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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE ENFERMERÍA

ENFERMERÍA EN SALUD DE LA MUJER PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

INTRODUCCION

La aplicación del método científico en la práctica asistencial de la enfermera, es el

método conocido como Proceso de Atención de Enfermería. Este método permite al

personal de enfermería prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.

El proceso de atención de enfermería es un sistema de planificación en la ejecución de

los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos:

Valoración: Es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la

recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y

entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.

Diagnóstico: Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la

valoración de enfermería.

Planificación: Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los

problemas, así como para promocionar la salud.

Ejecución: Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados.

Evaluación: Comparar las respuestas de la persona, determinar si se han

conseguido los objetivos establecidos.

La realización del Proceso de Atención de Enfermería requiere un conocimiento

previo de la patología de base, de sus signos síntomas y significados. Así, antes de

iniciar el proceso de atención se tuvo que consultar en obras de referencia,sobre cuál

era el proceso de instauración de la enfermedad, como afectaba y que trastornos

producía. Luego establecer cuáles son los Patrones Alterados, según los Patrones

Funcionales de M. Gordon y las etiquetas de la NANDA.

Nuestro PAE está dirigido a una cliente Adulta Joven con diagnóstico de

Embarazo Uterino Gemelar de 29 semanas por FUR de 27 semanas 2/7 por Eco IT, y

Labor de Parto en Fase Activa.El presente trabajo muestra la organización de los

datos como lo son los signos y síntomas, los patrones funcionales alterados, los

diagnostico de enfermería, la clasificación de los diagnósticos de enfermería junto con

la elaboración de los planes de cuidados. Los que incluyen los diagnósticos, los

objetivos, las actividades de enfermería, la fundamentación científica y la evaluación.

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JUSTIFICACION:

La aplicación del Proceso de Atención de Enfermería es de vital importancia

para mantener el continuo de salud en las personas, familiares y/o comunidades ya

que este sistema metodológico de atención y asistencia al enfermo permite identificar

y tratar de forma integral y holística las necesidades de una persona, familia y/o

comunidad, esto con el fin de mantener un continuo de salud y así mismos una cultura

de autocuidado.

OBJETIVO GENERAL:

Aplicar un Proceso de Atención de Enfermería a un paciente, para identificar

las necesidades alteradas de la persona, corregir, mantener y rehabilitar la salud, por

medio de la aplicación de procedimientos, conocimientos y el registro sistemático de la

evolución de la rehabilitación.

OBJETIVO ESPESIFICO:

Evitar complicaciones en el proceso de recuperación del paciente.

Emplear técnicas para contribuir con el mejoramiento del paciente.

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN: FECHA: 28/06/11

HORA :7:00 a.m.

A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Cliente : L. J. D. C.

Sexo : Femenino

Lugar de Nacimiento : Trujillo - La Libertad

Fecha de Nacimiento : 07/02/1984

Edad : 27 años

Grado de Instrucción : Superior Incompleta

Modo de Ingreso : Caminando

Información dada por : Ella misma

Domicilio Actual : 22 de Febrero N° 2539 –Pueblo Libre

La Esperanza

Nombre de la Institución : Hospital Belén

Servicio : Alto Riesgo Obstétrico

Nº de cama : 52

Historia Clínica : 354085

B. VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

1. Valoración del Patrón Control Percepción y Mantenimiento de la

salud.

- Motivo de la consulta: (26 de Junio del 2011). La cliente una

Adulta Joven de 27 años, con embarazo gemelar de 29 semanas

según FUR, refiere que acudió al servicio de emergencias del

Hospital Belén de Trujillo acompañado de su esposo, al momento

de ingresar, presentaba dolor tipo contracción de leve intensidad

desde hace aproximadamente 11 horas, Niega ginecorragía y

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pérdida de Líquido y afirmó percibir movimientos fetales, por lo cual

se le trasladó a la paciente al servicio de Alto Riego Obstétrico.

- Evolución de la situación: La cliente manifiesta que durante su

gestación ha acudido a sus a sus controles prenatales en la fecha

indicada al Centro de Salud de su localidad, y que hace una semana

aproximadamente sentía dolor leve en el fondo uterino donde le

indicaron reposo en cama, ya que la paciente tuvo un antecedente

de aborto en su embarazo anterior.

- Situación Actual: Cliente Adulta Joven con Embarazo Gemelar de

29 semanas refiere sentir dolor tipo contracción a nivel del fondo

uterino cada 10 mín, con duraciones de 30 seg. cada uno, refiere

percibir movimientos fetales. LOTEP, ventilando espontáneamente

al a/a. Al examen físico presenta piel y mucosas ligeramente pálidas

+/+++, mamas simétricas, medianas, sin presencia de calostro,

abdomen globulosos, AU 33 cm., útero grávido, genitales íntegros,

no ginecorragía, ni pérdida de líquido amniótico, ni fluidos

anormales.

- Intervenciones quirúrgicas anteriores: Niega antecedentes de

operaciones, o alergias a algún medicamento.

- Antecedentes Familiares: Ninguno.

- Dx. Médico: Embarazo Uterino Gemelar de 29 semanas por FUR y

de 27 semanas 2/7 por Eco IT, y Labor de Parto en Fase Activa.

