Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud PublicaversinimpresaISSN 1726-4634Rev. per. med. exp. salud publicav.14n.1Limaene./jul.1997 ARTCULOS CIENTFICOS Produccin del primer lote de conjugado antirrbico de origen caprino en el Per Lopez I. Ricardo1; Fernndez V. Roque2 1 Mdico Veterinario, Dpto. de Virologa, Centro Nacional de Laboratorios de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud, A.P 451 Lima, Per. 2 Mdico Veterinario, Dpto. de Produccin de Vacuna de Rabia. Centro Nacional de Produccin de Biolgicos, Instituto Nacional de Salud Pblica, Lima, Per. RESUMEN El objetivo del presente trabajo fue la produccin y evaluacin del primer lote de conjugado antirrbico de origen caprino producido en el Per. La globulina antirrbica conjugada con fluorescena fue preparada en el Laboratorio de Referencia de Rabia y la vacuna utilizada para la inmunizacin de los animales fue producida en el Laboratorio de Rabia del Centro Nacional de Produccin de Biolgicos del Instituto Nacional de Salud (Lima, Per). Para la inmunizacin se utiliz una vacuna hecha a base de cultivo de clulas VERO con los adyuvantes de Freundt completo e incompleto. La vacunacin se hizo semanalmente por cuatro semanas con descarga de virus vivo a la quinta y dos revacunaciones ms posteriormente. El conjugado producido en el laboratorio obtuvo una intensidad (4+) en tincin especifica, (3+) en calidad de inclusiones y (1+) de fluorescencia no especifica. Sin embargo, el conjugado comercial obtuvo una intensidad ms baja (3+) en tincin especfica, mayor cantidad de inclusiones (4+) y menos tincin inespecfica (0+). Palabra clave: Rabia, conjugado, antirrbico

ABSTRACT The objective of the present study was the production and evaluation of the first batch of caprine anti-rabies conjugate produced in Peru. The anti-rabies globulin conjugated with fluorescein was prepared at the Rabies Reference Laboratory of the Centro Nacional de Laboratorios de Salud Pblica of the Instituto Nacional de Salud (INS) and the vaccine employed for animal immunization was produced at the Rabies Laboratory of the Centro Nacional de Produccin de Biolgicos of the INS in Lima,Per. A VERO tissue culture vaccine was used for the immunization with Freundt complete and incomplete adjuvants. The vaccination was performed weekly for four weeks, plus a live virus discharge on the fifth week and two additional boosters on the following two weeks. The conjugated produced in the laboratory had a (4+) in specific staining, (3+) in quality of inclusions and (1+) in non specific fluorescence. However, the commercial conjugate had less intensity of specific staining (3+), more quality of inclusions (4+), and less non specific staining (0+). Key word: Rabies: anti-rabies, conjugate. INTRODUCCIN Fue en 1958 que Goldwasser y Kissling1 reportaron el uso de la prueba de anticuerpos fluorescentes para rabia. Desde entonces han surgido otras tcnicas para el diagnstico de rabia, adems de la inoculacin en ratones, como el inmunodiagnstico enzimtico rpido de rabia (RREID) (rapid rabies enzyme immunodiagnosis) y el aislamiento en clulas de neuroblastoma murino. Sin embargo, la tcnica de la inmunofluorescencia directa sigue siendo la prueba ms rpida, sensible, especfica y de bajo costo que existe. La inmunofluorescencia directa consiste en la utilizacin de un anticuerpo marcado con fluorescena (conjugado) para visualizar el antgeno rbico. Esta reaccin se hace visible microscpicamente mediante la excitacin de la fluorescena del conjugado con luz ultravioleta. Este conjugado se ha venido adquiriendo durante muchos aos de casas comerciales. El Instituto Nacional de Salud con la implementacin de la Red de Laboratorios Regionales y con otros Laboratorios Regionales de Diagnstico de Rabia, ya en marcha, pone de manifiesto la necesidad creciente del conjugado antirrbico. El objetivo del presente trabajo fue la produccin de un lote de conjugado antirrbico utilizando hamsters, cabras y conejos. MATERIALES Y MTODOS La globulina antirrbica conjugada con fluorescena fue preparada en el Laboratorio Referencial de Rabia utilizando para este estudio diez hamsters, cuatro conejos y una cabra. Los procedimientos a seguir para la hiperinmunizacin y posterior conjugacin fueron muy semejantes a la descrita por Larghi2 con modificaciones de Kaplan y Koprowski3 y Meslin et al5. La primera modificacin fue la de sustituir el antgeno inmunizante por una vacuna producida por primera vez en el Centro Nacional de Produccin de Biolgicos en cultivo de clulas VERO. La segunda modificacin fue en el protocolo de inmunizaciones y la tercera en el uso de adyuvantes. Las fases para la preparacin de conjugado fueron: inmunizacin de animales, sangras exploratorias, conjugacin de las inmunoglobulinas y evaluacin del conjugado. Vacuna: Para la inmunizacin se utiliz una vacuna hecha a base de cultivo de clulas VERO y virus Pasteur (PV) producida en el Laboratorio de Rabia del Centro Nacional de Produccin de Biolgicos. La vacuna utilizada obtuvo obtuvo valores antignicos que sobrepasaron las 2,5 UI que es el requerimiento mnimo exigido por la Organizacin Mundial de la Salud para vacunas en cultivo celulares.

Adyuvantes: Se utilizaron los adyuvantes de Freundt completo e incompleto. El adyuvante de Freundt completo se diferencia del incompleto en el contenido de Mycobacterium tuberculosis, la concentracin del aceite mineral y el monooleato de manide.

Inmunizaciones: Para las inmunizaciones se prepararon emulsiones a partes iguales de adyuvante de Freundt y vacuna antirrbica. Estas emulsiones fueron inoculadas semanalmente por cuatro semanas. Luego, a la quinta semana se inocul virus vivo producido en clulas VERO. Posteriormente, a partir de la sexta semana se procedi a efectuar sangras exploratorias.

Sangras exploratorias: Se realizaron sangras exploratorias despus de una semana de la ltima inyeccin endovenosa y luego semanalmente. La prueba que se utiliz para detectar el nivel de anticuerpos en el suero fue la Inhibicin de la Hemoaglutinacin (IH).

Conjugacin de las inmunoglobulinas: La nica modificacin a la tcnica en la conjugacin fue el uso de la prueba de Lowry4 para determinar la concentracin de protenas del suero. RESULTADOS Y DISCUSIN Existen tres criterios para la evaluacin de un conjugado: intensidad de la tincin especfica, cantidad de inclusiones y presencia de fondo o tincin inespecfica. Los resultados de la evaluacin pareada 30 muestras positivas y 30 negativas coloreadas con un conjugado comercial y el conjugado de origen caprino producido en el INS se muestran en la Tabla 1 Tabla 1. Comparacin promedio de ttulos ptimos del conjugado antirrbico caprino (INS,PERU) con un conjugado comercial

El conjugado producido en el INS obtuvo una intensidad de la tincin especfica ms alta, pero con ligeramente menos inclusiones (1+) y ms fondo inespecfico que el conjugado comercial. Es preciso recalcar que la tincin inespecfica fue ms alta que la del conjugado comercial porque el conjugado producido no fue tratado para eliminar el fondo inespecfico, como lo fue el producido por SANOFI. En conclusin, se ha obtenido un conjugado satisfactorio, pero es an necesario hacer un tratamiento adicional, sea utilizando polvo de tejidos o Sephadex para eliminar la tincin inespecfica. Adems, en la produccin del segundo lote se mejorarn detalles de diluciones, precipitaciones y dilisis con las experiencias obtenidas en el primer lote, que mejorarn la visualizacin de las inclusiones obtenidas con el conjugado de origen caprino producido en el Instituto Nacional de Salud. AGRADECIMIENTOS A la Dra. Ana Mara Navarro, Mara Rosa Spedaletti de Sanofi Diagnostics Pasteur, a las bilogos Patricia Garrido, Albina de Fernndez, Victoria Gutirrez, Paquita Garca, Ivonne Torres, al personal de la granja del INS. BIBLIOGRAFA 1. Goldwasser RA, Kissling RE. Fluorescent antibody staining of street and fixed rabies virus antigens. Proc Soc Exp Biol Med 1958; 98:219-223. [Links]2. Larghi O. Prueba de anticuerpos fluorescentes para rabia. Nota tcnica #8. Centro Panamericano de Zoonosis, OPS-OMS. 1975. [Links]3. Kaplan M, Koprowski H. La Rabia. Tcnicas de Laboratorio. 3 ed. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1976. [Links]4. Lowry D, et at Protein measurement with Folin phenol reagent. Journal of Biological Chemistry, 1951, 195:265-275. 5. Meslin F X, Kaplan M, Koprowski H, Laboratory techniques in rabies. 4th ed. Geneva World Health Organization 1996. [Links]

