asistencia en desastres

7/24/2019 Asistencia en desastres

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Publicaciones de la Unidad de Investigacin en Emergencia y Desastres (UIED)

Asistencia sanitaria en desastres

Disaster health care

Alvarez Garca A.J.*, Arcos Gonzlez P.**, Blanco Gonzlez J.A.*,Del Busto Prado F.**, Lpez de Ochoa Rodriguez A.*

* Servicio de Urgencias del Hospital Central de Asturias. ** Unidad de Investigacin enEmergencias y Desastres de la Universidad de Oviedo.

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Resumen

En este captulo se revisa el impacto de losdesastres sobre la salud, as como losconceptos bsicos, los principios de la or-ganizacin de la asistencia sanitaria en ca-sos de desastres y algunas de sus tcni-cas como el triage o el transporte de vcti-mas. Se estudian tambin la caractersti-cas de la asistencia sanitaria en algunosdesastres especficos como accidentes detrnsito, por onda expansiva

Abstract

In this chapter we review the health impactof disasters, the basic concepts and princi-ples of the management of disaster healthcare, as well as some of its techniques asthe triage or victims transporting. We alsostudy the characteristics of the health carein some specific types of disasters as thetraffic ones.

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Introduccin

Durante los ltimos 20 aos ms de tres millones de personas han muerto acausa de los desastres naturales y otros 1.000 millones de personas se hanvisto afectados. Los daos producidos por esos desastres se elevan a milesde millones de dlares. Y los desastres naturales son slo uno de los tiposde desastres que ocurren. A pesar de ello, una catstrofe o desastre no esel resultado inevitable de un riesgo natural de gran magnitud. De hecho,aunque para algunos tipos de catstrofes no sea posible impedir la produc-cin del fenmeno en s (por ejemplo un terremoto o un huracn), si es po-

sible mediante la prevencin, preparacin y mitigacin, evitar muchas de susconsecuencias sobre la salud y los bienes.

El aumento de la frecuencia de algunos tipos de desastres o del impacto deotros, junto con la posibilidad de minimizar sus efectos, ha hecho que lasNaciones Unidas hayan establecido la dcada de los aos 90 como Dece-nio Internacional para la reduccin de desastres naturales en un esfuerzopor promover la cultura de la prevencin y preparacin en esta materia.

Desde el punto de vista de la asistencia sanitaria, una catstrofe (natural,tecnolgica o causada por el hombre) implica una desproporcin entre la

demanda asistencial (nmero de vctimas) y los recursos sanitarios disponi-


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bles para atenderla, implicando la necesidad de intervencin de medios nohabituales, tanto por su importancia como por su naturaleza.

Las catstrofes implican siempre un problema de salud pblica al produciren los afectados alteraciones de su bienestar fsico, psquico y/o social.

Adems, existe la prioridad el salvar el mayor numero de vctimas, propor-cionarles un tratamiento adecuado in situ y organizar su evacuacin a uncentro sanitario para el tratamiento definitivo. Todas estas son operacionescomplejas que ocurren en un escenario con desorden y confusin que preci-sa, por ello, una planificacin previa. Para hacer frente con garantas dexito a una situacin de catstrofe es necesario que existan y se activen losplanes de emergencia correspondientes y que exista un buen nivel de coor-dinacin de las instituciones y servicios movilizados.

La competencia y responsabilidad de las actividades de preparacin parasituaciones de catstrofe corresponden a las organizaciones de proteccin

civil. Estos servicios se encargan de las funciones de planificacin, organi-zacin, coordinacin y direccin, la ejecucin de las medidas pertinentes encada caso, se realizan con la contribucin de todas los administraciones pu-blicas o, incluso, de los particulares.

Definiciones y Clasificacin

Las palabras catstrofe(el griego katastreph, destruir)o su equivalente de-sastre (en el contexto anglosajn) se utilizan de forma habitual para definiraquellos fenmenos de ruptura del sistema ecolgico humano que desbor-dan la capacidad de respuesta de esa comunidad para abordar por si slalos efectos producidos y funcionar con normalidad. Implica la puesta enmarcha de medios extraordinarios y/o ayuda exterior.

Existen una serie de trminos directa o indirectamente relacionados con lascatstrofes como son:

- Urgencia mdica(problema de salud que el paciente, sus familiares o tes-tigos consideran como tal y para el que demandan atencin sanitaria inme-diata, es una sensacin sentida por el usuario con una fuerte demanda so-

cial asociada).

- Emergencia(situacin de perdida de salud, con afectacin actual o poten-cial de algn rgano vital que conlleva peligro inmediato para la vida de unapersona y que exige atencin cualificada in situ y sin demora)

-Accidente(suceso eventual del que involuntariamente resultan daos paralas personas o cosas, que sobreviene de forma fortuita y provoca una lesino alteracin funcional permanente o pasajera). Por accidente se entiendenlas interacciones entre el hombre y su entorno (medio en que vive o se des-plaza, productos que fabrica, trasforma, almacena, transporta y utiliza, mate-

riales y maquinas que construye y utiliza. El accidente lleva implcito una lo-


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calizacin inicial reducida y, por lo tanto, un acontecimiento relativamente li-mitado tanto en el espacio como en el tiempo .

- Cataclismo (originalmente trastorno fsico del globo terrqueo causado porun terremoto o por un cicln y, figuradamente, gran trastorno en el orden so-

cial familiar o poltico). Es el resultado del desencadenamiento inesperadode las fuerzas de la naturaleza pero sin intervencin alguna del hombre.

