OBSTETRICIA

La eco vale por edad........hasta las 12 semanas, de 12-20 podria ser, mayor a 20 no sirve.3000gr +/- 400gr normal, mayor a 4000gs macrosomico (DBT)

Maniobras de Leopold son 4:1. paciente en decubito dorsal tomar el fonde de utero con ambas manos2. tambien bimanual decanto sobre el abdomen y hacer peloteo para ver

donde esta el dorso del feto.3. unimanual o bimanual sobre el pubis para saber la presentación4. se mira los pies de la paciente unimanual o bimanual sobre el pubis para ver el

grado de encaje

Medir la TA hasta la semana numero 20: hipotencion luego aumenta hasta HTA.Feto maduro 34 semanas pero no sacarlo sin hacer previamente la maduracion pulmonar

Terminación del embarazo: por cesaria por parto normal

Antecedentes.....de donde es? Donde nacio?? Altiplano mayor DBT gestacional, mayor por dieta Agua corriente Cantidad de lacteos que come? Recomendado un litro dia de leche HTA DBT? Mellizos.

Recomendar:

Aumento de consumo de verduras hojas verdes aumentdo de acido folico, ojo con la toxoplasmosis

2- 2,5lt de liquidos dia para evitar constipación; relajación muscular intestinal y vesical.

No exceso de sal, azucar (porque LDH disminuye insulina diabetogenica) Hacer que camine 30min dia a 15min tres veces por semana, no aumentar

mucho de peso o 45 tres veces por semana Aumento de peso mas o menos 1Kg/mes, no mayor de 12Kg en todo el

embarazo en la primera semana disminuye 7Kg (después del parto) Normalmente aumenta el colesterol en el hepatograma, puede causar colestasis

o higado graso y estos producir la muerte. Si la VDRL es positiva tto con penicilina, tambien tto de la toxoplasmosis Si el chagas da positivo luego de la semana 20 mayor cardio.....???? Ver altura uterina desde el pubis hasta la panza Ecografia en la primer consulta y primer trimestre igual que los análisis.

Menor 14 semanas mayor riesgo de abortoAborto tardío semana 14-20.

Mayor a 20 semanas amenaza de parto prematuro (APP)

La agitación al caminar es normal, aumenta la hormona tiroidea.Mayor a 20 semanas se perciben los movimientos fetalesMayor a 27 semanas las contracciones son normales, no tan intensas como durante el partoA mayor oxigeno menor dolor por eso se enseña respirar a las embarazadas.

18/10ANATOMIA

Pelvis osea: Mayor (falsa) hacia arriba de la línea innominada Verdadera (menor) o obstetrica

Culmen retropubian (1cm por debajo de la sínfisis) tactar para diagnosticar anomalías óseas.Línea innominada, eminencia illiopectinea (int), cresta pectinea (ext)

Estrecho superiorEstrecho medio o de excavación

Estrecho inferior.

Si las medidas pelvimetricas no son aptas no se inicia el trabajo de parto

Estrecho superior. Limites Promontorio, alerones del sacro, articulación sacroilliaca, línea innominada, eminencia illieopectinea, cresta pectinea, ramas horizontales del pubis y la sínfisis pubiana.

Diámetros.

Antero-posterior : del promontorio al borde superior de la sínfisis pubiana (promontosuprapubiano)...............................11cm

Transverso : (es una línea imaginaria que va de lado a lado de la línea innominada)

Útil.......................12.5cm Anatómico..........13cm (mas cerca del promontorio que de la sínfisis)

Oblicuos: Derecho: de eminencia illeopectinea derecha a articulación sacroilliaca izq 12cm Izquierdo: de eminencia illiopectinea izquierda a articulación sacroilliaca derecha 12.5

Excavación:

Decidir si se hace parto normal o cesariaEl transito ocurre en la excavación Se evalúa si se deja progresar el trabajo de parto o no, son dos medidas de las que depende la vida del feto.

LimitesCara posterior: cóncava, 14cm de cara anterior del sacro.Caro anterior: convexa, 4cm de cara posterior del pubis.Cara laterales de línea innominada a isquion.

DiámetrosEl promontopubiano mínimo o congugatavera 10.5cm (del promontorio al culmen retropubiano) es importante porque de él depende que la presentación se encaje.La diámetro biciatico, de espina a espina ciática de 10.5cm de el depende que la presentación rote.

Otros diámetrosMisacrosubpubiano de 2ª a 3º sacra a borde inferior del a sínfisis pubiana 12cmPromontosubpubiano 12cm (restarle 1,5cm por el hueso y el músculo y obtengo el promontopubiano mínimo o conjungatavera indirecto).

Estrecho inferior (todos miden 11cm)Coxis posterior hacia los lados del ligamento sacro ciático, ísquiones, ramas ascendentes del pubis, bordes inferior de la sínfisis pubiana.El coxis mide 11cm en dos situaciones en las que se encuentra retronutado o retropulsado, en la defecación y en el parto, sino mide 9.5cm.Biisquiatico 11cmSubsacro-subpubiano 11cmSubcoxis-subpubiano 9.5cm o 11cm dependiendo de si no esta o esta retronutado el coxis respectivamente

Pelvimetria o pelvigrafia obstétrica.

Medición externa de la pelvis (no se usa mas)

Pelvigrafia:Exploración digital de la pelvis para realizar un examen comparativo de ambas hemipelvis.

Por tacto vaginal

1ª con promontorio verdadero: normalmente no se palpa si se logra tenes que desplazar los dedos de manera lateral si es el promontorio verdadero, toco el sacro, sino toco el agujero de conjunción y es doloroso. con promontorio falso: cae en agujeros sacros anterior (impedimento para parto)

Angulacion de la pelvis: Anteverso flexión vulva mira hacia el abdomen (pies), le resto 2cm Retroverso flexión le resto1cm vulva mira hacia arriba (cara)2ª si se palpa culmen retropubiano muy grueso restar a todos los anteriores 3cm3ª lo mínimo que puede medir el biciatico es de 8cm para que se puede hacer una prueba de parto, si es menor no hay prueba de parto; se mide separando el 2do y 3er dedo (o midiendo con el puño desde el exterior, el cual, tiene por lo menos 9cm).

