ascitis refractaria manejo y tips...en 3 ocasiones en 12 meses a pesar de tratamiento y restricción...
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Ascitis RefractariaManejo y TIPS
Michel Blé Caso, MD, MSc, FEBGHCentro Médico Teknon
Barcelona, España
Ascitis que no puede ser movilizada o cuya recurrencia
temprana no puede ser prevenida por medio del tratamiento
médico1,2
Intratablecon diuréticos
Falta de respuesta a Restricción de Na
y tratamiento diurético
1. Arroyo, Hepatol. 1996
2. Moore, Hepatol. 2003
EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018
Resistentea diuréticos
Recidivante
Ascitis que recurre al menos
en 3 ocasiones en 12 meses
a pesar de tratamiento y
restricción de Na.
Si complicaciones por
diuréticos
- Insuficiencia renal
- HipoNa dilucional
Ascitis refractaria
Paracentesis evacuadoras
Fácil
Barato
Rápido
Análisis de PBE
Dolor
Calidad de vida (QoL)
Sangrado e infección
Disfunción circulatoriapost-parac
Disfunción circulatoria post-paracentesis
>50% del valor pre-tratramiento a un
nivel >4 ng/mL/h de renina
plasmática en el 6to día post-
paracentesis1
Se previene con albúmina EV2,3
1. Gines, Gastroent.1996
2. EASL, JHepatol. 2003
3. EASL, J Hepat 2018
EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024
Recomendaciones EASL1ra línea → Paracentesis + albúmina (8 g / l de ascitis) I 1
Continuar diuréticos si excreción > 30 mmol/día de Nacon diuréticos
III 1
Grado de evidencia
Grado de recomendación
Complicaciones diuréticos
Encefalopatía hepática (III/IV)
IRA
HipoNa grave - Na <125 mEql/L
Calambres musculares incapacitantes
Stop Furosemida si K <3 mEqL
Stop Aldactone si K >6 mEqL
NSBB efectos beneficiosos
Disminuyen riesgo de sangrado y re-sangrado
Disminuyen translocación bacteriana
Disminuyen riesgo de PBE
Mejoría supervivencia en ACLF
Disminución de mortalidad en LE TOH
• Controversias por algunos estudios Sertse y Mandorfer
Supervivencia NSBB
Bossen, Hepatol 2016
1198NSBB = 559
NSBB = 629
Post-hoc análisis 3 RCT
Uso NSBB práctica clínica
NSBB no afectan mortalidad
o riesgo de hospitalización en
cirrosis con ascitis
Supervivencia NSBB
Bossen, Hepatol 2016
n= 588
258
330
n= 600
301
299
Mortalidad acumulada por todas las causas
Usuarios NSBB vs No usuarios
Pxs con ascitis refractaria o con respuesta diurética.
Ascitis RefractariaAscitis con respuesta
diuréticos
Bossen, Hepatol 2016
Supervivencia NSBB
HR ajustados en la
cohorte general y
por subgrupos.
Facciorusso, Dig Dis & Sci. 2018
Supervivencia NSBB
Meta-análisis
3 RCT
13 observacionales
EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;
Recomendaciones EASL
NSBB → Datos controvertidos.
Tener precaución en casos graves• Evitar dosis altas de NSBB (propranolol > 80 mg/día)• Carvedilol contraindicado
II-2
I
1
2
Recomendaciones Baveno VIReducir dosis o discontinuar NSBB si
(i) TA <90 mmHg, o (ii) Creatinina sérica >1.5 mg/dL, o(iii) Hiponatremia <130 mmol/L
EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;
Recomendaciones EASLSuspender NSBB si hipotensión progresiva o presencia de una afección intercurrente aguda *
III 1
Después de la recuperación, se puede intentar el restablecimiento de los NSBB.
III 1
Si persistencia de intolerancia o contraindicaciones para NSBB, el riesgo de sangrado del paciente debe ser manejado con LEB
III 1
* Complicaciones intercurrentes
Hemorragia
Sepsis
PBE
IRA
TIPS en AR
Reduce- Hemorragia variceal- # hospitalizaciones- Hernias- Mortalidad (ARecurr)
Mejoría- Función renal- Circulatoria- Nutricional- QoL
Complicaciones técnica
EH
Trombosis TIPS
Pacientes selectos: Bil <3; Edad <60MELD<18; Plaq >75,000
Empeoramiento temporal de función hepática
Tratamiento paliativo
Mecanismo del TIPS en AR
Bhogal, Clin Liv Dis. 2013Boyer TD, Hepatology. 2005
Garcia-Tsao, Semin Interv Radiol. 2005
Volumen esplácnico
Descompresión del sistema portalCorto plazo: acentúa vasodilatación arterial periférica
En 4–6 semanas: mejoría de volemia efectiva y función renal aumentando
excreción de Na
Efectividad del TIPS en AR
Adaptado de eEASL. J Hepatol 2018
Efectividad: 38-84%
Posibilidad de dilatar
TIPS.
