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Apneas en el recieacuten nacido y en el lactante

Dr Alejandro Jenik

INTRODUCCIOacuteN

Se pueden establecer dos situaciones diferentes la primera corresponde a la apnea del

recieacuten nacido (RN) prematuro fenoacutemeno especiacutefico de su desarrollo y que habitualmente

se resuelve entre las semanas 34 y 36 de edad gestacional Otra situacioacuten diferente es la

apnea secundaria a una patologiacutea especiacutefica del RN (ya sea eacuteste prematuro o de

teacutermino) por ejemplo sepsis insuficiencia respiratoria o hemorragia intracraneana

Clasificacioacuten de las etapas del suentildeo

Para poder comprender la influencia del suentildeo sobre la respiracioacuten debemos precisar los

distintos estadios del mismo

Los estadios se clasifican de acuerdo con un conjunto de variables caracteriacutesticas la

actividad eleacutectrica cerebral o electroencefalograma (EEG) la actividad autonoacutemica la

actividad motora y el comportamiento

Los estadios principales son

1-Suentildeo

profundo

Tambieacuten llamado suentildeo NREM (non-rapid eye movement

movimientos oculares no raacutepidos) suentildeo sincronizado o

suentildeo con actividad de ondas lentas

2- Suentildeo

Activo

(SA)

Denominado tambieacuten suentildeo REM (rapid eye movement

movimientos oculares raacutepidos) o suentildeo paradoacutejico

3- Suentildeo de

transicioacuten

4- Suentildeo indeterminado

(SI)

Representado por cortos periacuteodos que duran entre 1 y 3 minutos y que se observan por lo general durante la

transicioacuten de suentildeo NREM a suentildeo REM y viceversa

Se define como un estadio que no puede describirse de

acuerdo con las variables antes mencionadas

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Distintas caracteriacutesticas de los estadios del suentildeo

Suentildeo NREM Suentildeo Profundo Suentildeo Sincronizado Suentildeo de ondas lentas Este estadio del suentildeo se asocia con ausencia de movimientos oculares raacutepidos sin

movimientos corporales excepto sacudidas y movimientos muy esporaacutedicos de la

boca tono muscular normal disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia respiratoria en

el contexto de patrones de actividad eleacutectrica cerebral discontinua con ondas lentas de

alto voltaje

La respiracioacuten es regular pero el volumen corriente y la frecuencia respiratoria se

encuentran disminuidas lo que deriva en un descenso del volumen minuto respiratorio El

estadio de suentildeo NREM comprende 4 etapas de acuerdo con la profundidad del suentildeo

que comienzan a diferenciarse entre los cuarenta y cinco y noventa diacuteas de edad

cronoloacutegica

Suentildeo REM ndash Suentildeo Activo - Suentildeo Paradoacutejico

El suentildeo REM facilita el procesamiento de la informacioacuten y la maduracioacuten cerebral

Las alteraciones respiratorias son maacutes frecuentes durante este estadio Las

caracteriacutesticas maacutes importantes del suentildeo REM durante las primeras semanas de vida

son la hipotoniacutea muscular y los movimientos oculares raacutepidos Los movimientos

corporales estaacuten caracterizados por mioclonias benignas movimientos faciales y crisis de

chupeteo Tambieacuten se asocia con aumento de variabilidad de la frecuencia cardiaca y

respiratoria El EEG muestra frecuencias mixtas y de bajo voltaje

En el suentildeo REM existe un aumento del metabolismo y del consumo de oxiacutegeno La

inhibicioacuten de los muacutesculos intercostales durante esta etapa determina que se incremente

la tendencia de la caja toraacutecica a colapsarse durante una inspiracioacuten normal y a

expandirse durante la espiracioacuten (respiracioacuten paradoacutejica) La hipotoniacutea de los muacutesculos

de la viacutea aeacuterea superior con persistencia de las contracciones diafragmaacuteticas habituales

predispone a las apneas obstructivas Los prematuros los recieacuten nacidos de teacutermino y los

lactantes hasta los seis meses se duermen en suentildeo REM Lo opuesto sucede con los

adultos

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En el cuadro 1 se pueden observar las diferencias entre el suentildeo REM y NREM

NREM REM

Frecuencia cardiaca Regular irregular

Respiracioacuten Regular irregular

Tono muscular Normal disminuido

Movimientos corporales Ocasionalmente sacudidas y movimientos

bucales presentes

Movimientos oculares Ausentes presentes

Ojos Cerrados cerrados

Electroencefalograma Irregular amplitud variable frecuencia mixta

bajo voltaje desincronizado ondas raacutepidas

Cuadro 1 Diferentes caracteriacutesticas de las etapas del suentildeo

Distribucioacuten del suentildeo REM-NREM

Durante los periacuteodos prenatal y neonatal predomina el suentildeo REM El suentildeo NREM y el

suentildeo REM pueden diferenciarse a partir de las 27 semanas de edad gestacional (EG) en

los prematuros cliacutenicamente estables y con examen neuroloacutegico normal Entre las 27 y 34

semanas de EG el suentildeo indeterminado contribuye con el 30 del tiempo total del suentildeo

(TTS) El mismo disminuye en forma significativa entre las 35 y 36 semanas de EG y

permanece estable hasta el teacutermino Luego de las 31 semanas de EG un significativo

porcentaje del TTS estaacute representado por el suentildeo REM

Cercano al teacutermino entre un 55 y un 65 del TTS es suentildeo REM mientras que el

suentildeo NREM ocupa solo el 20 del mismo

Durante los primeros tres meses de la vida el 50 del TTS estaacute ocupado por el suentildeo

REM y el otro 50 por el suentildeo NREM A partir de los tres meses el suentildeo REM

comienza a disminuir y al antildeo de vida ocupa solamente el 30 del TTS En la adultez el

suentildeo REM ocupa entre el 20 y el 25 del TTS La figura 1 muestra los porcentajes que

los distintos estadios del suentildeo ocupan desde la semana 27 de EG hasta los 24 meses de

edad cronoloacutegica La asistencia respiratoria mecaacutenica no modifica los estadios de suentildeo

en los prematuros que estaacuten cliacutenicamente estables

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APNEA DEL PREMATURO

Conceptos iniciales

La Apnea del Prematuro (ADP) es el problema maacutes comuacuten y recurrente en los

prematuros Su presentacioacuten en los menores de 1000 gramos de peso de nacimiento es

universal

Aunque los cientiacuteficos no pudieron auacuten determinar con certeza si la ADP tiene un impacto

importante en el desarrollo neuroloacutegico del prematuro no realizar ninguna intervencioacuten

cuando un paciente deja de respirar en la unidad de terapia intensiva no es una opcioacuten a

tener en cuenta

La apnea del prematuro se acompantildea de hipotoniacutea bradicardia cianosis o palidez pero

durante el periacuteodo intercriacutetico el aspecto del bebeacute es saludable Su temperatura corporal

y los datos de laboratorio son normales El mayor riesgo de muerte suacutebita que se

presenta en la poblacioacuten de prematuros no estaacute dado por la presencia de apneas

La patogenia de la apnea del prematuro no se conoce en su totalidad pero estaacute

relacionada con una disminucioacuten de la maduracioacuten del centro respiratorio

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DEFINICIONES

Respiracioacuten perioacutedica

La respiracioacuten perioacutedica (RP) es un patroacuten respiratorio comuacuten en los prematuros y en los

lactantes de teacutermino que generalmente carece de significacioacuten cliacutenica Se define como la

sucesioacuten de tres o maacutes apneas centrales cortas de 3 segundos de duracioacuten como miacutenimo

separadas una de otra por hasta 20 segundos de respiracioacuten normal Es maacutes frecuente en

los nintildeos prematuros y disminuye progresivamente en el transcurso del primer antildeo de

vida La RP ocurre tanto en vigilia como en suentildeo REM y NREM pero es maacutes comuacuten en

suentildeo REM No se conoce la causa de la RP Sin embargo muchos investigadores

sostienen que es una consecuencia de las oscilaciones de los gases en sangre El cuadro

1 muestra los distintos factores que pueden incrementar la RP en los prematuros y

lactantes

Cuadro 1 Distintos factores pueden incrementar la RP en los prematuros y lactantes

hipoxia

hipertermia

privacioacuten de suentildeo

anemia

reflujo gastroesofaacutegico

insuficiencia cardiacuteaca leve

La RP puede ir acompantildeada de variaciones perioacutedicas de la SaO2 como puede

observarse en la figura 1 Esta caiacuteda raacutepida y perioacutedica de la SaO2 no puede ser

explicada por apneas de tan corta duracioacuten Se discute si la variacioacuten perioacutedica de la

SaO2 podriacutea ser causada por un cortocircuito idiopaacutetico de derecha a izquierda a

traveacutes de la circulacioacuten fetal en forma perioacutedica e intermitente

La RP es una causa frecuente de desaturaciones en los prematuros los diacuteas previos

al alta Tambieacuten la RP puede predisponer a eventos de aparente amenaza a la vida

principalmente en prematuros dados de alta que presentan un acelerado aumento de

peso y se presentan aneacutemicos Sin embargo la mayoriacutea de las veces la RP se

relaciona con la prematurez y no con los desoacuterdenes cliacutenicos

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Figura 1 Neumografiacutea en un recieacuten nacido con respiracioacuten perioacutedica y episodios de

desaturacioacuten (gentileza del Dr Alejandro Jenik )

Caracteriacutesticas de la RP

Es maacutes comuacuten durante el suentildeo REM

Se presenta en el 90 de los prematuros de 28-29 semanas

El aumento de la FiO2 la disminuye ( se indica cuando la RP se acompantildea de

bradicardia yo desaturacioacuten)

Puede predisponer a episodios de aparente amenaza a la vida (ALTE) en

prematuros aneacutemicos dados de alta

Apneas

Se denomina apnea a la ausencia de flujo aeacutereo en la viacutea respiratoria Se denomina ADP

cuando la pausa respiratoria es igual o mayor de 20 segundos o tiene una duracioacuten menor

pero se acompantildea de desaturaciones (SaO2 lt o = 80) o bradicardia (lt de 80 latidos

por minuto) en paciente hasta las 40 semanas de edad postconcepcional

Cuando el prematuro alcanza las 40 semanas de edad post concepcional se pueden

incluir criterios adicionales

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Coteacute y colaboradores definen bradicardia de la siguiente manera

Latidos por minuto

Primer mes lt 80

Segundo mes lt 70

Tercer mes lt 60

Cuarto mes lt 50

Frecuencia cardiacuteaca y flujo cerebral

En los prematuros durante la apnea asociada a bradicardia de 80-120 latidos por minuto

se describioacute una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico evaluado en la arteria

cerebral anterior con teacutecnica de Doppler Sin embargo durante los episodios de apneas

que se acompantildean de frecuencias cardiacuteacas menores a 80 latidos por minuto se observoacute

una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico y sistoacutelico Estos datos sugieren una

posible consecuencia hipoacutexico ndashisqueacutemica cuando la apnea se presenta con bradicardia

de lt de 80 latidos por minuto en el prematuro vulnerable

Breves pausa respiratorias de menos de 10 segundos de duracioacuten autolimitadas y no

asociadas con hipoxemia o bradicardia pueden ocurrir en relacioacuten a

sobresaltos

movimientos

defecacioacuten

suspiros

maniobras de Valsalva

deglucioacuten durante la alimentacioacuten

Episodios prolongados de desaturacioacuten han sido descriptos en ausencia de apnea yo

bradicardia en prematuros aparentemente sanos y maacutes frecuentemente en aquellos con

enfermedad pulmonar croacutenica Estos episodios podriacutean representar apneas obstructivas

hipoventilacioacuten o shunt intrapulmonar de derecha a izquierda La importancia de estos

episodios es poco clara Sin embargo episodios recurrentes de hipoxemia han sido

asociados con retinopatiacutea del prematuro enteritis necrotizante y leucomalacia

periventricular

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Clasificacioacuten de las Apneas

Tradicionalmente las apneas se clasificaron en centrales obstructivas y mixtas

Estudios realizados recientemente por A Peliowski de la Universidad de Alberta Canadaacute

demostraron en una poblacioacuten de neonatos prematuros con apneas que el 54 de eacutestas

eran mixtas 42 centrales y soacutelo el 4 obstructivas Estos porcentajes se repiten en

forma similar en todos los estudios sobre apneas

Apnea central

Son centrales cuando hay ausencia de flujo aeacutereo y una cesacioacuten total de los esfuerzos

inspiratorios sin evidencias de obstruccioacuten ( figura 2)

Figura 2 Apnea central de 30 segundos de duracioacuten con desaturacioacuten al final de la

misma (neumografiacutea realizada por el Dr Alejandro Jenik)

Apnea obstructiva

En la apnea obstructiva el prematuro intenta respirar a traveacutes de una viacutea aeacuterea superior

colapsada resultando entonces en movimientos del torax con ausencia de flujo aeacutereo

nasal (figura 3) La obstruccioacuten en el prematuro fue inicialmente descripta por el Dr Thach

de la Universidad de Washington en el antildeo 1996 Este autor y sus colaboradores

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observaron que la frecuencia de apneas se incrementaba cuando se produciacutea una flexioacuten

de la cabeza Luego se observoacute que la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se produciacutea en

ausencia de la flexioacuten de la cabeza El sitio de colapso de la viacutea aeacuterea maacutes frecuente en

los prematuros es la faringe aunque tambieacuten puede producirse a nivel de la laringe

Figura 3 apnea obstructiva La linea gruesa significa que el paciente se movioacute durante

el evento (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)

Las apneas obstructivas se asocian con mayor caiacuteda del volumen sanguineo cerebral en

comparacioacuten con las paneas mixtas y centrales Los pacientes con apneas obstructivas

mayores de 20 segundos de duracioacuten tiene una alta incidencia de

Hemorragia endocraneana

Hidrocefalia

Asistencia respiratoria prolongada

Deacuteficit neuroloacutegico

Si bien las apneas obstructivas son infrecuentes algunas causas que aumentan el nuacutemero de las mismas se detallan a continuacioacuten

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La flexioacuten del cuello incrementa el nuacutemero de apneas Thach y Stark observaron un incremento en el nuacutemero de apneas cuando el cuello de los bebes prematuros se flexionaba

Acodamiento u obstruccioacuten del tubo endotraqueal

Obstruccioacuten nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos

Secresiones abundantes luego de intubaciones prolongadas

Incoordinacioacuten de la viacutea aeacuterea superior como parte de un compromiso neuroloacutegico

Las apneas obstructivas parecen ser maacutes comunes en nintildeos que han tenido largas intubaciones La presencia de un cuerpo extrantildeo en la viacutea aeacuterea superior por un tiempo prolongado puede comprometer significativamente la maduracioacuten de la coordinacioacuten motora faringea

Los experimentos en animales y en seres humanos han comprobado la importancia de los

muacutesculos geniogloso y geniohioideo para mantener permeable la viacutea aeacuterea y se ha

observado que la disminucioacuten del tono muscular permite que la lengua protruya sobre la

pared posterior de la faringe La hipotoniacutea de la viacutea aeacuterea superior puede predisponer a

episodios de obstruccioacuten parcial o completa en lactantes con defectos neuroloacutegicos

primarios como pueden ser los lactantes con paraacutelisis cerebral o con siacutendrome de Down

En los pacientes con paraacutelisis cerebral la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea puede presentarse

tanto durante el suentildeo como durante el estado de vigilia y se debe a un colapso

inspiratorio secundario a una hipotoniacutea severa de la orofaringe y la hipofaringe Se origina

una gran acumulacioacuten de secreciones en la garganta lo cual produce infecciones

recurrentes de las viacuteas aeacutereas superior e inferior El mecanismo de deglucioacuten tambieacuten

estaacute comprometido frecuentemente con la consecuente aspiracioacuten de secreciones a los

pulmones

En el siacutendrome de Down la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea tiene lugar durante el suentildeo Esta

complicacioacuten ocurre en un tercio a la mitad de estos nintildeos El sitio principal de la

obstruccioacuten es la base de la lengua En algunos lactantes se produce un colapso interno

de la hipofaringe y la epiglotis durante la inspiracioacuten En otros fundamentalmente en los

mayores de 1 antildeo puede haber agrandamiento de las amiacutegdalas y adenoides que puede

contribuir a la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

La obstruccioacuten al flujo aeacutereo tambieacuten puede ser secundaria a tumores traumatismos por

ejemplo estenosis subgloacutetica posintubaciones prolongadas infecciones como podriacutea ser

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un crup viral y malformaciones congeacutenitas como en el siacutendrome de Pierre-Robin que

consiste en la asociacioacuten de micrognatia glosoptosis y paladar hendido

Apnea mixta

Las dos situaciones que con maacutes frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo

gastroesofaacutegico en prematuros y lactantes y la incoordinacioacuten del mecanismo de accioacuten-

deglucioacuten que se produce en los prematuros

La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas

centrales

Figura 4 Apnea mixta de 35 segundos de duracioacuten que comienza con una apnea

central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios La bradicardia y la

desaturacioacuten son secundarias a la cesacioacuten efectiva de la ventilacioacuten durante la apnea

mixta (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)

Mecanismo que obstruye la viacutea aeacuterea en la apnea mixta

El mecanismo responsable del cierre de la viacutea aeacuterea en la apnea mixta es especulativo Se consideran dos posibilidades

Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguido de colapso y obstruccioacuten

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Contraccioacuten del diafragma que induce a la obstruccioacuten Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguida de colapso y obstruccioacuten Hipoxemia Apnea central Peacuterdida del tono muscular de la viacutea aeacuterea detencioacuten de la orden central

Colapso de la viacutea aeacuterea

iquestQueacute estiacutemulo desencadena la peacuterdida del tono muscular durante la apnea central a Teoriacutea Butcher -Puech un reflejo hipoacutexico produciriacutea una inhibicioacuten de la neurona

motora lo que llevariacutea a una disminucioacuten del tono de los muacutesculos de la viacutea aeacuterea

superior y a un colapso Sin embargo esta explicacioacuten es discutida debido a que otros

investigadores muestran que a lo sumo algunos muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior no se

veriacutean afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentariacutea la actividad de

los muacutesculos responsables de mantener permeable la viacutea aeacuterea superior

B La detencioacuten del manejo central de la respiracioacuten (como ocurre con la hipocapnia

extrema) La causa inmediata es la disminucioacuten del tono muscular de la viacutea aeacuterea y el

colapso de esta

Contraccioacuten del diafragma induciendo la obstruccioacuten

La obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se debe a un desequilibrio entre la contraccioacuten de los

muacutesculos respiratorios Ante un estiacutemulo como la hipercapnia el diafragma se contrae

primariamente que los muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior producieacutendose una significativa

presioacuten negativa en la viacutea aeacuterea que favoreceriacutea su colapso Consistentemente con esta

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hipoacutetesis es que los episodios centrales son en casi todos los casos cortos y los

episodios largos (gt 15 segundos) corresponden a apneas mixtas

En los prematuros durante las primeras semanas del comienzo de la alimentacioacuten por

succioacuten es muy frecuente una incoordinacioacuten del mecanismo de succioacuten-deglucioacuten que

puede provocar apneas generalmente mixtas Mathew evaluoacute a 24 prematuros con

estudios poligraacuteficos durante el inicio de la alimentacioacuten por succioacuten y observoacute que 15 de

ellos presentaron apneas de maacutes de 10 segundos de duracioacuten y 3 presentaron apneas de

maacutes de 20 segundos

La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias durante las primeras dos

semanas del inicio de la alimentacioacuten por succioacuten indica que el control de la respiracioacuten

durante la alimentacioacuten en la mayoriacutea de los recieacuten nacidos prematuros es inmaduro a la

edad posconcepcional de 33-36 semanas

Itani y col evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existiacutea

una incoordinacioacuten de la succioacuten durante la alimentacioacuten con las apneas Este grupo no

encontroacute casos de RGE en la poblacioacuten estudiada

Relacioacuten entre apneas bradicardia y desaturacioacuten La bradicardia la apnea y la hipoxemia estaacuten muy relacionadas en el RN prematuro Sin embargo el mecanismo preciso de esta relacioacuten es controvertido Si no se monitoriza el flujo aeacutereo nasal bucal las apneas mixtas u obstructivas (en las cuales hay actividad toraacutexica) seraacuten identificadas como episodios de bradicardia yo desaturacioacuten Secuencia habitual La mayoriacutea de la veces la apnea (o hipoventilacioacuten) posiblemente acompantildeada de caida

en el volumen pulmonar es el evento inicial que induce a la hipoxemia

La hipoxemia desencadena la bradicardia viacutea quimiorreceptores carotideos y viacutea vago

( en respuesta a la ausencia de insuflacioacuten pulmonar)

El nivel de SaO2 previo a la apnea tiene importante influencia sobre el grado de

bradicardia Por lo que mantener un SaO2 en el valor oacuteptimo es un recurso terapeacuteutico

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efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se pueden

acompantildear durante el evento apneico

APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos habituales Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen La hipoxemia como evento primario

La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar pueden provocar depresioacuten respiratoria y bradicardia (respuesta bifaacutesica a la hipoxia)

El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea La mucosa que

recubre el espacio interariitenoideo en la entrada de la laringe contiene terminaciones

nerviosas especiales Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en

contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas

de la aspiracioacuten que incluyen deglucioacuten detencioacuten de la respiracioacuten cierre de la viacutea aeacuterea

y tos Se denominoacute reflejo quimiolariacutengeo debido a que sus receptores son maacutes sensibles

al agua que a solucioacuten salina

En algunos nintildeos un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y

bradicardia Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como

por ej ADP apneas mediada por RGE y apnea asociada a infeccioacuten respiratoria superior

Mediante la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se observoacute que durante la apnea puede

disminuir considerablemente la oxigenacioacuten del paciente sin que disminuya la frecuencia

cardiacuteaca ( p ej respiracioacuten perioacutedica)

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En resumen En los prematuros la interrupcioacuten del esfuerzo respiratorio no explica todos

los episodos de hipoxemia debido a que existen otros mecanismos que podriacutean estar

involucrados como por ejemplo la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior e inferior una

alteracioacuten de la ventilacioacuten perfusioacuten o el reflejo quiomiolaringeo

Contenido de oxiacutegeno en la sangre arterial

En condiciones normales del 98 al 99 del oxiacutegeno presente en la sangre se combina con la hemoglobina Figura Sa02 indica el oxiacutegeno (02) transportado por la hemoglobina arterial Pa02 indica oxiacutegeno disuelto en el plasma arterial El contenido total de oxiacutegeno incluye el oxiacutegeno transportado por la hemoglobina arterial y el oxiacutegeno disuelto en el plasma Todas las veces que la SaO2 cae el contenido arterial de oxiacutegeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta

Monitoreo de la oxiacutegenacioacuten

El diagnoacutestico de los episodios de hipoxemia en los prematuros en base a la observacioacuten

cliacutenica de la cianosis es subjetivo

El grado de cianosis depende de varios factores y los maacutes importantes son el nivel de

hemoglobina y el grado de perfusioacuten perifeacuterica de la piel

Cuando se introdujeron los monitores que miden la presioacuten parcial de oxiacutegeno

transcutaacuteneo (TcPO2) fue posible observar que muchos prematuros presentaban

episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria y auacuten sin que se produjera

interrupcioacuten alguna del flujo aeacutereo en la viacutea aeacuterea

98 - 99

SaO2 PaO2

1-2

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Los valores de TcPO2 reflejan la presioacuten parcial de oxiacutegeno a nivel del tejido celular

subcutaacuteneo arterializado maacutes que la oxigenacioacuten arterial y dependen de

Funcioacuten miocaacuterdiaca (Presioacuten sistoacuteloca gt a 35 mmHg)

Nivel de hemoglobina (hematocrito gt 28 )

pH arterial (gt702)

Perfusioacuten perisfeacuterica

De manera tal que puede ocurrir una severa caiacuteda en la TcPO2 sin la correspondiente caiacuteda en la oxigenacioacuten arterial

Por consiguiente soacutelo a partir de la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se pudo obtener informacioacuten objetiva de las caiacutedas intermitentes de la oxigenacioacuten arterial

Fig saturoacutemetro Permite medir la sasturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre en forma no invasiva mediante la absorcioacuten de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas por un fotodetector El oxiacutemetro de pulso evaluacutea en forma continua y no invasiva la oxigenacioacuten arterial de

manera mucho maacutes independiente de la funcioacuten miocaacuterdica o de la pefusioacuten perisfeacuterica

que el monitor transcutaacuteneo de oxiacutegeno Sin embargo requiere una presioacuten sistoacutelica no

menor a 30 mmHg para operar adecuadamente

El meacutetodo fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en

neonatos y lactantes

Una de las desventajas importantes de la oximetriacutea de pulso es que constituye un meacutetodo inadecuado para evaluar hiperoxemia

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El Comiteacute de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatriacutea realizoacute recomedaciones para el control de la Saturacioacuten de Oxiacutegeno oacuteptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatriacutea Manejo de la FiO2 y Saturacioacuten de Oxiacutegeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxiahiperoxia para lo cual ninguacuten recieacuten nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2 soacutelo en respuesta a la lectura de la saturacioacuten del monitor de SpO2 Tener en cuenta 1 El oxiacutegeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g yo menores de 32 semanas de EG Es necesario evitar la hipoxia pero sin causar hiperoxia que conduce a

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22

iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno normal en neonatos prematuros sin falla respiratoria

El rango normal de la liacutenea de base de la Sa02 medida durante la respiracioacuten espontaacutenea

y alejada de episodios apneicos es entre 93 y 100 tanto en los pacientes

prematuros como en los recieacuten nacidos de teacutermino que no reciben oxiacutegeno

El estudio de Southhall y colaboradores mostroacute que el 95 de los pacientes sin dificultad

respiratoria que respiran aire ambiente con edad gestacional entre 30 a 36 semanas

durante su primera semana de vida tienen una Sa02 entre 956 y 100

Los episodios de desaturacioacuten (Sp02 lt 80 por gt de 4 segundos) fueron detectados en

el 20 de los prematuros en el mismo estudio

En contraste con la liacutenea de base de la Sa02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional la incidencia de episodios de desaturacioacuten es inversamente proporcional a la edad gestacional

Posibles efectos terapeacuteuticos de la administracioacuten de oxiacutegeno

Menor incidencia de Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar croacutenica muestran que si la Sa02 luego de completar la vascularizacioacuten retiniana se mantiene gt 95 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno la incidencia de SMSL es considerablemente menor que cuando el oxiacutegeno se administra en forma maacutes

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restringida y la SaO2 es lt de 95 La mayoriacutea de los nintildeos fallecidos por el SMSL muestran marcadores bioquiacutemicos y tisulares de hipoxia croacutenica

Mayor aumento de peso El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por encima del 90 que si se permiten Sa02 maacutes bajas

Disminucioacuten de la Presioacuten Pulmonar

El aumento de la Sa02 de 82 a 93 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno a bajo flujo resulta en una disminucioacuten del 50 de la presioacuten de la arteria pulmonar

Menos episodios de apneas intermitentes

El umbral de PaO2 a partir del cual se estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg Un estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute oxiacutegeno a bajo flujo (06 L min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del 93 respirando aire ambiental En forma concomitante hubo una disminucioacuten en la proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo lt 85

En un estudio no controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios de cianosis graves y recurrentes y disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos episodios

Anemia

Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxiacutegeno por saturometriacutea

El paciente aneacutemico tiene menos moleacuteculas de hemoglobina que el paciente normal Por

ejemplo consideremos un paciente aneacutemico y otro normal ambos con una Sa02 cercana

al 100 Aunque todas las moleacuteculas de hemoglobina en ambos pacientes estaacuten

transportando oxiacutegeno el contenido arterial total de oxiacutegeno del paciente aneacutemico es

menor debido a que tiene menos moleacuteculas de hemoglobina para transportar oxiacutegeno

Entonces el paciente aneacutemico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de

oxiacutegeno o disminuye el suplemento del mismo Conclusioacuten un paciente aneacutemico con

Sa02 dentro de liacutemites normales puede estar hipoacutexico

El oxiacutemetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo

de 5 gmdl

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Episodios de desaturacioacuten en prematuros en asistencia respiratoria mecaacutenica Episodios transitorios y espontaacuteneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los

prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej Enfermedad de

Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que

presentan un esfuerzo respiratorio pobre

La mayoriacutea de estos episodios ocurre mientras los prematuros estaacuten tranquilos los

mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ninguacuten problema cliacutenico

agregado Durante estos episodios que duran desde breves segundos a algunos minutos

los prematuros requieren aumento de la concentracioacuten del oxiacutegeno en forma transitoria y

de la frecuencia del respirador o ambos paraacutemetros

Los repetidos episodios de hipoxemia especialmente si se acompantildean de bradicardia

pueden producir

1 Depresioacuten de las funciones neuroloacutegicas que incluyen apneas

2 Aumento del riesgo de enteritis necrotizante

3 Reapertura del ductus

4 Hipertensioacuten pulmonar

5 Riesgo de retinopatiacutea del prematuro (al aumentar la concentracioacuten de O2)

25

iquestCuaacuteles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturacioacuten

Disminucioacuten de esfuerzo respiratorio La disminucioacuten de respiraciones

espontaacuteneas del prematuro hacen que sea necesario aumentar la

frecuencia respiratoria del respirador

Hipoacutetesis de Boliacutevar JM La expiracioacuten activa desencadena un rapido

descenso de la Sp02 Una expiracioacuten activa (debido a intento de llanto o

a maniobra de Valsalva) induce a una disminucioacuten del volumen

pulmonar a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caiacuteda de la

compliance Como consecuencia de eacutestos cambios disminuye el

volumen minuto respiratorio La caja toraacutexico de eacutestos bebes prematuros

es muy riacutegida como para mantener un volumen pulmonar normal al final

de la expiracioacuten Se produciriacutea entonces una tendencia al colapso

pulmonar durante la expiracioacuten con hipoventilacioacuten alveolar La hipoxia

alveolar produciriacutea shunt intrapulmonar desarrollo de hipertensioacuten

pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a

izquierda a traveacutes de foramen oval

Hipoacutetesis de Dimaguila Las observaciones en prematuros ventilados

mostraban que el 80 de los episodios de hipoxemia comenzaban con

un movimiento corporal asociado a una aceleracioacuten del ritmo cardiacuteaco

Esta cardioaceleracioacuten relacionada con el movimiento produciriacutea una

respuesta refleja exagerada caracterizada por una disminucioacuten

espontaacutenea de la frecuencia respiratoria (disminucioacuten del estiacutemulo a

nivel central) asociada con una disminucioacuten del volumen tidal (alteracioacuten

de los mecanismos pulmonares)

Liberacioacuten de sustancia P activada por secreciones produce bronco-

obstruccioacuten cesacioacuten espontaacutenea de la respiracioacuten y bradicardia

26

Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de hipoxemia

a La sedacioacuten disminuiriacutea la intensidad de los esfuerzos expiratorios

ya sean estos generados por maniobras de Valsalva asiacute como el

llanto

b Aumentar el PEEP y la Presioacuten Inspiratoria lo suficiente como para

prevenir el colapso de la viacutea aeacuterea minimizar la hipoventilacioacuten y el

shunt intraalveolar en forma consecuente

c Colocar al bebe en posicioacuten prona

Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilacioacuten

raacutepidamente Sin embargo luego de superado el episodio se deben

disminuir los paraacutemetros del respirador raacutepidamente para evitar

episodios de hiperoxia e hipocapnia

27

Epidemiologiacutea de las Apnea del prematuro

Alden diagnosticoacute apneas de maacutes de 30 segundos en el 84 de una poblacioacuten de 161

prematuros con peso inferior a 1000 gramos

La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad

gestacional como puede observarse en la figura 4

Figura 5 Incidencia y duracioacuten de la apnea de la prematuridad seguacuten peso y edad

gestacional al nacimiento

Incidencia

50 de los RN con peso al nacer lt 1500 gramos

92 de los RN con peso al nacer lt 1250 gramos

95-100 de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional

Evolucioacuten temporal de las apneas

Inversamente proporcional a la edad gestacional

65 de los nacidos antes de las 28 semanas continuacutean teniendo apnea a las 36

semanas de edad postgestacional

16 continuacutean con pausas de apnea a las 40 semanas de edad

postconcepcional

0

20

40

60

80

100

p

rem

atu

ros

con

ap

nea

s

lt 28 28-29 30-31 32-33 34-35

Edad gestacional al nacimiento (en semanas)

Proporcioacuten de Prematuros con

Apneas Cliacutenicamente Importantes

28

En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizoacute un

cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia la edad media de

aparicioacuten de los episodios de apneas es de 30-36 horas en los prematuros que no

requieren ARM La edad media del uacuteltimo episodio fue a las 360 +-22 semanas de edad

postconcepcional y el nuacutemero y gravedad de los episodios se presentoacute al final de la

segunda semana de vida

29

Neuroanatomiacutea del aparato respiratorio

Israel Alfonso quien dirige el Departamento de Neurologiacutea Neonatal en el ldquoChildrenacutes

Hospital de Miamirdquo en su libro e-Neuroneonatologiacutea afirma que para realizar un abordaje

racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomiacutea de la

respiracioacuten

La respiracioacuten normal se cumple por una interaccioacuten equilibrada entre varias estructuras

neuroloacutegicas (Figura 1) y no neuroloacutegicas

Figura 1 Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal A mesenceacutefalo B protuberancia C bulbo raquiacutedeo D meacutedula espinal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el nuacutecleo

ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9

muacutesculos intercostales (e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)

Respiracioacuten normal

Una efectiva respiracioacuten requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de

aire que insuflen y exhalen los alveacuteolos Para que esto ocurra se deben presentar ciertas

condiciones

1 La contraccioacuten del diafragma debe ser eneacutergica y en el momento adecuado

2 La pared toraacutecica no debe colapsarse

3 La pleura visceral del pulmoacuten debe estar en contacto con la pleura visceral

formando una cavidad virtual

30

4 La viacutea aeacuterea debe estar permeable

5 El alveacuteolo no debe permanecer distendido

La contraccioacuten diafragmaacutetica eneacutergica y oportuna depende de la integridad de la unidad

freacutenico-diafragmaacutetica (Figura 2) La pared toraacutecica no se colapsa debido a la integridad

estructural de la parrilla costal y a la contraccioacuten eficaz y adecuada de los muacutesculos

intercostales Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensioacuten

interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas fiacutesicas que

tienden a separarlas durante la expiracioacuten La viacutea aeacuterea alta se mantiene libre debido a su

estructura riacutegida y a las contracciones eficaces y oportunas de los muacutesculos respiratorios

de las viacuteas respiratorias altas Los alveacuteolos permanecen distendidos por la constante

tensioacuten interalveolar

Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el

nuacutecleo ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9

muacutesculos intercostales ( e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)

Los centros respiratorios dorsal y ventral ubicados a nivel del bulbo raquiacutedeo en el

sistema nervioso central coordinan las contracciones del diafragma los muacutesculos

31

intercostales y los muacutesculos de la viacuteas aeacutereas superiores Los mismos tienen conexiones

aferentes y eferentes

Las conexiones eferentes conectan con el centro freacutenico las motoneuronas alfa de los

muacutesculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los muacutesculos de

las viacuteas respiratorias superiores Las contracciones de la musculatura de las viacuteas

respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la viacutea aeacuterea

superior y el colapso de la pared toraacutecica que de lo contrario ocurririacutea por la presioacuten

intratoraacutecica negativa generada cuando se contrae el diafragma

A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes Las fibras

aferentes maacutes importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo

raquiacutedeo que monitoriza el pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo el cual depende de la pCO2 en

sangre y refleja el estado del equilibrio aacutecido-baacutesico Los centros respiratorios

mencionados reaccionan a las sentildeales de este sensor modificando la frecuencia e

intensidad de sus descargas Los centros respiratorios dorsal y ventral tambieacuten reciben e

integran informacioacuten con respecto al volumen pulmonar flujo aeacutereo (a traveacutes de la viacutea

respiratoria superior) y oxigenacioacuten arterial mediante conexiones del quinto y deacutecimo

nervios craneales Ademaacutes fibras procedentes de las estructuras localizadas en la

protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con

los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiracioacuten durante todas

las etapas del ciclo respiratorio incluyendo el ritmo respiratorio durante el suentildeo activo

Durante el suentildeo activo la respiracioacuten no depende del pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo

como ocurre durante la vigilia o el suentildeo tranquilo Durante el suentildeo activo el ritmo

respiratorio estaacute dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro

32

FISIOPATOLOGIacuteA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO

Evidencia de inmadurez central

El tiempo de conduccioacuten cerebral cuantificado a traveacutes de potenciales evocados auditivos

es mayor en recieacuten nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen

Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la

funcioacuten cerebral que la esperada para la edad gestacional

El suentildeo y su relacioacuten con las apneas

El RN tiene dos fases de suentildeo el activo durante el cual presenta movimientos oculares

raacutepidos por lo que se denomina tambieacuten suentildeo REM ( rapid eye movement) y el tranquilo

sin movimientos oculares Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias en las

que el 80 de su suentildeo es activo Durante el suentildeo activo predominan los episodios de

apneas lo cual produce una disminucioacuten significativa de la pO2

Respuesta ventilatoria a la hipoxemia

Los adultos tienen una respuesta bifaacutesica ante la hipoxia pero la ventilacioacuten se mantiene

por sobre la liacutenea de base

La respuesta ventilatoria del recieacuten nacido tambieacuten es bifaacutesica con hiperventilacioacuten inicial

seguida de una disminucioacuten de la ventilacioacuten por debajo de la liacutenea de base

Parece que esta respuesta paradoacutejica desaparece luego de los primeros diacuteas en el recieacuten

nacido de teacutermino pero en el prematuro persiste varias semanas o meses lo cual

depende de la edad gestacional La depresioacuten de la actividad respiratoria frente a la

hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal pero cuando persiste luego del

nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y

posiblemente la muerte suacutebita Aunque el mecanismo exacto que explique la depresioacuten

respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente existen algunas

especulaciones

1 La disminucioacuten de la PaCO2 durante la hiperventilacioacuten inicial

33

2 Cambios en la mecaacutenica pulmonar la distensibilidad pulmonar

disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequentildeo como para

que justifique la hipoventilacioacuten

3 Fatiga muscular el suministro insuficiente de oxiacutegeno a los muacutesculos

respiratorios podriacutea ser un factor pero en realidad la ventilacioacuten

aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2 lo cual sugiere que la

bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo

4 Disminucioacuten de la actividad de los quimiorreceptores perifeacutericos esta

situacioacuten tambieacuten podriacutea justificar la declinacioacuten ventilatoria pero se

demostroacute en animales de experimentacioacuten que la disminucioacuten de la

actividad de los cuerpos carotiacutedeos no es responsable de la

hipoventilacioacuten

5 Depresioacuten del SNC la disminucioacuten de la actividad del centro respiratorio

debido a una depresioacuten central es el mecanismo maacutes probable para

explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia

a Depresioacuten hipoacutexica directa sobre el centro neuronal respiratorio Esto

es poco probable debido a que una disminucioacuten mayor de la

concentracioacuten de oxiacutegeno durante la hipoxia produce una estimulacioacuten

transitoria de la ventilacioacuten

b Liberacioacuten de sustancias depresoras de la ventilacioacuten endorfinas

adenosina prostaglandinas dopamina y GABA

Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia

Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras

como el naloxano la aminofilina y la indometacina aumentan la

respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con

animales con lo que de esta manera queda demostrado que las

sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilacioacuten

6 Cambios en el flujo sanguiacuteneo cerebral la disminucioacuten del flujo

sanguiacuteneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir

depresioacuten respiratoria14

7 Disminucioacuten del metabolismo basal los recieacuten nacidos presentan una

disminucioacuten del consumo de oxiacutegeno como respuesta a la hipoxemia

34

Este hecho podriacutea explicar el no aumento de la pCO2 durante la

depresioacuten ventilatoria hipoacutexica Entonces la disminucioacuten en la

ventilacioacuten no seriacutea secundaria a una depresioacuten respiratoria sino una

consecuencia de los bajos requerimientos de oxiacutegeno Este mecanismo

protector estaacute presente en el feto y puede persistir por alguacuten tiempo

luego del nacimiento

La magnitud de la disminucioacuten del metabolismo basal puede explicar

soacutelo en parte la disminucioacuten de la respuesta ventilatoria durante la

hipoxemia sostenida

Estiacutemulos aferentes al centro respiratorio

La actividad del centro respiratorio estaacute influida por estiacutemulos aferentes

que llegan a eacutel Se infiere entonces que con el aumento de esos estiacutemulos los

episodios de apneas disminuyen Se ha demostrado que la estimulacioacuten

cutaacutenea suave disminuye el nuacutemero de apneas aun por varios minutos despueacutes

de haber cesado la estimulacioacuten

Con la adecuacioacuten de la temperatura del medio ambiente para que el

prematuro mantenga una temperatura corporal entre 359 y 361degC se logra

una disminucioacuten de los episodios de apneas El mecanismo seriacutea un aumento

de los estiacutemulos teacutermicos aferentes al centro respiratorio

Reflejos gatillo

La estimulacioacuten de los receptores que estaacuten en las viacuteas aeacutereas

superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad

gestacional En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden

desencadenar apneas ante estiacutemulos mecaacutenicos y quiacutemicos como leche y agua

destilada hecho que explica la apnea observada durante la introduccioacuten de la

sonda nasogaacutestrica la aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores y la

regurgitacioacuten del contenido gaacutestrico

35

Existiriacutean receptores alveolares que induciriacutean la aparicioacuten de apneas

ante una insuflacioacuten pulmonar importante Asimismo habriacutea reflejos

vasculares los cuales como consecuencia de una distensioacuten brusca de la

pared del vaso sanguiacuteneo provocariacutean paro cardiacuteaco y respiratorio este

mecanismo podriacutea explicar la apnea que se produce a veces durante la

exanguinotransfusioacuten La zona de la cara inervada por el nervio trigeacutemino tiene

una marcada sensibilidad al calor y al friacuteo por lo que el oxiacutegeno

sobrecalentado o el muy friacuteo pueden desencadenar apnea por estiacutemulo reflejo

36

Apneas secundarias ( en prematuros y recieacuten nacidos de teacutermino)

Las patologiacuteas que pueden producir apneas secundarias en el periacuteodo neonatal son muy

numerosas por lo que soacutelo comentaremos las maacutes importantes

Patologiacutea cardiorrespiratoria

Membrana hialina El paciente preteacutermino que cursa una enfermedad de membrana

hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecaacutenica puede presentar

apneas Si esto ocurre se estaacute en presencia de una enfermedad grave con pronoacutestico

ominoso de no mediar un tratamiento eficaz Las causas de las apneas se deberiacutean a una

depresioacuten del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinaacutemica respiratoria

A su vez en los pacientes tratados con presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea las

apneas pueden deberse a una sobredistensioacuten alveolar Durante el periacuteodo de

convalecencia pueden observarse apneas secundarias a la interrupcioacuten temprana de la

asistencia respiratoria o a una obstruccioacuten traqueolariacutengea posextubacioacuten

Infecciones respiratorias Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial

respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden

causar apneas como un siacutentoma inicial

VSR Las apneas son predominantemente centrales Se sugiere que el VSR puede

incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo Diversos autores encontraron

similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR y demostraron que el VSR

produce una hiperestimulacioacuten del mismo Las citoquinas (interleuquinas IL-1 IL-6 y el

factor de necrosis tumoral FNT) estaacuten marcadamente elevadas en las secreciones de

nintildeos con infecciones respiratorias Esta descrito que la IL-1 produce apneas y

profundizacioacuten del suentildeo EL FNT produce una respuesta hiperteacutermica importante la

que podriacutea hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo

Las apneas tambieacuten podriacutean explicarse por la acumulacioacuten de secreciones bronquiales

que inducen hipoxemia y desencadenan tambieacuten reflejos vagales La prematurez la edad

cronoloacutegica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar croacutenica

incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten

apneas El riesgo de asistencia respiratoria mecaacutenica aumenta significativamente en nintildeos

que han presentado apneas recurrentes Es muy importante recalcar el hecho de que la

apnea puede ser el primer signo en una infeccioacuten adquirida por VSR en ausencia de otros

siacutentomas Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y siacutentomas que se

presentan maacutes frecuentemente en la infeccioacuten por VSR Entre el 10 y el 26 de los

37

nintildeos con infeccioacuten por VSR presentan apneas Los lactantes que presentaron apneas

durante la infeccioacuten por VSR no repiten las mismas cuando se recuperan de la infeccioacuten

Por lo tanto no estariacutea indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un nintildeo

que presentoacute apneas por VSR Excepto aquellos nintildeos con apneas pre-existentes o

anormalidades neuroloacutegicas

Cuadro secuencia en la aparicioacuten de signos y siacutentomas en los nintildeos con VSR

Apnea

diacuteas

Apnea

diacuteas

Bordetella Pertussis Las apneas en la infeccioacuten por bordetella pertussis se observan en

los lactantes menores de 6 meses Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos

pero tambieacuten ocurre espontaacuteneamente quizaacutes relacionado con estimulacioacuten vagal En un

estudio las apneas se presentaron en el 16 de los nintildeos menores de seis meses que

cursaron infeccioacuten por bordetella En otro estudio realizado en Canadaacute las apneas se

presentaron en el 30 de los nintildeos menores de 2 antildeos hospitalizados por esta

enfermedad

Displasia broncopulmonar En los lactantes con displasia broncopulmonar la hipoxia

durante la alimentacioacuten o el suentildeo puede adquirir mayor importancia que en los que

padecen otras neumopatiacuteas croacutenicas por lo que la vigilancia de estos nintildeos debe ser muy

minuciosa ya que estaacuten expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina

38

Ductus permeable (DP) En los RN con DP las apneas se explican por la presencia de

edema pulmonar ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria

pulmonar Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas El primero

seriacutea una disminucioacuten de la distensibilidad pulmonar cuya consecuencia es la fatiga de

los muacutesculos respiratorios El segundo estariacutea relacionado con reflejos vagales

estimulados por el edema pulmonar

Sepsis La sepsis es una causa frecuente de apneas Eacutestas sobrevienen por depresioacuten

directa del centro respiratorio El meacutedico debe considerar la posibilidad de infeccioacuten

cuando la apnea aparece en los primeros diacuteas de vida Despueacutes de la segunda semana

la apnea puede ser secundaria a una infeccioacuten bacteriana nosocomial en nintildeos internados

o a infecciones virales en general con compromiso de la viacutea aeacuterea

Reflujo Gastroesofaacutegico y Apneas

Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha

frecuencia en los prematuros Sin embargo la relacioacuten causal entre ambos episodios es

controvertida Es maacutes numerosos estudios cliacutenicos refutan la asociacioacuten de las ADP con el

RGE La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente

administracioacuten del cisapride en los prematuros con apneas El Dr Robert Ward de la

Universidad de Utah en Estados Unidos de Ameacuterica realizoacute una investigacioacuten sobre el uso

del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de

edad gestacional El 19 de eacutestos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride

porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas la bradicardia y la

desaturacioacuten

Sin embargo la evidencia de esta relacioacuten es circunstancial e incluye la observacioacuten

de que la ADP ocurre maacutes frecuentemente en el periacuteodo inmediatamente post-prandial

cuando el reflujo tiene maacutes posibilidades de presentarse

39

Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE

Un reciente estudio retrospectivo que analizoacute a 132 prematuros lt de 36 semana

concluyoacute que la medicacioacuten anti-reflujo no logroacute reducir la frecuencia de apneas

Un estudio muestra que los prematuros con apneas tratados con xantinas en

forma exitosa teniacutean iacutendices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin

apneas

El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoriacutea de los

casos (estudios realizados con pHmetriacutea como con impedancia intraluminal)

El RGE es frecuente en los prematuros en la mayoriacutea de los casos es

asintomaacutetico auacuten cuando es importante

En los casos en que se encontroacute una asociacioacuten entre el RGE y las apneas la secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE

Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes

prematuros Sin embargo salvo excepciones los mismos no estaacuten temporalmente

relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal

Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no

disminuyoacute el iacutendice de apneas centrales ni obstructivas

Recientemente Christopher Slocum Richard Martin y Susan Orestein publicaron un

artiacuteculo en la publicacioacuten ldquoPediatric Gastroenterologyrdquo sobre la relacioacuten entre las apneas y

el RGE

Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociacioacuten

A Inmadurez Apnea Reflujo

A La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo aunque no se observa relacioacuten causal directa En este contexto las apneas y el reflujo coinciden por casualidad es decir a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo

40

B Inmadurez

Apnea rarr Reflujo

B A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de reflujo las

apneas tambieacuten son una causa importante del mismo Por ejemplo la hipoxia puede desencadenar la relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior En este caso la apnea puede preceder o ser simultaacutenea al reflujo C Inmadurez

Apnea larr Reflujo

C A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de

apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella

D Inmadurez

Apnea harr Reflujo

A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella

41

En un muy pequentildeo sub - grupo de prematuros los episodios de apneas pueden estar relacionados con el RGE Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situacioacuten se resumen en el cuadro n

LLeecchhee oo bbiilliiss eenn aassppiirraaddoo ddee ffaauucceessttrraaqquueeaa dduurraannttee aappnneeaa

HHeemmaatteemmeessiiss

EEmmeessiiss ffrreeccuueennttee

VViissuuaalliizzaacciioacuteoacutenn ddee llaarriinnggooeessppaassmmoo

AAppnneeaass rreessiisstteenntteess aa xxaannttiinnaass

EEnnffeerrmmeeddaadd ppuullmmoonnaarr pprrooggrreessiivvaa

Laringoscopiacutea laringoespasmo laringomalacia en pared

posterior de la faringe se visualiza enrojecida y hay presencia de

macroacutefagos alveolares en el aspirado lariacutengeo

Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al teacutermino

responden a una infusioacuten de pequentildeos voluacutemenes de solucioacuten fisioloacutegica o agua destilada

en la faringe produciendo un aumento en el nuacutemero de degluciones No obstante no

observaron un aumento de las apneas Estos autores sugieren que las apneas y la

bradicardia tendriacutean un origen en la laringe y no en la faringe Este mecanismo no se

observa durante la regurgitacioacuten de pequentildeos voluacutemenes de liacutequido

El reflujo induciriacutea a apneas por dos mecanismos Reflejo vagal secundario a esofagitis y a motilidad esofaacutegica anormal Apneas centrales mixtas

42

Reflujo estimulacioacuten del reflejo quimiolaringeo laringoespasmo apnea obstructiva Las infecciones virales y el exceso de calor tambieacuten estimulan y prolongan el Reflejo Quimiolaringeo

iquestPuede la pHmetriacutea detectar RGE en los pacientes prematuros

pHmetriacutea

Un electrodo transnasal que se ubica en el tercio inferior del esoacutefago detecta en forma continua la frecuencia y duracioacuten de los episodios de exposicioacuten aacutecida

Un episodio de reflujo aacutecido se define cuando el pH lt de 4 se mantiene por un tiempo que oscila de 15 a 30 segundos

El pH del tercio inferior del esoacutefago en condiciones basales oscila entre 5 y 6

En el cuadro se observan las variables que cuantifican el reflujo aacutecido en la pHmetriacutea (liacutemite normal superior) Lactantes (n509)

El nuacutemero de episodios de reflujo diarios 73

El nuacutemero de episodios de reflujo que duran 5 minutos o maacutes 97

Indice de reflujo ( de tiempo pH lt 4) lt de 5

43

El IR es el paraacutemetro maacutes importante del estudio debido a que el mismo expresa la totalidad del reflujo expuesto a nivel del esoacutefago IR clasificacioacuten tratamiento 5 -10 leve medicacioacuten exclusiva 10-20 moderado la mayoriacutea de las veces se controla con medicacioacuten gt 30 severo muchas veces requieren cirugiacutea

Graacutefico de las oscilaciones del pH en el tercio inferior del esoacutefago Estudio realizado en el Servicio de Gastroenterologiacutea del Departamento de Pediatriacutea del Hospital Italiano

Limitaciones teacutecnicas del estudio

Si el pH gaacutestrico es gt de 4 los episodios de reflujo no seraacuten detectados por el

monitoreo convencional del pH esofaacutegico situacioacuten que ocurre entre el 25 y 40

del tiempo en los prematuros

La presencia de una sonda durante el estudio en la viacutea aeacuterea superior y en el

tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo La sonda

en la cavidad bucal puede actuar como un objeto extrantildeo provocando episodios

de deglucioacuten que pueden relajar al esfiacutenter esofaacutegico inferior y producir RGE

44

El reflujo post-prandial precoz no es detectable por la pHmetriacutea debido a que el

contenido gaacutestrico tiene un pH similar al del esoacutefago que es de 5-7 Esto puede

ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al bebeacute

No tiene adecuada reproductibilidad Dos estudios muestran que existe una

considerable variacioacuten de los resultados obtenidos en dos phmetriacuteas realizadas al

mismo paciente en condiciones similares Los padres manifiestan que sus hijos

con frecuencia vomitan solo algunos diacuteas No es sorprendente entonces que

exista una variabilidad de caracteriacutesticas bioloacutegicas tambieacuten en los resultados de

las phmetriacuteas y no problemas con la teacutecnica

En conclusioacuten la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetriacutea de 24 horas en la

poblacioacuten pediaacutetrica no es adecuada

No evaluacutea el reflujo alcalino Mitchell y colaboradores estudiaron un grupo de RN

de teacutermino y prematuros y constataron que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute soacutelo

en el 245 del tiempo que duraron las pruebas de pHmetriacutea Otro estudio

realizado por el Dr L Grant en el Royal for Sick Children de Glasgow Escocia

demostroacute en una poblacioacuten de prematuros que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute

soacutelamente en el 8 del tiempo que duraron los estudios Este resultado seriacutea

consecuencia de que los prematuros se alimentan con intervalos muy cortos y que

la presencia de leche en el estoacutemago tiene un efecto neutralizante sobre el pH

La phmeriacutea no predice el diagnoacutestico de esofagitis Se ha comprobado una pobre

correlacioacuten entre la gravedad del RGE cuantificado por la pHmetriacutea y los cambios

histoloacutegicos compatibles con esofagitis en la porcioacuten distal del esoacutefago

No hay consenso entre los investigadores acerca de cuaacutel es el valor anormal del

IR (porcentaje de tiempo que el pH es lt de 4 en el tercio inferior del esoacutefago) en

los prematuros

El Dr Ewer de la Universidad de Birmingham Inglaterra sugiere un IR gt del 5

como anormal

45

El Dr Davidson de la Universidad de Adelaidea Australia considera un IR gt de

15 como patoloacutegico

Para la mayoriacutea de los investigadores los valores de IR en prematuros son

comparables con aquellos lactantes cuyos valores oscilan entre 5 y 10

A modo de conclusioacuten Se sugiere interpretar y evaluar los siacutentomas de RGE en forma cliacutenica y no con pHmetriacutea debido a que

El RGE en los pacientes prematuros es mayoritariamente no

aacutecido

La mayoriacutea recibe leche cada 2 horas que neutraliza el

contenido gaacutestrico en la etapa postprandial precoz cuando se

produce la mayor cantidad de reflujo

El iacutendice de falsos negativos es del 192

La reproductibilidad del estudio del 69

Existe muy poca informacioacuten sobre valores normales del IR

Utilidad

Es el mejor meacutetodo para demostrar y cuantificar el RGE aacutecido en el

esoacutefago Es uacutetil para el diagnoacutestico del RGE silente No se debe

solicitar pHmetriacutea de rutina en los pacientes operados de atresia de

esoacutefago sin siacutentomas cliacutenicos compatibles con RGE

Limitaciones La gran desventaja de la pHmetriacutea es que la misma se basa en la acidez gaacutestrica

El RGE no se puede detectar cuando el pH gaacutestrico es gt de 4 Este concepto es

relevante en lactantes particularmente en prematuros los cuales suelen tener un

pH gaacutestrico gt de 4 a veces durante maacutes del 90 del tiempo lo que hace casi

imposible detectar el RGE con esta teacutecnica Los pacientes no deberiacutean estar con

medicacioacuten supresora de la secrecioacuten aacutecida en el momento del estudio

46

La leche de madre o la leche artificial podriacutean actuar como neutralizante de la

secrecioacuten aacutecida por lo cual el RGE durante el periacuteodo postprandial podriacutea no ser

diagnosticado

Los siacutentomas de reflujo esofaacutegico o extraesofaacutegico pueden estar relacionados con reflujo menos aacutecido que no se detecta por pHmetriacutea

No existen estudios adecuados que hayan evaluado los valores de pHmetriacutea en el RN sano

