atención a personas con enfermedades crónicas
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Atención a personascon enfermedades crónicas
Una estrategia para la gestión por procesos en un hospital de
media y larga estancia
© de la presente edición: Generalitat, 2008
© de los textos, los autores
Prohibida la reproducción total o parcial de la presente publicación por cualquier procedimiento mecánico o electrónico, incluyendo fotocopia, sin la autorización expresa de la Generalitat Valenciana.
Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat. EVES
ISBN: 978-84-482-4975-5Depósito legal: V-3362-2008
Imprime: Gráficas Andrés, SL. - Jerónimo Monsoríu, 39 - Valencia
PORTADA: Imagen: Vincent van Gogh, Sembrador a la puesta de sol (1888). Solapas: patio interior Hospital Pare Jofré (árbol: gravillea robusta, árbol de fuego)
ATENCIÓN A PERSONAS CON ENFERMEDADES CRÓNICAS
Una estrategia para la gestión por procesos en un hospital de media y larga estancia
Dirección y coordinación:
Carmen López aLmazán
Asesores científicos:
ramón navarro Sanz
Begoña FradeS garCía
m. Carmen SoLer Sáiz
pedro grau Santana
2008
Diferentes profesionales han aportado observaciones y sugerencias a este documento en alguna de sus etapas, de los cuales destacamos a Enrique Castellano Vela, Mª Dolores Cuevas Cuerda, Sergio Fernández Martínez, Isabel Ferrero López, Ana Isabel García Pérez, Ana Gil Palmero, Felicidad Lurbe Estornell, Patricia Llorens Rodríguez, Blanca Olivas del Pozo, Antonio Pascual Leiva, África Pérez Martínez, Rosa Sierra Serrano, Adela Villagrasa Ros, Eugenia Zafra Márquez.
Nos gustaría destacar el entusiasmo y la implicación de todo el equipo humano que participó en la puesta en marcha del Hospital Pare Jofré.
También queremos agradecer a los pacientes y familiares lo mucho que nos enseñaron a lo largo de toda nuestra experiencia profesional.
PRESENTACIÓN
La puesta en funcionamiento del Hospital Pare Jofré el 20 de octubre de 2005 supuso un logro y, al mismo tiempo, un reto, ya que su actividad se dirige a dos de los grupos de población más vulnerables y dependientes de la sociedad. Estos grupos, las personas mayores con enfermedades crónicas, convalecientes o con necesidades de cuidados paliativos, y las personas con trastornos mentales severos y necesidades de rehabilitación psicosocial, tienen en el Hospital Pare Jofré un lugar de referencia para su cuidado.
Ambos grupos de pacientes presentan características similares: alta dependencia, dificultades para integrarse en la comunidad, pérdida de la autonomía, deterioro cognitivo, problemas para desenvolverse socialmente y una importante sobrecarga familiar. Las necesidades de ambos son también similares, lo que les hace susceptibles de un tratamiento y metodología de trabajo común: la valoración biopsicosocial y el enfoque integral e individualizado de la atención que se les presta.
El Consell es consciente de esta realidad y por ello ha impulsado el Plan integral de atención sanitaria a las personas mayores y a los enfermos crónicos 2007-2011, cuyos ejes estratégicos son la integración de la cartera de servicios y la gestión eficiente, la coordinación e integración, la capacitación profesional, la formación de cuidadores y pacientes, el sistema de información integrado y la investigación.
En este marco, ya está en marcha el refuerzo de la asistencia sanitaria para los pacientes con enfermedades crónicas, patologías vinculadas a la vejez y enfermedades mentales según el principio de continuidad asistencial y de coordinación entre las administraciones públicas competentes. Todo ello no solo para mejorar la atención de las personas con enfermedades graves y crónicas, sino también para garantizar su equiparación al resto de enfermos.
Por todos estos motivos, me complace presentar este libro, en el que se recoge el trabajo y el entusiasmo de los profesionales para poner al servicio de los valencianos un hospital moderno, abierto, con un alto nivel científico y humano. Todo ello para atender a un colectivo de pacientes y sus familias, especialmente vulnerables y dependientes, con fórmulas innovadoras y de calidad.
manueL Cervera tauLet
Conseller de Sanitat
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PRÓLOGO
Es para mi una satisfacción prologar este libro donde se recoge el planteamiento y metodología diseñados para la atención a las personas con enfermedades crónicas, tanto del Área Médica Integral como del Área de Salud Mental en el Hospital Pare Jofré de Valencia.
Desde mi responsabilidad tanto como Director General de Asistencia Sanitaria como desde la Subsecretaría de la Conselleria de Sanitat he visto con orgullo la planificación, desarrollo y puesta en marcha de un nuevo recurso sanitario, que ha demostrado su validez en estos años de funcionamiento, marcados sobre todo por los resultados y por la satisfacción percibida por los ciudadanos que han sido usuarios como pacientes o como familiares.
Este libro presenta un excelente modelo organizativo basado en la gestión por procesos y en la atención integral de los pacientes.
Quiero acabar mostrando mi agradecimiento más sincero a los profesionales que han hecho posible este documento con su esfuerzo, trabajo y el ánimo de compartir sus conocimientos con otros profesionales para otros proyectos, y felicitar a todo el equipo del Hospital Pare Jofré que prestigia con su labor diaria la Sanidad Valenciana.
aLFonSo BataLLer viCent
Subsecretario de la Conselleria de Sanitat
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PREFACIO
Una de las prioridades de la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud (EVES) ha sido siempre la actualización de conocimientos y prácticas susceptibles de mejorar la calidad de la asistencia sanitaria. Conocimientos y prácticas que vienen formando parte de nuestros programas docentes, pero también de nuestras publicaciones, cuyo objetivo no es otro que contribuir a su difusión entre todos los profesionales implicados en la asistencia. En este sentido, el modelo de gestión por procesos que ha puesto en práctica el Hospital Pare Jofré reflejado en este documento, reviste una particular importancia por lo que supone de experiencia innovadora en la atención integral a las personas con enfermedades crónicas. Una experiencia y un planteamiento fruto tanto de la reflexión como de la aplicación de modelos de excelencia a los distintos procesos asistenciales que el equipo del Hospital Pare Jofré, bajo la dirección de Dª Carmen López Almazán, ha sabido plasmar en este documento, que no dudamos va a ser de gran utilidad en centros sanitarios de similares características.
Joaquín iBarra HueSa
Director de la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud
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INDICE
Presentación ....................................................................... 5
Prólogo ............................................................................... 6
Prefacio .............................................................................. 7
Introducción ....................................................................... 9
1. Misión ............................................................................ 15
2. Visión ............................................................................. 16
3. Valores ............................................................................ 17
4. Objetivos estratégicos .................................................... 18
5. Estructura física .............................................................. 20
Estructura .................................................................. 20
Equipamiento ............................................................ 21
6. Recursos humanos ........................................................ 22
Organigrama .............................................................. 23
Plantilla ...................................................................... 24
7. Metodología general ....................................................... 25
8. Proceso de derivación .................................................... 32
9. Proceso de admisión ...................................................... 39
10. Proceso de hospitalización .......................................... 42
11. Proceso de planificación de alta hospitalaria ............... 58
12. Proceso de docencia ................................................... 63
13. Proceso de investigación ............................................. 65
14. Bibliografía ................................................................... 67
Anexo 1.Programa docente de acogida del personal ........ 71
Anexo 2. Guía para pacientes y familiares ......................... 73
Anexo 3. Boletín informativo específico del Área de Salud Mental ...................................................................... 77
Anexo 4. Historia clínica básica del Área Médica Integral y Plan Terapéutico Inicial ....................................... 82
Anexo 5. Historia clínica básica del Área de Salud Mental y Plan Terapéutico Inicial ........................................ 84
Anexo 6. Historia bio-psico-social de cuidados paliativos 85
Anexo 7. Historia bio-psico-social de convalecencia y larga estancia .............................................................................. 88
Anexo 8. Plan de atención integral de rehabilitación psicosocial en el Área de Salud Mental ............................ 91
Anexo 9. Subproceso de estimulación motora, cognitiva y social en las salas del Área Médica Integral ................... 94
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INTRODUCCIÓN
En este documento se recoge un planteamiento de atención integral a personas con enfermedades crónicas en un centro de media y larga estancia de nueva creación basado en la gestión por procesos. La fase previa estuvo marcada por la reflexión, se estudió la forma de contribuir, como centro sanitario, a un mayor bienestar e integración de los pacientes, con respeto a su dignidad y autonomía, se revisó la literatura científica, se valoraron otras experiencias comparables, planteándose la atención que se debía prestar, para concluir con el desarrollo de una metodología de trabajo común, basado en la evidencia científica, en la atención a las personas con enfermedades crónicas, tanto en el área de salud mental como en el área médica integral. Esto supone un valor añadido tanto para los enfermos como para los trabajadores. Es una “marca” del hospital Pare Jofré y favorece el conocimiento, la dignidad y la integración de las personas.
Se establecieron las líneas de trabajo y las áreas de máximo interés, definiéndose la misión, visión y valores, los objetivos estratégicos y los procesos clave (derivación, admisión, hospitalización, alta, docencia e investigación) desde la transversalidad y basados en el trabajo en equipo y la valoración multidimensional de los pacientes. Y esto es lo que se pretende recoger en este libro, con el objetivo de compartir y de que resulte útil a otras personas.
El desarrollo se llevó a cabo por un grupo de profesionales con experiencia en la atención a estos pacientes, y en los próximos años, se complementará con las aportaciones de los nuevos profesionales que se vayan incorporando al proyecto y así contribuir a su mejora, sin olvidar la participación de los pacientes, contando tanto con sus aportaciones como con las de sus familiares. Esto se materializará en una autoevaluación de calidad siguiendo los principios del modelo de excelencia de European Foundation for Quality Management (EFQM), del cual nos hemos nutrido: estrategia centrada en el paciente, gestión por procesos, liderazgo, relación con clientes externos, con el entorno social y evaluación de resultados y que, a nuestro modo de ver, puede contribuir a conocernos como organización y a mejorar.
El impulso y la ilusión en un proyecto que inicia se engarzó con la realidad del entorno, porque ante todo queremos ser y nos sentimos un elemento más del sistema sanitario valenciano. Queremos contribuir a la mejora global del mismo, trabajando desde la complementariedad, por lo cual, la coordinación, que garantice la continuidad de los cuidados del paciente, ha sido y será un horizonte claro hacia el cual dirigirnos en todas las áreas de trabajo. Una parte importante son los servicios sanitarios, como hospitales de agudos, unidades de salud mental de área, centros de
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atención primaria… pero también servicios sociales de ayuntamientos, residencias y otros recursos de Bienestar Social.
El paciente se erige como núcleo de nuestra atención y la calidad del servicio como objetivo prioritario. Un camino iniciado, todo un camino por andar.
Hospital Pare Jofré de Valencia
El Hospital Pare Jofré de Valencia es un hospital de media y larga estancia que atiende a personas con enfermedades crónicas tanto físicas como psíquicas. El centro pertenece a la Agència Valenciana de Salut de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, dispone de un total de 125 camas distribuidas en un Área Médica Integral (AMI) y un Área de Salud Mental (ASM) y su actividad asistencial comienza en octubre de 2005.
El Área Médica Integral es un recurso hospitalario, especializado y específico para la atención a pacientes con enfermedad de larga evolución, pacientes mayores pluripatológicos y pacientes al final de la vida que requieren una atención sanitaria acorde a su situación clínica y las circunstancias sociofamiliares y psicológicas asociadas. Estas necesidades se atienden en las diferentes unidades asistenciales con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes.
El Área de Salud Mental es un dispositivo sanitario especializado, de carácter hospitalario, incluida en la red de servicios comunitarios, diseñada específicamente para cumplir funciones integradas de tratamiento psiquiátrico y rehabilitación psicosocial y cuya finalidad es promover la reinserción e integración en la comunidad de los pacientes con enfermedades mentales graves. Es un recurso que atiende a aquellas personas cuyas necesidades asistenciales, en un momento dado de la evolución de su enfermedad, no pueden abordarse en el marco de una unidad de hospitalización para procesos agudos y sobrepasan el marco estrictamente ambulatorio. Supone, por lo tanto, un paso asistencial intermedio y en estrecha relación con los recursos sociosanitarios.
En el Área Médica Integral los pacientes proceden de los departamentos 5 y 10 de Valencia, que cubren una población de 739.454 habitantes* y en el Área de Salud Mental de todos los departamentos de la provincia de Valencia que abarcan una población de 2.486.483 habitantes**.
* Fuente: SIP de diciembre del 2006
** Fuente: Instituto Nacional de Estadística de 1 de enero de 2007.
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Marco legal
Para el diseño funcional del hospital en su inicio se adopta como marco referencial los documentos y la legislación siguientes:
– Las recomendaciones del Informe Global de la OMS “Cuidado innovador para las condiciones crónicas: agenda para el cambio”
– La Ley 14/1986 General de Sanidad; la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la Autonomía del Paciente y los Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica
– La Ley 1/2003, de 28 de enero, de Derechos e Información al Paciente de la Comunidad Valenciana y la legislación vigente en relación con su definición asistencial (Orden de 30 de marzo de 1995, de la Conselleria de Sanitat i Consum, por la que se crea el Programa Especial de la Atención Sanitaria a Pacientes Ancianos, a Pacientes con Enfermedades de Larga Evolución y a Pacientes en Situación Terminal (PALET)
– Acuerdo de 16 de mayo de 1995, del Gobierno Valenciano, en materia sociosanitaria (DOGV nº 2538 de 27/06/95)
– Plan Director de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica de la Comunidad Valenciana; Decreto 186/1996, de 18 de octubre, del Gobierno Valenciano, por el que se aprueba el Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de la Atención Especializada de la Conselleria de Sanidad y Consumo
– Orden de 13 de octubre de 1997, de la Conselleria de Sanitat, por la que se definen los Objetivos Asistenciales, de Gestión y la Estructura de los Hospitales de Asistencia a Crónicos y de Larga Estancia
– Decreto 81/1998, de 4 de junio, del Gobierno Valenciano, por el que se definen y estructuran los Recursos Sanitarios dirigidos a la Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica en la Comunidad Valenciana
– La Ley 11/2003, de 10 abril, de la Generalitat, sobre el Estatuto de las Personas con Discapacidad
– La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.
– La Orden de 27 de mayo de 2005, del Conseller de Sanidad, por la que se desarrolla el Decreto 26/2005, de 4 de febrero, del Consell de la Generalitat Valenciana, en el que se aprueba el Reglamento Orgánico y Funcional de la Conselleria de Sanitat.
Marco conceptual
En la actualidad nos encontramos ante un incremento de las necesidades de atención a pacientes mayores con dependencia y comorbilidad, enfermos con patologías crónicas con gran dependencia y aumento de la supervivencia, pacientes en situación clínica de final de vida, pacientes con trastornos cognitivos y enfermos con problemas mentales graves de curso crónico que requieren de una adecuada atención sociosanitaria. Estas necesidades están transformando nuestro sistema sanitario de tal manera que se han generado nuevas alternativas asistenciales
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(Unidades Médicas de Corta Estancia, Unidades de Hospitalización a Domicilio, Hospitales de Atención a Crónicos y Larga Estancia, Hospitales de Día, etc.).
En la Comunitat Valenciana, desde hace casi tres lustros se puso en funcionamiento el programa PALET (Pacientes Ancianos, enfermos con patologías crónicas avanzadas de Larga Evolución y pacientes con enfermedades Terminales), en el que se indica que su recurso asistencial preferente de hospitalización es el Hospital de Asistencia a Crónicos y Larga Estancia (HACLES). Estos centros deben sustentarse en un modelo organizativo basado en la atención multidimensional por medio de un equipo multidisciplinar y en unidades asistenciales. En la literatura científica ya se puso de manifiesto, en investigaciones llevadas a cabo en hospitales de crónicos del Reino Unido y Estados Unidos, los beneficios obtenidos por los pacientes mayores ingresados como consecuencia de una valoración integral con enfoque multidisciplinar y rehabilitador. A lo largo de las últimas décadas, estas evidencias científicas han ido influyendo en la generalización de ese tipo de atención a todos los niveles asistenciales.
Por ello, y sumado a las experiencias previas de profesionales claves, se ha apostado en el plan funcional del Hospital Pare Jofré por la atención basada en el proceso asistencial con enfoque multidisciplinar, la visión polivalente de las unidades asistenciales y la necesidad de establecer un sistema de clasificación de pacientes adecuado para estos hospitales. De esta manera se acerca a la propuesta de Callahan para la medicina del siglo XXI y que señala como objetivos de igual importancia: mejorar la prevención y cura de las enfermedades y promover que los pacientes mueran en paz; prestando una especial atención a la prevención de complicaciones, diagnóstico y tratamiento de las mismas, recuperación o mantenimiento de la máxima capacidad funcional posible, uso racional de los fármacos, manejo de los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas, establecer una adecuada proporcionalidad diagnóstica y terapéutica, a considerar la opinión y/o deseos del paciente y su familia y conseguir una muerte digna en los pacientes al final de la vida.
Con respecto a la salud mental, la práctica clínica ha ido poniendo en evidencia la existencia de personas con trastornos mentales graves y crónicos, cuya situación psicopatológica no permite seguir un tratamiento farmacológico, psicoterapéutico y rehabilitador en régimen ambulatorio y que tampoco se benefician de un ingreso hospitalario breve, al no tratarse de episodios agudos. Estos pacientes presentan déficit en su funcionamiento psicosocial y precisan de un programa rehabilitador además del tratamiento psiquiátrico estándar en un medio hospitalario y durante un tiempo mayor que el de un proceso agudo.
Desde que en los años 70 se plasmaran las bases teóricas de la rehabilitación psicosocial, esta se ha ido transformando desde un postulado ideológico hacia un campo de conocimiento con un cuerpo de evidencia. Mejorar los déficit en habilidades causantes del deterioro en el funcionamiento psicosocial y/o modificar el ambiente promoviendo conductas adaptativas es actualmente el objetivo de la rehabilitación psicosocial. La rehabilitación, por lo tanto, abarca una amplia gama de servicios dando cobertura a múltiples áreas (autocuidados, habilidades sociales, relaciones familiares, psicoeducación, etc.) por lo que precisa de diferentes procedimientos y ubicaciones.
