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63Bogotá (Colombia), 10 (2): 63-95, julio-diciembre de 2008
AtenCión de enfermeríA en el
pACiente Con pie diABétiCo desde
unA perspeCtivA de AutoCuidAdo*
priscila González salcedo**
resumenEl presente artículo describe el proceso de atención de enferme-ría brindado al paciente con diagnóstico de pie diabético, que se basa en el modelo de atención de enfermería de Dorothea E. Orem y que resalta las medidas de cuidado preventivas como son la dieta, el ejercicio, los conocimientos y el control de la enfermedad. Con la aplicación de la teoría de Orem se pretende lograr un mejor manejo de esta alteración, con acciones y medidas individualiza-das, donde el profesional de enfermería debe planear estrategias para lograr la independencia, a fin de fomentar el autocuidado en los pacientes. La presentación de este proceso de atención se hace mediante cuadros explicativos, que hacen hincapié en la in-tervención de enfermería en los problemas de salud que requieren atención continua por parte del equipo de salud, en el conocimien-to y en el compromiso del paciente hacia el autocuidado.
Palabras clave: pie diabético, autocuidado.
* Documentodereflexiónnoderivadodeinvestigación.Recibidoparaevaluación:15deseptiembrede2008.Aceptadoparapublicación:14deoctubrede2008.
** Enfermera.PosgradoenEnfermeríaCardiológica,UniversidadNacionalAutónomadeMéxico(UNAM),México.DocentedelaFacultaddeEnfermería,DepartamentodeEnfermeríaClínica,PontificiaUniversidadJaveriana,Bogotá,Colombia.Correoelectrónico:[email protected].
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nursinG Attention in the diABetiC foot pAtient from A self-CAre perspeCtive
Abstract The following article makes reference to the nursing attention pro-cess given to the patient whit diabetic foot diagnostic, applying the nursing attention model of Dorothea E. Orem, highlighting the pre-ventive care as diet, exercise and the knowledge and control of the illness. Whith the application of the theory of Orem, it pretends to contribute to the achievement of a better management of this illness, whit steps and actions individualized where the nursing profes-sional must to plan strategies to achieve independency, fomenting a self-care culture in the patients. The presentation of the nursing attention process it’s made in explicative squares emphasizing in the nursing intervention in health troubles that requires continuous attention from the health team, the knowledge and compromise of the patient whit the self-care.
Key words: Diabetic foot, self care.
Introducción
Unade las complicaciones crónicas que conmayor frecuenciapuedenafectaralospacientesdiabéticossonlaslesionesquesepre-sentanenlosmiembrosinferiores,conocidascomopie diabético.Debidoalasgraveslesionesquepresentanlospacientesconpiediabético,entrelascualessepuedenreferenciarlasúlcerasylasamputaciones,estaalteraciónsehaconstituidoenunproblemadesaludpública,talcomoloindicanlosdatosestadísticosquedestacansuincidencia,prevalenciaymortalidad.
Parael2005,laOrganizaciónMundialdelaSaludylaOrganizaciónPanamericanadeSalud(OMS/OPS)señalaban:“ladiabetescausasietedecadadiezamputacionesdepierna”.Secalculaquecadaañoseprac-ticanenelmundounmillóndeamputacionesacausadeladiabetes,segúndatosdelaFederaciónInternacionaldeDiabetes(FID),yel85%deestasvaprecedidadeunaúlceraenelpie (1).Seconsideraqueun15%delosdiabéticostendránunaúlceradelpiedurantesuvidayseestimaquecadaañocuatromillonesdepersonasenelmundosufrendeunaúlceradelpie,quepuedeterminarenamputación.
Eltratamientodelasúlcerasylasamputacionesgeneraaltoscos-tos,peroquizáelmásaltoesparaelpropiopacientequehaperdido
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unapierna,suindependenciay,encasosextremos,lavida,yparalafamilialasituaciónnuncavolveráasercomoantes.Enlospaísesde-sarrollados,segúnlaOMS,eltratamientodelascomplicacionesenlasextremidadesinferioresderivadasdelaenfermedadconsumeentreel15%yel25%delosrecursosreservadosaladiabetesyenlospaísesenvíasdedesarrolloestecostoasciendeal40%deltotaldelosrecursoseconómicosdisponiblesensalud(1,2).
SegúnlaFID,parael2003había194millonesdepersonasconlaenfermedad,ysecalculaqueesacifraseincrementaráa333millonesdeafectadosenelmundoparael2025,loquesignificaqueel6,3%delapoblaciónmundialtendrádiabetes.Enlaactualidad,ladiabeteseslacuartacausademuerteenlamayoríadelospaísesdesarrolladosycadaañomuerenenelmundomásdetresmillonesdepersonasporcausasrelacionadasconladiabetes(2).
Deacuerdocon laFundaciónColombianadeDiabetes (FCD),ennuestropaísexisten,aproximadamente,1’300.000personasafecta-dasporladiabetesmellitus.Del7%al9%deestapoblaciónpresentadiabetestipo1(másfrecuenteenniñosyadolescentes),peroelmayorporcentajedepersonassufrediabetestipo2 (más frecuentesen losadultos).LaOMSconsideraqueparaelaño2030estacifraseduplicará.Estedatoalarmantenosllevaacuestionarsiestamospreparadosparaafrontarlacargasocioeconómicadelaenfermedad.Larealidadesqueningúnpaísenelmundoestárealmentepreparado(3,4).
Alanalizarlasanteriorescifrasyalconocerlasgravescomplica-cionesquetienenqueenfrentarlospacientescondiagnósticodepiediabético,comosonúlcerasyamputaciones,llamalaatenciónenlaprácticaclínica,porunaparte,lashospitalizacionesarepeticiónaquesevenenfrentados;porlaotra,lassituacionesqueellogenera:inca-pacidadlaboral,ausentismoestudiantil,entreotras,acompañadasdesentimientosdetristeza,depresión,bajaautoestima,melancolía,miedoydolor.Enmuchoscasosestaspersonasseconviertenencargaparasufamilia.
Siemprehepensadoymehecuestionado:¿seráquelaenfermeríanotieneconcienciasobrelagravedaddeestascomplicaciones?¿Sepasanporalto?¿Noselesdalaimportanciaquedebentener?¿Seráquesenoshaolvidadodarenseñanzaclarayoportunaalospacientesobjetodenuestroquehacer?Estaactividaddebeiniciarsedesdeelmismomomentoenqueunpacienteesdiagnosticadocomopacientediabético.
Lasexperienciasvividasdurantelaprácticaclínicaenelserviciodemedicina internasondolorosas, tristesydescorazonadoras frentealasgravescomplicacionesquepresentanlospacientes,comoseilustraenlasiguientesituación:laseñoraMaría(nombreficticio),de65años
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deedad,ingresóaunainstituciónenregularescondicionesdesalud.Hacíaañoymedioselehabíaamputadoelmiembroinferiorderechoalaalturadelterciomediodelmuslo,porpresentarpiediabéticoenestadioavanzadoygangrena,segúndatosdelahistoriaclínica.Enestaoportunidadlahospitalizacióneranuevamenteporladiabetesmellitusquelehabíalesionadoyasuotropie.Presentabaunpiediabético,enestadoavanzadodenecrosisconsecreciónamarillo-verdosa,deolorfétido.Eraimpresionanteverlatanpequeñaeindefensadentrodelacamaymuyavergonzadaporelolorquedeellasalía.Laacompañabansushijos,quieneslaconsentíantodoeltiempo.
AdoñaMaríaeramuyfácilllegarle.Mecontóquenuncalehabíanexplicadoquelaslesionesdesuspieseranconsecuenciadeladiabetesmellitusyqueellatampocosehabíapreocupadoporsaberacercadesuenfermedad.Ahoraselamentabaprofundamentepornohabersabidocómocuidarse.ElcasodelaseñoraMaríaterminóconlaamputacióndelaotrapierna,alaalturadelterciomediodelmuslo.Pasaronlosdíasymeimpactóeldíadesusalida,cuandolaviensilladeruedas.Deinmediatopenséenqueeseibasersumediodedesplazamientoporelrestodesuvida.
Casoscomoelanteriormotivancuestionamientosclaveparalare-flexiónyaccióndeenfermería:¿hemosincentivadoenelpacientelaresponsabilidaddecuidarseycontrolarsuenfermedad?,¿hemospro-movidounconocimientoclaroacercadelasalteracionesylosdañosqueladiabetesocasionaenelorganismo?
Consorpresameheencontradoconpacientesquepeseaserdiabé-ticoshacemuchosaños,noconocendesuenfermedad—comoelcasodelaseñoraMaría—,nisobreeltipodedietaquepuedenconsumir,laimportanciadelejercicio,elcumplimientoenelhorariodesusmedica-mentos,elcontrolquedebenhacerdesuglucemia,lasglucometríasylaimportanciadeloscontrolesmédicos.