Lenta resolución de
ascitis post-TIPS (incluso
> 2 meses).
Pronóstico TIPS vs Paracentesis
Salerno, Gastroenterology. 2007
TIPS
MELD
19
TIPS
MELD
15
TIPS
MELD
10
P-MELD 19
P-MELD 15
P-MELD 10
Pronóstico TIPS vs Paracentesis
Salerno, Gastroenterology. 2007
TIPS
MELD
19
TIPS
MELD
15
TIPS
MELD
10
P-MELD 19
P-MELD 15
P-MELD 10
MELD >15
1 año – Mortalidad >50%
Salerno, Gastroenterology. 2007
Bil >3 mg/dL
Na <130 mEq/L
Edad >60
Importante selección pacientes
TIPS Ascitis Refractaria
Salerno F, Gastroent 2007
Mejor Supervivencia con
TIPSr vs Paracentesis
63%
53%
TIPS Ascitis Recurrente
93%
52%
Bureau C, Gastroent. 2017
Mejor supervivencia-1 año con
TIPSr vs Parac + Alb
Exclusión
CP >12
Bil >5.8
Cr >2.8
TP <35%
James, Card Interv Radiol. 2019
James, Card Interv Radiol. 2019
Overall cohorts
n=478
Propensity score / Matched Cohorts
James, Card Interv Radiol. 2019
n= 92
James, Card Interv Radiol. 2019
n=30
Propensity score / Matched Cohorts
MELD >18
AR TIPS y EH
30-50%
Wang, JHepatol. 2017
EASL CPG, Jhepat, 2018
Recomendaciones
Se recomienda usar TIPS-PTFEr de pequeño calibre para reducir riesgo de disfunción del TIPS y de EH
I 1
TIPS y EH
TIPS Ascitis Recurrente
No diferencia EH !
TIPSr vs Parac + Alb
Bureau C, Gastroent. 2017
0,
1.0
0.2
0.8
0.6
0.4
0
29
Pro
ba
bili
ty
24 22 18 16
33 25 20 17 16
p = 0.868
TIPS group
LVP + A group
No at risk
TIPS group
LVP + A
days
TIPS
Recomendaciones
Evaluar TIPS si:• Ascitis refractaria o recurrente• Paracentesis ineficientes
I
III
1
1
TIPS se recomienda en pacientes:• Con ascitis recurrente→mejora Supervivencia• Con ascitis refractaria →mejora control de Ascitis
I
I
1
1
Después del TIPS y hasta resolución de ascitiscontinuar con:• Diuréticos y restriccion de sal• Estrecha monitorización clínica
II-2III
1
1
* Mediante la derivación de una rama portal intrahepática en una vena hepáticaEASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024
1. Sing, Am J Gastroenterol. 2013; 2. Sing, J Hep. 2012; 3. Wong, J Hepatol. 2010; 4. Wong, Gut 2012; 5. Rosemurgy, Ann Surg 2004; 6. Bureau, J Hep 2017
Ventajas Desventajas
Midodrina1,2Mejora presión arterial, gastocardiaco y resistenciassistémicas
Poca evidencia yNO mejora supervivencia
Vaptanes3,4 Antagoniza hiponatremia, retarda formación de ascitis
Aumento de mortalidad en pacientescon ascitis dificil de tratar
Shunt de Denver5
Reduce frecuencia de paracentesis
Complicaciones quirúgicas, infecciones, obstrucción, fugas
Alpha Pump6 Reduce frecuencia de paracentesis
Complicaciones quirúgicas, alta tasa de infecciones y de IRA
Otras opciones
Conclusiones
Diuréticos y paracentesis evacuadoras 1ra línea
Paracentesis evacuadorasPrevenir disfunción circulatoria post-paracentesis
NSBB Pueden usarse en AR y recurrente
Cuidado si TA <90, Cr >1.5 o Na <120 o procesos intercurrentes
Pueden suspenderse temporalmente y reintroducir
TIPSAscitis refractaria – mejor control ascitis y QoL.
Ascitis recurrente – además aumenta supervivencia– No mayor riesgo de EH
Centro Médico [email protected]