- Tratamiento Médico: (28/06/11) Reposo DLI, dieta completa +

LAV, CFV c/4h + control DU y FCF c/4h,Nifedipino 10mg VO c/6h,

Betametasona 12mg IM c/24h. Sulfato Ferroso 300 g VOc/24h y

baño diario.

- Exámenes Auxiliares:

G.S. “O” Rh. Positivo

HTO 40%

HGB: 13.3 g/dl

Orina: Amarillo claro; Aspecto: ligeramente turbio; Densidad:

1.010; Ph: 5

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Hb, Corp. Cetáceos, glucosa, proteínas, urobil., pig. Bil.

“NEGATIVO”, cél. Epiteliales abundantes. Leucocitos 4-5

xcampo, hematíes 0-1 xcampo.

Ecografía:

FETO 1: - LCD - FCF: 136 x´- PF: 1013 gr ± 10%- LA: Pozo Mayor: 4.6 cm. - PLACENTA: Fúndica, Monocoriónica

FETO 2: - LCI- FCF: 142 x´- PF: 973 gr ± 10%- LA: Pozo Mayor: 5.2 cm. - Amnios: Se evidencia el signo de T

Conclusión: Gestación doble de 26 sem. 6 días x Biometría.

Situación: L1/L2Posición: D1/D2Presentación: C1/C2

2. Valoración del Patrón Nutrición - Metabolismo.

- Peso : 62 Kg

- Talla : 1.56 m

- Funciones vitales:

• Temperatura: 36.3 °C

- Hábitos Alimenticios:

• Líquidos:2 a 3 vasos de agua al día, más jugos de piña,

manzana, etc.

• Desayuno:Leche o avenamás 3 panes, con mermelada,

mortadela o mantequilla.

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• Almuerzo:Caldo de chilcano o de carne, sopa de fideos y

papa, más segundo variado, algunas menestras, pollo,

ensaladas, verduras, frutas (mandarina y manzana).

• Cena:Caldos, o a veces lo que queda del almuerzo.

3. Valoración del Patrón de Eliminación.

- Eliminación Intestinal Habitual: dos veces por semana, de

características secas y duras, de color ámbar.

- Eliminación Urinaria Habitual: de 10 a15 veces al día.

- Durante su hospitalización:

- Miccionó 2 veces, en cantidades de 300 a 500 cc.

- Ninguna deposición.

4. Valoración del Patrón Actividad Ejercicio.

- Signos Vitales:

• Frecuencia Respiratoria: 22 rpm

• Pulso: 80lpm

• Presión Arterial: 110/70 mmHg

- Día Habitual: Refiere que en su casa se encontraba en reposo casi

todo el día, y su suegra es la que prepara sus alimentos y realizaba

la limpieza de su casa.

- Actividades de la vida diaria: Refiere que no necesita de ayuda

para bañarse, vestirse y alimentarse.

- No realiza ejercicios actualmente, no realiza ninguna actividad que

demande fuerza mayor o esfuerzo físico.

- Durante hospitalización: Debilidad muscular en miembros

inferiores, necesita de ayuda para ir al baño.

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5. Valoración del Patrón Cognitivo perceptivo.

- Orientado en:

Persona: Sí

Tiempo: Sí

Espacio: Sí

- Despierto: Sí

- Reconoce objetos: Sí

- Memoria reciente: Se mantiene

- Habla incoherencias: No

- Presencia de dolor: “Refiere sentir dolor leve tipo contracción en el

fondo del útero”.

6. Valoración del Patrón Autopercepción / Autoconcepto

- La Cliente es una mujer muy alegre y conversadora, y refiere

sentirse bien como es.

- Refiere que desea regresar a su casa y estar junto con su familia.

7. Valoración del Patrón Rol Relaciones.

- Ocupación: Ama de casa.

- Casada, vive con su esposo y su suegra, con los que no hay ningún

tipo de problemas.

8. Valoración del Patrón Sueño Descanso.

- Día Habitual: Se levanta a las 6 a.m. y se acuesta a las 10 p.m.

- Horas Promedio que duerme por la noche: 8 horas

- Calidad del sueño en casa: En un escala del 1 al 10 en 8

- Periodo de descanso: 2 hora de 3 a 5 p.m. después del almuerzo

- La cliente refiere que actualmente está durmiendo bien durante su

hospitalización.

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9. Valoración del Patrón Sexualidad – Reproducción.

- Menarquía a los 11 años

- FUR: 03/12/2010

- IRS: 18 años

- Se realiza el autoexamen de Mama todos los meses

- Paridad1(0010);

- Aborto: 2008

10. Valoración del Patrón Afrontamiento – Tolerancia al estrés.

- La cliente refiere que se encuentra preocupada por su embarazo, y

el posible parto prematuro.

11. Valoración del Patrón Valores y Creencias:

- Religión: Católico

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EXAMEN FÍSICO

APARIENCIA GENERAL:

Mujer Adulta Joven, de estatura mediana, contextura delgada, aparenta la edad

que tiene, con miembros superiores e inferiores completos, se encuentra en

posición Decúbito Lateral Izquierdo, con movimientos musculares voluntarios,

de vestimenta limpia, lenguaje claro y sencillo, muestra cooperación.

