asma y rinitis. dr. jimenez
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DECLARACIÓN
El ponente reconoce tener relaciones académicas o de investigación con:
Laboratorio: MSD-Schering Plough, Pfizer, Bayer, Boehringer Ingelheim, Aztra Zeneca, Abbott, GSK, Nycomed,Sanofi aventis: como ponente
ASMA EN NIÑOS > 5 AÑOS A ADULTOS
• Diagnóstico de asma.• Tratamiento farmacológico.• Factores pronósticos.• Clasificación• Control clínico• Tratamiento farmacológico (incluyendo
embarazo)
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de Asma debe considerarse en
todos los grupos de edad con síntomas recurrentes
• Episodios frecuentes de disnea, opresión torácica, sibilancias y tos, que son mas frecuentes en la noche/madrugada
Y signos de obstrucción variable de las vías aéreas
Can Respir J. Vol 17, No 1. January/February 2010
PATRONES DEL ASMA
Es variable con el tiempo y aún en un
mismo paciente.
ES LA ÚNICA ENFERMEDAD RESPIRATORIA CON ESTA VARIABILIDADES LA ÚNICA ENFERMEDAD RESPIRATORIA CON ESTA VARIABILIDAD
CONCEPTO DE ENFERMEDAD VARIABLE:
Sin lugar a dudas es la enfermedad respiratoria mas variable que existe:
o “A veces muy bien”,o “A veces mas o menos”o “A veces mal o muy mal”• Y se repite… y se repite… y se repite…
¿Cómo esta?¿Cómo esta?
Bien!Bien!
Pero si me hubiera Pero si me hubiera preguntado la preguntado la semana pasadasemana pasada
¡Grandioso! ¡Grandioso! Próximo Próximo
paciente! paciente!
ASMA, ENFERMEDAD VARIABLE …
DIAGNÓSTICO
• Los síntomas pueden ser episódicos pero el asma no
• Pueden ser persistentes tanto en niños como en adultos
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DIAGNÓSTICO
• Los signos de severidad incluyen: sibilancias, taquipnea, disminución de ruido respiratorio, uso de músculos accesorios de la respiración, tiros intercostales y supraclaviculares, aleteo nasal
• En no exacerbados la EF es normal
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DIAGNÓSTICO
La sospecha clínica debe de ser confirmada objetivamente con medidas de la función pulmonar que muestren:
• Reversibilidad (después de broncodilatador), • Obstrucción variable con el paso del
tiempo e, • Hiperreactividad En todos los pacientes en que se puedan hacer PFREn todos los pacientes en que se puedan hacer PFR
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DIAGNÓSTICO
La espirometría debe realizarse haciendo hincapié en:
• FEV1• FVC• FEV1/FVCDeben estar estandarizadas (ERS, ATS)
La mayoría de los niños > 6 años deben hacerse espirometría
Can Respir J. Vol 17, No 1. January/February 2010
6 am6 am1212
M.D.M.D. 6 pm6 pm 6 am6 am1212
M.N.M.N.
Fun
ción
pu
lmon
arF
unci
ón p
ulm
onar
Horas del díaHoras del día
CICLO CIRCADIANO DE LA RESPIRACIÓN EN ASMA
Dr. Alistair Dr. Alistair BrewisBrewis
6 am6 am1212
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M.N.M.N.
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Horas del díaHoras del día
CICLO CIRCADIANO DE LA RESPIRACIÓN EN ASMA
Dr. Alistair BrewisDr. Alistair Brewis
< 20%
> 20%
USAR EL CRITERIO ESPIROMETRICO SOLO ES INADECUADO PARA EL DIAGNOSTICO DE ASMA
• El diagnóstico de asma se basa:– Síntomas clínicos– Exploración física– PFR’s
• La mayoría tienen respuesta significativa a broncodilatador – Pero esto no es, por si solo, diagnóstico de
asma
Can Respir J 2006;13(8):433 -437
La definición de repuesta significativa a broncodilatador es controversial:
12% (200mL o mas) de mejoría en el FEV1 del basal
USAR EL CRITERIO ESPIROMETRICO SOLO ES INADECUADO PARA EL DIAGNOSTICO DE ASMA
Can Respir J 2006;13(8):433 -437Can Respir J 2006;13(8):433 -437
• La respuesta a broncodilatador puede ser especifica pero es poco sensible
La espirometría debe correlacionarse con la historia, y exploración física
USAR EL CRITERIO ESPIROMETRICO SOLO ES INADECUADO PARA EL DIAGNOSTICO DE ASMA
Can Respir J 2006;13(8):433 -437
DIAGNÓSTICO
La teleradiografía del tórax no se requiere rutinariamente
• Pero puede ser útil para excluir diagnósticos – En niños (malformaciones congénitas)– En adultos (ICC)
Medir la inflamación de las vías aéreas no está disponible ampliamente
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ASMA EN NIÑOS > 5 AÑOS A ADULTOS
• Diagnóstico de asma.• Tratamiento farmacológico.• Factores pronósticos.• Clasificación• Control clínico• Tratamiento farmacológico (incluyendo
embarazo)
TRATAMIENTO … INDIVIDUALIZADO!!!