Por último, dentro de esta conceptualización, la participación del paciente y su familia, la coordinación y el consenso con los otros profesionales que atienden al paciente fuera del hospital, el enfoque bio-psico-social y el abordaje multidisciplinar conforman las piezas claves de la atención.
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Cronograma
La organización temporal básicamente se distribuye en torno a las 4 fases de puesta en marcha del proyecto, que son:
- Fase de estudio y diseño.
- Fase de puesta en marcha inicial.
- Fase de puesta en marcha avanzada.
- Fase de consolidación.
El proyecto para la gestión del nuevo hospital comienza a principio del año 2005 con la fase de estudio y diseño. Se destaca la elaboración del Plan Funcional, el equipamiento del hospital, y la contratación de personal.
En la fase de puesta en marcha inicial comienza la actividad asistencial con la apertura de la primera sala de hospitalización y el primer enfermo ingresa el 20 de octubre de 2005.
Posteriormente se continua con la fase de puesta en marcha avanzada con la apertura del resto de áreas y desarrollo de los procesos de manera progresiva, acompañándose de su evaluación correspondiente.
En todas las fases la formación del personal ha sido una actividad básica.
Por último se pondrá en marcha la fase de consolidación del hospital en la que se proyecta una autoevaluación en calidad del mismo.
Con el fin de facilitar la comprensión de este desarrollo se expone en la siguiente página un cronograma como esquema básico donde se distribuye, en forma de secuencia temporal el conjunto de actividades más relevantes correspondiente a los dos primeros años.
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PRINCIPALES ACTUACIONES 2005 2006
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ES
TUD
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O
Recepción de la obra del hospital y equipamiento
APERTURA
DEL
HOSPITAL
Suministro e instalación del equipamiento informático
Diseño del modelo asistencial
Aprobación de plantilla de recursos humanos
Contratación del personal
Redacción del Plan Funcional
PU
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Reunión de coordinación de servicios externos AMI
Cartera de servicios AMI
Concesión Proyect. Investig.: S. Inf. para la Gestión y la Clínica
Reunión de coordinación de servicios externos ASM
Cartera de servicios ASM
Visión polivalente de las Unidades Asistenciales AMI
Programación inicio actividad asistencial
Formación de personal
Apertura 1ª sala hospitalización del AMI
Formación de personal
Apertura 2ª sala de hospitalización del AMI
Apertura 1ª sala hospitalización del ASM
PU
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VAN
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DA
Coordinación con gerentes de departamento
Reunión de coordinación con SS Médicos y quirúrgicos
Formación de personal
Apertura 3ª sala hospitalización del AMI
Apertura 2ª sala hospitalización del ASM
Apertura hospital de día del ASM
Constitución comisiones clínicas
Formación de personal
Recepción personal eventual vacaciones
Apertura hospital de dia del AMI
Concesión Beca Cons. Sanitat
Control de seguimiento implementación Plan Funcional
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1. MISIÓN
La misión es la razón de ser, el objetivo más importante por el que trabajan y se esfuerzan los miembros de una organización.
El Hospital Pare Jofré es un centro público perteneciente a la Agència Valenciana de Salut, cuya finalidad es la atención hospitalaria a los pacientes mayores frágiles o de alto riesgo con descompensación de sus enfermedades crónicas; o que tras un episodio agudo necesitan de convalecencia y/o rehabilitación; pacientes adultos con enfermedad avanzada que precisan de cuidados paliativos y pacientes con enfermedad mental crónica grave con necesidades de rehabilitación psicosocial. Para ello, el modelo asistencial será integral (valoración e intervención multidimensional del paciente y atención a la familia y su entorno), multidisciplinar (que responda a necesidades diversas mediante la intervención de distintas disciplinas y el trabajo en equipo de médicos, psicólogos, enfermeros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, etc.), rehabilitador (que permita la máxima recuperación global para una mejor reinserción en la comunidad) e integrador (de los diferentes recursos sanitarios y sociales para garantizar una adecuada continuidad de los cuidados y un mejor uso de los dispositivos asistenciales).
La misión se revisará periódicamente y se adaptará a los cambios organizativos o de estructura que se lleven a cabo en el hospital para prestar una asistencia sanitaria de mayor calidad.
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2. VISIÓN
La visión es una imagen de futuro de dónde queremos ir y qué deseamos ser.
La visión del Hospital Pare Jofré tiene como ideal ser un hospital gestionado con criterios de eficiencia, inmerso en su comunidad, amable (con usuarios y compañeros) y caracterizado por:
• Prestar una asistencia integral de calidad con un alto nivel científico y humano.
• Proporcionar satisfacción a sus profesionales.
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3. VALORES
Los valores son el conjunto de principios y criterios de actuación por los que se rige una organización.
En el Hospital Pare Jofré se consensuan los siguientes:
– Respeto a la autonomía del paciente.
– Comunicación veraz.
– Amabilidad y respeto mutuo.
– Equidad.
– Trabajo en equipo.
– Orientación al resultado.
– Formación.
– Evaluación y “benchmarking”.
– Conexión con los clientes externos.
– Protección del medio ambiente y compromiso social.
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4. OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
El objetivo general del hospital es mejorar la calidad de vida tanto del paciente como de la familia procurando alcanzar la mayor eficiencia posible.
Para conseguirlo se precisan los siguientes objetivos específicos:
– Incluir a la familia en la unidad de atención para responder a sus necesidades y mejorar sus habilidades de cuidados.
– Planificar la mejor ubicación del paciente al alta hospitalaria.
– Concatenar las actividades de ocio y tiempo libre de carácter social y cultural que se desarrollan en el hospital con los objetivos terapéuticos del enfermo.
– Adecuar nuestros recursos a necesidades futuras de salud de la población susceptible de ser atendida en nuestro centro.
– Disminuir la variabilidad en la práctica clínica aplicando los mismos criterios técnicos y/o científicos en la atención de un mismo problema.
– Revisar a los tres años nuestra organización utilizando la autoevaluación del modelo EFQM (European Foundation Quality Management).
– Fomentar y estimular la formación de los profesionales y colaborar en la formación de pregrado y postgrado.
– Favorecer la investigación en temas relacionados con la gestión y la clínica del centro.
– Gestionar de manera eficiente los recursos existentes.
– En el Área de Salud Mental, el objetivo general es lograr la reinserción e integración del paciente en su medio socio-familiar, en el menor tiempo posible y con el mejor nivel de funcionamiento.
Para conseguirlo se precisan los siguientes objetivos específicos:
– Lograr la máxima estabilidad psicopatológica.
– Disminuir las conductas disruptivas que interfieran negativamente en entornos normalizados.
– Potenciar en los pacientes las habilidades necesarias para alcanzar el mayor nivel de autonomía posible.
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– Rehabilitar los déficit para mejorar su funcionamiento psicosocial e integración en su comunidad.
– Preparar el entorno familiar y comunitario para el alta del paciente.
– Lograr la incorporación progresiva de los pacientes a los recursos comunitarios.
– En el Área Médica Integral, el objetivo general es prestar una atención sanitaria global, individualizada y adecuada a las necesidades clínicas del paciente procurando alcanzar la mayor eficacia y eficiencia posibles.
Para conseguirlo se precisan los siguientes objetivos específicos:
– Evaluar desde un punto de vista multidimensional a los pacientes.
– Alcanzar la mayor estabilidad clínica posible de los enfermos.
– Recuperar la máxima capacidad, entendida de forma global, o en su defecto adaptar a los pacientes a su discapacidad favoreciendo la reinserción en la comunidad.
– Proporcionar los cuidados adecuados al final de la vida.
– Atender a la familia como cuidador (para mejorar la calidad del cuidado que brinda al paciente) y como receptor de cuidados (proporcionarle soporte psicosocial).
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5. ESTRUCTURA FÍSICA
El Hospital Pare Jofré es un edificio de tres plantas y sótano construido en el antiguo hospital Dr. Peset (anteriormente Residencia Sanitaria de la Seguridad Social General Sanjurjo). En la rehabilitación se ha respetado la estructura y arquitectura externa y se ha remodelado completamente el interior. Dispone de cinco unidades de hospitalización y dos áreas dedicadas a hospital de día.
La estructura favorece el confort y la intimidad, y cuenta con amplios espacios interiores y zonas de esparcimiento.
A continuación, se presenta la distribución por plantas y el equipamiento.
Estructura
DISTRIBUCIÓN POR PLANTAS DEL HOSPITAL PARE JOFRÉ
2ª A Hospitalización del AMI
1ª A Hospitalización del AMI
UDCA Consultas SAIP T. Social Preventiva Radiología
Área deSalón de actosÁrea de
Hospital de día del ASMRehabilitación / TerapiaHospital de día del AMI
Muelle descarga Almacén
generalCocina
Lencería
2ª B Hospitalización del ASM
1ª B Hospitalización del ASM
1ª C Hospitalización del AMI
2ª PLANTA
1ª PLANTA
PLANTA BAJA
SÓTANO
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Equipamiento
Las habitaciones del Área Médica Integral son individuales (excepto dos de ellas que están dotadas de dos camas) luminosas y confortables contando con toma de oxígeno y de aspiración, cuarto de baño completo adaptado para personas con movilidad reducida, timbre de alarma, mobiliario necesario e independiente para cada paciente, buena ventilación, aire acondicionado y sofá-cama para el familiar o cuidador. Camas articuladas en cuatro planos de accionamiento eléctrico con mando a distancia, barandillas incorporadas, trapecio y soporte para goteros y el cabecero y piecero de fácil desmontaje. Todas ellas provistas de colchones estáticos de distribución de presiones, a su vez se dispone de una dotación de colchones dinámicos para paciente de alto riesgo.
Las habitaciones del Área de Salud Mental también son individuales e igualmente luminosas y confortables, cuentan con cuarto de baño completo, timbre de alarma, mobiliario necesario e independiente para cada paciente, buena ventilación, aire acondicionado y sofá-cama. Las camas son regulables con mecanismo hidráulico. Se ha suprimido o modificado todo aquel elemento que pueda suponer un riesgo para el paciente y/o el personal.
Las zonas de hospitalización cuentan con despachos para que los profesionales puedan llevar a cabo su trabajo en las mejores condiciones posibles, con dotación de ordenadores y mobiliario adecuado, salas de curas, áreas de apoyo asistencial (preparación de la medicación, almacén de farmacia, material fungible y aparataje, lencería, office-cocina y zona para material sucio y vertedero) así como zonas de servicios y de apoyo al personal (salas para reuniones de equipo y formación, salas para la atención de enfermos y familiares y teléfonos). Finalmente, disponen de comedor-sala de estar común para los pacientes y acompañantes.
El hospital de día del Área Médica Integral cuenta con dos salas polivalentes de veinte plazas aproximadamente donde realizar la mayor parte de las actividades de dicho recurso (psicomotricidad, estimulación cognitiva, logopedia, intervenciones con familiares, actividades lúdicas, comedor para los pacientes, etc.), una sala de curas, tres consultas y un gimnasio.
El hospital de día del Área de Salud Mental, cuenta con dos salas polivalentes, una sala de psicomotricidad, un aulario, una sala de informática, dos salas de espera, un control de enfermería y cuatro consultas. En la zona destinada a hospital de día se desarrollan todas las actividades y programas de rehabilitación tanto para los pacientes hospitalizados como ambulatorios.
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6. RECURSOS HUMANOS
La base para la atención del enfermo-familia en el Hospital Pare Jofré es el equipo multidisciplinar, cuya misión es ofrecer una asistencia integral. Las necesidades del enfermo-familia deben ser el objetivo de la organización.
Resulta conveniente que el personal reúna unas características que hagan posible la consecución de dicho objetivo:
– Equilibrio y madurez personal y profesional.
– Formación específica en atención al enfermo crónico al menos en un nivel básico.
– Motivación.
Las modalidades de trabajo en equipo son: equipo básico asistencial, equipo multidisciplinar, comisión de ingresos y gestión de casos del Área Médica Integral, comisión de ingresos y gestión de casos del Área de Salud Mental, sesión clínica de ambas áreas, sesión clínica hospitalaria y Comisiones Clínicas Hospitalarias. Todas ellas se describen en el próximo apartado.
Seguidamente se presenta el organigrama del centro y la relación de profesionales de la plantilla, a fecha 31 de diciembre de 2006.
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Relación de profesionales de la plantilla (31/12/06)
CATEGORÍA TOTAL PLANTILLA
PLANTILLA CONTRATADA
DIRECTOR DEL HOSPITAL 1 1DIRECTOR ECONÓMICO 1 1JEFE SERVICIO/AMI 1 1JEFE SECCIÓN/ ASM 1 1FACULTATIVO PSICOLOGÍA CLÍNICA 4 4FACULTATIVO MEDICINA INTERNA 8 8FACULTATIVO PSIQUIATRÍA 3 3FACULTATIVO REHABILITADOR 1 1FACULTATIVO FARMACIA HOSPITALARIA 1 1FACULTATIVO GERIATRÍA 1 1FACULTATIVO MEDICINA PREVENTIVA 1 1MÉDICO DOCUMENTALISTA 1 1TOTAL GRUPO A: 24 24
DIRECTOR ENFERMERÍA 1 1ADJUNTO ENFERMERÍA 1 1SUPERVISOR ENFERMERÍA 9 9ENFERMERAS UND. HOSP. / SS .CC. 59 58TERAPEUTA OCUPACIONAL 6 5FISIOTERAPEUTA 3 3ENFERMERA JEFE SAIP 1 1PROFESOR LOGOF. LOGOPEDIA 1 1ASISTENTE/TRABAJADOR SOCIAL 2 2ANALISTA PROGRAMADOR 1 1GESTIÓN FUNCIÓN ADMINISTRATIVA 1 1TOTAL GRUPO B: 85 83
JEFE DE GRUPO 3 3ADMINISTRATIVO 6 5OPERADOR CENTRAL 1 1TÉCNICO ESPECIALISTA RX 1 1TOTAL GRUPO C: 11 10
AUX. ADMINISTRATIVO 12 8AUX. ENFERMERÍA 73 70TELEFONISTA 6 6GOBERNANTA 2 2JEFE PERSONAL SUBALTERNO 1 1TOTAL GRUPO D: 94 87
CELADOR PSIQUIÁTRICO 25 24CELADOR ATENCIÓN DIRECTA ENF. 2 2CELADOR ENCARGADO TURNO 1 0CELADOR, ALMACÉN, VIGILANCIA 1 1TOTAL GRUPO E: 29 27
TOTALES 243 231
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7. METODOLOGÍA GENERAL
En el presente apartado se especifican las unidades asistenciales del Hospital Pare Jofré, el trabajo en equipo como instrumento básico en la atención a la unidad paciente-familia y los procesos básicos.
Unidades asistenciales
ÁREA MÉDICA INTEGRAL: HOSPITALIZACIÓN
Ya hemos visto cómo desde el punto de vista estructural el Área Médica Integral dispone de tres salas de hospitalización con habitaciones individuales y se han denominado: 1ª A y 1ª C, ubicadas en la primera planta y 2ª A, situada en la segunda planta. El total de camas del Área Médica Integral es de setenta y cinco.
En las tres salas de hospitalización del Área Médica Integral se atiende a cualquier perfil de paciente ya sea convalecencia, cuidados paliativos o larga estancia. No existe un número predeterminado de camas para cada una de ellas dada la visión polivalente de esta área asistencial. Existen una serie de razones que lo justifican y que son:
1) El Área Médica Integral está constituida por un equipo multidisciplinar con un único modelo asistencial bio-psico-social, capaz de determinar las necesidades del paciente y familia y que realmente son en las que se basan los cuidados paliativos.
2) Experiencias previas demuestran que un número importante de pacientes con enfermedades avanzadas no malignas a lo largo de su proceso evolutivo en convalecencia, necesitarán atención de cuidados paliativos (cuidados paliativos no oncológicos) (15 al 20%). Así mismo estas mismas experiencias demuestran que un número no despreciable de pacientes ingresados en convalecencia-media estancia al ingreso, durante su proceso evolutivo, presentarán necesidades específicas que se transformarán en una larga estancia (10 al 15%).
3) En la literatura científica se contemplan las unidades polivalentes:
– Convalecencia + cuidados paliativos: unidades destinadas a la atención de convalecencia y cuidados paliativos, fundamentalmente no oncológicos.
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– Larga estancia polivalente: unidades destinadas a la atención de convalecencia y larga estancia.
Por todo ello, cada una de las tres zonas de hospitalización del Área Médica Integral dispone de camas para cada una de las unidades asistenciales (convalecencia, cuidados paliativos y larga estancia) y el número de camas asignado para cada una de ellas se determina por los resultados de la valoración multidimensional que detecta las necesidades del paciente y familia y por tanto el proceso asistencial adecuado a cada paciente (por ejemplo, proceso de convalecencia, cuidados paliativos, etc.).
A continuación se describe de forma concisa la composición de las unidades polivalentes:
Cuidados paliativos. Unidad de hospitalización destinada a pacientes con enfermedad en situación avanzada o al final de la vida. El objetivo es ofrecer un tratamiento paliativo y de confort a pacientes con cáncer avanzado u otras enfermedades avanzadas no malignas e incurables al final de la vida.
Convalecencia. Unidad de hospitalización destinada a la recuperación de aquellas funciones o actividades que hayan resultado afectadas, total o parcialmente, por distintas patologías. Generalmente, se trata de personas ancianas o adultos mayores, habitualmente con pluripatología, que necesitan de continuidad de tratamiento, supervisión clínica y/o recuperación funcional, tras superar la fase aguda de un proceso médico, quirúrgico o traumatológico. El objetivo fundamental es la evaluación global, la estabilización clínica y la rehabilitación integral.
Larga estancia. Unidad de hospitalización destinada a pacientes fundamental-mente mayores con procesos crónicos de larga evolución e importante grado de incapacidad funcional, con escasas o nulas posibilidades de recuperación, pero que precisan cuidados continuos clínicos y sobre todo de enfermería y rehabilitación. Se ubicarán en esta unidad aquellos pacientes que una vez estabilizada su situación clínica están pendientes de reubicar en un recurso residencial adecuado. El principal objetivo es la atención continuada favoreciendo el confort y la calidad de vida.