Moldeado de ShellheimMide ángulo subpubico (normal de 90º)Si mide menos de 90º pelvis general y uniformemente estrechada.Si mide mayor a 90º pelvis plana (aumenta los transversos y diminuyen los antero posterior)

FENÓMENOS PASIVOS Y ACTIVOS DEL PARTO

Una paciente esta con trabajo de parto cuando tiene 3 contracciones en 10min de 30 segundos, 4cm de dilatación y el cuello borrado al 50%. El feto empieza a madurar y la placenta se envejece. Liberación de reflejos se desencadenan también por estimulación del cervix y la hipófisis fetal.

Fenómenos activos:1. contracciones uterinas.2. contracción del músculo elevador del ano.3. pujos (contracciones voluntarias)

El útero se contrae como un sincicio y tiene dos marcapasos.Dos tipos de contracciones:

De Alvarez de mayor frecuencia y de baja intensidad (estimulan el cuello y generan mayor continencia para no perder el feto).

Braxton Hicks (son de menor frecuencia pero de mayor intensidad) hay 2-3 cada 10min pero son irregulares por lo que no son de trabajo de parto. Esto ocurre hacia el final del embarazo, en la semana 37.

Triple gradiente descendienteSon contracciones que se generan en el fondo uterino, son mas intensas y de mayor duración que de van de arriba hacia abajo del útero (fenómeno de jeringa), para que se produzcan tiene que estar el cuello borrado y haber 10cm de dilatación.

Las contracciones del elevador del ano en el periodo expulsivo ayuda al desprendimiento de la cabeza del feto y la oxigenación del feto.

Fenómenos pasivos (son desencadenados por los activos)

1. Formación y ampliación del segmento inferior : Evidente a los dos meses de gestación (solo se lo ve en gestantes) llega a medir 10cm al final del embarazo. Limite inferior OCI. Limite superior el anillo de Vandle (es la unión del peritoneo parietal mas el peritoneo visceral)

2. Modificación del cuello uterino : Reblandecimiento : signo de Godell positivo donde el cuello tiene consistencia blanda (como el labio) fuera del embarazo tiene consistencia de la nariz)

Borramiento o acortamiento: el cuello normalmente mide entre 3 y 4cm, en el parto se va acortando, se acerca el OCI y el OCE (pasa de 3-4cm a 1mm).En primoingesta: 1ero se produce el acortamiento luego la dilatación.En multíparas: 1ero se produce la dilatación y luego el acortamiento.

3. Expulsión de limos : es el tapón mucoso (moco cervical) que se elimina, tiene color amarronado, no permite que asciendan bacterias. No esta relacionado con inicio de trabajo de parto.

4. Formación de la bolsa de las aguas : porción de bolsa que queda entre la cabeza del feto y el cuello del útero. Evita el ascenso de gérmenes, lubrica el canal de parto, ayuda al trabajo de parto, amortigua todas las partes fetales (evita que se comprima el cordón). Se forma en el trabajo de parto o en el parto avanzado.

5. Ampliación del canal de parto 6. Fenómenos plásticos del feto o del recién nacido: modificaciones que sufre el feto

en el momento que atraviesa el canal de parto: Tumor cerosanguineo (supraperiostico) y cefalohematoma (subperiostico) aparece 48-72hs del nacimiento y puede producirse a causa de maniobras bruscas, tarda mas de 3 días en resolver y la ictericia puede comprometer la vitalidad fetal.

Ejes clásicos de la pelvis(son líneas imaginarias)

Eje del estrecho superior: promontorio y borde superior de la sínfisis pubianaEje del estrecho inferior: borde inferior del coxis a borde inferior de la sínfisis.

Eje de la pelvis línea imaginaria que debería seguir el centro de la presentación camino a su expulsión, como pelvis es curva (conducto) esta línea surge de unir el punto medio del eje clásico del estrecho superior e inferior.Si prolongo el eje superior la fuerza va hacia mis pies

Si prolongo el eje inferior la fuerza va hacia mi cara

Planos de Hodge: son líneas imaginarias paralelas entre si separadas por cuatro centímetros y se utilizan para saber el grado de profundidad de la presentación en la pelvis materna.

1º plano de Hodge: línea imaginaria que pasa hacia atrás promontorio y hacia delante el borde superior de la sínfisis pubiana2º plano de Hodge: línea imaginaria que pasa hacia atrás a la altura de la 2ª-3ª sacra y hacia delante borde inferior de la sínfisis pubiana3º plano de Hodge: línea imaginaria que pasa a nivel de las espinas ciáticas4º plano de Hodge: coxis no retropulsado.

Si el punto mas declive por encima del primer plano de Hodge esta por arriba del primer plano de Hodge esta móvilEn el 1º plano de H insinuadoEn el 2º plano de H fijoEn el 3º plano de H encajado En el 4º plano de H profundamente encajado

Lo que marca el plano de Hodge de la presentación es el ecuador mayor de la cabeza que esta a 4cm del punto mas declive Ej. Si el punto mas declive esta encajado (3er plano), la presentación esta en el 2do plano.

Pelvis blanda

Sínfisis pubiana anfiartrosisLigamento anterior: grueso de 5mm de espesor que esta formado por fibras del oblicuo mayor y del recto mayor y también por fibras transversas del piramidalLigamento inferior o Arcuato: tiene 12mm de espesor.Vena dorsal del clítoris: borde inferior sínfisis pubianaLigamento de Henle: une aponeurosis perineal media o de carcasone.Uretra

Músculos:El piso de la pelvis es un diafragma cóncavo hacia arriba, atravesando en su línea media de adelante hacia atrás por uretra, vagina y ano.