SIGNOS VITALES:

Tº: 36.3°C FR: 23x´ FC: 80x´ P. A. : 110/70 mmHg

PIEL Y MUCOSAS:

A la inspección se observa piel blanca, de textura seca, de temperatura y

sensibilidad conservada, unas higiénicas, gruesas y duras, de llenado capilar

rápido.

CABEZA:

Simétrica, de forma redondeada, proporcional al resto del cuerpo, cabello de

color de negro, largo, fino, seco, ondulado, en buen estado de higiene, de poca

cantidad, cuero cabelludo integro.

CARA:

A la inspección se observa cara de forma alargada, proporcional al resto del

cuerpo, piel blanca, de temperatura y sensibilidad conservada,y de buena

consistencia.

OJOS:

A la inspección se observa cejas de color negro, simétricas, de abundante

cantidad, párpados de buena oclusión e íntegros, pestañas finas, pequeñas y

escasas, iris de color marrón claro, de aproximadamente 3 mm.de diámetro.

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OÍDOS:

A la inspección se observa ambos pabellones auriculares, bien implantados,

localizados en la zona temporal, a la altura del ángulo externo de la línea

ocular, simétricas de tamaño proporcional al resto del cuerpo e íntegros.

A la palpación el pabellón auricular es de consistencia semidura y blanda en el

lóbulo, fácilmente movible, en la prueba de audición es poco audible.

NARIZ:

A la inspección se observa la nariz externa de tamaño proporcional a la cara,

tabique recto, simétrico, integridad conservada, vestíbulo nasal integro.

OROFARINGE:

A la inspección se observa labios simétricos, de movimientos voluntarios, el

inferior más prominente que el superior, de color rosado oscuro. Mucosa bucal

de color ligeramente pálidas +/+++, dentadura superior completa, y encías

íntegras.

CUELLO:

A la inspección se observa piel integra, simétrica, buen desarrollo muscular,

realiza movimientos voluntarios sin limitación

TÓRAX:

A la inspección se observa tórax elíptico, hombros simétricos, columna

vertebral sin alteración, la respiración diafragmática profunda con una

frecuencia respiratoria de 23 rpm.

A la palpación piel de textura seca, con buen desarrollo muscular, y escaso

tejido adiposo, piel de temperatura y sensibilidad conservada.

MAMAS: simétricas, e íntegras, pezón evertido de posición central, las mamas

no presentan dolor a la palpación, no hay presencia de secreción calostral.

ABDOMEN:

A la inspección se observa abdomen globulosos, ombligo de posición central,

invertido.

A la palpación abdomen blando y depresible, de temperatura conservada.

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MÚSCULO ESQULÉTICO:

A la inspección se observa simetría en extremidades superiores e inferiores, la

marcha es de forma lenta, existe un adecuado balanceo de brazos y

movimiento coordinado de brazos y piernas.

A la palpación no existe degeneración muscular. Fuerza muscular 5.

SISTEMA NERVIOSO:

Adulta mayor alerta, despierto, orientado en tiempo, espacio y persona, juicio

conservado, pensamiento acorde con la realidad, memoria reciente.

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II. DIAGNOSTICO:

1. ANÁLISIS E IDENTIFICACIÓN DE DATOS:

a) RECONOCIMIENTO DEL PATRÓN:

Datos Significantes:

- Edad:

- Dx. Médico:

- Intervención Quirúrgica Realizada:

- Tratamiento Médico:

- Presencia de dolor:

PATRÓN: COGNITIVO PERCEPTIVO.

b) COMPARACIÓN CON LOS PATRONES NORMALES

c) CONCLUSIÓN RAZONADA

La cliente presenta dolor a nivel del hipogastrio

d) IDENTIFICACION DEL PROBLEMA

Dolor agudo

e) DIAGNOSTICO

“Dolor agudo relacionado con herida operatoria evidenciado por

facies de dolor y expresiones verbales”.

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a) RECONOCIMIENTO DEL PATRÓN:

Datos Significantes:

- Edad: 29 años

- La cliente refiere que se encuentra preocupada por su embarazo, y

el posible parto prematuro.

PATRÓN: AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL ESTRÉS.

b) COMPARACIÓN CON LOS PATRONES NORMALES

La ansiedad es antes que nada una característica de los seres humanos y

también otros animales, que tiene por objeto un incremento de la activación

fisiológica para ponernos en alerta ante posibles amenazas externas y

movilizarnos hacia la acción para sortear dichas amenazas, y que sin duda ha

sido fundamental para la superviviencia de nuestra especie. Desde este punto

de vista la ansiedad es algo sano y positivo que nos ayuda en la vida cotidiana,

siempre que sea una reacción frente a determinados peligros o problemas

puntuales de la vida cotidiana. Sin embargo, en las sociedades avanzadas

modernas, esta característica innata del hombre se ha desarrollado de forma

patológica, y muchas personas la viven como una emoción negativa y muy

desagradable, hasta el punto que una persona con un alto grado de ansiedad

se considera que tiene un Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG),

enfermedad mental reconocida por la Organización Mundial de la Salud. La

ansiedad patológica se vive como una sensación difusa de angustia o miedo, y

deseo de huir, sin que quien lo sufre pueda identificar claramente el peligro o la

causa de este sentimiento. Esta ansiedad patológica es resultado de los

problemas de diverso tipo a los que se enfrenta la persona en su vida

cotidiana, y sobre todo de la forma en que interioriza y piensa acerca de sus

problemas. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG). El síntoma

fundamental es la ansiedad, que es persistente en el tiempo (dura más de 6

meses) y generalizada, sobre una amplia gama de acontecimientos o

actividades (como el rendimiento laboral o escolar), no estando restringida a

una situación en particular como en las fobias. La ansiedad está asociada muy

frecuentemente a preocupaciones excesivas (llamada expectación aprensiva).