Vandenplas y Sacre-Smits describieron valores normales en estudios de pHmtriacutea de

veinticuatro horas estudiando noventa y dos neonatos alimentados con biberoacuten cuyas

edades comprendiacutean de cinco a quince diacuteas La metodologiacutea de la seleccioacuten de los RN y

la salud de los mismos no se informa en el estudio

Gouyon y col seleccionaron a cuarenta y seis nintildeos de una unidad neonatal de los

cuales el 50 eran prematuros Fueron estudiados a la edad postnatal de entre dos y

veintiuna semanas No se consideroacute el posible impacto de los cambios motivados por el

desarrollo

Jeffery y Heacock monitorizaron setenta y cuatro RN de teacutermino normales durante cuatro

horas luego de la alimentacioacuten durante la primera semana de vida

Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patoloacutegico en los

prematuros iquestdebemos abandonar la pHmetriacutea como meacutetodo de diagnoacutestico en la

praacutectica meacutedica iquestexisten otros meacutetodos de investigacioacuten

Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)

La IIM ofrece la posibilidad de detectar y monitorear los movimientos de los liacutequidos y gases dentro del lumen del esoacutefago permitiendo una evaluacioacuten mas precisa del RGE independiente del pH El meacutetodo detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la corriente eleacutectrica entre dos electrodos cuando el bolo liacutequido o gaseoso se mueve entre ellos

47

De acuerdo con un consenso que reunioacute a once especialistas en RGE realizado en la ciudad de Oporto en noviembre de 2002 se concluyoacute que La IIM es el uacutenico meacutetodo que puede alcanzar una alta sensibilidad para la deteccioacuten de todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagnoacutestico de reflujo en los prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino) La utilidad de la pHmetriacutea se limita a cuantificar exclusivamente el reflujo aacutecido (pH lt de 4)

Sin embargo auacuten debe establecerse la funcioacuten de la IIM en el tratamiento

cliacutenico de los RN de teacutermino y prematuros con ERGE pero seguramente esta

teacutecnica nos proporcionaraacute nuevos conceptos con respecto al RGE

El uso de muacuteltiples segmentos a lo largo de un cateacuteter colocado en el esoacutefago

permite analizar la direccioacuten del bolo transportado De esta manera se

pueden distinguir los movimientos del bolo anteroacutegrado y retroacutegrado La

medicioacuten se realiza desde el cardias (canal 6) hasta la faringe (canal 1)

En la figura se observa el trazado del RGE no aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo (impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH gt 4

48

El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha

En la figura se observa el trazado de RGE aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo ( impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH lt 4 El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha

Perspectivas futuras para las investigaciones descriptas con anterioridad

La combinacioacuten de pHmetriacutea y IIL permite diagnosticar todos las episodios de reflujo en

teacuterminos de la frecuencia del reflujo y de las caracteriacutesticas del mismo En resumen esta

combinacioacuten de diagnoacutesticos permite la mejor evaluacioacuten de la funcioacuten de la barrera

antireflujo y seraacute muy importante en la evaluacioacuten del reflujo en los RN

El uso combinado de pHmetriacutea e IIL permitiraacute una deteccioacuten maacutes precisa del reflujo aacutecido

deacutebil Si se considera este nivel de pH ( entre 4 y 7) se estima que el diagnoacutestico de

episodios de reflujo en los neonatos se incrementariacutea en un 60

El reflujo episodio de reflujo en el cual el pH esofaacutegico es

49

Aacutecido lt de 4 Aacutecido deacutebil entre 4 y 7

Alcalino deacutebil no disminuye de 7

Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es

la siguiente

Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones cliacutenicas que figuran en el cuadro

La presencia de saliva aacutecida en la boca es un indicador del RGE Por lo tanto se debe medir el pH en las secreciones orofariacutengeas Si las mismas son aacutecidas debe sospecharse RGE aacutecido

Colocar al paciente en posicioacuten prona o en el decuacutebito lateral izquierdo (menor incidencia de reflujo)

Disminuir los voluacutemenes de cada toma y acortar los intervalos de las mismas

Si los siacutentomas persisten o no responden a las medidas antes sentildealadas considerar la realizacioacuten de pHmetriacutea Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)

Los resultados de la pHmetriacutea se deben considerar en el contexto cliacutenico de mejor referencia

Un IR gt de 5 en la pHmetriacutea podriacutea corresponder a ERGE en el contexto de un prematuro con siacutentomas de reflujo

50

El graacutefico ilustra los factores etioloacutegicos que podriacutean desencadenar RGE en el prematuro Tambieacuten se resumen las estrategias terapeacuteuticas

Conclusiones maacutes importantes del RGE en los prematuros

La pHmetriacutea es de uso limitado en los prematuros con RGE debido a que el pH gaacutestrico mayor de 4 puede llegar a presentarse en maacutes del 90 del tiempo en que se realiza el estudio

Los episodios de reflujo aacutecido disminuyen con la reduccioacuten del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre las mismas

La ADP no se relaciona con el RGE en la mayoriacutea de los casos

El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la mayoriacutea de los casos

La relacioacuten entre el RGE y la enfermedad respiratoria croacutenica en los prematuros no ha sido confirmada auacuten

51

Lesiones estructurales asociadas con apneas al nacimiento

Lesiones agudas Hallazgos cliacutenicos laboratorio anormales hallazgos patoloacutegicos

Asfixia Paraacutelisis respiratoria Necrosis bilateral y simeacutetrica

Peacuterdida de los reflejos del tronco encefaacutelico y sustan-

del tronco encefaacutelico y de la meacutedula cian nigra

Hipotoniacutea estupor coma Necrosis global variable

EEG hipovoltado o isoeleacutectrico de la corteza cerebral taacutelamo

Ecografiacutea ecodensidades en el taacutelamo y cerebelo

y nuacutecleos de la base

Hemorragia apnea bradicardia hematoma cerebelarinfratentorial

infratentorial hipotensioacuten herniacioacuten cerebelar

rigidez de nuca osteodiastasis occipital

pupilas fijas y dilatadas hematoma subdural

TC hemorragia infratentorial

Cerebelar

LCR hemorraacutegico

Lesioacuten de la meacutedula espinal apnea respiracioacuten diafragmaacutetica hemorragia y necrosis

Leve deacuteficit del sensorio de la meacutedula cervical

Arreflexia flaacutecida(precoz) +- hemorragia epidural

Hiperreflexia espaacutestica ( tardiacutea) y subdural

Actividad motora no espontaacutenea +- necrosis en tronco

por debajo de la lesioacuten encefaacutelico

Vejiga distendida

Lesiones croacutenicas degenerativas

Enfermedad de

Werdning- Hoffman Hipotoniacutea importante peacuterdida

Debilidad muscular de las ceacutelulas del

Atrofia asta anterior de la

Fasciculaciones de la lengua meacutedula

Dificultades para la succioacuten

deglucioacuten

Biopsia muscular atrofia neurogeacutenica

EMG fasciculaciones y fibrilacioacuten

Disminucioacuten de potencial de la unidad

Motora con aumento de la amplitud

52

Malformaciones

Malformacioacuten de Mielomeningocele herniacioacuten de la meacutedula

Arnold ndashChiari Hidrocefalia cuarto ventriacuteculo y

(Figura 1) La arquitectura de la fosa vermis cerebeloso

posterior estaacute alterada a traveacutes del foramen

maacutegnumhemorragia

necrosis o infarto en un

tegmento de la meacutedula

+- compromiso de la

Protuberancia

Hemorragias en

cerebelo y cervical

Malformacioacuten muerte intraparto aplasia del vermis cerebeloso

de Dandy - Walker extrema dilatacioacuten quiacutestica del

(Figura 2 ) cuarto ventriacuteculo lo que motiva

agrandamiento de la fosa posterior

con elevacioacuten del tronco el cual

puede estar hipoplaacutesico

Aplasia displasia de la oliva

inferior

Figura1 Malformacioacuten de Arnold - Chiari Alargamiento del tronco cerebral y deformacioacuten en forma de pico del mesenceacutefalo posterior (e-neuroneonatology Israel Alfonso http

pediatricneurocom)

2

Distintas caracteriacutesticas de los estadios del suentildeo

Suentildeo NREM Suentildeo Profundo Suentildeo Sincronizado Suentildeo de ondas lentas Este estadio del suentildeo se asocia con ausencia de movimientos oculares raacutepidos sin

movimientos corporales excepto sacudidas y movimientos muy esporaacutedicos de la

boca tono muscular normal disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia respiratoria en

el contexto de patrones de actividad eleacutectrica cerebral discontinua con ondas lentas de

alto voltaje

La respiracioacuten es regular pero el volumen corriente y la frecuencia respiratoria se

encuentran disminuidas lo que deriva en un descenso del volumen minuto respiratorio El

estadio de suentildeo NREM comprende 4 etapas de acuerdo con la profundidad del suentildeo

que comienzan a diferenciarse entre los cuarenta y cinco y noventa diacuteas de edad

cronoloacutegica

Suentildeo REM ndash Suentildeo Activo - Suentildeo Paradoacutejico

El suentildeo REM facilita el procesamiento de la informacioacuten y la maduracioacuten cerebral

Las alteraciones respiratorias son maacutes frecuentes durante este estadio Las

caracteriacutesticas maacutes importantes del suentildeo REM durante las primeras semanas de vida

son la hipotoniacutea muscular y los movimientos oculares raacutepidos Los movimientos

corporales estaacuten caracterizados por mioclonias benignas movimientos faciales y crisis de

chupeteo Tambieacuten se asocia con aumento de variabilidad de la frecuencia cardiaca y

respiratoria El EEG muestra frecuencias mixtas y de bajo voltaje

En el suentildeo REM existe un aumento del metabolismo y del consumo de oxiacutegeno La

inhibicioacuten de los muacutesculos intercostales durante esta etapa determina que se incremente

la tendencia de la caja toraacutecica a colapsarse durante una inspiracioacuten normal y a

expandirse durante la espiracioacuten (respiracioacuten paradoacutejica) La hipotoniacutea de los muacutesculos

de la viacutea aeacuterea superior con persistencia de las contracciones diafragmaacuteticas habituales

predispone a las apneas obstructivas Los prematuros los recieacuten nacidos de teacutermino y los

lactantes hasta los seis meses se duermen en suentildeo REM Lo opuesto sucede con los

adultos

3

En el cuadro 1 se pueden observar las diferencias entre el suentildeo REM y NREM

NREM REM

Frecuencia cardiaca Regular irregular

Respiracioacuten Regular irregular

Tono muscular Normal disminuido

Movimientos corporales Ocasionalmente sacudidas y movimientos

bucales presentes

Movimientos oculares Ausentes presentes

Ojos Cerrados cerrados

Electroencefalograma Irregular amplitud variable frecuencia mixta

bajo voltaje desincronizado ondas raacutepidas

Cuadro 1 Diferentes caracteriacutesticas de las etapas del suentildeo

Distribucioacuten del suentildeo REM-NREM

Durante los periacuteodos prenatal y neonatal predomina el suentildeo REM El suentildeo NREM y el

suentildeo REM pueden diferenciarse a partir de las 27 semanas de edad gestacional (EG) en

los prematuros cliacutenicamente estables y con examen neuroloacutegico normal Entre las 27 y 34

semanas de EG el suentildeo indeterminado contribuye con el 30 del tiempo total del suentildeo

(TTS) El mismo disminuye en forma significativa entre las 35 y 36 semanas de EG y

permanece estable hasta el teacutermino Luego de las 31 semanas de EG un significativo

porcentaje del TTS estaacute representado por el suentildeo REM

Cercano al teacutermino entre un 55 y un 65 del TTS es suentildeo REM mientras que el

suentildeo NREM ocupa solo el 20 del mismo

Durante los primeros tres meses de la vida el 50 del TTS estaacute ocupado por el suentildeo

REM y el otro 50 por el suentildeo NREM A partir de los tres meses el suentildeo REM

comienza a disminuir y al antildeo de vida ocupa solamente el 30 del TTS En la adultez el

suentildeo REM ocupa entre el 20 y el 25 del TTS La figura 1 muestra los porcentajes que

los distintos estadios del suentildeo ocupan desde la semana 27 de EG hasta los 24 meses de

edad cronoloacutegica La asistencia respiratoria mecaacutenica no modifica los estadios de suentildeo

en los prematuros que estaacuten cliacutenicamente estables

4

APNEA DEL PREMATURO

Conceptos iniciales

La Apnea del Prematuro (ADP) es el problema maacutes comuacuten y recurrente en los

prematuros Su presentacioacuten en los menores de 1000 gramos de peso de nacimiento es

universal

Aunque los cientiacuteficos no pudieron auacuten determinar con certeza si la ADP tiene un impacto

importante en el desarrollo neuroloacutegico del prematuro no realizar ninguna intervencioacuten

cuando un paciente deja de respirar en la unidad de terapia intensiva no es una opcioacuten a

tener en cuenta

La apnea del prematuro se acompantildea de hipotoniacutea bradicardia cianosis o palidez pero

durante el periacuteodo intercriacutetico el aspecto del bebeacute es saludable Su temperatura corporal

y los datos de laboratorio son normales El mayor riesgo de muerte suacutebita que se

presenta en la poblacioacuten de prematuros no estaacute dado por la presencia de apneas

La patogenia de la apnea del prematuro no se conoce en su totalidad pero estaacute

relacionada con una disminucioacuten de la maduracioacuten del centro respiratorio

5

DEFINICIONES

Respiracioacuten perioacutedica

La respiracioacuten perioacutedica (RP) es un patroacuten respiratorio comuacuten en los prematuros y en los

lactantes de teacutermino que generalmente carece de significacioacuten cliacutenica Se define como la

sucesioacuten de tres o maacutes apneas centrales cortas de 3 segundos de duracioacuten como miacutenimo

separadas una de otra por hasta 20 segundos de respiracioacuten normal Es maacutes frecuente en

los nintildeos prematuros y disminuye progresivamente en el transcurso del primer antildeo de

vida La RP ocurre tanto en vigilia como en suentildeo REM y NREM pero es maacutes comuacuten en

suentildeo REM No se conoce la causa de la RP Sin embargo muchos investigadores

sostienen que es una consecuencia de las oscilaciones de los gases en sangre El cuadro

1 muestra los distintos factores que pueden incrementar la RP en los prematuros y

lactantes

Cuadro 1 Distintos factores pueden incrementar la RP en los prematuros y lactantes

hipoxia

hipertermia

privacioacuten de suentildeo

anemia

reflujo gastroesofaacutegico

insuficiencia cardiacuteaca leve

La RP puede ir acompantildeada de variaciones perioacutedicas de la SaO2 como puede

observarse en la figura 1 Esta caiacuteda raacutepida y perioacutedica de la SaO2 no puede ser

explicada por apneas de tan corta duracioacuten Se discute si la variacioacuten perioacutedica de la

SaO2 podriacutea ser causada por un cortocircuito idiopaacutetico de derecha a izquierda a

traveacutes de la circulacioacuten fetal en forma perioacutedica e intermitente

La RP es una causa frecuente de desaturaciones en los prematuros los diacuteas previos

al alta Tambieacuten la RP puede predisponer a eventos de aparente amenaza a la vida

principalmente en prematuros dados de alta que presentan un acelerado aumento de

peso y se presentan aneacutemicos Sin embargo la mayoriacutea de las veces la RP se

relaciona con la prematurez y no con los desoacuterdenes cliacutenicos

6

Figura 1 Neumografiacutea en un recieacuten nacido con respiracioacuten perioacutedica y episodios de

desaturacioacuten (gentileza del Dr Alejandro Jenik )

Caracteriacutesticas de la RP

Es maacutes comuacuten durante el suentildeo REM

Se presenta en el 90 de los prematuros de 28-29 semanas

El aumento de la FiO2 la disminuye ( se indica cuando la RP se acompantildea de

bradicardia yo desaturacioacuten)

Puede predisponer a episodios de aparente amenaza a la vida (ALTE) en

prematuros aneacutemicos dados de alta

Apneas

Se denomina apnea a la ausencia de flujo aeacutereo en la viacutea respiratoria Se denomina ADP

cuando la pausa respiratoria es igual o mayor de 20 segundos o tiene una duracioacuten menor

pero se acompantildea de desaturaciones (SaO2 lt o = 80) o bradicardia (lt de 80 latidos

por minuto) en paciente hasta las 40 semanas de edad postconcepcional

Cuando el prematuro alcanza las 40 semanas de edad post concepcional se pueden

incluir criterios adicionales

7

Coteacute y colaboradores definen bradicardia de la siguiente manera

Latidos por minuto

Primer mes lt 80

Segundo mes lt 70

Tercer mes lt 60

Cuarto mes lt 50

Frecuencia cardiacuteaca y flujo cerebral

En los prematuros durante la apnea asociada a bradicardia de 80-120 latidos por minuto

se describioacute una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico evaluado en la arteria

cerebral anterior con teacutecnica de Doppler Sin embargo durante los episodios de apneas

que se acompantildean de frecuencias cardiacuteacas menores a 80 latidos por minuto se observoacute

una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico y sistoacutelico Estos datos sugieren una

posible consecuencia hipoacutexico ndashisqueacutemica cuando la apnea se presenta con bradicardia

de lt de 80 latidos por minuto en el prematuro vulnerable

Breves pausa respiratorias de menos de 10 segundos de duracioacuten autolimitadas y no

asociadas con hipoxemia o bradicardia pueden ocurrir en relacioacuten a

sobresaltos

movimientos

defecacioacuten

suspiros

maniobras de Valsalva

deglucioacuten durante la alimentacioacuten

Episodios prolongados de desaturacioacuten han sido descriptos en ausencia de apnea yo

bradicardia en prematuros aparentemente sanos y maacutes frecuentemente en aquellos con

enfermedad pulmonar croacutenica Estos episodios podriacutean representar apneas obstructivas

hipoventilacioacuten o shunt intrapulmonar de derecha a izquierda La importancia de estos

episodios es poco clara Sin embargo episodios recurrentes de hipoxemia han sido

asociados con retinopatiacutea del prematuro enteritis necrotizante y leucomalacia

periventricular

8

Clasificacioacuten de las Apneas

Tradicionalmente las apneas se clasificaron en centrales obstructivas y mixtas

Estudios realizados recientemente por A Peliowski de la Universidad de Alberta Canadaacute

demostraron en una poblacioacuten de neonatos prematuros con apneas que el 54 de eacutestas

eran mixtas 42 centrales y soacutelo el 4 obstructivas Estos porcentajes se repiten en

forma similar en todos los estudios sobre apneas

Apnea central

Son centrales cuando hay ausencia de flujo aeacutereo y una cesacioacuten total de los esfuerzos

inspiratorios sin evidencias de obstruccioacuten ( figura 2)

Figura 2 Apnea central de 30 segundos de duracioacuten con desaturacioacuten al final de la

misma (neumografiacutea realizada por el Dr Alejandro Jenik)

Apnea obstructiva

En la apnea obstructiva el prematuro intenta respirar a traveacutes de una viacutea aeacuterea superior

colapsada resultando entonces en movimientos del torax con ausencia de flujo aeacutereo

nasal (figura 3) La obstruccioacuten en el prematuro fue inicialmente descripta por el Dr Thach

de la Universidad de Washington en el antildeo 1996 Este autor y sus colaboradores

9

observaron que la frecuencia de apneas se incrementaba cuando se produciacutea una flexioacuten

de la cabeza Luego se observoacute que la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se produciacutea en

ausencia de la flexioacuten de la cabeza El sitio de colapso de la viacutea aeacuterea maacutes frecuente en

los prematuros es la faringe aunque tambieacuten puede producirse a nivel de la laringe

Figura 3 apnea obstructiva La linea gruesa significa que el paciente se movioacute durante

el evento (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)

Las apneas obstructivas se asocian con mayor caiacuteda del volumen sanguineo cerebral en

comparacioacuten con las paneas mixtas y centrales Los pacientes con apneas obstructivas

mayores de 20 segundos de duracioacuten tiene una alta incidencia de

Hemorragia endocraneana

Hidrocefalia

Asistencia respiratoria prolongada

Deacuteficit neuroloacutegico

Si bien las apneas obstructivas son infrecuentes algunas causas que aumentan el nuacutemero de las mismas se detallan a continuacioacuten

10

La flexioacuten del cuello incrementa el nuacutemero de apneas Thach y Stark observaron un incremento en el nuacutemero de apneas cuando el cuello de los bebes prematuros se flexionaba

Acodamiento u obstruccioacuten del tubo endotraqueal

Obstruccioacuten nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos

Secresiones abundantes luego de intubaciones prolongadas

Incoordinacioacuten de la viacutea aeacuterea superior como parte de un compromiso neuroloacutegico

Las apneas obstructivas parecen ser maacutes comunes en nintildeos que han tenido largas intubaciones La presencia de un cuerpo extrantildeo en la viacutea aeacuterea superior por un tiempo prolongado puede comprometer significativamente la maduracioacuten de la coordinacioacuten motora faringea

Los experimentos en animales y en seres humanos han comprobado la importancia de los

muacutesculos geniogloso y geniohioideo para mantener permeable la viacutea aeacuterea y se ha

observado que la disminucioacuten del tono muscular permite que la lengua protruya sobre la

pared posterior de la faringe La hipotoniacutea de la viacutea aeacuterea superior puede predisponer a

episodios de obstruccioacuten parcial o completa en lactantes con defectos neuroloacutegicos

primarios como pueden ser los lactantes con paraacutelisis cerebral o con siacutendrome de Down

En los pacientes con paraacutelisis cerebral la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea puede presentarse

tanto durante el suentildeo como durante el estado de vigilia y se debe a un colapso

inspiratorio secundario a una hipotoniacutea severa de la orofaringe y la hipofaringe Se origina

una gran acumulacioacuten de secreciones en la garganta lo cual produce infecciones

recurrentes de las viacuteas aeacutereas superior e inferior El mecanismo de deglucioacuten tambieacuten

estaacute comprometido frecuentemente con la consecuente aspiracioacuten de secreciones a los

pulmones

En el siacutendrome de Down la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea tiene lugar durante el suentildeo Esta

complicacioacuten ocurre en un tercio a la mitad de estos nintildeos El sitio principal de la

obstruccioacuten es la base de la lengua En algunos lactantes se produce un colapso interno

de la hipofaringe y la epiglotis durante la inspiracioacuten En otros fundamentalmente en los

mayores de 1 antildeo puede haber agrandamiento de las amiacutegdalas y adenoides que puede

contribuir a la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

La obstruccioacuten al flujo aeacutereo tambieacuten puede ser secundaria a tumores traumatismos por

ejemplo estenosis subgloacutetica posintubaciones prolongadas infecciones como podriacutea ser

11

un crup viral y malformaciones congeacutenitas como en el siacutendrome de Pierre-Robin que

consiste en la asociacioacuten de micrognatia glosoptosis y paladar hendido

Apnea mixta

Las dos situaciones que con maacutes frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo

gastroesofaacutegico en prematuros y lactantes y la incoordinacioacuten del mecanismo de accioacuten-

deglucioacuten que se produce en los prematuros

La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas

centrales

Figura 4 Apnea mixta de 35 segundos de duracioacuten que comienza con una apnea

central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios La bradicardia y la

desaturacioacuten son secundarias a la cesacioacuten efectiva de la ventilacioacuten durante la apnea

mixta (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)

Mecanismo que obstruye la viacutea aeacuterea en la apnea mixta

El mecanismo responsable del cierre de la viacutea aeacuterea en la apnea mixta es especulativo Se consideran dos posibilidades

Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguido de colapso y obstruccioacuten

12

Contraccioacuten del diafragma que induce a la obstruccioacuten Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguida de colapso y obstruccioacuten Hipoxemia Apnea central Peacuterdida del tono muscular de la viacutea aeacuterea detencioacuten de la orden central

Colapso de la viacutea aeacuterea

iquestQueacute estiacutemulo desencadena la peacuterdida del tono muscular durante la apnea central a Teoriacutea Butcher -Puech un reflejo hipoacutexico produciriacutea una inhibicioacuten de la neurona

motora lo que llevariacutea a una disminucioacuten del tono de los muacutesculos de la viacutea aeacuterea

superior y a un colapso Sin embargo esta explicacioacuten es discutida debido a que otros

investigadores muestran que a lo sumo algunos muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior no se

veriacutean afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentariacutea la actividad de

los muacutesculos responsables de mantener permeable la viacutea aeacuterea superior

B La detencioacuten del manejo central de la respiracioacuten (como ocurre con la hipocapnia

extrema) La causa inmediata es la disminucioacuten del tono muscular de la viacutea aeacuterea y el

colapso de esta

Contraccioacuten del diafragma induciendo la obstruccioacuten

La obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se debe a un desequilibrio entre la contraccioacuten de los

muacutesculos respiratorios Ante un estiacutemulo como la hipercapnia el diafragma se contrae

primariamente que los muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior producieacutendose una significativa

presioacuten negativa en la viacutea aeacuterea que favoreceriacutea su colapso Consistentemente con esta

13

hipoacutetesis es que los episodios centrales son en casi todos los casos cortos y los

episodios largos (gt 15 segundos) corresponden a apneas mixtas

En los prematuros durante las primeras semanas del comienzo de la alimentacioacuten por

succioacuten es muy frecuente una incoordinacioacuten del mecanismo de succioacuten-deglucioacuten que

puede provocar apneas generalmente mixtas Mathew evaluoacute a 24 prematuros con

estudios poligraacuteficos durante el inicio de la alimentacioacuten por succioacuten y observoacute que 15 de

ellos presentaron apneas de maacutes de 10 segundos de duracioacuten y 3 presentaron apneas de

maacutes de 20 segundos

La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias durante las primeras dos

semanas del inicio de la alimentacioacuten por succioacuten indica que el control de la respiracioacuten

durante la alimentacioacuten en la mayoriacutea de los recieacuten nacidos prematuros es inmaduro a la

edad posconcepcional de 33-36 semanas

Itani y col evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existiacutea

una incoordinacioacuten de la succioacuten durante la alimentacioacuten con las apneas Este grupo no

encontroacute casos de RGE en la poblacioacuten estudiada

Relacioacuten entre apneas bradicardia y desaturacioacuten La bradicardia la apnea y la hipoxemia estaacuten muy relacionadas en el RN prematuro Sin embargo el mecanismo preciso de esta relacioacuten es controvertido Si no se monitoriza el flujo aeacutereo nasal bucal las apneas mixtas u obstructivas (en las cuales hay actividad toraacutexica) seraacuten identificadas como episodios de bradicardia yo desaturacioacuten Secuencia habitual La mayoriacutea de la veces la apnea (o hipoventilacioacuten) posiblemente acompantildeada de caida

en el volumen pulmonar es el evento inicial que induce a la hipoxemia

La hipoxemia desencadena la bradicardia viacutea quimiorreceptores carotideos y viacutea vago

( en respuesta a la ausencia de insuflacioacuten pulmonar)

El nivel de SaO2 previo a la apnea tiene importante influencia sobre el grado de

bradicardia Por lo que mantener un SaO2 en el valor oacuteptimo es un recurso terapeacuteutico

14

efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se pueden

acompantildear durante el evento apneico

APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos habituales Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen La hipoxemia como evento primario

La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar pueden provocar depresioacuten respiratoria y bradicardia (respuesta bifaacutesica a la hipoxia)

El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea La mucosa que

recubre el espacio interariitenoideo en la entrada de la laringe contiene terminaciones

nerviosas especiales Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en

contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas

de la aspiracioacuten que incluyen deglucioacuten detencioacuten de la respiracioacuten cierre de la viacutea aeacuterea

y tos Se denominoacute reflejo quimiolariacutengeo debido a que sus receptores son maacutes sensibles

al agua que a solucioacuten salina

En algunos nintildeos un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y

bradicardia Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como

por ej ADP apneas mediada por RGE y apnea asociada a infeccioacuten respiratoria superior

Mediante la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se observoacute que durante la apnea puede

disminuir considerablemente la oxigenacioacuten del paciente sin que disminuya la frecuencia

cardiacuteaca ( p ej respiracioacuten perioacutedica)

15

En resumen En los prematuros la interrupcioacuten del esfuerzo respiratorio no explica todos

los episodos de hipoxemia debido a que existen otros mecanismos que podriacutean estar

involucrados como por ejemplo la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior e inferior una

alteracioacuten de la ventilacioacuten perfusioacuten o el reflejo quiomiolaringeo

Contenido de oxiacutegeno en la sangre arterial

En condiciones normales del 98 al 99 del oxiacutegeno presente en la sangre se combina con la hemoglobina Figura Sa02 indica el oxiacutegeno (02) transportado por la hemoglobina arterial Pa02 indica oxiacutegeno disuelto en el plasma arterial El contenido total de oxiacutegeno incluye el oxiacutegeno transportado por la hemoglobina arterial y el oxiacutegeno disuelto en el plasma Todas las veces que la SaO2 cae el contenido arterial de oxiacutegeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta

Monitoreo de la oxiacutegenacioacuten

El diagnoacutestico de los episodios de hipoxemia en los prematuros en base a la observacioacuten

cliacutenica de la cianosis es subjetivo

El grado de cianosis depende de varios factores y los maacutes importantes son el nivel de

hemoglobina y el grado de perfusioacuten perifeacuterica de la piel

Cuando se introdujeron los monitores que miden la presioacuten parcial de oxiacutegeno

transcutaacuteneo (TcPO2) fue posible observar que muchos prematuros presentaban

episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria y auacuten sin que se produjera

interrupcioacuten alguna del flujo aeacutereo en la viacutea aeacuterea

98 - 99

SaO2 PaO2

1-2

16

Los valores de TcPO2 reflejan la presioacuten parcial de oxiacutegeno a nivel del tejido celular

subcutaacuteneo arterializado maacutes que la oxigenacioacuten arterial y dependen de

Funcioacuten miocaacuterdiaca (Presioacuten sistoacuteloca gt a 35 mmHg)

Nivel de hemoglobina (hematocrito gt 28 )

pH arterial (gt702)

Perfusioacuten perisfeacuterica

De manera tal que puede ocurrir una severa caiacuteda en la TcPO2 sin la correspondiente caiacuteda en la oxigenacioacuten arterial

Por consiguiente soacutelo a partir de la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se pudo obtener informacioacuten objetiva de las caiacutedas intermitentes de la oxigenacioacuten arterial

Fig saturoacutemetro Permite medir la sasturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre en forma no invasiva mediante la absorcioacuten de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas por un fotodetector El oxiacutemetro de pulso evaluacutea en forma continua y no invasiva la oxigenacioacuten arterial de

manera mucho maacutes independiente de la funcioacuten miocaacuterdica o de la pefusioacuten perisfeacuterica

que el monitor transcutaacuteneo de oxiacutegeno Sin embargo requiere una presioacuten sistoacutelica no

menor a 30 mmHg para operar adecuadamente

El meacutetodo fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en

neonatos y lactantes

Una de las desventajas importantes de la oximetriacutea de pulso es que constituye un meacutetodo inadecuado para evaluar hiperoxemia

17

El Comiteacute de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatriacutea realizoacute recomedaciones para el control de la Saturacioacuten de Oxiacutegeno oacuteptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatriacutea Manejo de la FiO2 y Saturacioacuten de Oxiacutegeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxiahiperoxia para lo cual ninguacuten recieacuten nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2 soacutelo en respuesta a la lectura de la saturacioacuten del monitor de SpO2 Tener en cuenta 1 El oxiacutegeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g yo menores de 32 semanas de EG Es necesario evitar la hipoxia pero sin causar hiperoxia que conduce a

18

19

20

21

22

iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno normal en neonatos prematuros sin falla respiratoria

El rango normal de la liacutenea de base de la Sa02 medida durante la respiracioacuten espontaacutenea

y alejada de episodios apneicos es entre 93 y 100 tanto en los pacientes

prematuros como en los recieacuten nacidos de teacutermino que no reciben oxiacutegeno

El estudio de Southhall y colaboradores mostroacute que el 95 de los pacientes sin dificultad

respiratoria que respiran aire ambiente con edad gestacional entre 30 a 36 semanas

durante su primera semana de vida tienen una Sa02 entre 956 y 100

Los episodios de desaturacioacuten (Sp02 lt 80 por gt de 4 segundos) fueron detectados en

el 20 de los prematuros en el mismo estudio

En contraste con la liacutenea de base de la Sa02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional la incidencia de episodios de desaturacioacuten es inversamente proporcional a la edad gestacional

Posibles efectos terapeacuteuticos de la administracioacuten de oxiacutegeno

Menor incidencia de Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar croacutenica muestran que si la Sa02 luego de completar la vascularizacioacuten retiniana se mantiene gt 95 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno la incidencia de SMSL es considerablemente menor que cuando el oxiacutegeno se administra en forma maacutes

23

restringida y la SaO2 es lt de 95 La mayoriacutea de los nintildeos fallecidos por el SMSL muestran marcadores bioquiacutemicos y tisulares de hipoxia croacutenica

Mayor aumento de peso El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por encima del 90 que si se permiten Sa02 maacutes bajas

Disminucioacuten de la Presioacuten Pulmonar

El aumento de la Sa02 de 82 a 93 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno a bajo flujo resulta en una disminucioacuten del 50 de la presioacuten de la arteria pulmonar

Menos episodios de apneas intermitentes

El umbral de PaO2 a partir del cual se estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg Un estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute oxiacutegeno a bajo flujo (06 L min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del 93 respirando aire ambiental En forma concomitante hubo una disminucioacuten en la proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo lt 85

En un estudio no controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios de cianosis graves y recurrentes y disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos episodios

Anemia

Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxiacutegeno por saturometriacutea

El paciente aneacutemico tiene menos moleacuteculas de hemoglobina que el paciente normal Por

ejemplo consideremos un paciente aneacutemico y otro normal ambos con una Sa02 cercana

al 100 Aunque todas las moleacuteculas de hemoglobina en ambos pacientes estaacuten

transportando oxiacutegeno el contenido arterial total de oxiacutegeno del paciente aneacutemico es

menor debido a que tiene menos moleacuteculas de hemoglobina para transportar oxiacutegeno

Entonces el paciente aneacutemico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de

oxiacutegeno o disminuye el suplemento del mismo Conclusioacuten un paciente aneacutemico con

Sa02 dentro de liacutemites normales puede estar hipoacutexico

El oxiacutemetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo

de 5 gmdl

24

Episodios de desaturacioacuten en prematuros en asistencia respiratoria mecaacutenica Episodios transitorios y espontaacuteneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los

prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej Enfermedad de

Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que

presentan un esfuerzo respiratorio pobre

La mayoriacutea de estos episodios ocurre mientras los prematuros estaacuten tranquilos los

mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ninguacuten problema cliacutenico

agregado Durante estos episodios que duran desde breves segundos a algunos minutos

los prematuros requieren aumento de la concentracioacuten del oxiacutegeno en forma transitoria y

de la frecuencia del respirador o ambos paraacutemetros

Los repetidos episodios de hipoxemia especialmente si se acompantildean de bradicardia

pueden producir

1 Depresioacuten de las funciones neuroloacutegicas que incluyen apneas

2 Aumento del riesgo de enteritis necrotizante

3 Reapertura del ductus

4 Hipertensioacuten pulmonar

5 Riesgo de retinopatiacutea del prematuro (al aumentar la concentracioacuten de O2)

25

iquestCuaacuteles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturacioacuten

Disminucioacuten de esfuerzo respiratorio La disminucioacuten de respiraciones

espontaacuteneas del prematuro hacen que sea necesario aumentar la

frecuencia respiratoria del respirador

Hipoacutetesis de Boliacutevar JM La expiracioacuten activa desencadena un rapido

descenso de la Sp02 Una expiracioacuten activa (debido a intento de llanto o

a maniobra de Valsalva) induce a una disminucioacuten del volumen

pulmonar a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caiacuteda de la

compliance Como consecuencia de eacutestos cambios disminuye el

volumen minuto respiratorio La caja toraacutexico de eacutestos bebes prematuros

es muy riacutegida como para mantener un volumen pulmonar normal al final

de la expiracioacuten Se produciriacutea entonces una tendencia al colapso

pulmonar durante la expiracioacuten con hipoventilacioacuten alveolar La hipoxia

alveolar produciriacutea shunt intrapulmonar desarrollo de hipertensioacuten

pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a

izquierda a traveacutes de foramen oval

Hipoacutetesis de Dimaguila Las observaciones en prematuros ventilados

mostraban que el 80 de los episodios de hipoxemia comenzaban con

un movimiento corporal asociado a una aceleracioacuten del ritmo cardiacuteaco

Esta cardioaceleracioacuten relacionada con el movimiento produciriacutea una

respuesta refleja exagerada caracterizada por una disminucioacuten

espontaacutenea de la frecuencia respiratoria (disminucioacuten del estiacutemulo a

nivel central) asociada con una disminucioacuten del volumen tidal (alteracioacuten

de los mecanismos pulmonares)

Liberacioacuten de sustancia P activada por secreciones produce bronco-

obstruccioacuten cesacioacuten espontaacutenea de la respiracioacuten y bradicardia

26

Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de hipoxemia

a La sedacioacuten disminuiriacutea la intensidad de los esfuerzos expiratorios

ya sean estos generados por maniobras de Valsalva asiacute como el

llanto

b Aumentar el PEEP y la Presioacuten Inspiratoria lo suficiente como para

prevenir el colapso de la viacutea aeacuterea minimizar la hipoventilacioacuten y el

shunt intraalveolar en forma consecuente

c Colocar al bebe en posicioacuten prona

Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilacioacuten

raacutepidamente Sin embargo luego de superado el episodio se deben

disminuir los paraacutemetros del respirador raacutepidamente para evitar

episodios de hiperoxia e hipocapnia

27

Epidemiologiacutea de las Apnea del prematuro

Alden diagnosticoacute apneas de maacutes de 30 segundos en el 84 de una poblacioacuten de 161

prematuros con peso inferior a 1000 gramos

La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad

gestacional como puede observarse en la figura 4

Figura 5 Incidencia y duracioacuten de la apnea de la prematuridad seguacuten peso y edad

gestacional al nacimiento

Incidencia

50 de los RN con peso al nacer lt 1500 gramos

92 de los RN con peso al nacer lt 1250 gramos

95-100 de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional

Evolucioacuten temporal de las apneas

Inversamente proporcional a la edad gestacional

65 de los nacidos antes de las 28 semanas continuacutean teniendo apnea a las 36

semanas de edad postgestacional

16 continuacutean con pausas de apnea a las 40 semanas de edad

postconcepcional

0

20

40

60

80

100

p

rem

atu

ros

con

ap

nea

s

lt 28 28-29 30-31 32-33 34-35

Edad gestacional al nacimiento (en semanas)

Proporcioacuten de Prematuros con

Apneas Cliacutenicamente Importantes

28

En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizoacute un

cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia la edad media de

aparicioacuten de los episodios de apneas es de 30-36 horas en los prematuros que no

requieren ARM La edad media del uacuteltimo episodio fue a las 360 +-22 semanas de edad

postconcepcional y el nuacutemero y gravedad de los episodios se presentoacute al final de la

segunda semana de vida

29

Neuroanatomiacutea del aparato respiratorio

Israel Alfonso quien dirige el Departamento de Neurologiacutea Neonatal en el ldquoChildrenacutes

Hospital de Miamirdquo en su libro e-Neuroneonatologiacutea afirma que para realizar un abordaje

racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomiacutea de la

respiracioacuten

La respiracioacuten normal se cumple por una interaccioacuten equilibrada entre varias estructuras

neuroloacutegicas (Figura 1) y no neuroloacutegicas

Figura 1 Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal A mesenceacutefalo B protuberancia C bulbo raquiacutedeo D meacutedula espinal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el nuacutecleo

ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9

muacutesculos intercostales (e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)

Respiracioacuten normal

Una efectiva respiracioacuten requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de

aire que insuflen y exhalen los alveacuteolos Para que esto ocurra se deben presentar ciertas

condiciones

1 La contraccioacuten del diafragma debe ser eneacutergica y en el momento adecuado

2 La pared toraacutecica no debe colapsarse

3 La pleura visceral del pulmoacuten debe estar en contacto con la pleura visceral

formando una cavidad virtual

30

4 La viacutea aeacuterea debe estar permeable

5 El alveacuteolo no debe permanecer distendido

La contraccioacuten diafragmaacutetica eneacutergica y oportuna depende de la integridad de la unidad

freacutenico-diafragmaacutetica (Figura 2) La pared toraacutecica no se colapsa debido a la integridad

estructural de la parrilla costal y a la contraccioacuten eficaz y adecuada de los muacutesculos

intercostales Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensioacuten

interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas fiacutesicas que

tienden a separarlas durante la expiracioacuten La viacutea aeacuterea alta se mantiene libre debido a su

estructura riacutegida y a las contracciones eficaces y oportunas de los muacutesculos respiratorios

de las viacuteas respiratorias altas Los alveacuteolos permanecen distendidos por la constante

tensioacuten interalveolar

Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el

nuacutecleo ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9

muacutesculos intercostales ( e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)

Los centros respiratorios dorsal y ventral ubicados a nivel del bulbo raquiacutedeo en el

sistema nervioso central coordinan las contracciones del diafragma los muacutesculos

31

intercostales y los muacutesculos de la viacuteas aeacutereas superiores Los mismos tienen conexiones

aferentes y eferentes

Las conexiones eferentes conectan con el centro freacutenico las motoneuronas alfa de los

muacutesculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los muacutesculos de

las viacuteas respiratorias superiores Las contracciones de la musculatura de las viacuteas

respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la viacutea aeacuterea

superior y el colapso de la pared toraacutecica que de lo contrario ocurririacutea por la presioacuten

intratoraacutecica negativa generada cuando se contrae el diafragma

A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes Las fibras

aferentes maacutes importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo

raquiacutedeo que monitoriza el pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo el cual depende de la pCO2 en

sangre y refleja el estado del equilibrio aacutecido-baacutesico Los centros respiratorios

mencionados reaccionan a las sentildeales de este sensor modificando la frecuencia e

intensidad de sus descargas Los centros respiratorios dorsal y ventral tambieacuten reciben e

integran informacioacuten con respecto al volumen pulmonar flujo aeacutereo (a traveacutes de la viacutea

respiratoria superior) y oxigenacioacuten arterial mediante conexiones del quinto y deacutecimo

nervios craneales Ademaacutes fibras procedentes de las estructuras localizadas en la

protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con

los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiracioacuten durante todas

las etapas del ciclo respiratorio incluyendo el ritmo respiratorio durante el suentildeo activo

Durante el suentildeo activo la respiracioacuten no depende del pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo

como ocurre durante la vigilia o el suentildeo tranquilo Durante el suentildeo activo el ritmo

respiratorio estaacute dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro

32

FISIOPATOLOGIacuteA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO

Evidencia de inmadurez central

El tiempo de conduccioacuten cerebral cuantificado a traveacutes de potenciales evocados auditivos

es mayor en recieacuten nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen

Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la

funcioacuten cerebral que la esperada para la edad gestacional

El suentildeo y su relacioacuten con las apneas

El RN tiene dos fases de suentildeo el activo durante el cual presenta movimientos oculares

raacutepidos por lo que se denomina tambieacuten suentildeo REM ( rapid eye movement) y el tranquilo

sin movimientos oculares Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias en las

que el 80 de su suentildeo es activo Durante el suentildeo activo predominan los episodios de

apneas lo cual produce una disminucioacuten significativa de la pO2

Respuesta ventilatoria a la hipoxemia

Los adultos tienen una respuesta bifaacutesica ante la hipoxia pero la ventilacioacuten se mantiene

por sobre la liacutenea de base

La respuesta ventilatoria del recieacuten nacido tambieacuten es bifaacutesica con hiperventilacioacuten inicial

seguida de una disminucioacuten de la ventilacioacuten por debajo de la liacutenea de base

Parece que esta respuesta paradoacutejica desaparece luego de los primeros diacuteas en el recieacuten

nacido de teacutermino pero en el prematuro persiste varias semanas o meses lo cual

depende de la edad gestacional La depresioacuten de la actividad respiratoria frente a la

hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal pero cuando persiste luego del

nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y

posiblemente la muerte suacutebita Aunque el mecanismo exacto que explique la depresioacuten

respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente existen algunas

especulaciones

1 La disminucioacuten de la PaCO2 durante la hiperventilacioacuten inicial

33

2 Cambios en la mecaacutenica pulmonar la distensibilidad pulmonar

disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequentildeo como para

que justifique la hipoventilacioacuten

3 Fatiga muscular el suministro insuficiente de oxiacutegeno a los muacutesculos

respiratorios podriacutea ser un factor pero en realidad la ventilacioacuten

aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2 lo cual sugiere que la

bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo

4 Disminucioacuten de la actividad de los quimiorreceptores perifeacutericos esta

situacioacuten tambieacuten podriacutea justificar la declinacioacuten ventilatoria pero se

demostroacute en animales de experimentacioacuten que la disminucioacuten de la

actividad de los cuerpos carotiacutedeos no es responsable de la

hipoventilacioacuten

5 Depresioacuten del SNC la disminucioacuten de la actividad del centro respiratorio

debido a una depresioacuten central es el mecanismo maacutes probable para

explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia

a Depresioacuten hipoacutexica directa sobre el centro neuronal respiratorio Esto

es poco probable debido a que una disminucioacuten mayor de la

concentracioacuten de oxiacutegeno durante la hipoxia produce una estimulacioacuten

transitoria de la ventilacioacuten

b Liberacioacuten de sustancias depresoras de la ventilacioacuten endorfinas

adenosina prostaglandinas dopamina y GABA

Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia

Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras

como el naloxano la aminofilina y la indometacina aumentan la

respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con

animales con lo que de esta manera queda demostrado que las

sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilacioacuten

6 Cambios en el flujo sanguiacuteneo cerebral la disminucioacuten del flujo

sanguiacuteneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir

depresioacuten respiratoria14

7 Disminucioacuten del metabolismo basal los recieacuten nacidos presentan una

disminucioacuten del consumo de oxiacutegeno como respuesta a la hipoxemia

34

Este hecho podriacutea explicar el no aumento de la pCO2 durante la

depresioacuten ventilatoria hipoacutexica Entonces la disminucioacuten en la

ventilacioacuten no seriacutea secundaria a una depresioacuten respiratoria sino una

consecuencia de los bajos requerimientos de oxiacutegeno Este mecanismo

protector estaacute presente en el feto y puede persistir por alguacuten tiempo

luego del nacimiento

La magnitud de la disminucioacuten del metabolismo basal puede explicar

soacutelo en parte la disminucioacuten de la respuesta ventilatoria durante la

hipoxemia sostenida

Estiacutemulos aferentes al centro respiratorio

La actividad del centro respiratorio estaacute influida por estiacutemulos aferentes

que llegan a eacutel Se infiere entonces que con el aumento de esos estiacutemulos los

episodios de apneas disminuyen Se ha demostrado que la estimulacioacuten

cutaacutenea suave disminuye el nuacutemero de apneas aun por varios minutos despueacutes

de haber cesado la estimulacioacuten

Con la adecuacioacuten de la temperatura del medio ambiente para que el

prematuro mantenga una temperatura corporal entre 359 y 361degC se logra

una disminucioacuten de los episodios de apneas El mecanismo seriacutea un aumento

de los estiacutemulos teacutermicos aferentes al centro respiratorio

Reflejos gatillo

La estimulacioacuten de los receptores que estaacuten en las viacuteas aeacutereas

superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad

gestacional En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden

desencadenar apneas ante estiacutemulos mecaacutenicos y quiacutemicos como leche y agua

destilada hecho que explica la apnea observada durante la introduccioacuten de la

sonda nasogaacutestrica la aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores y la

regurgitacioacuten del contenido gaacutestrico

35

Existiriacutean receptores alveolares que induciriacutean la aparicioacuten de apneas

ante una insuflacioacuten pulmonar importante Asimismo habriacutea reflejos

vasculares los cuales como consecuencia de una distensioacuten brusca de la

pared del vaso sanguiacuteneo provocariacutean paro cardiacuteaco y respiratorio este

mecanismo podriacutea explicar la apnea que se produce a veces durante la

exanguinotransfusioacuten La zona de la cara inervada por el nervio trigeacutemino tiene

una marcada sensibilidad al calor y al friacuteo por lo que el oxiacutegeno

sobrecalentado o el muy friacuteo pueden desencadenar apnea por estiacutemulo reflejo

36

Apneas secundarias ( en prematuros y recieacuten nacidos de teacutermino)

Las patologiacuteas que pueden producir apneas secundarias en el periacuteodo neonatal son muy

numerosas por lo que soacutelo comentaremos las maacutes importantes

Patologiacutea cardiorrespiratoria

Membrana hialina El paciente preteacutermino que cursa una enfermedad de membrana

hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecaacutenica puede presentar

apneas Si esto ocurre se estaacute en presencia de una enfermedad grave con pronoacutestico

ominoso de no mediar un tratamiento eficaz Las causas de las apneas se deberiacutean a una

depresioacuten del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinaacutemica respiratoria

A su vez en los pacientes tratados con presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea las

apneas pueden deberse a una sobredistensioacuten alveolar Durante el periacuteodo de

convalecencia pueden observarse apneas secundarias a la interrupcioacuten temprana de la

asistencia respiratoria o a una obstruccioacuten traqueolariacutengea posextubacioacuten

Infecciones respiratorias Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial

respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden

causar apneas como un siacutentoma inicial

VSR Las apneas son predominantemente centrales Se sugiere que el VSR puede

incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo Diversos autores encontraron

similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR y demostraron que el VSR

produce una hiperestimulacioacuten del mismo Las citoquinas (interleuquinas IL-1 IL-6 y el

factor de necrosis tumoral FNT) estaacuten marcadamente elevadas en las secreciones de

nintildeos con infecciones respiratorias Esta descrito que la IL-1 produce apneas y

profundizacioacuten del suentildeo EL FNT produce una respuesta hiperteacutermica importante la

que podriacutea hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo

Las apneas tambieacuten podriacutean explicarse por la acumulacioacuten de secreciones bronquiales

que inducen hipoxemia y desencadenan tambieacuten reflejos vagales La prematurez la edad

cronoloacutegica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar croacutenica

incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten

apneas El riesgo de asistencia respiratoria mecaacutenica aumenta significativamente en nintildeos

que han presentado apneas recurrentes Es muy importante recalcar el hecho de que la

apnea puede ser el primer signo en una infeccioacuten adquirida por VSR en ausencia de otros

siacutentomas Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y siacutentomas que se

presentan maacutes frecuentemente en la infeccioacuten por VSR Entre el 10 y el 26 de los

37

nintildeos con infeccioacuten por VSR presentan apneas Los lactantes que presentaron apneas

durante la infeccioacuten por VSR no repiten las mismas cuando se recuperan de la infeccioacuten

Por lo tanto no estariacutea indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un nintildeo

que presentoacute apneas por VSR Excepto aquellos nintildeos con apneas pre-existentes o

anormalidades neuroloacutegicas

Cuadro secuencia en la aparicioacuten de signos y siacutentomas en los nintildeos con VSR

Apnea

diacuteas

Apnea

diacuteas

Bordetella Pertussis Las apneas en la infeccioacuten por bordetella pertussis se observan en

los lactantes menores de 6 meses Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos

pero tambieacuten ocurre espontaacuteneamente quizaacutes relacionado con estimulacioacuten vagal En un

estudio las apneas se presentaron en el 16 de los nintildeos menores de seis meses que

cursaron infeccioacuten por bordetella En otro estudio realizado en Canadaacute las apneas se

presentaron en el 30 de los nintildeos menores de 2 antildeos hospitalizados por esta

enfermedad

Displasia broncopulmonar En los lactantes con displasia broncopulmonar la hipoxia

durante la alimentacioacuten o el suentildeo puede adquirir mayor importancia que en los que

padecen otras neumopatiacuteas croacutenicas por lo que la vigilancia de estos nintildeos debe ser muy

minuciosa ya que estaacuten expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina

38

Ductus permeable (DP) En los RN con DP las apneas se explican por la presencia de

edema pulmonar ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria

pulmonar Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas El primero

seriacutea una disminucioacuten de la distensibilidad pulmonar cuya consecuencia es la fatiga de

los muacutesculos respiratorios El segundo estariacutea relacionado con reflejos vagales

estimulados por el edema pulmonar

Sepsis La sepsis es una causa frecuente de apneas Eacutestas sobrevienen por depresioacuten

directa del centro respiratorio El meacutedico debe considerar la posibilidad de infeccioacuten

cuando la apnea aparece en los primeros diacuteas de vida Despueacutes de la segunda semana

la apnea puede ser secundaria a una infeccioacuten bacteriana nosocomial en nintildeos internados

o a infecciones virales en general con compromiso de la viacutea aeacuterea

Reflujo Gastroesofaacutegico y Apneas

Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha

frecuencia en los prematuros Sin embargo la relacioacuten causal entre ambos episodios es

controvertida Es maacutes numerosos estudios cliacutenicos refutan la asociacioacuten de las ADP con el

RGE La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente

administracioacuten del cisapride en los prematuros con apneas El Dr Robert Ward de la

Universidad de Utah en Estados Unidos de Ameacuterica realizoacute una investigacioacuten sobre el uso

del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de

edad gestacional El 19 de eacutestos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride

porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas la bradicardia y la

desaturacioacuten

Sin embargo la evidencia de esta relacioacuten es circunstancial e incluye la observacioacuten

de que la ADP ocurre maacutes frecuentemente en el periacuteodo inmediatamente post-prandial

cuando el reflujo tiene maacutes posibilidades de presentarse

39

Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE

Un reciente estudio retrospectivo que analizoacute a 132 prematuros lt de 36 semana

concluyoacute que la medicacioacuten anti-reflujo no logroacute reducir la frecuencia de apneas

Un estudio muestra que los prematuros con apneas tratados con xantinas en

forma exitosa teniacutean iacutendices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin

apneas

El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoriacutea de los

casos (estudios realizados con pHmetriacutea como con impedancia intraluminal)

El RGE es frecuente en los prematuros en la mayoriacutea de los casos es

asintomaacutetico auacuten cuando es importante

En los casos en que se encontroacute una asociacioacuten entre el RGE y las apneas la secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE

Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes

prematuros Sin embargo salvo excepciones los mismos no estaacuten temporalmente

relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal

Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no

disminuyoacute el iacutendice de apneas centrales ni obstructivas

Recientemente Christopher Slocum Richard Martin y Susan Orestein publicaron un

artiacuteculo en la publicacioacuten ldquoPediatric Gastroenterologyrdquo sobre la relacioacuten entre las apneas y

el RGE

Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociacioacuten

A Inmadurez Apnea Reflujo

A La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo aunque no se observa relacioacuten causal directa En este contexto las apneas y el reflujo coinciden por casualidad es decir a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo

40

B Inmadurez

Apnea rarr Reflujo

B A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de reflujo las

apneas tambieacuten son una causa importante del mismo Por ejemplo la hipoxia puede desencadenar la relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior En este caso la apnea puede preceder o ser simultaacutenea al reflujo C Inmadurez

Apnea larr Reflujo

C A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de

apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella

D Inmadurez

Apnea harr Reflujo

A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella

41

En un muy pequentildeo sub - grupo de prematuros los episodios de apneas pueden estar relacionados con el RGE Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situacioacuten se resumen en el cuadro n

LLeecchhee oo bbiilliiss eenn aassppiirraaddoo ddee ffaauucceessttrraaqquueeaa dduurraannttee aappnneeaa

HHeemmaatteemmeessiiss

EEmmeessiiss ffrreeccuueennttee

VViissuuaalliizzaacciioacuteoacutenn ddee llaarriinnggooeessppaassmmoo

AAppnneeaass rreessiisstteenntteess aa xxaannttiinnaass

EEnnffeerrmmeeddaadd ppuullmmoonnaarr pprrooggrreessiivvaa

Laringoscopiacutea laringoespasmo laringomalacia en pared

posterior de la faringe se visualiza enrojecida y hay presencia de

macroacutefagos alveolares en el aspirado lariacutengeo

Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al teacutermino

responden a una infusioacuten de pequentildeos voluacutemenes de solucioacuten fisioloacutegica o agua destilada

en la faringe produciendo un aumento en el nuacutemero de degluciones No obstante no

observaron un aumento de las apneas Estos autores sugieren que las apneas y la

bradicardia tendriacutean un origen en la laringe y no en la faringe Este mecanismo no se

observa durante la regurgitacioacuten de pequentildeos voluacutemenes de liacutequido

El reflujo induciriacutea a apneas por dos mecanismos Reflejo vagal secundario a esofagitis y a motilidad esofaacutegica anormal Apneas centrales mixtas

42

Reflujo estimulacioacuten del reflejo quimiolaringeo laringoespasmo apnea obstructiva Las infecciones virales y el exceso de calor tambieacuten estimulan y prolongan el Reflejo Quimiolaringeo

iquestPuede la pHmetriacutea detectar RGE en los pacientes prematuros

pHmetriacutea

Un electrodo transnasal que se ubica en el tercio inferior del esoacutefago detecta en forma continua la frecuencia y duracioacuten de los episodios de exposicioacuten aacutecida

Un episodio de reflujo aacutecido se define cuando el pH lt de 4 se mantiene por un tiempo que oscila de 15 a 30 segundos