Revista Cubana de Medicina TropicalversinOn-lineISSN 1561-3054Rev Cubana Med Tropv.50n.1Ciudad de la Habanaene.-abr.1998 Instituto "Finlay" Normalizacin de la dosis letal 50 % de cepas de Leptospira interrogans utilizadas en el control de la vacuna antileptospirsica cubana para uso humanoLic. Esther Mara Fajardo,1 Lic. Bernardo Ortiz,2 Dra. Adelina Chvez,3 Dra. Noem Ganza,4 Lic. Luis Izquierdo,5 Tc. Yaumara Hernndez,6 Tc. Iyalili Labrador6 y Tc. Eduardo lvarez7 RESUMENSe normaliz la DL50 de las cepas de Leptospira interrogans utilizadas en el ensayo de potencia de la vacuna antileptospirsica trivalente cubana para uso humano. Se introdujo en la metodologa el control del contenido de leptospiras de los cultivos mediante dilucin de ajuste (10 a 12 leptospiras por campo). sta fue la clave de la normalizacin del ensayo, por garantizar la reproducibilidad del valor estimado de DL50 de cada serogrupo: 105,98 para canicola, 105,60 para icterohaemorrhagiae y 106,49 para pomona, con lmites de 1 log10 de 104,98 - 106,9; 104,60- 106,60 y 105,49 -107,49 respectivamente, y para un intervalo de confianza de 95 % (2 DE) fueron 105,54 - 106,19; 105,33 - 105,75 y 106,35 - 106,60 respectivamente, que son inferiores a los anteriores, lo que implica an mayor reproducibilidad. La metodologa descrita fue satisfactoria en la normalizacin de la DL50 de las cepas de reto y podra ser utilizada tambin en la evaluacin de la virulencia de otras cepas de L.interrogans, incluidas las de produccin de la vacuna. Descriptores DeCs: DOSIFICACION LETAL MEDIANA; LEPTOSPIRA INTERROGANS/inmunologa; LEPTOSPIRA INTERROGANS/aislamiento & purificacin; VACUNAS BACTERIANAS; CUBA. La leptospirosis es una enfermedad de amplia difusin en todo el mundo. Su agente causal es Leptospira interrogans, se reportan ms de 50 especies animales que sirven de reservorio a este microorganismo (roedores, insectvoros, carnvoros, primates, ranas, serpientes, lagartos, peces, etcetra), por lo que se encuentra en constante circulacin en el entorno natural e infectan a los animales domsticos y al hombre. Desde el punto de vista epidemiolgico la leptospirosis se considera una zoonosis. El agua contaminada es uno de los factores que ms contribuyen a su diseminacin.1,2 Las medidas de prevencin son mltiples y entre ellas se destacan el control de roedores, la higiene del medio ambiente, y la vacunacin de animales y personas con alto riesgo de padecer la leptospirosis.2-5 Las vacunas utilizadas para estos fines se controlan en el laboratorio durante su proceso de produccin mediante diferentes ensayos. Uno de ellos es el de potencia, el cual mide la proteccin que confiere el producto a animales inmunizados que reciben una dosis conocida de leptosopiras virulentas, la cual se expresa cuantitativamente y su unidad de medida es la dosis letal 50 % (DL50). Este trmino es muy utilizado para expresar la magnitud de la virulencia de microorganismos (virus, bacterias) y la toxicidad de sustancias sintetizadas por stos. Se define en general como la menor cantidad de grmenes virulento o de toxina que al administrarse por la va apropiada a un nmero de animales susceptibles, provoca la muerte de la mitad de stos (50 %) al trmino de un perodo dado. En la produccin de vacunas, las dosis de reto o de confrontacin de los animales inmunizados correspondientes al ensayo de potencia se refieren siempre en trminos de DL50.6-10 sta a su vez se puede expresar de diferentes maneras: como grmenes por dosis, ttulos, dilucin, unidades arbitrarias, unidades de masa o volumen (en el caso de toxinas), etctera. En relacin con la vacuna antileptospirsica, las cepas usadas en la produccin deben mantener altos niveles de virulencia para lograr un preparado de calidad; este parmetro se controla mediante la evaluacin de la DL50 , al igual que en las cepas destinadas al ensayo de potencia, donde se necesita adems que el valor estimado sea reproducible para garantizar dosis de confrontacin que contengan de 10 a 10 000 DL50, como se especifica en algunos documentos regulatorios.9,10 La Dl50 de L. interrogans, al igual que para otras bacterias y virus, se determina mediante un ensayo biolgico consistente en inocular diluciones seriadas (generalmente con factor igual a 10)preparadas a partir de una suspensin virulenta del microorganismo, las cuales se inoculan en hmsters u otros animales de laboratorio que sean susceptibles. Este ensayo es muy especfico, pero est sometido a grandes variaciones debidas sobre todo a la naturaleza biolgica de sus componentes fundamentales: animales y microorganismos. Por estas 2 razones es muy importante, cuando se define la DL50 de un germen determinado, fijar todos los parmetros posibles bajo los cuales se desarrolla satisfactoriamente el ensayo, para que los valores calculados sean reproducibles y, por tanto, tiles para los fines a los que estn destinados. El primer parmetro que se debe controlar es la conservacin de la virulencia de las cepas. La liofilizacin es una forma muy usada para estos fines, sobre todo si se trata de microorganismos que intervienen en la produccin y el control de vacunas por sus mltiples ventajas, entre ellas, la facilidad de almacenamiento a largo plazo en condiciones normales de refrigeracin (2 a 8EC) y la garanta de la integridad de las cepas al utilizar el sistema de lotes semilla recomendado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),11 que implica reproducibilidad en los procesos y ensayos donde sean utilizadas las cepas. L. interrogans pierde con facilidad su virulencia cuando se somete a pases repetidos por medios de cultivo; la liofilizacin no ha sido la forma ms exitosa para su conservacin,12 lo cual limita la posibilidad de aplicar correctamente el sistema de lotes semilla. El mantenimiento en nitrgeno lquido ha mostrado ser apropiado,13 pero resulta costoso y limitado. El uso de medios semislidos es frecuente, aunque tiene el inconveniente de que no conserva la virulencia por largo tiempo; algunas publicaciones refieren que L. interrogans se mantiene virulenta mediante pases por animales susceptibles,3,14 y en el caso especfico de las cepas de confrontacin, el da del ensayo se recuperan los grmenes de macerados de hgado de animales moribundos con los que se preparan las suspensiones para retar a los animales inmunizados.14 Este mtodo es muy laborioso y no permite un buen control del inculo. Otras referencias no especifican cmo se deben conservar las cepas de reto virulentas.9,10,15 El segundo parmetro en importancia se relaciona con el cultivo: medio, edad y condiciones en que debe mantenerse hasta el momento de ser utilizado. El tercero se refiere al ajuste de la suspensin a partir de la cual se preparan las diluciones seriadas que reciben los animales. Se reporta el uso de la cmara de Petroff-Hausser para realizar el conteo del nmero de leptospiras presentes en el cultivo de partida,10 en ese caso la DL50 se expresa en leptospiras por dosis inoculada, valor que se toma despus para preparar los inculos de reto de modo que contengan de 10 a 10 000 DL50. El cuarto parmetro se relaciona con la especie animal que se va a utilizar, la cantidad y el peso; a veces el sexo tambin es importante. El quinto tiene que ver con la dosis y la va de administracin del inculo, el sexto con las condiciones en que deben mantenerse los animales y el sptimo con el tiempo de observacin de stos. Si se procura que estas condiciones se repitan para cada ensayo, entonces la variacin en los resultados ser menor y mayor la reproducibilidad, por lo que se garantizar el xito de la prueba. En el presente trabajo se describe la metodologa utilizada para normalizar la DL50 de las cepas de L. interrogans serogrupos canicola, icterohaemorrhagiae y pomona que intervienen en el ensayo de potencia de la vacuna antileptospirsica trivalente cubana (vax-SPIRAL), de acuerdo con los parmetros sealados. MTODOSCepas de L. interrogans. Se usaron las cepas canicola canicola No. 87, pomona mozdok No. 108 icterohaemorrhagiae copenhageni No. 169 de los laboratorios de produccin de la vacuna veterinaria (LABIOFAM), conservadas en medio Fletcher. Estas cepas fueron aisladas en Cuba, en los aos 1988, 1990 y 1993, respectivamente, por el Laboratorio de Diagnstico Veterinario de Arroyo Arenas, en La Habana. Medios de cultivo y soluciones. Medio Fletcher16 para conservar las cepas; medio EMJH17 para realizar aislamientos de hgado, pases de cepas y diluciones de los cultivos; solucin de formaldehdo al 10 % tamponada con fosfatos (FT) para inactivar los microorganismos. Animales. Hmsters (Mesocricetus auratus) de 40 a 60 g, de igual sexo, suministrados por CENPALAB, Cuba. Preparacin del lote semilla de trabajo. Se inocularon animales con los grmenes virulentos, que se recuperaron posteriormente, por siembra en medio EMJH, de muestras de hgado de los animales moribundos. Despus de 7d de incubacin a 28 EC se dio pase a tubos que contenan medio Fletcher, los cuales conformaron el lote semilla de trabajo y se mantuvieron a 28 EC. Determinacin de la DL50. Seis das antes del ensayo, se transfirieron 0,5 mL de la conservacin en medio Fletcher a 3 tubos com medio EMJH (a cada uno de ellos) y se incubaron a 28 EC. El da del ensayo se procedi a examinar la pureza y viabilidad de los cultivos por observacin microscpica en campo oscuro y se prepararon diluciones 1:5; 1:10; 1:20 y 1:40 de stos en medio EMJH, con un volumen mximo de 1 mL, a stas se les adicion respectivamente 50 FL de FT y se esper 10 min para su inactivacin. Usando microscopia de campo oscuro y aumento de 400 veces se procedi al conteo de los microorganismos en una muestra de 5 FL de la dilucin correspondiente, colocados entre porta y cubreobjetos. Se observaron 20 campos y se cont el nmero aproximado de leptospiras en cada uno; se calcul la media aritmtica, la cual se consider satisfactoria si daba como resultado 10 a 12 leptospiras por campo; si con ninguna de las diluciones antes mencionadas se obtenan esos valores, se realizaban los clculos necesarios para determinar de forma terica la dilucin correcta, la cual se prepar a partir del cultivo puro, se inactiv y se sometio al conteo. La dilucin que present 10 a 12 leptospiras por campo se denomin dilucin de ajuste y se consider apropiada para preparar una dilucin equivalente a partir del cultivo puro, de volumen no inferior a 5 mL de la cual se tom una muestra de 1 mL, se inactiv y