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Manejo de antibióticos en atención ambulatoriaInfección urinaria
Dra Gabriela L. GregorioJefa de Sección Infectología-Servicio de Pediatría
Hospital Nacional Posadas
La resistencia a los antibióticos se presenta cuando las bacterias se adaptan y crecen en presencia de antibióticos. La aparición de la resistencia va ligada a la frecuencia de
uso de los antibióticos.
68.ª ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD-OMS 2015
Establece cinco objetivos estratégicos:
Mejorar la concientización y la comprensión con respecto a la resistencia a los antimicrobianos
Reforzar los conocimientos a través de la vigilancia y la investigación
Reducir la incidencia de las infecciones
Utilizar de forma óptima los agentes antimicrobianos
Asegurar una inversión sostenible para combatir la resistencia a los antimicrobianos.
68.ª ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD-OMS 2015
La importancia de las ITU en la infancia radica, no sólo en la propia infección, sino también en sus posibles consecuencias.
Revisiones actuales nos trasladan a escenarios, en el que la controversia gira en torno a qué pauta es la más apropiada para su diagnóstico , tratamiento y posterior seguimiento.
Caso clínico 1
Niña de 5 años de edad que consulta por disuria y polaquiuria, se halla afebril y en buen estado general. El sedimento de orina informa leucocituria¿Cual sería su conducta?
1-Solicitar urocultivo para confirmar diagnóstico2-Solicitar urocultivo e iniciar tratamiento 3- Indicar cefalexina VO 50 mg/Kg/ d4-Indicar ceftriaxona intramuscular5-Indicar cefixime VO
1-Solicitar urocultivo para confirmar diagnóstico2-Solicitar urocultivo e iniciar tratamiento 3- Indicar cefalexina VO 50 mg/Kg/ d4-Indicar ceftriaxona intramuscular5-Indicar cefixime VO
El urocultivo ,a partir de una muestra de orina recogida y procesada en condiciones óptimas
es la única prueba que nos confirma el diagnóstico.
¿Cuándo iniciar el tratamiento con antibióticos?Una vez realizado el diagnóstico de sospecha de ITU, si el niño se clasifica como de «riesgo alto», se aconseja iniciar la antibioterapia de modo empírico una vez recogida la muestra para el urocultivo
El inicio precoz del tratamiento reduce las complicaciones y secuelas renales asociadas a la infección.
En el niño clasificado como “de riesgo bajo” se admitela vigilancia clínica y esperar al resultado del urocultivo.
Escherichia coli (80% de los casos) Proteus mirabilis Klebsiella Enterococcus faecalis. Pseudomona aeruginosa o estafilococos, son más raros.
Se ha demostrado la asociación de las ITU por bacterias diferentesde E. coli, con anomalías del tracto urinario
En nuestro medio E. coli presenta una alta tasa de resistenciahasta del 40-50% para ampicilina, y trimetoprima-sulfametoxazol
¿Qué antibiótico es el más apropiado?
Lo ideal es elegir según el antibiogramaElección dependerá situación clínica
historia previa del paciente.etiología probable
El antecedente de antibioterapia, hospitalización o anomalías urinarias incrementa el riesgo de que el agente etiológico sea
resistente a los antibióticos de uso habitual.
Cefalosporinas de primera generación CefalexinaCefadroxilo
Cefalosporinas de 2ª generaciónCefuroxime
Amoxicilina -clavulanico Nitrofurantoína
utilizarlos para las infecciones de vías bajas. Trimetoprima-sulfametoxazol
de acuerdo a la resistencia
Vía de administración: ¿oral o parenteral?
En las ITU de vías bajas (cistitis) el tratamiento antibiótico se pauta por vía oral.En las infecciones altas (pielonefritis) el tratamiento parenteral inicial es el recomendado, pasando a VO a las 72hs con buena evolución
N Engl J Med 2011;365:239-50
El tratamiento iniciado por vía endovenosa en los menores de tres meses de edad se aconseja esperar
hasta comprobar una buena respuesta clínica, la ausencia de obstrucción al flujo urinario, y se conozca
el patrón de sensibilidad antibiótica del microorganismo causal.
