artículo

Vol. 24 Nº 3 Setiembre 2008

Enfermedad con cuerpos de Lewy

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Rev Med Urug 2008; 24: 195-202REVISIÓN

* Profesor Agregado a cargo del Departamento de Neuropsicología,Instituto de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de laRepública. Uruguay.† Ex Profesor Adjunto del Departamento de Neuropsicología, Ins-tituto de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de la Repú-blica. Uruguay.Correspondencia: Jorge Lorenzo OteroArq. Baldomir 2428. Montevideo, Uruguay.Correo electrónico: [email protected]: 28/4/08.Aceptado: 18/8/08.

Resumen

El objetivo de esta revisión es poner al día el conocimiento acerca de una patologíadegenerativa que está considerada como la segunda causa de demencia, luego de laenfermedad de Alzheimer, en los centros que realizan anatomía patológica de modosistemático. Fue subdiagnosticada del punto de vista clínico en todo el mundo, hasta querecientemente se revisaron sus criterios diagnósticos y anatomopatológicos. Es altamenteprobable que en nuestro medio permanezca subdiagnosticada.Este hecho, sumado a su peculiar y grave evolución, justifica su revisión y puesta al día. Sedeben considerar, además, las dificultades que los lectores uruguayos tenemos en torno alacceso a las fuentes originales. Se usaron artículos a texto completo y como fuentescomplementarias PubMed y Proquest.Se revisaron revistas científicas con textos en inglés, se consideró la importancia del autor oautores en el tema, así como la relevancia de la revista. Los artículos abarcan un períodoamplio que se extiende desde fines de la década de 1990 hasta el año 2007. Se hace especialhincapié en los consensos más recientes, considerándolos claves para el diagnóstico clínico.

Palabras clave: CUERPOS DE LEWY.ENFERMEDAD POR CUERPOS DE LEWY.

. ALUCINACIONES.

Key words: LEWY BODIES.LEWY BODY DISEASE.HALLUCINATIONS.


Dres. Jorge Lorenzo Otero*, Luis Fontán Scheitler†

Dres. Jorge Lorenzo Otero, Luis Fontán Scheitler

Revista Médica del Uruguay196

Introducción

El grupo de encefalopatías degenerativas crónicas queintegran el llamado trastorno o enfermedad con cuerposde Lewy se caracteriza del punto de vista etiopatogénicopor la mutación o el polimorfismo en los genes que regu-lan la producción de las alfasinucleínas. La mutación deesta proteína descubierta por Polymeropulos(1), patológi-camente plegada y tóxica, se agrega y constituye a modode fibrillas el componente central de los cuerpos de Lewyy las neuritas de Lewy(2). Estas se ubican en poblacionesseleccionadas de neuronas y glía con predisposición asufrir el acúmulo de alfasinucleínas tóxicas. Estas compo-nen también los filamentos de Papp-Lantos presentes enla oligodendroglía y en las neuronas de pacientes conatrofias multisistémicas(3).

Las alfasinucleinopatías, además de la demencia concuerpos de Lewy, incluyen(3):

1) La enfermedad de Parkinson.2) La demencia parkinsoniana.3) Las atrofias multisistémicas.4) La enfermedad de Hallervorden-Spatz.

Revisamos los consensos de diagnóstico para demen-cia con cuerpos de Lewy haciendo hincapié en los aspec-tos neuropsicológicos. Mencionaremos los consensos detratamiento en términos generales.

Definiciones

La enfermedad con cuerpos de Lewy (ECL) es de descrip-ción relativamente reciente, y se consideró subdiagnosti-cada a partir de estudios clínico-patológicos(4). Hoy es,para muchos autores, la segunda causa de demencia lue-go de la enfermedad de Alzheimer(5), particularmente enlos centros que disponen de metodología neuropatológi-ca. Sus variables características clínicas, su compleja ca-racterización anatomopatológica y su notoria similitud conotras demencias, particularmente la demencia parkinso-niana (enfermedad de Parkinson con demencia - EPD) y enalgunos casos enfermedad de Alzheimer (EA), llevan alclínico a la confusión y al error. Contribuye de modo fun-damental la ausencia de parámetros biológicos, imageno-lógicos o de cualquier tipo fiables y reconocidos univer-salmente.

