FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA PROFESIONAL MEDICINA HUMANAASIGNATURA : INTRODUCCION A LA CLINICATEMA: HISTORIA CLINICA Y SUS PARTESCICLO : VISEMESTRE: 2013-2

ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADASAN JUAN BAUTISTA

INTEGRANTES

• FERNANDEZ ANCCAS , Carlos• MONTEJO PROLEON,Liset• NUÑEZ HUANCA ,Milagros• POCCOTAY SOTO,Flor• ROJAS REYNA , Lizeth• SANCHEZ JACINTO ,Sandra

HISTORIA CLINICA El registro de la historia clínica

construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento medico-legal.

ANAMNESIS

Es la información surgida de la entrevista clinica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.

ANAMNESIS 1. DATOS PERSONALES2. MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACION3. ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS

ANTECEDENTES4. ANTECEDENTES PERSONALES◦4.1. fisiológicos◦4.2. patológicos◦4.3. de medio ◦4.4. hábitos5. ANTECEDENTES FAMILIARES

EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO

• A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.

EXAMEN FISICO

FUNCIONES VITALESfrecuencia de pulsofrecuencia cardiacafrecuencia respiratoriapresión arterialtemperatura

EXAMEN GENERAL EXAMEN REGIONAL

◦ Cabeza◦ Cuello◦ Torax y pulmones

SISTEMA NERVIOSO

• pruebas o exámenes complementarios de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente.

• HEMOGRAMA• GLUCOSA• CREATININA• UREA• AGA

DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS

• basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.

ANAMNESISANAMNESIS

Reminiscencia, acto de volver a la memoria las ideas de los objetos olvidados.

Parte del examen clínico que reúne todos los datos personales y familiares del enfermo anteriores a la entrevista.

Arte de recordar o adquirir memoria.

ANAMNESISANAMNESISEstructura

Datos de Identificación

Motivo de Consulta

Antecedentes (Anamnesis Remota)

Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima)

Datos de Identificación

NOMBRE

PROCEDENCIA

EDAD

OCUPACIÓN

FECHA Y HORA

SEXO

RAZA

LUGAR DE NACIMIENTO

ESTADO CIVIL

RELIGION

DIRECCIÓN

Motivo de Consulta

Breve descripción de la razón por la que elpaciente acude en busca de asistencia sanitaria.

Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima)

Se trata de interrogar al paciente acerca de los detallesdel problema que lo aqueja actualmente, y esto se haceinmediatamente después de haber circunscrito esteproblema (motivo de consulta).Algunos aconsejan que en principio el paciente digalibremente lo que le sucede, para luego retomar elinterrogatorio y obtener los detalles necesarios.

Componentes

Brusco Insidioso

Progresivo Estacional

TIEMPO DE LA ENFERMEDAD

EPISODIO ACTUAL

INICIO

CURSO

SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALESRELATO CRONOLOGICOFUNCIONES BIOLOGICAS

Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima)

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza.Antecedentes GeneralesAntecedentes PersonalesAntecedentes Familiares

Antecedentes (Anamnesis Remota)

ANTECEDENTES GENERALES

ÁNTECEDENTES GENERALES Vivienda Agua potable Crianza de

animalesAlimentaciónVestimenta

ViajeCondición

socioeconómica

Ocupación

ANTECEDENTES PERSONALES

A)A.P.FISIOLOGICOS .(nacimiento, crecimiento y maduración).

B)A.P.GINECOOBSTETRICOS.(menarquia, telarquia,pubarquia,regimen catamenial,FUR,menopausia,informacion sobre embarazos,etc.)

fórmulas obstétricas Ejemplo: G3P2A1

FO = GPA

C) ANTECEDENTES PATOLOGICOS.

i.Enfermedades de la infanciaii.Enfermedades medicas

•Respiratorio•Cardiovascular•Gastrointestinal•Nefrourologico•Endocrino-metabolico•Inmunohematologico•Nervioso•Ginecologico

• Medicamentos• Alimentos• Sustancias

ambientales• Sustancias que

entran en contacto con la piel

• Picadura de insectos

ALERGIAS : HABITOS:

• Alimentación• Intolerancia alimentaria• Apetito• Catarsis intestinal• Diuresis• Sueño • Bebidas alcohólicas• Infusiones• Tabaco• Droga• Medicamentos• Hábitos sexuales• Actividad física

D) ANTECEDENTES FAMILIARES

En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables.

FAMILIAR VIVE EDAD ENFERMEDAD O CAUSA DE DEFUNCION

EXAMEN FÍSICO

El medico se mantendrá en una actitud vigilante , tratando de ampliar todo lo posible su percepción de síntomas y signos. Deberá estar situado a la derecha del paciente.En forma sucinta, se puede decir que primero se mira (inspección), luego se toca (palpación), se golea (percusión) y se escucha (auscultación), en ese orden.El examen se realiza de lo general a lo particular y con criterio topográfico, evaluando todos los aparatos y sistemas.Lo primero a realizar es peso y talla.

Se tomara en cuenta:•Impresión general.- Estado de concienciaOrientación temporofacialActitud o posturaDecúbitoHabito constitucional.- Mediolineo, longilineo o brevilineoFaciesEstado de nutriciónEstado de hidratación•Sistema tegumentario(piel )•Sistema celular subcutáneo•Sistema linfático•Sistema venosa superficial•Sistema osteoarticular•Cabeza•Cuello•Tórax•Aparato espiratorio•Aparato circulatorio•Abdomen•Aparato genital•Sistema nervioso

EVOLUCION DIARIA La historia clinica no finaliza con el examen fisico, ya que

se debe observar al paciente con posterioridad tanto si esta internado o ya sea un paciente ambulatorio.

En caso de internacion , se debe actualizar el examen fisico en forma diaria y consignar los cambios que ha sufrido el enfermo,

Debe contener:

Signos vitales: T, pulso, presion arterial, frecuencia respiratoria, peso, etc.

Resultados de examenes complementarios

Informes de las consultas realizadas a los especialistas.

Informe del tratamiento, sus resultados, modificaciones y presentacion de reacciones adversas.

Evolucion general de la sintomatologia que motive la internacion del paciente, o que aparece durante esta.

EPICRISIS Es el resumen de todo el proceso medico, que queda en el

expediente medico (Historia clínica) y que también es entregado al paciente cuando este se va de alta o es derivado

Utilidad:

para el paciente : contiene datos de su enfermedad. para el medico tratante y otros profesionales que lo atiendan a posteriori. para el hospital, para tener: Estadisticas, evaluacion de productividad, contabilizar y registrar acciones medicas prestadas (examenes, biopesias, etc)

Datos minimos que debe contener:

De identificación Nombres y apellidos, Tipo y número de identificación y/o número de historia clínica, Edad, Sexo, Servicio de ingreso, Fecha y hora de ingreso

Del ingreso Motivo de la solicitud del servicio, Estado general al ingreso, enfermedad actual, Antecedentes, Hallazgos del examen físico, diagnostico, etc

De la evolucion Cambios en el estado del paciente, Resultados de procedimientos diagnósticos, Justificación de indicaciones terapéuticas

Del egreso Diagnósticos presuntivos, principales y confirmados, Condiciones generales a la salida del paciente, Plan de manejo ambulatorio.

Del medico que elaboro la epicrisis Nombres y apellidos legibles, Firma, Número del registro