asuntos de familia un estudio cualitativo sobre las redes...

ASUNTOS DE FAMILIA

UN ESTUDIO CUALITATIVO SOBRE LAS REDES SOCIALES DURANTE EL EMBARAZO Y PARTO EN PANAMÁ

COMARCAS EMBERA-WOUNAAN Y GUNA YALA

Gisela Rodriguez Natasha Morales Danilo Fernández Jose Raúl Aparicio

Coordinador Técnico del Estudio

Susan Kolodin

Panamá, noviembre 2013

Asuntos de familia Un estudio cualitativo sobre las redes sociales de apoyo durante el embarazo y parto en Panamá

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CONTENIDO Agradecimientos Glosario RESUMEN EJECUTIVO

1.0. INTRODUCCIÓN

2.0. ANTECEDENTES

3.0. METODOLOGIA 3.1. Objetivos 3.2. Diseño Metodológico 3.3. Técnicas De Investigación 3.4. Estudios De Caso 3.5. Características Demográficas Y Socio Económicas De Los Estudios De Caso

4.0. RESULTADOS 4.1. Características De Los Participantes 4.2. Descripción general de las redes sociales dela mujer embarazada 4.3. Embarazo y controles prenatales 4.4. Red social durante el primer parto 4.5. Red social durante el último parto 4.6. Cuidados post parto 4.7. Motivos e influencias en el primer y último parto 4.8. Red social durante emergencias obstétricas y neonatales 4.9. Factores e influencias durante una emergencia obstétrica 4.10. Planificación familiar en las comarcas Guna Yala y Embera-Wounaan 4.11 El rol de los actores y sus vínculos

5. 0. DISCUSIÓN

6.0. CONCLUSIONES

7.0. RECOMENDACIONES

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Cuadros Cuadro 1. Estudios de caso en las comarcas Guna Yala y Embera-Wounaan Cuadro 2. Descripción demográfica de participantes

Cuadro 3. Promedio de edad y No. de embarazos vs. Edad y No. de hijos deseados Cuadro 4. Comarca Embera Wounaan: preferencia de métodos anticonceptivos por comunidad Cuadro 5. Trabajo mancomunado entre guía espiritual, medico tradicional y partera Gráficos

Gráfico 1. Representación visual del mapa de actores (Net_Map) Gráfico 2. Mapa de focalización del trabajo de campo Gráfico 3. a-b. Red general Comarca Guna Yala y Embera-Wounaan Gráfico 4. Porcentaje de por lo menos un CPN durante el primer y último embarazo Gráfico 5. Porcentaje de primer parto por comarca y lugar de atención Gráfico 6. a-d. Red general y red social para primer parto. Comarca Guna Yala y Embera-Wounaan Gráfico 7. Porcentaje de ultimo parto por comarca y lugar de atención Gráfico 8. a-d. Red general y red social para último parto. Comarca Guna Yala y Embera-Wounaan Gráfico 9. a-b. Red social durante una emergencia. Comarca Guna Yala y Embera-Wounaan


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AGRADECIMIENTOS

La preparación de este informe fue posible gracias al apoyo del Banco Inter Americano de Desarrollo, la iniciativa Salud Mesoamérica 2015 y el Ministerio de Salud de Panamá. Se agradece en particular el apoyo técnico de Leonardo Pinzón, las Direcciones Regionales de salud, del Licenciado Juan Alberto Bautista, y sus colegas en Panamá y todo el país.

Se extienden los agradecimientos a las autoridades locales de cada comunidad y comarca, a todos los participantes durante las entrevistas y a las comunidades que nos permitieron realizar este estudio

El trabajo de campo se llevó a cabo durante mayo del 2013. El equipo de campo fue compuesto por: Licenciado Jose Raúl Aparicio (coordinador de campo), Licenciada Leida Ramírez, Licenciada Doris Bill, Licenciado Jaime Rodriguez, Licenciado Baudilio Escobar, y Licenciada Doris Curundama.


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GLOSARIO

Red Social Conjunto de relaciones entre personas o cualquier otra entidad o unidad social (grupos, organizaciones, países, etc.). La teoría de las redes sociales intenta describir dichas relaciones (con frecuencia en forma visual) y utilizarlas a fin de extraer conclusiones sobre las interacciones que se registran entre las unidades sociales.

Ego Individuo o nodo focal del análisis de la red social (mujer o mujer embarazada)

Alteris Personas que tienen una o varias conexiones con el ego y que pueden influir en su comportamiento (madre, cónyuge, suegra, padre, hermano, cuñada, etc.). Para fines de este estudio, todos los alteris se definen en base a su relación con el ego: la madre de la mujer embarazada, la suegra de la mujer embarazada, el cónyuge de la mujer embarazada, etc.

Red egocéntrica Las redes ego-céntricas (también llamadas personales o locales) son redes sociales que describen a un individuo (ego) y todas las personas (alteris) con quien este individuo se relaciona. El objetivo de las redes ego-céntricas es crear un perfil “típico” de la red.

Tamaño de la red

Promedio de actores activos de una red a nivel local que resulta de la suma de todos los actores (activos e inactivos) mencionados en cada entrevista para crear una red general.

Actores activos Actores que brindaron algún tipo de apoyo a la mujer embarazada durante el embarazo, parto, emergencias obstétricas y puerperio, y que fueron mencionados recurrentemente en las entrevistas (>2 entrevistas) en cada comunidad.

Estructura de la red Conformación de todos los actores activos que ofrecieron apoyo a la mujer durante el

embarazo, parto y/o puerperio, pertenecientes a cuatro categorías: familia por consanguinidad, familia por afinidad, servicios de salud, y comunidad.

Patrilocal Patrón de residencia en el que las parejas de recién casados o en unión libre tienden a vivir en la casa de los padres del hombre

Matrilocal Patrón de residencia en el que las parejas de recién casados o en unión libre tienden a vivir en la casa de los padres de la mujer

Multiplicidad

Situación en que los individuos y otros nodos se encuentran conectados a través de una diversidad de aristas. Esto resulta más evidente en ciudades, donde las personas pueden tener vínculos de parentesco, laborales, etc.

Simbología de gráficos

En el centro de este gráfico se ubica el ego (mujer) representada por un círculo rojo. Las rayas sólidas representan interacciones entre dos actores mencionadas dos o más veces; las rayas discontinuas hacia el ego representan interacciones que solo fueron mencionadas una vez; las rayas discontinuas entre actores representan recomendaciones o búsqueda de apoyo. Las flechas corresponden a la dirección de la relación (por ejemplo la madre contacta y recomienda a la partera). Los números 1 y 2 representan a los tomadores de decisión. El color rojo representa a los actores más importantes y los otros colores a las categorías en cada cuadrante.


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RESUMEN EJECUTIVO

Introducción y antecedentes El presente estudio se enmarca dentro de la Iniciativa Salud Mesoamérica 2015 (SM2015) que tiene como objetivo contribuir a la reducción de la morbilidad y mortalidad materna, neonatal e infantil de la población más pobre de Mesoamérica.

Varios estudios concluyen que existen diversas barreras (geográficas, económicas y culturales) para la utilización de los servicios de salud1. No obstante, existe poca información sobre el contexto en el cual las personas deciden como y que barreras superar, como se formulan las decisiones relacionadas a la salud y quiénes son los actores e influencias clave en estas decisiones. El presente estudio tiene como objetivo identificar los actores principales que brindan información y apoyo a la mujer durante el embarazo, el parto, y emergencias obstétricas y analiza los principales factores y motivaciones que influyen en la decisión de usar o no los servicios de salud durante estos procesos. Metodología

Este estudio se basa en el Análisis de Redes Sociales (ARS). La base conceptual del ARS es que más allá de los atributos personales de cada persona (edad, nivel socio económico, etc.) existen relaciones entre diferentes unidades o redes sociales (personas, grupos, organizaciones, países), y estas relaciones o conexiones rigen las funciones de la red y el comportamiento de los individuos dentro de esta.

¿Qué es una red social? Es un conjunto de relaciones entre personas o cualquier otra entidad o unidad social (grupos, organizaciones, países, etc.) y la teoría de redes sociales intenta describir dichas relaciones (con frecuencia en forma visual) y utilizarlas a fin de extraer conclusiones sobre las interacciones que se registran entre las unidades sociales (en

este caso las relaciones personales de la mujer durante el embarazo y parto)

Técnicas de investigación Este estudio utilizo 3 técnicas de investigación: i) Entrevistas individuales semi-estructuradas (basados en la técnica bola de nieve), ii) Mapa de actores o Net_Map2 y iii) Cuestionarios cerrados. Los criterios para la identificación de comunidades fueron:

i) Comunidades a menos de 1 hora de una unidad de salud con capacidad resolutiva para atender partos.

ii) Comunidades beneficiarias de la Estrategia de Extensión de Cobertura de servicios básicos de salud iii) Comunidades que no presenten riesgos naturales ni de seguridad al equipo de investigación

El trabajo de campo se realizó en mayo del 2013 y se entrevistaron un total de 109 personas: 59 entrevistas con mujeres, 31 entrevistas con hombres y 19 entrevistas con proveedores de salud, parteras, y actores de la comunidad. El estudio se realizó en 2 comunidades de Guna Yala (Carti Muladup y Aguadup) y tres comunidades de Embera-Wounaan (Lajas Blancas, El Salto y Marragandi)

Resultados

i) Embarazo y controles prenatales (CPN) Entre las mujeres jóvenes (<21 años) y/o primíparas, la madre es por lo general quien recomienda la asistencia a los CPN. En la comarca Embera-Wounaan las giras itinerantes aparecen como actores e influencias importantes en la recomendación y provisión de CPN. En la comarca Guna Yala, el guía espiritual (Nele) y médico tradicional (Inaduled) ofrecen cuidados durante el embarazo y ellos pueden ser influencias poderosas en las decisiones del lugar del parto, sin embargo su influencia es sub-estimada por los servicios de salud.

1 Waters, B. 2011. Análisis cualitativo de las barreras a la demanda por servicios de salud en pueblos indígenas en Panamá. Banco Interamericano de Desarrollo 2 El Net_Map es una herramienta y metodología que se basa en la entrevista semi-estructurada para mostrar de forma visual los actores de una red, grado de influencias, tomadores de decisión, y las relaciones de estos con el ego (mujer embarazada)


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ii) Estructura de la red social para partos La estructura de la red la conforman todos los actores que ofrecieron apoyo a la mujer durante el embarazo, parto y/o puerperio. En ambas comarcas, la estructura de la red se centra en la familia (particularmente mujeres adultas) y se basa en las tradiciones culturales, sociales y en la calidad de los vínculos del ego (mujer embarazada) con su red social. En Guna Yala, los actores comunitarios como el líder comunitario (saila) guía espiritual (nele), partera y médico tradicional (inaduled) también conforman parte de la red y son influencias poderosas en las decisiones respecto al lugar del parto. Si bien el ´saila´ no participa directamente en las decisiones que se toman, su influencia indirecta tiene mucho peso en la comunidad.

Los patrones de residencia matrilocales en Guna Yala dan poder a la diada madre-hija, por lo tanto la madre (de la mujer embarazada) es el actor principal de la red y ella es un tomador de decisiones (en especial para un primer parto). Los patrones patrilocales de la Embera-Wounaan dan potestad a la diada hombre-mujer, y el cónyuge es el actor principal, al extremo que en la comunidad de Marragandi existen varios casos de hombres parteros (hombres que ejercen el rol de la partera pero solo atienden los partos de sus cónyuges).

iii) Tamaño de la red social para partos El tamaño se define como el número promedio de actores presentes en una red social. En la comarca Guna Yala, el número promedio de actores para un primer parto es 7, y 6 para un último parto. En la comarca Embera-Wounaan, el número promedio de actores es 6 y 5 para un primer y último parto, respectivamente.

El tamaño de la red se disminuye para mujeres multíparas. Existe una percepción de que por tener experiencia con el embarazo y parto, las mujeres adultas son menos susceptibles a complicaciones y emergencias, y que por tanto requieren menos apoyo de su red social. Sin embargo, estas mujeres tienen mayores vulnerabilidades tanto por necesitar apoyo con las tareas domésticas y cuidado de los niños mayores, como también por su edad y mayor riesgo de complicaciones. Para ellas, contar con una red social se vuelve imprescindible. Se ha visto que, tanto para primerizas como para mujeres más experimentadas, la calidad de vínculos es más importante que el número de actores presentes. En otras palabras, es más importante que la red social contenga 2-3 personas que están siempre presentes y tiene información sobre los signos de alarma que tener 7-8 de personas de menor confiabilidad y menos informadas.

iv) Red social durante emergencias obstétricas En ambas comarcas, las redes sociales aumentan en tamaño, incluyendo 1 a 3 actores extras. Estos actores tienden a ser miembros de la red personal del cónyuge (por lo general varones): vecinos, amigos, compañeros de trabajo, o familia del cónyuge. El rol principal de estos actores es apoyar en la movilización de la mujer a un ES, ya sea por tener recursos directos (lancha, carro) o por tener vínculos con personas que ofrecen estos recursos.

La primera demora Los mensajes sobre signos de alarma y cuidados durante el embarazo y parto son dirigidos solo a la mujer embarazada y no a su red social, aun cuando existen ventanas de oportunidad durante los CPN. Por lo tanto, la red social y las personas clave se encuentran desinformadas y desprevenidas durante una emergencia obstétrica.

Quiebre de la red social Debido a los costos del transporte y la compleja logística de movilización, durante una transferencia de emergencia a un ES de 2do o 3er nivel, muchas mujeres van solas a la ciudad de Panamá, exponiéndose a trasladarse sin el apoyo vital de su red, lo cual es un motivo para no buscar los servicios de salud.

v) Tomadores de decisión Pese a que las mujeres emergen como tomadoras de decisiones en su propia salud, sus decisiones no se realizan en un contexto autónomo sino que están profundamente interconectadas a su red social. Para un primer parto, los tomadores de decisión en Guna Yala son la


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madre de la mujer embarazada y a veces la propia mujer con su madre. Para un último parto, la mujer embarazada es la principal tomadora de decisiones y el guía espiritual y médico tradicional son influencias poderosas en estas decisiones. En la comarca Embera-Wounaan, los tomadores de decisión para un primer y último parto son la pareja (mujer y cónyuge).

Durante emergencias obstétricas existe una amplia variabilidad en tomadores de decisión, desde la mujer, el cónyuge, la madre, hasta la partera, la tía, promotores de salud, etc., lo cual apunta a la complejidad de las emergencias como también a tomadores de decisión y rutas de acción esporádicas.

vi) Embarazo adolescente y Planificación Familiar (PF) La mayoría de las mujeres tienen su primer parto antes de los 18 años. Asimismo, solo un 25% de los entrevistados en este estudio reportó haber usado un método anticonceptivo. En PF, el problema no es falta de información, sino información incompleta y errónea, que a su vez se mezcla con patrones socio culturales de no uso. En la comarca Guna Yala, los entrevistados ofrecieron respuestas “socialmente aceptables” y a veces contradictorias, lo cual apunta a que el tema de la PF puede ser un tabú. Se considera que, para conseguir información más fidedigna sobre este tema sensible se necesitan técnicas de investigación que permitan establecer vínculos de confianza entre el investigador y el participante, lo cual no fue posible en el presente estudio.

