artroplastia total de cadera para el tratamiento de la luxación congénita

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Artroplastia total de cadera parael tratamiento de la luxacióncongénita

X. Flecher, S. Parratte, J.-M. Aubaniaca, J.-N. Argenson

Es probable que la realización de una artroplastia total de cadera en pacientes consecuelas de una luxación congénita represente todavía uno de los retos más difícilesen la artroplastia primaria de cadera. Conviene comprender los deseos funcionales delpaciente (que a veces son poco realistas), analizar las alteraciones anatómicas con ayudade la tomografía computarizada (TC) y prever las complicaciones. Las pruebas comple-mentarias deben permitir una planificación rigurosa. Consisten en una radiografía dela pelvis en proyección frontal (que permite clasificar la gravedad de la luxación), unaradiografía de la cadera en proyección frontal y lateral, así como una telerradiografíaen proyección frontal y (si es posible) en decúbito. Dependiendo de la exploración física,se pueden realizar radiografías de la columna, del pie (equino fijo) y una telerradiogra-fía lateral (flexo). El análisis del alargamiento del miembro que debe realizarse, que amenudo es diferente de la estricta desigualdad de longitud, debe ser riguroso. Tambiénes interesante realizar una TC con análisis 3D. El cirujano puede utilizar su vía de accesohabitual, aunque desde el punto de vista histórico la vía transtrocantérea es la másdescrita. Se debe plantear una trocanterotomía, si permite acceder con más facilidad alpaleocotilo o si el trocánter mayor debe recolocarse. En el acetábulo, suelen ser necesariosimplantes de pequeno tamano y un injerto del techo. En el fémur, puede ser útil preverunos implantes miniaturizados. Es importante prestar atención a la anteversión femoral,que es muy variable y en la mayoría de las ocasiones distinta de la anteversión protésicadefinitiva. Si se va a usar un vástago no cementado, la TC permite prever la utilidad deun vástago con cuello modular e incluso a medida. Si se tienen en cuenta todos estoselementos, el resultado funcional suele considerarse «milagroso» por los pacientes quetenían una discapacidad preoperatoria considerable y antigua, a pesar de que la tasade complicaciones (cojera, luxación) es más elevada que la de la población global depacientes con prótesis totales de cadera.© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Artroplastia de cadera; Luxación congénita

Plan

■ Introducción 1■ Bases anatómicas 2

Paleocotilo 2Neocotilo 2Extremo proximal del fémur 2Tejidos blandos 2

■ Planificación preoperatoria 3Estudio clínico 3Clasificaciones 4Planificación preoperatoria 5Aportación de la TC 6

■ Técnica quirúrgica 7Vía de acceso 7Etapa cotiloidea 7Etapa femoral 7Postoperatorio 8

■ Resultados 8Función 8Complicaciones 8Supervivencia 8

■ Conclusión 8

� IntroducciónA pesar de que el tratamiento está bien sistematizado en

los ninos y adultos jóvenes (Ring [1], Merle d’Aubigné [2]),el cirujano ortopédico se ve enfrentado en ocasiones al tra-tamiento de coxartrosis que aparecen en pacientes adultoscon una cadera displásica. En la actualidad, se acepta queel tratamiento de las luxaciones congénitas de cadera en eladulto es un auténtico «milagro funcional». La evoluciónde las técnicas quirúrgicas y de los materiales ha permitido

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1Volume 6 > n◦2 > junio 2014http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(14)67576-9

dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(14)67576-9

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Figura 1. Concepto de helitorsión (A)y de anteversión (B) femorales. La heli-torsión (2) es el ángulo formado entreel eje del cuello femoral (1) y el planobicondíleo posterior (2). La anteversión esel ángulo formado (2) entre el eje de lametáfisis femoral 20 mm por encima deltrocánter menor (1) y el plano bicondíleoposterior (3).

ampliar las indicaciones de sustitución protésica hasta loscasos más complejos, lo que va en contra de lo que escri-bieron Charnley y Feagin [3] en 1973, afirmando que laartroplastia total de cadera no estaba indicada en las luxa-ciones inveteradas. Después de esta fecha, varios autoreshan descrito su experiencia de artroplastia total de caderaen esta indicación, subrayando las dificultades encontra-das y proponiendo diversas soluciones.

� Bases anatómicasPaleocotilo

Se trata del término empleado para referirse al cotilo (oacetábulo) anatómico en caso de luxación auténtica, quesería el cotilo donde debería haberse desarrollado la cabezafemoral. Presenta una asociación de displasia e hipoplasia.

Esta hipoplasia es global con:• un diámetro reducido, pero en ocasiones aumentado

en el plano craneopodal;• un diámetro reducido en el plano sagital;• un defecto de profundidad.