- Siniestro(avera grave, destruccin fortuita o prdida importante que sufrenlas personas o la propiedad. Puede considerarse como cualquier aconteci-miento que involucra a las fuerzas naturales, pero en la que la intervencindel hombre, pueda considerarse el factor desencadenante)

Como se ha visto existe trminos similares para definir el fenmeno ca-tastrfico que traducen una aproximacin diferente y en funcin de las con-secuencias del acontecimiento (materiales, humanas, individuales o colecti-

vas, etc.), que implican la accin del hombre o que ocurren con independen-cia de su voluntad. Por tanto, en un contexto socioeconmico determinado,la catstrofe slo puede definirse en funcin de su origen, consecuencias ycapacidad de respuesta de la comunidad.

Desde un punto de vista prctico y teniendo en cuenta las consecuenciasde una catstrofe sobre el entorno natural o material se pueden clasificar encatstrofes naturales (natural disasters) causadas por fenmenos naturalesen los que interviene la energa liberada por elementos naturales como latierra, el agua, el aire, el fuego, etc.; catstrofes tecnolgicas(technologicaldisasters) que incluyen los accidentes industriales, de trnsito, etc. y cats-trofes causadas por el hombre (man-made disasters) debidas a diferentesacontecimientos relacionados con conductas o actividades humanas gene-radoras de peligro.

Existen otras clasificaciones basadas en diversos parmetros como sonlos efectos sobre la comunidad, la causa, la duracin del factor desencade-nante (cortas o menores de 1 hora , medias hasta 24 horas, y prolongadasde ms de 24 horas,), la duracin del salvamento, la extensin geogrfica, laregin (rurales y urbanas), la patologa, las facilidades de evacuacin, y elnmero de vctimas. Atendiendo a este ultimo parmetro se pueden clasifi-

car en catstrofes de tipo moderado (las que originan entre 25 y 100 vcti-mas), de tipo medio(entre 100 y 1000 vctimas, de las cuales entre 50 y 250han debido ser hospitalizadas), y de tipo grave (ms de 1000 vctimas, delas que 250 han sido hospitalizadas).

En definitiva se debe considerar la catstrofe como un acontecimiento quepone en relacin le nmero de vctimas y su gravedad con los medios inme-diatamente disponibles para garantizar una atencin eficaz.

La teora general de catstrofes considera al menos cuatro variables quevan a determinar el tipo de acciones emprender: la causa o tipo de cats-

trofe, los efectosproducidos sobre la poblacin y el medioambiente, el factor


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tiempo(es decir, la duracin de la causa y el momento en que acontece), yel lugardonde se ha producido.

Dentro del proceso de valoracin de las catstrofes se diferencian cuatroaspectos que es imprescindible tener en cuenta: la vulnerabilidad, el impac-

to, la demultiplicacin y la rehabilitacin. La vulnerabilidadse refiere al peli-gro natural ante la posibilidad del dao de manera que, cuanto ms vulnera-ble es un sistema, mayor dao resultar de cada agresin. El impacto, secorresponde con el tiempo real que una agresin incide sobre un sistema deforma directa desequilibrndolo. La demultiplicacin, hace referencia alconjunto de actuaciones espontneas o asistidas que tienden a minimizarlos efectos negativos derivados de la agresin. La rehabilitacin, se refiere ala actuacin multidisciplinaria encaminada a devolver un sistema a una si-tuacin de equilibrio similar a la previa al impacto.

La disociacin entre demanda de atencin y oferta de medios que origina el

impacto en una catstrofe provoca un fenmeno de desestabilizacin que,en un sistema poco vulnerable, recuperara espontneamente la situacinde equilibrio; mientras que en otro muy vulnerable precisara de ayuda ex-terna para lograr la estabilizacin.

Organizacin de la asistencia sanitaria

Con carcter general, la intervencin en casos de catstrofe est dirigida enorden de prioridad secuencial a (1) evitar la difusin de la catstrofe, redu-ciendo en lo posible las causas del suceso; (2) controlar y limitar sus efectossobre las personas, bienes y servicios; (3) rescatar y atender a los afecta-dos, y (4) rehabilitar los servicios pblicos bsicos.

Desde el punto de vista especficamente sanitario, los objetivos seran:

- Evitar la extensin de los efectos sobre la salud de la catstrofe- Controlar el escenario- Realizar un triage inicial sencillo y rpido- Proporcionar soporte vital bsico- Situar a los pacientes en las mejores condiciones de evacuacin

- Evacuar a los afectados precoz y ordenadamente- Derivar a los afectados a los centros sanitarios adecuados- Proporcionar atencin mdica definitiva

La atencin a las vctimas de una catstrofe se desarrolla en dos tiempos (a)en el lugar del suceso o punto de impacto, donde es habitual que exista unalto nivel de desorganizacin e improvisacin, y (b) un segundo tiempo enlos puntos de asistencia definitivos, generalmente con mayor nivel organiza-tivo y con tratamiento de las vctimas de forma individual. El resultado deambas fases depende siempre del nivel de planificacin y organizacin pre-viamente existente.


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La actuacin estar orientada mediante el criterio de simplificacin de losactos mdicos, renunciando a procedimiento teraputicos complejos, clasifi-cando in situ a los heridos y planificando su evacuacin ordenada hacia lared hospitalaria en funcin de su patologa. En definitiva, deber haber pre-viamente una estandarizacin en los gestos teraputicos y del material a

emplear.

Los tres componentes esenciales desde el punto de vista sanitario para elmanejo de las situaciones de catstrofe son (1) la direccin de las operacio-nes, (2) el triagey (3) el transporte. Son las tres funciones que constituyen elncleo bsico alrededor del cual se organizan el resto de actividades.

1. Direccin de las operaciones

La direccin de operaciones tiene como principales responsabilidades (1) la

organizacin del puesto de mando sanitario, (2) la identificacin de los ries-gos inmediatos para sus equipos, (3) el establecimiento de las reas paradisponer las zonas asistenciales, (4) la puesta en marcha del triage y la or-ganizacin del trfico de las ambulancias para iniciar la evacuacin, y (5) elcontrol de las comunicaciones.