verific por conteo, como ya se ha descrito, que contena de 10 a 12 leptospiras por campo. A partir de la dilucin de ajuste sin inactivar se prepararon diluciones seriadas con factor de 10, desde 10-1 hasta 10-8 y se us medio EMJH como diluente; posteriormente se inocularon 6 animales por cada dilucin con 0,5 mL va intraperitoneal y se observaron durante 14 d; se anotaron las muertes ocurridas y los animales que presentaron sntomas el ltimo da se reportaron como muertos. Con los datos obtenidos se calcul la DL50 por el mtodo de Reed-Muench,18 y se expres en trminos del inverso del valor de la dilucin donde ocurri la muerte del 50 % de los animales inoculados, referido a la dilucin de ajuste.RESULTADOSSe realizaron 14 determinaciones de la DL50 de cada una de las cepas de reto, mediante igual metodologa. El valor estimado de DL50 para cada serogrupo se calcul sobre la base de la media geomtrica de los valores individuales obtenidos respectivamente. En el serogrupo icterohaemorrhagiae se observ que cuando las conservaciones en medio Fletcher tenan ms de 100 d de edad, el valor de la DL50 se afectaba de forma apreciable; esto ocurri en los 2 ltimos ensayos, los cuales fueron excluidos de los clculos. Este comportamiento no sucedi con pomona, que se mantuvo muy estable. La conservacin de canicola tena slo 57 d de edad cuando concluy el estudio y su comportamiento era adecuado. En los 3 casos los animales inoculados con la dilucin de ajuste murieron el quinto da posterior a la inoculacin en todos los ensayos realizados. La tabla presenta el resumen de los resultados de la determinacin de la DL50 para cada serogrupo. Los valores estimados de la DL50 que aparecen en sta se calcularon a partir de los 12 primeros ensayos realizados. Tabla. Resumen de los resultados de los ensayos para normalizar la DL50 de los serogrupos de Leptospira interrogans SerogrupoDilucin de ajusteMedia geomtrica(DL50/dosis)Varianza(S2)Lmites 95 % de confianzaLmites 1 log10

canicola105,981,15105,54 y 106,19104,98 y 106,98

icterohaemorrhagiae105,609,78105,33 y 105,75104,60 y 106,60

pomona106,492,43106,35 y 106,60105,49 y 107,49

Los valores de la media geomtrica de las DL50 dosis referidos a la dilucin de ajuste fueron 105,98 para canicola, 105,60 para icterohaemorrhagiae y 106,49 para pomona; por lo que la virulencia de las cepas en orden decreciente fue pomona mayor que canicola y sta a su vez mayor que icterohemorrhagiae. Los lmites mximos del intervalo de la media reportados para este tipo de ensayo6 son de 1 log10 cuando se parte siempre del mismo cultivo semilla de trabajo, por lo que para canicola resultaron ser 104,98 y 106,98, para icterohaemorrhagiae 104,60 y 106,60 y para pomona 105,49 y 107,49. Sin embargo, los lmites calculados para un intervalo de confianza de 95 % ( 2DE) fueron para canicola 105,54 y 106,19, icterohaemorrhagiae 105,33 y 105,75 y para pomona 106,35 y 106,60, que son inferiores, por lo que se garantiza mayor reproducibilidad en los resultados. Tomando como referencia la varianza (S2), el serogrupo que present mayor variacin fue icterohaemorrhagiae (S2 = 9,78) y el menos variable fue canicola (S2 = 1,15). Esto concuerda con las variaciones en el crecimiento del serogrupo icterohaemorrhagiae en medio EMJH observadas en los diferentes ensayos, que parecen influir directamente en su virulencia. No ocurri as con los serogrupos canicola y pomona, que presentaron patrones de crecimiento ms estables. DISCUSINEl nmero de pruebas realizadas siguiendo siempre la misma metodologa garantiz que los parmetros que influan de forma directa en los resultados estuvieran siempre bajo control y permiti normalizar el ensayo de determinacin de la DL50 de las cepas de reto utilizadas en el control de la potencia de la vacuna antileptospirsica trivalente cubana para uso humano (vax-SPIRAL), ya que se demostr que los lmites de los valores estimados de las respectivas DL50 para un intervalo de confianza de 95 % ( 2DE), se encontraban ampliamente dentro de los reportados para 1 log10. El parmetro crtico fue el ajuste del cultivo, que se resolvi con la introduccin de la dilucin de ajuste, la cual constituy el elemento clave en la normalizacin del ensayo, pues result ser la base de la reproducibilidad del estimado del valor de DL50 determinado para los serogrupos estudiados, ya que aparte del crecimiento obtenido en el cultivo puro, cada serogrupo se ajust para cada ensayo de acuerdo con el mismo criterio, de modo que tuviera de 10 a 12 leptospiras/campo y de esta manera el inculo de partida fue semejante cada vez que se efectu un nuevo ensayo. Esto hizo que la metodologa descrita se diferenciara de las reportadas, donde no se especifica la manera de ajustar el cultivo9,14,15 o se realiza por conteo de leptospiras en la cmara de Petroff-Hausser.10 Este tipo de ajuste fue llevado a cabo al principio en nuestro laboratorio, pero en experiencias previas de validacin demostr mayor variacin y dependencia del analista que el conteo por campos (no se presentan los datos), por lo que nos decidimos por este ltimo. Los resultados obtenidos fueron adecuados, por lo que el conteo por campos se consider satisfactorio para estos fines. La muerte de los animales inoculados con la dilucin de ajuste al quinto da se tom como criterio de calidad del lote semilla de trabajo. Esta caracterstica se logr mediante pases repetidos por animales. Se debe seguir esta metodologa para lograr resultados satisfactorios en los ensayos de potencia de la vacuna antileptospirsica cubana para uso humano (vax-SPIRAL); adems, podra ser utilizada tambin en la evaluacin de la virulencia de otras cepas de L. interrogans incluidas las de produccin de la vacuna. SUMMARYParasitologists from different medical institutions in Havana City carried out he external validation of ENZYMEBA, a diagnostic procedure of intestinal amebiasis developed at the Pedro Kour Institute of Tropical Medicine. To this end, serial faeces specimens from 212 individuals were collected and observed on the microscope (reference test). The ENZYMEBA immunoassay (validation test) was also made. On comparing ENZYMEBA with the microscopic examination, satisfactory indexes of sensitivity and specificity were found. No cross-reactions were detected in faeces specimens, where found other parasites were present, too. Taking into account that only one faeces specimen per patient is enough for the diagnosis of intestinal amebiasis with ENZYMEBA, this procedure may be useful in studies of therapeutical efficacy and prevalence.Subject headings: IMMUNOENZYME TECHNIQUES; ENTAMOEBA HISTOLYTICA/ enzymology; FECES/parasitology; EFFICACY; PREDICTIVE VALUE OF TESTS; PEPTIDE HYDROLASAS/analysis; CUBA.REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1. Ting-zuo Ch. Development and present status of leptospiral vaccine and technology of production of the vaccine in China. Ann Immunol Hung 1986;26:125-51.2. Andre-Fontaine G, Ganiere JP. New topics on leptospirosis. Comp Immun Microbiol Infect Dis 1990;13(3):163-8.3. Faine S ed. Guidelines for the control of leptospirosis. Geneva: World Health Organization, 1982;83 (WHO offset publication no. 67).4. Reports of discussions of the WHO working group on leptospirosis vaccine development and vaccinology. Ngoya, Japan, 1993; WHO VPH/93. 122.5. Comisin Cientfica Permanente sobre Laptospirosis. 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Instituto "Finlay". 5 Licenciado en Matemticas. Investigador Agregado. Instituto "Finlay". 6 Tcnico Medio en Procesos Biolgicos. Instituto "Finlay". 7 Tcnico Medio en Farmacia Industrial. Instituto "Finlay". DynamisversinimpresaISSN 0211-9536Dynamisvol.32no.2Granada, Barcelona2012http://dx.doi.org/10.4321/S0211-95362012000200002 La asociacin europea contra la poliomielitis y los programas europeos de vacunacinThe European Association against Poliomyelitis and the European vaccination programmesMara Isabel Porras (*), Mara Jos Bguena (**), Rosa Ballester (***) y Jaime de las Heras (*)(*) Facultad de Medicina de Ciudad Real/Centro Regional de Investigaciones Biomdicas (CRIB). Universidad de Castilla-La Mancha. MariaIsabel.Porras@uclm.es, Jaime.Heras@uclm.es (**) Instituto de Historia de la Medicina y de la Ciencia Lpez Pinero. Universidad de Valencia-CSIC. m.jose.baguena@uv.es (***) Divisin de Historia de la Ciencia. Universidad Miguel Hernndez. rosa.ballester@umh.esArtculo realizado en el marco de los proyectos de investigacin PII1I09-0114-0843 (financiado por la Consejera de Educacin y Ciencia de la JCCM) y HAR2009-14068-C03-01/HIST (financiado por el MICINN).

RESUMENLa bsqueda de una respuesta europea al problema planteado por los brotes epidmicos de poliomielitis en las dcadas centrales del siglo XX, desemboc en la creacin de un organismo nuevo, la Asociacin Europea contra la Poliomielitis en 1951. Los mecanismos de funcionamiento interno y las conexiones internacionales de dicha Asociacin fueron subsidiarios de un determinado contexto socio-poltico que propiciaba este tipo de consorcios. Como muestra este trabajo, su labor en los dieciocho aos de existencia fue decisiva para la articulacin y el xito alcanzado por las polticas sanitarias nacionales de inmunizacin masiva frente a la enfermedad.Palabras clave: poliomielitis, Asociacin Europea contra la Poliomielitis, Organizacin Mundial de la Salud (OMS), organismos sanitarios internacionales, vacunacin antipoliomieltica, poltica sanitaria, siglo XX.