AsícomoelcasodelaseñoraMaría,sonmuchosloscasosrepor-tadosdepacientescongravescomplicaciones.Algunossonpersonasmuyjóvenesquenoleprestanladebidaatenciónasucuidadoenestaenfermedadsilenciosa.¿Porfaltadeconocimiento?¿Porausenciadeapoyosocialyfamiliar?¿Porfallasenlacontinuidaddesucuidadooautocuidado?Esteeselcasodeununiversitarioconinsuficienciarenalcrónica,quiennuncalediolaimportanciaalos“consejos”quele dieron cuando fue diagnosticado diabético a los 22 años. Segúncuenta,sedijoasímismo:“amíesaenfermedadnomegana;tengoquevivirmividaconmisamigos,yo¿inyectarmemedicamentos?Esonovaconmigo”.Ahoralamentaprofundamentenohabersecuidadoatiempo,puesdependedeunamáquinadehemodiálisis,conlacualél
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sehacesuprocedimientoenlasnoches.Entretanto,estáalaesperadeundonante,yyallevaenestodosaños.
Porserladiabetesmellitusunaenfermedadparatodalavida,don-desesucedencambiosdrásticosenelestilodevida,enlaocupación,enlarelaciónyenladinámicasociofamiliar,entreotras,esprecisorestablecerlaautosuficienciadelospacientes.Esnecesariohacerlospartícipesdesupropiocuidadoytratamiento,paralograrelbienestarintegral(personal,familiarysocial)ymantenerlacalidaddevidaenlosmásaltosestándaresposibles.Enestemarco,laaplicacióndelmodelodeatencióndeenfermeríadelateoristaDorotheaE.Orem,centradoenelautocuidado,permiteabordaralpacienteconpiediabético.
Adicionalmente,comodocente,veolanecesidaddegenerarconcien-ciaentrelosestudiantesacercadeconocimientossobreestapatologíaysuimpactoenlaspersonasquelasufrenysuocurrenciaenlapobla-cióncolombiana.Seesperaqueestesabersevuelqueenlaenseñanzaalpacientesobreladiabetesylaimportanciadesuparticipacióneneltratamiento,queincentiveeltrabajointerdisciplinarioylaacciónpro-fesionalresponsable,quebusqueelbienestardelospacientesensusesferasfísicaypsicológicaysocial,paraqueasíaumentesuautoestimaymejoredeformasignificativasucalidaddevida.
ConlaaplicacióndelateoríadeDorotheaE.Oremenelprocesodeatencióndeenfermeríaalpacienteconpiediabético,quierocontribuirallogrodeunmejorcontrolymanejodeladiabetes,haciendoqueseadoptenmedidasyaccionesindividualizadas.Elprofesionaldeenfer-meríadebevalorar,diagnosticar,planearyejecutarestrategiasparalograrlaindependenciaconelfomentodelautocuidado.
Esimportantequeelequipodesaludinvolucradoenelprogramademanejodelpacienteconpiediabéticoseconviertaenunaguíasobrelaimportanciadelaadherenciaalprograma,asícomosobreaccionesomedidasdeautocuidadoconlaaplicacióndeunprocesodeatencióndeenfermería.Porelloesprimordiallaaceptacióndelseguimientoporpartedelpaciente,yaquedelcompromisovoluntarioqueélasuma,dependeráeléxitoquesealcanceparalograrsuindependenciayau-tocuidado.
Pie diabético
Elpiediabéticosepuededefinircomoelresultadodevariascompli-cacionesdeladiabetesmellitus,porejemplo,enfermedadesvascularperiférica, neurológicau ortopédica, que afectan la circulación y lasensibilidaddelospies,puesestosúltimosquedanexpuestosasufrir
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lesionesulcerosas.Además,puedenagravarseconlapresenciadein-fección,lalentacuracióndelasheridasyeldañodelsistemanerviosoperiférico(delcualdependelasensibilidadylafunciónmuscular),quehaceinsensiblealpie,alavez,quedeformayalterasubiomecánica.
Estoocurreenlospiesylaspiernasenmásdeun30%a35%delosdiabéticosy seacompañageneralmentedealteracionesarterialesqueafectannosóloelpie,sinolaextremidadensutotalidad,alpuntodelle-garasituacionesinvalidantes(5).Elgradodelesiónesimportanteparapoderestablecereltratamientoadecuado.Warner(2)clasificalaslesionesenseisestadios:
Grado0:piedealtoriesgosinúlcera.Grado1:úlcerasuperficial.Grado2:úlceraprofunda(tendón,músculoocápsula).Grado3:úlceraprofundaconcelulitisoabsceso,aveces,osteomie-
litis(hueso-articulación).Grado4:gangrenaeneldedo,eltalónolazonadistal.Grado5:gangrenaextensa.Dadaslascomplicacionesdelascualesesresultadoelpiediabético,
sumanejosevuelvecomplejoyrequierelaintervencióndeespecialistasdediferentesáreasdelconocimiento,unequipomultidisciplinarioconentrenamientoespecíficoenpiediabético,quedéatenciónenformacoordinadaa lasalteracionesneuropáticas,arteriales,ortopédicaseinfecciosas,eintegrelosaspectospsicosociales,nutricionales,educa-tivos,ocupacionalesyderehabilitación.
EnColombiasonmuyescasoslosequiposmultidisciplinariosparamanejarelpiediabético,peroigualocurreenlamayoríadelospaí-ses.ParalaatencióndelpacientediabéticoennuestropaístenemoslaAsociaciónColombianadeDiabetes,entidadqueprestaunapoyoinvaluablealospacientesdiabéticos,enlosámbitoslocalynacional.Tieneserviciosasistencialesmuyimportantes,comomedicinageneralyespecializada—donderealizanconsultasdeendocrinología/diabe-tologíaparaadultosyniños,podología, ortopedia, cirugía vascular,oftalmología,cardiología,nefrología,dermatologíayginecología—; asícomoserviciosde terapia integral,deapoyoydeeducaciónparaelpacientecondiabetes,susfamiliaresyamigos.
CadameselpersonalsanitariodelaAsociacióndictaunaconferen-ciasobreuntemadeinterés.Adicionalmenteofreceserviciosdeeducaciónpermanenteparaprofesionalesdelasalud,laboratoriodeinvestigaciónyuncuerpodedamasvoluntarias(5).TambiénsecuentaconlaFCD,conformadaporpacientesdiabéticos,susfamiliasylosmiembrosdelaFCDinteresadosenelcontrolylaprevencióndelaenfermedad.Es
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respaldadacientíficamenteporlaFederaciónDiabetológicaColombiana,cuyoobjetivo,aligualqueeldelaFundación,eselcompromisoconelpacientediabético.
Asuvez,laFCDesunafilialdelaFID,cuyosobjetivossonlaeducación,lapromocióndelasaludylaprevencióndeladiabetesysuscomplica-ciones,atravésdecampañaspublicitarias,actividadescientíficasparalograrunaatenciónadecuadaalaspersonascondiabetesoenriesgodepadecerla,conelfindelograrunaadecuadacalidaddevidaenconcor-danciaconelEstatutoOrgánicodelSistemadeSeguridadSocial(6).
Entrelosactoresinteresadosenelmanejodeladiabetesestánlasasociacionescientíficas,dedicadasaimpartirelconocimientoyelcui-dadodeladiabetesysuscomplicaciones.Estastratandecrearcon-cienciaymayorconocimientofrentealpiediabético;noobstante,seríamuyimportantequelaspersonascondiabetesseenteraranyactuaranenconsecuenciaacercadelsignificadodelaatenciónoportuna,eficazycontinua,solicitandode lasempresasprestadorasdeserviciosdesalud(EPS)unserviciocalificado,respaldadoporprofesionalesentre-nadoseinfraestructuraapropiada,apartirdelasguíasdeconsensointernacionalesdesarrolladasporlosmejoresexpertos.
Paracontribuiralempoderamientodelospacientesydelosgrupossocialesdeapoyoseríaimportanteconoceryapoyarelproyectodeleypresentadoenfebrerode2004(aúnenestudio)porelsenadorÁlvaroAraújoCastro,quepretendeestablecerunapolíticapúblicasobreladia-betes.Elproyectocuentacon28artículos;centrasutextoenlapromo-ciónyprevención,enlosdiferentesnivelesquedebetenereltratamientodeladiabetesmellitus,yfortaleceyformulalasestrategiasnecesariasparaevitarlaenfermedadysusposiblescomplicaciones(7).
Lascampañasdecomunicaciónymovilizaciónsocialfavoreceneldesarrollodelcuidadodeladiabetesygeneranconcienciasocial.Asíescomoel14denoviembredecadaañosecelebraelDíaMundialdelaDiabetes.Lainiciativafuecreadaen1991porlaOMSylaFID,porserlafechadeaniversariodelnacimientodeFrederickGrantBanting,médicocanadiensequeobtuvoelPremioNobeldeMedicinaen1923,porconcebir,juntoconCharlesBest,laideaprecursoradeldescubrimientodelainsulina,en1922(3).LaOPS,promoviendolasaludenlasAméri-cas,dijoenuncomunicadodeprensa:“…seconmemoraenlasAméricasNov.14,elDíaMundialdelaDiabetes”.Estoparaquecadaañosehagaunllamadoalatomadeconcienciadelaenfermedadporpartedelaspersonasquelapadecenyasíseevitenlascomplicacionesdelaenfer-medad,setenganencuentalosfactoresderiesgo,seconozcanlostiposdediabetes,etc.Enelaño2005eltemafue“cuidadodelospies”(8).
