ATENCIÓN EN LOS ÚLTIMOS DÍAS

ALBERTO PEDRO SALAZAR Medicina Familiar y ComunitariaCentro salud Algemesí

Enfermedad incurable avanzada

Enfermedad de curso progresivo, gradual, con diverso grado de afectación de autonomía y calidad de vida, con respuesta variable al tratamiento especifico, que evolucionará hacia la muerte a medio plazo.

Enfermedad terminal

Enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, perdida de autonomía, con muy escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento especifico y con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses, en un contexto de fragilidad progresiva.

Situación de agonía

La que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida en horas o días.

Aspectos terapéuticos y éticos

Analgesia

Se entiende como el control del dolor, combinando medidas farmacológicas y generales

Sedación

Consiste en la disminución deliberada de la conciencia con el objetivo de evitar un sufrimiento insostenible.

Aspectos terapéuticos y éticos Cóctel líticoAdministración de fármacos, generalmente por vía

endovenosa, con el objetivo común de abolir la conciencia y acortar la vida, llevado a cabo de manera brusca y no gradual, generalmente sin participación del enfermo, a petición de la familia o por decisión del equipo terapéutico.

Tratamiento fútilCuando no se produce beneficio al paciente.

También o en los que el beneficio puede ser muy pequeño y, por tanto, la intervención puede no estar indicada.

Aspectos terapéuticos y éticos Eutanasia La acción u omisión, directa e intencionada, encaminada a provocar la muerte

de una persona que padece una enfermedad avanzada o terminal, a petición expresa y reiterada de ésta.

Eutanasia pasiva

La cesación o no inicio de medidas terapéuticas fútiles o innecesarias en un enfermo que se encuentre en situación de enfermedad terminal.

Eutanasia indirecta

Se refiere al mecanismo del doble efecto, mediante el cual podría a veces adelantarse la muerte como resultado del efecto secundario de un tratamiento analgésico, o sedante.

Suicidio asistido

Consiste en la ayuda indirecta a la realización de un suicidio, a demanda de una persona con o sin enfermedad avanzada irreversible.

Aspectos terapéuticos y éticos Obstinación o Encarnizamiento terapéutico Consiste en la adopción de medidas diagnósticas

o terapéuticas, generalmente con objetivos curativos no indicados en fases avanzadas y terminales, de manera desproporcionada, o el uso medios extraordinarios (nutrición parenteral, hidratación forzada) con el objeto de alargar innecesariamente la vida en la situación claramente definida de agonía.

Abandono

Se trata de la falta de atención adecuada a las múltiples necesidades del enfermo y su familia.

“Buena práctica” médica En la atención al final de la vida, podemos

considerar buena práctica médica la aplicación de los objetivos (dignidad y calidad de vida), principios (atención integral de enfermo y familia), y métodos (control de síntomas, soporte emocional y comunicación, cambio de organización) de los cuidados paliativos.

También, la aplicación de medidas terapéuticas proporcionadas, evitando tanto la obstinación o encarnizamiento como el abandono, el alargamiento innecesario (o futilidad) y el acortamiento deliberado de la vida (cacotanasia o cóctel lítico).

Atencion en la agonía Deterioro muy importante indicador de muerte inminente

Gran impacto emocional en la familia

Objetivo : proporcionar comodidad al paciente y familiares.

1) Intensificar el apoyo emocional tanto al paciente como a la familia

2) Procurar controlar los síntomas más angustiantes.

3) Reconsiderar diariamente nuestra estrategia terapéutica pudiendo abandonar algunos tratamientos innecesarios.

Atencion en la agonía Los signos clínicos más frecuentes :

- Alteración del nivel de conciencia (agitación,desorientación,confusión, coma)

- Alteraciones respiratorias.

- Fiebre.

- Debilidad extrema y postración.

- Incapacidad para ingerir alimentos y medicación por vía oral.

- Ansiedad,depresión,miedo.

- Retención urinaria.

MEDIDAS GENERALES.1) Instruir a la familia sobre los cuidados que

precisan los pacientes encamados(cambios posturales, manejo de colectores, cuidados de boca y piel,protección de úlceras, etc.)

2) Replantear con la familia la nutrición del paciente.

3) Preparar a la familia para afrontar situaciones predecibles: Qué hacer ante la presentación de vómitos, coma, respiración dificultosa, etc.

4) Mantener la comunicación con el paciente(aún con alteración en nivel de conciencia tiene percepciones:hablar y preguntarle).Cuidar la comunicación no verbal.

5) Interesarse por las necesidades espirituales.

MEDIDAS GENERALES.5) Adecuación del tratamiento farmacológico: Simplificar al máximo el tratamiento

farmacológico Retirar fármacos que no sean imprescindibles Adecuar la vía de administración a las

posibilidades del paciente.Vía SC de elección cuando no sea posible la VO.

Mantener una analgesia adecuada, aunque el paciente esté comatoso. No suprimir los opiáceos.

DOLOR La morfina es el opiáceo de elección. Si puede tragar mantendremos la vía oral, y si

no, se podrá administrar por vía sc. Por vía sc. La dosis inicial será la mitad que la

que estaba tomando por vía oral, y la posología,cada 4 h. o mediante infusión continua cada 24 h.

Pautar rescates FENTANILO no es aconsejable en esta fase Se suspenderán adyuvantes del dolor AINES en principio se suspenderán.En

metástasis óseas se puede administrar diclofenaco rectal

DISNEA Oxígeno. Puede tener un efecto placebo Posición adecuada. Ambiente tranquilo. FÁRMACOS: La morfina de liberación rápida es el fármaco

de elección. Dosis: 5-10 mg./4h vía oral o dosis equivalente

por vía subcutánea. En los pacientes que están tomando morfina incrementar la dosis un 30% respecto a la dosis previa.