Caso clínico 1
¿En la mencionada situación cual sería la duración recomendada de tratamiento?
1- El curso total debe ser de 7-14 días2- Indicaría tratamiento entre 5-7 días3- Se recomiendan 10 días totales4- Indicaría 3 días de tratamiento 5- Se puede utilizar una única dosis de antibiótico
Caso clínico 1
¿En la mencionada situación cual sería la duración recomendada de tratamiento?
1- El curso total debe ser de 7-14 días2- Indicaría tratamiento entre 5-7 días3- Se recomiendan 10 días totales4- Indicaría 3 días de tratamiento 5- Se puede utilizar una única dosis de antibiótico
Duración del tratamiento:
El curso total del tratamiento antibiótico debe ser entre 7 y 14 días. Neonatos 14 días Mayores de 1 mes 10 días. ITU baja (cistitis), pueden considerarse tratamientos de 5-7 días.
N Engl J Med 2011;365:239-50
Hospital Posadas
Caso Clínico 2
Paciente de 2 años de edad con diagnóstico de reflujo vesicoureteralgrado III-IV , presentó infección urinaria P. aeruginosa. Recibió tratamiento con ciprofloxacina,con buena evolución
Hospital Posadas
Consideraría en esta situación la profilaxis antibiótica ?
1-La profilaxis no previene la recurrencia
2-No por ser el primer episodio
3-Se recomienda por ser menor de 5 años
4-Se recomienda por presentar reflujo vesicoureteral
5- Si por infección con germen multirrresistente
Hospital Posadas
Consideraría en esta situación la profilaxis antibiótica ?
1-La profilaxis no previene la recurrencia
2-No por ser el primer episodio
3-Se recomienda por ser menor de 5 años
4-Se recomienda por presentar reflujo vesicoureteral
5- Si por infección con germen multirrresistente
Hospital Posadas
Profilaxis en Infección urinariaA quienes indicarla?
Si bien existen controversias, se recomienda en: Reflujo vesicoureteral Anomalías anatómicas Infección recurrente con tracto normal Alteración funcional
Multicentrico, randomizado, doble ciego, placebo controlPoblación: 607 niños con RVU diagnosticado después del 1º o 2º episodio de ITU febril Edad: 2 a 71 mesesITU recurrente 39/302 profilaxis vs 72/305 placeboProfilaxis reduce el riesgo de recurrencia en un 50%
(hazard ratio 0,50 IC 95%0,34-074)87 niños con recurrencia causada por E.coli63% resistente a TMS grupo profilaxis vs 19% grupo placebo
n engl j med 370;25 nejm.org june 19, 2014
N ENGL J MED 370;25 NEJM.ORG JUNE 19, 2014
Hospital Posadas
Que profilaxis indicaría luego de finalizado el tratamiento?
1-Continuar con ciprofloxacina por la posibilidad de recaída.
2- TMS 8 mg/kg única dosis nocturna.
3- Nitrofurantoina 2 mg/kg única dosis nocturna.
4- Cefalexina 50 mg/kg cada 12 hs.
5- Cefixima 4 mg/kg dosis nocturna.
Hospital Posadas
Que profilaxis indicaría luego de finalizado el tratamiento?
1-Continuar con ciprofloxacina por la posibilidad de recaída.
2- TMS 8 mg/kg única dosis nocturna.
3- Nitrofurantoina 2 mg/kg única dosis nocturna.
4- Cefalexina 50 mg/kg cada 12 hs.
5- Cefixima 4 mg/kg dosis nocturna.
Los antibióticos profilácticos deben tener un espectro de actividad reducido
Deben utilizarse por el menor tiempo posible.
Debe ponderarse el riesgo de aparición de microorganismos resistentes contra los beneficios potenciales.
Conclusión
Uso adecuado de los ATB es fundamental para prevenir la emergencia de patógenos resistentes.Existe razonable evidencia para adecuar la
duración y la vía de administración de los antibióticos.La profilaxis debe reservarse para las situaciones
en que demostró beneficios.
Muchas Gracias!!