ÁREA MÉDICA INTEGRAL: HOSPITAL DE DíA
Área asistencial para la atención de pacientes con enfermedades e incapacidades físicas o psíquicas que no requieren ingreso convencional y que reciben asistencia sanitaria integral durante el día regresando después a su domicilio. Dicho tratamiento comprende cuidados de enfermería, seguimiento médico de enfermedades que requieren especial control clínico (por ejemplo, valoración multidimensional y control de síntomas de pacientes paliativos), rehabilitación motora, estimulación cognitiva, orientación a la realidad, etc., así como educación sanitaria de los pacientes y sus familias. Se recomienda que sea utilizado por pacientes que tras el alta en el hospital necesiten proseguir de forma ambulatoria el tratamiento iniciado durante la hospitalización y también por enfermos de otros recursos asistenciales para mejorar sus condiciones y evitar un ingreso prematuro. En ambos casos, siempre que el paciente viva dentro del/las área/s sanitaria/s de influencia del centro y no requiera más de una hora para su desplazamiento.
ÁREA DE SALUD MENTAL: HOSPITALIZACIÓN
El Área de Salud Mental cuenta con dos salas para hospitalización, con veinticinco camas cada una y en la planta baja un amplio espacio destinado a hospital de día
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donde se llevan a cabo las actividades de rehabilitación psicosocial de los pacientes ingresados y también de los que acuden ambulatoriamente.
El paciente permanece la primera semana de ingreso en la sala de hospitalización, donde se efectúa la valoración por el equipo multidisciplinar y se elabora el plan de atención integral (PAI), en el cual se explicitan los programas y actividades a desarrollar. Durante la primera semana, las actividades ocupacionales se realizan en la propia sala de hospitalización y los primeros objetivos a conseguir son:
– Estabilización psicopatológica.– Higiene y autocuidados.– Manejo de la medicación.– Ajuste conductual.
Durante esta primera semana, el paciente se incorpora progresivamente a las actividades ocupacionales.
Los programas de rehabilitación que se desarrollan están estructurados en diferentes niveles, en función del estado clínico del paciente y del grado de discapacidad que presente.
Básicamente los programas comprenden:
– Habilidades sociales.– Afrontamiento al estrés.– Rehabilitación cognitiva.– Psicoeducación.– Autocuidado y actividades de la vida diaria.– Psicomotricidad y relajación.– Reinserción laboral.– Talleres de terapia ocupacional.– Ocio y tiempo libre.
Los programas están diseñados de acuerdo a tres niveles de complejidad:
– El nivel I está dirigido a pacientes con un deterioro importante y graves dificultades en el manejo de su vida diaria.
– El nivel II está orientado a pacientes con discreto deterioro, en los que se trabaja más intensivamente la autonomía.
– El nivel III incluye a pacientes con dificultades específicas en algún área de funcionamiento.
El objetivo general es conseguir un mejor funcionamiento psicosocial del paciente que, junto con la estabilización psicopatológica, le permita incorporarse en el menor tiempo posible a su medio socio-familiar.
ÁREA DE SALUD MENTAL: HOSPITAL DE DíA
El hospital de día cuenta con veinte plazas para pacientes que han sido dados de alta, pero que precisan este recurso durante un tiempo para favorecer su mejor integración socio-familiar y culminar los programas terapéuticos iniciados.
El horario de las actividades en el hospital de día es de lunes a viernes desde las 10:00 hasta las 17:00 horas.
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El tipo y duración de los programas de rehabilitación psicosocial que se llevan a cabo en el hospital de día se pactan con el paciente y la familia y se consensúan con los profesionales de la Unidad de Salud Mental de su área, individualizando cada caso.
La incorporación a su medio se hace de la manera más progresiva posible por lo que durante algún tiempo se pueden complementar las actividades del hospital de día con las de otros recursos comunitarios hasta su total integración.
Trabajo en equipo
Si partimos del concepto de salud como estado de bienestar físico, psicológico y social, la intervención ineludiblemente debe ser integral y responder a las múltiples y diversas necesidades del sujeto y/o la comunidad. Por ello, un único profesional no puede resolverlas todas y resulta necesaria la participación de un grupo de profesionales con formaciones diversas. Esta circunstancia exige un trabajo en equipo que coordine todas las acciones dirigidas a la consecución de metas muy diversas.
La complementariedad entre los distintos profesionales que integran el equipo es fundamental para alcanzar los objetivos propuestos. La interdisciplinaridad permite conjugar la eficacia de la división del trabajo y mantener abierta la posibilidad de conexión con el resto de especialistas y áreas del saber superando ciertos inconvenientes de la necesaria especialización del conocimiento.
El trabajo multidisciplinar del Hospital Pare Jofré se lleva a cabo por profesionales con experiencia previa en el manejo de pacientes de estas características y otros profesionales de nueva incorporación que necesitan una formación previa básica. Esta se proporciona por la parte del equipo que cuenta con mayor experiencia (el anexo 1 recoge el programa docente de acogida del personal). Es importante que cada miembro reconozca y valore las aportaciones del resto del equipo.
Como se ha comentado anteriormente, el trabajo en equipo se plasma en distintas modalidades que se describen a continuación.
EqUIPO BÁSICO ASISTENCIAL (EBA)
El equipo básico asistencial está compuesto por el personal adscrito exclusivamente a la correspondiente sala de hospitalización:
– Médicos.
– Enfermera supervisora.
– Enfermeras de hospitalización.
– Auxiliares de enfermería.
– Terapeuta ocupacional y fisioterapeuta.
En el Área de Salud Mental, además de los profesionales anteriores, hay que añadir:
– Psicólogo clínico.
– Trabajador social.
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Los objetivos generales de este equipo son:
– Intercambiar información de las incidencias de la hospitalización.
– Planificar la actividad diaria.
– Prestar atención sanitaria conjunta al enfermo.
La periodicidad de las reuniones del equipo básico asistencial de cada unidad es diaria de lunes a viernes a las 8:15 horas.
EqUIPO MULTIDISCIPLINAR (EMD)
El equipo multidisciplinar está compuesto por:
– Médicos.
– Enfermera supervisora.
– Enfermera de hospitalización.
– Dietista.
– Auxiliares de enfermería.
– Farmacéutico clínico.
– Psicólogos clínicos.
– Trabajador social.
– Fisioterapeutas.
– Terapeutas ocupacionales.
– Logopeda.
– Celadores.
Los objetivos generales son:
– Evaluar multidimensionalmente las necesidades.
– Plantear y consensuar los objetivos terapéuticos.
– Elaborar el plan de atención integral de cada paciente.
– Evaluar los resultados.
– Favorecer la continuidad de los cuidados cuando se produzca el alta hospitalaria.
La metodología de trabajo de las reuniones del equipo es la siguiente:
– Presentar con metodología bio-psico-social a la unidad enfermo-familia.
– Plantear desde cada disciplina los problemas detectados al igual que las causas de los mismos.
– Plantear los objetivos y acciones a desarrollar para los problemas con la aportación de todos los profesionales.
– Asignar responsables para cada una de las acciones.
– Programar la revisión de los resultados de las intervenciones.
– Plasmar el Plan de Atención Integral en el formulario creado para tal fin e incorporarlo a la historia del paciente.
– Revisar periódicamente los Planes de Atención Integral.
La periodicidad de la reunión del equipo multidisciplinar es semanal en cada unidad.
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SESIÓN CLíNICA EN AMBAS ÁREAS
Esta modalidad de trabajo en equipo está compuesta por:
– Médicos en AMI y Psiquiatría en ASM.– Enfermería.– Psicólogos clínicos.– Trabajador social.– Farmacéutico clínico.– Dietista.
El objetivo de la sesión clínica es revisar los ingresos que han tenido lugar el día anterior y comunicar las altas programadas, y un día a la semana, se complementa con una sesión temática y/o bibliográfica según un calendario previamente establecido.
COMISIÓN DE INGRESOS y GESTIÓN DE CASOS EN AMBAS ÁREAS
Estas modalidades de trabajo en equipo están compuestas por:
– Director médico / Director de enfermería.– Jefe de servicio del Área Médica Integral o jefa de sección del Área de
Salud Mental.– Médico del Área Médica Integral o psiquiatra del Área de Salud
Mental.– Responsable del servicio de atención e información al paciente (SAIP).– Responsable de admisión.– Enfermera supervisora.– Psicólogo clínico del área correspondiente (sólo en la de gestión de
casos).– Trabajador social del área correspondiente (sólo en la de gestión de
casos).
El objetivo de la comisión de ingresos es valorar todas las solicitudes de ingreso en el hospital. La periodicidad de esta reunión en el Área Médica Integral es de tres veces por semana y en el Área de Salud Mental dos veces por semana.
El objetivo de la comisión de gestión de casos es valorar las solicitudes de ingreso o altas de especial dificultad. Su periodicidad depende de la aparición de cualquiera de estas circunstancias y siempre que haya una urgencia que lo determine.
SESIÓN CLíNICA GENERAL
Compuesta por todos los profesionales del hospital.
El objetivo de la sesión clínica general es presentar aquellos casos clínicos que revisten especial interés.
La periodicidad es mensual de 8:45 a 9:30 de la mañana.
REUNIONES DE COORDINACIÓN ExTERNA
El hospital pretende garantizar la continuidad de los cuidados, la mejor ubicación del enfermo al alta y conseguir la máxima incorporación posible a los dispositivos comunitarios, por ello, es necesaria la existencia de una comunicación fluida y
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programada con los profesionales y personas implicadas en el proceso terapéutico del paciente.
La coordinación externa aparece, por tanto, como una estrategia clave del funcionamiento y se lleva a cabo con todas aquellas estructuras y recursos con los que en algún momento pueda entrar en contacto el paciente:
– Recursos sanitarios (centros de salud y unidades de hospitalización de agudos).
– Recursos sociales (residenciales y rehabilitadores).
– Recursos laborales.
Dada la importancia de la participación activa tanto del paciente como de su familia en la planificación, programación y prestación de los servicios, se deben establecer reuniones periódicas con las asociaciones de familiares u otras organizaciones no gubernamentales de Valencia.
COMISIONES CLíNICAS HOSPITALARIAS
El hospital cuenta con las comisiones hospitalarias marcadas por la legislación vigente: Junta de Hospital, Comisión de Gestión de la Calidad, Comisión de Investigación, Docencia y Formación Continuada, Comisión de Historias Clínicas y Documentación, Comisión de Farmacia y Terapéutica, Comisión de Infección Hospitalaria, Profilaxis y Política Antibiótica y Comité de Bioética Asistencial.
Procesos clave
Una vez definidas la misión, visión, valores y objetivos del hospital se diseñan y desarrollan procesos clave centrados en las necesidades de los clientes y definidos como elementos transversales a la organización.
Los procesos clave del Hospital Pare Jofré se presentan a continuación:
– Proceso de derivación.
– Proceso de admisión.
– Proceso de hospitalización.
– Proceso de planificación del alta.
– Proceso de docencia.
– Proceso de investigación.
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8. PROCESO DE DERIVACIÓN
Misión
Gestionar las solicitudes de ingreso al hospital con criterios de eficiencia y equidad. Incluye:
– Establecer la coordinación con las estructuras que derivan al paciente.
– Controlar la idoneidad de la derivación.
– Gestionar la lista de espera.
– Informar a los derivantes de la situación de sus solicitudes.
– Gestionar la ocupación de las camas.
Alcance
Recepción del informe de derivación. Podrán darse dos situaciones:
– Aceptación de la solicitud, notificación de la disponibilidad de plaza o inclusión en la lista de espera.
– Rechazo de la solicitud y comunicación a la unidad derivante.
Gestor del Proceso
Comisión de ingresos y de gestión de casos.
Pacientes diana
Como se ha definido en la misión del hospital, el perfil de los pacientes motivo de ingreso en nuestro centro es el siguiente:
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ÁREA MÉDICA INTEGRAL
– Pacientes pluripatológicos
Se carece de una definición universalmente aceptada y no se refiere exclusivamente a la presencia de más de una enfermedad sino a un paciente con una especial fragilidad clínica por la concurrencia de determinadas patologías. La terminología de enfermo pluripatológico hace referencia al paciente anciano frágil, a enfermos polimedicados, a pacientes hiperfrecuentadores (reingresadores en los hospitales) y cuyas características son la presencia de:
– Enfermedades mantenidas y de progresivo deterioro.
– Disminución gradual de su autonomía y capacidad funcional.
– Importantes repercusiones profesionales, económicas y sociales.
– Riesgos múltiples secundarios de sufrir patologías interrelacionadas.
– Pacientes de edad avanzada con sobreagudización de su patología crónica y postquirúrgicos
Tras un episodio agudo precisan de un periodo de convalecencia incluidos los tratamientos de rehabilitación. Generalmente, se trata de pacientes diagnosticados de:
– Insuficiencia renal crónica.
– Cirrosis hepática.
– Insuficiencia cardiaca.
– Obstrucción Crónica del Flujo Aéreo.
– Diabetes mellitus con descompensaciones de sus complicaciones crónicas.
– Accidente vascular encefálico.
– Enfermedades neurológicas degenerativas (esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, etc.), enfermedad de parkinson y estados vegetativos de cualquier etiología.
– Fracturas en personas ancianas.
– Pacientes adultos mayores o pacientes de edad avanzada en fase paliativa de su enfermedad
Pacientes en situación clínica de enfermedad avanzada y cuidados al final de la vida y que precisan de cuidados paliativos ya sean enfermos oncológicos o no oncológicos (como por ejemplo, demencias muy avanzadas, SIDA, enfermedades avanzadas de órgano, etc.).
ÁREA DE SALUD MENTAL
– Padecer un Trastorno Mental Grave de curso crónico.
– Necesitar ingreso hospitalario.
– Presentar una patología psiquiátrica que requiera cuidados sanitarios hospitalarios prolongados en el tiempo, y que exceda las posibilidades de las unidades de hospitalización psiquiátrica para patologías agudas.
– Necesitar intervenciones terapéuticas y rehabilitadoras, que por la situación clínica del paciente, no puedan realizarse en su ámbito comunitario y precisen por lo tanto de un medio hospitalario.
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– Pacientes, generalmente refractarios, en los que persiste durante largo tiempo alteraciones psicopatológicas importantes que les impide una adaptación a un entorno social normalizado y presentan déficit y dificultades en su funcionamiento psicosocial.
– Mayores de 18 años.
La unidad no está indicada para: personas con retraso mental, trastornos antisociales de la personalidad, personas con dependencias graves a sustancias tóxicas, cumplimientos de condena ni trastornos mentales orgánicos.
El Hospital Pare Jofré no está orientado a problemas sociales, situaciones agudas y no es un recurso residencial ni paso previo al mismo. Los ingresos siempre serán programados y previamente aceptados por la comisión de ingresos y/o gestión de casos.
Patologías más frecuentes motivo de ingreso en el Hospital Pare Jofré
Accidente vascular encefálico (A.V.E.), de instauración reciente, en pacientes preferentemente mayores de 65 años, una vez diagnosticados en el hospital de agudos, tras descartarse una patología vascular cerebral aguda subsidiaria de tratamiento neuroquirúrgico, que necesiten de convalecencia o rehabilitación. No se deben remitir pacientes con A.V.E. establecidos o residuales y cuyo único motivo de ingreso sea un problema puramente social, salvo que exista una patología sobreañadida subsidiaria de proseguir tratamiento y/o convalecencia.
Enfermedad neurodegenerativa con gran dependencia para las actividades de la vida diaria y que fundamentalmente necesitan de cuidados de enfermería y/o médicos por las complicaciones asociadas a su enfermedad de base.
Estado vegetativo crónico (post-traumatismo cráneo-encefálico, postquirúrgicos, vasculares, etc.), sin perspectivas de reversibilidad y que requieran cuidados de enfermería y/o médicos por las complicaciones asociadas a su enfermedad de base.
Demencias (vasculares, enfermedad de Alzheimer, etc.) cuando presenten necesidad de asistencia sanitaria prolongada por la propia entidad o por patologías concomitantes (úlceras por presión; sobreinfecciones, etc.) o bien como período de “respiro” para familiares-cuidadores, previo pacto con estos de la estancia, siempre y cuando el paciente necesite de cuidados específicos. No será motivo de ingreso la presencia de problemática sociofamiliar únicamente.
Enfermedades con heridas crónicas (arteriopatía periférica, arteriosclerosis, diabetes, ulceras por presión, heridas oncológicas, heridas quirúrgicas cronificadas etc.) que precisen curas en régimen hospitalario, bien por la extensión y gravedad de las mismas o por sobreinfecciones que imposibiliten la cura de forma ambulatoria.
Obstrucción crónica al flujo aéreo (O.C.F.A.) en estadio avanzado en los que ante un eventual proceso de insuficiencia respiratoria aguda no cumplen criterios de UCI y por su situación se sospeche la necesidad de asistencia sanitaria prolongada.
Enfermos con O.C.F.A. más otra patología crónica asociada subsidiaria de
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proseguir tratamiento y/o convalecencia.
Cirrosis hepáticas inveteradas con descompensación ascítica o con encefalopatía hepática pero sin riesgo inminente de hemorragia digestiva y requieran una convalecencia prolongada bajo control médico para conseguir una adecuada mejoría clínica.
Cirrosis hepáticas inveteradas con otras complicaciones (por ejemplo, sobreinfección de la ascitis, hepatocarcinoma sobreañadido, etc.) que una vez diagnosticadas en el hospital de “agudos“ requieran asistencia médica prolongada.
Insuficiencia cardiaca crónica avanzada del paciente anciano o del paciente adulto mayor con historia de episodios reiterativos de descompensaciones y que no son subsidiarios de la U.C.I. y se ha desestimado el trasplante cardíaco.
Insuficiencia renal crónica (IRC) del anciano no subsidiaria de hemodiálisis con o sin otra/s patología/s asociada/s y pacientes mayores con IRC en programa de hemodiálisis más pluripatología que sufre descompensaciones frecuentes y necesita de convalecencias prolongadas.
Fractura de cadera en pacientes ancianos que requieran un periodo de hospitalización para convalecencia y conseguir la máxima recuperación funcional.
