Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide

Carlos Gonzáles VillacortaCarlos Gonzáles Villacorta

ReumatólogoReumatólogo

CMP 22095 – RNE 10327CMP 22095 – RNE 10327

Artritis ReumatoideArtritis ReumatoideEnfermedad inflamatoria crónica articular, Enfermedad inflamatoria crónica articular, que puede presentar compromiso que puede presentar compromiso sistémico, de causa no determinada.sistémico, de causa no determinada.

Frecuencia de 1 a 2% de población Frecuencia de 1 a 2% de población general.general.

Es 3 veces más frecuente en mujeres.Es 3 veces más frecuente en mujeres.

Inicia entre los 30 a 50 años.Inicia entre los 30 a 50 años.

Esperanza de vida se reduce en 7 años.Esperanza de vida se reduce en 7 años.

Luego de 10 años 33% ya no laboran.Luego de 10 años 33% ya no laboran.

Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide

Etiología posible.Etiología posible.

Sería causada por la interacción de Sería causada por la interacción de un gérmen en un huésped un gérmen en un huésped susceptible.susceptible.

Agentes implicados: virus Epstein Agentes implicados: virus Epstein Barr, Parvovirus,micobacterias, Barr, Parvovirus,micobacterias, citomegalovirus, micoplasma, citomegalovirus, micoplasma, rubéola, herpes, etc.rubéola, herpes, etc.

Otra posibilidad serían las causas Otra posibilidad serían las causas internas como inmunoglobulinas internas como inmunoglobulinas alteradas. alteradas.

PatogeniaPatogeniaAsociación con HLA-DR4 subtipos Dw4 y Asociación con HLA-DR4 subtipos Dw4 y Dw14, también DR3, DR1 y DQw2.Dw14, también DR3, DR1 y DQw2.El agente inicial es desconocido pero de El agente inicial es desconocido pero de alguna manera se altera la estructura de alguna manera se altera la estructura de la IgG, se produce el FR, activa sistema del la IgG, se produce el FR, activa sistema del complemento, quimiotaxis de PMN, complemento, quimiotaxis de PMN, acúmulo en cavidad articular y fagocitosis acúmulo en cavidad articular y fagocitosis del FR, se liberan enzimas lisosomales, del FR, se liberan enzimas lisosomales, radicales libres O, leucotrienos que activan radicales libres O, leucotrienos que activan la cascada de la coagulación y el sistema la cascada de la coagulación y el sistema fibrinolítico; que da lugar a una fibrinolítico; que da lugar a una INFLAMACION AGUDA.INFLAMACION AGUDA.

PatogeniaPatogenia

Luego con el tiempo se produce una Luego con el tiempo se produce una neovascularización y aumento de neovascularización y aumento de grosor de la membrana sinovial, lo grosor de la membrana sinovial, lo que conlleva a destrucción del que conlleva a destrucción del cartílago, formación del pannus= cartílago, formación del pannus= sinovitis proliferativa, que destruye sinovitis proliferativa, que destruye cartílago, hueso subcondral, cartílago, hueso subcondral, ligamentos, etc.ligamentos, etc.

Clínica Clínica Inicio insidioso en más del 50%.Inicio insidioso en más del 50%.Inicio agudo en menos del 50%.Inicio agudo en menos del 50%.Artritis de MCF, IFP, RC, y todas.Artritis de MCF, IFP, RC, y todas.Al inicio puede remitir o virar a otra EDTC.Al inicio puede remitir o virar a otra EDTC.Su curso es monocíclico, policíclico y Su curso es monocíclico, policíclico y progresivo.progresivo.Manos: dedos en huso, atrofia de Manos: dedos en huso, atrofia de interóseos, tenosinovitis de flexores, interóseos, tenosinovitis de flexores, desviación cubital, deformidad en cuello desviación cubital, deformidad en cuello de cisne y ojal de botón.de cisne y ojal de botón.

Clínica Clínica Codos y hombros limitación progresiva.Codos y hombros limitación progresiva.ATM afección de mal pronóstico.ATM afección de mal pronóstico.Cricoaritenoideo da ronquera 30%.Cricoaritenoideo da ronquera 30%.Columna cervical subluxación Columna cervical subluxación atlantoaxoidea.atlantoaxoidea.Afección de cadera mal pronóstico Afección de cadera mal pronóstico funcional.funcional.Rodillas muy frecuente afección.Rodillas muy frecuente afección.Pies afección frecuente.Pies afección frecuente.Ruptura de tendones en fase avanzada.Ruptura de tendones en fase avanzada.