ABSTRACTThe search for a European response to the problem posed by the outbreak of poliomyelitis in the middle decades of the 20th century resulted in the creation in 1951 of a new organization, the European Association against Poliomyelitis. The internal working mechanisms and the international connections of this Association, in particular with the WHO, were subsidiaries of a specific socio-political context that encouraged this type of consortia. The activities developed by this organization in the 18 years of its existence were decisive for both the articulation and success achieved by European national policies of massive immunization campaigns against the disease.Key words: Poliomyelitis, European Association against Poliomyelitis, World Health Organisation (WHO), international agencies, polio vaccination, public health, 20th century.

1. IntroduccinLa presencia de brotes epidmicos de poliomielitis, iniciados en Suecia y extendidos ms tarde por todo el continente europeo1, estimul las investigaciones bsicas y aplicadas relativas a la enfermedad, la celebracin de encuentros cientficos monogrficos y la puesta en marcha de organizaciones transnacionales como la Asociacin Europea contra la Poliomielitis (AEP), creada en 1951. Sin duda, en este proceso fue fundamental contar, por un lado, con el apoyo de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y por otro, con la larga y slida tradicin de grupos cientficos europeos que, en el campo de la virologa, la clnica, la epidemiologa o la medicina social, unieron sus esfuerzos para afrontar el problema planteado por la poliomielitis. De este modo, Sven Gard desde el Instituto Karolinska de Estocolmo, Pierre Lpine desde el Instituto Pasteur, F. Mac Callum del Laboratorio de Salud Pblica de Londres, el inmunlogo polaco Hilary Koprowsky, J. Verlinde, profesor de Bacteriologa en Leyden, Lon Laruelle, neurlogo belga, el pediatra de Giessen, F. Koch o el director del Instituto moscovita de profilaxis de la poliomielitis, V. D. Sololiev, intercambiaron sus experiencias, trabajaron en la misma direccin y pertenecieron a los mismos comits de expertos de organizaciones internacionales2, pese a los avatares polticos externos, en pleno periodo de la Guerra Fra3. La necesidad de armonizar las agendas de salud pblica de los pases con los de las agencias internacionales, fue un proceso que no se dio solamente en el campo de la lucha contra la poliomielitis, pero del cual sta constituye un buen ejemplo4. Esta colaboracin no excluy, sin embargo, discusiones en el terreno cientfico, puestas de relieve fundamentalmente a la hora de la toma de decisiones por parte de los pases de la regin europea para implementar uno u otro tipo de vacuna (Salk o Sabin), como ms adelante abordaremos.En el contexto de la historiografa del internacionalismo sanitario, el anlisis de las agencias internacionales est siendo en los ltimos aos uno de los temas de mayor fecundidad. Junto a trabajos que analizan dichos organismos5, sus relaciones e influencias en las polticas sanitarias y profesionales locales6, su papel en el abordaje de algunos problemas particulares como la alimentacin7 o la lucha frente a enfermedades de comportamiento epidmico como la polio8, han aparecido recientemente otros que estudian el proceso de estandarizacin de los agentes teraputicos en el siglo XX9 y evalan el papel de estas agencias internacionales en dicho proceso10.El objetivo del presente trabajo es indagar en el proceso de creacin de la Asociacin Europea contra la Poliomielitis, establecer sus posibles relaciones con otras agencias internacionales y determinar el papel que desempe en el desarrollo, implementacin y estandarizacin de los programas europeos de vacunacin contra la polio. El protagonismo creciente alcanzado por la inmunizacin activa en las reuniones cientficas de la AEP no impidi los debates sobre otros aspectos mdico-sociales relacionados con la presencia epidmica de la polio en Europa11. Las fuentes utilizadas han sido las Actas de los doce Simposia que la AEP celebr entre 1953 y 1969. De forma complementaria, hemos empleado informes, documentos tcnicos, publicaciones peridicas y otro tipo de documentacin de archivos procedentes de los fondos histricos de la OMS en Ginebra.2. La Asociacin Europea contra la Poliomielitis y sus relaciones con otras agencias internacionalesLa creacin oficial de la Asociacin Europea contra la Poliomielitis (AEP) se remonta a 195112, aunque los primeros pasos se dieron a partir de 194713, ao del importante brote epidmico registrado en Gran Bretaa e Irlanda14. Como indic ms tarde Pierre Lpine, primer Presidente de la Asociacin, el germen de la AEP lo constituy el grupo de epidemilogos, clnicos e investigadores que el neurlogo belga, L. Laurelle, reuni en 1948 en la primera Conferencia Europea sobre polio, celebrada por iniciativa de la Liga Belga contra la Polio en Bruselas, y al ao siguiente, en su segunda edicin en Pars15. Junto a Lpine, el Comit Permanente de la Asociacin qued integrado en 1951 por mdicos y profesores universitarios procedentes de Copenhague (H. Lassen), Berna (P. Vollenweider), Londres (W. Bradley, en ese momento, Ministro de Sanidad), Utrecht (J. Hemmes), y Bruselas (P. Recht, Secretario General de la AEP). A este grupo se unieron como Presidentes de Honor L. Laurelle y C. Kling de Suecia. El Comit Permanente de la AEP, integrado inicialmente por el Presidente, cuatro Vicepresidentes y un Secretario General, fue renovado y/o ampliado trianualmente hasta tener seis Vicepresidentes y una Secretara General adjunta desde 1964. Las principales figuras europeas en investigacin poliomieltica se sucedieron en estos cargos. El nico cargo que no se renov en todo el perodo fue el de Secretario General, desempeado por el mdico belga P. Recht. La presidencia de la AEP fue ocupada en 1955 por Guido Fanconi -probablemente la figura ms relevante de la pediatra europea de esos momentos- director del hospital infantil de Zurich, al tiempo que el mdico espaol Juan Bosch Marn acceda a una de las vicepresidencias de la Asociacin, en la que permaneci hasta septiembre de 1961. Ms tarde, la presidencia de la AEP fue desempeada por H. Lassen de Copenhague (1958), Ritchie Russell, neurlogo de los Hospitales de Oxford y profesor de neurologa de dicha universidad (1961), Sven Gard (1964), del Departamento de Virologa del Instituto Karolinska de Estocolmo y el profesor N. Cajal (1969), del Instituto de Virologa de Bucarest y la Academia de Ciencias Mdicas de Rumana. Los Presidentes salientes, y algunos de los Vicepresidentes, fueron Presidentes y Vicepresidentes de Honor hasta totalizar ocho y cuatro, respectivamente16.En palabras de Russell, uno de los presidentes de la Asociacin, el propsito de la AEP era "permitir a las autoridades mdicas de todos los pases europeos estudiar profundamente los avances en el conocimiento que fueran relevantes para luchar contra la poliomielitis y comparar los problemas y experiencias"17. Un instrumento crucial para ello fueron los doce Simposia (1953-1969)18, en los que se presentaron y debatieron todos los aspectos ligados a la lucha contra la polio y sus consecuencias19. Todo parece indicar la existencia de temas preacordados, presentados por ponentes invitados de reputado prestigio en las diferentes sesiones de los Simposia, seguido de comunicaciones (individuales e institucionales) y discusiones de las que una Comisin (creada al efecto) extraa conclusiones y/o acuerdos, sometidos posteriormente a la aprobacin de los asistentes20. Esta frmula deba permitir la coordinacin, la cooperacin continuada en investigacin y el intercambio de informacin para propiciar la lucha en comn contra la polio, objetivo de la AEP. Sin embargo, su materializacin prctica fue complicada, pese al rpido aumento del nmero de pases miembros de la AEP (representados institucionalmente mediante sociedades cientficas, asociaciones nacionales contra la polio, servicios de higiene infantil, institutos de higiene...), que pas de doce en el II Simposio (incluida Espaa) a veinticuatro en el IV (incluyendo la URSS, Yugoslavia, Bulgaria, Repblica Democrtica Alemana) y veintisis desde el VI hasta el XII, cuando descendi a veinte el nmero de socios. La media de pases cientficamente representados en los Simposia oscil entre veinte y veintiuno.Desde las etapas iniciales de la Asociacin Europea, se establecieron vnculos estrechos con la OMS, siguiendo probablemente el patrn de colaboracin con organizaciones profesionales muy diversas que dicha organizacin practic en sus diversas etapas21. De ese modo en la I Asamblea General, la delegacin francesa, recogiendo una peticin del gobierno de Irlanda, recomend que, dada la gravedad de la polio en varios pases europeos y la reciente celebracin de conferencias cientficas sobre la enfermedad en Bruselas y en Nueva York 22, se incorporara a la agenda del Secretariado de la OMS y se elevara a la II Asamblea General un informe "inspirado en los importantes resultados obtenidos en dichos encuentros cientficos y que se [impulsara] el trabajo llevado a cabo en estas reuniones y en otras que deberan convocarse"23. La II Asamblea recogi el testigo con el objeto de que se estudiara la posibilidad de instaurar un almacn centralizado de respiradores (pulmones de acero), que dispusiera de un importante stock para suministrar los aparatos estandarizados a los pases que ms los necesitaran. A este respecto, el Director General, B. Crisholm, envi una circular a los estados miembros europeos en 1949 para que cumplimentaran una encuesta. Por otro lado, se indicaba lo siguiente:"El Secretariado de la OMS ha estado en contacto con la Liga Belga contra la Polio, impulsora de la Primera Conferencia Europea celebrada en Bruselas y tambin de la segunda celebrada en Pars del 