Recomendaciones 1. Proveer información de calidad a la mujer embarazada y su red social Se podría incluir a las mujeres adultas en los grupos de charla para mujeres embarazas para así aumentar el conocimiento de los cuidados y riesgos del embarazo y parto, cambiar actitudes y creencias sobre la salud materna e incidir en la educación informal de pares.

2. Desarrollar modelos en salud intercultural que incluyan a todos los actores clave La estructuración familiar y comunal de la red social en la comarca Guna Yala indica incluir no solo a la partera, pero también al guía espiritual y al médico tradicional en todas las estrategias relacionadas a la salud materna: capacitaciones, charlas, incentivos, plan de parto, y otros. En la comarca Embera-Wounaan es importante incluir al cónyuge en todas las estrategias sobre salud materna.

3. Identificar y replicar los modelos de buenas prácticas El modelo de atención del CS Carti y sub-CS Lajas Blancas sobre acompañamiento de familiares y/o partera (red social) durante el parto, demuestra que la demanda por los servicios de salud incrementa cuando se combinan servicios de calidad con salud intercultural y con adaptaciones basadas en las necesidades locales.

4. Elaborar una estrategia holística de plan de parto, basado en cada grupo etario y cultural incluir a la red social de la mujer embarazada en cada fase de la maternidad y asegurar un hilo conductor de información. El plan de parto debería incluir estrategias específicas para cada grupo etario ya que las mujeres adultas y multíparas tienen menor apoyo de sus redes sociales y pueden enfrentar mayores problemas para asistir a los servicios salud.

5. Desarrollar investigaciones participativas y crear relaciones de confianza Es crucial elaborar estrategias de participación de las comunidades en las diferentes etapas de cualquier proyecto: investigación, elaboración e implementación, evaluación. Este punto cobra mucha importancia en el tema de Planificación Familiar en Panamá.


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1.0. INTRODUCCIÓN

El crecimiento económico de Panamá ha sido uno de los más altos de Latinoamérica, con un incremento promedio del PIB de más de 8% entre el 2006 y 20123. Este incremento económico se ve reflejado en la mejora de indicadores sociales como la pobreza extrema que disminuyo de 21% a 11% del 2002 al 2011, y la esperanza de vida aumentó de 74.8 a 75.7 entre el 2003 y el 20084.

No obstante, Panamá todavía es un país de profundas inequidades (coeficiente Gini de 0.53 en 2011), las cuales se reflejan en las brechas de cobertura en salud de la población, particularmente la salud materna e infantil en comunidades indígenas. “Mientras el 99% de las mujeres urbanas de Panamá da a luz con asistencia médica especializada, el 55% de las mujeres indígenas trae a sus hijos al mundo sola o atendidas únicamente por una partera5”, y la TMM en la Comarca Guna Yala es siete veces mayor al promedio nacional6. Igualmente, Según la encuesta sobre salud sexual y reproductiva, los embarazos en adolescentes son más comunes en las comunidades indígenas, y la prevalencia de VIH en la comarca Guna Yala es dos veces más alta que la prevalencia nacional7.

Varios estudios documentan las diversas barreras y el aislamiento histórico-social de los pueblos indígenas como limitantes para la implementación de políticas sociales. Dos estudios sobre las barreras a la oferta y demanda de servicios de salud señalan que las principales razones para no acudir a los centros de salud son: (i) barreras estructurales, (ii) costos directos e indirectos; (iii) las características de los servicios y (iv) barreras sociales, culturales y lingüísticas8. Estos estudios proyectan información clave para reducir estas barreras. No obstante, existe poca información sobre el contexto socio cultural en el cual se toman las decisiones relacionadas a la salud y quienes son los actores clave en estas decisiones.

El presente estudio busca identificar los actores principales que brindan información y apoyo a la mujer durante el embarazo, el parto, y emergencias obstétricas y analiza los principales factores y motivaciones que influyen en la decisión de usar o no los servicios de salud durante estos procesos. Este estudio también examina las decisiones relacionadas a la planificación familiar, los actores, factores y motivaciones que influyen en estas decisiones.

Este análisis permitirá identificar, consensuar y desarrollar estrategias de comunicación y mercadeo social dirigidos a los actores de mayor influencia en la salud materna, con mensajes e información clave para mejorar la oferta y demanda de servicios y reducir las inequidades en salud de las poblaciones indígenas panameñas.

2.0. ANTECEDENTES

El documento “Pueblos Indígenas de Panamá: una bibliografía” ofrece una extensa y exhaustiva revisión de la literatura relacionada con los pueblos indígenas de Panamá desde 1950 hasta el 2010. Según esta revisión, son pocos los estudios relacionados a la salud materna, prácticas culturales, y toma de decisiones en las comunidades indígenas, y lo poco que existe es de hace más de 15 años. En el marco

3 Banco Mundial. 2013. Panamá: panorama General. http://www.bancomundial.org/es/country/panama/overview 4 Panamá. 2008. Encuesta de Niveles de Vida (ENV) 5 UNFPA. Cuarto dosier temático de UNFPA, dedicado a interculturalidad y salud materna. http://panama.unfpa.org/novedades/noticias/cuarto-dosier-tematico-de-unfpa-dedicado-a-interculturalidad-y-salud-materna/77 6 INEC. 2006-2010. http://www.contraloria.gob.pa/INEC/archivos/P3791221-05.pdf 7 The World Bank. 2006. Reducing HIV/AIDS Vulnerability in Central America: Panamá: HIV/AIDS Situation and Response to the Epidemic. Latin America and the Caribbean and the Global HIV/AIDS Program. 8 Waters, B. 2011. Análisis cualitativo de las barreras a la demanda por servicios de salud en pueblos indígenas en Panamá. Banco Interamericano de Desarrollo.

http://www.bancomundial.org/es/country/panama/overview

http://panama.unfpa.org/novedades/noticias/cuarto-dosier-tematico-de-unfpa-dedicado-a-interculturalidad-y-salud-materna/77



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de la Iniciativa SM2015 y del BID, se realizaron dos estudios cualitativos sobre las Barreras de la oferta y demanda por servicios de salud en los pueblos indígenas de Panamá. Estos estudios concluyen que:

(i) hay una aceptación y una demanda creciente para los servicios de salud (ii) las brechas en el acceso y el uso de los servicios de salud se deben en parte a que no se han resuelto las brechas sociales, culturales y de idioma (iii) la exclusión geográfica y la falta de transporte e infraestructura y los costos directos e indirectos refuerzan las brechas culturales en la salud; (iv) se podría hablar de promover y generar servicios de salud interculturales, que consistirían en la incorporación de las creencias y prácticas tradicionales en el sistema de salud pública.

Asimismo, estos estudios resaltan que “La falta de capacidad resolutiva en el segundo nivel de atención relacionado con la falta de especialistas gineco-obstetras; así como problemas relacionados con el sistema de referencias en casos de complicaciones del embarazo y parto es un problema mayor para los usuarios9”.

Un estudio realizado el 2009 en la comarca Ngabe-Bugle menciona que las mujeres entrevistadas reconocieron muchos de los riesgos de dar a luz en casa. No obstante, también mencionaron los obstáculos a la utilización de los servicios de salud: costos económicos, la falta de respeto por las normas culturales alrededor del parto (parto vertical, baños de agua caliente,), mal trato de los proveedores y la falta de alimentos culturalmente apropiados después del parto. Se registraron dificultades en el transporte hacia y desde las instalaciones así como el temor de que las mujeres se vean obligadas a salir del hospital a veces cuando no hay transporte disponible9. Otro estudio señala que la comarca Guna Yala está fuertemente enraizada en costumbres relacionadas a la salud. Este estudio menciona la importancia del mundo espiritual, el bosque y el ser humano. Por esto, el médico tradicional tiene un rol esencial en curar los malestares físicos y espirituales10.

Otros estudios a nivel regional mencionan que la estructuración de “las relaciones de género y generacionales configuran la red social de la embarazada y son el resultado de los vínculos creados por el matrimonio e inclusive durante el noviazgo, definiendo la vida futura de la mujer11”.

3.0. METODOLOGIA

3.1. Objetivos

El presente estudio cualitativo busca identificar los actores principales que prestan apoyo a la mujer durante el embarazo, el parto, y emergencias obstétricas y analiza los principales factores y motivaciones que influyen en la decisión de usar o no los servicios de salud durante estos procesos.

Como objetivos específicos se busca:

i. Conocer la red social de la mujer durante el embarazo, parto y post parto y los actores que influyen en la toma de decisiones para la utilización o no de servicios de salud y las motivaciones que llevaron a tomar estas decisiones.

ii. Comprender en qué medida la experiencia del primer parto incide en la toma de decisiones para utilizar o no los servicios de salud para los partos subsiguientes.

9 Quintero, B. 2009. Diagnostico de Necesidades Insatisfechas y Línea Basal Cualitativa hacia una Propuesta de Modelo de Atención Intercultural en la Comarca Ngabe- Bugle, Corregimientos Pobres Aledaños 10 Castillo, B. 2005. Fortalecimiento de los conocimientos medicinales del Pueblo kuna en Panamá. Proyecto “recuperación de los cantos orales medicinales Kuna.” Centro de documentación de las minorías. 11 Freyermuth, G. 2000. Morir en Chenalho. Género, etnia y generación. Factores constitutivos del riesgo durante la maternidad. Universidad Autónoma de Mexico.


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iii. Conocer la red social de la mujer y los actores que influyen en la toma de decisiones para la utilización o no de servicios de salud en situaciones de emergencia obstétrica y neonatal.

iv. Conocer los actores y factores que influyen en las decisiones para la planificación familiar y las motivaciones que llevan a tomar estas decisiones.

3.2. Diseño metodológico

Esta sección describe las bases conceptuales, métodos y herramientas utilizadas en el trabajo de campo realizado durante mayo del 2013. El análisis de este estudio se basa en dos métodos de investigación: el Análisis de redes sociales y el análisis cualitativo.

i) Análisis de Redes Sociales (ARS)

“El ser humano refleja sus valores, creencias, esperanzas y logros a través de las personas con quien se asocia y aquellas que evita”12. La base conceptual del ARS es que más allá de los atributos personales de cada persona (edad, nivel socio económico, etc.) existen relaciones entre diferentes unidades o redes sociales (personas, grupos, organizaciones, países), y estas relaciones o conexiones rigen las funciones de la red y el comportamiento de los individuos dentro de esta13. Existe extensa información que afirma que las redes sociales afectan profundamente el comportamiento de las personas, particularmente los procesos de toma de decisiones14.

El ARS incluye dos aproximaciones analíticas: redes socio-céntricas y redes ego-céntricas. El análisis de redes socio-céntricas (también llamadas socio-métricas, completas o globales) incluye a todos o casi todos los miembros de una determinada comunidad o grupo y los vínculos que cada individuo o sub grupo contempla. El análisis de redes ego-céntricas (también llamadas personales o locales) describe a un individuo (ego) y todas las personas (alteris) con quien este individuo se relaciona. El objetivo de las redes ego-céntricas es crear un perfil “típico” de la red13. Para este estudio se utilizó las redes egocéntricas como unidad de análisis, aquí llamadas redes sociales: a la mujer como ego y las personas relacionadas al parto, embarazo y emergencias obstétricas como alteris/actores.

ii) Análisis cualitativo

El análisis cualitativo es una alternativa importante en investigaciones sobre salud pública y comportamientos humanos ya que tiene la capacidad de explorar y contextualizar las percepciones, actitudes, y comportamientos fundamentales en la toma de decisiones y acciones relacionadas a la salud. Las decisiones de las personas pueden enmarcar comportamientos, creencias, opiniones, emociones y relaciones interpersonales y estructurales contradictorias y contraproducentes desde una perspectiva externa. El análisis cualitativo permite contextualizar y entender la lógica y racionalidad de elementos que a primera vista pueden aparecer ilógicos.

Es importante notar que el análisis cualitativo no se sustenta en la identificación, selección o uso de muestras estadísticamente representativas. En lugar del significado estadístico, el análisis se basa en los principios de saturación y triangulación “que conjuntamente producen resultados que se pueden utilizar para entender los fenómenos de interés9.

3.3. Técnicas de investigación

12 Trotters, R. 1999. Friends relatives and relevant others. Conducting ethnographic network studies. Introduction to Network Research. 13 Ward, V. 2012. La importancia de las redes sociales en la salud materna y reproductiva. Banco Interamericano de Desarrollo 14 Heath, S., Fuller, A., Paton, K. 2008. Network-based ambivalence and educational decision-making: a case study of non-participation in higher education. Research Papers in education. 23 (2):219-229


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Este estudio utilizó 3 técnicas de investigación: i) entrevistas individuales semi-estructuradas, ii) Mapa de actores, y iv) cuestionarios cerrados.

i) Entrevista individual semi-estructurada: Es una técnica que permite que la investigación incluya las experiencias de personas cuyas historias ilustran su entorno social. En este caso, esta técnica de investigación se concentró en la exploración y entendimiento de las dinámicas sociales en las cuales se toman las decisiones respecto al embarazo, parto y puerperio y en las fuentes de influencia para estas decisiones15

ii) Mapa de actores: o Net_Map por su nombre en inglés, es una herramienta y metodología que se basa en la entrevista semi-estructurada para mostrar de forma visual los actores de una red, tomadores de decisión, las relaciones de estos con el ego (en este caso la mujer) y su grado de influencia16. Las preguntas se estructuran en un proceso de visualización a través del cual los nombres de los actores identificados por las y los informantes se escriben en tarjetas de color y se distribuyen en un papelógrafo. A medida que la historia se desarrolla, el moderador establece las conexiones entre los actores a través de flechas de colores diferentes (según tipo de vínculo/línea o momento) y enumera como #1 y #2 a los actores que tenían mayor influencia en el proceso de toma de decisión El mapa de actores también se utiliza como una metodología de complemento al ARS ya que permite identificar a los actores dentro de una red que están enlazados a conectores y permite identificar a aquellos actores que son clave en mantener la vitalidad de la red.

iii) Cuestionario cerrado: Limita las posibles respuestas del interrogado y permite al investigador controlar el marco de referencia17. El cuestionario cerrado se utilizó para establecer algunos atributos claves de los entrevistados; por ejemplo, edad, años de escolaridad, número de partos en casa, número de partos en establecimientos de salud, número de hijos nacidos vivos, idioma, etc. En el cuestionario también se incluyó preguntas sobre afiliación religiosa, violencia de género y planificación familiar (ver anexo A-G)

Gráfico 1. Representación visual del mapa de actores (Net_Map)

3.4. Estudios de caso

El MINSA y su Direcciones Regionales ofrecieron insumos claves para identificar y definir las comunidades para el trabajo de campo del ARS. Los criterios para la identificación de comunidades fueron:

15 Rossman , Rallis. 1998; Yin. 2009. Designing research. Qualitative procedures. 16 Schiffer, E. Net_Map toolbox. Influence mapping of social networks. http://netmap.wordpress.com/ 17 Avilez, J. Recoleccion de datos. http://www.monografias.com/trabajos12/recoldat/recoldat.shtml

http://netmap.wordpress.com/

http://www.monografias.com/trabajos12/recoldat/recoldat.shtml


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i. Accesibilidad a la red fija de atención: Con el fin de controlar el efecto de la barrera geográfica como un factor de influencia, se identificaron comunidades a menos de 1 hora (<1 hora) a un establecimiento de salud (ES) con capacidad resolutiva para atender partos.

ii. Accesibilidad a la red itinerante de atención: Con el fin de entender mejor las influencias en la utilización de servicios en un contexto geográfico complejo, se identificaron comunidades a más de 1 hora (>1 hora) de un ES con capacidad resolutiva para atender partos y comunidades beneficiarias de la Estrategia de Extensión de cobertura de servicios básicos de salud y nutrición (EE).

iii. Riesgos naturales y seguridad: Comunidades que no presenten riesgos naturales ni de seguridad al equipo de investigación (distancia y movilización por ríos especialmente en temporada de lluvia o comunidades cercanas a la frontera con Colombia donde pueda existir el riesgo de la presencia de grupos paramilitares).