Esta displasia asocia:• una pared posterior gruesa que, al constituir un autén-

tico punto de apoyo óseo, puede excavarse para ampliarla cavidad cotiloidea;

• un techo muy corto;• una pared anterior reducida o ausente.

Esta última está deformada. La entrada de la cavidadcotiloidea ya no es redondeada, sino estirada en altura.En lugar de parecer una herradura, adopta la forma deuna V invertida. Debido a esta deformación, el diáme-tro transversal de la cavidad está muy disminuido. Estadeformación coexiste con un ligamento transverso muydesarrollado. La entrada del acetábulo puede estar ocultapor una especie de diafragma constituido por un ani-llo fibrocartilaginoso o por una auténtica lámina ósea,que se debe eliminar para localizar la situación y elfondo del acetábulo. En caso de luxación y de acetá-bulo «deshabitado», desde el punto de vista quirúrgicose observa una masa adiposa o pulvinar en el fondo. Laliberación del segmento inferior es difícil debido a la pre-sencia del pliegue inferior de la cápsula, con el que seentrelazan los restos de las inserciones cotiloideas del liga-mento redondo. El paleocotilo está en anteversión, quepuede ser aparente (debido a esta asimetría de las paredesanteriores y posteriores) o verdadera, debido a los tras-tornos de orientación del ala ilíaca en los tres planos delespacio.

NeocotiloEste neocotilo (neoacetábulo) está por supuesto ausente

en las luxaciones no apoyadas.Constituye una neoarticulación que se forma en con-

tacto con la parte externa del ala ilíaca y de la cabezafemoral luxada. La ausencia de cartílago y el apoyo a estenivel favorecen la degradación artrósica de la cabeza femo-ral con una reacción osteofítica de ésta y de la parte delala ilíaca enfrentada.

Extremo proximal del fémurTodo el extremo proximal del fémur puede presentar

deformidades estructurales [3].La cabeza femoral es pequena y aplanada, en ocasio-

nes ensanchada y con deformaciones degenerativas, quea veces son secundarias a maniobras de reducción enla infancia. En cambio, puede ser una excelente fuentede tejido óseo si se va a realizar un injerto a nivel delacetábulo. El cuello presenta una marcada anteversión, amenudo asociada a un acortamiento y a un valgo signifi-cativo.

Debido a los trastornos de crecimiento y de torsión sig-nificativos del extremo proximal del fémur, el trocántermayor se encuentra en retroposición. La metáfisis es del-gada y tortuosa. Su calibre disminuye muy deprisa. Sudiámetro anteroposterior es superior a su diámetro trans-versal, lo que refleja una torsión significativa denominadahelitorsión, que corresponde al eje en el que se insertaríaun implante no cementado clásico (Fig. 1).

Desde el punto de vista quirúrgico, la anteversión exa-gerada, la helitorsión significativa y la disminución rápidadel calibre de la medular crean un auténtico trazado enzigzag que dificulta la colocación de un vástago femoralprotésico estándar, con riesgo de falsa vía, de fractura diafi-saria y de anteversión protésica excesiva. Algunos autorescoinciden en senalar que el implante femoral debe adap-tarse a este fémur dismórfico mediante la fabricación deimplantes especiales [4–6]. La evolución de esta idea nosha llevado de forma natural a la utilización de prótesisa medida.

Tejidos blandosCápsula

En la luxación congénita de cadera, la cápsula adoptauna forma de reloj de arena con una cámara cefálica,un istmo más o menos estrecho y una cámara cotiloi-dea (Fig. 2). Las paredes de la cámara cefálica presentansiempre un grosor considerable, sobre todo en sus partes

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Figura 2. Aspecto de la cápsula articular.

superiores. La cápsula está recubierta por el músculo glú-teo menor, del que se la separa con facilidad. En cambio,existen adherencias a nivel de la fosa ilíaca externa y delglúteo medio. En las luxaciones apoyadas, participa en larigidez de la cadera en aducción debido a su retracción. Enlas luxaciones no apoyadas, interviene en la estabilidad dela cadera debido a su hipertrofia.

MúsculosSu anatomía y biomecánica se modifican en el estadio

de luxación.

Músculo psoasilíaco, aductores, recto anteriorLos músculos psoasilíaco, los aductores y el recto ante-

rior están retraídos. En los dos primeros se puede realizaruna tenotomía sin repercusión clínica. En cuanto al rectoanterior, su alargamiento no es sistemático y sólo se realizasi existe una dificultad de reducción o un flexo importantetras la reducción de la prótesis.