17-20 de mayo de 1949. El Secretariado envi un observador a esta ltima conferencia y garantiz la creacin de un secretariado permanente entre ambas entidades"24.La colaboracin entre ambas agencias se mantuvo tras la constitucin formal de la AEP. Recordemos que la OMS se nutri, en gran medida, del trabajo de los expertos europeos, algunos de los cuales participaron en ambas organizaciones de forma destacada, como Pierre Lpine, Lon Laruelle o Sven Gard. Los virlogos e inmunlogos, neurlogos, pediatras, epidemilogos o expertos en Medicina Preventiva y Salud Pblica ms importantes participaron activamente en los Simposia de la AEP, presentaron trabajos en los Congresos Internacionales sobre polio, formaron parte en calidad de expertos o de asesores de la OMS, suministraron informacin epidemiolgica, escribieron artculos cientficos, impartieron conferencias y, en definitiva, tomaron parte activa en todos estos foros. La persona clave en esta conexin OMS/AEP fue Alfred M. M. Payne, de la Divisin de enfermedades transmisibles, desde el II hasta el V Simposio (1958). En ese ao, el espaol Florencio Prez Gallardo, se incorpor como representante de la Oficina Regional para Europa de la OMS25, sucedindole el holands Van de Calseyde en el VI Simposio (1959) y desde el VII en adelante la representacin de la OMS en la AEP la desempe nicamente la Oficina Regional para Europa26.Las relaciones de la AEP con la OMS se canalizaron, en gran medida, a travs de la Oficina Regional para Europa. Recordemos el destacado papel que el Programa de la OMS de la Poliomielitis, iniciado formalmente con la primera reunin del Comit de Expertos en 1953, otorg a las seis oficinas regionales, entre ellas, a la europea, en las actividades a realizar. La Oficina Especial para Europa, creada en Ginebra en 1949, experiment tal desarrollo que, ya en 1951, cuando se cre la AEP, fue elevada al rango de Oficina Regional27. En 1957 traslad su sede a Copenhague y ese mismo ao se incorporaron a la misma los pases pertenecientes a la esfera de la URSS.El trabajo de la Oficina Regional europea consisti en establecer, por un lado, un Laboratorio Regional para adiestrar a los becarios de la Organizacin procedentes de pases europeos en el trabajo de laboratorio28. Dicho Laboratorio Regional haca tambin las veces de centro de referencia para resolver las observaciones dudosas de los laboratorios nacionales.Por otro lado, la Oficina Regional emprendi tambin estudios epidemiolgicos con motivo de la aparicin de brotes graves de polio en zonas donde, hasta ese momento, haba sido poco frecuente y nunca haba alcanzado las caractersticas epidmicas. Estos estudios posibilitaron la evaluacin de la situacin epidemiolgica de la polio en Europa, cuyos resultados fueron presentados al XI y XII Simposios de la AEP29. A juicio de los Comits de Expertos30, esta actividad era una de las contribuciones ms importantes de las oficinas regionales a los pases en situaciones de urgencia. Sin embargo, las dificultades para su realizacin fueron constantes y en la propia Oficina Regional europea se asuma que los datos sobre morbilidad y mortalidad eran fragmentarios y procedentes de fuentes no siempre bien contrastadas. Lo habitual era que dicha informacin fuera suministrada a travs de comunicaciones personales, o de estadsticas oficiales de uno u otro pas europeo31.A tenor de lo expuesto parece evidente que la constitucin de la AEP fue una de las consecuencias de la presencia epidmica de la poliomielitis en Europa tras la Segunda Guerra Mundial. Se benefici del apoyo directo proporcionado por la Liga Belga contra la poliomielitis, la OMS y su Oficina Regional para Europa, pero tambin del brindado por la norteamericana National Foundation for Infantile Paralysis (NFIP) a travs del soporte dado a los Congresos Internacionales de Poliomielitis, desarrollados cuatro de los cinco en suelo europeo32.Ahora bien, el surgimiento de la AEP hay que conectarlo tambin con ese ambiente que en los aos inmediatamente posteriores a la contienda mundial vivi Europa, que no se contentaba con la constitucin de un Comit europeo de Salud Pblica tras la firma del Tratado de Bruselas (1948)33 y la existencia de una Oficina Regional europea, sino que aspiraba al establecimiento de una Comunidad europea de la Salud. Este espritu se perciba cuando Lpine manifestaba en el III Simposio (1955),"Tenamos ya conciencia que la constitucin de una Asociacin Europea responda a una necesidad psicolgica y fsica: la de la lucha en comn contra un mal que ignora las fronteras y que afecta al conjunto de los pases europeos provocando sucesivamente en cada uno de los pases de esta "comunidad espiritual", problemas mdicos, epidemiolgicos, sociales, financieros o administrativos que las experiencias individuales deberan ayudar a resolver en comn"34.La iniciativa de constituir un Mercado Comn Europeo de la Salud parti del ministro francs de Salud Pblica y Poblacin quien, en 1952, plante la creacin de una Communaut Europenne de la Sant con dos caractersticas fundamentales: 1) un abordaje global de la salud y 2) una autoridad supranacional para asegurar la aplicacin prctica de las medidas adoptadas. Este proyecto, que encontr obstculos para su materializacin, iba ms all de la integracin econmica de un sector especfico. Pretenda coordinar y mejorar la salud y la proteccin social europea, contemplando la posibilidad de que se unieran tambin a la iniciativa la URSS y los pases europeos de su entorno35, que no formaron parte de la Oficina Europea de la OMS hasta 1957 36.3. La vacunacin contra la poliomielitis: una esperanza posible y no muy lejanaEl inters de la Asociacin hacia los mtodos profilcticos contra la poliomielitis puede rastrearse desde el primer Simposio celebrado en abril de 1953, que se focaliz en analizar la grave epidemia de Copenhague de 1952. As, Pierre Lpine, revis en su ponencia el estado de los conocimientos sobre los mtodos de inmunizacin pasiva y activa contra la polio. Durante la misma reconoci que "la vacunacin contra la poliomielitis dependa de un conjunto de investigaciones que se proseguan en diferentes laboratorios"37. Examin los tres mtodos posibles de vacunacin: 1) inyeccin de un virus muerto, usando adyuvantes para reforzar el efecto inmunizante (procedimiento de Salk); 2) administracin de un virus vivo no patgeno por va digestiva (seguido en la mayora de los experimentos en marcha), y 3) inmunizacin con un virus activo recubierto de una proteccin pasiva con anticuerpos especficos. La intervencin de Lpine tuvo un matiz crtico, no escondiendo realidades como que estos mtodos de vacunacin estaban an en fase de estudio y ninguno haba aportado "la prueba a la vez de su inocuidad y eficacia suficientes para permitir ya su aplicacin generalizada por el cuerpo mdico"38. De ah que, en su opinin, la vacunacin contra la poliomielitis "permaneca (...) limitada a un estadio puramente experimental"39 y eran an necesarias muchas investigaciones. No obstante, juzgaba que "por primera vez [era] posible (...) pensar que no [estaba] muy lejano el da en que la vacunacin contra la poliomielitis [entrara] en la era de las aplicaciones prcticas"40. Estas palabras de Lpine y el espacio que concedi a las vacunas en su ponencia contrastan con la brevsima alusin del Primer Informe del Comit de Expertos de la OMS (1953) al trabajo experimental que se realizaba en EEUU41.La ponencia de Pierre Lpine suscit una interesante discusin en la que participaron los principales investigadores del momento. Tras ella, se adopt la siguiente resolucin:"La Asociacin Europea concluye que sera prematuro formular una opinin sobre el valor y las posibilidades de la vacunacin contra la poliomielitis en el estado actual de las investigaciones. La Asociacin recomienda que los pases miembro deberan llevar a cabo, en los lmites de sus recursos, ensayos cientficos y bien controlados de estos mtodos"42.4. La experiencia europea con las vacunas de virus inactivados4.1. Las primeras vacunas inactivadas y sus problemasMenos de dos aos despus de la resolucin arriba indicada, se produjeron las primeras inmunizaciones contra la poliomielitis con vacuna inactivada en Estados Unidos y Europa. Este hecho motiv que, en el III Simposio de la Asociacin, Lpine dijera que el ao de 1955 "aparecer como un ao decisivo (...) en la historia de la enfermedad", y que provocara "una evolucin de las ideas comparable a la que se realiz despus del descubrimiento del virus o del enunciado de la teora de la transmisin por la va digestiva"43. A pesar de estas manifestaciones Pierre Lpine consideraba:"que ni los mtodos de vacunacin propuestos, ni nuestro conocimiento de la inmunidad antipoliomieltica nos permiten admitir que el conjunto del problema se haya resuelto de manera totalmente satisfactoria" 44.Para el presidente de la AEP, se planteaban tres cuestiones fundamentales. En primer lugar, de qu medios se dispona para apreciar el estado de inmunidad de un sujeto contra la poliomielitis y, de ese modo, controlar su inmunizacin; en segundo trmino, cules eran, en una poblacin dada, los sujetos susceptibles de una inmunizacin contra la poliomielitis y, por ltimo, cul era la duracin de la inmunidad poliomieltica natural o provocada45.Bsicamente, como haba hecho antes en el III Congreso Internacional sobre polio (Roma, 1954)46, lo que planteaba el director del laboratorio de virologa del Instituto Pasteur era la necesidad de contar con tests apropiados para medir la produccin de anticuerpos de manera natural y tras la vacunacin, as como de fijar la tasa de anticuerpos suficiente para proteger contra la poliomielitis paraltica. Esta estandarizacin permitira comparar los resultados obtenidos con los distintos mtodos de vacunacin y evaluar la duracin temporal de la inmunidad, pero tambin seleccionar la