De esta manera se identificaron 6 comunidades: Carti Muladup, Soledad Mandinga y Aguadup en la comarca Guna Yala. Lajas Blancas, El Salto, y Marragandi en la comarca Embera-Wounaan (ver tabla )

Cuadro 1. Estudios de caso en las comarcas Guna Yala y Embera Wounaan

COMARCA VARIABLE GUNA YALA EMBERA

comunidad

Carti Muladup

Soledad Mandinga

Aguadup

Lajas Blancas

El Salto

Marragandi

Red de atención

Fija Itinerante itinerante Fija itinerante itinerante

Distancia a ES <1 hora >1 hora >1 hora <1 hora >1 hora >1 hora ES Centro de salud Carti CMI Meteti y Sub Centro de salud de

Lajas blancas

Vías de acceso a ES

Acuático Mar (lancha a motor)

Terrestre y acuático río (piragua)

Todos los miembros del equipo fueron capacitados en las técnicas de investigación y todos contaban con los instrumentos y cuestionarios (7 en total, incluidos como anexos en este informe).

Todas las entrevistas fueron grabadas y transcritas, previo consentimiento informado de cada participante. Antes de iniciar las entrevistas, se realizaron reuniones con los líderes locales para explicar los alcances y objetivos de la investigación y pedir su beneplácito a su realización18.

3.4.1. Identificación de participantes

El número de mujeres y hombres entrevistados se determinó basado en el potencial de cada caso para crear redes sociales “tipo” en cada comarca, y que sean lo suficientemente explicativas, hasta el momento en que las entrevistas no condujeran hacia comprensiones adicionales, aun cuando la muestra siguiera aumentando19

18 Los entrevistados expresaron su consentimiento por escrito a través de su firma; en los casos en que los entrevistados no sabían leer ni escribir, dieron su consentimiento de forma oral ante un testigo, el cual declaró por escrito bajo su responsabilidad. En los casos donde los participantes no hablaban español, se optó por el consentimiento oral, donde el intérprete declaro por escrito bajo su responsabilidad. 19 Pozzi, J. Glasser, B., Strauss. 2007. The discovery of grounded theory. Strategies for qualitative research. New York: Aldine Publishing company.


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Los proveedores de salud y actores comunitarios fueron identificados a través del método de bola de nieve20; se entrevistó solamente a aquellos actores que aparecieron recurrentemente en los mapas y que fueron identificados como influencias en la toma de decisiones para la atención del parto.

Para la construcción de los mapas de actores y las redes sociales se entrevistó a mujeres primíparas (un solo hijo) y mujeres multíparas (dos hijos o más). Para las mujeres multíparas se hicieron dos mapas: (a) para el primer parto y (b) para el último parto o para un parto identificado como una posible emergencia obstétrica. Para los hombres se procedió de la misma manera, siempre ubicando a la mujer embarazada al centro y como ego del mapa.

3.4.2. Limitaciones

El equipo de investigación no pudo realizar el trabajo de campo en la comunidad de Soledad Mandinga, comarca Guna Yala, debido a factores externos a este estudio. Asimismo, la información sobre Planificación Familiar (PF) en la comarca Guna Yala presenta lagunas significativas de información, las cuales apuntan a la necesidad de mayor y mejor información sobre esta temática. Se recomienda diferentes técnicas de investigación que tomen en consideración la sensibilidad de esta temática y que permiten establecer relaciones de confianza antes de intentar indagar sobre estos temas.

Por último, cabe resaltar que varias entrevistas fueron basadas en experiencias pasadas, a veces de más de 5 años atrás, por tanto esta retrospección puede resultar en información no absolutamente fidedigna, y que a veces no guarda relación con el actual funcionamiento del sistema de salud. Las entrevistas con actores claves de la comunidad y servicios de salud ayudaron a triangular y clarificar la información. Es importante resaltar que varias personas mencionaron ser esta la primera vez que alguien les preguntaba sobre estos temas y mostraron interés en detallar sus historias. Este comentario afirma la necesidad de realizar investigaciones de carácter participativo donde las personas sientan que sus opiniones y perspectivas son tomadas en cuenta, y donde las recomendaciones programáticas son creadas de acuerdo al contexto de cada comunidad.

3.5 Características demográficas y socio económicas de los estudios de caso

“La comarca es una división política especial del territorio panameño, regida de acuerdo a la ley que la crea y a las normas, costumbres o cosmovisión del pueblo indígena que lo habita o de los pueblos indígenas que los habitan, basada en las instituciones tradicionales indígenas creadas de acuerdo a sus valores espirituales, sociales, económicas, culturales, jurídicas y políticas, cuya autoridad máxima es el Congreso General Indígena o el Consejo Indígena o la entidad política creada por ellos, cuyo representante es el Cacique o una autoridad tradicional elegido por ellos de acuerdo a su tradición.” (Castillo, 2005. Autonomía Indígena)

3.5.1. Comarca Embera-Wounaan La comarca Embera-Wounaan fue creada en 1983 bajo la ley No.22 del 8 de noviembre; se encuentra ubicada en la provincia de Darien al extremo oriental de Panama y está conformada por dos áreas geográficas y administrativas: Distrito de Cemaco y distrito de Sambu. El distrito de Sambu está dividido en 2 corregimientos, cobija a 13 comunidades y está ubicado al sureste de la provincia en el valle del rio Sambu. En la cabecera distrital (Comunidad Puerto Indio) se encuentran los principales servicios básicos de salud, educación, transporte y comunicación aérea, y autoridades municipales. El distrito de Cemaco

20 El método bola de nieve permite seleccionar un grupo inicial de encuestados (referencias), por lo general al azar, a quienes después de entrevistar se les solicita que identifiquen a otras personas que pertenezcan a la población meta de interés.


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está ubicado al noreste de la provincia con 28 comunidades divididas en tres corregimientos: Cirilo, Guaynora, Manuel Ortega y Lajas Blancas y su cabecera distrital es Unión Choco21.

La comarca posee una extensión de 4382.5km2 y según el censo del 2010, posee una población indígena de 9,544 habitantes dividida entre Emberas y Wounaan representando un 7.9% y 2.4% del total de la población indígena de Panamá. Los Embera y Wounaan hablan diferentes lenguas: Embera y Wounaan Meu pero poseen la mismas instituciones y autoridades políticas. La organización política de la comarca se basa en un congreso regional, donde el Cacique general es la primera autoridad.

Históricamente, la principal fuente de ingreso económico en esta comarca ha sido la actividad agrícola, en particular la producción y comercialización del plátano verde. También se observa la caza y pesca y la recolección de frutales del bosque como actividades importantes de sustento. Varios estudios mencionan que las personas de la comarca trabajan en familia, en particular con las “labores culturales de siembra y cosecha, siembra de arroz, maíz, mame, yuca y frijoles”.

En términos generales, las enfermedades registradas con mayor frecuencia como las diarreas y desnutrición son productos de la contaminación de las fuentes hídricas (rios) que se producen por la acumulación de desperdicios, erosión y sedimentación de suelos, entre otros. Otro problema en la zona son las adversidades climáticas que enfrentan frecuentemente, particularmente inundaciones, donde las poblaciones se ven aisladas para trasladarse en casos de emergencias.

3.5.2. Comarca Guna Yala La Comarca de Guna Yala fue creada bajo la ley Segunda del 16 de septiembre de 1938 y se encuentra localizada en la costa este del caribe panameño. Limita al norte con el Mar caribe, al sur con la provincia de Darién, al este con Colombia y al oeste con la provincia Colon, en una extensión de 37522 km2.

La Comarca está compuesta por un archipiélago de 365 islas localizadas en la costa atlántica; 49 de estas islas están habitadas y son de difícil acceso ya que se requiere viajes en bote o avión para poder llegar a ellas23.

Según el censo del 2010, la comarca Guna Yala posee el segundo grupo indígena más grande de Panamá, con 21.6% de toda la población indígena y un total de 31,577 habitantes distribuidos en 49 comunidades divididas en 4 corregimientos: Nargana, Ailigandi, Tubuala y Puerto Obaldia24. La comarca posee su propia organización política que consiste de un congreso general de la cultura Guna, que es la máxima autoridad conformada por los Sailas (representantes) de todas las comunidades de la comarca. El congreso Guna tiene una junta ejecutiva que está formada por tres caciques, un secretario general y un tesorero25

La historia oral Guna, como la documentación originada desde la colonia, muestra la defensa del territorio y la cultura como una constante en esta comarca, siendo la máxima manifestación la rebelión de 1925. “La rebelión fue una consecuencia, como también condicionó un cambio de estrategia que

21 Dogirama, E. 2009. Informe taller Comarca Embera-Wounaan. Coordinadora Nacional de Pueblos indígenas de Panama (COONAPIP). 22 Rivas, F. 2009. Marco institucional de los Pueblos Indígenas de Panamá. 23 Bodnar, Y., Lopez, E. 2009. Temas interculturales y de género para la expansión del sistema de protección social. Banco Interamericano de Desarrollo. 24 Instituto Nacional de Estadística y Censo, Panamá. 2010. Censo de Población y Vivienda 2010 25 Rosales, C. 2007. Autogobierno indígena en la Comarca Kuna Yala en Panamá. Cuaderno 2: Poderes paralelos en México y Panamá.


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dieron origen a las leyes de 1930, 1938, 1953, que garantizan a los gunas de Guna Yala un territorio con su respectivo autogobierno26”.

En esta comarca la lengua materna es el Guna, lengua que forma parte de la familia lingüística Chibcha27, y también se habla el español como segunda lengua. La agricultura es la actividad económica primaria en la comarca, aunque en los últimos años se ha visto un auge en las actividades del turismo y la comercialización de artesanías (molas), como también la pesca (para subsistencia y venta). Los Guna viven en aldeas que son caracterizadas por su cohesión social, y fuerte organización política y administrativa.

Entre los mayores problemas de salud que enfrenta la comarca se encuentran la mortalidad materna infantil, desnutrición, malaria, dengue, tuberculosis, saneamiento ambiental, I.T.S y VIH/SIDA. (MINSA; 2003). En los últimos años, el VIH/SIDA se ha convertido en una amenaza que perjudica las condiciones de la población y que requiere una fuerte atención de las autoridades de salud como de las mismas comunidades. Esta comarca es considerada “la tercera región más alta del país en incidencia de infectados con VIH27.

Oferta de Servicios de salud del MINSA en las comarcas Embera-Wounaan y Guna Yala

Según el documento “listado de instalaciones de salud, 2010-2011” la región de salud del Darién, en la cual se encuentra la comarca Embera-Wounaan, cuenta con 3 hospitales, 6 centros de salud con cama, 6 sub centros de salud, y 29 puestos de salud. La comarca Embera-Wounaan cuenta con 2 sub centros de salud, y 16 puestos de salud. La región cuenta con servicios de atención especializada de segundo nivel en el Hospital San José de La Palma y el Centro Materno Infantil de Santa Fe, pero no cuentan con servicios de atención especializada obstétrica por lo que en los casos de emergencias obstétricas es necesario realizar referencias, por vía acuática, terrestre y aérea, hacia instalaciones de segundo y tercer nivel de atención fuera de la provincia, como el Hospital Santo Tomás, Hospital de Chepo y de la Caja de la Seguridad Social Panameña.

La región de salud de la comarca Guna Yala cuenta con 2 hospitales, 6 centros de salud, 6 sub centros de salud, y 6 puestos de salud28. Debido a que la región no cuenta con servicios especializados obstétricos, se realizan traslados y referencias por vía terrestre, marítima y aérea hacia instalaciones de segundo y tercer nivel de atención fuera de la comarca, como el Hospital Santo Tomás, Hospital de Chepo y el de la Caja de la Seguridad Social Panameña29.

Ambas comarcas también son parte de la Estrategia de Extensión de cobertura de servicios básicos de salud y nutrición (EEC). La EEC consiste en un conjunto de mecanismos basados en la atención primaria en salud, y cuenta con dos modalidades provistas de equipos básicos de salud extra institucionales y de equipos básico de salud institucionales llamados “Giras Institucionales” o itinerantes30

26 Herrera, F. Consultoría en la región de Kuna Yala para la formulación de un plan de desarrollo regional con participación de las comunidades. Banco interamericano de Desarrollo. 27 Rodriguez, E. 2011. Kuna Yala: el archipiélago de San Blas, Panamá. http://caxigalinas.blogspot.com/2011/10/kuna-yala-el-archipielago-de-san-blas.html 28 Republica de Panamá, Ministerio de Salud. Listado de instalaciones de Salud 2010-2011 29 En conjunto estos establecimientos de salud, buscan conformar y consolidar actualmente en proceso una red de atención en la cual se desarrollaría el modelo de atención integral implementando servicios con enfoque de cuidados obstétricos y neonatales esenciales (CONE). 30 Panamá Programa de Mejoramiento de la Equidad y Fortalecimiento de los Sistemas de Salud PN-L1068. Estrategia de Extensión de Cobertura

http://caxigalinas.blogspot.com/2011/10/kuna-yala-el-archipielago-de-san-blas.html



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Gráfico 2. Mapa de focalización del trabajo de campo

4.0. RESULTADOS

4.1. Características de los participantes

Se realizaron 90 entrevistas con mujeres y hombres de 5 comunidades pertenecientes a la comarca Guna Yala y Embera Wounaan. Asimismo se realizaron entrevistas con 6 parteras, 2 proveedores de salud, 3 proveedores de salud al nivel comunitario, y 8 actores de la comunidad (ver cuadro x). Las entrevistas con mujeres y hombres se utilizaron como base para elaborar los mapas de actores y configurar las redes sociales, mientras las entrevistas con los otros actores se utilizaron para completar y triangular la información de los mapas. Se obtuvieron en total 145 mapas debido a que en 55 entrevistas se capturó un mapa para el primer parto y otro mapa para el último parto u otro parto identificado como una posible emergencia obstétrica.

El 65.6 % de los entrevistados fueron mujeres y 34.4 % hombres. La edad promedio de los entrevistados es de 30.7 años; 51.2 % tiene educación primaria, y el 76.7 % se encuentra en algún tipo de unión marital (casado/ unión libre). El promedio de embarazos por mujer es 5.8, con diferencias magnas entre comarcas: en la comarca Guna Yala, el promedio de embarazos por mujer es 3.7 mientras en la Comarca Embera-Wounaan el promedio de embarazos es de 6.3. Igualmente, existen diferencias en la cobertura de partos institucionales. A nivel general, el 57.3% del total de partos fueron en casa; para la Comarca Embera-Wounaan, 64% de los partos fueron en casa, mientras que para la comarca Guna Yala fue 39%.


