arbol de problemas
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Curso Taller de Alto Nivel:
Diseño de Plan de Gestión Diseño de Plan de Gestión
Hospitalaria
San Isidro, 27 – 28 de Febrero, 2008
Identificación de Problemas
Julio MENDIGURE FERNANDEZ, MEPD, MPH.
NORMATIVO ESTRATEGICOESTRATEGICOOPERACIONAL
EXPLICATIVOO ANALÍTICO
ENUNCIATIVO
Es Debe ser Como hacer Hacer
MISION ANALISIS DELA SITUACION
CONSTRUC-CION DE
CONSTRUC-CION DE
VIABILIDAD
EJECUCION DEACTIVIDADES
ESTRATEGICAS
MOMENTOS DEL PROCESO DE PLANEAMIENTO ESTRATEGICO EN SALUD
1 2 3 4 5•Marco Generaldel Plan.
•Análisis de laSituación.
•Objetivos.
•Programaciónde Actividades
¿Para quéExistimos?
VISION
¿Cómo debemos ser?
LA SITUACION(Externo e Int)
Identificación y Priorización de
Problemas
Nudos críticosFODA
CION DE ESCENARIOS
Definición de SituaciónObjetivo
VIABILIDADDE PLANTRAZADO
Estrategias(Matriz FODA)
Diseño PlanesSoportes
ESTRATEGICAS
Matriz de Programación
EL PLANESTRATEGICO
de Actividades
¿Qué es Problema?¿Qué es Problema?
ExperienciaExperienciaIdeologiaIdeologia
IntencionalidadIntencionalidadPosicionamientoPosicionamiento
Brecha entre la Brecha entre la realidad observada realidad observada
y la realidad deseaday la realidad deseada
¿Qué es Problema de Salud?¿Qué es Problema de Salud?
• Diferencia, discrepancia o brecha entre el
estado de salud deseado y estado de salud
actual de la comunidad.
Un daño o riesgo que producemalestar, desequilibrio, enfermedad,
discapacidad o muerte en la población, es un problema de salud
Un ejemplo...Un ejemplo...
• Tasa de Infecciones
Intrahospitalarias No
más del 7% en el
Hospital Almenara
• Actualmente 12% de los
pacientes que ingresan al
Hospital Almenara
desarrollan una nueva
Situación Deseada Situación Actual
Hospital Almenara desarrollan una nueva
Infección durante su
permanencia en él.
¿Puedes decirme otro ejemplo?
Tipología de ProblemasTipología de Problemas
• Problemas Técnicos • Problemas Sociales
• Problemas Institucionales
Requisitos para un problema
�El problema es algo que existe.
�Un problema es algo que tiene solución.
�Un problema debe tener una escala que permita
precisarlo.
�Un problema es algo que se necesita solucionar
colectivamente.
Descripción de un Problema
Problema imprecisas Problemas formulado específicamente
No hay medicamentos en el Centro de Salud
Los medicamentos de mayor uso se agotan durante la segunda semana del mes
Las Diarreas están afectando mucho a la población
El cólera ha causado tres muertos en la población
La fiebre amarilla está atacando a nuestra población
La fiebre Amarilla a causado muertes en los que no son del lugar
La diarrea es un problema para la salud de los niños
La mayoría de los niños presentan varios episodios de diarrea al año
La atención en el Centro de Salud es mala
En el Centro de Salud se debe esperar mucho tiempo para recibir una atención
La población no tiene desagüe La mayoría de la gente hace sus deposiciones en el campo o río
¿Qué es necesidad?¿Qué es necesidad?
• “ Aquellos factores, estados o situaciones en la comunidad cuya
ausencia impide que un individuo alcance un bienestar físico,
mental y social óptimo” (Hawe, P.; Degeling, D.; Hall, J.)
• “La necesidad corresponde a una deficiencia o ausencia de salud,
determinada a partir de criterios biológicos o epidemiológicos y
que conduce a tomar medidas de prevención, tratamiento, control
o erradicación” (Hogarth)
• “Se trata de una perturbación de la salud y del bienestar”
(Donabenian).