Para que no quede ni grande …
Ni chico …
FARMACOTERAPIARESCATADORES
• Todos los pacientes deben de tener acceso a un broncodilatador de acción corta para usarlo prn para tratar los síntomas agudos– Los preferidos son los β2 agonistas
• Salbutamol• Terbutalina• Fenoterol
– Y uno de acción prolongada• Formoterol
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FARMACOTERAPIA• Los anticolinérgicos de acción corta
(bromuro de ipatropium) son considerados de segunda línea en adultos porque no son tan efectivos
• No están recomendados en exacerbaciones en niños ni dentro ni fuera de la sala de urgencias
• Se usan en la pequeña minoría de pacientes que tienen efectos colaterales de los β
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FARMACOTERAPIA
CONTROLADORES
• Están indicados en niños y adultos con mal control
• La dosis basada individualmente en base al nivel de su control– Si se descartan otros factores de no control
• Al recetarlos tomar en cuenta– Nivel de control actual– Riesgo futuro de exacerbaciones
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FARMACOTERAPIA
CONTROLADORES
• Corticoesteroides Inhalados (CEI)• CEI Y BALAs• Antileucotrienos • Prednisona• Anti IgE• Teofilina
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FARMACOTERAPIA CON CEI
Siguen siendo la piedra angular del tratamiento después de 4 décadas
Hay evidencia suficiente de que :• Reducen los síntomas• Mejoran la calidad de vida• Aumentan la función pulmonar• Disminuyen la hiperreactividad bronquial• Controlan la inflamación subyacente• Disminuyen la frecuencia y severidad de las
exacerbaciones• Reducen la mortalidad
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• La dosis baja – Se recomienda para niños de 6 años o más y – En adultos recientemente diagnosticados,
incluyendo a los que no han recibido esteroides antes
FARMACOTERAPIA CON CEI
Can Respir J. Vol 17, No 1. January/February 2010
FARMACOTERAPIA
Si no hay respuesta a los CEI, pensar en:
• Diagnóstico equivocado de asma• Mala técnica de inhalación• Poca adherencia al tratamiento• Seguir en contacto con los disparadores• Comorbilidades importantes
Si no se reconocen estos posibles factores se puede aumentar equivocadamente la dosis
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FARMACOTERAPIA
Si con dosis bajas de CEI no se controla:
• Niños: aumentar a dosis moderada• Adultos: agregar terapia o aumentar la
dosis
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FARMACOTERAPIA
LOS EFECTOS COLATERALES DE LOS CEI ESTÁN EN RELACIÓN A LAS DOSIS ALTAS Y SU DURACIÓN
LOCALES• Candidiasis faríngea• Disfonía• Tos (ocasional)
Espaciadores
SISTEMICOS• Disminuyen la velocidad
de crecimiento en niños (no al final)
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FARMACOTERAPIA CEI + BALAs
CEI MAS BALAs
• Indicaciones– Si con dosis bajas de CEI no se controla
(adultos)– Si con dosis moderadas de CEI no se
controla (niños)
• Ejemplos:– Fluticasona + salmeterol– Budesonida + formoterol
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FARMACOTERAPIA CEI + BALAs
CEI MAS BALAs
• Se prefieren usar en el mismo dispositivo para no usar el BALA sin el CEI
• Los BALAs nunca se recetan como monoterapia en asma
• No hay evidencia que avale que así se debe iniciar el tratamiento en niños o adultos• Budesonida + formoterol está aprobado en Canadá
como controlador y rescatador
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FARMACOTERAPIAANTI-LEUCOTRIENOS (ALT)
• Zafirlukast• Montelukast
La monoterapia con dosis baja de CEI es más potente que con ALT solo
• Especialmente el riesgo de exacerbaciones• Demostrado más en adultos• En niños hay pocos estudios comparativos
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FARMACOTERAPIAANTI-LEUCOTRIENOS (ALT)
En relación a agregar tratamiento
• Es mejor opción agregar un BALA que un ALT en adultos
• No hay suficientes estudios comparativos en niños• Son una monoterapia aceptable de segunda línea en
niños de 6 años en adelante• En adultos es una tercera línea de tratamiento
(después de CEI + BALA)
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FARMACOTERAPIA PREDNISONA
Los esteroides sistémicos son importantes en asma:
• Como parte de tratamiento de exacerbaciones moderadas a severas, y– En curso corto – IV o IM solo si no hay absorción oral
• Tratamiento crónico de asma de difícil control.– Se debe de evitar lo mas posible en cualquier
grupo de edad, particularmente en niños
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Omalizumab es la única aprobada para el tratamiento persistente en asma alérgica en adultos y niños de 12 años o mayores.