Enfermedad oncológica avanzada y con necesidad de atención paliativa.
Enfermedades crónicas avanzadas no malignas y con necesidad de atención paliativa.
Fractura de cadera en personas ancianas en fase de convalecencia.
Trastornos mentales graves de curso crónico
– Trastornos psicóticos.– Algunos trastornos graves de la personalidad.– Trastornos afectivos.– Trastornos obsesivos graves.
Descripción del proceso de derivación
En el Área Médica Integral, los pacientes pueden ser derivados desde cualquier servicio del hospital de agudos de los departamentos 5 y 10 de Valencia. En el Área de Salud Mental pueden proceder tanto de unidades de los hospitales de agudos como de las de salud mental de la provincia de Valencia.
Durante la estancia del enfermo en el hospital la coordinación con los servicios externos ha de ser continua, siendo imprescindible fijar un calendario de sesiones clínicas y organizativas, al menos trimestrales en el Área de Salud Mental y semestrales en el Área Médica Integral.
Tiempo de estancia media en el Área Médica Integral: mediana de 36 días.
Tiempo de estancia media en el Área de Salud Mental: 120 días con un máximo de seis meses.
El proceso de derivación en el Área Médica Integral se resume en el algoritmo presentado en la figura 1 y del Área de Salud Mental en la figura 2.
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Figura 1:
Algoritmo del proceso de derivación al Área Médica Integral del Hospital Pare Jofré desde el Hospital de Agudos.
HOSPITAL PARE JOFRÉ
HOSPITAL DE AGUDOS
PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN
COMISIÓN DE INGRESOS
NO
SÍ
FALTA INFORMACIÓN
UDCA
UDCA
MÉDICO REFERENTE VALORACIÓN PROPUESTAREMISIÓN DE INFORME
UMCE MI ONCO UHD .......
PROPUESTA DE TRASLADO DESDE LOS DISTINTOS SERVICIOS
ATENCIÓN PRIMARIA RESIDENCIAS ASISTIDAS
UMCE: Unidad Médica de Corta EstanciaMI: Medicina InternaONCO: OncologíaUHD: Unidad de Hospitalización a DomicilioUDCA: Unidad de Documentación Clínica y Admisión
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Figura 2:
Algoritmo del proceso de derivación al Área de Salud Mental del Hospital Pare Jofré desde los Departamentos de Salud.
HOSPITAL PARE JOFRÉ
DEPARTAMENTO DE SALUD
PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN
COMISIÓN DE INGRESOS
NO
SÍ
UDCA
PSIQUIATRA REFERENTE DEÁREA
PROTOCOLO DE SOLICITUDPARA INGRESO
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓ
UNIDAD DE SALUD MENTAL
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Objetivos e indicadores del proceso de derivación
– Objetivo 1: adecuar la idoneidad del ingreso. Proporciona información del conocimiento de los criterios de derivación por parte de la unidad de origen o derivante e informa de la eficacia del proceso de derivación.
Indicadores:
– Nº de denegaciones por incumplimiento respecto a las propuestas para cada centro de origen ≤ 10% (fuente: IRIS*).
– % de pacientes que cumplen todos los criterios de admisión ≥ 90% (fuente: IRIS).
– Nº de solicitudes inadecuadas, reingreso en el hospital de agudos en la primera semana ≤ 5% (fuente: IRIS).
– En el Área Médica Integral, disposición de informe previo en el 90% de los pacientes derivados y en el Área de Salud Mental en el 100% de los casos (fuente: IRIS).
– Objetivo 2: gestionar la lista de espera.
Indicadores:
– Tiempo de demora en dar respuesta al recurso solicitante del ingreso ≤ a 72 horas (fuente: IRIS).
– Tiempo de demora media de ingreso una vez aceptada la petición. Será valorado anualmente por la dirección y el jefe de cada área teniendo en cuenta las cifras del año previo (fuente: IRIS).
– Objetivo 3: gestionar la ocupación de camas.
Indicadores:
– Índice de ocupación. Nivel deseable del 90% (fuente: IRIS).
*IRIS: Es una aplicación informática que sirve para la gestión de pacientes hospitalarios, propio de la Agencia Valenciana de Salud, empleado en el Hospital Pare Jofré y en los hospitales desde los que se derivan los pacientes.
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9. PROCESO DE ADMISIÓN
Misión
Realizar el ingreso efectivo del paciente en el hospital e incluye:
– Recibir en el hospital al enfermo.
– Informar a pacientes y allegados del funcionamiento del hospital.
– Entregar material escrito de acogida e información del hospital y en salud mental además proporcionar el boletín informativo específico (anexos 2 y 3).
– Realizar la historia clínica básica del paciente (entrevista de admisión, valoración médica, pauta de tratamiento, dieta, analítica y entrevista enfermería) (anexos 4 y 5).
Alcance
Realiza el ingreso efectivo del paciente y la cumplimentación de la historia clínica básica.
Gestor del proceso
Médico y supervisor/a de planta y/o supervisor/a general.
Equipo del proceso
Médico, enfermeras, auxiliares y celadores.
Clientes
Paciente y allegados.
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Necesidades del cliente
Información suficiente, buena acogida y trato amable.
Descripción del proceso
El ingreso en un Hospital de Media y Larga Estancia puede ser un acontecimiento estresante en la vida de una persona, por eso la forma en que se lleve a cabo la acogida será decisiva. Se debe transmitir confianza y seguridad y conseguir de esta forma la mayor colaboración del paciente y su familia en el proceso terapéutico.
Puesto que los ingresos serán siempre programados, el paciente y su familia acudirán el día y a la hora indicada al hospital para proceder al ingreso.
A continuación se resume este proceso:
– Área Médica Integral
– Ingresos previamente programados se realizan en horario de tardes.
– Recibimiento y acompañamiento a la habitación de la unidad de hospitalización correspondiente por el supervisor de enfermería y un celador.
– Trato amable y personalizado.
– Información clara y relevante, oral y por escrito.
– Historia clínica básica y valoración inicial por el médico y el supervisor de enfermería.
– Órdenes médicas higiénico-dietéticas y de tratamiento.
– Analíticas y otras pruebas complementarias.
– Área de Salud Mental
– Ingresos previamente programados se realizan de lunes a jueves en horario de mañanas.
– Recibimiento y acompañamiento a la unidad de hospitalización por el supervisor donde se informa al paciente y a su familia de las normas y funcionamiento de la sala.
– Trato amable y personalizado.
– Información clara y relevante, oral y por escrito.
– Entrega el boletín informativo específico por el supervisor de enfermería del Área de Salud Mental (anexo 3).
– Se les muestra su habitación, se recogen sus pertenencias y se aclara cualquier duda.
– Historia clínica básica y valoración inicial por el psiquiatra y el supervisor de enfermería.
– Órdenes médicas higiénico-dietéticas y de tratamiento.
– Analíticas y otras pruebas complementarias.
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Proceso de admisión
El algoritmo del proceso de admisión en el Hospital aparece en la figura 3.
Objetivos e indicadores del proceso de admisión
– Objetivo 1: realizar la historia clínica básica.
Indicadores:
– Cumplimentación de la historia clínica básica en su totalidad al menos en el 95% (fuente: auditoría por la comisión de historias clínicas).
– Objetivo 2: informar al paciente y allegados del funcionamiento del hospital y entregar a todos la guía para pacientes y familiares. En el Área de Salud Mental, también el boletín informativo específico (anexos 2 y 3).
Indicadores:
– Número de pacientes a los que se les ha entregado la guía del total de pacientes ingresados ≥ 90% (fuente: PIGAP e IRIS)
– Número de pacientes a los que se les ha entregado el boletín inoformativo ≥ al 90% de los pacientes ingresados en Salud Mental (fuente: IRIS y registro interno).
* PIGAP: Programa de Información de la Gestión de la Atención al Paciente de la Agència Valenciana de Salut.
Figura 3
Algoritmo del proceso de admisión del Hospital Pare Jofré
Historia clínica básica (ver anexos 4 y 5)
Realizada por un médico del Área Médica Integral o del Área
de Salud Mental + supervisor/a en el Área Médica Integral o
enfermero/a del Área de Salud Mental
Plan terapéutico inicial (ver anexos 4 y 5)Realizado por un médico del Área Médica Integral o del Área de Salud Mental + supervisor/a en el Área Médica Integral o enfermero/a del Área de Salud MentalSolicitud de exploraciones complementarias requeridas.Tratamiento farmacológico.Información del funcionamiento del hospital y entrega de la guía para pacientes y familiares y, en el Área de Salud Mental además, el boletín informativo específico (anexos 2 y 3).
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10. PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN
Misión
Prestar la mejor asistencia posible durante el ingreso con criterios científicos y humanos.
Incluye:
– Realizar una valoración multidimensional del enfermo y elaborar, ejecutar y revisar su Plan de Atención Integral (PAI):
– Valorar integralmente al paciente.
– Detectar los problemas de la unidad enfermo-familia y sus causas.
– Plantear los objetivos, las acciones necesarias para alcanzarlos y la forma de evaluar su consecución.
– Asignar responsables de las acciones.
– Revisar periódicamente los PAI con el fin de adaptarse a las nuevas necesidades de la unidad paciente-familia.
– Establecer los protocolos de actuación más importantes para el perfil de pacientes atendido en el hospital y disminuir la variabilidad en la práctica clínica. Aplicar los mismos criterios técnicos y/o científicos en la atención de un mismo problema, independientemente del profesional que presta la asistencia.
Alcance
Se inicia con la realización de la evaluación multidimensional y planificación de la atención integral al paciente y acaba con la decisión del alta por parte del equipo asistencial.
Gestor del proceso
Médico responsable del paciente durante la hospitalización.
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Equipo del procesoEquipo básico y multidisciplinar.
ClientesPacientes y allegados.
Necesidades del clienteAtención integral de la unidad paciente-familia.
Descripción del proceso de hospitalizaciónEl proceso de hospitalización se resume de la siguiente manera:
– Revisión de la valoración inicial de los pacientes que han ingresado, de manera programada, el día anterior.
– Valoración multidimensional (primera semana del ingreso): realización de la historia bio-psico-social (ver anexos 6 y 7).
– Elaboración del plan de atención integral por el equipo multidisciplinar (ver anexo 8): realización reunión multidisciplinar donde se presentan con metodología bio-psico-social del binomio enfermo-familia, se plantean desde cada disciplina los problemas detectados al igual que las causas de los mismos, se formulan los objetivos y acciones a desarrollar para los problemas con la aportación de todos los profesionales, se asigna responsable para cada una de las acciones, se programa la revisión de los resultados de las intervenciones, se plasma en el formulario PAI creado para tal fin y se incorpora a la historia del paciente. Se debe prestar especial atención a la previsión de la ubicación del enfermo al alta.
– Ejecución del plan de atención integral del paciente (a lo largo de toda la hospitalización): reunión diaria del equipo básico, pase de visita conjunto ajustado a las necesidades de los pacientes y valoraciones e intervenciones requeridas de acuerdo a los protocolos establecidos (la información relevante se registra en las hojas de evolución y la historia bio-psico-social).
– Revisión periódica de los planes de atención integral en reunión multidisciplinar: se debe comprobar la consecución de los objetivos, se incorporan los problemas nuevos que aparezcan durante la hospitalización y se programa el alta hospitalaria del paciente.
El proceso de hospitalización como proceso asistencial cuenta con apoyo diagnóstico (radiología, análisis clínicos, etc.), apoyo clínico (farmacia, documentación clínica, etc.) y otros (limpieza, catering, seguridad y lavandería, que son servicios externalizados).
El SAIP como servicio discurre paralelo al proceso de la hospitalización. Acompaña al paciente en todo el proceso desde la acogida inicial con la entrega de la guía para pacientes y familiares hasta el alta hospitalaria. Incluso en algunas ocasiones el apoyo se mantiene con posterioridad a la conclusión del proceso de hospitalización.
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En la figura 4, se esquematiza el proceso de hospitalización.
Objetivos e indicadores del proceso de hospitalización
– Objetivo 1: elaborar, ejecutar y revisar el Plan de Atención Integral (PAI).
Indicadores:
– Cumplimentación del documento del PAI en la primera semana del ingreso ≥ al 80% de los pacientes (fuente: auditoria anual por la comisión de historias clínicas).
– Ejecución del PAI ≥ al 80% (fuente: auditoria anual por la comisión de historias clínicas). Los éxitus acaecidos antes de 7 días se eliminan del indicador.
– Objetivo 2: revisar periódicamente el PAI de cada paciente.
Indicador:
– Revisión del PAI de cada paciente en el plazo estipulado en el documento para su seguimiento ≥ al 80% (fuente: auditoria anual por la comisión de historias clínicas).
– Objetivo 3: conseguir una estancia mediana adecuada.
Indicadores:
– Estancia mediana para el Área Médica Integral ≤ 47 días (fuente: IRIS).
– Estancia mediana para el Área de Salud Mental comprendida entre 120 y 150 días (fuente: IRIS).
– Objetivo 4: establecer protocolos de carácter multidisciplinar que reduzcan la variabilidad en la práctica clínica.
Indicador:
– Diseño de al menos 3 protocolos anuales (fuente: registro Unidad de Calidad de Hospital).
Metodología y criterios de selección dentro del proceso de hospitalización
En la atención sanitaria pública resulta necesario salvaguardar la equidad de forma que, en primer lugar, todas las personas con idénticas necesidades reciban la misma atención independientemente de la persona encargada de sus cuidados y, en segundo lugar, se utilicen los recursos de forma oportuna pudiendo llegar así a todas las personas que realmente lo requieran. Por tanto, es necesario establecer unos criterios de derivación que garanticen la equidad.
A continuación se presenta la metodología y los criterios de selección de pacientes dentro del proceso de hospitalización del Área Médica Integral y del Área de Salud Mental.
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METODOLOGíA MÉDICA
Los pacientes usuarios del Hospital Pare Jofré presentan unas características complejas, heterogéneas y cambiantes en el tiempo, por lo que el modelo puramente sanitario o puramente social no atiende adecuadamente a sus necesidades. Se requiere un enfoque diferente, apoyado en la valoración multidimensional, el tratamiento integral y el trabajo en equipo multidisciplinar que dé prioridad a la calidad de vida y tenga siempre en consideración que la unidad de atención es el paciente y familia. Por tanto, este planteamiento se ajusta a la propuesta de Callahan para la medicina del siglo XXI como ya se ha señalado en el marco conceptual.
La metodología médica se fundamenta en la valoración exhaustiva integral de la unidad paciente-familia para alcanzar los objetivos planificados en cada paciente en base a los problemas obtenidos tras dicha valoración.
La evaluación se apoya en la historia clínica básica, en la historia bio-psico-social adaptada a cada una de las unidades asistenciales y los protocolos de actuación que se vayan desarrollando.
Los pasos a seguir en la metodología médica son:
– Realizar la Historia Clínica Básica del Área Médica Integral y del Área de Salud Mental.
– Participar de lunes a viernes en la reunión del equipo básico dónde se planifica el trabajo asistencial del día con enfermería.
– Participar en la sesión clínica de lunes a viernes en la que se revisan los pacientes ingresados.
– Realizar y coordinar el trabajo asistencial.
– Llevar a cabo el pase de visita conjunto con enfermería ajustado a las necesidades de los pacientes y valoraciones e intervenciones requeridas de acuerdo a los protocolos establecidos (la información relevante se registrará en las hojas de evolución y la historia bio-psico-social).
– Solicitar, mediante interconsulta, la intervención de otros profesionales del EMD para valoración específica de los pacientes que cumplan los criterios de selección de valoración y/o intervención en rehabilitación, psicología clínica, nutrición y dietética y trabajo social.
– Participar semanalmente en las reuniones de elaboración y seguimiento del PAI de los pacientes.
– Coordinar la planificación del alta. Una vez conseguidos los objetivos clínico-terapéuticos y determinado el mejor lugar terapéutico para el paciente, se gestiona el traslado al mismo garantizando la continuidad de cuidados. Para ello, se anotan en las hojas de evolución aquellos aspectos específicos que resulten relevantes en el informe de alta (informes, citas pendientes, continuidad de cuidados, etc.). Con toda la información se realiza un informe de alta conjunto coordinado por el médico en el que consten todas las intervenciones de los profesionales del EMD.
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METODOLOGíA DE ENFERMERíA
Los cuidados básicos así como la atención más directa son fundamentales en la atención integral del paciente-familia, por lo que la enfermería adquiere un compromiso en el cuidado de los pacientes con gran dependencia y trastornos psiquiátricos severos que precisan de ayuda para cubrir sus necesidades básicas.
El personal dispone de tiempo de relación con los pacientes y familias comunicándose con ellos de forma intensa, actuando como agente detector y trasmisor de los síntomas patológicos más llamativos apreciados a lo largo de su turno de trabajo, haciendo una adecuada planificación de los cuidados y ofreciendo una atención en la que queden cubiertas todas las facetas elaboradas dentro del plan de atención integral.
La actuación de enfermería es:
– Participación en la consecución de los objetivos planteados por el equipo básico y/o el multidisciplinar y la necesaria planificación y evaluación de los planes de atención integral.
– Distribución de tareas en diarias y periódicas.
– Cuidado de la piel, la higiene, las curas de las lesiones crónicas, el estado de nutrición e hidratación, las movilizaciones, apoyo emocional, etc.
– Protocolos de actuación consensuados multidisciplinarmente para cada uno de los problemas más importantes.
– Aportación a la historia clínica de la información derivada de las técnicas de evaluación de enfermería para llevar un adecuado seguimiento y control de las tareas y problemas.
– Asignación enfermero/a–paciente para un mejor seguimiento de los cuidados procurando en todo momento una continuidad de la atención en los distintos turnos, si bien esta asignación no supone necesariamente una individualización del trabajo ya que por medio de las reuniones del equipo básico se realiza un seguimiento de todos los casos.
– Pase de visita conjunto con el facultativo responsable del paciente detectando los problemas para la elaboración del Plan de Atención Integral y el seguimiento del paciente.
– Garantía de la continuidad de los cuidados por medio de la comunicación con los recursos externos y la realización del informe de alta multidisciplinar.
Junto con el resto de profesionales, el personal de enfermería que desarrolle sus tareas en el hospital de día debe realizar los programas específicos de rehabilitación psiquiátrica.
