ar autoinmunes

Revista Cubana de ReumatologíaVolumen V, Num. 3, 4, 2003

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Servicio de ReumatologíaCentro de Investigaciones Médico Quirúrgicas

Artritis Reumatoide asociada a otrasenfermedades autoinmunes. Reporte y

presentación de un caso inusual en Cuba yrevisión de la literatura.

Reyes Llerena Gil A *, Solier Garcia Laritza ** Rodríguez Hernández J A..**Macías Rubén**, Guibert Toledano M.***

* Especialista de primer grado en Medicina Interna, Segundo grado en Reumatología. Profesor eInvestigador Auxiliar .CIMEQ.

** Especialista de primer grado en Medicina Interna. CIMEQ.*** Especialista de segundo grado en Reumatología. Jefa de docencia del Servicio Nacional de

Reumatología.

INTRODUCCIÓNSe ha reportado que la autoinmunidad pue-

de considerarse como un proceso o condiciónnecesaria para la salud y las enfermedadesautoinmunes representan un deterioro de los pro-cesos fisiológicos normales que representan oconducen a daño para la salud.

Estas enfermedades tienen una frecuenciageneral del 5% de la población de acuerdo conlos estudios realizados y parecen estar determi-nadas por la acción de factores genéticos y am-bientales que accionan sobre la susceptibilidad delindividuo determinando su padecimiento.(1)

Se ha estimado que en un mismo individuopueden presentarse varios procesos autoinmunesy por ello los estudiosos han dividido estospadecimentos en el denominado Síndromepluriglandular autoinmune de tipo I, el cual se pre-senta durante la primera infancia, tiene carácterhereditario de forma autonómica recesiva y no está

asociado a ningún antígeno específico del com-pleja mayor de histocompatibilidad. En este gru-po clasifican enfermedades como la Miasteniagravis, polimiositis, y miocarditis de células gigan-tes en el cual sólo se invoca un mecanismopatogénico. El síndrome pluriglandular tipo II,ocurre generalmente en la adultez temprana ymadurez, la herencia tiene un patrón autosómicodominante, apareciendo los trastornos patológi-cos que causa en múltiples generaciones de la fa-milia y se ha hallado una asociación con losantígenos DR3, del complejo mayor dehistocompatibilidad. Se agrupan en este tipo el sín-drome de Sjogren, A. reumatoide, cirrosis biliarprimaria, esclerodermia y desórdenes autoinmunesdel tiroides.(2)

Se ha distinguido un tercer grupo o tipo III,en el cual se incluyen un grupo de diez enferme-dades autoinmunes que incluyen tiroiditis,miastenia, Sjogren, anemia perniciosa, púrpura

Revista Cubana de ReumatologíaVolumen VI, Num 5, 6, 2004

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trombocitopénica inmunológica, Enfermedad deAddison, diabetes insulina dependiente, vitiligo,anemia hemolítica y lupus. En ese grupo se invocala existencia de una predisposición genética conel fenotipo HLA-B8, DR3, y DR5 como factoresimportantes.(2)(3)

Humbert(4) señaló que habían 87 pacientesreportados con esa asociación y mostró los datosde cuatro casos que había reunido. En Cuba ha-llamos un interesante trabajo de González Zaldivary cols. presentando sus resultados entre 217 pa-cientes timectomizados en los cuales señalaba laasociación de enfermedades autoinmunes con laMiastenia Gravis, hallaron la asociación en un pa-ciente con artritis reumatoide.(2)

La posibilidad de que ocurran 3 o más en-fermedades autoinmunes en un solo paciente nopuede ser fortuita, y se ha sugerido que exista unarelación patogénica entre ellos.(5) Esta asociaciónconstituye una condición inusual.

Atendiendo a la pobre frecuencia de aso-ciación entre estas alteraciones autoinmunes ypocos casos reportados en nuestro medio decidi-mos presentar el siguiente paciente en el cualmostramos la asociación entre una enfermedadautoinmune reumática y sistémica como la artritisreumatoide, con otras enfermedades autoinmunescomo la tiroiditis autoinmune, y el vitíligo confor-mando en el orden de la clasificación un inusualcaso de Síndrome Pluriglandular tipo III.(5) (Figuras 1-

2-3)

PRESENTACIÓN DEL CASO.

