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ATENCIÓN EN LA AGONÍA

Dra. Aurelia González MartínezEAP Tomelloso II

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Estado que precede a la muerte en aquellas situaciones en que la vida se extingue gradualmente.

Diccionario terminológico de ciencias Médicas. Barcelona, 1977

Estado que precede a la muerte, cuando ocurre gradualmente, con deterioro físico severo, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de conciencia, dificultad de relación y de ingesta y pronóstico vital de días

Consenso sobre situaciones al final de la vida. Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad, 1999

Angustia y congoja del moribundo; estado que precede a la muerte

Diccionario de la RAE 22 ed., 2001

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¿Podemos reconocer la fase de agoníaen nuestros pacientes?

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Signos premonitorios de Agonía

Deterioro progresivo y evidente del estado generalPérdida del tono muscular: debilidad, incontinenciaCambios signos vitales. Enlentecimiento circulación,

trastornos respiratoriosAfectación sensorial: somnolencia, dificultades de

comunicaciónDificultad/incapacidad para la ingestaSíntomas psicoemocionales variables:

○ Hiperactivos: crisis de ansiedad, agitación○ Hipoactivos: tristeza, resignación, miedo

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Criterios clínicos de agonía

Nariz fría blanca Extremidades frías Livideces Labios cianóticos Somnolencia>15horas/día Estertores Pausas de apnea>15¨ Anuria <300 ml/día

1-3 síntomas: preagonía

> 4 síntomas: agonía (el 90% fallecer en < 4 días

Alrededor del 10% de los pacientesEn CP fallecen “sin avisar”

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Síntomas en la fase agónicaEstertores 56%

Dolor 51%

Dolor incidental 18%

Agitación 42%

Incontinencia de orina 32%

Disnea 22%

Retención urinaria 21%

Nauseas-vómitos 14%

Sudoración 14%

Mioclonías 12%

Confusión 9%

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Atención a la familia

“No hay nada que hacer” Siempre se puede hacer algo (calidad de muerte)

Problemas de los familiares ante el paciente en agonía Cansancio físico Gran estrés psicoemocional que conduce en muchas ocasiones a

reacciones “intempestivas” y a peticiones al equipo poco realistas

Aumento de la demanda de soporte y asistencia Gran ansiedad sobre la forma de “tratar” al paciente Acumulación de las “tareas pendientes” que resultan difíciles de

afrontar: solución de conflictos familiares, aspectos legales y financieros, despedida, apoyo religioso

Preocupaciones relativas a la presencia de los niños y ancianos de la familia

Sentimientos de inutilidad y desesperanza Sensación de “culpa”

Riesgo de Claudicación del

Cuidador

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Morir con dignidad No prolongar la vida

inútilmente con ayuda de la tecnología existente

Morir sin sintomatología que monopolice toda la energía y conciencia del paciente

Morir en un entorno digno tanto humano como físico

Morir consciente

“El paciente debe tener la

opción de elegir”

Se desea morir sin dolor, y sin sufrimiento, estando dormido o inconsciente, de forma rápida, estando rodeado de familiares y amistades íntimas, a una edad avanzada y en casa en la propia cama. Se trata del canon de la no muerte. Y probablemente la mayoría de la población se ajusta a este canon.*

* Marga Marí-Klose. El canon de la muerte. Universidad de Barcelona. Política y Sociedad,35 (2000), Madrid (pp.115-143

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Factores relacionados con una “buena calidad de muerte”

Mejor relación/comunicación con el equipo de atención sanitaria

Mayor disponibilidad de los miembros del equipo de atención

Presencia de los familiares Menor carga sintomatología Mejor control de la sintomatología Dejar las cosas en orden Muerte en la localidad elegida por el paciente

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Contención emocional

Posiciones reivindicativas de la familia!deberíamos llevarle a algún sitio¡!no se está haciendo nada¡!por favor, hagan algo¡

Actitud de los profesionalesEscucha activaTranquilizadora: “lo que hacemos es lo correcto”Disponibilidad, accesibilidadRefuerzo positivo de todo el cuidado que están

realizando los familiares

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Instrucciones a la familia Explicar claramente la situación del paciente.

Comentar como y cuando creemos que se va a producir la muerte.

