aproximación histórica y evolución conceptual de los trastornos de la conducta alimentaria....
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“Aproximación histórica y evolución conceptual de los Trastornos de la
Conducta Alimentaria”.
Vicente. Turón GilFundación ITA
Los T.C.A. son esencialmente trastornos de la conducta y por tanto y aún sabiendo que son conductas multideterminadas por diferentes agentes no sabemos realmente cual es la causalidad de más peso, lo sospechamos en cada caso individualizado pero nunca como causalidad única o imprescindible.
“Sin duda el ayuno provoca una sensación, objetiva, de omnipotencia; al poner a prueba las leyes de la biología el sujeto tiene la impresión de rozar lo trascendente, del triunfo sobre la materia.”
Todas las interpretaciones de los TCA lo son a la luz no solo de los conocimientos de la época, también son fruto de los prejuicios de cada momento.Se interpreta la etiopatogenia a la luz de doctrinas previas
Sin embargo desde un principio la enfermedad si se manifiesta en casi toda su sintomatología otra cuestión es entender e interpretar. En la historia del paciente siempre está la verdad
.
Breve historia de los TCA
Corpus Hipocráticum (Hipócrates460-377 a C): …los efectos de un régimen debilitante y prolongado son difíciles de reparar y lo mismo sucede con la repleción extrema…
Jenofonte (428-354 a C)En la Anábasis de Ciro el Joven se cita el término bulimia como un estado de hambre extrema y anómala con debilidad.
Soranos de Éfeso (98-138 d C): observa una relación entre amenorrea y anorexia
Galeno de Pérgamo (129-216) describe la emaciación por anorexia y la “kinorexia” con los síntomas: Ansia por comer, colapso, palidez, frialdad de las extremidades, opresión en el estómago y pulso débil. (se puede interpretar como fase final de la emaciación)
.
Vírgenes y santas. Las doncellas milagrosas
En el siglo IX un monje de Monheim (Baviera) refiere la milagrosa historia deFriderarda von Treuchtlingen (895 ) dejo de comer y fue curada milagrosamente por Sta. Walpurgis de una extraña enfermedad. Tras un período de apetito voraz, Friderada rechaza los alimentos sólidos y vomita los productos lácteos que ingiere, al poco tiempo deja por completo de comer.
Sta. Wligefortis (Virgo-fortis) o Sta. Liberata en Castilla. Patrona de las mujeres que desean liberarse de las cargas del sexo, la menstruación o parto a la que invocan así (…Santa Livrada que la salida se como la entrada).Era hija del rey de Portugal la entregó en matrimonio al rey moro de Sicilia, pero ella que había jurado entregarse a Dios, dejó de comer para afearse y no ser deseada, adelgazó y le creció vello por todo el cuerpo. Murió crucificada por su padre y se convirtió en la santa patrona de todas aquellas mujeres que desean verse libres de las apetencias masculinas.
Avicena (siglo XI), hace la descripción de la enfermedad del joven príncipe Hamadham, que estaba muriendo por negarse a comer preso de una intensa melancolía amorosa.
Catalina de Siena, doctora de la Iglesia (1347-1380). La más famosa anoréxica de nuestra historia es Catalina de Siena, a los siete años refiere la primera visión de Jesús y al mismo tiempo comienza a rechazar la comida, se impone penitencias, renuncia al mundo y en la adolescencia ya solo se alimenta de hierbas y algo de pan. Ingresa en la orden de las Dominicas, mantiene dietas muy restrictivas que acentúa con conductas de purga, que describe minuciosamente en su diario. Tras diversos avatares personales, se siente fracasada ante el cisma de occidente, deja de alimentarse totalmente y muere.
TEXTO
Margarita de Hungría (1242-1270), Nacida de una estirpe de santos. Hija de Bela IV, rey de Hungría y de María Láscaris, hija del emperador de Constantinopla, antes de nacer, en 1242, fue ofrecida a Dios para la liberación de Hungría de las hordas de los tártaros. Ingresa en un convento donde inicia un camino de santidad mediantedietas restrictivas y penitencia
Juana de Arco (1412-1431), además de una vida militar Juana hace penitencia y ayunos extremos. Es acusada de herejía y quemada viva en Rouen.
Teresa de Ávila, doctora de la Iglesia, sus ayunos, vómitos y penitencias tiene un objetivo claro, son un “Camino de Perfección”
Las doncellas ayunadoras
Lange (1555) y otros autores (1615), describen la clorosis, piel verdosa, relacionada con la anorexia, sus síntomas incluyen caída de energía, respiración corta, dispepsia, cefaleas, Las jóvenes cloróticas tienden a perder peso por la pobre ingesta y exceso de carne en la dieta. TEXTO.
Mexio 1613Caso de Jane Balan de 14 años de la que se dijo que había estado durante tres años sin comer ni beber.