Las comunicaciones son, en s mismas, uno de los elementos esenciales enel manejo de una catstrofe hasta el punto que, en muchas situaciones deeste tipo, se obtienen pobres resultados como consecuencia de una malautilizacin de las comunicaciones. Debe identificarse un coordinador de co-municacionesque reciba y trasmita las instrucciones sanitarias, mantenga elenlace con el centro coordinador de emergencias, con el responsable de laasistencia sanitaria y con el punto de carga de las ambulancias. Este coor-dinador estar entrenado para hacer un uso juicioso, claro y conciso de losmedios de comunicacin empleados y para mantener un registro ordenadode todas las actuaciones (es necesario registrar el nmero de pacientes, susituacin, la clasificacin en funcin del triage, el nmero de vehculos y per-sonal en el lugar, la disponibilidad de los diferentes hospitales y el numerode pacientes transportados, as como, el modo de transporte utilizado).

En primer lugar y al objeto de conseguir una actuacin escalonada de las

ayudas en la zona de catstrofe se establecern tres reas, basadas en unaserie de permetros virtuales en los que se apoyara el desarrollo operativo,que servirn para organizarnos, protegernos y parcelar el siniestro. Estastres reas sern el rea de intervencin o salvamento, el rea de socorroyel rea de base.

El rea de intervencin o salvamentocoincide con la zona siniestrada, sueleser el punto de mayor impacto y ms catico. La atencin sanitaria puedeser inicialmente rudimentaria y la actividad principal consistir en evacuar alos supervivientes a zonas seguras o sectores donde puedan ser socorridos.

El rea de socorroes el rea inmediata a la de intervencin y en la que serealizan las operaciones de socorro sanitario, se despliegan los servicios


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sanitarios y se prestan las primeras atenciones. El triage es la principal tareaa desarrollar en esta rea. Se tratarn las urgencias extremas con el objetivode asegurar la va area y controlar las hemorragias externas.

Elrea de Basees en la que se organiza la recepcin de evacuados y su

distribucin y donde se concentran los materiales mas pesados y elementosde asistencia. En el rea de base se despliega el puesto de mando avanza-do (PMA) que esta constituido por los responsables de los distintos serviciosque operan en la zona. La direccin sanitaria corresponde al mdico de ma-yor autoridad en el lugar de la catstrofe.

2. Triage

Antes de exponer las caractersticas del sistema de clasificacin de vctimas

o triage, debe recordarse que el personal de las unidades de rescate y sal-vamento que acuden al lugar de la catstrofe debe estar capacitado paraprestar los primeros auxilios antes de efectuar el traslado de las vctimas,especialmente en aquellas acciones que tienen prioridad absoluta (mante-nimiento de la permeabilidad de la va area, control y asistencia ventilatoria,control de hemorragias internas y externas y administracin de lquidos paratratar el shock)

La clasificacin de las vctimas hecha en base al criterio mdico del prons-tico del paciente se denomina triagey es una medida necesaria para tratar avctimas masivas cundo los recursos mdicos y materiales son limitados.Es es en el mismo lugar del desastre dnde se decide que pacientes pue-den esperar a ser trasladados, cuales deben ser evacuados inmediatamentey cuales no tienen posibilidad de sobrevivir. El triage se basa en el posiblebeneficio que los heridos pueden esperar de una atencin mdica inmediatay no en base a la gravedad de las lesiones.

El equipo sanitario ser el responable de atender a los heridos, clasificarlos,identificarlos (etiquetado o tagging), tratarlos y prepararlos para la evacua-cin. Para ello, se utilizan tarjetas especficas cuyo color (rojo, verde, amari-llo y negro) indica un determinado grado de lesin y una prioridad en la eva-

cuacin.

- Una tarjeta ROJA (primera prioridad en evacuacin) corresponde a:

1. Problema respiratorio no corregible "in situ" 2. Paro cardaco (presenciado) 3. Hemorragia abundante (ms de un litro)

4. Prdida de consciencia.5. Heridas penetrantes (torcicas o abdominales)

6. Fracturas graves (pelvis, costillas, vrtebras cervicales)

- Una tarjeta VERDE (segunda prioridad en evacuacin) corresponde a:


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1. Quemaduras de segundo (> 30%) o tercer grado (>10%). 2. Quemaduras complicadas con otras lesiones graves de tejidos blandoso fracturas. 3. Quemaduras de tercer grado que afecten manos, pies o cara 4. Hemorragia de 500 a 1000 cc.

5. Lesiones dorsales con o sin dao de columna.6. Pacientes conscientes con dao crneo-enceflico importante.

- Una tarjeta AMARILLA (tercera prioridad en evacuacin) corresponde a:

1. Fracturas y otras lesiones menores.2. Quemaduras menores de segundo grado (


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tcnicos de emergencias (lo que el el contexto anglosajon se denominan pa-ramdicos). El tcnico en emergencias tiene una serie de funciones que de-be conocer y cumplir. Ser el centro coordinador quien le de instrucciones yle indique la ruta y el momento en que debe dirigirse hacia el lugar. Deberrespetar escrupulosamente las seales de trfico, no bloquear nunca acce-

sos, no abandonar jams el vehculo, atender las indicaciones del directorde operaciones sanitarias, esperar instrucciones para la movilizacin de pa-cientes, comprobar la documentacin y dirigirse al centro sanitario indicado,dando cuenta finalmente de su disponibilidad al centro coordinador.

Cuando la catstrofe lo requiera y sea factible debe habilitarse un rea parala toma de tierra de helicpteros que permiten una rpida evacuacin de lospacientes y posibilitan su traslado a hospitales mas alejados. Se debe sermuy estricto a la hora de trabajar con los helicpteros siguiendo exacta-mente los protocolos establecidos, el tcnico no debe acercarse al aparatocon un paciente hasta que el piloto o un miembro de equipo se lo indique, y

siempre manteniendo un contacto visual con el piloto, nunca acercarse porla parte posterior del aparato.