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Cuadro 2. Descripción demográfica de los participantes en la comarca Guna Yala y Embera-Wounaan

VARIABLE GUNA YALA EMBERA TOTAL

CARTI MULADUP

AGUADUP EL SALTO

LAJAS BLANCAS

MARRAGANDI TOTAL

n n n n n n %

Genero Mujeres 13 8 12 13 13 59 65.6

Hombres 8 1 1 9 12 31 34.4

Sub Total 21 9 13 22 25 90 100

Edad del Entrevistado

(Promedio) 30.4 27.9 31.3 26.9 34.5 30.7

Educación Ninguna 7 5 3 3 4 22 24.4

Primaria 5 4 7 11 19 46 51.2

Secundaria o+ 9 0 3 8 2 22 24.4

Estado Marital

Casado(a)/ unión Libre

16 7 9 15 22 69 76.7

Soltero(a)/Viudo(a)

5 1 2 2 2 12 13.3

No. de Embarazos*

(Promedio) 3.5 3.8 7.7 6.6 6.9 5.8

Rango (2-7) (2-6) (2-13) (2-11) (2-13) (2-13)

Edad en primer parto

(Promedio) 20.15 20.44 18.5 18.94 20.76 19.7

Rango 15-26 (16-27) (13-28) (15-31) (13-33) (13-33)

Partos En Casa/No. Total De Partos

19/56 10/27 34/73 27/66 115/136 205/358

57.3

Partos En Establecimiento de salud /No. Total De Partos**

33/56 15/27 26/73 39/66 16/136 129/358

36.0

ACTORES DE LA RED

PARTERAS 2 2 - 1 1 6 -

PROVEEDORES DE SALUD 1 - - 1 - 2 -

PROVEEDORES DE SALUD COMUNITARIOS

- - 1 1 1 3 -

ACTORES COMUNITARIOS 4 2 1 - 1 8 -

SUB TOTAL 7 4 2 3 3 19 -

TOTAL ( ∑OF SUB TOTALS) 28 13 15 25 28 109

* Solo mujeres multíparas y hombres con 2 o más hijos ** se excluyeron los partos donde el/la entrevistado(a) no estaba seguro del lugar de parto


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4.2. Descripción general de las redes sociales ¿Qué es una red social?

Es un conjunto de relaciones entre personas o cualquier otra entidad o unidad social (grupos, organizaciones, países, etc.) y la teoría de redes sociales intenta describir dichas relaciones (con frecuencia en forma visual) y utilizarlas a fin de extraer conclusiones sobre las interacciones que se registran entre las unidades sociales (en

este caso las relaciones personales de la mujer durante el embarazo y parto)

i) Tamaño de la red social

El tamaño de la red social es el número promedio de actores. Primero, por cada comarca se suma a todos los actores mencionados en cada entrevista para crear una red general. Segundo, en la red general se identifica a los actores activos e inactivos: los actores activos son aquellos que brindaron algún tipo de apoyo a la mujer embarazada durante el embarazo, parto, emergencias obstétricas y puerperio, y que fueron mencionados recurrentemente en las entrevistas (>2 entrevistas). Los actores inactivos son aquellos que fueron mencionados pero no brindaron ningún apoyo a la mujer (por ejemplo el suegro pudo estar presente en el momento del parto pero no brindo ningún apoyo o recomendación) y/o fueron mencionados en un número mínimo de entrevistas (<2 entrevistas). Tercero, se toma el promedio de actores mencionados en cada entrevista y este promedio equivale al tamaño de la red social.

En la comarca Guna Yala, se identificaron un total de 23 actores que forman parte de la red social de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, con un tamaño promedio de 7 actores para el primer parto y 6 para el último parto. En la comarca Embera-Wounaan se identificaron un total de 24 actores, con un tamaño promedio de 6 y 5 actores para el primer y último parto, respectivamente. En general las redes sociales son más grandes para el primer parto que para un último parto, y el nivel de apoyo de los actores disminuye31.

ii) Estructura de la red social

La estructura de la red la conforman todos los actores que ofrecieron apoyo a la mujer durante el embarazo, parto y/o puerperio. Los actores identificados dentro de la red social de la mujer embarazada pertenecen a cuatro categorías:

a) familia por consanguinidad (madre, padre, hermanos, etc. de la mujer embarazada), b) familia por afinidad (cónyuge, suegra, suegro, cuñado, etc. de la mujer embarazada), c) servicios de salud (médicos, enfermeros, promotores de salud, ES etc.) y d) Comunidad (partera, medico botánico, líder de la comunidad, monitora, etc.)

En la gran mayoría de los casos, los actores más influénciales y los tomadores de decisión dentro de la red social pertenecen a la familia. Dentro esta estructura familiar resaltan los vínculos y roles de dos actores: la madre y el cónyuge de la mujer embarazada. La diada madre-hija, especialmente en Guna Yala, es un vínculo profundo y la madre tiene conexiones dentro y fuera de la red y estos vínculos están basados en prácticas sociales y culturales. La madre es quien brinda apoyo a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y puede influenciar y tomar decisiones sobre la salud de la mujer embarazada. La diada mujer-hombre también es poderosa, especialmente en la comarca Embera-Wounaan, y la red personal del cónyuge es clave en la resolución de emergencias obstétricas. Sin embargo, existen variaciones en la estructura de las redes entre comarcas, entre primer y último parto, como en emergencias obstétricas (estos patrones y variaciones serán descritos en detalle en las secciones específicas a cada caso). 31 En la comarca Embera-Wounaan se incluyó a todos los actores de las tres comunidades de estudio, por lo que algunos actores son importantes y activos no necesariamente en todas las comunidades.


19

Gráfico 3.a. Red general comarca Guna Yala

El gráfico 3.a muestra una red general para embarazo, parto y puerperio. Esta gráfico muestra vínculos fuertes de la familia y la comunidad, donde los actores más importantes (círculos rojos) pertenecen a estos cuadrantes. Este gráfico también muestra nichos o grupos de actores que comparten relaciones entre sí, por ejemplo el medico tradicional, guía espiritual, y la partera.

Gráfico 3.b. Red general comarca Embera-Wounaan

El gráfico 3.b muestra que la red social en la comarca Embera-Wounaan tiene menos actores de la comunidad y mas actores de los servicios de salud, aunque los vínculos con estos son débiles (líneas discontinuas). El actor principal de la red es el cónyuge (circulo rojo) quien recibe apoyo y tiene vínculos continuos con la madre y suegra de la mujer embarazada.


20

4.3. Embarazo y Controles Prenatales (PCN)

En la comarca Guna Yala, el promedio de embarazos fue de 3.7 (rango 2-7) y en la comarca Embera-Wounaan fue de 6.3 (rango 2-13). La gran mayoría de mujeres embarazadas tuvo por lo menos un CPN, no obstante, 13.6% no tuvo ningún CPN durante el primer embarazo y 26.5% no tuvo ningún CPN en un último embarazo. Las personas en ambas comarcas consideran que los CPN son importantes para la salud del bebe y la mujer embarazada y para identificar posibles emergencias obstétricas durante el parto. Por lo general las mujeres tienen de 2 a 4 CPN y van solas a las citas médicas. En los casos que reportaron que alguien les acompaña (la madre, el cónyuge o algún familiar femenino), este acompañante no entra a la sala de atención. Existe la percepción de que solo la mujer embarazada puede entrar a la sala de atención, y algunos entrevistados declararon que el personal de salud prohíbe la entrada de los acompañantes.

Moderador: y su esposo iba con ella [a los CPN]? Entrevistada: él me llevaba pero no entraba porque no lo dejaban

entrar (F-27,Guna Yala32) Gráfico 4. Porcentaje de por lo menos un CPN durante el primer y último embarazo

Una principal limitación entre mujeres primíparas y multíparas serían los costos asociados al traslado, particularmente en la comarca Embera-Wounaan, por esto resaltan el rol importante de las giras itinerantes. Los casos donde se observó una menor asistencia a CPN fueron en mujeres multíparas y mujeres mayores de 35 años. Existe una tendencia de pensar que los CPN no son tan importantes para las mujeres multíparas porque ellas “ya tienen experiencia”. Asimismo, el tener hijos en casa dificulta la asistencia a los CPN; la red social en mujeres multíparas disminuye en tamaño y nivel de apoyo (por ejemplo el fallecimiento de la madre, o las hermanas que también tienen hijos que cuidar). Existen algunos casos donde las mujeres multíparas no atendieron a los CPN de la red itinerante ofrecidos en sus mismas comunidades debido a estas dificultades.

“Ya no fui [a los CPN] porque ahora ya tengo tres niñas, y la niña está en la escuela, ya no puedo ir porque nadie cuidaba a las niñas” (F-31, Embera-Wounaan)

Influencias para asistir a los CPN

Entre las mujeres jóvenes (<21 años) y/o primíparas, la madre es por lo general quien recomienda la asistencia a los CPN. Fueron poco casos donde se observó la influencia de actores de los servicios de salud (promotores, asistentes de salud) y actores de la comunidad (amigas, vecinas, o la profesora de la escuela). Las mujeres mayores y/o multíparas asisten a sus CPN por su propia iniciativa, sin influencia de un tercero, y mencionaron que sus cónyuges siempre están de acuerdo en la asistencia a CPN. 32 La letra mayúscula representa el sexo del participante y el número su edad

Tuvo CPN durante su primer embarazo?

Si No n/s

Tuvo CPN durante su ultimo embarazo?

Si No


21

“Mi mamá me decía que es importante hacer controles cuando uno se embaraza” (F-20,Embera-Wounaan)

En la comarca Embera-Wounaan las giras itinerantes aparecen en los mapas como actores y como influencias importantes en la provisión de CPN como también en la recomendación de asistir a CPN en un establecimiento de salud. Según las entrevistas, Lajas Blancas es la comunidad con una mayor asistencia a CPN. La presencia de un sub centro de salud en la comunidad es altamente valorada, sin embargo, este sub centro no ofrece exámenes clínicos, y por ende las personas deben movilizarse a otro establecimiento de salud fuera de la Comarca. El resultado es que la gran mayoría de personas no realiza esta movilización y no cuenta con los exámenes.

En la comarca Guna Yala, las giras itinerantes también son consideradas beneficiosas, pero su influencia es menor que en la comarca Embera-Wounaan. En Guna Yala, el guía espiritual y médico tradicional son actores claves durante el embarazo e influencias poderosas en las decisiones del lugar del parto. El guía espiritual, Nele en la lengua Guna, puede ser hombre o mujer y según las entrevistas, tiene la capacidad de predecir a través de sueños y/o videncias, complicaciones durante el embarazo y parto, como la posición y el sexo del bebe. Se cree que los Neles nacen con estas habilidades y se realiza un ritual especial a su nacimiento. Es tanto el poder del Nele, que se cree que su madre tiene mayores posibilidades de morir en el momento del parto, y los padres y cónyuges del Nele fallecen a una edad temprana. El médico tradicional, Inaduled en la lengua Guna, es quien prepara la medicina tradicional a base de plantas según las recomendaciones del guía espiritual. Los Inaduled son hombres y empiezan esta labor en la adolescencia expresando su interés por estas prácticas, o siendo identificados como potenciales discípulos. Los Inaduled atienden un sinfín de malestares con plantas medicinales obtenidas de lugares considerados sagrados, y a veces también ofrecen cantos terapéuticos. En relación a la salud materna, por lo general las plantas que ofrecen son tomadas durante el embarazo y antes del parto para reducir los dolores. La madre o abuela de la mujer embarazada es quien recomienda los servicios de estos actores. Durante las consultas con estos actores no es necesaria la presencia de la mujer embarazada; es la madre o la abuela quien se encarga de consultar con el guía espiritual y recoger la medicina del médico tradicional, quien suele ser padre, abuelo, tío o suegro de la mujer embarazada.

Paralelamente, además de tener controles con el guía espiritual y médico tradicional, las mujeres embarazadas de Guna Yala también tienen CPN en el centro de salud Carti (CS Carti). Este centro abre 24 horas y realiza exámenes de sangre y orina, y por ende las personas no tienen que trasladarse a otro establecimiento de salud. Al igual que con el guía espiritual y médico tradicional, es la madre y a veces el padre de la mujer embarazada quienes recomiendan estos servicios.

En las 2 comarcas se identificó pocos casos de controles con parteras (en Guna Yala la partera ofrece sus servicios solo durante el parto, no durante el embarazo). Solamente la partera de la comunidad de Lajas Blancas tiene un rol activo durante el embarazo, ofreciendo controles y recomendando CPN en el sub centro de salud, ya que ella trabaja y mantiene una estrecha relación con el personal de este centro.

4.4. Red social durante el primer parto

En la comarca Embera-Wounaan, la edad más frecuente para un primer parto fue de 16 años (rango 13-33 años), mientras en la comarca Guna Yala fue 18 años33 (rango 15-27). 56.8% de todos los primeros partos fueron en un establecimiento de salud (ES), y 40.3% fueron partos en casa. En la comarca Guna Yala, la cobertura de parto institucional fue más alta (67%) que en la comarca Embera-Wounaan (48%).

33 La edad en un primer parto fue calculada usando moda y no promedio.


22

Gráfico 5. Porcentaje del primer parto por comarca y lugar de atención

i) Tamaño y estructura de la red social para el primer parto

En la comarca Guna Yala, se identificaron un total de 15 actores en la red general con un tamaño promedio de 7 actores. En esta comarca, la red social para el primer parto se estructura alrededor de i) la familia, ii) la comunidad, y iii) los servicios de salud. Resaltan el rol y vínculos de la partera (quien en muchos casos también es un familiar), la madre y también los proveedores de servicios del CS Carti. El médico tradicional y el cónyuge también son actores centrales, pero de menor importancia.

En la comarca Embera-Wounaan, se identificó un total de 16 actores en la red general, con un tamaño promedio de 6 actores. Más del 50% de los partos se realizan en casa, y la estructura de la red es estrictamente familiar, donde el cónyuge y la madre de la mujer embarazada son los actores principales. Sin embargo, existe una amplia heterogeneidad relacionada al tamaño de la red, tipo de actores y su grado de actividad en la red según la comunidad. De los 17 actores mencionados, 9 fueron actores inactivos (mencionados en menos de 2 entrevistas). En la comunidad de Lajas Blancas, los proveedores de salud del sub centro de salud aparecen como actores clave durante el parto, aun por encima de la madre y el cónyuge. En la comunidad de El Salto, la madre de la mujer embarazada es un actor activo, pero aparece en la red con la misma frecuencia que la suegra, una tía o una cuñada. La comunidad de Marragandi cuenta con solo 3 actores activos: el cónyuge, la madre y suegra de la mujer embarazada, y por lo general nunca están los 3 presentes en una misma red social. También se dieron casos en que la mujer embarazada tuvo su parto en casa solo con la ayuda de algún familiar, y la ausencia de la partera en las redes sociales durante el parto evidencia estas situaciones.

ii) Tomadores de decisión para el primer parto

En Guna Yala, la decisión de tener o no un parto institucional se centra en 1) la madre de la mujer embarazada (o la abuela cuando ella está presente), y 2) la mujer embarazada. Las recomendaciones del guía espiritual y del médico tradicional son influencias extremamente importantes en la decisión del parto. Cuando estos actores señalan que el parto será normal, aun si el centro de salud menciona lo contrario, las familias se preparan para un parto normal.