Reynolds (1669) y el caso Marthe Taylor TEXTO-
Morton (1689) describe un cuadro de anorexia, amenorrea, rechazo a ganar peso e hiperactividad, lo llamó: ptisis nerviosa.
Jóvenes enfermas ( en manos de los clínicos, cada uno interpreta a la luz de su “linterna”.
Charles Lasègue (1873) De l’anorexie hysterique
William W. Gull (1874) Apepsia histérica y en 1874 anorexia nerviosa TEXTO
Charcot, (1885). Es una Histeria, recomienda aislamiento.
S. Freud (1893 a 1914). Asoció la neurosis alimentaria (anorexia nervosa de las niñas jóvenes), con la melancolía en presencia de una sexualidad no desarrollada: la anorexia suponía la pérdida del apetito, la libido, y la melancolía era el duelo por la pérdida de la libido.
Gilles de la Tourette. Diferencia entre el rechazo a la alimentación de la AN y el de algunos psicóticos.
o.
Janet, (1903). Anorexia histérica de Gull en el contexto de la psicastenia.
Simmons y Ajuriaguerra (1914-1939Simmons patología hipofisaria es la anorexia un panhipopituitarismo
1937 Sheehan y Summers lo niega y la anorexia solo comparte la amenorrea y el metabolismo alterado
1938 Leibrandla considera a la anorexia nerviosa consecuencia del miedo a madurar a crecer y el ayuno el “método”.
El siglo XX incluye los factores siguientes
Culto al cuerpo
Progresiva exposición del cuerpo
Mitificación para científica de lo “sano”
Cultura global
EVOLUCIÓN CONCEPTUAL de la ANOREXIA
Las leyendas: el ayuno es algo negativo que “curas milagrosamente”
Santas ayunadoras: El ayuno como una forma de penitencia
Las místicas: El ayuno como “Camino de perfección”
Las doncellas ayunadoras: Rebajadas a casos clínicos
Siglo XX ( solo lo más relevante)
Hipótesis psicodinámicas
López- Ibor,(1950) Equivalente depresivo, Enf. Psicosomática.
Binswanger, (1958) Caso Ellen West
H. Bruch,(1962). Trastornos perceptivos y conceptuales Hilde Bruch. (1973) Distorsión de la percepción de la
imagen, percepción distorsionada de los estímulos propioceptivos, Sentimientos de ineficacia.
Selvini, (la familia como núcleo patógeno y terapéutico)
G. Rusell, C. Fairburn, J. Craig, D. Garner, D. Garfinkel, DJ. Goldstein, Hsu, G. Morandé, J. Toro, R. Gordon, M. Klein, N. Piran, MP. Levine, S. Bulik, Striegel-Moore, etc. etc.
La pluridimensionalidad
H. Bruch,(1962). Trastornos perceptivos y conceptuales Hide Bruch. (1973) Distorsión de la percepción de la
imagen, percepción distorsionada de los estímulos propioceptivos, Sentimientos de ineficacia.
Selvini, (la familia como nucleo patógeno y terapéutico)
Patología multideterminada y tratamientos multifocales. estudios epidemiológicos, el valor de la cultura, acciones sobre el cuerpo, el papel de la sociedad, nuevos
tratamientos, etc.
Explicaciones religiosas
Explicaciones psicopatológicas primitivas
Interpretaciones psicológicas
Hipótesis biológicas
Periodo de confusión: AN y las psicosis, la melancolía, equivalentes depresivos, psicastenia,
La integración:Simposium de Göttingen (1965)
La enfermedad está en relación con las trasformaciones de la pubertad
El conflicto es corporal y no estrictamente de la función alimentaria
La etiopatogenia y la clínica son diferentes d los procesos neuróticos
Modelo Integrador
El trastorno psíquico origina la reducción de la ingesta y la pérdida de peso
La pérdida de peso es la causa del trastorno endocrino
La desnutrición agrava el trastorno psíquico
El trastorno psíquico también puede agravar por vía directa la función hipotalámica y producir amenorrea
Es posible que exista relación entre un trastorno del control hipotalámico de la ingesta y el rechazo de la alimentación típico de la AN
El trastorno hipotalámico podría afectar las funciones psíquicas dando lugar a actitudes anómalas hacia la comida, imagen corporal y sexualidad.
G. Rusell 1977
La esencia de la anorexia nerviosa
Sexo Femenino
Juventud
Negación a ingerir alimentos
Extrema delgadez
Riesgo vital
Tendencia a la recuperación (algunas)
Negación de la enfermedad
G. Rusell
Conclusiones a la anorexia nerviosa
La esencia de la AN está en la historia y descrita por Lassègue y Gull.