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

- Paciente: C. B. B / Femenina / edad 54años / HC: O-1084

- Fecha de ingreso: 4/Febrero/2003 / Fe-cha de egreso: 21/Febrero/2003

- Motivo de Ingreso: ‘ Dolores poliarticularese inflamación’

Historia de la Enfermedad actual:Paciente femenina, de 54 años de edad, con

antecedentes de Hipertiroidismo desde hace

Se observa lesiones típicas de Vitilígo en losmiembros inferiores

Observe las manifestaciones inflamatoriasdeformantes de las articulaciones de las manos

Se aprecia «Mirada de asombro» por Hiperfuncióntiroídea


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aproximadamente 5 años determinado por prue-bas de función tiroideas T3,T4 y TSH anormales,Vitíligo diagnosticado desde la infancia con distri-bución en antebrazos y miembros inferiores consimetría y bilateralidad. Evolutivamente refiere quedesde hace aproximadamente 8 meses viene pre-sentando dolores articulares generalizados, queafectan fundamentalmente las articulaciones de lasmanos, rodillas, caderas y tobillos, con aumentode volumen, rubor y calor como expresión de flo-gosis articular y rigidez matutina de más de unahora de duración. Presenta además manifestacio-nes generales.

-APP:-Vitíligo desde la infancia.-Hipertiroidismo diagnosticado hace

aproximadamente 5 años-Tratamiento con Propiltiouracilo 1 tableta3 veces al día.

-APF: padre y madre/ Diabetes Mellitus- Hábitos tóxicos: Fumadora desde los 16 años.

Examen Físico (datos positivos):- Piel: Lesiones maculares hipocrómicas redon-deadas, en tórax, abdomen y piernas.-Cara: Exoftalmos.

-SOMA: Tumefacción y flogosis evidentede carpos MCFs e IFPs bilateral, con dificultadpara hacer el puño. Maniobra de poullouson po-sitiva. Rodillas inflamadas, con derrame sinovialdemostrado po peloteo rotuliano principalmenterodilla izquierda más calor local. Limitación fun-cional a la flexo-extensión.

Exámenes complementarios:- Hemograma con diferencial: Hb: 11.0 g/lHto: 33 Leucocitos: 9 x 10/l, Seg. 66 Linf. 25.6Mon. 3.7 Eos. 4.2 Bas. 0.5- Eritrosedimentación : 113 mm/h- Glicemia :4.88 mmol/l-TGP: 9 U/L -TGO: 15 U/L -Creatinina: 52 umol/l-Colesterol: 5.99 mmol/l-Ácido úrico: 222 mmol/l

-Cituria: Albúmina: No contiene. No elementos desepsis-Dosificación de hormona tiroidea T4:199.71nmol/l (VN: 47.4 – 160.5 nmol/l)-Factor Reumatoideo: Positivo-Inmunocomplejos Circulantes: 0.031(CN=0.013)-ECG: Sinusal. Eje 30º FC: 75 l /min-Ultrasonido abdominal: Hígado normal. Vesículacon tabique a nivel del cuello. Páncreas normal.Ptosis renal bilateral. Bazo mide 124 mm.-Rx de Tórax: Aorta ateromatosa. Fibroenfisemageneralizado. Engrosamiento pleural apical bilate-ral. Tractus fibroso hacia ambos lóbulos superio-res.-Gammagrafía Ósea: Captación aumentada enambas cabezas femorales a predominio izquierdocon aumento difuso de la actividad de ambas ro-dillas, carpos y articulaciones metacarpofalángicassugerentes de Artritis Reumatoidea. Necrosisaséptica de ambas cabezas femorales.

