Policlnica y Clfnica Mdica B. de la Facultad de Medicina de Barcelona Director: Pro!. Dr. M. SORIANO

LA ASTENIA DE LOS CARDIACOS (Estudio analnnstico y clnico)

A. BALCELLS GORINA, Profesor Auxiliar

No se suele decir que los enfermos de corazn aquejen astenia. Ni en las histo-rias clnicas ni en los tratados usuales de Patologa Mdica o aun en los de Cardio-loga, se hace referencia especial, muchas veces ni siquiera mencin, de este sntoma.

Sin embargo nos ha llamado la atencin en estos ltimos tiempos la explcita y espontnea declaracin de algunos cardipatas sobre estas molestias y desde enton-ces, buscndolas sistemticamente en todos los enfermos que nos consultaban, hemos podido convencernos de la real existencia de la astenia entre los padecimientos del cardaco.

Revisando la literatura, nos ha sorprendido la desigual atencin que los autores conceden a este punto. Con extraeza confirmamos que una buena parte de ellos descuidan o pasan por alto su consideracin y hemos tenido que remontarnos a los autores ya "clsicos", a los que podramos llamar fundadores de la ciencia cardiolgica moderna -me refiero especialmente a Mackenzie- para encontrar certeras y expresi-vas observaciones que nos ratificaran la impresin clnica deducida de las nuestras.

No nos extraa demasiado que esto sea as. En primer lugar por la banalidaa del sntoma: , Qu enfermo hay que no sienta, en un momento u otro, cansancio o debilidad ~ La mayora de enfermedades orgnicas, son astenizantes en algn momento de su evolucin y ello slo, la falta de especificidad, resta al sntoma cualquier impor-tancia clnica a los ojos del mdico (1). Pero adems por la "sombra" que le hace otro Entoma capital: la disnea. La disnea llena tanto el cuadro, ocupa en tal grado el primer plano en la angustia del enfermo y en la atencin pesquisitoria del mdico, que a su lado paliqecen y se esfuman todas las dems molestias de menor "cuanta" o rango diagnstico.

Creemos interesante situar las cosas nuevamente en su punto y no slo por el mero prurito de redondear con mlS o menos exactitud un captulo de Patologa Circulatoria, sino sobre todo porque el conocimiento lo ms completo posible de ste como de todos los sntomas, nos ayudar a la mejor comprensin de los enfermos. Y si "el mdico ve la enfermedad desde fuera, el enfermo en cierto sentido la vive des-de dentro, la padece. Slo cuando el mdico comprende este padecimiento puede for-marse un juicio sobre la situacin del paciente y tratarle" (Siebeck).

Tomamos aqu el concepto de astenia en su acepcin ms amplia para englobar en l toda sensacin subjetiva de fatiga o de pronta fatigabilidad general. Y com-prende desde un cansancio soportable y fugaz "hasta los estados de franco agotamiento y extenuacin lLSicos, con todos los grados intermedios. So suele distinguir en semio-loga, la astenia nerviosa y la 1niUSoular, o astenia central y perifrica (Durig) res-pectivamente, aunque probablemente intervengan siempre ambos factores. En la pri-mera el paciente se siente fatigado en pleno reposo y por la maana se levanta de la cama ya cansado. Por el contrario el astnico muscular, se encuentra bien por la maana, pero despus de un ejercicio fsico, a veces insignificante para una persona normal, o por la simple actividad ordinaria durante el da, experimenta mlS pronto o ms tarde la sensacin de fatiga: es una astenia de esfuerzo. .

Consideremos pues lo que sucede en los enfermos de corazn repasando las ob-servaciones clnicas.

(1) Ntese que etimolgicamente enfermedad, "in-firmitas", significa falta de fir-meza, debilidad. Y que los griegos llamaban "astenela" a la enfermedad.

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Nos encontramos, por ae pronto, c

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febrcula, astenia y edemas que pronto se generalizan. Guard cama y con dieta ade-cuada desaparecieron los edemas, pero sobrevino marcada astenia-, por lo cul le fu recomendada la suspensin de las restricciones alimenticias. Hace dQS meses volvieron a aparecer los edemas, anorexia y astenia, empeorando la disnea hasta hacerse continua, por lo que solicit la entrada en la Clnica Universitaria, donde se establece el diagnstico de endocarditis lenta (confirmacin autpsica).

Esta es la que podramos llamar astenia sptica o m-aligna comparable tambin a la que presentan los enfermos infecciosos graves y por tanto tampoco en este caso se trata de una astenia genuinamente cardaca.

