apuntes de salud pÚblica - mpsp.webs.uvigo.es · reflejar diferencias entre el mínimo y máximo...

SUMARIO

EDITORIAL................................ pág. 1

Zapatero a tus zapatos............. pág. 3

La formación en Salud PúblicaII Jornadas de la FAASP................pág. 5

CURSOS/CONGRESOS............. pág. 6

Estudios de casos y controles(2ª parte)........................... pág. 7

Salud Pública y AdministraciónSanitaria.......................................pág. 13

Inicio del Sistema de Atención Primariade Salud en Cuba...............................pág. 15

NOVEDADES BIBLIOGRÁFICAS.Libros recomendados................. pág. 22

Citas para meditar........................pág. 23

APUNTES DE SALUD PÚBLICANº 15 Depósito legal: C-1580-1993 ISSN: 1134-055X Octubre 97

ASOCIACIÓN DE ALUMNOS Y MÁSTEREN SALUD PÚBLICA DE GALICIA

EDITORIAL

QUIZÁS SEA LA HORA DE CAMBIAR

Después de meses de discusión, la Subcomisión creada para la reforma de la sanidad no ha logradollegar a un acuerdo de consenso entre los partidos mayoritarios. Quizás se ha perdido un tiempoprecioso para poder iniciar una reforma estructural de la sanidad de este País.

Siempre hemos dicho que era necesario llegar a un consenso entre los dos partidos políticosmayoritarios del arco parlamentario para poder programar una política sanitaria que no se veacuestionada por cada proceso electoral a nivel del Estado Español.

Este acuerdo hubiera permitido actuar a 4 niveles que implicarían al Parlamento, al Ejecutivo, alos Profesionales y a los Ciudadanos

Aceptando el principio de universalidad y el de equidadcomo piezas básicas del actual Sistema Sanitario, debierapropiciarse este acuerdo para lograr un consenso demínimos que posibiliten la financiación del sistema, lareforma del actual aparato administrativo, eliminando entreotros la excesiva rigidez administrativa, que dificulta laaplicación de nuevos modelos de gestión, adecuación de lasplantillas a las necesidades reales del Sistema Sanitario eimpide la creación de nuevos marcos organizativos quefaciliten una mayor eficiencia y adaptación a los tiemposactuales.

Es necesario aumentar las competencias de las distintasComunidades Autónomas en materia legislativa, en elámbito de su propia Comunidad, sin olvidar nunca elprincipio de solidaridad, posibilitando así adecuar el SistemaSanitario al modelo Autonómico. Por lo que habría quepotenciar el Consejo Interterritorial y no ser un meroórgano consultivo.

Cualquier reforma del Sistema Sanitario es inviable sin laparticipación y aceptación de los profesionales. Así debenestablecerse indicadores fiables que reconozcan, entreotros, perversiones como altas de fin de semana conreingreso posterior, ocupación de camas para mantener lasdotaciones presupuestarias, facilitar el control de laprescripción en origen mediante códigos, etc...

APUNTES DE SALUD PÚBLICA©

ASOCIACIÓN DE ALUMNOS Y MÁSTER EN SALUD PÚBLICA.Octubre 1997 Nº 15

DIRECTOR: JUAN RAMÓN GARCÍA CEPEDA. REDACTORES-JEFE:

MONTSERRAT GARCÍA SIXTOLOURDES MACEIRAS GARCÍA

COMITE CIENTÍFICO:LEOPOLDO GARCÍA MÉNDEZ.SANTIAGO VÁZQUEZ ARGIBAYCARLOS FERNÁNDEZ GONZÁLEZ.ADOLFO FIGUEIRAS GUZMÁN.

DIR. INTERNET: AGUSTÍN MONTESEDITA: A.A.M.S.P.Aptdo. Correos nº 139 -SANTIAGO-IMPRIME: Portada : Minerva S.A.

Resto: Tórculo S.A.DEPOSITO LEGAL: C-1580-1993ISSN: 1134-055XTirada: 250 ejemplares

"APUNTES DE SALUD PÚBLICA" no comparte necesariamente las opiniones vertidasen los artículos firmados, que son de la exclusiva responsabilidad de sus autores.

Con la colaboración de la Dirección Xeral de Saude Pública yla Consellería de Sanidade e Servicios Sociais. Xunta de Galicia.

El grado de implicación y cumplimiento con los objetivos establecidos tendrían que reflejarse tantoa nivel retributivo, como en el desarrollo de la carrera profesional y repercusión del ahorro en lospropios centros y servicios. Nunca se logrará esto con variables retributivas del 25%, que no logranreflejar diferencias entre el mínimo y máximo nivel de esfuerzo, por lo que habría que establecervariables cercanos al 50%.

Así mismo creemos necesarias entre otras medidas la instauración de Comités de Calidad ydisminución de la excesiva burocratización como en la que se está incurriendo en los Centros deSalud. No habría que controlar tanto el precio medio por receta como la calidad del proceso. Nuncahay que olvidar que el fin principal es solucionar el problema o necesidad de salud.

Hay que facilitar la participación y colaboración de los ciudadanos mediante la implicación de susrepresentantes legítimos (Corporaciones Locales) y nunca de aquellos grupos cuyo único fin escuestionar a estos representantes, y de alguna manera hacer consciente al ciudadano del gastogenerado.

Cuando oímos hablar del agotamiento del actual Sistema Sanitario habría que pensar si lo querealmente se quiere reflejar con ello es el agotamiento, la falta de ideas o la incapacidad para llevarlasa cabo de aquellos que lideran la interminable Reforma Sanitaria.

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La ruta de acceso, para los internautas, es: http://mrsplx2.usc.es.

http://mrsplx2.usc.es

APUNTES DE SALUD PÚBLICA A.A.M.S.P. - Nº 15 - Página 3

ZAPATERO A TUS ZAPATOS

Dr. Juan Ramón García Cepeda (Máster en Salud Pública y Máster en Gestión y Administración Sanitaria)

Ahora que ya se ha enfriado la alarma Como resultado de todo ello nospoblacional sobre el tema de la meningitis, creo encontramos con posturas contradictorias, conque es el momento oportuno para reflexionar auténticas barbaridades en conceptos básicossobre este tema, enfoncándolo desde el punto de Salud Pública y con planteamientos que másde vista de la Salud Pública, y pedir que informar a la población, crean alarma en laresponsabilidades a quien corresponde, la misma y el colapso de los servicios sanitarios.ostenta y cobra por ello.

Creo que debo, en primer lugar, aplaudir y Debemos hacer una especial mención de lafelicitar la actuación de las autoridades de Sociedad Española de Pediatría, ya que a travésSalud Pública de la Comunidad Autónoma de sus manifiestos (el último ha sido enGallega, con el Director General al frente, que septiembre), ha pasado a ser en todo momentohan sabido, desde el principio, abordar el la protagonista o vedete, sin tener en cuentaproblema con una gran profesionalidad, con que era un tema del cual son los máximosresponsabilidad y tomando las medidas responsables y, aún más grave, que susnecesarias para atajar el problema. asociados en el ejercicio de su profesiónHay que destacar: estaban recomendando a sus pacientes posturas

- La coordinación y entendimiento entre la contrarias al manifiesto, para colmo y porasistencia sanitaria (Atención Especializada y consejo de su pediatra se llega a implicar alAtención Primaria) y Salud Pública. Presidente de las Cortes Españolas, que

- La búsqueda de información y formación primero es padre y después político.allá donde ya había experiencia en este tema yque conllevó desplazamientos a Canada, Observamos que todo el mundo entiende deInstituto Pasteur, etc... Salud Pública y está dispuesto a dar consejos a

- La trasparencia e información que en todo la población sin que se les solicite. Nosmemento se dio a los profesionales sanitarios y parecería fantástico que estas inquietudesa la población sin crear alarma y sin colapsar fuesen reales y motivasen la búsqueda delos servicios asistenciales. información y formación o simplemente que

Pero cuando este problema se presenta a científicos de estas sociedades, ya nosnivel del Estado, lo primero que se observa es conformaríamos con una buenas tertulias enuna falta de previsión, coordinación, bares y cafeterías donde se reúnen estosfuncionamiento y de toma de decisiones profesionales.(responsabilidad), por parte de las autoridadesresponsables de la Salud Pública de este Pero cuando se lanzan manifiestos o seEstado. Aparecen dando la cara, sobre todo en comparece ante los medios de comunicación enun primer momento, en los medios de función de un status profesional clínico-comunicación Jefes de Medicina Interna, Jefes asistencial definido y delimitado, para hablar dede Pediatría, Directores Médicos de hospitales, temas que no son de su competencia, hay queetc..; hablando de la meningitis no desde el decirles alto y claro, por la autoridad ypunto de vista clínico, para lo cual están responsable competente:formados, tienen experiencia y en definitiva soncompetentes, sino que lo hacían desde el punto ZAPATERO A TUS ZAPATOS.de vista de la Salud Pública.

provocase unos buenos debates en los foros


Evidentemente es condición “sine qua non” médicos llevan su nombre y apellidos en suque exista una autoridad responsable y bata, pese a que a todo el personal se le hacompetente, que asuma su responsabilidad y facilitado una placa identificativa.empiece a tomar decisiones, teniendo unainfraestructura y unos medios que le permita Pero volviendo al caso que nos ocupa yejecutarlas. preocupa en este artículo y después de lo que

Recordemos las definiciones: existe un máximo responsable en Salud Publica- Responsabilidad: Cargo u obligación moral dentro del Ministerio de Sanidad, ¿todavíaque resulta para uno del posible yerro en sigue siendo el mismo?, que si existe uncosa o asunto determinado. Secretario General Técnico, para en su defecto- Competente: Apto, idóneo, buen abordar, tratar de solucionar el problema yconocedor de una técnica, disciplina, etc. asesorar al Ministro ¿todavía sigue siendo el

Cabe pensar que responsabilidad y Ministro de Sanidad en los momentos inicialescompetencia deben ir muy unidas y tener una de este problema, su falta de previsión y lasrelación positiva, se puede tener competencia decisiones adoptadas, se podían interpretary no tener responsabilidad (hasta cierto punto), como un total desconocimiento del tema porpero desde luego a nadie se le debería dar parte de sus órganos asesores y estructurasresponsabilidad sin tener competencia. ministeriales competentes.