El pH del tercio inferior del esoacutefago en condiciones basales oscila entre 5 y 6

En el cuadro se observan las variables que cuantifican el reflujo aacutecido en la pHmetriacutea (liacutemite normal superior) Lactantes (n509)

El nuacutemero de episodios de reflujo diarios 73

El nuacutemero de episodios de reflujo que duran 5 minutos o maacutes 97

Indice de reflujo ( de tiempo pH lt 4) lt de 5

43

El IR es el paraacutemetro maacutes importante del estudio debido a que el mismo expresa la totalidad del reflujo expuesto a nivel del esoacutefago IR clasificacioacuten tratamiento 5 -10 leve medicacioacuten exclusiva 10-20 moderado la mayoriacutea de las veces se controla con medicacioacuten gt 30 severo muchas veces requieren cirugiacutea

Graacutefico de las oscilaciones del pH en el tercio inferior del esoacutefago Estudio realizado en el Servicio de Gastroenterologiacutea del Departamento de Pediatriacutea del Hospital Italiano

Limitaciones teacutecnicas del estudio

Si el pH gaacutestrico es gt de 4 los episodios de reflujo no seraacuten detectados por el

monitoreo convencional del pH esofaacutegico situacioacuten que ocurre entre el 25 y 40

del tiempo en los prematuros

La presencia de una sonda durante el estudio en la viacutea aeacuterea superior y en el

tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo La sonda

en la cavidad bucal puede actuar como un objeto extrantildeo provocando episodios

de deglucioacuten que pueden relajar al esfiacutenter esofaacutegico inferior y producir RGE

44

El reflujo post-prandial precoz no es detectable por la pHmetriacutea debido a que el

contenido gaacutestrico tiene un pH similar al del esoacutefago que es de 5-7 Esto puede

ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al bebeacute

No tiene adecuada reproductibilidad Dos estudios muestran que existe una

considerable variacioacuten de los resultados obtenidos en dos phmetriacuteas realizadas al

mismo paciente en condiciones similares Los padres manifiestan que sus hijos

con frecuencia vomitan solo algunos diacuteas No es sorprendente entonces que

exista una variabilidad de caracteriacutesticas bioloacutegicas tambieacuten en los resultados de

las phmetriacuteas y no problemas con la teacutecnica

En conclusioacuten la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetriacutea de 24 horas en la

poblacioacuten pediaacutetrica no es adecuada

No evaluacutea el reflujo alcalino Mitchell y colaboradores estudiaron un grupo de RN

de teacutermino y prematuros y constataron que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute soacutelo

en el 245 del tiempo que duraron las pruebas de pHmetriacutea Otro estudio

realizado por el Dr L Grant en el Royal for Sick Children de Glasgow Escocia

demostroacute en una poblacioacuten de prematuros que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute

soacutelamente en el 8 del tiempo que duraron los estudios Este resultado seriacutea

consecuencia de que los prematuros se alimentan con intervalos muy cortos y que

la presencia de leche en el estoacutemago tiene un efecto neutralizante sobre el pH

La phmeriacutea no predice el diagnoacutestico de esofagitis Se ha comprobado una pobre

correlacioacuten entre la gravedad del RGE cuantificado por la pHmetriacutea y los cambios

histoloacutegicos compatibles con esofagitis en la porcioacuten distal del esoacutefago

No hay consenso entre los investigadores acerca de cuaacutel es el valor anormal del

IR (porcentaje de tiempo que el pH es lt de 4 en el tercio inferior del esoacutefago) en

los prematuros

El Dr Ewer de la Universidad de Birmingham Inglaterra sugiere un IR gt del 5

como anormal

45

El Dr Davidson de la Universidad de Adelaidea Australia considera un IR gt de

15 como patoloacutegico

Para la mayoriacutea de los investigadores los valores de IR en prematuros son

comparables con aquellos lactantes cuyos valores oscilan entre 5 y 10

A modo de conclusioacuten Se sugiere interpretar y evaluar los siacutentomas de RGE en forma cliacutenica y no con pHmetriacutea debido a que

El RGE en los pacientes prematuros es mayoritariamente no

aacutecido

La mayoriacutea recibe leche cada 2 horas que neutraliza el

contenido gaacutestrico en la etapa postprandial precoz cuando se

produce la mayor cantidad de reflujo

El iacutendice de falsos negativos es del 192

La reproductibilidad del estudio del 69

Existe muy poca informacioacuten sobre valores normales del IR

Utilidad

Es el mejor meacutetodo para demostrar y cuantificar el RGE aacutecido en el

esoacutefago Es uacutetil para el diagnoacutestico del RGE silente No se debe

solicitar pHmetriacutea de rutina en los pacientes operados de atresia de

esoacutefago sin siacutentomas cliacutenicos compatibles con RGE

Limitaciones La gran desventaja de la pHmetriacutea es que la misma se basa en la acidez gaacutestrica

El RGE no se puede detectar cuando el pH gaacutestrico es gt de 4 Este concepto es

relevante en lactantes particularmente en prematuros los cuales suelen tener un

pH gaacutestrico gt de 4 a veces durante maacutes del 90 del tiempo lo que hace casi

imposible detectar el RGE con esta teacutecnica Los pacientes no deberiacutean estar con

medicacioacuten supresora de la secrecioacuten aacutecida en el momento del estudio

46

La leche de madre o la leche artificial podriacutean actuar como neutralizante de la

secrecioacuten aacutecida por lo cual el RGE durante el periacuteodo postprandial podriacutea no ser

diagnosticado

Los siacutentomas de reflujo esofaacutegico o extraesofaacutegico pueden estar relacionados con reflujo menos aacutecido que no se detecta por pHmetriacutea

No existen estudios adecuados que hayan evaluado los valores de pHmetriacutea en el RN sano

Vandenplas y Sacre-Smits describieron valores normales en estudios de pHmtriacutea de

veinticuatro horas estudiando noventa y dos neonatos alimentados con biberoacuten cuyas

edades comprendiacutean de cinco a quince diacuteas La metodologiacutea de la seleccioacuten de los RN y

la salud de los mismos no se informa en el estudio

Gouyon y col seleccionaron a cuarenta y seis nintildeos de una unidad neonatal de los

cuales el 50 eran prematuros Fueron estudiados a la edad postnatal de entre dos y

veintiuna semanas No se consideroacute el posible impacto de los cambios motivados por el

desarrollo

Jeffery y Heacock monitorizaron setenta y cuatro RN de teacutermino normales durante cuatro

horas luego de la alimentacioacuten durante la primera semana de vida

Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patoloacutegico en los

prematuros iquestdebemos abandonar la pHmetriacutea como meacutetodo de diagnoacutestico en la

praacutectica meacutedica iquestexisten otros meacutetodos de investigacioacuten

Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)

La IIM ofrece la posibilidad de detectar y monitorear los movimientos de los liacutequidos y gases dentro del lumen del esoacutefago permitiendo una evaluacioacuten mas precisa del RGE independiente del pH El meacutetodo detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la corriente eleacutectrica entre dos electrodos cuando el bolo liacutequido o gaseoso se mueve entre ellos

47

De acuerdo con un consenso que reunioacute a once especialistas en RGE realizado en la ciudad de Oporto en noviembre de 2002 se concluyoacute que La IIM es el uacutenico meacutetodo que puede alcanzar una alta sensibilidad para la deteccioacuten de todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagnoacutestico de reflujo en los prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino) La utilidad de la pHmetriacutea se limita a cuantificar exclusivamente el reflujo aacutecido (pH lt de 4)

Sin embargo auacuten debe establecerse la funcioacuten de la IIM en el tratamiento

cliacutenico de los RN de teacutermino y prematuros con ERGE pero seguramente esta

teacutecnica nos proporcionaraacute nuevos conceptos con respecto al RGE

El uso de muacuteltiples segmentos a lo largo de un cateacuteter colocado en el esoacutefago

permite analizar la direccioacuten del bolo transportado De esta manera se

pueden distinguir los movimientos del bolo anteroacutegrado y retroacutegrado La

medicioacuten se realiza desde el cardias (canal 6) hasta la faringe (canal 1)

En la figura se observa el trazado del RGE no aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo (impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH gt 4

48

El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha

En la figura se observa el trazado de RGE aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo ( impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH lt 4 El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha

Perspectivas futuras para las investigaciones descriptas con anterioridad

La combinacioacuten de pHmetriacutea y IIL permite diagnosticar todos las episodios de reflujo en

teacuterminos de la frecuencia del reflujo y de las caracteriacutesticas del mismo En resumen esta

combinacioacuten de diagnoacutesticos permite la mejor evaluacioacuten de la funcioacuten de la barrera

antireflujo y seraacute muy importante en la evaluacioacuten del reflujo en los RN

El uso combinado de pHmetriacutea e IIL permitiraacute una deteccioacuten maacutes precisa del reflujo aacutecido

deacutebil Si se considera este nivel de pH ( entre 4 y 7) se estima que el diagnoacutestico de

episodios de reflujo en los neonatos se incrementariacutea en un 60

El reflujo episodio de reflujo en el cual el pH esofaacutegico es

49

Aacutecido lt de 4 Aacutecido deacutebil entre 4 y 7

Alcalino deacutebil no disminuye de 7

Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es

la siguiente

Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones cliacutenicas que figuran en el cuadro

La presencia de saliva aacutecida en la boca es un indicador del RGE Por lo tanto se debe medir el pH en las secreciones orofariacutengeas Si las mismas son aacutecidas debe sospecharse RGE aacutecido

Colocar al paciente en posicioacuten prona o en el decuacutebito lateral izquierdo (menor incidencia de reflujo)

Disminuir los voluacutemenes de cada toma y acortar los intervalos de las mismas

Si los siacutentomas persisten o no responden a las medidas antes sentildealadas considerar la realizacioacuten de pHmetriacutea Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)

Los resultados de la pHmetriacutea se deben considerar en el contexto cliacutenico de mejor referencia

Un IR gt de 5 en la pHmetriacutea podriacutea corresponder a ERGE en el contexto de un prematuro con siacutentomas de reflujo

50

El graacutefico ilustra los factores etioloacutegicos que podriacutean desencadenar RGE en el prematuro Tambieacuten se resumen las estrategias terapeacuteuticas

Conclusiones maacutes importantes del RGE en los prematuros

La pHmetriacutea es de uso limitado en los prematuros con RGE debido a que el pH gaacutestrico mayor de 4 puede llegar a presentarse en maacutes del 90 del tiempo en que se realiza el estudio

Los episodios de reflujo aacutecido disminuyen con la reduccioacuten del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre las mismas

La ADP no se relaciona con el RGE en la mayoriacutea de los casos

El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la mayoriacutea de los casos

La relacioacuten entre el RGE y la enfermedad respiratoria croacutenica en los prematuros no ha sido confirmada auacuten

51

Lesiones estructurales asociadas con apneas al nacimiento

Lesiones agudas Hallazgos cliacutenicos laboratorio anormales hallazgos patoloacutegicos

Asfixia Paraacutelisis respiratoria Necrosis bilateral y simeacutetrica

Peacuterdida de los reflejos del tronco encefaacutelico y sustan-

del tronco encefaacutelico y de la meacutedula cian nigra

Hipotoniacutea estupor coma Necrosis global variable

EEG hipovoltado o isoeleacutectrico de la corteza cerebral taacutelamo

Ecografiacutea ecodensidades en el taacutelamo y cerebelo

y nuacutecleos de la base

Hemorragia apnea bradicardia hematoma cerebelarinfratentorial

infratentorial hipotensioacuten herniacioacuten cerebelar

rigidez de nuca osteodiastasis occipital

pupilas fijas y dilatadas hematoma subdural

TC hemorragia infratentorial

Cerebelar

LCR hemorraacutegico

Lesioacuten de la meacutedula espinal apnea respiracioacuten diafragmaacutetica hemorragia y necrosis

Leve deacuteficit del sensorio de la meacutedula cervical

Arreflexia flaacutecida(precoz) +- hemorragia epidural

Hiperreflexia espaacutestica ( tardiacutea) y subdural

Actividad motora no espontaacutenea +- necrosis en tronco

por debajo de la lesioacuten encefaacutelico

Vejiga distendida

Lesiones croacutenicas degenerativas

Enfermedad de

Werdning- Hoffman Hipotoniacutea importante peacuterdida

Debilidad muscular de las ceacutelulas del

Atrofia asta anterior de la

Fasciculaciones de la lengua meacutedula

Dificultades para la succioacuten

deglucioacuten

Biopsia muscular atrofia neurogeacutenica

EMG fasciculaciones y fibrilacioacuten

Disminucioacuten de potencial de la unidad

Motora con aumento de la amplitud

52

Malformaciones

Malformacioacuten de Mielomeningocele herniacioacuten de la meacutedula

Arnold ndashChiari Hidrocefalia cuarto ventriacuteculo y

(Figura 1) La arquitectura de la fosa vermis cerebeloso

posterior estaacute alterada a traveacutes del foramen

maacutegnumhemorragia

necrosis o infarto en un

tegmento de la meacutedula

+- compromiso de la

Protuberancia

Hemorragias en

cerebelo y cervical

Malformacioacuten muerte intraparto aplasia del vermis cerebeloso

de Dandy - Walker extrema dilatacioacuten quiacutestica del

(Figura 2 ) cuarto ventriacuteculo lo que motiva

agrandamiento de la fosa posterior

con elevacioacuten del tronco el cual

puede estar hipoplaacutesico

Aplasia displasia de la oliva

inferior

Figura1 Malformacioacuten de Arnold - Chiari Alargamiento del tronco cerebral y deformacioacuten en forma de pico del mesenceacutefalo posterior (e-neuroneonatology Israel Alfonso http

pediatricneurocom)

3

En el cuadro 1 se pueden observar las diferencias entre el suentildeo REM y NREM

NREM REM

Frecuencia cardiaca Regular irregular

Respiracioacuten Regular irregular

Tono muscular Normal disminuido

Movimientos corporales Ocasionalmente sacudidas y movimientos

bucales presentes

Movimientos oculares Ausentes presentes

Ojos Cerrados cerrados

Electroencefalograma Irregular amplitud variable frecuencia mixta

bajo voltaje desincronizado ondas raacutepidas

Cuadro 1 Diferentes caracteriacutesticas de las etapas del suentildeo

Distribucioacuten del suentildeo REM-NREM

Durante los periacuteodos prenatal y neonatal predomina el suentildeo REM El suentildeo NREM y el

suentildeo REM pueden diferenciarse a partir de las 27 semanas de edad gestacional (EG) en

los prematuros cliacutenicamente estables y con examen neuroloacutegico normal Entre las 27 y 34

semanas de EG el suentildeo indeterminado contribuye con el 30 del tiempo total del suentildeo

(TTS) El mismo disminuye en forma significativa entre las 35 y 36 semanas de EG y

permanece estable hasta el teacutermino Luego de las 31 semanas de EG un significativo

porcentaje del TTS estaacute representado por el suentildeo REM

Cercano al teacutermino entre un 55 y un 65 del TTS es suentildeo REM mientras que el

suentildeo NREM ocupa solo el 20 del mismo

Durante los primeros tres meses de la vida el 50 del TTS estaacute ocupado por el suentildeo

REM y el otro 50 por el suentildeo NREM A partir de los tres meses el suentildeo REM

comienza a disminuir y al antildeo de vida ocupa solamente el 30 del TTS En la adultez el

suentildeo REM ocupa entre el 20 y el 25 del TTS La figura 1 muestra los porcentajes que

los distintos estadios del suentildeo ocupan desde la semana 27 de EG hasta los 24 meses de

edad cronoloacutegica La asistencia respiratoria mecaacutenica no modifica los estadios de suentildeo

en los prematuros que estaacuten cliacutenicamente estables

4

APNEA DEL PREMATURO

Conceptos iniciales

La Apnea del Prematuro (ADP) es el problema maacutes comuacuten y recurrente en los

prematuros Su presentacioacuten en los menores de 1000 gramos de peso de nacimiento es

universal

Aunque los cientiacuteficos no pudieron auacuten determinar con certeza si la ADP tiene un impacto

importante en el desarrollo neuroloacutegico del prematuro no realizar ninguna intervencioacuten

cuando un paciente deja de respirar en la unidad de terapia intensiva no es una opcioacuten a

tener en cuenta

La apnea del prematuro se acompantildea de hipotoniacutea bradicardia cianosis o palidez pero

durante el periacuteodo intercriacutetico el aspecto del bebeacute es saludable Su temperatura corporal

y los datos de laboratorio son normales El mayor riesgo de muerte suacutebita que se

presenta en la poblacioacuten de prematuros no estaacute dado por la presencia de apneas

La patogenia de la apnea del prematuro no se conoce en su totalidad pero estaacute

relacionada con una disminucioacuten de la maduracioacuten del centro respiratorio

5

DEFINICIONES

Respiracioacuten perioacutedica

La respiracioacuten perioacutedica (RP) es un patroacuten respiratorio comuacuten en los prematuros y en los

lactantes de teacutermino que generalmente carece de significacioacuten cliacutenica Se define como la

sucesioacuten de tres o maacutes apneas centrales cortas de 3 segundos de duracioacuten como miacutenimo

separadas una de otra por hasta 20 segundos de respiracioacuten normal Es maacutes frecuente en

los nintildeos prematuros y disminuye progresivamente en el transcurso del primer antildeo de

vida La RP ocurre tanto en vigilia como en suentildeo REM y NREM pero es maacutes comuacuten en

suentildeo REM No se conoce la causa de la RP Sin embargo muchos investigadores

sostienen que es una consecuencia de las oscilaciones de los gases en sangre El cuadro

1 muestra los distintos factores que pueden incrementar la RP en los prematuros y

lactantes

Cuadro 1 Distintos factores pueden incrementar la RP en los prematuros y lactantes

hipoxia

hipertermia

privacioacuten de suentildeo

anemia

reflujo gastroesofaacutegico

insuficiencia cardiacuteaca leve

La RP puede ir acompantildeada de variaciones perioacutedicas de la SaO2 como puede

observarse en la figura 1 Esta caiacuteda raacutepida y perioacutedica de la SaO2 no puede ser

explicada por apneas de tan corta duracioacuten Se discute si la variacioacuten perioacutedica de la

SaO2 podriacutea ser causada por un cortocircuito idiopaacutetico de derecha a izquierda a

traveacutes de la circulacioacuten fetal en forma perioacutedica e intermitente

La RP es una causa frecuente de desaturaciones en los prematuros los diacuteas previos

al alta Tambieacuten la RP puede predisponer a eventos de aparente amenaza a la vida

principalmente en prematuros dados de alta que presentan un acelerado aumento de

peso y se presentan aneacutemicos Sin embargo la mayoriacutea de las veces la RP se

relaciona con la prematurez y no con los desoacuterdenes cliacutenicos

6

Figura 1 Neumografiacutea en un recieacuten nacido con respiracioacuten perioacutedica y episodios de

desaturacioacuten (gentileza del Dr Alejandro Jenik )

Caracteriacutesticas de la RP

Es maacutes comuacuten durante el suentildeo REM

Se presenta en el 90 de los prematuros de 28-29 semanas

El aumento de la FiO2 la disminuye ( se indica cuando la RP se acompantildea de

bradicardia yo desaturacioacuten)

Puede predisponer a episodios de aparente amenaza a la vida (ALTE) en

prematuros aneacutemicos dados de alta

Apneas

Se denomina apnea a la ausencia de flujo aeacutereo en la viacutea respiratoria Se denomina ADP

cuando la pausa respiratoria es igual o mayor de 20 segundos o tiene una duracioacuten menor

pero se acompantildea de desaturaciones (SaO2 lt o = 80) o bradicardia (lt de 80 latidos

por minuto) en paciente hasta las 40 semanas de edad postconcepcional

Cuando el prematuro alcanza las 40 semanas de edad post concepcional se pueden

incluir criterios adicionales

7

Coteacute y colaboradores definen bradicardia de la siguiente manera

Latidos por minuto

Primer mes lt 80

Segundo mes lt 70

Tercer mes lt 60

Cuarto mes lt 50

Frecuencia cardiacuteaca y flujo cerebral

En los prematuros durante la apnea asociada a bradicardia de 80-120 latidos por minuto

se describioacute una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico evaluado en la arteria

cerebral anterior con teacutecnica de Doppler Sin embargo durante los episodios de apneas

que se acompantildean de frecuencias cardiacuteacas menores a 80 latidos por minuto se observoacute

una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico y sistoacutelico Estos datos sugieren una

posible consecuencia hipoacutexico ndashisqueacutemica cuando la apnea se presenta con bradicardia

de lt de 80 latidos por minuto en el prematuro vulnerable

Breves pausa respiratorias de menos de 10 segundos de duracioacuten autolimitadas y no

asociadas con hipoxemia o bradicardia pueden ocurrir en relacioacuten a

sobresaltos

movimientos

defecacioacuten

suspiros

maniobras de Valsalva

deglucioacuten durante la alimentacioacuten

Episodios prolongados de desaturacioacuten han sido descriptos en ausencia de apnea yo

bradicardia en prematuros aparentemente sanos y maacutes frecuentemente en aquellos con

enfermedad pulmonar croacutenica Estos episodios podriacutean representar apneas obstructivas

hipoventilacioacuten o shunt intrapulmonar de derecha a izquierda La importancia de estos

episodios es poco clara Sin embargo episodios recurrentes de hipoxemia han sido

asociados con retinopatiacutea del prematuro enteritis necrotizante y leucomalacia

periventricular

8

Clasificacioacuten de las Apneas

Tradicionalmente las apneas se clasificaron en centrales obstructivas y mixtas

Estudios realizados recientemente por A Peliowski de la Universidad de Alberta Canadaacute

demostraron en una poblacioacuten de neonatos prematuros con apneas que el 54 de eacutestas

eran mixtas 42 centrales y soacutelo el 4 obstructivas Estos porcentajes se repiten en

forma similar en todos los estudios sobre apneas

Apnea central

Son centrales cuando hay ausencia de flujo aeacutereo y una cesacioacuten total de los esfuerzos

inspiratorios sin evidencias de obstruccioacuten ( figura 2)

Figura 2 Apnea central de 30 segundos de duracioacuten con desaturacioacuten al final de la

misma (neumografiacutea realizada por el Dr Alejandro Jenik)

Apnea obstructiva

En la apnea obstructiva el prematuro intenta respirar a traveacutes de una viacutea aeacuterea superior

colapsada resultando entonces en movimientos del torax con ausencia de flujo aeacutereo

nasal (figura 3) La obstruccioacuten en el prematuro fue inicialmente descripta por el Dr Thach

de la Universidad de Washington en el antildeo 1996 Este autor y sus colaboradores

9

observaron que la frecuencia de apneas se incrementaba cuando se produciacutea una flexioacuten

de la cabeza Luego se observoacute que la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se produciacutea en

ausencia de la flexioacuten de la cabeza El sitio de colapso de la viacutea aeacuterea maacutes frecuente en

los prematuros es la faringe aunque tambieacuten puede producirse a nivel de la laringe

Figura 3 apnea obstructiva La linea gruesa significa que el paciente se movioacute durante

el evento (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)

Las apneas obstructivas se asocian con mayor caiacuteda del volumen sanguineo cerebral en

comparacioacuten con las paneas mixtas y centrales Los pacientes con apneas obstructivas

mayores de 20 segundos de duracioacuten tiene una alta incidencia de

Hemorragia endocraneana

Hidrocefalia

Asistencia respiratoria prolongada

Deacuteficit neuroloacutegico

Si bien las apneas obstructivas son infrecuentes algunas causas que aumentan el nuacutemero de las mismas se detallan a continuacioacuten

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La flexioacuten del cuello incrementa el nuacutemero de apneas Thach y Stark observaron un incremento en el nuacutemero de apneas cuando el cuello de los bebes prematuros se flexionaba

Acodamiento u obstruccioacuten del tubo endotraqueal

Obstruccioacuten nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos

Secresiones abundantes luego de intubaciones prolongadas

Incoordinacioacuten de la viacutea aeacuterea superior como parte de un compromiso neuroloacutegico

Las apneas obstructivas parecen ser maacutes comunes en nintildeos que han tenido largas intubaciones La presencia de un cuerpo extrantildeo en la viacutea aeacuterea superior por un tiempo prolongado puede comprometer significativamente la maduracioacuten de la coordinacioacuten motora faringea

Los experimentos en animales y en seres humanos han comprobado la importancia de los

muacutesculos geniogloso y geniohioideo para mantener permeable la viacutea aeacuterea y se ha

observado que la disminucioacuten del tono muscular permite que la lengua protruya sobre la

pared posterior de la faringe La hipotoniacutea de la viacutea aeacuterea superior puede predisponer a

episodios de obstruccioacuten parcial o completa en lactantes con defectos neuroloacutegicos

primarios como pueden ser los lactantes con paraacutelisis cerebral o con siacutendrome de Down

En los pacientes con paraacutelisis cerebral la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea puede presentarse

tanto durante el suentildeo como durante el estado de vigilia y se debe a un colapso

inspiratorio secundario a una hipotoniacutea severa de la orofaringe y la hipofaringe Se origina

una gran acumulacioacuten de secreciones en la garganta lo cual produce infecciones

recurrentes de las viacuteas aeacutereas superior e inferior El mecanismo de deglucioacuten tambieacuten

estaacute comprometido frecuentemente con la consecuente aspiracioacuten de secreciones a los

pulmones

En el siacutendrome de Down la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea tiene lugar durante el suentildeo Esta

complicacioacuten ocurre en un tercio a la mitad de estos nintildeos El sitio principal de la

obstruccioacuten es la base de la lengua En algunos lactantes se produce un colapso interno

de la hipofaringe y la epiglotis durante la inspiracioacuten En otros fundamentalmente en los

mayores de 1 antildeo puede haber agrandamiento de las amiacutegdalas y adenoides que puede

contribuir a la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

La obstruccioacuten al flujo aeacutereo tambieacuten puede ser secundaria a tumores traumatismos por

ejemplo estenosis subgloacutetica posintubaciones prolongadas infecciones como podriacutea ser

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un crup viral y malformaciones congeacutenitas como en el siacutendrome de Pierre-Robin que

consiste en la asociacioacuten de micrognatia glosoptosis y paladar hendido

Apnea mixta

Las dos situaciones que con maacutes frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo

gastroesofaacutegico en prematuros y lactantes y la incoordinacioacuten del mecanismo de accioacuten-

deglucioacuten que se produce en los prematuros

La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas

centrales

Figura 4 Apnea mixta de 35 segundos de duracioacuten que comienza con una apnea

central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios La bradicardia y la

desaturacioacuten son secundarias a la cesacioacuten efectiva de la ventilacioacuten durante la apnea

mixta (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)

Mecanismo que obstruye la viacutea aeacuterea en la apnea mixta

El mecanismo responsable del cierre de la viacutea aeacuterea en la apnea mixta es especulativo Se consideran dos posibilidades

Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguido de colapso y obstruccioacuten

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Contraccioacuten del diafragma que induce a la obstruccioacuten Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguida de colapso y obstruccioacuten Hipoxemia Apnea central Peacuterdida del tono muscular de la viacutea aeacuterea detencioacuten de la orden central

Colapso de la viacutea aeacuterea

iquestQueacute estiacutemulo desencadena la peacuterdida del tono muscular durante la apnea central a Teoriacutea Butcher -Puech un reflejo hipoacutexico produciriacutea una inhibicioacuten de la neurona

motora lo que llevariacutea a una disminucioacuten del tono de los muacutesculos de la viacutea aeacuterea

superior y a un colapso Sin embargo esta explicacioacuten es discutida debido a que otros

investigadores muestran que a lo sumo algunos muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior no se

veriacutean afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentariacutea la actividad de

los muacutesculos responsables de mantener permeable la viacutea aeacuterea superior

B La detencioacuten del manejo central de la respiracioacuten (como ocurre con la hipocapnia

extrema) La causa inmediata es la disminucioacuten del tono muscular de la viacutea aeacuterea y el

colapso de esta

Contraccioacuten del diafragma induciendo la obstruccioacuten

La obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se debe a un desequilibrio entre la contraccioacuten de los

muacutesculos respiratorios Ante un estiacutemulo como la hipercapnia el diafragma se contrae

primariamente que los muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior producieacutendose una significativa

presioacuten negativa en la viacutea aeacuterea que favoreceriacutea su colapso Consistentemente con esta

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hipoacutetesis es que los episodios centrales son en casi todos los casos cortos y los

episodios largos (gt 15 segundos) corresponden a apneas mixtas

En los prematuros durante las primeras semanas del comienzo de la alimentacioacuten por

succioacuten es muy frecuente una incoordinacioacuten del mecanismo de succioacuten-deglucioacuten que

puede provocar apneas generalmente mixtas Mathew evaluoacute a 24 prematuros con

estudios poligraacuteficos durante el inicio de la alimentacioacuten por succioacuten y observoacute que 15 de

ellos presentaron apneas de maacutes de 10 segundos de duracioacuten y 3 presentaron apneas de

maacutes de 20 segundos

La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias durante las primeras dos

semanas del inicio de la alimentacioacuten por succioacuten indica que el control de la respiracioacuten

durante la alimentacioacuten en la mayoriacutea de los recieacuten nacidos prematuros es inmaduro a la

edad posconcepcional de 33-36 semanas

Itani y col evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existiacutea

una incoordinacioacuten de la succioacuten durante la alimentacioacuten con las apneas Este grupo no

encontroacute casos de RGE en la poblacioacuten estudiada

Relacioacuten entre apneas bradicardia y desaturacioacuten La bradicardia la apnea y la hipoxemia estaacuten muy relacionadas en el RN prematuro Sin embargo el mecanismo preciso de esta relacioacuten es controvertido Si no se monitoriza el flujo aeacutereo nasal bucal las apneas mixtas u obstructivas (en las cuales hay actividad toraacutexica) seraacuten identificadas como episodios de bradicardia yo desaturacioacuten Secuencia habitual La mayoriacutea de la veces la apnea (o hipoventilacioacuten) posiblemente acompantildeada de caida

en el volumen pulmonar es el evento inicial que induce a la hipoxemia

La hipoxemia desencadena la bradicardia viacutea quimiorreceptores carotideos y viacutea vago

( en respuesta a la ausencia de insuflacioacuten pulmonar)

El nivel de SaO2 previo a la apnea tiene importante influencia sobre el grado de

bradicardia Por lo que mantener un SaO2 en el valor oacuteptimo es un recurso terapeacuteutico

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efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se pueden

acompantildear durante el evento apneico

APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos habituales Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen La hipoxemia como evento primario

La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar pueden provocar depresioacuten respiratoria y bradicardia (respuesta bifaacutesica a la hipoxia)

El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea La mucosa que

recubre el espacio interariitenoideo en la entrada de la laringe contiene terminaciones

nerviosas especiales Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en

contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas

de la aspiracioacuten que incluyen deglucioacuten detencioacuten de la respiracioacuten cierre de la viacutea aeacuterea

y tos Se denominoacute reflejo quimiolariacutengeo debido a que sus receptores son maacutes sensibles

al agua que a solucioacuten salina

En algunos nintildeos un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y

bradicardia Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como

por ej ADP apneas mediada por RGE y apnea asociada a infeccioacuten respiratoria superior

Mediante la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se observoacute que durante la apnea puede

disminuir considerablemente la oxigenacioacuten del paciente sin que disminuya la frecuencia

cardiacuteaca ( p ej respiracioacuten perioacutedica)

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En resumen En los prematuros la interrupcioacuten del esfuerzo respiratorio no explica todos

los episodos de hipoxemia debido a que existen otros mecanismos que podriacutean estar

involucrados como por ejemplo la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior e inferior una

alteracioacuten de la ventilacioacuten perfusioacuten o el reflejo quiomiolaringeo

Contenido de oxiacutegeno en la sangre arterial

En condiciones normales del 98 al 99 del oxiacutegeno presente en la sangre se combina con la hemoglobina Figura Sa02 indica el oxiacutegeno (02) transportado por la hemoglobina arterial Pa02 indica oxiacutegeno disuelto en el plasma arterial El contenido total de oxiacutegeno incluye el oxiacutegeno transportado por la hemoglobina arterial y el oxiacutegeno disuelto en el plasma Todas las veces que la SaO2 cae el contenido arterial de oxiacutegeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta

Monitoreo de la oxiacutegenacioacuten

El diagnoacutestico de los episodios de hipoxemia en los prematuros en base a la observacioacuten

cliacutenica de la cianosis es subjetivo

El grado de cianosis depende de varios factores y los maacutes importantes son el nivel de

hemoglobina y el grado de perfusioacuten perifeacuterica de la piel

Cuando se introdujeron los monitores que miden la presioacuten parcial de oxiacutegeno

transcutaacuteneo (TcPO2) fue posible observar que muchos prematuros presentaban

episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria y auacuten sin que se produjera

interrupcioacuten alguna del flujo aeacutereo en la viacutea aeacuterea

98 - 99

SaO2 PaO2

1-2

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Los valores de TcPO2 reflejan la presioacuten parcial de oxiacutegeno a nivel del tejido celular

subcutaacuteneo arterializado maacutes que la oxigenacioacuten arterial y dependen de

Funcioacuten miocaacuterdiaca (Presioacuten sistoacuteloca gt a 35 mmHg)

Nivel de hemoglobina (hematocrito gt 28 )

pH arterial (gt702)

Perfusioacuten perisfeacuterica

De manera tal que puede ocurrir una severa caiacuteda en la TcPO2 sin la correspondiente caiacuteda en la oxigenacioacuten arterial

Por consiguiente soacutelo a partir de la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se pudo obtener informacioacuten objetiva de las caiacutedas intermitentes de la oxigenacioacuten arterial

Fig saturoacutemetro Permite medir la sasturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre en forma no invasiva mediante la absorcioacuten de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas por un fotodetector El oxiacutemetro de pulso evaluacutea en forma continua y no invasiva la oxigenacioacuten arterial de

manera mucho maacutes independiente de la funcioacuten miocaacuterdica o de la pefusioacuten perisfeacuterica

que el monitor transcutaacuteneo de oxiacutegeno Sin embargo requiere una presioacuten sistoacutelica no

menor a 30 mmHg para operar adecuadamente

El meacutetodo fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en

neonatos y lactantes

Una de las desventajas importantes de la oximetriacutea de pulso es que constituye un meacutetodo inadecuado para evaluar hiperoxemia

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El Comiteacute de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatriacutea realizoacute recomedaciones para el control de la Saturacioacuten de Oxiacutegeno oacuteptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatriacutea Manejo de la FiO2 y Saturacioacuten de Oxiacutegeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxiahiperoxia para lo cual ninguacuten recieacuten nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2 soacutelo en respuesta a la lectura de la saturacioacuten del monitor de SpO2 Tener en cuenta 1 El oxiacutegeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g yo menores de 32 semanas de EG Es necesario evitar la hipoxia pero sin causar hiperoxia que conduce a

18

19

20

21

22

iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno normal en neonatos prematuros sin falla respiratoria

El rango normal de la liacutenea de base de la Sa02 medida durante la respiracioacuten espontaacutenea

y alejada de episodios apneicos es entre 93 y 100 tanto en los pacientes

prematuros como en los recieacuten nacidos de teacutermino que no reciben oxiacutegeno

El estudio de Southhall y colaboradores mostroacute que el 95 de los pacientes sin dificultad

respiratoria que respiran aire ambiente con edad gestacional entre 30 a 36 semanas

durante su primera semana de vida tienen una Sa02 entre 956 y 100

Los episodios de desaturacioacuten (Sp02 lt 80 por gt de 4 segundos) fueron detectados en

el 20 de los prematuros en el mismo estudio

En contraste con la liacutenea de base de la Sa02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional la incidencia de episodios de desaturacioacuten es inversamente proporcional a la edad gestacional

Posibles efectos terapeacuteuticos de la administracioacuten de oxiacutegeno

Menor incidencia de Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar croacutenica muestran que si la Sa02 luego de completar la vascularizacioacuten retiniana se mantiene gt 95 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno la incidencia de SMSL es considerablemente menor que cuando el oxiacutegeno se administra en forma maacutes

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restringida y la SaO2 es lt de 95 La mayoriacutea de los nintildeos fallecidos por el SMSL muestran marcadores bioquiacutemicos y tisulares de hipoxia croacutenica

Mayor aumento de peso El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por encima del 90 que si se permiten Sa02 maacutes bajas

Disminucioacuten de la Presioacuten Pulmonar

El aumento de la Sa02 de 82 a 93 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno a bajo flujo resulta en una disminucioacuten del 50 de la presioacuten de la arteria pulmonar

Menos episodios de apneas intermitentes

El umbral de PaO2 a partir del cual se estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg Un estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute oxiacutegeno a bajo flujo (06 L min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del 93 respirando aire ambiental En forma concomitante hubo una disminucioacuten en la proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo lt 85

En un estudio no controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios de cianosis graves y recurrentes y disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos episodios

Anemia

Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxiacutegeno por saturometriacutea

El paciente aneacutemico tiene menos moleacuteculas de hemoglobina que el paciente normal Por

ejemplo consideremos un paciente aneacutemico y otro normal ambos con una Sa02 cercana

al 100 Aunque todas las moleacuteculas de hemoglobina en ambos pacientes estaacuten

transportando oxiacutegeno el contenido arterial total de oxiacutegeno del paciente aneacutemico es

menor debido a que tiene menos moleacuteculas de hemoglobina para transportar oxiacutegeno

Entonces el paciente aneacutemico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de

oxiacutegeno o disminuye el suplemento del mismo Conclusioacuten un paciente aneacutemico con

Sa02 dentro de liacutemites normales puede estar hipoacutexico

El oxiacutemetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo

de 5 gmdl

24

Episodios de desaturacioacuten en prematuros en asistencia respiratoria mecaacutenica Episodios transitorios y espontaacuteneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los

prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej Enfermedad de

Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que

presentan un esfuerzo respiratorio pobre

La mayoriacutea de estos episodios ocurre mientras los prematuros estaacuten tranquilos los

mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ninguacuten problema cliacutenico

agregado Durante estos episodios que duran desde breves segundos a algunos minutos

los prematuros requieren aumento de la concentracioacuten del oxiacutegeno en forma transitoria y

de la frecuencia del respirador o ambos paraacutemetros

Los repetidos episodios de hipoxemia especialmente si se acompantildean de bradicardia

pueden producir

1 Depresioacuten de las funciones neuroloacutegicas que incluyen apneas

2 Aumento del riesgo de enteritis necrotizante

3 Reapertura del ductus

4 Hipertensioacuten pulmonar

5 Riesgo de retinopatiacutea del prematuro (al aumentar la concentracioacuten de O2)

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iquestCuaacuteles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturacioacuten

Disminucioacuten de esfuerzo respiratorio La disminucioacuten de respiraciones

espontaacuteneas del prematuro hacen que sea necesario aumentar la

frecuencia respiratoria del respirador

Hipoacutetesis de Boliacutevar JM La expiracioacuten activa desencadena un rapido

descenso de la Sp02 Una expiracioacuten activa (debido a intento de llanto o

a maniobra de Valsalva) induce a una disminucioacuten del volumen

pulmonar a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caiacuteda de la

compliance Como consecuencia de eacutestos cambios disminuye el

volumen minuto respiratorio La caja toraacutexico de eacutestos bebes prematuros

es muy riacutegida como para mantener un volumen pulmonar normal al final

de la expiracioacuten Se produciriacutea entonces una tendencia al colapso

pulmonar durante la expiracioacuten con hipoventilacioacuten alveolar La hipoxia

alveolar produciriacutea shunt intrapulmonar desarrollo de hipertensioacuten

pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a

izquierda a traveacutes de foramen oval

Hipoacutetesis de Dimaguila Las observaciones en prematuros ventilados

mostraban que el 80 de los episodios de hipoxemia comenzaban con

un movimiento corporal asociado a una aceleracioacuten del ritmo cardiacuteaco

Esta cardioaceleracioacuten relacionada con el movimiento produciriacutea una

respuesta refleja exagerada caracterizada por una disminucioacuten

espontaacutenea de la frecuencia respiratoria (disminucioacuten del estiacutemulo a

nivel central) asociada con una disminucioacuten del volumen tidal (alteracioacuten

de los mecanismos pulmonares)

Liberacioacuten de sustancia P activada por secreciones produce bronco-

obstruccioacuten cesacioacuten espontaacutenea de la respiracioacuten y bradicardia

26

Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de hipoxemia

a La sedacioacuten disminuiriacutea la intensidad de los esfuerzos expiratorios

ya sean estos generados por maniobras de Valsalva asiacute como el

llanto

b Aumentar el PEEP y la Presioacuten Inspiratoria lo suficiente como para

prevenir el colapso de la viacutea aeacuterea minimizar la hipoventilacioacuten y el

shunt intraalveolar en forma consecuente

c Colocar al bebe en posicioacuten prona

Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilacioacuten

raacutepidamente Sin embargo luego de superado el episodio se deben

disminuir los paraacutemetros del respirador raacutepidamente para evitar

episodios de hiperoxia e hipocapnia

27

Epidemiologiacutea de las Apnea del prematuro

Alden diagnosticoacute apneas de maacutes de 30 segundos en el 84 de una poblacioacuten de 161

prematuros con peso inferior a 1000 gramos

La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad

gestacional como puede observarse en la figura 4

Figura 5 Incidencia y duracioacuten de la apnea de la prematuridad seguacuten peso y edad

gestacional al nacimiento

Incidencia

50 de los RN con peso al nacer lt 1500 gramos

92 de los RN con peso al nacer lt 1250 gramos

95-100 de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional

Evolucioacuten temporal de las apneas

Inversamente proporcional a la edad gestacional

65 de los nacidos antes de las 28 semanas continuacutean teniendo apnea a las 36

semanas de edad postgestacional

16 continuacutean con pausas de apnea a las 40 semanas de edad

postconcepcional

0

20

40

60

80

100

p

rem

atu

ros

con

ap

nea

s

lt 28 28-29 30-31 32-33 34-35

Edad gestacional al nacimiento (en semanas)

Proporcioacuten de Prematuros con

Apneas Cliacutenicamente Importantes

28

En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizoacute un

cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia la edad media de

aparicioacuten de los episodios de apneas es de 30-36 horas en los prematuros que no

requieren ARM La edad media del uacuteltimo episodio fue a las 360 +-22 semanas de edad

postconcepcional y el nuacutemero y gravedad de los episodios se presentoacute al final de la

segunda semana de vida

29

Neuroanatomiacutea del aparato respiratorio

Israel Alfonso quien dirige el Departamento de Neurologiacutea Neonatal en el ldquoChildrenacutes

Hospital de Miamirdquo en su libro e-Neuroneonatologiacutea afirma que para realizar un abordaje

racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomiacutea de la

respiracioacuten

La respiracioacuten normal se cumple por una interaccioacuten equilibrada entre varias estructuras

neuroloacutegicas (Figura 1) y no neuroloacutegicas

Figura 1 Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal A mesenceacutefalo B protuberancia C bulbo raquiacutedeo D meacutedula espinal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el nuacutecleo

ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9

muacutesculos intercostales (e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)

Respiracioacuten normal

Una efectiva respiracioacuten requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de

aire que insuflen y exhalen los alveacuteolos Para que esto ocurra se deben presentar ciertas

condiciones

1 La contraccioacuten del diafragma debe ser eneacutergica y en el momento adecuado

2 La pared toraacutecica no debe colapsarse

3 La pleura visceral del pulmoacuten debe estar en contacto con la pleura visceral

formando una cavidad virtual

30

4 La viacutea aeacuterea debe estar permeable

5 El alveacuteolo no debe permanecer distendido

La contraccioacuten diafragmaacutetica eneacutergica y oportuna depende de la integridad de la unidad

freacutenico-diafragmaacutetica (Figura 2) La pared toraacutecica no se colapsa debido a la integridad

estructural de la parrilla costal y a la contraccioacuten eficaz y adecuada de los muacutesculos

intercostales Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensioacuten

interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas fiacutesicas que

tienden a separarlas durante la expiracioacuten La viacutea aeacuterea alta se mantiene libre debido a su

estructura riacutegida y a las contracciones eficaces y oportunas de los muacutesculos respiratorios

de las viacuteas respiratorias altas Los alveacuteolos permanecen distendidos por la constante

tensioacuten interalveolar

Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el

nuacutecleo ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9

muacutesculos intercostales ( e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)

Los centros respiratorios dorsal y ventral ubicados a nivel del bulbo raquiacutedeo en el

sistema nervioso central coordinan las contracciones del diafragma los muacutesculos

31

intercostales y los muacutesculos de la viacuteas aeacutereas superiores Los mismos tienen conexiones

aferentes y eferentes

Las conexiones eferentes conectan con el centro freacutenico las motoneuronas alfa de los

muacutesculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los muacutesculos de

las viacuteas respiratorias superiores Las contracciones de la musculatura de las viacuteas

respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la viacutea aeacuterea

superior y el colapso de la pared toraacutecica que de lo contrario ocurririacutea por la presioacuten

intratoraacutecica negativa generada cuando se contrae el diafragma

A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes Las fibras

aferentes maacutes importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo

raquiacutedeo que monitoriza el pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo el cual depende de la pCO2 en

sangre y refleja el estado del equilibrio aacutecido-baacutesico Los centros respiratorios

mencionados reaccionan a las sentildeales de este sensor modificando la frecuencia e

intensidad de sus descargas Los centros respiratorios dorsal y ventral tambieacuten reciben e

integran informacioacuten con respecto al volumen pulmonar flujo aeacutereo (a traveacutes de la viacutea

respiratoria superior) y oxigenacioacuten arterial mediante conexiones del quinto y deacutecimo

nervios craneales Ademaacutes fibras procedentes de las estructuras localizadas en la

protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con

los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiracioacuten durante todas

las etapas del ciclo respiratorio incluyendo el ritmo respiratorio durante el suentildeo activo

Durante el suentildeo activo la respiracioacuten no depende del pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo

como ocurre durante la vigilia o el suentildeo tranquilo Durante el suentildeo activo el ritmo

respiratorio estaacute dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro

32

FISIOPATOLOGIacuteA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO

Evidencia de inmadurez central

El tiempo de conduccioacuten cerebral cuantificado a traveacutes de potenciales evocados auditivos

es mayor en recieacuten nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen

Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la

funcioacuten cerebral que la esperada para la edad gestacional

El suentildeo y su relacioacuten con las apneas

El RN tiene dos fases de suentildeo el activo durante el cual presenta movimientos oculares

raacutepidos por lo que se denomina tambieacuten suentildeo REM ( rapid eye movement) y el tranquilo

sin movimientos oculares Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias en las

que el 80 de su suentildeo es activo Durante el suentildeo activo predominan los episodios de

apneas lo cual produce una disminucioacuten significativa de la pO2

Respuesta ventilatoria a la hipoxemia

Los adultos tienen una respuesta bifaacutesica ante la hipoxia pero la ventilacioacuten se mantiene

por sobre la liacutenea de base

La respuesta ventilatoria del recieacuten nacido tambieacuten es bifaacutesica con hiperventilacioacuten inicial

seguida de una disminucioacuten de la ventilacioacuten por debajo de la liacutenea de base

Parece que esta respuesta paradoacutejica desaparece luego de los primeros diacuteas en el recieacuten

nacido de teacutermino pero en el prematuro persiste varias semanas o meses lo cual

depende de la edad gestacional La depresioacuten de la actividad respiratoria frente a la

hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal pero cuando persiste luego del

nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y

posiblemente la muerte suacutebita Aunque el mecanismo exacto que explique la depresioacuten

respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente existen algunas

especulaciones

1 La disminucioacuten de la PaCO2 durante la hiperventilacioacuten inicial

33

2 Cambios en la mecaacutenica pulmonar la distensibilidad pulmonar

disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequentildeo como para

que justifique la hipoventilacioacuten

3 Fatiga muscular el suministro insuficiente de oxiacutegeno a los muacutesculos

respiratorios podriacutea ser un factor pero en realidad la ventilacioacuten

aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2 lo cual sugiere que la

bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo

4 Disminucioacuten de la actividad de los quimiorreceptores perifeacutericos esta

situacioacuten tambieacuten podriacutea justificar la declinacioacuten ventilatoria pero se

demostroacute en animales de experimentacioacuten que la disminucioacuten de la

actividad de los cuerpos carotiacutedeos no es responsable de la

hipoventilacioacuten

5 Depresioacuten del SNC la disminucioacuten de la actividad del centro respiratorio

debido a una depresioacuten central es el mecanismo maacutes probable para

explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia

a Depresioacuten hipoacutexica directa sobre el centro neuronal respiratorio Esto

es poco probable debido a que una disminucioacuten mayor de la

concentracioacuten de oxiacutegeno durante la hipoxia produce una estimulacioacuten

transitoria de la ventilacioacuten

b Liberacioacuten de sustancias depresoras de la ventilacioacuten endorfinas

adenosina prostaglandinas dopamina y GABA

Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia

Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras

como el naloxano la aminofilina y la indometacina aumentan la

respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con

animales con lo que de esta manera queda demostrado que las

sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilacioacuten

6 Cambios en el flujo sanguiacuteneo cerebral la disminucioacuten del flujo

sanguiacuteneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir

depresioacuten respiratoria14

7 Disminucioacuten del metabolismo basal los recieacuten nacidos presentan una

disminucioacuten del consumo de oxiacutegeno como respuesta a la hipoxemia

34

Este hecho podriacutea explicar el no aumento de la pCO2 durante la

depresioacuten ventilatoria hipoacutexica Entonces la disminucioacuten en la

ventilacioacuten no seriacutea secundaria a una depresioacuten respiratoria sino una

consecuencia de los bajos requerimientos de oxiacutegeno Este mecanismo

protector estaacute presente en el feto y puede persistir por alguacuten tiempo

luego del nacimiento

La magnitud de la disminucioacuten del metabolismo basal puede explicar

soacutelo en parte la disminucioacuten de la respuesta ventilatoria durante la

hipoxemia sostenida

Estiacutemulos aferentes al centro respiratorio

La actividad del centro respiratorio estaacute influida por estiacutemulos aferentes

que llegan a eacutel Se infiere entonces que con el aumento de esos estiacutemulos los

episodios de apneas disminuyen Se ha demostrado que la estimulacioacuten

cutaacutenea suave disminuye el nuacutemero de apneas aun por varios minutos despueacutes

de haber cesado la estimulacioacuten

Con la adecuacioacuten de la temperatura del medio ambiente para que el

prematuro mantenga una temperatura corporal entre 359 y 361degC se logra

una disminucioacuten de los episodios de apneas El mecanismo seriacutea un aumento

de los estiacutemulos teacutermicos aferentes al centro respiratorio

Reflejos gatillo

La estimulacioacuten de los receptores que estaacuten en las viacuteas aeacutereas

superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad

gestacional En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden

desencadenar apneas ante estiacutemulos mecaacutenicos y quiacutemicos como leche y agua

destilada hecho que explica la apnea observada durante la introduccioacuten de la

sonda nasogaacutestrica la aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores y la

regurgitacioacuten del contenido gaacutestrico

35

Existiriacutean receptores alveolares que induciriacutean la aparicioacuten de apneas

ante una insuflacioacuten pulmonar importante Asimismo habriacutea reflejos

vasculares los cuales como consecuencia de una distensioacuten brusca de la

pared del vaso sanguiacuteneo provocariacutean paro cardiacuteaco y respiratorio este

mecanismo podriacutea explicar la apnea que se produce a veces durante la

exanguinotransfusioacuten La zona de la cara inervada por el nervio trigeacutemino tiene

una marcada sensibilidad al calor y al friacuteo por lo que el oxiacutegeno

sobrecalentado o el muy friacuteo pueden desencadenar apnea por estiacutemulo reflejo

36

Apneas secundarias ( en prematuros y recieacuten nacidos de teacutermino)

Las patologiacuteas que pueden producir apneas secundarias en el periacuteodo neonatal son muy

numerosas por lo que soacutelo comentaremos las maacutes importantes

Patologiacutea cardiorrespiratoria

Membrana hialina El paciente preteacutermino que cursa una enfermedad de membrana

hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecaacutenica puede presentar

apneas Si esto ocurre se estaacute en presencia de una enfermedad grave con pronoacutestico

ominoso de no mediar un tratamiento eficaz Las causas de las apneas se deberiacutean a una

depresioacuten del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinaacutemica respiratoria

A su vez en los pacientes tratados con presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea las

apneas pueden deberse a una sobredistensioacuten alveolar Durante el periacuteodo de

convalecencia pueden observarse apneas secundarias a la interrupcioacuten temprana de la

asistencia respiratoria o a una obstruccioacuten traqueolariacutengea posextubacioacuten

Infecciones respiratorias Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial

respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden

causar apneas como un siacutentoma inicial

VSR Las apneas son predominantemente centrales Se sugiere que el VSR puede

incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo Diversos autores encontraron

similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR y demostraron que el VSR

produce una hiperestimulacioacuten del mismo Las citoquinas (interleuquinas IL-1 IL-6 y el

factor de necrosis tumoral FNT) estaacuten marcadamente elevadas en las secreciones de

nintildeos con infecciones respiratorias Esta descrito que la IL-1 produce apneas y

profundizacioacuten del suentildeo EL FNT produce una respuesta hiperteacutermica importante la

que podriacutea hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo

Las apneas tambieacuten podriacutean explicarse por la acumulacioacuten de secreciones bronquiales

que inducen hipoxemia y desencadenan tambieacuten reflejos vagales La prematurez la edad

cronoloacutegica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar croacutenica

incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten

apneas El riesgo de asistencia respiratoria mecaacutenica aumenta significativamente en nintildeos

que han presentado apneas recurrentes Es muy importante recalcar el hecho de que la

apnea puede ser el primer signo en una infeccioacuten adquirida por VSR en ausencia de otros

siacutentomas Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y siacutentomas que se

presentan maacutes frecuentemente en la infeccioacuten por VSR Entre el 10 y el 26 de los

37

nintildeos con infeccioacuten por VSR presentan apneas Los lactantes que presentaron apneas

durante la infeccioacuten por VSR no repiten las mismas cuando se recuperan de la infeccioacuten

Por lo tanto no estariacutea indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un nintildeo

que presentoacute apneas por VSR Excepto aquellos nintildeos con apneas pre-existentes o

anormalidades neuroloacutegicas

Cuadro secuencia en la aparicioacuten de signos y siacutentomas en los nintildeos con VSR

Apnea

diacuteas

Apnea

diacuteas

Bordetella Pertussis Las apneas en la infeccioacuten por bordetella pertussis se observan en

los lactantes menores de 6 meses Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos

pero tambieacuten ocurre espontaacuteneamente quizaacutes relacionado con estimulacioacuten vagal En un

estudio las apneas se presentaron en el 16 de los nintildeos menores de seis meses que

cursaron infeccioacuten por bordetella En otro estudio realizado en Canadaacute las apneas se

presentaron en el 30 de los nintildeos menores de 2 antildeos hospitalizados por esta

enfermedad

Displasia broncopulmonar En los lactantes con displasia broncopulmonar la hipoxia

durante la alimentacioacuten o el suentildeo puede adquirir mayor importancia que en los que

padecen otras neumopatiacuteas croacutenicas por lo que la vigilancia de estos nintildeos debe ser muy

minuciosa ya que estaacuten expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina

38

Ductus permeable (DP) En los RN con DP las apneas se explican por la presencia de

edema pulmonar ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria

pulmonar Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas El primero

seriacutea una disminucioacuten de la distensibilidad pulmonar cuya consecuencia es la fatiga de

los muacutesculos respiratorios El segundo estariacutea relacionado con reflejos vagales

estimulados por el edema pulmonar

Sepsis La sepsis es una causa frecuente de apneas Eacutestas sobrevienen por depresioacuten

directa del centro respiratorio El meacutedico debe considerar la posibilidad de infeccioacuten

cuando la apnea aparece en los primeros diacuteas de vida Despueacutes de la segunda semana

la apnea puede ser secundaria a una infeccioacuten bacteriana nosocomial en nintildeos internados

o a infecciones virales en general con compromiso de la viacutea aeacuterea

Reflujo Gastroesofaacutegico y Apneas

Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha

frecuencia en los prematuros Sin embargo la relacioacuten causal entre ambos episodios es

controvertida Es maacutes numerosos estudios cliacutenicos refutan la asociacioacuten de las ADP con el

RGE La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente

administracioacuten del cisapride en los prematuros con apneas El Dr Robert Ward de la

Universidad de Utah en Estados Unidos de Ameacuterica realizoacute una investigacioacuten sobre el uso

del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de

edad gestacional El 19 de eacutestos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride

porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas la bradicardia y la

desaturacioacuten

Sin embargo la evidencia de esta relacioacuten es circunstancial e incluye la observacioacuten

de que la ADP ocurre maacutes frecuentemente en el periacuteodo inmediatamente post-prandial

cuando el reflujo tiene maacutes posibilidades de presentarse

39

Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE

Un reciente estudio retrospectivo que analizoacute a 132 prematuros lt de 36 semana

concluyoacute que la medicacioacuten anti-reflujo no logroacute reducir la frecuencia de apneas