La preocupación por el tamaño del cuerpo no aparece aHasta el siglo XX, es una característica esencial, por la
exhibición de este.
El culto a la delgadez es el motor actual. Esto no invalida el valor de la insatisfacción y autoestima.
No buscar la fenomenología en la etiología, el pronóstico o la patogénesis
(G. Rusell)
Breve Historia de la Bulimia
Los vómitos gula o salud.
Las purgas fueron consideradas una forma de tratamiento desde la Antigüedad, con utilización habitual de los eméticos y los purgantes por parte de los médicos
Los antiguos egipcios se purgaban con regularidad, ya que consideraban que las enfermedades estaban producidas por la alimentación
Los romanos vomitaban habitualmente durante los banquetes en una habitación llamada “vomitoria” al igual que las oberturas para entrar o salir el Coliseo
Hasta el siglo XIX son normales las purgas y los enemas como medidas salutíferas.
Historia de la BulimiaJenofonte, (428-354 a.C.) Anábasis de Ciro el Joven se
habla de la bulimia como un estado hambre anómalo con de debilidad que afectó a las tropas griegas de Asia Menor ante la falta de comida
El Talmud de Babilonia (200-400 d C) cita la hiperfagia, el boolmot, a consecuencia de una emoción extrema se consumen alimentos impuros y se cura con alimentos dulces.
Galeno (129-199 d.C.) lo que llama bulimia se lo caracteriza por : ansia por comer, colapso, palidez, frialdad de las extremidades.
La Bulimia en la edad media y moderna.
“El noble comía lo que quería”“El monje comía lo que debía”“El siervo comía lo que podía”
En un mundo de hambrunas permanentes, el sobrepeso y la obesidad eran signo no solo de riqueza y poder, también de belleza, felicidad y alegría.
Se comprendía el apetito voraz, no el hambre extrema y enfermiza o el apetito inagotable con sufrimiento.
Hambre anómaloHambre extremaApetito VoracidadFiesta alimentaria (Binge Eating)
Vírgenes y santas. Las tentaciones
María Magdalena de Pazzi (1566-1607)Se alimentaba de pan y agua la mayo del parte del tiempo excepto cuando rompía el ayuno y comía compulsivamente victima de las tentaciones demoniacas. Murió victima del ayuno o a causa de las tentaciones. La santificaron.
Verónica Giulani (1660-1727)Ayunó durante cinco años pero se la veía merodear por la cocina oy el refectorio, donde comía todo lo que encontraba, llegando a romper el ayuno eucarístico, victima de las tentaciones del demonio. Sufrió las llagas de Cristo y fue santificada.
1708. Physical Dictionary of Blankaart
1726. Diccionario Médico de Quincy
1743. Diccionario Médico de la Ciudad de Londres (true boulimus)
Preocupación por la comidaEpisodios de ingesta vorazPeríodos de ayuno
1797. Enciclopedia Británica
1830. Diccionario Médico-Quirúrgico de Paris
Stunkard (1959)pacientes obesos
DSM-III (1980)“Bulimia”
Russell (1979)“Bulimia Nervosa”“Ominous variant
of AN”
DSM-III-R (1987)“Bulimia Nerviosa”
DSM-IV (1994)
EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE BULIMIA NERVIOSA
Caninus ApepetitusBlankhaart 1708
Bulimarexia. Boskind-lodahl 1976Dietary Chaos Syndrome. Palmer 1979
De Bulimia a Bulimia Nerviosa
Boskind-Lodahl (1976) describe el cuadro mixto AN-BN caracterizado por ayuno, vómitos autoprovocados y uso de laxantes .
Russell (1979): publica un trabajo titulado: “Bulimia nervosa: an ominous form of anorexia nervosa” y describe así el proceso de elaboracion de la entidad BN: … de un grupo de 30 pacientes atendidos entre 1972 y 1978 diagnosticadas inicialmente de AN presentaban una alta prevalencia de vómitos autoinducidos y abuso de laxantes. Se pensó que era una forma grave e intratable de AN. Las pacientes comunicaron que presentaban atracones y vómitos. La secuencia atracón-vomito define el cuadro clínico.
Fairburn 1989 la vincula con la anorexia
Considera que Bulimia que deriva de bous (buey) y limos (hambre), y equivale a:
1) hambre tan grande como la de un buey(?)
2) hambre suficiente para llegar a comerse un buey
Se añade el término “nerviosa” (nervosa) para marcar su conexión con la AN
Los criterios diagnósticos inicialmente propuestos fueron:
Sobreingesta episódicaAbuso de laxantes y/o vómitosMiedo a aumentar de peso
Los pacientes presentaban a menudo un peso normal y reglas mantenidas
La bulimia ha sido entendida tradicionalmente como equivalente a la existencia de atracones, hasta Rusel
Los criterios DSM-III (1980) se centraban exclusivamente en los síntomas alimentarios y no hacían referencia al miedo a engordar, lo que contribuyó a la confusión de la bulimia con la BN
Criterios de Feighner
El DSM-III-R incluyó aspectos psicológicos y conductuales que pasaron al DSM-IV.