Músculos glúteosLa dirección de los glúteos medio y menor presenta una

incompatibilidad biomecánica con una función correcta.Al contrario de lo que ha descrito Charnley [3], los abducto-res de la cadera no están retraídos, sino desplazados haciaarriba por la cabeza femoral que, debido a un efecto dehamaca, controla el ascenso de la cabeza luxada [6, 7]. Asi-mismo, cuando el paciente se sienta, los músculos glúteosse enrollan alrededor del trocánter mayor [8]. En cam-bio, sus longitudes, sus propiedades de contracción y suspotenciales de estiramiento permanecen intactos (Fig. 3).Debido a la retroposición del trocánter mayor, el glúteomedio se convierte en extensor de la cadera, de modo queel descenso del trocánter mayor no debe plantear dificul-tades especiales.

La expansión femoral del glúteo mayor puede seccio-narse, en especial si se debe realizar un alargamientoconsiderable, para no arriesgarse a provocar una compre-sión del nervio ciático.

Fascia lataSe secciona durante la vía de acceso y se sutura al final

de la intervención. Puede ser necesario realizarla escarifi-caciones en caso de alargamiento significativo.

Músculos pelvitrocantéreosLos músculos pelvitrocantéreos se alargan siguiendo el

ascenso del fémur. La liberación del extremo superior deéste requiere que se seccionen.

Figura 3. Posición de los músculos glúteos en caso de luxa-ción congénita de cadera. El glúteo medio y los pelvitrocantéreosestán distendidos, mientras que el psoas está retraído. 1. Psoas;2. pelvitrocantéreos; 3. glúteo medio.

� Planificación preoperatoriaEstudio clínicoDolor

Se trata de un dolor de ritmo mecánico y de topogra-fía idéntica a una coxartrosis. En los casos típicos, es undolor inguinal con irradiación crural anterior, pero puedetratarse también de un dolor glúteo con irradiación cruralposterior o incluso de un dolor de la región trocantéreaque se irradia a la cara externa del miembro inferior. Sedebe senalar que la ausencia de dolor obliga a plantearseuna abstención quirúrgica. Por una parte, algunas luxa-ciones altas no apoyadas se mantienen durante muchotiempo sin dolor y, por otra parte, los demás motivos deconsulta (cojera, desigualdad de longitud de los miem-bros inferiores) puede que no se mejoren lo suficiente.El paciente puede estar decepcionado por la intervenciónaunque la evaluación objetiva postoperatoria sea satisfac-toria, porque se hacía una idea diferente.

CojeraSe trata de una cojera de tipo Trendelenburg, en la

que el paciente se inclina cuando apoya el lado afectadopara equilibrar la insuficiencia de los músculos abduc-tores. Para eliminar la cojera, se debe suprimir el dolor,equilibrar la longitud de los miembros inferiores (inclusocon ayuda de plantillas de compensación) y lograr que losmúsculos abductores sean eficaces. Para ello, es precisoque el vértice del trocánter mayor se coloque correcta-mente en un plano frontal (lateralización u offset femoral),vertical y horizontal (evitando que quede demasiado pos-terior, lo que provocaría que el glúteo medio tuviese unpapel de extensor debido al exceso de anteversión delfémur).

Exploración físicaEn la exploración se debe buscar una limitación dolo-

rosa de los movimientos de la cadera (disminución de laamplitud articular). Se deben evaluar la flexión (normal:130◦), la abducción (normal: 30◦), la aducción (normal:60◦), la rotación externa (normal: 60◦), la rotación interna(normal: 40◦) y la hiperextensión (30◦). También se debeevaluar la fuerza muscular, en especial en aducción activacontra resistencia. En caso de desigualdad de longitud delmiembro, el alargamiento que debe realizarse ha de teneren cuenta la existencia de un posible flexo de rodilla, deequino del pie o de escoliosis fija de la columna. En estoscasos, el alargamiento que debe realizarse es menor que ladiferencia de longitud.

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Figura 4. Clasificación de la SociétéFrancaise de Chirurgie Orthopédique etTraumatologique (SOFCOT).

ClasificacionesClasificación de la Société Francaisede Chirurgie Orthopédiqueet Traumatologique (SOFCOT)Subluxaciones

La cabeza está presente, pero en un paleocotilo defor-mado. El término de subluxación es impreciso, porquedescribe la presencia de la cabeza femoral en el paleoco-tilo sin indicar su grado de ascenso, que puede ser mínimoo considerable.

Luxaciones apoyadasLas luxaciones apoyadas se caracterizan por la presencia

de un neocotilo por encima del paleocotilo y se dividen endos grupos en función de la posición de la cabeza femoralrespecto al ala ilíaca en el plano sagital (Fig. 4):• por delante y por encima de ella, pero superpuesta y

en ocasiones en el límite de la subluxación; se trata dela luxación anterior o anteroexterna, o incluso de laluxación baja apoyada;

• en la vertical del paleocotilo, entre éste y el tubérculoglúteo; se trata de la luxación intermedia o luxaciónalta apoyada.A pesar de todo, estas formas se toleran mal bastante

deprisa, debido a la incongruencia entre la cabeza femoraly el acetábulo, con una evolución rápida a la artrosis.