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Loshallazgosregistradosmuestranquemedianteelmanejopreven-tivoymultidisciplinariodelasafeccionesdelosmiembrosinferiorespuedereducirseelporcentajedeamputacionesentreun49%yun85%,segúnelConsensoInternacionaldeManejodelPieDiabético,celebradoenHolanda,enmayode1999.Así,laOMSsehatrazadocomoobjetivolograrreducirenun50%estascifras(1).
Estalladiscapacidadquegeneraladiabetesytanpocosloscentrosespecializadosparaelmanejointegraldelpiediabéticodondeesténín-timamenteligadoslosprocesosdeprevención,diagnósticoytratamiento,queprofesionalesdeotrasdisciplinassehanvistomotivadosatraba-jarenestaproblemáticasocial,comoeselcasodelDepartamentodeElectrónicadelaFacultaddeIngenieríadelaPontificiaUniversidadJaveriana,que lideróunproyectofinanciadoporColciencias,deno-minadoModelo científico y tecnológico para el estudio y análisis del comportamiento de la presión plantar del pie diabético para la prevención precoz de lesiones y amputaciones.
Esteproyectogenerótambiénlaelaboracióndeunacartilla,Guía para el cuidado de los pies del diabético,quebuscaorientaralospacientesdiabéticossobrelosposiblesfactoresderiesgoparapresentarafeccionesdelaenfermedad,prevenirelpiediabéticoylasposiblesamputacionesydartantorecomendacionesdeautocuidadodelospiescomoorientacionesparalaseleccióndelcalzado.
Cuidados de los pies y prevención de complicaciones en las personas diabéticas
Esnecesariohacerhincapiéenelcontrolcorrectodeladiabetes,yparaellodebetratarsedemantenerlascifrasdeglucemiacercadelosvaloresnormales,llevarladietaindicada,realizarelejercicioprograma-do,autocontrolarlaglucemiayasistiraloscontrolesconlosdiferentesmiembrosdelequipomultidisciplinario.Conloanteriorselograprevenir,retrasarodisminuirlaaparicióndelasalteracionesenlosmiembrosinferiores(MMII).
Sehanidentificadoalgunascondicionesdelapersonacondiabetesqueaumentanlaprobabilidaddedesarrollarunalesiónenelpie:edadavanzada,sexomasculino,sobrepesouobesidad, largaduracióndeladiabetes,estratosocioeconómicobajoypobreeducación;factoressocialescomovivirsolo,pocamotivaciónparavivir,serpocovisitado,pocasredesdeapoyosocial,pobrecontrolglucémico,ypresenciadeenfermedadmicrovascular,retinopatía,nefropatía,enfermedadmacro-vascular,consumodealcohol,tabaquismo,calzadoinapropiado,úlcerasoamputacionesprevias.
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Laintervencióndeenfermeríaenestospacientesesvaliosa.Alteneridentificadaslasanteriorescondiciones,debeasegurarseelaccesodelaspersonascondiabetesysusfamiliaresalosprogramasdeeducación,altiempoqueseprocuraqueestosseandefácilaccesotantoparaloseducadorescomoparaloseducandos,queserealicenenformaregularysistemáticayquecombinenestrategiasindividualesygrupales.
AquíesdondecabeaplicarlateoríadeldéficitdeautocuidadodeDo-rotheaE.Oremenelprocesodeatencióndeenfermeríaenelpacienteconpiediabético,yaqueofrecevariasopcionesdeintervenciónparaenfer-mería,poreltipodepatología,quepermiteadoptarmedidasyaccionesindividualizadastantoparalospacientescomoparasusfamilias.
Teoría general de autocuidado de Dorothea E. Orem
Elautocuidadopuedeconsiderarse lacapacidaddeun individuopararealizartodaslasactividadesnecesariasparavivirysobrevivir.DorotheaE.Oremserefierealconceptoautocomolatotalidaddeunindividuo—nosólosusnecesidadesfísicas,sinotambiénlaspsicoló-gicasyespirituales—,yalconceptocuidadocomolatotalidaddeacti-vidadesqueunindividuoiniciaparamantenerlavidaydesarrollarsedeunaformanormalparaél.
Elautocuidadoeslaprácticadeactividadesquelosindividuosinicianyrealizanensubeneficioparaelmantenimientodelavida,lasaludyelbienestar.Oremdefinesumodelocomounateoríageneraldeenfer-meríaquesecomponedeotrastresrelacionadasentresí(8):• Teoríadeautocuidado:describeyexplicaelautocuidado.• Teoríadedéficitdeautocuidado:describeyexplicalasrazonespor
lascualeslaenfermeríapuedeayudaralaspersonas.• Teoríadelsistemadeenfermería:describeyexplicalasrelacionesque
esnecesarioestablecerymantenerparaquesedélaenfermería.
teoría de autocuidadoEstádefinidaportresrequisitosdeautocuidado,quesonlosresul-
tadosolosobjetivosquesequierenalcanzar(Gráfico1):• Requisitos de autocuidado universal: soncomunesatodoslosindi-
viduos.Estosincluyenlaconservacióndelaire,agua,eliminación,actividadydescanso.Asímismo,soledadeinteracciónsocial,pre-venciónderiesgoseinteraccióndelaactividadhumana.
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• Requisitos de autocuidado del desarrollo:promoverlascondicionesnecesariasparalavidaylamaduración,prevenirlaaparicióndesituacionesadversasomitigarlosefectosdedichassituacionesenlosdiferentesmomentosdelprocesoevolutivodeldesarrollodelserhumano.
• Requisitos de autocuidado de desviación de la salud:surgenoestánvinculadosconlosestadosdesalud.
Gráfico 1. teoría del autocuidado: aplicación en el paciente con pie diabético
Fuente:elaboraciónpropia.
Estateoríaexplicaelconceptodeautocuidadocomounacontribu-ciónconstantedelindividuoasupropiaexistencia:Oremdice:
El auto cuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situacio-nes concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar. (9)
Así,esaplicableenlospacientesdiabéticosconriesgodepadecerpiediabético.Ellosdebenaprendersobresuenfermedad,suscompli-cacionesyelmanejodesualteración;nosóloelpacienteeselafectado,sufamiliatambiénloestá,eltrabajoysusactividadesdiarias.Perosiselogracrearconcienciadelautocuidadoenestetipodepacientes,sonmuchoslosbeneficiosquesesumanalavida,alasaludyalbienestardelospacientesysusfamilias.LateoríadeautocuidadodeOremformula
Teoríadeautocuidado
Requisitosuniversales
Requisitosdedesarrollo
Requisitosdedesviaciónde
lasalud
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tresrequisitospararealizarelautocuidado.Estosasuvezvienenaserlosobjetivosolosresultadosdelautocuidado,asaber:
Requisitos universales de autocuidado,queserefierena“laprácticadeactividadesquelosindividuosinicianyrealizanparaelmanteni-mientodesupropiavida,saludybienestar”(9).Porlotanto,encuantoal paciente diabético con alteraciones graves como el pie diabético,puedeverseafectadoensusactividades,descansoyrecreación.Enconsecuencia,leocasiona:• Disminucióndelainteracciónsocial.• Aislamientosocial.• Soledad.• Deprivaciónsensorial.
Lodescritoponeenevidenciaunosdelosmuchosindicadoresdeldéficitdeautocuidado,comoeseldesconocimiento de la enfermedad,la prevención yeltratamiento,quesonalgunosdeloshallazgosencon-tradosenlavaloracióndeenfermeríaparaformularlosdiagnósticosdeenfermeríaqueseabordanmásadelante.
Requisitos de autocuidado del desarrollo, que fomentan procedi-mientospara lavidaypara lamaduraciónyprevienenlascircuns-tanciasperjudicialesparaesamaduraciónomitigansusefectos.Sonlosrequisitosdeterminadosporelciclovital.Encuantoalpacientediabéticooconpiediabético,lasalteracionesensudesarrollopuedenmanifestarsepor:• Complicacionesdelórganoblanco:cerebro,corazón,riñón,retina,
vascularperiféricoypiediabético.• LesionesdelosMMII.
Y,comoresultado,leocasiona:• Retrasoeneldesarrollofísico,mental,espiritualysocioafectivo.• Atrasoenelcrecimiento.Porejemplo,unadietainadecuadaafectará
alniñodeformanegativa,locualrepercutiráenlaedadadulta,dondesedetectaráenlapersonaunadisminucióndeladensidadósea.