Toda actividad humana lleva inherente una En cualquier momento se puede presentarresponsabilidad, en mayor o menor medida, y un problema de Salud Pública, similar, menorasumida por el individuo en función de su o mayor que este, ¿se han contempladosocialización. Una sociedad democrática y medidas para afrontarlos?, ¿con los mismosmoderna, exige que cada individuo se responsables?, ¿nos podemos fiar de laresponsabilice de sus actos y en mayor medida competencia de los responsables que están enaquellos derivados del ejercicio profesional. los altos cargos del Ministerio de Sanidad?.

En la sociedad española parece no existir, en Como hecho positivo, por parte delmuchos ámbitos, una conciencia de Ministerio, cabe resaltar que convocase unaresponsabilidad profesional, en las funciones reunión en Oviedo, “a posteriori” a través delinherentes a su ejercicio y al cargo que se estáocupando. Hasta hace pocos años no se pedíanresponsabilidades al médico, pero no olvidemosque aún hoy en día se siguen sin pedirresponsabilidades a muchos profesionales,podemos citar a profesionales de la enseñanza(a todos los niveles), profesionales del derecho(a todos los niveles), cargos de responsabilidadpolítica, empleados de empresas privadas, etc..así por ejemplo hace unos días en una oficinabancaria observaba que cuando un cliente lerequería a una empleada de ventanilla sunombre y apellidos para formular una queja, senegó en rotundo. En el ámbito sanitario sepuede ver que en los hospitales públicos denuestra Comunidad Autónoma tan sólo los

ha acontecido, cabría preguntarnos que si

mismo?. Las declaraciones realizadas por el

Consejo Interterritorial, de expertos yresponsables en Salud Pública de todas lasComunidades Autónomas, para intercambiarinformación, unificar posturas y tomardecisiones, aunque lamentablemente poco seunificó y poco se decidió. De todas formasesperamos que esta iniciativa se repita confrecuencia para abordar los diferentesproblemas sanitarios a los que día a día seenfrenta nuestro maltrecho Sistema Sanitario.

Me gustaría acabar este artículo volviendo arepetir con voz firme, alta y clara:

¡¡ ZAPATERO A TUS ZAPATOS ¡¡


CONCLUSIONES DE LA II JORNADAS DE SALUD PÚBLICA

LA FORMACIÓN EN SALUD PÚBLICA

FEDERACIÓN DE ASOCIACIONES DE ALUMNOS DE SALUD PUBLICA

1. - La Formación y la Investigación en Salud Pública son, a la par que un instrumento, una necesidadde las Instituciones para optimizar los servicios sanitarios y para mejorar la salud de los ciudadanos.Sin formación no hay progreso ni avance.

2. - Las Escuelas de Salud Pública pueden suponer un elemento de unión entre la AdministraciónSanitaria y la estructura universitaria. Pero para ello es necesario resolver una especie de divorcioexistente entre Administración y Escuelas, de manera tal que se consolide una relación estable entreambas. Por otro lado, las Escuelas deben saber convivir en la estructura universitaria.

3. - Es una necesidad la acreditación de Programas para asegurar una formación de calidad en SaludPública. Es una responsabilidad ética y social acreditar Programas y no entidades.

4. - Se hace necesario el establecimiento de una estructura administrativa, vinculada a los Ministeriosde Sanidad y Educación, en el marco de trabajo del Consejo Interterritorial, para la acreditación deprogramas y homologación de títulos de Salud Pública y Administración Sanitaria.

5. - Interesa la acreditación como calidad, como una garantía de calidad homogénea. Se requierecrear una cultura de acreditación que conlleva su proceso.

6. - La multidisciplinariedad que requiere la Salud Pública, no permite considerarla como un campoexclusivamente sanitario, llegando más allá de la Medicina Preventiva.

7. - Las Administraciones Públicas (Ministerio, Comunidad y Ayuntamientos) necesitan la formaciónde sus profesionales como un elemento continuo de desarrollo y aprovechamiento óptimo de susrecursos humanos.

8. - Se percibe una mayor inquietud por el desarrollo de la Salud Pública en aquellasAdministraciones más próximas a los ciudadanos (Ayuntamientos).

9. - Interés de las Escuelas, Universidades y OMC por definir el bagaje formativo en Salud Pública,en relación con los cambios sociales.

10.- Influencia del grado de descentralización de los Servicios de Salud a la hora de definir el marcode actuación de la Salud Pública en las distintas Autonomías

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PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS(Apdo. de Correos nº 139. 15701 Santiago)

Requisitos para la publicación:

1.- Que el tema esté relacionado con la Salud Pública en cualquiera de sus variantes (prevención,epidemiología, demografía, medio ambiente, productos de consumo, gestión/administración sanitaria,residuos, tratamiento de aguas, investigación, educación sanitaria, etc...).2.- Trabajos escritos a máquina a doble espacio, con un máximo de 6 carillas (incluidos dibujos, tablas ográficos), o bien (preferentemente), en disquete de 3.5'' en cualquiera de los procesadores de texto habitualeso bien en el editor del MS-DOS .©

3.- Los trabajos han de venir firmados, nombre, apellidos y nº de DNI.4.- La Dirección de la Revista se reserva el derecho a la publicación o no del articulo, comunicando porescrito, en caso de no publicarse, las razones de tal determinación.5.- Los artículos o colaboraciones deberán estar escritos en gallego, castellano y/o portugués.

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Cursos, Congresos y Jornadas:

--VII Congreso SESPAS-European Públic Health Association Annual Meeting. LA SALUD PÚBLICA Y ELFUTURO DEL ESTADO DEL BIENESTAR. Pamplona del 20 al 24 de Noviembre de 1997. Teléfono 948-169420. Fax: 948-169404.

--VII Encuentro debate de Salud Pública y Administración Sanitaria: ENFERMEDADES INFECCIOSASREEMERGENTES Y EMERGENTES. ¿QUÉ ESTÁ OCURRIENDO?.

Valencia 28 de Noviembre de 1997. Organiza la Asociación de alumnos del IVESP. Teléfono 96-3863318.Fax: 96-3869754.

-- Curso de MEJORA DE CALIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA. En Granada del 15 al 29 de Diciembre.Escuela Andaluza de Salud Pública. Teléfono 958-161044

-- Foro Internacional: LA FORMACIÓN MÉDICA DE POSGRADO, HACIA LA MEJORA DE LACALIDAD Y LOS COSTES ASISTENCIALES. En Madrid el 12 de diciembre de 1997 en el ColegioMédico. Teléfono: 91-5781441/42.

-- I Congreso Nacional de Gestión Sanitaria.Barcelona, del 21 al 23 de Mayo de 1998. Teléfono 93-3252546, Fax: 93-3252708

-- Rescate ‘98. Curso de RESCATE EN CATÁSTROFES Y EMERGENCIAS. En Barcelona del 11 al 14de Junio de 1998. Organizado por SAM Urgencias y Emergencias Médicas. Teléfono 93-2018653

-- I Congreso Mundial de Salud y Medio Ambiente Urbano. En Madrid del 6 a 10 de Julio de 1998.Teléfono: 91-3612600

RR' Ie

Ie &

RR'RIA' IAe

IAe &RR'RTI' TIe

TIe &

TI' nº de casos nuevos de enfermedad3 períodos de riesgo de los sujetos

TIe' aPe(t

TIe &'c

P‘(t


Población dinámica: Población no cerrada,población en la que pueden entrar y salir sujetos.En este tipo de poblaciones se puede asumir unaestabilidad en el número de personas, ya que lasincorporaciones compensarían las salidas desujetos y los casos de enfermedad. En estaspoblaciones se puede asumir que P es constantedurante el período de estudio

Situación estable: No existen variacionesimportantes en la proporción de sujetosexpuestos. Una situación estable en unapoblación dinámica im`plica que Pe y P‘ sonconstantes durante el período de seguimiento

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES (II)

Dr. Adolfo Figueiras, Francisco Camaño

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOSRESULTADOS.

Análisis bruto o bivariante de los estudios de CC.

