ASMA OCUPACIONAL

ADRIANA RODRÍGUEZ CARRETERO NOMBRE Y SINÓNIMOS

Constricción Bronquial o Asma ocupacional.

CODIFICACIÓN INTERNACIONAl

Asma Ocupacional 493.1.

AGENTE ETIOLÓGICO Y SU DESCRIPCIÓN:

Mecanismos de iniciación: Es una enfermedad caracterizada por amplias variaciones que ocurren en cortos períodos, en las resistencias de las vias respiratorias intrapulmonares.

El gran desarrollo en la industria en los últimos años ha hecho que el número de sustancias orgánicas e inorgánicas, en forma de polvo, aerosoles, humos, gases o vapores a los que pueden estar expuestos los trabajadores sea muy alto y que pueda seguir incrementandose.

Las personas atópicas están naturalemnte más predispuestas a presentar asma laboral, más pronto y con mayor intensidad que las no atópicas.

Uno de los problemas más comunes del asma laboral, es el de saber si una sustancia responsable actua como antígeno, por mecanismos inmunitarios o como irritante.

El mecanismo de irritación tendría lugar por medio de arcos reflejos por via neumogástrica, por estimulación de los receptores irritantes y tusígenos pulmonares. Los enfermos asmáticos son especialmente sensibles a estos estímulos no especificos presentando broncoconstricción frente a concentraciones que son totalemnte inocuas en sujetos sanos.

Se considerará la sustancia como un antígeno, cuando se encuentra en cantidades pequeñas y al ser inhalada es capaz de provocar una respuesta. Cuando se prolonga el tiempo de aparición de la respuesta o cuando es un grupo de personas las expuestas pero solo unos pocos los afectados. Pero cuando son muchos los afectados entre los expuestos, sobrevienen cuadros agudos a la primera exposición, hace pensar en una acción de tipo irritativo o inflamatoria.En el asma bronquial hay identificados varios mecanismos inmunológicos que se describen a continuación:

Tipo I, de respuesta inmediata:

Es el mecanismo usual, cuando la reacción asmática es inmediata a la exposición al agente causal conocido. En estos enfermos, utilizando el antígeno responsable se obtendrán reacciones cutáneas positivas inmediatas, Ig E específica en el suero y pruebas de provocación bronquial positivas, de broncoconstricción inmediata. Las sustancias mediadoras de la reacción inmediata son múltiples y proceden de los leucocitos, basófilos, de las células cebadas o mastocitos y de otras celulas tisulares, de la histamina, SRS-A, ECF-A, factor de activación de las plaquetas, prostaglandinas, leucotrienos, etc. Algunas de estas sustancias están preformadas y almacenadas en el citoplasma celular, mientras que otras se sintetizan tras el estímulo de la exposición al antígeno.

Tipo III, de respuesta no inmediata:

Son menos frecuentes. En el suero de estos pacientes pueden detectarse IgG especificas mediante pruebas de inmunoprecipitinas. En biopsias cutáneas se han encontrado IgG y complemento rodeando los pequeños vasos de la dermis. Dado que los inmunocomplejos tienden a precipitar en las membranas endoteliales, cuando aumenta la permeabilidad capilar, es posible que en ocasiones sea la reacción tipo I inmediata, la inductora de la reacción ulterior retardada. Se han observado reacciones duales, con frecuencia, cuando se trata de antígenos quimicos de molécula pequeña como sales de platino, piperazina, amino etanolamina, etc.

Por otra parte, además de los mecanismos inmunitarios que pueden participar en el asma, se ha comprobado recientemente que ciertos polvos, pueden activar uno de los componentes del complemento, el C3, por la via alterna de la properdina, soslayando la necesidad de una reacción inmunológica.

·Hipótesis fisiopatológica:

La exposición a altos niveles de agentes irritantes induce una lesión epitelial, reduce la actividad ciliar, la actividad neutralizante de la endopeptidasa y altera

el factor de relajación epitelial. Adicionalmente esta condición genera que las celulas epiteliales liberen mediadores inflamatorios, con la subsecuente activación de nervios noradrenergicos y la liberación de neuroquinas.