Fomentar una actitud activa. Conseguir su implicación en los cuidados del paciente. Enfatizar la importancia del tacto y acompañamiento

Discutir los objetivos del tratamiento médico. Aclarar la medicación pautada y de rescate

Hablar de los tramites que han de realizarse tras el fallecimiento.

Principios generales

Redefinir objetivos. Confortabilidad Retirar fármacos no imprescindibles y sin

utilidad inmediata No nutrir ni rehidratar Intensificar los cuidados del paciente. Tener en

cuenta sus necesidades psicológicas y espirituales.

Atención a la familia. Dejar siempre acompañado al enfermo

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Cuidados GeneralesVentilar la habitaciónLuz tenueSin ruidosEvitar la presencia de mucha gente en la

habitaciónMantener contacto físico con el pacienteRopa de cama ligeraNo esta indicada la nutrición ni la hidratación

artificial en esta fase. Es fundamental explicar a la familia que su uso no modificará el proceso y además lo hará mas penoso

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Cuidados específicos Movilización

Evitar cambios posturales si resultan dolorosos o incómodos para el paciente

Pueden resultar beneficiosos para facilitar el control de los estertores al movilizar las secreciones y proporcionar alivio al cambiar los puntos de apoyo del cuerpo

HigieneRealizar higiene y cambios de sábanas al menos una

vez al díaLa incontinencia en sí misma no es indicación de

sondaje vesical. Utilizar absorbentes

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Cuidados específicos Piel

Colchón antiescarasCura paliativa de las úlceras, orientadas a paliar el

dolor y olor Boca

Retirar dentadura postizaHumedecer boca y labios

OjosSi permanecen abiertos instilar suero salino o

lagrimas artificiales

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Tto. farmacológico

La vía oral se vuelve impracticable, siendo de elección la vía SC

Fármacos utilizables por vía SCAtropina Calcitonina DexametasonaEscopolamina Granisetrón HaloperidolHeparina Hioscina InsulinaKetorolaco Levopromacina MeperidinaMetadona Midazolam MetoclopramidaMorfina Ondasentrón TramadolFenobarbital Diclofenaco FurosemidaClonazepam Eryitropoyetina TorasemidaCeftriaxona Omeprazol

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Fármacos contraindicados por vía s.c

DiazepamClorpromacina

Metamizol

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FÁRMACOS Tramadol:

Indicaciones:○ Dolor:○ equivalencia oral/SC=1:1○ Equianálgesia con morfina:

mg de tramadol/4=mg de morfina oral

Presentación:○ Ampollas de 100 mg (2ml)

Dosificación○ 50-100 mg/6-8 horas (máximo 400 mg/24h)

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FÁRMACOS Cloruro mórfico:

Administración:○ Infusión continua subcutánea en 24 h○ Inyecciones intermitentes SC cada 4h○ Proteger de la luz (fotosensible)

Presentaciones:○ 1% (1cc=10mg), amp 1cc○ 2% (1cc=20mg), amp/viales 1,2,20 cc

Dosificación:○ Equivalencia Morfina oral:

Rectal:1:1 SC: 2:1 Intravenosa: 3:1

○ Paciente sin tto. previo con morfina: Sin tto. previo con opioides: 15-30 mg/24h (2.5-5mg/4h) Tto. Previo con tramadol a dosis plenas: 60mg/24h (10mg/4h)

○ Paciente en tto. previo con morfina oral: Dosis de morfina SC=1/2 de la dosis oral en 24 h

○ Dosis de rescate: 1/6 de la dosis de morfina SC administrada en 24h. Repetir si no cede cada 15-30’ luego

cada 4 h

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FÁRMACOS Fentanilo:

Administración:○ Parches de uso transdérmico○ Utilización cada 48-72h○ Durante la agonía la absorción transdérmica podría estar

disminuida○ Nunca utilizar de “novo” en la agonía

Dosificación: paso fentanilo a morfina○ Aproximadamente 25μgr de fentanilo equivalen a 25

mg de morfina sc/día○ Se retira el parche y se comienza la

administración de morfina a las 12 horas de la retirada. Si dolor se administran los rescates de morfina correspondientes desde el inicio.