• No se usa para rinitis alérgica• Muy costosa• Los criterios para usarla
– IgE alta – No controlados a pesar de dosis alta de CEI – Subcutánea, 1-2/mes – Supervisado por especialista
FARMACOTERAPIA ANTI IgE
Can Respir J. Vol 17, No 1. January/February 2010
Se debe usar la de liberación prolongada• Solo como terapia terciaria o cuaternaria
después de CEI, BALAs, y/o ALT – Rango tóxico/terapéutico muy estrecho– Frecuentes efectos colaterales– Debe tomarse con la comida mas abundante
• Idealmente monitorizar niveles.
FARMACOTERAPIA TEOFILINA
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Se recomienda el abordaje por pasos en el tratamiento farmacológico
La meta es completar las metas del tratamiento con el menor medicamento posible
Aunque en algunos países se usan métodos Aunque en algunos países se usan métodos tradicionales para sanar, su eficacia no ha sido tradicionales para sanar, su eficacia no ha sido establecida y su uso no es por lo tanto establecida y su uso no es por lo tanto recomendadorecomendado
Tratamiento de Asma y Programa de Prevención
Componente 3: Evaluar, Tratar y Monitorización del Asma
TRATAMIENTO DEL ASMA
¿INCLUYENDO AL PERRO
CHIHUAHUEÑO
EN
MEXICO?
PASO
1
PASO
2PASO
3
PASO
4
PASO
5
OPCIÓN OPCIÓN PREFERIDAPREFERIDA
PARA PARA CONTROLCONTROL
OTRASOTRAS
OPCIONESOPCIONES
β2 agonista de rápida acción prn
SELECCIONE UNO
SELECCIONE UNO
AGREGUE UNO O MAS
AGREGUE UNO O AMBOS
Dosis bajas de CEIDosis bajas de CEI Dosis bajas de CEI Dosis bajas de CEI másmás
ββ2 agonista de 2 agonista de acción largaacción larga
Dosis moderada o Dosis moderada o alta de CEIalta de CEI
Glucocorticoide Glucocorticoide oral (la dosis más oral (la dosis más baja)baja)
““En niños < 6 En niños < 6 años: dosis años: dosis moderada de CEImoderada de CEI
AgregarAgregar ββ2 2 agonista de acción agonista de acción
largalarga
Modificador de Modificador de LeucotrienoLeucotrieno
Dosis moderada Dosis moderada de CEIde CEI
Modificador de Modificador de LeucotrienoLeucotrieno
Anticuerpo anti Anticuerpo anti IGEIGE
Dosis baja de CEI Dosis baja de CEI másmás modificador modificador de Leucotrienode Leucotrieno
Dosis baja de CEI Dosis baja de CEI más teofilina de más teofilina de
acción prolongadaacción prolongada
Dosis baja de CEI Dosis baja de CEI más cromonasmás cromonas
ββ2 agonista de 2 agonista de acción rápida prnacción rápida prn
TRATAMIENTO POR PASOSreducir
20062006
aumentar
www.ginasthma.comwww.ginasthma.com
PASO 1
ß2 agonista prn
PASO 1ß2 agonista
prn
PASO 2
ß2 agonista prn+
Dosis bajaDe CEI
PASO 3
ß2 agonista prn+
Dosis alta deCEI
PASO 4
ß2 agonista prn+
Dosis alta deCEI+
Cualquieradisponible
PASO 5
ß2 agonista prn+
Dosis alta deCEI+
Tabletasde esteroirdesregularmente
GUÍAS DE TRATAMIENTO DE ASMA 1990’S
NUEVO ENTENDIMIENTO DEL TRATAMIENTO DEL ASMA 1994-2010
PASO 1
ß2 agonista prn
PASO 2
ß2 agonista prn+
Dosis bajaCEI
PASO 3
ß2 agonista prn+
Dosis bajaCEI + BALA
PASO 4
ß2 agonista prn+
Dosis altaCEI+
Cualquier otraCosa disponible
PASO 5
ß2 agonista prn+
Dosis altaCEI+
Tabletas deesteroide
regularmente
GUÍAS DE TRATAMIENTO DE ASMA 2009-10
¿UNA POSIBLE SOLUCIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA Y LA RINITIS?