poblacin sin proteccin y, por tanto, susceptible de ser vacunada. Toda esta informacin era imprescindible para elegir la vacuna ms apropiada, decidir el tamao de la poblacin a vacunar, las dosis a aplicar, valorar la necesidad de revacunar y fijar el momento para ello e incluso seleccionar el tipo de virus ms apropiado. De hecho, para Lpine "el verdadero problema que se [presentaba] respecto de la vacunacin con vacunas inactivadas [era] el ritmo de las dosis y las vas en las que debern tener lugar las inyecciones de recuerdo"47. No obstante consideraba que ya se dispona de vacunas "suficientemente ricas en antgeno y suficientemente purificadas para poder ser aplicables en la vacunacin del hombre"48, aunque se haca necesario realizar una cuidadosa seleccin de la cepa viral con la que prepararlas para no incluir la cepa Mahoney del virus tipo I, relacionada con el incidente Cutter49.Por primera vez en un Simposio de la AEP se expusieron las primeras experiencias de Suecia, Dinamarca, Gran Bretaa, Alemania, Italia, Blgica y Rumania, pases que, siguiendo la recomendacin de la Asociacin en el I Simposio y animados por los resultados presentados en el III Congreso Internacional de Roma50, haban comenzado a inmunizar contra la poliomielitis. Las diferentes intervenciones y la discusin posterior, dirigida por el profesor Fanconi, mostraron a las claras la diversidad de opiniones y de experiencias que hacan que un determinado pas se decantara por la utilizacin de vacunas de virus inactivados pero realizadas con tcnicas distintas a la marcada por Salk o incluyendo solo determinadas cepas de poliovirus51. La Comisin, designada a tal efecto52, concluy reconociendo la eficacia de las vacunas antipoliomielticas empleadas en Europa, la reduccin de riesgos de accidentes similares a los ocurridos en EEUU, las mejoras tcnicas introducidas en su fabricacin y en el seguimiento posterior. Admiti igualmente que, en esos momentos, la generalizacin de la vacunacin planteaba un problema de produccin y de oportunidad epidemiolgica y subray la necesidad de que continuaran los estudios en los pases europeos53. 4.2. Eficacia e inocuidad de las vacunas inactivas, pero inmunidad limitadaAunque no estaba previsto, la situacin generada por los accidentes registrados en EEUU al inicio de las vacunaciones masivas aceler un nuevo encuentro del Comit de Expertos de la OMS en noviembre de 1955 en Estocolmo, al que acudieron las figuras ms importantes, casi todas europeas (entre ellos, Pierre Lpine y Sven Gard)54. El objetivo era valorar la eficacia de la vacuna Salk e identificar aquellos aspectos que requeran nuevas investigaciones con objeto de lograr mayor seguridad en las vacunaciones y desterrar as la actitud prudente adoptada en varios pases europeos. De ah las expectativas puestas en la celebracin del IV Simposio de la AEP (1956) del que se esperaba obtener informacin slida y fiable en la que sustentar la visin optimista y esperanzada de la NFIP de que en dos o tres aos se habra ganado la batalla contra la polio55. Como deca Lpine, el ao 1956 sera un ao decisivo, "al demostrar, por la generalizacin de la prctica de la vacunacin, que los mtodos empleados daban las garantas necesarias de inocuidad y eficacia esperadas"56. Ciertamente, las intervenciones de Lpine y las experiencias de Suecia, Alemania, Italia, Gran Bretaa y Dinamarca apoyaban la inocuidad de las vacunas, a la vez que se universalizaban las inmunizaciones llegando incluso, en Dinamarca, a abarcar a la totalidad de la poblacin entre 9 meses y 40 aos. Este aumento de vacunaciones se haba acompaado de una reduccin significativa de los casos de poliomielitis paraltica. Sin embargo, el optimismo de la agencia estadounidense no se comparta en la resolucin final redactada por la Comisin de expertos del IV Simposio. En ella, an reconociendo la inocuidad y eficacia de los cien millones de vacunaciones practicadas, se sealaba que la inmunidad con vacuna tipo Salk no era total y tena una duracin aproximada de un ao, requirindose la aplicacin de dosis de recuerdo. Se recomendaban vacunaciones generalizadas en los pases con alta incidencia de poliomielitis paraltica, si los recursos y las circunstancias locales lo permitan. Se conclua que se haban realizado grandes progresos, pero se precisaban todava numerosas investigaciones "antes de conseguir la desaparicin total de la enfermedad" 57. El problema de la disminucin de la seroinmunidad de las vacunas inactivadas fue tambin tema central del IV Congreso Internacional (Ginebra, 8-12 de julio de 1957), que cont con la participacin de Salk, Koprowski y Sabin 58, as como del II Informe del Comit de Expertos de la OMS fruto del encuentro iniciado en Ginebra tres das despus de concluir el IV Congreso y al que asistieron Lpine y Gard.Al V Simposio (Madrid, 1958) de la AEP fueron presentados los informes de catorce pases sobre el estado de vacunacin en ellos. Francia y Espaa, ambos con una elevada morbilidad por polio, estaban claramente rezagados, con bajos o prcticamente inexistentes niveles de vacunados59. La mayora de los pases estaban usando vacunas inactivadas de produccin propia, aunque a veces deban importarlas de Canad y EEUU para atender todas sus necesidades. En la discusin suscitada tras dichos informes, conducida por Fanconi, se abordaron la eficacia de la vacuna, su inocuidad y, por primera vez, los resultados de la aplicacin experimental de las vacunas orales, que ya haban sido presentados en 1957, en el IV Congreso Internacional60.4.3. Estandarizacin de pruebas de laboratorio, eficacia de las vacunas y anlisis comparadosEl contar con datos cada vez ms precisos del estado de las inmunizaciones en diversos pases europeos con las vacunas inactivadas, permiti inferir que dichas vacunas parecan ser tan seguras como las utilizadas en la profilaxis de otras patologas y que, por ello, se deban continuar las campaas de vacunacin y ampliarlas en los pases con gran presencia de poliomielitis paraltica. Tambin se detectaron los obstculos para la produccin masiva de vacunas y la evaluacin precisa de su eficacia, problemas sealados igualmente, en el II Informe del Comit de Expertos y en el IV Congreso Internacional. De ah el inters que posea la estandarizacin de los tests de neutralizacin para la deteccin de anticuerpos, como fue planteado en la comunicacin presentada por Alfred Payne al V Simposio. El delegado de la OMS justific dicha estandarizacin para permitir estudios comparados sobre la eficacia y la inmunidad secundaria a la aplicacin de las distintas vacunas. Inform de la importante iniciativa de estandarizacin que estaba llevando a cabo la agencia internacional con la participacin de diferentes instituciones cientficas europeas y de otras partes del mundo. Subray tambin la importancia de estandarizar las encuestas serolgicas para posibilitar las comparaciones entre pases61.Los informes sobre las campaas de vacunacin realizadas en trece pases con vacuna tipo Salk fueron presentados en el VI Simposio (Munich, 1959), con la novedad de incluir tambin los resultados de las pruebas serolgicas realizadas en algunos pases que mostraban la necesidad de inoculaciones de recuerdo62. Este tema, uno de los asuntos ms novedosos planteados en dicho foro, guarda relacin con el momento histrico en el que no se haba alcanzado un consenso sobre secuencias, protocolos y calendarios de vacunacin, en general. En el caso de la polio, la opinin mayoritaria era considerar que la vacunacin proporcionaba una proteccin significativa durante varios aos, aunque era imposible conocer, con los datos disponibles, dado el escaso tiempo transcurrido desde su puesta en marcha, la duracin de la proteccin y, por tanto, valorar la necesidad de una cuarta dosis de recuerdo. Se consideraba que en el futuro se impondra un programa de vacunacin para garantizar la proteccin frente a la polio63. En lnea con esto, Charles Mrieux, Secretario General de los Encuentros Internacionales de Estandarizacin Biolgica, defendi en nombre de esta organizacin la estandarizacin de la vacuna de la polio y la conveniencia e inocuidad de asociarla a las vacunas contra la difteria, el ttanos y la tos ferina para simplificar el calendario de vacunacin64. Apoyaban las palabras de Mrieux los buenos resultados obtenidos por Brown en animales de laboratorio, presentados en la discusin del IV Congreso Internacional65.5. Las vacunas con virus vivos y la armonizacin de las polticas europeas de vacunacin (1959-1963)La expectacin creada por los primeros resultados de la aplicacin experimental de vacunas orales expuestos en el V Simposio (1958), motiv que la Asamblea reconociera el "inters evidente que [presentaba] ese mtodo de inmunizacin" y decidiera "llevar el estudio de esta cuestin al programa de la prxima [reunin] de 1959"66. En ella, celebrada en Munich (1959), la vacunacin oral con virus vivos atenuados fue el tema estrella, como lo sera tambin en el encuentro del Comit de Expertos de la OMS (junio, 1960) y en el V Congreso Internacional (julio 1960). El propio Albert Sabin present en Munich los resultados de los ensayos realizados con su vacuna, para los que cont con una ayuda de la NFIP. Siguiendo las recomendaciones del II Informe del Comit de Expertos de la OMS (1957), efectu ensayos a gran escala en pases (varias repblicas de la URSS, Checoslovaquia, Mxico y Singapur), cuya poblacin era mayoritariamente no inmune a la polio y en donde la vacuna Salk no se haba administrado ampliamente. Consider los resultados obtenidos muy esperanzadores y, aunque era prematuro realizar una evaluacin precisa, la proteccin proporcionada pareca ofrecer ventajas sobre la vacuna Salk67. En el mismo sentido iban los datos sobre las inmunizaciones realizadas con vacuna Sabin en Holanda, URSS, Checoslovaquia, Italia, Singapur, Gran