El tcnico en emergencias debe tener formacin suficiente en soporte vitalbsico y ser capaz de mantener el primer escaln asistencial. Tendr ade-ms conocimientos bsicos de logstica, de conduccin en situaciones deemergencia, de las reas de trabajo en estas situaciones y de los planes decatstrofes de su comunidad. En funcin de la rapidez en llegar al lugar, de-be ser capaz de asumir funciones de triage y transporte, dando informacinpertinente al centro coordinador sobre tipo de equipamiento y recursos ne-cesarios que, en situacin de catstrofe, es fundamental para una rpidamovilizacin de recursos adicionales. La informacin que trasmitir a sucentro de coordinacin recoger aspectos de:

- Tipo de incidente y riesgos asociados que puedan aumentar los daos.- Localizacin precisa del incidente e identificacin de las mejores rutas deacceso.- Estimacin del nmero de pacientes y el tipo de lesiones.- Necesidad de recursos especiales.- Estimacin del nmero de ambulancias necesarias.- Cualquier otra informacin que considere relevante al centro coordinador.

La intervencin sanitaria en el lugar de la catstrofe no podr ser eficientesin un apoyo y una organizacin material adecuadas que se basa en con-ceptos logsticos. En este sentido, la logstica (arte de proveer) es el con-junto de operaciones que permite a los equipos del terreno vivir, desplazar-se, y funcionar eficientemente. La logstica incluye la bsqueda y gestin delos recursos, su transporte y distribucin en el lugar . Afecta a todo tipo derecursos (humanos, de asistencia sanitaria, transporte, comunicaciones,abastecimiento, obras, etc.), permite establecer las necesidades, as comodar respuesta a las mismas.


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En situacin de catstrofe el material mdico es indispensable para garanti-zar una correcta asistencia en el terreno y durante la evacuacin. El materialsanitario ser aquel destinado a garantizar la asistencia y la estabilizacinde las vctimas, se acondicionar en lotes que pueden ser individuales ocolectivos. Permitir, en el caso de los individuales, realizar uno o varios

actos de socorro y, en el caso de los colectivos, disponer del equipamientonecesario para el manejo de numerosas vctimas.

El material se coloca en cajas, bolsas o mochilas, resistentes, impermeablesy apilables, de forma que se puedan separar los lotes y se facilite su utiliza-cin. Debe incluir en su interior un inventario de su contenido y estar identifi-cado por colores (azul para la va area, rojo para cardiovascular y medi-camentos y verde para los apsitos y material diverso).

Se describen a continuacin algunas de las actuaciones en emergencias ocatstrofes especficas de nters en nuestro medio, describiendo de forma

esquemtica la situacin de las vctimas, los mecanismos lesionales, lasprincipales lesiones o el estado patolgico predominante y las medidas desoporte vital y evacuacin.

Asistencia sanitaria en accidentes de trnsito

Los accidentes de trnsito y, especficamente los de trfico, son un proble-ma de salud publica por su impacto en trminos de morbimortalidad y decostes directos e indirectos generados (por cada muerto en accidente detrfico se producen entre 2 y 3 lesionados con minusvala permanente y de-finitiva).

Las catstrofes relacionadas con el trnsito pueden clasificarse segn lamodalidad de transporte y el lugar de aparicin (areo, vial, martimo, ferro-viario), segn el mecanismo desencadenante (colisin, descarrilamiento,naufragio, etc.), y segn el origen del siniestro (voluntario, accidental etc.)Con independencia de la clasificacin utilizada, las consecuencias materia-les sern semejantes (destruccin total o parcial del medio de transporte cono sin alteracin notable del entorno como viviendas o instalaciones indus-triales).

En los accidentes de trfico por carretera las vctimas se encuentran, gene-ralmente, agrupadas en el vehculo o sus alrededores y pueden estar incar-ceradas o ser accesibles con facilidad. Por el contrario, en los accidentes fe-rroviarios, areos o martimos pueden estar dispersas en zonas mas o me-nos amplias. Si adems intervienen en el accidente materias o mercancaspeligrosas, pueden estar poco accesibles segn la naturaleza del agenteagresor (txico, trmico, radiactivo).

El mecanismo lesional ser comn para todo tipo de transporte, traumatismomecnico, trmico e intoxicacin, en el caso de sustancias peligrosas. Las

lesiones ms frecuentes sern heridas diversas, fracturas, amputaciones,


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aplastamientos, quemaduras cutneas y respiratorias, e intoxicaciones porinhalacin de gases.

En cuanto al paciente traumatizado debe darse prioridad a la apertura ypermeabilidad de la va area con control cervical, al control y asistencia

ventilatoria si fuera precisa, al control de hemorragias, as como a la inmovi-lizacin y movilizacin adecuadas. La actuacin sanitaria en casos espe-ciales como intoxicaciones o sustancias radioactivas se desarrolla en losapartados siguientes.

Asistencia sanitaria en daos por onda expansiva

Las daos corporales por onda expansiva o blast injuries incluyen unconjunto de lesiones producidas por la propagacin a travs del cuerpo hu-mano de la onda expansiva originada en una explosin. Segn la naturaleza

del medio dnde se produzca la explosin se distinguen el blastslido, el l-quido o el areo (en tiempo de paz y dada la mayor frecuencia de explosio-nes en medio areo, el ms observado es el blast areo).

Estas lesiones pueden producirse en cualquier tipo de explosin, (atenta-dos con bomba, accidentes domsticos, accidentes industriales y de trnsi-to) y por diferentes mecanismos, lo que explica la diversa naturaleza de laslesiones observadas en los tejidos, entre ellas el arrancamientos de pedcu-los vasculares, el estallido de rganos huecos y de tejidos que contengangas, o las lesiones por transmisin del choque en las paredes torcica, ab-dominal y craneal principalmente.

