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Nuevas tecnologías para lograr mejoras en la biomecánica y el ajuste pasivo.A propósito de un caso

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• Historia clínica y anamnesis.• Pruebas complementarias (OPG y TAC).• Modelos de estudio: montaje en el articulador en

relación céntrica.• Encerado diagnóstico.

Sólo de esta manera obtendremos un diagnósticoadecuado, que nos asegurará el éxito del tratamiento.

Introducción

Hoy en día, el objetivo de la implantología no es laosteointegración, sino el mantenimiento de la mismaa lo largo de toda la vida útil del implante, durante lafunción y la parafunción masticatorias.

La llave fundamental de nuestra rehabilitaciónes la oclusión. Debemos planificar el caso con laayuda de:

Ciencia y práctica

Dr. Leonardo Bortheiry SchiafinoDDrr .. LLeeoonnaarrddoo BBoorrtthheeiirryy SScchh iiaaff iinnooEx docente de la cátedra de Prótesis de la Universidad de Buenos Aires (Argentina).Máster internacional de Rehabilitación, Implantología y Periodoncia.Profesor de másteres y posgrados privados. Clínica [email protected]

Barcelona.

DDrraa .. JJoorrddiinnaa SSoolleerr--CCaassaaggeemmaass GGaarrrr iiggaaLicenciada en Odontología por la Universitat Internacional de Catalunya.Máster en Estética Dental.

Barcelona.

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Diagnóstico y plan de tratamiento

Historia clínica y anamnesis:• Paciente de 52 años de edad.• Hábitos: fumador.• Parafunciones: bruxismo.• No presentó enfermedades de carácter importante. • Motivo de la consulta: dientes fijos y estéticos.Historia dental: • Presencia de caries e infecciones periapicales.• Ausencia de diversas piezas dentarias.• Presencia de rehabilitaciones antiguas.Pruebas complementarias:• OPG y TAC.

Figura 1.

Figura 2.

El paciente presenta un maxilar superior atrófico (fig. 1). Se recomiendan técnicas de regeneración ósea, pero elpaciente lo desestima. Por lo tanto, se colocarán los implantes teniendo en cuenta la estructura ósea remanente y eltipo de prótesis a realizar.

Todos estos factores nos van a influir en la construcción de la prótesis.

PP llaann ddee ttrraattaammiieennttoo• Maxilar superior: planeamos seis implantes, que serán colocados estratégicamente, teniendo en cuenta la atrofia del

maxilar. Se decide realizar una prótesis fija metal-cerámica.• Maxilar inferior: se planea colocar seis implantes, de longitud y diámetro idóneos, y realizar una prótesis híbrida con-

vencional, para minimizar el estrés oclusal que provoca la falta de propiocepción en un paciente totalmente edéntulo.

Tratamiento

PPrr iimmeerraa ffaassee:: eexxttrraacccciioonneessAnteriormente, se tomarón los modelos para construir las prótesis provisionales inmediatas. Asimismo, se realizó la tar-trectomía previa a las extracciones, para favorecer la cicatrización y disminuir el riesgo de infección.

Se extrajeron todas las piezas cuidadosamente –hay que recordar que se debe aplicar la menor presión posible, paraprocurar padecer la menor reabsorción ósea– y se cureteó bien, a fin de evitar cualquier foco de infección.

Se entregaron las prótesis provisionales. Esto es muy importante, ya que dejar al paciente edéntulo –mutilado– noes lo ideal. Las prótesis provisionales nos ayudan a rehabilitar al paciente dándole una oclusión que, aunque sea biba-lanceada, ayuda a pacificar el sistema y lleva al paciente a una situación de estabilidad en el sistema estomatognático.

SSeegguunnddaa ffaassee:: ccoollooccaacciióónn ddee llooss iimmppllaanntteess• Maxilar superior: se colocaron los seis implantes

Avinent ® donde había hueso –cabe recordar queel paciente desestimó la idea de una regeneraciónósea mediante técnicas quirúrgicas, con inserciónde injertos óseos y elevación de seno– (fig. 2).

• Maxilar inferior: se colocaron los seis implantesAvinent ®, de una longitud y un diámetro idóneoses ya que no se encontró atrofia, y a un torquesuperior a 30 Ncm.

Se realizó un colgajo mucoperióstico de espesor total, se colocaron los pilares de cicatrización y se suturó.

Ciencia y práctica


TTeerrcceerraa ffaassee:: ccaarrggaa tteemmpprraannaa ddee llooss iimmppllaanntteessSiete semanas después de la cirugía, se adaptaron las prótesis completas provisionales, con la ayuda de pilares tempo-rales metálicos (fig. 3).

Se dio carga a los implantes, conocida como carga temprana, antes del periodo de cicatrización convencional, de tres aseis meses. Se adaptaron las prótesis provisionales atornilladas, rebasándolas con resina acrílica (Tokuyama®) (fig. 4).Provisionalizar al paciente nos ayuda a:• Visualizar la emergencia de los tornillos (estética de la futura prótesis).• Adaptación del paciente/demanda.• Valoración del sistema (oclusión y sistema neuromuscular) a la nueva situación oclusal.

CCuuaarrttaa ffaassee:: iimmpprreessiioonneessA los cuatro meses de la colocación de los implantes, setomó la impresión, mediante la técnica de cubeta abierta.Se ferulizaron los implantes con material de registro oclu-sal (Luxabite ®) y se tomaron las impresiones con siliconade adición de consistencia (Putty y Light Body) (fig. 5).