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FÁRMACOS Bromuro de butilescopolamina

Indicaciones:○ Secreciones (estertores premorten)○ Dolor cólico oclusión intestinal○ Acción antiemética

Presentación:○ Ampollas: 20 mg (1cc)

Dosificación:○ Dosis de inicio: 20mg/8h○ Pueden utilizarse dosis hasta 180 mg/24h

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FÁRMACOS Metoclopramida

Indicaciones:○ Nauseas, vómitos (estasis gástrico)○ Acciones: aumenta motilidad gastro-intestinal,

receptores zona gatillo○ Buena tolerancia. Irritación local

Presentación:○ Ampollas: 10mg (2cc)

Dosificación:○ 10-20 mg/4-8 h (120 mg/día)

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FÁRMACOS Dexametasona: mantenerla hasta el final

Indicaciones:○ Analgésico coadyuvante○ Hipertensión craneal○ SVCS○ Disnea por infiltración tumoral○ Disfagia (por obstrucción tumoral)

Presentación:○ Ampollas: 4, 8, 40 mg (mas estable)

Dosificación○ Dosis: 2-4-12-20 mg/12-24h○ Absorción SC aumentar 20% dosis

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FÁRMACOS Haloperidol:

Indicación y dosis:○ Neuroléptico de alta potencia antipsicotica y relativo bajo

efecto sedante (no es buen sedante).○ Vómitos (causa central) 3-5 mg/24h○ Estados confusionales : 5-30 mg/24h○ Hipo○ Vida media larga: se puede dar cada 24 horas○ La vía SC produce menos efectos extrapiramidales

Presentación:○ Ampollas 5 mg (1ml)

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FÁRMACOS Levomepromazina (Sinogan®)

Indicaciones:○ Neuroléptico de menor potencia antipsicótica y gran

efecto sedante○ Estados confusionales con agitación○ Coadyuvante analgésico○ Acción antiemética

Presentación:○ Ampollas 25 mg (1ml)

Dosificación:○ 10-25 mg/12h, máxima: 300 mg/24h

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FÁRMACOS Midazolam

Indicaciones○ Gran variabilidad individual en cuanto a respuesta○ Estados confusionales/agitación con ansiedad. Útil en combinación

con haloperidol○ Anticonvulsivante○ Sedación○ Hidrosoluble. Buena tolerancia local

Presentación:○ Ampollas 15mg (3cc), 5mg (5cc)

Dosificación:○ Dosis de inicio 2-10 mg. Mantenimiento 5-10 mg/4h. Dosis máxima

200-300 mg/24h○ Se puede administrar en infusión continua o bolos cada 4 horas○ Vida media + 4h. ○ Efecto muy rápido < 5minutos

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Síntomas principales

Disnea Dolor Estertores Agitación/delirio/convulsiones Nausea y vómitos Hemorragias Fiebre

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Disnea Morfina:

Si el paciente ya recibía tto. con morfina, incrementaremos la dosis previa en un 30-50%

Si no, pautaremos entre 3-5mg/4h con dosis de rescate y se ajusta según evolución

La equivalencia oral/sc es de 1/2 Adyuvantes:

Ansiolíticos: midazolam 5-15 mgNeurolépticos: clorpromazina 25 mg

¿Oxigenoterapia?

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Dolor AINE:

Ketorolaco 30 mg/6hDiclofenaco 50 mg/8h (mas irritante)

Tramadol:Igual dosis que por vía oralSi se pauta “de novo”: ½ amp/6h

Morfina:Mismas normas descritas par la disneaEn el control del dolor suelen necesitarse dosis

mayores

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Estertores Medidas generales:

Cambio de posiciónEvitar rehidratación

Tratamiento farmacológico (inicio precoz)NBB de hioscina: 20 mg/4-8hEscopolamina clorhidrato: 0.5mg/6h

!Nunca utilizar aspirador en la agonía¡

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Ansiedad Medidas generales:

Ambiente tranquiloCompañía familiares

TTO. FarmacológicoBZP:

○ Lorazepam: 0.5-2mg/6-8h vía SL○ Midazolam: 2-10 mg/día vía SC

Haloperidol○ 0.5-5 mg/2-12h vía SC

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Agitación/s.confusional Medidas generales:

Ambiente tranquiloAcompañamiento

Descartar causa reversible e intentar tto. etiológico:Deshidratación (hidratación SC)Impactación fecal (desimpactar)RAO (sonda vesical)Neurotoxicidad: rotación opioides

Tto. Farmacológico:Haloperidol: 0.5-5mg/2 -12h.