Clasificación del Asma:

Según la patogénesis del asma ocupacional, puede ser dividida en cuatro categorías :

Refleja ( Inespecífica): Pacientes con asma no relacionada específicamente con la exposición ocupacional, pueden sufrir episodios de exacerbación de los sintomas durante la exposición a una gran variedad de irritantes existentes en el mundo laboral.

Inflamatoria:Sindrome de disfunción reactiva de la via aérea . La exposición aguda a una alta y única concentración de gases, vapores y humos puede producir daño bronquial y bronquiolar, que causa estrechamiento e hiperrespuesta de las vias aéreas en el trabajador expuesto. La obstrucción de la via se produce después de 24 horas tras la exposición y un aumento de la hiperreactividad bronquial puede persistir durante meses, seguida de una lenta resolución.

Farmacológica: La exposición a determinadas sustancias ocupacionales , causa un efecto directo, no idiosincrásico de tipo dosis dependiente , que ocurre en todos los trabajadores expuestos.

Inmunológica:

Broncoconstricción alérgica probada: Los antígenos son proteinas de alto peso molecular, polisacáridos de glicoproteinas derivados de plantas o animales. La sensibilidad se desarrolla predominantemente en los trabajadores con una predisposición atópica y puede demostrarse positividad en los test cutáneos de respuesta inmediata o respuesta IgE especifica ( RAST).

Broncoconstricción de posible origen alérgico: Es generada por sustancias de bajo peso molecular ( menos de 1000 daltons) que inducen asma en trabajadores expuestos.Aunque el mecanismo de sensibilización es incierto, algunos hallazgos sugieren un componente alérgico:* Solamente 5% de expuestos desarrollan sensibilización.* Existe periodo de latencia entre la exposición y el desarrollo de la broncocostricción.* Al aumentar la exposición aumenta la sensibilización* Exposición a minima cantidad, genera broncoconstricción aguda, seguida de una respusta tardia.

Por otro lado los test cutáneos clásicos no demuestran la sensibilidad y los individuos atópicos no desarrollan más frecuentemente la sensibilización. El agente mejor estudiado en este grupo es el ácido plicático. Aproximadamente el 4% de los trabajadores expuestos desarrollan sensibilización frente a esta sustancia. Los individuos no atópicos tiene el mismo riesgo de desarrollar sensibilización que los pacientes atópicos, no existiendo datos clínicos que permitan predecir que trabajadores sufrirán la enfermedad. Los anticuerpos IgE específicos frente al ácido plicático, conjugado con la albúmina sérica se detectan en aproximadamente el 40% de los pacientes.

Agentes etiológicos:

GranosCereales :

El propio grano o su harina (trigo, cebada, maiz, centeno, avena, girasol)Partículas de la planta de cerealHongos (Aspergillus, Alternaria, Cladisporium etc)Materia animal (insectos ácaros, roedores, aves etc.)Químicos ( fertilizantes , pesticidas)Materia orgánica del suelo.(2)Cedro rojo del oeste ( Acido Plicático)Maderas tropicales ( caobo, roble, iroco) (Dalbergina)Goma arábica o tragacantoBacillus subtitisEnzimas proteolíticas ( alcalasa y mazatasa)Diisocianato de tolueno (DIT)Diisocianato difenil metano.(DIM)NíquelCromoGorgojo del frijol mexicanoLangostasGusano de sedaCaféAceite de ricino (Ricinina)Carburo de tungsteno (1) (2)Sépalos de la flor del algodón (Lacinioleno c-7 metil eter (2)Sales complejas de platino (hexacloroplatinato de amonio)Productos farmacéuticos :Quimioterápicos (Sulfatiazol)Desinfectantes ( Cloramina-Halazón)Antiparasitarios ( Piperazina)Antiinflamatorios ( Indometacina Fenilbutazona)Otros ( Aspirina, Yoduros, vitamina K)Vacunas y suerosFermentosAntibióticos ( penicilina, ampicilina amoxacilina, gentamicina)Soldadura de aluminio ( amino etil etanolamida)