““Yo encierro a mi niño en el Yo encierro a mi niño en el closet en Otoño e Invierno, closet en Otoño e Invierno, pero si lo saco en pero si lo saco en Primavera y Verano”Primavera y Verano”
6. Agregarás otro 6. Agregarás otro medicamento a la medicamento a la Terapia Sinérgica Terapia Sinérgica solo en los casos solo en los casos
severos y de severos y de difícil control.difícil control.
7. Nunca usarás 7. Nunca usarás los anti - los anti -
leucotrienos leucotrienos como como
monoterapiamonoterapia
8. Nunca usarás 8. Nunca usarás los BALA como los BALA como mono-terapiamono-terapia
9. En los casos 9. En los casos severos severos
aumentarás la aumentarás la dosis del CEIdosis del CEI
10. Referirás al 10. Referirás al neumólogo a los neumólogo a los casos de difícil casos de difícil
controlcontrol
Eso me ha dejado cierto reconocimiento…
CLASIFICACIÓN
AUMENTAR
Abordaje de manejo simplificado en base al control
20062006
CONTROL CLÍNICO
CONTROL CLINICO
El control del asma se ha vuelto el estándar mundial para monitorizar adecuadamente el tratamiento del asma.
• Se debe hacer en cada consulta– Mas en base a clínica– Menos hacia espirometría
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CRITERIO DE CONTROL DEL ASMA
CaracterísticaCaracterística Frecuencia o valorFrecuencia o valor
Síntomas diurnosSíntomas nocturnosActividad físicaExacerbaciones
Ausencia a trabajo/escuela por asmaNecesidad de un b2 agonista de acción rápidaFEV1 o Flujometría
Variación diurna de flujómetro
< 4 días/semana< 1 noche/semanaNormalLeves, poco frecuentesNo< 4 dosis/semana
> 90% del mejor personal< 10% a 15%
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EVALUACION REGULAR PARA ALCANZAR Y MANTENER CONTROL
Los factores principales que afectan el control:
• Espirometría o PEF• Técnica de inhalación• Adherencia• Disparadores• Comorbilidades
Can Respir J. Vol 17, No 1. January/February 2010
FACTORES PRONÓSTICO
¿SE PUEDE ALCANZAR EL CONTROL DEL ASMA?
Si yo soy el autor del concepto …Si yo soy el autor del concepto …¡Yo contesto!¡Yo contesto!
¿SE PUEDE ALCANZAR EL ¿SE PUEDE ALCANZAR EL CONTROL DEL ASMA?CONTROL DEL ASMA?
En el estudio GOAL, de 3416 pacientes estudiados en un año 1/3 continuaron con asma no controlado.
• Identificar factores que influenciaron en la respuesta al tratamiento y
• Evaluar el beneficio clínico del S/FC y FP en pacientes con asma no controlado.
Determinants of response to fluticasone propionate and salmeterol/fluticasone propionate combination in the Gaining Optimal Asthma controL study.
J Allergy Clin Immunol. 2007 Nov;120(5):1036-42. Epub 2007 Nov 1
FACTORES QUE AFECTAN LA PROBABILIDAD FACTORES QUE AFECTAN LA PROBABILIDAD DE TENER ASMA NO CONTROLADO: DE TENER ASMA NO CONTROLADO:
• Tabaquismo – OR, 2.757; 95% CI, 2.061-3.689; p < .0001; – Actual vs nunca:
• OR, 1.274; 95% CI, 1.031-1.574; p = 0.0273,
• Género (mujeres vs hombres): – OR, 0.652; 95% CI, 0.527-0.806; p < .0001,
• Historia de uso CEI (sin historia vs historia: – OR, 0.546; 95% CI, 0.437-0.683; p < .0001
• Tratamiento (FP vs SFC): – OR, 1.972; 95% CI, 1.686-2.308; p < .0001).