Un estudio muestra que los prematuros con apneas tratados con xantinas en

forma exitosa teniacutean iacutendices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin

apneas

El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoriacutea de los

casos (estudios realizados con pHmetriacutea como con impedancia intraluminal)

El RGE es frecuente en los prematuros en la mayoriacutea de los casos es

asintomaacutetico auacuten cuando es importante

En los casos en que se encontroacute una asociacioacuten entre el RGE y las apneas la secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE

Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes

prematuros Sin embargo salvo excepciones los mismos no estaacuten temporalmente

relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal

Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no

disminuyoacute el iacutendice de apneas centrales ni obstructivas

Recientemente Christopher Slocum Richard Martin y Susan Orestein publicaron un

artiacuteculo en la publicacioacuten ldquoPediatric Gastroenterologyrdquo sobre la relacioacuten entre las apneas y

el RGE

Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociacioacuten

A Inmadurez Apnea Reflujo

A La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo aunque no se observa relacioacuten causal directa En este contexto las apneas y el reflujo coinciden por casualidad es decir a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo

40

B Inmadurez

Apnea rarr Reflujo

B A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de reflujo las

apneas tambieacuten son una causa importante del mismo Por ejemplo la hipoxia puede desencadenar la relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior En este caso la apnea puede preceder o ser simultaacutenea al reflujo C Inmadurez

Apnea larr Reflujo

C A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de

apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella

D Inmadurez

Apnea harr Reflujo

A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella

41

En un muy pequentildeo sub - grupo de prematuros los episodios de apneas pueden estar relacionados con el RGE Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situacioacuten se resumen en el cuadro n

LLeecchhee oo bbiilliiss eenn aassppiirraaddoo ddee ffaauucceessttrraaqquueeaa dduurraannttee aappnneeaa

HHeemmaatteemmeessiiss

EEmmeessiiss ffrreeccuueennttee

VViissuuaalliizzaacciioacuteoacutenn ddee llaarriinnggooeessppaassmmoo

AAppnneeaass rreessiisstteenntteess aa xxaannttiinnaass

EEnnffeerrmmeeddaadd ppuullmmoonnaarr pprrooggrreessiivvaa

Laringoscopiacutea laringoespasmo laringomalacia en pared

posterior de la faringe se visualiza enrojecida y hay presencia de

macroacutefagos alveolares en el aspirado lariacutengeo

Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al teacutermino

responden a una infusioacuten de pequentildeos voluacutemenes de solucioacuten fisioloacutegica o agua destilada

en la faringe produciendo un aumento en el nuacutemero de degluciones No obstante no

observaron un aumento de las apneas Estos autores sugieren que las apneas y la

bradicardia tendriacutean un origen en la laringe y no en la faringe Este mecanismo no se

observa durante la regurgitacioacuten de pequentildeos voluacutemenes de liacutequido

El reflujo induciriacutea a apneas por dos mecanismos Reflejo vagal secundario a esofagitis y a motilidad esofaacutegica anormal Apneas centrales mixtas

42

Reflujo estimulacioacuten del reflejo quimiolaringeo laringoespasmo apnea obstructiva Las infecciones virales y el exceso de calor tambieacuten estimulan y prolongan el Reflejo Quimiolaringeo

iquestPuede la pHmetriacutea detectar RGE en los pacientes prematuros

pHmetriacutea

Un electrodo transnasal que se ubica en el tercio inferior del esoacutefago detecta en forma continua la frecuencia y duracioacuten de los episodios de exposicioacuten aacutecida

Un episodio de reflujo aacutecido se define cuando el pH lt de 4 se mantiene por un tiempo que oscila de 15 a 30 segundos

El pH del tercio inferior del esoacutefago en condiciones basales oscila entre 5 y 6

En el cuadro se observan las variables que cuantifican el reflujo aacutecido en la pHmetriacutea (liacutemite normal superior) Lactantes (n509)

El nuacutemero de episodios de reflujo diarios 73

El nuacutemero de episodios de reflujo que duran 5 minutos o maacutes 97

Indice de reflujo ( de tiempo pH lt 4) lt de 5

43

El IR es el paraacutemetro maacutes importante del estudio debido a que el mismo expresa la totalidad del reflujo expuesto a nivel del esoacutefago IR clasificacioacuten tratamiento 5 -10 leve medicacioacuten exclusiva 10-20 moderado la mayoriacutea de las veces se controla con medicacioacuten gt 30 severo muchas veces requieren cirugiacutea

Graacutefico de las oscilaciones del pH en el tercio inferior del esoacutefago Estudio realizado en el Servicio de Gastroenterologiacutea del Departamento de Pediatriacutea del Hospital Italiano

Limitaciones teacutecnicas del estudio

Si el pH gaacutestrico es gt de 4 los episodios de reflujo no seraacuten detectados por el

monitoreo convencional del pH esofaacutegico situacioacuten que ocurre entre el 25 y 40

del tiempo en los prematuros

La presencia de una sonda durante el estudio en la viacutea aeacuterea superior y en el

tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo La sonda

en la cavidad bucal puede actuar como un objeto extrantildeo provocando episodios

de deglucioacuten que pueden relajar al esfiacutenter esofaacutegico inferior y producir RGE

44

El reflujo post-prandial precoz no es detectable por la pHmetriacutea debido a que el

contenido gaacutestrico tiene un pH similar al del esoacutefago que es de 5-7 Esto puede

ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al bebeacute

No tiene adecuada reproductibilidad Dos estudios muestran que existe una

considerable variacioacuten de los resultados obtenidos en dos phmetriacuteas realizadas al

mismo paciente en condiciones similares Los padres manifiestan que sus hijos

con frecuencia vomitan solo algunos diacuteas No es sorprendente entonces que

exista una variabilidad de caracteriacutesticas bioloacutegicas tambieacuten en los resultados de

las phmetriacuteas y no problemas con la teacutecnica

En conclusioacuten la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetriacutea de 24 horas en la

poblacioacuten pediaacutetrica no es adecuada

No evaluacutea el reflujo alcalino Mitchell y colaboradores estudiaron un grupo de RN

de teacutermino y prematuros y constataron que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute soacutelo

en el 245 del tiempo que duraron las pruebas de pHmetriacutea Otro estudio

realizado por el Dr L Grant en el Royal for Sick Children de Glasgow Escocia

demostroacute en una poblacioacuten de prematuros que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute

soacutelamente en el 8 del tiempo que duraron los estudios Este resultado seriacutea

consecuencia de que los prematuros se alimentan con intervalos muy cortos y que

la presencia de leche en el estoacutemago tiene un efecto neutralizante sobre el pH

La phmeriacutea no predice el diagnoacutestico de esofagitis Se ha comprobado una pobre

correlacioacuten entre la gravedad del RGE cuantificado por la pHmetriacutea y los cambios

histoloacutegicos compatibles con esofagitis en la porcioacuten distal del esoacutefago

No hay consenso entre los investigadores acerca de cuaacutel es el valor anormal del

IR (porcentaje de tiempo que el pH es lt de 4 en el tercio inferior del esoacutefago) en

los prematuros

El Dr Ewer de la Universidad de Birmingham Inglaterra sugiere un IR gt del 5

como anormal

45

El Dr Davidson de la Universidad de Adelaidea Australia considera un IR gt de

15 como patoloacutegico

Para la mayoriacutea de los investigadores los valores de IR en prematuros son

comparables con aquellos lactantes cuyos valores oscilan entre 5 y 10

A modo de conclusioacuten Se sugiere interpretar y evaluar los siacutentomas de RGE en forma cliacutenica y no con pHmetriacutea debido a que

El RGE en los pacientes prematuros es mayoritariamente no

aacutecido

La mayoriacutea recibe leche cada 2 horas que neutraliza el

contenido gaacutestrico en la etapa postprandial precoz cuando se

produce la mayor cantidad de reflujo

El iacutendice de falsos negativos es del 192

La reproductibilidad del estudio del 69

Existe muy poca informacioacuten sobre valores normales del IR

Utilidad

Es el mejor meacutetodo para demostrar y cuantificar el RGE aacutecido en el

esoacutefago Es uacutetil para el diagnoacutestico del RGE silente No se debe

solicitar pHmetriacutea de rutina en los pacientes operados de atresia de

esoacutefago sin siacutentomas cliacutenicos compatibles con RGE

Limitaciones La gran desventaja de la pHmetriacutea es que la misma se basa en la acidez gaacutestrica

El RGE no se puede detectar cuando el pH gaacutestrico es gt de 4 Este concepto es

relevante en lactantes particularmente en prematuros los cuales suelen tener un

pH gaacutestrico gt de 4 a veces durante maacutes del 90 del tiempo lo que hace casi

imposible detectar el RGE con esta teacutecnica Los pacientes no deberiacutean estar con

medicacioacuten supresora de la secrecioacuten aacutecida en el momento del estudio

46

La leche de madre o la leche artificial podriacutean actuar como neutralizante de la

secrecioacuten aacutecida por lo cual el RGE durante el periacuteodo postprandial podriacutea no ser

diagnosticado

Los siacutentomas de reflujo esofaacutegico o extraesofaacutegico pueden estar relacionados con reflujo menos aacutecido que no se detecta por pHmetriacutea

No existen estudios adecuados que hayan evaluado los valores de pHmetriacutea en el RN sano

Vandenplas y Sacre-Smits describieron valores normales en estudios de pHmtriacutea de

veinticuatro horas estudiando noventa y dos neonatos alimentados con biberoacuten cuyas

edades comprendiacutean de cinco a quince diacuteas La metodologiacutea de la seleccioacuten de los RN y

la salud de los mismos no se informa en el estudio

Gouyon y col seleccionaron a cuarenta y seis nintildeos de una unidad neonatal de los

cuales el 50 eran prematuros Fueron estudiados a la edad postnatal de entre dos y

veintiuna semanas No se consideroacute el posible impacto de los cambios motivados por el

desarrollo

Jeffery y Heacock monitorizaron setenta y cuatro RN de teacutermino normales durante cuatro

horas luego de la alimentacioacuten durante la primera semana de vida

Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patoloacutegico en los

prematuros iquestdebemos abandonar la pHmetriacutea como meacutetodo de diagnoacutestico en la

praacutectica meacutedica iquestexisten otros meacutetodos de investigacioacuten

Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)

La IIM ofrece la posibilidad de detectar y monitorear los movimientos de los liacutequidos y gases dentro del lumen del esoacutefago permitiendo una evaluacioacuten mas precisa del RGE independiente del pH El meacutetodo detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la corriente eleacutectrica entre dos electrodos cuando el bolo liacutequido o gaseoso se mueve entre ellos

47

De acuerdo con un consenso que reunioacute a once especialistas en RGE realizado en la ciudad de Oporto en noviembre de 2002 se concluyoacute que La IIM es el uacutenico meacutetodo que puede alcanzar una alta sensibilidad para la deteccioacuten de todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagnoacutestico de reflujo en los prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino) La utilidad de la pHmetriacutea se limita a cuantificar exclusivamente el reflujo aacutecido (pH lt de 4)

Sin embargo auacuten debe establecerse la funcioacuten de la IIM en el tratamiento

cliacutenico de los RN de teacutermino y prematuros con ERGE pero seguramente esta

teacutecnica nos proporcionaraacute nuevos conceptos con respecto al RGE

El uso de muacuteltiples segmentos a lo largo de un cateacuteter colocado en el esoacutefago

permite analizar la direccioacuten del bolo transportado De esta manera se

pueden distinguir los movimientos del bolo anteroacutegrado y retroacutegrado La

medicioacuten se realiza desde el cardias (canal 6) hasta la faringe (canal 1)

En la figura se observa el trazado del RGE no aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo (impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH gt 4

48

El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha

En la figura se observa el trazado de RGE aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo ( impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH lt 4 El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha

Perspectivas futuras para las investigaciones descriptas con anterioridad

La combinacioacuten de pHmetriacutea y IIL permite diagnosticar todos las episodios de reflujo en

teacuterminos de la frecuencia del reflujo y de las caracteriacutesticas del mismo En resumen esta

combinacioacuten de diagnoacutesticos permite la mejor evaluacioacuten de la funcioacuten de la barrera

antireflujo y seraacute muy importante en la evaluacioacuten del reflujo en los RN

El uso combinado de pHmetriacutea e IIL permitiraacute una deteccioacuten maacutes precisa del reflujo aacutecido

deacutebil Si se considera este nivel de pH ( entre 4 y 7) se estima que el diagnoacutestico de

episodios de reflujo en los neonatos se incrementariacutea en un 60

El reflujo episodio de reflujo en el cual el pH esofaacutegico es

49

Aacutecido lt de 4 Aacutecido deacutebil entre 4 y 7

Alcalino deacutebil no disminuye de 7

Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es

la siguiente

Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones cliacutenicas que figuran en el cuadro

La presencia de saliva aacutecida en la boca es un indicador del RGE Por lo tanto se debe medir el pH en las secreciones orofariacutengeas Si las mismas son aacutecidas debe sospecharse RGE aacutecido

Colocar al paciente en posicioacuten prona o en el decuacutebito lateral izquierdo (menor incidencia de reflujo)

Disminuir los voluacutemenes de cada toma y acortar los intervalos de las mismas

Si los siacutentomas persisten o no responden a las medidas antes sentildealadas considerar la realizacioacuten de pHmetriacutea Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)

Los resultados de la pHmetriacutea se deben considerar en el contexto cliacutenico de mejor referencia

Un IR gt de 5 en la pHmetriacutea podriacutea corresponder a ERGE en el contexto de un prematuro con siacutentomas de reflujo

50

El graacutefico ilustra los factores etioloacutegicos que podriacutean desencadenar RGE en el prematuro Tambieacuten se resumen las estrategias terapeacuteuticas

Conclusiones maacutes importantes del RGE en los prematuros

La pHmetriacutea es de uso limitado en los prematuros con RGE debido a que el pH gaacutestrico mayor de 4 puede llegar a presentarse en maacutes del 90 del tiempo en que se realiza el estudio

Los episodios de reflujo aacutecido disminuyen con la reduccioacuten del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre las mismas

La ADP no se relaciona con el RGE en la mayoriacutea de los casos

El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la mayoriacutea de los casos

La relacioacuten entre el RGE y la enfermedad respiratoria croacutenica en los prematuros no ha sido confirmada auacuten

51

Lesiones estructurales asociadas con apneas al nacimiento

Lesiones agudas Hallazgos cliacutenicos laboratorio anormales hallazgos patoloacutegicos

Asfixia Paraacutelisis respiratoria Necrosis bilateral y simeacutetrica

Peacuterdida de los reflejos del tronco encefaacutelico y sustan-

del tronco encefaacutelico y de la meacutedula cian nigra

Hipotoniacutea estupor coma Necrosis global variable

EEG hipovoltado o isoeleacutectrico de la corteza cerebral taacutelamo

Ecografiacutea ecodensidades en el taacutelamo y cerebelo

y nuacutecleos de la base

Hemorragia apnea bradicardia hematoma cerebelarinfratentorial

infratentorial hipotensioacuten herniacioacuten cerebelar

rigidez de nuca osteodiastasis occipital

pupilas fijas y dilatadas hematoma subdural

TC hemorragia infratentorial

Cerebelar

LCR hemorraacutegico

Lesioacuten de la meacutedula espinal apnea respiracioacuten diafragmaacutetica hemorragia y necrosis

Leve deacuteficit del sensorio de la meacutedula cervical

Arreflexia flaacutecida(precoz) +- hemorragia epidural

Hiperreflexia espaacutestica ( tardiacutea) y subdural

Actividad motora no espontaacutenea +- necrosis en tronco

por debajo de la lesioacuten encefaacutelico

Vejiga distendida

Lesiones croacutenicas degenerativas

Enfermedad de

Werdning- Hoffman Hipotoniacutea importante peacuterdida

Debilidad muscular de las ceacutelulas del

Atrofia asta anterior de la

Fasciculaciones de la lengua meacutedula

Dificultades para la succioacuten

deglucioacuten

Biopsia muscular atrofia neurogeacutenica

EMG fasciculaciones y fibrilacioacuten

Disminucioacuten de potencial de la unidad

Motora con aumento de la amplitud

52

Malformaciones

Malformacioacuten de Mielomeningocele herniacioacuten de la meacutedula

Arnold ndashChiari Hidrocefalia cuarto ventriacuteculo y

(Figura 1) La arquitectura de la fosa vermis cerebeloso

posterior estaacute alterada a traveacutes del foramen

maacutegnumhemorragia

necrosis o infarto en un

tegmento de la meacutedula

+- compromiso de la

Protuberancia

Hemorragias en

cerebelo y cervical

Malformacioacuten muerte intraparto aplasia del vermis cerebeloso

de Dandy - Walker extrema dilatacioacuten quiacutestica del

(Figura 2 ) cuarto ventriacuteculo lo que motiva

agrandamiento de la fosa posterior

con elevacioacuten del tronco el cual

puede estar hipoplaacutesico

Aplasia displasia de la oliva

inferior

Figura1 Malformacioacuten de Arnold - Chiari Alargamiento del tronco cerebral y deformacioacuten en forma de pico del mesenceacutefalo posterior (e-neuroneonatology Israel Alfonso http

pediatricneurocom)

4

APNEA DEL PREMATURO

Conceptos iniciales

La Apnea del Prematuro (ADP) es el problema maacutes comuacuten y recurrente en los

prematuros Su presentacioacuten en los menores de 1000 gramos de peso de nacimiento es

universal

Aunque los cientiacuteficos no pudieron auacuten determinar con certeza si la ADP tiene un impacto

importante en el desarrollo neuroloacutegico del prematuro no realizar ninguna intervencioacuten

cuando un paciente deja de respirar en la unidad de terapia intensiva no es una opcioacuten a

tener en cuenta

La apnea del prematuro se acompantildea de hipotoniacutea bradicardia cianosis o palidez pero

durante el periacuteodo intercriacutetico el aspecto del bebeacute es saludable Su temperatura corporal

y los datos de laboratorio son normales El mayor riesgo de muerte suacutebita que se

presenta en la poblacioacuten de prematuros no estaacute dado por la presencia de apneas

La patogenia de la apnea del prematuro no se conoce en su totalidad pero estaacute

relacionada con una disminucioacuten de la maduracioacuten del centro respiratorio

5

DEFINICIONES

Respiracioacuten perioacutedica

La respiracioacuten perioacutedica (RP) es un patroacuten respiratorio comuacuten en los prematuros y en los

lactantes de teacutermino que generalmente carece de significacioacuten cliacutenica Se define como la

sucesioacuten de tres o maacutes apneas centrales cortas de 3 segundos de duracioacuten como miacutenimo

separadas una de otra por hasta 20 segundos de respiracioacuten normal Es maacutes frecuente en

los nintildeos prematuros y disminuye progresivamente en el transcurso del primer antildeo de

vida La RP ocurre tanto en vigilia como en suentildeo REM y NREM pero es maacutes comuacuten en

suentildeo REM No se conoce la causa de la RP Sin embargo muchos investigadores

sostienen que es una consecuencia de las oscilaciones de los gases en sangre El cuadro

1 muestra los distintos factores que pueden incrementar la RP en los prematuros y

lactantes

Cuadro 1 Distintos factores pueden incrementar la RP en los prematuros y lactantes

hipoxia

hipertermia

privacioacuten de suentildeo

anemia

reflujo gastroesofaacutegico

insuficiencia cardiacuteaca leve

La RP puede ir acompantildeada de variaciones perioacutedicas de la SaO2 como puede

observarse en la figura 1 Esta caiacuteda raacutepida y perioacutedica de la SaO2 no puede ser

explicada por apneas de tan corta duracioacuten Se discute si la variacioacuten perioacutedica de la

SaO2 podriacutea ser causada por un cortocircuito idiopaacutetico de derecha a izquierda a

traveacutes de la circulacioacuten fetal en forma perioacutedica e intermitente

La RP es una causa frecuente de desaturaciones en los prematuros los diacuteas previos

al alta Tambieacuten la RP puede predisponer a eventos de aparente amenaza a la vida

principalmente en prematuros dados de alta que presentan un acelerado aumento de

peso y se presentan aneacutemicos Sin embargo la mayoriacutea de las veces la RP se

relaciona con la prematurez y no con los desoacuterdenes cliacutenicos

6

Figura 1 Neumografiacutea en un recieacuten nacido con respiracioacuten perioacutedica y episodios de

desaturacioacuten (gentileza del Dr Alejandro Jenik )

Caracteriacutesticas de la RP

Es maacutes comuacuten durante el suentildeo REM

Se presenta en el 90 de los prematuros de 28-29 semanas

El aumento de la FiO2 la disminuye ( se indica cuando la RP se acompantildea de

bradicardia yo desaturacioacuten)

Puede predisponer a episodios de aparente amenaza a la vida (ALTE) en

prematuros aneacutemicos dados de alta

Apneas

Se denomina apnea a la ausencia de flujo aeacutereo en la viacutea respiratoria Se denomina ADP

cuando la pausa respiratoria es igual o mayor de 20 segundos o tiene una duracioacuten menor

pero se acompantildea de desaturaciones (SaO2 lt o = 80) o bradicardia (lt de 80 latidos

por minuto) en paciente hasta las 40 semanas de edad postconcepcional

Cuando el prematuro alcanza las 40 semanas de edad post concepcional se pueden

incluir criterios adicionales

7

Coteacute y colaboradores definen bradicardia de la siguiente manera

Latidos por minuto

Primer mes lt 80

Segundo mes lt 70

Tercer mes lt 60

Cuarto mes lt 50

Frecuencia cardiacuteaca y flujo cerebral

En los prematuros durante la apnea asociada a bradicardia de 80-120 latidos por minuto

se describioacute una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico evaluado en la arteria

cerebral anterior con teacutecnica de Doppler Sin embargo durante los episodios de apneas

que se acompantildean de frecuencias cardiacuteacas menores a 80 latidos por minuto se observoacute

una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico y sistoacutelico Estos datos sugieren una

posible consecuencia hipoacutexico ndashisqueacutemica cuando la apnea se presenta con bradicardia

de lt de 80 latidos por minuto en el prematuro vulnerable

Breves pausa respiratorias de menos de 10 segundos de duracioacuten autolimitadas y no

asociadas con hipoxemia o bradicardia pueden ocurrir en relacioacuten a

sobresaltos

movimientos

defecacioacuten

suspiros

maniobras de Valsalva

deglucioacuten durante la alimentacioacuten

Episodios prolongados de desaturacioacuten han sido descriptos en ausencia de apnea yo

bradicardia en prematuros aparentemente sanos y maacutes frecuentemente en aquellos con

enfermedad pulmonar croacutenica Estos episodios podriacutean representar apneas obstructivas

hipoventilacioacuten o shunt intrapulmonar de derecha a izquierda La importancia de estos

episodios es poco clara Sin embargo episodios recurrentes de hipoxemia han sido

asociados con retinopatiacutea del prematuro enteritis necrotizante y leucomalacia

periventricular

8

Clasificacioacuten de las Apneas

Tradicionalmente las apneas se clasificaron en centrales obstructivas y mixtas

Estudios realizados recientemente por A Peliowski de la Universidad de Alberta Canadaacute

demostraron en una poblacioacuten de neonatos prematuros con apneas que el 54 de eacutestas

eran mixtas 42 centrales y soacutelo el 4 obstructivas Estos porcentajes se repiten en

forma similar en todos los estudios sobre apneas

Apnea central

Son centrales cuando hay ausencia de flujo aeacutereo y una cesacioacuten total de los esfuerzos

inspiratorios sin evidencias de obstruccioacuten ( figura 2)

Figura 2 Apnea central de 30 segundos de duracioacuten con desaturacioacuten al final de la

misma (neumografiacutea realizada por el Dr Alejandro Jenik)

Apnea obstructiva

En la apnea obstructiva el prematuro intenta respirar a traveacutes de una viacutea aeacuterea superior

colapsada resultando entonces en movimientos del torax con ausencia de flujo aeacutereo

nasal (figura 3) La obstruccioacuten en el prematuro fue inicialmente descripta por el Dr Thach

de la Universidad de Washington en el antildeo 1996 Este autor y sus colaboradores

9

observaron que la frecuencia de apneas se incrementaba cuando se produciacutea una flexioacuten

de la cabeza Luego se observoacute que la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se produciacutea en

ausencia de la flexioacuten de la cabeza El sitio de colapso de la viacutea aeacuterea maacutes frecuente en

los prematuros es la faringe aunque tambieacuten puede producirse a nivel de la laringe

Figura 3 apnea obstructiva La linea gruesa significa que el paciente se movioacute durante

el evento (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)

Las apneas obstructivas se asocian con mayor caiacuteda del volumen sanguineo cerebral en

comparacioacuten con las paneas mixtas y centrales Los pacientes con apneas obstructivas

mayores de 20 segundos de duracioacuten tiene una alta incidencia de

Hemorragia endocraneana

Hidrocefalia

Asistencia respiratoria prolongada

Deacuteficit neuroloacutegico

Si bien las apneas obstructivas son infrecuentes algunas causas que aumentan el nuacutemero de las mismas se detallan a continuacioacuten

10

La flexioacuten del cuello incrementa el nuacutemero de apneas Thach y Stark observaron un incremento en el nuacutemero de apneas cuando el cuello de los bebes prematuros se flexionaba

Acodamiento u obstruccioacuten del tubo endotraqueal

Obstruccioacuten nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos

Secresiones abundantes luego de intubaciones prolongadas

Incoordinacioacuten de la viacutea aeacuterea superior como parte de un compromiso neuroloacutegico

Las apneas obstructivas parecen ser maacutes comunes en nintildeos que han tenido largas intubaciones La presencia de un cuerpo extrantildeo en la viacutea aeacuterea superior por un tiempo prolongado puede comprometer significativamente la maduracioacuten de la coordinacioacuten motora faringea

Los experimentos en animales y en seres humanos han comprobado la importancia de los

muacutesculos geniogloso y geniohioideo para mantener permeable la viacutea aeacuterea y se ha

observado que la disminucioacuten del tono muscular permite que la lengua protruya sobre la

pared posterior de la faringe La hipotoniacutea de la viacutea aeacuterea superior puede predisponer a

episodios de obstruccioacuten parcial o completa en lactantes con defectos neuroloacutegicos

primarios como pueden ser los lactantes con paraacutelisis cerebral o con siacutendrome de Down

En los pacientes con paraacutelisis cerebral la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea puede presentarse

tanto durante el suentildeo como durante el estado de vigilia y se debe a un colapso

inspiratorio secundario a una hipotoniacutea severa de la orofaringe y la hipofaringe Se origina

una gran acumulacioacuten de secreciones en la garganta lo cual produce infecciones

recurrentes de las viacuteas aeacutereas superior e inferior El mecanismo de deglucioacuten tambieacuten

estaacute comprometido frecuentemente con la consecuente aspiracioacuten de secreciones a los

pulmones

En el siacutendrome de Down la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea tiene lugar durante el suentildeo Esta

complicacioacuten ocurre en un tercio a la mitad de estos nintildeos El sitio principal de la

obstruccioacuten es la base de la lengua En algunos lactantes se produce un colapso interno

de la hipofaringe y la epiglotis durante la inspiracioacuten En otros fundamentalmente en los

mayores de 1 antildeo puede haber agrandamiento de las amiacutegdalas y adenoides que puede

contribuir a la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

La obstruccioacuten al flujo aeacutereo tambieacuten puede ser secundaria a tumores traumatismos por

ejemplo estenosis subgloacutetica posintubaciones prolongadas infecciones como podriacutea ser

11

un crup viral y malformaciones congeacutenitas como en el siacutendrome de Pierre-Robin que

consiste en la asociacioacuten de micrognatia glosoptosis y paladar hendido

Apnea mixta

Las dos situaciones que con maacutes frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo

gastroesofaacutegico en prematuros y lactantes y la incoordinacioacuten del mecanismo de accioacuten-

deglucioacuten que se produce en los prematuros

La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas

centrales

Figura 4 Apnea mixta de 35 segundos de duracioacuten que comienza con una apnea

central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios La bradicardia y la

desaturacioacuten son secundarias a la cesacioacuten efectiva de la ventilacioacuten durante la apnea

mixta (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)

Mecanismo que obstruye la viacutea aeacuterea en la apnea mixta

El mecanismo responsable del cierre de la viacutea aeacuterea en la apnea mixta es especulativo Se consideran dos posibilidades

Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguido de colapso y obstruccioacuten

12

Contraccioacuten del diafragma que induce a la obstruccioacuten Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguida de colapso y obstruccioacuten Hipoxemia Apnea central Peacuterdida del tono muscular de la viacutea aeacuterea detencioacuten de la orden central

Colapso de la viacutea aeacuterea

iquestQueacute estiacutemulo desencadena la peacuterdida del tono muscular durante la apnea central a Teoriacutea Butcher -Puech un reflejo hipoacutexico produciriacutea una inhibicioacuten de la neurona

motora lo que llevariacutea a una disminucioacuten del tono de los muacutesculos de la viacutea aeacuterea

superior y a un colapso Sin embargo esta explicacioacuten es discutida debido a que otros

investigadores muestran que a lo sumo algunos muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior no se

veriacutean afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentariacutea la actividad de

los muacutesculos responsables de mantener permeable la viacutea aeacuterea superior

B La detencioacuten del manejo central de la respiracioacuten (como ocurre con la hipocapnia

extrema) La causa inmediata es la disminucioacuten del tono muscular de la viacutea aeacuterea y el

colapso de esta

Contraccioacuten del diafragma induciendo la obstruccioacuten

La obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se debe a un desequilibrio entre la contraccioacuten de los

muacutesculos respiratorios Ante un estiacutemulo como la hipercapnia el diafragma se contrae

primariamente que los muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior producieacutendose una significativa

presioacuten negativa en la viacutea aeacuterea que favoreceriacutea su colapso Consistentemente con esta

13

hipoacutetesis es que los episodios centrales son en casi todos los casos cortos y los

episodios largos (gt 15 segundos) corresponden a apneas mixtas

En los prematuros durante las primeras semanas del comienzo de la alimentacioacuten por

succioacuten es muy frecuente una incoordinacioacuten del mecanismo de succioacuten-deglucioacuten que

puede provocar apneas generalmente mixtas Mathew evaluoacute a 24 prematuros con

estudios poligraacuteficos durante el inicio de la alimentacioacuten por succioacuten y observoacute que 15 de

ellos presentaron apneas de maacutes de 10 segundos de duracioacuten y 3 presentaron apneas de

maacutes de 20 segundos

La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias durante las primeras dos

semanas del inicio de la alimentacioacuten por succioacuten indica que el control de la respiracioacuten

durante la alimentacioacuten en la mayoriacutea de los recieacuten nacidos prematuros es inmaduro a la

edad posconcepcional de 33-36 semanas

Itani y col evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existiacutea

una incoordinacioacuten de la succioacuten durante la alimentacioacuten con las apneas Este grupo no

encontroacute casos de RGE en la poblacioacuten estudiada

Relacioacuten entre apneas bradicardia y desaturacioacuten La bradicardia la apnea y la hipoxemia estaacuten muy relacionadas en el RN prematuro Sin embargo el mecanismo preciso de esta relacioacuten es controvertido Si no se monitoriza el flujo aeacutereo nasal bucal las apneas mixtas u obstructivas (en las cuales hay actividad toraacutexica) seraacuten identificadas como episodios de bradicardia yo desaturacioacuten Secuencia habitual La mayoriacutea de la veces la apnea (o hipoventilacioacuten) posiblemente acompantildeada de caida

en el volumen pulmonar es el evento inicial que induce a la hipoxemia

La hipoxemia desencadena la bradicardia viacutea quimiorreceptores carotideos y viacutea vago

( en respuesta a la ausencia de insuflacioacuten pulmonar)

El nivel de SaO2 previo a la apnea tiene importante influencia sobre el grado de

bradicardia Por lo que mantener un SaO2 en el valor oacuteptimo es un recurso terapeacuteutico

14

efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se pueden

acompantildear durante el evento apneico

APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos habituales Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen La hipoxemia como evento primario

La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar pueden provocar depresioacuten respiratoria y bradicardia (respuesta bifaacutesica a la hipoxia)

El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea La mucosa que

recubre el espacio interariitenoideo en la entrada de la laringe contiene terminaciones

nerviosas especiales Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en

contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas

de la aspiracioacuten que incluyen deglucioacuten detencioacuten de la respiracioacuten cierre de la viacutea aeacuterea

y tos Se denominoacute reflejo quimiolariacutengeo debido a que sus receptores son maacutes sensibles

al agua que a solucioacuten salina

En algunos nintildeos un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y

bradicardia Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como

por ej ADP apneas mediada por RGE y apnea asociada a infeccioacuten respiratoria superior

Mediante la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se observoacute que durante la apnea puede

disminuir considerablemente la oxigenacioacuten del paciente sin que disminuya la frecuencia

cardiacuteaca ( p ej respiracioacuten perioacutedica)

15

En resumen En los prematuros la interrupcioacuten del esfuerzo respiratorio no explica todos

los episodos de hipoxemia debido a que existen otros mecanismos que podriacutean estar

involucrados como por ejemplo la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior e inferior una

alteracioacuten de la ventilacioacuten perfusioacuten o el reflejo quiomiolaringeo

Contenido de oxiacutegeno en la sangre arterial

En condiciones normales del 98 al 99 del oxiacutegeno presente en la sangre se combina con la hemoglobina Figura Sa02 indica el oxiacutegeno (02) transportado por la hemoglobina arterial Pa02 indica oxiacutegeno disuelto en el plasma arterial El contenido total de oxiacutegeno incluye el oxiacutegeno transportado por la hemoglobina arterial y el oxiacutegeno disuelto en el plasma Todas las veces que la SaO2 cae el contenido arterial de oxiacutegeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta

Monitoreo de la oxiacutegenacioacuten

El diagnoacutestico de los episodios de hipoxemia en los prematuros en base a la observacioacuten

cliacutenica de la cianosis es subjetivo

El grado de cianosis depende de varios factores y los maacutes importantes son el nivel de

hemoglobina y el grado de perfusioacuten perifeacuterica de la piel

Cuando se introdujeron los monitores que miden la presioacuten parcial de oxiacutegeno

transcutaacuteneo (TcPO2) fue posible observar que muchos prematuros presentaban

episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria y auacuten sin que se produjera

interrupcioacuten alguna del flujo aeacutereo en la viacutea aeacuterea

98 - 99

SaO2 PaO2

1-2

16

Los valores de TcPO2 reflejan la presioacuten parcial de oxiacutegeno a nivel del tejido celular

subcutaacuteneo arterializado maacutes que la oxigenacioacuten arterial y dependen de

Funcioacuten miocaacuterdiaca (Presioacuten sistoacuteloca gt a 35 mmHg)

Nivel de hemoglobina (hematocrito gt 28 )

pH arterial (gt702)

Perfusioacuten perisfeacuterica

De manera tal que puede ocurrir una severa caiacuteda en la TcPO2 sin la correspondiente caiacuteda en la oxigenacioacuten arterial

Por consiguiente soacutelo a partir de la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se pudo obtener informacioacuten objetiva de las caiacutedas intermitentes de la oxigenacioacuten arterial

Fig saturoacutemetro Permite medir la sasturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre en forma no invasiva mediante la absorcioacuten de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas por un fotodetector El oxiacutemetro de pulso evaluacutea en forma continua y no invasiva la oxigenacioacuten arterial de

manera mucho maacutes independiente de la funcioacuten miocaacuterdica o de la pefusioacuten perisfeacuterica

que el monitor transcutaacuteneo de oxiacutegeno Sin embargo requiere una presioacuten sistoacutelica no

menor a 30 mmHg para operar adecuadamente

El meacutetodo fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en

neonatos y lactantes

Una de las desventajas importantes de la oximetriacutea de pulso es que constituye un meacutetodo inadecuado para evaluar hiperoxemia

17

El Comiteacute de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatriacutea realizoacute recomedaciones para el control de la Saturacioacuten de Oxiacutegeno oacuteptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatriacutea Manejo de la FiO2 y Saturacioacuten de Oxiacutegeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxiahiperoxia para lo cual ninguacuten recieacuten nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2 soacutelo en respuesta a la lectura de la saturacioacuten del monitor de SpO2 Tener en cuenta 1 El oxiacutegeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g yo menores de 32 semanas de EG Es necesario evitar la hipoxia pero sin causar hiperoxia que conduce a

18

19

20

21

22

iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno normal en neonatos prematuros sin falla respiratoria

El rango normal de la liacutenea de base de la Sa02 medida durante la respiracioacuten espontaacutenea

y alejada de episodios apneicos es entre 93 y 100 tanto en los pacientes

prematuros como en los recieacuten nacidos de teacutermino que no reciben oxiacutegeno

El estudio de Southhall y colaboradores mostroacute que el 95 de los pacientes sin dificultad

respiratoria que respiran aire ambiente con edad gestacional entre 30 a 36 semanas

durante su primera semana de vida tienen una Sa02 entre 956 y 100

Los episodios de desaturacioacuten (Sp02 lt 80 por gt de 4 segundos) fueron detectados en

el 20 de los prematuros en el mismo estudio

En contraste con la liacutenea de base de la Sa02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional la incidencia de episodios de desaturacioacuten es inversamente proporcional a la edad gestacional

Posibles efectos terapeacuteuticos de la administracioacuten de oxiacutegeno

Menor incidencia de Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar croacutenica muestran que si la Sa02 luego de completar la vascularizacioacuten retiniana se mantiene gt 95 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno la incidencia de SMSL es considerablemente menor que cuando el oxiacutegeno se administra en forma maacutes

23

restringida y la SaO2 es lt de 95 La mayoriacutea de los nintildeos fallecidos por el SMSL muestran marcadores bioquiacutemicos y tisulares de hipoxia croacutenica

Mayor aumento de peso El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por encima del 90 que si se permiten Sa02 maacutes bajas

Disminucioacuten de la Presioacuten Pulmonar

El aumento de la Sa02 de 82 a 93 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno a bajo flujo resulta en una disminucioacuten del 50 de la presioacuten de la arteria pulmonar

Menos episodios de apneas intermitentes

El umbral de PaO2 a partir del cual se estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg Un estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute oxiacutegeno a bajo flujo (06 L min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del 93 respirando aire ambiental En forma concomitante hubo una disminucioacuten en la proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo lt 85

En un estudio no controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios de cianosis graves y recurrentes y disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos episodios

Anemia

Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxiacutegeno por saturometriacutea

El paciente aneacutemico tiene menos moleacuteculas de hemoglobina que el paciente normal Por

ejemplo consideremos un paciente aneacutemico y otro normal ambos con una Sa02 cercana

al 100 Aunque todas las moleacuteculas de hemoglobina en ambos pacientes estaacuten

transportando oxiacutegeno el contenido arterial total de oxiacutegeno del paciente aneacutemico es

menor debido a que tiene menos moleacuteculas de hemoglobina para transportar oxiacutegeno

Entonces el paciente aneacutemico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de

oxiacutegeno o disminuye el suplemento del mismo Conclusioacuten un paciente aneacutemico con

Sa02 dentro de liacutemites normales puede estar hipoacutexico

El oxiacutemetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo

de 5 gmdl

24

Episodios de desaturacioacuten en prematuros en asistencia respiratoria mecaacutenica Episodios transitorios y espontaacuteneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los

prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej Enfermedad de

Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que

presentan un esfuerzo respiratorio pobre

La mayoriacutea de estos episodios ocurre mientras los prematuros estaacuten tranquilos los

mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ninguacuten problema cliacutenico

agregado Durante estos episodios que duran desde breves segundos a algunos minutos

los prematuros requieren aumento de la concentracioacuten del oxiacutegeno en forma transitoria y

de la frecuencia del respirador o ambos paraacutemetros

Los repetidos episodios de hipoxemia especialmente si se acompantildean de bradicardia

pueden producir

1 Depresioacuten de las funciones neuroloacutegicas que incluyen apneas

2 Aumento del riesgo de enteritis necrotizante

3 Reapertura del ductus

4 Hipertensioacuten pulmonar

5 Riesgo de retinopatiacutea del prematuro (al aumentar la concentracioacuten de O2)

25

iquestCuaacuteles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturacioacuten

Disminucioacuten de esfuerzo respiratorio La disminucioacuten de respiraciones

espontaacuteneas del prematuro hacen que sea necesario aumentar la

frecuencia respiratoria del respirador

Hipoacutetesis de Boliacutevar JM La expiracioacuten activa desencadena un rapido

descenso de la Sp02 Una expiracioacuten activa (debido a intento de llanto o

a maniobra de Valsalva) induce a una disminucioacuten del volumen

pulmonar a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caiacuteda de la

compliance Como consecuencia de eacutestos cambios disminuye el

volumen minuto respiratorio La caja toraacutexico de eacutestos bebes prematuros

es muy riacutegida como para mantener un volumen pulmonar normal al final

de la expiracioacuten Se produciriacutea entonces una tendencia al colapso

pulmonar durante la expiracioacuten con hipoventilacioacuten alveolar La hipoxia

alveolar produciriacutea shunt intrapulmonar desarrollo de hipertensioacuten

pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a

izquierda a traveacutes de foramen oval

Hipoacutetesis de Dimaguila Las observaciones en prematuros ventilados

mostraban que el 80 de los episodios de hipoxemia comenzaban con

un movimiento corporal asociado a una aceleracioacuten del ritmo cardiacuteaco

Esta cardioaceleracioacuten relacionada con el movimiento produciriacutea una

respuesta refleja exagerada caracterizada por una disminucioacuten

espontaacutenea de la frecuencia respiratoria (disminucioacuten del estiacutemulo a

nivel central) asociada con una disminucioacuten del volumen tidal (alteracioacuten

de los mecanismos pulmonares)

Liberacioacuten de sustancia P activada por secreciones produce bronco-

obstruccioacuten cesacioacuten espontaacutenea de la respiracioacuten y bradicardia

26

Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de hipoxemia

a La sedacioacuten disminuiriacutea la intensidad de los esfuerzos expiratorios

ya sean estos generados por maniobras de Valsalva asiacute como el

llanto

b Aumentar el PEEP y la Presioacuten Inspiratoria lo suficiente como para

prevenir el colapso de la viacutea aeacuterea minimizar la hipoventilacioacuten y el

shunt intraalveolar en forma consecuente

c Colocar al bebe en posicioacuten prona

Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilacioacuten

raacutepidamente Sin embargo luego de superado el episodio se deben

disminuir los paraacutemetros del respirador raacutepidamente para evitar

episodios de hiperoxia e hipocapnia

27

Epidemiologiacutea de las Apnea del prematuro

Alden diagnosticoacute apneas de maacutes de 30 segundos en el 84 de una poblacioacuten de 161

prematuros con peso inferior a 1000 gramos

La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad

gestacional como puede observarse en la figura 4

Figura 5 Incidencia y duracioacuten de la apnea de la prematuridad seguacuten peso y edad

gestacional al nacimiento

Incidencia

50 de los RN con peso al nacer lt 1500 gramos

92 de los RN con peso al nacer lt 1250 gramos

95-100 de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional

Evolucioacuten temporal de las apneas

Inversamente proporcional a la edad gestacional

65 de los nacidos antes de las 28 semanas continuacutean teniendo apnea a las 36

semanas de edad postgestacional

16 continuacutean con pausas de apnea a las 40 semanas de edad

postconcepcional

0

20

40

60

80

100

p

rem

atu

ros

con

ap

nea

s

lt 28 28-29 30-31 32-33 34-35

Edad gestacional al nacimiento (en semanas)

Proporcioacuten de Prematuros con

Apneas Cliacutenicamente Importantes

28

En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizoacute un

cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia la edad media de

aparicioacuten de los episodios de apneas es de 30-36 horas en los prematuros que no

requieren ARM La edad media del uacuteltimo episodio fue a las 360 +-22 semanas de edad

postconcepcional y el nuacutemero y gravedad de los episodios se presentoacute al final de la

segunda semana de vida

29

Neuroanatomiacutea del aparato respiratorio

Israel Alfonso quien dirige el Departamento de Neurologiacutea Neonatal en el ldquoChildrenacutes

Hospital de Miamirdquo en su libro e-Neuroneonatologiacutea afirma que para realizar un abordaje

racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomiacutea de la

respiracioacuten

La respiracioacuten normal se cumple por una interaccioacuten equilibrada entre varias estructuras

neuroloacutegicas (Figura 1) y no neuroloacutegicas

Figura 1 Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal A mesenceacutefalo B protuberancia C bulbo raquiacutedeo D meacutedula espinal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el nuacutecleo

ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9

muacutesculos intercostales (e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)

Respiracioacuten normal

Una efectiva respiracioacuten requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de

aire que insuflen y exhalen los alveacuteolos Para que esto ocurra se deben presentar ciertas

condiciones

1 La contraccioacuten del diafragma debe ser eneacutergica y en el momento adecuado

2 La pared toraacutecica no debe colapsarse

3 La pleura visceral del pulmoacuten debe estar en contacto con la pleura visceral

formando una cavidad virtual

30

4 La viacutea aeacuterea debe estar permeable

5 El alveacuteolo no debe permanecer distendido

La contraccioacuten diafragmaacutetica eneacutergica y oportuna depende de la integridad de la unidad

freacutenico-diafragmaacutetica (Figura 2) La pared toraacutecica no se colapsa debido a la integridad

estructural de la parrilla costal y a la contraccioacuten eficaz y adecuada de los muacutesculos

intercostales Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensioacuten

interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas fiacutesicas que

tienden a separarlas durante la expiracioacuten La viacutea aeacuterea alta se mantiene libre debido a su

estructura riacutegida y a las contracciones eficaces y oportunas de los muacutesculos respiratorios

de las viacuteas respiratorias altas Los alveacuteolos permanecen distendidos por la constante

tensioacuten interalveolar

Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el

nuacutecleo ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9

muacutesculos intercostales ( e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)

Los centros respiratorios dorsal y ventral ubicados a nivel del bulbo raquiacutedeo en el

sistema nervioso central coordinan las contracciones del diafragma los muacutesculos

31

intercostales y los muacutesculos de la viacuteas aeacutereas superiores Los mismos tienen conexiones

aferentes y eferentes

Las conexiones eferentes conectan con el centro freacutenico las motoneuronas alfa de los

muacutesculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los muacutesculos de

las viacuteas respiratorias superiores Las contracciones de la musculatura de las viacuteas

respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la viacutea aeacuterea

superior y el colapso de la pared toraacutecica que de lo contrario ocurririacutea por la presioacuten

intratoraacutecica negativa generada cuando se contrae el diafragma

A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes Las fibras

aferentes maacutes importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo

raquiacutedeo que monitoriza el pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo el cual depende de la pCO2 en

sangre y refleja el estado del equilibrio aacutecido-baacutesico Los centros respiratorios

mencionados reaccionan a las sentildeales de este sensor modificando la frecuencia e

intensidad de sus descargas Los centros respiratorios dorsal y ventral tambieacuten reciben e

integran informacioacuten con respecto al volumen pulmonar flujo aeacutereo (a traveacutes de la viacutea

respiratoria superior) y oxigenacioacuten arterial mediante conexiones del quinto y deacutecimo

nervios craneales Ademaacutes fibras procedentes de las estructuras localizadas en la

protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con

los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiracioacuten durante todas

las etapas del ciclo respiratorio incluyendo el ritmo respiratorio durante el suentildeo activo

Durante el suentildeo activo la respiracioacuten no depende del pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo

como ocurre durante la vigilia o el suentildeo tranquilo Durante el suentildeo activo el ritmo

respiratorio estaacute dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro

32

FISIOPATOLOGIacuteA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO

Evidencia de inmadurez central

El tiempo de conduccioacuten cerebral cuantificado a traveacutes de potenciales evocados auditivos

es mayor en recieacuten nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen

Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la

funcioacuten cerebral que la esperada para la edad gestacional

El suentildeo y su relacioacuten con las apneas

El RN tiene dos fases de suentildeo el activo durante el cual presenta movimientos oculares

raacutepidos por lo que se denomina tambieacuten suentildeo REM ( rapid eye movement) y el tranquilo

sin movimientos oculares Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias en las

que el 80 de su suentildeo es activo Durante el suentildeo activo predominan los episodios de

apneas lo cual produce una disminucioacuten significativa de la pO2

Respuesta ventilatoria a la hipoxemia

Los adultos tienen una respuesta bifaacutesica ante la hipoxia pero la ventilacioacuten se mantiene

por sobre la liacutenea de base

La respuesta ventilatoria del recieacuten nacido tambieacuten es bifaacutesica con hiperventilacioacuten inicial

seguida de una disminucioacuten de la ventilacioacuten por debajo de la liacutenea de base

Parece que esta respuesta paradoacutejica desaparece luego de los primeros diacuteas en el recieacuten

nacido de teacutermino pero en el prematuro persiste varias semanas o meses lo cual

depende de la edad gestacional La depresioacuten de la actividad respiratoria frente a la

hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal pero cuando persiste luego del

nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y

posiblemente la muerte suacutebita Aunque el mecanismo exacto que explique la depresioacuten

respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente existen algunas

especulaciones

1 La disminucioacuten de la PaCO2 durante la hiperventilacioacuten inicial

33

2 Cambios en la mecaacutenica pulmonar la distensibilidad pulmonar

disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequentildeo como para

que justifique la hipoventilacioacuten

3 Fatiga muscular el suministro insuficiente de oxiacutegeno a los muacutesculos

respiratorios podriacutea ser un factor pero en realidad la ventilacioacuten

aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2 lo cual sugiere que la

bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo

4 Disminucioacuten de la actividad de los quimiorreceptores perifeacutericos esta

situacioacuten tambieacuten podriacutea justificar la declinacioacuten ventilatoria pero se

demostroacute en animales de experimentacioacuten que la disminucioacuten de la

actividad de los cuerpos carotiacutedeos no es responsable de la

hipoventilacioacuten

5 Depresioacuten del SNC la disminucioacuten de la actividad del centro respiratorio

debido a una depresioacuten central es el mecanismo maacutes probable para

explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia

a Depresioacuten hipoacutexica directa sobre el centro neuronal respiratorio Esto

es poco probable debido a que una disminucioacuten mayor de la

concentracioacuten de oxiacutegeno durante la hipoxia produce una estimulacioacuten

transitoria de la ventilacioacuten

b Liberacioacuten de sustancias depresoras de la ventilacioacuten endorfinas

adenosina prostaglandinas dopamina y GABA

Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia

Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras

como el naloxano la aminofilina y la indometacina aumentan la

respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con

animales con lo que de esta manera queda demostrado que las

sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilacioacuten

6 Cambios en el flujo sanguiacuteneo cerebral la disminucioacuten del flujo

sanguiacuteneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir

depresioacuten respiratoria14

7 Disminucioacuten del metabolismo basal los recieacuten nacidos presentan una

disminucioacuten del consumo de oxiacutegeno como respuesta a la hipoxemia

34

Este hecho podriacutea explicar el no aumento de la pCO2 durante la

depresioacuten ventilatoria hipoacutexica Entonces la disminucioacuten en la

ventilacioacuten no seriacutea secundaria a una depresioacuten respiratoria sino una

consecuencia de los bajos requerimientos de oxiacutegeno Este mecanismo

protector estaacute presente en el feto y puede persistir por alguacuten tiempo

luego del nacimiento

La magnitud de la disminucioacuten del metabolismo basal puede explicar

soacutelo en parte la disminucioacuten de la respuesta ventilatoria durante la

hipoxemia sostenida

Estiacutemulos aferentes al centro respiratorio

La actividad del centro respiratorio estaacute influida por estiacutemulos aferentes

que llegan a eacutel Se infiere entonces que con el aumento de esos estiacutemulos los

episodios de apneas disminuyen Se ha demostrado que la estimulacioacuten

cutaacutenea suave disminuye el nuacutemero de apneas aun por varios minutos despueacutes

de haber cesado la estimulacioacuten

Con la adecuacioacuten de la temperatura del medio ambiente para que el

prematuro mantenga una temperatura corporal entre 359 y 361degC se logra

una disminucioacuten de los episodios de apneas El mecanismo seriacutea un aumento

de los estiacutemulos teacutermicos aferentes al centro respiratorio

Reflejos gatillo

La estimulacioacuten de los receptores que estaacuten en las viacuteas aeacutereas

superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad

gestacional En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden

desencadenar apneas ante estiacutemulos mecaacutenicos y quiacutemicos como leche y agua

destilada hecho que explica la apnea observada durante la introduccioacuten de la

sonda nasogaacutestrica la aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores y la

regurgitacioacuten del contenido gaacutestrico

35

Existiriacutean receptores alveolares que induciriacutean la aparicioacuten de apneas

ante una insuflacioacuten pulmonar importante Asimismo habriacutea reflejos

vasculares los cuales como consecuencia de una distensioacuten brusca de la

pared del vaso sanguiacuteneo provocariacutean paro cardiacuteaco y respiratorio este

mecanismo podriacutea explicar la apnea que se produce a veces durante la

exanguinotransfusioacuten La zona de la cara inervada por el nervio trigeacutemino tiene

una marcada sensibilidad al calor y al friacuteo por lo que el oxiacutegeno

sobrecalentado o el muy friacuteo pueden desencadenar apnea por estiacutemulo reflejo

36

Apneas secundarias ( en prematuros y recieacuten nacidos de teacutermino)

Las patologiacuteas que pueden producir apneas secundarias en el periacuteodo neonatal son muy

numerosas por lo que soacutelo comentaremos las maacutes importantes

Patologiacutea cardiorrespiratoria

Membrana hialina El paciente preteacutermino que cursa una enfermedad de membrana

hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecaacutenica puede presentar

apneas Si esto ocurre se estaacute en presencia de una enfermedad grave con pronoacutestico

ominoso de no mediar un tratamiento eficaz Las causas de las apneas se deberiacutean a una

depresioacuten del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinaacutemica respiratoria

A su vez en los pacientes tratados con presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea las

apneas pueden deberse a una sobredistensioacuten alveolar Durante el periacuteodo de

convalecencia pueden observarse apneas secundarias a la interrupcioacuten temprana de la

asistencia respiratoria o a una obstruccioacuten traqueolariacutengea posextubacioacuten

Infecciones respiratorias Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial

respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden

causar apneas como un siacutentoma inicial

VSR Las apneas son predominantemente centrales Se sugiere que el VSR puede

incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo Diversos autores encontraron

similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR y demostraron que el VSR

produce una hiperestimulacioacuten del mismo Las citoquinas (interleuquinas IL-1 IL-6 y el

factor de necrosis tumoral FNT) estaacuten marcadamente elevadas en las secreciones de

nintildeos con infecciones respiratorias Esta descrito que la IL-1 produce apneas y

profundizacioacuten del suentildeo EL FNT produce una respuesta hiperteacutermica importante la

que podriacutea hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo

Las apneas tambieacuten podriacutean explicarse por la acumulacioacuten de secreciones bronquiales

que inducen hipoxemia y desencadenan tambieacuten reflejos vagales La prematurez la edad

cronoloacutegica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar croacutenica

incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten

apneas El riesgo de asistencia respiratoria mecaacutenica aumenta significativamente en nintildeos

que han presentado apneas recurrentes Es muy importante recalcar el hecho de que la

apnea puede ser el primer signo en una infeccioacuten adquirida por VSR en ausencia de otros

siacutentomas Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y siacutentomas que se

presentan maacutes frecuentemente en la infeccioacuten por VSR Entre el 10 y el 26 de los

37

nintildeos con infeccioacuten por VSR presentan apneas Los lactantes que presentaron apneas

durante la infeccioacuten por VSR no repiten las mismas cuando se recuperan de la infeccioacuten

Por lo tanto no estariacutea indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un nintildeo

que presentoacute apneas por VSR Excepto aquellos nintildeos con apneas pre-existentes o

anormalidades neuroloacutegicas

Cuadro secuencia en la aparicioacuten de signos y siacutentomas en los nintildeos con VSR

Apnea

diacuteas

Apnea

diacuteas

Bordetella Pertussis Las apneas en la infeccioacuten por bordetella pertussis se observan en

los lactantes menores de 6 meses Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos

pero tambieacuten ocurre espontaacuteneamente quizaacutes relacionado con estimulacioacuten vagal En un

estudio las apneas se presentaron en el 16 de los nintildeos menores de seis meses que

cursaron infeccioacuten por bordetella En otro estudio realizado en Canadaacute las apneas se

presentaron en el 30 de los nintildeos menores de 2 antildeos hospitalizados por esta

enfermedad

Displasia broncopulmonar En los lactantes con displasia broncopulmonar la hipoxia

durante la alimentacioacuten o el suentildeo puede adquirir mayor importancia que en los que

padecen otras neumopatiacuteas croacutenicas por lo que la vigilancia de estos nintildeos debe ser muy

minuciosa ya que estaacuten expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina

