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Asepeyo MATEPSS nº 151
I Curso Artroscopia tobillo y pie
Cirugía en directo
Instituto de Salud Laboral Asepeyo Cartuja
12 de marzo de 2010
Patologías del seno del tarso
Dr. Antonio Gómez RodríguezAsepeyo Cartuja
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Anatomía
El seno del tarso o túnel calcáneo-astragalino es una cavidad cónica situada entre la superficie antero-superior del calcáneo y la inferior del cuello del astrágalo. Se abre lateralmente delante del maléolo peroneo y termina medialmente por detrás del sustentaculum tali y en su interior encontramos:
• una anastomosis arterial entre la tibial posterior y la peronea• nervios (ramas del tibial posterior y del sural)• cápsula articular• sinovial• grasa
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Anatomía
• Cinco ligamentos intrínsecos: - Talocalcáneo o interóseo (en empalizada) - Cervical - Medial, porciones inferiores del retináculo de los extensores
- Intermedio, porciones inferiores del retináculo de los extensores- Lateral, porciones inferiores del retináculo de los extensores.
Además, actúan fuera del seno del tarso otros ligamentos como estabilizadores de la articulación subastragalina. - Uno, medial: el deltoideo - Otro, lateral: el peroneo-calcáneo
Explicamos el dolor del Seno del Tarso por la lesión de sus ligamentos y su grasa y por las lesiones articulares que se pueden producir después de un traumatismo.
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Lig. Peroneo tibial Ant y post
Lig. Peroneo tibial Ant y post
Lig. Peroneo-Astrag. AntLig. Peroneo-Astrag. Ant
Lig. Peroneo-CalcaneoLig. Peroneo-Calcaneo
Lig. InteroseoLig. Interoseo
Lig. Astrag-Calcaneo
Lig. Astrag-Calcaneo
Ligamentos compartimento lateral de tobillo
Ligamentos compartimento lateral de tobillo
Ligamentos internos seno del tarso
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Etiopatogenia
* Traumática ( 70%):- Esguinces de la tibioperonea
- Esguinces de la talocalcánea - Fracturas
* Otras ( 30%):- Inflamatoria- Degenerativa- Tumoral- Neuropática- Idiopática- Morfológica (pie plano, pie cavo)
Es más habitual en mujeres y aparece más frecuentemente entre la segunda y cuarta década de la vida, nunca en niños.
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• Equino de antepie
• Varo de tobillo
• Eversión y inversión brusca de antepie
Mecanismo de acción: Esguince Lateral-Externo Tobillo
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Clínica
Signos subjetivos:
- El síntoma principal es el dolor en el seno del tarso, que aumenta al bajar rampas y escaleras. A veces, el paciente manifiesta que le falla el pie (inestabilidad). En ocasiones lo relacionan con un antecedente traumático, se originó de forma insidiosa y progresiva.- Refieren que es intenso al inicio de la marcha y va cediendo cuando caminan, a veces duele en la cama después de largas caminatas pero desaparece con el reposo.- Inflamación en la cara externa del pie. Hemos observado un aumento del volumen de la grasa externa al seno del tarso en algunas mujeres jóvenes en los días anteriores a la menstruación.- El dolor se irradia proximalmente por los tendones peroneos a la cara externa de la pierna.
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Signos objetivos:
- Dolor a la palpación del seno del tarso- Inflamación blanda de la grasa del seno- Aumento del dolor a la inversión del pie con la flexión del tobillo
Clínica
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Diagnóstico
Una vez analizados los síntomas subjetivos y objetivos, en la mayoría de las ocasiones se confirma el diagnóstico por la desaparición del dolor tras la inyección de 2 cm3 de mepivacaína al 2% sin adrenalina.
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Exploraciones complementarias Radiografías: Siempre hay que hacer un estudio Rx en tres proyecciones: dorsoplantar y lateral en carga y proyección oblicua.Se han propuesto estudios radiográficos forzados de la subastragalina en dorsiflexión y supinación del pie. Resonancia magnética:Es el método más eficaz en el diagnóstico de las patologías del seno del tarso.La RM con contraste intraarticular aporta datos más precisos que la RM convencional. Artrografía: En el caso de fibrosis o lesiones traumáticas agudas en las que el contraste se escapa del seno del tarso. Electromiografía: De los músculos peroneos y del nervio tibial posterior y peroneo superficial.
