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Concepto

También denominada artritis infecciosa yartritis supurada aguda, es la infección agudabacteriana de las articulaciones. Esto indica lapresencia del organismo infeccioso en la arti-culación y no se asocia con una osteomielitiscontigua.

Epidemiología

Es más frecuente en la infancia que en la edadadulta, siendo el rango de edad de mayor inci-dencia de 2 a 6 años. Es mas frecuente envarones que en mujeres (2:1) y se afectan conmayor frecuencia las articulaciones de miem-bros inferiores.

Hay factores que predisponen a esta infec-ción, como son:

• Traumatismo previo.

• Procedimientos quirúrgicos de las articula-ciones.

• Cirugía o instrumentación de la vía urina-ria o intestinal.

• Hemopatías como anemia falciforme yotras hemoglobinopatías.

• Antecedente de haber presentado unainfección respiratoria las dos semanas pre-vias.

• Infecciones cutáneas.

• Varicela.

Etiología• S. aureus es el patógeno más común.

• Otros microorganismos encontrados confrecuencia son Streptococcus del grupo A yStreptococcus pneumoniae, este último enniños pequeños.

• Haemophilus influenzae puede ser responsa-ble de artritis sépticas en menores de2 años, y actualmente es poco frecuenteen países donde la vacunación frente aeste microorganismo ha sido instaurada.

• Salmonella también ha sido documentadaen un 1% de las artritis infecciosas.También se han descrito otras entrobacte-rias pero con poca frecuencia en la infan-cia, ya que éstas están relacionadas conpatologías de base como tumores o diabe-tes.

• Kingella kingae también ha sido descrita enlas series de artritis sépticas de la infancia.

• En recién nacidos y adolescentes sexual-mente activos, puede hallarse Neisseriagonorrhoeae.

• Otros patógenos mucho menos frecuentestambién han sido descritos, comoPseudomonas aeruginosa, en adictos a hero-ína intravenosa, Enterobacter, Bacteroides,Campylobacter fetus, Propionibacteriumacnes y Pasteurella multocida.

• Serratia y Corynebacterium pyogenes se handescrito en pacientes con tumores o inmu-nodeprimidos.

Artritis sépticaMª Luisa Navarro Gómez, Asunción Megías Montijano y

Teresa Hernández-Sampelayo Matos

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• Streptobacillus moniliformis ha sido respon-sable de artritis aparecida 2 o 3 días des-pués de la mordedura de una rata.

• Borrelia burgdorferi es responsable de laartritis de Lyme.

• Brucella y mycobacteria tuberculosa y atípi-ca, así como Nocardia asteroides, puedencausar artritis crónica monoarticular conreacción granulomatosa.

Patogenia

El agente infeccioso puede llegar a la articu-lación e infectarla siguiendo tres vías:

1. A través de diseminación hematógena,muy frecuente en la infancia.

2. Por inoculación directa.

3. Por contiguidad, este último mecanismomucho menos frecuente.

La articulación está formada por la membranasinovial que contiene en su interior el líquidoarticular, producido por ella misma. La mem-brana sinovial se encuentra formada por teji-do conectivo que contiene dos tipos de célu-las, fagocitos mononucleares y fibroblastos.Los primeros son responsables de evitar lasinfecciones ya que se encargan de limpiar elespacio articular. Además, el líquido articulartiene un poder bacteriostático y célulasmononucleares, lo que en cierto modo tam-bién controla que se origine la infección. Noobstante, una vez que el microorgasnismollega a la articulación y que ésta no es capazde controlar la infección, la mayoría de lasveces debido a la distensión de la misma, seproduce una importante inflamación con des-trucción de las estructuras cartilaginosas, y sila infección progresa y no es tratada se llega aproducir necrosis de la epífisis intraarticular.