38

Ductus permeable (DP) En los RN con DP las apneas se explican por la presencia de

edema pulmonar ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria

pulmonar Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas El primero

seriacutea una disminucioacuten de la distensibilidad pulmonar cuya consecuencia es la fatiga de

los muacutesculos respiratorios El segundo estariacutea relacionado con reflejos vagales

estimulados por el edema pulmonar

Sepsis La sepsis es una causa frecuente de apneas Eacutestas sobrevienen por depresioacuten

directa del centro respiratorio El meacutedico debe considerar la posibilidad de infeccioacuten

cuando la apnea aparece en los primeros diacuteas de vida Despueacutes de la segunda semana

la apnea puede ser secundaria a una infeccioacuten bacteriana nosocomial en nintildeos internados

o a infecciones virales en general con compromiso de la viacutea aeacuterea

Reflujo Gastroesofaacutegico y Apneas

Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha

frecuencia en los prematuros Sin embargo la relacioacuten causal entre ambos episodios es

controvertida Es maacutes numerosos estudios cliacutenicos refutan la asociacioacuten de las ADP con el

RGE La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente

administracioacuten del cisapride en los prematuros con apneas El Dr Robert Ward de la

Universidad de Utah en Estados Unidos de Ameacuterica realizoacute una investigacioacuten sobre el uso

del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de

edad gestacional El 19 de eacutestos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride

porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas la bradicardia y la

desaturacioacuten

Sin embargo la evidencia de esta relacioacuten es circunstancial e incluye la observacioacuten

de que la ADP ocurre maacutes frecuentemente en el periacuteodo inmediatamente post-prandial

cuando el reflujo tiene maacutes posibilidades de presentarse

39

Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE

Un reciente estudio retrospectivo que analizoacute a 132 prematuros lt de 36 semana

concluyoacute que la medicacioacuten anti-reflujo no logroacute reducir la frecuencia de apneas

Un estudio muestra que los prematuros con apneas tratados con xantinas en

forma exitosa teniacutean iacutendices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin

apneas

El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoriacutea de los

casos (estudios realizados con pHmetriacutea como con impedancia intraluminal)

El RGE es frecuente en los prematuros en la mayoriacutea de los casos es

asintomaacutetico auacuten cuando es importante

En los casos en que se encontroacute una asociacioacuten entre el RGE y las apneas la secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE

Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes

prematuros Sin embargo salvo excepciones los mismos no estaacuten temporalmente

relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal

Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no

disminuyoacute el iacutendice de apneas centrales ni obstructivas

Recientemente Christopher Slocum Richard Martin y Susan Orestein publicaron un

artiacuteculo en la publicacioacuten ldquoPediatric Gastroenterologyrdquo sobre la relacioacuten entre las apneas y

el RGE

Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociacioacuten

A Inmadurez Apnea Reflujo

A La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo aunque no se observa relacioacuten causal directa En este contexto las apneas y el reflujo coinciden por casualidad es decir a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo

40

B Inmadurez

Apnea rarr Reflujo

B A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de reflujo las

apneas tambieacuten son una causa importante del mismo Por ejemplo la hipoxia puede desencadenar la relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior En este caso la apnea puede preceder o ser simultaacutenea al reflujo C Inmadurez

Apnea larr Reflujo

C A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de

apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella

D Inmadurez

Apnea harr Reflujo

A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella

41

En un muy pequentildeo sub - grupo de prematuros los episodios de apneas pueden estar relacionados con el RGE Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situacioacuten se resumen en el cuadro n

LLeecchhee oo bbiilliiss eenn aassppiirraaddoo ddee ffaauucceessttrraaqquueeaa dduurraannttee aappnneeaa

HHeemmaatteemmeessiiss

EEmmeessiiss ffrreeccuueennttee

VViissuuaalliizzaacciioacuteoacutenn ddee llaarriinnggooeessppaassmmoo

AAppnneeaass rreessiisstteenntteess aa xxaannttiinnaass

EEnnffeerrmmeeddaadd ppuullmmoonnaarr pprrooggrreessiivvaa

Laringoscopiacutea laringoespasmo laringomalacia en pared

posterior de la faringe se visualiza enrojecida y hay presencia de

macroacutefagos alveolares en el aspirado lariacutengeo

Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al teacutermino

responden a una infusioacuten de pequentildeos voluacutemenes de solucioacuten fisioloacutegica o agua destilada

en la faringe produciendo un aumento en el nuacutemero de degluciones No obstante no

observaron un aumento de las apneas Estos autores sugieren que las apneas y la

bradicardia tendriacutean un origen en la laringe y no en la faringe Este mecanismo no se

observa durante la regurgitacioacuten de pequentildeos voluacutemenes de liacutequido

El reflujo induciriacutea a apneas por dos mecanismos Reflejo vagal secundario a esofagitis y a motilidad esofaacutegica anormal Apneas centrales mixtas

42

Reflujo estimulacioacuten del reflejo quimiolaringeo laringoespasmo apnea obstructiva Las infecciones virales y el exceso de calor tambieacuten estimulan y prolongan el Reflejo Quimiolaringeo

iquestPuede la pHmetriacutea detectar RGE en los pacientes prematuros

pHmetriacutea

Un electrodo transnasal que se ubica en el tercio inferior del esoacutefago detecta en forma continua la frecuencia y duracioacuten de los episodios de exposicioacuten aacutecida

Un episodio de reflujo aacutecido se define cuando el pH lt de 4 se mantiene por un tiempo que oscila de 15 a 30 segundos

El pH del tercio inferior del esoacutefago en condiciones basales oscila entre 5 y 6

En el cuadro se observan las variables que cuantifican el reflujo aacutecido en la pHmetriacutea (liacutemite normal superior) Lactantes (n509)

El nuacutemero de episodios de reflujo diarios 73

El nuacutemero de episodios de reflujo que duran 5 minutos o maacutes 97

Indice de reflujo ( de tiempo pH lt 4) lt de 5

43

El IR es el paraacutemetro maacutes importante del estudio debido a que el mismo expresa la totalidad del reflujo expuesto a nivel del esoacutefago IR clasificacioacuten tratamiento 5 -10 leve medicacioacuten exclusiva 10-20 moderado la mayoriacutea de las veces se controla con medicacioacuten gt 30 severo muchas veces requieren cirugiacutea

Graacutefico de las oscilaciones del pH en el tercio inferior del esoacutefago Estudio realizado en el Servicio de Gastroenterologiacutea del Departamento de Pediatriacutea del Hospital Italiano

Limitaciones teacutecnicas del estudio

Si el pH gaacutestrico es gt de 4 los episodios de reflujo no seraacuten detectados por el

monitoreo convencional del pH esofaacutegico situacioacuten que ocurre entre el 25 y 40

del tiempo en los prematuros

La presencia de una sonda durante el estudio en la viacutea aeacuterea superior y en el

tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo La sonda

en la cavidad bucal puede actuar como un objeto extrantildeo provocando episodios

de deglucioacuten que pueden relajar al esfiacutenter esofaacutegico inferior y producir RGE

44

El reflujo post-prandial precoz no es detectable por la pHmetriacutea debido a que el

contenido gaacutestrico tiene un pH similar al del esoacutefago que es de 5-7 Esto puede

ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al bebeacute

No tiene adecuada reproductibilidad Dos estudios muestran que existe una

considerable variacioacuten de los resultados obtenidos en dos phmetriacuteas realizadas al

mismo paciente en condiciones similares Los padres manifiestan que sus hijos

con frecuencia vomitan solo algunos diacuteas No es sorprendente entonces que

exista una variabilidad de caracteriacutesticas bioloacutegicas tambieacuten en los resultados de

las phmetriacuteas y no problemas con la teacutecnica

En conclusioacuten la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetriacutea de 24 horas en la

poblacioacuten pediaacutetrica no es adecuada

No evaluacutea el reflujo alcalino Mitchell y colaboradores estudiaron un grupo de RN

de teacutermino y prematuros y constataron que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute soacutelo

en el 245 del tiempo que duraron las pruebas de pHmetriacutea Otro estudio

realizado por el Dr L Grant en el Royal for Sick Children de Glasgow Escocia

demostroacute en una poblacioacuten de prematuros que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute

soacutelamente en el 8 del tiempo que duraron los estudios Este resultado seriacutea

consecuencia de que los prematuros se alimentan con intervalos muy cortos y que

la presencia de leche en el estoacutemago tiene un efecto neutralizante sobre el pH

La phmeriacutea no predice el diagnoacutestico de esofagitis Se ha comprobado una pobre

correlacioacuten entre la gravedad del RGE cuantificado por la pHmetriacutea y los cambios

histoloacutegicos compatibles con esofagitis en la porcioacuten distal del esoacutefago

No hay consenso entre los investigadores acerca de cuaacutel es el valor anormal del

IR (porcentaje de tiempo que el pH es lt de 4 en el tercio inferior del esoacutefago) en

los prematuros

El Dr Ewer de la Universidad de Birmingham Inglaterra sugiere un IR gt del 5

como anormal

45

El Dr Davidson de la Universidad de Adelaidea Australia considera un IR gt de

15 como patoloacutegico

Para la mayoriacutea de los investigadores los valores de IR en prematuros son

comparables con aquellos lactantes cuyos valores oscilan entre 5 y 10

A modo de conclusioacuten Se sugiere interpretar y evaluar los siacutentomas de RGE en forma cliacutenica y no con pHmetriacutea debido a que

El RGE en los pacientes prematuros es mayoritariamente no

aacutecido

La mayoriacutea recibe leche cada 2 horas que neutraliza el

contenido gaacutestrico en la etapa postprandial precoz cuando se

produce la mayor cantidad de reflujo

El iacutendice de falsos negativos es del 192

La reproductibilidad del estudio del 69

Existe muy poca informacioacuten sobre valores normales del IR

Utilidad

Es el mejor meacutetodo para demostrar y cuantificar el RGE aacutecido en el

esoacutefago Es uacutetil para el diagnoacutestico del RGE silente No se debe

solicitar pHmetriacutea de rutina en los pacientes operados de atresia de

esoacutefago sin siacutentomas cliacutenicos compatibles con RGE

Limitaciones La gran desventaja de la pHmetriacutea es que la misma se basa en la acidez gaacutestrica

El RGE no se puede detectar cuando el pH gaacutestrico es gt de 4 Este concepto es

relevante en lactantes particularmente en prematuros los cuales suelen tener un

pH gaacutestrico gt de 4 a veces durante maacutes del 90 del tiempo lo que hace casi

imposible detectar el RGE con esta teacutecnica Los pacientes no deberiacutean estar con

medicacioacuten supresora de la secrecioacuten aacutecida en el momento del estudio

46

La leche de madre o la leche artificial podriacutean actuar como neutralizante de la

secrecioacuten aacutecida por lo cual el RGE durante el periacuteodo postprandial podriacutea no ser

diagnosticado

Los siacutentomas de reflujo esofaacutegico o extraesofaacutegico pueden estar relacionados con reflujo menos aacutecido que no se detecta por pHmetriacutea

No existen estudios adecuados que hayan evaluado los valores de pHmetriacutea en el RN sano

Vandenplas y Sacre-Smits describieron valores normales en estudios de pHmtriacutea de

veinticuatro horas estudiando noventa y dos neonatos alimentados con biberoacuten cuyas

edades comprendiacutean de cinco a quince diacuteas La metodologiacutea de la seleccioacuten de los RN y

la salud de los mismos no se informa en el estudio

Gouyon y col seleccionaron a cuarenta y seis nintildeos de una unidad neonatal de los

cuales el 50 eran prematuros Fueron estudiados a la edad postnatal de entre dos y

veintiuna semanas No se consideroacute el posible impacto de los cambios motivados por el

desarrollo

Jeffery y Heacock monitorizaron setenta y cuatro RN de teacutermino normales durante cuatro

horas luego de la alimentacioacuten durante la primera semana de vida

Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patoloacutegico en los

prematuros iquestdebemos abandonar la pHmetriacutea como meacutetodo de diagnoacutestico en la

praacutectica meacutedica iquestexisten otros meacutetodos de investigacioacuten

Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)

La IIM ofrece la posibilidad de detectar y monitorear los movimientos de los liacutequidos y gases dentro del lumen del esoacutefago permitiendo una evaluacioacuten mas precisa del RGE independiente del pH El meacutetodo detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la corriente eleacutectrica entre dos electrodos cuando el bolo liacutequido o gaseoso se mueve entre ellos

47

De acuerdo con un consenso que reunioacute a once especialistas en RGE realizado en la ciudad de Oporto en noviembre de 2002 se concluyoacute que La IIM es el uacutenico meacutetodo que puede alcanzar una alta sensibilidad para la deteccioacuten de todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagnoacutestico de reflujo en los prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino) La utilidad de la pHmetriacutea se limita a cuantificar exclusivamente el reflujo aacutecido (pH lt de 4)

Sin embargo auacuten debe establecerse la funcioacuten de la IIM en el tratamiento

cliacutenico de los RN de teacutermino y prematuros con ERGE pero seguramente esta

teacutecnica nos proporcionaraacute nuevos conceptos con respecto al RGE

El uso de muacuteltiples segmentos a lo largo de un cateacuteter colocado en el esoacutefago

permite analizar la direccioacuten del bolo transportado De esta manera se

pueden distinguir los movimientos del bolo anteroacutegrado y retroacutegrado La

medicioacuten se realiza desde el cardias (canal 6) hasta la faringe (canal 1)

En la figura se observa el trazado del RGE no aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo (impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH gt 4

48

El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha

En la figura se observa el trazado de RGE aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo ( impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH lt 4 El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha

Perspectivas futuras para las investigaciones descriptas con anterioridad

La combinacioacuten de pHmetriacutea y IIL permite diagnosticar todos las episodios de reflujo en

teacuterminos de la frecuencia del reflujo y de las caracteriacutesticas del mismo En resumen esta

combinacioacuten de diagnoacutesticos permite la mejor evaluacioacuten de la funcioacuten de la barrera

antireflujo y seraacute muy importante en la evaluacioacuten del reflujo en los RN

El uso combinado de pHmetriacutea e IIL permitiraacute una deteccioacuten maacutes precisa del reflujo aacutecido

deacutebil Si se considera este nivel de pH ( entre 4 y 7) se estima que el diagnoacutestico de

episodios de reflujo en los neonatos se incrementariacutea en un 60

El reflujo episodio de reflujo en el cual el pH esofaacutegico es

49

Aacutecido lt de 4 Aacutecido deacutebil entre 4 y 7

Alcalino deacutebil no disminuye de 7

Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es

la siguiente

Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones cliacutenicas que figuran en el cuadro

La presencia de saliva aacutecida en la boca es un indicador del RGE Por lo tanto se debe medir el pH en las secreciones orofariacutengeas Si las mismas son aacutecidas debe sospecharse RGE aacutecido

Colocar al paciente en posicioacuten prona o en el decuacutebito lateral izquierdo (menor incidencia de reflujo)

Disminuir los voluacutemenes de cada toma y acortar los intervalos de las mismas

Si los siacutentomas persisten o no responden a las medidas antes sentildealadas considerar la realizacioacuten de pHmetriacutea Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)

Los resultados de la pHmetriacutea se deben considerar en el contexto cliacutenico de mejor referencia

Un IR gt de 5 en la pHmetriacutea podriacutea corresponder a ERGE en el contexto de un prematuro con siacutentomas de reflujo

50

El graacutefico ilustra los factores etioloacutegicos que podriacutean desencadenar RGE en el prematuro Tambieacuten se resumen las estrategias terapeacuteuticas

Conclusiones maacutes importantes del RGE en los prematuros

La pHmetriacutea es de uso limitado en los prematuros con RGE debido a que el pH gaacutestrico mayor de 4 puede llegar a presentarse en maacutes del 90 del tiempo en que se realiza el estudio

Los episodios de reflujo aacutecido disminuyen con la reduccioacuten del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre las mismas

La ADP no se relaciona con el RGE en la mayoriacutea de los casos

El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la mayoriacutea de los casos

La relacioacuten entre el RGE y la enfermedad respiratoria croacutenica en los prematuros no ha sido confirmada auacuten

51

Lesiones estructurales asociadas con apneas al nacimiento

Lesiones agudas Hallazgos cliacutenicos laboratorio anormales hallazgos patoloacutegicos

Asfixia Paraacutelisis respiratoria Necrosis bilateral y simeacutetrica

Peacuterdida de los reflejos del tronco encefaacutelico y sustan-

del tronco encefaacutelico y de la meacutedula cian nigra

Hipotoniacutea estupor coma Necrosis global variable

EEG hipovoltado o isoeleacutectrico de la corteza cerebral taacutelamo

Ecografiacutea ecodensidades en el taacutelamo y cerebelo

y nuacutecleos de la base

Hemorragia apnea bradicardia hematoma cerebelarinfratentorial

infratentorial hipotensioacuten herniacioacuten cerebelar

rigidez de nuca osteodiastasis occipital

pupilas fijas y dilatadas hematoma subdural

TC hemorragia infratentorial

Cerebelar

LCR hemorraacutegico

Lesioacuten de la meacutedula espinal apnea respiracioacuten diafragmaacutetica hemorragia y necrosis

Leve deacuteficit del sensorio de la meacutedula cervical

Arreflexia flaacutecida(precoz) +- hemorragia epidural

Hiperreflexia espaacutestica ( tardiacutea) y subdural

Actividad motora no espontaacutenea +- necrosis en tronco

por debajo de la lesioacuten encefaacutelico

Vejiga distendida

Lesiones croacutenicas degenerativas

Enfermedad de

Werdning- Hoffman Hipotoniacutea importante peacuterdida

Debilidad muscular de las ceacutelulas del

Atrofia asta anterior de la

Fasciculaciones de la lengua meacutedula

Dificultades para la succioacuten

deglucioacuten

Biopsia muscular atrofia neurogeacutenica

EMG fasciculaciones y fibrilacioacuten

Disminucioacuten de potencial de la unidad

Motora con aumento de la amplitud

52

Malformaciones

Malformacioacuten de Mielomeningocele herniacioacuten de la meacutedula

Arnold ndashChiari Hidrocefalia cuarto ventriacuteculo y

(Figura 1) La arquitectura de la fosa vermis cerebeloso

posterior estaacute alterada a traveacutes del foramen

maacutegnumhemorragia

necrosis o infarto en un

tegmento de la meacutedula

+- compromiso de la

Protuberancia

Hemorragias en

cerebelo y cervical

Malformacioacuten muerte intraparto aplasia del vermis cerebeloso

de Dandy - Walker extrema dilatacioacuten quiacutestica del

(Figura 2 ) cuarto ventriacuteculo lo que motiva

agrandamiento de la fosa posterior

con elevacioacuten del tronco el cual

puede estar hipoplaacutesico

Aplasia displasia de la oliva

inferior

Figura1 Malformacioacuten de Arnold - Chiari Alargamiento del tronco cerebral y deformacioacuten en forma de pico del mesenceacutefalo posterior (e-neuroneonatology Israel Alfonso http

pediatricneurocom)

5

DEFINICIONES

Respiracioacuten perioacutedica

La respiracioacuten perioacutedica (RP) es un patroacuten respiratorio comuacuten en los prematuros y en los

lactantes de teacutermino que generalmente carece de significacioacuten cliacutenica Se define como la

sucesioacuten de tres o maacutes apneas centrales cortas de 3 segundos de duracioacuten como miacutenimo

separadas una de otra por hasta 20 segundos de respiracioacuten normal Es maacutes frecuente en

los nintildeos prematuros y disminuye progresivamente en el transcurso del primer antildeo de

vida La RP ocurre tanto en vigilia como en suentildeo REM y NREM pero es maacutes comuacuten en

suentildeo REM No se conoce la causa de la RP Sin embargo muchos investigadores

sostienen que es una consecuencia de las oscilaciones de los gases en sangre El cuadro

1 muestra los distintos factores que pueden incrementar la RP en los prematuros y

lactantes

Cuadro 1 Distintos factores pueden incrementar la RP en los prematuros y lactantes

hipoxia

hipertermia

privacioacuten de suentildeo

anemia

reflujo gastroesofaacutegico

insuficiencia cardiacuteaca leve

La RP puede ir acompantildeada de variaciones perioacutedicas de la SaO2 como puede

observarse en la figura 1 Esta caiacuteda raacutepida y perioacutedica de la SaO2 no puede ser

explicada por apneas de tan corta duracioacuten Se discute si la variacioacuten perioacutedica de la

SaO2 podriacutea ser causada por un cortocircuito idiopaacutetico de derecha a izquierda a

traveacutes de la circulacioacuten fetal en forma perioacutedica e intermitente

La RP es una causa frecuente de desaturaciones en los prematuros los diacuteas previos

al alta Tambieacuten la RP puede predisponer a eventos de aparente amenaza a la vida

principalmente en prematuros dados de alta que presentan un acelerado aumento de

peso y se presentan aneacutemicos Sin embargo la mayoriacutea de las veces la RP se

relaciona con la prematurez y no con los desoacuterdenes cliacutenicos

6

Figura 1 Neumografiacutea en un recieacuten nacido con respiracioacuten perioacutedica y episodios de

desaturacioacuten (gentileza del Dr Alejandro Jenik )

Caracteriacutesticas de la RP

Es maacutes comuacuten durante el suentildeo REM

Se presenta en el 90 de los prematuros de 28-29 semanas

El aumento de la FiO2 la disminuye ( se indica cuando la RP se acompantildea de

bradicardia yo desaturacioacuten)

Puede predisponer a episodios de aparente amenaza a la vida (ALTE) en

prematuros aneacutemicos dados de alta

Apneas

Se denomina apnea a la ausencia de flujo aeacutereo en la viacutea respiratoria Se denomina ADP

cuando la pausa respiratoria es igual o mayor de 20 segundos o tiene una duracioacuten menor

pero se acompantildea de desaturaciones (SaO2 lt o = 80) o bradicardia (lt de 80 latidos

por minuto) en paciente hasta las 40 semanas de edad postconcepcional

Cuando el prematuro alcanza las 40 semanas de edad post concepcional se pueden

incluir criterios adicionales

7

Coteacute y colaboradores definen bradicardia de la siguiente manera

Latidos por minuto

Primer mes lt 80

Segundo mes lt 70

Tercer mes lt 60

Cuarto mes lt 50

Frecuencia cardiacuteaca y flujo cerebral

En los prematuros durante la apnea asociada a bradicardia de 80-120 latidos por minuto

se describioacute una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico evaluado en la arteria

cerebral anterior con teacutecnica de Doppler Sin embargo durante los episodios de apneas

que se acompantildean de frecuencias cardiacuteacas menores a 80 latidos por minuto se observoacute

una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico y sistoacutelico Estos datos sugieren una

posible consecuencia hipoacutexico ndashisqueacutemica cuando la apnea se presenta con bradicardia

de lt de 80 latidos por minuto en el prematuro vulnerable

Breves pausa respiratorias de menos de 10 segundos de duracioacuten autolimitadas y no

asociadas con hipoxemia o bradicardia pueden ocurrir en relacioacuten a

sobresaltos

movimientos

defecacioacuten

suspiros

maniobras de Valsalva

deglucioacuten durante la alimentacioacuten

Episodios prolongados de desaturacioacuten han sido descriptos en ausencia de apnea yo

bradicardia en prematuros aparentemente sanos y maacutes frecuentemente en aquellos con

enfermedad pulmonar croacutenica Estos episodios podriacutean representar apneas obstructivas

hipoventilacioacuten o shunt intrapulmonar de derecha a izquierda La importancia de estos

episodios es poco clara Sin embargo episodios recurrentes de hipoxemia han sido

asociados con retinopatiacutea del prematuro enteritis necrotizante y leucomalacia

periventricular

8

Clasificacioacuten de las Apneas

Tradicionalmente las apneas se clasificaron en centrales obstructivas y mixtas

Estudios realizados recientemente por A Peliowski de la Universidad de Alberta Canadaacute

demostraron en una poblacioacuten de neonatos prematuros con apneas que el 54 de eacutestas

eran mixtas 42 centrales y soacutelo el 4 obstructivas Estos porcentajes se repiten en

forma similar en todos los estudios sobre apneas

Apnea central

Son centrales cuando hay ausencia de flujo aeacutereo y una cesacioacuten total de los esfuerzos

inspiratorios sin evidencias de obstruccioacuten ( figura 2)

Figura 2 Apnea central de 30 segundos de duracioacuten con desaturacioacuten al final de la

misma (neumografiacutea realizada por el Dr Alejandro Jenik)

Apnea obstructiva

En la apnea obstructiva el prematuro intenta respirar a traveacutes de una viacutea aeacuterea superior

colapsada resultando entonces en movimientos del torax con ausencia de flujo aeacutereo

nasal (figura 3) La obstruccioacuten en el prematuro fue inicialmente descripta por el Dr Thach

de la Universidad de Washington en el antildeo 1996 Este autor y sus colaboradores

9

observaron que la frecuencia de apneas se incrementaba cuando se produciacutea una flexioacuten

de la cabeza Luego se observoacute que la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se produciacutea en

ausencia de la flexioacuten de la cabeza El sitio de colapso de la viacutea aeacuterea maacutes frecuente en

los prematuros es la faringe aunque tambieacuten puede producirse a nivel de la laringe

Figura 3 apnea obstructiva La linea gruesa significa que el paciente se movioacute durante

el evento (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)

Las apneas obstructivas se asocian con mayor caiacuteda del volumen sanguineo cerebral en

comparacioacuten con las paneas mixtas y centrales Los pacientes con apneas obstructivas

mayores de 20 segundos de duracioacuten tiene una alta incidencia de

Hemorragia endocraneana

Hidrocefalia

Asistencia respiratoria prolongada

Deacuteficit neuroloacutegico

Si bien las apneas obstructivas son infrecuentes algunas causas que aumentan el nuacutemero de las mismas se detallan a continuacioacuten

10

La flexioacuten del cuello incrementa el nuacutemero de apneas Thach y Stark observaron un incremento en el nuacutemero de apneas cuando el cuello de los bebes prematuros se flexionaba

Acodamiento u obstruccioacuten del tubo endotraqueal

Obstruccioacuten nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos

Secresiones abundantes luego de intubaciones prolongadas

Incoordinacioacuten de la viacutea aeacuterea superior como parte de un compromiso neuroloacutegico

Las apneas obstructivas parecen ser maacutes comunes en nintildeos que han tenido largas intubaciones La presencia de un cuerpo extrantildeo en la viacutea aeacuterea superior por un tiempo prolongado puede comprometer significativamente la maduracioacuten de la coordinacioacuten motora faringea

Los experimentos en animales y en seres humanos han comprobado la importancia de los

muacutesculos geniogloso y geniohioideo para mantener permeable la viacutea aeacuterea y se ha

observado que la disminucioacuten del tono muscular permite que la lengua protruya sobre la

pared posterior de la faringe La hipotoniacutea de la viacutea aeacuterea superior puede predisponer a

episodios de obstruccioacuten parcial o completa en lactantes con defectos neuroloacutegicos

primarios como pueden ser los lactantes con paraacutelisis cerebral o con siacutendrome de Down

En los pacientes con paraacutelisis cerebral la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea puede presentarse

tanto durante el suentildeo como durante el estado de vigilia y se debe a un colapso

inspiratorio secundario a una hipotoniacutea severa de la orofaringe y la hipofaringe Se origina

una gran acumulacioacuten de secreciones en la garganta lo cual produce infecciones

recurrentes de las viacuteas aeacutereas superior e inferior El mecanismo de deglucioacuten tambieacuten

estaacute comprometido frecuentemente con la consecuente aspiracioacuten de secreciones a los

pulmones

En el siacutendrome de Down la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea tiene lugar durante el suentildeo Esta

complicacioacuten ocurre en un tercio a la mitad de estos nintildeos El sitio principal de la

obstruccioacuten es la base de la lengua En algunos lactantes se produce un colapso interno

de la hipofaringe y la epiglotis durante la inspiracioacuten En otros fundamentalmente en los

mayores de 1 antildeo puede haber agrandamiento de las amiacutegdalas y adenoides que puede

contribuir a la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

La obstruccioacuten al flujo aeacutereo tambieacuten puede ser secundaria a tumores traumatismos por

ejemplo estenosis subgloacutetica posintubaciones prolongadas infecciones como podriacutea ser

11

un crup viral y malformaciones congeacutenitas como en el siacutendrome de Pierre-Robin que

consiste en la asociacioacuten de micrognatia glosoptosis y paladar hendido

Apnea mixta

Las dos situaciones que con maacutes frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo

gastroesofaacutegico en prematuros y lactantes y la incoordinacioacuten del mecanismo de accioacuten-

deglucioacuten que se produce en los prematuros

La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas

centrales

Figura 4 Apnea mixta de 35 segundos de duracioacuten que comienza con una apnea

central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios La bradicardia y la

desaturacioacuten son secundarias a la cesacioacuten efectiva de la ventilacioacuten durante la apnea

mixta (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)

Mecanismo que obstruye la viacutea aeacuterea en la apnea mixta

El mecanismo responsable del cierre de la viacutea aeacuterea en la apnea mixta es especulativo Se consideran dos posibilidades

Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguido de colapso y obstruccioacuten

12

Contraccioacuten del diafragma que induce a la obstruccioacuten Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguida de colapso y obstruccioacuten Hipoxemia Apnea central Peacuterdida del tono muscular de la viacutea aeacuterea detencioacuten de la orden central

Colapso de la viacutea aeacuterea

iquestQueacute estiacutemulo desencadena la peacuterdida del tono muscular durante la apnea central a Teoriacutea Butcher -Puech un reflejo hipoacutexico produciriacutea una inhibicioacuten de la neurona

motora lo que llevariacutea a una disminucioacuten del tono de los muacutesculos de la viacutea aeacuterea

superior y a un colapso Sin embargo esta explicacioacuten es discutida debido a que otros

investigadores muestran que a lo sumo algunos muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior no se

veriacutean afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentariacutea la actividad de

los muacutesculos responsables de mantener permeable la viacutea aeacuterea superior

B La detencioacuten del manejo central de la respiracioacuten (como ocurre con la hipocapnia

extrema) La causa inmediata es la disminucioacuten del tono muscular de la viacutea aeacuterea y el

colapso de esta

Contraccioacuten del diafragma induciendo la obstruccioacuten

La obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se debe a un desequilibrio entre la contraccioacuten de los

muacutesculos respiratorios Ante un estiacutemulo como la hipercapnia el diafragma se contrae

primariamente que los muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior producieacutendose una significativa

presioacuten negativa en la viacutea aeacuterea que favoreceriacutea su colapso Consistentemente con esta

13

hipoacutetesis es que los episodios centrales son en casi todos los casos cortos y los

episodios largos (gt 15 segundos) corresponden a apneas mixtas

En los prematuros durante las primeras semanas del comienzo de la alimentacioacuten por

succioacuten es muy frecuente una incoordinacioacuten del mecanismo de succioacuten-deglucioacuten que

puede provocar apneas generalmente mixtas Mathew evaluoacute a 24 prematuros con

estudios poligraacuteficos durante el inicio de la alimentacioacuten por succioacuten y observoacute que 15 de

ellos presentaron apneas de maacutes de 10 segundos de duracioacuten y 3 presentaron apneas de

maacutes de 20 segundos

La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias durante las primeras dos

semanas del inicio de la alimentacioacuten por succioacuten indica que el control de la respiracioacuten

durante la alimentacioacuten en la mayoriacutea de los recieacuten nacidos prematuros es inmaduro a la

edad posconcepcional de 33-36 semanas

Itani y col evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existiacutea

una incoordinacioacuten de la succioacuten durante la alimentacioacuten con las apneas Este grupo no

encontroacute casos de RGE en la poblacioacuten estudiada

Relacioacuten entre apneas bradicardia y desaturacioacuten La bradicardia la apnea y la hipoxemia estaacuten muy relacionadas en el RN prematuro Sin embargo el mecanismo preciso de esta relacioacuten es controvertido Si no se monitoriza el flujo aeacutereo nasal bucal las apneas mixtas u obstructivas (en las cuales hay actividad toraacutexica) seraacuten identificadas como episodios de bradicardia yo desaturacioacuten Secuencia habitual La mayoriacutea de la veces la apnea (o hipoventilacioacuten) posiblemente acompantildeada de caida

en el volumen pulmonar es el evento inicial que induce a la hipoxemia

La hipoxemia desencadena la bradicardia viacutea quimiorreceptores carotideos y viacutea vago

( en respuesta a la ausencia de insuflacioacuten pulmonar)

El nivel de SaO2 previo a la apnea tiene importante influencia sobre el grado de

bradicardia Por lo que mantener un SaO2 en el valor oacuteptimo es un recurso terapeacuteutico

14

efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se pueden

acompantildear durante el evento apneico

APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos habituales Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen La hipoxemia como evento primario

La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar pueden provocar depresioacuten respiratoria y bradicardia (respuesta bifaacutesica a la hipoxia)

El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea La mucosa que

recubre el espacio interariitenoideo en la entrada de la laringe contiene terminaciones

nerviosas especiales Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en

contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas

de la aspiracioacuten que incluyen deglucioacuten detencioacuten de la respiracioacuten cierre de la viacutea aeacuterea

y tos Se denominoacute reflejo quimiolariacutengeo debido a que sus receptores son maacutes sensibles

al agua que a solucioacuten salina

En algunos nintildeos un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y

bradicardia Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como

por ej ADP apneas mediada por RGE y apnea asociada a infeccioacuten respiratoria superior

Mediante la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se observoacute que durante la apnea puede

disminuir considerablemente la oxigenacioacuten del paciente sin que disminuya la frecuencia

cardiacuteaca ( p ej respiracioacuten perioacutedica)

15

En resumen En los prematuros la interrupcioacuten del esfuerzo respiratorio no explica todos

los episodos de hipoxemia debido a que existen otros mecanismos que podriacutean estar

involucrados como por ejemplo la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior e inferior una

alteracioacuten de la ventilacioacuten perfusioacuten o el reflejo quiomiolaringeo

Contenido de oxiacutegeno en la sangre arterial

En condiciones normales del 98 al 99 del oxiacutegeno presente en la sangre se combina con la hemoglobina Figura Sa02 indica el oxiacutegeno (02) transportado por la hemoglobina arterial Pa02 indica oxiacutegeno disuelto en el plasma arterial El contenido total de oxiacutegeno incluye el oxiacutegeno transportado por la hemoglobina arterial y el oxiacutegeno disuelto en el plasma Todas las veces que la SaO2 cae el contenido arterial de oxiacutegeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta

Monitoreo de la oxiacutegenacioacuten

El diagnoacutestico de los episodios de hipoxemia en los prematuros en base a la observacioacuten

cliacutenica de la cianosis es subjetivo

El grado de cianosis depende de varios factores y los maacutes importantes son el nivel de

hemoglobina y el grado de perfusioacuten perifeacuterica de la piel

Cuando se introdujeron los monitores que miden la presioacuten parcial de oxiacutegeno

transcutaacuteneo (TcPO2) fue posible observar que muchos prematuros presentaban

episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria y auacuten sin que se produjera

interrupcioacuten alguna del flujo aeacutereo en la viacutea aeacuterea

98 - 99

SaO2 PaO2

1-2

16

Los valores de TcPO2 reflejan la presioacuten parcial de oxiacutegeno a nivel del tejido celular

subcutaacuteneo arterializado maacutes que la oxigenacioacuten arterial y dependen de

Funcioacuten miocaacuterdiaca (Presioacuten sistoacuteloca gt a 35 mmHg)

Nivel de hemoglobina (hematocrito gt 28 )

pH arterial (gt702)

Perfusioacuten perisfeacuterica

De manera tal que puede ocurrir una severa caiacuteda en la TcPO2 sin la correspondiente caiacuteda en la oxigenacioacuten arterial

Por consiguiente soacutelo a partir de la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se pudo obtener informacioacuten objetiva de las caiacutedas intermitentes de la oxigenacioacuten arterial

Fig saturoacutemetro Permite medir la sasturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre en forma no invasiva mediante la absorcioacuten de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas por un fotodetector El oxiacutemetro de pulso evaluacutea en forma continua y no invasiva la oxigenacioacuten arterial de

manera mucho maacutes independiente de la funcioacuten miocaacuterdica o de la pefusioacuten perisfeacuterica

que el monitor transcutaacuteneo de oxiacutegeno Sin embargo requiere una presioacuten sistoacutelica no

menor a 30 mmHg para operar adecuadamente

El meacutetodo fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en

neonatos y lactantes

Una de las desventajas importantes de la oximetriacutea de pulso es que constituye un meacutetodo inadecuado para evaluar hiperoxemia

17

El Comiteacute de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatriacutea realizoacute recomedaciones para el control de la Saturacioacuten de Oxiacutegeno oacuteptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatriacutea Manejo de la FiO2 y Saturacioacuten de Oxiacutegeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxiahiperoxia para lo cual ninguacuten recieacuten nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2 soacutelo en respuesta a la lectura de la saturacioacuten del monitor de SpO2 Tener en cuenta 1 El oxiacutegeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g yo menores de 32 semanas de EG Es necesario evitar la hipoxia pero sin causar hiperoxia que conduce a

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19

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22

iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno normal en neonatos prematuros sin falla respiratoria

El rango normal de la liacutenea de base de la Sa02 medida durante la respiracioacuten espontaacutenea

y alejada de episodios apneicos es entre 93 y 100 tanto en los pacientes

prematuros como en los recieacuten nacidos de teacutermino que no reciben oxiacutegeno

El estudio de Southhall y colaboradores mostroacute que el 95 de los pacientes sin dificultad

respiratoria que respiran aire ambiente con edad gestacional entre 30 a 36 semanas

durante su primera semana de vida tienen una Sa02 entre 956 y 100

Los episodios de desaturacioacuten (Sp02 lt 80 por gt de 4 segundos) fueron detectados en

el 20 de los prematuros en el mismo estudio

En contraste con la liacutenea de base de la Sa02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional la incidencia de episodios de desaturacioacuten es inversamente proporcional a la edad gestacional

Posibles efectos terapeacuteuticos de la administracioacuten de oxiacutegeno

Menor incidencia de Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar croacutenica muestran que si la Sa02 luego de completar la vascularizacioacuten retiniana se mantiene gt 95 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno la incidencia de SMSL es considerablemente menor que cuando el oxiacutegeno se administra en forma maacutes

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restringida y la SaO2 es lt de 95 La mayoriacutea de los nintildeos fallecidos por el SMSL muestran marcadores bioquiacutemicos y tisulares de hipoxia croacutenica

Mayor aumento de peso El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por encima del 90 que si se permiten Sa02 maacutes bajas

Disminucioacuten de la Presioacuten Pulmonar

El aumento de la Sa02 de 82 a 93 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno a bajo flujo resulta en una disminucioacuten del 50 de la presioacuten de la arteria pulmonar

Menos episodios de apneas intermitentes

El umbral de PaO2 a partir del cual se estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg Un estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute oxiacutegeno a bajo flujo (06 L min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del 93 respirando aire ambiental En forma concomitante hubo una disminucioacuten en la proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo lt 85

En un estudio no controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios de cianosis graves y recurrentes y disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos episodios

Anemia

Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxiacutegeno por saturometriacutea

El paciente aneacutemico tiene menos moleacuteculas de hemoglobina que el paciente normal Por

ejemplo consideremos un paciente aneacutemico y otro normal ambos con una Sa02 cercana

al 100 Aunque todas las moleacuteculas de hemoglobina en ambos pacientes estaacuten

transportando oxiacutegeno el contenido arterial total de oxiacutegeno del paciente aneacutemico es

menor debido a que tiene menos moleacuteculas de hemoglobina para transportar oxiacutegeno

Entonces el paciente aneacutemico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de

oxiacutegeno o disminuye el suplemento del mismo Conclusioacuten un paciente aneacutemico con

Sa02 dentro de liacutemites normales puede estar hipoacutexico

El oxiacutemetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo

de 5 gmdl

24

Episodios de desaturacioacuten en prematuros en asistencia respiratoria mecaacutenica Episodios transitorios y espontaacuteneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los

prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej Enfermedad de

Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que

presentan un esfuerzo respiratorio pobre

La mayoriacutea de estos episodios ocurre mientras los prematuros estaacuten tranquilos los

mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ninguacuten problema cliacutenico

agregado Durante estos episodios que duran desde breves segundos a algunos minutos

los prematuros requieren aumento de la concentracioacuten del oxiacutegeno en forma transitoria y

de la frecuencia del respirador o ambos paraacutemetros

Los repetidos episodios de hipoxemia especialmente si se acompantildean de bradicardia

pueden producir

1 Depresioacuten de las funciones neuroloacutegicas que incluyen apneas

2 Aumento del riesgo de enteritis necrotizante

3 Reapertura del ductus

4 Hipertensioacuten pulmonar

5 Riesgo de retinopatiacutea del prematuro (al aumentar la concentracioacuten de O2)

25

iquestCuaacuteles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturacioacuten

Disminucioacuten de esfuerzo respiratorio La disminucioacuten de respiraciones

espontaacuteneas del prematuro hacen que sea necesario aumentar la

frecuencia respiratoria del respirador

Hipoacutetesis de Boliacutevar JM La expiracioacuten activa desencadena un rapido

descenso de la Sp02 Una expiracioacuten activa (debido a intento de llanto o

a maniobra de Valsalva) induce a una disminucioacuten del volumen

pulmonar a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caiacuteda de la

compliance Como consecuencia de eacutestos cambios disminuye el

volumen minuto respiratorio La caja toraacutexico de eacutestos bebes prematuros

es muy riacutegida como para mantener un volumen pulmonar normal al final

de la expiracioacuten Se produciriacutea entonces una tendencia al colapso

pulmonar durante la expiracioacuten con hipoventilacioacuten alveolar La hipoxia

alveolar produciriacutea shunt intrapulmonar desarrollo de hipertensioacuten

pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a

izquierda a traveacutes de foramen oval

Hipoacutetesis de Dimaguila Las observaciones en prematuros ventilados

mostraban que el 80 de los episodios de hipoxemia comenzaban con

un movimiento corporal asociado a una aceleracioacuten del ritmo cardiacuteaco

Esta cardioaceleracioacuten relacionada con el movimiento produciriacutea una

respuesta refleja exagerada caracterizada por una disminucioacuten

espontaacutenea de la frecuencia respiratoria (disminucioacuten del estiacutemulo a

nivel central) asociada con una disminucioacuten del volumen tidal (alteracioacuten

de los mecanismos pulmonares)

Liberacioacuten de sustancia P activada por secreciones produce bronco-

obstruccioacuten cesacioacuten espontaacutenea de la respiracioacuten y bradicardia

26

Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de hipoxemia

a La sedacioacuten disminuiriacutea la intensidad de los esfuerzos expiratorios

ya sean estos generados por maniobras de Valsalva asiacute como el

llanto

b Aumentar el PEEP y la Presioacuten Inspiratoria lo suficiente como para

prevenir el colapso de la viacutea aeacuterea minimizar la hipoventilacioacuten y el

shunt intraalveolar en forma consecuente

c Colocar al bebe en posicioacuten prona

Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilacioacuten

raacutepidamente Sin embargo luego de superado el episodio se deben

disminuir los paraacutemetros del respirador raacutepidamente para evitar

episodios de hiperoxia e hipocapnia

27

Epidemiologiacutea de las Apnea del prematuro

Alden diagnosticoacute apneas de maacutes de 30 segundos en el 84 de una poblacioacuten de 161

prematuros con peso inferior a 1000 gramos

La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad

gestacional como puede observarse en la figura 4

Figura 5 Incidencia y duracioacuten de la apnea de la prematuridad seguacuten peso y edad

gestacional al nacimiento

Incidencia

50 de los RN con peso al nacer lt 1500 gramos

92 de los RN con peso al nacer lt 1250 gramos

95-100 de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional

Evolucioacuten temporal de las apneas

Inversamente proporcional a la edad gestacional

65 de los nacidos antes de las 28 semanas continuacutean teniendo apnea a las 36

semanas de edad postgestacional

16 continuacutean con pausas de apnea a las 40 semanas de edad

postconcepcional

0

20

40

60

80

100

p

rem

atu

ros

con

ap

nea

s

lt 28 28-29 30-31 32-33 34-35

Edad gestacional al nacimiento (en semanas)

Proporcioacuten de Prematuros con

Apneas Cliacutenicamente Importantes

28

En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizoacute un

cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia la edad media de

aparicioacuten de los episodios de apneas es de 30-36 horas en los prematuros que no

requieren ARM La edad media del uacuteltimo episodio fue a las 360 +-22 semanas de edad

postconcepcional y el nuacutemero y gravedad de los episodios se presentoacute al final de la

segunda semana de vida

29

Neuroanatomiacutea del aparato respiratorio

Israel Alfonso quien dirige el Departamento de Neurologiacutea Neonatal en el ldquoChildrenacutes

Hospital de Miamirdquo en su libro e-Neuroneonatologiacutea afirma que para realizar un abordaje

racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomiacutea de la

respiracioacuten

La respiracioacuten normal se cumple por una interaccioacuten equilibrada entre varias estructuras

neuroloacutegicas (Figura 1) y no neuroloacutegicas

Figura 1 Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal A mesenceacutefalo B protuberancia C bulbo raquiacutedeo D meacutedula espinal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el nuacutecleo

ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9

muacutesculos intercostales (e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)

Respiracioacuten normal

Una efectiva respiracioacuten requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de

aire que insuflen y exhalen los alveacuteolos Para que esto ocurra se deben presentar ciertas

condiciones

1 La contraccioacuten del diafragma debe ser eneacutergica y en el momento adecuado

2 La pared toraacutecica no debe colapsarse

3 La pleura visceral del pulmoacuten debe estar en contacto con la pleura visceral

formando una cavidad virtual

30

4 La viacutea aeacuterea debe estar permeable

5 El alveacuteolo no debe permanecer distendido

La contraccioacuten diafragmaacutetica eneacutergica y oportuna depende de la integridad de la unidad

freacutenico-diafragmaacutetica (Figura 2) La pared toraacutecica no se colapsa debido a la integridad

estructural de la parrilla costal y a la contraccioacuten eficaz y adecuada de los muacutesculos

intercostales Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensioacuten

interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas fiacutesicas que

tienden a separarlas durante la expiracioacuten La viacutea aeacuterea alta se mantiene libre debido a su

estructura riacutegida y a las contracciones eficaces y oportunas de los muacutesculos respiratorios

de las viacuteas respiratorias altas Los alveacuteolos permanecen distendidos por la constante

tensioacuten interalveolar

Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el

nuacutecleo ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9

muacutesculos intercostales ( e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)

Los centros respiratorios dorsal y ventral ubicados a nivel del bulbo raquiacutedeo en el

sistema nervioso central coordinan las contracciones del diafragma los muacutesculos

31

intercostales y los muacutesculos de la viacuteas aeacutereas superiores Los mismos tienen conexiones

aferentes y eferentes

Las conexiones eferentes conectan con el centro freacutenico las motoneuronas alfa de los

muacutesculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los muacutesculos de

las viacuteas respiratorias superiores Las contracciones de la musculatura de las viacuteas

respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la viacutea aeacuterea

superior y el colapso de la pared toraacutecica que de lo contrario ocurririacutea por la presioacuten

intratoraacutecica negativa generada cuando se contrae el diafragma

A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes Las fibras

aferentes maacutes importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo

raquiacutedeo que monitoriza el pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo el cual depende de la pCO2 en

sangre y refleja el estado del equilibrio aacutecido-baacutesico Los centros respiratorios

mencionados reaccionan a las sentildeales de este sensor modificando la frecuencia e

intensidad de sus descargas Los centros respiratorios dorsal y ventral tambieacuten reciben e

integran informacioacuten con respecto al volumen pulmonar flujo aeacutereo (a traveacutes de la viacutea

respiratoria superior) y oxigenacioacuten arterial mediante conexiones del quinto y deacutecimo

nervios craneales Ademaacutes fibras procedentes de las estructuras localizadas en la

protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con

los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiracioacuten durante todas

las etapas del ciclo respiratorio incluyendo el ritmo respiratorio durante el suentildeo activo

Durante el suentildeo activo la respiracioacuten no depende del pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo

como ocurre durante la vigilia o el suentildeo tranquilo Durante el suentildeo activo el ritmo

respiratorio estaacute dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro

32

FISIOPATOLOGIacuteA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO

Evidencia de inmadurez central

El tiempo de conduccioacuten cerebral cuantificado a traveacutes de potenciales evocados auditivos

es mayor en recieacuten nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen

Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la

funcioacuten cerebral que la esperada para la edad gestacional

El suentildeo y su relacioacuten con las apneas

El RN tiene dos fases de suentildeo el activo durante el cual presenta movimientos oculares

raacutepidos por lo que se denomina tambieacuten suentildeo REM ( rapid eye movement) y el tranquilo

sin movimientos oculares Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias en las

que el 80 de su suentildeo es activo Durante el suentildeo activo predominan los episodios de

apneas lo cual produce una disminucioacuten significativa de la pO2

Respuesta ventilatoria a la hipoxemia

Los adultos tienen una respuesta bifaacutesica ante la hipoxia pero la ventilacioacuten se mantiene

por sobre la liacutenea de base

La respuesta ventilatoria del recieacuten nacido tambieacuten es bifaacutesica con hiperventilacioacuten inicial

seguida de una disminucioacuten de la ventilacioacuten por debajo de la liacutenea de base

Parece que esta respuesta paradoacutejica desaparece luego de los primeros diacuteas en el recieacuten

nacido de teacutermino pero en el prematuro persiste varias semanas o meses lo cual

depende de la edad gestacional La depresioacuten de la actividad respiratoria frente a la

hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal pero cuando persiste luego del

nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y

posiblemente la muerte suacutebita Aunque el mecanismo exacto que explique la depresioacuten

respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente existen algunas

especulaciones

1 La disminucioacuten de la PaCO2 durante la hiperventilacioacuten inicial

33

2 Cambios en la mecaacutenica pulmonar la distensibilidad pulmonar

disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequentildeo como para

que justifique la hipoventilacioacuten

3 Fatiga muscular el suministro insuficiente de oxiacutegeno a los muacutesculos

respiratorios podriacutea ser un factor pero en realidad la ventilacioacuten

aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2 lo cual sugiere que la

bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo

4 Disminucioacuten de la actividad de los quimiorreceptores perifeacutericos esta

situacioacuten tambieacuten podriacutea justificar la declinacioacuten ventilatoria pero se

demostroacute en animales de experimentacioacuten que la disminucioacuten de la

actividad de los cuerpos carotiacutedeos no es responsable de la

hipoventilacioacuten

5 Depresioacuten del SNC la disminucioacuten de la actividad del centro respiratorio

debido a una depresioacuten central es el mecanismo maacutes probable para

explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia

a Depresioacuten hipoacutexica directa sobre el centro neuronal respiratorio Esto

es poco probable debido a que una disminucioacuten mayor de la

concentracioacuten de oxiacutegeno durante la hipoxia produce una estimulacioacuten

transitoria de la ventilacioacuten

b Liberacioacuten de sustancias depresoras de la ventilacioacuten endorfinas

adenosina prostaglandinas dopamina y GABA

Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia

Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras

como el naloxano la aminofilina y la indometacina aumentan la

respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con

animales con lo que de esta manera queda demostrado que las

sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilacioacuten

6 Cambios en el flujo sanguiacuteneo cerebral la disminucioacuten del flujo

sanguiacuteneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir

depresioacuten respiratoria14

7 Disminucioacuten del metabolismo basal los recieacuten nacidos presentan una

disminucioacuten del consumo de oxiacutegeno como respuesta a la hipoxemia

34

Este hecho podriacutea explicar el no aumento de la pCO2 durante la

depresioacuten ventilatoria hipoacutexica Entonces la disminucioacuten en la

ventilacioacuten no seriacutea secundaria a una depresioacuten respiratoria sino una

consecuencia de los bajos requerimientos de oxiacutegeno Este mecanismo

protector estaacute presente en el feto y puede persistir por alguacuten tiempo

luego del nacimiento

La magnitud de la disminucioacuten del metabolismo basal puede explicar

soacutelo en parte la disminucioacuten de la respuesta ventilatoria durante la

hipoxemia sostenida

Estiacutemulos aferentes al centro respiratorio

La actividad del centro respiratorio estaacute influida por estiacutemulos aferentes

que llegan a eacutel Se infiere entonces que con el aumento de esos estiacutemulos los

episodios de apneas disminuyen Se ha demostrado que la estimulacioacuten

cutaacutenea suave disminuye el nuacutemero de apneas aun por varios minutos despueacutes

de haber cesado la estimulacioacuten

Con la adecuacioacuten de la temperatura del medio ambiente para que el

prematuro mantenga una temperatura corporal entre 359 y 361degC se logra

una disminucioacuten de los episodios de apneas El mecanismo seriacutea un aumento

de los estiacutemulos teacutermicos aferentes al centro respiratorio

Reflejos gatillo

La estimulacioacuten de los receptores que estaacuten en las viacuteas aeacutereas

superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad

gestacional En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden

desencadenar apneas ante estiacutemulos mecaacutenicos y quiacutemicos como leche y agua

destilada hecho que explica la apnea observada durante la introduccioacuten de la

sonda nasogaacutestrica la aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores y la

regurgitacioacuten del contenido gaacutestrico

35

Existiriacutean receptores alveolares que induciriacutean la aparicioacuten de apneas

ante una insuflacioacuten pulmonar importante Asimismo habriacutea reflejos

vasculares los cuales como consecuencia de una distensioacuten brusca de la

pared del vaso sanguiacuteneo provocariacutean paro cardiacuteaco y respiratorio este

mecanismo podriacutea explicar la apnea que se produce a veces durante la

exanguinotransfusioacuten La zona de la cara inervada por el nervio trigeacutemino tiene

una marcada sensibilidad al calor y al friacuteo por lo que el oxiacutegeno

sobrecalentado o el muy friacuteo pueden desencadenar apnea por estiacutemulo reflejo

36

Apneas secundarias ( en prematuros y recieacuten nacidos de teacutermino)

Las patologiacuteas que pueden producir apneas secundarias en el periacuteodo neonatal son muy

numerosas por lo que soacutelo comentaremos las maacutes importantes

Patologiacutea cardiorrespiratoria

Membrana hialina El paciente preteacutermino que cursa una enfermedad de membrana

hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecaacutenica puede presentar

apneas Si esto ocurre se estaacute en presencia de una enfermedad grave con pronoacutestico

ominoso de no mediar un tratamiento eficaz Las causas de las apneas se deberiacutean a una

depresioacuten del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinaacutemica respiratoria

A su vez en los pacientes tratados con presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea las

apneas pueden deberse a una sobredistensioacuten alveolar Durante el periacuteodo de

convalecencia pueden observarse apneas secundarias a la interrupcioacuten temprana de la

asistencia respiratoria o a una obstruccioacuten traqueolariacutengea posextubacioacuten

Infecciones respiratorias Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial

respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden

causar apneas como un siacutentoma inicial

VSR Las apneas son predominantemente centrales Se sugiere que el VSR puede

incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo Diversos autores encontraron

similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR y demostraron que el VSR

produce una hiperestimulacioacuten del mismo Las citoquinas (interleuquinas IL-1 IL-6 y el

factor de necrosis tumoral FNT) estaacuten marcadamente elevadas en las secreciones de

nintildeos con infecciones respiratorias Esta descrito que la IL-1 produce apneas y

profundizacioacuten del suentildeo EL FNT produce una respuesta hiperteacutermica importante la

que podriacutea hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo

Las apneas tambieacuten podriacutean explicarse por la acumulacioacuten de secreciones bronquiales

que inducen hipoxemia y desencadenan tambieacuten reflejos vagales La prematurez la edad

cronoloacutegica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar croacutenica

incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten

apneas El riesgo de asistencia respiratoria mecaacutenica aumenta significativamente en nintildeos

que han presentado apneas recurrentes Es muy importante recalcar el hecho de que la

apnea puede ser el primer signo en una infeccioacuten adquirida por VSR en ausencia de otros

siacutentomas Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y siacutentomas que se

presentan maacutes frecuentemente en la infeccioacuten por VSR Entre el 10 y el 26 de los

37

nintildeos con infeccioacuten por VSR presentan apneas Los lactantes que presentaron apneas

durante la infeccioacuten por VSR no repiten las mismas cuando se recuperan de la infeccioacuten

Por lo tanto no estariacutea indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un nintildeo

que presentoacute apneas por VSR Excepto aquellos nintildeos con apneas pre-existentes o

anormalidades neuroloacutegicas

Cuadro secuencia en la aparicioacuten de signos y siacutentomas en los nintildeos con VSR