Taxonomía de la necesidad Taxonomía de la necesidad (Bradshaw)(Bradshaw)
Percibida Normativa
ComparadaExpresada
Sentida
PostaMédica
Identificación de Problemas
• Opiniones del personal del establecimiento
• Opiniones / quejas de los usuarios:� Espontánea
� Buzón de quejas
� Encuestas de opinión
Entrevistas de salida� Entrevistas de salida
� Técnicas de grupos focales, etc.
• Incidente crítico
• Lluvia de ideas
• Técnicas de grupo nominal
• Monitoreo
Lluvia de Ideas: Es usada para ayudar a un grupo a crear tantas
ideas como sea posible en el menor tiempo posible.
Estructurada: Cada persona del grupo debe dar alguna idea
conforme le toca el turno de participar, en el caso de no
aportar alguna, deberá esperar su turno de participar en la
siguiente vuelta. Este sistema fuerza a participar a personas siguiente vuelta. Este sistema fuerza a participar a personas
tímidas, pero a su vez crea una cierta presión a contribuir.
Sin estructurar: Los miembros del grupo aportan ideas tan
pronto como les vienen a la mente; crea un ambiente más
relajado, pero se corre el riesgo de que únicamente participen
los más extrovertidos
Lluvia de Ideas: “reglas del juego”
� Escriba CADA IDEA en una tarjeta, rotafolio o pizarrón.
Teniendo las palabras visibles a todos al mismo tiempo, esto
evita malos entendidos y crea nuevas ideas.
� No analice las ideas durante la lluvia de ideas.
� Nunca critique las ideas.� Nunca critique las ideas.
� Se aceptan todas las ideas: no sea convencional.
� Aproveche las ideas de otros como base.
� La cantidad de ideas es importante.
� Anotar las palabras del que aporta la idea; no la
interpretación a la manera del coordinador.
LLUVIA DE IDEAS: pasos
• Escribir todas las ideas generadas (30 a
45 min)
• Analizar cada idea para aclararlas.
• Combinar las ideas afines de la lista.
• Priorizar las distintas opciones.
Priorización de Problemas
J. MENDIGURE, MEPD, MPH.
Recordemos a dónde vamos...
• Tenemos que intervenir para controlar los
problemas.
• Tenemos que tomar decisiones…• Tenemos que tomar decisiones…
• Tenemos que priorizar los problemas de salud.
¿Qué es prioridad?
• Prioridad: “es lo primero”, es lo primero que ”uno ve”, es lo primero que “uno puede hacer”.
Por qué priorizamos?
� Tenemos recursos limitados.
¿Por qué priorizar?
Razones técnico-sanitarias:• Necesidades y preferencias complejas
• Transición epidemiológica y demográfica.
• Necesidades y demandas exceden a los recursos disponibles.
Razones técnico -económicas:
Razones de equidad y justicia social:l Compromiso sociall El rol regulador y solidario de las instituciones públicas.
Razones técnico -económicas:l Búsqueda Costo-efectividad con respaldo de evidencias
científicas.
¿Para qué priorizar?
• Orienta la función de regulación institucional y control ciudadano.
• Orienta la identificación de las prioridades de salud a nivel comunal.
• Orienta las intervenciones de enfermería, privilegiando modelos deatención integral y específicos a la población objetivo.
• Orienta la asignación de los recursos hacia los principales problemasde salud en la comunidad.
Criterios para Determinar Prioridades
• Magnitud.
• Capacidad de vulnerar el problema.
• Gravedad.• Gravedad.
• Tendencia.
• Valor social.
Magnitud
• Volumen de la población afectada por el
problema.
–Prevalencia–Prevalencia
–Incidencia.
Capacidad de vulnerar el problema.
• Determinación de factores de riesgo o de
las causas del problema.
• Posibilidades institucionales y financieras
de solución de problemas.
Gravedad.
• Probabilidad que el problema ocasione daños
importantes en la población.
– Tasa de Letalidad.– Tasa de Letalidad.
– Razón de Mortalidad Proporcional.