Los mecanismos descritos son los responsables del conjunto de lesionesque presentan las vctimas, especialmente:

- Lesiones torcicas y pulmonares como hemorragias intrapulmonares,contusiones pulmonares y miocrdicas, lesiones de la pared alveolar quepueden producir embolias gaseosas cerebrales y coronarias.

- Lesiones abdominales como arrancamientos mesentricos con impor-tantes hemorragias, contusiones, heridas o desgarramientos de vsceras

macizas (hgado, bazo) o huecas (estmago, vejiga).- Lesiones cranealescomo hemorragias menngeas, hematomas subdu-

rales o extradurales.

- Lesiones auditivas y oculares como rotura timpnica, disminucin deagudeza visual o ceguera.

- Lesiones asociadas como quemaduras cutneas, alteraciones respiratoriasgraves por inhalacin de gases calientes y txicos, heridas penetrantes poresquirlas, traumatismos diversos por contusiones directas o derrumbamien-

tos, etc. Estas lesiones no son producidas directamente por la onda expan-siva sino por las consecuencias que esta produce.


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Las magnitud y la severidad de las lesiones pueden ser diferentes depen-diendo de las circunstancias en las que se haya producido la explosin: lu-

gar(recinto cerrado o abierto, en el aire o en el agua), potenciade la onda

de choque, distanciade la vctima respecto al punto de la explosin, posi-cinde la vctima en relacin con la onda de choque (paralela o perpendi-cular), equipos de proteccino protecciones improvisadas (paredes, mue-bles).

Inicialmente se har un diagnstico de presuncin en cualquier vctima so-metida a los efectos de una explosin y aparentemente sin lesiones o queslo presenta signos discretos (auditivos). Posteriormente, el diagnstico decerteza de hace ante la aparicin de diversas alteraciones neurolgicas,respiratorias, abdominales, etc. tras un perodo de latencia o tras el trata-miento inicial.

Considerando lo frecuente que son las lesiones simultneas de mltiples r-ganos, es difcil individualizar un blast como craneal, abdominal o pulmonar,siendo ms bien sndromes globales que deben tenerse en cuenta en la ex-ploracin del paciente. Es posible diferenciar tres cuadros clnicos distintos:

Blast grave. Aparece desde un principio o tras un intervalo de tiempo librevariable y los signos de gravedad pueden ser:

a) neurolgicos(desde obnubilacin, agitacin, fase de angustia que alternacon euforia hasta un coma profundo con o sin signos deficitarios).

b) respiratorios (distrs importante con hiperventilacin, taquipnea, tiraje,aleteo nasal, tos con expectoracin sanguinolenta y espumosa, estertorescrepitantes, neumotrax, cianosis de intensidad variable).

c) hemodinmicos por hemorragias de la cavidad torcica (hemotrax y ta-ponamiento cardaco) y de la cavidad abdominal (defensa abdominal, con-tractura, matidez en los flancos, hematuria, rectorragia).

Blast aparentemente leve.Tras la fase inicial aparece un fase de latenciay en blast aparentemente localizados se deben investigar la existencia designos sugestivos auditivos (disminucin de la agudeza auditiva, otalgia yotorragia que ratifican la rotura timpnica) o visuales (disminucin de la agu-deza visual que puede llegar a la ceguera).

Blast con lesiones asociadas.Este cuadro se caracteriza por la asocia-cin de otras lesiones traumticas y trmicas que permiten diferenciar unaforma especial de varias agresiones como heridas junto con quemaduras yblast.


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La actuacin mdica es indispensable debido a la gravedad de las compli-caciones y las repercusiones sobre el pronstico del paciente. Se considera-

rn urgencias absolutas los heridos con un cuadro de insuficiencia respi-ratoria y/o cardiovascular (shock); y urgencias potenciales los pacientesque han estado sometidos a una explosin y presenten trastornos auditivos

aparentemente aislados, agitacin moderada sin trastornos respiratorios otrastornos respiratorios mnimos.

En las formas leves o cuando los efectos son retardados, la liberacin pue-de efectuarla de forma espontnea la propia vctima (en estos casos elequipo de rescate debe controlar que no se aleje ni se desplace). En lasformas graves (o con lesiones asociadas) se realiza la liberacin segn losprocedimientos habituales. En esta fase deben observarse todos los detallesnecesarios para valorar los factores de gravedad (lugar, posicin en relacincon la explosin, distancia, etc.)

Antes de colocar al paciente y despus de colocado se deber realizar unacuidadosa exploracin clnica y se colocar al paciente en funcin de suestado hemodinmico, alteraciones respiratorias y lesiones asociadas. Serealizar adems un exploracin otoscpica sistemtica (la rotura timpnicaconfirma la presencia de un blast auditivo y, por tanto, la posibilidad de otraslesiones). Los pacientes con traumatismos torcicos se colocarn en posi-cin de semisentados y aquellos con trastornos de conciencia se colocarnen decbito supino, o mejor lateral si las lesiones los permiten.

Los cuidados generalesincluyen una serie de medidas orientadas a mante-ner, restablecer o no alterar la funcin respiratoria, como son

a) Reposo estricto evitando cualquier movilizacin.b) Oxigenacin suplementaria con mascarilla o sonda nasal.c) Intubacin y ventilacin asistida ante cuadros graves de insuficiencia res-piratoria teniendo cuidado de no producir o agravar un neumotrax ya exis-tente.d) Drenaje de neumotrax o hemotrax mal tolerados.Canalizacin de una o dos vas venosas y perfusin de lquidos evitando so-brecargas.f) Sedacin y relajacin si fueran necesarias.

g) Otros cuidados para pacientes graves tales como sondaje nasogstrico yvesical.

