asma: manejo de exacerbaciones dr. yuri liberato salinas medico neumologo
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ASMA: MANEJO DE EXACERBACIONESDR. YURI LIBERATO SALINAS
MEDICO NEUMOLOGO
Asma es una de las enfermedades crónicas más comunes a nivel mundial con una estimación de 300 million de afectados
La prevalencia está en incremento en muchos países, especialmente en niños.
Asma es la mayor causa de ausencia escolar o laboral.
El gasto en salud del asma es muy alto.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2015. Available from: www.ginasthma.org
© Global Initiative for Asthma
Prevalence of asthma in children aged 13-14 years
© Global Initiative for AsthmaGINA 2015 Appendix Box A1-1; figure provided by R Beasley
Definición de asma
El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por la inflamación crónica de las vías respiratorias.
Es definida por la historia de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, que varían en el tiempo y en intensidad, junto con limitación variable del flujo aéreo espiratorio.
GINA 2014Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2015. Available from: www.ginasthma.org
Definición de exacerbación
Crisis o exacerbación es un empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas:
dificultad respiratoria, tos, sibilancias u opresión torácica,
y de la función pulmonar en comparación con el estado general del paciente,
que requiere modificación del tratamiento habitual.
An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations Standardizing Endpoints for Clinical Asthma Trials and Clinical Practice. Am J Respir Crit Care Med Vol 180. pp 59–99, 2009
Estos episodios varían considerablemente en la velocidad de inicio, a
partir de minutos u horas a 2 semanas, y en el
tiempo de resolución (5-141 d).
También varían en su gravedad absoluta, entre y dentro de los
pacientes individuales.
Características clínicas que causan angustia
aguda y deterioro en un paciente puede
representar el estado habitual de otro
paciente.
Por tanto, estos eventos son identificados
clínicamente por estar fuera de la propia gama habitual del
paciente de la variación en el día a día.
An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations Standardizing Endpoints for Clinical Asthma Trials and Clinical Practice. Am J Respir Crit Care Med Vol 180. pp 59–99, 2009
Las exacerbaciones pueden producirse en pacientes con un diagnóstico preexistente de asma o como forma de presentación inicial del asma.
Las exacerbaciones suelen producirse en respuesta a la exposición a un agente externo (por ejemplo, una infección viral de las vías respiratorias altas, polen o contaminación) y/o por una mala adherencia a la medicación de control.
An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations Standardizing Endpoints for Clinical Asthma Trials and Clinical Practice. Am J Respir Crit Care Med Vol 180. pp 59–99, 2009
Hay un subgrupo de pacientes que presentan una manifestación más aguda y sin exposición a factores de riesgo conocidos.
Pueden producirse exacerbaciones graves en los pacientes con un asma leve o bien controlada.
An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations Standardizing Endpoints for Clinical Asthma Trials and Clinical Practice. Am J Respir Crit Care Med Vol 180. pp 59–99, 2009
Factores que aumentan el riesgo de muerte relacionada con el asma
• Antecedentes de asma casi mortal con necesidad de intubación y ventilación mecánica.
• Hospitalización o visita de urgencia por asma en los últimos 12 meses.
• Uso actual o haber suspendido recientemente el uso de corticosteroides orales.
• No estar utilizando actualmente corticosteroides inhalados.• Uso excesivo de SABA, especialmente el uso de más de un
cartucho de salbutamol al mes.• Antecedentes de enfermedad psiquiátrica o de problemas
psicosociales.• Mala adherencia a las medicaciones para el asma y/o mala
adherencia (o inexistencia de) plan de acción escrito para el asma.
• Alergia alimentaria en un paciente con asma.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2015. Available from: www.ginasthma.org
Manejo de exacerbaciones en primer nivel
GINA 2015, Box 4-3 (1/7)
PRIMARY CARE Patient presents with acute or sub-acute asthma exacerbation
ASSESS the PATIENT
Is it asthma?
Risk factors for asthma-related death?
Severity of exacerbation?
