RMD - Grupo 2“ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRONICA”

Iván Arce Valeria Carranza Carolina Frenkel Emmanuel Gigoux Constanza NavarreteDR. MAGGIOLO

Introducción

Gran problema de salud en todo el mundo.

Genera grandes gastos de dinero para los sistemas de salud y para los pacientes y sus familias.

Gran impacto…

Disminución de la Calidad de Vida

Alta Comorbilidad

Subdiagnóstico

Problemas sociales y familiares

Incremento en la prevalencia…

•Alta incidencia de IRA

Bajo nivel Socioeconómico

•Manejo con VM y del Prematuro

Avances Tecnológicos

•Subdiagnóstico de FQ

Mayor detección de casos

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

CRÓNICAS

• Fibrosis Quística• Bronquiolitis

Obliterante• Displasia

Broncopulmonar• Tuberculosis

• Fibrosis Quística• Bronquiolitis

Obliterante• Displasia

Broncopulmonar• Tuberculosis

• Fibrosis Quística• Bronquiolitis

Obliterante• Displasia

Broncopulmonar• Tuberculosis

FIBROSIS QUÍSTICA

Aspectos básicos

Enfermedad hereditaria letal más frecuente en la raza

caucásica.Multisistémica, progresiva

Transmisión autosómica recesiva

Mutación en el gen que codifica la proteína

reguladora de conductancia transmembrana de la FQ

(CFTR)

Más de 1.400 mutaciones que la determinan:

FENOTIPOS

Trastorno del transporte de cloro y sodio por las células de los epitelios, generándose un gran espesamiento de las secreciones

Daño en los epitelios secretores

Órganos afectados

La expresión fenotípica de la enfermedad varía ampliamente, dependiendo de las mutaciones presentes

La gravedad de la enfermedad parece variar en función de la mutación genética específica.

EPIDEMIOLOGÍA CHILE

Se estima una incidencia probable de 1/4000 a 1/6000 recién nacidos vivos, con aproximadamente 40-50 casos nuevos anuales

1 cada 32 personas sanas serían portadoras.

La sobrevida media en los países desarrollados supera los 30 años, cifra que aun está lejos de alcanzarse en Chile (no más de 12 años).

SOSPECHA DIAGNÓSTICA

El médico general debe sospechar el diagnóstico y derivar a un centro de referencia

para realizar el diagnóstico, frente a una historia sugerente o hallazgos al examen clínico. El

paciente debe ser derivado de inmediato, ya que requiere un cuidado multidisciplinario y un

inicio precoz de sus cuidados

¿Cuándo sospecharlo?

Recién nacidos y lactantes menores

Ileo meconial

Ictericia neonatal prolongada

Sd. Edema, anemia, desnutrición

Esteatorrea, Sd. Malabsorción

Incremento ponderal inadecuado

Vómitos recurrentes

Lactantes Tos y/o sibilancias recurrentes o crónicas que no mejora con tratamiento

Neumonía recurrente o crónica

Retardo del crecimiento

Diarrea crónica

Prolapso rectal

Sabor salado de piel

Hiponatremia e hipocloremia crónicas

Historia familiar de FQ

Pre-escolar

Tos crónica con o sin expectoración purulenta, sin respuesta a tratamiento

Sibilancias crónicas recurrentes inexplicadas sin respuesta a tratamiento

Dolor abdominal recurrente

Incremento deficiente de peso y talla

Prolapso rectal

Invaginación intestinal

Diarrea crónica

Hipocratismo digital

Hiponatremia e hipocloremia crónicas

Hepatomegalia o enfermedad hepática inexplicada

Pólipos nasales

EscolaresSíntomas respiratorios crónicos

inexplicados

Pseudomona aeruginosa en secreción bronquial

Sinusitis crónica, poliposis nasal

Bronquiectasias

Diarrea crónica

Síndrome de obstrucción intestinal distal

Pancreatitis

Prolapso rectal, hepatomegalia

Adolescentes y adultos

Enfermedad pulmonar supurativa crónica e inexplicada

Hipocratismo digital

Dolor abdominal recurrente

Pancreatitis

Síndrome de obstrucción intestinal distal

Cirrosis hepática e hipertensión portal

Retardo del crecimiento

Esterilidad masculina con azoospermia

Disminución de la fertilidad en mujeres

Infección pulmonar persistente, insuficiencia pancreática exocrina, y niveles elevados de cloruro en el sudor.