Planos mas profundos a mas superficial:Diafragma pelviano principalElevador de ano esta dividido en haces anterior pubianos, pubococcigeos y puborectales. Los verdaderos pilares del elevador de ano contornean el borde superior de la vagina entre el haz izquierdo y derecho esta el hiato urogenital. La contracción exagerada de estos pilares son los que provocan el vaginismo superior.Haces laterales y posteriores de las paredes de la pelvis izquierda al cóccix y al rafe anococcigeoFunción: sostén de los órganos pelvianos.

Los haces anteriores son los que se separan en el momento de la expulsión del fetoSe contraen en forma conjunta con el esfínter anal externo.Producen el vaginismo anteriorIsquiococcigeo: músculo par del isquion y de las espinas ciáticas hacia el cóccix y cierra el espacio que queda entre los pilares del elevador del ano y el hiato. Controla la retropulsión del cóccix.

Plano medio:Diafragma pelviano accesorio: se ubica en las ramas ascendentes y el borde inferior de la sínfisis pubiana

1. músculo de Wilson: esta en el ángulo subpubico, lleva la uretra hacia arriba2. esfínter externo de la uretra: ocupa toda la longitud de la uretra en la mitad superior

lo rodea completamente, pero en la mitad inferior es un semicírculo que se inserta a cada lado de la vagina.

3. transverso profundo del perine: de una rama ascendente a la otra rama ascendente.

Plano superficial:Esfínter externo del ano: estriado voluntario hacia atrás rafe ano coccígeo hacia delante del rafe al ano vulvar.Bulvo cavernoso: hacia atrás rafe ano vulvar y hacia delante termina con 2 tendones a los lados del clítoris, recubre el tercio inferior de la vagina entonces su contracción exagerada va a producir vaginismo inferior.Transverso superficial: adelante parte de los ísquiones hacia el centro rafe ano vulvar.Isquio cavernoso: recorre la cara interna de la rama ascendente del pubis partiendo de los ísquiones y llegando al codo del clítoris. Función descenso del clítoris.

Periné obstétrico:Tienen forma de pirámide donde la cara posterior corresponde a la cara anterior del recto, la cara anterior corresponde a la cara posterior de la vagina, el vértice corresponde donde la vagina el recto se unen, las caras laterales corresponden a las fosas isquiorectales y la base es la porción de piel que se va desde la vagina a la horquilla hasta el orificio anal.

Descripción del polo cefalico.

Fontanela anterior (mayor, bregma) forma romboidal se continua con cuatro suturasFontanela menor (posterior lambda) forma triangular se continua con tres suturas

Suturas: metopica (interfrontal) Coronal Sagital Lambdoidea

El polo cefálico modifica sus medidas para adaptarse al canal de parto:Flexión (hacia delante)Deflexión (hacia atrás)Asinclitismo (a los lados)

Fenómenos plásticos: modelaje y cabalgamiento

El tronco: el diámetro que rige es el de 12cm entonces es biacromial Hacia abajo: apelotonamiento 9.5cm (junta los hombros)

Pelvis: el diámetro bitrocantereo: 9cm (solo compresión directa)

Diámetros del polo cefálico:

Suboccipito-bregmatico 9.5cmEn actitud de flexiónPresentación cefálicaModalidad vértice (parto mas fácil)

Suboccipito frontal 10.5cmActitud de deflexión insinuada (entre flexión e indiferente)Presentación podálica.

Occipito frontal 12cm Actitud indiferentePresentación cefálicaModalidad bregma (mas frecuente)

Occipito mentoniano 13cmActitud de deflexión minimaPresentación cefálica Modalidad frente

Sincipito mentoniano 13.5 Actitud deflexión máximaPresentación cefálica Modalidad cara

Fenómenos plásticos

Cefalohematoma: colección hematica entre el periostio y hueso cuando hay cabalgamiento. Es patológico. Aparece a las 72hs del nacimiento y dura 15dias, duro con bordes netos no compromete mas de una sutura.

Tumor serosanguineo (caput sucedaneum) colección serohematico entre aponeurosis y el periostio se produce a causa de la gravedad.. Nace con esto, es blando (edema) no es patológico, la piel tiene color rojizo-borravino, bordes difusos, puede comprometer mas de una sutura. Desaparece o se reabsorbe a las 48hs. Mayormente cuando la bolsa estuvo rota por mucho tiempo.

Estática fetal

En general estudia las relaciones entre el feto y la madre.El feto da origen a la actitud: relación que tiene las diferentes partes fetales entre si. La actitud fetal mas habitual es la de flexión cabeza sobre tronco, tronco sobre eje toraco ventral, piernas y brazos sobre prox.?? actitud fetal

Las relaciones entre el feto y la madre da origen a:1. situación: es la relación entre el eje mayor fetal y el eje mayor materno

longitudinal transverso oblicua (es transitoria porque con las contracciones adopta las definitivas)

2. presentación : es la parte del polo fetal que se presenta al estrecho superior y es capaz de ocuparlo total o casi totalmente y cumplir con el mecanismo de parto

cefálico podálico (o pelviana) con deflexión insinuada

3. variedad de presentación o modalidad: es la actitud que toma el polo que se presenta y esta da origen al punto de reparo (lo que se tacta en el centro de la pelvis)

Presentación : cefálica, Actitud: flexión, Reparo: fontanela posterior, Modalidad: vértice (fontanela posterior)

Presentación : cefálica, Actitud: indiferente, Reparo: bregma, Modalidad: Bregma.

Presentación : cefálica, Actitud: deflexión mínima, Reparo: sutura metopica y sutura interfrontal, Modalidad: frente.

Presentación : cefálica, Actitud: deflexión máxima, Reparo: nariz, Modalidad: cara.