Clínica Clínica

Clínica Clínica

Clínica Clínica

Clínica Clínica Compromiso extrarticular: 20%.Compromiso extrarticular: 20%.– Cutáneo: púrpura, fragilidad de la piel, Cutáneo: púrpura, fragilidad de la piel,

vasculitis necrotizante.vasculitis necrotizante.– Nódulos reumatoides: TCSC zonas Nódulos reumatoides: TCSC zonas

periarticulares, móviles o fijos.periarticulares, móviles o fijos.– Neuropatías compresivas.Neuropatías compresivas.– Hematológico: anemia normocítica e Hematológico: anemia normocítica e

hipocrómica.hipocrómica.– Pulmonar: pleuritis, fibrosis intersticial, Pulmonar: pleuritis, fibrosis intersticial,

nódulo reumatoide, arteritis pulmonar. nódulo reumatoide, arteritis pulmonar.

Clínica Clínica Compromiso extrarticular:Compromiso extrarticular:– Cardiaco: pericarditis, miocarditis (rara).Cardiaco: pericarditis, miocarditis (rara).– Ocular: queratoconjuntivitis sicca, Ocular: queratoconjuntivitis sicca,

escleritis y episcleritis.escleritis y episcleritis.– Vasculitis sistémica similar a PAN.Vasculitis sistémica similar a PAN.– Sindrome Felty: AR con fiebre, anemia, Sindrome Felty: AR con fiebre, anemia,

esplenomegalia, adenopatías, esplenomegalia, adenopatías, leucopenia y trombocitopenia.leucopenia y trombocitopenia.

– Síndrome seco o Sjogren. Síndrome seco o Sjogren.

Criterios de diagnósticoCriterios de diagnóstico1987 Colegio Americano Reumatología.1987 Colegio Americano Reumatología.Rigidez matutina > 1 hora y 6 sem.Rigidez matutina > 1 hora y 6 sem.Artritis > 3 áreas art. y 6 sem.Artritis > 3 áreas art. y 6 sem.Artritis manos IFP,MCF,RC y 6 sem.Artritis manos IFP,MCF,RC y 6 sem.Artritis simétrica y 6 sem.Artritis simétrica y 6 sem.Nódulos reumatoides.Nódulos reumatoides.Factor reumatoide.Factor reumatoide.RX: compatible.RX: compatible.– 4 de 7 necesarios para diagnóstico.4 de 7 necesarios para diagnóstico.

Criterios clasificación 2010 para Criterios clasificación 2010 para AR precoz de ACR y EULARAR precoz de ACR y EULAR

A) Número/sitio de articulaciones comprometidas (0-5). Excepto: articulación A) Número/sitio de articulaciones comprometidas (0-5). Excepto: articulación interfalángica distal ó 1ra metacarpo/metatarsofalángica. interfalángica distal ó 1ra metacarpo/metatarsofalángica. 

  * 1 articulación grande (hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos) (0)  * 1 articulación grande (hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos) (0)  * 2 - 10 grandes (1)  * 2 - 10 grandes (1)  * 1-3 articulaciones pequeñas (2)  * 1-3 articulaciones pequeñas (2)  * 4-10 articulaciones pequeñas (3)  * 4-10 articulaciones pequeñas (3)  * >10 articulaciones y que una de ellas sea pequeña (5)  * >10 articulaciones y que una de ellas sea pequeña (5) B) Anomalía serológica (0-3) B) Anomalía serológica (0-3)  * FR (-) y péptido anti-citrulinado (-) (0)  * FR (-) y péptido anti-citrulinado (-) (0)  * FR débilmente (+) ó PAC débilmente (+) (2)  * FR débilmente (+) ó PAC débilmente (+) (2)  * FR (+) y PAC (+). (3)  * FR (+) y PAC (+). (3) C. RFA elevados (0-1) C. RFA elevados (0-1)  * PCR/VSG normales (0)  * PCR/VSG normales (0)  * PCR alta y VSG normal (1)  * PCR alta y VSG normal (1) D. Duración de síntomas (0-1) D. Duración de síntomas (0-1)  * <6 Semanas (0)  * <6 Semanas (0)  * >6 Semanas (1) valor mayor a 6  * >6 Semanas (1) valor mayor a 6

Laboratorio Laboratorio

Anemia asociada a actividad de AR.Anemia asociada a actividad de AR.

VSG y PCR elevados por actividad.VSG y PCR elevados por actividad.

FR > 1/20; es IgM anti-IgG en 80%, FR > 1/20; es IgM anti-IgG en 80%, pero puede ser IgG, IgA, IgD.pero puede ser IgG, IgA, IgD.