Apnea

diacuteas

Apnea

diacuteas

Bordetella Pertussis Las apneas en la infeccioacuten por bordetella pertussis se observan en

los lactantes menores de 6 meses Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos

pero tambieacuten ocurre espontaacuteneamente quizaacutes relacionado con estimulacioacuten vagal En un

estudio las apneas se presentaron en el 16 de los nintildeos menores de seis meses que

cursaron infeccioacuten por bordetella En otro estudio realizado en Canadaacute las apneas se

presentaron en el 30 de los nintildeos menores de 2 antildeos hospitalizados por esta

enfermedad

Displasia broncopulmonar En los lactantes con displasia broncopulmonar la hipoxia

durante la alimentacioacuten o el suentildeo puede adquirir mayor importancia que en los que

padecen otras neumopatiacuteas croacutenicas por lo que la vigilancia de estos nintildeos debe ser muy

minuciosa ya que estaacuten expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina

38

Ductus permeable (DP) En los RN con DP las apneas se explican por la presencia de

edema pulmonar ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria

pulmonar Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas El primero

seriacutea una disminucioacuten de la distensibilidad pulmonar cuya consecuencia es la fatiga de

los muacutesculos respiratorios El segundo estariacutea relacionado con reflejos vagales

estimulados por el edema pulmonar

Sepsis La sepsis es una causa frecuente de apneas Eacutestas sobrevienen por depresioacuten

directa del centro respiratorio El meacutedico debe considerar la posibilidad de infeccioacuten

cuando la apnea aparece en los primeros diacuteas de vida Despueacutes de la segunda semana

la apnea puede ser secundaria a una infeccioacuten bacteriana nosocomial en nintildeos internados

o a infecciones virales en general con compromiso de la viacutea aeacuterea

Reflujo Gastroesofaacutegico y Apneas

Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha

frecuencia en los prematuros Sin embargo la relacioacuten causal entre ambos episodios es

controvertida Es maacutes numerosos estudios cliacutenicos refutan la asociacioacuten de las ADP con el

RGE La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente

administracioacuten del cisapride en los prematuros con apneas El Dr Robert Ward de la

Universidad de Utah en Estados Unidos de Ameacuterica realizoacute una investigacioacuten sobre el uso

del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de

edad gestacional El 19 de eacutestos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride

porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas la bradicardia y la

desaturacioacuten

Sin embargo la evidencia de esta relacioacuten es circunstancial e incluye la observacioacuten

de que la ADP ocurre maacutes frecuentemente en el periacuteodo inmediatamente post-prandial

cuando el reflujo tiene maacutes posibilidades de presentarse

39

Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE

Un reciente estudio retrospectivo que analizoacute a 132 prematuros lt de 36 semana

concluyoacute que la medicacioacuten anti-reflujo no logroacute reducir la frecuencia de apneas

Un estudio muestra que los prematuros con apneas tratados con xantinas en

forma exitosa teniacutean iacutendices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin

apneas

El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoriacutea de los

casos (estudios realizados con pHmetriacutea como con impedancia intraluminal)

El RGE es frecuente en los prematuros en la mayoriacutea de los casos es

asintomaacutetico auacuten cuando es importante

En los casos en que se encontroacute una asociacioacuten entre el RGE y las apneas la secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE

Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes

prematuros Sin embargo salvo excepciones los mismos no estaacuten temporalmente

relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal

Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no

disminuyoacute el iacutendice de apneas centrales ni obstructivas

Recientemente Christopher Slocum Richard Martin y Susan Orestein publicaron un

artiacuteculo en la publicacioacuten ldquoPediatric Gastroenterologyrdquo sobre la relacioacuten entre las apneas y

el RGE

Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociacioacuten

A Inmadurez Apnea Reflujo

A La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo aunque no se observa relacioacuten causal directa En este contexto las apneas y el reflujo coinciden por casualidad es decir a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo

40

B Inmadurez

Apnea rarr Reflujo

B A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de reflujo las

apneas tambieacuten son una causa importante del mismo Por ejemplo la hipoxia puede desencadenar la relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior En este caso la apnea puede preceder o ser simultaacutenea al reflujo C Inmadurez

Apnea larr Reflujo

C A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de

apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella

D Inmadurez

Apnea harr Reflujo

A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella

41

En un muy pequentildeo sub - grupo de prematuros los episodios de apneas pueden estar relacionados con el RGE Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situacioacuten se resumen en el cuadro n

LLeecchhee oo bbiilliiss eenn aassppiirraaddoo ddee ffaauucceessttrraaqquueeaa dduurraannttee aappnneeaa

HHeemmaatteemmeessiiss

EEmmeessiiss ffrreeccuueennttee

VViissuuaalliizzaacciioacuteoacutenn ddee llaarriinnggooeessppaassmmoo

AAppnneeaass rreessiisstteenntteess aa xxaannttiinnaass

EEnnffeerrmmeeddaadd ppuullmmoonnaarr pprrooggrreessiivvaa

Laringoscopiacutea laringoespasmo laringomalacia en pared

posterior de la faringe se visualiza enrojecida y hay presencia de

macroacutefagos alveolares en el aspirado lariacutengeo

Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al teacutermino

responden a una infusioacuten de pequentildeos voluacutemenes de solucioacuten fisioloacutegica o agua destilada

en la faringe produciendo un aumento en el nuacutemero de degluciones No obstante no

observaron un aumento de las apneas Estos autores sugieren que las apneas y la

bradicardia tendriacutean un origen en la laringe y no en la faringe Este mecanismo no se

observa durante la regurgitacioacuten de pequentildeos voluacutemenes de liacutequido

El reflujo induciriacutea a apneas por dos mecanismos Reflejo vagal secundario a esofagitis y a motilidad esofaacutegica anormal Apneas centrales mixtas

42

Reflujo estimulacioacuten del reflejo quimiolaringeo laringoespasmo apnea obstructiva Las infecciones virales y el exceso de calor tambieacuten estimulan y prolongan el Reflejo Quimiolaringeo

iquestPuede la pHmetriacutea detectar RGE en los pacientes prematuros

pHmetriacutea

Un electrodo transnasal que se ubica en el tercio inferior del esoacutefago detecta en forma continua la frecuencia y duracioacuten de los episodios de exposicioacuten aacutecida

Un episodio de reflujo aacutecido se define cuando el pH lt de 4 se mantiene por un tiempo que oscila de 15 a 30 segundos

El pH del tercio inferior del esoacutefago en condiciones basales oscila entre 5 y 6

En el cuadro se observan las variables que cuantifican el reflujo aacutecido en la pHmetriacutea (liacutemite normal superior) Lactantes (n509)

El nuacutemero de episodios de reflujo diarios 73

El nuacutemero de episodios de reflujo que duran 5 minutos o maacutes 97

Indice de reflujo ( de tiempo pH lt 4) lt de 5

43

El IR es el paraacutemetro maacutes importante del estudio debido a que el mismo expresa la totalidad del reflujo expuesto a nivel del esoacutefago IR clasificacioacuten tratamiento 5 -10 leve medicacioacuten exclusiva 10-20 moderado la mayoriacutea de las veces se controla con medicacioacuten gt 30 severo muchas veces requieren cirugiacutea

Graacutefico de las oscilaciones del pH en el tercio inferior del esoacutefago Estudio realizado en el Servicio de Gastroenterologiacutea del Departamento de Pediatriacutea del Hospital Italiano

Limitaciones teacutecnicas del estudio

Si el pH gaacutestrico es gt de 4 los episodios de reflujo no seraacuten detectados por el

monitoreo convencional del pH esofaacutegico situacioacuten que ocurre entre el 25 y 40

del tiempo en los prematuros

La presencia de una sonda durante el estudio en la viacutea aeacuterea superior y en el

tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo La sonda

en la cavidad bucal puede actuar como un objeto extrantildeo provocando episodios

de deglucioacuten que pueden relajar al esfiacutenter esofaacutegico inferior y producir RGE

44

El reflujo post-prandial precoz no es detectable por la pHmetriacutea debido a que el

contenido gaacutestrico tiene un pH similar al del esoacutefago que es de 5-7 Esto puede

ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al bebeacute

No tiene adecuada reproductibilidad Dos estudios muestran que existe una

considerable variacioacuten de los resultados obtenidos en dos phmetriacuteas realizadas al

mismo paciente en condiciones similares Los padres manifiestan que sus hijos

con frecuencia vomitan solo algunos diacuteas No es sorprendente entonces que

exista una variabilidad de caracteriacutesticas bioloacutegicas tambieacuten en los resultados de

las phmetriacuteas y no problemas con la teacutecnica

En conclusioacuten la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetriacutea de 24 horas en la

poblacioacuten pediaacutetrica no es adecuada

No evaluacutea el reflujo alcalino Mitchell y colaboradores estudiaron un grupo de RN

de teacutermino y prematuros y constataron que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute soacutelo

en el 245 del tiempo que duraron las pruebas de pHmetriacutea Otro estudio

realizado por el Dr L Grant en el Royal for Sick Children de Glasgow Escocia

demostroacute en una poblacioacuten de prematuros que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute

soacutelamente en el 8 del tiempo que duraron los estudios Este resultado seriacutea

consecuencia de que los prematuros se alimentan con intervalos muy cortos y que

la presencia de leche en el estoacutemago tiene un efecto neutralizante sobre el pH

La phmeriacutea no predice el diagnoacutestico de esofagitis Se ha comprobado una pobre

correlacioacuten entre la gravedad del RGE cuantificado por la pHmetriacutea y los cambios

histoloacutegicos compatibles con esofagitis en la porcioacuten distal del esoacutefago

No hay consenso entre los investigadores acerca de cuaacutel es el valor anormal del

IR (porcentaje de tiempo que el pH es lt de 4 en el tercio inferior del esoacutefago) en

los prematuros

El Dr Ewer de la Universidad de Birmingham Inglaterra sugiere un IR gt del 5

como anormal

45

El Dr Davidson de la Universidad de Adelaidea Australia considera un IR gt de

15 como patoloacutegico

Para la mayoriacutea de los investigadores los valores de IR en prematuros son

comparables con aquellos lactantes cuyos valores oscilan entre 5 y 10

A modo de conclusioacuten Se sugiere interpretar y evaluar los siacutentomas de RGE en forma cliacutenica y no con pHmetriacutea debido a que

El RGE en los pacientes prematuros es mayoritariamente no

aacutecido

La mayoriacutea recibe leche cada 2 horas que neutraliza el

contenido gaacutestrico en la etapa postprandial precoz cuando se

produce la mayor cantidad de reflujo

El iacutendice de falsos negativos es del 192

La reproductibilidad del estudio del 69

Existe muy poca informacioacuten sobre valores normales del IR

Utilidad

Es el mejor meacutetodo para demostrar y cuantificar el RGE aacutecido en el

esoacutefago Es uacutetil para el diagnoacutestico del RGE silente No se debe

solicitar pHmetriacutea de rutina en los pacientes operados de atresia de

esoacutefago sin siacutentomas cliacutenicos compatibles con RGE

Limitaciones La gran desventaja de la pHmetriacutea es que la misma se basa en la acidez gaacutestrica

El RGE no se puede detectar cuando el pH gaacutestrico es gt de 4 Este concepto es

relevante en lactantes particularmente en prematuros los cuales suelen tener un

pH gaacutestrico gt de 4 a veces durante maacutes del 90 del tiempo lo que hace casi

imposible detectar el RGE con esta teacutecnica Los pacientes no deberiacutean estar con

medicacioacuten supresora de la secrecioacuten aacutecida en el momento del estudio

46

La leche de madre o la leche artificial podriacutean actuar como neutralizante de la

secrecioacuten aacutecida por lo cual el RGE durante el periacuteodo postprandial podriacutea no ser

diagnosticado

Los siacutentomas de reflujo esofaacutegico o extraesofaacutegico pueden estar relacionados con reflujo menos aacutecido que no se detecta por pHmetriacutea

No existen estudios adecuados que hayan evaluado los valores de pHmetriacutea en el RN sano

Vandenplas y Sacre-Smits describieron valores normales en estudios de pHmtriacutea de

veinticuatro horas estudiando noventa y dos neonatos alimentados con biberoacuten cuyas

edades comprendiacutean de cinco a quince diacuteas La metodologiacutea de la seleccioacuten de los RN y

la salud de los mismos no se informa en el estudio

Gouyon y col seleccionaron a cuarenta y seis nintildeos de una unidad neonatal de los

cuales el 50 eran prematuros Fueron estudiados a la edad postnatal de entre dos y

veintiuna semanas No se consideroacute el posible impacto de los cambios motivados por el

desarrollo

Jeffery y Heacock monitorizaron setenta y cuatro RN de teacutermino normales durante cuatro

horas luego de la alimentacioacuten durante la primera semana de vida

Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patoloacutegico en los

prematuros iquestdebemos abandonar la pHmetriacutea como meacutetodo de diagnoacutestico en la

praacutectica meacutedica iquestexisten otros meacutetodos de investigacioacuten

Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)

La IIM ofrece la posibilidad de detectar y monitorear los movimientos de los liacutequidos y gases dentro del lumen del esoacutefago permitiendo una evaluacioacuten mas precisa del RGE independiente del pH El meacutetodo detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la corriente eleacutectrica entre dos electrodos cuando el bolo liacutequido o gaseoso se mueve entre ellos

47

De acuerdo con un consenso que reunioacute a once especialistas en RGE realizado en la ciudad de Oporto en noviembre de 2002 se concluyoacute que La IIM es el uacutenico meacutetodo que puede alcanzar una alta sensibilidad para la deteccioacuten de todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagnoacutestico de reflujo en los prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino) La utilidad de la pHmetriacutea se limita a cuantificar exclusivamente el reflujo aacutecido (pH lt de 4)

Sin embargo auacuten debe establecerse la funcioacuten de la IIM en el tratamiento

cliacutenico de los RN de teacutermino y prematuros con ERGE pero seguramente esta

teacutecnica nos proporcionaraacute nuevos conceptos con respecto al RGE

El uso de muacuteltiples segmentos a lo largo de un cateacuteter colocado en el esoacutefago

permite analizar la direccioacuten del bolo transportado De esta manera se

pueden distinguir los movimientos del bolo anteroacutegrado y retroacutegrado La

medicioacuten se realiza desde el cardias (canal 6) hasta la faringe (canal 1)

En la figura se observa el trazado del RGE no aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo (impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH gt 4

48

El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha

En la figura se observa el trazado de RGE aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo ( impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH lt 4 El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha

Perspectivas futuras para las investigaciones descriptas con anterioridad

La combinacioacuten de pHmetriacutea y IIL permite diagnosticar todos las episodios de reflujo en

teacuterminos de la frecuencia del reflujo y de las caracteriacutesticas del mismo En resumen esta

combinacioacuten de diagnoacutesticos permite la mejor evaluacioacuten de la funcioacuten de la barrera

antireflujo y seraacute muy importante en la evaluacioacuten del reflujo en los RN

El uso combinado de pHmetriacutea e IIL permitiraacute una deteccioacuten maacutes precisa del reflujo aacutecido

deacutebil Si se considera este nivel de pH ( entre 4 y 7) se estima que el diagnoacutestico de

episodios de reflujo en los neonatos se incrementariacutea en un 60

El reflujo episodio de reflujo en el cual el pH esofaacutegico es

49

Aacutecido lt de 4 Aacutecido deacutebil entre 4 y 7

Alcalino deacutebil no disminuye de 7

Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es

la siguiente

Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones cliacutenicas que figuran en el cuadro

La presencia de saliva aacutecida en la boca es un indicador del RGE Por lo tanto se debe medir el pH en las secreciones orofariacutengeas Si las mismas son aacutecidas debe sospecharse RGE aacutecido

Colocar al paciente en posicioacuten prona o en el decuacutebito lateral izquierdo (menor incidencia de reflujo)

Disminuir los voluacutemenes de cada toma y acortar los intervalos de las mismas

Si los siacutentomas persisten o no responden a las medidas antes sentildealadas considerar la realizacioacuten de pHmetriacutea Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)

Los resultados de la pHmetriacutea se deben considerar en el contexto cliacutenico de mejor referencia

Un IR gt de 5 en la pHmetriacutea podriacutea corresponder a ERGE en el contexto de un prematuro con siacutentomas de reflujo

50

El graacutefico ilustra los factores etioloacutegicos que podriacutean desencadenar RGE en el prematuro Tambieacuten se resumen las estrategias terapeacuteuticas

Conclusiones maacutes importantes del RGE en los prematuros

La pHmetriacutea es de uso limitado en los prematuros con RGE debido a que el pH gaacutestrico mayor de 4 puede llegar a presentarse en maacutes del 90 del tiempo en que se realiza el estudio

Los episodios de reflujo aacutecido disminuyen con la reduccioacuten del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre las mismas

La ADP no se relaciona con el RGE en la mayoriacutea de los casos

El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la mayoriacutea de los casos

La relacioacuten entre el RGE y la enfermedad respiratoria croacutenica en los prematuros no ha sido confirmada auacuten

51

Lesiones estructurales asociadas con apneas al nacimiento

Lesiones agudas Hallazgos cliacutenicos laboratorio anormales hallazgos patoloacutegicos

Asfixia Paraacutelisis respiratoria Necrosis bilateral y simeacutetrica

Peacuterdida de los reflejos del tronco encefaacutelico y sustan-

del tronco encefaacutelico y de la meacutedula cian nigra

Hipotoniacutea estupor coma Necrosis global variable

EEG hipovoltado o isoeleacutectrico de la corteza cerebral taacutelamo

Ecografiacutea ecodensidades en el taacutelamo y cerebelo

y nuacutecleos de la base

Hemorragia apnea bradicardia hematoma cerebelarinfratentorial

infratentorial hipotensioacuten herniacioacuten cerebelar

rigidez de nuca osteodiastasis occipital

pupilas fijas y dilatadas hematoma subdural

TC hemorragia infratentorial

Cerebelar

LCR hemorraacutegico

Lesioacuten de la meacutedula espinal apnea respiracioacuten diafragmaacutetica hemorragia y necrosis

Leve deacuteficit del sensorio de la meacutedula cervical

Arreflexia flaacutecida(precoz) +- hemorragia epidural

Hiperreflexia espaacutestica ( tardiacutea) y subdural

Actividad motora no espontaacutenea +- necrosis en tronco

por debajo de la lesioacuten encefaacutelico

Vejiga distendida

Lesiones croacutenicas degenerativas

Enfermedad de

Werdning- Hoffman Hipotoniacutea importante peacuterdida

Debilidad muscular de las ceacutelulas del

Atrofia asta anterior de la

Fasciculaciones de la lengua meacutedula

Dificultades para la succioacuten

deglucioacuten

Biopsia muscular atrofia neurogeacutenica

EMG fasciculaciones y fibrilacioacuten

Disminucioacuten de potencial de la unidad

Motora con aumento de la amplitud

52

Malformaciones

Malformacioacuten de Mielomeningocele herniacioacuten de la meacutedula

Arnold ndashChiari Hidrocefalia cuarto ventriacuteculo y

(Figura 1) La arquitectura de la fosa vermis cerebeloso

posterior estaacute alterada a traveacutes del foramen

maacutegnumhemorragia

necrosis o infarto en un

tegmento de la meacutedula

+- compromiso de la

Protuberancia

Hemorragias en

cerebelo y cervical

Malformacioacuten muerte intraparto aplasia del vermis cerebeloso

de Dandy - Walker extrema dilatacioacuten quiacutestica del

(Figura 2 ) cuarto ventriacuteculo lo que motiva

agrandamiento de la fosa posterior

con elevacioacuten del tronco el cual

puede estar hipoplaacutesico

Aplasia displasia de la oliva

inferior

Figura1 Malformacioacuten de Arnold - Chiari Alargamiento del tronco cerebral y deformacioacuten en forma de pico del mesenceacutefalo posterior (e-neuroneonatology Israel Alfonso http

pediatricneurocom)

6

Figura 1 Neumografiacutea en un recieacuten nacido con respiracioacuten perioacutedica y episodios de

desaturacioacuten (gentileza del Dr Alejandro Jenik )

Caracteriacutesticas de la RP

Es maacutes comuacuten durante el suentildeo REM

Se presenta en el 90 de los prematuros de 28-29 semanas

El aumento de la FiO2 la disminuye ( se indica cuando la RP se acompantildea de

bradicardia yo desaturacioacuten)

Puede predisponer a episodios de aparente amenaza a la vida (ALTE) en

prematuros aneacutemicos dados de alta

Apneas

Se denomina apnea a la ausencia de flujo aeacutereo en la viacutea respiratoria Se denomina ADP

cuando la pausa respiratoria es igual o mayor de 20 segundos o tiene una duracioacuten menor

pero se acompantildea de desaturaciones (SaO2 lt o = 80) o bradicardia (lt de 80 latidos

por minuto) en paciente hasta las 40 semanas de edad postconcepcional

Cuando el prematuro alcanza las 40 semanas de edad post concepcional se pueden

incluir criterios adicionales

7

Coteacute y colaboradores definen bradicardia de la siguiente manera

Latidos por minuto

Primer mes lt 80

Segundo mes lt 70

Tercer mes lt 60

Cuarto mes lt 50

Frecuencia cardiacuteaca y flujo cerebral

En los prematuros durante la apnea asociada a bradicardia de 80-120 latidos por minuto

se describioacute una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico evaluado en la arteria

cerebral anterior con teacutecnica de Doppler Sin embargo durante los episodios de apneas

que se acompantildean de frecuencias cardiacuteacas menores a 80 latidos por minuto se observoacute

una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico y sistoacutelico Estos datos sugieren una

posible consecuencia hipoacutexico ndashisqueacutemica cuando la apnea se presenta con bradicardia

de lt de 80 latidos por minuto en el prematuro vulnerable

Breves pausa respiratorias de menos de 10 segundos de duracioacuten autolimitadas y no

asociadas con hipoxemia o bradicardia pueden ocurrir en relacioacuten a

sobresaltos

movimientos

defecacioacuten

suspiros

maniobras de Valsalva

deglucioacuten durante la alimentacioacuten

Episodios prolongados de desaturacioacuten han sido descriptos en ausencia de apnea yo

bradicardia en prematuros aparentemente sanos y maacutes frecuentemente en aquellos con

enfermedad pulmonar croacutenica Estos episodios podriacutean representar apneas obstructivas

hipoventilacioacuten o shunt intrapulmonar de derecha a izquierda La importancia de estos

episodios es poco clara Sin embargo episodios recurrentes de hipoxemia han sido

asociados con retinopatiacutea del prematuro enteritis necrotizante y leucomalacia

periventricular

8

Clasificacioacuten de las Apneas

Tradicionalmente las apneas se clasificaron en centrales obstructivas y mixtas

Estudios realizados recientemente por A Peliowski de la Universidad de Alberta Canadaacute

demostraron en una poblacioacuten de neonatos prematuros con apneas que el 54 de eacutestas

eran mixtas 42 centrales y soacutelo el 4 obstructivas Estos porcentajes se repiten en

forma similar en todos los estudios sobre apneas

Apnea central

Son centrales cuando hay ausencia de flujo aeacutereo y una cesacioacuten total de los esfuerzos

inspiratorios sin evidencias de obstruccioacuten ( figura 2)

Figura 2 Apnea central de 30 segundos de duracioacuten con desaturacioacuten al final de la

misma (neumografiacutea realizada por el Dr Alejandro Jenik)

Apnea obstructiva

En la apnea obstructiva el prematuro intenta respirar a traveacutes de una viacutea aeacuterea superior

colapsada resultando entonces en movimientos del torax con ausencia de flujo aeacutereo

nasal (figura 3) La obstruccioacuten en el prematuro fue inicialmente descripta por el Dr Thach

de la Universidad de Washington en el antildeo 1996 Este autor y sus colaboradores

9

observaron que la frecuencia de apneas se incrementaba cuando se produciacutea una flexioacuten

de la cabeza Luego se observoacute que la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se produciacutea en

ausencia de la flexioacuten de la cabeza El sitio de colapso de la viacutea aeacuterea maacutes frecuente en

los prematuros es la faringe aunque tambieacuten puede producirse a nivel de la laringe

Figura 3 apnea obstructiva La linea gruesa significa que el paciente se movioacute durante

el evento (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)

Las apneas obstructivas se asocian con mayor caiacuteda del volumen sanguineo cerebral en

comparacioacuten con las paneas mixtas y centrales Los pacientes con apneas obstructivas

mayores de 20 segundos de duracioacuten tiene una alta incidencia de

Hemorragia endocraneana

Hidrocefalia

Asistencia respiratoria prolongada

Deacuteficit neuroloacutegico

Si bien las apneas obstructivas son infrecuentes algunas causas que aumentan el nuacutemero de las mismas se detallan a continuacioacuten

10

La flexioacuten del cuello incrementa el nuacutemero de apneas Thach y Stark observaron un incremento en el nuacutemero de apneas cuando el cuello de los bebes prematuros se flexionaba

Acodamiento u obstruccioacuten del tubo endotraqueal

Obstruccioacuten nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos

Secresiones abundantes luego de intubaciones prolongadas

Incoordinacioacuten de la viacutea aeacuterea superior como parte de un compromiso neuroloacutegico

Las apneas obstructivas parecen ser maacutes comunes en nintildeos que han tenido largas intubaciones La presencia de un cuerpo extrantildeo en la viacutea aeacuterea superior por un tiempo prolongado puede comprometer significativamente la maduracioacuten de la coordinacioacuten motora faringea

Los experimentos en animales y en seres humanos han comprobado la importancia de los

muacutesculos geniogloso y geniohioideo para mantener permeable la viacutea aeacuterea y se ha

observado que la disminucioacuten del tono muscular permite que la lengua protruya sobre la

pared posterior de la faringe La hipotoniacutea de la viacutea aeacuterea superior puede predisponer a

episodios de obstruccioacuten parcial o completa en lactantes con defectos neuroloacutegicos

primarios como pueden ser los lactantes con paraacutelisis cerebral o con siacutendrome de Down

En los pacientes con paraacutelisis cerebral la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea puede presentarse

tanto durante el suentildeo como durante el estado de vigilia y se debe a un colapso

inspiratorio secundario a una hipotoniacutea severa de la orofaringe y la hipofaringe Se origina

una gran acumulacioacuten de secreciones en la garganta lo cual produce infecciones

recurrentes de las viacuteas aeacutereas superior e inferior El mecanismo de deglucioacuten tambieacuten

estaacute comprometido frecuentemente con la consecuente aspiracioacuten de secreciones a los

pulmones

En el siacutendrome de Down la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea tiene lugar durante el suentildeo Esta

complicacioacuten ocurre en un tercio a la mitad de estos nintildeos El sitio principal de la

obstruccioacuten es la base de la lengua En algunos lactantes se produce un colapso interno

de la hipofaringe y la epiglotis durante la inspiracioacuten En otros fundamentalmente en los

mayores de 1 antildeo puede haber agrandamiento de las amiacutegdalas y adenoides que puede

contribuir a la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

La obstruccioacuten al flujo aeacutereo tambieacuten puede ser secundaria a tumores traumatismos por

ejemplo estenosis subgloacutetica posintubaciones prolongadas infecciones como podriacutea ser

11

un crup viral y malformaciones congeacutenitas como en el siacutendrome de Pierre-Robin que

consiste en la asociacioacuten de micrognatia glosoptosis y paladar hendido

Apnea mixta

Las dos situaciones que con maacutes frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo

gastroesofaacutegico en prematuros y lactantes y la incoordinacioacuten del mecanismo de accioacuten-

deglucioacuten que se produce en los prematuros

La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas

centrales

Figura 4 Apnea mixta de 35 segundos de duracioacuten que comienza con una apnea

central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios La bradicardia y la

desaturacioacuten son secundarias a la cesacioacuten efectiva de la ventilacioacuten durante la apnea

mixta (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)

Mecanismo que obstruye la viacutea aeacuterea en la apnea mixta

El mecanismo responsable del cierre de la viacutea aeacuterea en la apnea mixta es especulativo Se consideran dos posibilidades

Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguido de colapso y obstruccioacuten

12

Contraccioacuten del diafragma que induce a la obstruccioacuten Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguida de colapso y obstruccioacuten Hipoxemia Apnea central Peacuterdida del tono muscular de la viacutea aeacuterea detencioacuten de la orden central

Colapso de la viacutea aeacuterea

iquestQueacute estiacutemulo desencadena la peacuterdida del tono muscular durante la apnea central a Teoriacutea Butcher -Puech un reflejo hipoacutexico produciriacutea una inhibicioacuten de la neurona

motora lo que llevariacutea a una disminucioacuten del tono de los muacutesculos de la viacutea aeacuterea

superior y a un colapso Sin embargo esta explicacioacuten es discutida debido a que otros

investigadores muestran que a lo sumo algunos muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior no se

veriacutean afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentariacutea la actividad de

los muacutesculos responsables de mantener permeable la viacutea aeacuterea superior

B La detencioacuten del manejo central de la respiracioacuten (como ocurre con la hipocapnia

extrema) La causa inmediata es la disminucioacuten del tono muscular de la viacutea aeacuterea y el

colapso de esta

Contraccioacuten del diafragma induciendo la obstruccioacuten

La obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se debe a un desequilibrio entre la contraccioacuten de los

muacutesculos respiratorios Ante un estiacutemulo como la hipercapnia el diafragma se contrae

primariamente que los muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior producieacutendose una significativa

presioacuten negativa en la viacutea aeacuterea que favoreceriacutea su colapso Consistentemente con esta

13

hipoacutetesis es que los episodios centrales son en casi todos los casos cortos y los

episodios largos (gt 15 segundos) corresponden a apneas mixtas

En los prematuros durante las primeras semanas del comienzo de la alimentacioacuten por

succioacuten es muy frecuente una incoordinacioacuten del mecanismo de succioacuten-deglucioacuten que

puede provocar apneas generalmente mixtas Mathew evaluoacute a 24 prematuros con

estudios poligraacuteficos durante el inicio de la alimentacioacuten por succioacuten y observoacute que 15 de

ellos presentaron apneas de maacutes de 10 segundos de duracioacuten y 3 presentaron apneas de

maacutes de 20 segundos

La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias durante las primeras dos

semanas del inicio de la alimentacioacuten por succioacuten indica que el control de la respiracioacuten

durante la alimentacioacuten en la mayoriacutea de los recieacuten nacidos prematuros es inmaduro a la

edad posconcepcional de 33-36 semanas

Itani y col evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existiacutea

una incoordinacioacuten de la succioacuten durante la alimentacioacuten con las apneas Este grupo no

encontroacute casos de RGE en la poblacioacuten estudiada

Relacioacuten entre apneas bradicardia y desaturacioacuten La bradicardia la apnea y la hipoxemia estaacuten muy relacionadas en el RN prematuro Sin embargo el mecanismo preciso de esta relacioacuten es controvertido Si no se monitoriza el flujo aeacutereo nasal bucal las apneas mixtas u obstructivas (en las cuales hay actividad toraacutexica) seraacuten identificadas como episodios de bradicardia yo desaturacioacuten Secuencia habitual La mayoriacutea de la veces la apnea (o hipoventilacioacuten) posiblemente acompantildeada de caida

en el volumen pulmonar es el evento inicial que induce a la hipoxemia

La hipoxemia desencadena la bradicardia viacutea quimiorreceptores carotideos y viacutea vago

( en respuesta a la ausencia de insuflacioacuten pulmonar)

El nivel de SaO2 previo a la apnea tiene importante influencia sobre el grado de

bradicardia Por lo que mantener un SaO2 en el valor oacuteptimo es un recurso terapeacuteutico

14

efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se pueden

acompantildear durante el evento apneico

APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos habituales Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen La hipoxemia como evento primario

La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar pueden provocar depresioacuten respiratoria y bradicardia (respuesta bifaacutesica a la hipoxia)

El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea La mucosa que

recubre el espacio interariitenoideo en la entrada de la laringe contiene terminaciones

nerviosas especiales Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en

contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas

de la aspiracioacuten que incluyen deglucioacuten detencioacuten de la respiracioacuten cierre de la viacutea aeacuterea

y tos Se denominoacute reflejo quimiolariacutengeo debido a que sus receptores son maacutes sensibles

al agua que a solucioacuten salina

En algunos nintildeos un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y

bradicardia Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como

por ej ADP apneas mediada por RGE y apnea asociada a infeccioacuten respiratoria superior

Mediante la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se observoacute que durante la apnea puede

disminuir considerablemente la oxigenacioacuten del paciente sin que disminuya la frecuencia

cardiacuteaca ( p ej respiracioacuten perioacutedica)

15

En resumen En los prematuros la interrupcioacuten del esfuerzo respiratorio no explica todos

los episodos de hipoxemia debido a que existen otros mecanismos que podriacutean estar

involucrados como por ejemplo la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior e inferior una

alteracioacuten de la ventilacioacuten perfusioacuten o el reflejo quiomiolaringeo

Contenido de oxiacutegeno en la sangre arterial

En condiciones normales del 98 al 99 del oxiacutegeno presente en la sangre se combina con la hemoglobina Figura Sa02 indica el oxiacutegeno (02) transportado por la hemoglobina arterial Pa02 indica oxiacutegeno disuelto en el plasma arterial El contenido total de oxiacutegeno incluye el oxiacutegeno transportado por la hemoglobina arterial y el oxiacutegeno disuelto en el plasma Todas las veces que la SaO2 cae el contenido arterial de oxiacutegeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta

Monitoreo de la oxiacutegenacioacuten

El diagnoacutestico de los episodios de hipoxemia en los prematuros en base a la observacioacuten

cliacutenica de la cianosis es subjetivo

El grado de cianosis depende de varios factores y los maacutes importantes son el nivel de

hemoglobina y el grado de perfusioacuten perifeacuterica de la piel

Cuando se introdujeron los monitores que miden la presioacuten parcial de oxiacutegeno

transcutaacuteneo (TcPO2) fue posible observar que muchos prematuros presentaban

episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria y auacuten sin que se produjera

interrupcioacuten alguna del flujo aeacutereo en la viacutea aeacuterea

98 - 99

SaO2 PaO2

1-2

16

Los valores de TcPO2 reflejan la presioacuten parcial de oxiacutegeno a nivel del tejido celular

subcutaacuteneo arterializado maacutes que la oxigenacioacuten arterial y dependen de

Funcioacuten miocaacuterdiaca (Presioacuten sistoacuteloca gt a 35 mmHg)

Nivel de hemoglobina (hematocrito gt 28 )

pH arterial (gt702)

Perfusioacuten perisfeacuterica

De manera tal que puede ocurrir una severa caiacuteda en la TcPO2 sin la correspondiente caiacuteda en la oxigenacioacuten arterial

Por consiguiente soacutelo a partir de la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se pudo obtener informacioacuten objetiva de las caiacutedas intermitentes de la oxigenacioacuten arterial

Fig saturoacutemetro Permite medir la sasturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre en forma no invasiva mediante la absorcioacuten de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas por un fotodetector El oxiacutemetro de pulso evaluacutea en forma continua y no invasiva la oxigenacioacuten arterial de

manera mucho maacutes independiente de la funcioacuten miocaacuterdica o de la pefusioacuten perisfeacuterica

que el monitor transcutaacuteneo de oxiacutegeno Sin embargo requiere una presioacuten sistoacutelica no

menor a 30 mmHg para operar adecuadamente

El meacutetodo fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en

neonatos y lactantes

Una de las desventajas importantes de la oximetriacutea de pulso es que constituye un meacutetodo inadecuado para evaluar hiperoxemia

17

El Comiteacute de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatriacutea realizoacute recomedaciones para el control de la Saturacioacuten de Oxiacutegeno oacuteptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatriacutea Manejo de la FiO2 y Saturacioacuten de Oxiacutegeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxiahiperoxia para lo cual ninguacuten recieacuten nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2 soacutelo en respuesta a la lectura de la saturacioacuten del monitor de SpO2 Tener en cuenta 1 El oxiacutegeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g yo menores de 32 semanas de EG Es necesario evitar la hipoxia pero sin causar hiperoxia que conduce a

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22

iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno normal en neonatos prematuros sin falla respiratoria

El rango normal de la liacutenea de base de la Sa02 medida durante la respiracioacuten espontaacutenea

y alejada de episodios apneicos es entre 93 y 100 tanto en los pacientes

prematuros como en los recieacuten nacidos de teacutermino que no reciben oxiacutegeno

El estudio de Southhall y colaboradores mostroacute que el 95 de los pacientes sin dificultad

respiratoria que respiran aire ambiente con edad gestacional entre 30 a 36 semanas

durante su primera semana de vida tienen una Sa02 entre 956 y 100

Los episodios de desaturacioacuten (Sp02 lt 80 por gt de 4 segundos) fueron detectados en

el 20 de los prematuros en el mismo estudio

En contraste con la liacutenea de base de la Sa02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional la incidencia de episodios de desaturacioacuten es inversamente proporcional a la edad gestacional

Posibles efectos terapeacuteuticos de la administracioacuten de oxiacutegeno

Menor incidencia de Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar croacutenica muestran que si la Sa02 luego de completar la vascularizacioacuten retiniana se mantiene gt 95 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno la incidencia de SMSL es considerablemente menor que cuando el oxiacutegeno se administra en forma maacutes

23

restringida y la SaO2 es lt de 95 La mayoriacutea de los nintildeos fallecidos por el SMSL muestran marcadores bioquiacutemicos y tisulares de hipoxia croacutenica

Mayor aumento de peso El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por encima del 90 que si se permiten Sa02 maacutes bajas

Disminucioacuten de la Presioacuten Pulmonar

El aumento de la Sa02 de 82 a 93 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno a bajo flujo resulta en una disminucioacuten del 50 de la presioacuten de la arteria pulmonar

Menos episodios de apneas intermitentes

El umbral de PaO2 a partir del cual se estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg Un estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute oxiacutegeno a bajo flujo (06 L min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del 93 respirando aire ambiental En forma concomitante hubo una disminucioacuten en la proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo lt 85

En un estudio no controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios de cianosis graves y recurrentes y disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos episodios

Anemia

Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxiacutegeno por saturometriacutea

El paciente aneacutemico tiene menos moleacuteculas de hemoglobina que el paciente normal Por

ejemplo consideremos un paciente aneacutemico y otro normal ambos con una Sa02 cercana

al 100 Aunque todas las moleacuteculas de hemoglobina en ambos pacientes estaacuten

transportando oxiacutegeno el contenido arterial total de oxiacutegeno del paciente aneacutemico es

menor debido a que tiene menos moleacuteculas de hemoglobina para transportar oxiacutegeno

Entonces el paciente aneacutemico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de

oxiacutegeno o disminuye el suplemento del mismo Conclusioacuten un paciente aneacutemico con

Sa02 dentro de liacutemites normales puede estar hipoacutexico

El oxiacutemetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo

de 5 gmdl

24

Episodios de desaturacioacuten en prematuros en asistencia respiratoria mecaacutenica Episodios transitorios y espontaacuteneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los

prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej Enfermedad de

Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que

presentan un esfuerzo respiratorio pobre

La mayoriacutea de estos episodios ocurre mientras los prematuros estaacuten tranquilos los

mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ninguacuten problema cliacutenico

agregado Durante estos episodios que duran desde breves segundos a algunos minutos

los prematuros requieren aumento de la concentracioacuten del oxiacutegeno en forma transitoria y

de la frecuencia del respirador o ambos paraacutemetros

Los repetidos episodios de hipoxemia especialmente si se acompantildean de bradicardia

pueden producir

1 Depresioacuten de las funciones neuroloacutegicas que incluyen apneas

2 Aumento del riesgo de enteritis necrotizante

3 Reapertura del ductus

4 Hipertensioacuten pulmonar

5 Riesgo de retinopatiacutea del prematuro (al aumentar la concentracioacuten de O2)

25

iquestCuaacuteles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturacioacuten

Disminucioacuten de esfuerzo respiratorio La disminucioacuten de respiraciones

espontaacuteneas del prematuro hacen que sea necesario aumentar la

frecuencia respiratoria del respirador

Hipoacutetesis de Boliacutevar JM La expiracioacuten activa desencadena un rapido

descenso de la Sp02 Una expiracioacuten activa (debido a intento de llanto o

a maniobra de Valsalva) induce a una disminucioacuten del volumen

pulmonar a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caiacuteda de la

compliance Como consecuencia de eacutestos cambios disminuye el

volumen minuto respiratorio La caja toraacutexico de eacutestos bebes prematuros

es muy riacutegida como para mantener un volumen pulmonar normal al final

de la expiracioacuten Se produciriacutea entonces una tendencia al colapso

pulmonar durante la expiracioacuten con hipoventilacioacuten alveolar La hipoxia

alveolar produciriacutea shunt intrapulmonar desarrollo de hipertensioacuten

pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a

izquierda a traveacutes de foramen oval

Hipoacutetesis de Dimaguila Las observaciones en prematuros ventilados

mostraban que el 80 de los episodios de hipoxemia comenzaban con

un movimiento corporal asociado a una aceleracioacuten del ritmo cardiacuteaco

Esta cardioaceleracioacuten relacionada con el movimiento produciriacutea una

respuesta refleja exagerada caracterizada por una disminucioacuten

espontaacutenea de la frecuencia respiratoria (disminucioacuten del estiacutemulo a

nivel central) asociada con una disminucioacuten del volumen tidal (alteracioacuten

de los mecanismos pulmonares)

Liberacioacuten de sustancia P activada por secreciones produce bronco-

obstruccioacuten cesacioacuten espontaacutenea de la respiracioacuten y bradicardia

26

Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de hipoxemia

a La sedacioacuten disminuiriacutea la intensidad de los esfuerzos expiratorios

ya sean estos generados por maniobras de Valsalva asiacute como el

llanto

b Aumentar el PEEP y la Presioacuten Inspiratoria lo suficiente como para

prevenir el colapso de la viacutea aeacuterea minimizar la hipoventilacioacuten y el

shunt intraalveolar en forma consecuente

c Colocar al bebe en posicioacuten prona

Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilacioacuten

raacutepidamente Sin embargo luego de superado el episodio se deben

disminuir los paraacutemetros del respirador raacutepidamente para evitar

episodios de hiperoxia e hipocapnia

27

Epidemiologiacutea de las Apnea del prematuro

Alden diagnosticoacute apneas de maacutes de 30 segundos en el 84 de una poblacioacuten de 161

prematuros con peso inferior a 1000 gramos

La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad

gestacional como puede observarse en la figura 4

Figura 5 Incidencia y duracioacuten de la apnea de la prematuridad seguacuten peso y edad

gestacional al nacimiento

Incidencia

50 de los RN con peso al nacer lt 1500 gramos

92 de los RN con peso al nacer lt 1250 gramos

95-100 de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional

Evolucioacuten temporal de las apneas

Inversamente proporcional a la edad gestacional

65 de los nacidos antes de las 28 semanas continuacutean teniendo apnea a las 36

semanas de edad postgestacional

16 continuacutean con pausas de apnea a las 40 semanas de edad

postconcepcional

0

20

40

60

80

100

p

rem

atu

ros

con

ap

nea

s

lt 28 28-29 30-31 32-33 34-35

Edad gestacional al nacimiento (en semanas)

Proporcioacuten de Prematuros con

Apneas Cliacutenicamente Importantes

28

En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizoacute un

cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia la edad media de

aparicioacuten de los episodios de apneas es de 30-36 horas en los prematuros que no

requieren ARM La edad media del uacuteltimo episodio fue a las 360 +-22 semanas de edad

postconcepcional y el nuacutemero y gravedad de los episodios se presentoacute al final de la

segunda semana de vida

29

Neuroanatomiacutea del aparato respiratorio

Israel Alfonso quien dirige el Departamento de Neurologiacutea Neonatal en el ldquoChildrenacutes

Hospital de Miamirdquo en su libro e-Neuroneonatologiacutea afirma que para realizar un abordaje

racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomiacutea de la

respiracioacuten

La respiracioacuten normal se cumple por una interaccioacuten equilibrada entre varias estructuras

neuroloacutegicas (Figura 1) y no neuroloacutegicas

Figura 1 Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal A mesenceacutefalo B protuberancia C bulbo raquiacutedeo D meacutedula espinal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el nuacutecleo

ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9

muacutesculos intercostales (e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)

Respiracioacuten normal

Una efectiva respiracioacuten requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de

aire que insuflen y exhalen los alveacuteolos Para que esto ocurra se deben presentar ciertas

condiciones

1 La contraccioacuten del diafragma debe ser eneacutergica y en el momento adecuado

2 La pared toraacutecica no debe colapsarse

3 La pleura visceral del pulmoacuten debe estar en contacto con la pleura visceral

formando una cavidad virtual

30

4 La viacutea aeacuterea debe estar permeable

5 El alveacuteolo no debe permanecer distendido

La contraccioacuten diafragmaacutetica eneacutergica y oportuna depende de la integridad de la unidad

freacutenico-diafragmaacutetica (Figura 2) La pared toraacutecica no se colapsa debido a la integridad

estructural de la parrilla costal y a la contraccioacuten eficaz y adecuada de los muacutesculos

intercostales Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensioacuten

interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas fiacutesicas que

tienden a separarlas durante la expiracioacuten La viacutea aeacuterea alta se mantiene libre debido a su

estructura riacutegida y a las contracciones eficaces y oportunas de los muacutesculos respiratorios

de las viacuteas respiratorias altas Los alveacuteolos permanecen distendidos por la constante

tensioacuten interalveolar

Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el

nuacutecleo ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9

muacutesculos intercostales ( e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)

Los centros respiratorios dorsal y ventral ubicados a nivel del bulbo raquiacutedeo en el

sistema nervioso central coordinan las contracciones del diafragma los muacutesculos

31

intercostales y los muacutesculos de la viacuteas aeacutereas superiores Los mismos tienen conexiones

aferentes y eferentes

Las conexiones eferentes conectan con el centro freacutenico las motoneuronas alfa de los

muacutesculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los muacutesculos de

las viacuteas respiratorias superiores Las contracciones de la musculatura de las viacuteas

respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la viacutea aeacuterea

superior y el colapso de la pared toraacutecica que de lo contrario ocurririacutea por la presioacuten

intratoraacutecica negativa generada cuando se contrae el diafragma

A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes Las fibras

aferentes maacutes importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo

raquiacutedeo que monitoriza el pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo el cual depende de la pCO2 en

sangre y refleja el estado del equilibrio aacutecido-baacutesico Los centros respiratorios

mencionados reaccionan a las sentildeales de este sensor modificando la frecuencia e

intensidad de sus descargas Los centros respiratorios dorsal y ventral tambieacuten reciben e

integran informacioacuten con respecto al volumen pulmonar flujo aeacutereo (a traveacutes de la viacutea

respiratoria superior) y oxigenacioacuten arterial mediante conexiones del quinto y deacutecimo

nervios craneales Ademaacutes fibras procedentes de las estructuras localizadas en la

protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con

los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiracioacuten durante todas

las etapas del ciclo respiratorio incluyendo el ritmo respiratorio durante el suentildeo activo

Durante el suentildeo activo la respiracioacuten no depende del pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo

como ocurre durante la vigilia o el suentildeo tranquilo Durante el suentildeo activo el ritmo

respiratorio estaacute dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro

32

FISIOPATOLOGIacuteA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO

Evidencia de inmadurez central

El tiempo de conduccioacuten cerebral cuantificado a traveacutes de potenciales evocados auditivos

es mayor en recieacuten nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen

Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la

funcioacuten cerebral que la esperada para la edad gestacional

El suentildeo y su relacioacuten con las apneas

El RN tiene dos fases de suentildeo el activo durante el cual presenta movimientos oculares

raacutepidos por lo que se denomina tambieacuten suentildeo REM ( rapid eye movement) y el tranquilo

sin movimientos oculares Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias en las

que el 80 de su suentildeo es activo Durante el suentildeo activo predominan los episodios de

apneas lo cual produce una disminucioacuten significativa de la pO2

Respuesta ventilatoria a la hipoxemia

Los adultos tienen una respuesta bifaacutesica ante la hipoxia pero la ventilacioacuten se mantiene

por sobre la liacutenea de base

La respuesta ventilatoria del recieacuten nacido tambieacuten es bifaacutesica con hiperventilacioacuten inicial

seguida de una disminucioacuten de la ventilacioacuten por debajo de la liacutenea de base

Parece que esta respuesta paradoacutejica desaparece luego de los primeros diacuteas en el recieacuten

nacido de teacutermino pero en el prematuro persiste varias semanas o meses lo cual

depende de la edad gestacional La depresioacuten de la actividad respiratoria frente a la

hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal pero cuando persiste luego del

nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y

posiblemente la muerte suacutebita Aunque el mecanismo exacto que explique la depresioacuten

respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente existen algunas

especulaciones

1 La disminucioacuten de la PaCO2 durante la hiperventilacioacuten inicial

33

2 Cambios en la mecaacutenica pulmonar la distensibilidad pulmonar

disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequentildeo como para

que justifique la hipoventilacioacuten

3 Fatiga muscular el suministro insuficiente de oxiacutegeno a los muacutesculos

respiratorios podriacutea ser un factor pero en realidad la ventilacioacuten

aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2 lo cual sugiere que la

bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo

4 Disminucioacuten de la actividad de los quimiorreceptores perifeacutericos esta

situacioacuten tambieacuten podriacutea justificar la declinacioacuten ventilatoria pero se

demostroacute en animales de experimentacioacuten que la disminucioacuten de la

actividad de los cuerpos carotiacutedeos no es responsable de la

hipoventilacioacuten

5 Depresioacuten del SNC la disminucioacuten de la actividad del centro respiratorio

debido a una depresioacuten central es el mecanismo maacutes probable para

explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia

a Depresioacuten hipoacutexica directa sobre el centro neuronal respiratorio Esto

es poco probable debido a que una disminucioacuten mayor de la

concentracioacuten de oxiacutegeno durante la hipoxia produce una estimulacioacuten

transitoria de la ventilacioacuten

b Liberacioacuten de sustancias depresoras de la ventilacioacuten endorfinas

adenosina prostaglandinas dopamina y GABA

Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia

Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras

como el naloxano la aminofilina y la indometacina aumentan la

respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con

animales con lo que de esta manera queda demostrado que las

sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilacioacuten

6 Cambios en el flujo sanguiacuteneo cerebral la disminucioacuten del flujo

sanguiacuteneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir

depresioacuten respiratoria14

7 Disminucioacuten del metabolismo basal los recieacuten nacidos presentan una

disminucioacuten del consumo de oxiacutegeno como respuesta a la hipoxemia

34

Este hecho podriacutea explicar el no aumento de la pCO2 durante la

depresioacuten ventilatoria hipoacutexica Entonces la disminucioacuten en la

ventilacioacuten no seriacutea secundaria a una depresioacuten respiratoria sino una

consecuencia de los bajos requerimientos de oxiacutegeno Este mecanismo

protector estaacute presente en el feto y puede persistir por alguacuten tiempo

luego del nacimiento

La magnitud de la disminucioacuten del metabolismo basal puede explicar

soacutelo en parte la disminucioacuten de la respuesta ventilatoria durante la

hipoxemia sostenida

Estiacutemulos aferentes al centro respiratorio

La actividad del centro respiratorio estaacute influida por estiacutemulos aferentes

que llegan a eacutel Se infiere entonces que con el aumento de esos estiacutemulos los

episodios de apneas disminuyen Se ha demostrado que la estimulacioacuten

cutaacutenea suave disminuye el nuacutemero de apneas aun por varios minutos despueacutes

de haber cesado la estimulacioacuten

Con la adecuacioacuten de la temperatura del medio ambiente para que el

prematuro mantenga una temperatura corporal entre 359 y 361degC se logra

una disminucioacuten de los episodios de apneas El mecanismo seriacutea un aumento

de los estiacutemulos teacutermicos aferentes al centro respiratorio

Reflejos gatillo

La estimulacioacuten de los receptores que estaacuten en las viacuteas aeacutereas

superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad

gestacional En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden

desencadenar apneas ante estiacutemulos mecaacutenicos y quiacutemicos como leche y agua

destilada hecho que explica la apnea observada durante la introduccioacuten de la

sonda nasogaacutestrica la aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores y la

regurgitacioacuten del contenido gaacutestrico

35

Existiriacutean receptores alveolares que induciriacutean la aparicioacuten de apneas

ante una insuflacioacuten pulmonar importante Asimismo habriacutea reflejos

vasculares los cuales como consecuencia de una distensioacuten brusca de la

pared del vaso sanguiacuteneo provocariacutean paro cardiacuteaco y respiratorio este

mecanismo podriacutea explicar la apnea que se produce a veces durante la

exanguinotransfusioacuten La zona de la cara inervada por el nervio trigeacutemino tiene

una marcada sensibilidad al calor y al friacuteo por lo que el oxiacutegeno

sobrecalentado o el muy friacuteo pueden desencadenar apnea por estiacutemulo reflejo

36

Apneas secundarias ( en prematuros y recieacuten nacidos de teacutermino)

Las patologiacuteas que pueden producir apneas secundarias en el periacuteodo neonatal son muy

numerosas por lo que soacutelo comentaremos las maacutes importantes

Patologiacutea cardiorrespiratoria

Membrana hialina El paciente preteacutermino que cursa una enfermedad de membrana

hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecaacutenica puede presentar

apneas Si esto ocurre se estaacute en presencia de una enfermedad grave con pronoacutestico

ominoso de no mediar un tratamiento eficaz Las causas de las apneas se deberiacutean a una

depresioacuten del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinaacutemica respiratoria

A su vez en los pacientes tratados con presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea las

apneas pueden deberse a una sobredistensioacuten alveolar Durante el periacuteodo de

convalecencia pueden observarse apneas secundarias a la interrupcioacuten temprana de la

asistencia respiratoria o a una obstruccioacuten traqueolariacutengea posextubacioacuten

Infecciones respiratorias Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial

respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden

causar apneas como un siacutentoma inicial

VSR Las apneas son predominantemente centrales Se sugiere que el VSR puede

incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo Diversos autores encontraron

similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR y demostraron que el VSR

produce una hiperestimulacioacuten del mismo Las citoquinas (interleuquinas IL-1 IL-6 y el

factor de necrosis tumoral FNT) estaacuten marcadamente elevadas en las secreciones de

nintildeos con infecciones respiratorias Esta descrito que la IL-1 produce apneas y

profundizacioacuten del suentildeo EL FNT produce una respuesta hiperteacutermica importante la

que podriacutea hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo

Las apneas tambieacuten podriacutean explicarse por la acumulacioacuten de secreciones bronquiales

que inducen hipoxemia y desencadenan tambieacuten reflejos vagales La prematurez la edad

cronoloacutegica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar croacutenica

incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten

apneas El riesgo de asistencia respiratoria mecaacutenica aumenta significativamente en nintildeos

que han presentado apneas recurrentes Es muy importante recalcar el hecho de que la

apnea puede ser el primer signo en una infeccioacuten adquirida por VSR en ausencia de otros

siacutentomas Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y siacutentomas que se

presentan maacutes frecuentemente en la infeccioacuten por VSR Entre el 10 y el 26 de los

37

nintildeos con infeccioacuten por VSR presentan apneas Los lactantes que presentaron apneas

durante la infeccioacuten por VSR no repiten las mismas cuando se recuperan de la infeccioacuten

Por lo tanto no estariacutea indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un nintildeo

que presentoacute apneas por VSR Excepto aquellos nintildeos con apneas pre-existentes o

anormalidades neuroloacutegicas

Cuadro secuencia en la aparicioacuten de signos y siacutentomas en los nintildeos con VSR

Apnea

diacuteas

Apnea

diacuteas

Bordetella Pertussis Las apneas en la infeccioacuten por bordetella pertussis se observan en

los lactantes menores de 6 meses Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos

pero tambieacuten ocurre espontaacuteneamente quizaacutes relacionado con estimulacioacuten vagal En un

estudio las apneas se presentaron en el 16 de los nintildeos menores de seis meses que

cursaron infeccioacuten por bordetella En otro estudio realizado en Canadaacute las apneas se

presentaron en el 30 de los nintildeos menores de 2 antildeos hospitalizados por esta

enfermedad

Displasia broncopulmonar En los lactantes con displasia broncopulmonar la hipoxia

durante la alimentacioacuten o el suentildeo puede adquirir mayor importancia que en los que

padecen otras neumopatiacuteas croacutenicas por lo que la vigilancia de estos nintildeos debe ser muy

minuciosa ya que estaacuten expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina

38

Ductus permeable (DP) En los RN con DP las apneas se explican por la presencia de

edema pulmonar ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria

pulmonar Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas El primero

seriacutea una disminucioacuten de la distensibilidad pulmonar cuya consecuencia es la fatiga de

los muacutesculos respiratorios El segundo estariacutea relacionado con reflejos vagales

estimulados por el edema pulmonar

Sepsis La sepsis es una causa frecuente de apneas Eacutestas sobrevienen por depresioacuten

directa del centro respiratorio El meacutedico debe considerar la posibilidad de infeccioacuten

cuando la apnea aparece en los primeros diacuteas de vida Despueacutes de la segunda semana

la apnea puede ser secundaria a una infeccioacuten bacteriana nosocomial en nintildeos internados

o a infecciones virales en general con compromiso de la viacutea aeacuterea

Reflujo Gastroesofaacutegico y Apneas

Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha

frecuencia en los prematuros Sin embargo la relacioacuten causal entre ambos episodios es

controvertida Es maacutes numerosos estudios cliacutenicos refutan la asociacioacuten de las ADP con el