LYda Elda Clerici describe la astenia de la endocarditis lenta, con las siguientes palabras:

"La fuerza disminuye da a da. El enfermo se halla postrado. En algunas ocasiones esta postracin es exclusivamente fsica. El sujeto no tiene fuerzas, no se mueve, slo desea el reposo ms absoluto, pero su mente an permanece despierta y es capaz de desplegar cierta actividad. Otras veces la astenia se extiende a la esfera psquica. El en-fermo no habla e incluso el responder a una pregunta representa para l un esfuerzo agotador."

Es pues una astenia continua y progresiva. Su mera presentacin en un cardaco debe hacer sospechar la existencia de una endocarditis bacteriana subaguda.

La forma clnica sin duda ms importante del sndrome astnico corresponde a los cardipatas descompensados. Es bien conocido el abatimiento de los asistlicos graves con anasarca, o el que acompaa a la fase terminal de cualquier tipo de in-suficiencia cardaca irreversible. En todos estos casos intervienen una serie de facto-res, perifricos unos y de origen central otros: el estasis general y la imbibicin edematosa de los tejidos -includos los msculos y el cerebro-, la perturbacin del descanso nocturno, los trastornos digestivos y de -la absorcin o la misma pres-cripcin diettica rigurosa, la persistencia da y noche de una disnea sofocante, y no en ltimo lugar la ansiedad e inquietud del enfermo, todo ello lleva consigo el agotamiento, la sensacin de encontrarse exhauRto y sin nimo para nada que caracteriza' estos grados extremos de la insuficiencia.

Pero a nosotros nos ha parecido encontrar la astenia en todos los grados, aun los incipientes -yen la "pre-insuficiencia" de Weil- de la insuficiencia cardaca. Este es el aspecto que ms nos interesa resaltar: la posible aparicin de la astenia en cualquier momento de la evolucin de una cardiopata, la "astenia por insuficien-cia" de los cardacos ambulatorios.

Esta astenia de los pacientes disneicos puede pasar, y de hecho pasa, desaper-cibida del mdico en bastantes ocasiones.

Creemos que un interrogatorio minucioso permite descubrirla en gran nmero de enfermos, que al principio no la acusan claramente .

. - Un enfermo de 34 aos, conserje, afecto de estenosis mitral revelada clnicamente desde hace seis aos, con episodios de descompensacin, aqueja ahora disnea de esfuerzo .Y astenia, a veces palpitaciones. Presenta signos de estasis pulmonar y es sometido a tratamiento tnico. Al cabo de unas semanas acude al consultorio refiriendo que ahora "ms que ahogo nota un cansancio general. Se encuentra agotado, no le duele nada, pero se queda sin fuerza, destroncado, por las evoluciones tan altas del corazn". Frecuencia de pulso lOO/M. Al da siguiente "se encuentra ms animado, con ms fuerza pero nota todava, a ratos, cansancio, decadencia, que le pasa pronto". En otra ocasin refiere que "nota una dejadez tan grande que inclusive le cuesta trab:1jo hablar". A los pocos das, dice que "se va poniendo un poco ms !'irme aquel decaimiento, se encuentra ms afian- -zuda"; al acostarse nota palpitaciones que atribuye al esfuerzo de desnudarse. Cuando anda un rato seguido o al bajar las escaleras nota dolor en las pantorrillas. En un reco-nocimiento posterior, explica el paciente que "a veces le viene un desplome que se le pasa pronto y vuelve otra vez a andar ligero". (V. S. G. siempre normal.)

-Acude a la consulta un enfermo de 52 aos, carpintero, aquejando disnea de es-fuerzo desde hace dos aos. Cuando trabajaba en el taller, notaba primero dolor precor-dial, si segua trabajando, presentaba adems disnea y "al regresar a casa se encontraba muy cansado, como si le hubieran pegado una paliza". Ultimamente ortopnea y varias crisis nocturnas de disnea paroxstica. Hoy al venir al Hospital, a pie, senta "decaimiento general y dejaCin de piernas. Cree que con bastn ira mejor". La exploracin demuestra

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la existencia de una insuficiencia artica (25/5'5) de naturaleza sifilftica. En una visita ulterior refiere que "al subir escaleras nota cansancio en las piernas pero no tiene ahogo".