1. Odds Ratio

Para calcular la magnitud de la asociación causalen los estudios de casos y controles no podemosrecurrir a la RR como en los estudios de cohortes,ya que carecemos de datos de incidencia. Estalimitación de los estudios de CC es subsanable sitenemos en cuenta que se puede establecer unarelación entre ambos tipos de estudiosepidemiológicos.

Los estudios de cohortes tienen como objetivo expuestos:fundamental la estimación del riesgo relativo orazón de riesgos que se calcula a partir de laincidencia del efecto en expuestos y de la incidenciaen no expuestos: donde “a” es número de casos de enfermedad entre

Cuando la incidencia es acumulada, el RR es una de sujetos durante un tiempo determinado, lo querazón de incidencias acumuladas (RIA) y cuando se generalmente implica un gran coste. En el caso decalcula a través de la tasa de incidencias el RR es estudios de cohortes en la que la enfermedad objetouna razón de tasas de incidencias (RTI): de estudio es de baja incidencia, este problema se

Se ha demostrado que el RR calculado a través elevada cuando se calculan las TI.de RTI es más preciso que el calculado por mediode IA. Por otro lado, sabemos que la TI es igual a: Sin embargo, si abordamos la misma relación

y que cuando se trata de poblaciones dinámicas en estudiado (sería el conjunto de sujetos “a+c” delsituación estable el denominador de la ecuación estudio de cohortes equivalente) y valorar suanterior se puede aproximar a P*t, donde P es exposición (desagregar “a+c” en “a” y “c” paratamaño de la población y t el tiempo de duración del conocer el número de sujetos expuestos) y compararseguimiento. su frecuencia de exposición con solo una muestra

Así se puede calcular al RTI para expuestos y no

la población expuesta y “c” en la no expuesta. Parallevar a cabo un estudio de cohortes es necesariorealizar el seguimiento de un considerable número

acrecienta, siendo necesarias unas cohortes muyamplias (del orden de 10 ) para que tanto “a” como3

“c” no tengan una inestabilidad numérica muy

entre la exposición y el efecto mediante un diseño decasos y controles es posible la realización delestudio de forma más eficiente, ya que sólo esnecesario identificar a los sujetos que handesarrollado la enfermedad durante el periodo

del conjunto de las dos cohortes combinadas de lasque surgieron los casos.

TIe' aPe(t

'a

ke(b(tTIe &'

cP‘(t

'c

k‘(d(t

RR'RTI'

ake(b(t

ck‘(d(t

'

abcd

'

acbd

'Odds exp. casosOds exp. contr.

'OR

FER' Ie&I‘I‘

'1& 1RR

.1& 1OR


a = Nº de sujetos que enfermaron en la cohortede expuestos.

ke*b = Nº de sujetos de la cohorte expuesta alinicio del estudio de seguimiento.

c = Nº de sujetos que enfermaron en la cohortede no expuestos.

K*‘ = Nº de sujetos de la cohorte no expuesta alinicio del estudio de seguimiento.

Nota: a y b no son mutuamente excluyentes: si unsujeto es elegido como control y enferma, esconsiderado como caso y como control

Probabilidad: Cociente entre el nº desucesos favorables y sucesosposibles.

Odds: Es el cociente entre el nº de sucesosfavorables y sucesos desfavorables

TERCERA VARIABLE:Variable distinta a la de la exposición,objeto de estudio y al efecto. Pudiendojugar algún papel en la relación objeto deestudio.

Esta muestra constituirá el denominado grupo de Por lo discutido anteriormente, lacontroles b+d; en el que también se valorará la interpretación de los resultados del OR es igual alexposición (siendo b el número de controles del RR al ser el OR una buena estimación del RR.expuestos y d el de controles no expuestos). Así las Así, cuando es igual a 1, indica que no existeecuaciones anteriores se transforman en las asociación entre la exposición y la enfermedad, alsiguientes respectivamente, siendo ke y k‘ fracción no haber diferencia entre la probabilidad dede muestreo en la cohorte expuesta y en la no enfermar entre los expuestos y los no expuestos. Siexpuesta respectivamente: el OR es mayor de 1 indica que la exposición es un

FR de la enfermedad; y, si por el contrario, es

Para estimar la RTI es suficiente conque ke=k‘ yaque t será igual en casos y controles.

Como se puede observar para calcular esteOR no es necesario conocer t ni el número desujetos que componen cada cohorte, pudiendoseestimar directamente de la tabla de contingencia.Este OR será una buena estimación de la RTIsiempre que la fracción de muestreo k seaindependiente de estar expuesto o no expuesto, o loque es los mismo:

OR = ad/cb CASO CONTROL

Expuesto a b

No expuesto c d

TOTAL a+c b+d

menor que la unidad indica que la exposición es unfactor protector de la enfermedad.

2. Fracción etiológica de riesgo:

En general, en los estudios de CC no esposible determinar el riesgo atribuible (RA).Únicamente es posible cuando se puede calcular laincidencia. Cuando los casos son todos losproducidos en esa población y los controles son unamuestra de representativa de esa población,conociendo la fracción de muestreo. Sin embargo,si es posible conocer la Fracción Etiológica deRiesgo (FER) si asumimos que el OR es una buenaestimación del RR. La FER es la proporción decasos entre los expuestos que puede ser atribuible ala exposición. Al ser una proporción carece deunidades.

Cálculo ajustado de las medidas de efecto.La relación entre una variable de

exposición y la variable de efecto puede verseafectada por terceras variables. En los estudiosexperimentales la asignación aleatoria a los gruposde estudio permite eliminar la influencia de estasvariables, ya que cuando el tamaño de la muestra eslo suficientemente grande, dicha influencia quedarárepartida de forma similar en los distintos grupos decomparación, aunque dichas variables seandesconocidas o de difícil medición.


Sin embargo, en los estudios relación se debe al efecto confusor de una terceraepidemiológicos, que carecen de la asignación al variable (p. ej. el hábito tabáquico). Se produciráazar, hay que tener en cuenta la posible influencia de confusión si, como es el caso, el hecho de fumar seestas terceras variables en la posible relación entre correlaciona con un mayor consumo de café (losla variable de exposición y la de efecto. Para ello, en fumadores son mayores consumidores de café) y siprimer lugar en la fase conceptual de la además el tabaco es un factor de riesgo del IAM.investigación es necesario realizar una profunda También hay que descartar que el tabaco sea unarevisión bibliográfica para encuadrar nuestra variable intermedia, como es el caso de nuestrohipótesis dentro del marco teórico del momento y ejemplo.así, también, identificar las posibles variables quepueden tener influencia en el fenómeno objeto deestudio. De otra manera, la no identificación de estasvariables impedirá su medición, con lo que no seráposible ajustar por ellas en el análisis. Una vezidentificadas esas variables es posible su control, yasea en la fase de diseño o en la de análisis.

Tipos de relaciones con las terceras variables.

1. Confusión:Se dice que una variable es de confusión cuando

una parte o el total del efecto observado en lavariable de exposición es debido realmente a queexiste una asociación entre la variable exposición yla de confusión, que a su vez está relacionada con elefecto. Por tanto, la confusión se produce cuando elpotencial factor confusor -ya sea de riesgo oprotector- es más (o menos) prevalente en el grupoexpuesto que en el no expuesto. Por tanto, un factorde confusión ha de reunir tres condiciones:

1.- El factor de confusión debe de ser un factor en la magnitud del efecto de la exposición a travésde riesgo o protector para la ocurrencia de la de los sucesivos niveles de una tercera variable, queenfermedad en los sujetos no sometidos a la se denomina modificadora de efecto. Por tanto, unaexposición objeto de estudio. variable modificadora es aquella que, al modificar2.- Debe de estar asociado a la exposición.3.- No debe de ser una variable intermedia en larelación entre la exposición y el efecto.

Cuando un factor confusor es tenido en cuenta,el OR entre el factor de estudio y el efecto semodifica, pero de forma equivalente en cada estrato.

Por ejemplo, si estudiamos la relación entreconsumo de café e infarto agudo de miocardio(IAM), relacionando únicamente estas dos variablesobservaremos que el consumo de café aumentaaparentemente el riesgo de IAM. Pero antes deconcluir que el café es un factor de riesgo del IAMes necesario comprobar (si es posible) que esta

La confusión se puede controlar en la fase de

diseño mediante emparejamiento (matching) o através de la restricción a una sola categoría, perocomo se discutirá en el apartado de diseño presentanciertas limitaciones. Por ello, en la actualidad ydebido a los progresos del análisis estratificado ymultivariante, en general no es necesario elapareamiento. Unicamente es necesario recogercomo variables todos los factores conocidos osospechosos que puedan estar relacionados con laexposición y con la enfermedad, para luegomediante el análisis controlar o ajustar por lainfluencia de todas estas variables.

2.- Interacción: variables modificadoras de efecto.

Cuando dos o más factores actúanconjuntamente, el efecto total no tiene por que sernecesariamente la suma de los dos efectos. Seproduce la interacción cuando existe una variación

sus valores, modifican la intensidad o el sentido dela relación entre el factor de estudio y la respuesta.Si el efecto aumenta conforme aumenta los nivelesde exposición a la variable de interacción seproduce un sinergismo, y si disminuye, unantagonismo.