CRITERIOS OCUPACIONALES:

El Asma ocupacional se puede presentar en trabajadores empleados en las siguientes ocupaciones :

Oficios VinculadosTrabajadores de granos, cereales y panaderosTrabajadores de maderaCarpinterosEnsambladoresOperadores de sierra Tipógrafos Fabricantes de enzimas detergentes Trabajadores de isocianatos en la fabricación de poliuretano ElectrograbadoresFotógrafosTrabajadores de platino (1)ImpresoresManufactura de plastilinaPreparación de laxativosEmpaquetadores de carne ( anhidrido ftálico)Asma de los animales de laboratorio ( Veterinarios)Industria de la piel , goma y lacasIndustria de plásticos

Actividades económicas

Industria textileraAlmacenamiento de granosIndustria del poliuretanoLaboratorios framaceuticos y veterinariosIndustria de granosIndustria de mariscos y cangrejosPanaderias y molinosIndustria del aceiteIndustria del tabacoIndustria de las especiesImprentasManufactura de epoxiresinas y plásticosAserraderos y carpinteriasIndustria de la construcciónIndustria de metales ( Platino, metales pesados)Industria electrónicaPeluqueriasIndustria fotográficaIndustria dentalIndustria de aislamientos.

CRITERIOS HIGIÉNICO EPIDEMIOLÓGICOS

TIEMPO DE EXPOSICIÓN:

Con frecuencia los síntomas del asma laboral se inician poco después de la exposición , en cuestión de horas y en ocasiones la sintomatología aparece después de que el trabajador a llegado a su casa, incluso a media noche o a la madrugada. En general existe un tiempo prolongado de exposición antes de que aparezcan los síntomas. La naturaleza Alérgica de la enfermedad permite la aparición de síntomas ante exposiciones exiguas reiteradas (2).

Los síntomas se pueden presentar durante o inmediatamente después de la exposición al agente especifico. Sin embargo los síntomas pueden comenzar después de horas de trabajo o pueden ser unicamente nocturnos (3).

El tiempo de exposición necesario para llegar a sensibilizarse a una determinada sustancia es muy variable, dependiendo de múltiples factores como son la continuidad , periodicidad o intensidad de la exposición , la presencia o no de atopía, etc. En la industria del platino el periodo de latencia, oscila entre unos pocos meses y 10 años. En los trabajadores de madera de cedro rojo de 4 a 20 años. Cabe señalar que cuando el periodo de latencia pueda ser muy prolongado. ello no descarta de entrada la posible asociación causal de la enfermedad con una sustancia a la que se ha estado expuesto durante largos años sin el menor problema.

TIPO DE EXPOSICIÓN:

El asma ocupacional puede tener diferentes tipos de exposición generadoras de la enfermedad. Pueden presentarse los siguientes tipos :

Exposición única e instantánea al agente·Exposición instantánea múltiple e intermitente·Exposición continua única·Exposición continua y múltiple.

EXPOSICIÓN AMBIENTAL MÍNIMA NECESARIA:

Es muy dificil determinar cual es la exposición ambiental mínima necesaria debido a dos puntos importantes:

·Los agentes etiológicos del asma son múltiples

·Todos los individuos reaccionan por mecanismos diferentes y con diferente susceptibilidad y sensibilización. Por esta razón la exposición mínima necesaria para esta patología no se puede definir exacta.

No siempre el antígeno causal es de origen laboral directo de la empresa en la cual esta el trabajador. Pero sí necesariamente el asma en cuestión, ha tenido que ser producida en la industria originaria del antígeno. Esto sucede en la sensibilización por humos o polvos que han sido desplazados a distancia por el viento. Otras veces la exposición al producto alergénico etiquetado de industrial, ha tenido lugar en la propia casa. Una vez se ha producido la hipersensibilidad, cantidades infimas de la sustancia responsable, presente en cualquier circunstancia fuera del trabajo, puede desencadenar el ataque de asma. Esto sucede con frecuencia con pequeñas cantidades de material del trabajo que queda adherido al cabello, la piel, o la ropa al llegar a casa.