MILD or MODERATETalks in phrases, prefers
sitting to lying, not agitated
Respiratory rate increased
Accessory muscles not used
Pulse rate 100–120 bpm
O2 saturation (on air) 90–95%
PEF >50% predicted or best
LIFE-THREATENING
Drowsy, confused
or silent chest
START TREATMENT
SABA 4–10 puffs by pMDI + spacer, repeat every 20 minutes for 1 hour
Prednisolone: adults 1 mg/kg, max. 50 mg, children 1–2 mg/kg, max. 40 mg
Controlled oxygen (if available): target saturation 93–95% (children: 94-98%)
CONTINUE TREATMENT with SABA as needed
ASSESS RESPONSE AT 1 HOUR (or earlier)
TRANSFER TO ACUTE CARE FACILITY
While waiting: give inhaled SABA and ipratropium bromide,
O2, systemic corticosteroid
URGENT
WORSENING
ARRANGE at DISCHARGEReliever: continue as needed
Controller: start, or step up. Check inhaler technique, adherence
Prednisolone: continue, usually for 5–7 days (3-5 days for children)
Follow up: within 2–7 days
ASSESS FOR DISCHARGESymptoms improved, not needing SABA
PEF improving, and >60-80% of personal best or predicted
Oxygen saturation >94% room air
Resources at home adequate
FOLLOW UP
Reliever: reduce to as-needed
Controller: continue higher dose for short term (1–2 weeks) or long term (3 months), depending on background to exacerbation
Risk factors: check and correct modifiable risk factors that may have contributed to exacerbation, including inhaler technique and adherence
Action plan: Is it understood? Was it used appropriately? Does it need modification?
IMPROVING
WORSENING
SEVERETalks in words, sits hunched
forwards, agitated
Respiratory rate >30/min
Accessory muscles in use
Pulse rate >120 bpm
O2 saturation (on air) <90%
PEF ≤50% predicted or best
Anamnesis
Momento de inicio y causa (si se conoce) de la exacerbación actual.
Gravedad de los síntomas asmáticos, incluida cualquier limitación del ejercicio o alteración del sueño.
Cualquier síntoma de anafilaxis.
Cualquier factor de riesgo para la muerte relacionada con el asma.
Todas las medicaciones sintomáticas y de control actuales, incluidas las dosis y dispositivos prescritos, el patrón de adherencia, cualquier cambio reciente de la dosis y la respuesta al tratamiento actual.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2015. Available from: www.ginasthma.org
Exploración física
Signos de gravedad de la exacerbación y constantes vitales (por ejemplo, nivel de conciencia, temperatura, frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria, presión arterial, capacidad de completar frases, uso de la musculatura accesoria, sibilancias).
Factores de complicación (por ejemplo, anafilaxis, neumonía, neumotórax).
Signos de otros trastornos alternativos que pudieran explicar la dificultad respiratoria aguda (por ejemplo, insuficiencia cardiaca, disfunción de vías aéreas altas, inhalación de cuerpo extraño o embolia pulmonar).
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2015. Available from: www.ginasthma.org
© Global Initiative for Asthma© Global Initiative for AsthmaGINA 2015, Box 4-3 (2/7)
ATENCIÓN PRIMARIA El paciente acude con una exacerbación asmática aguda o subaguda
EVALUACIÓN
del PACIENTE
¿Es asma?
¿Factores de riesgo para la muerte relacionada con el asma?
¿Gravedad de la exacerbación?
PELIGRO PARA LA VIDA
Aletargado, confusión
o tórax silente
TRASLADO A CENTRO
DE ASISTENCIA AGUDA
Mientras se espera: administrar
SABA, O2, corticosteroide
sistémico
URGENTE
© Global Initiative for Asthma© Global Initiative for AsthmaGINA 2015, Box 4-3 (2/7)
ATENCIÓN PRIMARIA El paciente acude con una exacerbación asmática aguda o subaguda
EVALUACIÓN
del PACIENTE
¿Es asma?
¿Factores de riesgo para la muerte relacionada con el asma?
¿Gravedad de la exacerbación?
PELIGRO PARA LA VIDA
Aletargado, confusión
o tórax silente
TRASLADO A CENTRO
DE ASISTENCIA AGUDA
Mientras se espera: administrar
SABA, O2, corticosteroide
sistémico
URGENTE
© Global Initiative for Asthma© Global Initiative for AsthmaGINA 2015, Box 4-3 (2/7)
ATENCIÓN PRIMARIA El paciente acude con una exacerbación asmática aguda o subaguda
EVALUACIÓN
del PACIENTE
¿Es asma?