METODOLOGíA DE REHABILITACIÓN DEL ÁREA MÉDICA INTEGRAL
La rehabilitación clínica del Área Médica Integral se apoya en las aportaciones de los resultados de la Valoración Funcional Global de la historia clínica básica del proceso de ingreso y de la exploración clínica.
Dicha evaluación aporta información que podrá ser empleada para el diagnóstico
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clínico de problemas osteoarticulares, neuromusculares, de discapacidad, etc., la selección de técnicas de intervención y tratamiento rehabilitadores, la realización de informes, la elaboración del perfil de los pacientes subsidiarios de rehabilitación, la obtención de datos para una evaluación posterior con el fin de comparar una vez instaurado el tratamiento, etc.
Los tipos de intervención de rehabilitación del Área Médica Integral se pueden diferenciar en función de su objetivo principal en: preventiva y terapéutica (farmacológica, física, fisioterápica, ocupacional, cognitiva y logopédica).
Las principales modalidades de intervención pueden ser individual y grupal (por ejemplo en terapia ocupacional, logopedia y rehabilitación o estimulación cognitiva) y se dirigen tanto a los pacientes ingresados como a pacientes que acudan al hospital de día. Se emplean las técnicas y procedimientos de intervención propias de la rehabilitación.
El número de sesiones de intervención y/o tratamientos debe ajustarse a las necesidades de cada paciente y a los recursos disponibles con el objetivo final de conseguir la mejor recuperación funcional posible del paciente.
La intervención incluye también la realización de programas de rehabilitación ajustados al perfil de pacientes del Área Médica Integral así como programas de enseñanza a la familia para ayudar al paciente a una mejor reincorporación al domicilio.
Las actividades sobre los pacientes en las que intervienen especialistas en psicología clínica, rehabilitación y trabajo social se ven reforzadas por medio del subproceso de estimulación motora, cognitiva y social (ver anexo 9).
METODOLOGíA DE PSICOLOGíA CLíNICA
La psicología clínica del Hospital Pare Jofré se fundamenta en las aportaciones del enfoque cognitivo-conductual, integrativo y la neuropsicología para alcanzar los objetivos asistenciales.
La evaluación puede implicar a más de una persona y la información obtenida puede ser empleada para el diagnóstico de problemas psicológicos y neuropsicológicos (imprescindibles en la elaboración del PAI), la elección de técnicas de intervención y tratamiento, la emisión de informes, la elaboración de un perfil psicológico, la obtención de datos complementarios a una evaluación previa, el establecimiento de una línea-base de conducta con la que comparar cambios postratamiento y otros propósitos. Como instrumentos claves se cuenta con la entrevista siguiendo un modelo predeterminado y la aplicación de escalas de valoración clínica para complementar la valoración y monitorizar los cambios.
Los tipos de intervención psicológica, en función de su objetivo principal, se pueden diferenciar en: preventiva, rehabilitadora y terapéutica y se consignará en el PAI. Se debe fijar la intervención y los objetivos para cada paciente, en distintas áreas de funcionamiento psicosocial y decidir los programas y las actividades que se deben llevar a cabo.
Las principales modalidades de intervención son individual, de pareja, familiar y grupal y se dirigen tanto a pacientes ingresados o ambulatorios como a sus familiares.
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En el Área Médica Integral, el instrumento básico es el counselling (consejo o asesoramiento psicológico) y se emplean las técnicas y procedimientos de intervención propios del enfoque teórico señalado anteriormente y la neuropsicología. El número de sesiones de intervención y/o tratamiento en relación a aspectos emocionales y la adaptación a la situación está comprendido entre una y veinte (comúnmente a razón de una o dos por semana). La duración más frecuente de una sesión individual es de media a una hora y la grupal o de pareja de una a una hora y media. El número de sesiones de rehabilitación o estimulación cognitiva es de treinta, aproximadamente. La duración más frecuente es de una hora a nivel individual y de hora y media a nivel grupal. Los objetivos del tratamiento se deben convenir con el/los usuario/s. La intervención en este área incluye también el diseño y la realización de programas de ajuste a la enfermedad crónica y/o avanzada, preparación al duelo y para afrontar el proceso de reincorporación al domicilio intentando conseguir una buena adaptación al mismo.
En el Área de Salud Mental, el abordaje individual se realiza a través de una serie de sesiones terapéuticas con una frecuencia y duración que varía en función de las necesidades del paciente. El tratamiento en grupo se lleva a cabo a través de una serie de talleres: psicoeducación, habilidades sociales, afrontamiento al estrés, relajación y rehabilitación cognitiva, con diferentes niveles. En la elaboración del PAI se establece a qué talleres y en qué niveles debe incorporarse el paciente. Paralelamente se lleva a cabo grupos de trabajo con familias, con una frecuencia semanal y en módulos de cuatro semanas.
METODOLOGíA DE TRABAJO SOCIAL
Los trabajadores sociales atienden a una población cuyo denominador común es “la enfermedad crónica y las consecuencias que se derivan de la misma”. Funcionalmente están ubicadas en el Área Médica Integral y en el Área de Salud Mental.
El trabajador social como miembro del equipo multidisciplinar actúa interdisciplinarmente para garantizar una atención integral al paciente y su familia. Se apoya en el método básico de trabajo social (estudio, diagnóstico, tratamiento y evaluación de los aspectos sociales de la unidad paciente–familia) para participar en la elaboración del plan de atención integral de cada paciente.
La planificación del alta hospitalaria se debe iniciar desde el mismo momento del ingreso y en la medida en que se establecen los objetivos y las estrategias para la consecución de éstos. En ella el trabajador social tiene una labor fundamental junto con el resto del equipo terapéutico, el paciente, la familia y los profesionales de otras redes asistenciales. La coordinación con los profesionales de referencia y otras redes sociales es fundamental para optimizar recursos y planificar alternativas de intervención.
En el ámbito del equipo multidisciplinar, el trabajador social aporta la visión, el conocimiento y la sensibilidad por el aspecto social presente en todo el proceso terapéutico.
La intervención del trabajador social a nivel comunitario se basa en el conocimiento del entorno social, tanto de los problemas que presenta como de las posibilidades que ofrece. También supone realizar funciones preventivas y de coordinación centradas en la población objeto de la intervención y requiere una labor de coordinación y de colaboración con los distintos recursos comunitarios.
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En el Área Médica Integral, el trabajo social tiene como objetivo fundamental poner en contacto a los pacientes y familiares con los recursos que dispone la sociedad para la mejor resolución de los problemas derivados de la enfermedad y facilitar la mejor ubicación posible al alta hospitalaria. La evaluación se apoya en los resultados de la Escala de Valoración Socio-familiar de la historia clínica básica del proceso de ingreso, en el resumen realizado en la sesión clínica del ingreso del paciente y en la falta de apoyo percibido por el paciente y detectado por el médico que realiza el ingreso. Se documenta en la hoja de valoración bio-psico-social, en la historia clínica, en la cumplimentación de la “hoja de trabajo social” y en el programa informático IRIS.
Los tipos de intervención social, en función de su objetivo, se clasifican en:
– Preventivas: en pacientes indocumentados o carentes de familia, localización de familiares y gestiones para la obtención de documentación identificativa.
– Informativas dirigidas a todo paciente o familiar que requiera algún tipo de recurso.
Todas las intervenciones se registran en la historia clínica del paciente y son plasmadas en el plan de atención integral.
Las principales modalidades de intervención son individuales pero en algunos casos concretos la intervención puede dirigirse tanto hacia el paciente como a su familiar y/o cuidador/a principal.
En el Área de Salud Mental, la intervención del trabajador social se orienta a conseguir el objetivo final del equipo terapéutico: promover la reinserción e integración social de los pacientes con enfermedad mental grave.
Las principales modalidades de intervención son la atención individual y familiar y la grupal.
La atención individual y familiar engloba las actuaciones preventivas, asistenciales y de coordinación que el trabajador social desarrolla sobre un caso e incluye participar en el proceso de acogida del paciente y la valoración de la situación sociofamiliar (diagnóstico social), elaborar junto con el equipo el plan de atención integral, realizar la intervención asistencial y de coordinación (interna y externa), la intervención directa con los familiares y la evaluación continua durante todo el proceso. Para la valoración de la sobrecarga familiar se utiliza el Cuestionario de Zarit.
La intervención grupal implica la participación en la elaboración, ejecución y evaluación de programas y la colaboración activa en el programa de recursos comunitarios del hospital de día.
METODOLOGíA DE NUTRICIÓN y DIETÉTICA
El estado nutricional se puede definir como el resultado entre las necesidades de nutrientes y el grado en que estas están satisfechas. Una valoración adecuada permite una detección precoz de la desnutrición y facilita una buena orientación terapéutica. Para ello es fundamental conocer el peso y la talla de todos los enfermos, con lo que se puede obtener el índice de masa corporal (IMC), cuya valoración supone un primer cribaje rápido para detectar malnutrición o riesgo nutricional, se completa este con la determinación del porcentaje de pérdida de peso. Si se muestran fuera de la normalidad se controla la ingesta del enfermo, mediante un registro que permita la
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valoración cuantitativa y cualitativa de lo que realmente come (documento de control de ingesta), y se completa con el Mini Nutricional Assessment (MNA) que se considera la escala más útil en la detección del riesgo nutricional en geriatría. Estos resultados, si indican riesgo o mal nutrición y se considera oportuno, se pueden completar con una valoración bioquímica (albúmina, transferrina, colesterol y linfocitos) y antropométrica (perímetro muscular del brazo, pliegue tricipital), que puede ser solicitada a dietética, con el fin de clasificar la malnutrición y aconsejar soporte nutricional y/o un ajuste dietético. Todos los resultados deben ser comparados con los criterios de normalidad y registrados según protocolo de dietética y nutrición.
En la enfermedad mental, en general, no se describen recomendaciones dietéticas específicas, por lo que se aconsejan las mismas medidas que para la población general y están encaminadas a promover una dieta equilibrada, evitar el sobrepeso y en su caso favorecer habilidades dietéticas específicas en caso de trastornos de la conducta alimentaria.
La determinación de parámetros bioquímicos complementa la valoración del estado nutricional y sirve para detectar y clasificar los estados de malnutrición. Se pueden determinar parámetros generales como la albúmina y la transferrina, que son buenos marcadores del compartimiento muscular. Otros datos de interés en la valoración son hemograma y bioquímica sanguínea. Es importante tenerlos en cuenta para diagnosticar anemias, dislipemias o diabetes, que tienen un enfoque dietético específico. Estas últimas, además, se asocian a factores de riesgo como la obesidad o la falta de actividad física. También se pueden tener en consideración nutrientes específicos, como determinación de vitaminas o minerales concretos.
Los cuidados dietéticos se deben realizar teniendo en cuenta la valoración nutricional y general. Pueden precisarse dietas basales cuando el estado de nutrición está dentro de la normalidad, y reforzadas o con suplementos calóricos o proteicos cuando la situación es de malnutrición o los requerimientos del paciente son elevados. En caso de obesidad, dislipemias o diabetes se deben hacer restricciones dietéticas de calorías o nutrientes concretos. Además en el enfermo del Área de Salud Mental se debe tener siempre en cuenta gustos y/o intolerancias del enfermo y, en desórdenes concretos de comportamiento alimentario además de una dieta adecuada, se precisa un enfoque psicológico personalizado concreto.
METODOLOGíA DE TRABAJO DE TERAPIA OCUPACIONAL
La terapia ocupacional se define como el “uso terapéutico de las actividades de autocuidado, trabajo y juego para incrementar la función independiente, mejorar el desarrollo y prevenir la discapacidad”.
Puede incluir la adaptación de las tareas o el ambiente para lograr la máxima independencia y mejorar la calidad de vida (AOTA 1986).
Teniendo en cuenta esta definición, el objetivo principal de la terapia ocupacional es lograr la máxima autonomía e independencia del enfermo en las áreas de desarrollo personal sobre las que trabaja la terapia ocupacional: autocuidado, actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, funcionamiento cognitivo, trabajo y/o productividad y ocio.
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Para ello es fundamental la valoración y conocimiento del déficit y capacidades en
el desempeño ocupacional de cada paciente.
Esta valoración se lleva a cabo en conjunto con el equipo multidisciplinar, a través
de pruebas estandarizadas, entrevistas y la observación clínica.
Tras la valoración y elaboración del PAI por el equipo multidisciplinar, el paciente
se incluye en los diferentes talleres, programas y actividades desarrollados por los
terapeutas ocupacionales.
La inclusión en determinados programas y talleres se realiza teniendo en cuenta los
déficit, necesidades, intereses y nivel de autonomía e independencia del paciente.
La intervención en cada programa y/o taller se realiza siguiendo distintas
temporalizaciones y frecuencias y cada sesión tiene una determinada duración. Al
finalizar cada actividad se realiza un registro diario de cada una de las actividades
desarrolladas indicando la información considerada relevante.
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES SUSCEPTIBLES DE vALORACIÓN/
INTERvENCIÓN REHABILITADORA (MOTORA y COGNITIvA)
La valoración funcional y cognitiva de los pacientes se solicita por medio de
interconsulta al rehabilitador y/o psicóloga clínica y debe seguir los siguientes
criterios:
Pacientes ingresados o en hospital de día.
– Con clara indicación de tratamiento de rehabilitación desde el centro
de procedencia iniciado o no (ej. pacientes ancianos postcirugía de
fractura de cadera, postictus, etc.).
– Con amiotrofias por síndrome de inmovilidad.
– Con secuelas de accidentes vasculares cerebrales.
– Con necesidades de fisioterapia respiratoria.
– Con necesidad de terapia ocupacional (ej. dependencia para las
actividades de la vida diaria; deterioro cognitivo leves y moderado,
etc.).
– Con patologías osteoarticulares y neuromusculares que requieren
tratamiento de medicina física (electroterapia, radar, etc.).
– Con alteraciones de la articulación de la palabra (disartria, demencia,
etc.), afásicos por lesiones cerebrales, laringuectomizados, pacientes
con disfagia, con discapacidad para la audición, etc. que necesiten de
la intervención de logopedia.
La ejecución de los programas corresponde a los fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionales y logopeda.
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CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES SUSCEPTIBLES DE vALORACIÓN/INTERvENCIÓN EN PSICOLOGíA CLíNICA DEL ÁREA MÉDICA INTEGRAL
La remisión de enfermos y/o familiares a psicología clínica del Área Médica Integral se debe realizar mediante interconsulta hospitalaria y debe seguir los siguientes criterios:
Pacientes ingresados o ambulatorios.
– Con antecedentes psicopatológicos incluyendo el periodo de hospitalización reciente (explorar al ingreso en nuestro centro).
– Requieren la realización de un informe psicológico.
– A petición propia.
– Presenten al ingreso o a lo largo de la hospitalización:
– Ansiedad y/o depresión medidas con la escala de Zigmond y Snaith en todos los pacientes que se pueda aplicar (puntuaciones iguales o superiores a 8 durante dos semanas consecutivas en los pacientes de convalecencia y larga estancia y una sola en cuidados paliativos) y/o detectadas con el STAS en los enfermos de cuidados paliativos (puntuaciones iguales o superiores a 2 en los ítems de depresión y ansiedad paciente). La valoración se ha de realizar al ingreso, al alta y semanalmente (equipo básico).
– Deterioro cognitivo leve o moderado medido con el Pfeiffer. La evaluación se ha de realizar al ingreso, al alta, semanalmente o con mayor frecuencia en caso de fluctuaciones en el estado mental (equipo básico).
– Problemas de conducta mantenidos durante dos semanas seguidas y detectados mediante la observación diaria (equipo básico).
– Trastornos mentales incluidos en el DSM-IV-TR o sus versiones posteriores detectados por entrevista y/u observación (equipo básico).
– Ideas o intentos de autolisis explorados mediante entrevista (equipo básico).
Componentes de la familia nuclear (pareja, padres o hijos).
– El motivo de ingreso del enfermo en el centro es la claudicación familiar.
– Con antecedentes psicopatológicos incluyendo el periodo de hospitalización reciente (explorar al ingreso del paciente en nuestro centro).
– A petición propia.
– Presenten en el momento del ingreso del paciente o a lo largo de la hospitalización:
– Sobrecarga del cuidador principal medida al ingreso y alta del paciente con la escala Zarit reducida (puntuación igual o superior a 17). La evaluación se ha de realizar al ingreso y al alta (equipo básico).
– Ansiedad y/o depresión medidas con la escala de Zigmond y Snaith (puntuaciones iguales o superiores a 8 durante dos
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semanas seguidas) y/o detectada con el STAS (puntuaciones iguales o superiores a 2 en el ítem de ansiedad familia). La evaluación se ha de realizar cuando se detecten problemas (equipo básico).
– Conspiración del silencio de especial dificultad de manejo (equipo básico).
– Problemas de conducta mantenidos durante dos semanas consecutivas y detectados mediante observación directa (equipo básico).
– Riesgo de duelo complicado por ausencia de factores protectores y/o la presencia de varios factores predictores de riesgo detectado mediante entrevista o versión definitiva de la valoración de riesgo de complicación del duelo (equipo básico).
– Ideas o intentos de autolisis exploradas mediante entrevista (equipo básico).
Coordinación con la Unidad de Salud Mental
Para garantizar la continuidad de los cuidados y evitar problemas a los usuarios, resulta necesaria la coordinación con la Unidad de Salud Mental correspondiente. A continuación, se plantean las distintas posibilidades con las que es posible encontrarse y las líneas de actuación que se proponen ante cada una de ellas.
1. Antecedentes psicopatológicos tratados por la Unidad de Salud Mental de zona (USM)
Realizada la valoración por psicología clínica del Área Médica Integral se han de tener en cuenta las siguientes situaciones:
– Existen problemas psicopatológicos no urgentes durante el ingreso:
– El enfermo requiere revisión del tratamiento: contactar con su USM y proceder de la forma que considere oportuno su médico responsable. Si la situación del enfermo desaconseja el traslado y resulta necesario, consultar a la sección de psiquiatría del propio centro. En el informe de alta se debe consignar la información relativa a la complicación psicopatológica y, si resulta necesario, confirmar y anotar la fecha de seguimiento por USM del lugar al que se traslade al enfermo al alta.