CRITERIOS CLÍNICOS

ANTECEDENTES

Antecedente de eczema o fiebre de henoHistoria familiar de fenómenos alérgicosAntecedente personal de patología alérgica de cualquier tipoFactores climáticos y geográficos.Factores económicosCigarrillo.(4)

CARÁCTER DE SUSCEPTIBLE /VULNERABLE

Existen algunos factores que ocasionan o desencadenan un incremento en la vulnerabilidad de los trabajadores frente a una determinada exposición. Estos además de contribuir al desarrollo del asma ocupacional, pueden incrementar la susceptibilidad en individuos expuestos.

• Cigarrillo: Debido a que produce una compleja mezcla de gases, vapores y otras particulas. Han sido identificados en el humo del tabaco, algunas particulas respirables como son Hidrocarburos policiclicos, monóxido de carbono, dióxido de carbono, oxido nitrico, oxido de nitrógeno, nicotina y acroleina.• Fumadores pasivos: Se ha comprobado que el humo exalado es más nocivo que el humo inhalado. La exposición al humo del cigarrillo aumenta el riesgo de asma. Se ha encontrado en estos pacientes altos niveles de IgE, con respecto a pacientes no expuestos.• Polución del aire :La polución se ha definido como la acumulación en la atmosfera de irritantes, humanos, animales y plantas. Hay diferentes tipos de polución : Smog industrial (Particulas de dióxido de sulfuro), Smog fotoquímico (ozono y oxido de nitrogeno). Los niveles de polución dependen de la ubicación geográfica. Muchos estudios han encontrado una asociación significativa con la exposición de ozono, oxido de nitrogeno, aerosoles y otras particulas, con la exacerbación de los sintomas de asma. Además la exposición crónica a la polución puede predisponer enfermedades respiratorias o complicar las ya existentes. Así mismo se ha encontrado que el asma es más frecuente en países industrializados, de acuerdo con estudios epidemiológicos. Existe evidencia que la polución del aire es directamente responsable, por un aumento de la prevalencia del asma en algunos países, así mismo se ha correlacionado con el nivel de urbanización de las ciudades.• Otros factores ambientales :

• Cocinas con gas natural o propano• Cocinas de Kerosene y estufas de carbón• Construcción y fumigación de instalaciones

• Infecciones respiratorias vírales: Existe evidencia que existe una asociación temporal entre las infecciones respiratorias vírales y el desarrollo del asma.• Dieta: Por sensibilización, en la infancia, de algunos alimentos.• Infecciones parasitarias : Relación aún no comprobada.

CUADRO CLÍNICO

El diagnóstico se basa en disnea paroxistica periódica, habitualmente tanto en reposo como después de esfuerzo con intervalos de remisión completa o casi completa. En todos los casos se producen exacerbaciones y remisiones periódicas . La tos es un síntoma importante.

La dificultad respiratoria nocturna es un síntoma frecuente siendo necesario una historia clínica cuidadosa para distinguir la enfermedad asmática de los ataques de disnea paroxística nocturna de origen cardiogénico.El comienzo del ataque asmático se presenta con tos improductiva y sibilancias pero después aparece la sensación de ahogo y de opresión torácica. La disnea raramente tiene inicio brusco. Los paroxismos asmáticos suelen presentarse con mayor frecuencia en la noche, fenómeno conocido como “empeoramiento del alba ”. La tos puede ser el único síntoma en algunos casos. Cuando el ataque es muy agudo, los pacientes pueden estar demasiado disneicos, agotados para hablar e incluso están estuporosos y comatosos como resultado de la hipoxemia y la hipercapnia. Generalmente hay taquicardia y existe una intensidad anormal del pulso paradójico. En los hallazgos fisicos hay hiperventilación, hiperresonancia a la percusión, sibilancias a la auscultación, entrada de aire disminuida y espiración prolongada y cianosis.La tos puede ser el único sintoma de presentación del asma en algunos pacientes, en cuyo caso la demostración de HRB puede ser de gran ayuda para el diagnóstico. Los pacientes en los cuales el asma es causante de la tos, generalmente presentan una respuesta inespecífica incrementada en la via aérea. Aunque algunos pacientes desarrollan ataques de asma en un periodo de horas, la mayoria tienen sintomas en los días o semanas previos, frecuentemente con un deterioro mayor en las 24 horas previas.