4. posición: es la relación entre un punto periférico (referencia) del polo que se presenta y la hemipelvis derecha o izquierda de laembarazada.

Modalidad : vértice: Reparo: fontanela posterior, Referencia: occipital, Occipito illiaco derecha o izquierda.

Modalidad : bregma, Reparo: bregma, Referencia: ángulo bregma Bregmoilliaco derecha o izquierda

Modalidad : frente, Reparo: sutura mentoniana, Referencia: nariz. Nasoilliaco derecha o izquierda. Modalidad : cara, Reparo: nariz, Referencia: mentón. Mentoilliaca derecha o izquierda.

5. Variedad de posición : relación entre el punto periférico (referencia) del polo que se presenta y uno de los extremos de los diámetros de la pelvis.

En relación con la línea illio pectinea............anterior En relación con el extremo transverso...........transverso En relacion con la articulación sacroilliaca....posterior

Trabajo de parto presentación cefalica.

Dos leyes:Ley de Pajot: cuando un cuerpo sólido es contenido dentro de otro si el continente es de superficies lisas, deslizables, poco anguloso y tiene periodos de actividad y calma el contenido debe de adaptar sus formas y dimensiones a las forma y capacidad del continente por este motivo es que el feto adopta actitud de flexión.

Ley de Shellheim: cuando un cuerpo cilíndrico de flexibilidad variable debe atravesar un conducto también cilíndrico pero de eje curvo lo hará de tal forma que colocará su fascilimun de flexión donde el eje cambia de dirección y de esta forma salva el codo??

Trabajo de parto; presentación: cefálica, modalidad: vértice. Se divide en tiempos:

Primer tiempo: orientación y acomodación del polo cefálico al estrecho superior.Fuera del trabajo de parto el feto se encuentra en situación longitudinal, actitud indiferente (occipito frontal). En las primeras contracciones el feto se acomoda en flexión ofreciendo el suboccipito bregmatico de 9.5cm y se orienta generalmente en el oblicuo izquierdo(occipito illiaco izquierda anterior)

Segundo tiempo: descenso y encaje del polo cefálico.Desciende con movimientos ascincliticos o badajo de campana por el oblicuo hasta que se encaja (una presentación esta encajada cuando el ecuador mayor (biparietal) atraviesa el promoto-pubiano mínimo y el punto mas declive alcanza el tercer plano de Hosch.

Tercer tiempo: rotación interna del polo cefálico.Habitualmente rota occipito pubica (sutura sagital), variedad: anterior 45º, transversa 90º y posterior 135º. El feto se encuentra en el diámetro antero-posterior. En este tiempo se asocia el primer tiempo de hombros (orientación y acomodación de los hombros), la acomodación de los hombros se produce por apelotonamiento y se reduce el diámetro biacromial de 12 a 9.5cm se orienta en el oblicuo contrario al que uso el polo cefálico.

Cuarto tiempo: desprendimiento del polo cefálico.Utiliza como fascilimun de flexión a la columna cervical y como hipomoclion o palanca a la base del occipital. Realiza un movimiento de deflexión retronuta el coxis y barre el perine.Este tiempo se asocia con el segundo tiempo de hombros (descenso y encaje de los hombros) desciende por el oblicuo hasta que se encaja.

Quinto tiempo: rotación externa del polo cefálico.Lleva el occipital hacia la misma hemipelvis que utilizo en el estrecho superior en este mismo momento se produce el tercer tiempo de hombros (rotación interna de hombros) y queda el biacromial en el antero-posterior.

Sexto tiempo: desprendimiento de hombros.

Utilizo los dedos en horquilla derecha abajo, izquierda arriba. Tracciono hacia mi para llevar el hombro anterior debajo del pubis, después bajo el hombro posterior retronuta el coxis barre el perine y con una tracción hacia arriba desprendo el hombro posterior.

Presentación cefálica modalidad bregma

Fetos muy pequeños entones el feto no necesita cambiar de posición (ej, feto de 32 semanas). Se puede intentar hacer el parto por abajo. Situación longitudinal, actitud indiferente. El feto sufre el modelaje (turricefalo, tumor serosanguineo) descenso es por frote con contracciones. Cuando hace la rotación lleva al ángulo anterior del bregma debajo del pubis y cuando tiene que desprenderse el polo cefálico base de la nariz al hipomoclio (flexión) y después deflexiona rota y se desprenden los hombros.

Presentación cefálica modalidad frente, deflexión minima.

No se hace parto vaginalTres teorías como supuestamente seria el descenso y el encaje.

1. Madame la Chapelle, desciende por frote al mismo tiempo el occipital y el mentón.

2. Teoría de Polosson: por movimientos ascincliticos primero al occipital y luego al mentón.

3. Mangiagalli: desciende por movimientos ascincliticos primero el mentón y luego el occipital.

Presentación cefálica modalidad cara

Para que se pueda hacer el parto por abajo tiene que ser un feto pequeño y tiene que rotar anterior. Si rota posterior no se puede hacer el parto normal. Fuera del trabajo de parto la presentación cefálica modalidad cara se la puede palpar por el golpe de hacha de ternera.

Enfermedad hemolítica perinatal

Isoinmunizacion: formación de anticuerpos específicos contra anfígenos ausentes en su cuerpo pero presente en el otro miembro (igual especie).Fisher RH, 6 anfígenos simples, que agrupan en pares de caracteres opuestos. Los dominantes C,D,E y los recesivos c,d,eSe heredan según Mendell, son diferentes según cara individuoLos genes del RH se localizan en cromosomas, se deducen 64 genotipos. El D es el de mayor capacidad inmunogenica, se usa para tipificar en RH+ (si aglutinan) o RH-- (no aglutinan).El 14-18% en raza blanca excepto el 36 Holanda y vascos son RH—La raza amarilla y negra son mayoritariamente positivos.