DISCUSIÓNEn nuestro paciente hemos reportado la aso-

ciación de una enfermedad reumática como la ar-tritis reumatoide cuya prevalencia en Cuba segúnestudios COPCORD, realizados alcanza el 1.24%cifra elevada aunque dentro del rangointernacionalmente reportado.(6) Esta enfermedadtiene una base genética y la autoinmunidad juegaun importante papel en su génesis y desarrollo juntoa factores infecciosos, ambientales y constitucio-nales. Se conoce que estas afecciones puedenaparecer en un mismo individuo constituyendocasos de múltiples enfermedades autoinmunes con-comitantes. Las características y comportamien-to clínico epidemiológico de expresión de estaenfermedad en Cuba han sido publicadas.(7)

El hipertirodidismo por hiperfunción tiroideaestá entre las más frecuentes afecciones órgano-específicas que se reportan como fenómenoautoinmune asociado a otras entidades. Las en-fermedades autoinmunes del tiroides se caracteri-zan por la producción de autoanticuerpos en con-


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tra de diferentes antígenos tiroideos como el re-ceptor dela hormona estimulante del tiroides. Latiroglobulina y la peroxidasa del tiroides. Incluyela tiroiditis de Hashimoto, Enfermedad de Gra-ves Bassedow, tioiditis postpartum las cuales estándeterminadas por factores genéticos y ambien-tales entre otros.(8)

En nuestra paciente hallamos las caracte-rísticas clínicas propias de una hiperfuncióntiroidea con movimiento enzimático importante yotros elementos que propiciaron establecer eldiagnóstico de hipertiroidismo de causaautoinmune. La prevalencia reportada de enfer-medad del tiroide de causa autoinmune se ha si-tuado entre 3.9-24% y la presencia deanticuerpos antitiroideos entre 11-51%. En pa-cientes con enfermedades autoinmunes comolupus los reportes son considerablemente varia-bles(9)

El vitíligo, fue otra de las manifestacioneshalladas. Esta entidad nosológica consiste en unaanomalía de la pigmentación de la piel sin otrodaño asociado, en la cual se presentan manchasblancas con borde normal o rojizo. Resulta fre-cuente en los trópicos y tiene una distribuciónque incluye la cara, tronco, dorso de las manos,articulaciones como rodillas y miembros inferio-res de manera bilateral y simétrica. Rara vez re-sulta universal. Las causas son multifactoriales yse conjugan la presencia de anticuerpos contraantígenos de los melanocitos, agentesneurotóxicos o neurotransmisores que inhibenlas reacciones de formación de melanina y porúltimo la exposición a productos químicosexógenos que conducen a la despigmentación.

La asociación del vitíligo con otras enfer-medades autoinmunes del tiroides ha sido docu-mentada hace más de dos décadas. Shong(10)

entre 293 pacientes con enfermedadesautoinmunes del tiroides halló la asociación en el6.83% de la serie y constató la existencia de ar-tritis reumatoide en algunos de sus casos.

Un estudio de 218 pacientes con enferme-dades autoinmunes del tiroides tenían asociadas

enfermedades autoinmunes en el 13.7%. Las en-fermedades reumáticas como S. de Sjogren yLupus fueron las asociaciones más demostra-das.(11) Concluyeron su estudio al igual que en otrosrealizados destacando como altamente prevalentesestas asociaciones. Un reciente trabajo de inves-tigación entre 300 pacientes con lupus halló que22 (7%) tenían una enfermedad tiroidea y de ellos,5 (1.7%), fueron hipertiroidismo y 42 (14%), te-nían autoanticuerpos.(9)

Otro estudio sin embargo con similares cri-terios no evidenció un riesgo aumentado cuandocompararon contra un grupo control bien parea-dos a los pacientes de la serie motivo de estudio.Así mismo no hallaron evidencias de la presenciade autoanticuerpos ligados a los antígenos carac-terísticos de lupus o Sjogren, al margen de cons-tatar la presencia de anticuerpos antinucleares(ANA) en el suero de varios de los pacientesestudiados.(12)