○ 10mg sc en situaciones gravesLevomepromazina: 12-5-25/8h (máximo 300mg/día)Midazolam: 2-5mg/4h. Dosis >30mg/día se utilizan para sedación

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Otros Hemorragia masiva:

Preparar toallas de colores, no blancasConsiderar la sedación

Fiebre:Medidas generales: paños fríos, destaparSi incomoda mucho al paciente y mantiene la

vía oral: paracetamolSi incomoda mucho al paciente y no mantiene

la vía oral: ketorolaco vía SC (1/2 ampolla) o diclofenaco (1ampolla)

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Organización en el domicilio Verificar “in situ” el correcto uso de la vía SC Dejar los diferente fármacos cargados en jeringas

dentro de distintas bateas correctamente señalizadas

Ordenes de tto. por escrito especificando horario y dosis extras

Dejar material de reserva (fármacos, jeringa, palomilla)

Teléfono de contacto. Servicio de urgencias Informe con el Dx., Tto., y pronóstico, firmado por

el médico facilita la firma del certificado de defunción

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Burocracia de la Muerte

Certificado de defunción Médico firma certificado Funeraria Iniciación del servicio y ritos

funerariosLa existencia de un informe con el diagnóstico, tratamiento y pronóstico, firmado por equipo responsable, facilita la firma del certificado de defunción por los equipos de urgencia

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Caso Clínico

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ONCOLOGÍA

El creyente es más proclive a dilatar su agonía

I.P.

Las personas con arraigadas creencias religiosas suelen mantener que sólo Dios conoce cuando ha llegado su hora, pero eso no implica que se entreguen a la muerte sin presentar batalla. Al menos, en lo que respecta a los cuidados médicos. Un estudio, publicado en 'The Journal of the American Medical Association' ('JAMA'), desvela que los enfermos de cáncer avanzando más devotos tienden a recibir más cuidados extraordinarios durante su última semana de vida, como ventilación mecánica o resucitación cardiopulmonar, que aquellos menos religiosos. El trabajo muestra que la probabilidad de solicitar este tipo de intervenciones se triplica en los pacientes fervorosos y que éstos son menos proclives a firmar órdenes de no resucitar o documentos de voluntades anticipadas.Otras investigaciones habían dado cuenta del impacto que tienen las creencias religiosas en los afectados por un cáncer avanzado. El 80% de estos pacientes reconoce que la espiritualidad les ayuda a afrontar su enfermedad y muchos de ellos rezan o meditan cada día. Se considera que la religiosidad puede dar sentido al sufrimiento que implica una dolencia terminal, así como sensación de control, al mismo tiempo que ayuda a adaptarse al estrés. Pero no se sabía en qué medida influye en la toma de decisiones médicas, si bien se sospechaba que las personas más fervorosas tienden a optar por tratamientos agresivos en el momento final para prolongar la vida, una decisión que puede incrementar su sufrimiento, empeorar la 'calidad' de la muerte y dificultar el duelo de la familia. Aunque los resultados del estudio no son directamente aplicables al contexto español, como señala César Rodríguez, miembro de la sección de Cuidados Paliativos de la Sociedad Española de Oncología Médica, ayudan a entender por qué los creyentes se aferran a la vida con más fuerza. «Una explicación es que no pierden la esperanza en la ayuda de Dios añadida a los recursos médicos. Y el sufrimiento es un concepto asumido como positivo por muchas religiones. El no creyente no ve motivación alguna para prolongarlo innecesariamente», destaca. Los autores aconsejan tener en cuenta estas creencias al planificar los cuidados terminales.

Suplemento salud El mundo 19 de Marzo 2009

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A modo de conclusiones El paciente moribundo, es todavía un ser vivo y como tal hay que tratarlo: compartiendo sus ilusiones, sus temores, sus esperanzas, ayudándolo a utilizarsus recursos y autonomía que le permitan vivir el tiempo que le queda.