Criterios actuales DSM-IV y CIE-10
CONTINUUM DE LOS TCA
ANBNP (18%)
BN NP (14%)
AN BED (1%)
BN BED (11%)
BED BN (25%)
Muestra: 150 BED 48 BN P 14 BN NP
Striegel-Moore (2001)
Evolución Conceptual
Dimensión BiológicaIntervenciones sobre el cerebro: Psicofármacos, TEC, CirugíaHipótesis endocrinológica: PanhipopituitarismoPapel de la Genética
Dimensión PsicodinámicaS. FreudMúltiples modelos y escuelas
Dimensión emocional: Depresión, Histeria,
Dimensión Psico-biológica: Enfermedad multideterminada y tratamientos asociados. nutricionales, psicológicos y farmacológicos.
Dimensión familiar: terapias sistémicas: o excluyen tratamientos asociados.
Dimensión de socialización:Proceso de identificaciónDefinición del rolPresiones sociales ambivalentes y contradictorias
Dimensión de la búsqueda de identidadProyecto individual de identidadEl cuerpo como proyecto de comunicación y éxitoBricolaje sobre el cuerpo
Dimensión socioculturalSíndrome cultural: Deveraux, Prince, Di NicolaSíndrome del cambio cultural: Occidentalización: Chang
Dimensión normativa: normas de prevención, conceptualización como enfermedad, tratamientos impuestos, política de prevención.
Dimensión económica: la salud como objetivo “estético”.
Papel de la publicidad
Los TCA como enfermedad de la cultura
Los TCA como enfermedad por la cultura
Trastorno étnico
El trastorno ocurre mas frecuentemente en la cultura en cuestión
A causa de la continuidad de los síntomas el trastorno presenta grados y formas limítrofes.
El trastorno expresa conflictos generalizados en la cultura, son agudos en el sujeto
Los síntomas son extensiones y exageraciones de conductas normales de la cultura
El trastorno supone conductas valoradas como positivas pero al ser anormales suscitan ambivalencia.
Devereux 1955
Síndrome Asociado a la Cultura:
Es un trastorno asociado a una cultura es el conjunto de signos y síntomas restringido a un número limitado de culturas en razón de sus características psico-socio-culturales.
Prince 1985
Amok
Koro
Piblokto
Wihtigo
La Anorexia Nerviosa (T.C.A.) es una enfermedad mediatizada socio-culturalmente
El enfoque socio-cultural de la Anorexia Nerviosa es el mas apropiado
La anorexia Nerviosa es el modelo para Occidente de los Síndromes Asociados a la Cultura
Di Nicola 1990
Factores de riesgo culturales
Modelo cultural y su influencia
La delgadez como belleza, la belleza clave del éxitoImportancia del peso y la silueta
Creencia particulares sobre dieta, peso o figura
Insatisfacción por la propia imagen
Vandereyken y Noordenbos 1998
El poder de la comunicación
McLuham: El medio es el mensaje.
Los mass media
El culto a la delgadez y exposición del cuerpo
Características de la cultura actual relacionada con los T.C.A.
Rasgos culturales:
Expectativas y Autovaloración
Hedonismo e intervención sobre los alimentos
Pseudo-cientifismo y mensajes
Mitificación acrítica de valores
Cosificación del cuerpo
Intervenciones sobre peso y forma
La presión de los Mass Media
Uniformidad
Globalización
Marcan los referentes culturales
Mensajes culturales comunes
Lo joven es el mejor mercado
Utilización de referentes femeninos
Mensajes de los medios de comunicación:
Hedonismo y felicidad
Derecho a la información
La participación del “conocimiento”
La Modificación de la dieta
La intervención sobre la salud
La publicidad y los “pseudomensajes”
Pseudocientificos
Falsos líderes
Y para acabar, cuestiones a analizar
Como se perciben los TCAComo se describen los TCA Como se planifican los TCA
Categoría frente a dimensión
El método categorial en TCAExigencia de síntomas que se cumplen o noCriterios AN y BN
Estructura interna de los Criterios DiagnósticosFísicosAutoevaluativosCognitivos y emocionales.
Nueva propuesta de la definición de los TCA:
“Una persistente alteración del comportamiento o conducta alimentaria destinados al control del peso que significativamente perjudica la salud física o el funcionamiento psicosocial”
Fairburn y Walsh 2002
Se debería objetiva: deterioro físico, alimentación normal, funcionamiento psicosocial, concepto de atracón y de purga.
Las implicaciones en pronostico y el tratamiento de lo objetivado