Clínica y examen clínico

La mayoría de los pacientes tienen fiebre ysíntomas constitucionales en los primeros díasde la infección. Las articulaciones que suelenafectarse con más frecuencia son las de lasextremidades inferiores, como la cadera, rodi-lla y tobillos (80% de casos). Los hallazgoslocales también suelen estar presentes, comoson dolor, rubor y calor. En los lactantes, enlos quienes la cadera es la articulación másfrecuentemente afectada, pueden no encon-trarse estos signos. En ellos puede hallarsedolor en la exploración de la cadera mante-niendo en reposo una postura antiálgica con-sistente en abducción y rotación externa y enalgunos casos luxación.

— La sacroileítis piógena en la exploraciónmanifiesta dolor a la presión durante eltacto rectal, así como a la flexión, abduc-ción y rotación externa de la cadera(maniobra de Faber).

— La artitis gonocócica en el recién nacidocursa con síntomas sistémicos, fiebre, irri-tabilidad y rechazo de la alimentación, yse afecta fundamentalmente la articula-ción de la cadera pero también puedenafectarse otras como la rodilla, el tobillo ylas metatarsofalángicas. En el adolescentecursa como un cuadro séptico con fiebre,escalofríos, rash cutáneo y afectación demúltiples articulaciones pequeñas, juntocon tenosinovitis.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza apoyándose en variospuntos:

1. Historia clínica.

2. Exploración clínica.

3. Técnicas de imagen:

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

– La radiografía simple de la articulaciónpone de manifiesto un ensanchamientodel espacio articular y por ello la pérdi-da y desplazamiento de determinadaslíneas que siguen un trazado anatómico.Así, en la artritis de cadera, en la radio-grafía se encuentra perdido el "signo delobturador", de modo que el tendón delobturador interno que normalmentepasa sobre la cápsula de la articulaciónde la cadera en este caso presenta susmárgenes desplazados medialmentedentro de la pelvis y su cabeza femoral seencuentra desplazada lateralmente yhacia arriba. También se encuentrandesplazadas de forma lateral las" líneasglúteas".

– Ecografía, muy útil para ver cómo seencuentra el espacio articular

– Tecnecio 99, presentando una mayorcaptación de este trazador la articula-ción afecta.

– Tomografía axial computerizada (TAC),usada cuando el diagnóstico es difícil,como en la sacroileítis piógena.

– Resonancia magnética nuclear (RMN).

4. Análisis del líquido articular, que incluyegram, cultivo para aerobios y anaerobios,celularidad y glucosa del mismo. El gram esfundamental ya que debido al poder bac-teriostático del líquido articular en un30% de las artitis sépticas no encontamoscrecimiento de microorganismos en loscultivos. En una artitis infecciosa elnúmero de leucocitos suele ser mayor de100.000/mm3, aunque en etapas precocespuede ser de 50.000/mm3, predominandolos polimorfonucleares (75-90%). Laglucosa suele encontrarse disminui-da(<50% de las cifras en plasma). En caso

de una artritis crónica puede ser útil reali-zar una biopsia de líquido sinovial.

5. Hemocultivo.

6. La realización de reactantes de fase agudaen sangre, como son la velocidad de eri-trosedimentación así como el recuento ydistribución leucocitarios, pueden ser úti-les.

7. Mantoux.

Diagnostico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye:

• Osteomielitis epifisaria.

• Artritis viral (varicela zoster, parvovirusB19, rubéola y otros).

• Artritis por hongos y micobacterias.

• Artritis traumática.

• Endocarditis bacteriana.

• Sinovitis villonodular.

• Leucemia.

• Celulitis profunda.

• Enfermedad del suero.

• Colitis ulcerosa.

• Colitis granulomatosa.

• Púrpura de Schönlein-Henoch.

• Artritis traumática.

• Fractura.

• Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes.

• Epifisiolisis de la cabeza del fémur.

• Enfermedades del metabolismo que afec-tan las articulaciones, como ocronosis.

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Infectología

• Sinovitis tóxica (también denominadacadera irritable, sinovitis reactiva o transi-toria).