Los cuidados localesincluyen:

a) Limpieza de zonas descubiertas, especialmente ojos, fosas nasales, bo-ca, orejas y manos.b) Limpieza-descontaminacin cuando la explosin haya causado difusinde productos qumicos, radiactivos o biolgicos.c) Instilacin de colirio antisptico en ausencia de lesiones penetrantes.


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Cuando las vctimas por blast son numerosas se plantean los problemas,por un lado de dnde y cmo colocar a las vctimas mientras esperan paraser evacuadas y por otro el de la eleccin del personal encargado de vigilary controlar a los pacientes, considerando las lesiones existentes y la apari-cin de posibles complicaciones.

Pueden utilizarse todos lo medios de evacuacin existentes, fundamental-mente terrestres (ambulancias) y areos (helicpteros y eventualmenteaviones). Durante el traslado es necesario mantener el control sobre los pa-cientes para detectar cualquier agravamiento espontneo o yatrognico (ex-ceso de perfusin).

Asistencia sanitaria en intoxicaciones masivas

Las intoxicaciones por gases y vapores se incluyen entre las ms frecuentes

de todas las intoxicaciones colectivas y sern a las que nos referiremos. Sonintoxicaciones por inhalacin, casi ineludibles debido a que el producto txi-co esta extendido por la atmsfera en una concentracin suficiente paraproducir manifestaciones clnicas agudas. Los productos involucrados pue-den ser diversos y se clasifican segn su estado fsico (lquido voltil, gas li-cuado, gas, humaredas) y la composicin qumica que define su toxicidad.

Las situaciones que pueden originar contaminacin area suelen ser de trestipos: (a) Ruptura o destruccin y escape de productos txicos de un conte-nedor, acompaada o no de incendio; (b) Destrucciones o fugas de la redde distribucin de un gas txico producidas excavacin o derrumbamientosde terrenos; y (c) Reacciones qumicas conocidas pero mal controladas oimprevisibles que liberan productos txicos. Aunque la mayora se producenen instalaciones industriales, tambin pueden darse intoxicaciones masivaspor ingestin accidental de productos contaminados (agua, alimentos vege-tales).

La accin de este tipo de sustancias se puede explicar por dos mecanismos:

1. Accin local.Producida por sustancias custicas o irritantes y su accinse ejerce sobre los revestimientos cutneos y sobre todo en las mucosas

oculares y respiratorias produciendo una intensa irritacin con edema ocular,farngeo, larngeo, traqueal, bronquial y alveolar.

2. Accin general:Producida por txicos generales que se pueden clasifi-car en tres categoras:

a) Gases anoxiantes: No son verdaderos txicos sino gases que sustituyenal oxigeno atmosfrico siendo nicamente si peligrosos si su concentracinen el aire ambiental supera el 80%. Los trastornos dependen de la concen-tracin residual de oxgeno.

b) Gases narcticos:A una concentracin determinada producen sueo queevoluciona de forma progresiva desde una ligera somnolencia hasta un co-


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ma profundo; a esta depresin del nivel de consciencia se aaden alteracio-nes respiratorias. La mayora de estos gases carecen de toxicidad verdade-ra por lo que una vez revertida la narcosis se logra la recuperacin del pa-ciente.

c) Gases txicos celulares. Son txicos verdaderos y su presencia en sangrey posteriormente en los tejidos produce alteraciones celulares de los rga-nos diana, que pueden ser irreversibles y en ciertos casos provocar lamuerte en algunos minutos.

El diagnstico de intoxicacin por gases o vapores debe plantearse de for-ma diferente segn los efectos regionales o generales. En la intoxicacin porsustancias con toxicidad regional el diagnstico se hace ante la aparicinbrusca y colectiva de trastornos oculares y respiratorios de tipo irritativo enlugares cercanos a dnde se hayan producido incendios, emisin de huma-redas o vapores visibles. En la intoxicacin por inhalacin de sustancias con

toxicidad generalel diagnstico se establece en las mismas condiciones detrastornos colectivos caracterizados por:

a) Malestar general, alteraciones del equilibrio, sensacin de ebriedad, tras-tornos del comportamiento y agitacin.b) Nuseas, vmitos y cefaleas.c) Alteraciones de la consciencia ms o menos profundas que pueden llegaral coma con o sin crisis convulsivas.d) Alteraciones respiratorias.

En ambos casos la aparicin de trastornos puede estar precedida de oloresextraos y ser evidente la existencia del accidente provocador de la situa-cin. El conocimiento exacto del producto no posee un inters inmediato pa-ra la aplicacin de los primeros cuidados. El nivel de gravedad de la intoxi-cacin puede ser leve, moderado o grave.

Son urgencias absolutastodas las vctimas con un cuadro grave de insufi-ciencia respiratoria y/o coma; considerndose urgencias potenciales lospacientes que presenten alteraciones moderadas de la respiracin.

La intoxicacin por gases es una de las circunstancias especiales en las quela liberacin o el rescate no pueden medicalizarse desde el principio, siendolo habitual que sea un equipo especializados de salvamento debidamenteequipado el que evace a los intoxicados a una zona no contaminada. Setrasladar a los pacientes al aire libre, si el accidente se ha producido en unlugar cerrado o fuera de la zona contaminada, y se colocar en decbito la-teral a las vctimas inconscientes y en decbito supino o semisentados a losdems.

Los cuidados generales incluyen medidas orientadas al mantenimiento orestauracin de la respiracin normal. El tratamiento es ante todo sintomti-

co, siendo los tratamientos etiolgicos muy restringidos en estas intoxicacio-nes.


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a) Permeabilidad y proteccin de la va area. b) Intubacin y ventilacin asistida en cuadros graves de insuficienciarespiratoria. c) Oxigenacin suplementaria con mascarilla o sonda nasal.

d)e) Oxigenacin hiperbrica en casos de intoxicaciones por monxido de car-bono.f) Canalizacin de una va venosa y perfusin de lquidos (suero glucosadoen la mayora de los casos).f) Medicacin diversa (diacepam, corticoides, antdotos especficos en casosmuy concretos).g) Otros cuidados tales como sondaje nasogstrico y vesical.