Actualmente, McKeith y otros autores(6,7) distinguenla ECL de los trastornos por cuerpos de Lewy. Este térmi-no incluye dentro de un “paraguas” conceptual a la ECLconjuntamente con las otras alfasinucleopatías citadas,en el entendido que las diferencias clínicas entre enferme-dad de Parkinson, demencia parkinsoniana, y ECL aludena diferencias de grados y distribuciones lesionales, yaque las tres entidades, si bien clínicamente diferentes, com-

parten una neurobiopatología común.Los criterios diagnósticos se fijaron por primera vez

en 1996 por Mc Keith y colaboradores(5). Desde entoncesfueron revisados en más de una oportunidad. La más re-ciente fue en 2006, llevada a cabo por el mismo grupo detrabajo inicial que produjo el III Reporte de criterios diag-nósticos para trastornos con cuerpos de Lewy, al cual nosreferiremos más abajo(6). La regla de oro del diagnósticode ECL estriba en la relación temporal entre el inicio de dela demencia y el de los signos parkinsonianos.

Revisión de criterios de diagnóstico propuestos por el III Repor-te del Consenso para enfermedad con cuerpos de Lewy(6)

1. Características centrales (esenciales para el diagnósti-co de ECL probable o posible):– Demencia definida como deterioro progresivo de mag-

nitud suficiente como para interferir con el funciona-miento ocupacional y la vida social normal.

– Prominente y persistente compromiso de la memoria,que puede no existir en las etapas iniciales, pero sehace evidente con la progresión.

– Déficits en los test de atención, función ejecutiva yhabilidades visuoespaciales pueden ser especialmen-te prominentes.

2. Características principales (la presencia de dos carac-terísticas principales es suficiente para el diagnóstico deprobable ECL; uno para posible):– Fluctuaciones en la cognición con variaciones pro-

nunciadas en la atención y el alerta.– Alucinaciones visuales recurrentes, típicamente bien

formadas y detalladas.– Signos espontáneos de parkinsonismo.

3. Características sugestivas (si una o más de ellas estápresente en presencia de una o más características princi-pales, se puede hacer diagnóstico de ECL probable. Enausencia de características principales, una o más carac-terísticas sugestivas son suficientes para diagnóstico deECL posible; ECL probable no debe plantearse en presen-cia únicamente de hechos sugestivos):– Alteraciones conductuales durante el sueño REM.– Sensibilidad neuroléptica severa.– Baja captación y transporte de dopamina en los

ganglios basales demostrada por PET o SPECT.

4. Características acompañantes/de soporte (comúnmen-te presentes, pero de baja sensibilidad diagnóstica):– Caídas reiteradas y síncope.– Pérdidas de conocimiento transitorias e inexplicadas.– Severa disfunción autonómica, hipotensión ortostáti-

ca, incontinencia de orina.



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– Alucinaciones de otras características.– Delirio sistematizado.– Depresión.– Relativa indemnidad de las estructuras temporales

mediales en CT/RM.– Baja captación o perfusión generalizada en PET o

SPECT predominando en lóbulo occipital.– Baja captación de MIBG en el centellograma miocárdi-

co.– Marcado enlentecimiento en el trazado electroencefa-

lográfico con ocasionales puntas temporales.

5. El diagnóstico de ECL es poco probable:– En presencia de encefalopatía vascular evidenciada

por signos focales neurológicos clínicos o en laneuroimagen.

– En presencia de cualquier otra enfermedad sistémica oneurológica suficiente para explicar total o parcialmenteel cuadro clínico.