En todos estos casos los pacientes suelenencontrarse afebriles y con una normal óminimamente elevada velocidad de sedimen-tación.

EvoluciónEl pronóstico depende del tiempo transcurri-do desde el comienzo de los síntomas hasta lainstauración del tratamiento, así como de laedad del paciente. Si el niño ya se encuentracon una artritis evolucionada, la cual ha esta-do sometida a una gran tensión sin proceder asu descompresión mediante la cirugía, asícomo sin un tratamiento antibiótico adecua-do, el pronóstico será peor que si todo ello serealizó de forma precoz.

Tratamiento

El tratamiento se sustenta en dos pilares fun-damentales que son la cirugía y la antibiote-rapia. 1. Tratamiento antibiótico:

Éste debe realizarse inicialmente de formaempírica para posteriormente revisarse y

ajustarse en función de la identificacióndel agente etiológico y su sensibilidad aantibióticos. El tratamiento debe mante-nerse al menos una semana de formaparenteral y después completarse por víaoral durante un mínimo de 3-4 semanasen total. Los lactantes menores de un año tienenpeor pronóstico que los niños de mayoredad. La artritis producida por enterobac-terias y Staphylococcus aureus tienen peorpronóstico que la originada por H .Influenzae.

2. Tratamiento quirúrgico:

En función de la articulación afectada y dela evolución clínica están indicados lapunción y lavado articular o bien la artro-tomía quirúrgica con drenaje.

La artritis de cadera y de hombro son unaurgencia quirúrgica, de modo que el dre-naje debe realizarse tan pronto como sehaga el diagnóstico para evitar la afecta-ción ósea. El procedimiento debe ser eneste caso la artrotomía quirúrgica.

Se realizará también artrotomía quirúrgicaen el caso de articulaciones con grandescantidades de fibrina en las cuales el dre-

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Antibióticos empíricos parenterales

Recién nacido Cloxacilina: 30 mg/kg/6 h + cefotaxima <7 días 50 mg/kg/12 h7-28 días 50 mg/kg/8 h>28 días 50 mg/kg/6 h

Menor de 5 años Cefuroxima: 50 mg/kg/8 h iv/10-15 mg/kg/12 h oral o bien cloxacilina30 mg/kg/6 h + cefotaxima 50 mg/kg/6 h.

Mayor de 5 años Cloxacilina: 50 mg/kg/6 h

Artritis Penicilina G: 25.000 U/kg/6 h IV durante 7 días o bien en adolescentesgonocócica ceftriaxona 50 mg/kg/24 h i.v. ó i.m.

naje mediante aguja vaya a ser muy difi-cultoso.Cuando se reacumula líquido después dehaberlo evacuado debe volver a drenarseno sólo para ver si el tratamiento estásiendo eficaz sino también de forma tera-péutica. La artritis por S. aureus y porenterobacterias requiere un tratamientomás prolongado que por H. influenzae opor meningococo. Deben realizarse radio-grafías en el transcurso del tratamientopara ver si hay cambios que pudieran suge-rir una osteomielitis subyacente.

Artritis séptica del recién nacido

La artritis séptica del recién nacido mereceespecial atención ya que a la dificultad deldiágnóstico debido a la escasez e inespecifici-dad de signos y síntomas y a la etiología pormicroorganismos poco habituales se asocianunas consecuencias catastróficas si el diagnós-tico y, por tanto, el tratamiento no se hacende forma precoz.