Así, en un estudio sobre la relación entre elconsumo de anticonceptivos orales ytromboembolismo pulmonar (TEP), se observó queel riesgo de TEP en las mujeres consumidoras deanticonceptivos orales (ACO) y que eran fumadorasera muy superior a las solo fumadoras o a las soloconsumidoras de ACO. En definitiva, se observó unefecto sinérgico entre el tabaco y los ACO para laaparición de TEP.

ORMH '3ai(di/Ni

3bi(ci/Ni


Las interacciones entre dos variables pueden Supongamos que queremos analizar laajustarse a dos modelos matemáticos, el modelo relación entre consumo de café e IAM, y para elloaditivo o el modelo multiplicativo dependiendo del realizamos un estudio de casos y controles en el quetipo de interacción que se produzca: si la suma de se seleccionen a 150 sujetos que hayan sufrido IAMlos dos efectos combinados excede a la de los y a 150 sujetos sanos respecto a esa enfermedad. Enefectos de cada factor por separado, estamos ante ambos grupos se valora la exposición a cafeínauna interacción aditiva. Si, por el contrario, el agrupando a los sujetos en bajos y altosproducto de los dos efectos combinados excede el consumidores. Los resultados del análisis bruto seproducto de los dos efectos por separado, estamos muestran en tabla de la siguiente, pudiéndoseante una interacción multiplicativa. Muchas veces se calcular la medida de efecto correspondiente.presenta sinergismo cuando se aplica el modeloaditivo, y desaparece al aplicar el modelomultiplicativo.

La medida de efecto que se utilice paracomparar el efectos depende del modelo quequeramos aplicar a los datos: si sospechamos quesigue una interacción multiplicativa utilizaremosOR, mientras que si utilizamos el modelo aditivoutilizaremos riesgos absolutos (incidencias). Al igualque el riesgo relativo (RR) es útil desde el punto devista etiológico (conocer la relación causa-efecto) yel riesgo atribuible (RA) desde el punto de vista delimpacto en la salud pública, el modelomultiplicativo es útil desde el punto de vistaetiológico y el aditivo desde el punto de vista de lasalud pública.

La detección y control de la interacción serealiza en la fase de análisis mediante el análisisestratificado o mediante análisis multivariante.

Ajuste por métodos estadísticos:

1.- Análisis estratificado.

La estratificación es un proceso que permiteconsiderar en el análisis la influencia de tercerasvariables distintas a la de la exposición y la deefecto, y consiste en desglosar la tabla inicial delanálisis bruto en un número de tablas igual alnúmero de categorías de la potencial variable queinterfiere en la relación entre la exposición objeto deestudio y el efecto. En cada una de estas tablashabremos eliminado la influencia de la variable por la que se realizó la estratificación. En el caso derealizar la estratificación por más de una variable, elnúmero de tablas será el resultado de multiplicar elnúmero de categorías de las variables por las que serealiza la estratificación.

CASO: CONTROL:

IAM Sin IAM

EXP: Café 90 60

NO EXP: Sin café 60 90

total 150 150

OR = 90*90/60*60 = 2.5

Sin embargo, este incremento en del riesgoen 2.5 veces, aparentemente atribuible al café, sepuede deber a que, por ejemplo, entre los grandesconsumidores de café exista una mayor número defumadores, hábito que está relacionado con unmayor riesgo de IAM. Por ello estratificamos porhábito tabáquico elaborando una tabla decontingencia para fumadores y otra para nofumadores. En cada una de ellas se valorará el OR,comparándolo entre si y con el bruto ( o noajustado).

Fumadores No fumadores

IAM No IAM IAM No IAM

EXP: Café 80 40 10 20

NO EXP: No café 20 10 40 80

total: 100 50 50 100

OR .= 80*10/20*40 = 1fumadores

OR .= 10*80/40*20 = 1no fumadores

Es posible calcular un OR ajustado queelimine la influencia de la variable confusora. Paraello, se aplica la fórmula de Mantel-Hanenszel, queajusta por el número de sujetos en cada estrato:

logit ' ln [ p1&p

] ' ln ( cd

)

logit ' ln [ p1&p

] ' ln ( cd

) % [ ln( ab

) & ln( cd

) ] ' ln( cd

) % [ ln (

abcd

)]

logit ' ln [ p1&p

] ' ln ( cd

) % ln ( a(db(c

)


En la confusión, después del ajuste seproduce una variación en los OR con respecto alOR bruto inicial, pero esta variación es similar entodos los estratos, como puede observarse en elejemplo anterior.

En el caso de que exista una interacción, efectivos, con la consiguiente inestabilidadmediante el análisis estratificado también es posible numérica que induce a una disminución importantesu detección: en la precisión de las estimaciones de las medidas

CASO: CONTROL:

TEP Sin TEP

EXP: ACO 100 100

NO EXP: No ACO 100 200

total 200 300

OR = 100*200/100*100 = 2

El análisis bruto nos proporciona un OR de2. Pero si desglosamos la tabla anterior según elhábito tabáquico se obtiene las tablas que semuestra a continuación:

Fumadoras No fumad.

TEP No TEP TEP No TEP

Exp: ACO 60 40 40 60

No exp:

no ACO40 90 60 110

total: 100 150 100 150

OR .= 60*90/40*40 = 3.37fumadoras

OR .= 40*110/60*60 = 1.22no fumadoaes

Se puede observar como el hecho de fumarinterfiere en la relación entre el consumo de ACO ypadecer TEP: Si la mujer toma ACO y es fumadorasu riesgo de padecer TEP es mayor que en lasconsumidoras de ACO pero que no son fumadoras.

Como puede observarse, en la interacción,al igual que en la confusión se producen variacionesen los OR cuando se estratifica. Sin embargo, adiferencia de la confusión estos cambios sonsensiblemente diferentes en los distintos niveles dela variable por la que se realiza el ajuste; o lo que eslo mismo: Los valores de los OR de cada estrato sonsensiblemente diferentes entre si y con el brutoinicial. Obviamente en estos casos no tiene sentidocalcular un OR ajustado global.

2. Análisis multivariante: regresión logística.

El análisis estratificado presenta elinconveniente de que cuando es necesario el ajustepor varias variables, en las celdas de las tablas decontingencia pueden quedar un número bajo de

de efecto (aumenta la amplitud de los intervalos deconfianza). En estos casos, los modelosmatemáticos multivariantes presentan la ventaja deuna mayor eficiencia estadística; en su contra tienenla pérdida de contacto del investigador con losdatos. Por ello, no deben de considerarse ambostipos de análisis excluyentes, sino complementarios.

Dentro de los modelos matemáticosmultivariantes, el de regresión logística es el modelomatemático más comúnmente utilizado en losestudios de CC.

Si p es la proporción de sujetos en cadacategoría de exposición en particular que son casos,y a, b, c, d los efectivos de la tabla de contingencia.Para el grupo expuesto no expuesto podemosrealizar la siguiente transformación, basándose enla relación que existe entre el odds y la proporción(Odds=p/(1-p)) y luego aplicar logaritmos a amboslados de la ecuación. Con ello se logra unatransformación que se denomina logit:

Esta ecuación se puede realizar lasiguiente transformación matemática, sumando yrestando el otro logit, en este caso el de losexpuestos

La ecuación predictora se escribiría,incluyendo la variable x dependiendo de que elsujeto no esté expuesto (x=0) o si lo esté (x=1). Enel primer caso el logit resultante ( ) es el logaritmo�del odds para los no expuestos.

logit ' ln [ p1&p

] ' ln ( cd

) % x [ln ( a(db(c

)] ' � % x($

1a%

1b%

1c%

1d


Por tanto, la estimación del antilogaritmo de$ nos permitirá conocer el OR para la exposiciónobjeto de estudio.

La precisión de la asociación: IC del OR.

Las cifras obtenidas del calculo del OR sonunas estimaciones puntuales que son únicamenteaplicables al conjunto de sujetos estudiados: Si, porejemplo, el valor del OR es de 3, podemos decir quela exposición aumenta en tres veces el riesgo deenfermar en los sujetos estudiados.

Pero, ¿Cuántas veces aumenta esaexposición el riesgo de padecer la enfermedad encualquier sujeto no perteneciente a la muestraestudiada?.

En un estudio de CC se estudian un númerodeterminado de casos y de controles, y estos sujetosdesde el punto de vista estadístico son una muestrade una población general hipotética e infinita, que sepuede hacer equivalente a la población humana.

El objetivo del epidemiólogo no esúnicamente establecer asociaciones causales en lossujetos de estudio, sino que su objetivo fundamentales generalizar los resultados a esa poblaciónhipotética; pero en el proceso de selección de lamuestra (que además no tiene que ser representativadesde el punto de vista estadístico) puede existir unerror muestral.

Si extraemos varias muestras de una mismapoblación, es poco probable que un estadístico (p.ej. OR) coincida en todas ellas. Esta variación en elvalor del OR se debe al error de muestreo.

Tradicionalmente si un OR toma undeterminado valor distinto de 1 se le añadíasistemáticamente un valor de la "p", que indicabaque probabilidades había de que, no existiendorelación entre FR y la enfermedad en la poblaciónde donde partían los sujetos (OR=1), el errormuestral sea el responsable de la relación observada(OR 1) en la muestra.

Este error muestral puede explicar en parteque, en distintos estudios, una medida de efecto querelaciona un mismo FR con una misma enfermedad(tabaco y cáncer de pulmón) de distintos valores deOR.