Sin embargo, muchos pacientes presentan síntomas leves o poco frecuentes

Síntomas respiratorios, los cuales habitualmente comienzan en etapas tempranas de la vida

Antecedentes clínicos más frecuentes incluyen:

En lactantes pequeños: Episodios prolongados y recurrentes de bronquitis obstructiva con taquipnea y sibilancias.

Enfermedad pulmonar como forma de presentación 1ria, ocurre en aprox. un 40% de los casos de FQ. Junto con la malabsorción es el modo más frecuente de presentación.

Tos recurrente Tos persistente

Diaria, productiva, a

menudo paroxistica

• Infecciones crónicas• Inflamación

Daño tisular de la vía aérea

• Colapso vía aérea• Atrapamiento de aire• Aumento diámetro A-P

tórax

Compromiso pancreático

FQ pancreática es la más relacionada con diagnóstico de genotipo-fenotipo.

El compromiso pancreático comienza en la vida prenatal. La insuficiencia pancreática exocrina está presente en 80-85% de los pacientes con FQ

Enfermedad pulmonar

obstructiva crónica

Insuficiencia pancreática

Desnutrición secundaria

Infertilidad.

RESULTADO FINAL DE LA

ENFERMEDAD

Consejo genético

• Limitado• Fundamental y recomendado en todo paciente con

FQ• Diagnóstico molecular: unico método capaz de

establecer si otros miembros de la familia son portadores

• En FQ confirmada: tiene utilidad en la caracterización clínica, de severidad y en el pronóstico

• Permite hacer consejería genética

DIAGNÓSTICO

¡¡Precoz!!

Uno de los aspectos más importantes en el manejo de la enfermedad

Test del sudor

• Sospecha clínica, después del primer mes de vida.

• Técnica de Gibson y Cooke (lontoforesis con pilocarpina y cloridómetro digital)

• Técnica con Macroduct® más medición de NaCl a través de conductividad.

• Falsos negativos (falla técnica, 1er mes de vida, edema e hipoproteinemia.

Macroduct más conductividad

Técnica de Gibson y Cooke

¿A quienes aplicar el Test de sudor?1. Neumonía a repetición (2 o más), SBO refractario a tratamiento o persistente, Tos

crónica de causa no precisada

2. Diarrea crónica, esteatorrea, Desnutrición crónica

3. Edema e hipoproteinemia en el lactante

4. Íleo meconial, Prolapso rectal

5. Ictericia neonatal prolongada

6. Obstrucción intestinal distal

7. Hepatomegalia y/o enfermedad hepática inexplicadas

8. Hermano con diagnóstico de FQ

9. Hermano fallecido por causa respiratoria

10. Screening neonatal

Exámenes complementarios

Exámenes generales

• Hemograma• VHS• PCR• Perfil Bqco• Electrolitos pl• Inmunoglobulinas séricas

Evaluación Respiratoria

• Rx torax PA y Lat (Brasfield)• Fx pulmonar (FEF25-75%, VEF1, espirometría)• Sat. Art. O2 (oximetría de pulso)• IgE total anual• Bacteriológico de esputo (mensual / exacerbaciones)• TC cav. Paranasales (> 5 años)

TC de Tórax

• TC de alta resolución (1,5- 2mm / 10mm)

• Correlación directa con ptje clínico y fx pulm

• Se modifica antes que fx pulm

• TC helicoidal en < 5 años

• Inicial y 1 vez x año

TC de Tórax

Score de Brody

Clasificación de severidad

• Considerar el más grave

• Leve + Insuf. Pancreácitca Moderado

• Infección crónica con P. Aeruginosa, subir un grado de severidad.

Tratamien

to.