La Medicina a de considerar una prioridad la creación de circunstancias clínicasque favorezcan a que las personas mueran en paz.

Lo que significa calidad de vida es una cuestión personal e individual que sepresta más a disquisiciones filosóficas que a una aproximación científica. Elpaciente es el mejor juez de su propia calidad de vida

La vida es difícil. Nos encontramos en ella sin darnos cuenta y cuando nosacostumbramos llega el final. Ese final temido por desconocido y por la incertidumbrehacia un dudoso futuro. Cuando se aproxima el final, las personas solo echande menos el afecto, el cariño, la compañía y el trato humano. No debemos olvidar nunca que si la muerte es inevitable, morir de mala manerano lo es.

• Sanz Ortiz, J. Desasosiego o “disconfortabilidad”:¿un síntoma refractario en la fase final de la vida?. Med Clin (barc) 2009;132(17):669-670

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Bibliografía-Alberto Alonso Babarro. Atención a la Agonía. X Edición del Máster enCuidados Paliativos UAM. Hospital La Paz. Madrid 2007

-Beatriz Ogando Díaz. Sedación en la agonía. Casos de ética clínicaFMC. 2007;14(9):544-6

-María Pilar Torrubia Atienza. Atención a la agonía. Aten Primaria. 200638(suple 2):72-78

-Sanz Ortiz, J. Desasosiego o “disconfortabilidad”:¿un síntoma refractario en la fase final de la vida?. Med Clin (Barc) 2009;132(17):669-670

-González Barón M et al. Última etapa de la enfermedad neoplásica progresiva: cuidados en la agonía, síntomas refractarios y sedación. Med Clin (Barc), 2006;127(11):421-8

-Porta J, Gómez-Batiste X, Tuca A. Manual de control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. Editorial Arán.2004

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“Saberse amado da más fuerza que saberse fuerte”

Goethe

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Claudicación familiar

La incapacidad de los miembros de una familia para ofrecer una respuesta adecuada a las múltiples demandas y necesidades del paciente

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Como se manifiesta Dificultad para mantener una comunicación positiva

con el paciente. Esta misma dificultad entre los miembros sanos de la

familia Dificultad de comunicación con el equipo terapéutico La presencia y/o calidad de los cuidados puede quedar

comprometida Si no se resuelve, el resultado suele ser el abandono

emocional del paciente y/o la ausencia o deterioro de los cuidados prácticos del mismo

Puede llevar a malos tratos por negligencia en los cuidados.

al

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¿Qué entendemos por espiritualidad?

Es el ámbito de las preguntas radicales ¿Quien soy yo? ¿Que he venido a hacer aquí? ¿Que sentido tiene mi vida? ¿Que puedo esperar? ¿Que hay después de la muerte? Se caracteriza por la capacidad de búsqueda de

sentido en la vida, de tener confianza y coraje, de amar y perdonar y de ver mas allá de las circunstancias y capacita a las personas a trascender el sufrimiento.

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¿Qué son las necesidades espirituales?Espiritualidad: aspiración profunda e íntima del ser humano a una visión de la vida y la realidad que integre, conecte, trascienda y dé sentido a la existencia, se puede aceptar que esta búsqueda personal de sentido, conexión y trascendencia aflore especialmente en forma de necesidad, insatisfacción e incluso sufrimiento en el entorno del final de la vida.Según Puchalski y Romer: “es lo que permite a una persona la experiencia trascendente del significado de la vida”. El ámbito espiritual se expresa a menudo como una relación con Dios pero esta relación también puede darse con la naturaleza, la música, la familia, la comunidad, en la medida en que tales valores dan a una persona sentido, significado y propósito a su vida.

La espiritualidad es un término “mas amplio que la religión”, y un individuo puede ser espiritual sin ser religioso.

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La espiritualidad del cuidador Nadie puede acompañar a otro mas allá de donde

uno mismo ha llegado. Solo podemos comunicar lo que tenemos, y

necesitamos:Competencia, compasión, ecuanimidad, comunicación

empática y compromiso.Práctica de la atención plena y autoreflexión.Compromiso con el autocuidado

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Identificar necesidades espirituales por los profesionales

Actitud abierta Voluntad de

comprensión y sensibilidad

Capacidad de reconocimiento del sufrimiento de la persona enferma