Como resultado de la obstrucción de la via aérea y del agotamiento los pacientes pueden alcanzar, tal grado de restricción, que las sibilancias no estan presentes, siendo apenas son perceptibles los sonidos respiratorios. El análisis gasométrico arterial es de particular valor en el reconocimiento de esta situación de emergencia.

SECUELAS Y PRONÓSTICO

Las complicaciones del asma consisten en neumonia, atelectasia, impactación mucoide y taponamiento mucoso, neumomediastino y raramente embolismo aéreo arterial.(1%). A las complicaciones por el ataque asmático hay que sumarle las infecciones del tracto respiratorio inferior, que se presentan en pacientes de edad , siendo el curso clinico y la severidad de las infecciones virales mayor. Por último se deben considerar tres factores para determinar el pronóstico de los pacientes con asma; los determinantes de la recuperación de un episodio agudo son en un individuo dado; la predisposición para alcanzar una remisión completa y las posibilidades de morir a causa del asma.

La atelectasia es el resultado del taponamiento mucoso o de impactación mocoide de la via aérea central. El neumomediastino es poco frecuente, y se presenta más en varones. Un dolor torácico de inicio brusco debe hacer sospechar este diagnostico.

Los factores clinicos que se asocian con la necesidad de una hospitalización y de una recuperación lenta tanto clinica como funcionalmente son :1) Edad superior a 40 años2) Asma no atópica3) Larga duración de los sintomas4) Mal control de los sintomas a largo plazo5) Uso mantenido de esteroides

La determinación del pronóstico del asma requiere un seguimiento durante largo termino. El pronóstico es mejor cuando los episodios son intermitentes y se muestran signos de labilidad. Aunque una de las caracteristicas del asma es la reversibilidad de la obstrucción, está demostrado que el asma de larga evolución puede desarrollar una obstrucción fija.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El asma es una de las causas más comunes de sintomas respiratorios, pero no es la unica enfermedad pulmonar que los produce. Un punto importante en el diagnóstico del asma es la demostración de la reversibilidad y la variación de la limitación añ flujo del aire, preferiblemente con la espirometria. Dentro de los diagnósticos diferenciales más comunes estan las infecciones respiratorias agudas y usualmente las neumonias bacterianas. Adicionalmente, la bronquitis crónica y el enfisema. El tratamiento con corticoides es un factor determinante en el nivel de reversibilidad de la inflamación en enfermedades pulmonares obstructivas crónicas.

CRITERIOS DE LABORATORIO

El diagnóstico se establece por la combinación de la historia clinica, los test de función pulmonar, la respuesta frente a broncodilatadores y los test de provocación bronquial tanto inespecificos como especificos. Debe obtenerse siempre una cuidadosa historia ocupacional en todos los pacientes. Es necesario indagar sobre la aparición de síntomas con respecto a la exposición, remisión de sintomas los fines de semana y exacerbación con el retorno al trabajo. La positividad de los test cutáneos o del RAST frente a los alergenos ocupacionales conocidos es de gran apoyo para el diagnóstico. Los pacientes con asma ocupacional, frecuentemente presentan test de función pulmonar normales en el momento del diagnóstico, por lo cual es necesaria la documentación de la alteración funcional relacionada con la exposición laboral. Dado que existen respuestas tardias, una monitorización durante 24 horas del PEFR ( Peak expiratory flow rates), con medidores ambulatorios puede ser de gran ayuda para establecer el diagnóstico. La realización de test seriados de HRB (Hiperreactividad bronquial), también puede ser útil. Un aumento de la HRB durante la exposición y una disminución de ésta, coincidiendo con la ausencia de la actividad laboral aporta gran evidencia de que existe sensibilización ocupacional.