GesPromete:

Acceso

Oportunidad

Protección financiera

Calidad

- Prevención

- Kinesiterapia Respiratoria

- Antibióticos

- Broncodilatadores

- Antiinflamatorios Esteroidales

- Nebulizaciones con DNasa

- Nutricional y gastrointestinal

- (Cirugía pulmonar)

Prevención- Inmunizaciones: PAI, antigripal, antihepatitis A, antineumocócica

antivaricela

- Evitar Infecciones cruzadas (salas de espera, sala cuna, aislamiento hosp…)

- Deportes y recreación

- Educación: Paciente y familia

Objetivos:

- Permeabilizar vía aérea- Controlar la obstrucción bronquial- Buena ventilación pulmonar- Mejorar CPT- Evitar deformaciones torácicas- Favorecer y estimular actividad física- Facilitar y estimular la integración de la familia al tto

Kinesiterapia Respiratoria2 veces al día permanentementeAumentar en crisis o sobreinfección

Dispositivos de ayuda a KNT:

PEP maskChaleco vibrador

Flutter y Acapella (PEP vibratorio)

AntibióticosMantención

De demanda

Profilácticos

Cultivo (+) sin exacerbación:

1° infección por Pseudomonas aeruginosa (PA) o Staphylococcus aureus (SA):

Tratar siempre en forma agresiva para evitar que la infección se haga crónica.o PA: ambulatorio tobramicina o colistín aerosol más ciprofloxacino oral por 3 semanas. (Sino, hospitalizar y tratar igual que una exacerbación)o SA: Cloxacilina o flucloxacilina VO por 3 sem., asociado a cefadroxilo o clindamicina oral. (meticilino resistente: hospitalizar y tratar con vancomicina IV por 3 semanas)

Infección endobronquial crónica:

Cultivos positivos en más de la mitad de las muestras durante 1 año calendario. Finalidad disminuir la carga bacteriana, pero no necesariamente negativizar los cultivos.o PA: Se usa tratamiento en ciclos de un mes, seguido de un mes de descanso: tobramicina, sulfato de colistín, o gentamicina vía inhalatoria, en orden de preferencia. En casos seleccionados, se hospitalizará el paciente en forma programada para tratamiento IV.o SA: Se tratan sólo las exacerbaciones, no la infección crónica(…)

(…)Infección Intermitente:

Cultivos positivos en menos de la mitad de las muestras durante 1 año calendario.o PA: ambulatorio colistín (doble dosis prespecto 1° infección) en aerosol más ciprofloxacino VO por 3sem. (Sino hospitalizar y tratar igual que unao SA: Se tratan sólo las exacerbaciones, no la infección crónica: Tratar igual que en la primera infección.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PROFILÁCTICO:Tratamiento antibiótico profiláctico oral para prevenir la colonización de la vía aérea es inefectivo, aun cuando su indicación no se ha asociado a efectos adversos significativos.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO INHALATORIO:

- Nebulizaciones con antibióticos, preferentemente tobramicina, tiene efectosbenéficos en la función pulmonar y en la disminución de las exacerbaciones infecciosaspulmonares. - Mayor impacto después de los 6 meses de tratamiento- Eficacia en tratamientos a largo plazo es incierta y los efectos adversos no son severos.

Exacerbación Se plantea y se toma cultivo de esputo frente a 2 o más:

- Aumento de tos y/o secreciones bronquiales

- Cambio en volumen, apariencia y color de expectoración

- Hemoptisis o expectoración hemoptoica

- Aumento de FR o de disnea

- Nuevos hallazgos en auscultación pulmonar

- Nuevos infiltrados en RxTx

- Deterioro pruebas de función pulmonar: disminución de: 10% VEF o 2ptos satO2

- Pérdida apetito, decaimiento, baja de peso

- Fatiga o disminución tolerancia a ejercicio

- Fiebre (infrec en FQ)

- Leucocitosis y/o aumento VHS

Exacerbación - Hospitalizar aislado.

- Cultivo: Bacterias, hongos y mycobacterias- Iniciar tto Ab

Cultivos previos negativos: Cloxacilina + Amikacina + Ceftazidima hasta llegada del cultivo (si es negativo, completar 2 semanas de tratamiento)

Frente a la presencia de pseudomonas siempre asociar 2 antibióticos.