– En parkinsonismo que aparece por primera vez en es-tadios avanzados de demencia.

Secuencia temporal de los síntomas

Desde el punto de vista práctico, el término más apropia-do para describir la situación clínica es el de enfermedadpor cuerpos de Lewy, y es el que debe usarse en la clínica.En los estudios de investigación, en los cuales la distin-

ción entre ECL y DP es indispensable, la regla del añodebe seguir siendo contemplada. La adopción de otroslapsos sólo llevaría a confusión en los bancos de datos oen la comparación entre estudios comparativos poblacio-nes.

En otras situaciones de investigación, que podrían in-cluir estudios clinicopatológicos o ensayos clínicos, am-bos fenotipos clínicos deben ser considerados globalmen-te bajo el término “paraguas” de trastornos por cuerposde Lewy o alfasinucleinopatías.

Si bien la revisión establece pautas que permiten diag-nosticar con más precisión la ECL, persisten varias difi-cultades y “zonas grises”, no solamente con la EPD sinotambién con otras encefalopatías.

La coexistencia lesional de elementos Lewy y patolo-gía Alzheimer es un hecho común, particularmente cuan-do la patología neurofibrilar (proteína tau) es abundante.Esta puede teñir la ECL de elementos propios de EA(8),conformando el cuadro conocido como LBvAD (LewyBody variant Alzheimer Disease: variante Alzheimer deECL).

Si bien la regla del año es útil para distinguir ECL de lademencia parkinsoniana (figura 1), muchos pacientes co-mienzan su deterioro con signos parkinsonianos muy pre-coces, del mismo modo que pacientes parkinsonianos tie-nen alteraciones cognitivas precoces.

Por otra parte, no existen diferencias clínicas que iden-tifiquen absolutamente la ECL y la EPD: ambas pueden

Figura 1. Relación temporal de parkinsonismo y deterioro cognitivo en la enfermedad de Parkinson y la enferme-dad por cuerpos de Lewy

Enfermedad por cuerpos de Lewy

Inicio dentro del año deparkinsonismo y deterioro cognitivo

Parkinsonismo

Deterioro cognitivo

Un año

Tiempo

Enfermedad de Parkinson Parkinsonismo

Deterioro cognitivo

Inicio del deterioro cognitivo luego de variosaños de parkinsonismo



tener similares trastornos neuropsiquiátricos(9), hipoten-sión postural, trastornos del sueño REM, fluctuacionescognitivas y sensibilidad a los neurolépticos. Los perfilesneuropsicológicos comparten características comunes:alteraciones de la atención, la función ejecutiva, las habi-lidades visuoconstructivas, la memoria, lenguaje y con-ductas. Sin embargo, se han descripto diferencias sutilesque ayudan al clínico desde la neuropsicología especiali-zada cuando las formas de presentación son temporal-mente atípicas:

1) Los pacientes con ECL cometen más erroresatencionales y tienen más déficit conceptual que los suje-tos con EPD, aun cuando se ha controlado la severidad dela demencia(10).

2) Los pacientes con ECL tienen más alucinaciones ypsicosis que las EPD(11).

3) Las reacciones adversas a los antipsicóticos sonmás frecuentes en sujetos con ECL; los pacientes conEPD, a su vez, reciben varios fármacos psicotrópicos(12).

Comentarios sobre elementos clínicos deimportancia para el diagnóstico

Fluctuaciones. Es un aspecto clínico difícil de evaluar,sobre el cual existe controversia. Se recomienda utilizarescalas semiestructuradas para la evaluación de esta ca-racterística(13). Orientan a las fluctuaciones, presencia desomnolencia y letargo durante el día, períodos de sueñodurante el día de más de dos horas, períodos prolongadosde mirada perdida en el espacio y episodios de discursodesorganizado.