http://es.wikipedia.org/wiki/Organizaci%C3%B3n_Mundial_de_la_Salud

http://es.wikipedia.org/wiki/Trastorno_de_Ansiedad_Generalizada

http://es.wikipedia.org/wiki/Vida_cotidiana

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Por ejemplo: miedo a que algún familiar cercano o la misma persona que sufre

este trastorno puedan tener un accidente, enfermarse o morir. A la persona le

resulta difícil controlar este estado de constante preocupación. La ansiedad y

preocupación se asocian a 3 o más de los siguientes síntomas: Nerviosismo,

inquietud o impaciencia, Fatigabilidad (cansancio) fácil, Dificultad para

concentrarse o poner la mente en blanco, Irritabilidad, Tensión muscular,

temblor, cefalea (dolor de cabeza), movimiento de las piernas e incapacidad

para relajarse, Alteraciones del sueño: dificultad para conciliar o mantener el

sueño o sensación al despertarse de sueño no reparador, Sudoración,

palpitaciones o taquicardia, problemas gastrointestinales, sequedad de boca,

mareos, hiperventilación (aumento del número de respiraciones por minuto). La

ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan un malestar

significativo o deterioro en las relaciones familiares, sociales, laborales o de

otras áreas importantes de la actividad de la persona. Los síntomas de

ansiedad en el Trastorno de Ansiedad Generalizada son constantes a

diferencia de lo que ocurre en el Trastorno de Pánico donde la ansiedad-pánico

aparece en forma paroxística tomando la forma de una Crisis de Pánico. La

Crisis de Pánico no suele durar más de 30 minutos pero deja a quien la padece

con mucho temor a presentar una nueva crisis. Este "miedo al miedo" se lo

denomina "Ansiedad Anticipatoria" y puede confundírselo con un Trastorno de

Ansiedad Generalizada, cuando en realidad, no lo es. Es importante además

descartar que los síntomas de ansiedad no sean debidos a la ingesta de algún

tipo de sustancia ansiogénica: cafeína, anfetaminas o a una enfermedad

médica (hipertiroidismo por ej.). Existen muchas causas que pueden provocar

ansiedad en forma secundaria, mayor información al respecto se encuentra

disponible en la página Ansiedad Secundaria. Asimismo los Trastornos

Depresivos se asocian con mucha frecuencia a ansiedad. Es muy importante

realizar un correcto "Diagnóstico Diferencial" para poder arribar a un

diagnóstico acertado de lo que le ocurre a quien se encuentra padeciendo un

cuadro de ansiedad. La principal causa de fracaso terapéutico es la falta de

diagnóstico o un diagnóstico errado. El Trastorno de Ansiedad Generalizada

(TAG) es mucho más de lo que una persona normal con ansiedad experimenta

en su vida diaria. Son preocupación y tensión crónicas aún cuando nada

parece provocarlas. El padecer este trastorno significa anticipar siempre un

desastre, frecuentemente preocupándose excesivamente por la salud, el

http://www.eutimia.com/trmentales/depresion.htm

http://www.eutimia.com/trmentales/depresion.htm

http://www.eutimia.com/trmentales/ansiedad2.htm

http://www.eutimia.com/trmentales/panico.htm

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dinero, la familia o el trabajo. Sin embargo, a veces, la raíz de la preocupación

es difícil de localizar. El simple hecho de pensar en afrontar el día puede

provocar ansiedad.

La paciente se encuentra atravesando un periodo de cambio debido a la

hospitalización, y a la incertidumbre acerca del término de su embarazo y las

condiciones en las que nacerá el bebé. Por lo que se puede concluir en un

diagnóstico de:

c) CONCLUSIÓN RAZONADA

La cliente presenta ansiedad

d) IDENTIFICACION DEL PROBLEMA

Ansiedad

e) DIAGNOSTICO

“Ansiedad relacionado con crisis situacional (parto prematuro) evidenciado

por expresiones verbales de preocupación.”


a) Reconocimiento del Patrón:

- Edad: 29 años


29 semanas que presenta una dilatación de 2 cm y un borramiento

del 60%.