Luxaciones altas no apoyadasLa cabeza femoral está en posición alta y posterior, sus-

pendida de la cápsula, sin contacto directo con la pelvis.También se denominan luxaciones posteriores.

Estas luxaciones altas no tienen ningún apoyo óseo,de modo que la cabeza femoral realiza con cada paso unmovimiento de pistón, con una limitación de su ascensopor la cápsula gruesa y la bóveda del glúteo medio. Puedecrearse una rampa de fricción, que se vuelve dolorosa conla aparición de una neocavidad rodeada de osteofitos.

Se consideraba que estas formas de luxaciones eran bientoleradas y que sólo en pocas ocasiones requerían un trata-miento mediante artroplastia total de cadera [9, 10] debidoa una sintomatología dolorosa secundaria.

Clasificación de CroweEsta clasificación se basa en la gradación numérica de la

luxación, que permite cuantificar la magnitud de la luxa-ción o de la subluxación. Los autores [11] han constatadodespués de analizar cincuenta radiografías normales depelvis en proyección frontal que la proporción entre eldiámetro de la cabeza femoral y la altura de la pelvis erade un quinto y que la unión cabeza-cuello se situaba enla línea de las U radiológicas (Fig. 5A).

En la luxación congénita de cadera, la cabeza femo-ral suele estar demasiado deformada para poder tomarlacomo referencia. En cambio, en una radiografía frontal dela pelvis siempre se puede encontrar:• la unión cabeza-cuello;• la línea de las U radiológicas;

A

A5

Figura 5. Clasificación de Crowe. A: altura total del ala ilíaca;A/5: un quinto de la altura de la pelvis; D: línea de las U radioló-gicas.A. Pelvis normal que muestra la unión cabeza-cuello respecto ala línea de las U radiológicas. La unión cabeza-cuello está a nivelde la línea de las U radiológicas.B. Cálculo de la magnitud de la luxación.

• la altura del ala ilíaca homolateral a la lesión;• la altura entre la línea de las U radiológicas y la unión

cabeza-cuello.Por tanto, se puede cuantificar la subluxación o luxa-

ción de la cabeza femoral respecto al diámetro de la cabezasana. El grado de luxación, expresado en porcentaje, esigual a la altura entre la unión cabeza-cuello y la líneade las U radiológicas (D), dividida entre un quinto de la



A

Figura 6. Ejemplo de medición de la altura de la luxaciónsegún Ranawat. D: línea de las U radiológicas; A: altura. La alturade la pelvis A = 24 dividida entre 5 da 4,8. En la derecha, 5,5/4,8da un 114%. Se trata de un estadio IV. En la izquierda: 3,1/4,8da un 64%. Se trata de un estadio II.

altura de la pelvis (A/5) (Fig. 5B). De este modo, se defi-nen cuatro grandes grupos, dependiendo de la magnitudde la luxación de la cabeza femoral según Crowe, Mani yRanawat [11].• grado 1: menos del 50% de luxación;• grado 2: 50-75% de luxación;• grado 3: 75-100% de luxación;• grado 4: más del 100% de luxación.

Esta clasificación simple y rápida de realizar es sobretodo reproducible, porque sólo requiere una radiografíafrontal de la pelvis. Permite estudiar series homogéneas y,por tanto, comparativas, y es la única que permite cuanti-ficar el nivel de ascenso del fémur (Fig. 6). Por estos motivos,notros la utilizamos. En cambio, el estado del acetábulono se tiene en cuenta y esta clasificación no refleja a la per-fección las dificultades técnicas tanto a nivel del acetábulocomo del fémur.

Clasificación de HartofilakidisLos autores [12] distinguen tres estadios:

• displasia: la cabeza femoral está contenida en el interiordel «verdadero» acetábulo;

• luxación baja o subtotal: la cabeza femoral se articulacon un «falso» acetábulo, cuyo labio inferior contactao se superpone con el labio superior del «verdadero»acetábulo;

• luxación alta o total: la cabeza femoral ha migradoen sentido posterosuperior; no existe ningún contactoentre el «falso» y el «verdadero» acetábulo.Los autores se han interesado por la reproducibilidad

de estas clasificaciones. Parecería que las clasificacionesde Crowe y de Hartofilakidis serían mejores que la de laSOFCOT [13–15]. Además, aunque estas clasificaciones per-miten la comparación de resultados en el contexto de losestudios científicos y, por lo tanto, son indispensables, noson predictivas de las dificultades técnicas que se puedenencontrar.