• Infeccionesdelmiembroafectado(lesionescrónicas).• Amputacióndelmiembroafectado.• Hospitalizacionesfrecuentes,quegenerancostosmuyaltosparala
familiayparaelsistemadeseguridadsocial.Requisitos de autocuidado de desviación de la salud o alteraciones
de la salud. Oremdefiniólosrequisitosdelautocuidadodelasaltera-cionesdelasalud,así:
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La enfermedad o lesión no sólo afecta a las estructuras y/o meca-nismos fisiológicos o psicológicos sino al funcionamiento humano integrado. Cuando este está seriamente afectado, la capacidad de acción desarrollada o el desarrollo del individuo resultan seriamen-te afectados, en forma temporal o permanente, también el malestar y la frustración que resulta de la asistencia médica originan los requisitos del autocuidado para proporcionar alivio. (9)
Porende,elpacienteconpiediabéticopuedeverseafectadopor:• Desconocimientossobrelaprevencióndelaenfermedadolascom-
plicacionesenlosórganoblancos.• Desconocimientodelossignosdealarma,depresenciadepiedia-
bético (signos y síntomasquepasan inadvertidos ono se lesdaimportancia).
• Ignoranciaacercadecómollevarunadietaadecuada(hipoglúcida).• Desconocimientossobrelaimportanciadehacerejercicioenforma
regular.
Y,comoresultado,leocasiona:• Alteracionesdelasaludenlapartepersonal,socialyfamiliar.• Incapacidadenformatemporalopermanente(amputacionesdeuno
olosdosmiembrosinferiores).• Malestaryfrustraciónfrentealtratamientopermanente.Enestecaso,
elpacienteconpiediabéticodebeestarencapacidadderealizar:apli-cacióndelainsulinatodoslosdías,curacionesdiariasdelmiembroafectado,cumplimientodeladietaindicada,controlyregistrodiariodelasglucometrías,ejercicioindicadosegúnsucondicióndedisca-pacidadyasistenciacumplidaalascitasmédicas.Estassonalgunasdelasactividadesquepuederealizarelpacientediabético.Enelanálisisdelautocuidadodelasalteracionesdelasaludenla
personaconpiediabético,lasnecesidadessurgentantodelasituacióndelaenfermedad(complicacionesagudasycrónicasdeladiabetesme-llitus:piediabético)comodelosprocedimientosqueserealicenparaeldiagnósticodelaenfermedadyparasutratamientoporelrestodelavida(porejemplo,tomadeglucometríasoadministracióndeinsulina).
Esresponsabilidaddelprofesionaldeenfermeríatrazarenlospa-cientesconpiediabéticometasclarasacorto,medianoylargoplazos,pormedio de apoyo/educación, en forma oportuna y adecuada, enbeneficiodelospiesdelaspersonascondiabetes.
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Fuente:elaboraciónpropia.
teoría de los sistemas de enfermeríaEstateoríaconsisteenlosmodoscomolasenfermerasatiendena
lospacientes.Aquíseidentificantrestiposdesistemas:(i)sistemasdeenfermeríatotalmentecompensadores(TC),(ii)sistemasdeenferme-ríaparcialmentecompensadores(PC)y(iii)sistemasdeenfermeríadeapoyo-educación(A/E)(Gráfico3).
teoría del déficit de autocuidadoEsta teoríaexplica lascausasdeldéficitycomprende laagencia
deautocuidadoyelagentedeautocuidado.Asímismo,desarrollalasrazonesporlascualesunapersonapuedebeneficiarsedelaagenciadeenfermería,mientrassusaccionesestánlimitadasporproblemasdesaludodecuidadosdelasalud,loquelashacetotaloparcialmentein-capacesdedescubrirsusrequisitosactualesyemergentesquehandesatisfacerenelcuidadodesímismosodequienesestánasucargo.
Porlotanto,eldéficitdeautocuidadoeslafaltaounacapacidadnoadecuadadelindividuopararealizartodaslasactividadesnecesariasquegaranticenunfuncionamientoprosaludable.Conelfindeayudaradefinirlamagnituddelaresponsabilidaddeenfermeríaylasfuncionesyaccionesdelospacientes,Oremdiseñólateoríadelossistemasdeenfermería,lamásgeneraldesusteorías,queincluyetodoslostérmi-nosesencialesmanejadosenlateoríadelautocuidadoydeldéficitdelautocuidado(Gráfico2).
Gráfico 2. teoría del déficit de autocuidado
Teoríadeldéficitdeautocuidadoque
comprende
Agentedeautocuidado
Agenciadeautocuidado
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Fuente:elaboraciónpropia.
Sistemas de enfermería totalmente compensadores (TC)Enestesistema,lascaracterísticasdelaspersonascondiabetesque
lasenfermerasatiendenson:• Incapacesparatodotipodeacciónintencionada.• Socialmentedependientesparasuexistenciaybienestar.• Personasconscientes,capacesdehaceryemitirtantoobservaciones
comojuiciosytomardecisiones.• Personasquenopuedenodebenrealizaraccionesquerequieran
deambulaciónomovimientosdemanipulación.• Sepuedenencontrarpersonasincapacesdeemitirjuiciosytomar
decisiones,perocapacesdedeambularconayuda.• Otrascaracterísticas:personasconscientesdesímismasydesu
entornoinmediato,quepuedencomunicarseconlosdemásendi-ferentesgrados,perosonincapacesdemoversedebidoalprocesopatológicoosusresultados,oporprescripciónmédicaderestriccióndemovimiento.
• Personasquedeambulanyrealizanalgunasmedidasdeautocuidadoconsupervisiónyguía.EnestesistemaTC,laenfermerasuplealindividuo.Enelcasodel
pacientediabético,queenformaagudaporcomplicacionesdesudia-betes,hipoglucemiaohiperglucemia,entraenestadodeinconscien-cia,seencuentraincapazdecontrolarsuposiciónymovimientoenelespacio,norespondeaestímulosinternosniexternos(oírosentir)yseencuentraincapazdecontrolarelentornoydetransmitirinformaciónaotrosdebidoasupérdidadehabilidadesmotoras.
Totalmentecompensatorio
(TC)
Parcialmentecompensatorio
(PC)
Apoyo-educación(A/E)
Teoríadelsistemade
enfermería,queseconsidera:
Gráfico 3. teoría del sistema de enfermería
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Atención de enfermería en el paciente con pie diabético desde una perspectiva de autocuidado
Bogotá (Colombia), 10 (2): 63-95, julio-diciembre de 2008
Enelcasodeldiabéticototalmenteincapacitado,porejemplo,enel postoperatorio inmediato de amputaciones de sus dosmiembrosinferiores por complicaciones no controladas del pie diabético, quedesencadenanasuvezalteracionesneurológicasyporsusituaciónnopuedenrealizaractividadesdeautocuidadoquerequierenmovili-zaciónodedeambulación,sepuedenplantearaccionesdeprotecciónycuidadosdirectos.
Encuantoalpacienteamputado,sonaccionesprioritarias:realizarlascuraciones,enseñarcómohacerlassiestáencondicionesdeen-tenderyayudarloeneldesplazamiento.Elprofesionaldeenfermería,aldirigirsea lospacientesconestasituación,debehacerloentonocordialymirarlosalosojoscontinuamente.Estolesprodigaconfianza,compañíayternura.
Enfermeríacontribuyealprocesoderecuperaciónyadaptaciónade-cuadadelpacienteysufamilia:(i)guiandoydirigiendoelautocuidadoparaproporcionarapoyofísicoypsicológicoy(ii)manteniendoóptimascondiciones ambientales que propicienun funcionamiento normal,prevenganriesgosylogrenmantenerlainteracciónconelmedioquelesrodea;talcomolosdescribeOremenlosrequisitosdeautocuidadouniversal,dedesarrolloydedesviacióndelasalud.
Oremproponetambiéncomométododeayudaproporcionarunen-tornoquefavorezcaeldesarrollo.Aldiabéticoseledebeincentivardeformamentalparaqueseacompetente,porejemplo,enlaaplicacióndesuinsulina.Enelcasodelpiediabético,hacersesuscuraciones,ycuandoporsusituaciónnopueda,enfermeríaactúaproporcionandoelcuidadoy,alavez,dandoapoyopsicológico.
Enestesistemaseubicalaasistenciaenelpostoperatorio,comoeselcasodelpacientediabéticoamputadodeunodesusMMII.Elpacientedebemantenersudisponibilidadasercuidadoporotro;además,debeprestarseatenciónalaprevencióndepeligrosyalapromocióndelanormalidad,paraprevenirlosefectosnegativoscausadosporlainactivi-dad,porlarestriccióndemovimientooporlaconcienciadelapropiaincapacidad.
Sistemas de enfermería parcialmente compensadores (PC) Enestesistema,lascaracterísticasdelaspersonascondiabetesque
lasenfermerasatiendenson:• Presentanlimitacionesrealesoprescritasparaladeambulacióny
manipulación,noposeenconocimientoscientíficosnitécnicos,lesfaltaadquirirhabilidadesy,psicológicamente,sonmuyvariables,puesnomuestrandisponibilidadpararealizaroaprenderarealizaractividadesespeciales.
78
priscila González salcedo
investigación en enfermería: imagen y desarrollo - vol. 10 nº 2
• Tantoelpersonaldeenfermeríacomoelpacienterealizanmedidasdeasistenciayotrasactividadesqueimplicanmanipulaciónodeam-bulación.