Los cuidados locales se harn mediante:

a) Descontaminacin en todos los accidentes por sustancias custicas. Serealiza mediante un lavado con agua corriente o un lavado descontaminanterealizado por un equipo especializado. Al lavado seguir una proteccin tr-mica adaptada a las condiciones climatolgicas.b) Instilaciones oculares y curas de las heridas si las hubiera.

El control de las vctimas intoxicadas debe observar la evolucin espontneao bajo tratamiento del nivel de consciencia y de la funcin respiratoria. Elcontrol ha de ser fundamentalmente clnico ya que no es posible realizarpruebas (gasometra, radiologa) en instalaciones provisionales.

No existen prioridades en la evacuacin siempre que se asegure la funcinrespiratoria y la cardiovascular y por el contrario pueden aplazarse la eva-cuacin de vctimas mal controladas. Pueden utilizarse todos lo medios deevacuacin existentes, fundamentalmente terrestres y areos.

Asistencia sanitaria en desastre nuclear, qumico o bacteriolgico(NBQ)

Diversas situaciones, accidentales o no, pueden ocasionar episodios catas-

trficos con contaminaciones y lesiones de mltiples vctimas por productosnucleares (radiactivos), biolgicos o qumicos, tanto en circunstancias nor-males como en conflictos blicos.

La contaminacin producida puede ser de tipo internoo externo. La conta-minacin internapuede producirse por las vas pulmonar(mediante la inha-lacin de aerosoles, vapores, partculas slidas, lquidos, etc.), digestiva(in-gestin de slidos o lquidos contaminados),percutnea y mucosa(debido alas propiedades de algunos productos de penetrar a travs de la piel sana ode las mucosas), o cutnea(a travs de las heridas producidas). La conta-minacin externapuede ser por contacto directoo a travs de la manipula-

cinde ropas o cualquier otro objeto contaminado.


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Tras el rescate y la evacuacin de los afectados toda contaminacin requie-re la aplicacin muy rpida de una descontaminacin especficaque, gene-ralmente debe ser previa a cualquier operacin de atencin mdica y deberealizarse antes del accesoal lugar de tratamiento por equipos especializa-dos con la ayuda de tcnicas especficas, con materiales y en estructuras

concebidas y adaptadas para tales operaciones.

Considerando la especificidad de las agresiones radioactivas, qumicas ybiolgicas, se estudiarn por separado las tres formas de descontaminacinque intentan limitar las consecuencias de la agresin inicial mediante la dis-minucin del tiempo de contacto del producto agresor con el organismo.

Contaminacin qumica

Nos referiremos nicamente a la contaminacin externaya que la conta-

minacin interna exige un tratamiento especfico (tratamiento sintomtico yantdotos). Los procedimientos utilizados son diversos y estn orientadosfundamentalmente hacia el desplazamiento mecnico del txico:

1.Desvestimiento. Se cortarn las ropas evitando contaminar zonas noafectadas y heridas cercanas. Debe tenerse en cuenta el material utilizadopara el transporte y la proteccin de las vctimas (camillas, mantas, etc.)

2.Lavado simple. Produce el desplazamiento del txico de la piel y mu-cosas. A nivel ocular se realiza con agua destilada o suero fisiolgico y debeser abundante y realizarlo de forma sistemtica si ha habido irritacin ocular.En la piel se realiza con agua corriente en grandes cantidades durante 15-20 minutos.

3.Lavado con soluciones descontaminantes.Se utiliza frente a los t-xicos que penetrn a travs de la piel. Dependiendo del tipo de txico, losproductos ms utilizados son los hipocloritos, soluciones alcalinas (hidrxidosdico y bicarbonato) y las soluciones oxidantes (permanganato potsico yagua oxigenada).

4.Limpieza de la piel con gasas o trapos. Estos procedimientos, por su

sencillez, deben preceder a otras tcnicas de descontaminacin, ser tanprecoces como sea posible y realizarse lo mas cerca posible a la zona don-de se haya producido la contaminacin.

5. Tratamiento mdico. Orientado en un primer momento al mantenimientodel paciente en las mejores condiciones posibles y depender del tipo de le-siones. Entre otras actuaciones, debe realizarse: a) Permeabilidad y protec-cin de la va area, b) Soporte ventilatorio y oxigenoterapia, c) Canalizacinde una va venosa y perfusin de lquidos, y d) Medicacin diversa y antdo-tos especficos en casos concretos.

Contaminacin radiactiva


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Intenta reducir las consecuencias de una contaminacin externa permitiendoposteriormente una actuacin mdica para la continuacin de los cuidados.Implica la identificacin de los sujetos contaminados y de su grado de con-taminacin que es funcin de equipos especializados civiles o militares. Slo

se expondrn los medios de descontaminacin externa aunque a menudoesta asociada o contaminacin interna.

1.Desvestimiento. Se recogern las ropas en cajas o bolsas que se alma-cenarn en un rea identificada. Tambin se depositarn en este rea ob-jetos tales como joyas y dinero en metlico.

2.Lavado. Debe incluir una ducha con lavado si es factible con un jabn nodesoxidante y cepillo. Lavar los ojos con agua destilada o suero fisiolgico,enjuagar la boca y lavar los cabellos con la cabeza echada hacia atrs..

3.Prohibirtoda alimentacin y bebida antes de la descontaminacin y con-servar la ropa de secado y otros materiales utilizados.

La descontaminacin radioactiva debe ser tan precoz como sea posible yrealizarla en un lugar adaptado para dicho fin que disponga de material ypersonal adecuados y que no origine riesgos especiales para la vctima nipara el personal que realiza la descontaminacin.