Planificación preoperatoriaEn todos los pacientes se realiza el mismo estudio preo-

peratorio que consta de radiografías simples: frontal de lapelvis en decúbito, cadera patológica y sana en proyec-ción frontal y lateral, telerradiografía frontal de la pelvisy de los miembros inferiores.

Figura 7. Utilización de la cadera contralateral sana para defi-nir el centro de rotación ideal (C). M: punto de intersección entreel eje medio vertical de la pelvis y la línea de las U radiológicas.

Cúpula cotiloideaEl objetivo es la determinación del tamano y de la loca-

lización de la cúpula cotiloidea, así como del centro derotación ideal de la cadera. Se pueden utilizar dos méto-dos, el primero empleando una radiografía frontal de lapelvis y el segundo usando las mismas placas radiológicasdonde se mide el diámetro anteroposterior del paleocotiloen la tomografía computarizada (TC).

Método en el que se utiliza una radiografía frontal dela pelvis

Los centros de las cabezas femorales no están en lamisma línea horizontal que sirve de referencia, por lo que,en una primera etapa, se deben escoger dos referenciasfijas, situadas en una línea perpendicular al eje vertical dela pelvis. Estas referencias pueden ser:• el extremo inferior de las articulaciones sacroilíacas;• la línea de las U radiológicas;• el borde inferior de ambos huesos isquion;• el vértice de las alas ilíacas.

Las referencias más fiables son los extremos inferioresde las articulaciones sacroilíacas y la línea de las U radioló-gicas. En las luxaciones congénitas de cadera, suele existiruna hipoplasia del ala ilíaca del lado de la luxación, conasimetría de los huesos isquion. Por lo tanto, la línea quepasa por el extremo superior de las alas ilíacas no es per-pendicular al eje vertical de la pelvis y falsea el cálculo delas longitudes de los miembros inferiores.

Una vez que se ha trazado esta línea, se busca el centroideal de rotación de ambas caderas. De nuevo, se puedenpresentar dos situaciones:• la luxación es unilateral con la cadera contralateral

sana;• la luxación es bilateral, o unilateral con la cadera con-

tralateral patológica.En el primer caso (Fig. 7), a nivel de la cadera sana el

centro de rotación (C) corresponde al centro de la caderafemoral, determinado con ayuda de un coxómetro. Si setraza a partir de C la perpendicular a la línea de las Uradiológicas, se obtiene un punto C1, donde se unen estasdos líneas. A continuación, se define el punto M, que esel punto de intersección entre el eje medial vertical de lapelvis y la línea de las U radiológicas. En la línea de lasU radiológicas se mide la distancia M-C1 y C1-C, que setraslada a la hemipelvis contralateral.

En caso de asimetría de las alas ilíacas, debe aceptarseun valor medio.

En el segundo caso, la localización del centro de rota-ción se realiza con ayuda de plantillas de la cúpula (Fig. 8).



Plantilla

Cotilo42

Cotilo42

Figura 8. Utilización de las plantillas para colocar la cúpula y escoger su tamano (A, B).

Figura 9. Reglas de implantación de la cúpula protésica. 1. Sucobertura superior debe ser de 80%; 2. su fondo no debe sobre-pasar la lámina cuadrilátera, 3. su borde inferior debe estar porencima de la línea horizontal tangente al vértice de los agujerosobturadores; 4. su inclinación debe estar cercana a los 45◦.

Método basado en radiografía frontal de la pelvisy corte de TC que pasa por el centro del paleocotilo

El corte de TC que pasa por el centro del paleocotilonos proporciona el diámetro anteroposterior máximo dela futura cúpula que se va a implantar. Una vez realizadaesta medición, basta con trasladar a la radiografía de lacadera la plantilla correspondiente, sabiendo que (Fig. 9):• su borde inferior debe estar por encima de la línea hori-

zontal tangente al vértice de los agujeros obturadores;• su inclinación debe ser próxima a 45◦;• su fondo no debe sobrepasar la lámina cuadrilátera;• su cobertura debe ser del 80%.