A menudo la "p" se interpreta como unaforma de medir el error muestral, pero se considerainapropiada, y ha sido sustituida por los intervalosde confianza: p. ej: OR=3 (1,5 - 4,7). Este intervalode confianza representa los valores entre los que,con una confianza del 95%, se encuentra elverdadero valor del OR en la población. Así en elejemplo el OR en la muestra es de 3 y los valores deeste OR en la población se encontraran con un 95%de seguridad entre los valores 1,5 y 4,7. Esta formade dar los resultados nos aporta mucha másinformación, ya que por un lado nos da idea de laprecisión del calculo del OR: Si el IC es muyamplio, p. ej. 2.1 - 232.2 nos indicará que ese ORes muy poco preciso. Además nos da informaciónsobre la significación estadística: Si el IC noincluye el 1 se puede decir que el OR essignificativo. Si por el contrario incluye la unidad,p. ej. 3 (0,85 - 5.6) indica que existe unaprobabilidad igual o menor al 95% de que en lapoblación no exista efecto (OR=1) o que el sentidodel efecto sea observado en la población sea elcontrario al observado en la muestra: En este casolos valores que van del 0.85 al 1.

Existen múltiples fórmulas para el cálculode estos intervalos de confianza, ninguna de ellasexacta. La más comúnmente utilizada para tablasde 2x2 es la siguiente:

IC del OR = e95%lnOR±1.96*EE

donde EE =

Obviamente esta fórmula no se puedeaplicar cuando no existen efectivos en algunas delas celdas de la tabla de contingencia. En laactualidad estos IC se calculan mediante paquetesestadísticos que realizan un cálculo iterativo en elque el output entra de nuevo como input en unproceso cíclico hasta que ambos no difieran más deuna cantidad prefijada.


"SALUD PÚBLICA Y ADMINISTRACIÓN SANITARIA”NUEVAS EXIGENCIAS EN FORMACIÓN EN SALUD

AGORA1

La estructuración del amplio Moreno, "Diario Médico", 29-9-97).concepto que hoy se le atribuye a laSalud Pública se ha ido perfilando a lolargo de sucesivos momentos históricos,por lo que siguiendo a R. Fosdickpodemos afirmar que "La Salud Públicaes una parte integral del procesosocial".

Así, la Salud Pública, como sabercientífico, tiene poco más de un siglo deexistencia; en cambio, como como una filosofa social (conjunto demanifestación del instinto de medidas sanitarias, socio-económicas,conservación de los pueblos, en lo que culturales, educativas, etc, dirigidas a laconcierne a su tarea de protegerse contra promoción o mejora de la salud de lala enfermedad o adversidad, existe comunidad, dado que la salud de laprobablemente desde los comienzos de población depende esencialmente dela humanidad. factores sociales, y de la relación entre

Hoy, sabemos, que las actividadescolectivas de protección de la salud delos pueblos se remontan a la época pre- concepción actual, la Salud Pública,cristiana; por el contrario, la irrupción de como práctica profesional, hubo delas actividades de fomento yrestauración de la salud, comopatrimonio de la comunidad yresponsabilidad de los gobiernos, es unlogro relativamente reciente.

La Salud Pública en suconcepción actual, es una combinaciónde principios, de ciencias yhabilidades que tiene como objetivobásico el proteger, promover y restaurarla salud de la población (J .M. Martín

Es más, la Salud Pública seentiende actualmente como una políticay una responsabilidad de los gobiernos(conjunto de medidas sanitariasorganizadas, dirigidas a la protección yrestauración de la salud), como unapráctica administrativa (conjunto deacciones gubernamentales dirigidas almedio ambiente y a la comunidad), y

pobreza-ignorancia-enfermedad).

Bien es cierto que para llegar a su

experimentar constantes y profundastransformaciones, a fin de adaptar susobjetivos y actividades a las necesidadessociales de cada época, lo cual no sóloha reportado notables mejoras en el nivelde salud de la población, sino tambiénuna reafirmación de su propia identidadcomo disciplina científica y como valorsocial.

Sin embargo, los complejos yacelerados cambios sociales a los que


estamos asistiendo: internacionalizaciónde la economía, nuevas formas deorganización del trabajo, aumentoincesante de la esperanza de vidaasociado a una mayor morbilidad eincapacidad de la población, flujocontinuo de inmigrantes a paísesdesarrollados, incremento paulatino desectores de población marginal, etc.,hacen cada día más necesario laexistencia de un amplio espectro deprofesionales que precisan entender lacomplejidad médica, legal, económica ysocial de los problemas de salud pública,para ser capaces de liderar programasde salud comunitaria que permitanenfrentar las nuevas demandas en saludde la sociedad del siglo XXI.

Pero, también, estos nuevosprofesionales de la Salud Pública, han deser capaces de gestionar institucionescomplejas con programas de actuaciónmuy diversos que garanticen solucioneságiles e integradas a las necesidadescambiantes de una población cada díamás dinámica y exigente, haciendo uso delas habilidades y competenciasnecesarias para la comunicaciónbidireccional que posibilite la sinergía enel trabajo interdisciplinar e intersectorialque se supone lleva implícito el verdaderotrabajo en salud.

Trabajar en salud significa, desdeeste nuevo enfoque, articular elcompromiso social con la prácticaprofesional, poniendo los conocimientosal servicio de la población menosfavorecida económica y socialmente(socialización del conocimiento), ytambién incluirse en un proyecto global

de transformación de los viejos modosasistenciales, creando prácticasinstitucionales alternativas querespondan más adecuadamente a lasnecesidades y demandas de la población.

De esta manera, los gruposfamiliares, las instituciones (sanitarias,escolares, laborales, sociales,...),cualquier otro grupo, la población engeneral, pasan a ser objeto de lainvestigación-intervención deltrabajador de la salud, con el consiguienteproceso de adaptación-transformaciónde nuestros anteriores conocimientos aesta nueva realidad profesional.

El reto para un verdadero trabajoen salud (y no hablamos sólo de laprevención) lo ciframos, por tanto, en eltrabajo comunitario, incluyendo laparticipación activa de la población y eltrabajo en equipo.

Así, es, cómo, más allá de laobsoleta e inveterada identificación deldesempeño de tareas de salud pública porprofesionales sanitarios casi en exclusiva,la nueva Salud Pública demanda elconcurso inexcusable de otras muchasdisciplinas (veterinaria, farmacia,psicología, sociología, educación,derecho, economía, periodismo,arquitectura, urbanismo, industria), todavez que los problemas de salud de lapoblación dependen esencialmente defactores sociales, comportamentales yambientales y, como tal, sólo pueden serabordados eficazmente desde una ópticade intervención multidisciplinar eintersectorial.

Asociación de Alumnos del Centro Universitario de Salud Pública de Madrid (AGORA)1


INICIOS DEL SISTEMA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN CUBA

Dr. José Fco. Rodríguez Pérez. Dpto. Desarrollo. Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. Ciudad de la Habana. Cuba.

El estado de salud de la población cubana atención de salud que queda consolidada con laha variado significativamente, producto de la transformación hacia los policlínicos integrales, laprioridad y los esfuerzos destinados por la regionalización en áreas de salud y la planificaciónrevolución, quien asumió desde el primer momento de las acciones preventivo-curativas en forma dela responsabilidad de la salud de sus ciudadanos, programas dirigidos al hombre y su medio.partiendo de los principios de gratuidad yaccesibilidad.

Antes de 1959 la situación de salud en "La promoción y protección de la salud delCuba era precaria, como una expresión más del pueblo es indispensable para un desarrollosubdesarrollo y la desigualdad social; este cuadro económico y social sostenible y contribuye apuede resumirse en: mejorar la calidad de la vida..."

- Ausencia de un sistema nacional de salud y de laelemental coordinación de los servicios existentes.- Carencia de programas de salud que buscaransolución a los problemas de mayor prioridad.- Insuficiencia cuantitativa de los servicios con unmuy bajo nivel de cobertura.- Predominio de las enfermedades infecto-contagiosas y parasitarias en el cuadro de morbi-mortalidad del país con una alta incidencia a nivelmaterno-infantil.- Baja calidad de los servicios estatales frente a unarelativa mejor calidad de los servicios privados.- Todos los servicios eran de tipo curativo, no sehacía medicina preventiva.- Enseñanza de la medicina, alejada de lasnecesidades sociales. Formación de médicos pra lapráctica privada asistencial y curativa.- Carencia absoluta de servicios curativos en la zonarural.

Ante esta situación, las primeras medidas seencaminaron a asegurar que la asistencia médicallegara a toda la población, haciéndose hincapié enque alcanzara las zonas rurales donde no habíaexistido ninguna atención por años. Se comenzó laconstrucción acelerada de unidades de salud y eldesarrollo de los profesionales de la salud.

En una segunda etapa se empezó a estructurar unverdadero sistema nacional de salud, que bajo unadirección nacional única fuera capaz de desarrollarun sistema que diera una verdadera coberturauniversal.