¿Factores de riesgo para la muerte relacionada con el asma?
¿Gravedad de la exacerbación?
PELIGRO PARA LA VIDA
Aletargado, confusión
o tórax silente
TRASLADO A CENTRO
DE ASISTENCIA AGUDA
Mientras se espera: administrar
SABA, O2, corticosteroide
sistémico
URGENTE
© Global Initiative for AsthmaGINA 2015, Box 4-3 (5/7)
INICIO DE TRATAMIENTOSABA 4-10 inhalaciones mediante pMDI +cámara de inhalación, repetir cada 20 mindurante 1 horaPrednisolona: adultos 1 mg/kg, máximo 50 mg, niños 1-2 mg/kg, máximo 40 mgOxigenoterapia controlada (si se dispone de ella): objetivo de saturación 93-95% (niños 94-98%)
CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO con SABA según necesidad
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL CABO DE 1 HORA (o antes)
TRASLADO A CENTRO
DE ASISTENCIA AGUDA
Mientras se espera: administrar
SABA, O2, corticosteroide
sistémico
EMPEORAMIENTO
ASSESS FOR DISCHARGE
Symptoms improved, not needing SABA
PEF improving, and >60-80% of personal best or predicted
Oxygen saturation >94% room air
Resources at home adequate
MEJORAMIENTO
EMPEORA
© Global Initiative for AsthmaGINA 2015, Box 4-3 (6/7)
INICIO DE TRATAMIENTOSABA 4-10 inhalaciones mediante pMDI +cámara de inhalación, repetir cada 20 mindurante 1 horaPrednisolona: adultos 1 mg/kg, máximo 50 mg, niños 1-2 mg/kg, máximo 40 mgOxigenoterapia controlada (si se dispone de ella): objetivo de saturación 93-95% (niños 94-98%)
CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO con SABA según necesidad
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL CABO DE 1 HORA (o antes)
TRASLADO A CENTRO
DE ASISTENCIA AGUDA
Mientras se espera: administrar
SABA, O2, corticosteroide
sistémico
EMPEORAMIENTO
PREPARACIÓN DEL ALTA
Tratamiento sintomático: según las necesidades
Tratamiento de control: iniciar o aumentar el nivel. Verificar la técnica de uso del inhalador y la adherencia.
Prednisolona: continuar, generalmente durante 5-7 días (3-5 días en los niños)
Seguimiento: en un plazo de 2-7 días
EVALUACIÓN PARA EL ALTA
Los síntomas han mejorado, no requiere SABA
Mejora del PEF, y valor >60-80% del mejor valor personal o del valor predicho
Saturación de Oxígeno >94% respirando aire ambiental
Recursos domiciliarios suficientes
MEJORAMIENTO
EMPEORA
© Global Initiative for AsthmaGINA 2015, Box 4-3 (7/7)
INICIO DE TRATAMIENTOSABA 4-10 inhalaciones mediante pMDI +cámara de inhalación, repetir cada 20 mindurante 1 horaPrednisolona: adultos 1 mg/kg, máximo 50 mg, niños 1-2 mg/kg, máximo 40 mgOxigenoterapia controlada (si se dispone de ella): objetivo de saturación 93-95% (niños 94-98%)
CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO con SABA según necesidad
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL CABO DE 1 HORA (o antes)
TRASLADO A CENTRO
DE ASISTENCIA AGUDA
Mientras se espera: administrar
SABA, O2, corticosteroide
sistémico
EMPEORAMIENTO
PREPARACIÓN DEL ALTA
Tratamiento sintomático: según las necesidades
Tratamiento de control: iniciar o aumentar el nivel. Verificar la técnica de uso del inhalador y la adherencia.