Aportación de la TCLos autores de este artículo también realizan un estu-

dio mediante TC en todos los pacientes, con el objetivode analizar la anatomía del extremo proximal del fémur,en especial su anteversión, así como para conocer el diá-metro anteroposterior del acetábulo. El protocolo constade cortes cada 5 mm desde el acetábulo al trocánter menory cada 10 mm desde el trocánter menor al istmo, así comoun corte que pasa por la rodilla y el pie. A continua-ción, las imágenes se tratan con un programa informáticoque traza los contornos de la cortical, para determinar las

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Figura 10. Análisis de la anatomía femoral en el plano hori-zontal. 1. Eje del segundo metatarsiano; 2. eje de helitorsión;3. ángulo de anteversión protésica (definido por el cirujano alre-dedor de 15-20◦); 4. eje de anteversión; 5. ángulo de helitorsión;6. eje bicondíleo posterior.

dimensiones mediolaterales y anteroposteriores del fémura tres niveles (20 mm por encima del centro del trocántermenor, 40 mm por debajo del centro del trocánter menor,y a nivel del istmo). Las placas de TC superpuestas permi-ten calcular las torsiones del miembro inferior y estimarlas posibles compensaciones de un trastorno localizado(Fig. 10):• el ángulo de anteversión (AV) se define como el ángulo

formado por el eje que pasa por el centro de la cabezafemoral y el punto medio del cuello femoral, y el ejecorrespondiente al plano bicondíleo posterior;

• el ángulo de helitorsión (H) se define como el ánguloformado entre el diámetro mayor del extremo proximaldel fémur (eje de helitorsión) y el eje correspondienteal plano bicondíleo posterior (Rubin et al [10]);



• el ángulo se define como el ángulo formado entre el ejede helitorsión y la recta perpendicular al eje del pie quepasa por el segundo metatarsiano (eje teórico del cuelloprotésico).La TC permite también evaluar el diámetro anteroposte-

rior del paleocotilo, indispensable para la determinacióndel centro de rotación.

� Técnica quirúrgicaVía de acceso

No existe a priori ninguna prueba científica de que unavía de acceso sea superior a otra ni de la utilidad de unavía de acceso respecto a otra para hacer frente a un estadiomás evolucionado o a unas dificultades técnicas especia-les. Por lo tanto, se trata de una decisión que dependesobre todo del cirujano. Los autores de este artículo rea-lizan esta intervención en decúbito supino por una víade acceso anterolateral de tipo Watson-Jones. El objetivoes poder orientar la cúpula cotiloidea con más facilidad(la pelvis es paralela al suelo), medir la longitud de losmiembros inferiores y limitar el riesgo de luxación.

Sin embargo, una trocanterotomía puede ser útil. Ade-más de facilitar el acceso a la articulación y de retensar losmúsculos abductores con independencia de la longitudde los miembros inferiores, permite recolocar el trocántermayor lateralmente si este último presenta una retropo-sición. Esta es la vía de acceso clásica y aún se utiliza enla actualidad. Fue descrita por Kerboull [16] como la víatranstrocantérea y en la mayoría de los casos se asocia aun componente femoral de acero inoxidable, muy pulido.Disenada en 1972 y basada en la experiencia del vástagooriginal Charnley, conserva de éste la cabeza de 22,2 mmy la superficie pulida, mientras que la forma se ha modi-ficado, con una sección rectangular gruesa y un aumentodel ángulo cervicodiafisario.

Etapa cotiloideaColocación

La cuestión es saber si se recentra la cadera en su posi-ción ideal o si se inserta «in situ». En el primer caso, sehan demostrado las ventajas biomecánicas [17, 18], lo queinfluye favorablemente en la supervivencia de los implan-tes, así como en el desgaste del polietileno [19–21]. Para ello,se debe buscar el agujero obturador e insertar en él unseparador de Hohmann curvo. Si el diámetro de la cúpulase ha planificado como el diámetro natural del acetábulo,basta con insertarlo a ras del separador de Hohmann parareproducir el centro de rotación ideal de la cadera. En elsegundo caso, la situación es más fácil desde el punto devista técnico, pues el cirujano no tiene ni que buscar elcentro de rotación ni que descender el miembro inferior.Sin embargo, en esta posición las tensiones mecánicas quesufre la cúpula son excesivas, los músculos abductores sonmenos eficaces y la longitud del miembro no se restaura.En la mayoría de los casos, es una solución aceptable parapacientes ancianos y/o frágiles.

Dificultades en función del estadioEn las luxaciones altas, de tipo Crowe 4, el paleocotilo

está vacío: una cúpula de pequeno tamano suele ser sufi-ciente, sin que se realice un injerto del techo de formasistemática. En estos casos, hay que asegurarse de dispo-ner una cúpula de diámetro no habitual, a menudo menorde 42 o incluso de 40 mm. Si se va a usar una cúpula defricción con polietileno, algunos autores senalan la uti-lidad de una cúpula sin respaldo metálico (y, por tanto,cementada), para aumentar el grosor del polietileno. Eneste mismo sentido, también puede ser interesante uti-lizar cúpulas de metal poroso con polietileno altamente

reticulado e incluso un inserto de aluminio. Esto permiteen ocasiones aumentar el diámetro de la cabeza protésicay, por consiguiente, disminuir el riesgo de luxación. Se hadescrito una «cotiloplastia», destinada a reducir la láminacuadrilátera con el escoplo para medializar la cúpula, conresultados interesantes [22].