– Años de Vida Potencial Perdidos
Tendencias
• Comportamiento creciente, estable o
decreciente del volumen de población
afectada.
– Tendencias Seculares.– Tendencias Seculares.
– Tendencias Geográficas.
Valor Social
• Apreciación sobre la importancia del
problema de salud para la sociedad, e interés problema de salud para la sociedad, e interés
por resolverlo.
Criterio Pregunta Escala
a. Magnitud¿Qué cantidad de población esafectada por el problema?
a. La mayoría (más de 60%).......................4b. La mitad (40 % al 60%)...........................3c. Menos de la mitad (20% a 39%).............2d. Pocos (15 a 19%)....................................1e. Muy pocos (menos del 5%)......................0
b. TendenciaRespecto a la cantidad de poblaciónafectada, ¿qué tendencia se prevé?
a. Altamente creciente.................................4b. Levemente creciente... ............................3c. Inestable..................................................2d. Estable.....................................................1e. Decreciente..............................................0
¿Qué probabilidad tiene el problemade ocasionar daños importantes?
a. Muy alta..................................................4b. Alta................................ .........................3
c. Gravedadde ocasionar daños importantes?(biológicos, psicológicos, económicosy/o sociales)
a. Muy alta..................................................4b. Alta................................ .........................3c. Media.......................................................2d. Baja.........................................................1e. Ninguna...................................................0
d. Capacidad de Intervención
¿Qué posibilidades de solución existendesde el punto de vista institucional yfinanciero?
IInstitucionala. Muy alta..................................................4b. Altas........................................................3c. Medias.....................................................2d. Bajas........................................................1e. Ninguna...................................................0FFinancieraa. Bajo costo................................................4b. Mediano costo............. ...........................3c. Alto costo................................................2d. Muy alto costo.........................................1e. No existe ninguna....................................0
e. Valor Social¿Qué grado de interés tiene lapoblación o el personal en laresolución del problema?
a. Muy alto....................................................4b. Alto.............................. ...........................3c. Medio.....................................................2d. Bajo.........................................................1e. Ninguno..................................................0
PROBLEMA
CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN
PUNTAJE TOTAL
Tamaño del grupo
afectado
Trascendencia del
Problema
Cada que tiempo se
presenta el problema
Posibilidad de resolver el problema
Interés y compromiso del equipo en
resolver el problema
1. Incumplimiento de las normas de asistencia y permanencia del personal médico (Ginecología y Cirugía) en el departamento de Emergencias del HNCH.
3 4 3 4 2 16
2. Limitada aplicación de las Normas de Bioseguridad en el departamento de Emergencias del HNCH.
2 2 3 4 3 14
3. Escaso conocimiento de aspectos médico-legales en el departamento de Emergencias del HNCH.
4 4 3 4 3 18
4. Ausencia de protocolos de atención médica en el departamento de Emergencias del HNCH.
3 3 3 3 2 14
5. Inadecuado clima organizacional en el departamento de Emergencias del HNCH.
3 4 3 2 2 14
6. Limitada dotación y mantenimiento de equipos médicos.
4 4 3 2 3 16
¿Existen otros criterios?¿Existen otros criterios?
SI
• Frecuencia• Calidad• Costo-beneficio, • costo-efectividad
Instrumentos para determinar prioridades
• Método Hanlon
• Diagrama de Paretto• Diagrama de Paretto
• Método de ponderación de criterios (Blum).
• Método simplex
Método Hanlon
• Componentes:– A: Magnitud – B: Tendencia– B: Tendencia– C: Gravedad– D: Capacidad de Intervención– E: Valor Social
• Puntuación = (A+B+C) x D x E
PROBLEMA
CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN
PUNTAJE TOTAL
Tamaño del grupo afectado
Trascendencia del
Problema
Cada que tiempo se
presenta el problema
Posibilidad de resolver
el problema
Interés y compromiso del equipo en resolver el problema
1. Incumplimiento de las normas de asistencia y permanencia del personal médico (Ginecología y Cirugía) en el departamento de Emergencias del HNCH.