PATRÓN:CONTROL PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

b) Comparación con los patrones normales:

El tapón cervical mucoso está secretado por el epitelio monoestratificado

mucosecretor simple del canal cervical, está compuesto por un gel hidratado,

con alrededor de un 90 % de agua y el resto de glucoproteínas del tipo de

mucopolisacáridos, que le confiere la consistencia mucosa característica. La

producción de moco cervical está gobernada por las hormonas estrogénicas en

http://es.wikipedia.org/wiki/Estr%C3%B3geno

http://es.wikipedia.org/wiki/Hormona

http://es.wikipedia.org/wiki/Mucopolisac%C3%A1rido

http://es.wikipedia.org/wiki/Glucoprote%C3%ADna

http://es.wikipedia.org/wiki/Epitelio

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la fase ovárica proliferativa y durante la ovulación (oocitación), aumentando su

cantidad y sus propiedades físico-químicas: más filante, fluido, acuoso,

alcalino, cuestión que favorece el paso y la capacitación de los

espermatozoides a través del canal cervical hasta el útero y trompas. Durante

la fase secretora está regido por la progesterona, que le confiere menor

volumen, es más denso y osmolar, dificultando así no solo la penetración de

espermazoides, sino también de bacterias. En sus componentes se pueden

aislar inmunoglobulinas del tipo G y A, enzimas, cloruros, fosfatos, y elementos

químicos como el cobre, magnesio, calcio, sodio, además de otras proteínas.

No solamente es una barrera físico-química, sino también inmunitaria, por lo

que es muy importante su integridad durante el embarazo. Asi mismo sirve de

protección al feto frente a todos los gérmenes que colonizan la vagina, evitando

la infección de las membranas amnióticas.

En el embarazo a término, expulsar el tapón mucoso es signo de la inminencia

del parto, que puede producirse en horas o en días, tal vez semanas. Algunas

mujeres no notan que lo han expulsado. La expulsión se produce porque el

cuello del útero comienza a dilatarse al aproximarse el momento del parto.

La mujer notará una cantidad pequeña de flujo mucoso, viscoso y espeso. Se

puede perder de una sola vez, o en forma de flujo vaginal intenso durante

varios días. Esta sustancia suele ser de color transparente o amarillento o

marrón, que a veces aparece teñida de sangre, con tonos rosáceos o rojizos.

Esto suele deberse a una rotura de capilares que se produce con el

borramiento o la dilatación del cuello del útero.

La expulsión precoz del tapón mucoso antes de llegar al término de la

gestación es un síntoma de parto inmaduro y pretérmino, podría ser por cérvix

incompetente, que se produce cuando se abre prematuramente bajo la presión

del útero y el feto que aumentan de tamaño.

La cérvix incompetente se produce cuando la entrada al útero empieza a

dilatarse antes de que el embarazo haya llegado a término, lo cual puede

desembocar en un aborto.

En cualquier caso, una cérvix incompetente puede ser debida a varias razones:

http://www.bebesymas.com/default/cervix-incompetente

http://www.bebesymas.com/default/cervix-incompetente

http://www.bebesymas.com/default/parto-senales-de-que-se-acerca-el-dia

http://es.wikipedia.org/wiki/Embarazo

http://es.wikipedia.org/wiki/Inmunitaria

http://es.wikipedia.org/wiki/Sodio

http://es.wikipedia.org/wiki/Calcio

http://es.wikipedia.org/wiki/Magnesio

http://es.wikipedia.org/wiki/Cobre

http://es.wikipedia.org/wiki/Fosfato

http://es.wikipedia.org/wiki/Cloruro

http://es.wikipedia.org/wiki/Enzimas

http://es.wikipedia.org/wiki/Inmunoglobulina

http://es.wikipedia.org/wiki/Bacteria

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Osmolar&action=edit&redlink=1

http://es.wikipedia.org/wiki/Progesterona

http://es.wikipedia.org/wiki/Espermatozoide

http://es.wikipedia.org/wiki/Alcalino

http://es.wikipedia.org/wiki/Ovulaci%C3%B3n

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Una cirugía o terapia con rayos laser en la cérvix.

Cambios hormonales durante el embarazo.

Ser portadora de más de un feto también puede producir una cérvix

incompetente, aunque en este caso no se suele repetir en embarazos

posteriores no múltiples.

Un debilitamiento del cuello uterino de causa genética.

Una hiperextensión o laceraciones graves en la cérvix durante uno o varios

partos anteriores.

Una biopsia de cono para el cáncer cervical.

Si la mujer detecta el desprendimiento del tapón, conviene consultar al

ginecólogo si conviene evitar las relaciones sexuales y los baños, ya que el

útero estará más expuesto a infecciones del exterior.

Una infección es una invasión de los tejidos corporales y su proliferación por

microorganismos (KOZIER, B. 2005).

En este caso la gestante actualmente de 29 semanas según FUR y de 27

semanas por Ecografía, la cual presentaba una dilatación de 2cm y un

borramiento del 60% podemos concluir que hubo un desprendimiento del

tapón.

c) Obtención de una conclusión razonada:

La paciente puede llegar a pasar por un proceso de infección.

d) Identificación del problema

Riesgo de infección

e) Formular el diagnóstico

“Riesgo de infección urinaria relacionado con desprendimiento del tapón

mucoso”

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f) Reconocimiento del Patrón:

- Edad: 29 años


29 semanas que presenta una dilatación de 2 cm y un borramiento

del 60%.

- Frecuencia cardiaca fetal

FETO 1: - LCD - FCF: 136 x´- PF: 1013 gr ± 10%- LA: Pozo Mayor: 4.6 cm. - PLACENTA: Fúndica, Monocoriónica

FETO 2: - LCI- FCF: 142 x´- PF: 973 gr ± 10%- LA: Pozo Mayor: 5.2 cm. - Amnios: Se evidencia el signo de T

-

PATRÓN:CONTROL PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

g) Comparación con los patrones normales:

Las contracciones de parto son contracciones uterinas rítmicas, progresivas e

intensas. Rítmicas significa que se producen cada período regular que se van

acortando. Progresivas, que va aumentando su duración llegando a

aproximadamente los 60 segundos. E intensas, como su nombre indica,

significa que son dolorosas. El dolor es algo subjetivo, algunas mujeres no

sienten las contracciones mientras que otras gritan de dolor.