Las benzodiacepinas se utilizarán asociadas a la morfina cuando con ésta no se controle la disnea.(lorazepam,alprazolam por VO, midazolam por vía SC)

RESPIRACIÓN ESTERTOROSA Producido por acúmulo de secreciones en

las vías respiratorias Tratamiento postural Tratamiento farmacológico : Los

anticolinérgicos son los fármacos de elección administrados precozmente: Buscapina 10-20 mg/6h. sc o rectal, o 60 mg/24h. en infusión s.c. contínua.

CONFUSIÓN Y DELIRIO Descartar causas fácilmente solucionables Retirar fármacos predisponentes. Descartar un proceso febril. FÁRMACOS:

NEUROLÉPTICOS :Haloperidol de elección. 5-20 mg vo. o sc. Comenzar con 1,5-3 mg y repetir a la hora si no cede e iniciar infusión sc de 5-10 mg/24h. Dosis máxima: 300 mg/día.

BENZODIACEPINAS Indicadas en cuadros confusionales asociados a agitación

Midazolam Dosis: bolo inicial de 5 mg y posterior infusión continua de 15-30 mg/24h. vía sc.

Lorazepam 0,5-2 mg/6-8h. oral o sl. Diazepam vía rectal u oral

SEDACIÓN TERMINAL

SEDACIÓN PALIATIVA

-Administración deliberada de fármacos- en las dosis y combinaciones requeridas- para reducir la consciencia de un paciente, tanto como sea preciso, para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios que causan un sufrimiento intenso.-Puede ser continua o intermitente

-Nivel de sedación mínimo que logre el alivio sintomático.

 SEDACIÓN EN LA AGONÍA

-Sedación paliativa que se utiliza cuando el enfermo se encuentra en los últimos días u horas de vida para aliviar un sufrimiento intenso.

-Se trata de una sedación continua

-Tan profunda como sea necesario.

INDICACIONES

-Enfermos que presentan sufrimientos intolerables y no han respondido a los tratamientos adecuados.

-Delirium ,disnea, dolor, hemorragia masiva, ansiedad/pánico.

CONSIDERACIONES ÉTICAS La SP exige del médico la comprobación cierta y

consolidada de las siguientes circunstancias :- Existe sufrimiento intenso por síntomas refractarios (consenso con colegas experimentados) - El enfermo o su familia haya otorgado el consentimiento informado (Reflejar en la HC)- El enfermo haya tenido la oportunidad de satisfacer sus necesidades familiares, sociales y espirituales

En la SA además se requiere que los datos clínicos indiquen situación de muerte en horas o muy pocos días

SEDACIÓN Y EUTANASIAINTENCIÓN SEDACIÓN

aliviar el sufrimiento refractario EUTANASIA provocar la muerte para aliviar sufrimiento

PROCESO SEDACIÓN Prescripción de fármacos ajustados a la respuesta

del paciente EUTANASIA Prescripción de fármacos a dosis letales

RESULTADO SEDACIÓN Alivio del sufrimiento

EUTANASIAMuerte

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO-Realizarla en el lugar donde está siendo

atendido el enfermo-Aplicarla por su médico-Vía elección : SC-Fármacos de elección :

1.- BZP : MIDAZOLAM2.-Neurolépticos : LEVOMEPROMACINA 3.-Anticonvulsionante: FENOBARBITAL4.-Anestésicos: PROPOFOL

MIDAZOLAMFármaco de primera elección salvo cuando

el síntoma refractario sea el delirium

2-3 veces más potente que el diazepam

Se puede usar por vía SC o IV

SC: inicio acción a 5-10 min

Vida media plasmática de 2 a 5 horas

Dosis techo : 150- 200 mgr/día

MIDAZOLAMInducción : 2.5-5 mgr/4 horas en bolo SC(Tolerancia por tto previos bzp : 5-10 mgr)Si persiste síntoma refractario o irritabilidad Dosis Rescate = Dosis de inducción (repetir tantas veces como precise)Dosis infusión continua a las 24 horas =

dosis total del día anterior (inducción + rescate)

Rescate = 1/6 de la dosis total diaria

LEVOMEPROMACINA Fármaco de primera elección en caso de

delirium refractario.Fármaco de segunda elección cuando

fracasa la sedación con midazolamUso SC o IVVida media plasmática 15-30 horas Dosis techo de 300 mgr/díaPresentación amp 1 ml = 25 mgr

LEVOMEPROMACINAInducción : 12.5-25 mgr /6-8 horas

Dosis infusión continua a las 24 horas= suma dosis de infusión del día anterior

(habitualmente : 100 mgr/dia)

Si estaba con BZP al iniciar el tto reducir la dosis de midazolam al 50%,posteriormente 1/3 de la dosis total diaria

EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO

1.- REVISAR NIVEL DE SEDACIÓN (escala de Ramsay)

2.- EVALUAR Y DEJAR CONSTANCIA EN HC DE LA EVOLUCIÓN (secreciones, temperatura, dilatación pupilar, frec resp)

3.-EVALUAR Y DEJAR CONSTANCIA EN HC DEL ESTADO EMOCIONAL DE LA FAMILIA

PROPORCIONAR SIEMPRE PRESENCIA, COMPRENSIÓN, DISPONIBILIDAD Y PRIVACIDAD

ESCALA DE RAMSAY Nivel I Agitado, angustiado Nivel II Tranquilo, orientado y colaborador Nivel III Respuesta a estímulos verbales Nivel IV Respuesta rápida a la presión

glabelar o estímulos dolorosos Nivel V Respuesta perezosa a la presión

glabelar o estímulos dolorosos Nivel VI No respuesta

Esquema general sedación