Paciente con cultivos previos positivos: (segun ultimo cultivo)• Staphylococcus aureus meticilino sensible: Cloxacilina IV x 21 días. • Staphylococcus aureus meticilino resistente: Vancomicina IV x 21 días• Pseudomonas aeruginosa: Asociar Ceftazidima + Amikacina, IV, mín por 14 días.• Pseudomonas resistente a Ceftazidima: Asociar 2 antibióticos según antibiograma• Microorganismos habituales (Neumococo, Haemophilus sp, Moraxella, Streptococcuspyogenes, etc): tratamiento convencional por 14 días

Tratamiento

BroncodilatadoresB2 agonistas

- Respuesta variable por la viscosidad del esputo

- Mejoría en exacerbación. Mantención: no rutinario

- Acción corta: Antes de la KNT y el ejercicio

- Acción prolongada: mayores de 2 años con hiperreactividadbronquial grave y que demuestren beneficios clínicos y/o funcionales

- Más usados: salbutamol, salmeterol

Corticosteroides

- Oral en obstrucción aguda severa (reagudización infecciosa con persistencia de

componente obstructivo) (prednisona 1 mg/kg/día x 5 días).

- Inhalado en hiperreactividad bronquial (SBOR) (sino, inefectivo)

Nebulización con DNasa- Reduce la viscosidad de las secreciones bronquiales al degradar el ADN de los

neutrófilos

- Efectos benéficos sobre función pulmonar desaparecen a los pocos días de su

interrupción

- Indicado en niños >5 años con CVF <40% del teórico

- En exacerbaciones a toda edad

- Principal uso en pacientes en espera de transplante corazón-pulmón

- Algunos autores postulan que podría aumentar la inflamación mediada por IL-8

- Efectos adversos transitorios

Mucolítico

SOLUCIÓN HIPERTÓNICA AL 5%

- Puede mejorar el clearence mucociliar y el VEF1. Efectos clínicos y funcionales no

superan a la DNAsa pero con un costo significativamente menor.

- Es una alternativa barata y segura.

- Se prepara con solución NaCl al 10%, diluida con agua bidestilada en partes iguales.

De la solución hipertónica al 5% nebulizar 4 ml. 2 veces al día.

- Usar sóla o alternada con DNasa.

- Evaluar con función pulmonar a los 3 meses y continuar dependiendo del resultado.

- Pacientes que usan más de un fármaco vía inhalatoria la secuencia para su

administración será: Primero broncodilatador Beta 2 agonista, luego DNasa o solución

salina hipertónica, luego kinesioterapia y finalmente antibiótico.

Nutricional y gastrointestinal

Aportes vitamínicos: ADEK

Enzimas pancreáticas (insuf. pancreática) en lactantes 1000-2000 UPS de lipasa/120cc fórmula

Evaluación y seguimiento por especialista:– Recomendaciones de aporte calórico: dieta hipercalórica sin restricción de grasas– Recomendaciones de alimentación– Suplementos calóricos orales– Alimentación enteral (SNG o gastrostomía)

Trasplante de Pulmón

- De excepción.

- Evaluación por equipo multidisciplinario

- Paciente estable con VEF<30%

Complicaci

ones.

Respiratorias:

- Insuficiencia respiratoria

- Neumotórax y neumomediastino

- Hemoptisis

- Aspergillosis broncopulmonar alérgica

- Otras infecciones

Gastrointestinales y nutricionales

- RGE

- Enfermedad péptica

- Enfermedad celíaca

- Enf. Inflamatoria intestinal

- Prolapso rectal

- Pancreatitis obstruc, htp?

BRONQUIOLITIS OBLITERANTE

Bronquiolitis Obliterante

Forma de enfermedad pulmonar obstructiva crónica fibrosante que se produce después de una injuria severa en el tracto respiratorio bajo y resulta en el estrechamiento y/o la completa obliteración de las vías aéreas pequeñas.

Ventilación Mecánica

Fisiopatología y Patogénesis

INFECCIÓN U OTRO INSULTO

INJURIA/ DESTRUCCIÓN DEL EPITELIO DE V.A.