Confección de la prótesis

Una vez obtenidos los modelos de trabajo, se realizó la prótesis.TToommaa ddee rreeggiissttrrooss iinntteerrmmaaxxii llaarreess::• Rodetes y arco facial: al probar los rodetes, debemos realizar pruebas faciales para determinar si los tercios faciales,

la plenitud y todas las características de la sonrisa son correctas.

Figura 3. Figura 4.

Figura 5.

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AAnnááll iissiiss eessttééttiiccoo::

• Labios sellados: el paciente presenta una proporciónlabial de 1/1 (el idóneo es 1/2).

• Labios en reposo: el paciente expone 3 mm de coronaclínica.

• Sonrisa social: exposición del 60% de la corona clínica.Sonrisa amplia y ausencia de corredores bucales. Lalínea de la sonrisa sigue a los incisivos inferiores.

• Sonrisa forzada: exposición del 90% de la corona clíni-ca. Aparecen corredores bucales. No expone encía.

LLllaavvee ddee ccoommpprroobbaacciióónn mmooddiiff iiccaaddaa ((aannaattóómmiiccaa )):: El siguiente paso fue la confección de una llave de comprobación en acrílico (figs. 6 y 7), que equivaldría a una pruebade dientes. En ella obtuvimos la información y la valoración en cuanto a:

• Ajuste pasivo de la estructura.• Dimensión vertical.• Oclusión.• Valoración fonética.• Valoración estética: tercios faciales, perfil facial, análisis de la sonrisa, soporte labial y ubicación de las chimeneas.

Figura 6. Figura 7.

Figura 9.

Figura 10.

Figura 11.

Figura 8.

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Fig. 13. Maxilar superior. Fig. 14. Maxilar inferior.

Para corregir la mala ubicación de las chimeneas, se ideó una prótesis basada en los beneficios de la barra microfresada(beneficios biomecánicos) y la tecnología Cad-Cam, que nos permite mecanizar roscas para poder fijar una supraestructura.

Se probaron pilares transepiteliales angulados para la corrección de la ubicación de las chimeneas pero, tras la prueba dedientes, se desestimó la idea, ya que, aunque se corrigió el problema, se mostraban los cuellos de metal de los pilares angu-lados. La estética estaba más comprometida y, en consecuencia, se decidió trabajar directamente al implante.

Estructuras de metal

IInnffrraaeessttrruuccttuurraa ddiirreeccttaa aall iimmppllaannttee::Se probó la primera estructura de metal, que se atornilló directamente al implante (figs. 13 y 14).

Gracias a la llave, comprobamos que todos los factores anteriormente citados fueron satisfactorios, excepto la ubica-ción de las chimeneas, que era desfavorable estéticamente (fig. 12).

Figura 12.

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SSuupprraaeessttrruuccttuurraa ddee mmeettaall::Tras la primera prueba de metal (infraestructura), se probó la segunda estructura de metal (supraestructura),que nos ayudó a la corrección de las chimeneas y actúa como rompefuerzas (figs. 15 y 16).

Se probó en la boca, para evaluar la pasividad de las estructuras. Éstas se elaboran a través del sistema demecanizado Protech, de la casa Avinent ®, mediante tecnología Cad-Cam y fresado HSM. Se fabrican en cromo-cobalto y poseen una gran calidad (figs. 17 y 18).

Prueba de Biscuit

Se realizó la prueba de cerámica en crudo. Se valoraron la forma, la textura, el tamaño y el color de los dientes (fig. 19).

Figura 15. Figura 16.


Figura 19.

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Finalizado

Se glaseó la cerámica y se pulieron y repasaron las chimeneas, para lograr el mejor ajuste (figs. 20-26).



Figura 24.

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Entrega

Se atornilló la estructura primaria y la híbrida a 35 Ncm, la estructura secundaria a 20 Ncm y se chequeó la oclusión(figs. 27 y 28). Se entregó al paciente una férula de descarga.


Figura 27.

Figura 28.

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Conclusiones

Para realizar una rehabilitación oral, es fundamental un diagnóstico acertado desde el inicio del tratamiento. Asimismo,en implantología, es básico estudiar el diseño de la prótesis antes de colocar los implantes. Estas claves contribuirán aalcanzar el éxito en nuestros tratamientos.

Nuestro protocolo nos ayuda a rehabilitar pacientes mediante técnicas actuales, que nos permiten trabajar con fac-tores desfavorables, tal y como es nuestro caso.

Partiendo de un maxilar atrófico, con la demanda de un resultado fijo y estético por parte del paciente, hemos de-sarrollado una prótesis fija metal-cerámica con la ventaja de una prótesis híbrida. El resultado ha sido un éxito, ya que,con la ayuda de la doble estructura metálica y la belleza de la cerámica, hemos elaborado una rehabilitación que satis-face la demanda del paciente y, por supuesto, la nuestra.

En conclusión, la funcionalidad y la estética, gracias a las técnicas actuales, pueden ir de la mano. La unión deambas puede asegurarnos el éxito tanto clínico como personal.

Bibliografía11 .. AAnniittuuaa AAllddeeccooaa EE.. La importancia de los provisionales en las prótesis completas implantosoportadas. Su elaboración paso a paso. Actualidad implantológica.22 .. JJ iimméénneezz --LLóóppeezz VV.. ,, Rehabilitación oral en prótesis sobre implantes, Quintessence Books Alemania.33 .. MM ii sscchh CC.. ,, Consideraciones oclusales para las prótesis implantosoportadas, Implantología contemporánea, Mosby/Doyma Ed. España.44 .. RReennoouuaarrdd FF .. Risk factors in implant dentistry. Quintessence. Berlin 1999.

Figura 29.

Agradecimiento:A Dentek Lab, en especial al doctor Pep Serra.

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