Alucinaciones visuales. Son uno de los elementos másorientadores para la sospecha diagnóstica de ECL. Esta-rían presentes en 75% de los pacientes(14). Típicamenteson alucinaciones recurrentes, complejas, y es uno de lossíntomas psicóticos espontáneos de esta enfermedad; confrecuencia tienen carácter amenazante para los pacientes.Están asociadas con la presencia de cuerpos de Lewy encortezas temporales inferiores, posteriores y amígdalas(15).La presencia de alucinaciones está relacionada con unmayor déficit de acetilcolina cortical, y pueden predeciruna buena respuesta a los inhibidores de la colinesterasa.Los pacientes no tienen conciencia del carácter ilusoriode estos trastornos y pueden desencadenar episodios deagitación(14).

Parkinsonismo. Tiene características y severidad si-milares a los síntomas extrapiramidales en pacientes conenfermedad de Parkinson, con o sin demencia, de edadessimilares. Predominan la aquinesia, rigidez axial e inestabi-lidad postural, siendo menos común el temblor de reposo.

Trastornos del sueño REM. Forma parte de los ele-mentos que sugieren fuertemente una ECL. No es especí-fica de esta entidad, sino que se ve frecuentemente aso-

ciada a todas las sinucleinopatías. En general, es referidopor los familiares o por quien duerme con el paciente. To-man la forma de un desorden conductual del sueño REM,con sueños vividos, frecuentemente atemorizantes, convocalizaciones, movimientos de brazos y piernas, que oca-sionalmente pueden ser violentos, lesionando al compa-ñero de cama; los pacientes “actúan” sus sueños. El des-orden conductual del sueño REM puede estar presentemuchos años antes del diagnóstico de EP, EPD, ECL oatrofia multisistémica; se puede confirmar por polisomno-grafía(6).

Trastornos neurovegetativos (disfunción autonómi-ca). Forma parte de los criterios de soporte, por lo quecarecen de sensibilidad diagnóstica. Sin embargo, valejerarquizar que pueden ser muy precoces en el desarrollode la enfermedad, con hipotensión ortostática, inestabili-dad neurocardiovascular, contribuyendo a las caídas re-petidas, episodios sincopales en pacientes y pérdidas deconocimiento breves en pacientes con ECL. Pueden aso-ciar, también, incontinencia urinaria, constipación e impo-tencia.

Trastornos conductuales. Además de las alucinacio-nes visuales ya referidas, los pacientes con ECL puedenpresentar otros trastornos psicóticos espontáneos, condelirios en general de perjuicio, persecutorios, o celotipiacon la pareja. Se han descripto alucinaciones en otrasmodalidades, aunque son más raras(6,14).

Neuropatología de las alfasinucleinopatías

La presencia de cuerpos de Lewy ampliamente dispersosen el cerebro distingue los trastornos por cuerpos de Lewydel resto de las encefalopatías degenerativas(7). Su canti-dad y distribución se correlaciona con la intensidad de lademencia, tanto en ECL como en EP. En la ECL las trans-formaciones Lewy (cuerpos y neuritas de Lewy) predomi-nan en el sistema límbico y probablemente en la amígdala,en tanto en la EP son menos frecuentes en la corteza, porlo menos en los casos sin alteraciones cognitivas.

El sustrato patológico de ambas enfermedades inclu-ye, además, pérdida neuronal, déficit colinérgico, lesionesvasculares y lesiones características de la EA. Las placasamiloides son muy frecuentes, pero no es clara su inci-dencia en los cambios cognitivos en ECL, en tanto esreconocida la incidencia de los husos neurofibrilares en ladel fenotipo de la ECL. La estructura de los cuerpos deLewy es indistinta en cualquiera de las tres enfermedades(8).

Los factores que determinan las diferentes cargas re-gionales cerebrales de lesiones Lewy en relación con lossíntomas de las tres patologías son incompletamente cono-cidos. Probablemente la edad juegue un papel importante.