Bretaa y Suecia.El valor prctico de los anlisis de anticuerpos neutralizantes fue tambin objeto de atencin. Se presentaron los resultados de estudios efectuados en Dinamarca, Francia, Alemania y Gran Bretaa, con el objetivo de comprobar cul deba ser la composicin de las vacunas para proporcionar una proteccin adecuada. El estudio britnico recoga las investigaciones realizadas por el Laboratorio Nacional de Control de Estndares Biolgicos desde 1956 sobre la respuesta humana frente a nueve vacunas contra la polio, cinco britnicas, dos canadienses y dos estadounidenses68. Por otro lado, el debut en el VI Simposio (1959) del denominado Grupo virolgico, centrado en el estudio de las distintas cepas tipificadas de poliovirus y la produccin de vacunas frente a la enfermedad, fue el preludio del importante papel de dicho grupo en las siguientes ediciones, como exponente del desarrollo alcanzado por la virologa, a cuyo impulso investigador en esos aos contribuyeron las epidemias de polio.Algunos miembros de la directiva de la AEP vieron la celebracin del VII Simposio (Oxford, 1961) como una oportunidad para acceder a los resultados del experimento sovitico con vacuna Sabin y, a la vista de ellos, llegar a unas conclusiones sobre las polticas europeas de vacunacin a seguir y lograr la estandarizacin de los programas69. Sin embargo, como indic P. Recht, Secretario General de la AEP, no se pudo alcanzar este objetivo, aunque dicho encuentro proporcion gran cantidad de informaciones y anlisis crticos de los que "extraer valiosas enseanzas, tanto en el mbito de las investigaciones y estudios virolgicos como en el de la salud pblica"70.Los informes presentados en el VII Simposio actualizaron las cifras preexistentes en cuanto al nmero y distribucin de las vacunaciones en los pases europeos entre 1958 y 1960. Las campaas masivas de vacunacin comenzaron generalmente en 1957-1958 y los informes revelaron un incremento en el uso de vacuna Sabin, acentuado tras conocerse los resultados de la aplicacin de dicha vacuna en la URSS, presentados en el V Congreso Internacional (1960)71. La mayora de los pases usaban vacunas de fabricacin propia, administrndose en ocasiones importadas de Canad y EEUU (la Salk) y de la URSS (la Sabin). Aunque los datos son fragmentarios, no dejan de tener inters las apreciaciones de los expertos sobre los mayores obstculos que la vacunacin tena. Por ejemplo, se sealaba el desinters al descender la endemia (Italia), el precio y el escepticismo (Espaa)72 o los problemas de distribucin y transporte nacional (Polonia, Inglaterra por un pico de demanda tras la muerte de un futbolista por polio).La segunda parte del VII Simposio, dedicada a discutir sobre las polticas futuras de vacunacin en Europa, cont con nueve intervenciones sobre los resultados de las inmunizaciones con vacuna oral inactivada en la URSS (77 millones de personas), Berln, Checoslovaquia, Polonia y Suiza (donde el rechazo a la inyeccin condujo al uso de la vacuna Sabin). Se subray la ausencia de complicaciones y se constat en la URSS una mayor eficacia de la vacuna Sabin frente a la Salk en la disminucin de los casos de polio73. La experiencia sovitica y la llevada a cabo en Berln apoyaban la idea de que la inmunizacin con vacuna viva poda erradicar la polio, mientras que la Salk protega individualmente74.Tras las nueve comunicaciones comentadas se suscit una intensa discusin, en la que no tomaron parte ni Mikhail Chumakov ni sus colegas, responsables de la mayor campaa de inmunizacin con vacuna Sabin75. El objeto de dicha discusin era llegar a un consenso sobre cul de las dos vacunas (Salk o Sabin) era la ms apropiada para las inmunizaciones futuras en Europa. Se concluy que el uso a gran escala de ambas haba probado su seguridad y su capacidad para generar una buena respuesta inmune, aunque la Sabin provocaba tambin inmunidad local (intestinal). Se reconoci el valor de la vacuna Salk para producir un elevado grado de inmunidad individual, pero se dudaba de las posibilidades reales de vacunar en muchos lugares a suficiente poblacin como para conseguir la inmunizacin de toda la comunidad y evitar epidemias como las ocurridas en Canad y EEUU en 1959. En cambio, la vacuna Sabin poda administrarse masivamente de manera ms fcil y el contacto inmunizante con los no-vacunados lograra la inmunizacin de toda la comunidad. Adems, la vacuna Sabin al ser oral interfera menos con las otras vacunas que eran inyectables76.Como vemos, el VII Simposio finaliz reconociendo las ventajas de la vacuna Sabin para lograr una inmunizacin ms amplia que permitiera la erradicacin de la enfermedad. No obstante, se hizo una pequea concesin a los defensores de las vacunas inactivadas, sealndose que era ms prudente la combinacin inicial con la tipo Salk en los pases que intentaban introducir la vacuna viva77.6. La vigilancia de los programas de vacunacin y la erradicacin de la poliomielitis en EuropaEl panorama ofrecido en 1962 por los datos europeos de morbilidad y mortalidad por polio era muy esperanzador. El VIII Simposio, celebrado en Praga ese mismo ao, se ocup de las inmunizaciones con vacunas vivas atenuadas y realiz una revisin completa de los resultados epidemiolgicos y de los estudios serolgicos emprendidos tras los programas de vacunacin. Los informes de veinte pases europeos revelaron la disminucin de la incidencia de polio en la mayora de los pases -Espaa escapaba a esta tendencia-78 y la desaparicin de la estacionalidad. Este descenso aument considerablemente el optimismo de los responsables de la Asociacin frente a las cautelas anteriores, de tal modo que el propio presidente de la AEP indic que el control de la poliomielitis en Europa pareca cercano, aunque anim a mantener la guardia, dada la endemia de la enfermedad en los pases tropicales y su posible difusin a Europa por los viajes en avin79. Bulgaria (con vacuna Sabin) y Dinamarca (con vacuna tipo Salk) haban eliminado prcticamente la polio dentro de sus fronteras.Una vez superados los problemas fundamentales de las inmunizaciones masivas, quedaba por abordar el tema de la vigilancia epidemiolgica y de los programas de vacunacin, algo que se materializ en el IX Simposio celebrado en Estocolmo en 1963. En l se sealaron los xitos aportados por la vacunacin oral, su inocuidad y eficacia, que ayudaron a desterrar las reservas que algunos pases mantenan an frente a la inmunizacin con virus vivos atenuados80. Este simposio revel igualmente el crecimiento que haban experimentado los estudios virolgicos, inmunolgicos y serolgicos aplicados a la polio. El control de esta enfermedad logrado en Suecia o Checoslovaquia y el importante descenso en otros, motivaron que se mencionaran nuevamente los progresos realizados en la lucha contra la polio, aunque los programas nacionales de vacunacin no eran uniformes, y se insistiera en que la AEP no poda bajar la guardia hasta lograr la erradicacin definitiva de la enfermedad en Europa. De cara a lograr este objetivo, Russell, como presidente de la AEP, ofreci la ayuda de la Asociacin a los colegas que lo necesitaran, para animar a sus gobiernos a tomar las medidas preventivas necesarias para eliminar la polio.El protagonismo alcanzado por la vigilancia de los programas de vacunacin en el IX Simposio se justificaba porque ya eran varios los pases europeos que haban alcanzado el denominado "primer estadio" de la erradicacin de la poliomielitis. ste consista en "lograr lo antes posible la interrupcin de la circulacin natural de los poliovirus salvajes en la poblacin" y con ello evitar el desarrollo de casos locales81. El medio ms til para alcanzar esta primera etapa era la vacunacin masiva con vacuna oral de la poblacin susceptible. Alcanzada dicha etapa, el objetivo era llegar a la segunda: mantener los resultados logrados. El modo ms prctico para ello era vacunar a los recin nacidos y llevar a cabo las revacunaciones necesarias para mantener la inmunidad de los ya vacunados.Pese a que, en 1963, ya se estaba planteando la necesidad de decidir sobre la continuidad de la AEP82, dado que los objetivos bsicos para los que haba sido creada parecan, en gran medida, haberse alcanzado, la Asociacin celebr an tres encuentros ms en 1964, 1966 y 1969. El primero de ellos (X Simposio, Varsovia 1964), fue considerado por el presidente del Comit Organizador local, como una ocasin excelente para resumir todo lo realizado por la AEP durante la ltima dcada, como as se hizo. Los informes nacionales de las campaas de vacunacin en los distintos pases europeos resuman las realizaciones de dicho decenio con la vacuna Salk, incluyendo pautas de vacunacin, tipo de vacuna, dosis administradas, poblacin vacunada y mtodos de propaganda utilizados (prensa, radio, televisin, equipos mviles). Interesa resaltar que fue en este simposio en el que por primera vez el informe relativo a la situacin espaola corri a cargo de Florencio Prez Gallardo, Luis Valenciano y J. Gabriel y Galn, investigadores del Centro Nacional del Virus (Madrid)83, frente a la representacin de claro cariz poltico de ocasiones anteriores84. All se expusieron los resultados de la primera campaa nacional de vacunacin realizada en Espaa a finales de 1963 (primera dosis) y en la primavera de 1964 (segunda dosis) con vacuna oral Sabin 85.Los informes y comunicaciones del X Simposio confirmaron la inocuidad de la vacuna oral, pese a que las reacciones y las complicaciones reseadas tras su aplicacin constituyeron un captulo importante, al igual que los problemas inmunitarios surgidos tras la vacunacin y la revacunacin y las investigaciones virolgicas sobre los enterovirus. En la lnea que ms arriba comentbamos, el peso de los conocimientos virolgicos y su aplicabilidad a la hora de la produccin de vacunas con virus atenuados fue creciente, hasta