Además los test de HRB pueden predecir la severidad de la respuesta frente a una provocación con un antigeno sensibilizante específico

Prueba cutánea:

Mediante esta prueba se puede hacer facilmente el diagnostico de atopia, pero siempre que sea posible se tratará de descubrir la positividad al alergeno industrial que se esté estudiando. La técnica de elección es el prick test. Un test cutaneo positivo indica reacción alérgica tipo I pero no reacción necesariamente causal de asma ocupacional. (RADIOALERGENOABSORCIÓN).

Tecnicas de laboratorio:

• Evidencia de la presencia de anticuerpos especificos, los cuales son alergenos de peso molecular exiguo, que actuan solamente como haptenos. El problema consiste en que es una tecnica sumamente dificil.• Determinación de Ig E especifica. Sin embargo los niveles elevados de IgE especifica son un signo de exposición, pero no necesariamente de enfermedad. Lo mismo sucede en el caso de las precipitinas en el asma retardada.• Los cambios linfocitarios en el asma ocupacional como base diagnostica, son poco conocidos.• Determinación de recuento de eosinófilos (Eosinofilia periférica) y eosinófilos en moco, pero esta prueba es poco especifica.• El esputo de los pacientes asmaticos es mucoso y con alto contenido de eosinofilos, sin embargo su número no es suficientemente sensible para hacer un diagnóstico diferencial.• Electrocardiograma : Se observa taquicardia sinusal, desviación del eje eléctrico a la derecha, rotación horaria del corazón, hipertrofia ventricular derecha, ondas P auriculares derechas y alteraciones del segmento ST o de la onda T.Pruebas de provocación Bronquial

Son de gran utilidad diagnostica. La aparición de sintomas tras una prueba de provocación bronquial establece una relación obvia entre la causa y el efecto, sin distinguir sin embargo, entre si es de tipo inmunitario o irritativo. Pueden producir reacciones asmaticas altamente peligrosas, lo cual obliga a que durante su ejecución se este totalmente alerta y con la infraestructura dispuesta para el manejo urgente de la crisis. La prueba de provocación bronquial es útil en la determinación de causalidad del asma ocupacional

Otros criterios diagnósticos:

1.Desaparición de los síntomas al separarse del ambiente de trabajo2.Existencia de un tiempo prolongado de exposición antes de que aparezcan los sintomas.3.Aparición de sintomas a exposiciones exiguas reiteradas.4.Dermatitis alérgicas asociadas

Hallazgos de anticuerpos séricos:

La presencia de IgE específica y más raramente de STS IgG ( Short term sensitizing) o de IgE en reacciones inmediatas y tardias sugerirán la existencia de un mecanismo inmunoalérgico.

Determinación del peak expiratory flow rates (PEFR) - Flujo pico

El PEFR es un procedimiento util, el cual utiliza un instrumento pequeño llamado flujometro de pico. Una disminución de los flujos pico está asociada con la exposición a agentes de riesgo y soportan el diagnostico de asma ocupacional. La medición del PEFR es altamente útil en algunos casos de seguimiento, cuando la espirometria no es practica. El PEFR es usado regularmente para identificar asmas a través de dias, semanas y meses y monitorizar la severidad y el curso de la enfermedad. Se pueden hacer mediciones en la mañana y al finalizar la jornada laboral. Una variación diurna en el PEFR de más del 20% es diagnostica de asma y la magnitud de esta variación es directamente proporcional a la severidad de la enfermedad.

Los test de función pulmonar generalmente son normales al momento del diagnóstico (3). Por eso una aminorización del PEFR durante 24 horas puede ser de gran utilidad. Las pruebas de función pulmonar varían según la gravedad del ataque o si la enfermedad está en la etapa de exacerbación o remisión. Sin embargo en general existe un estrechamiento difuso de la vía aérea.

Test seriados de HRBI.

Un incremento de HRBI durante el periodo de exposición y la disminución de esta en ausencia de actividad laboral, indica sensibilización ocupacional. El HRBI predice la severidad de la respuesta frente a la provocación con un Ag sensibilizante especifico (3).