Los mecanismos mediante los cuales las alfasinucleí-nas anormalmente plegadas (fibrilar) son tóxicas para las



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neuronas también son poco conocidos. La alfasinucleínaes una proteína que se encuentra en el cerebro normaldentro de la sinapsis, y probablemente tenga un papel enla regulación de la liberación de la dopamina y en la pro-tección de las terminales presinápticas(7).

El cambio estructural en la conformación de la proteí-na sería responsable de su neurotoxicidad. Hay variasmutaciones autosómicas dominantes que provocan tasasaumentadas de conformación fibrilar de la alfasinucleína.Sin embargo, mutaciones en otros genes no relacionadoscon la alfasinucleína también pueden inducir un cambioconformacional en ella, como las mutaciones en la proteí-na precursora de amiloide y en la presenilina 1, propias dela enfermedad de Alzheimer familiar(7). Por otro lado, ade-más del estudio de los factores que desencadenan la cas-cada de neurotoxicidad de las alfasinucleínas, despiertaespecial interés, dada su frecuente concurrencia, la posi-bilidad de interacciones entre la proteína amiloide y la agre-gación de las sinucleínas(7,16).

El gen de la alfasinucleína se encuentra en el cromoso-ma 4. Distintos trastornos genéticos que comprometeneste gen generan indistintamente enfermedad de Parkinsono enfermedad de Parkinson con demencia. Aun con muta-ciones autosómico dominantes con penetrancia comple-ta, los fenotipos clínicos pueden variar: copias extra delgen de la alfasinucleína pueden llevar tanto a enfermedadde Parkinson, a enfermedad de Parkinson con demencia oa enfermedad por cuerpos de Lewy(7). Esta diferencia pu-diera estar relacionada con un “efecto dosis”: la duplica-ción del gen se vincularía únicamente con las formas mo-toras de la EP, mientras que las triplicaciones causarían lasformas familiares de DP y ECL(17).

Evaluación patológica y criterios diagnósticos para ECL

La ECL fue definida en el primer consenso de 1996(5) de unmodo muy inclusivo. El único requerimiento neuropatoló-gico era la existencia de cuerpos de Lewy en el cerebro enun paciente con historia de demencia. Esta amplia laxituden la definición tenía la ventaja de incluir en ECL múltiplespatologías; en la medida en que mejoraron los criterios dedefinición de los cuerpos de Lewy, casi 60% de enferme-dades de Alzheimer reunieron criterios patológicos paraECL con los usados en 1996. Sin embargo, casi ningunode esos pacientes reunía los criterios clínicos exigidospara ECL, especialmente aquellos con amplia extensión dehusos neurofibrilares o aquellos con uno o dos cuerposde Lewy en la amígdala, pero sin patología Lewy en elresto del cerebro(18).

La inclusión de estos casos como ECL patológicamenteprobada, disminuyó la sensibilidad y credibilidad de loscriterios clínicos de diagnóstico. Las nuevas recomenda-ciones toman ahora en cuenta la extensión de la patología

Lewy y la patología tipo Alzheimer en la medida del gradoen el que los hallazgos neuropatológicos explican el sín-drome clínico de la ECL. Se aumenta la especificidad diag-nóstica, ya que los casos en los que se detectan cuerposde Lewy en un contexto de amplia patología tipo Alzheimer,son ahora clasificados como de “baja posibilidad” paraECL(6).

Identificación de los cuerpos de Lewyy patología vinculada

En tanto las técnicas de hematoxilina-eosina son eficacespara teñir los cuerpos de Lewy en los ganglios grises de labase, no son suficientes para identificar los cuerpos deLewy corticales; estos y las neuritas de Lewy se tiñen coninmunohistoquímica de la ubiquitina. Sin embargo, estatécnica es eficaz únicamente en los casos en los que lapatología Alzheimer es muy escasa, ya que la ubiquitinase encuentra también en los husos neurofibrilares, dandolugar a confusiones. Se propone el uso de inmunohisto-química de las alfasinucleínas, ya que demostró ser elmétodo más sensible para detectar patología Lewy en cual-quier circunstancia. Se recomienda además un gradientesemicuantitativo para evaluar la densidad lesional clasifi-cándola en leve, moderada, severa y muy severa. Estemétodo sustituye el conteo de cuerpos de Lewy en lascinco capas corticales con un puntaje total final propues-to en 1996. Este nuevo criterio es acorde con el usado porCERAD (Consortium to Establish a Registry for AlzheimerDisease) para cuantificar placas y husos neurofibrilares.