3 4 3 4 2 16
2. Limitada aplicación de las Normas de Bioseguridad en el departamento de Emergencias del HNCH.
2 2 3 4 3 14
3. Escaso conocimiento 3. Escaso conocimiento de aspectos médico-legales en el departamento de Emergencias del HNCH.
4 4 3 4 3 18
4. Ausencia de protocolos de atención médica en el departamento de Emergencias del HNCH.
3 3 3 3 2 14
5. Inadecuado clima organizacional en el departamento de Emergencias del HNCH.
3 4 3 2 2 14
6. Limitada dotación y mantenimiento de equipos médicos.
4 4 3 2 3 16
Retome los problemas listados y aplique la
priorización siguiendo el análisis FODA
Diagrama de Paretto
• Es una herramienta estadística
• Se usa para demostrar gráficamentelos diversos problema o causas que
A BB CC DDEE FFlos diversos problema o causas que
originan el problema en unacomunidad.
• Establece los Pocos Vitales yMuchos Triviales.
• Joseph Juran, al control de la calidad
EE FF
Problemas
80 %
20 %
30 %
70 %
VENTAS
“MUCHOS
TRIVIALES”
“POCOS
VITALES”
CLIENTES
Ahora ... A Trabajar
• Alta Morbilidad por enfermedades diarreicas,
• Incremento de caries,
• Incremento de Infecciones Respiratorias Agudas,
• Incremento de Malaria y Dengue,• Incremento de Malaria y Dengue,
• Inaccesibilidad a servicios de agua potable y alcantarillado,
• Alta tasa de analfabetismo,
• Infraestructura reducida y obsolencia de equipos,
• Demora excesiva para llegar al establecimiento de salud,
• Niveles de coordinación intersectorial inadecuados,
• Alto índice de hacinamiento.
Ejemplo
CRITERIO
PROBLEMA Magnitud Tendencia Gravedad Capacidad
Intervención Valor Social
TOTAL % Absoluto % Acumulado
EDA 22 22 20 35 17 116 26 26
Caries 18 17 13 33 19 100 22 48
IRA 10 12 12 28 18 80 18 66
Malaria & Dengue 10 12 12 24 12 70 16 81 Inacc. Servicios
Básicos 6 4 5 11 12 38 8 90
Analfabetismo 1 2 4 8 3 18 4 94
Infraest. Antigua 0 0 3 4 3 10 2 96
Distancia 1 0 1 4 2 8 2 98
Descoord. Intersectorial 1 1 2 1 1 6 1 99
Hacinamiento 0 1 1 1 1 4 1 100
TOTAL 69 71 73 149 88 450 100
Diagrama de Paretto
Principales problemas de Salud de la comunidad de C ajaruro, Utcubamba, 2003. Diagrama de Paretto.
15
20
25
30
% 5060708090100
% A
cum
.
0
5
10
15
EDA
Caries IR
AM
alaria
& D
engu
e
Analfa
betis
mo
Infra
est.
Antigu
a
Distan
cia
Desco
ord.
Inte
rsec
toria
lHac
inam
iento
Problemas
%
01020304050
% A
cum
.
Análisis de Problemas
Julio MENDIGURE, MEPD, MPH.
Incremento de denuncias policiales, judiciales y penales
Consecuencias
Deterioro de la imagen institucional
Problema: Hospital Cayetano Heredia
ESCASO CONOCIMIENTO DE ASPECTOS MÉDICO-LEGALES EN EL DEPARTAMENTO
DE EMERGENCIAS DEL HNCH.