Un estudio realizado en el instituto de laNutrición de México, entre 33 pacientes con S.Sjogren, demostró la asociación en el 45% de suserie con enfermedades del tiroides de causaautoinmune. Hallaron tiroiditis 8 (24%),hipertiroidismo 2 (6%), e hipotiroidismo 5 (15%).Entre los sujetos eutiroideos hallaron en 24 pa-cientes, la presencia de autoanticuerpos.(13) Estosdatos hablan de un frecuencia general elevada talcomo había sido señalado.(14) Probablemente seaválida y de fuerza la hipótesis de que las enferme-dades autoinmunes del tiroides son frecuentes enel curso de otras enfermedades autoinmunes comolas de índole reumáticas que no son órgano-es-pecíficas como es el caso del Lupus, Sjogren y laartritis reumatoide crónica incluso en su variedadjuvenil.(15)

En un estudio realizado entre pacientes conartritis reumatoide juvenil y tiroiditis, observaronel desarrollo de tirotoxicosis luego de la suspen-sión de la terapéutica esteroidea utilizada para eltratamiento de control de la artritis reumatoide.(16)

Resulta curiosa esta observaciónLa ocurrencia de tres o más afecciones


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autoinmunes concomitantes, resulta infrecuentey la presencia de vitíligo en esta asociación re-sulta importante. Entre 11 pacientes clasificadosen el grupo III, se halló al vitíligo presente en 7pacientes con toma bilateral simétrica, acrofacialen 8 y tenían asociación con enfermedades deltiroides 10 pacientes junto a enfermedades reu-máticas no órgano específicas.

Las enfermedades autoinmunes resulta co-nocido que cursan crónicamente, causan deter-minada morbilidad y discapacidad asociada. Elestudio de Jacobson incluye 24 enfermedadesautoinmunes predefinidas por su patogénesis. Lasafecciones del tiroides, diabetesinsulinodependiente, anemia perniciosa, vitiligoy artritis reumatoide como reportamos en nues-tro caso, se presentan el en 93% de los casosestudiados.(17)

También Rodríguez reporto en 1995 uncaso de síndrome pluriglandular tipo III definidocomo la asociación de diabetes, afectación deltiroides, y otras enfermedades no endocrinas oreumatológicas. Se considera también la asocia-ción con vitíligo y alopecia areata.

El autor reporto un caso de 16 años conArtritis reumatoide severa, diabetesinsulinodependiente desde la edad de tres años,y anemia perniciosa, la cual tuvo una buena res-puesta a la terapéutica con Indometacina comoantiinflamatorio y metotrexate.(18).

Un caso reportado por Kornizky (19) y co-laboradores, señaló la asociación de miasteniagravis, con polimiositis con enfermedadesautoinmunes órgano específicas, asociadas a uncuadro de disfagia por acalasia idiopática cuyocarácter inflamatorio y mecanismo de produc-ción han propiciado se proponga como meca-nismo a la autoinmunidad. La susceptibilidadgenética particularmente aquello relacionado conel complejo mayor de histocompatibilidad tieneun importante papel en la etiología de estas en-fermedades y expresión de estos múltiplessíndromes.(20)

CONCLUSIONESNuestra paciente portadora de un síndrome

pluriglandular tipo III, ha cursado con una artritisreumatoide de reciente debut con notable severi-dad y una distribución en el orden clínico con mar-cada tipicidad y severidad. La terapéutica impues-ta para el control de su enfermedad reumática conanitinflamatorios y metotrexate ha ofrecido resulta-dos satisfactorios y existe control de su afectaciónendocrinometabólica al igual que de su afectacióndermatológica crónica. Consideramos que este re-porte resulta válido pues no constatamos otros es-tudios que pongan de relieve la asociación de artri-tis reumatoide con otras dos enfermedadesautoinmunes lo cual puede resultar inusual en nues-tro medio. Este abre las perspectivas nuevos estu-dios reportando estas curiosas asociaciones entreenfermedades presididas por la autoinmunidad.