En 1964 se empieza a gestar el subsistema deatención primaria con la aparición del policlínicocomo institución asistencial a nivel de base, al quepaulatinamente se le incorporan funcionespreventivas, lográndose una nueva dimensión en la

Al iniciarse la década del 70 estas ideas estabanbien definidas, existía un sistema que años mastarde se promulgaría en Alma Ata:

A esta altura se habían logrado cambios en lasituación de salud, comenzando a prevalecer lasenfermedades crónicas no transmisibles, es justodestacar, que en esto no solo influye el desarrolloalcanzado por el sistema Nacional de Salud, sino elpapel jugado por las organizaciones de masas,destacándose el trabajo de la FMC, los CDR y laANAP, demostrando con ello enormespotencialidades para la participación popular en lastareas de la salud.

Perspectivamente se fueron realizandoperfeccionamientos del sistema según exigían loslogros alcanzados, con vistas a hacerlos sosteniblesy crecientes a la vez. Surge el modelo de medicinaen la comunidad, con el policlínico docentecomunitario, como una versión cualitativamentesuperior del policlínico integral, dando solución alas necesidades de salud de la población hastaprincipio de la década del 80, donde definitivamentelas enfermedades crónicas no transmisiblesconstituían los principales problemas de saluddentro del cuadro morbimortalidad del país.

Fue necesario entonces el desarrollo de un nuevosubsistema de atención primaria de salud, capaz deenfrentar los nuevos retos, orientado básicamentehacia la promoción y prevención de salud comoestrategia para lograr elevar la calidad de vida de lapoblación cubana. Así surge en 1984 una novedosay revolucionaria concepción de la atención a lasalud de la población con la introducción y rápidaextensión del Plan del Médico y la Enfermera de laFamilia.


EL MÉDICO DE LA FAMILIA La Medicina General Integral abarca diferentes

Se necesitaba el surgimiento de un médico denuevo tipo que no fragmentara la atención médica,ni viera al individuo como una suma de sistemas yórganos como es común que suceda con losespecialistas de campo estrecho, los cuales noaportan un enfoque integro del paciente en el Se lograban consolidar los principios que hancontexto de sus familia y la comunidad, dejando regido el desarrollo histórico del Sistema Nacionalrelegado la prevención y promoción de salud. de Salud de Cuba.

Era imprescindible que primara en este médico y suenfermera la concepción integral del hombre como 2. La salud constituye un derecho de todos losunidad biopsicosocial en interrelación contante con ciudadanos y una responsabilidad del estado.el ambiente que lo rodea en el contexto familiar ycomunitario, que le permitieran establecer unacomunicación que se profundizara a través de lacontinuidad del contacto con sus pacientes yfamiliares. Teniendo como objetivo esencialconvertirse en "guardián de la salud" lo que implicaestar en estrecho contacto con las familias queatiende, visitar sus hogares, familiarizarse con sushábitos de vida, higiene, cultura y todos losaspectos que directa o indirectamente influyen en lasalud. Vivir dentro de su comunidad y convertirseen un impulsor de su bienestar.

Su primer deber seria detectar lo que en la vidadiaria pueda incidir negativamente en la salud, ycon paciencia, sencillez, perseverancia y dedicación,esforzarse por producir los cambios necesarios,tendientes a alcanzar un modo de vida mas sano.

A finales de 1983 estas ideas comienzan amaterializarse y en el mes de enero de 1984empiezan los primero 10 médicos y enfermeras dela familia en un policlínico de la barriada de Lawtonen Ciudad de La Habana, experiencia que por susmagníficos resultados propicio el crecimientogeométrico a nivel de todo el país alcanzando en1994 la cifra de 25 055 binomios demédicos-enfermeras, agrupados en los 427policlínico que existen en el país, dando unacobertura al 94.4% de la población total cubana ypropiciando el desarrollo de la Medicina Familiar 3. Garantizar el diagnostico temprano y la atenciónIntegral como especialidad médica en Cuba. médica integral ambulatoria y hospitalaria oportuna

El equipo médico y enfermera de la familialabora en consultorios construidos con este fin, enla propia zona, urbana o rural, junto a la poblacióna atender; muchos cuentan dentro de su proyecto 5. Realizar interconsultas con otras especialidadesconstructivo con las viviendas del binomio. de acuerdo al nivel de complejidad del problema de

sectores, atención a la comunidad, (16 438) enzonas urbanas (12 399) y rurales (4 039); atencióna centros laborales (1 789), centros educacionales(1 468), reservas (2 860) y colaboracióninternacionalista (69), entre otras labores.

1. Funcionamiento de un sistema único para laatención de la salud de toda la población.

3. Los servicios de salud deben ser accesibles atoda la población desde el punto de vistaeconómico, geográfico, legal y cultural.4. Las acciones de salud deben ser de carácterintegral con especial acento preventivo.5. Los servicios de salud deben ser planificados.6. Las acciones de salud deben desarrollarse conla participación activa de la comunidadorganizada.7. La colaboración internacional en el campo dela salud.

Para el desarrollo armónico de este subsistema serealizo la normación metodológica de susactividades mediante la conformación de unprograma de trabajo, así surge el "Programa deAtención Médica Integral a la Familia" y a partir deel, todo un conjunto de subprogramas paraactividades especificas; quedando bien definidas susfunciones.

Principales funciones:

1. Promover la salud mediante cambios positivosen los estilos de vida (hábitos y costumbres).2. Prevenir la aparición de enfermedades y danos ala salud de la población combatiendo los factores deriesgo.

y continua.4. Desarrollar la rehabilitación con basecomunitaria dirigida a la población incapacitadafísica y psíquicamente.

salud del individuo, familia, grupo o colectivo.


6. Alcanzar cambios positivos en el saneamiento salud-enfermedad, de todos los adelantos de laambiental de su radio de acción, así como ciencia y la técnica existentes en medicina, segúncondiciones higiénicas de las viviendas, centros de las necesidades lo determinen, con la óptimatrabajo, escuelas y circulo infantiles bajo su control. utilización de los recursos materiales. 7. Lograr cambios positivos en la integraciónsocial de la familia y la comunidad. 8. Lograr la formación y el perfeccionamiento delespecialista de medicina general integral de altacalidad científica y ética con disposición de servir ala humanidad donde sea necesario. 9. Desarrollar investigaciones que respondan a lasnecesidades de la salud de la población.10. Participar en tareas de investigación vinculadasa problemas priorizados nacional o territorialmente.11. Garantizar la continuidad en el suministro demedicamentos e insumos necesarios para el trabajodel médico y la enfermera de la familia.12. Ejercer la dirección y administración deacuerdo a las funciones de su puesto de trabajo.13. Planificar, organizar, dirigir, ejecutar ycontrolar actividades docentes en el campo de laMedicina General Integral con los educandos deCiencias Médicas de pre y post grado, según lecorresponda.

Componentes:

1. Integralidad: Considera la unidad de losaspectos preventivos con los curativos, lo biológico,lo psicológico y lo social en estrecha relación alambiente físico en que se desempeña el individuo, lafamilia y la comunidad y que condicionan elproceso salud-enfermedad.

2. Atención sectorizada: Permite que laintegralidad se haga una realidad. Se responsabilizaal médico de la familia con un grupo de familias queson las que van a conformar su universo de trabajo,de el depende todo los relacionado con el procesosalud-enfermedad de estas familias, tanto sanoscomo enfermos, así como de su ambiente inmediatofísico y social. Cada médico de la Familia atiendealrededor de 600 personas, que se corresponde conalgo mas de 120 familias.

3. Vinculación con los distintos niveles de laorganización: Este subsistema funciona de formaintegrada con el resto de los niveles, hay unarelación estrecha entre el consultorio del médico dela familia, con el policlínico, el hospital municipal,el hospital provincial y con los hospitales nacionaleso institutos médicos si es necesario. De esta manerase garantiza a la población, en el proceso

4. Continuidad: Los médicos de familia atiendenun grupo de personas a ellos asignadas, a lo largodel tiempo y en los lugares en que estos realicen susactividades dentro del área de salud. Puede ser en elhogar, el consultorio, los hospitales o institucionessi son tributarios de la atención de segundo o tercernivel, o incluso en sus variedades al centro laboral,escuela, circulo infantil, etc.

5. Atención Dispensarizada: Es el agrupamiento,registro, evaluación y control periódico de lospacientes sanos y enfermos de forma individual yfamiliar.

6. Trabajo en Equipo: En su practica el médico yla enfermera de la familia son un equipo primario,el mas pequeño del Sistema Nacional de Salud, quetienen como cede un consultorio ubicadogeográficamente dentro de la población que danatención, que no esta solo, ya que forman parte a suvez de un equipo de trabajo superior con diferentesniveles.

A su vez entre 15-20 binomios, como promedio,se agrupan en el "Grupo Básico de Trabajo" juntocon un profesor de Medicina Interna, Pediatría,Ginecología, Psicología, trabajador Social,supervisor de Enfermería y un técnico estadístico.Aquí se coordinan actividades de apoyo entreconsultorios, se discuten problemas comunes con elfin de realizar acciones mancomunadas siendo elmedio idóneo para que los profesores ejerzan suresponsabilidad en la formación profesional y elcontrol del cumplimiento de los programas detrabajo, al mismo tiempo que brindan interconsultasespecializadas a la población.