Prednisolona: continuar, generalmente durante 5-7 días (3-5 días en los niños)
Seguimiento: en un plazo de 2-7 días
EVALUACIÓN PARA EL ALTA
Los síntomas han mejorado, no requiere SABA
Mejora del PEF, y valor >60-80% del mejor valor personal o del valor predicho
Saturación de Oxígeno >94% respirando aire ambiental
Recursos domiciliarios suficientes
SEGUIMIENTOTratamiento sintomático: reducirlo a un uso según las necesidadesTratamiento de control: continuar con dosis superiores a corto plazo (1-2 semanas) o a largo plazo (3 meses) según la situación de base para la exacerbaciónFactores de riesgo: verificar y corregir los factores de riesgo modicables que puedan haber contribuido a producir la exacerbación, incluida la técnica de uso del inhalador y la adherencia.Plan de acción: ¿se comprende? ¿se ha utilizado adecuadamente? ¿requiere modificaciones?
MEJORAMIENTO
EMPEORA
Agonistas beta2 de acción corta inhalados
En las exacerbaciones de leves a moderadas, la administración repetida de SABA inhalados (hasta 4–10 inhalaciones cada 20 minutos durante la primera hora) suele ser la forma más efectiva y eficiente de alcanzar una reversión rápida de la limitación del flujo aéreo (nivel de evidencia A).
Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013.
La administración de SABA mediante un pMDI con cámara de inhalación produce una mejoría de la función pulmonar similar a la administración con un nebulizador.
Agonistas beta2 de acción corta inhalados
Después de la primera hora, la dosis de SABA necesaria varía entre:
4–10 inhalaciones cada 3–4 horas y
6–10 inhalaciones cada 1–2 horas o una frecuencia de uso superior.
La forma de administración con una mejor relación coste-efectividad es el empleo de un pMDI con cámara de inhalación, siempre que el paciente sea capaz de utilizar este dispositivo.
Newman KB, Milne S, Hamilton C, Hall K. A comparison of albuterol administered by metered-dose inhaler and spacer with albuterol by nebulizer in adults presenting to an urban emergency department with acute asthma. Chest 2002;121:1036-41
Oxigenoterapia de flujo controlado
La oxigenoterapia debe ajustarse en función de la pulsioximetría para mantener la saturación de oxígeno en valores del 93–95% (94–98% en los niños de 6–11 años).
La oxigenoterapia controlada o ajustada proporciona mejores resultados clínicos que la oxigenoterapia de flujo alto al 100%.
Perrin K, Wijesinghe M, Healy B, et al. Randomised controlled trial of high concentration versus titrated oxygen therapy in severe exacerbations of asthma. Thorax 2011;66:937-41.
Corticosteroides sistémicos
Los corticosteroides orales deben administrarse de inmediato, sobre todo si el estado del paciente se deteriora o si ha incrementado ya las medicaciones sintomática y de control antes de acudir.
La dosis recomendada en los adultos es de 1 mg de prednisolona/kg/día o su equivalente hasta un máximo de 50 mg/día, y 1–2 mg/kg/día en los niños de 6–11 años hasta un máximo de 40 mg/día.
Los corticosteroides orales deben mantenerse generalmente durante 5–7 días.
Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, et al. Duration of systemic corticosteroids in the treatment of asthma exacerbation; a randomized study. Intern Med 2000;39:794-7.
Medicación de control (corticoide inhalado)
Los pacientes a los que se ha prescrito ya una medicación de control deben recibir recomendaciones respecto al aumento de la dosis en las 2-4 semanas siguientes.
Los pacientes que no están tomando en ese momento medicación de control deben iniciar generalmente un tratamiento regular que contenga ICS, puesto que una exacerbación indica que el paciente presenta un aumento de riesgo de futuras exacerbaciones.
Manejo de exacerbaciones en centros de atención aguda
GINA 2015, Box 4-4 (1/4)
Are any of the following present?