Los anticuerpos son dos: anticuerpos aglutininas; aumento de PM sangre embarazada, fase temprana.

anticuerpos bloqueantes menor PM no aglutinan en medio salino pasan la placenta y llegan a circulación fetal, son la fracción peligrosa.

Patogenia:Embarazada puede sensibilizarse por dos mecanismos:

1. La administración de sangre con fines terapéuticos.2. Durante el embarazo (bastan solo 0.5ml de anticuerpos) mayor pasaje durante el

parto, entonces produce anticuerpos que reaccionan ante el próximo embarazoLa frecuencia de esta enfermedad es de 1 cada 200 casos.

Los hematíes A o B pasan a la madre 0 y bloquean anticuerpos RH

Formas clínicas:A. Hidropesica generalizada (Ballantyne).B. Ictericia grave del recién nacido (Frannenstiel).C. Anemia hemolítica (Ecklin)

A. Es la mas grave pero la menos frecuente (1/2000) edema generalizado del feto atelectasia por derrame pulmonar bilateral, espleno, hepatomegalia abultamiento por pasaje de plasma a serosas, muere antes del parto si vive muere en las primeras horas. Presenta focos heterotopicos, hemotopoyeticos, riñón, pulmón, miocardio, epífisis huesos largos excepto el SNC.Sangre periférica: intensa anemia , rica en glóbulos blancos.Liquido amniótico: ictérico o dorado (por la bilirrubina)La placenta tiene alteraciones: gran tamaño, aspecto edematoso, vellosidades edematosas hipertróficas, forma juvenil con sincicio y citotrofloblasto.

B. La frecuencia es de 1/1000 presenta ictericia hemolítica de rápida progresión, toma tinte ictérico en las primeras 4 horas.El meconio esta coloreado (bilirrubina), se tiñe la orina por los pigmentos biliares.Hipovitamina K, hipoproteinemia: hemorragia

Hígado y pulmón normal después megaliaLos GR están normales al inicio y luego disminuyenAumentos de eritroblastos, aumenta la bilirrubina: si se deja evolucionar kernicterus por impregnación, núcleos de la base con bilirrubina: hipotonía muscular, somnolencia, opistotono, espasticidad generalizada, trastornos de la respiración. Pueden ceder lentamente los síntomas hasta desaparecer. En 6 meses puede aparecer el síndrome residual: hipoacusia, parálisis cerebral atetoide (temblor) dificultad para marchar, dificultad en el lenguaje y retardo intelectual y físico.

C. Es la mas frecuente son los pacientes que sobreviven.El recién nacido: tiene hipergloburia, a las 5-6hs disminuye hasta las 48hs, donde comienza con la ictericia fisiológica del recién nacido (es diagnostico diferencial)

Nace pálido, luego de la primer semana: la bilirrubina alta, el bebe esta ictéricoEn otras la anemia se descubre por retardo en el desarrollo.Diagnostico: Anamnesis: transfusión? Fetos muertos con edema?

Abortos: hasta la semana 14 no se producen anticuerpos, pero probablemente se desensibilizo con inmunoglobulinas anti D (porque no se sabe exactamente cuando tiempo fue el embarazo)Investigar grupo sanguíneo y factor del padre si es positivo investigar genotipo.

Se hace Coombs indirecta a las embarazadas si el RH es negativo y directa al recién nacido.

Rx o ecoHalo pericraneal (edema)Miembros inferiores separados (aspecto de Buda)Espectrofotometro o test de liley (si Coombs es mayor 1/16) por extracción de liquido amniótico. Tiene valor diagnostico y pronostico

Eje cartesiano en las ordenadas densidad óptica y en las abscisas semanas de embarazo .Si 1 o 2A conducta conservadora hasta las 38 semanasSi 2B o 3 cordoncentesis (se extrae sangre del cordón, valora bilirrubina a partir de la semana 26 de gestación, e inyecta sangre RH— en varias sesiones)Si HTO es menor del 30% se hace transfusión (100 a 120ml) intra útero y se esperaSi llega a 30 semanas y hay madurez pulmonar fetal (se valora por punción del liquido amniótico) se extrae al feto.Recién nacido Diagnostico se toma sangre del cordón: grupo y factor, eritrocitos, bilirrubina, GR, Coombs directa, Albúmina sérica libre.PronosticoMortal, mueren mayormente entre el quinto y octavo mes del embarazo (Hidrogesta generalizada)

Es de buen pronostico (Anemia hemolítica)

En el embarazo mal pronostico aglutininas mayor a 1/64 (coombs indirecta) Aumento de avidez de las aglutininas

Demostración por Rx o eco de Hidrops

Tratamiento A todas las embarazadas RH— no sensibilizada, si tuvo un aborto mayor de 12 semanas y a toda gesta RH— feto+ debo administrarle gammaglobulina anti D (a las 28 semanas por vía IM) La gammaglobulina se da dentro de las 72hs del parto o cesárea.En embarazadas sensibilizadas ir madurando los pulmones al feto porque se va a acortar a las 32 semanas el partoCordocentesis con 0 RH— 100-120ml ( por que esa es la volemia del feto)Tto del recién nacido: exsanguino-transfusión.

Incompatibilidad ABO en:Embarazada Hijo

0 A- AB – B (75%)A AB- BB A- AB

El recién nacido presenta anemia e ictericia (en 24hs posparto)Tto recién nacido exsanguineo-transfusión con 0 y + o – (según sea el recién nacido)Si la embarazada esta sensibilizada es causa de aborto o nacimiento prematuro (por producción de anticuerpos)

Saber profilaxis semanas 28 del embarazoA todos? Solo si el recien nacido es RH+ hasta 72hs postpartoLuego de nacido con que profilaxis.