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El músculo del útero tiene como todos los tejidos formados por fibras

musculares, una fase de contracción y otra de relajación. Cuando el músculo

uterino se contrae decimos que la embarazada tiene una contracción, y se

percibe por el endurecimiento de su abdomen.

Tipos de contracciones

Localizadas: son de poca intensidad y frecuentes, y se producen en una

pequeña zona del útero. Aparecen en las primeras 30 semanas de gestación,

generalmente cuando se mueve el bebé.

Estas contracciones sirven, durante la primera mitad del embarazo, para cerrar

el cuello del útero y evitar que se pierda el embrión.

Braxton Hicks: se propagan a una gran zona del útero. Después de la semana

30 de gestación, la actividad del músculo uterino aumenta en forma lenta y

progresiva a medida que crece el embarazo. En las últimas semanas de

embarazo se hacen más frecuentes, por este motivo la mujer en el último

trimestre refiere que tiene contracciones aisladas (una por hora o también dos

o tres cada diez minutos). Se propagan en forma descendente, y a veces le

pueden causar dolor o alguna molestia.

Durante las últimas semanas del embarazo, estas contracciones modifican el

cuello del útero centralizándolo, al mismo tiempo que lo reblandece y acorta.

De esta forma comienza la adaptación de la parte cervical del útero, para

permitir que pase el bebé durante el parto.

Cuando se presentan las contracciones uterinas, durante la primera y segunda

etapa del Parto, ellas comprimen los vasos maternos reduciendo el flujo de

sangre y a una disminución pasajera de la perfusión utero-placentaria que en

condiciones de normalidad es bien tolerada por el feto que se recupera de esta

agresión durante el período de circulación normal entre contracciones, pero al

presentarse contracciones uterinas anormales conducirán a una disminución

aguda del intercambio feto-materno a nivel del espacio intervelloso; En estas

mismas circunstancias, frecuentemente la circulación a través del cordón

umbilical puede verse comprometida por diversos accidentes.

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El feto vive en un medio relativamente hipóxico pero con suficiente oxígeno

como para cubrir sus necesidades. Su estado metabólico previo al insulto

hipóxico-isquémico, así como la edad gestacional, van a condicionar sus

posibilidades de adaptación.

La primera respuesta adaptativa del feto ante un episodio hipóxico es la

redistribución del flujo sanguíneo , que aumenta hacia el corazón, cerebro y

suprarrenales, al tiempo que disminuye hacia otros órganos menos vitales

(intestino, riñón, pulmones). Esta redistribución del flujo se consigue a través de

varios mecanismos:

- Una vasodilatación cerebral, con flujo preferencial hacia el tallo encefálico,

mediada por la hipoxia y la hipercapnia.

- Un incremento en los niveles de adrenalina, que conduce a un aumento de la

resistencia vascular periférica e hipertensión.

- Un ahorro de energía fetal, disminuyendo los movimientos corporales y

respiratorios e instaurándose una bradicardia (por un doble mecanismo:

estimulo de quimiorreceptores por hipoxia y de barorreceptores por

hipertensión).

Cuando los episodios de hipoxia son graves y/o duraderos, se sobrepasan los

mecanismos de compensación fetal, apareciendo alteraciones a todos los

niveles de la economía:

La frecuencia cardiaca fetal es uno de los mejores parámetros para la

valoración del bienestar y de la hipoxia fetal. Es un método fácil de realizar,

bien tolerado por la embarazada y que no requiere aparataje sofisticado. Se

considera normal una frecuencia entre 120-160 latidos por minuto; la

bradicardia inferior a 100 l/m, mantenida, es un signo de hipoxia fetal.

Los factores que contribuyen a la variabilidad de la FCF son la presión

sanguínea y la actividad del SNC del feto; a medida que aumenta la edad

gestacional, la frecuencia cardiaca basal disminuye, aumentando la

variabilidad. La variabilidad del ritmo cardiaco es inversamente proporcional al

nivel de oxígeno en sangre fetal, por lo que un ritmo saltatorio puede ser el

primer signo de hipoxia: por el contrario. la disminución o pérdida de la

variabilidad es un signo de hipoxia crónica.

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2011



Las desaceleraciones (o Dip) son enlentecimientos transitorios y periódicos de

la FCF en relación con las contracciones uterinas o los movimientos fetales.

Hay diversos tipos: l) Dip I, o deceleraciones producidas por compresión de la

cabeza fetal que por lo general no son patológicas; 2) Dip II, o deceleraciones

tardías debidas a hipoxia fetal (por la reducción de sangre en el espacio

intervelloso durante la contracción uterina), que si se aparecen en el 30% de

las contracciones se asocian a acidosis fetal; 3) Dip III, o deceleraciones

variables, que se producen por compresión del cordón umbilical y que si son

persistentes conducen a acidosis fetal grave.