Drowsiness, Confusion, Silent chest
Further TRIAGE BY CLINICAL STATUSaccording to worst feature
MILD or MODERATE
Talks in phrases
Prefers sitting to lying
Not agitated
Respiratory rate increased
Accessory muscles not used
Pulse rate 100–120 bpm
O2 saturation (on air) 90–95%
PEF >50% predicted or best
SEVERE
Talks in words
Sits hunched forwards
Agitated
Respiratory rate >30/min
Accessory muscles being used
Pulse rate >120 bpm
O2 saturation (on air) < 90%
PEF ≤50% predicted or best
Short-acting beta2-agonists
Consider ipratropium bromide
Controlled O2 to maintain
saturation 93–95% (children 94-98%)
Oral corticosteroids
Short-acting beta2-agonists
Ipratropium bromide
Controlled O2 to maintain
saturation 93–95% (children 94-98%)
Oral or IV corticosteroids
Consider IV magnesium
Consider high dose ICS
If continuing deterioration, treat as
severe and re-aassess for ICU
ASSESS CLINICAL PROGRESS FREQUENTLY
MEASURE LUNG FUNCTION in all patients one hour after initial
treatment
FEV1 or PEF 60-80% of predicted or
personal best and symptoms improved
MODERATE
Consider for discharge planning
FEV1 or PEF <60% of predicted or personal best,or lack of clinical response
SEVEREContinue treatment as above
and reassess frequently
NOYES
Consult ICU, start SABA and O2, and prepare patient for intubation
INITIAL ASSESSMENT
A: airway B: breathing C: circulation
© Global Initiative for AsthmaGINA 2015, Box 4-4 (2/4)
EVALUACIÓN INICIAL
A: vías aéreas B: respiración C: circulación
¿Se da alguna de las siguientes?
Aletargado, confusión, tórax silente
SELECCIÓN ADICIONAL SEGÚN EL ESTADO CLÍNICO
basándose en la característica más grave
Consulta a UCI, SABA y O2, y preparación del paciente para intubación
LEVE o MODERADA
Habla frases cortas
Prefiere estar sentado a recostado
No está agitado
FR aumentada
Sin utilización de musculatura accesoria
Pulso de 100-120 lpm
Sat O2 (aire ambiental) 90-95%
PEF >50% del valor predicho o el mejor valor del paciente
GRAVE
Habla con palabras aisladas
Se sienta inclinado hacia delante
Está agitado
Frecuencia respiratoria > 30/min
Uso de musculatura accesoria
Pulso > 120 lpm
Sat O2 (aire ambiental) <90%
PEF �≤ 50 % del valor predicho o el mejor valor del paciente
NO
SI
GINA 2015, Box 4-4 (3/4)
LEVE o MODERADA
Habla frases cortas
Prefiere estar sentado a recostado
No está agitado
FR aumentada
Sin utilización de musculatura accesoria
Pulso de 100-120 lpm
Sat O2 (aire ambiental) 90-95%
PEF >50% del valor predicho o el mejor valor del paciente
GRAVE
Habla con palabras aisladas
Se sienta inclinado hacia delante
Está agitado
Frecuencia respiratoria > 30/min
Uso de musculatura accesoria
Pulso > 120 lpm
Sat O2 (aire ambiental) <90%
PEF �≤ 50 % del valor predicho o el mejor valor del paciente
Agonistas beta2 de acción cortaConsiderar el uso de bromurode ipratropioConsiderar el uso de O2 para manteneruna saturación del 93-95% (en niñosdel 94-98%)Corticosteroides orales
Agonistas beta2 de acción cortaBromuro de ipratropioO2 controlado para saturacióndel 93-95% (en niños del 94-98%)Corticosteroides orales o i.v.Considerar el uso de magnesio i.v.Considerar el uso de dosis altas de ICS
© Global Initiative for AsthmaGINA 2015, Box 4-4 (4/4)
Agonistas beta2 de acción cortaConsiderar el uso de bromurode ipratropioConsiderar el uso de O2 para manteneruna saturación del 93-95% (en niñosdel 94-98%)Corticosteroides orales
Agonistas beta2 de acción cortaBromuro de ipratropioO2 controlado para saturacióndel 93-95% (en niños del 94-98%)Corticosteroides orales o i.v.Considerar el uso de magnesio i.v.Considerar el uso de dosis altas de ICS
Si el estado del paciente se continúa deteriorando, tratarla como grave y volver a
evaluar la conveniencia de traslado a UCI
EVALUACIÓN FRECUENTE DE LA PROGRESIÓN CLÍNICA
DETERMINACIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR
en todos los pacientes una hora después del tratamiento inicial
FEV1 o PEF 60-80% del valor predicho
o del mejor valor personal y mejoría
de los síntomas
MODERADA
Considerar la planificación del alta
FEV1 o PEF < 60% del valor predicho o del mejor valor personal, o falta de respuesta clínica
GRAVE
Continuar el tratamiento indicado arriba
y repetir la evaluación con frecuencia
Agonistas beta2 de acción corta inhalados: ¿nebulización continua o intermitente?