– El familiar requiere revisión del tratamiento: recomendar la obtención de cita a través de su médico de familia.
– El enfermo no requiere revisión del tratamiento: En el informe de alta se debe consignar la información relativa a la situación emocional del enfermo y las sugerencias que se considere oportuno realizar.
– Existen problemas psicopatológicos urgentes durante el ingreso:
– Si se producen de lunes a viernes por la mañana debe ser valorado por psicología clínica del Área Médica Integral y remitido a la sección de psiquiatría del propio centro si resulta necesario.
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– El resto de días y horarios, debe ser valorado por el psiquiatra de guardia y notificado a psicología clínica del Área Médica Integral. Al alta se debe confirmar y anotar la fecha de seguimiento por USM del lugar al que se traslade el enfermo.
2. Ausencia de antecedentes psicopatológicos
Si se detecta durante el ingreso algún problema psicopatológico en la unidad paciente-familia, debe ser valorado y tratado por psicología clínica del Área Médica Integral. Realizada la valoración pueden darse las siguientes situaciones:
– Existen problemas psicopatológicos no urgentes durante el ingreso.
– El enfermo requiere tratamiento psicofarmacológico: El médico responsable valora la posibilidad de instaurarlo sin descartarse con ello el tratamiento psicológico. En el informe de alta se debe consignar la información relativa a la complicación psicopatológica y las sugerencias que se consideren oportunas.
– El familiar requiere tratamiento especializado: debe ser valorado por su médico de familia sin descartarse el apoyo psicológico durante el ingreso del paciente o en caso de riesgo de duelo complicado.
– El enfermo y/o familiar no requieren tratamiento psicofarmacológico: Han de ser atendidos por el/la psicólogo/a. En el informe de alta se debe consignar la información relativa a la situación emocional del enfermo y las sugerencias que se considere oportuno realizar.
– Si existen problemas psicopatológicos urgentes durante el ingreso, hay que proceder de la forma comentada para la existencia de antecedentes.
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES SUSCEPTIBLES DE vALORACIÓN/INTERvENCIÓN EN TRABAJO SOCIAL DEL ÁREA MÉDICA INTEGRAL
La remisión de enfermos y/o familiares a trabajo social del Área Médica Integral se debe realizar por medio de interconsulta hospitalaria y debe seguir los siguientes criterios:
Pacientes ingresados o en hospital de día.
– A petición propia y/o de la familia.
– Con puntuación de la Escala Valoración Sociofamiliar > 7.
– Con antecedentes de claro problema sociofamiliar detectado al ingreso o durante el periodo de hospitalización.
– Requieren la realización de un informe social.
– Con ausencia de familiares.
– Con ausencia de visitas.
– Con carencia de hogar (“homeless”).
– Con un único familiar que actúe como único cuidador y además presente sobrecarga o esté también enfermo.
– Pacientes sin filiación y/o sin familiares.
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CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES SUSCEPTIBLES DE vALORACIÓN/
INTERvENCIÓN EN NUTRICIÓN y DIETÉTICA
Los criterios de derivación y la toma de decisiones en el proceso de valoración
nutricional se resumen en la figura 6 y, a continuación, se expone el protocolo de
actuación en el hospital.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN NUTRICIÓN y DIETÉTICA:
– Peso y Talla: realizar a todos los enfermos de larga estancia,
convalecencia y portadores de nutrición enteral. Excluir aquellos que
se encuentren al final de la vida. Estos parámetros se deben determinar
al ingreso, por el personal de enfermería de la unidad o pueden ser
solicitados a dietética, especialmente si se trata de determinación
de talla en enfermos con imposibilidad de usar tallímetro de pié y/o
precisen determinar talla por altura talón-rodilla o por otros métodos.
– MNA: a realizar en los mismos casos del apartado anterior. Se puede
solicitar a dietética su colaboración en determinación de parámetros
antropométricos: IMC, perímetros, etc.
– La hoja de control de ingesta está indicada en todos los enfermos que
se crea conveniente, especialmente en aquellos con IMC inadecuado o
que se haya estimado pérdida de peso significativa y/o MNA de riesgo
nutricional. Se puede solicitar a dietética su explicación al acompañante
y su valoración.
– La valoración nutricional específica, se ha de realizar en los primeros
días del ingreso. Siempre que se detecte un MNA de desnutrición
(<17), realizar control de ingesta y determinar: albúmina, prealbúmina,
linfocitos y colesterol, PMB (Perímetro muscular del brazo) y PT (pliegue
tricipital). Todos los datos deben ser recogidos en la hoja de valoración
nutricional y, a partir de aquí, se puede:
– Clasificar desnutrición.
– Pautar soporte nutricional y/o revisión de dieta.
– Cuantificar necesidades calóricas y nutricionales.
– Reevaluar: valoración específica mensual y al alta.
A dietética se le puede solicitar la visita a cualquier enfermo por comunicación
telefónica. Para valorar cualquiera de los parámetros del protocolo (peso, talla, MNA,
pliegue tricipital, perímetros, etc.) se ha de realizar mediante hoja de interconsulta.
Igualmente se puede solicitar educación o consejo nutricional para el enfermo o sus
cuidadores, así como educación en cuidados ante la disfagia.
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11. PROCESO DE PLANIFICACIÓN DEL ALTA HOSPITALARIA
Misión
Dar el alta hospitalaria y trasladar al paciente garantizando la continuidad de cuidados. Los profesionales deben utilizar criterios homogéneos para evitar variabilidad en esta práctica.
Este proceso cuenta con los siguientes elementos:
– Avisar con setenta y dos horas de antelación el alta al paciente-familia e informar al recurso de destino.
– Preparar la documentación.
– Elaborar el informe de alta en el cual aparezcan todos los aspectos relevantes del paciente atendidos durante la hospitalización.
– Despedirse del paciente por parte del equipo.
– Entregar el informe de alta.
– Entregar la encuesta de satisfacción.
– En caso de exitus, aplicar el protocolo de duelo.
Alcance
Se inicia con la decisión del equipo asistencial del alta del paciente y fecha prevista y acaba con el abandono de las instalaciones.
Gestor y equipo del proceso
Equipo multidisciplinar.
Clientes
Pacientes y dispositivos de derivación.
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Requisitos
El paciente, la familia y el recurso al que se deriva deben conocer la fecha de alta con dos o tres días de antelación. Se debe proporcionar al enfermo el informe de alta para el dispositivo de derivación.
Descripción del proceso
COMUNICACIÓN DEL ALTA
El equipo se ha de encargar de:
– Preparar la documentación.
– Entregar la documentación, la medicación necesaria para las primeras veinticuatro horas, las recetas y la encuesta de satisfacción.
– En el Área Médica Integral, la despedida del paciente se debe realizar en el pase de visita conjunto por parte del equipo básico. En el Área de Salud Mental, se lleva a cabo en la reunión de convivencia.
– Tramitar si procede servicio de ambulancia.
– Acompañar hasta el momento de abandonar el hospital.
– Acondicionar y limpiar la habitación para nuevo ingreso.
Se siguen los siguientes pasos:
– En la reunión multidisciplinar se decide el alta prevista y la fecha estimada para la misma con al menos tres días de antelación.
– En el Área Médica Integral, el/los responsable/s del paciente establece/n contacto telefónico con el recurso sanitario correspondiente al lugar o centro donde se remite al enfermo al alta. En el Área de Salud Mental, el responsable del caso debe contactar directamente con el referente del dispositivo que va a recibir al paciente y va a responsabilizarse de su seguimiento. En ambos casos, se pretende garantizar la continuidad de los cuidados.
– El equipo básico informa al paciente y/o familia si procede con al menos tres días de antelación transmitiendo el plan establecido. Siempre que sea posible se recomienda entrevista personal.
– El médico hace entrega de las recetas para la dispensación del tratamiento previamente prescrito según consta en el apartado de tratamiento del informe de alta así como la hoja de pauta de medicación.
– Si el paciente cumple criterios para continuar los cuidados en el hospital de día del centro, la enfermera referente lo debe comunicar al equipo de dicho dispositivo y a la UDCA. A partir de ese momento, este equipo ha de elaborar el plan de atención integral garantizando la continuidad de los cuidados.
– Si el traslado lo requiere se solicita ambulancia.
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ALTAS CON REGRESO
En el caso de altas que suponen el regreso del paciente (fugas, traslado a hospital general por patología intercurrente...), el/la enfermero/a encargado se ha de ocupar de:
– Reservar la cama del paciente.
– Notificar a la familia tanto el alta como el regreso cuando se produzca.
– Notificar a farmacia y a la UDCA el alta y el regreso. Esta tarea la ha de realizar el médico.
PREPARACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN
– Historia Clínica: el médico responsable del caso prepara la documentación necesaria: informe de alta-epicrisis (haciendo constar de motivo de ingreso, antecedentes personales y familiares, enfermedad actual, exploración física por aparatos y valoración funcional global si procede, analíticas y exploraciones complementarias, evolución y tratamientos desde una perspectiva multidisciplinar y, por último, los seguimientos y citas pendientes o solicitadas). Enfermería entrega la historia al archivo para su codificación y almacenamiento.
– Documentación y medicación para el paciente: consta del informe multidisciplinar de alta, la hoja con la pauta de medicación, las recetas oportunas, la medicación necesaria para 24 horas y la encuesta de satisfacción. En el Área de Salud Mental se entrega además la cita con la unidad de salud mental por escrito, así como cualquier otra cita (centro de rehabilitación e integración social, pisos tutelados, analítica...).
– Documentación para el recurso al que se deriva: informe de alta multidisciplinar.
DESPEDIDA DEL PACIENTE
En el Área Médica Integral, es conveniente que los profesionales que hayan intervenido en la atención a la unidad paciente-familia estén presentes en la entrevista de notificación del alta y/o se despidan antes de la misma.
En el Área de Salud Mental, el/la enfermero/a referente se encarga de facilitar la despedida del paciente del resto del personal y de los enfermos. El paciente puede comunicar su alta en la reunión de convivencia.
ACONDICIONAMIENTO y LIMPIEZA DE LA HABITACIÓN PARA SU NUEvA UTILIZACIÓN
El/la enfermero/a avisa al personal de limpieza del alta del paciente. Envía a farmacia la medicación sobrante del cajetín del paciente y retira las etiquetas de identificación.
El/la auxiliar de clínica vigila la recogida de ropa y pertenencias personales de la habitación y revisa otros lugares de depósito habitual de objetos, deshace la cama y retira la ropa usada.
El/la responsable del SAIP o la trabajadora social, en el caso del Área de Salud Mental, custodia y entrega la documentación u/y otras posibles pertenencias.
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Entrega de la documentación, medicación y encuesta de satisfacción.
– La enfermera entrega al paciente y/o familia la documentación y la medicación.
– En el Área Médica Integral, se entrega la encuesta de satisfacción junto con un sobre el día anterior al alta para que el enfermo o el familiar, si aquel no puede, la cumplimente. Se sugiere la entrega de la misma en sobre cerrado en el SAIP. En el Área de Salud Mental, el/la auxiliar referente acompaña al paciente a la sala de visitas para rellenar la encuesta de satisfacción y ayudarle si es preciso. Es necesario que todos los pacientes que se vayan de alta rellenen y entreguen la encuesta. Una vez cumplimentada se entrega en sobre cerrado y sin identificación alguna a la supervisora, que a su vez la entrega en el servicio de admisión, garantizando el anonimato. Se entrega también la encuesta de satisfacción a los familiares y si no es posible se debe remitir por correo.
– La supervisora rellena la hoja de recogida de datos al alta, en la que se registran las encuestas realizadas, las no realizadas y los motivos, si el alta fue programada, si el paciente sale con cita en el dispositivo de derivación y si en el informe de alta consta la información relativa a los cuidados de enfermería y/u otras disciplinas.
– El/la auxiliar de clínica acompaña al paciente y a la familia a abandonar las instalaciones.
– Las altas se realizan en el turno de mañana de lunes a viernes preferentemente.
Objetivos e indicadores del proceso de alta– Objetivo 1: mejorar la programación del alta hospitalaria.
Indicador:
– Comunicación del alta y anuncio de la misma con 72 horas de antelación ≥ al 80% (fuente: auditoria anual por la comisión de historias clínicas).
– Objetivo 2: mejorar la comunicación con el paciente y la familia.
Indicador:
– Entrega del informe de alta hospitalaria en mano ≥ al 90% (fuente: auditoria por la comisión de historias clínicas). Los éxitus se excluyen del indicador.
– Objetivo 3: favorecer la participación de los pacientes en las encuestas.
Indicador:
– Porcentaje de encuestas de satisfacción obtenidas ≥ al 60% sobre el total de altas (fuente: SAIP).
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– Objetivo 4: mejorar la continuidad del tratamiento y de los cuidados del paciente.
Indicadores:
– Constancia en el informe de alta de las consultas pendientes que se hayan tramitado desde el hospital ≥ 90% (fuente: auditoria anual por la comisión de historias clínicas).
– Contacto con el recurso encargado del seguimiento del paciente ≥ 90%. Se registrarán en la hoja de evolución (fuente: auditoria anual por la comisión de historias clínicas).
– Número de documentos cumplimentados del paso de pacientes al hospital de día del total de pacientes ingresados en el hospital de día (fuente: IRIS/ UDCA).
– En caso de exitus, cumplimiento del protocolo de duelo ≥ 80% (fuente: indicadores del protocolo).
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12. PROCESO DE DOCENCIA
Misión
Promocionar y mejorar la formación interna del hospital con el objeto de conseguir la mayor calidad asistencial posible, unida a la satisfacción de los profesionales y la prevención del burn-out. Gestionar la formación externa de pre y postgrado de distintas disciplinas y especialidades sanitarias, que se implementará de manera gradual y evaluada.
Incluye:
– Elaboración, ejecución y evaluación del plan docente.
– Evaluación de la satisfacción de los clientes.
Alcance
Diseño o adecuación del plan docente: programa de formación continua para trabajadores y programas de pregrado y postgrado adaptados para las distintas disciplinas, que realizan periodos formativos en el hospital. Evaluación del proceso formativo y de la satisfacción de los clientes.
Gestor y equipo del proceso
Dirección y comisión de docencia.
Población diana
Profesionales del centro
Clientes externos: pre y postgrado.
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Requisitos
Información suficiente.
Comunicación adecuada tanto a los clientes internos como externos.
Descripción del proceso
La docencia se considera línea estratégica en la gestión del hospital, es un elemento clave y transversal. La dirección del centro gestiona la formación continua de los profesionales en colaboración con la Escuela Valenciana de Estudios para la Salud (EVES), autoriza las actividades formativas externas de pre y postgrado y la comisión de docencia elabora los planes formativos, se responsabiliza de la planificación, comunicación y evaluación de los mismos.
La comisión de docencia desarrolla las guías docentes de las diferentes disciplinas, adaptando los programas formativos de cada una al perfil del paciente atendido en este hospital. Estas guías constan de: objetivos, metodología, contenidos, competencias y al finalizar cada periodo formativo, se realiza una evaluación, tanto de competencias como de satisfacción del cliente.
Así mismo la comisión de docencia programa las sesiones docentes semanales intrahospitalarias, potenciando el carácter multidisciplinar, y anualmente lleva a cabo el estudio de necesidades en materia de formación.
Objetivos e indicadores– Objetivo 1: elaborar las guías docentes.
Indicador:
– documento impreso de la guía, para cada disciplina que realice periodo formativo en el hospital (fuente: comisión de docencia).
– Objetivo 2: potenciar la realización de sesiones docentes.
Indicador:
– número de sesiones formativas realizadas en el hospital, al menos una a la semana (fuente: comisión de docencia).
– Objetivo 3: favorecer la formación continua de los profesionales.
Indicador:
– número de profesionales del centro que reciben formación anualmente (segmentado por categorías profesionales y áreas de trabajo). Fuente: comisión de docencia.
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13. PROCESO DE INVESTIGACIÓN
Misión
Promocionar y gestionar líneas de investigación en el hospital acordes con la estrategia del mismo.
Alcance
Diseño, aprobación y desarrollo de investigaciones.
Finalización de las investigaciones.
Gestor y equipo del proceso
Dirección y comisión de docencia e investigación.
Equipos multidisciplinares.
Clientes
Profesionales.
Requisitos
Información suficiente.
Facilitar la realización de estudios de investigación y trabajos científicos
desarrollados por profesionales del centro.
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Descripción del proceso
Comunicar las becas para proyectos de investigación que aparezcan en las distintas publicaciones oficiales.
Diseñar proyectos de investigación a ser posible con participación de equipos multidisciplinares y trasladarlos a la comisión de docencia e investigación.
Desarrollar la investigación.
Finalizar la investigación y aportar los resultados a la comisión de docencia e investigación, posteriormente, se darán a conocer al resto del hospital en una sesión formativa. Promover la difusión en publicaciones científicas y en jornadas o congresos.
Realizar una memoria anual.
Objetivos e indicadores– Objetivo 1: diseñar proyectos de investigación.
Indicador:
– número de proyectos de investigación presentados por personal del hospital.
– Objetivo 2: finalizar las investigaciones presentadas.
Indicadores:
– número de proyectos de investigación finalizados.
– número de comunicaciones, ponencias, póster y artículos publicados.
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14. BIBLIOGRAFÍA
MANUALES Y LIBROS
Anderson C, Reiss D, Hogarty G. Esquizofrenia y familia. Guía práctica de psicoeducación. Buenos Aires: Amorrortu; 1988.
Antón P. Medio siglo de psiquiatría en España. Madrid: ELA; 1992.
Arbués MT, Tarín Ll. Gestión de recursos humanos. En. Asenjo: M.A, editor. Gestión diaria del Hospital. 2ª ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 91-112.
Arranz P, Cancio H. Counselling: Habilidades de información y comunicación con el paciente oncológico. En Gil F, editor. Manual psico-oncologia. Madrid. Nova Sidania oncología; 2000. p. 39-56.
Arribas MP,.Martínez JJ. Convivir con la esquizofrenia. Una guía de apoyo para familiares. Valencia: Promolibro; 1996.