Por tanto, un registro es patológico cuando la FCF basal es inferior a 110

Lat/min, hay ausencia de variabilidad a corto y/o largo plazo o aparecen

deceleraciones en todas las contracciones.

a) Obtención de una conclusión razonada:

Puede haber sufrimiento fetal

b) Identificación del problema

Riesgo de sufrimiento fetal

c) Formular el diagnóstico

“Riesgo de sufrimiento fetal relacionado con hipoxia

CATEGORIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS

Gfhg

Dfhf

Ghj

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III. PLANEACIÓN:

2011

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DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO EVALUACION

“Dolor agudo

relacionado con

herida operatoria

evidenciado por

facies de dolor y

expresiones

verbales”

La cliente

lograra

disminuir su

dolor

1. Administrar medicamentos prescritos por el médico para aliviar el dolor.

2. Educar y hacer recordar al cliente sobre las indicaciones necesarias respecto a los medicamentos preescritos.

3. Evaluar la respuesta del cliente al fármaco administrado.

4. Enseñar al cliente técnicas de relajación, como ejercicios de respiración lentos pero profundos.

Respirar profundamente inhalando por la nariz 5 veces profundamente y expirando por la boca despacio. Repetir 5 veces. Después de estas 5 respiraciones profundas continuar respirando de forma lenta y pausada, a un ritmo normal.

1. Ayuda a que el dolor disminuya y exista la apertura necesaria para realizar las demás acciones.

2. Si el cliente no está familiarizado con el medicamento, el personal de enfermería debe informar sobre las posibles consecuencias del rechazo al medicamento.

3. Determina la eficacia del sedante y sus efectos adversos.

4. Todas las células del cuerpo necesitan oxígeno suficiente para poder funcionar. Sin oxígeno no hay metabolismo y el cuerpo no puede sobrevivir más de 15 minutos. Las células del cerebro reaccionan aún con mayor sensibilidad: mueren una vez transcurridos tres minutos sin

oxígeno.

La cliente

refiere que

ya calmo el

dolor.

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DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO EVALUACION

“Deterioro en la

deambulación

relacionado con

debilidad muscular

a predominio en

los miembros

inferiores

evidenciado

porque refiere

tolerar con

dificultad la

deambulación”.

La cliente

logrará caminar

sin necesidad

de ayuda.

1. Establecer una buena interacción de empatía con los miembros de la familia.

2. Determinar el grado de tolerancia a la actividad y ayudar a la cliente a adoptar posiciones que le ayuden a antes de realizar algún movimiento.

3. Levantar la cabecera de la cama hasta su posición más alta.

4. Poner los pies y piernas del paciente al borde de la cama

5. Sostener al paciente por los hombros y ayudarlo a bajar de la cama.

6. Mantener al paciente sujeto hasta que ella misma mantenga el equilibrio.

1. Ayuda a que la interacción en ambas sea mucho mejor y exista la apertura necesaria para realizar las acciones.

2. Favorece conocer a la cliente valorar la tolerancia a la actividad.

3. Disminuye la distancia que el paciente tiene para recorrer al borde de la cama.

4. Facilidad durante el movimiento y la gravedad le ayuda a sentarse.

5. Sirve de apoyo para evitar que el paciente se caiga hacia atrás.

6. Algunos pacientes pueden marearse.

La cliente logró

la realización de

actividades sin

ayuda.

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DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA


“Ansiedad

relacionado con

separación

temporal de la

familia

evidenciado por

expresión verbal

de

preocupación.”

La cliente

logrará disminuir

el estado de

ansiedad en

menos de una

hora.

1. Establecer una buena interacción de empatía con los miembros de la familia.

2. Explorara junto con la cliente mecanismos de afrontamiento ante un estado de ansiedad.

3. Explicar y enseñar al paciente, la importancia de realizar técnicas de relajación como respiraciones profundas y lentas, con ojos abiertos y cerrados.

4. Enseñarle el uso de relajación progresiva.

1. Favorecerá una mejor comunicación y expresión e intercambio de ideas y opiniones.

2. Le permite al paciente participar en su cuidado, identificando los mecanismos de acuerdo a sus expectativas culturales propias.

3. Las técnicas de respiraciones lentas y profundas, ayudan a evitar o reducir el nivel de ansiedad existente.

4. como posturas cómodas (sentarse, acostarse, etc.) de modo que el paciente se sienta cómodo, además realizar las respiraciones.Ejercicios como el de ponerse tenso por 5’’. Y después relajar los músculos de 10 a 15 ‘’.Relajar manos, pies, brazos, hombros, cuello, cara, después de esto, permanecer quieto, durante 15 ‘ (o lo que sea capaz de tolerar, siempre concentrándose en una respiración tranquila y suave.

La cliente logro

disminuir la

ansiedad.

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DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN

“Riesgo de sangrado excesivo relacionado con procedimiento quirúrgico”.

La paciente no

sufrirá una

pérdida

excesiva de

volumen de

sangre.

1. Valoración física de la cliente constantemente.

2. Control de Funciones vitales.

3. Observar, color, características y cantidad de sangre.

4. Observar los niveles de hemoglobina y hematocrito.

5. Instalar una vía endovenosa permeable, con llave triple y abocat N° 18. Disponer de productos sanguíneas para transfusión si procede.