Los Grupos Básicos de Trabajo, en numero dealrededor de 3 a 4, conforman el Policlínico el cualconstituye la unidad ejecutora que dirige, controla,supervisa y evalúa los servicios, la docencia y lainvestigación a nivel de toda el Área de Salud, almismo tiempo que pone a su disposición un grupode recursos que se le subordinan directamente comolos departamentos de: laboratorio clínico, clínicadental, fisioterapia, medicina alternativa, rayos X,electrocardiografía, unidad de higiene y


epidemiología, unidad de información prevenir la enfermedad, sino tratar de dar solucióncientífico-técnica entre otras y es donde se recibe el a su problema biológico, saltaría a ser unapoyo de otras especialidades de alta demanda especialista en medicina general integral dotado decomo: ortopedia, dermatología, psiquiatría, las herramientas necesarias que le permitenangiología, entre otras. convertirse en un verdadero guardián de la salud de

A partir de los policlínicos existe lasubordinación a políticas, normas, procedimientosy reglamentaciones del MINSAP a nivel,Municipal, Provincial y Nacional.

7. Participación activa de las masas. Se estableceuna estrecha relación de trabajo con las diferentesorganizaciones no gubernamentales que existen enla comunidad (CDR, FMC, ANAP), así como conlos órganos de poder popular a nivel de base(delegado de circunscripción), de forma tal, quetodos son involucrados en las decisiones y en laplanificación, ejecución y evaluación de las accionesde salud comunitaria y en el desarrollo deactividades dirigidas a la Educación para la Salud.

Se ha señalado que esta es una expresión deverdadera colaboración activa entre losprofesionales de la salud y la comunidad en labúsqueda y solución de sus propios problemas, conlo cual el sistema esta en continuo desarrollo yperfeccionamiento al quedar asegurada laretroalimentación necesaria.

LA MEDICINA GENERAL INTEGRAL COMOESPECIALIDAD

Para cumplir exitosamente con todos losobjetivos trazados se hacía indispensable que lamedicina familiar se transformara en una nuevaespecialidad médica en Cuba, en la que podríanformarse médicos con un alto nivel de preparacióny acceso al desarrollo científico y académico,creando una red de salud sin límites y en continuoperfeccionamiento; capaz de ejercer una poderosainfluencia transformadora en la practica médica, enla organización de la atención primaria y en todo elSistema Nacional de Salud.

Esta especialidad sería el complementonecesario, para que el graduado de medicina,avanzara en su dimensión como profesional de lasalud, de un médico preparado para tratarenfermedades en un medio hospitalario; donde elvínculo con el paciente no tiene como fin esencial

su pueblo.

La implementación de esta nueva concepcióndemandaba un viraje radical, revolucionario, quedejara atrás los esquemas clásicos de las residenciasmédicas; que centre la formación de esteespecialista, hacia la promoción y la prevención desalud, sin menoscabar la atención a la enfermedady la rehabilitación; que se apoye en la independenciacognoscitiva y el desarrollo dela creatividad, en el enfrentamiento de problemasreales de salud, escollos higienicoepidemiológicos,comunitarios y que ponga énfasis en la atenciónambulatoria complementada con ladispensarización.

Esta especialidad no es una suma pasiva dematerias agrupadas de otras especialidades médicaso de otra índole, sino un proceso cualitativamentesuperior que da a luz una nueva ciencia médica, queteniendo como objetivo de estudio todo loconcerniente a elevar la calidad de vida de formaindividual y colectivo integrara lo mejor delconocimiento socio-médico.

La formación de Medicina General Integralconsta de un año previo de familiarización,dedicado a la interrelación con la comunidad para eladecuado conocimiento de su estado de salud,confeccionar y actualizar las Historias Clínicastanto individuales como familiares y dar comienzoa la dispenzarización como modo de lograr laatención sistemática e integral de la familia con elobjetivo de obtener un primer diagnostico de lasituación de salud del área y su correspondienteplan de acciones.

Posteriormente se comienza la residencia en estaespecialidad, por un espacio de tres anos teniendocomo asignaturas básicas, Pediatría, MedicinaInterna y Ginecobstetricia, además de una grandosis de Psicología, Sociología, Higiene,Epidemiología entre otras.


Como estrategia se basa en algunos principiossiendo los fundamentales:

1. El aprendizaje en servicio, mediante laintegración docente-asistencial-investigativa y lacombinación real del estudio y el trabajo.2. El estudio independiente del residente, queestimula su independencia cognoscitiva, pueseste se convierte en sujeto y agente de su propioaprendizaje.3. El énfasis en las actividades de aprendizajepasa a un primer plano, como acciones en elenfrentamiento a los problemas de salud de lapoblación, a los problemas higié-nicos-epidemiológicos del sector, a la promociónde salud y a la prevención de enfermedades.4. Cambio radical de las funciones didácticasdel profesor, que deja de ser la fuente básica deinformación deja de ser un mediador o untrasmisor de información, para convertirse en unorientador, en un organizador de las condicionesque favorezcan el aprendizaje independiente y enun controlador del proceso docente-educativo.5. El cambio de los métodos de enseñanza con lareducción al mínimo de los métodosreproductivos para dejar paso a los métodosheurísticos, productivos y problemáticos.6. El énfasis en la evaluación educativa decarácter diagnóstico y pronóstico, mediante elcontrol sistemático de la actividad real de losresidentes y la toma de decisiones didácticas COMUNICACIÓNcorrectivas para la aproximación sucesiva allogro del sistema de objetivos que definen lacompetencia de este especialista, es decir, darleun mayor peso a la evaluación formativa.

Las aulas básicas de esta nueva especialidad no cuantificar con cifras. ¿Cuánto vale la seguridad devan a ser los grandes hospitales, ni las grandes tener al médico a solo unos metros de la casa día yaulas de las facultades sino el propio consultorio del noche? la cara afable. la sonrisa, la palmada en elmédico de la familia comunitario, el policlínico y los hombro, el cariño con que se trata a un niño, laconsultorios en los centros de trabajo, el circulo confianza para recepcionar un problema, lainfantil y las escuelas; en otras palabras la propia comprensión de las dificultades; el ser amigo, guía,comunidad. ¿Dónde se puede aprender mas de gestor, asesor de salud y un aliento para la vida.atención primaria de salud?

En esta relación proceso docente-comunidad con un gran reconocimiento social, el contenidoqueda asegurada una acción directa, en todo humano de esta relación explica la seguridad quemomento, de los que en definitiva son los siente la población y el grado de satisfacción por labeneficiarios del servicio de salud; la población es calidad de la atención que recibe.sujeto-objeto del sistema de salud. Las Facultadesde Medicina por esta vía tienen asegurado un

sistema de retroalimentación sobre la efectividad eimpacto de sus planes de estudios, permitiendoadecuarlo a las realidades concretas de cadamomento y lugar.

El sistema de formación académica funcionanintegrado con el asistencial, ambos se apoyan eimbrican al tener ambos como objetivo supremosatisfacer las necesidades de salud de la poblacióncubana, bajo el principio de la participación activade la misma.

Un ejemplo de esto puede ser como en lascondiciones actuales ante la escasez demedicamentos y las exigencias que realizan alrespecto la comunidad, las facultades desarrollanaceleradamente cursos de superación posgrado yvaloran incluir dentro del plan de estudio diversasmodalidades de la medicina natural (MedicinaVerde, Acupuntura, Kinesiología, Homeopatía,etc.).

Una vez concluida la especialidad los médicoscon resultados mas relevantes en su trabajo, sonseleccionados por la facultad para su categorizacióndocente, convirtiéndose en profesores de losalumnos de medicina o los propios residentes,conformando junto a eminentes profesores de otrascátedras, parte del claustro de docentes de lafacultad, donde participaran activamente.

La principal herramienta con que cuenta elmédico de la familia y que lo hace en realidad unmédico de nuevo tipo es su nivel de comunicacióncon la población que atiende, aspecto difícil de

De hecho se convierte en el amigo y consejero

Para lograr este tiene no solo que ser un


observador perspicaz, sino aprender a escuchar el nivel de salud de esta. Es aquí donde se lograatentamente y sin prisa todo lo que le refieren, y con un adecuado funcionamiento, que lasmostrar un gran interés por las preocupaciones o diferencias intergeneracionales no influyannterrogantes que le plantean, las que debe tener una egativamente en la salud de la familia como unespuesta adecuada, que sean comprendidas, por lo

que su lenguaje debe ser claro y las explicacionesaunque deben tienen ,uti ejemplos y expresiones, que sin caer en la

ridad, lcultural de las personas a las que se dirigen.

relación no se circunscribe en el consultorioédico ,sale de este marco y se extiende al hogar y lograr esta comunicación hay que saber

ubicarse a

Pudiéramoexplicación, ecomunic en la relación

Nivel ISe supera la relación médico paciente como larelación interpersonal determinada por lanecesidad del enfermo de ser atendidotécnicamente y la oferta obligada del médico. En esta relación médico-paciente se estable unverdadero dialogo con un flujo de información endos sentidos, donde se comparten ideas,conocimientos, actitudes y sentimientos queaseguran que el mensaje de salud no solo llegueal destinatario, sino que este lo entienda y asimilede forma tal que se asegure su puesta enpráctica.Esta relación se basa en el uso de un lenguajeque varia según el paciente, de forma tal queterminologías excesivamente técnicas nointerfieran en el proceso de comunicación.