En los estadios 2 y 3 de Crowe, suele utilizarse uninjerto [23]. El acetábulo está desgastado, lo que da unaimpresión de gran acetábulo aplanado, por lo que nece-sita un injerto óseo de cobertura que, en algunos casos,puede plantear dificultades técnicas por la cantidad dehueso que se debe aportar y la falta de estabilidad pri-maria del implante cotiloideo. Este injerto suele extraersede la cabeza femoral, que se atornilla al techo del acetá-bulo (injerto estructural). Suele protegerse con un anillode sostén de fijación no cementada [24] o cementada [25].

Etapa femoral [26–28]

Debido al objetivo de igualar la longitud de los miem-bros inferiores, una luxación de bajo grado puede sertécnicamente más difícil en algunos casos que una de ungrado más elevado, porque el descenso que debe reali-zar no es proporcional al grado de luxación, sobre todosi un mismo paciente presenta una afectación diferentede las dos caderas. Por ejemplo, en una luxación bilateralde grado IV, la osteotomía femoral puede ser más amplia y,por tanto, el descenso menos difícil que en una luxaciónunilateral de grado III con una cadera contralateral sana yuna basculación de la pelvis reducible.

Por lo tanto, esta cuestión debe comentarse con elpaciente, porque no siempre es posible igualar la longi-tud de los miembros inferiores sin que esto conlleve unriesgo de lesión del nervio ciático.

También se pueden plantear la realización de una osteo-tomía subtrocantérea fijada con un vástago de apoyodiafisario, cementado o no, a lo que algunos autores aso-cian una placa de osteosíntesis con tornillo monocortical.Esta técnica permite realizar un acortamiento femoral,que suele planificarse y confirmarse de forma intraope-ratoria después de la restauración del centro de rotacióncon un trazo que puede ser de tipo chevron. Este acorta-miento puede asociarse, si es necesario, a una desrotación.En este caso, la osteotomía es horizontal pura.

Algunos autores han propuesto la tracción progresivae incluso el uso de un fijador externo de alargamientoprogresivo, con resultados interesantes [29, 30]. Los autoresde este artículo no tienen experiencia con esto y les sus-cita preocupaciones, tanto sobre la longitud del ingresohospitalario en los pacientes activos, como sobre el riesgoinfeccioso.

Nervio ciáticoLa vía de acceso anterior y la liberación de todas las

inserciones musculares en los primeros 10 cm del fémurpermiten, al menos hasta la reducción de la cadera, evi-tar cualquier tracción sobre el nervio, que podría causarlesiones (en su mayor parte de tipo neurapráxico). Existeun riesgo de traumatismo durante la luxación posteriorde la cabeza en las vías posteriores, porque el nervio cruzacasi en transversal la pared posterior del acetábulo, sobreel que se dispone como una cuerda de arco.

Vástago cementadoLos primeros resultados de una prótesis total de cadera

(PTC) en las luxaciones congénitas se han publicado convástagos cementados. Al igual que sucede con las PTC paracoxartrosis primaria, es el tratamiento de referencia en tér-minos de seguimiento clínico. En esta indicación, el usodel cemento permite orientar a voluntad el vástago enrotación en su envoltura de cemento y, por lo tanto, esco-ger en ocasiones una anteversión protésica distinta a la dela anteversión femoral. Sin embargo, hay que asegurarse



mediante la planificación quirúrgica con plantillas (digita-lizada o no) de poder disponer de un implante lo bastantepequeno e incluso de algunos de tipo miniaturizado [30].

Vástago sin cemento: helitorsiónLas tasas elevadas de despegamiento a largo plazo des-

pués de una prótesis total de cadera cementada [31–33],sobre todo en pacientes jóvenes [34, 35], han llevado amuchos cirujanos a abandonar el cemento como métodode fijación. Este cambio de técnica implicaría la obten-ción de la estabilidad primaria del implante sólo por suforma. En opinión de los autores, la gama de implan-tes estándar, e incluso de los denominados anatómicos ominiaturizados, a disposición del cirujano ortopédico, eraincapaz de cubrir todos los tipos y variaciones de fému-res humanos [36]. Además, en el desarrollo displásico dela cadera, la morfología del extremo proximal del fémurpuede presentar anomalías muy variables, sobre todo anivel de la distorsión. Esto, con independencia del esta-dio de la enfermedad [37–39], hace que la anatomía femoralsea imprevisible (sobre todo a nivel extramedular) a partirsimplemente de las radiografías en proyección frontal ylateral.