6. No cargar objetos pesados ni realizar esfuerzos.

1. Para identificar con prontitud un sangrado excesivo.

2. Controlar la presión arterial para identificar a tiempo un posible shock hipovolémico.

3. Nos ayudara a determinar el volumen de ginecorragía, para asegurarse que el sangrado no sea excesivo.

4. Los niveles bajos de hemoglobina y hematocrito nos ayudara a identificar una hemorragia.

5. Permite mantener una vía endovenosa permeable y lista en caso de una transfusión sanguínea urgente.

La paciente no

presento

sangrado

excesivo

durante

hospitalización

.

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DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN

“Riesgo de

infección del

tracto urinario

relacionado

con técnica

invasiva (Sonda

Foley”).

La paciente no

presentará

infección a

nivel del tracto

urinario.

1. Valoración física de la cliente constantemente, y hacerle conocer a la clienta los s/s de infección.

2. Controlar las funciones vitales.

3. Aumentar la ingesta de agua.

4. Información respecto a los cuidados que han de realizar con los dispositivos del drenaje. Y control de todos los posibles dispositivos de drenaje de la vía urinaria.

1. Para identificar con prontitud algún tipo de infección

2. El aumento de la temperatura corporal, el enrojecimiento de la piel, y la frecuencia cardiaca y respiratoria aumentada pueden indicar una infección sistémica.

3. El aumentar la ingesta de agua para favorecer la eliminación de gérmenes. Prevenir infección: orinar cada 2-3h

La paciente no

presentó

ninguna

infección.

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DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA


“Riesgo de infección

relacionado con

herida operatoria”.

La cliente no

desarrollará ni

signos ni

síntomas de

infección.

1. Controlar y registrar los signos vitales c/4 hrs, los cuales servirán como patrón para detectar alteraciones.

2. Educar, Fomentar y facilitar la higiene personal genitourinario, y lavado de manos.

1. El aumento de la temperatura corporal, el enrojecimiento de la piel, y la frecuencia cardiaca y respiratoria aumentada pueden indicar una infección sistémica

2. La educación un componente esencial de los cuidados postoperatorios. La comprensión facilita la conformidad y la participación total del cliente en el régimen terapéutico.

No se produjo infección.

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I. EJECUCIÓN

La realización de este proceso, ha requerido un ordenamiento previo contenido

en un plan, en el cual se estableció en forma concreta, lógica y sistemática los

principales aspectos del contenido. Las intervenciones planificadas de

enfermería se realizaron el día 28 de Junio del 2011 en el servicio de Alto

Riesgo Obstétrico.

II. EVALUACIÓN

Valoración :

Se realizó en el ambiente del paciente (ARO) los datos fueron obtenidos a

través de las técnicas de observación, examen físico, entrevista,

complementados por fuentes primarias y fuentes secundarias como los

datos de la historia clínica.

Diagnóstica :

Se llevó a cabo de acuerdo a los datos significativos (subjetivos y objetivos)

de los patrones alterados en el cliente obtenidos durante la valoración,

priorizándose los problemas reales y/o potenciales.

Planificación :

Las actividades de enfermería fueron planificadas de acuerdo a los

diagnósticos priorizados, teniendo como objetivo la satisfacción de los

patrones alterados.

Ejecución :

Se realizaron en su mayoría las intervenciones planificadas.

Evaluación :

La elaboración de este PAE se hizo con mucha paciencia ya que tuvimos

muchas debilidades como son la falta de bibliografía con la que consultar y

el conocimiento limitado que había adquirido hasta ahora por no tener

mucha experiencia en estar en contacto con un caso real, pero conforme

se avanzó y hasta su finalización, esas debilidades se convirtieron en

fortalezas ya que se aumentó el conocimiento, es decir pasó de ser un

vago conocimiento a un conocimiento con fundamento científico lo cual fue

en beneficio de nuestra formación profesional.

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BIBLIOGRAFIA

Harrison. (1994). Principios de Medicina Interna. 3era ed. Interamericana. Mc

Graw- Hill

Long. (1998). Enfermería Médico Quirúrgico. 3era ed.Edit. HarcourtBrace de

España.

Martínez. Lerma. (1990). Valoración del Estado de Salud. 1era ed.

Fernández, C y Col. (1995). Enfermería Fundamental. 2da Edic. Edit.

Interamericana.Madrid.

Kozier. L. (2008). Fundamentos de Enfermería. – Teoría y Práctica- 8va

edición. Edit. Mosby. Madrid España.

Nanda 2009 - 2011: Diagnostico de enfermería: definiciones y clasificación Ed.

Elsevier. España

Brunner & Suddarth. (2005). Enfermería Médico Quirúrgico. 10ma Edición.

Editorial McGraw – Hill Interamericana Editores. México.

http://www.crecimiento-y-bienestar-emocional.com/sintomas-y-

consecuencias.html

http://www.clevelandclinic.org/health/sHIC/html/s4852.asp

http://www.umm.edu/esp_ency/article/007111.htm

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002915.htm

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ANEXOS

EMABARAGO GEMELAR

1. Definición :

2. Consideraciones Anatómicas :

3. Etiopatogenia:

4. Sintomatología :

5. Diagnóstico:

6. Perfil Vaginal :

7. Tratamiento :

8. Intervención quirúrgica :

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