Líquido sinovial inflamatorio, turbio, Líquido sinovial inflamatorio, turbio, coágulo de mucina pobre, leucocitos coágulo de mucina pobre, leucocitos entre 5,000 a 25,000/mm3, cultivo entre 5,000 a 25,000/mm3, cultivo negativo.negativo.

Radiología Radiología Usar placa de grano fino manos y pies.Usar placa de grano fino manos y pies.

I : borde óseo borroso por hiperemia.I : borde óseo borroso por hiperemia.– Osteopenia yuxtarticular.Osteopenia yuxtarticular.

II: Disminución de espacio articular.II: Disminución de espacio articular.– Erosiones en márgenes óseos articulares.Erosiones en márgenes óseos articulares.– Quistes subcondrales.Quistes subcondrales.

III : Desviación de eje articular de huesos.III : Desviación de eje articular de huesos.

IV : Anquílosis ósea.IV : Anquílosis ósea.

Otros exámenesOtros exámenes

TACTAC

RMNRMN

GammagrafíaGammagrafía

ArtroscopíaArtroscopía

Biopsia sinovialBiopsia sinovial

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

EASNEASN

Otras EDTCOtras EDTC

Artropatías cristalógenasArtropatías cristalógenas

Artritis infecciosaArtritis infecciosa

Factores de mal pronósticoFactores de mal pronósticoDepresión.Depresión.Desnutrición.Desnutrición.Bajo nivel socioeconómico.Bajo nivel socioeconómico.Afección temprana de caderas.Afección temprana de caderas.Compromiso de ATM.Compromiso de ATM.Inicio precoz de AR.Inicio precoz de AR.FR en títulos altos.FR en títulos altos.Nódulos reumatoides.Nódulos reumatoides.Compromiso sistémicoCompromiso sistémico

Criterios de remisiónCriterios de remisiónRigidez matutina menor de 15 minutos.Rigidez matutina menor de 15 minutos.

Ausencia de fatiga.Ausencia de fatiga.

No hay dolor articular.No hay dolor articular.

Movilización articular adecuada y sin dolor.Movilización articular adecuada y sin dolor.

No sinovitis indolora.No sinovitis indolora.

VSG < 30(mujeres) o 20(hombres).VSG < 30(mujeres) o 20(hombres).

Capacidad funcional Capacidad funcional I : puede hacer todas sus actividades I : puede hacer todas sus actividades habituales.habituales.II : hace sus actividades con dolor y II : hace sus actividades con dolor y leve limitación.leve limitación.III : solo realiza mínimas actividades III : solo realiza mínimas actividades laborales y de autocuidado.laborales y de autocuidado.IV : incapacidad casi completa, IV : incapacidad casi completa, confinado a silla de ruedas o en confinado a silla de ruedas o en cama.cama.

Tratamiento Tratamiento

Objetivos : Objetivos : – Aliviar dolor e inflamación.Aliviar dolor e inflamación.– Prevenir destrucción articular.Prevenir destrucción articular.– Prevenir deformidades.Prevenir deformidades.– Evitar limitación funcional.Evitar limitación funcional.– Mantener estilo de vida.Mantener estilo de vida.– Autosuficiencia económica del paciente.Autosuficiencia económica del paciente.

Tratamiento Tratamiento Instrumentos :Instrumentos :– Educación del paciente y la familia.Educación del paciente y la familia.– Apoyo psicológico.Apoyo psicológico.– Actividad física moderada.Actividad física moderada.– Fisioterapia.Fisioterapia.– Terapia ocupacional.Terapia ocupacional.– Drogas convencionales.Drogas convencionales.– Cirugía ortopédica.Cirugía ortopédica.– Terapia intrasinovial y experimental.Terapia intrasinovial y experimental.

Tratamiento Tratamiento AINEs (COX 2) y analgésicos.AINEs (COX 2) y analgésicos.Corticoides sistémicos: dosis bajas, Corticoides sistémicos: dosis bajas, tiempo corto y si es necesario; tiempo corto y si es necesario; Prednisona 7.5 mg/d o deflazacort 9 Prednisona 7.5 mg/d o deflazacort 9 mg/d. DOSIS ALTAS prednisona 1 mg/d. DOSIS ALTAS prednisona 1 mg/k/d en vasculitis y compromiso mg/k/d en vasculitis y compromiso sistémico severo. PULSOS sistémico severo. PULSOS metilprednisolona en cvasos de metilprednisolona en cvasos de actividad severa.actividad severa.