En la comarca Embera-Wounaan, la decisión de tener o no un parto institucional se centra en 1) la pareja (mujer embarazada y cónyuge) y 2) en la mujer embarazada. Las mujeres reportaron consultar con sus cónyuges, y en casi ningún caso se mencionó un conflicto de decisiones. Las recomendaciones de la madre de la mujer embarazada son consideradas importantes, pero no siempre influyen: en los casos que hubo opiniones diferentes sobre el lugar del parto, la decisión se centró en la pareja, y no en la madre.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Guna Yala Embera total

Partos en casa Partos en ES


23

Gráfico 6.a. Red general para partos. Comarca Guna Yala

Gráfico 6.b. Red social para primer parto en CS. Comarca Guna Yala


24

Gráfico 6.c. Red general para partos. Comarca Embera-Wounaan

Gráfico 6.d. Red social para primer parto en casa. Comarca Embera-Wounaan

La red general muestra a todos los actores mencionado en todas las entrevistas en cada comarca. La red social muestra la red “tipo” en cada comarca y los tomadores de decisión marcados como #1 y #2. En algunas entrevistas las personas no distinguieron entre 1 y 2, ellos mencionaron que ambos actores tenían el mismo poder de decisión. Por eso el gráfico 6 muestra dos actores como #1

4.5. Red social durante un último parto

En la comarca Embera-Wounaan, 56% de los entrevistados mencionó preferir un parto institucional para un último parto, mientras que en la comarca Guna Yala, solamente 12% mencionó esta preferencia. Sin embargo, 43% de los últimos partos fueron en un ES, con la cobertura más alta de parto institucional en la comarca Embera-Wounaan (48%) que en la comarca Guna Yala (31%).


25

Gráfico 7. Porcentaje del último parto por comarca y lugar de atención

i) Tamaño y estructura de la red social para un último parto

En la comarca Guna Yala, se identificaron un total de 12 actores en la red general para el último parto, con un tamaño promedio de 6 actores. Para un último parto, la red social se estructura alrededor de i) la familia por consanguinidad, y ii) la comunidad. Al igual que el primer parto, resalta el rol y vínculos de la partera (quien en muchos casos es un familiar), y la madre de la mujer embarazada. El médico tradicional también es un actor central, pero con menor frecuencia. Los proveedores del CS Carti son actores activos solo en los partos institucionales (31%), y el cónyuge pasa a ser un actor secundario.

En la comarca Embera-Wounaan, se identificó un total de 12 actores en la red general, con un tamaño promedio de 5 actores. La estructura de la red para un último parto es familiar, y el cónyuge lleva un rol central en las tres comunidades. Al igual que en el primer parto, existe una amplia heterogeneidad relacionada al tipo de actores adicionales al cónyuge y su grado de actividad en la red según la comunidad. Por ejemplo, la suegra es un actor activo en las tres comunidades, pero con mucha menor frecuencia que el cónyuge, y aparece en las redes con la misma reiteración que los hijos mayores, una partera o una cuñada. Asimismo, la madre de la mujer embarazada solo es un actor activo en la comunidad de Marragandi, sin embargo lleva un rol central en esta comunidad. Los proveedores de salud del CMI Meteti son actores centrales en partos institucionales de las comunidades de El Salto y Marragandi, y los proveedores de servicios del Sub CS son actores activos para la comunidad de Lajas Blancas.

ii) Tomadores de decisión para un último parto

En Guna Yala, la mujer embarazada es exclusivamente quien decide sobre donde tener su parto. Al igual que el primer parto, las recomendaciones del guía espiritual (Nele) y del médico tradicional (Inaduled) son extremamente importantes en la decisión del parto, como también las recomendaciones de su madre. En la comarca Embera-Wounaan, los tomadores de decisión sobre el lugar del parto son los mismos que un primer parto: 1) la pareja (mujer embarazada y cónyuge) y 2) la mujer embarazada.

01020304050607080

Guna Yala Embera Total

Partos en casa Partos en ES


26

Gráfico 8.a. Red general para partos. Comarca Guna Yala

Gráfico 8.b. Red social para ultimo parto en CS. Comarca Guna Yala


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Gráfico 8.c. Red general para partos. Comarca Embera-Wounaan

Gráfico 8.d. Red social para ultimo parto en casa. Comarca Embera-Wounaan

4.6. Cuidados post parto Los cuidados post parto pueden durar 3 meses en la comarca Embera-Wounaan, y 4 días a 2 meses en la comarca Guna Yala (en casos de emergencias obstétricas y/o cesáreas, los cuidados post parto pueden extenderse hasta 1 año). Los actores que conforman la red social para cuidados post parto de la mujer son su madre y su cónyuge, como actores principales en la red social y también la suegra, los hijos mayores o alguna otra mujer de la familia. Los cuidados de la parturienta incluyen preparación de alimentos especiales, lavado de ropa, y cuidado de los hijos (recién nacido como de los hijos mayores). En Guna Yala, la partera también forma parte de la red social durante los cuidados post parto, con un enfoque en cuidados del recién nacido, y para enterrar el cordón umbilical o la placenta durante los primeros cuatro días. Asimismo, el médico botánico tradicional prepara medicina a base de plantas para ayudar a la parturienta con los dolores de vientre y la producción de leche materna.

En los cuidados post parto se observan marcadas diferencias entre las mujeres primíparas y multíparas. La tendencia muestra que las mujeres multíparas asisten con menor frecuencia a los controles post natales, y muchas de ellas relataron que no hubo nadie que les brindara apoyo durante este tiempo.


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4.7. Motivos e influencias en el primer y último parto

Previos estudios demostraron que existen diversas barreras a la oferta y demanda de servicios de salud, como barreras geográficas, económicas, y culturales. Cuando alguna de estas barreras se supera, existen otros motivos e influencias en la red social que pueden determinar el lugar del parto y pueden o no ser inter-independientes a las barreras mencionadas. Además, estos motivos varían de acuerdo a la edad de la mujer, si es un primer o último parto, y las experiencias de su red social. Los motivos más frecuentes para no tener parto institucional fueron:

i) Miedo a las cirugías: las mujeres y sus familias mencionaron tener miedo a las operaciones quirúrgicas que han escuchado se realizan en los ES. La cesárea, y con menor frecuencia el corte epidural, son motivos dominantes por el cual las mujeres y los tomadores de decisiones deciden no tener un parto institucional. Las personas entrevistadas creen que estas operaciones pueden afectar futuros embarazos, tal vez no permitiéndolos tener hijos en el futuro. En la comarca Guna Yala el miedo al parto institucional también está relacionado a factores culturales y religiosos. Se cree que “ser cortada” es un obstáculo para no entrar “al reino de los cielos”. Si bien este motivo no fue siempre mencionado,, por lo evidenciado en las entrevistas, parece ser un motivo de gran influencia. En las mujeres primíparas y menores de 21 años, este motivo tiene menos influencia ya que su falta de experiencia sobrepasa este motivo e incide en mayores partos institucionales.

“tenía miedo de parir en el CS porque los médicos eran latinos. Mi temor es que he escuchado de otras personas que si va a dar luz allá, a veces las operaran y no estoy dispuesta a que me operen o que me corten”. (F-30 años, Guna Yala)

ii) Miedo a una cultura diferente: Algunas mujeres entrevistadas, particularmente aquellas que tuvieron un parto hace más de 5 años, mencionaron (i) el miedo a ser atendidas por un médico que no sea de su cultura, y (ii) que dentro de los ES no pueden practicar algunas tradiciones, particularmente en los ES de 2do y 3er nivel. Por ejemplo, si se cree el que bebe será un guía espiritual (Nele), la familia debe preparar un ritual durante el nacimiento con cacao, lo cual no es posible en un ES34.

iii) Vergüenza: En la comarca Embera-Wounaan se menciona la vergüenza de ser atendidas por una persona ajena, ya sea hombre o mujer, y por esta razón muchas mujeres deciden tener sus partos solas, sin la ayuda ni siquiera de una partera o un familiar. En la comunidad de Marragandi, hubo varios casos de mujeres atendidas por sus cónyuges, estos llevando un rol de parteros.

“De los nueve hijos que yo he parido, nunca jamás me han ayudado, porque me daba mucha pena. Yo tengo calentada mi agua, el jabón, el shampoo del niño, la toalla, los pañales, la tijera y la soga para amarrar el cordón….A mí no me gusta que nadie me toque, nadie, ni cuando estoy embarazada, yo sola me toco, yo misma lo arreglo” (M-40,Embera-Wounaan)

iv) Experiencias positivas y negativas: Existe un patrón de incidencia de un primer parto a otros partos. Las mujeres que tienen su primer parto en casa sin problemas, tienden a tener sus próximos partos en la casa. Las mujeres que tienen un primer parto institucional sin problemas, tienen sus próximos partos en la casa también (particularmente en la comarca Guna Yala). Contrariamente, las mujeres que tienen alguna complicación o mala experiencia durante el primer parto en la casa, pueden o no tener un próximo parto en casa. Las mujeres que tuvieron una mala experiencia en un parto institucional,

34 en ambas comarcas algunas entrevistadas mencionaron tener parto vertical en sus casas. No obstante, la posición del parto no fue mencionada como un motivo para no tener parto institucional. Por las entrevistas, el parto vertical parece ser una preferencia más que una tendencia. Esta pregunta no se hizo a todos los entrevistados y por lo tanto requiere mayor información.


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deciden tener un próximo parto en casa (este escenario es diferente en casos de emergencias obstétricas).

En la comarca Embera-Wounaan, entre las mujeres mayores de 21 años, los primero partos suelen ser en casa y los subsiguientes en un ES. Si esta experiencia fue positiva, entonces deciden seguir teniendo sus próximos partos en el ES.

v) Logística de movilización: No solamente existen barreras geográficas y económicas; la complejidad para llegar a los ES requiere una coordinación compleja: encontrar una piragua o lancha, encontrar un motorista, la gasolina, quien las acompañe, y quien cuide a los hijos en casa, por ejemplo. Hubo dos casos en que las personas relataron que llegaron al CS, pero que el personal de salud les dijo que vuelvan porque todavía no era el momento. En uno de los casos las familias decidieron regresar a su comunidad y buscar a la partera, en el otro caso conocieron a alguien quien les ofreció un lugar para pasar la noche y de ahí regresaron al CS al día siguiente.

vi) Transferencia a la Ciudad de Panamá: Varias personas mencionaron que cuando llegan a los ES del primer nivel pueden ser trasladados a la ciudad de Panamá y esto implica otra logística de movilización ya que, según las entrevistas, algunos ES dentro de las comarcas no cubren estas transferencias. Asimismo, las mujeres mencionaron tener miedo a estar solas y no tener familia que les acompañe.

Los motivos para parto institucional fueron:

i) Mujeres jóvenes y primerizas: La edad temprana de la mujer embarazada y el hecho de que sea primeriza es el motivo principal para un parto institucional (19% de los entrevistados tenía menos de 21 años, siendo la más joven de 14 años). Las personas mencionan que los partos institucionales son más seguros: los ES cuentan con el equipo necesario, especialmente en posibles casos de emergencia. En la comarca Embera-Wounaan, las mujeres con más años de escolaridad prefieren el parto en un ES, mientras en Guna Yala, el nivel de escolaridad no influencia es esta decisión.

ii) Intenciones de parto institucional: En la comarca Embera-Wounaan, más del 50% de los entrevistados mencionó que preferían el parto institucional para un último parto. Sin embargo, la gran mayoría de personas no tenía un plan concreto de acción para llegar a un ES. Según las entrevistas, las personas planeaban ir al CMI, pero los dolores de parto empezaron antes de lo anticipado, o el trabajo de parto duró menos de 4 horas. Inversamente, para algunas mujeres los dolores de parto duraron medio día o más pero según las entrevistas, no estaban seguras si los dolores representaban inicio de labor. En Lajas Blancas, el personal de salud recomienda a todas las primíparas parto institucional en el CMI Meteti, y también informa sobre los días que el sub centro estará cerrado. Sin embargo, se observa el mismo patrón de falta de un plan de acción.

“En el momento del parto me fui caminando sola al Sub Centro…cuando llegué estaba cerrado, entonces regresé a mi casa y simplemente esperé a que naciera el bebé…mis hijas mayores me ayudaron, no

llamamos a una partera y no podía irme hasta Metetí porque no tenía dinero” (M-39, Embera-Wounaan) 4.8. Red social durante emergencias obstétricas y neonatales

“si hubiera habido una emergencia en mi parto, le hablaba a mi esposo, si es que no pudiera tener un hijo normalmente y tuviera complicaciones le diría que no me llevara afuera, que no importaba, prefiero morir aquí que allá.” (M-30, Guna Yala)

21% de todos los entrevistados mencionó haber tenido una emergencia obstétrica y/o neonatal, con una mayor proporción de emergencias durante un último parto que durante un primer parto. Aproximadamente un tercio de estas personas menciono que el parto fue normal (vía vaginal) y sin mayores complicaciones (no obstante muchos no reconocieron los signos de alarma durante o después del parto). Ante una emergencia, La mayoría de las personas decidieron acudir a un ES de primer nivel


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(CS Cartí, Sub CS en Lajas Blancas, CMI Metetí). Cuando el personal de salud recomendó una transferencia a un ES de segundo o tercer nivel las personas acataron esta resolución (a excepción de un caso que decidió volver a su comunidad). Todas estas transferencias, a excepción de una, fueron durante un último parto. Se realizaron un total de 4 cesáreas (debido a partos prolongados), todas también durante un último parto.

Existe gran variabilidad de las causas de las emergencias. Entre los partos que ocurrieron hace más de 5 años se mencionó mareos, desmayos, una hemorragia y tres muertes perinatales. Entre los partos que ocurrieron hace menos de 5 años se mencionó embarazos transversales, desmayos, presión alta, hinchazón de pies o general, bebes grandes, embarazos pasado del tiempo esperado, y un parto prematuro.

i) Tamaño y estructura de la red durante una emergencia obstétrica

El tamaño y estructura de la red social durante una emergencia obstétrica tiene una gran fluctuación. Por lo general, las redes se magnifican en tamaño y agregan 1 a 3 actores. Estos actores adicionales no son personas/organizaciones casuales sino miembros de la red social del cónyuge de la mujer embarazada: vecinos, amigos, compañeros de trabajo, y familia del hombre (generalmente siempre varones). La gran mayoría de los entrevistados decidió acudir a un establecimiento de salud, y por esta razón los proveedores de salud se transforman en actores claves de la red social durante una emergencia obstétrica. Por lo tanto, la estructura de la red transmuta de un ámbito familiar para incluir actores de la comunidad y de los servicios de salud.

ii) Tomadores de decisión durante una emergencia obstétrica

Se planteó a todos los entrevistados (los que nombraron una emergencia como los que no) la situación hipotética de una emergencia durante el parto y se les pregunto cuál sería el proceder y quien tomaría la decisión de quedarse en casa o ir a un ES. La gran mayoría mencionó al sangramiento de la mujer embarazada como una emergencia, y muy pocos mencionaron otros signos de alarma (aun entre los que tuvieron una emergencia). En el caso hipotético de una emergencia, los tomadores de decisión mencionados fueron los mismos que durante el primer y último parto: el cónyuge, la madre, la pareja y la mujer embarazada. Hubo diferentes respuestas de acuerdo al sexo del entrevistado: según los hombres, ellos serían los tomadores de decisión, y nunca identificaron a la madre o a la mujer embarazada como tomadores de decisión. Según las mujeres, la principal tomadora de decisión sería su madre y si la madre no estuviera presente, serian ellas mismas.

