DEPARTAM

NEN

TO

BIO

MÉD

ICO

NACIO

NAL Y

DE R

EFEREN

CIA

Consideraciones sobre

el diagnóstico de

laboratorio de la

Enfermedad de Chagas

María Isabel Jercic Lara

majercic@ispch.cl

Sección Parasitología

2017

-

Conceptos Generales

• El laboratorio es fundamental apoyo aldiagnóstico y seguimiento de lasenfermedades.

• 2/3 de las decisiones médicas se basan enexámenes de laboratorio.

• En el caso de la enfermedad de Chagas ellaboratorio apoya:

– Diagnóstico

– Seguimiento posterior al tratamiento

– Es fuente de información.

1909 2017Desarrollo de Técnicas de Diagnóstico

BiomarcadoresLAMPS

Puertas de entrada para la pesquisa de

pacientes infectados con Trypanosoma cruzi

Ministerio de Salud y Universidades

Puertas de entrada para la pesquisa de

pacientes infectados con Trypanosoma cruzi

Donantes de Sangre

1

Tamizaje Embarazadas

2

- Principal fuente de pesquisa de nuevos

casos.

-Mecanismo activo de transmisión de la

infección.

- Iniciativa de algunos países de

incorporar el tamizaje a embarazadas.

Puertas de entrada para la pesquisa de

pacientes infectados con Trypanosoma cruzi

-Pacientes provenientes de áreas

tradicionalmente endémicas.

-Viajes

-Transmisión oral

- Síndrome de TORCH

- Pacientes inmunocomprometidos

- Estudios pre y post-trasplante.

- Apoyar a la evaluación de la situación

de interrupción de la transmisión

vectorial.

- Búsqueda de nuevos casos de

infección por la vía vectorial.

Sospecha clínica o descarte de

infección

3

Estudios Serológicos

4

Ministerio de Salud yUniversidades

Exámenes de Laboratorio

Aporte del laboratorio diagnóstico y seguimiento en diferentes escenarios

Diagnóstico de

Laboratorio

Diagnóstico Directo

Buscar el parásito

Diagnóstico Indirecto

Buscar Anticuerpos específicos

Diagnóstico Molecular

Buscar material genético

Perfil de marcadoresETAPA AGUDA

ETAPA CRÓNICA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 24 36 48Aproximación en Semanas

IgM

IgG

Directo

DNA

Infección

Anticuerpos

Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25 Supl 3:29-37

Diagnóstico de laboratorio de la enfermedad de Chagas importada Laboratory diagnosis of imported Chagas¿ disease

María Flores-Chávez, Isabel de Fuentes, Teresa Gárate, Carmen Cañavate

Selección de los métodos

• Dependerá del tipo de paciente y la etapa de la enfermedad

Etapa AgudaInfección reciente

Recién Nacidos Inmunocomprometidos

Etapa crónicaAsintomáticaSintomática

Indirectos

Directos Moleculares

Diagnóstico Directo

Observación del parásito

Observación Microscópica

Gota Gruesa

Frotis

MicroStrout

Biopsia

Técnicas

más

empleadas

Búsqueda de Anticuerpos

Diagnóstico Indirecto

Tamizaje

ELISA

Aglutinación de Partículas (HAI)

Inmunocromatografía

Confirmación

IFI

Western Blot

Técnicas

más

empleadas

Diagnóstico Molecular

PCR convencional

PCR

Tiempo real

Cuantifica el número de copias

Técnicas

más

empleadas

Técnicas sensibles

Inmunoenzimaticas

Aglutinación de partículas

Quimioluminicencia

Técnicas Especificas

Inmunofluorescencia Indirecta

Western blot

Moleculares

Otras

Inmunocromatografía-Tests rápidos

Las técnicas según sus atribuciones

Etapa Aguda Etapa Crónica

Técnicas sensibles

Microstrout

Gota gruesa

PCR – RT PCR

Los laboratorios deben Garantizar la calidad de las prestaciones que

realizan

Para eso deben:

• Conocer la población que atienden para implementar las técnicas segúnesos requerimientos.

• Seleccionar las metodologías más adecuadas según el tipo depacientes.

• Conocer las limitaciones de las metodologías– Sensibilidad, Especificidad, VPP, VPN.

• Si es factible uso de métodos evaluados a nivel local• Implementar al menos

– Verificación de método– Validación frente a modificaciones y si son métodos “in house”– Control Interno Uso ce cartas control– Control Externo

¿Cuáles son los reactivos comerciales disponibles hoy en Chile?

Es una escenario que hay que revisar

• Se mantienen técnicas estandarizadas hace muchosaños sobre todo en los laboratorios de referencia

• Han entrado nuevo reactivos al mercado

• La automatización de los servicios de sangreintroduce nuevos untos de control

%

Distribución de las metodologías de Tamizaje enviadas a confirmación desde 2010 - 2016

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

9489

8178

73

65

50

5 5 6 6 5 8 7

04

1215

2127

41

ELISA

CROMATOGRAFIA

QUIMIOLUMINISCENCIA

IFI

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

MANUAL

AUTOMATIZADO

%

Distribución de metodologías manuales y automatizadas para tamizaje de la enfermedad de Chagas entre 2010-2016

Reactivos Evaluados ISP Enfermedad de Chagas

Técnicas Empleadas

• 6 ELISA

• 2 Quimioluminiscencia

• 4 Test Inmunocromatográficos

• De los 11 RC en uso

– 60% evaluado

Test Inmunocromatográficos

• Chagas AB Combo rapid Test CE (1)

– Relative Sensitivity: 92.9%, Relative Specificity: 100% incomparison to a commercial EIA

• Chagas Stat Pak (6)

– These results show a 98.5% sensitivity and 96.0% specificity.