Ausencia de Capacitación en aspectos legales
de la atención médica
Formación medica no contempla aspectos Legales
en la currícula
Normas Legales no Socializadas entre
el personal
Problemacentral
Equipo de Gestión no percibe la importancia
del tema
Causas Falta de interés y motivación
Sobrecarga laboral
Árbol de Problema
Pérdida de horas de trabajo
Incremento de heridos y fallecidosEfectos
Pérdida de confianza en los Medios de Transporte
Incremento de accidentes en vehículos de transporte público
Imprudencia del conductor
Vehículos en malas condiciones
Calles en mal estado
Problemacentral
Vehículos obsoletos
Deficiente estado de mantenimiento
Causas
Árbol de Problema
Incremento Tasa IIH y otras complicaciones
Incremento de fallecidos
Efectos
Pérdida de confianza en el Servicio de Enfermería
Limitada aplicabilidad de Procedimientosde Bioseguridad
Escasa capacitación
Equipos y Materiales en Malas condiciones
Carencia de insumos
Problemacentral
Equiposobsoletos
Deficiente estado de mantenimiento
Causas
Baja productividad de lapoblación
Mayor tiempo consumido en salud
Alta incidencia de complicaciones patológicas
Bajo capital humano de la población
Mayor gasto de recursos per cápita en salud
Bajo ingreso per cápita de la población
ALTA TASA DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD MATERNO - INFANTIL
Implementación básica insuficiente
Inadecuado acceso a los servicios de salud
Insuficiente provisión de insumos variables
Insuficiente cantidad de insumos fijos
Incapacidad de pago por servicios de salud
Barreras culturales
Árbol de Objetivo
Usuarios recuperan la salud enmenos tiempo sin complicaciones
Hay menos fallecidosen el servicio
Fines
El servicio de Enfermería goza de buena reputación
Adopción integral de Procedimientosde Bioseguridad
Personal capacitado
Equipos y materiales en Buen estado
Suministro oportuno
de Insumos
Objetivoproyecto
Renovación regular delos Equipos obsoletos
Control técnico sehace regularmente
Actividades
DIAGRAMA CAUSA EFECTO(gráfico de ishikawa o
espina de pescado)
• Representación gráfica de un efecto (problema) y sus causas.
• Son líneas y símbolos que representan la relación entre algún Efecto y todas las posibles Causas que los influyen agrupándolas por afinidad o categorías.que los influyen agrupándolas por afinidad o categorías.
• Su creador fue Karou Ishikawa(1943). Se le conoce como diagrama de Ishikawa, más conocido como “Esqueleto o espina de Pecado”, debido a su forma.
Causas agrupadas en 5 “M”
• Material: medicinas, material quirúrgico, abastecimiento, máquinas o equipos médicos, etc.
• Mano de obra(personal): personal de servicio.
• Método: Métodos o procedimientos de trabajo.
• Money (finanzas): disponibilidad de recursos financieros de la institución o comunidad.
• Mercado: asociadas al conocimiento, percepción y comportamiento que adopta la población respecto a las acciones de enfermería o institución de salud.
Ejemplo
Otras:- Incrementode la demandapor faltahospitales enla zona.- Aparición deenfermedadesdesconocidas
Material:- Faltainstrumentalmédico.- Instrumentalinadecuado.- No reposiciónde stocsmínimos.
Método:- No conocenprocedimiento.- Procedimientomal definido.
Personas:- Desconocimiento de laespecialidad.- Falta de experiencia.-Mala selección depersonal.- Falta de actualización.- Exceso de pacientesatendidos.- Enfermera no pregunta a
Diagrama Causa-Efecto (Gráfico de Ishikawa)
Erroresenla
atenciónde
Enfermería
desconocidasen lacomunidad.
- Enfermera no pregunta apacientes susantecedentes.
Supervisión:- Falta desupervisión.
Motivación:- Inadecuadoliderazgo.- Malas políticasorganizacionales.- Malacomunicación.- Falta adecuadacoordinación.
Máquina:- Falta demantenimiento.- Computadorasobsoletas.- Falta equipoespecializado.
Problemao efecto
Formulación de Objetivos
Los objetivos generales describen cambios:
• En el horizonte temporal establecido,
• En relación con el problema,
• Que resultarán al ejecutarse el proyecto planteado.
Formulación de Objetivos
Medibles
Apropiados
Para permitir el monitoreo yevaluación de los mismos
A los problemas, metas yestrategias
Temporales
Específicos
Realistas
estrategias
A realizarse dentro de un períodode tiempo específico
Para evitar interpretacionesdiferentes
Que se pueden lograr, que constituyaun reto y sean significativos
Taller: Construcción de ObjetivosSITUACION A CAMBIAR¿Qué cambiar?