Aznar Arendaño E, Berlanga Adell A. Guía práctica para el manejo de la esquizofrenia. Manual para la familia y el cuidador. Madrid: Pirámide; 2004
Ballús C. Hablemos claro: guía para convivir con la esquizofrenia. Madrid: Mondadori; 1990
Baztán JJ. Análisis de la organización de servicios de salud para los ancianos: revisión de la evidencia científica. En. Rodríguez Mañas L, Solano Jaurrieta JJ. Bases de la atención sanitaria específica al anciano. Madrid: SEMEG; 2001. p 57-82.
Bloch S, Chodoff P. La ética en psiquiatría. Madrid: Triacastela; 2001.
Bobes J, Bousoño M. Enfermería Psiquiátrica. Oviedo: Doyma; 2000.
Bonfill X. Asistencia Sanitaria Basada en la Evidencia ASBE. Madrid: Sanidad y Ediciones (SANED); 2000.
Caplan G. Principios de Psiquiatría Preventiva. Buenos Aires: Editorial Paidós; 1996.
Chato M. Modelo y metodología de cuidados. Normas generales sobre lo sociosanitario. Pamplona: Universidad de Tercera Edad de Cantabria –UNATE; 2001.
Davies E, Higginson IJ. Palliative Care. Copenhagen: WHO; 2004.
Durante Molina P, Noya Amaiz B. Terapia Ocupacional en Salud Mental: Principios y práctica. Barcelona: Editorial Masson; 1998.
Durante Molina P, Noya Arnaiz B, Moruno Miralles P. Terapia Ocupacional en Salud Mental: 23 casos clínicos comentados. Barcelona: Editorial Masson; 2000.
Fuente Gutiérrez C. Fundamentos demográficos y biomédicos para una atención sanitaria específica al anciano. En: Rodríguez Mañas L, Solano Jaurrieta JJ. Bases de la atención sanitaria al anciano. Madrid: SEMEG; 2001. p. 15-55.
67
Guillen Llera F, Ribera Casado JM. Geriatría XXI. Análisis de necesidades y recursos en la atención a las personas mayores en España. Madrid: Edimsa; 2000.
Jaramillo Gómez E. Atención sanitaria al anciano con incapacidad crónica no reversible. En: Rodríguez Mañas L, Solano Jaurrieta JJ. Bases de la atención sanitaria específica al anciano Madrid: SEMEG; 2001. p 183-206.
Liberman RP. Rehabilitación integral del enfermo mental crónico. Barcelona: Martínez Roca; 1993.
Marín Ibáñez, R. Interdisciplinaridad y enseñanza en equipo. Madrid: Paraninfo; 1979.
McKay M, Fanning P. Autoestima, evaluación y mejora. Barcelona: Martínez Roca; 1991.
OMS; Cuidado innovador para las condiciones crónicas. Copenhague; Organización Panamericana de la Salud; 2002.
Peset R, Bernat G. Humanización de la atención Sociosanitaria. 5 Vols. Valencia: Generalitat Valenciana; 2002.
Roder V. Terapia Integrada en la Esquizofrenia. Barcelona: Ariel; 1996.
Rodríguez A. Rehabilitación psicosocial de personas con trastornos mentales crónicos. Madrid: Pirámide; 1997.
Sank L; Shaffer C. Manual del terapeuta para la terapia cognitivo-conductual en grupos. Bilbao: DDB; 1993.
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Análisis y evaluación de la red de servicios sanitarios dedicados a la dependencia: Programas de Prevención, Atención domiciliaria y Hospitalización. Madrid: Informe de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología; 2005.
Soler Insa, PA, Gascón Borrachina J. Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales. Barcelona: Ars Médica; 2005.
Soler Sáiz, MC. Metodología de trabajo interdisciplinar. En: Hospital Dr. Moliner- Hospital General Universitario. I jornada interhospitalaria programa PALET cuidados y calidad de vida. Valencia: Saga Impresores, s.l; 1999. p. 51-4.
Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría. Barcelona: Masson; 1998.
ARTÍCULOS REVISTAS CIENTÍFICAS
Astrain V, Jusué Celaya T, Gaminde I. Consideraciones en torno a la atención Sociosanitaria. Anales 1999. Disponible en:
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos9/salud1.html
Barrachina I, Caballer V, Vivas D. Clasificación de usuarios de centros para mayores y un modelo de financiación de acuerdo con dependencia. Revista Gerencia y Políticas de Salud. 2002; 3 (130): 44.
Borrell F, Carrió I. El modelo biopsicosocial en evolución. Med Clin. 2002; 119 (5): 175-9.
Callahan D. Death and the research imperative. N Engl J Med. 2000; 342: 654-56.
Carreras M, Castro A, Zavanella L, Hermida LF, Casamás J. Calidad y autoevaluación en gestión clínica: aplicación del módulo europeo de calidad en un área de gestión descentralizada. Rev. de Adm. Sanit. 1999; III (11): 110-33.
68
Francia J M. Camas de Larga Estancia. Un eslabón necesario. Ciudad Rodrigo 2004.Disponible en:
http://www.cuidadrodrigo.net/digital/ateneo/camaslargaestancia.htm
García-Morillo J S, Bernabeu-Wittel M, Ollero-Baturone M, Aguilar-Guisard M, Ramirez-Duque N, González de la Fuente MA, et al. Incidencia y características clínicas de la personas con pluripatología ingresados en una unidad de media estancia. Med Clin (Barc). 2005; 125(1): 5-9.
González Juaréz. C. Formación continuada. Medida del producto sanitario y sistemas de clasificación de pacientes. Psiquiatría pública.1999; 11(3): 108-13.
Sánchez Rodríguez A. El enfermo con pluripatología: la necesidad de una atención integral coordinada {editorial}. Med Clin (Barc) 2005; 125(1): 12-3.
Matesanz R. Gestión clínica: ¿por qué y para qué? Med Clín (Barc).2001; 117: 222-6.
Navarro Sanz, R. ¿Es la atención sanitaria a las personas mayores con enfermedad avanzada una alternativa asistencial de la Medicina Interna? An Med Interna (Madrid). 2004; 21: 315-16.
Sean Morrison R y Meier DE. Palliative Care. N Engl J Med. 2004; 350: 2582-90.
Stevenson J, Abermeth AP, Millar C, Currow DC. Manging comorbidities in patients at the end of life. BMJ. 2004; 329: 909-12.
Torres Salinasa M, Capdevilla Morelb JA, Armario García P, Montull Morera S. Grupo de trabajo de los Servicios de Medicina Interna de los Hospitales de Cataluña. Alternativas a la hospitalización convencional en medicina interna. Med Clin (Barc). 2005; 124 (16): 620-6.
PUBLICACIONES OFICIALES
Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Proceso Asistencial Integrado. Cuidados Paliativos. Sevilla: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía; 2002.
Consejo Vasco de Atención Sociosanitaria. Plan estratégico para el desarrollo de la atención sociosanitaria en el país vasco 2005-2008. Vitoria: Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco; 2005
Consejería de Sanidad y Consumo. Plan Integral de Cuidados Paliativos de la Comunidad de Madrid. Madrid: Consejería de Sanidad y Consumo; 2005.
Conselleria de Sanitat. Plan de Salud de la Comunidad Valenciana 2005-2009. Disponible en: www.svfh.or/documentos/plan_saludCV_2005.pdf
Conselleria de Sanitat i Consum. Plan de Salud Mental para la Comunidad Valenciana. Valencia: Generalitat Valenciana; 1991.
Conselleria de Sanitat. Plan Estratégico de la Agencia Valenciana de Salud: hacia un modelo sostenible y de compromiso con los ciudadanos basado en una gestión eficiente. Valencia, Conselleria de Sanitat, 2006.
Conselleria de Sanitat i Conselleria de Bienestar Social. Plan Director de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica de la Comunidad Valenciana. Valencia: Generalitat Valenciana; 2001.
Convenio del Consejo de Europa del 4 de abril de 1997 para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina. Boletín Oficial del Estado; 1999. nº 251.
69
Decreto 92/2002. Tipología y condiciones funcionales de los centros y servicios sociosanitarios. DOGC; 2002. nº 3597.
Defensor del pueblo. La atención sociosanitaria en España: Perspectiva gerontológica y otros aspectos conexos: Informes, estudios y documentos. Madrid: DL; 2000.
Hospital de Zumárraga. Plan estratégico 2003-2007. Zumárraga; Servicio Vasco de Salud; 2002.
Ministerio de Sanidad. Bases para un modelo de atención sociosanitaria. Madrid: Dirección General de Planificación Sanitaria; 2001.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe de la Comisión para la Reforma Psiquiátrica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1985.
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Libro Blanco sobre la atención a las personas en situación de dependencia en España. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2005.
OMS, MilBank Memorial Fund. Programa sobre Envejecimiento y Salud. Hacia un Consenso Internacional sobre los programas de cuidados de larga duración para las personas mayores. 2002.
Servicio Extremeño de Salud. Programa Marco: Cuidados Paliativos. Mérida: Consejería de Sanidad y Consumo; 2002.
Síndic de Greuges de la Comunitat Valenciana. Situación de las personas que padecen enfermedades mentales y de sus familias. Valencia: Síndic de Greuges de la Comunitat Valenciana; 2004.
PÁGINAS WEB.
http://www.cop.es/perfiles/contenido/clinica.htm (Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos)
http://www.efqm.org (European Foundation Quality Management)
http://www.fcs.es (Fundación de Ciencias de la Salud)
http://www.san.gva.es (Portal de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat, Comunidad Valenciana).
www.cochrane.org
www.cop.es/perfiles/contenido/clínica.htm (Consejo general de Colegios Oficiales de Psicólogos)
www.efqm.org (European Foundation Quality Management)
www.fearp.org (Federación española de Asociaciones de Rehabilitación psicosocial)
www.fesemi.org/ (Sociedad Española de Medicina Interna)
www.fcs.es (Fundación de Ciencias de la Salud)
www.san.gva.es (Portal de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat. Comunidad Valenciana)
www.secpal.com (Sociedad Española de Cuidados Paliativos)
www.segg.es/ (Sociedad Española de Geriatría y Gerontología)
www.who.int/mental_health/policy/en (Organización Mundial de la Salud)
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ANEXO 1. PROGRAMA DOCENTE DE ACOGIDA DEL PERSONAL
CURSO BÁSICO DE INTRODUCCIÓN A LA ACTIVIDAD EN EL HOSPITAL PARE JOFRÉ
Con motivo de la puesta en funcionamiento del Hospital Padre Jofré, se hace necesario elaborar un programa formativo práctico dirigido a todo el personal de nueva incorporación. Con ello pretendemos ofrecer una visión global del hospital, tanto de su actividad general como de sus características y funcionamiento, que sirva de guía y capacitación para los distintos puestos de trabajo.
El curso incluye los contenidos siguientes:
TEMA I
Hospital Pare Jofré.
– Presentación.
– Visión, misión y valores.
– Plan estratégico.
Organigrama general.
TEMA II
Características de los pacientes mayores frágiles con alto riesgo de descompensación o que tras un episodio agudo necesitan de convalecencia y/o rehabilitación y pacientes adultos con enfermedad avanzada que precisan de cuidados paliativos.
TEMA III
Características de los pacientes con enfermedad mental grave de curso crónico.
TEMA Iv
Metodología básica de trabajo.
– Trabajo en equipo, equipo multidisciplinar (EMD).
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– Historia clínica.
– Cumplimentación.
– Acogida y despedida del paciente.
TEMA v
Organización interna del centro.
– Circuito exploraciones complementarias.
– Farmacia.
– Hostelería.
TEMA vI
Manejo del paciente encamado y dependiente.
– Movilizaciones.
– Medidas generales de higiene.
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ANEXO 2. GUÍA PARA PACIENTES Y FAMILIARES
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Presentación
El Hospital Pare Jofré pertenece a la Generalitat Valenciana dependiendo de la Agencia Valenciana de la Salud de la Conselleria de Sanitat.
El equipo directivo y todos los trabajadores del hospital esperamos que su estancia en nuestro centro sea lo mas confortable posible. Nuestra misión es la atención a los pacientes mayores frágiles o de alto riesgo con descompensación de sus enfermedades crónicas o que tras un episodio agudo necesitan de convalecencia y/o rehabilitación, pacientes adultos o ancianos con enfermedad avanzada y que precisan de cuidados paliativos y pacientes con enfermedad mental severa con necesidades de rehabilitación.
Hospital Pare Jofré
El Hospital Pare Jofré está ubicado en un edificio de dos alturas construido sobre el antiguo hospital General Sanjurjo, en su rehabilitación se ha respetado la estructura y arquitectura externa pero interiormente se le ha dotado de las máximas comodidades y adelantos técnicos y hosteleros. Cuenta con cinco unidades de hospitalización y dos hospitales de día. Las habitaciones son individuales excepto dos que son dobles, permitiendo con toda comodidad la estancia tanto de los pacientes como de los familiares. Cuenta con amplios espacios interiores.
Normas básicas– Es conveniente que en todo momento mantengan un ambiente de
silencio, tranquilidad y respeto de la intimidad en beneficio de los pacientes ingresados.
– El horario de visitas de los familiares en el Área Médica Integral es de 8:00 a 22:00 horas y en el Área de Salud Mental los días laborables de 17:00 a 20:00 horas y los fines de semana y festivos: de 9:00 h. a 13:30 h y de 15:00 h a 20:00 h.
– Esta prohibido fumar en todo el recinto del hospital salvo las excepciones marcadas por la ley para salud mental.
– No se recomienda la visita de niños menores de 12 años, no obstante, para situaciones especiales consulten al supervisor/a.
– Al ingreso es conveniente no traer objetos de valor, joyas etc. En caso de necesitar depositar algún objeto en la caja fuerte del hospital diríjase al SAIP/Supervisor/a General.
– Los enseres de aseo personal y las zapatillas son personales y deben ser traídas de casa. El hospital le proporcionará pijama y si la situación clínica lo aconseja podrá usar una vestimenta particular que le resulte más cómoda y que será lavada en el domicilio.
– La dieta que el paciente recibe en el hospital es la adecuada a sus necesidades, siendo desaconsejable proporcionar cualquier otro tipo de alimento.
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– En todas las unidades hay unas salas de estar para pacientes y familiares, por lo que se ruega no permanezcan en los pasillos.
– Es importante colaborar en mantener limpia y ordenada la habitación en todo momento.
– Los familiares y acompañantes disponen de un sofá cama para su descanso, el cual debe ser recogido antes de la 09.00 horas
– Durante la hospitalización utilice el timbre de la habitación para llamar y el personal de enfermería le atenderá lo antes posible.
– En el momento del ingreso le informarán convenientemente sobre las normas de funcionamiento especificas de las distintas unidades.
– El personal de las unidades atenderá gustosamente cualquier duda que puedan plantear los enfermos y los familiares
Servicio de atención e información al paciente (SAIP)
El servicio de atención e información a pacientes y familiares (SAIP) se encuentra situado en la planta baja del hospital, junto a la entrada principal, en el se le facilitará la información que necesite sobre el centro y la hospitalización, le proporcionará información sobre los derechos y deberes de los usuarios así como la gestión y tramitación de las sugerencias agradecimientos y reclamaciones, que quiera formular.
Horario de atención al público:
Lunes a viernes de 9:00 a 15:00 horas.
Teléfono: 96 122 39 32.
Trabajo social
Las trabajadoras sociales disponen de dos espacios en la planta baja del hospital, uno en el Área Médica Integral y otro en el Área de Salut Mental. Si precisa este servicio debe de ponerse en contacto con el personal asistencial.
Horario de atención al público:
Lunes a viernes de 9:00 a 15:00 horas.
Teléfono: 96 122 39 50.
Servicio de telefonía
Teléfono para contactar con los pacientes ingresados: 96 377 28 29
Horario de llamadas de 17:00 a 20:00 horas fuera de este periodo no se pasará ninguna llamada salvo necesidades urgentes.
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Servicio religiosoSolicítelo a través del supervisor/a.
Ubicación del hospitalEl Hospital Pare Jofré se encuentra en la calle San Lázaro s/n de Valencia junto al
Hospital Doctor Peset. Se pueden utilizar los siguientes transportes públicos:METRO: líneas 1 y 5 parada de Patraix. www.metrovalencia.comEMT: líneas nº 9, 10 y N6 con varias paradas en la Av. Gaspar Aguilar.
www.emtvalencia.esAUVACA: líneas Valencia- Albal y Valencia -Silla.
Paradas de taxis junto a la entrada principal del hospital Doctor Peset y en la puerta de consultas externas en la calle Juan de Garay.
Calle San Lazaro
Calle Gaspar Torrella
Calle Juan de Ga
Calle
Gas
par A
guila
r
HospitalDoctor Pesel
EVES
Hospital PareJofré
DISTRIBUCIÓN POR PLANTAS DEL HOSPITAL PARE JOFRÉ
2ª A Hospitalización del AMI
1ª A Hospitalización del AMI
UDCA Consultas SAIP T. Social Preventiva Radiología
Área deSalón de actosÁrea de
Hospital de día del ASMRehabilitación / TerapiaHospital de día del AMI
Muelle descarga Almacén
generalCocina
Lencería
2ª B Hospitalización del ASM
1ª B Hospitalización del ASM
1ª C Hospitalización del AMI
2ª PLANTA
1ª PLANTA
PLANTA BAJA
SÓTANO
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ANEXO 3. BOLETÍN INFORMATIVO ESPECÍFICO DEL ÁREA DE SALUD MENTAL
Información para pacientes y familiares
INTRODUCCIÓN
La Unidad de Media Estancia del Hospital Pare Jofré es un servicio de la Agencia Valenciana de Salud, destinado al tratamiento en régimen hospitalario de personas con enfermedades mentales que requieren, además programas de rehabilitación.
Nuestro objetivo es ayudar a la persona a controlar su enfermedad, a ser más autónomo y en general a conseguir una mejor calidad de vida.
Para conseguir este objetivo disponemos, además del tratamiento psiquiátrico y de los cuidados de enfermería habituales, de programas especialmente dirigidos a mejorar el funcionamiento en su medio y a ayudarle a conseguir la mayor autonomía posible en su autocuidado, en el manejo de la medicación y seguimiento del tratamiento, en la organización de su vida y de ocupación del tiempo, con el objetivo de obtener el mayor nivel posible de integración familiar y social y prevenir en lo posible las futuras recaídas e ingresos.