Se mantiene el esquema propuesto en el I Consortium(1996)(5) de clasificación de la distribución regional de le-siones Lewy en ganglios grises basales, límbicos y difu-sos corticales.

El National Institute of Aging (NIA) y el Nancy ReaganInstitute propusieron modificaciones al protocolo delCERAD y NIA (1986) incluyendo además del conteo deplacas seniles que el protocolo propone, una evaluaciónsemicuantitativa de los husos neurofibrilares en EA(19). Almismo tiempo se reconoce que la adecuación de los crite-rios patológicos a los clínicos es imperfecta y que en elestado actual –ausencia de marcadores biológicos o decualquier tipo fiables– lo más adecuado es establecer unasituación de “posibilidad” de que los hechos patológicosden cuenta de la demencia. Este criterio es también adop-tado por el III Reporte para diagnóstico clínico de ECL.

La posibilidad de que los hallazgos patológicos dencuenta de la ECL clínica están directamente vinculados ala densidad de las lesiones Lewy e inversamente relacio-nados al grado de lesiones Alzheimer. Esta aseveración seencuentra fundada en múltiples estudios que indican quela seguridad de diagnóstico e ECL es mucho mayor enaquellos sujetos que tienen una baja carga de lesiones



Alzheimer(20-22).Sin embargo, algunos estudios señalan que las carac-

terísticas fenotípicas de la ECL no están determinadassolamente por las transformaciones Lewy, sino por unabaja concentración de husos neurofibrilares, siguiendolos criterios clásicos de Braak y Braak(23).

Las lesiones Lewy en amígdala y corteza periamigdalinapodrían ser la única localización de estas lesiones en EA.El estudio de esta posibilidad es uno de los proyectosimportantes para la comprensión de las relaciones entrelas amiloidopatías y las sinucleinopatías(24). Como ya fuemencionado, los cuerpos de Lewy son un componentehabitual en las EA familiares(25).

Tratamiento

El tratamiento de estos pacientes es complejo y obliga aconsiderar los aspectos motores, cognitivos y el manejode la aparición de trastornos conductuales.

El tratamiento con L-DOPA es el pilar de la terapéuticade los trastornos motores en estos pacientes. La respues-ta en la ECL es menor que en la EP, hecho probablementedebido a un proceso de degeneración estriatal primaria y aque algunos síntomas extrapiramidales no seríandopaminérgicos en su origen(6). Se debe hacer un cuida-doso balance de la eventual mejoría motora en relacióncon los potenciales efectos secundarios de los agentesdopaminérgicos, especialmente aumento de los síntomaspsicóticos, confusión y alucinaciones(26). Se piensa quelos agentes dopaminérgicos inducen síntomas psicóticosa través de una hiperestimulación o hipersensibilidad delos receptores D2/D3 de la vía dopaminérgica mesolímbicao a un disbalance serotonina/dopamina(27), o ambos, enese sistema.

Los inhibidores de la colinesterasa central han demos-trado ser efectivos en el tratamiento sintomático de lostrastornos cognitivos y de algunos aspectos conductualesen la ECL y EPD en estudios randomizados, controladoscon placebo(7). Además, actuarían sobre algunos sustratosneuropatológicos, aunque el mecanismo de acción de esteefecto sería poco conocido (¿acción neuroprotectora porel aumento de la neurotransmisión colinérgica?, ¿interac-ción con receptores nicotínicos/muscarínicos?, etcéte-ra)(28). La rivastigimina comparada con placebo mejora alos pacientes con ECL en el complejo psicótico conforma-do por agitación, delirios, alucinaciones, apatía y depre-sión, aunque no logra controlar el delirio y las alucinacio-nes de manera aislada(28).