Manifestaciones radiológicas:

Pueden encontrarse radiografías de torax normales pero en ataques prolongados y severos de asma, se encuentra hiperinsuflación y atrapamiento aéreo, atelectasias, neumotórax y neumomediastino. En el 10% de casos los signos de hipertensión arterial pulmonar precapilar y oligohemia subpleural.La combinación de engrosamiento de la pared de los bronquios, vasoconstricción difusa y oligohemia subpleural son altamente sugestivas de asma crónica.

Pruebas de función pulmonar:

Estas pruebas varian según el estadio de la enfermedad, en remisión o en exacerbación y según la gravedad del ataque.

Muchos enfermos en estado de remisión tiene prubas de función pulmonar normales, aunque determinados test de gran sensibilidad demuestran anomalias en la función de la via aérea de pequeño calibre. La relación entre la sintomatología y los resultados de las pruebas de función pulmonar es bastante variable. El estrechamiento difuso de la via aérea es la anomalia básica en el asma sintomática, con el aumento de la resistencia, existe una disminución de los flujos, hiperinsuflación, atrapamiento aéreo e incremento del trabajo respiratorio. El estrechamiento de la via respiratoria es facilmente detectable y cuantificable mediante la medida del flujo maximo espiratorio que se deriva tanto en las curvas de volumen tiempo como flujo volumen. El atrapamiento de aire se manifiesta por un aumento del volumen residual (VR) y de la relación VR/CPT, asi como por una disminución de la VC. La hiperinsuflación se manifiesta también por un aumento de las cifras de CFR ( VR + VRE) y en menor medida de la CPT. Cuando el episodio asmático se resuelve, existe una mejoria de los flujos espiratorios y de la VC, asi como una disminución del CFR y del VR.Aunque el asma ocupacional está originada por una exposición única o repetida, a un riesgo hallado en el trabajo, no siempre es facil determinar la relación causa-efecto. Esta relación debe basarse en la exposición ocupacional y el factor individual. Este factor individual ha de demostrarse mediante un exámen e interrogatorio minucioso, teniendo en mente la posibilidad de una polisensibilización atópica o de un asma debida a un sensibilizante individual. En lo que se refiere al factor causal, pueden proponerse numerosos criterios, que se exponen como sigue:

1) Un cuadro de asma ocupacional alérgica puede atribuirse cuando solo existe un alergeno profesional en cuestión y cuando la enfermedad desaparece una vez interrumpido el trabajo.

2) Se detectan cuadros de asma en personas polisensibles a alergenos presentes tanto en el trabajo como en el hogar, que desaparecen cuando no se continua con el trabajo desempeñado. Estas se consideran asmas profesionales ya que el alergeno profesional crea un efecto aditivo.

3) Los cuadros de asma que aparecen en individuos polisensibles no expuestos a polvos alergénicos durante el trabajo y en los cuales los ataques cesan cuando no se desempeña más el trabajo, se consideran profesionales en virtud de que el trabajo origina un efecto gatillo irritante.

4) Los casos que surgen cuando el individuo es sensible a un alergeno profesional, pero en los cuales los ataques no cesan al abandonar el trabajo, no deben ser considerados asmas profesionales.

Con el fin de obtener una conclusión en lo referente a los factores causales del asma, deben realizarse las pruebas de función respiratoria y la prueba broncomotora, además del exámen fisico y la historia clinica; esto debe complementarse con pruebas cutáneas y determinación de IgE total y específica. No obstante el factor clave será una prueba de provocación realizada en medio hospitalario o una prueba basada en la interrupción y reiniciación del trabajo. Para lograr una decisión concluyente debe haber en conjunto con ello, una correcta evaluación temporal de la exposición profesional.

ACCIONES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN:

Una de las principales acciones de prevención a las exposiciones agudas es, el aislamiento de la fuente controlando el riesgo, instalando sistemas de ventilación local o general.

· Disminuir el tiempo de exposición del trabajador, estableciendo turnos rotatorios.

· Uso apropiado de elementos de protección personal adecuados.

· Cambio de materias primas del proceso - vinculadas - si es posible.(sustitución)

· Realización de exámenes de ingreso orientados a detectar posibles susceptibles al asma ocupacional. Excluir a trabajadores con atopías o cuadros de hiperreactividad bronquial de áreas criticas.