Hemorragia de la segunda mitad

Después de las 20 semanas.Hasta 12-14 semanas es embrión después fetoViabilidad mayor a 28 semanas.PatologíaDesprendimiento de placenta normoinserta (DPPNI)Placenta previa

DDPNI Placenta previaSignos y síntomas Dolor No siente nadaInicio del cuadro Brusco tempestuoso Lento y solapadoHemorragia Sangre oscura, escasa única

y/o persistenteSangre rojo claro. Abundante recidivante

Dolor espontáneo a la palpación

Si No

Contracciones Si Generalmente noAbdomen Duro y contraído Blando y depresiblePalpación de partes blandas Difícil Se palpan con comodidadFrecuencia fetal (FCF) Negativa, bradicardia Normales (140-150)Signos de HTA (toxemia) 50% de los casos RaroTacto vaginal No se tacta Si placentaUtero Hipertónico Tono consevado

Placenta previa

Se puede definir como la inserción total o parcial de placenta en el segmento inferior del útero. La frecuencia va de 1 a 250 o 1 a 500. Las variedades son tres.

Placenta previa lateral o de inserción baja

Placenta previa marginalPlacenta previa oclusiva, que puede ser total o parcial

Causas:

Ovulares: por retardo de actividad histolitica del trofoblasto tardíoMaternas: se ve en grandes multíparas, pacientes operadas, pacientes con abortos reiterados o abortos cruentos, con miomas submucosos, tienen avidez por zonas despulidas del endometrio, legrados, etc.

Clínica:

Metrorragia o hemorragia que puede aparecer desde el segundo trimestre siendo mas frecuente en el tercer trimestre.Síntomas taquicardia, palidez, hipotensión.

Exploración obstetrica:

Presentación anómala: pelviana, oblicua o transversa.Tacto: se tacta acolchonamiento o esponjoso (el útero es duro) se tacta alrededor y por el fondo de saco. Latidos fetales (LF) positivos.Parto: hemorragia constante.Estudio: Eco, RMN

Placenta lateral o inserción baja 10mm entre le borde inferior de la placenta y el OCI

Placenta marginal El borde inferior llega al OCI

Tratamiento:

Útero en reposoHiperhidratacion de la paciente con Ringer lactato 200cm3 por horaIndometasina (IM75) no antes de la semana 30 porque produce el cierra prematuro del conducto arterioso. Úteroinhibe embarazada que no este a termino.Maduración del pulmón del feto con betametaxona entre la semana 24 y la 34Se rompe bolsa en forma precoz para que la cabeza haga de topón y deje de sangrar

Oclusiva Total:

Toda la placenta esta sobre el OCI. Parcial:Parte de la placenta esta sobre el OCI.

Tratamiento:Directamente a cesaria

Diagnostico diferencialDesprendimiento normoplacentarioRotura de vasa previa.

Desprendimiento prematuro de placenta.Se define como la desconexión parcial o total de la placenta de su lugar de implantación. La frecuencia es 1/1200. Causas: traumatismos, cordón corto, presencia de miomas submucosos, la compresión de la VCI, HTA, el déficit de ácido fólico materno, la paridad elevada, tabaquismo, cocaína, el escaso aumento de la aumento ponderal, la hipofibrinemia congénita. Iatrogénica: por oxitocina, PG, descompresión brusca del útero por parto o por RPM.

Clínica. Puede ser:Absolutamente asintomático o sintomáticos (aumento del tono uterino, sangre oscura, bradicardia fetal. Paciente hipotensión o hipertenso. ComplicacionesCID (es mortal)IRAÚtero de Couvelaire: no retrae el útero, esta duro leñoso, tratamiento histerectomía por hemorragia persistenteHemorragia post parto: persistente por eso se revisa a las 2hs post parto a la paciente para Embolia de liquido amniótico (es mortal) puede ocurrir por rápida liberación de liquido o por romper bolsa durante las contracciones.

Siempre que haya sangrado la anestesia es general.

DiagnosticoPor la clínica, por ECO y RMN.

Diagnostico diferencialRuptura uterina.Placenta previa.

Si hay desprendimiento es una emergencia medica y hay que hacer la cesárea urgente porque tengo solo 8min para sacarlo vivo si esta en anoxia.

Ruptura prematura de membrana

Es la solución de continuidad de la membrana corio-amniótica, antes del inicio del trabajo de parto (si esta en trabajo de parto es bolsa rota).Dos membranas, amnios (cara fetal) mas interno y mas resistente.Corion en contacto con endometrio por fuera es mas grueso.

Ambas separadas por tejido conectivo (elastina, colágeno) cualquier disbalance produce alteración física de las membranas y se rompen.La RPM puede ocurrir en cualquier momento de la gestación pero es mas grave a menor edad gestacional.Período de latencia: tiempo entre rotura prematura de membrana y el inicio del trabajo de parto, que tiene relación inversa con la edad gestacional (a mayor edad gestacional, menor latencia). Si el embarazo es de termino, luego del periodo de latencia de 48-72hs el trabajo de parto.............solo, no se hace nada.

Etiología: primera causa: infección: vías ascendentes, descendentes, hematológicas, canalicular (linfático)La mas común de las infecciones es la de ITU.Segunda causa: leucorrea no tratadas (ascendente)Tercera causa: oligoamnios (el liquido pierde capacidad bacteriostática y se odoriza)

Incompetencia histimico cervical (no cierra el cuello del utero)

La infección activa a través de mediadores IL, PG, FAP, el resultado será RPM y/o amenaza de parto prematuro.

Otras:Estudios invasivos: cordocentesis, amniocentesis.Coito porque los espermatozoides transportan bacterias de la leucorrea Polihidramios, embarazo gemelar, mayor tiempo de gestación, cuerpo extraño, tabaquismo, traumatismo.

Diagnostico: (es lo mas importante)AnamnesisQue nos muestre el paño donde mojó (flujo, incontinencia urinaria)Ver color (es normal si es incoloro) meconio verde, leucorreaOlor a lavandina, leucorrea olor ácido.