RGE La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente

administracioacuten del cisapride en los prematuros con apneas El Dr Robert Ward de la

Universidad de Utah en Estados Unidos de Ameacuterica realizoacute una investigacioacuten sobre el uso

del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de

edad gestacional El 19 de eacutestos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride

porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas la bradicardia y la

desaturacioacuten

Sin embargo la evidencia de esta relacioacuten es circunstancial e incluye la observacioacuten

de que la ADP ocurre maacutes frecuentemente en el periacuteodo inmediatamente post-prandial

cuando el reflujo tiene maacutes posibilidades de presentarse

39

Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE

Un reciente estudio retrospectivo que analizoacute a 132 prematuros lt de 36 semana

concluyoacute que la medicacioacuten anti-reflujo no logroacute reducir la frecuencia de apneas

Un estudio muestra que los prematuros con apneas tratados con xantinas en

forma exitosa teniacutean iacutendices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin

apneas

El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoriacutea de los

casos (estudios realizados con pHmetriacutea como con impedancia intraluminal)

El RGE es frecuente en los prematuros en la mayoriacutea de los casos es

asintomaacutetico auacuten cuando es importante

En los casos en que se encontroacute una asociacioacuten entre el RGE y las apneas la secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE

Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes

prematuros Sin embargo salvo excepciones los mismos no estaacuten temporalmente

relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal

Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no

disminuyoacute el iacutendice de apneas centrales ni obstructivas

Recientemente Christopher Slocum Richard Martin y Susan Orestein publicaron un

artiacuteculo en la publicacioacuten ldquoPediatric Gastroenterologyrdquo sobre la relacioacuten entre las apneas y

el RGE

Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociacioacuten

A Inmadurez Apnea Reflujo

A La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo aunque no se observa relacioacuten causal directa En este contexto las apneas y el reflujo coinciden por casualidad es decir a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo

40

B Inmadurez

Apnea rarr Reflujo

B A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de reflujo las

apneas tambieacuten son una causa importante del mismo Por ejemplo la hipoxia puede desencadenar la relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior En este caso la apnea puede preceder o ser simultaacutenea al reflujo C Inmadurez

Apnea larr Reflujo

C A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de

apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella

D Inmadurez

Apnea harr Reflujo

A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella

41

En un muy pequentildeo sub - grupo de prematuros los episodios de apneas pueden estar relacionados con el RGE Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situacioacuten se resumen en el cuadro n

LLeecchhee oo bbiilliiss eenn aassppiirraaddoo ddee ffaauucceessttrraaqquueeaa dduurraannttee aappnneeaa

HHeemmaatteemmeessiiss

EEmmeessiiss ffrreeccuueennttee

VViissuuaalliizzaacciioacuteoacutenn ddee llaarriinnggooeessppaassmmoo

AAppnneeaass rreessiisstteenntteess aa xxaannttiinnaass

EEnnffeerrmmeeddaadd ppuullmmoonnaarr pprrooggrreessiivvaa

Laringoscopiacutea laringoespasmo laringomalacia en pared

posterior de la faringe se visualiza enrojecida y hay presencia de

macroacutefagos alveolares en el aspirado lariacutengeo

Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al teacutermino

responden a una infusioacuten de pequentildeos voluacutemenes de solucioacuten fisioloacutegica o agua destilada

en la faringe produciendo un aumento en el nuacutemero de degluciones No obstante no

observaron un aumento de las apneas Estos autores sugieren que las apneas y la

bradicardia tendriacutean un origen en la laringe y no en la faringe Este mecanismo no se

observa durante la regurgitacioacuten de pequentildeos voluacutemenes de liacutequido

El reflujo induciriacutea a apneas por dos mecanismos Reflejo vagal secundario a esofagitis y a motilidad esofaacutegica anormal Apneas centrales mixtas

42

Reflujo estimulacioacuten del reflejo quimiolaringeo laringoespasmo apnea obstructiva Las infecciones virales y el exceso de calor tambieacuten estimulan y prolongan el Reflejo Quimiolaringeo

iquestPuede la pHmetriacutea detectar RGE en los pacientes prematuros

pHmetriacutea

Un electrodo transnasal que se ubica en el tercio inferior del esoacutefago detecta en forma continua la frecuencia y duracioacuten de los episodios de exposicioacuten aacutecida

Un episodio de reflujo aacutecido se define cuando el pH lt de 4 se mantiene por un tiempo que oscila de 15 a 30 segundos

El pH del tercio inferior del esoacutefago en condiciones basales oscila entre 5 y 6

En el cuadro se observan las variables que cuantifican el reflujo aacutecido en la pHmetriacutea (liacutemite normal superior) Lactantes (n509)

El nuacutemero de episodios de reflujo diarios 73

El nuacutemero de episodios de reflujo que duran 5 minutos o maacutes 97

Indice de reflujo ( de tiempo pH lt 4) lt de 5

43

El IR es el paraacutemetro maacutes importante del estudio debido a que el mismo expresa la totalidad del reflujo expuesto a nivel del esoacutefago IR clasificacioacuten tratamiento 5 -10 leve medicacioacuten exclusiva 10-20 moderado la mayoriacutea de las veces se controla con medicacioacuten gt 30 severo muchas veces requieren cirugiacutea

Graacutefico de las oscilaciones del pH en el tercio inferior del esoacutefago Estudio realizado en el Servicio de Gastroenterologiacutea del Departamento de Pediatriacutea del Hospital Italiano

Limitaciones teacutecnicas del estudio

Si el pH gaacutestrico es gt de 4 los episodios de reflujo no seraacuten detectados por el

monitoreo convencional del pH esofaacutegico situacioacuten que ocurre entre el 25 y 40

del tiempo en los prematuros

La presencia de una sonda durante el estudio en la viacutea aeacuterea superior y en el

tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo La sonda

en la cavidad bucal puede actuar como un objeto extrantildeo provocando episodios

de deglucioacuten que pueden relajar al esfiacutenter esofaacutegico inferior y producir RGE

44

El reflujo post-prandial precoz no es detectable por la pHmetriacutea debido a que el

contenido gaacutestrico tiene un pH similar al del esoacutefago que es de 5-7 Esto puede

ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al bebeacute

No tiene adecuada reproductibilidad Dos estudios muestran que existe una

considerable variacioacuten de los resultados obtenidos en dos phmetriacuteas realizadas al

mismo paciente en condiciones similares Los padres manifiestan que sus hijos

con frecuencia vomitan solo algunos diacuteas No es sorprendente entonces que

exista una variabilidad de caracteriacutesticas bioloacutegicas tambieacuten en los resultados de

las phmetriacuteas y no problemas con la teacutecnica

En conclusioacuten la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetriacutea de 24 horas en la

poblacioacuten pediaacutetrica no es adecuada

No evaluacutea el reflujo alcalino Mitchell y colaboradores estudiaron un grupo de RN

de teacutermino y prematuros y constataron que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute soacutelo

en el 245 del tiempo que duraron las pruebas de pHmetriacutea Otro estudio

realizado por el Dr L Grant en el Royal for Sick Children de Glasgow Escocia

demostroacute en una poblacioacuten de prematuros que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute

soacutelamente en el 8 del tiempo que duraron los estudios Este resultado seriacutea

consecuencia de que los prematuros se alimentan con intervalos muy cortos y que

la presencia de leche en el estoacutemago tiene un efecto neutralizante sobre el pH

La phmeriacutea no predice el diagnoacutestico de esofagitis Se ha comprobado una pobre

correlacioacuten entre la gravedad del RGE cuantificado por la pHmetriacutea y los cambios

histoloacutegicos compatibles con esofagitis en la porcioacuten distal del esoacutefago

No hay consenso entre los investigadores acerca de cuaacutel es el valor anormal del

IR (porcentaje de tiempo que el pH es lt de 4 en el tercio inferior del esoacutefago) en

los prematuros

El Dr Ewer de la Universidad de Birmingham Inglaterra sugiere un IR gt del 5

como anormal

45

El Dr Davidson de la Universidad de Adelaidea Australia considera un IR gt de

15 como patoloacutegico

Para la mayoriacutea de los investigadores los valores de IR en prematuros son

comparables con aquellos lactantes cuyos valores oscilan entre 5 y 10

A modo de conclusioacuten Se sugiere interpretar y evaluar los siacutentomas de RGE en forma cliacutenica y no con pHmetriacutea debido a que

El RGE en los pacientes prematuros es mayoritariamente no

aacutecido

La mayoriacutea recibe leche cada 2 horas que neutraliza el

contenido gaacutestrico en la etapa postprandial precoz cuando se

produce la mayor cantidad de reflujo

El iacutendice de falsos negativos es del 192

La reproductibilidad del estudio del 69

Existe muy poca informacioacuten sobre valores normales del IR

Utilidad

Es el mejor meacutetodo para demostrar y cuantificar el RGE aacutecido en el

esoacutefago Es uacutetil para el diagnoacutestico del RGE silente No se debe

solicitar pHmetriacutea de rutina en los pacientes operados de atresia de

esoacutefago sin siacutentomas cliacutenicos compatibles con RGE

Limitaciones La gran desventaja de la pHmetriacutea es que la misma se basa en la acidez gaacutestrica

El RGE no se puede detectar cuando el pH gaacutestrico es gt de 4 Este concepto es

relevante en lactantes particularmente en prematuros los cuales suelen tener un

pH gaacutestrico gt de 4 a veces durante maacutes del 90 del tiempo lo que hace casi

imposible detectar el RGE con esta teacutecnica Los pacientes no deberiacutean estar con

medicacioacuten supresora de la secrecioacuten aacutecida en el momento del estudio

46

La leche de madre o la leche artificial podriacutean actuar como neutralizante de la

secrecioacuten aacutecida por lo cual el RGE durante el periacuteodo postprandial podriacutea no ser

diagnosticado

Los siacutentomas de reflujo esofaacutegico o extraesofaacutegico pueden estar relacionados con reflujo menos aacutecido que no se detecta por pHmetriacutea

No existen estudios adecuados que hayan evaluado los valores de pHmetriacutea en el RN sano

Vandenplas y Sacre-Smits describieron valores normales en estudios de pHmtriacutea de

veinticuatro horas estudiando noventa y dos neonatos alimentados con biberoacuten cuyas

edades comprendiacutean de cinco a quince diacuteas La metodologiacutea de la seleccioacuten de los RN y

la salud de los mismos no se informa en el estudio

Gouyon y col seleccionaron a cuarenta y seis nintildeos de una unidad neonatal de los

cuales el 50 eran prematuros Fueron estudiados a la edad postnatal de entre dos y

veintiuna semanas No se consideroacute el posible impacto de los cambios motivados por el

desarrollo

Jeffery y Heacock monitorizaron setenta y cuatro RN de teacutermino normales durante cuatro

horas luego de la alimentacioacuten durante la primera semana de vida

Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patoloacutegico en los

prematuros iquestdebemos abandonar la pHmetriacutea como meacutetodo de diagnoacutestico en la

praacutectica meacutedica iquestexisten otros meacutetodos de investigacioacuten

Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)

La IIM ofrece la posibilidad de detectar y monitorear los movimientos de los liacutequidos y gases dentro del lumen del esoacutefago permitiendo una evaluacioacuten mas precisa del RGE independiente del pH El meacutetodo detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la corriente eleacutectrica entre dos electrodos cuando el bolo liacutequido o gaseoso se mueve entre ellos

47

De acuerdo con un consenso que reunioacute a once especialistas en RGE realizado en la ciudad de Oporto en noviembre de 2002 se concluyoacute que La IIM es el uacutenico meacutetodo que puede alcanzar una alta sensibilidad para la deteccioacuten de todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagnoacutestico de reflujo en los prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino) La utilidad de la pHmetriacutea se limita a cuantificar exclusivamente el reflujo aacutecido (pH lt de 4)

Sin embargo auacuten debe establecerse la funcioacuten de la IIM en el tratamiento

cliacutenico de los RN de teacutermino y prematuros con ERGE pero seguramente esta

teacutecnica nos proporcionaraacute nuevos conceptos con respecto al RGE

El uso de muacuteltiples segmentos a lo largo de un cateacuteter colocado en el esoacutefago

permite analizar la direccioacuten del bolo transportado De esta manera se

pueden distinguir los movimientos del bolo anteroacutegrado y retroacutegrado La

medicioacuten se realiza desde el cardias (canal 6) hasta la faringe (canal 1)

En la figura se observa el trazado del RGE no aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo (impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH gt 4

48

El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha

En la figura se observa el trazado de RGE aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo ( impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH lt 4 El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha

Perspectivas futuras para las investigaciones descriptas con anterioridad

La combinacioacuten de pHmetriacutea y IIL permite diagnosticar todos las episodios de reflujo en

teacuterminos de la frecuencia del reflujo y de las caracteriacutesticas del mismo En resumen esta

combinacioacuten de diagnoacutesticos permite la mejor evaluacioacuten de la funcioacuten de la barrera

antireflujo y seraacute muy importante en la evaluacioacuten del reflujo en los RN

El uso combinado de pHmetriacutea e IIL permitiraacute una deteccioacuten maacutes precisa del reflujo aacutecido

deacutebil Si se considera este nivel de pH ( entre 4 y 7) se estima que el diagnoacutestico de

episodios de reflujo en los neonatos se incrementariacutea en un 60

El reflujo episodio de reflujo en el cual el pH esofaacutegico es

49

Aacutecido lt de 4 Aacutecido deacutebil entre 4 y 7

Alcalino deacutebil no disminuye de 7

Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es

la siguiente

Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones cliacutenicas que figuran en el cuadro

La presencia de saliva aacutecida en la boca es un indicador del RGE Por lo tanto se debe medir el pH en las secreciones orofariacutengeas Si las mismas son aacutecidas debe sospecharse RGE aacutecido

Colocar al paciente en posicioacuten prona o en el decuacutebito lateral izquierdo (menor incidencia de reflujo)

Disminuir los voluacutemenes de cada toma y acortar los intervalos de las mismas

Si los siacutentomas persisten o no responden a las medidas antes sentildealadas considerar la realizacioacuten de pHmetriacutea Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)

Los resultados de la pHmetriacutea se deben considerar en el contexto cliacutenico de mejor referencia

Un IR gt de 5 en la pHmetriacutea podriacutea corresponder a ERGE en el contexto de un prematuro con siacutentomas de reflujo

50

El graacutefico ilustra los factores etioloacutegicos que podriacutean desencadenar RGE en el prematuro Tambieacuten se resumen las estrategias terapeacuteuticas

Conclusiones maacutes importantes del RGE en los prematuros

La pHmetriacutea es de uso limitado en los prematuros con RGE debido a que el pH gaacutestrico mayor de 4 puede llegar a presentarse en maacutes del 90 del tiempo en que se realiza el estudio

Los episodios de reflujo aacutecido disminuyen con la reduccioacuten del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre las mismas

La ADP no se relaciona con el RGE en la mayoriacutea de los casos

El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la mayoriacutea de los casos

La relacioacuten entre el RGE y la enfermedad respiratoria croacutenica en los prematuros no ha sido confirmada auacuten

51

Lesiones estructurales asociadas con apneas al nacimiento

Lesiones agudas Hallazgos cliacutenicos laboratorio anormales hallazgos patoloacutegicos

Asfixia Paraacutelisis respiratoria Necrosis bilateral y simeacutetrica

Peacuterdida de los reflejos del tronco encefaacutelico y sustan-

del tronco encefaacutelico y de la meacutedula cian nigra

Hipotoniacutea estupor coma Necrosis global variable

EEG hipovoltado o isoeleacutectrico de la corteza cerebral taacutelamo

Ecografiacutea ecodensidades en el taacutelamo y cerebelo

y nuacutecleos de la base

Hemorragia apnea bradicardia hematoma cerebelarinfratentorial

infratentorial hipotensioacuten herniacioacuten cerebelar

rigidez de nuca osteodiastasis occipital

pupilas fijas y dilatadas hematoma subdural

TC hemorragia infratentorial

Cerebelar

LCR hemorraacutegico

Lesioacuten de la meacutedula espinal apnea respiracioacuten diafragmaacutetica hemorragia y necrosis

Leve deacuteficit del sensorio de la meacutedula cervical

Arreflexia flaacutecida(precoz) +- hemorragia epidural

Hiperreflexia espaacutestica ( tardiacutea) y subdural

Actividad motora no espontaacutenea +- necrosis en tronco

por debajo de la lesioacuten encefaacutelico

Vejiga distendida

Lesiones croacutenicas degenerativas

Enfermedad de

Werdning- Hoffman Hipotoniacutea importante peacuterdida

Debilidad muscular de las ceacutelulas del

Atrofia asta anterior de la

Fasciculaciones de la lengua meacutedula

Dificultades para la succioacuten

deglucioacuten

Biopsia muscular atrofia neurogeacutenica

EMG fasciculaciones y fibrilacioacuten

Disminucioacuten de potencial de la unidad

Motora con aumento de la amplitud

52

Malformaciones

Malformacioacuten de Mielomeningocele herniacioacuten de la meacutedula

Arnold ndashChiari Hidrocefalia cuarto ventriacuteculo y

(Figura 1) La arquitectura de la fosa vermis cerebeloso

posterior estaacute alterada a traveacutes del foramen

maacutegnumhemorragia

necrosis o infarto en un

tegmento de la meacutedula

+- compromiso de la

Protuberancia

Hemorragias en

cerebelo y cervical

Malformacioacuten muerte intraparto aplasia del vermis cerebeloso

de Dandy - Walker extrema dilatacioacuten quiacutestica del

(Figura 2 ) cuarto ventriacuteculo lo que motiva

agrandamiento de la fosa posterior

con elevacioacuten del tronco el cual

puede estar hipoplaacutesico

Aplasia displasia de la oliva

inferior

Figura1 Malformacioacuten de Arnold - Chiari Alargamiento del tronco cerebral y deformacioacuten en forma de pico del mesenceacutefalo posterior (e-neuroneonatology Israel Alfonso http

pediatricneurocom)

7

Coteacute y colaboradores definen bradicardia de la siguiente manera

Latidos por minuto

Primer mes lt 80

Segundo mes lt 70

Tercer mes lt 60

Cuarto mes lt 50

Frecuencia cardiacuteaca y flujo cerebral

En los prematuros durante la apnea asociada a bradicardia de 80-120 latidos por minuto

se describioacute una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico evaluado en la arteria

cerebral anterior con teacutecnica de Doppler Sin embargo durante los episodios de apneas

que se acompantildean de frecuencias cardiacuteacas menores a 80 latidos por minuto se observoacute

una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico y sistoacutelico Estos datos sugieren una

posible consecuencia hipoacutexico ndashisqueacutemica cuando la apnea se presenta con bradicardia

de lt de 80 latidos por minuto en el prematuro vulnerable

Breves pausa respiratorias de menos de 10 segundos de duracioacuten autolimitadas y no

asociadas con hipoxemia o bradicardia pueden ocurrir en relacioacuten a

sobresaltos

movimientos

defecacioacuten

suspiros

maniobras de Valsalva

deglucioacuten durante la alimentacioacuten

Episodios prolongados de desaturacioacuten han sido descriptos en ausencia de apnea yo

bradicardia en prematuros aparentemente sanos y maacutes frecuentemente en aquellos con

enfermedad pulmonar croacutenica Estos episodios podriacutean representar apneas obstructivas

hipoventilacioacuten o shunt intrapulmonar de derecha a izquierda La importancia de estos

episodios es poco clara Sin embargo episodios recurrentes de hipoxemia han sido

asociados con retinopatiacutea del prematuro enteritis necrotizante y leucomalacia

periventricular

8

Clasificacioacuten de las Apneas

Tradicionalmente las apneas se clasificaron en centrales obstructivas y mixtas

Estudios realizados recientemente por A Peliowski de la Universidad de Alberta Canadaacute

demostraron en una poblacioacuten de neonatos prematuros con apneas que el 54 de eacutestas

eran mixtas 42 centrales y soacutelo el 4 obstructivas Estos porcentajes se repiten en

forma similar en todos los estudios sobre apneas

Apnea central

Son centrales cuando hay ausencia de flujo aeacutereo y una cesacioacuten total de los esfuerzos

inspiratorios sin evidencias de obstruccioacuten ( figura 2)

Figura 2 Apnea central de 30 segundos de duracioacuten con desaturacioacuten al final de la

misma (neumografiacutea realizada por el Dr Alejandro Jenik)

Apnea obstructiva

En la apnea obstructiva el prematuro intenta respirar a traveacutes de una viacutea aeacuterea superior

colapsada resultando entonces en movimientos del torax con ausencia de flujo aeacutereo

nasal (figura 3) La obstruccioacuten en el prematuro fue inicialmente descripta por el Dr Thach

de la Universidad de Washington en el antildeo 1996 Este autor y sus colaboradores

9

observaron que la frecuencia de apneas se incrementaba cuando se produciacutea una flexioacuten

de la cabeza Luego se observoacute que la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se produciacutea en

ausencia de la flexioacuten de la cabeza El sitio de colapso de la viacutea aeacuterea maacutes frecuente en

los prematuros es la faringe aunque tambieacuten puede producirse a nivel de la laringe

Figura 3 apnea obstructiva La linea gruesa significa que el paciente se movioacute durante

el evento (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)

Las apneas obstructivas se asocian con mayor caiacuteda del volumen sanguineo cerebral en

comparacioacuten con las paneas mixtas y centrales Los pacientes con apneas obstructivas

mayores de 20 segundos de duracioacuten tiene una alta incidencia de

Hemorragia endocraneana

Hidrocefalia

Asistencia respiratoria prolongada

Deacuteficit neuroloacutegico

Si bien las apneas obstructivas son infrecuentes algunas causas que aumentan el nuacutemero de las mismas se detallan a continuacioacuten

10

La flexioacuten del cuello incrementa el nuacutemero de apneas Thach y Stark observaron un incremento en el nuacutemero de apneas cuando el cuello de los bebes prematuros se flexionaba

Acodamiento u obstruccioacuten del tubo endotraqueal

Obstruccioacuten nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos

Secresiones abundantes luego de intubaciones prolongadas

Incoordinacioacuten de la viacutea aeacuterea superior como parte de un compromiso neuroloacutegico

Las apneas obstructivas parecen ser maacutes comunes en nintildeos que han tenido largas intubaciones La presencia de un cuerpo extrantildeo en la viacutea aeacuterea superior por un tiempo prolongado puede comprometer significativamente la maduracioacuten de la coordinacioacuten motora faringea

Los experimentos en animales y en seres humanos han comprobado la importancia de los

muacutesculos geniogloso y geniohioideo para mantener permeable la viacutea aeacuterea y se ha

observado que la disminucioacuten del tono muscular permite que la lengua protruya sobre la

pared posterior de la faringe La hipotoniacutea de la viacutea aeacuterea superior puede predisponer a

episodios de obstruccioacuten parcial o completa en lactantes con defectos neuroloacutegicos

primarios como pueden ser los lactantes con paraacutelisis cerebral o con siacutendrome de Down

En los pacientes con paraacutelisis cerebral la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea puede presentarse

tanto durante el suentildeo como durante el estado de vigilia y se debe a un colapso

inspiratorio secundario a una hipotoniacutea severa de la orofaringe y la hipofaringe Se origina

una gran acumulacioacuten de secreciones en la garganta lo cual produce infecciones

recurrentes de las viacuteas aeacutereas superior e inferior El mecanismo de deglucioacuten tambieacuten

estaacute comprometido frecuentemente con la consecuente aspiracioacuten de secreciones a los

pulmones

En el siacutendrome de Down la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea tiene lugar durante el suentildeo Esta

complicacioacuten ocurre en un tercio a la mitad de estos nintildeos El sitio principal de la

obstruccioacuten es la base de la lengua En algunos lactantes se produce un colapso interno

de la hipofaringe y la epiglotis durante la inspiracioacuten En otros fundamentalmente en los

mayores de 1 antildeo puede haber agrandamiento de las amiacutegdalas y adenoides que puede

contribuir a la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

La obstruccioacuten al flujo aeacutereo tambieacuten puede ser secundaria a tumores traumatismos por

ejemplo estenosis subgloacutetica posintubaciones prolongadas infecciones como podriacutea ser

11

un crup viral y malformaciones congeacutenitas como en el siacutendrome de Pierre-Robin que

consiste en la asociacioacuten de micrognatia glosoptosis y paladar hendido

Apnea mixta

Las dos situaciones que con maacutes frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo

gastroesofaacutegico en prematuros y lactantes y la incoordinacioacuten del mecanismo de accioacuten-

deglucioacuten que se produce en los prematuros

La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas

centrales

Figura 4 Apnea mixta de 35 segundos de duracioacuten que comienza con una apnea

central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios La bradicardia y la

desaturacioacuten son secundarias a la cesacioacuten efectiva de la ventilacioacuten durante la apnea

mixta (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)

Mecanismo que obstruye la viacutea aeacuterea en la apnea mixta

El mecanismo responsable del cierre de la viacutea aeacuterea en la apnea mixta es especulativo Se consideran dos posibilidades

Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguido de colapso y obstruccioacuten

12

Contraccioacuten del diafragma que induce a la obstruccioacuten Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguida de colapso y obstruccioacuten Hipoxemia Apnea central Peacuterdida del tono muscular de la viacutea aeacuterea detencioacuten de la orden central

Colapso de la viacutea aeacuterea

iquestQueacute estiacutemulo desencadena la peacuterdida del tono muscular durante la apnea central a Teoriacutea Butcher -Puech un reflejo hipoacutexico produciriacutea una inhibicioacuten de la neurona

motora lo que llevariacutea a una disminucioacuten del tono de los muacutesculos de la viacutea aeacuterea

superior y a un colapso Sin embargo esta explicacioacuten es discutida debido a que otros

investigadores muestran que a lo sumo algunos muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior no se

veriacutean afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentariacutea la actividad de

los muacutesculos responsables de mantener permeable la viacutea aeacuterea superior

B La detencioacuten del manejo central de la respiracioacuten (como ocurre con la hipocapnia

extrema) La causa inmediata es la disminucioacuten del tono muscular de la viacutea aeacuterea y el

colapso de esta

Contraccioacuten del diafragma induciendo la obstruccioacuten

La obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se debe a un desequilibrio entre la contraccioacuten de los

muacutesculos respiratorios Ante un estiacutemulo como la hipercapnia el diafragma se contrae

primariamente que los muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior producieacutendose una significativa

presioacuten negativa en la viacutea aeacuterea que favoreceriacutea su colapso Consistentemente con esta

13

hipoacutetesis es que los episodios centrales son en casi todos los casos cortos y los

episodios largos (gt 15 segundos) corresponden a apneas mixtas

En los prematuros durante las primeras semanas del comienzo de la alimentacioacuten por

succioacuten es muy frecuente una incoordinacioacuten del mecanismo de succioacuten-deglucioacuten que

puede provocar apneas generalmente mixtas Mathew evaluoacute a 24 prematuros con

estudios poligraacuteficos durante el inicio de la alimentacioacuten por succioacuten y observoacute que 15 de

ellos presentaron apneas de maacutes de 10 segundos de duracioacuten y 3 presentaron apneas de

maacutes de 20 segundos

La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias durante las primeras dos

semanas del inicio de la alimentacioacuten por succioacuten indica que el control de la respiracioacuten

durante la alimentacioacuten en la mayoriacutea de los recieacuten nacidos prematuros es inmaduro a la

edad posconcepcional de 33-36 semanas

Itani y col evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existiacutea

una incoordinacioacuten de la succioacuten durante la alimentacioacuten con las apneas Este grupo no

encontroacute casos de RGE en la poblacioacuten estudiada

Relacioacuten entre apneas bradicardia y desaturacioacuten La bradicardia la apnea y la hipoxemia estaacuten muy relacionadas en el RN prematuro Sin embargo el mecanismo preciso de esta relacioacuten es controvertido Si no se monitoriza el flujo aeacutereo nasal bucal las apneas mixtas u obstructivas (en las cuales hay actividad toraacutexica) seraacuten identificadas como episodios de bradicardia yo desaturacioacuten Secuencia habitual La mayoriacutea de la veces la apnea (o hipoventilacioacuten) posiblemente acompantildeada de caida

en el volumen pulmonar es el evento inicial que induce a la hipoxemia

La hipoxemia desencadena la bradicardia viacutea quimiorreceptores carotideos y viacutea vago

( en respuesta a la ausencia de insuflacioacuten pulmonar)

El nivel de SaO2 previo a la apnea tiene importante influencia sobre el grado de

bradicardia Por lo que mantener un SaO2 en el valor oacuteptimo es un recurso terapeacuteutico

14

efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se pueden

acompantildear durante el evento apneico

APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos habituales Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen La hipoxemia como evento primario

La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar pueden provocar depresioacuten respiratoria y bradicardia (respuesta bifaacutesica a la hipoxia)

El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea La mucosa que

recubre el espacio interariitenoideo en la entrada de la laringe contiene terminaciones

nerviosas especiales Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en

contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas

de la aspiracioacuten que incluyen deglucioacuten detencioacuten de la respiracioacuten cierre de la viacutea aeacuterea

y tos Se denominoacute reflejo quimiolariacutengeo debido a que sus receptores son maacutes sensibles

al agua que a solucioacuten salina

En algunos nintildeos un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y

bradicardia Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como

por ej ADP apneas mediada por RGE y apnea asociada a infeccioacuten respiratoria superior

Mediante la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se observoacute que durante la apnea puede

disminuir considerablemente la oxigenacioacuten del paciente sin que disminuya la frecuencia

cardiacuteaca ( p ej respiracioacuten perioacutedica)

15

En resumen En los prematuros la interrupcioacuten del esfuerzo respiratorio no explica todos

los episodos de hipoxemia debido a que existen otros mecanismos que podriacutean estar

involucrados como por ejemplo la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior e inferior una

alteracioacuten de la ventilacioacuten perfusioacuten o el reflejo quiomiolaringeo

Contenido de oxiacutegeno en la sangre arterial

En condiciones normales del 98 al 99 del oxiacutegeno presente en la sangre se combina con la hemoglobina Figura Sa02 indica el oxiacutegeno (02) transportado por la hemoglobina arterial Pa02 indica oxiacutegeno disuelto en el plasma arterial El contenido total de oxiacutegeno incluye el oxiacutegeno transportado por la hemoglobina arterial y el oxiacutegeno disuelto en el plasma Todas las veces que la SaO2 cae el contenido arterial de oxiacutegeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta

Monitoreo de la oxiacutegenacioacuten

El diagnoacutestico de los episodios de hipoxemia en los prematuros en base a la observacioacuten

cliacutenica de la cianosis es subjetivo

El grado de cianosis depende de varios factores y los maacutes importantes son el nivel de

hemoglobina y el grado de perfusioacuten perifeacuterica de la piel

Cuando se introdujeron los monitores que miden la presioacuten parcial de oxiacutegeno

transcutaacuteneo (TcPO2) fue posible observar que muchos prematuros presentaban

episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria y auacuten sin que se produjera

interrupcioacuten alguna del flujo aeacutereo en la viacutea aeacuterea

98 - 99

SaO2 PaO2

1-2

16

Los valores de TcPO2 reflejan la presioacuten parcial de oxiacutegeno a nivel del tejido celular

subcutaacuteneo arterializado maacutes que la oxigenacioacuten arterial y dependen de

Funcioacuten miocaacuterdiaca (Presioacuten sistoacuteloca gt a 35 mmHg)

Nivel de hemoglobina (hematocrito gt 28 )

pH arterial (gt702)

Perfusioacuten perisfeacuterica

De manera tal que puede ocurrir una severa caiacuteda en la TcPO2 sin la correspondiente caiacuteda en la oxigenacioacuten arterial

Por consiguiente soacutelo a partir de la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se pudo obtener informacioacuten objetiva de las caiacutedas intermitentes de la oxigenacioacuten arterial

Fig saturoacutemetro Permite medir la sasturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre en forma no invasiva mediante la absorcioacuten de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas por un fotodetector El oxiacutemetro de pulso evaluacutea en forma continua y no invasiva la oxigenacioacuten arterial de

manera mucho maacutes independiente de la funcioacuten miocaacuterdica o de la pefusioacuten perisfeacuterica

que el monitor transcutaacuteneo de oxiacutegeno Sin embargo requiere una presioacuten sistoacutelica no

menor a 30 mmHg para operar adecuadamente

El meacutetodo fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en

neonatos y lactantes

Una de las desventajas importantes de la oximetriacutea de pulso es que constituye un meacutetodo inadecuado para evaluar hiperoxemia

17

El Comiteacute de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatriacutea realizoacute recomedaciones para el control de la Saturacioacuten de Oxiacutegeno oacuteptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatriacutea Manejo de la FiO2 y Saturacioacuten de Oxiacutegeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxiahiperoxia para lo cual ninguacuten recieacuten nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2 soacutelo en respuesta a la lectura de la saturacioacuten del monitor de SpO2 Tener en cuenta 1 El oxiacutegeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g yo menores de 32 semanas de EG Es necesario evitar la hipoxia pero sin causar hiperoxia que conduce a

18

19

20

21

22

iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno normal en neonatos prematuros sin falla respiratoria

El rango normal de la liacutenea de base de la Sa02 medida durante la respiracioacuten espontaacutenea

y alejada de episodios apneicos es entre 93 y 100 tanto en los pacientes

prematuros como en los recieacuten nacidos de teacutermino que no reciben oxiacutegeno

El estudio de Southhall y colaboradores mostroacute que el 95 de los pacientes sin dificultad

respiratoria que respiran aire ambiente con edad gestacional entre 30 a 36 semanas

durante su primera semana de vida tienen una Sa02 entre 956 y 100

Los episodios de desaturacioacuten (Sp02 lt 80 por gt de 4 segundos) fueron detectados en

el 20 de los prematuros en el mismo estudio

En contraste con la liacutenea de base de la Sa02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional la incidencia de episodios de desaturacioacuten es inversamente proporcional a la edad gestacional

Posibles efectos terapeacuteuticos de la administracioacuten de oxiacutegeno

Menor incidencia de Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar croacutenica muestran que si la Sa02 luego de completar la vascularizacioacuten retiniana se mantiene gt 95 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno la incidencia de SMSL es considerablemente menor que cuando el oxiacutegeno se administra en forma maacutes

23

restringida y la SaO2 es lt de 95 La mayoriacutea de los nintildeos fallecidos por el SMSL muestran marcadores bioquiacutemicos y tisulares de hipoxia croacutenica

Mayor aumento de peso El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por encima del 90 que si se permiten Sa02 maacutes bajas

Disminucioacuten de la Presioacuten Pulmonar

El aumento de la Sa02 de 82 a 93 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno a bajo flujo resulta en una disminucioacuten del 50 de la presioacuten de la arteria pulmonar

Menos episodios de apneas intermitentes

El umbral de PaO2 a partir del cual se estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg Un estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute oxiacutegeno a bajo flujo (06 L min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del 93 respirando aire ambiental En forma concomitante hubo una disminucioacuten en la proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo lt 85

En un estudio no controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios de cianosis graves y recurrentes y disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos episodios

Anemia

Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxiacutegeno por saturometriacutea

El paciente aneacutemico tiene menos moleacuteculas de hemoglobina que el paciente normal Por

ejemplo consideremos un paciente aneacutemico y otro normal ambos con una Sa02 cercana

al 100 Aunque todas las moleacuteculas de hemoglobina en ambos pacientes estaacuten

transportando oxiacutegeno el contenido arterial total de oxiacutegeno del paciente aneacutemico es

menor debido a que tiene menos moleacuteculas de hemoglobina para transportar oxiacutegeno

Entonces el paciente aneacutemico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de

oxiacutegeno o disminuye el suplemento del mismo Conclusioacuten un paciente aneacutemico con

Sa02 dentro de liacutemites normales puede estar hipoacutexico

El oxiacutemetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo

de 5 gmdl

24

Episodios de desaturacioacuten en prematuros en asistencia respiratoria mecaacutenica Episodios transitorios y espontaacuteneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los

prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej Enfermedad de

Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que

presentan un esfuerzo respiratorio pobre

La mayoriacutea de estos episodios ocurre mientras los prematuros estaacuten tranquilos los

mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ninguacuten problema cliacutenico

agregado Durante estos episodios que duran desde breves segundos a algunos minutos

los prematuros requieren aumento de la concentracioacuten del oxiacutegeno en forma transitoria y

de la frecuencia del respirador o ambos paraacutemetros

Los repetidos episodios de hipoxemia especialmente si se acompantildean de bradicardia

pueden producir

1 Depresioacuten de las funciones neuroloacutegicas que incluyen apneas

2 Aumento del riesgo de enteritis necrotizante

3 Reapertura del ductus

4 Hipertensioacuten pulmonar

5 Riesgo de retinopatiacutea del prematuro (al aumentar la concentracioacuten de O2)

25

iquestCuaacuteles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturacioacuten

Disminucioacuten de esfuerzo respiratorio La disminucioacuten de respiraciones

espontaacuteneas del prematuro hacen que sea necesario aumentar la

frecuencia respiratoria del respirador

Hipoacutetesis de Boliacutevar JM La expiracioacuten activa desencadena un rapido

descenso de la Sp02 Una expiracioacuten activa (debido a intento de llanto o

a maniobra de Valsalva) induce a una disminucioacuten del volumen

pulmonar a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caiacuteda de la

compliance Como consecuencia de eacutestos cambios disminuye el

volumen minuto respiratorio La caja toraacutexico de eacutestos bebes prematuros

es muy riacutegida como para mantener un volumen pulmonar normal al final

de la expiracioacuten Se produciriacutea entonces una tendencia al colapso

pulmonar durante la expiracioacuten con hipoventilacioacuten alveolar La hipoxia

alveolar produciriacutea shunt intrapulmonar desarrollo de hipertensioacuten

pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a

izquierda a traveacutes de foramen oval

Hipoacutetesis de Dimaguila Las observaciones en prematuros ventilados

mostraban que el 80 de los episodios de hipoxemia comenzaban con

un movimiento corporal asociado a una aceleracioacuten del ritmo cardiacuteaco

Esta cardioaceleracioacuten relacionada con el movimiento produciriacutea una

respuesta refleja exagerada caracterizada por una disminucioacuten

espontaacutenea de la frecuencia respiratoria (disminucioacuten del estiacutemulo a

nivel central) asociada con una disminucioacuten del volumen tidal (alteracioacuten

de los mecanismos pulmonares)

Liberacioacuten de sustancia P activada por secreciones produce bronco-

obstruccioacuten cesacioacuten espontaacutenea de la respiracioacuten y bradicardia

26

Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de hipoxemia

a La sedacioacuten disminuiriacutea la intensidad de los esfuerzos expiratorios

ya sean estos generados por maniobras de Valsalva asiacute como el

llanto

b Aumentar el PEEP y la Presioacuten Inspiratoria lo suficiente como para

prevenir el colapso de la viacutea aeacuterea minimizar la hipoventilacioacuten y el

shunt intraalveolar en forma consecuente

c Colocar al bebe en posicioacuten prona

Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilacioacuten

raacutepidamente Sin embargo luego de superado el episodio se deben

disminuir los paraacutemetros del respirador raacutepidamente para evitar

episodios de hiperoxia e hipocapnia

27

Epidemiologiacutea de las Apnea del prematuro

Alden diagnosticoacute apneas de maacutes de 30 segundos en el 84 de una poblacioacuten de 161

prematuros con peso inferior a 1000 gramos

La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad

gestacional como puede observarse en la figura 4

Figura 5 Incidencia y duracioacuten de la apnea de la prematuridad seguacuten peso y edad

gestacional al nacimiento

Incidencia

50 de los RN con peso al nacer lt 1500 gramos

92 de los RN con peso al nacer lt 1250 gramos

95-100 de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional

Evolucioacuten temporal de las apneas

Inversamente proporcional a la edad gestacional

65 de los nacidos antes de las 28 semanas continuacutean teniendo apnea a las 36

semanas de edad postgestacional

16 continuacutean con pausas de apnea a las 40 semanas de edad

postconcepcional

0

20

40

60

80

100

p

rem

atu

ros

con

ap

nea

s

lt 28 28-29 30-31 32-33 34-35

Edad gestacional al nacimiento (en semanas)

Proporcioacuten de Prematuros con

Apneas Cliacutenicamente Importantes

28

En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizoacute un

cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia la edad media de

aparicioacuten de los episodios de apneas es de 30-36 horas en los prematuros que no

requieren ARM La edad media del uacuteltimo episodio fue a las 360 +-22 semanas de edad

postconcepcional y el nuacutemero y gravedad de los episodios se presentoacute al final de la

segunda semana de vida

29

Neuroanatomiacutea del aparato respiratorio

Israel Alfonso quien dirige el Departamento de Neurologiacutea Neonatal en el ldquoChildrenacutes

Hospital de Miamirdquo en su libro e-Neuroneonatologiacutea afirma que para realizar un abordaje

racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomiacutea de la

respiracioacuten

La respiracioacuten normal se cumple por una interaccioacuten equilibrada entre varias estructuras

neuroloacutegicas (Figura 1) y no neuroloacutegicas

Figura 1 Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal A mesenceacutefalo B protuberancia C bulbo raquiacutedeo D meacutedula espinal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el nuacutecleo

ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9

muacutesculos intercostales (e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)

Respiracioacuten normal

Una efectiva respiracioacuten requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de

aire que insuflen y exhalen los alveacuteolos Para que esto ocurra se deben presentar ciertas

condiciones

1 La contraccioacuten del diafragma debe ser eneacutergica y en el momento adecuado

2 La pared toraacutecica no debe colapsarse

3 La pleura visceral del pulmoacuten debe estar en contacto con la pleura visceral

formando una cavidad virtual

30

4 La viacutea aeacuterea debe estar permeable

5 El alveacuteolo no debe permanecer distendido

La contraccioacuten diafragmaacutetica eneacutergica y oportuna depende de la integridad de la unidad

freacutenico-diafragmaacutetica (Figura 2) La pared toraacutecica no se colapsa debido a la integridad

estructural de la parrilla costal y a la contraccioacuten eficaz y adecuada de los muacutesculos

intercostales Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensioacuten

interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas fiacutesicas que

tienden a separarlas durante la expiracioacuten La viacutea aeacuterea alta se mantiene libre debido a su

estructura riacutegida y a las contracciones eficaces y oportunas de los muacutesculos respiratorios

de las viacuteas respiratorias altas Los alveacuteolos permanecen distendidos por la constante

tensioacuten interalveolar

Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el

nuacutecleo ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9

muacutesculos intercostales ( e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)

Los centros respiratorios dorsal y ventral ubicados a nivel del bulbo raquiacutedeo en el

sistema nervioso central coordinan las contracciones del diafragma los muacutesculos

31

intercostales y los muacutesculos de la viacuteas aeacutereas superiores Los mismos tienen conexiones

aferentes y eferentes

Las conexiones eferentes conectan con el centro freacutenico las motoneuronas alfa de los

muacutesculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los muacutesculos de

las viacuteas respiratorias superiores Las contracciones de la musculatura de las viacuteas

respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la viacutea aeacuterea

superior y el colapso de la pared toraacutecica que de lo contrario ocurririacutea por la presioacuten

intratoraacutecica negativa generada cuando se contrae el diafragma

A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes Las fibras

aferentes maacutes importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo

raquiacutedeo que monitoriza el pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo el cual depende de la pCO2 en

sangre y refleja el estado del equilibrio aacutecido-baacutesico Los centros respiratorios

mencionados reaccionan a las sentildeales de este sensor modificando la frecuencia e

intensidad de sus descargas Los centros respiratorios dorsal y ventral tambieacuten reciben e

integran informacioacuten con respecto al volumen pulmonar flujo aeacutereo (a traveacutes de la viacutea

respiratoria superior) y oxigenacioacuten arterial mediante conexiones del quinto y deacutecimo

nervios craneales Ademaacutes fibras procedentes de las estructuras localizadas en la

protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con

los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiracioacuten durante todas

las etapas del ciclo respiratorio incluyendo el ritmo respiratorio durante el suentildeo activo

Durante el suentildeo activo la respiracioacuten no depende del pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo

como ocurre durante la vigilia o el suentildeo tranquilo Durante el suentildeo activo el ritmo

respiratorio estaacute dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro

32

FISIOPATOLOGIacuteA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO

Evidencia de inmadurez central

El tiempo de conduccioacuten cerebral cuantificado a traveacutes de potenciales evocados auditivos

es mayor en recieacuten nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen

Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la

funcioacuten cerebral que la esperada para la edad gestacional

El suentildeo y su relacioacuten con las apneas

El RN tiene dos fases de suentildeo el activo durante el cual presenta movimientos oculares

raacutepidos por lo que se denomina tambieacuten suentildeo REM ( rapid eye movement) y el tranquilo

sin movimientos oculares Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias en las

que el 80 de su suentildeo es activo Durante el suentildeo activo predominan los episodios de

apneas lo cual produce una disminucioacuten significativa de la pO2

Respuesta ventilatoria a la hipoxemia

Los adultos tienen una respuesta bifaacutesica ante la hipoxia pero la ventilacioacuten se mantiene

por sobre la liacutenea de base

La respuesta ventilatoria del recieacuten nacido tambieacuten es bifaacutesica con hiperventilacioacuten inicial

seguida de una disminucioacuten de la ventilacioacuten por debajo de la liacutenea de base

Parece que esta respuesta paradoacutejica desaparece luego de los primeros diacuteas en el recieacuten

nacido de teacutermino pero en el prematuro persiste varias semanas o meses lo cual

depende de la edad gestacional La depresioacuten de la actividad respiratoria frente a la

hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal pero cuando persiste luego del

nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y

posiblemente la muerte suacutebita Aunque el mecanismo exacto que explique la depresioacuten

respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente existen algunas

especulaciones

1 La disminucioacuten de la PaCO2 durante la hiperventilacioacuten inicial

33

2 Cambios en la mecaacutenica pulmonar la distensibilidad pulmonar

disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequentildeo como para

que justifique la hipoventilacioacuten

3 Fatiga muscular el suministro insuficiente de oxiacutegeno a los muacutesculos

respiratorios podriacutea ser un factor pero en realidad la ventilacioacuten

aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2 lo cual sugiere que la

bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo

4 Disminucioacuten de la actividad de los quimiorreceptores perifeacutericos esta

situacioacuten tambieacuten podriacutea justificar la declinacioacuten ventilatoria pero se

demostroacute en animales de experimentacioacuten que la disminucioacuten de la

actividad de los cuerpos carotiacutedeos no es responsable de la

hipoventilacioacuten

5 Depresioacuten del SNC la disminucioacuten de la actividad del centro respiratorio

debido a una depresioacuten central es el mecanismo maacutes probable para

explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia

a Depresioacuten hipoacutexica directa sobre el centro neuronal respiratorio Esto

es poco probable debido a que una disminucioacuten mayor de la

concentracioacuten de oxiacutegeno durante la hipoxia produce una estimulacioacuten

transitoria de la ventilacioacuten

b Liberacioacuten de sustancias depresoras de la ventilacioacuten endorfinas

adenosina prostaglandinas dopamina y GABA

Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia

Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras

como el naloxano la aminofilina y la indometacina aumentan la

respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con

animales con lo que de esta manera queda demostrado que las

sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilacioacuten

6 Cambios en el flujo sanguiacuteneo cerebral la disminucioacuten del flujo

sanguiacuteneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir

depresioacuten respiratoria14

7 Disminucioacuten del metabolismo basal los recieacuten nacidos presentan una

disminucioacuten del consumo de oxiacutegeno como respuesta a la hipoxemia

34

Este hecho podriacutea explicar el no aumento de la pCO2 durante la

depresioacuten ventilatoria hipoacutexica Entonces la disminucioacuten en la

ventilacioacuten no seriacutea secundaria a una depresioacuten respiratoria sino una

consecuencia de los bajos requerimientos de oxiacutegeno Este mecanismo

protector estaacute presente en el feto y puede persistir por alguacuten tiempo

luego del nacimiento

La magnitud de la disminucioacuten del metabolismo basal puede explicar

soacutelo en parte la disminucioacuten de la respuesta ventilatoria durante la

hipoxemia sostenida

Estiacutemulos aferentes al centro respiratorio

La actividad del centro respiratorio estaacute influida por estiacutemulos aferentes

que llegan a eacutel Se infiere entonces que con el aumento de esos estiacutemulos los

episodios de apneas disminuyen Se ha demostrado que la estimulacioacuten

cutaacutenea suave disminuye el nuacutemero de apneas aun por varios minutos despueacutes

de haber cesado la estimulacioacuten

Con la adecuacioacuten de la temperatura del medio ambiente para que el

prematuro mantenga una temperatura corporal entre 359 y 361degC se logra

una disminucioacuten de los episodios de apneas El mecanismo seriacutea un aumento

de los estiacutemulos teacutermicos aferentes al centro respiratorio

Reflejos gatillo

La estimulacioacuten de los receptores que estaacuten en las viacuteas aeacutereas

superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad

gestacional En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden

desencadenar apneas ante estiacutemulos mecaacutenicos y quiacutemicos como leche y agua

destilada hecho que explica la apnea observada durante la introduccioacuten de la

sonda nasogaacutestrica la aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores y la

regurgitacioacuten del contenido gaacutestrico

35

Existiriacutean receptores alveolares que induciriacutean la aparicioacuten de apneas

ante una insuflacioacuten pulmonar importante Asimismo habriacutea reflejos

vasculares los cuales como consecuencia de una distensioacuten brusca de la

pared del vaso sanguiacuteneo provocariacutean paro cardiacuteaco y respiratorio este

mecanismo podriacutea explicar la apnea que se produce a veces durante la

exanguinotransfusioacuten La zona de la cara inervada por el nervio trigeacutemino tiene

una marcada sensibilidad al calor y al friacuteo por lo que el oxiacutegeno

sobrecalentado o el muy friacuteo pueden desencadenar apnea por estiacutemulo reflejo

36

Apneas secundarias ( en prematuros y recieacuten nacidos de teacutermino)

Las patologiacuteas que pueden producir apneas secundarias en el periacuteodo neonatal son muy

numerosas por lo que soacutelo comentaremos las maacutes importantes

Patologiacutea cardiorrespiratoria

Membrana hialina El paciente preteacutermino que cursa una enfermedad de membrana

hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecaacutenica puede presentar

apneas Si esto ocurre se estaacute en presencia de una enfermedad grave con pronoacutestico

ominoso de no mediar un tratamiento eficaz Las causas de las apneas se deberiacutean a una

depresioacuten del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinaacutemica respiratoria

A su vez en los pacientes tratados con presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea las

apneas pueden deberse a una sobredistensioacuten alveolar Durante el periacuteodo de

convalecencia pueden observarse apneas secundarias a la interrupcioacuten temprana de la

asistencia respiratoria o a una obstruccioacuten traqueolariacutengea posextubacioacuten

Infecciones respiratorias Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial

respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden

causar apneas como un siacutentoma inicial

VSR Las apneas son predominantemente centrales Se sugiere que el VSR puede

incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo Diversos autores encontraron

similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR y demostraron que el VSR

produce una hiperestimulacioacuten del mismo Las citoquinas (interleuquinas IL-1 IL-6 y el

factor de necrosis tumoral FNT) estaacuten marcadamente elevadas en las secreciones de

nintildeos con infecciones respiratorias Esta descrito que la IL-1 produce apneas y

profundizacioacuten del suentildeo EL FNT produce una respuesta hiperteacutermica importante la

que podriacutea hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo

Las apneas tambieacuten podriacutean explicarse por la acumulacioacuten de secreciones bronquiales

que inducen hipoxemia y desencadenan tambieacuten reflejos vagales La prematurez la edad

cronoloacutegica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar croacutenica

incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten

apneas El riesgo de asistencia respiratoria mecaacutenica aumenta significativamente en nintildeos

que han presentado apneas recurrentes Es muy importante recalcar el hecho de que la

apnea puede ser el primer signo en una infeccioacuten adquirida por VSR en ausencia de otros

siacutentomas Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y siacutentomas que se

presentan maacutes frecuentemente en la infeccioacuten por VSR Entre el 10 y el 26 de los

37

nintildeos con infeccioacuten por VSR presentan apneas Los lactantes que presentaron apneas

durante la infeccioacuten por VSR no repiten las mismas cuando se recuperan de la infeccioacuten

Por lo tanto no estariacutea indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un nintildeo

que presentoacute apneas por VSR Excepto aquellos nintildeos con apneas pre-existentes o

anormalidades neuroloacutegicas

Cuadro secuencia en la aparicioacuten de signos y siacutentomas en los nintildeos con VSR

Apnea

diacuteas

Apnea

diacuteas

Bordetella Pertussis Las apneas en la infeccioacuten por bordetella pertussis se observan en

los lactantes menores de 6 meses Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos

pero tambieacuten ocurre espontaacuteneamente quizaacutes relacionado con estimulacioacuten vagal En un

estudio las apneas se presentaron en el 16 de los nintildeos menores de seis meses que

cursaron infeccioacuten por bordetella En otro estudio realizado en Canadaacute las apneas se

presentaron en el 30 de los nintildeos menores de 2 antildeos hospitalizados por esta

enfermedad

Displasia broncopulmonar En los lactantes con displasia broncopulmonar la hipoxia

durante la alimentacioacuten o el suentildeo puede adquirir mayor importancia que en los que

padecen otras neumopatiacuteas croacutenicas por lo que la vigilancia de estos nintildeos debe ser muy

minuciosa ya que estaacuten expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina

38

Ductus permeable (DP) En los RN con DP las apneas se explican por la presencia de

edema pulmonar ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria

pulmonar Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas El primero

seriacutea una disminucioacuten de la distensibilidad pulmonar cuya consecuencia es la fatiga de

los muacutesculos respiratorios El segundo estariacutea relacionado con reflejos vagales

estimulados por el edema pulmonar

Sepsis La sepsis es una causa frecuente de apneas Eacutestas sobrevienen por depresioacuten

directa del centro respiratorio El meacutedico debe considerar la posibilidad de infeccioacuten

cuando la apnea aparece en los primeros diacuteas de vida Despueacutes de la segunda semana

la apnea puede ser secundaria a una infeccioacuten bacteriana nosocomial en nintildeos internados

o a infecciones virales en general con compromiso de la viacutea aeacuterea

Reflujo Gastroesofaacutegico y Apneas

Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha

frecuencia en los prematuros Sin embargo la relacioacuten causal entre ambos episodios es

controvertida Es maacutes numerosos estudios cliacutenicos refutan la asociacioacuten de las ADP con el

RGE La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente

administracioacuten del cisapride en los prematuros con apneas El Dr Robert Ward de la

Universidad de Utah en Estados Unidos de Ameacuterica realizoacute una investigacioacuten sobre el uso

del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de

edad gestacional El 19 de eacutestos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride

porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas la bradicardia y la

desaturacioacuten

Sin embargo la evidencia de esta relacioacuten es circunstancial e incluye la observacioacuten

de que la ADP ocurre maacutes frecuentemente en el periacuteodo inmediatamente post-prandial

cuando el reflujo tiene maacutes posibilidades de presentarse

39

Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE

Un reciente estudio retrospectivo que analizoacute a 132 prematuros lt de 36 semana

concluyoacute que la medicacioacuten anti-reflujo no logroacute reducir la frecuencia de apneas

Un estudio muestra que los prematuros con apneas tratados con xantinas en

forma exitosa teniacutean iacutendices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin

apneas

El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoriacutea de los

casos (estudios realizados con pHmetriacutea como con impedancia intraluminal)

El RGE es frecuente en los prematuros en la mayoriacutea de los casos es

asintomaacutetico auacuten cuando es importante

En los casos en que se encontroacute una asociacioacuten entre el RGE y las apneas la secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE

Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes

prematuros Sin embargo salvo excepciones los mismos no estaacuten temporalmente

relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal

Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no

disminuyoacute el iacutendice de apneas centrales ni obstructivas

Recientemente Christopher Slocum Richard Martin y Susan Orestein publicaron un

artiacuteculo en la publicacioacuten ldquoPediatric Gastroenterologyrdquo sobre la relacioacuten entre las apneas y

el RGE

Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociacioacuten

A Inmadurez Apnea Reflujo

A La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo aunque no se observa relacioacuten causal directa En este contexto las apneas y el reflujo coinciden por casualidad es decir a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo

40

B Inmadurez

Apnea rarr Reflujo

B A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de reflujo las

apneas tambieacuten son una causa importante del mismo Por ejemplo la hipoxia puede desencadenar la relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior En este caso la apnea puede preceder o ser simultaacutenea al reflujo C Inmadurez

Apnea larr Reflujo

C A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de

apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella

D Inmadurez

Apnea harr Reflujo

A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella

41

En un muy pequentildeo sub - grupo de prematuros los episodios de apneas pueden estar relacionados con el RGE Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situacioacuten se resumen en el cuadro n