ACCION¿Qué se va hacer?
POBLACION OBJETIVO¿A quién?, ¿Para quién?
AMBITO JURISDICCIONAL¿Dónde se desarrollará la ¿Dónde se desarrollará la intervención?
CUANTIFICACION DEL CAMBIO¿Cuándo se va hacer?
TIEMPO DE APLICACIÓN¿Cuándo?, ¿En qué plazo?
LA FORMULACION DEL OBJETIVO SERIALA FORMULACION DEL OBJETIVO SERIALA FORMULACION DEL OBJETIVO SERIALA FORMULACION DEL OBJETIVO SERIA
Plan Operativo
META
CRONOGRAMA
ACTIVIDAD
Unididad de Medida
Total
INDICADOR
COSTO
(S/)
RESPONSABLE
1° T
2° T
3° T
4° T
Reuniones de problematización con todos los servicios relacionados con la consulta externa.
Conformación de un Equipo del Proyecto de disminución del tiempo de espera en la C. Externa
Reunión realizada
Equipo de
Proyecto
5
1
Reunión realizada
Equipo conformado
100.00
200.00
Jefe Consulta Externa
Jefe de C. Ext.
X
X
Estudio del Estado Basal del tiempo de espera. Estudio realizado
1 Estudio realizado 100.00 Jefe de Estadística X
Capacitación del personal para una atención de calidad de los usuarios
realizado
Talleres
6
Taller realizado
600.00
Unidad de Capacitación
X
X
Diseño participativo del plan de mejoramiento de la atención en la consulta externa
Establecimiento y ejecución del Plan de Control del T. de Espera
Plan de Mejoramiento
Plan en
ejecución
1
1
Plan de Mejoramiento
Plan en ejecución
100.00
50.00
Equipo de Proyecto
Equipo de Proyecto
X
X
X
X
Auditoría Interna del Plan de Mejoramiento
Plan de Estímulo y motivación del personal
Monitoreo y Evaluación
Auditoría
Plan
Plan de M. y Eval.
2
1
1
Auditoría realizada
Plan en ejecución
Plan en ejecución
300.00
500.00
250.00
Jefe del Centro
Jefe del centro
Equipo de Proyecto
X
X
X
X
X
X
X
INDICADORES
Característica que se puede medir
Sólo describen determinados aspectos de la realidad, en particular aquellas asimilables a realidad, en particular aquellas asimilables a una escala de medición, sea cuantitativa o cualitativa.
Principales Actividades
Las principales actividades responden a las siguientes preguntas: ¿qué, donde, porqué y cuando?
Que: lo que se va a realizar
Donde: en qué ámbito geográfico poblacional
Porqué: debe guardar coherencia con los objetivos
Cuándo: debe desarrollarse dentro del período de tiempo establecido en los objetivos
OBJETIVO GENERAL:
Reducir al 100 % la tasa de mortalidad materna de l as gestantes del Distrito de San Niclolás durante los próximos 4 años.
OBJETIVO ESPECIFICO N°1:
Incremento de actividades preventivas
LISTA DE ACTIVIDADES PARA EL OBJETIVO 1
1. Capacitar personal.
2. Preparar cartillas para difundir riesgos.
3. Efectuar jornadas conjuntas de educación
4. Elaborar talleres sobre salud materna.
5. Realizar campañas educativas.
Julio MENDIGURE FERNANDEZ, MPH, MEPD.
Email: [email protected]
• Formación Académica:– Máster en Salud Pública por Loma Linda University (EE UU)
– Maestro en Epidemiología por la Universidad Nacional Federico Villarreal
– Licenciado y Bachiller en Enfermería por la Universidad Peruana Unión.Unión.
• Posición Actual:– Consultor del Centro de Gestión en Salud
– Secretario Académico de la Facultad de Ciencias de la Salud
– Director de la Revista Ciencias de la Salud – UPeU
– Presidente del Centro de Investigación del Colegio de Enfermeros del Perú – CICEP.