El perfil de efectos secundarios de los inhibidores dela colinesterasa es similar al que presentan en la enferme-dad de Alzheimer (náuseas, vómitos). Además, los inhibi-dores de la colinesterasa presentan un pequeño riesgo deempeorar síntomas parkinsonianos en algunos pacientes,probablemente por su acción pro colinérgica con genera-

ción de un eventual disbalance acetilcolina/dopamina enlos núcleos grises. Este hecho debe ser tenido en cuentaen el control del tratamiento. El uso de la memantina per-manece en controversia, por ahora únicamente con repor-tes anecdóticos, con resultados variables, incluso conempeoramiento de ECL, sin ensayos controlados realiza-dos(7,29,30).

Los trastornos conductuales en estos pacientes pue-den resultar un problema terapéutico de difícil solución.Una de las características que sugieren el diagnóstico deECL con implicancias en su tratamiento es la sensibilidada los neurolépticos tanto típicos (convencionales) comoatípicos. Han habido reportes de un síndrome caracteriza-do por sedación, rigidez, que puede llegar a la inmovili-dad, inestabilidad postural con caídas, confusión y letar-go, que teóricamente se piensa es inducido por las propie-dades antidopaminérgicas y anticolinérgicas de los antip-sicóticos en estos pacientes. El empeoramiento de los ele-mentos de la serie parkinsoniana, con aumento de la rigi-dez muscular y de la rueda dentada, son efectos secunda-rios comunes de los antipsicóticos en la ECL, particular-mente frente a la exposición a los neurolépticos conven-cionales(31).

El antecedente de sensibilidad a los neurolépticos su-giere fuertemente una ECL; sin embargo, 50% de los pa-cientes con ECL no presentan este tipo de reacciones cuan-do tienen contacto con neurolépticos típicos o atípicos,por lo que la ausencia de sensibilidad neuroléptica noexcluye el diagnóstico(6), y permite que algunos expertosopinen que frente a la necesidad de controlar síntomaspsicóticos, algunos neurolépticos atípicos podrían serusados con cuidado, controlando estrechamente el em-peoramiento motor y cognitivo(12).

Hay estudios que demuestran que la quetiapina essegura para controlar la psicosis, con mínimo empeora-miento motor(32), logrando mejorar síntomas psicóticos yagitación en la mitad de los pacientes en dosis de 25-75mg/d, pero con efectos colaterales de tipo neurovegetativo(somnolencia, hipotensión ortostática), que obligó a sus-penderla en muchos pacientes(33).

La olanzapina y la risperidona utilizadas en EP y EPDempeoran los síntomas parkinsonianos(34,35). Por otro lado,en pacientes retrospectivamente diagnosticados comoECL provenientes de un ensayo clínico de olanzapina enenfermedad de Alzheiemer, no se observó que tuvieranempeoramiento motor o cognitivo significativos, contro-lando adecuadamente los síntomas positivos psicóti-cos(36).

Queda la duda de si una vez controlados los síntomaspsicóticos es posible suspender la medicación neurolép-tica. Un ensayo que intentó reducir lentamente la medica-ción antipsicótica en pacientes psiquiátricamente establescon EPD debió ser suspendido frente a la recurrencia desíntomas psicóticos en 83% de los pacientes, incluso con



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síntomas más severos en la recurrencia que en el episodioinicial(37).

En suma, basados en los pocos estudios controlados,estudios abiertos y experiencia clínica de autores de pri-mera línea, se plantea que los pacientes con ECL:– Deben ser tratados con L-DOPA, cuidando la apari-

ción o exacerbación de síntomas psicóticos, especial-mente frente al aumento de dosis o inclusión de otrosagentes dopaminérgicos.