INFLAMACIÓN AGUDA

REPARACIÓN / CURACIÓN

REPARACIÓN POR PROLIFERACIÓNDE TEJIDO DE GRANULACIÓN

FIBROSIS DEL LUMEN Y PARED DE VÍA AÉREA

OBLITERACIÓN DEL LUMEN DE LA VÍA AÉREA

INFLAMACION CRONICA

BRONQUIOLITIS OBLITERANTE

FISIOPATOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

Myers y Colby

BO Proliferativa• Obstrucción del lumen de la vía aérea

por pólipos de tejido de granulación. • BO con neumonía organizada.

B Constrictiva• Alteraciones en la pared de bronquiolos

(infl fibrosis)• Completa obliteración de la vía aérea.

NEUTROFILOSIL-6

IL-8TNF-α

LT CD8+

Presentación Clínica

• Rinorrea menos importante.

Presentación Clínica

• Inicio con TOS, FIEBRE

Presentación Clínica

• Después DISNEA Y SIBILANCIAS

• Taquipnea• Aumento diámetro

anteroposterior Tx• Crépitos• Sibilancias• Hipoxemia

DIAGNÓSTICO

Anamnesis

Examen físico

Infeccioso• en episodio agudo• ADV (IFI, cultivo)• Mycoplasma (serología, cultivo)

Espirometría• Patrón obstructivo severo• VEF1 y FEF25-75 disminuidos• VT y VR/VT aumentados• Baja compliance• Resistencia aumentada• Baja respuesta a broncodilatador

Broncoscopía• En período agudo• LBA (ADV, Mycoplasma)• Obstrucción bronquios

subsegmentarios

Imágenes• Rx Tórax

• Infiltrado intersticial• Marcada hiperinsuflación• Consolidaciones y

atelectasias en parches• 1/3 Sd. Swyer-James (pulmón

unilateral hiperlucido y pequeño)

Biopsia• Baja sensibilidad• Reservado para casos

específicos

• TAC alto contraste• Específico, pero no sensible• Perfusión en mosaico• Atenuación vascular• Bronquectasias centrales

TRATAMIENTO

Medidas Generales

• Evitar humo de tabaco y otros irritantes

• Vacuna Influenza anual• Programa supervisado de

ejercicio y acondicionamiento

• Técnicas de • Nutrición adecuada• Oxígeno suplementario• Broncodilatadores y

corticoides inhalados

Azitromicina• Efecto anti-inflamatorio

comprobado• 10 mg/kg 3 veces x semana

Corticoides sistémicos• En período agudo• Efecto no comprobado• Metilprednisolona ev 30 mg/kg

(máx 1g) en 1 hora x 3 días, mensual x 3-6 meses

Transplante

Inmunoglobulinas ev• Efecto no comprobado• 1-2 g/kg mensual

Pronóstico

• Forma no progresiva (en contraste con transplantados o son Sd. S-J)

• A mayor lesión inicial, mayor daño ulterior

Zhang et al.• n: 31• Remisión 7 (22,6%)• Persistencia 21 (67,7%)• Muerte 3 (9,7%)• Peor pronóstico con edad y atopia

Catro-Rodríguez et al.• 45 niños c/ADV, 38 sobrevivieron• 18 desarrollaron bronquiolitis

obliterante, no progresiva

Kim Ck, Kim SW, Kim JS et al.• 25 pacientes con bronquiolitis

obliterante post-infecciosa, todos sobrevivieron

Conclusión

La bronquiolitis

obliterante es una

complicación bien

reconocida de

lesiones severas a

la vía aérea inferior

Con la TAC de alto contraste se puede hacer un buen diagnóstico en pacientes con clínica de bronquiolitis obliterante y una severa y fija obstrucción en la espirometría, evitando una biopsia en la mayoría de los casos

El tratamiento consiste en

medidas de sostén, ya que

los fármacos modifican

poco la enfermedad;

reservando el transplante

para casos seleccionados

Los pacientes con bronquiolitis obliterante

post-infecciosa tienen un curso crónico pero no

progresivo de la enfermedad, por lo tanto

un buen pronóstico

GRACIAS…