BIBLIOGRAFÍA1-Moreno Rodríguez J. Respuesta inmune y me-canismos de autoinmunidad. Ed. Limusa S.A. deCV. Noriega ed. México 1996.2-González Zaldivar A, Pérez Nellar J, LLorensFigueroa JA. Enfermedades autoinmunes asocia-das a la miastenia Gravis en 217 pacientestimectomizados.Rev Cub de Medicina 1997; 36(3): 1-7 ISSN0034-7523 versión on line.3-Drachman D B, Myastenia Gravis. N Engl J Med.1994; 330: 1797-18104-Humbert O, Dupont J L. Multiplesautoimmune syndrome. Ann Med Interne 1988;139(3): 159-685-Klisnick A. Schmidt J, Duppond J L, BouchouK, Rousset H, Thieblot P et al. Vitiligo in multipleautoimmune syndrome: a retrospective study of 11cases and review of the literature.6-Reyes LLerena Gil A.: Prevalencia comunitariade las enfermedades reumáticas en Cuba. Trabajode Tesis Doctoral en Ciencias Médicas. 2004.Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas deCuba. (CIMEQ) C. Habana . Cuba 2004.7-Reyes Llerena Gil A, Guibert Toledano M,


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Hernández Martínez A. y cols. Evaluación de va-riables epidemiológicas poco usuales en la ArtritisReumatoide. Rev Cubana de Reumatol.8-Kong Y M, Lomo I, Motte R W, et al. HLA-DRB1 polymorphism determine susceptibility toautoimmune thyroiditis in transgenic mice : definitiveassociation with HLA-DRB1*3001 (DR3) gene’J Clin Esp Med 1996; 184. 1167-11729-D Pyne, D A Isenberg. Autoimmune thyroiddisease in systemic lupus erythematosus. Concisereport. Ann Rheum Dis 2002; 61: 70-7210-Shong Y K, Kim J A. Vitiligo in autoimmunethyroid disease. Thyroidology 1991; 3 (2): 89-9111-Gaches F, Delaire L, Nadalon S. et al.Frequency of autoimmune diseases in 218 patientswith autoimmune thyroid pathologies. Rev MedInterne 1998; 19(3): 173-7912-Scofield R H. Autoimmune thyroid diseases insystemic lupus erythematosus and SjogrenSyndrome. Clin Exp Rheumatol 1996; 14(3): 321-2313-Perez B, Krauss A, López G, Cifuentes M,Alarcón Segovia D. Autoimmune thyroid diseasesin primary Sjogren’s síndrome. Am J Med 1995;199(5): 480-8414-Caron P, Lassoued S, Dromer B, Oksman f,Fournie A. Prevalence of thyroid abnormalities inpatients with rheumatoid arthritis. Thyroidology1992; (3): 99-10215-Mihailova D, Grigorova R, Vassilieva B. et al.

Autoimmune thyroid disorders in Juvenil Chronicarthritis and systemic lupus erythematosus. AdvExp Med Biol. 1999; 455(55-60)16-Maruyama H, Kato M, Mizono O, KatoolaK, Matsuki S. Transient thyrotoxicosis ocurredafter cessation of steroid theraphy in patient withautoimmune thyroiditis and rheumatoid arthritis.Endocrinol J P N 1982; 29(5): 583-8817-Jacobson D L, Gange S J, Rose N R, GrahamN M. Epidemiology and estimated populationburden of selected autoinmune disease in theUnited status. Clin Immunolpathol. 1997; 84(3):223-4318-Rodríguez Quiroz F, Berrón Pérez R, OrtegaMartell J A, Onuma Takane E. Type IIIpolyglandular autoimmune syndrome report ofcase.Allergo Immunopathol 1995; 23(5). 251-5319-Y. Kornizky, I Heller, A Isakov, I Shapira andM TopilskyDysphagia with multiple autoimmune disease. Casereport. Clinical Rheumatology 2000; 19: 321-2320-González Treviño O, Yamamoto-Furusho J,Moguel Cutiño T, Hernández Martínez B,Rodríguez Reyna S T, Ruiz Morález J A, VargasAlarcón G, Granados J. HLA study in twomexican mestizos familias with autoimmune thyroiddisease. Autoimmunity 2002; 35(4): 265-69

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