– For Export Use Only-This product is not approved for use in theUnited States

• SD Biolines Chagas AB Sensitivity (8)

– 99.2%(139/140)

– Specificity : 100%(140/140)

• Inmunicomb II Chagas AB (11)

– Sensibilidad 99,5 % Especificidad 98,2 %

Sensitivity (blue) and specificity (red) by test for each of the 11 commercialized T. cruzi detection

tests.

Claudia L. Sánchez-Camargo et al. J. Clin. Microbiol.

2014;52:2506-2512

Algoritmos

• El uso de flujos de trabajo sirve para unificar criterios, ahorrar recursos para la correcta identificación de los infectados y el apoyo al seguimiento posterior al tratamiento.Ejemplos

– Tamizaje en Servicios de Sangre

– Embarazadas

– RN hijo de madre infectada e inmunocomprometidos

– Lactante

– Niños Adolecentes y adultos inmunocompetentes

POSITIVO NEGATIVO

POSITIVO NEGATIVO

CASO DESCARTADO CASO CONFIRMADO

CASO

DESCARTADO

POSITIVO / POSITIVO POSITIVO / NEGATIVO NEGATIVO / NEGATIVO

ENVIAR A CONFIRMAR

Sección Parasitología

TAMIZAJE DE LA INFECCIÓN POR T. cruzi

REPETIR EN DUPLICADO

MUESTRA DE SUERO O PLASMA

TÉCNICA TAMIZAJE

DonantesEmbarazadas

CASO NEGATIVO

CASO CONFIRMADO

CASO CONFIRMADO

CASO CONFIRMADO NUEVA MUESTRA

CONFIRMACIÓN SEROLÓGICA DE LA INFECCIÓN POR T. cruzi

MUESTRA DE SUERO O PLASMA

TAMIZAJE POSITIVO

ELISA ISP +

IFI ISP +

ELISA ISP -

IFI ISP +

ELISA ISP +

IFI ISP -

ELISA ISP -

IFI ISP -

REPETICIÓN DE LAS TECNICAS

ELISA ISP +

IFI ISP +

ELISA ISP -

IFI ISP +

ELISA ISP +

IFI ISP -

ELISA ISP -

IFI ISP -

WESTERN BLOT

INDETERMINADO NEGATIVO POSITIVO

Recién Nacido o Lactante Hijo de madre con Enfermedad de Chagas

2 ml de sangre con anticoagulante o Guanidina

PARA PCR (K-N)

Positivo en 2 ocasiones

No Detectable

2ª muestra segundo mes de vida

Positivo en 2 ocasiones

CONFIRMADO

No Detectable

3ª muestra 9°

mes de vida

Positivo

CONFIRMADO

No Detectable

DESCARTADO

1 ml de sangre PARA EXAMENES DIRECTOS

NEGATIVO

ESPERAR RESULTADO PCR O SEGUMIENTOM CON

EXAMENES INDIRECTOS

POSITIVOCONFIRMADO

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

Métodos Moleculares

> de 9 meses< de 9 meses

inmunocomprometidos

Sensibilidad

•>Etapa aguda

•<Etapa crónica

Menores de 9 meses e inmunocomprometidos

Muestra con DNA detectable

PositivoSe requieren una 2ª para confirmar

resultado

No detectable Seguimiento

Límite de detección

Partidores empleados

K-N

Mayores de 9 meses

Paciente con serología Positiva

confirmada

Positivo

No detectable

Límite de detección

Partidores empleados

Mayores de 9 meses

Paciente con serología Negativa

PositivoSe requieren una 2ª para confirmar

resultado

No detectable Límite de detección

Partidores empleados

Tipos de Laboratorio

• Tamizaje

– Técnicas altamente sensibles

• Confirmación

– Técnicas especificas

• Referencia

– Todos los métodos disponibles

Tamizaje43 Laboratorios Clínicos

57 Servicios de Sangre

Confirmación8 Laboratorios Clínicos

Reconocidos

+

Hospital de Iquique

Hospital de La Serena

Hospital Gustavo Fricke

Hospital Antofagasta

Hospital Calvo Mackenna

Hospital Barros Luco

Hospital Universidad Católica

Hospital Carlos Van Buren

Laboratorios Reconocidos 2017-2018

¿Confirmar los resultados en los diagnósticos serológicos es

útil?

Un Ejemplo

91%

86%91%

87% 85%

90% 90%

81%

66%69%

Porcentaje de Confirmación Enfermedad de Chagas

Promedio84%

%

TOTAL POSITIVAS %

Usuario 1 37 13 35

Usuario 2 3 2 67

Usuario 3 4 0 0

Usuario 4 12 3 25

Usuario 5 3 2 67

Usuario 6 48 17 35

Usuario 7 17 13 76

Usuario 8 33 30 91

Usuario 9 63 58 92

Usuario 10 72 43 60

Usuario 11 82 72 88

Usuario 12 29 23 79

Usuario 13 1 1 100

TOTAL 404 277 69

Se supervisaron los 4 principales usuarios del reactivo en 2014

Resumen

• Hay un nuevo escenario en el diagnóstico serológico de laenfermedad de Chagas.

• Cambio en el porcentaje de confirmación a la baja.

• El reactivo más usado tiene problemas.

• Dificultades para cambiar de reactivos por comodatos paratodos los parámetros.

• Se ha intervenido en los Bancos de Sangre que estabanusando test rápidos.

El trabajo propuesto en el diagnóstico considera

el uso de algoritmo para unificar criterios, ahorrar recursos

y establecer flujos en pos de la correcta identificación de los

infectados y el apoyo al seguimiento posterior al tratamiento.