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RNM:•Desgarro capsular anterior•Lesion osteocondral Apofisis lateral Astragalo
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EMG
• Le realizamos EMG, con resultados:
• Neuroapraxia del nervio peroneo superficial
• (N. cutáneo dorsal intermedio)
• NO motora• SI Sensitiva
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Diagnóstico diferencial
• Los esguinces de tobillo• De las tenosinovitis de peroneos• Del síndrome del canal tarsiano• De las radiculopatías• De la enfermedad de Müller-Weiss• De las fracturas y lesiones osteocondrales de la cúpula astragalina lateral
Patologías del seno del tarso
Previamente realizamos estudios: - Descartar otros tipos de patologias asociadas que pudieran enmascarar el diagnostico,
•Inestabilidad-laxitud ligamentosa de tobillo•Osteocondritis de astragalo•Roturas ligamento interóseo seno del tarso•Fracturas asociadas
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Resaltamos la dificultad del diagnostico Inicial, debido a:
1. Zona muy pequeña, que engloba….2. Diversas estructuras susceptibles de
lesionarse, …tan unidas..
Conclusiones
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Tratamiento
Conservador:* Infiltraciones –cada dos o tres semanas, normalmente un máximo de tres sesiones- del seno del tarso con mepivacaina al 2% sin adrenalina y un corticoide depot.* Cuando encontramos alteraciones biomecánicas del pie, podemos utilizar plantilla ortopédicas.* Bota de yeso* Fisioterapia* Antineuriticos
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Quirúrgico:* El vaciado de la parte más externa del Seno del Tarso, con extirpación de la grasa y los ligamentos más externos.* Los quistes sinoviales tendrán que ser resecados.* Trataremos las osteocondritis mediales astragalinas que en su evolución dan lugar a una inversión del tobillo (mosaico-plastia).* La artroscopia de la articulación subastragalina puede ayudarnos al diagnóstico de la lesión y a su tratamiento; se pueden realizar:
- Sinovectomías- Extirpación de cuerpos libres articulares- Pinzamientos, (impingement)- Perforaciones
Post-quirúrgico:* Cazoleta supramaleolar (40 días)* Fisioterapia (ejercicios de propiocepción)
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Apófisis lateral calcáneo
Subastragalina posterior (faceta seno del tarso)
Artroscopia seno del tarso
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Perforaciones
Artroscopia seno del tarso
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Cazoleta Supramaleolar
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Ejercicios propioceptivos
Plato de Freeman
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Síndrome triada de tobillo
1. Esguince de tobillo1. Lesión LPAA (LPC)2. Arrancamiento capsular anterior (impingement)
2. Tracción/estiramiento del nervio peroneo superficial1. neuroapraxia peroneo superf. o común
3. Osteocondritis/edema apofisis lateral astragalo
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Triada “infeliz” de tobillo - tratada mediante artroscopia
- Lesiones que, inicialmente banales: esguinces de tobillosasociadas a lesiones más importantes de más difícil diagnóstico y tratamientoque al pasar desapercibidas pueden derivar:
- Serios perjuicios para el paciente y su entorno sanitario-laboral
Patologías del seno del tarso
- La demora o ignorancia de este diagnóstico nos puede llevar a:
- Erróneo planteamiento en el tratamiento - Desenlace de las lesiones, con el consiguiente contratiempo para los pacientes- Alargamiento innecesario de su periodo de baja laboral, y desempeño de sus funciones laborales- Sin descartar la posibles secuelas médico-legales que nos puedan acarrear
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Desconfiar Lesiones aisladas
ligamentarias de tobillo
Sobre todo si van acompañadas de:
- Parestesias dorso de antepie
- Persistencia deldolor seno del tarso
“Infeliz”……, por lo desconocida, Hay que pensar en ellaEvitamos demora en el
- Diagnóstico- Tratamiento
Molestias para el pacienteAlargamiento periodo de
- Recuperación- Problemas médico-legales
Patologías del seno del tarso
ConclusionesEl por qué de la : Triada “infeliz” de tobillo
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