Las revisiones sistemáticas del uso intermitente frente al uso continuo de SABA nebulizados en el asma aguda han producido resultados contradictorios.
Revisión sistematizada de ensayos clínicos ramdomizados.
6 ensayos, 393 adultos.
No se observaron diferencias significativas de la función pulmonar o los ingresos hospitalarios
La evidencia actual apoya el uso de CBA en los pacientes con asma aguda grave para aumentar sus funciones pulmonares y reducir la hospitalización. Por otra parte, el tratamiento CBA parece ser seguro y bien tolerado en pacientes que lo reciben.
En pacientes hospitalizados se observó que el tratamiento intermitente a demanda daba lugar a una duración inferior de la hospitalización, el uso de un menor número de nebulizaciones y menos palpitaciones, en comparación con el tratamiento intermitente cada 4 horas
Entonces…
GINA: Un enfoque razonable para el uso de SABA inhalados en las exacerbaciones sería el empleo inicial de un tratamiento continuo, seguido de un tratamiento intermitente a demanda en los pacientes hospitalizados.
Corticosteroides sistémicos
Los corticosteroides sistémicos aceleran la resolución de las exacerbaciones y previenen las recaídas, y deben utilizarse en todas las exacerbaciones, excepto las más leves, en los adultos, los adolescentes y los niños de 6–11 años.
La administración oral es igual de efectiva que la intravenosa. Se prefiere la vía oral ya que es más rápida, menos invasiva y menos costosa.
Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2000;2.
Corticosteroides sistémicos
Pueden administrarse corticosteroides intravenosos cuando los pacientes tienen demasiada disnea para poder deglutir; si el paciente tiene vómitos; o cuando los pacientes necesitan una ventilación no invasiva o intubación.
En los adultos, se ha observado que los cursos de 5 y de 7 días son igual de eficaces que los de 10 y de 14 días, respectivamente.
Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD000195
Corticosteroides inhalados
Las dosis altas de ICS administradas en la primera hora siguiente a la presentación inicial reducen la necesidad de hospitalización en los pacientes no tratados con corticosteroides sistémicos.
Cuando se administran además de los corticosteroides sistémicos, la evidencia existente es contradictoria.
Edmonds ML, Milan SJ, Camargo CA, Jr., Pollack CV, Rowe BH. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD002308.
Bromuro de ipratropio
En los adultos y los niños con exacerbaciones moderadas-graves, el tratamiento en el servicio de urgencias con SABA e Ipratropio, un anticolinérgico de acción corta, se asoció a un menor número de hospitalizaciones y una mejoría superior del PEF y el FEV1 en comparación con un SABA solo.
Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Thorax 2005;60:740-6.
Aminofilina y teofilina
No debe usarse una administración intravenosa de aminofilina o teofilina en el manejo de las exacerbaciones asmáticas, dado su perfil desfavorable de eficacia y seguridad, y la mayor efectividad y seguridad relativa que muestran los SABA.
En los adultos con exacerbaciones asmáticas graves, el tratamiento adicional con aminofilina no mejora los resultados en comparación con un SABA solo.
Nair P, Milan SJ, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to inhaled beta(2)-agonists in adults with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD002742
Magnesio
No se recomienda el uso de sulfato de magnesio intravenoso de manera habitual; sin embargo, cuando se administra en una sola infusión de 2 g a lo largo de 20 minutos, reduce los ingresos hospitalarios en algunos pacientes:
Adultos con FEV1 <25–30% del valor esperado en el momento de la presentación inicial
Adultos y niños que no responden al tratamiento inicial y tienen una hipoxemia persistente
Niños en los que el FEV1 no alcanza un 60% del valor predicho después 1 hora de tratamiento.
Gallegos-Solorzano MC, Perez-Padilla R, Hernandez-Zenteno RJ. Usefulness of inhaled magnesium sulfate in the coadjuvant management of severe asthma crisis in an emergency department. Pulm Pharmacol Ther 2010;23: 432-7.
Magnesio
El tratamiento de salbutamol nebulizado se administra la mayor parte de las veces en una solución salina normal; sin embargo, también puede administrarse en una solución isotónica de sulfato de magnesio.