• Laenfermeraactúacuandoel individuo,porcualquierrazón,nopuedeautocuidarse.Paralaayudaalpacienteconpiediabético,enestesistemaPCse
proponelaasistenciadeenfermería,queOrembasaenlarelacióndeayuda-suplenciadelaenfermerahaciaelpaciente.Losmétodosson:• Actuarenlugardelapersona,enelcasodeldiabéticoinconsciente
acausadeuncomahiperosmolar(complicaciónagudaporaumentodelaglucemiaenelpacientecondiabetesmellitus).
• Ayudaruorientaralapersonaayudada.Enseñarloscuidadosespe-cíficosdelainsulinaysucorrectaadministración,asícomoimpartirrecomendacionessobreladietaadecuadaquepuedeconsumireldia-béticoysobreloscuidadosdehigienequedeberealizarconsuspies.
• Apoyarfísicaypsicológicamentealapersonaayudada.Alaplicarla insulina prescrita por elmédico, aprovechar la comunicaciónterapéutica para llegarles al paciente y a su familia. Puesto queestánpasandoporunasituacióntormentosayangustiante,laco-municaciónamableycálidapuedecontribuiralcumplimientodeltratamientoyafavorecersuadherencia.
• Promoverunentornofavorablealdesarrollopersonal:(i)enseñandolahigieneadecuadaparalapreparacióndealimentos,aseopersonal,técnicasdeasepsiayantisepsiaenelcuidadodelpiediabético,enespecialalrealizarselascuraciones;(ii)motivandoeneldiabéticounaingestaadecuadadealimentossegúnelciclovitalenqueseencuentreyelejerciciosegúnprescripciónmédica,y(iii)diseñandoestrategiasllamativasparaqueelpacientelogreespaciosdeespar-cimientoyestosseconviertanenunpuntocentraldelcuidado.
• Enseñaralpacientesobrelaenfermedad,lascomplicacionesylaimportanciade laadherenciaal tratamiento, tanto farmacológicocomonofarmacológico.Esprioritarioquelosprofesionalesdeen-fermería,elpacienteylosfamiliarescuidadorestomenconcienciasobrelaimportanciadelcuidadosistemáticoysobresuefectividad,especialmenteenlaprevenciónodisminucióndelaincidenciadeamputaciones.Unabuenaatencióndelossistemasdesalud,equiposprofesionalesbienorganizadosyunexcelenteautocuidadobasadoenunaóptima,oportunayeficazinformaciónsoninvaluablesrecursosparaelpacienteconpiediabético.
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Atención de enfermería en el paciente con pie diabético desde una perspectiva de autocuidado
Bogotá (Colombia), 10 (2): 63-95, julio-diciembre de 2008
Sistemas de enfermería de apoyo-educación (A/E)Enestesistema,lascaracterísticasdelaspersonascondiabetesque
lasenfermerasatiendenson:• Limitadasenlatomadedecisionesyenelcontroldesuconducta,
asícomocondificultadesparaadquirirhabilidades.• Porello,elprofesionaldeenfermeríahadeutilizarcomométodos
deayuda:guiar,apoyar,enseñar,facilitarunentornoadecuadoquefavorezcaeldesarrollo.
• Laenfermeraactúaayudandoalosindividuosparaqueseancapacesderealizarlasactividadesdeautocuidado,quenopodríanhacersinestaayuda.Enesteaspecto,Oremmotivauntrabajopropositivohaciaelcuida-
dodelpacienteconpiediabético.Elprofesionaldeenfermeríautilizainfinidaddemétodosyestrategiasparaeducaralospacientes;porlotanto,enelpacientediabético,enfermeríatendráqueaclararprimeroquéroldesempeñaelpacienteensunúcleofamiliar,enelcuidadodesuenfermedadyenlasociedad.
Justificadoesterol,laenfermeradiseñarásuestrategiaeducativayeducarásobreladiabetesmellitus;losfactoresderiesgoysumanejo;lascomplicacionesagudas,crónicas,ysumanejo;asícomolossignosysíntomasparadetectarlapresenciadelascomplicaciones.Además,enseñaacercadequéeselpiediabético,porquéesimportantesaberdepiediabético,cuándoestáenriesgopredisponentealpiediabético,porquéseulceraunpie,cómocuidarlapiel,quécalzadoutilizar,quéplantillasortopédicasrequiere,quéejerciciosrealizarparalospies.
Deacuerdoconelpanoramaanterior,sielpacienteasumemedidasdecuidadoperonecesitaguíaysoporte,esdevitalimportanciaqueenfermeríaproporcioneeducaciónenformaoportuna,clarayprecisa,siendoconsultoraofacilitadoradelconocimiento,afindepropiciarunentornoquefavorezcaundiálogoquesolucionelosproblemaso lasinquietudesdelpacienteysufamilia.
Esdevitalimportanciadestacarlascompetenciasdelpacienteparaelautocuidado,corregirlasfalenciasodebilidades,detectarsinecesitaguíaperiódicaoapoyopermanenteyreforzarenseñando a aprender.Elprofesionaldeenfermeríahadeserinnovadoryactualizarlainfor-maciónperiódicamentesobre ladiabetesmellitus, laprevencióndelpiediabético,laidentificacióndesignosdealarmadepresenciadepiediabético,asícomoelmanejoytratamientodelpiediabético.
Enconclusión,elpacientediabéticodebesaberdesuenfermedad,aprenderareconocere identificarsuscomplicacionesyconocer losmétodosdeautocontroldesudiabetesylosmétodosdeayudapara
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priscila González salcedo
investigación en enfermería: imagen y desarrollo - vol. 10 nº 2
sabercómoactuarohacerfrentealassituacionesqueselepresenten.Deestamanera,lograráunadecuadodesarrollopersonal,familiarysocial.
Aplicación de la teoría de Dorothea Orem en el Proceso de Atención de Enfermería
ParaelaborarelProcesodeAtencióndeEnfermería (PAE)es im-portantetomarencuentalavaloracióndelpaciente.Secomienzaporanalizareldéficitdeautocuidadoyelbalancedeautocuidado,queesdedondesurgenlosdiagnósticos de enfermería.Conestosúltimossepasaalaetapadeplanificación,dondeseplanteanlosobjetivostantoparaelpacientecomoparalaenfermeraoelenfermero,quepuedenseracorto,medianoylargoplazos,deacuerdoconlapriorización.Conlosobjetivosplanteados,seimplementanlasintervencionesdeenfermeríaacordealasnecesidadesdelpaciente.Porúltimo,sellegaalafasedeevaluación(véansetablas1,2y3).
tabla 1. Aplicación de la teoría del autocuidado del paciente con pie diabético e indicadores guía
Requisitosuniversales
Indicadoresdeldéficitdeautocuidado
Indicadoresdedesarrolloy
desviacióndelasalud
Teoría-sistemas
Mantenimiento de la salud:Conoceracercade•ladiabetesmelli-tus(DM)Conocerlascifras•normalesdeglu-cemiaIdentificarlasinto-•matologíaReconocerlas•complicacionesdelaDM
Desconocimiento de la enfermedad:Factoresderiesgo•delaetiologíaTratamientode•lasposiblescom-plicaciones,comoelpiediabético
Desconocimien-•todelmanejodeimplementosparaelcontroldelaglucemiaDesconocimiento•delascifrasdeglucemiaDesinteréspor•suautocontroldeglucemia
A/E
Continúa
81
Atención de enfermería en el paciente con pie diabético desde una perspectiva de autocuidado
Bogotá (Colombia), 10 (2): 63-95, julio-diciembre de 2008
Requisitosuniversales
Indicadoresdeldéficitdeautocuidado
Indicadoresdedesarrolloy
desviacióndelasalud
Teoría-sistemas
Manejo y tratamiento de la enfermedad:Consumirlos•alimentosadecua-dosenrelaciónconelciclovital,manteniendounadecuadoaportenutricional
Incumplimiento de la dieta permitida:Consumoexce-•sivodeazúcaryalimentosres-tringidosporsucondiciónFaltadeinterés•paramantenerelpesoideal,seden-tarismo
Desconocimiento•delosalimentosquepuedeconsu-mirdelapirámi-denutricionalSituacióneconó-•micaprecariaGustosalimenta-•rioscomplicadosqueseapartandeladietaquerequiere
A/E
Mantenimiento de la salud:Realizarelejercicio•programadoRealizarcuidados•especialesdelospies
Faltademotiva-•ciónpararealizarejerciciofísicoFaltademotiva-•ciónparacuidar-selospies
Desconocimien-•tosdelasmedi-dasnofarmaco-lógicasparasuautocuidadoDesconocimien-•todesaberquéejerciciodebeopuederealizarDesconocimiento•delbeneficiodelejercicioensucondicióndepa-cientediabético
A/E
Mantenimiento de la salud:Realizarautocon-•trolglucémico,segúnnecesidadoprescripciónmédicaTratamientodehipo•ehiperglucemia
Faltadeinterésodesconocimientodelmanejoytécnicasdeautocontrol
Desconocimiento•delosvaloresnormalesquedebemanejardesuglucemiacentralygluco-metríasDesconocimiento•delosfármacoshipoglucemiantesDesconocimien-•tosdelosfárma-coshipergluce-miantes
A/E
Fuente:elaboraciónpropia.