La duración media de la hospitalización está en torno a los cuatro meses. La Unidad de Media Estancia no es un recurso residencial para vivir de forma continuada, ni un lugar donde vivir largas temporadas. En algunos casos, una vez finalizada la hospitalización, se podrá continuar con el tratamiento a través de los programas en el Hospital de Día.
En el momento del ingreso en la Unidad será recibido por la Supervisora, de quien recibirá la información necesaria acerca de los aspectos básicos de funcionamiento y normas de la Unidad. Nos gustaría que preguntase con libertad todo lo que crea conveniente. Posteriormente se le presentará al resto del personal, se le acompañará a su habitación y se le presentará a los facultativos que le atenderán durante el tiempo que dure su hospitalización.
Es muy importante que acuda acompañado por familiares o personas allegadas, y que estos mantengan una comunicación constante, a lo largo del ingreso, con el equipo terapéutico.
Para contactar con el médico responsable de su tratamiento, los familiares y allegados pueden llamar al teléfono del Hospital (96 122 39 00), de lunes a viernes, de 10:00 h a 13:00 h.
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ALOJAMIENTO
Tras su ingreso en la Unidad, se le asignará una habitación individual con baño. El comedor y la sala de estar son compartidos con el resto de los pacientes.
Debe hacer su cama y mantener su habitación y pertenencias en orden, con ayuda del personal de auxiliar de enfermería si su situación así lo precisa.
El acceso a las habitaciones durante el día está restringido, tanto por razones de seguridad, como organizativas. Las habitaciones permanecerán cerradas con llave mientras no se utilicen.
No está permitido guardar alimentos en las habitaciones.
OBJETOS PERSONALES y DINERO
No debe tener en la Unidad objetos de valor o joyas y tampoco cantidades elevadas de dinero. En caso de no poder devolverlos a un familiar o allegado se entregarán en el Servicio de Atención al Paciente para su depósito. El servicio no puede hacerse responsable de objetos de valor no depositados.
Tenga sólo el dinero que necesite. En ocasiones puede ser necesario que le ayudemos a controlar el gasto de dinero que realiza cotidianamente. Cuando se le entregue el dinero por el personal de enfermería debe firmar un recibo.
Está prohibida la posesión de objetos punzantes o cortantes (navajas, tijeras, cuchillas de afeitar...) y de mecheros o cerillas.
HORARIOS
Es necesario respetar los horarios de comidas y de descanso.
vISITAS
El horario de visitas durante los días laborables es por la tarde, desde las 17:00 hasta las 20:00 h. Los sábados, domingos y festivos, los horarios son por la mañana, de 9:30h a 13:00h y por la tarde de 14:00 h. a 20:00 h. Se ruega a los visitantes el respeto de este horario. Puede haber excepciones a este horario, pero deben contar con permiso expreso del médico responsable.
Toda persona que acuda a visitar a un paciente o a traerle alguna cosa, debe identificarse en la entrada. Esta es una norma de obligado cumplimiento, por lo que rogamos notifique su presencia y facilite la comunicación con el personal. Eviten traer alimentos y bebidas para su almacenamiento. Limite su cantidad a lo que vaya a ser consumido durante la visita.
Está prohibido el acceso de menores de edad a las plantas de hospitalización. Pueden acceder a los patios, zonas exteriores y sala de estar del Hospital de Día.
En ocasiones puede ser necesario, dentro del plan de tratamiento, restricciones o supervisión del régimen de visitas. Deben seguir en todo momento las indicaciones del personal sanitario, para lo que les rogamos su mayor colaboración.
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SALIDAS y PERMISOS
Los permisos de salida de la unidad son determinados por el equipo terapéutico, en función del estado del paciente. Para salir al exterior es preciso mostrar el permiso de salida.
Está prohibido salir de los límites del hospital, solo o acompañado por familiares o visitas, sin el permiso explícito del médico.
Debe informar si tiene alguna cita o consulta médica. Es conveniente que acuda a las mismas acompañado de sus familiares o allegados. Si esto no es posible nosotros nos ocuparemos del traslado y acompañamiento.
MEDICACIONES
Está prohibido tener o almacenar medicinas en el hospital. Cualquier medicación que precise tomar ha de ser indicada por su médico y guardada y administrada por enfermería.
TABACO
El tabaco es perjudicial para su salud y para las personas de su entorno que respiran el aire contaminado por el humo. Las colillas y la ceniza ensucian también su entorno.
La unidad es un espacio sin tabaco. Está prohibido fumar, salvo en los lugares y en las condiciones establecidas y señaladas. En los lugares reservados para fumar utilice los ceniceros. No tire las colillas ni la ceniza al suelo.
Por razones de seguridad y salubridad está absolutamente prohibido fumar en las habitaciones.
ALCOHOL y DROGAS
Está absolutamente prohibida la posesión y el consumo de alcohol y drogas en el hospital. Dar, vender o traer drogas a otras personas hospitalizadas es un delito (tráfico de drogas).
COMIDAS
Las comidas del hospital están pensadas para satisfacer sus necesidades alimentarias, incluyendo la asignación de dietas por parte de su psiquiatra o médico internista.
Es obligatorio acudir y respetar los horarios de comidas, salvo permiso expreso de su médico. Está prohibido sacar comida del comedor, ni guardar o almacenar alimentos en el hospital.
BIBLIOTECA
Dispone de un sistema de préstamo de libros y revistas, de acuerdo con la persona responsable. También se dispone de periódicos diarios para su lectura.
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TELÉFONO
El uso del teléfono puede estar restringido por razones terapéuticas. Si necesita llamar por teléfono debe comunicarlo al personal de enfermería quien le facilitará el uso del teléfono. También pueden recibir llamadas desde el exterior. En cualquier caso debe hacerse dentro del horario normal de la unidad y respetando las actividades de la misma.
Está permitido el uso de teléfonos móviles dentro de la unidad. Se ruega desconectarlo por la noche, antes de acostarse. Su uso también puede restringirse por motivos terapéuticos.
El cargador de batería del teléfono móvil, por motivos de seguridad, debe entregarse al personal de enfermería, quien se encarga de su custodia y de recargar la batería de su móvil cuando usted lo necesite.
TELEvISIÓN
Existen dos aparatos de televisión, ubicados en sala de fumadores y de no fumadores.
Los horarios de su uso están condicionados por las actividades a realizar y por el horario de acostarse.
Durante los fines de semana existe la posibilidad de elegir y alquilar películas de vídeo.
ROPA, úTILES DE ASEO, PRÓTESIS
Procure que la ropa y el calzado para uso en el hospital sean cómodos y funcionales. Evite la ropa llamativa, cara o delicada.
Como orientación en el momento del ingreso puede necesitar: tres mudas, tres pares de calcetines, un par de zapatillas, dos pijamas, una bata o albornoz, atuendo de calle y calzado cómodo.
Debe traer también los útiles de aseo personal, incluyendo cepillo y pasta de dientes, peine, espuma de afeitar...
Por motivos de seguridad las cuchillas de afeitar deben ser entregadas al personal de enfermería que se ocupará de su depósito y del control de su uso.
No olvide traer sus gafas, lentillas, prótesis auditiva o dental.
De forma regular se le facilitarán toallas y ropas de cama limpia. Cambie su cama antes de salir de permiso.
SERvICIO DE LAvANDERíA
El hospital no dispone de un servicio de lavandería como tal, por lo deberá disponer la recogida periódica de la ropa sucia por parte de familiares o allegados para su lavado. En el caso de no disponer de medios o familia que pueda hacerse cargo de esta tarea, el hospital asumirá esta función. Para ello es preciso que la ropa esté marcada para evitar pérdidas.
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PAUTAS DE CONvIvENCIA
La convivencia en un espacio relativamente reducido obliga a todos a un esfuerzo que facilite la mejor relación y el ambiente más terapéutico y agradable posible. El respeto mutuo, el cumplimiento de los horarios y las normas, la colaboración de todos en la limpieza, el respeto por la intimidad, el control del ruido..., facilitan y hacen agradable la convivencia.
Una vez por semana se celebra en la unidad una Reunión de Convivencia, con la participación de todas las personas ingresadas en la unidad (con la excepción de las que estén sometidas a situaciones de vigilancia y control especial) y personal del equipo asistencial. En esta reunión tendrá la ocasión de expresar sus opiniones y sugerencias sobre los aspectos cotidianos y diarios de la vida en la unidad.
qUEJAS y SUGERENCIAS, DERECHOS DE LOS PACIENTES y SUS FAMILIARES y ALLEGADOS
Tiene usted derecho a ser tratado en todo momento con dignidad y respeto, el mismo que usted debe mostrar hacia el personal que le atiende y hacia los demás pacientes y familiares.
Sus derechos legales incluyen la confidencialidad acerca de todos los aspectos referentes a su enfermedad y tratamiento.
El hospital dispone de un Servicio de Atención al Paciente donde puede expresar sus quejas y reclamaciones.
En el momento del alta usted y sus familiares recibirán una encuesta en la que podrá expresar su opinión sobre los diferentes aspectos de su estancia y del tratamiento al que ha sido sometido. Es muy importante para nosotros que rellenen esta encuesta. Conocer la opinión de ustedes nos ayudará a mejorar.
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ANEXO 4. HISTORIA CLÍNICA BÁSICA DEL ÁREA MÉDICA INTEGRAL Y PLAN
TERAPÉUTICO INICIAL
Historia clínica básica del Área Médica Integral
Realizada por el médico del Área Médica Integral + supervisor/a y comprende los siguientes apartados:
– Datos de filiación del paciente.
– Diagnóstico/s.
– Procedencia (hospital y servicio).
– Estancia en días en la institución de procedencia.
– Motivo de ingreso en nuestro centro.
– Anamnesis y Enfermedad actual (es importante señalar en qué situación se encuentra el paciente en el momento del ingreso, presencia o no de signos y síntomas, situación funcional en los meses anteriores, opiniones del paciente-familia que puedan servir para la toma de decisiones, antecedentes psicopatológicos del paciente y familia, etc.).
– Factores de riego (sondajes, Gastrostomía Percutánea Endoscópica, ostomías, desnutrición, perfusión i.v. periférica o central, etc.).
– Situación funcional para las actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel), cognitiva (Test de Pfeiffer), emocional (Escala hospitalaria de ansiedad y depresión) y sociofamiliar (Evaluación sociofamiliar modificada y Zarit reducida).
– Exploración clínica general y por aparatos
– Impresión subjetiva del estado general (coloración de piel y mucosas, estado de hidratación-nutrición, lesiones cutáneas… a la inspección, disminución de la visión, disminución audición, estado de la boca, pulso, frecuencia y ritmo, auscultación cardiorrespiratoria, abdomen, sistema nervioso central, aparato locomotor, úlceras por presión).
– Juicio diagnóstico, destacando el diagnóstico principal a juicio del médico que hace la historia clínica. Otros diagnósticos.
– Información inicial al paciente-familia sobre diagnóstico, impresión pronóstica, planificación del alta,... (este punto será mejor objetivado al cabo de unos días de evolución del paciente en el área de hospitalización).
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– Unidad asistencial (generalmente viene determinada desde la programación del ingreso, no obstante, a juicio del médico, que ha realizado el ingreso y sobre la base de la valoración global de la historia clínica del paciente, puede suceder que la ubicación más adecuada del enfermo sea distinta a la previamente programada. En estos casos se realizará la reubicación en el momento del ingreso, siempre que sea posible.
– Analítica y exploraciones complementarias (destacar las solicitudes realizadas).
– Tratamiento a criterio del médico y teniendo en cuenta nuestra farmacopea.
Plan terapéutico inicial del Área Médica Integral
Realizado por el médico del Área Médica Integral + supervisor/a:
– Curso de exploraciones complementarias requeridas.
– Medidas higiénico-dietéticas, estimulación de deambulación, movilizaciones, cambios posturales, prescripción o retirada de sondajes, valoración de contención, autocuidados y adherencia al tratamiento.
– Tratamiento farmacológico.
– Información del funcionamiento del hospital y entrega de la guía para enfermos y familiares.
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Historia clínica básica del Área de Salud Mental
Realizada por el psiquiatra responsable del caso + enfermero/a de la sala de hospitalización y comprende los siguientes apartados:
– Motivo del ingreso, comienzo y evolución de la enfermedad actual, tratamientos previos y tratamiento actual, historia de ingresos anteriores, antecedentes familiares, antecedentes personales y tratamientos somáticos, personalidad premórbida, situación biográfica actual, valoración del estado mental.
– Valoración higiene, alimentación, sueño, hábitos tóxicos, adherencia al tratamiento y conductas disruptivas.
– Analíticas y exploraciones complementarias.
– Juicio diagnóstico.
Plan terapéutico inicial del Área de Salud Mental
Realizada por el psiquiatra responsable del caso + enfermero/a de la sala de hospitalización:
– Tratamiento farmacológico.
– Programas básicos de autocuidados.
– Programa manejo medicación.
– Programa ajuste conductual.
ANEXO 5. HISTORIA CLÍNICA BÁSICA DEL ÁREA DE SALUD MENTAL Y PLAN
TERAPÉUTICO INICIAL
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ANEXO 6. HISTORIA BIO-PSICO-SOCIAL DE CUIDADOS PALIATIVOS
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* Situación Clínica de Enfermedad Terminal ** Media y Larga Estancia.
* **
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ANEXO 7. HISTORIA BIO-PSICO-SOCIAL DE CONVALECENCIA Y LARGA ESTANCIA
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* Situación Clínica de Enfermedad Terminal ** Media y Larga Estancia.
* **
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ANEXO 8. PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL EN EL
ÁREA DE SALUD MENTAL
ESCALA HoNOS (a rellenar en la primera semana tras el ingreso)
1. Conducta hiperactiva, agresiva, disruptiva o agitada 0 1 2 3 4
2. Autolesiones no accidentales 0 1 2 3 4
3. Consumo problemático de alcohol o drogas 0 1 2 3 4
4. Problemas cognitivos 0 1 2 3 4
5. Problemas por enfermedad física o discapacidad 0 1 2 3 4
6. Problemas asociados a la presencia de ideas delirantes y alucinaciones
0 1 2 3 4
7. Problemas en relación con el humor depresivo 0 1 2 3 4
8. Otros problemas mentales o conductuales (especificar) 0 1 2 3 4
9. Problemas con las relaciones 0 1 2 3 4
10. Problemas en relación con las actividades de la vida cotidiana
0 1 2 3 4
11. Problemas con las condiciones 0 1 2 3 4
12. Problemas en relación a la ocupación y las actividades 0 1 2 3 4
TOTAL
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OBJETIVOS INTERMEDIOS RESPONSABLES EVALUACIÓN
Méd Enf Aux To Psic Ts Sí No Curso
Mejoría psicopatológica y conductual
Evaluación psicopatológica y mejora cognitiva
Evaluación y mejora de patología médica añadida
Abstinencia a tóxicos
Mejoría en conocimiento y manejo de la enfermedad
Información y apoyo familiar
Mejoría en higiene personal y autocuidados
Mejoría en las actividades de la vida diaria
Búsqueda de nuevo alojamiento
Búsqueda de recursos intermedios
Obtención y gestión de recursos económicos
Obtención y gestión de documentación
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OBJETIVO FINAL
Retorno al domicilio (especificar seguimiento)
Retorno al domicilio con recurso intermedio (especificar)
Programa de alojamiento protegido (especificar)
Larga estancia / Residencia (especificar)
Otros
ALTA PROGRAMADA (especificar fecha prevista)
Hospital de Día
L M X J V
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Misión
Maximizar el tiempo de estimulación motora, cognitiva y social de los pacientes y reforzar el tratamiento rehabilitador realizado por el equipo terapéutico.
Concatenar las actividades de ocio y tiempo libre con el plan de atención integral del paciente.
Encaminar el hospital a la visión definida previamente donde se plantea un hospital integrador, abierto y próximo a la comunidad.
Gestor y equipo del proceso
Facultativo referente. Terapeutas ocupacionales y profesionales de las salas de hospitalización.
Clientes
Pacientes y familiares.
Requisitos
Información suficiente.
Asistencia voluntaria, pero favorecida y estimulada por el equipo.
Descripción del proceso
Aquellos pacientes susceptibles de beneficiarse del subproceso de estimulación motora, cognitiva y social son determinados por el equipo terapéutico en la reunión multidisciplinar.
ANEXO 9. SUBPROCESO DE ESTIMULACIÓN MOTORA, COGNITIVA Y
SOCIAL EN LAS SALAS DEL ÁREA MÉDICA INTEGRAL
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El listado de clientes se elabora y actualiza semanalmente, por parte del supervisor y el terapeuta ocupacional.
Los resultados se evalúan trimestralmente.
Existen diferentes tipos de actividades, que pueden ser ordinarias y extraordinarias. Para su determinación se tiene en cuenta la opinión de los pacientes y familiares, a través de encuestas.
Las actividades ordinarias se realizan semanal o quincenalmente y son:
- Lectura comentada de prensa.
- Paseos con actividades motoras, cognitivas y sociales previamente diseñadas.
- Juegos de mesa y pasatiempos.
- Manualidades.
- Video-forum.
Las actividades extraordinarias se realizan anualmente, en espacios comunes del hospital, integrando siempre el Área Médica Integral y el Área de Salud Mental con la participación activa de pacientes, familiares y profesionales. Son actividades normalizadoras e integradoras favoreciendo que la misma convivencia en el centro se transforme en elemento terapéutico. Se señalan las siguientes:
- Celebración del Día del Libro: lecturas compartidas.
- Celebración de la Navidad, etc.
- Conferencias.
- Conciertos.
- Teatro.
Objetivos e indicadores del proceso de estimulación motora, cognitiva y social
Objetivos:
- Favorecer las actividades ordinarias de estimulación a través del juego y de las actividades lúdicas.
- Favorecer las actividades extraordinarias dirigidas a pacientes de todo el hospital.
- Aumentar la interacción social.
- Mantener al paciente vinculado con la sociedad.
Indicadores:
- Número de actividades ordinarias
- Número de asistentes a las actividades (trimestralmente).
- Número de actividades extraordinarias (anualmente).
- Encuestas de satisfacción.
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