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INVESTIGACION DE ACCIDENTES
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“Que se produzca un accidente es una desgracia.
¡¡ Que se repita ese accidente es un FRACASO!!”
•El motivo de investigar los accidentes es determinar las causas básicas que lo originaron para adoptar medidas correctoras tendentes a evitar que este accidente se repita. •Además es una obligación legal de la empresa. (Art. 16.3 de la LPRL)
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•Buscar las causas. No los responsables
•Aceptar sólo hechos probados
•Realizar la investigación lo más inmediatamente posible.
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•Preguntar a las diferentes personas que Preguntar a las diferentes personas que puedan aportar puedan aportar datos.datos.
•Reconstruir el accidente in-situReconstruir el accidente in-situ
•Recabar información sobre las Recabar información sobre las condiciones, condiciones, la organización, el comportamiento la organización, el comportamiento humanohumano, ..., ...
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Árbol de causas
•El árbol de causas
es un plano
completo
del accidente.
Se compone de una Se compone de una
serie de relaciones serie de relaciones
lógicas entre los lógicas entre los
distintos hechos distintos hechos
que dieron lugarque dieron lugar
al accidente.al accidente.
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Árbol de causas
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El árbol de causasEl árbol de causas se construye a través de relaciones lógicas entre los hechos.
El árbol de causasEl árbol de causas se suele construir de arriba hacia abajo, comenzando siempre en el daño o lesión.
También se puede construir en otras direcciones, teniendo en cuenta que siempre se inicia en el hecho último: e l dańo o lesión
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ARBOL DE CAUSASARBOL DE CAUSAS
RELACIONES LOGICASRELACIONES LOGICAS
CADENACADENA CONJUNCIÓNCONJUNCIÓN DISYUNCIÓNDISYUNCIÓN
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• El hecho (x), tiene un único antecedente (y), o sea, (x) se producirá sólo si se produce previamente (y), y que se produzca (y) es suficiente para que se produzca (x).
Gráficamente se representa:
xy→Federación de Asociaciones Sindicales FASGA
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El hecho (x) requiere de la producción de más de un hecho predecesor para que se produzca
Gráficamente:
xz
y→
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Varios hechos son independientes entre sí pero tienen un predecesor común, es decir, éstos no se producirán sin la previa producción del hecho (y)
Gráficamente:
2
1
x
xy→
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Para avanzar en la construcción del árbol de causas, se realizan las siguientes preguntas para uno y cada uno de los hechos que aparezcan en el árbol:
¿Qué ha tenido que ocurrir para que este hecho se produjera?
¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?Federación de Asociaciones Sindicales FASGA
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•Dejamos de hacernos las preguntas cuando la respuesta no nos da información adicional. Una vez que llegamos a este punto en todas las ramas, tenemos que proponer soluciones.
•Por la propia construcción del árbol, si cortamos una de las ramas, el accidente no podrá volver a producirse.
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•Cuando investigamos un accidente buscamos las causas que lo produjeron, .no los res pons ables
•Ceñirnos a los hechos, no realizar juicios de valor, suposiciones, etc…
•Hacer las investigaciones lo antes posible.
•Proponer soluciones técnicas (si son posibles) antes que las de formación/información.
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