82
priscila González salcedo
investigación en enfermería: imagen y desarrollo - vol. 10 nº 2
tabla 2. Aplicación de la teoría del déficit de autocuidado del paciente con pie diabético
AgenciadeautocuidadoHacereferenciaalascapacidadesylimitacionesdeautocuidadoqueposeeelpacienteconpiediabético
Agentedeautocuidado
Agenciadeautocuidadocapacidades
Déficitdeautocuidadoylimi-taciones A/E
Capacidadderetenciónyasimilacióndeinfor-mación
Faltademotivaciónyconoci-mientodeladiabetesmellitusysuscomplicaciones
Capacidadparadesa-rrollarhabilidadesyaptitudesparalatomayregistrodeglucometríayglucosuria
Desconocimientodelosméto-dosdeautocontrol A/E
Capacidadparadiscer-nirentrelosdiferentesgruposdealimentos
Desconocimientosobreelrégi-mendietético A/E
Capacidadparaelaborarunplandeautocontrol
Desconocimientodelfunciona-mientodeequiposparacontroldelaglucemiaycómoelaborarunregistrodesucifrasdiaria-mente
A/E
Responsabilidadparaasumirelautocuidado
Desconocimientodelosfármacoshipoglucemiantes,aplicacióncorrectadeinsu-linayparadetectarsignosysíntomasdepresenciadepiediabético
A/E
Capacidadparadarcon-tinuidadaltratamientofarmacológico
Desconocimientodelaim-portanciadelaparticipaciónensutratamientoparalaprevencióndecomplicacio-nesasociadasalalesiónyaexistente,comosonlasulce-raciones,quepuedenllegaralaamputacióndelpieodelmiembroafectado
A/E
Capacidadparadesarro-llaractividadfísica
Faltadeconocimientosobremodificacionesensuestilodevida
A/E
Desplazarsepararecibiratenciónmédicacuandolorequiera
Faltadeinterésparaacudiraloscontrolesoimposibilidadparadesplazarseporproble-maspersonales,familiaresoeconómicos
A/E
Fuente:elaboraciónpropia.
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Atención de enfermería en el paciente con pie diabético desde una perspectiva de autocuidado
Bogotá (Colombia), 10 (2): 63-95, julio-diciembre de 2008
tabla 3. Aplicación de la teoría de los sistemas de enfermería en el paciente con pie diabético
Sistemadeenfermería Funcióndelaenfermera
TC
Apoyar y proteger, según la necesidad:Hacercuracionesytomarglucometrías•Incentivarlascapacidadesexistentes:derecibirinformación•acercadesuenfermedad,desarrollarhabilidadesparaelmanejodeltratamientonofarmacológico,siestáencapaci-dadderealizaraccionesdeautocuidadoAnalizarsituacionesytomardecisionesparalospacientes:•guiando,dirigiendoyproporcionandoapoyopsicológicoyfísicoCompensarlasactividadesparaelautocuidado:realizándole•loscuidadosqueélnopuederealizar,porejemplo,postopera-torioinmediatoalaamputacióndesusmiembrosinferiores
PC
Compensar las limitaciones del autocuidado:Dareducaciónsobrelaenfermedad,elpiediabético,lasma-•nifestacionesclínicas,elcontrolytratamientofarmacológicoynofarmacológicoRealizarmedidasdeautocuidadoparaelpaciente,notodas,•como:administrarlainsulinayenseñarlaadministraciónadecuadadelainsulinaenelhogarUsartalleresoguíasdirigidas(loteríasorompecabezas)enun•entornoadecuadodondepuedaexpresardudaseinquietudesEnseñarlaingestaadecuadadealimentosylosejercicios•quedebeopuederealizarAyudaralpacientesegúnlanecesidad:deacuerdoconlas•limitacionesquesedetectenomanifiesten,educandoencuantoalpiediabético:riesgosdepresentarlo,manifestacio-nesclínicas,manejofarmacológicoynofarmacológico
A/E
Ayudar al paciente en la toma de decisiones:Lopuedelograrconlaadquisicióndeconocimientossobreel•manejodesuenfermedad(piediabético):Conocercuálessonsusdeberesyobligacionescomodiabético•segúnlalegislaciónenColombiaConocercuáleselmejormaterialdecuración,elcalzado•adecuadoylasplantillasadecuadas
Ayudar al paciente incentivándolo a aprender:Identificarenunacartilla,rotafolio,video,láminasy/o•películalorelacionadoconladiabetes,piediabético,coneltratamientofarmacológicoynofarmacológicoRealizartalleresdeadministracióndeinsulinaenforma•personalizadaConstruirdiferentesclasesdedietasquepuedeconsumirse-•gúnlapirámidenutricionalypermitirqueestaenseñanzaseaenunambientetranquiloyacogedor,queseadesuagradoyconlenguajecomprensiblesegúnelgradodeescolaridad
Continúa
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priscila González salcedo
investigación en enfermería: imagen y desarrollo - vol. 10 nº 2
Sistemadeenfermería Funcióndelaenfermera
A/E
Mantenerse actualizado, acorde con los avances tecnológicos:Tantoelprofesionaldeenfermeríacomolospacientesy•cuidadoresdebenestaractualizadospormedioderevistas,periódicos,libros,videos,conferencias,redesdeapoyo,aso-ciacioneslocales,nacionaleseinternacionalesEninternetseencuentranmuchasredesdeapoyo,como•testimoniosdepacientesquehanexperimentadolomismoaloqueestánexperimentandosuspacientes,yesostesti-moniossirvendeapoyoemocional,alsaberquenosonlosúnicosconestaalteración
Fuente:elaboraciónpropia.
Planeación de las intervenciones de enfermería
Unavezhechoelanálisisdeldéficitdeautocuidadoyelbalancedeautocuidado,seplanteanlosdiagnósticosdeenfermería.Seprio-rizansegúnelordendeimportanciadeestos,porejemplo,plandeactividadesdeacuerdoconlosdiagnósticosplanteadosenelpacienteconpiediabético,objetivos(pacienteyenfermera)yaplicacióndelossistemasdeenfermería(TC,PCyA/E)(tablas4y5).
tabla 4. planeación de las intervenciones de enfermería Teoríadeautocuidadodelosrequisitosuniversales:patronesmásalterados
ydiagnósticosdeenfermería
Patrones
Percepciónymantenimientodelasalud•Nutricionalymetabólico•Actividadyejercicio•Cognitivo-perceptual•
Diagnósticos
Temor.• R/celdiagnóstico,pronósticodelaenfermedadD• éficiT de conocimienTos, dieTa.R/ccambiosenlaali-mentaciónA• lTeración en el manTenimienTo de la salud.R/cfaltadeconocimientoacercadeprogramasdeejercicioycuida-dosconlospies
Teoríadeautocuidadodelosderequisitosdedesarrolloydesviacióndelasalud
Percepciónymanejodelasalud
Déficitenelmanejodelasalud,régimenterapéutico.•R/cfaltadeconocimientosacercade:autocontrolglu-cémico,tratamientodehipo/hiperglucemia
Fuente:elaboraciónpropia.
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Atención de enfermería en el paciente con pie diabético desde una perspectiva de autocuidado
Bogotá (Colombia), 10 (2): 63-95, julio-diciembre de 2008
tabl
a 5.