Colocar especuloVer si el liquido proviene de la cavidadLecho con leucorreaPedir a la paciente que haga maniobra de valsalva (tosa) para ver sigue saliendo liquidoPrimer maniobra de Leopold al descender ver si baja liquido.Cuarta maniobra de Leopold para que destapone y ver si baja liquido.

Papel de la nitracina (tira reactiva) El Ph del liquido amniótico es de 7, la tira se vuelve azul El Ph vagina 4.5Si no hay papel: se puede hacer un hisopado se lo pone en un porta y se observa en microscopio “hojas de helecho” por deshidratación de las sales del liquido (se tiene que dejar secar)Con otro hisopo se toma muestra para cultivo de liquido. Después se retira el especulo.

Luego por única vez porque contamina, tactar para saber en que condición esta el cuello (con guantes estéril no manopla)Si la paciente tiene modificación cervical o sea algo de dilatación, se coloca en trendelemburg para que no haga presidencia del cordón. Pero todas indistintamente de las edades gestacionales se internan.

Complicaciones: depende de la semana en que se produzca la RPM y cuanto liquido perdio.El oligoamnios es el que causa las complicaciones.

Fetales:Pie Bot (por compresión por el oligoamnios)Hipoplasia pulmonar (no tiene lugar para hacer los movimientos respiratorios)Retardo de crecimiento intrauterino (distrófico porque no se ejercitó)

Maternas: Infección:

1. corioamnionitis (clínica)Fiebre mayor a 38º, taquicardia materna y fetal, útero irritable (sensibilidad uterina, aumento del tono al tacto), liquido amniótico purulento, leucocitosis mayor a 15000 (neutrofilos no segmentados mayor a 5%). Se necesitan 2 o mas para diagnosticarlo.Gérmenes mas comunes: saprofitos: Mycoplasma, ureoplasma, bacteroides. Externos gonococcias, strepto, Clamydia, Lysteria.

2. endometritis (post parto)3. puerperio (SHU)

Tratamiento: interacciónReposo absoluto en cama (no se puede mover) en decúbito lateral izquierdo. Higiene vulvo-perineal con jabón pervinox cada 4hs y con cambio de apositos estérilesATB ampicilina cada 6hs 1 gramo por 7-10 dias.Eritromicina 500mg cada 8hsCefalexina 500mg cada 6hs IM, VO o IVAmpi-sulbacatam 750mg cada 12hsA cualquiera de estas asociar con Azitromicina 500mg por 3 dias repetir 1 comprimido a la semana (porque la maryoria son por ITU)

Maduración pulmonar (si esta entre la semana 24-34 cumplidas) con 24mg de dexametasona (8mg cada 8hs 3 dosis IM) betametazona (12mg cada 12hs, 2 dosis, todo por única vez (se le puede hacer repique de maduración 48hs antes del parto)Lo mejor es el parto entre las 48-72hs de ultima dosis de GC.Solamente se uteroinhibe mientras se pasa el GC, cuando termine de pasar el GC se suspende la inhibición (no la inhibe por riesgo de infección)??

En urgencia se dan 12ml IV de GC y se saca.Conteo?? De signos vitales cada 6 horas

UteroinhibicionAgonista B2: Clorhidrato de isoxuprina (¿??) cada ampolla tiene 10mg.Dosis 100mg en 500mgl de dextrosa a 7 gotas minuto (dura 24hs)Produce taquicardia maternaSe puede aumentar las gotas por minuto hasta que la frecuencia materna llegue a 120, el 90% de los receptores están ocupados por mas que le aumente no hay receptores libres.

DIABETES

Enfermedad metabólica con alteración a intolerancia a los hidratos de carbono, la placenta es permeable a la glucosa pero no a la insulina.

En la embarazada aumenta el LDH, cortisol, hormonas tiroides (son per se diabetogenos)

La diabetes es desfavorable para el feto, durante el embarazo genera lesiones vasculares, las nefropatia diabética es la única que no empeora durante el embarazo.Puede asociarse:HTAPolihidramiosVulvitis micoticaITUS reiteradasMacrosomia (mayor a 4kg hiperglucemica)Con tellon vascular (RCIV)2-4% IU mayor a 36 semanas de edad gestacional

Un 5-8% de las embarazadas son diabéticas........................................

Si hay hiperglucemia fetal la embarazada responde aumentando la insulina entonces se produce una hipoglucemia pero llega tarde al feto.El feto produce insulina pero ya es tarde entre en hipoglucemia persistente que lo daña (insulina feta y de la embarazada)

Diagnostico PPP clinicaGlucemia en ayunas por 2 mayor a 95mg entonces pedir PDO por sospecha Por 2 mayor a 105mg diabetes.

PDO 75: toma 75gs de glucosa y se mide la glucemia a las 3hs. Valor normal 140mg con dieta libre.PTOG dieta 3 días con hidratos de carbono mayor a 300gs acidulada con limón (50gs de glucosa en 150ml de agua)Valor normal en ayuno glucemia menor a 110 1 hora menor a 160

2 hora menor a 120 3 hora menor a 110

si el valor de la 3er hora es de 30mg mayor que del ayuno DBT.

Clasificación según FreinkelSegún glucemia plasmáticaAI menor a 150mg%AII 105-129mg%BI mayor 130mg%

Factores de riesgoAntecedentes familiares, DBT en otros embarazos, obesidad, aborto espontáneo, macrosomia fetal, edad mayor a 30 años, infertilidad, ITUS (reiteradas mas de 3 por años), vulvovaginitis micotica, antecedentes de HTA gestacionales o crónicos, hipertiroidismo, mortalidad perinatal, dieta aumentada en calorías (altiplano por mucho hidratos de carbono) malformación de hijo previo.