Nivel IIHistóricamente la relación con la familia de unenfermo se ha establecido con el propósito deobtener información en el caso de enfermosgraves, para trasmitir el pronóstico o algunarecomendación terapéutica en pacientesnecesitados de protección familiar, perdiéndoselas extraordinarias posibilidades de accionarcontra actitudes negativas que influyendesfavorablemente sobre la salud individual ycolectiva.Sin embargo el médico de la familia se vale de lacomunicación con la familia como una de susprincipales estrategias, para lograr unainterrelación con la misma, que le permita elevar

Esto fundamenta la necesidad de ampliar de unmodo constante el vínculo con la familia, conuna nueva proyección, la relaciónmédico-familia, como una relación mas rica queno es con un individuo sino con un grupo. De suéxito o fracaso depende en alto grado laeficiencia de su esfuerzo profesional en aras delograr cambios en el estilo y modo de vida.

familia, sentir como ellos, manteniendo siemprela condición de observador-participante ydisponerse a ayudarles a enfrentar sus problemassanitario o de otra índole.El médico se convierte en un educador de saludfamiliar, experto en transformar losconocimientos sobre la salud, en consejoscomprensibles y factibles para todas laspersonas, asegurando un continuo intercambio deinformación que lo dota de la necesariaretroalimentación para perfeccionar su labor eidentificar las prioridades.

Nivel IIIBusca el apoyo dentro de la comunidad depersonas capases de influir de forma positivasobre el resto de sus componentes, bajo elprincipio de que son los propios integrantes de lacomunidad los que pueden desarrollar lacomunicación de los mensajes de salud con uncosto mucho mas bajo y una efectividad muysuperior que las propias agencias de publicidady los medios de difusión masivos. Estas sonpersonas populares, respetadas, que poseen lacredibilidad y la sensibilidad cultural necesariapara actuar con eficacia como comunicadores desalud.

Las donaciones de sangre voluntarias, lascampañas de saneamiento, la movilización demujeres para la prueba citológica el aporte de lasbrigadistas sanitarias, la educación sanitaria dela población son actividades que han unido eltrabajo de salud y la comunidad misma.

El médico permite un continuoreforzamiento de la información de educaciónpara la salud que recibe la población,


independientemente de la vía, ya que sincroniza de lo esperado, se hayan mantenido he incluso enlos esfuerzos de todos los interesados en este muchos campos hayan mejorado, pese a las grandescampo, convirtiéndose en una fuente de dificultades económicas que están azotando a Cubainformación constante ante nuevas inquietudes a partir de la caída del campo socialista y alcognoscitivas que vayan surgiendo en la recrudecimiento del injusto e inhumano bloqueo depoblación en la medida que su preocupación, los Estados Unidos, es uno de los mejores ejemploscreencia y actitudes marchan hacían formas mas del grado de fortaleza que ha alcanzado el Sistemasaludables. Logra que los cambios en las persona Nacional de Salud tras la implantación del Plan delno sean transitorios. médico y enfermera de la familia como un

Como resultado de su comunicación sistemáticaestos 3 niveles, en gran medida imbricados entre si, RETOS:permiten modificar favorablemente el conflicto quetradicionalmente surge en las comunidades entre losnuevos conocimiento de salud recibidos y lasactitudes, costumbres y creencias anteriormenteexistentes que hacen fallar los sistemas deeducación para la salud, evitando que los nuevosprogramas se dejen de cumplir o simplemente no seapliquen.

PRINCIPALES LOGROS

Dentro de los logros o impactos del Programa del policlínicos y médicos de la familia.Médico y Enfermera de la Familia se destacan:

.- Significativa contribución a la reducción de la ambulatorios de la población a través del médicotasa de mortalidad infantil. de la familia..- Dispensarización de la población superior al * Consolidar la medicina natural.90%..- Tendencia decreciente de los ingresos perfeccionamiento y la superación de loshospitalarios con descenso de la estancia médicos de la familia.hospitalaria..- Aumento de la atención prenatal con mas de dirección del especialista de Medicina General95% de captaciones tempranas de las gestantes. Integral a todas las instancias del Sistema.- Nivel inmunitario superior al 95%..- Incremento del numero de mujeres examinadaspara la detección precoz del cáncercérvico-uterino..- Descenso del índice del bajo peso al nacer enla población atendida por el MG con relación ala población en general..- Incremento de la atención a la tercera edad concreación de los Círculos de Abuelos.

Que los indicadores de salud en Cuba en contra

verdadero sistema universal de atención de salud.

* Lograr extender el subsistema del médico y laenfermera de la familia hasta dar cobertura al100 % de la población cubana.* Elevar el numero de especialistas de MGI paragarantizar cada vez mas una atención calificadaa nuestra población.* Extender un sistema de computo único quegarantice un perfeccionamiento de la gestión, lacontabilidad y las estadísticas de salud.* Continuar descentralizado las acciones de loscuerpos de guardia de los hospitales hacia los

* Incrementar las opciones de servicios

* Instaurar el ano sabático que garantice el

* Extender las funciones de docencia y de

Nacional de Salud.* Dar solución a las limitaciones de acceso afuentes información biomédicas actualizadas,lograr la incorporación a la red de computadorasde información de la salud.* Lograr el perfeccionamiento de lasenfermeras.* Consolidar la recién creada Sociedad Cubanade Medicina Familiar.


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Libros recomendados:

-- CULTURA ESTADÍSTICA E INVESTIGACIÓNCIENTÍFICA EN EL CAMPO DE LA SALUD: unamirada crítica. De Luis Carlos Silva Ayçaguer. Díaz deSantos 1997.

El propósito central del libro es hacer unacontribución a la cultura de investigación del lectoren dos sentidos: uno estrecho, ya que pone el énfasisfundamental en una de las herramientas de laciencia, la estadística; y otro más amplio, en lamedida que intenta colocar ese análisis en elcomplejo contexto general de la producción deconocimientos en materia de salud. Es un libro queestimula la polémica combate los dogmas y revindicala necesidad de evitar el pensamiento adocentado.

-- INFORME SOBRE A PRESTACIÓNFARMACÉUTICA EN GALICIA. DocumentosTécnicos de Atención Primaria (Serie B nº 3). Xunta deGalicia.

Con este documento preténdese informar sobreo comportamento do gasto farmacéutico en Galiciadurante o ano 1994 e primeiros meses de 1995, tantodende un punto de vista cuantitativo (gasto ereceitas) como cualitativo (grupos terapéuticos máisconsumidos) e, ó mesmo tempo sensibilizar sobre anecesidade de controla-lo crecemento desmesuradodo gasto en farmacia observado nos últimos anos. Asímesmo, a Subdirección Xeral de Atención Primariapropón unha serie de medidas a tomar xa desde estosmomentos, encamiñadas a unha utilización máisracional de todo o arsenal terapéutico do quedispoñemos.

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CITAS PARA MEDITAR

“El hombre que no crea tenderá a no sentir auténticas necesidades, ya que seencuentra con un repertorio de soluciones antes de haber sentido las necesidadesque provocaron aquellas.”

Ortega y Gasset

“De ciencia que, en lo fundamental, proporciona ciertos consejos sencillos, peropositivos, la metodología se convirtió en una colección de obras críticas que lo queproporciona son refutaciones complicadas, fundamentalmente negativas, a lassoluciones positivas de los problemas. Y cuando los especialistas en metodologíadan consejos positivos no se puede evitar compararlos con los consejos de losalquimistas. Al igual que estos vendían gustosamente sus recetas para la obtenciónde oro sin ponerlas ellos en práctica, también los especialistas en metodologíaenseñan gustosamente a todos la forma de hacer descubrimientos científicos, perose las ingenian para no hacerlos ellos ni siquiera en su propio ámbito.”

Alexander Zinoviev

“La Naturaleza nunca dice sí, sino sólo no o, en el mejor de los casos, quizá.”A. Einstein

“Nuestras mentes y nuestros cuerpos están sometidos a limitaciones muy diversas.Nuestra educación no nos ayuda a reducir tales limitaciones. Desde la mismainfancia estamos sometidos a un proceso de socialización y aculturación (pordescribir con palabras nada gratas un proceder que tampoco es nada grato),comparado con el cual el adiestramiento de los animales domésticos, de las fierasdel circo o de los perros-policía son un simple juego de niños.

Feyerabend

“La experiencia muestra que la intolerancia suele venir de los firmes creyentes enprácticas sin fundamento. Tales devotos actúan frecuentemente como árbitros yjueces científicos, y no se arredran a la hora de adelantar críticas irrelevantes ydecisiones negativas sobre aquellos nuevos desarrollos que no comulguen con suserrores conceptuales preferidos.”

Guttman

“Se puede querer pensar de otro modo que como, en efecto, se piensa y trabajarlealmente por cambiar de opinión e inclusive conseguirlo. Pero lo que no se puedees confundir nuestro querer pensar de otro modo con la ficción de que ya pensamoscomo queremos.”

Ortega y Gasset

“No pienso, pero existo y ....recibo cursos.”Silva Ayçaguer

apuntes de salud pÚblica - mpsp.webs.uvigo.es · reflejar diferencias entre el mínimo y máximo...

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