J Allergy Clin Immunol. 2007 Nov;120(5):1036-42. Epub 2007 Nov 1
CO-MORBILIDADESEMBARAZO
ASMA DIFÍCIL CONTROL
ASMA EN ADULTOS EN SITUACIÓNES ESPECIALES
COMORBILIDADES RELACIONADAS CON ASMA
ASMA
Rinitis:Alérgica
No alérgica Pólipos
HiperventilaciónDisfunción glótica
Psicopatologías
TabaquismoDependencia a nicotina
EPOC
Trastornos hormonales
SAOS
Obesidad
RGE
Sinusitis crónica
Otras condiciones:Dermatitis atópica
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Bronquiectasias
Infecciones respiratorias
Eur Respir J 2009;33:897-906
COMORBILIDAD DE RINITIS Y ASMA. ESTUDIO RINAIR
• 71% tienen rinitis • Son mas jóvenes y tienen asma mas leve
que los asmáticos sin rinitis• La atopia se relaciona con el asma/rinitis• El tratamiento de la rinitis mejora la
función pulmonar
Arch Bronconeumol. 2008;44:597-603
ASMA Y COMORBILIDADES
Son muy comunes en adultos mayores• La rinitis y sinusitis son causa frecuentes
de pobre control • RGE ha aumentado en pacientes con
asma – El tratamiento dependerá de la severidad de RGE
• La obesidad provoca dificultad para control
Can Respir J. Vol 17, No 1. January/February 2010
RELACIÓN RINITIS - ASMA
• 40 a 50% de pacientes con rinitis alérgica tienen asma
• 30 a 80% de los asmáticos tienen rinitis alérgica
ARIA 2001ARIA 2001
CUADRO CLÍNICO DE LA RINITIS ALÉRGICA• Síntomas nasales
– Rinorrea (edema e hipertrofia cornetes)
– Congestión nasal (moco en puente)
– Prurito nasal (retrofaringe en empedrado)
– Estornudos (ojeras y pliegue nasal transverso)
• Síntomas oculares– Edema y prurito– Enrojecimiento– Lagrimeo
Arana OM et al., Consenso Mexicano de Actualización en Rinitis Alérgica.
¿COMO INFLUYEN LAS COMORBILIDADES EN LA SEVERIDAD DEL ASMA?
Pueden ser:2. Responsables del desarrollo, o una
evolución hacia diferente fenotipo de asma
– Obesidad, tabaquismo, intolerancia aspirina, aspergilosis broncopulmonar alérgica
Eur Respir J 2009;33:897-906
Puede ser:
2. Parte del mismo proceso fisiopatológico
– Rinitis y asma
¿COMO INFLUYEN LAS COMORBILIDADES EN LA SEVERIDAD DEL ASMA?
Eur Respir J 2009;33:897-906
Puede ser:
3. Factores de confusión en el diagnóstico o evaluación del control
– Obesidad, SAOS
¿COMO INFLUYEN LAS COMORBILIDADES EN LA SEVERIDAD DEL ASMA?
Eur Respir J 2009;33:897-906
Puede ser:4. Asociados con exposición específica o
condición que puede modular la expresión clínica o afectar la eficacia o adherencia al tratamiento
– RGE, infecciones respiratorias, tabaquismo, trastornos psicológicos.
¿COMO INFLUYEN LAS COMORBILIDADES EN LA SEVERIDAD DEL ASMA?
Eur Respir J 2009;33:897-906
¨REGARLA” EN EL DIAGNÓSTICO DE ASMA DE DIFICIL CONTROL, ES MALO
GUIAS DE TRATAMIENTO DE ASMA
• 1989 Australian Guidelines• 1989 Swedish Guidelines (in Swedish)• 1990 British Guidelines (revised 1993,1997, 2003)• 1992 International Consensus• 1995 GINA (revised 2002)• 1997 National Asthma Education and Prevention
Programme (USA)• …• …• 2005 Consenso Mexicano de Asma• GINA 2009• Consenso Mexicano de Asma 2009
CAMBIOS EN LA CONCEPCIÓN DE LAS GUÍAS DE ASMA
1980 2000 2005 2010 20151985 1990 1995
Basado en opiniónBasado en opinión
Basado en severidadBasado en severidad
Basado en evidenciaBasado en evidencia
Basado en controlBasado en control
Drugs;69(9):1189-1204Drugs;69(9):1189-1204
SI SE HACEN BIEN LAS COSAS…
PUEDES SER IMITADO POR LOS DEMAS…
Y HASTA SER SELECCIONADO POR LOS DEMÁS…
Continuará…..Continuará…..