Este cuadro clínico puede aparecer de 1 a 28días después de una venopunción y debe dife-renciarse de una trombosis femoral. La mayo-ría de los pacientes presentan fiebre, aspectoséptico y leucocitosis y pueden encontrarseafectadas más de una articulación. La progre-sión del cuadro provoca un drenaje espontá-neo de la infección inicialmente localizada enla cadera siguiendo el trayecto del obturadorinterno y dando lugar a una masa por encimadel canal inguinal. Como agentes etiológicospueden estar implicados Staphylococcus, Strep-tococcus y enterobacterias. También se han des-crito casos por Candida albicans y gonococo.Enel caso de este último patógeno la artritis espoliarticular y se origina de 1 a 5 semanas des-pués del nacimiento. Como tratamientodeben emplearse antibióticos para cubrir S.

aureus, enterobacterias, Streptococcus del grupoB y Neiserria gonorrea con las siguientes pau-tas terapéuticas en función de la edad:

— Menores de 7 días: penicilina antipenicili-nasa (cloxacilina 120 mg/kg/día, repartidocada 6 horas) + cefotaxima 100 mg/kg/día,repartido cada 12 h, intravenosa.

— De 7 días a 28 días: cloxacilina 100mg/kg/día, repartido cada 8 horas + cefo-taxima 150 mg/kg/día, repartido cada 8horas, intravenosa.

— Mayores de 28 días: cloxacilina 100mg/kg/día, repartido cada 8 horas + cefo-taxima 200 mg/kg/día, repartido cada 6horas, intravenosa.

La duración del tratamiento será de 3 a 4semanas y a ser posible éste se realizará deforma parenteral ya que la absorción oral delantibiótico es impredecible en estas edades;no obstante puede iniciarse el tratamientoparenteral y completarlo de forma oral perosiempre con un estrecho control. Debe reali-zarse una radiografía antes de finalizar el tra-tamiento ya que hasta en 2/3 de los pacientesse ha observado además de la artitis, afecta-ción ósea.

Artritis reactivas

También merece especial atención este tipode afectación articular, ya que sin encontrarseun agente infeccioso en la articulación ésteha originado, por un mecanismo inmunológi-co, la afectación articular. Se han descrito enrelación con infecciones por S h i g e l l a ,Chlamydia trachomatis, Salmonella y Yersinia.La inflamación articular postinfecciosa apare-ce con más frecuencia en personas con elantígeno de histocompatibilidad HLA-B27positivo. Los síntomas pueden aparecer desde

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Infectología

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

EVALUACIÓN DE LA ARTRITIS

VSG — Velocidad de sedimentación globularPCR — Proteína C reactiva

TC ósea — Estudio con tecnecio 99ANA — Anticuerpos antinucleares

Dolor Disminución dela movilidad de la cadera

Fiebre

VSGPCRFórmula leucocitariaRxHemocultivos

¿Antibióticos previos?

Sí No

Normal Patológico

Seguimiento ambulatorioControl y reevaluación

Artrocentesis

Valorar:–Traumatismo–Artritis crónica

Considerar:–Rx–ANA–VSG–PCR

No fiebre

Positiva

CultivoRecuentoGlucosaProteínasGram

Negativa

Tc ósea

NegativaIngreso hospitalarioAntibióticos i.v.Control del dolorInmovilizaciónFisioterapia

Ingreso hospitalarioAntibióticos i.v.Seguimiento clínicoy de cultivos

Negativa

Ingreso hospitalarioAspiración con aguja(cultivo y gram)Antibióticos i.v.Fisioterapia

Seguimientoambulatorio

días hasta semanas después de la infección,resolviéndose los síntomas en unos 7 a 10 díasdespués de la infección, independientementede la utilización de antimicrobianos.

Información a los padres

La artitis en la infancia es una infección cuyodiagnóstico es difícil de realizar debidomuchas veces a la falta de expresividad clíni-ca. Del diagnóstico precoz depende el pronós-tico ya que el tratamiento eficaz con antibió-ticos específicos junto con la cirugía es lo quedetermina que no se desarrollen secuelas pos-teriores. Debe realizarse cirugía urgente en laartritis de cadera y de hombro, necesitando entodos los casos un tratamiento antibiótico deal menos 3-4 semanas de duración. El pacien-te debe seguirse una vez finalizado el trata-miento para diagnosticar posibles secuelas.

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Infectología

NOTAS