En la realidad, al igual que el tamaño y estructura de la red social, existe bastante heterogeneidad sobre quiénes son los tomadores de decisión durante una emergencia obstétrica. Los actores mencionados como tomadores de decisión fueron: 1) la madre (solo para un primer parto), 2) el cónyuge, 3) la pareja (mujer embarazada y su cónyuge), 4) personal de salud de la comunidad (promotor y/o asistente de salud), 5) la partera y 6) la mujer embarazada. Ninguno de estos actores fue más central o activo que otro, porque todos fueron mencionados en algunas situaciones de emergencia, pero no en una mayoría. Sin embargo, estos actores fueron quienes identificaron los signos de alarma y tomaron acción. Hubo dos casos donde el médico tradicional de la comunidad Marragandi, y el asistente de salud fueron quienes detectaron una posible complicación e influyeron en la decisión de ir a un ES.

4.9. Factores e influencias durante una emergencia obstétrica

i) Signos de alarma: Un tercio de las personas que tuvieron una emergencia obstétrica no reconocieron los signos de alarma a tiempo o no los reconoció del todo (cuando se les pregunto si habían tenido una complicación o emergencia, las personas contestaron que no, pero en el transcurso de la entrevista se identificó los signos de alarma).


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ii) Tiempo de labor de parto: hubo casos de partos normales y emergencias donde las mujeres estuvieron más de medio día con dolores de parto antes de ir a un ES o antes de que nazca el bebé. Las personas mencionaron que un signo de alarma es que el bebé “tarda en salir”, sin embargo este concepto de tardanza fluctúa entre 6 a 24 o 36 horas.

iii) Percepción de transferencias innecesarias: las personas que decidieron ir a un ES y fueron transferidas a un ES de segundo o tercer nivel en ciudad de Panamá mencionaron que nadie les explicó los motivos o causas de la emergencia o el porqué de la transferencia, aun en los partos que fueron cesáreas. La explicación general que algunas personas recibieron fue el tamaño del bebe “estaba grande” o el “el bebé venía atravesado”. Por lo tanto, varias personas concluyeron que la transferencia fue innecesaria, en especial cuando el parto fue normal (vía vaginal). Hubo un caso donde la mujer embarazada fue primero al CS y de ahí fue transferida a un hospital de tercer nivel, pero tuvo su bebe en la piragua (lancha) antes de llegar.

iv) Percepciones de maltrato: Las personas no reportaron maltratos por parte de los proveedores de salud de los ES del primer nivel (CS Carti, o Sub CS Lajas Blancas). Sin embargo, las personas que fueron transferidas a un ES de segundo o tercer nivel mencionaron maltrato por parte de los proveedores de salud. Estas personas mencionaron que, a diferencia de los ES en su comunidad, los ES en ciudad de Panamá no permiten que la partera o nadie más entre con ellas, y que el personal a “veces es poco amable”

“Las parteras en ningún caso pueden acompañar en el momento del parto, mucho menos atender un parto” (Personal de salud, Ciudad de Panamá)

Las personas que decidieron recurrir primero a actores de la comunidad (partera, médico tradicional) fue porque la emergencia era eminente: consideraron que si bien acudir a un ES seria su primera opción, la complejidad de la logística de transporte no les permitiría llegar a tiempo, y conocían o escucharon de casos donde las mujeres tuvieron sus bebes en el camino, ya sea en la lancha o en el bus. Otras personas dijeron también que conocían o escucharon sobre las transferencias innecesarias y el maltrato de los proveedores de salud, y por eso decidieron quedarse en casa. De estos casos, dos tuvieron que movilizarse a un ES, y los demás fueron resueltos en casa. En algunos casos, tanto emergencias reales como hipotéticas, las personas mencionaron el miedo de estar en un lugar lejos de sus familias y solas.


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Gráfico 9.a. Red social durante una emergencia. Comarca Guna Yala

Gráfico 9.b. Red social una emergencia. Comarca Embera Wounaan

4.10. Planificación Familiar (PF) en las comarcas Guna Yala y Embera-Wounaan

“En realidad [hay] poca información tanto de [métodos anticonceptivos] tradicionales como modernos. He tenido consulta con familiares, y con mujeres que han tenido varios hijos, ellas tampoco me han podido dar [respuesta]. He preguntado y en qué fecha de la menstruación la mujer tiene su ovulación, dime por favor algunas ideas para yo tener una idea de cómo debo hacer mi planificación y control. Mi hermana mayor me ha dicho que no podía darme ningún tipo información, que no sabía nada de eso tampoco. Han pasado las cosas en mi mente de querer utilizar tanto la medicina tradicional como la medicina moderna: inyección u oral, pero consulté con mi mamá y ella no está de acuerdo; me dijo ‘hija mía no piense de esa manera, usted es mujer y él es hombre. Según nuestra forma de religión nos dice que Pab y Nana nos vino a traer a este mundo para la reproducción y concepción y lo que tienes que hacer [es] tratar de controlar con tu cuerpo, debes buscar la forma de control’…”(M-27,Guna Yala)


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80% de todos los entrevistados reportó conocer por lo menos un método anticonceptivo, sin embargo, menos del 25% de estas personas reporta usar alguno. En la comarca Embera-Wounaan, la edad más frecuente en un primer parto fue de 16 años (rango 14-33 años), con un promedio de 6.3 embarazos. En la comarca Guna Yala, la edad más frecuente en un primer embarazo fue 18 años (rango 15-27 años), con un promedio de 3.7 embarazos. Ante la pregunta ”a que edad hubiera querido tener su primer hijo?” y “cuantos hijos quisieras/hubieras querido tener?”, más del 50% de los entrevistados en la comarca Emebra-Wounaan reportaron estar satisfechos con la edad que tuvieron su primer hijo, mientras el otro 50% mencionó que les gustaría haber tenido su primer hijo a los 22 años (edad promedio), y quisieran tener 3.5 hijos (en promedio). En la comarca Guna Yala, 13% de los entrevistados reportó estar satisfechos con la edad que tuvieron su primer hijo. Un 46% no respondió a la pregunta, mientras el resto mencionó que les hubiera gustado haber tenido su primer hijo a los 24 años (edad promedio), y quisieran tener 2.5 hijos (en promedio).

Cuadro 3. Promedio de edad y No. De embarazos vs. Edad y No. De hijos deseados

COMARCA VARIABLE Embera-

Wounaan Guna Yala

Edad en primer parto 16 años* 18 años* Edad deseada para un primer parto

22 años 24 años

No. de embarazos 6.3 3.7 No. de hijos deseados 3.5 2.5

*Representa la edad más frecuente (moda) no el promedio

Dentro de este contexto, se observa diferencias comarcales, generacionales, y de género. En la comarca Embera-Wounaan, las mujeres menores de 18 años desean tener un promedio de 2 hijos, mientras las mujeres mayores de 18 años desean tener un promedio de 3.5 hijos. Los hombres reportaron que hubieran querido tener su primer hijo a los 30 años porque querían trabajar más tiempo o seguir estudiando para ser maestro, policía o guía turístico. Las mujeres mencionaron que les hubiera gustado postergar la maternidad para estudiar, y las mujeres que tuvieron su primer hijo entre los 31 y 33 años mencionaron la presión social de sus familias y su propia preocupación por su fertilidad como motivos por querer tener su primer hijo a una edad más temprana35.

En la comarca Guna Yala, el tema de la PF presenta ambigüedades y contradicciones. Durante las entrevistas se identificó lagunas de información en las respuestas de los participantes. Por ejemplo, la mayoría de entrevistados reportó poco o ningún conocimiento y uso de métodos anticonceptivos. Paralelamente, se observó un espaciamiento de embarazos entre 2 a 5 años y también postergación de la maternidad en las mujeres casadas/unidas. Varias entrevistadas reportaron tener su primer hijo después de 2 a 4 años de empezar una vida conyugal. Se observó incomodidad de los participantes al hablar sobre este tema, lo que hace difícil establecer tendencias, diferencias y factores de influencia del uso o no de métodos anticonceptivos.

Conocimiento y uso de métodos anticonceptivos

Existe una brecha entre el conocimiento y uso de métodos anticonceptivos. En ambas comarcas, 80% de todos los entrevistados reportó conocer algún método anticonceptivo. No obstante, en la comarca Embera-Wounaan 21.43% y en la comarca Guna Yala 7% reportaron haber usado alguno de estos

35 solo dos mujeres reportaron haber tenido su primer hijo después de los 30 años.


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métodos. Los métodos anticonceptivos que las personas mencionaron conocer y usar se encuentran en tres categorías: Métodos naturales, ii) medicina tradicional, y iii) métodos modernos.

i) Métodos naturales: Las personas de ambas comarcas refirieron a los métodos naturales como “control del cuerpo”. En la comarca Embera-Wounaan, las personas explicaron que el control del cuerpo o conocer el cuerpo es una referencia a la abstinencia, control de fertilidad/ritmo, y coito interrumpido. En la comarca Guna Yala, pese a que varios entrevistados mencionaron conocer el “control del cuerpo”, ninguno ofreció una explicación explícita de qué significa este término. En base a una entrevista y por deducciones de las pocas explicaciones, parece que en esta comarca el control del cuerpo se refiere exclusivamente a la abstinencia. Ambas comarcas tienen una percepción menos estigmatizada sobre el uso de estos métodos naturales. “No usé ningún medicamento, nada. Mi papá me decía ‘hijo mío espero que no utilices ningún tipo de medicamentos ni medicinas ni pastilla nada nada. Tu como hombre tienes que saber controlarte, tienes que saber controlar tu cuerpo y cuidar a la mujer’”. (H-23, Embera-Wounaan) ii) Medicina tradicional: esta medicina se prepara a base de plantas y en la comarca Guna Yala es el médico tradicional quien prepara esta medicina pero no para toda la población. Los médicos tradicionales mencionaron ofrecer esta medicina solamente en algunos casos a su familia nuclear lo cual se evidencia en las entrevistas: solo dos mujeres mencionaron el uso de la medicina tradicional y una era hija de un médico tradicional. En la comarca Embera-Wounaan, no existe una persona a cargo de esta medicina, puede ser la madre, el médico tradicional, o la partera quien prepara esta medicina y las personas tienen una percepción positiva de este método, por sus cualidades naturales y por ser una práctica cultural.

“la partera nos dice [las plantas] tradicionales tiene que ser la práctica. No debemos abandonar nuestra cultura”. (H-32, Embera-Wounaan)

iii) Métodos anticonceptivos modernos: En la comarca Guna Yala, muchos entrevistados mencionaron haber escuchado sobre estos métodos, pero no sabían o no quisieron ofrecer detalles de qué método. Una respuesta frecuente fue que conocían a alguien, por lo general un(a) amigo(a), que usaba la inyección o la pastilla. En la comarca Embera-Wounaan los métodos anticonceptivos más conocidos y usados son: la inyección trimestral, y las pastillas orales y los preservativos. Las personas reportaron percepciones ambiguas sobre estos métodos: algunos entrevistados reportaron estar satisfechos con estos métodos, mientras otras personas reportaron efectos secundarios y percepciones de riesgo de la salud.

Cuadro 4. Comarca Embera-Wounaan: preferencia de métodos anticonceptivos por comunidad

Comarca Comunidad Primera Opción

Segunda Opción

Tercera Opción

Comarca Embera-

Wounaan

Marragandí Medicina Tradicional

Método natural

Inyección

Lajas Blancas Pastilla Inyección Preservativo El Salto Inyección Medicina

Tradicional Pastilla

Comarca Guna Yala

Carti Muladupu No disponible Aguadupu


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Si bien las personas conocen diferentes métodos anticonceptivos, muchos tienen información incompleta e incorrecta sobre cómo usarlos correctamente, los efectos secundarios, y las probabilidades de que el método no funcione. Por ejemplo algunas personas reportaron que los efectos anticonceptivos de la medicina tradicional dura meses o un año, mientras un entrevistado reporto que los efectos pueden durar hasta diez años. Asimismo, la dosis varía de 2 a 6 veces por año. Sobre el método del ritmo, ninguna persona mencionó registrar los ciclos menstruales, y varios entrevistados, en especial los hombres, mencionaron que evitan tener relaciones sexuales cuando la mujer esta con su menstruación. Varias personas no conocen los efectos secundarios de las inyecciones trimestrales como alteraciones menstruales, dolor de cabeza y aumento de peso, entre otros, y por ende cuando estos se presentan las personas dejan de usar el método.

“Ella se cuidaba y yo también, cuando creíamos que podíamos concebir porque estaba recién bajado el periodo menstrual de la mujer, nos absteníamos” (H-24, Embera-Wounaan)

Fuentes de información

En la comarca Embera-Wounaan las personas reportaron conocer sobre los métodos anticonceptivos modernos por medio de las charlas locales ofrecidas por asistentes y promotores de salud, las giras itinerantes y la información directa que las personas reciben de los ES, particularmente del CMI Meteti y hospital Yabiza. Asimismo, en Lajas Blancas y El Salto resalta la escuela como un centro de información, particularmente para las personas menores de 18 años, “[los] médicos vienen a dar charlas a la escuela”. Los actores comunitarios como líderes, parteras, y la familia, particularmente los adultos mayores, son fuentes de información e influencia para el uso de los métodos naturales y la medicina tradicional. El 68% de los entrevistados reportó hablar sobre planificación familiar con sus parejas, y este porcentaje fue más alto entre hombres que mujeres. En los testimonios no hubo casos de mujeres planificando a escondidas de sus cónyuges ni tampoco hombres opuestos a que sus cónyuges planifiquen.

“mi abuela me decía que me controlara con plantas, pero no me gustaba, solo mi familia me ha hablado de cómo cuidarse…casi todo el pueblo…con eso se cuidan para no tener hijos” (M-21, Embera-Wounaan)

En la comarca Guna Yala, las fuentes de información fueron el personal de salud de las giras itinerantes y del CS Carti. Según este centro, se ofrece información sobre PF en las escuelas, aunque estas no aparecieron como fuente de información en ninguna entrevista. Algunas personas también reportaron recibir información informal de las/los amigas(os) y en poco casos de la familia. 33% de los entrevistados reporto hablar con su pareja sobre PF, Y 40% no respondió a esta pregunta.

Moderador: “Cuando ibas al centro de salud te informaron sobre métodos anticonceptivos?” Entrevistada: “Si” Moderador: “de que método te han informado?” Entrevistada: “no me recuerdo, pero si he escuchado, pero no, no… no sé qué decir” (M-22, Guna Yala)

Los hombres de esta comarca mencionaron recibir información general sobre cuidados de la familia (no PF) en la casa del congreso local. Ellos dijeron que en la casa del congreso las autoridades socializan los temas relevantes en la comunidad y mencionaron la importancia del congreso como una canal de información.