dia
gnós
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Elp
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ceptodelaenferm
edad,suetiología,tratamientoyposiblescomplica-
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dasalpersonal
• Obj
etiv
os d
e en
ferm
ería:
Orientarsobrelosbeneficiosquebrindatenercon
ocim
ientosacercadelaenferm
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• Sist
ema:A/E
Actividadesde
autocuidado
Intervención
deenferm
ería
Evaluación
Solicitar
•inform
ación
asum
édico
tratan
teo
profesional
deenferm
ería
acercadela
patología
Serpartícipe
•desuauto
-cuidado
Asistiralas
•reuniones
programadas
Elaborarpre-
•gu
ntassobre
lostemasque
nocomprende
a)Impartirin
form
aciónclaraalp
acienteylafa
miliasobre:
Etiologíadelaenferm
edad
•Identificacióndesignosysíntomas
•Com
plicacionesagu
dasycrón
icas
•Tratam
ientofa
rmacológico:adm
inistracióndeinsulin
aycuidadoscon
hipogluce
-•miantesorales
Tratam
ientonofarm
acológico:dieta,ejercicio,p
rogram
acióndetiem
polibre
•Identificaciónsignosdealarmaparadetectarpiediabético
•b)Permitiralp
acienteyasufa
miliaexpresarsusdu
dasysentimientos
c)Incentivarparaqueserealicenpregu
ntas
d)Ayu
daracomprenderlain
form
ación:p
orm
ediodepelículas,carteleras,rotafolios
ytodoslosmediosdidácticosdisponibles;essercreativosparasaberllegarlesalas
person
assinim
portarsugradodeescolaridad
Actualizacióndel
•pacientesobrela
diabetesm
ellitus
yelpiediabético
Elp
acienteysu
•familiapartici-
panactivam
ente
Asistencia
•delp
acientey
familiaresare-
unionesprogra-
madas,d
onde
seanalizan
los
avan
ces,retroce
-sos,im
pedimen
-tosyestrategias
porsegu
ir Con
tinú
a
86
priscila González salcedo
investigación en enfermería: imagen y desarrollo - vol. 10 nº 2
Dia
gnós
tico:déficitdecon
ocim
ientos;dieta.R
/c:cam
biosalim
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Obj
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acienteysufa
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queladietaesunodelospilaresfundamentalesenelm
anejoytratam
ientodeladia
-•betesmellitus
Obj
etiv
o de
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ería:
Elp
acienteseconcienciarásobreladietaadecuadaqu
eleestáperm
itidasegú
nin
dicación
médicaodesunutricionista
• Sist
ema:A/E
Actividadesde
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Intervención
deenferm
ería
Evaluación
Aceptarel
•porquésegu
ir
unrégim
en
dietético
Modificarel
•estilodevida
Dialogarcon
•lanutricio
-nista,sobre
laelaboración
deladieta
Con
trolarel
•pesocorporal
yregistrarlos
enunahoja
parallevara
lacon
sulta
Asistiralas
•actividades
programadas
a)Explicarlosobjetivosdeladieta:
Suplirlasnecesidadescalóricas,d
enutrientes,vitam
inasym
inerales
•Man
tenerlasconcentracionesdeglucemiaenlasan
grecercadelonormal
•Con
trolarlasconcentracionesdelíp
idosenlasan
gre
•Ayu
daraman
tenerlascifrasdetensión
arterialcon
troladas
•Man
tenerelp
esocorporaladecuado
•b)Apoyaralpacienteenelcon
trolcon
lanutricionistay/osuministrarunalistade
alim
entosperm
itidosyenseñarle:
Cóm
oelaborarsudieta,d
eacuerdocon
susgu
stosynecesidades
•Cóm
ocombinarlosdiferentesalim
entosdecadagrupodelapirám
idenutricional
•Cóm
odistribu
irlosalim
entoseneld
ía
•Nosaltarseningu
nacomidayrespetarsuhorario
•c)Vigilarelcumplim
ientodelrégim
endietéticoatravésdeloscontrolesperiódicos:
Con
troldepeso
•d)Program
ar:entrevistas,talleres,conferenciasparadarapoyoyedu
caciónencuan
toa:
Retroalim
entación
•Seguim
iento
•Actualizacióndelain
form
ación
•Despejardu
daseinqu
ietudes
•Apoyopsicológicoyespiritual
•
Actualización
•delp
aciente:
diabetesm
ellitus
yau
tocuidado
(dieta)
Queelpaciente
•tengaunadieta
apropiadaasus:
gustos,a
losfac-
toresecon
ómicos
yculturalyque
puedacumplir
Lograrrealizar
•unplandecon
-trolyregistrodel
peso
Asistenciapor
•partedelp
acien
-teyloscuidado-
resalostalleres
yactividades
programadas
Con
tinú
a
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Atención de enfermería en el paciente con pie diabético desde una perspectiva de autocuidado
Bogotá (Colombia), 10 (2): 63-95, julio-diciembre de 2008
Dia
gnós
tico:déficitenelm
anejodelasalud;régim
enterapéutico.R
/c:faltadeconocimientosacercadeautocontrolglucémico,
tratam
ientodehipoehiperglucemia
Obj
etiv
os d
el p
acie
nte:
Elp
acienteolafa
miliaseránautosuficientesenelcon
trolglucémico
•Elpacienteolafamiliadescribirán:signosysíntom
asdehipoehiperglucemia
• Obj
etiv
os d
e en
ferm
ería:
Incentivarlaim
portan
ciadeadquirirlosconocim
ientosnecesariosparasuautocontrol
• Sist
ema:A/E
Actividadesde
autocuidado
Intervencion
esdeenferm
ería
Evaluación
Disposición
•paraadquirir
conocimientos
respectoasu
autocontrol
Desarrollar
•habilidades
ytécnicasen
laadm
inis
-tracióndela
insulin
aAdquirir
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destrezasen
laid
entifica-
ción
dehipoe
hiperglucemia
Identificar
•técnicasde
autocontrol
delahipoglu
-cemia
Aportarayu
dain
icialycon
tinuaalpacienteysufa
miliahastaquelogrendom
inarel
procesodeautocontroldelaglucemia,enseñan
do:
Losprocedim
ientosparalatom
adelasglucometríasyelregistro
•Aid
entificareltipodein
sulin
aqu
edebeadm
inistrarse
•Acon
ocerlajeringadeinsulin
aysuuso
•Loscuidadoscon
lain
sulin
a:
•Alm
acenam
iento:d
esecharlasam
pollassisehan
con
geladoohan
estadoen
9temperaturasmuyaltas;anotarlafechadeaperturadelfrascosobrelaetiqu
eta;
vialesquenoestánenuso,m
antenerlosa4°C;n
ocongelar
Preparación:corroborarlaordenm
édica;con
ocerlosdiferentestiposdein
sulin
a;
9dispon
erdeinsulin
aatemperaturaambiente,yaqu
epu
edesermuydolorosala
administracióndeinsulin
afría;n
omezclarin
sulin
asdediferentesmarcas;sin
e-cesitaaplicarin
sulin
acristalin
aeinsulin
adeacciónin
term
edia,sepu
edenm
ez-
clarlasdosenlam
ismajeringa,envasandoprimerolacristalinayluegolaotra,y
administrarin
mediatamente
Dom
inarlatécnicadeadm
inistracióndelain
sulin
a:enseñarsobreundiagram
adel
•cuerpohuman
olossitiosdeadministracióndelain
sulin
aeindicarcómodebeir
rotandolaadm
inistraciónencadaaplicación
Actualización
•delp
acienteysu
familia,respecto
alcon
troldeglu
-cometrías,u
so
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sulin
aycuidadoscon
esta
Registrodesus
•actividadesen
form
aperm
a-n
ente
Actualización
•delp
acientey
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miliacon
relación
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Lograrelaborar
•unplanpara
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Con
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a
88
priscila González salcedo
investigación en enfermería: imagen y desarrollo - vol. 10 nº 2
Edu
caralpacienteyalafa
miliaenelu
sodelatécnicaasépticaparalaadm
inistra-
•ción
,com
oellavadodeman
os,a
plicarladosisexactaalahoraindicada,con
ocer
quéclasedecom
puestoeselqueseestáinyectan
doycóm
oobraensuorgan
ismoy
observardespu
ésdelaadm
inistraciónsip
resentasignosdehipoglucemiacom
o:su
-dor,ham
bre,taquicardia,debilidad,tem
blor,a
nsiedad,con
fusión
,mareo,visiónbo-
rrosa,pérdidadelacon
ciencia,con
vulsionesycom
a.Tam
biénobservarsienelsitio
deadm
inistraciónhayalgunaalteración
delapielcom
oalergiasoenrojecimientos
Registrarlosresultadosenunform
atoespecialquehagam
oscon
elp
acienteole
•indiqu
emoscóm
ohacerlo
Cuidadosenhiperglucemia.E
nseñaraid
entificar:
Signosysíntomas
•Cau
sasqu
elapuedendesencadenarcom
o:disminución
delain
sulin
a,m
alaabsor-
•ción
delain
sulin
a,in
fección,a
umentodelain
gestadealim
entos
Cuidadosenhipoglucemia.E
nseñaraid
entificar:
Signosysíntomas
•Lascausasqu
elaoriginan
:sobredosisdein
sulin
a,in
cumplim
ientoenladieta,exce-
•sodeejercicioodeshidratación
:pordiarrea,vóm
itooporotrascausas
Quéhacerparaprevenirla:seguirelp
landecomidasin
dicado,tenerdatodegluce
-•miaoglucometríaan
tesderealizarelejercicio
Enseñaraautocontrolarlahipoglucemia:
Man
ejarlahipoglucemiacon
sintomatologíaono
•Siretrasaelh
orariodecomidasylaglucemiaestábaja,con
sumirhidratosdecarbo
-•
no
Enseñaralfam
iliarocuidadorlaadm
inistracióndemedicam
entosoproductosco-
•mercialesparatratarlahipoglucemia
Con
tinú
a
89
Atención de enfermería en el paciente con pie diabético desde una perspectiva de autocuidado
Bogotá (Colombia), 10 (2): 63-95, julio-diciembre de 2008
Dia
gnós
tico:deteriorodelam
ovilidadfísica;requiereotraperson
aparaayu
daounequ
ipo.R
/c:faltadeconocim
ientoacerca
deprogram
asdeejercicioycuidadoscon
lospies
Dia
gnós
tico:alteraciónenelm
antenim
ientodelasalud.R
/c:faltadeconocim
ientoacercadeprogram
asdeejercicioycuida-
dosconlospies
Dia
gnós
tico:riesgodem
anejoinefectivodelrégim
enterapéutico;a
ctividad.R
/c:faltadeconocim
ientoacercadeprogram
asde
ejercicioycuidadoscon
lospies
Obj
etiv
os d
el p
acie
nte:
Elp
acientey/olafa
miliasecon
cienciarán
dequ
eelejercicioesotrodelospilaresbásicosenelm
anejoytratam
ientodela
•diabetesm
ellitus
Elp
acientey/olafa
miliaexpresarán
laim
portan
ciadem
antenerunabu
enahigieneycuidadosdelospies
• Obj
etiv
os d
e en
ferm
ería:
Asesorarsobrelosbeneficiosdelejercicioyelm
antenim
ientodelasalud
• Sist
ema:A/E
Actividades
autocuidado
Intervención
deenferm
ería
Evaluación
Realizarun
•programade
ejerciciofísico
Modificarel
•estilodevida
Describirein
struiralp
acientey/olafa
miliasobrelosbeneficiosdelejercicioregular:
Mejorarelestadofísico
•Con
trolarelp
esocorporal
•Reducirlasconcentracionesdecolesterolytriglicéridos(grasas)
•Ayu
daracaptarm
ásoxígenoparallevarloalosmúsculosytejid
os•Mejorarlacapacidadpulm
onar
•Fortalecerelcorazón
• (Elejercicioseprogramaráenform
aindividu
al:teniendoencuentalaedad,lacapa-
cidadfísica,m
ental,intelectual,eln
iveldeactividadan
terior,q
ueseadesuagradoy
cercadesuresidencia).