– Deben recibir inhibidores de la colinesterasa, que tie-nen una modesta acción sobre la cognición, y podríancolaborar en el control de aspectos conductuales, con-trolando el empeoramiento motor.

– De necesitarse un antipsicótico, el de primera línea esla quetiapina, iniciándose con dosis de 12,5-25 mg/d,aumentando según respuesta, con una dosis media de50-75 mg/d, con un rango de 25-300 mg/d(14), teniendoen mente la sensibilidad a los neurolépticos de estospacientes, cuidando el empeoramiento de síntomasparkinsonianos, cognitivos y neurovegetativos(14).

Agradecimientos

Los autores agradecen al Prof. Dr. Ricardo F. Allegri lagenerosa cesión a texto completo de la mayor parte de losartículos citados.

Summary

This review aims to update knowledge about a degenera-tive pathology that is currently regarded as the secondcause of dementia –Alzheimer being first–, at centers whereanatomopathology is performed systematically. From theclinical point of view, this disease was underdiagnosedworld-wide, until recently, when its diagnostic and anato-mopathological criteria were reviewed. It is highly prob-able that it is still underdiagnosed in our country.

For this reason, and given its peculiar and serious evo-lution, it is worth reviewing and updating. Likewise, weneed to bear in mind the difficulties we, Uruguayan read-ers, face when it comes to having access to originalsources. We used full text articles, PubMed, and Proquestas complementary sources. We reviewed scientific jour-nals in English, based on the relevance of the authors andthe journals on the topic. The articles covered a broadrange of time, from the late 90’s until 2007. We concen-trated on the most recent consensus, regarding them askey for the clinical diagnosis of the disease.

Résumé

Le but de cette révision est la mise à jour des connais-sances sur une maladie dégénérative considérée la

deuxième cause de démence, après la maladie d’Alzheimer,dans les centres qui font des anatomies pathologiques demanière systématique. Récemment, on a révisé les critèresdiagnostiques et anatomopathologiques car cette maladieétait sou diagnostiquée dans le monde; il est très proba-ble qu’elle reste sou diagnostiquée dans notre pays.

Par ailleurs, sa grave évolution justifie cette révision.Il faut tenir compte aussi des difficultés d’accès auxsources originales des lecteurs uruguayens. On a utilisédes articles à texte complet et des sources complémentairestelles que PubMed et Proquest.

On a fait la révision de revues scientifiques en anglais,tenant compte de l’importance de l’auteur ou des auteursselon le sujet traité ainsi que le niveau de la revue. Lesarticles comprennent une longue période depuis la fin 1990jusqu’en 2007. On met l’accent sur les consensus les plusrécents, fondamentaux pour le diagnostic clinique.

Resumo

O objetivo desta revisão é atualizar o conhecimento sobreuma patología degenerativa que é considerada nos cen-tros que realizam anatomía patológica de modo sistemáti-co, como a causa de demência mais importante depois dadoença de Alzheimer. Até recentemente, quando oscritérios diagnósticos e de anatomia patológica foram re-visados, esta entidade era clinicamente sub-diagnostica-da. É muito provável que no nosso meio isto continueacontecendo.

Este fato, associado a sua evolução, grave e peculiar,justifica uma revisão e atualização. Devem-se considerartambém as dificuldades, no nosso meio, de acesso a fontesoriginais. Neste trabalho foram incluídos artigos a textocompleto e como fontes complementares informação dePubMed e Proquest.

Foram revisadas revistas científicas com textos eminglês, considerando a importância do autor ou autoresno tema, bem como a relevância da revista. Os artigosselecionados foram publicados no período compreendidoentre o final da década de 1990 e 2007. Foram especialmen-te considerados os consensos mais recentes comoinformação fundamental para o diagnóstico clínico.

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