4. Tratamiento mdico. Debe diferenciarse entre la irradiacin(exposicina radiaciones emitidas por una fuente externa) de la contaminacin(exposi-cin a radiaciones emitidas por una fuente situada en la piel o en el interiordel organismo). El tratamiento est orientado hacia: a) Canalizacin venosay perfusin de lquidos, b) Reanimacin respiratoria (segn los trastornosrespiratorios existentes, a menudo debidos a lesiones asociadas), c) Seda-cin (indispensable en casos graves y asociada a antiemticos), y d) Protec-cin trmica y microbiana.

Contaminacin biolgica

Quizs los riesgos biolgicos derivados de la utilizacin pacfica de agentes

biolgicos son los menos conocidos, no obstante su manipulacin individualy colectiva puede producir, al menos potencialmente, un riesgo importante.

Mejor que de desontaminacin biolgica se debe hablar de proteccin con-tra agentes biolgicos. Hay que intentar identificar al agente causante por loque se deber prestar atencin a la toma de muestras, las caractersticasclnicas de la enfermedad, los datos proporcionados por la vigilancia epide-miolgica y la deteccin y diagnstico precoz de brotes.

La actuacin mdica ir orientada hacia: a) el control de aguas, alimentos uotros vectores que se hayan identificado, b) medidas pasivas o activas de

proteccin (aislamiento, vacunacin, etc.), c) medidas generales del trata-


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miento de la infeccin, y d) medidas especficas de tratamiento (antibiticos,antitoxinas, sueros, etc.)

Asistencia sanitaria en acontecimientos masivos

Las concentraciones de gran nmero de personas debidas a diferentes mo-tivos (acontecimientos deportivos, religiosos, polticos, musicales) implicanun riesgo potencial importante para la salud y la vida de los asistentes. Porello, las administraciones pblicas y los organizadores de este tipo deacontecimientos tienen el deber de establecer las medidas preventivas ne-cesarias y poner en marcha mecanismos adecuados para dar cobertura alas posibles contingencias que se puedan presentar. Entre estos cabe men-cionar el dispositivos asistencial para el tratamiento in situ de las potencia-les vctimas y su traslado a centros sanitarios cuando sea preciso.

Se entiende por dispositivo sanitario para riesgos previsibles aquella es-tructura sanitaria eventual que se activa para atender a una concentracinhumana que se rene en reas prefijadas durante un tiempo concreto y poruna motivacin conocida. El riesgo existente es de dos tipos: individual(afectan a una sola persona, bien por enfermedad aguda o accidente indivi-dual) y colectivo(existen mltiples personas afectadas por la misma causa).Desde el punto de vista sanitario, la intervencin estar dirigida a definir lasnormas de conducta sanitaria que permitan atender a un contingente grandede lesionados en el rea prevista. La estructura sanitaria y los recursos ne-cesarios se fijarn en base a los siguientes criterios:

___________________________________________________________

CRITERIOASPECTO QUE DETERMINA___________________________________________________________

Nmero de asistentes previstosCantidad de recursos utilizadosEmplazamiento de los recursos

Motivo de la concentracinTipo de riesgo predominante (individuales

o colectivos)

Duracin, fecha y horarioCantidad y tipo de los recursos a utilizar

Ubicacin geogrficaDisponibilidad de centros sanitariosAccesibilidad a los mismos y rutas de evacuacin

Nivel sanitarioTipo de asistencia cubrir

PresupuestoCaractersticas de la asistencia a prestar

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En general, los recursos para el dispositivo sanitario se pueden dividir enhumanos y materiales. Los recursos humanos incluyen a todo el personalsanitario y no sanitario que, directa o indirectamente, interviene en el dispo-

sitivo. En numerosas ocasiones este ser personal voluntario.

Los recursos materiales sern habitualmente de cuatro tipos: a) Recursosde infraestructura, es decir el sitio fsico dnde se realizar la asistencia(tiendas de campaa, mdulos prefabricados, etc.) y que depender de laubicacin del rea asistencial y de las estructuras ya existentes en la zona;b) Recursos logsticos como suminstro de energa, agua, alimentos, ropa,etc., para cubrir las necesidades vitales; c) Recursos de transporte, es decirmedios de transporte sanitario terrestres, areos, etc.; y d) Recursos detransmisiones en forma de red de comunicaciones en la que estn integra-das las distintas unidades. En determinadas ocasiones se podrn utilizar

tambin recursos naturales existentes en la zona.

Algunos de los recursos citados se identifican como fundamentales y bsi-cos por su permanente disponibilidad y por que aseguran la eficacia de laactuacin. Otros recursos slo se activarn en caso de emergencia, forman-do parte de la dotacin de medios que las administraciones pblicas tienenprevistos para estos casos. Por ello, los tres factores clave para abordar unaintervencin sanitaria de este tipo son la coordinacin de los recursos , laexistencia previa de un plan de actuacincon normas para un correcto fun-cionamiento operativo, y el establecimiento de un sistema claro de nivelesde responsabilidad.

El plan de actuacin deber establecer, entre otros, los siguientes aspectos:a) Funciones de cada participante y su horario de trabajo; b) Identificacinde los participantes (uniforme, tarjetas de identificacin, etc.); c) Protocolosde actuacin ante cada situacin previsible; d) Protocolos sanitarios y crite-rios asistenciales; e) Rutas y normas para la evacuacin; f) Asignacin deindicativos y la disciplina en las comunicaciones. Para la organizacin dedispositivos asistenciales en situaciones de riesgo es importante conocer lascaractersticas de la concentracin y tomar como referencia otras de carac-tersticas similares ya realizadas anteriormente de manera que pueden ser-

vir de modelo, especialmente en cuanto a nmero y cartactersticas de lospacientes atendidos, recursos empleados y resultados obtenidos.

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asistencia en desastres

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