Cuando hacer PDO 75? Prueba diagnostica oralSe mide a las 2hs si la glucemia es mayor a 140 diagnostico, sino pedir PTOG para asegurarse, pero siempre pedir el valor a los 180min porque hay metabolizadoras lentas, es muy importante.PTOG en cualquier embarazadaPDO en 22-24 semanas los últimos son ideales. En 28-32 semanas.

Hacer glucemia en ayunas siempre si es mayor a 95% repetir si es el segundo también mayor a 95% es diagnostico de DBT

PDO en 24 semanasSe pone a dieta (menor a 2000cel/día ni menor a 1700 por cetonuria) y se toman 5 glucemias durante el día (internación), no deben ser mayor a 140 si es mayor a 120 postprandil diagnostico de diabetes.

Destacar: (si ya tiene diagnostico de diabetes)ITUS, odontología, dermatología (pie diabético, vasculitis, micosis), oftalmólogo, función renal, laboratorio con hepatograma para descartar litiasis vesicular que aumente la glucemia. ECO hepático, ECO fetal (a las 12 semanas, malformación), 20 semanas (malformación), mayor 20 semanas (buscar crecimiento).Oligoamnios, esperar.............(hipertrofia) grado de madurez placentaria (bajo normalmente I;II;III)Ecocardiograma semana 20 y 28-30 semanaEcodoppler: semana 28 seguro que es normal semana 32 ver como cambia

Control metabólico:En ayuno 1 hora antes del almuerzo, 2hs después del almuerzo y lo mismo en la cena

Cetonuria diaria

Siempre recibirán insulina:AII y BI NPH humanaAI responde muy bien a la dieta

URGENCIA HIPERTENSIVA.

Una paciente llega a 100 de diastólica de forma solapada. Se considera una emergencia medica. La presencia de proteinuria es también una emergencia. La presencia de edemas es una urgencia hipertensiva. Siempre se medica via endovenosa.Emergencia hipertensiva:Un aumento brusco de la diástole.110 de diastólicaSignos de DickmanCuando le doy a la paciente dosis máximas de medicación oral y no disminuye la TAPaciente que no hace el tratamiento

La puedo internar porque el feto no crece bien o haya oligoamnios. Cuando se hace el diagnostico de HTA esta comprometido el 80% del espacio intervelloso.

HTA tratamiento:NO farmacologicoMientras la diástole no llegue a 100 no se le hace tratamiento farmacológico.Dieta normosódica (1g/dl de sal) (nada de conservas)Hacer ejercicio aeróbico Se tiene que tomar la tensión todos los días en las mismas condiciones.Reposo en decúbito lateral izquierdo (el edema pasa del espacio intersticial al vascular)

FarmacológicoCuando la diastólica llega a 100.Alfa metil dopa (ALDOMET)Agonista alfa post sinapticos, actua a nivel central. Produce sedacion tanto en el feto como en la madre. No produce alteraciones en el monitoreo. Dosis 500mg c/ 8hs. Dosis máxima 2grs.

Beta bloqueantes LAVETALOL ATELONOL: Beta bloqueante cardio selectivo que produce modificaciones del monitoreo. Variabilidad a largo plazo. Dosis 50mg c/12 dosis máxima 250mg. La doctora Maggi da 25mg por la mañana.

LEVETALOL:

No selectivo alfa cardioselectivo. Dosis entre 200 a 1200mg/día en 4 tomas

NIFEDIPINA (ADALOT)Bloqueante Ca++ no se da en el primer trimestre (teratogenico) no se puede asociar con sulfato de Mg, son cardiotoxicos y además se sinergisa el efecto. Dosis 20-40mg/díaNo se usa en consultorio externo. Se usa cuando la presión diastólica no baja a pesar de estar con Atenolol, Lavetalol y alfa metildopa.

NUNCA nifedipina sublingual

Amlodipina (AMLOT) bloqueante Ca++ 5-10mg por dia.

Drogas IV

Clonidina (CATAPRESANT) Antagonista alfa2 viene en ampolla de 0.15mg y la dosis es de 4 ampollas en 500 de Des a 7 gotas por minuto.Efecto rebote en la primera hora y media. Aumenta la presión. Cuando consigo pasar de una emergencia a una urgencia hipertensiva, ahí le saco la via intravenosa. Se la va cerrando el suero de forma paulatina. (7 gotas a 4 gotas y luego a 3 gotas) cuando esta en 4 gotas le doy alfa metil dopa o beta bloqueantes, le sigo bajando y le doy una segunda dosis via oral.

Hidralacina (en Chile)Lento (15 a 20min)20mg a diluir en 10 de Des y le doy 5mg máximo de 40mg.

Lavetalol 20mg en bolo lento cada 10 minutos, duplico, hasta que este normotenso, la dosis máxima a 300mg. Dosis de mantenimiento 300mg en 250 de rinyerlactato.

Nitroprusiato de Na+.

Anticonvulcivantes.

Sulfato de magnesio previene, frena y evita la convulsionesMecanismo de acción.Inhibe la síntesis de acetilcolina presinaptica también tiene acción hipotensora.Magnesemia normal 8mg/%, entre 8-12 arreflexia y mayor de 12 paro respiratorio.(entonces se le administra a la paciente Gluconato de Ca++)frente a una paciente con sulfato de mg se le hace los controles osteotendinosos, el patelar es el primero que se pierde, también hay que tener en cuenta la frecuencia respiratoria, no debe ser menor a 20 rpm normalmente es entre 16 y 20rpm, hay que controlarle también la diuresis menor de 30mg/hs (normal entre 40 y 50mg). Siempre tiene que haber un medico evaluándolo.Dosis de ataque 4mg diluido en 10ml de destrosa a pasar en bolo lento Dosis de mantenimiento 20-40mg diluido en 500mg de destrosa a 7 gotas por minuto.

Se le da por 24hs porque se tiene que impregnar

En la convulsión;Una anamnesis correcta si es epiléptica, DBT,etcTubo de mayo parciente en decubito lateral