Artritis infecciosa crnica DefinicinLa Artritis Tuberculosa es una artritis sptica que se produce por infeccin a distancia generalmente secundaria a un foco pulmonar de Micobacterium Tuberculosis. La afectacin articular puede ser directa por va hematgena o secundaria a infeccin sea vecina. Es frecuente que la infeccin articular se produzca por rotura de un foco latente situado en la epfisis vecina de un hueso. Fisiopatologa Existen algunos factores de riesgo para el desarrollo de tuberculosis osteoarticular: edad mayor de 65 aos, gnero femenino y provenir de un pas con riesgo epidemiolgico de tuberculosis. Algunos estudios han asociado un trauma directo en la articulacin como un evento facilitador dado que un 30 % - 50 % de los pacientes refera historia de trauma local. Enfermedades con compromiso articular crnico y el uso de inmunosupresores se han asociado con infeccin osteoarticular por micobacterium tuberculosis y tener en cuenta que dos terceras partes de los pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (VIH9 hacen formas extra pulmonares de tuberculosis.El compromiso seo o articular pos m. tuberculosis casi siempre es el resultado de la diseminacin hematolgica desde un foco localizado en pulmones, ganglios linfticos u otras vsceras. La infeccin de la articulacin perifrica diartrodiales se deriva de un foco adyacente de osteomielitis, el cual se extiende hacia el espacio articular, de la siembra directa de la sinovia por una diseminacin hematolgica.En los estudios tempranos se presenta una sinovitis con edema que produce signos inflamatorios y restriccin al movimiento. Posteriormente, la formacin del tejido de granulacin induce derrame y formacin de pannus, este ltimo conlleva la lesin del cartlago que se inicia en la periferie de la articulacin y progresa hasta la zona subcondral, alterando la nutricin del cartlago con su posterior perdida. Factores locales como compromiso articular por enfermedades inflamatorias, traumas previos, cirugas o procedimientos que involucren la articulacin, parecen jugar un papel en la reactivacin de la enfermedad.La osteomielitis y artritis causadas por hongos pueden aparecer como resultado de diseminacin hematolgica, inoculacin directa de una fuente externa como trauma, ciruga o inyeccin articular, o por extensin directa desde un foco adyacente. En la mayora de los caos la artritis sptica mictica ocurre por diseminacin hematolgica, debido a la rica vascularizacin del tejido sinovial. El foco inicial de diseminacin depender de diversos factores relacionados con el patgeno y su hospedero ClnicaLos pacientes suelen presentar un antecedente de infeccin tuberculosa pulmonar, pleural, renal o en otras localizaciones. Lo ms frecuente es que se afecten grandes articulaciones que soportan carga: cadera o rodilla: siendo considerada la mueca como infrecuente (13%) y rara el pie (8%). Pero puede afectarse cualquier otra articulacin, como son las sacroiliacas, codos, hombros,incluso las vainas tendinosas. En la actualidad existe un cambio biolgico en la enfermedad, de manera que disminuye la participacin del raquis, a favor de las localizaciones perifricas. La sacroilitis tuberculosa ha aumentado en frecuencia en los ltimos aos, al aumentar la incidencia de adictos a drogas por va parenteral, as como con el aumento del sida. Se caracteriza por ser unilateral. Aunque la articulacin esternoclavicular tambin se puede afectar, sobre todo, en adictos a droga por va parenteral. Lo ms frecuente es que sea monoarticular y se manifieste por dolor crnico no intenso, hinchazn, rigidez y atrofia muscular. En menos del 10% es poliarticular; suele acompaarse de fiebre alta con o sin evidencia de enfermedad activa en el pulmn o ganglios. En estos pacientes es frecuente la desaparicin total de los sntomas a las pocas semanas de iniciado el tratamiento antituberculoso, sin dejar secuelas ni alteraciones radiogrficas. Esta