- Una mujer de 58 aos, viuda, que sufri reumatismo agudo hace 16 aos, aqueja actualmente tos, anorexia, disnea, dolor encima de las rodillas al andar y flaquedad. La exploracin comprueba los signos tpiCOS de la estenosis mitral, escasos estertores de estasis en las bases y discretisimo edema maleolar. Vuelve a la consulta a los pocos das y dice que "est desvalida completamente. Tan flaca que no tiene ganas de levan~ tarse de la silla ni de coger la escoba". En otro reconocimiento ulterior aqueja tos por las noches, y dolorimiento en los tobillos; tiene la sensacin de que "se le doblarian al levantarse despus de estar sentada. Se encuentra cansada completamente y floja, de brazos y piernas".

Esto nos lleva a puntualizar el motivo principal de la omlSlOn del sntoma que comentamos en las historias clnicas: el enfermo cardaco se queja de "fatiga", de "cansancio" o "cansera" y a travs de estas expresiones ambiguas, sabe el mdico extraer, casi automticamente, el sntoma guin, la disnea, que le sirve justamente para diferenciar este "cansancio" de otros y calificarlo en seguida como de gnesis cardaca, de insuficiencia cardaca. Por una costumbre in.stintiva y que quiz pro-cede de los tiempos de estudiante, algunos mdicos suelen contraponer la "disnea" a la "astenia", como si mutuamente se excluyeran, de manera que por este simplismo se entretienen' solamente unos momentos en cerciorarse si la ambigua "fatiga" en labios del enfermo significa "cansancio general, de piernas" o "falta de aire" y pro-puesto el dilema al paciente, a veces incluso forzndole si titubea, siguen adelante en el interrogatorio convencidos de que los enfermos se expresan mal y que hay que saber "ayudarles" en la anamnesis.

Estamos convencidos de que la misma ambigedad en la forma de expresarse los enfermos, no es casual ni capl'chosa sino precisamente muy significativa e indi-cadora de un estado subjetivo real. El enfermo siente la sed de aire, la disnea, pero adems, junto a ella, aparte o despus de ella, aqueja sensacin de flojedad, de falta de fuerzas o de cansancio general.

Ciertamente en bastantes ocasiones resulta difcil aclarar el contenido real de los sntomas tal como los refiere el enfermo. Por de pronto no sabemos exactamente qu quiere decir el enfermo, aquel enfermo determinado, al usar la expresin usual, ni si puede tomarse literalmente" pues el lenguaje tiene tanto de personal y subjetivo y el sntoma aludido es tambin tan puramente subjetivo y adems difuso, inconcreto, difcil de explicar, que no es posible comparar estrictamente las declaraciones de unos pacientes con las de los otros, mucho ms si han sido obtenidas mediante un interro-gatorio dirigido e intencionado de cuyo engao suelen ser vctimas inconscientemen-te, mdico y enfermo.

El que los cardipatas para explicar su padecimiento digan que se cansan, que se fatigan, debe proceder indudablemente del parentesco y parecido subjetivo, cntre esta sensacin patolgica y la todava fisiolgica que experimenta el organismo sano iras un esfuerzo violento o sostenido, la fatiga, evocando con su recuerdo la misma denominacin. En el cansancio fisiolgico presntase taquipnea y sed de aire durante el esfuerzo e inmediatamente despus, luego, ms pronto o ms tarde y ms o menos intensa, la sensacin de fatiga muscular, el "cansancio" propiamente dicho del len-guaje vulgar.

Hay una astenia ligada tan estrechamente a la disnea, simultnea y directamente condicionada por ella, que difcilmente puede deslindarse de ella en el interrogatorio y considerarse como sntoma a parte. Efectivamente el que en algunos pacientes, que aquejan indistintamente "ahogo" y "cansancio", resulte imposible precisar si lo qUl> siente el enfermo es solamente la disnea o tambin la astenia, tan inextrincablemente unidas en la mente y en la expresin del enfermo, obedece muy probablemente a que en estos caS03 el esfuerzo, que representa la respiracin precipitada y dificultosa y la imposibilidad de satisfacer la "sed de aire", la sensacin de ahogo, maticen el !lufrimiento del enfermo, por el solo sntoma tan molesto y acuciante como la disnea, de sensaciones referidas a todo el cuerpo, proyeccin difusa e inconsciente del ver-dadero y nico malestar. Estos enfermos pueden decirnos que se cansan, que les

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faltan fuerzas y en realidad sufrir solamente pero totalmente el agobio de una disnea insoportable.

La "astenia por insuficiencia" -relativa o latente-- en los enfermos que real-mente la presentan, puede aparecer segn distintas formas clnicas. A veces es mu) pronunciada y prevalente o incluso precedente respecto de la disnea y otros sntomas. Son los enfermos que acuden al consultorio en las primeras etapas de su cardiopata, o de su descompensacin, nicamente por la "flojera" o cansancio general.