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“el lugar donde consigo más información o más consejo es en la Casa del Congreso, donde llega toda la tarde se reúnen y escucho. Hay informaciones de quienes llegan, que tema están tratando, hay temas siempre de discusiones de informaciones de consejos y a veces la gente de salud van allá, hablan, de tanto escuchar siento la responsabilidad de que hay que ir al hospital” (H-36,Guna Yala)

Motivos e influencias para el uso o no de métodos anticonceptivos

Las personas que reportaron estar satisfechas con la edad que tuvieron su primer hijo mencionaron como motivo principal su estado marital. En base a las entrevistas, el empezar una vida conyugal es sinónimo de procreación. Asimismo, el motivo dominante por el cual las personas deciden planificar y usar métodos anticonceptivos es el factor económico: la falta de empleo o trabajos de medio tiempo, y la dificultad de proveer y cubrir las necesidades de sus familias. Fueron pocos los entrevistados que mencionaron el espaciamiento de embarazos y la salud de la mujer como factores para planificar los embarazos. Los tres motivos más frecuentes para el no uso de métodos anticonceptivos fueron:

• Miedo o experiencia de efectos secundarios en los métodos modernos • Patrones culturales y religiosos de oposición al uso de métodos • Falta de información e información incorrecta sobre métodos anticonceptivos

“Yo no confío en eso [inyección], porque eso puede traer una enfermedad. El control que le da tres meses a una mujer, eso yo me pongo a pensar, para donde se va esa sangre que tiene que bajar normalmente cada mes? Tres meses sin bajar, la mujer se preocupa… Entonces el médico tradicional prepara hierbas cocinadas, no sé cómo las hace, pero eso sí hace bien” (H-33, Embera-Wounaan)

i) Miedo o experiencia de efectos secundarios: y preocupación sobre las enfermedades que los métodos anticonceptivos modernos pueden causar. Estos miedos se originan en la gran mayoría por experiencias de un tercero, y en pocos casos por experiencias personales. Varias personas creen que estos métodos detienen el ciclo natural de la fertilización de la mujer, y esto ocasiona otras enfermedades.

“Yo pienso [que] con control de medicamentos, vacunas y anillos sale cáncer y esos problemas. Mi primera esposa tuvo problema, tuvo anillo y se enfermó.”

(H-50, Embera-Wounaan)

ii) Patrones culturales y religiosos de oposición al uso de métodos: En ambas comarcas se mencionó que las familias deben tener los hijos que su deidad suprema decida. En la comarca Guna Yala, este concepto también está relacionado a la religión tradicional Guna que señala a dos deidades (Pab y Nana) que crearon a la mujer para reproducirse.

“yo tenía [en] mi pensamiento que dios me diera todos mis bebés, hasta que dios me diga ahí y no más. Y ahí no más iba a llegar, pero así como estoy ya no quiero tener más hijos” (M-40, Embera-Wounaan).

iii) Falta de información e información incorrecta sobre métodos anticonceptivos: recalcando lo mencionado en la sección "uso y conocimiento de métodos”, las personas tienen información incompleta sobre los métodos anticonceptivos: se cree que los métodos modernos son antinaturales y por ende pueden provocar otras enfermedades, y han escuchado sobre posibles efectos secundarios.

“Si, ella tomó pastilla, pero después de eso le cayó mal, los doctores dijeron que ella tuvo una enfermedad, que lo que había tomado era lo que le estaba haciendo daño, le estaba dando cáncer, entonces ella dejó de tomar, le hicieron la planta (medicinal) pa que siga.”(Clemente, hombre partero, Marragandí)


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4.11 Rol de los actores y sus vinculos36

Más allá de identificar el apoyo social que una red puede brindar, el Análisis de Redes Sociales (ARS) transciende este enfoque y enfatiza el rol y tipo de vínculos que el ego tiene con sus alteris (en este caso la mujer embarazada con su madre, cónyuge, partera, etc.), y cómo estos vínculos estructuran la red social. El ARS también analiza los vínculos de los alteris con otros alteris de la red, y el rol, vínculos y efectos en la red social de los sub alteris: los alteris de los alteris (en este caso las redes personales del cónyuge, de la madre, etc.).

i) La mujer En ambas comarcas la mujer es quien tiene gran poder de decisión sobre su salud y donde tener su parto. Esta posición sin embargo, se matiza de acuerdo a los factores mencionados anteriormente (comarca, la edad de la mujer, primer, ultimo parto, etc.) y por el tipo de vínculos con los otros actores de la red. Los patrones de residencia en la comarca Embera Wounaan son patrilocales y neolocales: las parejas de recién casados o en unión libre tienden a vivir en la casa de los padres del hombre o en su propio espacio. Mientras en la Comarca Guna Yala, si bien no existe una tendencia marcada, se observó un patron matrilocal: las parejas tienden a vivir en la casa de los padres de la mujer. Este patrón de residencia podría explicar en parte el rol central de la madre en las redes sociales de la mujer embarazada en Guna Yala y el vínculo poderoso entre madre-hija, y a veces abuela-madre-hija que se observa en particular durante un primer parto. En el caso de la comarca Embera-Wounaan, el patrón de residencia patrilocal fortalece los vínculos entre la pareja (mujer embarazada y cónyuge) y estos vínculos son claves durante toda la maternidad y también reconfiguran la red social al incluir actores de la familia por afinidad: suegra, cuñada, etc. de la mujer embarazada.

ii) La madre En la comarca Guna Yala, el rol central de la madre de la mujer embarazada es evidente durante todas las fases de la maternidad, y la propia red de la madre reconfiguran la red social. La madre es quien identifica y recomienda a los otros actores de la red: partera, guía espiritual, médico tradicional y a los servicios de salud. La madre es también un actor clave en la toma de decisiones y una influencia central en estas decisiones. La abuela, cuando presente, es quien lleva el rol central en la red, aunque de una manera simbólica (su opinión es altamente respetada pero la madre es quien crea y modifica los vínculos en la red). La jerarquía generacional y el respeto a los mayores que se observa en la cultura Guna puede explicar la importancia de la abuela y la madre. Asimismo, según las entrevistas, parecen también existir patrones matrifocales (la madre como líder de la casa) que podrían explicar la importancia de estos actores.37 En la comarca Embera-Wounaan, la madre de la mujer embarazada lleva un rol importante pero no central en la red social. Como las tendencias residenciales son patrilocales o neolocales, los vínculos que la madre puede ofrecer y crear disminuyen. La suegra y la madre de la mujer embarazada son actores importantes pero con poca vinculación a otros actores en la red y sus propios vínculos pueden o no formar parte de la red social (en esta comarca, el tamaño de la red social es pequeña y con varios actores inactivos).

iii) El cónyuge Es un actor central y su red personal es esencial durante las emergencias obstétricas, particularmente en la comarca Embera-Wounaan. En esta comarca, el cónyuge es un actor central durante el primer y último parto al extremo que en la comarca Marragandi existe varios parteros: hombres que (aparte de su rol como cónyuges) ejercen el mismo rol de la partera, pero solo atienden los partos de sus cónyuges. No queda claro si esta tendencia es cultural o situacional, pero sí es

36 Se describen solo en rol de los actores más importantes de la red social. 37 Este punto necesita mayor investigación ya que en la revisión de literatura no se encontró ningún documento que confirme este patrón.


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evidente que en esta comunidad el cónyuge es un actor clave en el apoyo, toma de decisiones y estructuración de la red, por los patrones residenciales patrilocales mencionados.

En ese momento yo tuve que amarrar una tela, una paruma la llamamos nosotros, la amarré pa’ que ella se sostenga, entonces yo me quedé a espera de que saliera, le dije que tome aire, y entonces ahí la apreté más suave, y ella va sintiendo la parte de ella que se va abriendo. Ya cuando el bebé salió yo la agarre de la espalda para acostarla, y al bebe lo acomodé pa’ que vaya buscando [lactar]. A mí me dijeron que tenía que tener una tijera nuevecita, que nadie la haya usado antes, para cortar el cordón tiene que echarle alcohol a la tijera, entonces después que lo corté, lo amarré con un hilo de tela, con los que se hace tejido, con eso lo amarré…después del parto la cuidé yo durante cuatro meses.” (H-33, Embera-Wounaan)

El cónyuge es un actor extremadamente importante en la red durante emergencias obstétricas. Él es quien toma responsabilidad de los gastos asociados al traslado de la mujer embarazada a un ES, él es identificado como un tomador de decisiones, y son sus vínculos personales (amigos, vecinos, compañeros de trabajo, familiares) claves en la resolución de las emergencias.

iv) La partera Las parteras empiezan su labor como parte de una tradición familiar de la esfera femenina que se transmite de generación en generación por medio de la observación y acompañamiento de sus abuelas, madres o de alguna otra mujer de su familia que era partera. El rol de las parteras es complejo y diferente en cada comarca. En Guna Yala, la partera es un actor central en la red social aun en los partos institucionales. Ella atiende partos en casa y también es quien acompaña a la mujer al CS para un parto institucional, para luego recibir la placenta y cordón umbilical y proceder con el ritual respectivo. Esta vinculación fortalece las relaciones entre familias y el CS, y también fortalece el rol de la partera dentro de la red y la configura como puente conector entre la esfera familiar y la esfera biomédica. Como las parteras también son familiares (por lo general abuelas), ellas tienen gran poder de influencia en las decisiones del lugar del parto. No obstante, según varios entrevistados, incluyendo las mismas parteras, la importancia de las parteras ha disminuido con el tiempo.

“Las mujeres jóvenes de ahora no están tan integradas con este papel de partera y pienso que hay mucha improvisación”. Médico, Guna Yala

En la comarca Embera-Wounaan, el rol de la partera es periférico y complejo: ella puede o no ser importante, y no es una influencia o tomador de decisión. Este escenario varía de acuerdo a la comunidad y a cómo la partera se vincula con las familias y los ES. En Lajas Blancas, la partera tiene vínculos estrechos con el sub-CS y por lo tanto lleva un rol importante. En las otras comunidades es difícil establecer un rol específico de las parteras.

v) El guía espiritual, el médico tradicional y la partera En la comarca Guna Yala, estos actores llevan un trabajo mancomunado en la atención de embarazos y partos, y tienen vínculos profundos con la comunidad y con las familias. En varias entrevistas, el médico tradicional es parte de la familia y la perspectiva y rol del guía espiritual es altamente valorada e influencia en las decisiones sobre el parto. La vinculación de estos actores entre sí mismos es notable y son grandes influencias en las decisiones del parto. Las familias pagan por los servicios de estos actores: $3-$5 por consulta con el guía espiritual, $10-$15 (o una cesta de plantas) por la preparación de medicinas del médico tradicional, y $5 por cuatro días de trabajo (parto y post parto) de la partera. Algunas familias ofrecen también un manto rojo (que simboliza la sangre), y un carrete de hilo blanco que simboliza conexiones. Estos actores no tienen vínculos, o tienen una vinculación débil con los ES. Solo las parteras reportaron recibir capacitaciones de los ES y acompañar a las mujeres cuando van al CS para dar a luz.


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Cuadro 5. Trabajo mancomunado entre el guía espiritual, el medico tradicional y la partera

“Como norma dentro de la cultura Guna uno de los procedimientos es que toda embarazada primero vea al Nele. Nosotros respetamos fielmente nuestros canales porque igual que un médico clínicamente puede basarse por la clínica de los signos y síntomas, yo también puedo hacer un diagnóstico rápido de qué puede ser un tratamiento pero tengo que esperar siempre lo que el Nele dice para entonces confirmar porque yo en el momento de hacer los preparativos, el canto, [todo lo]que hago todo está relacionado con la armonía de la madre tierra con el creador para curar al enfermo o controlarlo y darle cierto medicamento a la embarazada. De ahí después la partera atiende el parto o a veces va con la mujer al centro [de salud]”

(Médico tradicional, Guna Yala)

vi) El rol del Saila A nivel local, el Saila (líder espiritual y político) es la máxima autoridad de cada comunidad. Entre sus obligaciones principales está: convocar y presidir congresos locales, cumplir y hacer cumplir las resoluciones del congreso general Guna, orientar a su comunidad en los valores culturales y religiosos de la cultura Guna, y representar a su comunidad ante entidades públicas y privadas38. En las entrevistas, el Saila no fue nombrado como un actor o influencia directa de las redes sociales. Esto puede atribuirse a que la metodología de este estudio permite identificar solo a actores e influencias directas de cada red social. La organización social y política de la comarca Guna Yala es una de las más reconocidas entre las comunidades indígenas y las jerarquías institucionales y sociales atribuidas a los líderes son altamente respetadas en todas las comunidades. El Saila puede no participar directamente en las decisiones, pero tampoco se opone a estas, lo cual apunta a una anuencia (formal o informal) en la demanda de servicios de salud. El poder de los vínculos indirectos de las redes sociales puede ser de igual o mayor influencia que los vínculos directos39. Por lo tanto, el Saila juega un rol de influencia indirecta importante y es un actor clave en la transmisión de mensajes.

vii) Servicios de salud Aparte de brindar varios servicios de salud, en Guna Yala, el CS Carti permite a la partera entrar a la sala de parto como acompañante e incluso puede apoyar en algunas tareas durante el embarazo: acompaña a la embarazada, puede cortar el cordón umbilical por ejemplo. En la comunidad de Lajas Blancas (comarca Embera-Wounaan), la partera también puede ingresar a la sala de partos e inclusive puede atender los partos si la mujer embarazada así desea. Aquí también permiten la entrada de algún familiar, y hubo algunos testimonios donde la madre de la mujer embarazada recibió al bebe. Esta creación de vínculos entre los ES y los actores comunitarios es clave en la percepción que los usuarios tienen de los ES y en la demanda de servicios. De las tres comunidades de este estudio, Lajas Blancas es la comunidad con mayor número de partos institucionales.

38 Castillo, B. 2005. La Autonomía Indígena en Kuna Yala Frente al Impacto de la Globalización: Un Análisis de los Retos del Autogobierno Indígena. Universidad de Costa Rica 39 Zuo, X., Blackburn, J., Kortellis, N., et al. 2014. The Power of Indirect Ties. Social and information Networks

Mujer embarazada

NELE guía

espiritual

INADULED médico

tradicional PARTERA


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Según las entrevistas, el CMI Meteti también ofrece adaptaciones de acompañamiento de la mujer embarazada y las personas reportaron alta demanda por estos servicios. Sin embargo, parece que este CMI tiene una sobrecarga de pacientes, y tiene un desabastecimiento de camas.

Los vínculos de los servicios de salud fuera de las comarcas con las familias y los actores comunitarios son débiles o inexistentes, lo cual crea quiebres estructurales en la red social. No permiten el acompañamiento de las parteras y tampoco el ingreso de las familias, y es sobre estos establecimientos que las personas reportaron percepciones de maltrato.

La importancia de los roles y vínculos de los actores de la red se ilustra en los casos de madres solteras, que en este estudio representaron un 13% de las entrevistas. Las redes sociales en las madres solteras carecen de actores clave como el cónyuge o la suegra, quienes si bien no siempre son actores centrales, su ausencia crea agujeros estructurales en la red. En estos casos, la red carece no solo de sus roles pero también de sus vínculos que pueden ser críticos en casos de emergencia.