A la vista de estas dificultades técnicas, se han propuestodistintas soluciones, como las osteotomías complejas delextremo proximal del fémur o el uso de prótesis modula-res. Con posterioridad, ha surgido la idea de adaptar no elfémur al implante, sino el implante al fémur. La aplicaciónde este principio de prótesis a medida ha sido posible gra-cias a una tecnología informática cada vez más eficaz, alos progresos considerables logrados en el campo de laspruebas de imagen médicas y a la estrecha colaboraciónentre cirujanos, radiólogos e ingenieros [40].

PostoperatorioEn la actualidad, el postoperatorio, en lo que respecta

a los consejos y permisos que se les da a los pacientes,depende poco de la indicación de la artroplastia por luxa-ción congénita y más de los posibles aspectos técnicosespecíficos. Por ejemplo, se suele proteger el apoyo conuna o dos muletas en caso de vástago no cementado ode injerto cotiloideo o bien limitar la abducción activaen caso de vía transtrocantérea. Sin embargo, puede serútil dejar la cadera en un ligero flexo, que se rehabilitaprogresivamente en los primeros días, si existe un alarga-miento considerable para reducir el dolor y el riesgo deneurapraxia ciática.

� ResultadosFunción

La indicación fundamental de la artroplastia de caderaen el cuadro de las secuelas de luxación congénita es eldolor. Por lo tanto, se trata de un objetivo principal, sobreel que la intervención tiene la misma eficacia que cuandose realiza sobre una coxartrosis primaria.

Las amplitudes articulares también suelen recuperarsebien, salvo en el caso de caderas ya operadas.

La presencia de una cojera no es infrecuente. Suele serde tipo Trendelenburg por insuficiencia de los glúteosmedios. Los factores de riesgo son: desigualdad de longi-tud de los miembros inferiores, defecto de lateralizacióndel fémur, seudoartrosis de una trocanterotomía, antece-dentes quirúrgicos, en especial en caso de afectación delnervio glúteo (lo que explica la importancia de la explora-ción preoperatoria), etcétera. Sin embargo, si este aspectose ha comentado antes de la intervención y la cojera esmoderada, la satisfacción del paciente es elevada, porquees probable que esté acostumbrado a una cierta cojeradesde la infancia.

ComplicacionesEstos pacientes presentan una tasa de complicaciones

mayor que una artroplastia por coxartrosis primaria. Elriesgo principal es el de la luxación, relacionada proba-blemente con la insuficiencia relativa de los músculosabductores, aunque sólo sea temporal, pero tambiéndebido al diámetro del acetábulo, que obliga a menudoa usar cúpulas de pequeno tamano y, por tanto, cabezasde diámetro reducido. De nuevo, la utilización de paresde fricción modernos permite usar esferas protésicas detamano convencional e incluso de gran tamano, lo quepuede disminuir este riesgo.

SupervivenciaComo el paciente es más joven y, por lo tanto,

más activo, la duración de los implantes es menor. Sinembargo, la aportación de los implantes no cementadoscon fijación biológica y con una morfología individua-lizada [41, 42], así como los progresos de la tribología sonprometedores.

� ConclusiónPlantear la realización de una artroplastia de cadera en

pacientes con luxación congénita obliga a prever numero-sos aspectos desde la primera consulta: analizar al pacientey sus expectativas, que deben compararse con el resul-tado realista de esta intervención, así como realizar unaplanificación preoperatoria que incluya una TC para anti-cipar la necesidad de una trocanterotomía o la utilizaciónde material específico, de implantes miniaturizados, eincluso de un vástago a medida.

Una vez superadas estas etapas, el paciente puede espe-rar que la intervención sea eficaz, en especial sobre el dolory la marcha, a pesar de una tasa de complicaciones mayor.Los resultados de los implantes femorales no cementados,en especial los que se realizan a medida, parecen prome-tedores, pero necesitan aún más seguimiento para quese puedan comparar con los resultados de los implantescementados.

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X. Flecher ([email protected]).Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Hôpital Sainte-Marguerite, 270, boulevard Sainte-Marguerite, 13274 Marseillecedex 9, France.

S. Parratte.Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Centre de chirurgie de l’arthrose, Hôpital Sainte-Marguerite, 270, boulevard Sainte-Marguerite, 13274 Marseille cedex 9, France.

J.-M. Aubaniaca.Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Hôpital Sainte-Marguerite, 270, boulevard Sainte-Marguerite, 13274 Marseillecedex 9, France.

J.-N. Argenson.Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Centre de chirurgie de l’arthrose, Hôpital Sainte-Marguerite, 270, boulevard Sainte-Marguerite, 13274 Marseille cedex 9, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Flecher X, Parratte S, Aubaniaca JM, Argenson JN. Artroplastia totalde cadera para el tratamiento de la luxación congénita. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2014;6(2):1-9 [ArtículoE – 44-668].

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artroplastia total de cadera para el tratamiento de la luxación congénita

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