Tratamiento Tratamiento Drogas de acción lenta:Drogas de acción lenta:– Sales de oro: aurotiomalato y aurotioglucosa.Sales de oro: aurotiomalato y aurotioglucosa.– Antimaláricos: cloroquina e hidroxicloroquina.Antimaláricos: cloroquina e hidroxicloroquina.– Metotrexate y leflunomida.Metotrexate y leflunomida.– Sulfazalacina .Sulfazalacina .– D-penicilamina.D-penicilamina.– Azatioprina.Azatioprina.– Ciclofosfamida.Ciclofosfamida.– Clorambucil.Clorambucil.– Ciclosporina A.Ciclosporina A.

Tratamiento Tratamiento Methotrexate (Rheumatrex, Folex PFS) -- Methotrexate (Rheumatrex, Folex PFS) -- Unknown mechanism of action in Unknown mechanism of action in treatment of inflammatory reactions, treatment of inflammatory reactions, although it is a known inhibitor of although it is a known inhibitor of dihydrofolate reductase and causes dihydrofolate reductase and causes extracellular release of adenosine, a extracellular release of adenosine, a known inhibitor of immune and known inhibitor of immune and inflammatory pathways. Ameliorates inflammatory pathways. Ameliorates symptoms of inflammation (eg, pain, symptoms of inflammation (eg, pain, swelling, stiffness). Gradually adjust dose swelling, stiffness). Gradually adjust dose to attain satisfactory response. to attain satisfactory response. Adult Adult DoseDose7.5-25 mg PO/IV/IM/SC qwk 7.5-25 mg PO/IV/IM/SC qwk Pediatric DosePediatric DoseNot established Not established

Tratamiento Tratamiento Leflunomide (Arava) -- First new DMARD Leflunomide (Arava) -- First new DMARD approved in more than 10 years. Blocks approved in more than 10 years. Blocks autoimmune antibodies and reduces autoimmune antibodies and reduces inflammation. Inhibits dihydroorotate inflammation. Inhibits dihydroorotate dehydrogenase, an enzyme in the de novo dehydrogenase, an enzyme in the de novo pyrimidine synthesis pathway. Studies pyrimidine synthesis pathway. Studies indicate that it reduces symptoms, indicate that it reduces symptoms, possibly better than MTX, and may even possibly better than MTX, and may even slow progression of RA. Use with caution in slow progression of RA. Use with caution in renal insufficiency renal insufficiency Adult DoseAdult DoseInitial: 100 Initial: 100 mg PO qd for 3 dmg PO qd for 3 dMaintenance dose: 10-20 mg/d PO Maintenance dose: 10-20 mg/d PO Pediatric DosePediatric DoseNot established Not established

Tratamiento Tratamiento Sulfasalazine (Azulfidine, Azulfidine EN-Sulfasalazine (Azulfidine, Azulfidine EN-tabs) -- Acts locally to decrease tabs) -- Acts locally to decrease inflammatory response and systemically inflammatory response and systemically inhibits prostaglandin synthesis. inhibits prostaglandin synthesis. Adult Adult DoseDoseInitial: 1 g PO tid/qidInitial: 1 g PO tid/qidMaintenance: 2 g/d PO in divided doses Maintenance: 2 g/d PO in divided doses Pediatric DosePediatric Dose<2 years: Not established<2 years: Not established>2 years: 40-60 mg/kg/d PO in 3-6 divided >2 years: 40-60 mg/kg/d PO in 3-6 divided doses, followed by maintenance dose of doses, followed by maintenance dose of 20-30 mg/kg/d divided qid 20-30 mg/kg/d divided qid

Tratamiento Tratamiento Drogas novedosas: anticuerpos Drogas novedosas: anticuerpos monoclonales contra de FNT alfa: monoclonales contra de FNT alfa: etanercept, infliximab y adalimumab.etanercept, infliximab y adalimumab.Anakinra inhibidor selectivo del receptor Anakinra inhibidor selectivo del receptor 1 de la IL-1. Antireceptor IL-6 1 de la IL-1. Antireceptor IL-6 Tocilizumab. Anti CD20 celulas B Tocilizumab. Anti CD20 celulas B Rituximab. Anti celula T Abatacept.Rituximab. Anti celula T Abatacept.Gran problema toxicidad de casi todos Gran problema toxicidad de casi todos antireumáticos y la incapacidad de en antireumáticos y la incapacidad de en realidad limitar el avance de la realidad limitar el avance de la enfermedad.enfermedad.

Epiescleritis Epiescleritis

Escleromalacia Escleromalacia

Erosion articular en ARErosion articular en AR

Erosiones progresivas ARErosiones progresivas AR