Elp
acientead-
•qu
iereelh
ábito
delejercicio
físico
Lacreacióny
•prácticadeun
programade
ejerciciofísicos
Con
tinú
a
90
priscila González salcedo
investigación en enfermería: imagen y desarrollo - vol. 10 nº 2
Con
sultar
•alm
édico
sobreeltipo
deejercicio
ydu
ración
deacuerdo
conlaedad,
alteracion
esy
capacidades
físicas
Crearha-
•bilid
adesy
destrezas
parain
iciar
elfortaleci-
mientodela
agenciade
autocuidado
delapielylos
pies
Realizarun
•plan
decon
-trolyejerci-
ciosparael
cuidadode
lospies
Ejecutar
•accion
esde
autocuidado,
creandodes
-trezasenel
man
ejodelas
úlcerasdel
piediabético
Explicarcóm
oelejercicioreducelascantidadesdeglucemia:
LaactividadfísicaprevieneladiabetesmellitustipoII
•Aumentalasensibilid
adcelulardelapersonaalain
sulin
a•Mejoralasconcentracionesdeinsulin
aglucosilada
•Ayu
daam
ejorarlascifrasdetensión
arterial
•Mejoralasensibilid
adm
uscular
•Mejoralacapacidadpulm
onar
• Indicarcómoevitarin
yectarselain
sulin
aenlaszonasdelcuerpoquevayanaejercitar
Indicarcómoevitary/om
anejarlahipoglucemiarelacionadaconelejercicio:
Debesersiem
preprogramadoenform
aindividu
alizada
•Hacercon
trolesantesydespués
•Evitarhacerejercicioenhorasdetemperaturam
uyalta
•Ingestaabundantedelíquidos
•Disponerdesuplem
entosdehidratosdecarbono
• Enseñaralospacientesycuidadoresaid
entificarlosriesgosaqu
epu
edenestarex-
puestoslospiesylasmedidaspreventivasnecesariasparasucuidado:
Función
delospies
•Cau
sasdelp
iediabético
•Infecciones
•Cóm
oprevenirlaslesion
esylascomplicacionesenlospies
•Man
ejointegraldelpiediabético
•Recom
endacion
es•
generales:n
ofumar;sitienesobrepeso,in
iciardietayejercicio;
vigilarlasconcentracionesdeazúcardiariamente;cam
inardiariam
ente;jam
ásca-
minardescalzo;nousarropaajustada;nousarligas;n
ocruzarlaspiernas,yasistir
respon
sablem
entealascitasmédicas
Elp
acientede-
•sarrollahabilida
-desparaid
entifi-
caralteracion
es
delaglucemia
enrelacióncon
elejercicio
Elpa
cien
teela
-•bo
raráunagu
ía
decontrol
diariadesuspies
•Laelaboración
•yprácticade
unprogram
ade
ejerciciosdelos
pies
Losconocim
ien
-•tosbásicosde
asepsiayan
ti-
sepsiayevalua-
ción
delatécnica
pararealizarla
curación
Con
tinú
a
91
Atención de enfermería en el paciente con pie diabético desde una perspectiva de autocuidado
Bogotá (Colombia), 10 (2): 63-95, julio-diciembre de 2008
Recom
endacion
escon
elcalzadoylasmedias
•Cuidadosdelapiel
•Cuidadosdelasuñas
•Higiene
•Autoinspección
:delapielylasuñas,zon
asdepresióneneld
orsodelpie,zon
asde
•hiperqu
eratosisenlaplantadelpie,a
ntepie,dorso,retropiéyentrelosdedos
Inspeccion
arpresion
esplantaresypiediabético:algunosfa
ctoresquefavorecenlas
•hiperpresionesson
:sobrepesocorporal,edadavanzada,tiempodeevolución
dela
diabetes,tipodedeformidad,claseyestadodelcalzadoqueusaelp
aciente,i
ndic
a-ci
ón d
e us
o de
cal
zado
esp
ecia
lmen
te d
iseñ
ado
con
acce
sori
os o
rtés
icos
com
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anti-
llas
que
mod
ifiqu
en e
l efe
cto
de la
car
ga b
iom
ecán
ica
sobr
e el
pie
Prescripción
delcalzado
• Elaborarunprogram
aadecuadodeejerciciosparalospies:p
araau
mentarlam
ovili
-dad,m
ejorarelequ
ilibrio,estim
ularlacirculación
delaspiernasypies.Sedeberecal
-carqu
eestosdebenserrealizadoscon
dedicaciónydisciplina
Cuidadoscon
lospiesdiabéticosconúlceras:
Lavarlasman
os•Usargu
antes
•Limpiarlaúlceracongasaim
pregnadaenjabónlíqu
ido,realizan
dom
ovim
ientos
•circularesymuysuaves
Retirareljabón
con
otragasayagu
adestiladaosolución
salinanormal,con
movi-
•mientoscircularesyteniendolaprecaución
denodejarresidu
osenlaúlcera
Secarlaúlceracontoquessuaves
•Cubrirlalesión
con
gasa
•Inmovilizarlasgasasconvendajesnocompresivos
•Fuente:elaboración
propia.
92
priscila González salcedo
investigación en enfermería: imagen y desarrollo - vol. 10 nº 2
Derechos y deberes de los diabéticos
EnlarevistaDiabetes al Instante,cuyapáginawebes:http://www.diabetesalinstante.com,seencuentraunaamplialistaquehabladelosderechosylosdeberesdelosdiabéticos,segúnlaOMSylaFID.
Encuandoalosderechos,elequipodesaluddebeproporcionarlealpacientediabético:• Unplandetratamientoylosobjetivosdeautocuidado.• Controlesregularesdesusconcentracionesdeazúcarysuestado
físico.• Tratamientodelosproblemasespecialesyencasodeemergencia.• Educacióncontinuadaparaelpacienteysufamilia.• Informaciónsobreapoyosocialyeconómicodisponible.
Encuandoa losdeberes,elequipodesalud,enrelaciónconelpacientediabético,estáobligadoa:• Llevarcontroldesudiabetesdiariamente,puesconconocimientos
puedecuidarsemásfácil.• Aprenderypracticarsuautocuidado,comoelcontroldesuglucemia
ycómomodificarsutratamientosegúnlosresultados.• Examinarlospiesdiariamente.• Adquirirhábitossaludables:hacerejercicioenformaprogramada,
llevarunplandedietasaludablequelefacilitebajardepesoynofumar.
• Sabercuándodebeconsultarconlosmiembrosdelequipodesalud,encasodeurgencia,dedudas,depreocupaciones(elaborarunalistadepreguntasparallevaralaconsulta).
• Actualizarsesobreladiabetes:leerfolletos,revistasylibros;asícomocomunicarseconotraspersonasdiabéticas,afindeintercambiarexperiencias.
• Compartirconsufamiliayamigoslasnecesidadesdesuenfermedad.• ComunicarseconsuasociacióndediabéticoslocaloconlaFDC,si
nodisponedecuidadosaptosniserviciodesalud(10).
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Atención de enfermería en el paciente con pie diabético desde una perspectiva de autocuidado
Bogotá (Colombia), 10 (2): 63-95, julio-diciembre de 2008
Ane
xo
form
ato
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Teoríadelautocuidado
Teoríadeldéficitdeautocuidado
Teoríadelsistemadeenferm
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Requisitos
Com
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Seconsidera
Universales
Dedesarrollo
Desviacióndela
salud
Agenciade
autocuidado
Agentede
cuidado
Totalm
ente
compensador
Parcialm
ente
compensador
Apoyo-
educación
Fuente:elaboración
propia.