5.0. DISCUSION

i) El tamaño de la red social Disminuye entre un primer y último parto, y la estructuración de la red también varía de acuerdo a cada comarca. El hecho de contar con menos actores y redes más pequeñas en un último parto apunta a la percepción de que la experiencia de las mujeres adultas las hace menos susceptibles a emergencias obstétricas y por tanto no necesitan apoyo. A esto se suma el hecho de que varias entrevistadas de 40-45 años siguen teniendo hijos (algunas hasta 13) y en las comunidades de la comarca Embera-Wounaan, tienen sus hijos solas. Asimismo, las mujeres adultas enfrentan mayores obstáculos para asistir a los ES: ellas tienen hijos menores que cuidar, y su rol no es solo de mujer embarazada, sino que también de esposa, madre, e hija, además de otros roles en la comunidad. No obstante, la calidad de vínculos entre actores dentro y fuera de la red social es más importante que el tamaño de la red o el número de actores presentes.

ii) estructuración de las redes sociales La estructuración se centra en la familia y esta no es aleatoria. Los patrones de estructuración de la red siguen una lógica basada en las tradiciones culturales y sociales, y en las necesidades del ego (mujer embarazada) y el tipo de vínculos que tiene con su red. Los patrones de residencia patrilocales de la comunidad Embera-Wounaan centran al cónyuge como actor principal. En la comarca Guna Yala, los patrones de residencia matrilocal empoderan a la madre de la mujer embarazada como el actor central de la red. Asimismo, en Guna Yala las redes sociales incluyen a actores comunitarios (el guía espiritual, partera y medico tradicional) quienes en muchos casos también son parte de la familia. En la teoría de ARS, se habla de multiplicidad cuando los actores tienen diferentes vínculos al ego (en este caso mujer embarazada), como parentesco, laborales, etc.; en este caso la multiplicidad de estos actores fortalece su rol e influencia dentro de la red. Sin embargo, estos actores tienen vínculos débiles o inexistentes con los servicios de salud y su importancia es subestimada por estos servicios.

iv) Motivos e influencias: Existe una mayor demanda y aceptación de los servicios para CPN que para partos institucionales. Sin embargo, se pierden importantes oportunidades de compartir información y participación de la red social de la mujer embarazada al no promover o permitir la entrada de los acompañantes en las consultas. Se evidencia que los motivos para no asistir a los ES son más numerosos y con mayores repercusiones que los motivos para asistir a los ES. Por lo tanto, se podría hablar de este proceso como un análisis de costo beneficio que las mujeres y sus redes sociales realizan basados en la poca y pobre información que reciben. Además, muchas mujeres en las comunidades tienen partos en

Yo voy al centro de salud, entro y veo todo el procedimiento, inclusive me ofrecen alcohol, utensilios de material de uso de parto” (Partera, Guna Yala)


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casa sin complicaciones, lo cual fortalece la percepción del parto como un proceso biológico normal; se minimiza la sensación de susceptibilidad y severidad de las posibles emergencias obstétricas40. De esta manera, dentro del contexto social y local, y considerando las múltiples dificultades que deben enfrentar para llegar a un establecimiento de salud, la decisión de tener un parto en casa es lógica y legítima.

Moderador: ¿dónde había planificado tener su parto? Traductora: “como ella había visto los partos que se han dado aquí en la comunidad y han salido bien, bueno [ella dijo] ‘voy tener mi parto aquí

también. Aquí en la casa, si voy a tener esa experiencia porque todo va salir bien’. Pero todo fue lo contrario, le salió mal el asunto” (M-23, Guna Yala)

v) Emergencias Obstétricas: la heterogeneidad del tamaño, y estructura de las redes sociales, como la falta de un patrón de tomadores de decisión durante las emergencias obstétricas demuestran la alta complejidad de estas situaciones, el carácter esporádico de las decisiones, y los varios agujeros estructurales dentro y fuera de la red social. Los mensajes sobre maternidad segura y signos de alarma son ofrecidos solo a la mujer embarazada y no a su red social, aun cuando existen oportunidades. En este sentido, se limita la información a un solo actor dentro de la red. Además, esta información no tiene un hilo conductor entre las distintas fases de maternidad. Varias personas todavía creen que las emergencias pueden ser predecibles durante los CPN y varias reportaron que durante los CPN, los proveedores de salud no les hablaron sobre la importancia de tener un plan de parto, ni las opciones del lugar del parto o signos de alarma. Es altamente preocupante que ni la mujer embarazada, ni los miembros clave de su red social reconocen los signos de alarma durante el embarazo y parto, y la gran mayoría no tiene un plan de acción para llegar a los ES. Esto señala a que ninguna de las 2 demoras ha sido superada. Por los altos costos directos e indirectos del transporte y logística de movilización, en especial en la comarca Embera-Wounaan, las mujeres que van a los ES para su parto van solas; en caso de transferencias a la ciudad de Panamá, se exponen a trasladarse sin el apoyo vital de su red, lo cual se convierte en motivo para no buscar los servicios de salud.

“si hubiera habido una emergencia, mi mamá decidiría en ese momento, ella diría si mandarme o no hasta Panamá. Yo no decidiría nada. Pero no quisiera ir a Panamá, no conozco otro lugar que aquí, y tengo terror a estar sola…” (M-19, Guna Yala)

Asimismo, la referencia de la mujer embarazada hacia un establecimiento de mayor resolución en la ciudad de Panamá resulta en un quiebre en la red social debido a que los establecimientos fuera del ámbito de la comarca no aceptan que la partera u otra persona la acompañe durante el traslado, ni mucho menos ingrese a la sala de partos. Esto implica la necesidad de realizar una revisión a nivel nacional sobre la adecuación cultural del parto en todos los niveles de atención y no solo aquellos en las comunidades. La adecuación cultural en este contexto se trata no solamente de una sala de parto que permite el parto vertical, sino la posibilidad de involucrar a los actores clave de la red social en todos los procesos.

vi) Planificación familiar (PF) es preocupante el alto índice de embarazos adolescentes y el hecho de que la edad más frecuente en un primer parto fue antes de los 18 años. Sobre este tema, el problema no es la falta de información, sino información incompleta y errónea que a su vez se mezcla con rumores y miedos de efectos secundarios y patrones culturales y religiosos. En general, existen actitudes positivas sobre los métodos anticonceptivos naturales como también la medicina tradicional. Sin embargo, existe una gran brecha de información sobre el uso correcto de estos métodos, y en la literatura no existe 40 Modelo de creencias de salud (Health Belief Model).


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información sobre la eficacia de la medicina tradicional. Esto requiere una investigación profunda sobre etnobotánica incluyendo sus posibles propiedades para la PF. En ambas comarcas, la PF se reduce a no tener hijos, y no hay referencias al espaciamiento de embarazos, la salud de la madre y/o los niños.

Las mujeres de la comarca Embera-Wounaan reportaron no usar métodos a escondidas de sus cónyuges y los hombres reportaron no oponerse al uso de métodos anticonceptivos. Este escenario sin embargo necesita precaución y mayor indagación ya que los comportamientos estigmatizados tienden a no ser reportados.

En la comarca Guna Yala, los entrevistados ofrecieron respuestas “socialmente aceptables” y a veces contradictorias lo cual apunta que el tema de la PF puede ser un tabú, o que su uso trae un fuerte estigma social. Para entender mejor lo que realmente está pasando en esta comarca, se requiere otro tipo de estudio diseñado con técnicas de investigación que permiten establecer vínculos de confianza entre el investigador y el participante (como observación participativa).

Por último, varios de los motivos para no acudir a los ES fueron por experiencias negativas de terceras personas y no experiencias propias. “he escuchado que en el centro te tratan mal”… En comunidades pequeñas, las repercusiones de malas experiencias en los servicios de salud tienden a multiplicarse porque aquella persona que las sufre puede ser amigo de un pariente, primo de un amigo, etc. Este efecto indirecto resume el poder de las redes sociales: “como el amigo del amigo de tu amigo afecta todo lo que haces, sientes, y piensas” (Christakis, N. 2010 Conectados : el sorprendente poder de las redes sociales y como afecta nuestras vidas ). Este poder de las redes destaca la importancia de impulsar la utilización de los servicios de salud de las mujeres jóvenes, y asegurar que tengan muy buenas primeras experiencias, ya que estas influirán no solo en sus decisiones futuras, sino también en las de otros miembros de sus comunidades.

6.0. CONCLUSIONES

Los hallazgos de este estudio indican que las personas enfrentan situaciones y decisiones complicadas en relación a su salud aun cuando logran superar algunas barreras de acceso a los servicios de salud. La falta de información de calidad sobre los riesgos del parto como también las estrategias que se enfocan en la mujer como un individuo, ignorando su contexto social, amplifica la complejidad de este escenario. Por lo tanto, es crítico elaborar estrategias enfocadas en el contexto local de cada comarca, considerando a la mujer como miembro de una red social, y proveer información de calidad a múltiples miembros de la red, para que puedan tomar decisiones informadas. Las prácticas tradicionales en relación a la salud son todavía elementos centrales y vitales en las comunidades indígenas y por tanto requieren servicios de salud legítimamente interculturales. Más allá de institucionalizar el parto, se debe asegurar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud, y humanizar el trato. Solo así se podrá reducir las tasas de mortalidad materna. Atender las inequidades en salud de las comunidades indígenas es una prioridad para que Panamá logre establecerse como un país de desarrollo y prosperidad.

7.0. RECOMENDACIONES Las recomendaciones generales se centran en:

1. Es necesario fortalecer la capacidad resolutiva de la oferta de servicios de salud para así poder aumentar la utilización de los servicios. Este fortalecimiento, además de enfocarse en recursos humanos, insumos, e infraestructura, debe incluir estrategias con un enfoque de derechos humanos, particularmente en los establecimientos de salud fuera de las comarcas. Más allá de los servicios y tecnologías disponibles, las personas valoran la calidez de los servicios. En muchos casos, la oferta de servicios de salud todavía carece de este fortalecimiento y por lo tanto es menester reiterar su importancia como base para mejorar la relación oferta-demanda.


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2. El poder de las redes sociales es que las actitudes y comportamientos de una persona pueden incidir en las actitudes y comportamientos de las personas con quienes se relaciona directa e indirectamente. Entonces, es clave atraer a las mujeres y los miembros de su red social a usar los servicios de salud, y asegurar de que cada persona reciba servicios de salud con calidad para crear historias de experiencias positivas que seguramente serán compartidas entre las redes comunitarias.

3. Este estudio ofrece información clave sobre actitudes, percepciones y comportamientos (modelos de creencias en salud) como de las dinámicas recíprocas en el cual los factores personales y sociales interactúan continuamente y donde las personas aprenden no solo por experiencias propias sino por las experiencias de otros (teoría de aprendizaje social). Por lo tanto, se recomienda usar la información de este estudio para estrategias de cambio de comportamiento.

Entre las recomendaciones específicas se presenta y formula 5 que están interconectadas. 1. Proveer información de calidad a la mujer embarazada y su red social: Existen varias ventanas de oportunidad para ofrecer información convergente que son desperdiciadas, como por ejemplo en los CPN al no invitar al acompañante dentro de las salas de atención, o al no explicar a las personas en qué consiste una emergencia obstétrica, o el motivo de una transferencia entre niveles de ES. Una estrategia de calidad de información enfocada a la red social (como charlas que incluyan a mujeres embarazadas y mujeres adultas), aumenta la conciencia de los cuidados y riesgos del embarazo y parto, puede incidir en la educación informal de pares, e incluye a todos los tomadores de decisión de estos procesos. Asimismo, el hecho de que las personas no sepan el porqué de las emergencias o el porqué de una cesárea, las hace más susceptibles a no reconocer los signos de alarma y riesgo en un subsiguiente embarazo. Por lo tanto, la transmisión de información en estos momentos críticos es clave y eminente. En el caso de PF será fundamental proveer información completa y correcta sobre las ventajas de espaciamiento de embarazos para la salud de la mujer y los niños, no solo a las mujeres en momento de post-parto, sino en múltiples oportunidades e incluyendo hombres y líderes comunitarios.

2. Desarrollar modelos en salud intercultural que combinen las buenas prácticas del cuidado y atención del parto de las comunidades indígenas y que incluyan a todos los actores clave de este proceso: La salud intercultural no debe simplificarse al parto vertical, pero debe usarse como una herramienta de entendimiento y conexión entre las prácticas tradicionales y las biomédicas. Es importante destacar que las culturas indígenas no tienen las mismas prácticas y creencias, y por lo tanto se debe incluir la salud intercultural en base al contexto socio cultural de cada comarca. Existen varias prácticas ya implementadas en otros países que han probado ser altamente costo-efectivas. Estas prácticas se basan en la salud como un derecho fundamental que comienza con un buen trato, así como “la aceptación de la cosmovisión indígena en la práctica médica y su posicionamiento en el sistema de salud pública41”.

La estructuración familiar y comunal de la red social en la comarca Guna Yala indica la necesidad de incluir no solo a la partera, pero también al guía espiritual y al médico tradicional en todas las estrategias relacionadas a la salud materna: capacitaciones, charlas, incentivos, y otros.

En la comarca Embera-Wounaan, el rol pasivo y periférico de las parteras muestra que se necesitan estrategias de vinculación con los servicios de salud y con las comunidades. Las parteras en varios países han probado ser el mejor o único puente de conexión para aumentar los partos institucionales y disminuir los riesgos durante el parto.

3. Identificar y replicar los modelos de buenas prácticas: El modelo de atención del CS Carti y sub-CS Lajas Blancas demuestran que la demanda por los servicios de salud incrementa cuando se combinan 41 Kolodin, S. 2011. Avances en la salud intercultural en salud en la cartera del BID. Banco interamericano de Desarrollo


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servicios de calidad con salud intercultural y con adaptaciones basadas en las necesidades locales. El permitir el acompañamiento de familiares y actores locales ha probado ser una estrategia valorada e influye en aumentar la asistencia a CPN y parto institucional en primíparas. Por lo evidenciado es costo-efectiva, requiere mínimas adaptaciones infraestructurales, y no requiere recursos humanos adicionales.

El hecho de que las quejas sobre posibles maltratos van en referencia a ES fuera de las comarcas, sugiere una revisión a nivel nacional sobre la adecuación cultural del parto con un enfoque en derechos humanos en todos los niveles de atención.

4. Elaborar una estrategia holística de plan de parto y basada en cada grupo etario y cultural: Un hallazgo alarmante es que las personas no reconocen los signos de alarma, y que no tienen un plan de acción en caso de emergencias. Una vez que deciden llegar a los ES, las mujeres embarazadas con partos complicados son transferidas a un ES en la ciudad de Panamá, y muchas veces van solas. Dentro del proyecto SM2015 en Panamá, se tiene planificado desarrollar una estrategia de plan de parto. Es crucial que esta estrategia incluya a la red social de la mujer embarazada en cada fase de la maternidad, con un hilo conductor de información. Se evidencia que existe un fraccionamiento sobre las acciones y conocimientos entre CPN, parto, post parto y emergencias obstétricas. Igualmente, el sistema de referencias y contra referencias debe incluir al acompañante y no solo la mujer embarazada. De esta manera, se reduce la ansiedad relacionada con estas transferencias, mejorando la experiencia para toda la familia. El plan de parto debería incluir recomendaciones/adaptaciones específicas para cada grupo etario ya que las mujeres adultas y multíparas tienen menor apoyo de sus redes sociales y pueden enfrentar mayores problemas para asistir a los servicios salud por tener hijos y otras obligaciones domésticas que atender. Igualmente, un plan de parto holístico debería incluir una ruta crítica de acción en caso de emergencias obstétricas. Asimismo, las acciones para un parto seguro son diferentes en cada comarca debido a factores culturales y geográficos. Por lo tanto, el plan de parto debe ser adaptado a las necesidades locales de cada comarca.

5. Desarrollar investigaciones participativas y crear relaciones de confianza: Al igual que el estudio sobre demanda de servicios de salud realizado el 2011, este estudio encuentra que las comunidades demandan mayor participación y transformación de las investigaciones en acciones. Por lo tanto es crucial elaborar estrategias de participación de las comunidades en las diferentes etapas de cualquier proyecto: investigación, elaboración e implementación, evaluación. En la comarca Guna Yala, los entrevistados ofrecieron respuestas socialmente aceptables, y a veces contradictorias lo cual apunta a que el tema de PF trae algún estigma, por lo requiere una exploración a profundidad con técnicas de investigación que establezcan vínculos de confianza entre el investigador y el participante, usando técnicas de observación participativa, que destacan y valoran las costumbres y creencias locales.


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