el punto que se lleg a rotular la dcada como la de la "era de la vacuna antipoliomieltica"86 y se sealaron los puntos obscuros que, en este campo, era necesario investigar, como la persistencia de la inmunidad, las vacunaciones asociadas y la revacunacin87. Para Przesmycki, el presidente polaco del X simposio, la pieza clave del xito era la cooperacin internacional, "fomentada y organizada por nuestra Asociacin"88.La AEP celebr su undcimo Simposio en Roma (1966), donde, como haba sido usual en los anteriores, se expusieron los informes nacionales procedentes de diecinueve pases. La informacin contenida en ellos y la proporcionada por la OMS mostraban a las claras la eficacia de la vacunacin oral, que haba modificado el cuadro epidemiolgico de la enfermedad en Europa y otras partes del mundo, logrndose un importante retroceso. Una caracterstica que, en palabras de componentes de la AEP, pareca definir el modo de actuacin de la Asociacin era la forma democrtica de las discusiones que tuvieron lugar en los Simposia, especialmente las relativas a la eleccin del tipo de vacuna a utilizar, "sin que se llegara jams a una conclusin formal sobre la va definitiva a seguir", pero que haba permitido a los distintos pases obtener informacin fiable y crtica para tomar las propias decisiones89.En este marco, con la nueva y esperanzadora realidad del declive de la enfermedad, se plante nuevamente la oportunidad de la continuidad de la propia Asociacin y de sus reuniones peridicas. Para algunos socios quedaba an mucho trabajo en el tema de las secuelas paralticas de los afectados por polio y, por tanto, en su rehabilitacin tanto clnica como social que, por otro lado, podra beneficiar tambin a pacientes con otras afecciones neurolgicas90. El Presidente Sven Gard consideraba importante optimizar los recursos existentes y, sobre todo, dar un nuevo rumbo a la AEP, reorganizando los programas de los Simposios para adaptarlos a la nueva situacin91. La autoridad de Gard logr que en Roma se decidiera seguir la actividad de la AEP al menos hasta la celebracin del XII Simposio en Bucarest (1969)92. Discutida nuevamente la continuidad de la Asociacin durante este simposio, se decidi mantener la actividad de la AEP extendindola a otras enfermedades vricas de actualidad e inters socio-sanitario, y celebrar el siguiente Simposio en Helsinki en 197193. Esta decisin, que marcaba el triunfo de los virlogos frente a los socios ortopedas y rehabilitadores94, defina como vricas esas "enfermedades asociadas" aadidas al nombre de la Asociacin desde el VII Simposio ("Association Europenne Poliomylite et Maladies Associes"), visible en las publicaciones de los Symposia.7. ConclusionesLa creacin en 1951 de la AEP promovida por la Liga belga contra la polio y apoyada por la OMS, hay que entenderla como una respuesta articulada de un grupo de profesionales sanitarios e investigadores europeos frente al acuciante problema de la presencia epidmica de la enfermedad en la Europa posterior a la II Guerra Mundial. Tal respuesta se dio en un contexto dominado por un sentimiento de comunidad y de pertenencia a un espacio comn que proyect el establecimiento de un Mercado Comn Europeo de la Salud. Aunque dicho proyecto no lleg a cristalizar, puede considerarse como uno de los elementos clave para entender la creacin, unos aos ms tarde, de la Comunidad Econmica Europea.Los dieciocho aos de actuaciones de la Asociacin vinieron marcados por la bsqueda de una va europea en las estrategias de lucha frente a la polio, si bien la influencia norteamericana, el apoyo explcito de la NFIP y el liderazgo de la OMS fueron fundamentales, al menos en el mbito de la vacunacin, que hemos estudiado de forma pormenorizada. La doble o triple pertenencia de los expertos en polio a las organizaciones mencionadas posibilit la retroalimentacin del sistema. La AEP foment y organiz una continuada cooperacin en investigacin y en el intercambio de informacin, sobre todo a partir de la celebracin peridica de reuniones cientficas en forma de Simposia. Con ello favoreci que los importantes laboratorios y grupos europeos suministraran ideas, datos cientficos y epidemiolgicos de utilidad para lograr un cierto grado de coordinacin en las actuaciones dentro de Europa y para facilitar la labor de coordinacin de la OMS. La valoracin y el anlisis crtico de los tipos de vacunas existentes y sus problemas proporcionaron una buena informacin comparada que marc las polticas sanitarias nacionales, aunque no hubo consenso absoluto en este terreno debido a las diferencias entre las tradiciones y experiencias particulares. Los resultados de las campaas de inmunizacin masiva fueron muy positivos y las cifras de morbilidad descendieron de forma tan acusada a lo largo de esos aos que se consider la disolucin de la Asociacin en 1966. Creada la AEP para facilitar el estudio de los recursos relevantes contra la polio y la comparacin de situaciones y resultados en Europa, la expectativa de erradicacin de la enfermedad que abrieron las vacunas antipoliomielticas convirti la inmunizacin activa en uno de los puntos clave de la actividad de la Asociacin y de los Simposia, que se impuso definitivamente en 1969 y eclips las aspiraciones de ortopedas y rehabilitadores de atender las secuelas paralticas de la polio y las de otras enfermedades y problemas desde la AEP. Sin embargo, el problema para los que haban contrado la enfermedad en sus formas paralticas antes de que las vacunaciones efectivas fueran una realidad, no haba hecho ms que empezar.Bibliografa1. Smallman-Raynor, Matthew; Cliff, Andrew, eds. Mainland Europe. In: Poliomyelitis. A world geography. Emergence to eradication. Oxford: Oxford University Press; 2006, p. 310-385. [Links]2. Ballester, Rosa. 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Prevention of deformities and re-education of polio patients: from international conferences to practical implementation in some Spanish hospitals, comunicacin presentada en la ESSHC (Gante, 2010). [Links]12. AEP. I Symposium, Copenhague, Abr 1953. Bruxelles: AEP; 1954, p. 7. [Links]13. AEP. III Symposium, Zurich, 29-30 Sept. 1955. [Links] Bruxelles: AEP; 1956, p. 3. AEP. VII Symposium, Oxford, 17-20 Sep 1961. [Links] Bruxelles: AEP; 1962, p. 7.14. Smallman-Raynor; Cliff, n. 1, p. 317-351.15. Lpine, Pierre. Prface. In: III Symposium, n. 13, p. 3.16. AEP, XII Symposium, Bucharest, 4-7 May 1969. [Links] Bucharest: AEP; 1970.17. AEP, IX Symposium, Stockholm, 1-4 Sep 1963. [Links] Bruxelles: AEP; 1964, p. 5.18. Segn el Secretario General de la AEP, el siguiente Simposio se celebrara en Helsinki en 1971. Recht, P. Preface. In: XII Symposium, n. 16, p. 3. No hemos localizado an informacin sobre dicho evento.19. Porras; Bguena; Ballester, n. 8, p. 111-114.20. P. Recht. In: AEP. L'hospitalisation des poliomylitiques la phase aigu. Recueil des travaux du II Symposium, Paris, 8-9 Abr 1954. Bruxelles: AEP; 1955, p. 5-6. [Links] Desconocemos los criterios de seleccin de los miembros de las comisiones.21. Mahler, Halfdan. Un travail en commun. In: Les ralisations de quatre dcennies. Survol des activits de l'OMS. Genve: OMS; 1988, p. 4-5. [Links]22. Se refiere, respectivamente, a la primera reunin llevada a cabo por la Liga Belga contra la Polio, impulsora de la I Conferencia europea celebrada en Bruselas y a la I Conferencia Internacional sobre polio celebrada en Nueva York, auspiciada por la National Foundation for Infantile Paralysis.23. OMS. Project de rsolution soumit par la Dlgation franaise. Actes Off. OMS, 1948; n.o 10, p. 16. Archives of the World Health Organization (WHO). First generation of files, 1946-1950 (WHO 1). Technical questions. (microficha).24. WHO. Poliomyelitis. Provisional agenda. WHO Second assembly, 18 Jun 1949. Archives WHO. First generation of files, 1946-1950 (WHO 1). Technical questions. (microficha). Todas las traducciones realizadas en el trabajo son de los autores.25. AEP. V Symposium, Madrid, 28-30 Sep 1958. [Links] Bruxelles: AEP; 1959, p. 3.26. AEP. VI Symposium, Munich, 7-9 Sep 1959. [Links] Bruxelles: AEP; 1960. AEP. VII Symposium, n. 13. AEP. XII Symposium, n. 16.27. OMS. L'Organisation Mondiale de la Sant en Europe. Copenhagen: OMS; 1957. [Links]28. WHO. Expert Committee on Poliomyelitis. Second Report. Geneva: WHO (Technical Reports n.o 145); 1958, p. 20-21. [Links]29. Radovanovic, M. R. National poliomyelitis surveillance programmes in Europe. In: AEP. XI Symposium, Rome, 9-12 Oct. 1966. Bruxelles: AEP; 1967, p. 17-29. [Links] Radovanovic, M. R. Present epidemiological situation of poliomyelitis in Europe (1964-1968). In: XII Symposium. n. 16, p. 15-28. [Links]30. WHO, n. 28, p. 22.31. Por ejemplo en los informes de 1953 y 1954, se contaba con datos de 26 pases. El 56% de los casos notificados pertenecan a Inglaterra, Gales, Italia y Suecia. Los autores de los informes eran muy crticos, sealaban los sesgos y posibilidades de error de tales cifras. Freyche, Matthieu; Payne, Alfred. Europe. In: Poliomyelitis in 1953. Bulletin WHO. 1955; 12: 613-645. [Links] Payne, Alfred; Freyche, Matthieu. Europe. In: Poliomyelitis in 1954. Bulletin WHO. 1956; 15: 87-91. [Links]32. Porras; Bguena; Ballester, n. 8.33. Francia, Gran Bretaa, Holanda, Blgica y Luxemburgo fueron los firmantes de dicho tratado. Bonah, n.10, p. 234.34. Lpine, Pierre. Prface. In: AEP. III Symposium, n. 13, p. 3. La cursiva es nuestra.35. Bonah, n.10, p. 222-223.36. OMS, n. 27.37. Lpine, Pierre. Examen des mthodes d'immunisation passive et active dans la poliomylite. In: I Symposium, n. 12, p. 54-64 (57). [Links]38. Lpine, n. 37, p. 60.39. Lpine, n. 37, p. 57.40. Lpine, n. 37, p. 60.41. WHO. Expert Committee on poliomielitis. First report. Geneva: WHO (Technical Reports n.o81); 1954. 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