· Exámenes medicos periodicos a trabajadores expuestos.que incluya espirometria de screening. Sistemas de Vigilancia Epidemiológica dentro del Programa de Salud Ocupacional de la empresa.

· Establecer programas de no fumadores al interior de la empresa.

· En trabajadores con sensibilidad demostrada, es necesario retirarlos del trabajo inmediatamente, hasta que se compruebe posible patologia respiratoria. Si esta es confirmada se deberá reubicar definitivamente a un puesto de trabajo sin exposición a factores de riesgo que puedan desencadenar la crisis asmática.

· Cuando ya se diagnostica asma ocupacional, es necesario retirar al trabajador de la exposición.

En conclusión la primera consideración debe ser la prevención del asma por medios técnicos. Esto implica reducción de las concentraciones en suspensión aérea de polvo y vapores que contengan sustancias alergenícas, haciendo uso de la ventilación de escapes y techos y de recintos bien ventilados.

El método preventivo básico consiste en la ubicación del individuo en un trabajo adecuado a su condición. Cuando esto no es posible se le debe ofrecer al trabajador el entrenamiento que sea necesario para permitirle cambiar a una actividad nueva por completo. En principio debe orientarse y animarse a todos los asmáticos, a los que padecen rinitis o tos espasmódica y a los atópicos a emplearse en trabajos en los cuales no se expongan a sustancias que sean origen conocido de asma.

FLUJOGRAMA

DIAGNÓSTICO PRELIMINAR ASMA OCUPACIONAL

CUADRO CLÍNICODisnea paroxistica períodica, tos improductiva y sibilancias y opresión toráxica, taquicardia, intensidad anormal del pulso paradójico. Al EF hiperventilación, hiperrresonancia, sibilancias, entrada de aire disminuida, espiración prolongada y cianosis

SI

RELACIÓN CON EL FACTOR CAUSALSe identifica la presencia de alguna sustancia orgánica e inorgánica en forma de polvo, aerosoles, humos, gases o vapores en el ambiente de trabajo de acuerdo a la tabla de agentes etiológicos.

SI

OTROS FACTORES CAUSALESIdentificación de alguna sustancia orgánica e inorgánica identificación como causal fuera del ambiente de trabajo (casa) a la que este expuesto el trabajador o enfermedad asmática previa a la exposición ocupacional

NO

RELACIÓN EXPOSICIÓN Y CUADRO CLÍNICOLos síntomas se presentan durante o inmediatamente después de la exposición al agente específico. Sin embargo los síntomas pueden comenzar después de horas de trabajo o pueden ser únicamente nocturnos, después de que el trabajador ha llegado a casa. E l tiempo de exposición para sensibilizarse a unasustancia varían de acuerdo a la continuidad, periocidad, intensidad y la presencia de atopía.

SI

CURSO CLÍNICOLa aparición de síntomas con respecto a la exposición correspondiente con la enfermedad, hay remisión de la sintomatología los fines de semana y exacerbaciones con el retorno al trabajo.

SI

Pruebas de Laboratorio AmbientalIdentificación y cuantificación del agente etiológico en el ambiente de trabajo y existe relación directa entre la exposición a ese agente identificado y la aparición de la sintomatología.

SI

DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO DE ASMA OCUPACIONAL

SI

El diagnóstico correspondiente al numeral 40 del decreto 1832 de 1994

SI

Se afirma la Relación Casual

1. La historia clínica y la sintomatología corresponde con la enfermedad.2. Desaparecen los síntomas al separarse del ambiente de trabajo.3. Aparecen los síntomas con exposiciones exiguas reiteradas.4. Se identifica la sustancia dentro de los agentes etiológicos de asma ocupacional.5. Test cutáneos (+)6. Prueba de función pulmonar alterada en relación con la exposición laboral.

- Aumento del VR y la relación VR/CPT.- Disminución CV- Disminución VEF1

7. Test de provocación bronquial (+)8. Determinación de PEFR en 24 horas (+)

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