Siebeck al hablar del padecimiento inicial del cardipata dice: "LO primero que sien-te por lo general con mucha claridad es una merma de su bienestar y de sus facultades. No se encuentra bien, est cansado -"mde"-, no puede hacer lo que antes. Un es-fuerzo pequeo le obliga a intercalar pausas para descansar, cosa qUe antes slo le suce-dla al realizar esfuerzos grandes. Asi se expresaba un enfermo que tomaba su mal con mucha calma y que no tenia otros slntomas, salvo una ligera descompensacin".

Un caso particular lo constituiran los cardipatas con arritmia completa. Segn la experiencia de algunos autores (Laubry, Codina-Alts, etc.) la astenia sera en estos enfermos especialmente frecuente y caracterstica. D'Ornano, discpula del pri-mero, considera la fatigabilidad como el sntoma funcional "esencial, capital, d~ la arritmia completa" vinculado patognicamente a ella y que seala su aparicin.

N os ha llamado la atencin en algunos casos, la clara distincin que ha hecho el mismo paciente de sus molestias, al referir que tras un esfuerzo sufra, de mo-mento, la disnea y que, al cesal1' sta, empezaba a notar el cansancio, que le obligaba a sentarse.

Un joven estudiante de 22 aos, portador de una lesin valvular aparentemente bien compensada, nos refiere despus de subir a pie a un piso alto que ha notado disnea unos pocos minutos, pero luego sinti sobre todo 'cansancio en las piernas y tuvo que sen-tarse durante un rato. Igualmente cuando corre para coger el tren, se recupera pronto del ahogo, pero al tomar asiento queda agotado, con sensacin de que las piernas no le sostendran y nota sudor fro. Los dlas que duerme poco se levanta cansado con dolori-miento articular y pesadez de piernas. .

A menudo los enfermos acusan su astenia como pesadez de piernas, incluso en los casos en que el edema maleolar es mnimo o inexistente. Otras veces la hemos visto sealada a nivel de la articulacin de la rodilla, o por detrs en regin popltea y con cierta frecuencia va asociada a ligeras sensaciones dolorosas en las pantorrillas que desaparecen con el reposo y que no tienen relacin con la enfermedad reumtica.

Una enferma de 57 aos, afecta de valvulopata mitro-artica, relativamente com-pensada, aqueja disnea de esfuerzo y "dolor en los huesos de las piernas al andar. Al ca-minar ligero le faltan las fuerzas, se encuentra el cuerpo pesado y nota flojedad, espe-cialmente en las rodillas". Ulteriormente acude diciendo que "se le ha quitado el ahogo pero nota todava la flojedad".

Segn Mckenzie son especialmente las personas de edad las que se quejan de una sensacin de fatiga en las pierna.

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brazos y piernas que hasta me dan ganas de cerrar los ojos y creo que si me acostara me encontrara divinamente; me dura diez o quince minutos y luego me pasa".

N os ha parecido tambin observar en los cardipatas una ms pertinaz "astenia de convalecencia" tras una infeccin intercurrente, una gripe por ejemplo, aunque se trate de infecciones no cardiotropas ni se haya alterado visiblem~nte la compensacin.

Este es pues el hecho clnico. Ignoramos en qu proporcin de cardacos, ni en cules de una manera especial se presenta la astenia. Sabemos que bastantes de ellos ho la aquejan nunca y lo afirman categricamente. Este es justamente uno de los aspectos ms interesantes de la cuestin: , Por qu unos enfermos se sienten cansa-dos y otros no, en aparente igualda:d de condiciones' ,

Esto nos lleva a discutir el origen y mecanismo fisiopatolgico de produccin de este sntoma en los cardipatas ms o menos' descompensados.

Parece correcto relacionar directamente la astenia con la insuficiencia cardaca, es decir con el dficit, acusado o latente, de la funcin impulsora del corazn. Se tratara de una manifestacin sensible de la hipoxemia perifrica. Es conocida la astenia que forma parte del cuadro general de la anoxia de cualquier origen. N o parece dudoso que al menos, en algunos casos, esto sea as; la dependencia del es-fuerzo y su asociacin con la disnea hace muy verosmil que el insuficiente aporte de oxgeno y la relativa acumulacin de metabolitos eondicionados por el trastorno hemodinmico determine la sensacin precoz de fatiga muscular que caracteriza a la astenia de esfuerzo de los pacientes relativamente compensados y que en el des-fallecimiento y debilidad de la descompensacin ms avanzada -la astenia de dec-bito- se aada como causa principal, el dficit de irrigacin y de retorno en la circulacin cerebral.