Tres ensayos sugieren una posible mejoría de la función pulmonar en los pacientes con exacerbaciones asmáticas graves (FEV1 <50% predicho)
Antagonistas de receptores de leucotrienos (montelukast)
La evidencia que respalda un papel de los LTRA por vía oral o intravenosa en el asma aguda es limitada.
En estudios pequeños se ha observado una mejoría de la función pulmonar, pero serán necesarios nuevos estudios para determinar la utilidad clínica de estos fármacos.
Combinaciones de ICS/LABA
El papel de estas medicaciones en el servicio de urgencias o en el hospital no está claro.
En un estudio se observó que las dosis altas de budesónida/formoterol en pacientes atendidos en el servicio de urgencias y que fueron tratados en todos los casos con prednisolona, tuvieron un perfil de eficacia y seguridad similar al de los SABA.
Criterios para la hospitalización
El estado clínico (incluida la capacidad de mantenerse en decúbito) y la función pulmonar 1 hora después de iniciado el tratamiento.
Otros criterios:
Si antes del tratamiento, el FEV1 o el PEF es <25% , o < 40% después del tratamiento
Sexo femenino, edad avanzada y raza no blanca.
Uso de más de ocho inhalaciones de agonista beta2 en las 24 horas previas
Gravedad de la exacerbación (por ejemplo, necesidad de reanimación o de una intervención médica rápida a la llegada, FR >22 resp/min, saturación de oxígeno <95%,
Antecedentes previos de exacerbaciones graves
Complicaciones
Neumotórax
Enfisema subcutáneo
Anafilaxia
Status asmático
Status asmático se define como una severa exacerbación aguda de asma que no responde fácilmente al tratamiento inicial intensiva.
La tasa de mortalidad en el hospital para todos los asmáticos es de entre 1% a 5%, pero para los asmáticos críticamente enfermos que requieren intubación la tasa de mortalidad es de entre 10% a 25%, principalmente por anoxia y parada cardiorrespiratoria.
Louie S et al. The Critically Ill Asthmatic—from ICU to Discharge. Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:30–44.
Asma grave se produce a partir de la parada cardiorrespiratoria, anoxia cerebral, o una complicación de los tratamientos, por ejemplo, barotrauma y la neumonía asociada a la ventilación.
La mortalidad es más alta en los afroamericanos, puertorriqueños-americanos, cubano-americanos, las mujeres y las personas de edad ≥ 65 años.
Louie S et al. The Critically Ill Asthmatic—from ICU to Discharge. Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:30–44.
Broncodilatador y medicamentos anti-inflamatorios siguen siendo las terapias estándar para el manejo.
pacientes con ventilación mecánica requieren modos que permiten tiempo espiratorio prolongado y revertir la hiperinflación dinámica asociada con el ataque.
Varios complementos a ventilación mecánica, incluyendo heliox, anestesia general, y la eliminación extracorpórea de dióxido de carbono, se pueden utilizar como medidas para salvar vidas en casos extremos
Louie S et al. The Critically Ill Asthmatic—from ICU to Discharge. Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:30–44.
Indicaciones de intubación
Louie S et al. The Critically Ill Asthmatic—from ICU to Discharge. Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:30–44.
Louie S et al. The Critically Ill Asthmatic—from ICU to Discharge. Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:30–44.
Manejo en UCI Oxígeno: mantener SpO2> 92%
Continuar albuterol y corticoesteroides.
Añadir ipratropio y considerar otros tratamientos
Considerar la ventilación no invasiva (VNI) ejm. BiPAP.
Monitorear la respuesta clínica cada 15 minutos con AGA, si es posible cada hora.
Intubación de secuencia rápida con tubo número 8 mm.
Si el pH <7,25 y la caída y/o PaCO2> 80 mmHg y el aumento después de 2 a 4 horas, considere la hipercapnia permisiva o bien IV (ketamina, propofol, la dexmedetomidina) o anestesia general (isoflurano, sevoflurano).
Mantener pH> 7,20
Monitor para barotraumas, ejm. Neumotórax.
Louie S et al. The Critically Ill Asthmatic—from ICU to Discharge. Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:30–44.
Gracias