forma de presentacin es la que ha dado lugar al controvertido reumatismo de Poncet, aunque tambin se ha achacado a micobacterias atpicas. En ocasiones, se ha encontrado el bacilo en las articulaciones afectadas, siendo realmente una poliartritis sptica, incluso con ndulos subcutneos con verdaderos granulomas spticos. Es raro que se afecte las interfalngicas distales dode se produce una ostetis denominada en espina ventosa DiagnsticoSe debe realizar: Historia clnica. Exploracin fsica Analtica: Hemograma, bioqumica, orina, coagulacin. Puede aparecer: moderada leucocitosis, VSG ligeramente aumentada, discreta anemia microctica hipocroma. Pero en muchos casos no existe ninguna alteracin. Puncin-Aspiracin de lquido sinovial: con anlisis (rico en protenas, pobre en glucosa, xantocrmico y el recuento celular oscila entre 10.000-20.000/mm3 de media, predominan los PMN pero rara vez superan el 90% del recuento leucocitario total) observacin con microscopio de luz polarizada, tincin de Ziehl-Nielssen (identifica a los bacilos cido alcohol resistentes en ms del 30% de los casos) y cultivo en Agar-Middlebrook (es positivo en un 85-90% de los casos). Estudio anatomopatolgico de la sinovial: pone de manifiesto los tpicos granulomas confluentes, con un centro caseificado o bien una infiltracin difusa de linfocitos y clulas plasmticas con pequeos focos de caseificacin y clulas gigantes. Radiografa de Trax Mantoux suele ser francamente positiva Radiografa sea: los cambios radiolgicos aparecen tardamente y no son patognomnicos. La osteoporosis yuxtararticular y la hinchazn de los tejidos blandos periarticulares suelen ser los signos ms precoces. Puede verse pinzamiento de la interlnea articular en algunas ocasiones, junto a la presencia de quistes subcondrales, que posteriormente se convertirn en pequeas erosiones subcondrales en los bordes de la articulacin. La RMN o TAC pueden mostrar imgenes sugestivas ms precozmente que la radiologa convencional. Gammagrafa isotpica: es la tcnica que ms precozmente puede llamar la atencin sobre la infeccin tuberculosa de una articulacin, sobre todo en las sacroiliacas, aunque hay que tener en cuenta la falta de especificidad de esta exploracin. El diagnstico de artritis tuberculosa es definitivo cuando se puede demostrar la presencia del bacilo en el lquido sinovial o en las estructuras articulares, bien mediante el cultivo o bien mediante el examen histolgico. No obstante, se debe buscar tambin la existencia del bacilo en otras muestras aparte del lquido sinovial, como son el esputo, la orina y el jugo gstrico. La presencia del granuloma tpico en el material obtenido por biopsia ciega, artroscopia o artrotoma, tiene casi tanto valor como la presencia del bacilo, pero hay que tener en cuenta que la biopsia negativa no excluye el diagnstico. TratamientoLas pautas de tratamiento farmacolgico de la tuberculosis son las mismas para la forma pulmonar que para el resto de las presentaciones, incluidas las artritis. Aunque hay autores que para las formas articulares aconsejan una duracin no inferior a los 12 meses. En la actualidad las pautas ms recomendables son los programas de ciclo corto, que consta de dos fases, una inicial intensiva con rifampicina, isoniacida y piracinamida los dos primeros meses, seguida de una segunda fase de consolidacin con rifampicina e isoniacida de cuatro a seis meses. El etambutol puede sustituir a la isoniacida en pacientes con riesgo de resistencia a sta. Los pacientes con sida deben ser tratados con cuatro frmacos y quiz durante un tiempo ms prolongado, as como las artritis producidas por micobacterias atpicas. Si el tratamiento es eficaz, las recadas posteriores deben ser inferiores al 1%, por lo que es suficiente una vigilancia de uno a dos aos a los pacientes, despus de terminar el tratamiento.Bibliografa Fundamentos Sociedad espaola de reumatologa, enciclopedia SER, artritis tuberculosa