Sin embargo es preciso tener en cuenta otros factores que parecen tener im-portancia decisiva en la provocacin del sntoma. Contra la atribucin de ste a la insuficiencia cardaca, se levantan en muchos casos serias objeciones: como dice Mac-kenzie, la sensacin de fatiga no es constante; si depende del ejercicio, se ver que vara de un da a otro y a lo mejor el paciente pasar semanas enteras libre de esta molestia y otras en que aparecer muy fcilmente. Adems en estos enfermos exis-tiran otros trastornos de ndole netamente vasomotora (manos y pies fros, eritemas fugaces, dedo muerto, etc.) por lo que Mackenzie concluye que hay que ser muy cauto en atribuir la astenia a la cardiopata, aunque acompae a la insuficiencia cardaca, debindose en la mayora de casos a un mecanismo vasomotor con vasodila-tacin del territorio esplcnico y deplecin de los centros nerviosos superiores. Al fin y al cabo este desequilibrio vasomotor hay que relacionarlo con la insuficiencia cardaca que lo desencadena y en este sentido, teniendo en cuenta la unidad del apa-rato circulatorio, no es posible distinguir claramente entre el trastorno de las "re-gulaciones" y el dficit del motor central; ms que estrictamente cardaca, sera una insuficiencia c'culatoria global.

Ya nos hemos referido al factor toxi-infoocioso responsable de la astenia reum-tica y de la sptica. En esta ltima se suma, adems, en bastantes casos, la: originada por la anemia a' veces tan pronunciada. En cuanto a la' primera ser interesante llamar la atencin sobre el hecho de que la "astenia por descompensacin" si es marcada y duradera debe hacer sospechar que esta descompensacin -yen parte tambin la astenia- dependa de la reactivacin de procesosmiocrdicos.

Nunca se insistir bastante en el papel que puede jugar la personalidad del en-fermo en la determinacin del sntoma y especialmente en la actitud y tolerancia frente a l. La astenia puede sobrevenir despus de un esfuerzo intelectual' y sobre, todo despus de cualquier excitacin (Mackenzie). El temperamento y el estado de nimo del enfermo dan colorido afectivo a ste como a otros sntomas, magnificndo-los exageradamente o matizndolos con falsas impresiones imaginarias. La sensacin de cansancio, como cualquier otro sntoma subjetivo la acusan diferentemente los enfermos: en primer lugar la individual sensibilidad, la acuidad de su cenestesia y .sobre todo segn su temple moral, su nimo y voluntad. Hay enfermos que aunque

tI t

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ZUSAMMENF ASSUNG

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Man bemerkt das gelegeutliche Auftreten, der Kraftlosigkheit unter den eigenen Symptomen in der Herzkrankheiten, welche man ,nicht in den grossten Teil del' Handbcher nennt, und die auch nicht in dem klinische Geschichten zu fin den sind.

Man beschreibt vcrschiedene klinischen. Arten und das Augenblick in den sie eintritt, und man bespricht die phisiopathologie dieses Symptoms, indem man die Faktoren welche es in jeden Falle erkliiren konnen, beurteilt.

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Real Academia de Medicina de Valencia

CUANDO PUEDE CONSIDERARSE CURADO UN ENFERMO DE KALA-AZAR INFANTIL? (*)

Dr. JORGE COMIN VILAR

De los asuntos de inters peditrico que fueron motivo de una especial preoeu-pacin por nuestra parte, se destaca el estudio del Kala-azar infantil.

En 1925 presentamos a nuestro profesor doctor Pittaluga un primer trabajo, que mereci su aprobacin y un desmedido elogio. Interpretamos tal juicio por la estimacin al discpulo, por la oportunidad de la fecha en que se present el escrito y por la forma en que se concibi, con el deseo de aumentar la bibliografa espaola a este respecto.

Estudiamos la endemia leishmanisica en todo el reino de Valencia; sus carac-tersticas motivaron una publicacin, aparecida el ao 1928 en el primer nmero de la revista Crnica Mdica.

Insospechado fu el comentario que nuestras conclusiones motivaron en el Co-mit de Higiene de la Sociedad de las Naciones, publicado en un rapport especial sobre este asunto.

Seguramente la sinceridad de nuestras apreciaciones, el nmero de casos estu-diados y la confesin sincera y explcita de algunos fracasos motivaron aquella distincin.

Desde aquella ya lejana fecha, y en distintas ocasiones, se nos ha requerido por parte de muchos para continuar la publicacin de las consideraciones que mo-

(*) Conferencia pronunciada en la sesin inaugural del curso 1945.