LLeecchhee oo bbiilliiss eenn aassppiirraaddoo ddee ffaauucceessttrraaqquueeaa dduurraannttee aappnneeaa

HHeemmaatteemmeessiiss

EEmmeessiiss ffrreeccuueennttee

VViissuuaalliizzaacciioacuteoacutenn ddee llaarriinnggooeessppaassmmoo

AAppnneeaass rreessiisstteenntteess aa xxaannttiinnaass

EEnnffeerrmmeeddaadd ppuullmmoonnaarr pprrooggrreessiivvaa

Laringoscopiacutea laringoespasmo laringomalacia en pared

posterior de la faringe se visualiza enrojecida y hay presencia de

macroacutefagos alveolares en el aspirado lariacutengeo

Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al teacutermino

responden a una infusioacuten de pequentildeos voluacutemenes de solucioacuten fisioloacutegica o agua destilada

en la faringe produciendo un aumento en el nuacutemero de degluciones No obstante no

observaron un aumento de las apneas Estos autores sugieren que las apneas y la

bradicardia tendriacutean un origen en la laringe y no en la faringe Este mecanismo no se

observa durante la regurgitacioacuten de pequentildeos voluacutemenes de liacutequido

El reflujo induciriacutea a apneas por dos mecanismos Reflejo vagal secundario a esofagitis y a motilidad esofaacutegica anormal Apneas centrales mixtas

42

Reflujo estimulacioacuten del reflejo quimiolaringeo laringoespasmo apnea obstructiva Las infecciones virales y el exceso de calor tambieacuten estimulan y prolongan el Reflejo Quimiolaringeo

iquestPuede la pHmetriacutea detectar RGE en los pacientes prematuros

pHmetriacutea

Un electrodo transnasal que se ubica en el tercio inferior del esoacutefago detecta en forma continua la frecuencia y duracioacuten de los episodios de exposicioacuten aacutecida

Un episodio de reflujo aacutecido se define cuando el pH lt de 4 se mantiene por un tiempo que oscila de 15 a 30 segundos

El pH del tercio inferior del esoacutefago en condiciones basales oscila entre 5 y 6

En el cuadro se observan las variables que cuantifican el reflujo aacutecido en la pHmetriacutea (liacutemite normal superior) Lactantes (n509)

El nuacutemero de episodios de reflujo diarios 73

El nuacutemero de episodios de reflujo que duran 5 minutos o maacutes 97

Indice de reflujo ( de tiempo pH lt 4) lt de 5

43

El IR es el paraacutemetro maacutes importante del estudio debido a que el mismo expresa la totalidad del reflujo expuesto a nivel del esoacutefago IR clasificacioacuten tratamiento 5 -10 leve medicacioacuten exclusiva 10-20 moderado la mayoriacutea de las veces se controla con medicacioacuten gt 30 severo muchas veces requieren cirugiacutea

Graacutefico de las oscilaciones del pH en el tercio inferior del esoacutefago Estudio realizado en el Servicio de Gastroenterologiacutea del Departamento de Pediatriacutea del Hospital Italiano

Limitaciones teacutecnicas del estudio

Si el pH gaacutestrico es gt de 4 los episodios de reflujo no seraacuten detectados por el

monitoreo convencional del pH esofaacutegico situacioacuten que ocurre entre el 25 y 40

del tiempo en los prematuros

La presencia de una sonda durante el estudio en la viacutea aeacuterea superior y en el

tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo La sonda

en la cavidad bucal puede actuar como un objeto extrantildeo provocando episodios

de deglucioacuten que pueden relajar al esfiacutenter esofaacutegico inferior y producir RGE

44

El reflujo post-prandial precoz no es detectable por la pHmetriacutea debido a que el

contenido gaacutestrico tiene un pH similar al del esoacutefago que es de 5-7 Esto puede

ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al bebeacute

No tiene adecuada reproductibilidad Dos estudios muestran que existe una

considerable variacioacuten de los resultados obtenidos en dos phmetriacuteas realizadas al

mismo paciente en condiciones similares Los padres manifiestan que sus hijos

con frecuencia vomitan solo algunos diacuteas No es sorprendente entonces que

exista una variabilidad de caracteriacutesticas bioloacutegicas tambieacuten en los resultados de

las phmetriacuteas y no problemas con la teacutecnica

En conclusioacuten la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetriacutea de 24 horas en la

poblacioacuten pediaacutetrica no es adecuada

No evaluacutea el reflujo alcalino Mitchell y colaboradores estudiaron un grupo de RN

de teacutermino y prematuros y constataron que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute soacutelo

en el 245 del tiempo que duraron las pruebas de pHmetriacutea Otro estudio

realizado por el Dr L Grant en el Royal for Sick Children de Glasgow Escocia

demostroacute en una poblacioacuten de prematuros que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute

soacutelamente en el 8 del tiempo que duraron los estudios Este resultado seriacutea

consecuencia de que los prematuros se alimentan con intervalos muy cortos y que

la presencia de leche en el estoacutemago tiene un efecto neutralizante sobre el pH

La phmeriacutea no predice el diagnoacutestico de esofagitis Se ha comprobado una pobre

correlacioacuten entre la gravedad del RGE cuantificado por la pHmetriacutea y los cambios

histoloacutegicos compatibles con esofagitis en la porcioacuten distal del esoacutefago

No hay consenso entre los investigadores acerca de cuaacutel es el valor anormal del

IR (porcentaje de tiempo que el pH es lt de 4 en el tercio inferior del esoacutefago) en

los prematuros

El Dr Ewer de la Universidad de Birmingham Inglaterra sugiere un IR gt del 5

como anormal

45

El Dr Davidson de la Universidad de Adelaidea Australia considera un IR gt de

15 como patoloacutegico

Para la mayoriacutea de los investigadores los valores de IR en prematuros son

comparables con aquellos lactantes cuyos valores oscilan entre 5 y 10

A modo de conclusioacuten Se sugiere interpretar y evaluar los siacutentomas de RGE en forma cliacutenica y no con pHmetriacutea debido a que

El RGE en los pacientes prematuros es mayoritariamente no

aacutecido

La mayoriacutea recibe leche cada 2 horas que neutraliza el

contenido gaacutestrico en la etapa postprandial precoz cuando se

produce la mayor cantidad de reflujo

El iacutendice de falsos negativos es del 192

La reproductibilidad del estudio del 69

Existe muy poca informacioacuten sobre valores normales del IR

Utilidad

Es el mejor meacutetodo para demostrar y cuantificar el RGE aacutecido en el

esoacutefago Es uacutetil para el diagnoacutestico del RGE silente No se debe

solicitar pHmetriacutea de rutina en los pacientes operados de atresia de

esoacutefago sin siacutentomas cliacutenicos compatibles con RGE

Limitaciones La gran desventaja de la pHmetriacutea es que la misma se basa en la acidez gaacutestrica

El RGE no se puede detectar cuando el pH gaacutestrico es gt de 4 Este concepto es

relevante en lactantes particularmente en prematuros los cuales suelen tener un

pH gaacutestrico gt de 4 a veces durante maacutes del 90 del tiempo lo que hace casi

imposible detectar el RGE con esta teacutecnica Los pacientes no deberiacutean estar con

medicacioacuten supresora de la secrecioacuten aacutecida en el momento del estudio

46

La leche de madre o la leche artificial podriacutean actuar como neutralizante de la

secrecioacuten aacutecida por lo cual el RGE durante el periacuteodo postprandial podriacutea no ser

diagnosticado

Los siacutentomas de reflujo esofaacutegico o extraesofaacutegico pueden estar relacionados con reflujo menos aacutecido que no se detecta por pHmetriacutea

No existen estudios adecuados que hayan evaluado los valores de pHmetriacutea en el RN sano

Vandenplas y Sacre-Smits describieron valores normales en estudios de pHmtriacutea de

veinticuatro horas estudiando noventa y dos neonatos alimentados con biberoacuten cuyas

edades comprendiacutean de cinco a quince diacuteas La metodologiacutea de la seleccioacuten de los RN y

la salud de los mismos no se informa en el estudio

Gouyon y col seleccionaron a cuarenta y seis nintildeos de una unidad neonatal de los

cuales el 50 eran prematuros Fueron estudiados a la edad postnatal de entre dos y

veintiuna semanas No se consideroacute el posible impacto de los cambios motivados por el

desarrollo

Jeffery y Heacock monitorizaron setenta y cuatro RN de teacutermino normales durante cuatro

horas luego de la alimentacioacuten durante la primera semana de vida

Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patoloacutegico en los

prematuros iquestdebemos abandonar la pHmetriacutea como meacutetodo de diagnoacutestico en la

praacutectica meacutedica iquestexisten otros meacutetodos de investigacioacuten

Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)

La IIM ofrece la posibilidad de detectar y monitorear los movimientos de los liacutequidos y gases dentro del lumen del esoacutefago permitiendo una evaluacioacuten mas precisa del RGE independiente del pH El meacutetodo detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la corriente eleacutectrica entre dos electrodos cuando el bolo liacutequido o gaseoso se mueve entre ellos

47

De acuerdo con un consenso que reunioacute a once especialistas en RGE realizado en la ciudad de Oporto en noviembre de 2002 se concluyoacute que La IIM es el uacutenico meacutetodo que puede alcanzar una alta sensibilidad para la deteccioacuten de todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagnoacutestico de reflujo en los prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino) La utilidad de la pHmetriacutea se limita a cuantificar exclusivamente el reflujo aacutecido (pH lt de 4)

Sin embargo auacuten debe establecerse la funcioacuten de la IIM en el tratamiento

cliacutenico de los RN de teacutermino y prematuros con ERGE pero seguramente esta

teacutecnica nos proporcionaraacute nuevos conceptos con respecto al RGE

El uso de muacuteltiples segmentos a lo largo de un cateacuteter colocado en el esoacutefago

permite analizar la direccioacuten del bolo transportado De esta manera se

pueden distinguir los movimientos del bolo anteroacutegrado y retroacutegrado La

medicioacuten se realiza desde el cardias (canal 6) hasta la faringe (canal 1)

En la figura se observa el trazado del RGE no aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo (impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH gt 4

48

El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha

En la figura se observa el trazado de RGE aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo ( impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH lt 4 El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha

Perspectivas futuras para las investigaciones descriptas con anterioridad

La combinacioacuten de pHmetriacutea y IIL permite diagnosticar todos las episodios de reflujo en

teacuterminos de la frecuencia del reflujo y de las caracteriacutesticas del mismo En resumen esta

combinacioacuten de diagnoacutesticos permite la mejor evaluacioacuten de la funcioacuten de la barrera

antireflujo y seraacute muy importante en la evaluacioacuten del reflujo en los RN

El uso combinado de pHmetriacutea e IIL permitiraacute una deteccioacuten maacutes precisa del reflujo aacutecido

deacutebil Si se considera este nivel de pH ( entre 4 y 7) se estima que el diagnoacutestico de

episodios de reflujo en los neonatos se incrementariacutea en un 60

El reflujo episodio de reflujo en el cual el pH esofaacutegico es

49

Aacutecido lt de 4 Aacutecido deacutebil entre 4 y 7

Alcalino deacutebil no disminuye de 7

Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es

la siguiente

Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones cliacutenicas que figuran en el cuadro

La presencia de saliva aacutecida en la boca es un indicador del RGE Por lo tanto se debe medir el pH en las secreciones orofariacutengeas Si las mismas son aacutecidas debe sospecharse RGE aacutecido

Colocar al paciente en posicioacuten prona o en el decuacutebito lateral izquierdo (menor incidencia de reflujo)

Disminuir los voluacutemenes de cada toma y acortar los intervalos de las mismas

Si los siacutentomas persisten o no responden a las medidas antes sentildealadas considerar la realizacioacuten de pHmetriacutea Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)

Los resultados de la pHmetriacutea se deben considerar en el contexto cliacutenico de mejor referencia

Un IR gt de 5 en la pHmetriacutea podriacutea corresponder a ERGE en el contexto de un prematuro con siacutentomas de reflujo

50

El graacutefico ilustra los factores etioloacutegicos que podriacutean desencadenar RGE en el prematuro Tambieacuten se resumen las estrategias terapeacuteuticas

Conclusiones maacutes importantes del RGE en los prematuros

La pHmetriacutea es de uso limitado en los prematuros con RGE debido a que el pH gaacutestrico mayor de 4 puede llegar a presentarse en maacutes del 90 del tiempo en que se realiza el estudio

Los episodios de reflujo aacutecido disminuyen con la reduccioacuten del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre las mismas

La ADP no se relaciona con el RGE en la mayoriacutea de los casos

El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la mayoriacutea de los casos

La relacioacuten entre el RGE y la enfermedad respiratoria croacutenica en los prematuros no ha sido confirmada auacuten

51

Lesiones estructurales asociadas con apneas al nacimiento

Lesiones agudas Hallazgos cliacutenicos laboratorio anormales hallazgos patoloacutegicos

Asfixia Paraacutelisis respiratoria Necrosis bilateral y simeacutetrica

Peacuterdida de los reflejos del tronco encefaacutelico y sustan-

del tronco encefaacutelico y de la meacutedula cian nigra

Hipotoniacutea estupor coma Necrosis global variable

EEG hipovoltado o isoeleacutectrico de la corteza cerebral taacutelamo

Ecografiacutea ecodensidades en el taacutelamo y cerebelo

y nuacutecleos de la base

Hemorragia apnea bradicardia hematoma cerebelarinfratentorial

infratentorial hipotensioacuten herniacioacuten cerebelar

rigidez de nuca osteodiastasis occipital

pupilas fijas y dilatadas hematoma subdural

TC hemorragia infratentorial

Cerebelar

LCR hemorraacutegico

Lesioacuten de la meacutedula espinal apnea respiracioacuten diafragmaacutetica hemorragia y necrosis

Leve deacuteficit del sensorio de la meacutedula cervical

Arreflexia flaacutecida(precoz) +- hemorragia epidural

Hiperreflexia espaacutestica ( tardiacutea) y subdural

Actividad motora no espontaacutenea +- necrosis en tronco

por debajo de la lesioacuten encefaacutelico

Vejiga distendida

Lesiones croacutenicas degenerativas

Enfermedad de

Werdning- Hoffman Hipotoniacutea importante peacuterdida

Debilidad muscular de las ceacutelulas del

Atrofia asta anterior de la

Fasciculaciones de la lengua meacutedula

Dificultades para la succioacuten

deglucioacuten

Biopsia muscular atrofia neurogeacutenica

EMG fasciculaciones y fibrilacioacuten

Disminucioacuten de potencial de la unidad

Motora con aumento de la amplitud

52

Malformaciones

Malformacioacuten de Mielomeningocele herniacioacuten de la meacutedula

Arnold ndashChiari Hidrocefalia cuarto ventriacuteculo y

(Figura 1) La arquitectura de la fosa vermis cerebeloso

posterior estaacute alterada a traveacutes del foramen

maacutegnumhemorragia

necrosis o infarto en un

tegmento de la meacutedula

+- compromiso de la

Protuberancia

Hemorragias en

cerebelo y cervical

Malformacioacuten muerte intraparto aplasia del vermis cerebeloso

de Dandy - Walker extrema dilatacioacuten quiacutestica del

(Figura 2 ) cuarto ventriacuteculo lo que motiva

agrandamiento de la fosa posterior

con elevacioacuten del tronco el cual

puede estar hipoplaacutesico

Aplasia displasia de la oliva

inferior

Figura1 Malformacioacuten de Arnold - Chiari Alargamiento del tronco cerebral y deformacioacuten en forma de pico del mesenceacutefalo posterior (e-neuroneonatology Israel Alfonso http

pediatricneurocom)

8

Clasificacioacuten de las Apneas

Tradicionalmente las apneas se clasificaron en centrales obstructivas y mixtas

Estudios realizados recientemente por A Peliowski de la Universidad de Alberta Canadaacute

demostraron en una poblacioacuten de neonatos prematuros con apneas que el 54 de eacutestas

eran mixtas 42 centrales y soacutelo el 4 obstructivas Estos porcentajes se repiten en

forma similar en todos los estudios sobre apneas

Apnea central

Son centrales cuando hay ausencia de flujo aeacutereo y una cesacioacuten total de los esfuerzos

inspiratorios sin evidencias de obstruccioacuten ( figura 2)

Figura 2 Apnea central de 30 segundos de duracioacuten con desaturacioacuten al final de la

misma (neumografiacutea realizada por el Dr Alejandro Jenik)

Apnea obstructiva

En la apnea obstructiva el prematuro intenta respirar a traveacutes de una viacutea aeacuterea superior

colapsada resultando entonces en movimientos del torax con ausencia de flujo aeacutereo

nasal (figura 3) La obstruccioacuten en el prematuro fue inicialmente descripta por el Dr Thach

de la Universidad de Washington en el antildeo 1996 Este autor y sus colaboradores

9

observaron que la frecuencia de apneas se incrementaba cuando se produciacutea una flexioacuten

de la cabeza Luego se observoacute que la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se produciacutea en

ausencia de la flexioacuten de la cabeza El sitio de colapso de la viacutea aeacuterea maacutes frecuente en

los prematuros es la faringe aunque tambieacuten puede producirse a nivel de la laringe

Figura 3 apnea obstructiva La linea gruesa significa que el paciente se movioacute durante

el evento (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)

Las apneas obstructivas se asocian con mayor caiacuteda del volumen sanguineo cerebral en

comparacioacuten con las paneas mixtas y centrales Los pacientes con apneas obstructivas

mayores de 20 segundos de duracioacuten tiene una alta incidencia de

Hemorragia endocraneana

Hidrocefalia

Asistencia respiratoria prolongada

Deacuteficit neuroloacutegico

Si bien las apneas obstructivas son infrecuentes algunas causas que aumentan el nuacutemero de las mismas se detallan a continuacioacuten

10

La flexioacuten del cuello incrementa el nuacutemero de apneas Thach y Stark observaron un incremento en el nuacutemero de apneas cuando el cuello de los bebes prematuros se flexionaba

Acodamiento u obstruccioacuten del tubo endotraqueal

Obstruccioacuten nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos

Secresiones abundantes luego de intubaciones prolongadas

Incoordinacioacuten de la viacutea aeacuterea superior como parte de un compromiso neuroloacutegico

Las apneas obstructivas parecen ser maacutes comunes en nintildeos que han tenido largas intubaciones La presencia de un cuerpo extrantildeo en la viacutea aeacuterea superior por un tiempo prolongado puede comprometer significativamente la maduracioacuten de la coordinacioacuten motora faringea

Los experimentos en animales y en seres humanos han comprobado la importancia de los

muacutesculos geniogloso y geniohioideo para mantener permeable la viacutea aeacuterea y se ha

observado que la disminucioacuten del tono muscular permite que la lengua protruya sobre la

pared posterior de la faringe La hipotoniacutea de la viacutea aeacuterea superior puede predisponer a

episodios de obstruccioacuten parcial o completa en lactantes con defectos neuroloacutegicos

primarios como pueden ser los lactantes con paraacutelisis cerebral o con siacutendrome de Down

En los pacientes con paraacutelisis cerebral la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea puede presentarse

tanto durante el suentildeo como durante el estado de vigilia y se debe a un colapso

inspiratorio secundario a una hipotoniacutea severa de la orofaringe y la hipofaringe Se origina

una gran acumulacioacuten de secreciones en la garganta lo cual produce infecciones

recurrentes de las viacuteas aeacutereas superior e inferior El mecanismo de deglucioacuten tambieacuten

estaacute comprometido frecuentemente con la consecuente aspiracioacuten de secreciones a los

pulmones

En el siacutendrome de Down la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea tiene lugar durante el suentildeo Esta

complicacioacuten ocurre en un tercio a la mitad de estos nintildeos El sitio principal de la

obstruccioacuten es la base de la lengua En algunos lactantes se produce un colapso interno

de la hipofaringe y la epiglotis durante la inspiracioacuten En otros fundamentalmente en los

mayores de 1 antildeo puede haber agrandamiento de las amiacutegdalas y adenoides que puede

contribuir a la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

La obstruccioacuten al flujo aeacutereo tambieacuten puede ser secundaria a tumores traumatismos por

ejemplo estenosis subgloacutetica posintubaciones prolongadas infecciones como podriacutea ser

11

un crup viral y malformaciones congeacutenitas como en el siacutendrome de Pierre-Robin que

consiste en la asociacioacuten de micrognatia glosoptosis y paladar hendido

Apnea mixta

Las dos situaciones que con maacutes frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo

gastroesofaacutegico en prematuros y lactantes y la incoordinacioacuten del mecanismo de accioacuten-

deglucioacuten que se produce en los prematuros

La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas

centrales

Figura 4 Apnea mixta de 35 segundos de duracioacuten que comienza con una apnea

central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios La bradicardia y la

desaturacioacuten son secundarias a la cesacioacuten efectiva de la ventilacioacuten durante la apnea

mixta (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)

Mecanismo que obstruye la viacutea aeacuterea en la apnea mixta

El mecanismo responsable del cierre de la viacutea aeacuterea en la apnea mixta es especulativo Se consideran dos posibilidades

Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguido de colapso y obstruccioacuten

12

Contraccioacuten del diafragma que induce a la obstruccioacuten Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguida de colapso y obstruccioacuten Hipoxemia Apnea central Peacuterdida del tono muscular de la viacutea aeacuterea detencioacuten de la orden central

Colapso de la viacutea aeacuterea

iquestQueacute estiacutemulo desencadena la peacuterdida del tono muscular durante la apnea central a Teoriacutea Butcher -Puech un reflejo hipoacutexico produciriacutea una inhibicioacuten de la neurona

motora lo que llevariacutea a una disminucioacuten del tono de los muacutesculos de la viacutea aeacuterea

superior y a un colapso Sin embargo esta explicacioacuten es discutida debido a que otros

investigadores muestran que a lo sumo algunos muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior no se

veriacutean afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentariacutea la actividad de

los muacutesculos responsables de mantener permeable la viacutea aeacuterea superior

B La detencioacuten del manejo central de la respiracioacuten (como ocurre con la hipocapnia

extrema) La causa inmediata es la disminucioacuten del tono muscular de la viacutea aeacuterea y el

colapso de esta

Contraccioacuten del diafragma induciendo la obstruccioacuten

La obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se debe a un desequilibrio entre la contraccioacuten de los

muacutesculos respiratorios Ante un estiacutemulo como la hipercapnia el diafragma se contrae

primariamente que los muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior producieacutendose una significativa

presioacuten negativa en la viacutea aeacuterea que favoreceriacutea su colapso Consistentemente con esta

13

hipoacutetesis es que los episodios centrales son en casi todos los casos cortos y los

episodios largos (gt 15 segundos) corresponden a apneas mixtas

En los prematuros durante las primeras semanas del comienzo de la alimentacioacuten por

succioacuten es muy frecuente una incoordinacioacuten del mecanismo de succioacuten-deglucioacuten que

puede provocar apneas generalmente mixtas Mathew evaluoacute a 24 prematuros con

estudios poligraacuteficos durante el inicio de la alimentacioacuten por succioacuten y observoacute que 15 de

ellos presentaron apneas de maacutes de 10 segundos de duracioacuten y 3 presentaron apneas de

maacutes de 20 segundos

La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias durante las primeras dos

semanas del inicio de la alimentacioacuten por succioacuten indica que el control de la respiracioacuten

durante la alimentacioacuten en la mayoriacutea de los recieacuten nacidos prematuros es inmaduro a la

edad posconcepcional de 33-36 semanas

Itani y col evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existiacutea

una incoordinacioacuten de la succioacuten durante la alimentacioacuten con las apneas Este grupo no

encontroacute casos de RGE en la poblacioacuten estudiada

Relacioacuten entre apneas bradicardia y desaturacioacuten La bradicardia la apnea y la hipoxemia estaacuten muy relacionadas en el RN prematuro Sin embargo el mecanismo preciso de esta relacioacuten es controvertido Si no se monitoriza el flujo aeacutereo nasal bucal las apneas mixtas u obstructivas (en las cuales hay actividad toraacutexica) seraacuten identificadas como episodios de bradicardia yo desaturacioacuten Secuencia habitual La mayoriacutea de la veces la apnea (o hipoventilacioacuten) posiblemente acompantildeada de caida

en el volumen pulmonar es el evento inicial que induce a la hipoxemia

La hipoxemia desencadena la bradicardia viacutea quimiorreceptores carotideos y viacutea vago

( en respuesta a la ausencia de insuflacioacuten pulmonar)

El nivel de SaO2 previo a la apnea tiene importante influencia sobre el grado de

bradicardia Por lo que mantener un SaO2 en el valor oacuteptimo es un recurso terapeacuteutico

14

efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se pueden

acompantildear durante el evento apneico

APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos habituales Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen La hipoxemia como evento primario

La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar pueden provocar depresioacuten respiratoria y bradicardia (respuesta bifaacutesica a la hipoxia)

El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea La mucosa que

recubre el espacio interariitenoideo en la entrada de la laringe contiene terminaciones

nerviosas especiales Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en

contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas

de la aspiracioacuten que incluyen deglucioacuten detencioacuten de la respiracioacuten cierre de la viacutea aeacuterea

y tos Se denominoacute reflejo quimiolariacutengeo debido a que sus receptores son maacutes sensibles

al agua que a solucioacuten salina

En algunos nintildeos un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y

bradicardia Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como

por ej ADP apneas mediada por RGE y apnea asociada a infeccioacuten respiratoria superior

Mediante la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se observoacute que durante la apnea puede

disminuir considerablemente la oxigenacioacuten del paciente sin que disminuya la frecuencia

cardiacuteaca ( p ej respiracioacuten perioacutedica)

15

En resumen En los prematuros la interrupcioacuten del esfuerzo respiratorio no explica todos

los episodos de hipoxemia debido a que existen otros mecanismos que podriacutean estar

involucrados como por ejemplo la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior e inferior una

alteracioacuten de la ventilacioacuten perfusioacuten o el reflejo quiomiolaringeo

Contenido de oxiacutegeno en la sangre arterial

En condiciones normales del 98 al 99 del oxiacutegeno presente en la sangre se combina con la hemoglobina Figura Sa02 indica el oxiacutegeno (02) transportado por la hemoglobina arterial Pa02 indica oxiacutegeno disuelto en el plasma arterial El contenido total de oxiacutegeno incluye el oxiacutegeno transportado por la hemoglobina arterial y el oxiacutegeno disuelto en el plasma Todas las veces que la SaO2 cae el contenido arterial de oxiacutegeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta

Monitoreo de la oxiacutegenacioacuten

El diagnoacutestico de los episodios de hipoxemia en los prematuros en base a la observacioacuten

cliacutenica de la cianosis es subjetivo

El grado de cianosis depende de varios factores y los maacutes importantes son el nivel de

hemoglobina y el grado de perfusioacuten perifeacuterica de la piel

Cuando se introdujeron los monitores que miden la presioacuten parcial de oxiacutegeno

transcutaacuteneo (TcPO2) fue posible observar que muchos prematuros presentaban

episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria y auacuten sin que se produjera

interrupcioacuten alguna del flujo aeacutereo en la viacutea aeacuterea

98 - 99

SaO2 PaO2

1-2

16

Los valores de TcPO2 reflejan la presioacuten parcial de oxiacutegeno a nivel del tejido celular

subcutaacuteneo arterializado maacutes que la oxigenacioacuten arterial y dependen de

Funcioacuten miocaacuterdiaca (Presioacuten sistoacuteloca gt a 35 mmHg)

Nivel de hemoglobina (hematocrito gt 28 )

pH arterial (gt702)

Perfusioacuten perisfeacuterica

De manera tal que puede ocurrir una severa caiacuteda en la TcPO2 sin la correspondiente caiacuteda en la oxigenacioacuten arterial

Por consiguiente soacutelo a partir de la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se pudo obtener informacioacuten objetiva de las caiacutedas intermitentes de la oxigenacioacuten arterial

Fig saturoacutemetro Permite medir la sasturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre en forma no invasiva mediante la absorcioacuten de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas por un fotodetector El oxiacutemetro de pulso evaluacutea en forma continua y no invasiva la oxigenacioacuten arterial de

manera mucho maacutes independiente de la funcioacuten miocaacuterdica o de la pefusioacuten perisfeacuterica

que el monitor transcutaacuteneo de oxiacutegeno Sin embargo requiere una presioacuten sistoacutelica no

menor a 30 mmHg para operar adecuadamente

El meacutetodo fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en

neonatos y lactantes

Una de las desventajas importantes de la oximetriacutea de pulso es que constituye un meacutetodo inadecuado para evaluar hiperoxemia

17

El Comiteacute de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatriacutea realizoacute recomedaciones para el control de la Saturacioacuten de Oxiacutegeno oacuteptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatriacutea Manejo de la FiO2 y Saturacioacuten de Oxiacutegeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxiahiperoxia para lo cual ninguacuten recieacuten nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2 soacutelo en respuesta a la lectura de la saturacioacuten del monitor de SpO2 Tener en cuenta 1 El oxiacutegeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g yo menores de 32 semanas de EG Es necesario evitar la hipoxia pero sin causar hiperoxia que conduce a

18

19

20

21

22

iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno normal en neonatos prematuros sin falla respiratoria

El rango normal de la liacutenea de base de la Sa02 medida durante la respiracioacuten espontaacutenea

y alejada de episodios apneicos es entre 93 y 100 tanto en los pacientes

prematuros como en los recieacuten nacidos de teacutermino que no reciben oxiacutegeno

El estudio de Southhall y colaboradores mostroacute que el 95 de los pacientes sin dificultad

respiratoria que respiran aire ambiente con edad gestacional entre 30 a 36 semanas

durante su primera semana de vida tienen una Sa02 entre 956 y 100

Los episodios de desaturacioacuten (Sp02 lt 80 por gt de 4 segundos) fueron detectados en

el 20 de los prematuros en el mismo estudio

En contraste con la liacutenea de base de la Sa02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional la incidencia de episodios de desaturacioacuten es inversamente proporcional a la edad gestacional

Posibles efectos terapeacuteuticos de la administracioacuten de oxiacutegeno

Menor incidencia de Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar croacutenica muestran que si la Sa02 luego de completar la vascularizacioacuten retiniana se mantiene gt 95 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno la incidencia de SMSL es considerablemente menor que cuando el oxiacutegeno se administra en forma maacutes

23

restringida y la SaO2 es lt de 95 La mayoriacutea de los nintildeos fallecidos por el SMSL muestran marcadores bioquiacutemicos y tisulares de hipoxia croacutenica

Mayor aumento de peso El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por encima del 90 que si se permiten Sa02 maacutes bajas

Disminucioacuten de la Presioacuten Pulmonar

El aumento de la Sa02 de 82 a 93 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno a bajo flujo resulta en una disminucioacuten del 50 de la presioacuten de la arteria pulmonar

Menos episodios de apneas intermitentes

El umbral de PaO2 a partir del cual se estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg Un estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute oxiacutegeno a bajo flujo (06 L min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del 93 respirando aire ambiental En forma concomitante hubo una disminucioacuten en la proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo lt 85

En un estudio no controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios de cianosis graves y recurrentes y disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos episodios

Anemia

Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxiacutegeno por saturometriacutea

El paciente aneacutemico tiene menos moleacuteculas de hemoglobina que el paciente normal Por

ejemplo consideremos un paciente aneacutemico y otro normal ambos con una Sa02 cercana

al 100 Aunque todas las moleacuteculas de hemoglobina en ambos pacientes estaacuten

transportando oxiacutegeno el contenido arterial total de oxiacutegeno del paciente aneacutemico es

menor debido a que tiene menos moleacuteculas de hemoglobina para transportar oxiacutegeno

Entonces el paciente aneacutemico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de

oxiacutegeno o disminuye el suplemento del mismo Conclusioacuten un paciente aneacutemico con

Sa02 dentro de liacutemites normales puede estar hipoacutexico

El oxiacutemetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo

de 5 gmdl

24

Episodios de desaturacioacuten en prematuros en asistencia respiratoria mecaacutenica Episodios transitorios y espontaacuteneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los

prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej Enfermedad de

Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que

presentan un esfuerzo respiratorio pobre

La mayoriacutea de estos episodios ocurre mientras los prematuros estaacuten tranquilos los

mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ninguacuten problema cliacutenico

agregado Durante estos episodios que duran desde breves segundos a algunos minutos

los prematuros requieren aumento de la concentracioacuten del oxiacutegeno en forma transitoria y

de la frecuencia del respirador o ambos paraacutemetros

Los repetidos episodios de hipoxemia especialmente si se acompantildean de bradicardia

pueden producir

1 Depresioacuten de las funciones neuroloacutegicas que incluyen apneas

2 Aumento del riesgo de enteritis necrotizante

3 Reapertura del ductus

4 Hipertensioacuten pulmonar

5 Riesgo de retinopatiacutea del prematuro (al aumentar la concentracioacuten de O2)

25

iquestCuaacuteles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturacioacuten

Disminucioacuten de esfuerzo respiratorio La disminucioacuten de respiraciones

espontaacuteneas del prematuro hacen que sea necesario aumentar la

frecuencia respiratoria del respirador

Hipoacutetesis de Boliacutevar JM La expiracioacuten activa desencadena un rapido

descenso de la Sp02 Una expiracioacuten activa (debido a intento de llanto o

a maniobra de Valsalva) induce a una disminucioacuten del volumen

pulmonar a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caiacuteda de la

compliance Como consecuencia de eacutestos cambios disminuye el

volumen minuto respiratorio La caja toraacutexico de eacutestos bebes prematuros

es muy riacutegida como para mantener un volumen pulmonar normal al final

de la expiracioacuten Se produciriacutea entonces una tendencia al colapso

pulmonar durante la expiracioacuten con hipoventilacioacuten alveolar La hipoxia

alveolar produciriacutea shunt intrapulmonar desarrollo de hipertensioacuten

pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a

izquierda a traveacutes de foramen oval

Hipoacutetesis de Dimaguila Las observaciones en prematuros ventilados

mostraban que el 80 de los episodios de hipoxemia comenzaban con

un movimiento corporal asociado a una aceleracioacuten del ritmo cardiacuteaco

Esta cardioaceleracioacuten relacionada con el movimiento produciriacutea una

respuesta refleja exagerada caracterizada por una disminucioacuten

espontaacutenea de la frecuencia respiratoria (disminucioacuten del estiacutemulo a

nivel central) asociada con una disminucioacuten del volumen tidal (alteracioacuten

de los mecanismos pulmonares)

Liberacioacuten de sustancia P activada por secreciones produce bronco-

obstruccioacuten cesacioacuten espontaacutenea de la respiracioacuten y bradicardia

26

Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de hipoxemia

a La sedacioacuten disminuiriacutea la intensidad de los esfuerzos expiratorios

ya sean estos generados por maniobras de Valsalva asiacute como el

llanto

b Aumentar el PEEP y la Presioacuten Inspiratoria lo suficiente como para

prevenir el colapso de la viacutea aeacuterea minimizar la hipoventilacioacuten y el

shunt intraalveolar en forma consecuente

c Colocar al bebe en posicioacuten prona

Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilacioacuten

raacutepidamente Sin embargo luego de superado el episodio se deben

disminuir los paraacutemetros del respirador raacutepidamente para evitar

episodios de hiperoxia e hipocapnia

27

Epidemiologiacutea de las Apnea del prematuro

Alden diagnosticoacute apneas de maacutes de 30 segundos en el 84 de una poblacioacuten de 161

prematuros con peso inferior a 1000 gramos

La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad

gestacional como puede observarse en la figura 4

Figura 5 Incidencia y duracioacuten de la apnea de la prematuridad seguacuten peso y edad

gestacional al nacimiento

Incidencia

50 de los RN con peso al nacer lt 1500 gramos

92 de los RN con peso al nacer lt 1250 gramos

95-100 de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional

Evolucioacuten temporal de las apneas

Inversamente proporcional a la edad gestacional

65 de los nacidos antes de las 28 semanas continuacutean teniendo apnea a las 36

semanas de edad postgestacional

16 continuacutean con pausas de apnea a las 40 semanas de edad

postconcepcional

0

20

40

60

80

100

p

rem

atu

ros

con

ap

nea

s

lt 28 28-29 30-31 32-33 34-35

Edad gestacional al nacimiento (en semanas)

Proporcioacuten de Prematuros con

Apneas Cliacutenicamente Importantes

28

En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizoacute un

cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia la edad media de

aparicioacuten de los episodios de apneas es de 30-36 horas en los prematuros que no

requieren ARM La edad media del uacuteltimo episodio fue a las 360 +-22 semanas de edad

postconcepcional y el nuacutemero y gravedad de los episodios se presentoacute al final de la

segunda semana de vida

29

Neuroanatomiacutea del aparato respiratorio

Israel Alfonso quien dirige el Departamento de Neurologiacutea Neonatal en el ldquoChildrenacutes

Hospital de Miamirdquo en su libro e-Neuroneonatologiacutea afirma que para realizar un abordaje

racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomiacutea de la

respiracioacuten

La respiracioacuten normal se cumple por una interaccioacuten equilibrada entre varias estructuras

neuroloacutegicas (Figura 1) y no neuroloacutegicas

Figura 1 Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal A mesenceacutefalo B protuberancia C bulbo raquiacutedeo D meacutedula espinal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el nuacutecleo

ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9

muacutesculos intercostales (e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)

Respiracioacuten normal

Una efectiva respiracioacuten requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de

aire que insuflen y exhalen los alveacuteolos Para que esto ocurra se deben presentar ciertas

condiciones

1 La contraccioacuten del diafragma debe ser eneacutergica y en el momento adecuado

2 La pared toraacutecica no debe colapsarse

3 La pleura visceral del pulmoacuten debe estar en contacto con la pleura visceral

formando una cavidad virtual

30

4 La viacutea aeacuterea debe estar permeable

5 El alveacuteolo no debe permanecer distendido

La contraccioacuten diafragmaacutetica eneacutergica y oportuna depende de la integridad de la unidad

freacutenico-diafragmaacutetica (Figura 2) La pared toraacutecica no se colapsa debido a la integridad

estructural de la parrilla costal y a la contraccioacuten eficaz y adecuada de los muacutesculos

intercostales Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensioacuten

interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas fiacutesicas que

tienden a separarlas durante la expiracioacuten La viacutea aeacuterea alta se mantiene libre debido a su

estructura riacutegida y a las contracciones eficaces y oportunas de los muacutesculos respiratorios

de las viacuteas respiratorias altas Los alveacuteolos permanecen distendidos por la constante

tensioacuten interalveolar

Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el

nuacutecleo ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9

muacutesculos intercostales ( e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)

Los centros respiratorios dorsal y ventral ubicados a nivel del bulbo raquiacutedeo en el

sistema nervioso central coordinan las contracciones del diafragma los muacutesculos

31

intercostales y los muacutesculos de la viacuteas aeacutereas superiores Los mismos tienen conexiones

aferentes y eferentes

Las conexiones eferentes conectan con el centro freacutenico las motoneuronas alfa de los

muacutesculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los muacutesculos de

las viacuteas respiratorias superiores Las contracciones de la musculatura de las viacuteas

respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la viacutea aeacuterea

superior y el colapso de la pared toraacutecica que de lo contrario ocurririacutea por la presioacuten

intratoraacutecica negativa generada cuando se contrae el diafragma

A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes Las fibras

aferentes maacutes importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo

raquiacutedeo que monitoriza el pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo el cual depende de la pCO2 en

sangre y refleja el estado del equilibrio aacutecido-baacutesico Los centros respiratorios

mencionados reaccionan a las sentildeales de este sensor modificando la frecuencia e

intensidad de sus descargas Los centros respiratorios dorsal y ventral tambieacuten reciben e

integran informacioacuten con respecto al volumen pulmonar flujo aeacutereo (a traveacutes de la viacutea

respiratoria superior) y oxigenacioacuten arterial mediante conexiones del quinto y deacutecimo

nervios craneales Ademaacutes fibras procedentes de las estructuras localizadas en la

protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con

los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiracioacuten durante todas

las etapas del ciclo respiratorio incluyendo el ritmo respiratorio durante el suentildeo activo

Durante el suentildeo activo la respiracioacuten no depende del pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo

como ocurre durante la vigilia o el suentildeo tranquilo Durante el suentildeo activo el ritmo

respiratorio estaacute dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro

32

FISIOPATOLOGIacuteA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO

Evidencia de inmadurez central

El tiempo de conduccioacuten cerebral cuantificado a traveacutes de potenciales evocados auditivos

es mayor en recieacuten nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen

Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la

funcioacuten cerebral que la esperada para la edad gestacional

El suentildeo y su relacioacuten con las apneas

El RN tiene dos fases de suentildeo el activo durante el cual presenta movimientos oculares

raacutepidos por lo que se denomina tambieacuten suentildeo REM ( rapid eye movement) y el tranquilo

sin movimientos oculares Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias en las

que el 80 de su suentildeo es activo Durante el suentildeo activo predominan los episodios de

apneas lo cual produce una disminucioacuten significativa de la pO2

Respuesta ventilatoria a la hipoxemia

Los adultos tienen una respuesta bifaacutesica ante la hipoxia pero la ventilacioacuten se mantiene

por sobre la liacutenea de base

La respuesta ventilatoria del recieacuten nacido tambieacuten es bifaacutesica con hiperventilacioacuten inicial

seguida de una disminucioacuten de la ventilacioacuten por debajo de la liacutenea de base

Parece que esta respuesta paradoacutejica desaparece luego de los primeros diacuteas en el recieacuten

nacido de teacutermino pero en el prematuro persiste varias semanas o meses lo cual

depende de la edad gestacional La depresioacuten de la actividad respiratoria frente a la

hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal pero cuando persiste luego del

nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y

posiblemente la muerte suacutebita Aunque el mecanismo exacto que explique la depresioacuten

respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente existen algunas

especulaciones

1 La disminucioacuten de la PaCO2 durante la hiperventilacioacuten inicial

33

2 Cambios en la mecaacutenica pulmonar la distensibilidad pulmonar

disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequentildeo como para

que justifique la hipoventilacioacuten

3 Fatiga muscular el suministro insuficiente de oxiacutegeno a los muacutesculos

respiratorios podriacutea ser un factor pero en realidad la ventilacioacuten

aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2 lo cual sugiere que la

bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo

4 Disminucioacuten de la actividad de los quimiorreceptores perifeacutericos esta

situacioacuten tambieacuten podriacutea justificar la declinacioacuten ventilatoria pero se

demostroacute en animales de experimentacioacuten que la disminucioacuten de la

actividad de los cuerpos carotiacutedeos no es responsable de la

hipoventilacioacuten

5 Depresioacuten del SNC la disminucioacuten de la actividad del centro respiratorio

debido a una depresioacuten central es el mecanismo maacutes probable para

explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia

a Depresioacuten hipoacutexica directa sobre el centro neuronal respiratorio Esto

es poco probable debido a que una disminucioacuten mayor de la

concentracioacuten de oxiacutegeno durante la hipoxia produce una estimulacioacuten

transitoria de la ventilacioacuten

b Liberacioacuten de sustancias depresoras de la ventilacioacuten endorfinas

adenosina prostaglandinas dopamina y GABA

Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia

Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras

como el naloxano la aminofilina y la indometacina aumentan la

respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con

animales con lo que de esta manera queda demostrado que las

sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilacioacuten

6 Cambios en el flujo sanguiacuteneo cerebral la disminucioacuten del flujo

sanguiacuteneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir

depresioacuten respiratoria14

7 Disminucioacuten del metabolismo basal los recieacuten nacidos presentan una

disminucioacuten del consumo de oxiacutegeno como respuesta a la hipoxemia

34

Este hecho podriacutea explicar el no aumento de la pCO2 durante la

depresioacuten ventilatoria hipoacutexica Entonces la disminucioacuten en la

ventilacioacuten no seriacutea secundaria a una depresioacuten respiratoria sino una

consecuencia de los bajos requerimientos de oxiacutegeno Este mecanismo

protector estaacute presente en el feto y puede persistir por alguacuten tiempo

luego del nacimiento

La magnitud de la disminucioacuten del metabolismo basal puede explicar

soacutelo en parte la disminucioacuten de la respuesta ventilatoria durante la

hipoxemia sostenida

Estiacutemulos aferentes al centro respiratorio

La actividad del centro respiratorio estaacute influida por estiacutemulos aferentes

que llegan a eacutel Se infiere entonces que con el aumento de esos estiacutemulos los

episodios de apneas disminuyen Se ha demostrado que la estimulacioacuten

cutaacutenea suave disminuye el nuacutemero de apneas aun por varios minutos despueacutes

de haber cesado la estimulacioacuten

Con la adecuacioacuten de la temperatura del medio ambiente para que el

prematuro mantenga una temperatura corporal entre 359 y 361degC se logra

una disminucioacuten de los episodios de apneas El mecanismo seriacutea un aumento

de los estiacutemulos teacutermicos aferentes al centro respiratorio

Reflejos gatillo

La estimulacioacuten de los receptores que estaacuten en las viacuteas aeacutereas

superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad

gestacional En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden

desencadenar apneas ante estiacutemulos mecaacutenicos y quiacutemicos como leche y agua

destilada hecho que explica la apnea observada durante la introduccioacuten de la

sonda nasogaacutestrica la aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores y la

regurgitacioacuten del contenido gaacutestrico

35

Existiriacutean receptores alveolares que induciriacutean la aparicioacuten de apneas

ante una insuflacioacuten pulmonar importante Asimismo habriacutea reflejos

vasculares los cuales como consecuencia de una distensioacuten brusca de la

pared del vaso sanguiacuteneo provocariacutean paro cardiacuteaco y respiratorio este

mecanismo podriacutea explicar la apnea que se produce a veces durante la

exanguinotransfusioacuten La zona de la cara inervada por el nervio trigeacutemino tiene

una marcada sensibilidad al calor y al friacuteo por lo que el oxiacutegeno

sobrecalentado o el muy friacuteo pueden desencadenar apnea por estiacutemulo reflejo

36

Apneas secundarias ( en prematuros y recieacuten nacidos de teacutermino)

Las patologiacuteas que pueden producir apneas secundarias en el periacuteodo neonatal son muy

numerosas por lo que soacutelo comentaremos las maacutes importantes

Patologiacutea cardiorrespiratoria

Membrana hialina El paciente preteacutermino que cursa una enfermedad de membrana

hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecaacutenica puede presentar

apneas Si esto ocurre se estaacute en presencia de una enfermedad grave con pronoacutestico

ominoso de no mediar un tratamiento eficaz Las causas de las apneas se deberiacutean a una

depresioacuten del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinaacutemica respiratoria

A su vez en los pacientes tratados con presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea las

apneas pueden deberse a una sobredistensioacuten alveolar Durante el periacuteodo de

convalecencia pueden observarse apneas secundarias a la interrupcioacuten temprana de la

asistencia respiratoria o a una obstruccioacuten traqueolariacutengea posextubacioacuten

Infecciones respiratorias Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial

respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden

causar apneas como un siacutentoma inicial

VSR Las apneas son predominantemente centrales Se sugiere que el VSR puede

incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo Diversos autores encontraron

similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR y demostraron que el VSR

produce una hiperestimulacioacuten del mismo Las citoquinas (interleuquinas IL-1 IL-6 y el

factor de necrosis tumoral FNT) estaacuten marcadamente elevadas en las secreciones de

nintildeos con infecciones respiratorias Esta descrito que la IL-1 produce apneas y

profundizacioacuten del suentildeo EL FNT produce una respuesta hiperteacutermica importante la

que podriacutea hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo

Las apneas tambieacuten podriacutean explicarse por la acumulacioacuten de secreciones bronquiales

que inducen hipoxemia y desencadenan tambieacuten reflejos vagales La prematurez la edad

cronoloacutegica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar croacutenica

incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten

apneas El riesgo de asistencia respiratoria mecaacutenica aumenta significativamente en nintildeos

que han presentado apneas recurrentes Es muy importante recalcar el hecho de que la

apnea puede ser el primer signo en una infeccioacuten adquirida por VSR en ausencia de otros

siacutentomas Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y siacutentomas que se

presentan maacutes frecuentemente en la infeccioacuten por VSR Entre el 10 y el 26 de los

37

nintildeos con infeccioacuten por VSR presentan apneas Los lactantes que presentaron apneas

durante la infeccioacuten por VSR no repiten las mismas cuando se recuperan de la infeccioacuten

Por lo tanto no estariacutea indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un nintildeo

que presentoacute apneas por VSR Excepto aquellos nintildeos con apneas pre-existentes o

anormalidades neuroloacutegicas

Cuadro secuencia en la aparicioacuten de signos y siacutentomas en los nintildeos con VSR

Apnea

diacuteas

Apnea

diacuteas

Bordetella Pertussis Las apneas en la infeccioacuten por bordetella pertussis se observan en

los lactantes menores de 6 meses Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos

pero tambieacuten ocurre espontaacuteneamente quizaacutes relacionado con estimulacioacuten vagal En un

estudio las apneas se presentaron en el 16 de los nintildeos menores de seis meses que

cursaron infeccioacuten por bordetella En otro estudio realizado en Canadaacute las apneas se

presentaron en el 30 de los nintildeos menores de 2 antildeos hospitalizados por esta

enfermedad

Displasia broncopulmonar En los lactantes con displasia broncopulmonar la hipoxia

durante la alimentacioacuten o el suentildeo puede adquirir mayor importancia que en los que

padecen otras neumopatiacuteas croacutenicas por lo que la vigilancia de estos nintildeos debe ser muy

minuciosa ya que estaacuten expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina

38

Ductus permeable (DP) En los RN con DP las apneas se explican por la presencia de

edema pulmonar ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria

pulmonar Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas El primero

seriacutea una disminucioacuten de la distensibilidad pulmonar cuya consecuencia es la fatiga de

los muacutesculos respiratorios El segundo estariacutea relacionado con reflejos vagales

estimulados por el edema pulmonar

Sepsis La sepsis es una causa frecuente de apneas Eacutestas sobrevienen por depresioacuten

directa del centro respiratorio El meacutedico debe considerar la posibilidad de infeccioacuten

cuando la apnea aparece en los primeros diacuteas de vida Despueacutes de la segunda semana

la apnea puede ser secundaria a una infeccioacuten bacteriana nosocomial en nintildeos internados

o a infecciones virales en general con compromiso de la viacutea aeacuterea

Reflujo Gastroesofaacutegico y Apneas

Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha

frecuencia en los prematuros Sin embargo la relacioacuten causal entre ambos episodios es

controvertida Es maacutes numerosos estudios cliacutenicos refutan la asociacioacuten de las ADP con el

RGE La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente

administracioacuten del cisapride en los prematuros con apneas El Dr Robert Ward de la

Universidad de Utah en Estados Unidos de Ameacuterica realizoacute una investigacioacuten sobre el uso

del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de

edad gestacional El 19 de eacutestos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride

porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas la bradicardia y la

desaturacioacuten

Sin embargo la evidencia de esta relacioacuten es circunstancial e incluye la observacioacuten

de que la ADP ocurre maacutes frecuentemente en el periacuteodo inmediatamente post-prandial

cuando el reflujo tiene maacutes posibilidades de presentarse

39

Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE

Un reciente estudio retrospectivo que analizoacute a 132 prematuros lt de 36 semana

concluyoacute que la medicacioacuten anti-reflujo no logroacute reducir la frecuencia de apneas

Un estudio muestra que los prematuros con apneas tratados con xantinas en

forma exitosa teniacutean iacutendices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin

apneas

El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoriacutea de los

casos (estudios realizados con pHmetriacutea como con impedancia intraluminal)

El RGE es frecuente en los prematuros en la mayoriacutea de los casos es

asintomaacutetico auacuten cuando es importante

En los casos en que se encontroacute una asociacioacuten entre el RGE y las apneas la secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE

Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes

prematuros Sin embargo salvo excepciones los mismos no estaacuten temporalmente

relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal

Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no

disminuyoacute el iacutendice de apneas centrales ni obstructivas

Recientemente Christopher Slocum Richard Martin y Susan Orestein publicaron un

artiacuteculo en la publicacioacuten ldquoPediatric Gastroenterologyrdquo sobre la relacioacuten entre las apneas y

el RGE

Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociacioacuten

A Inmadurez Apnea Reflujo

A La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo aunque no se observa relacioacuten causal directa En este contexto las apneas y el reflujo coinciden por casualidad es decir a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo

40

B Inmadurez

Apnea rarr Reflujo

B A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de reflujo las

apneas tambieacuten son una causa importante del mismo Por ejemplo la hipoxia puede desencadenar la relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior En este caso la apnea puede preceder o ser simultaacutenea al reflujo C Inmadurez

Apnea larr Reflujo

C A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de

apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella

D Inmadurez

Apnea harr Reflujo

A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella

41

En un muy pequentildeo sub - grupo de prematuros los episodios de apneas pueden estar relacionados con el RGE Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situacioacuten se resumen en el cuadro n

LLeecchhee oo bbiilliiss eenn aassppiirraaddoo ddee ffaauucceessttrraaqquueeaa dduurraannttee aappnneeaa

HHeemmaatteemmeessiiss

EEmmeessiiss ffrreeccuueennttee

VViissuuaalliizzaacciioacuteoacutenn ddee llaarriinnggooeessppaassmmoo

AAppnneeaass rreessiisstteenntteess aa xxaannttiinnaass

EEnnffeerrmmeeddaadd ppuullmmoonnaarr pprrooggrreessiivvaa

Laringoscopiacutea laringoespasmo laringomalacia en pared

posterior de la faringe se visualiza enrojecida y hay presencia de

macroacutefagos alveolares en el aspirado lariacutengeo

Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al teacutermino

responden a una infusioacuten de pequentildeos voluacutemenes de solucioacuten fisioloacutegica o agua destilada

en la faringe produciendo un aumento en el nuacutemero de degluciones No obstante no

observaron un aumento de las apneas Estos autores sugieren que las apneas y la

bradicardia tendriacutean un origen en la laringe y no en la faringe Este mecanismo no se

observa durante la regurgitacioacuten de pequentildeos voluacutemenes de liacutequido

El reflujo induciriacutea a apneas por dos mecanismos Reflejo vagal secundario a esofagitis y a motilidad esofaacutegica anormal Apneas centrales mixtas

42

Reflujo estimulacioacuten del reflejo quimiolaringeo laringoespasmo apnea obstructiva Las infecciones virales y el exceso de calor tambieacuten estimulan y prolongan el Reflejo Quimiolaringeo

iquestPuede la pHmetriacutea detectar RGE en los pacientes prematuros

pHmetriacutea

Un electrodo transnasal que se ubica en el tercio inferior del esoacutefago detecta en forma continua la frecuencia y duracioacuten de los episodios de exposicioacuten aacutecida

Un episodio de reflujo aacutecido se define cuando el pH lt de 4 se mantiene por un tiempo que oscila de 15 a 30 segundos

El pH del tercio inferior del esoacutefago en condiciones basales oscila entre 5 y 6

En el cuadro se observan las variables que cuantifican el reflujo aacutecido en la pHmetriacutea (liacutemite normal superior) Lactantes (n509)

El nuacutemero de episodios de reflujo diarios 73

El nuacutemero de episodios de reflujo que duran 5 minutos o maacutes 97

Indice de reflujo ( de tiempo pH lt 4) lt de 5

43

El IR es el paraacutemetro maacutes importante del estudio debido a que el mismo expresa la totalidad del reflujo expuesto a nivel del esoacutefago IR clasificacioacuten tratamiento 5 -10 leve medicacioacuten exclusiva 10-20 moderado la mayoriacutea de las veces se controla con medicacioacuten gt 30 severo muchas veces requieren cirugiacutea

Graacutefico de las oscilaciones del pH en el tercio inferior del esoacutefago Estudio realizado en el Servicio de Gastroenterologiacutea del Departamento de Pediatriacutea del Hospital Italiano

Limitaciones teacutecnicas del estudio

Si el pH gaacutestrico es gt de 4 los episodios de reflujo no seraacuten detectados por el

monitoreo convencional del pH esofaacutegico situacioacuten que ocurre entre el 25 y 40

del tiempo en los prematuros

La presencia de una sonda durante el estudio en la viacutea aeacuterea superior y en el

tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo La sonda

en la cavidad bucal puede actuar como un objeto extrantildeo provocando episodios

de deglucioacuten que pueden relajar al esfiacutenter esofaacutegico inferior y producir RGE

44

El reflujo post-prandial precoz no es detectable por la pHmetriacutea debido a que el

contenido gaacutestrico tiene un pH similar al del esoacutefago que es de 5-7 Esto puede

ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al bebeacute

No tiene adecuada reproductibilidad Dos estudios muestran que existe una

considerable variacioacuten de los resultados obtenidos en dos phmetriacuteas realizadas al

mismo paciente en condiciones similares Los padres manifiestan que sus hijos

con frecuencia vomitan solo algunos diacuteas No es sorprendente entonces que

exista una variabilidad de caracteriacutesticas bioloacutegicas tambieacuten en los resultados de

las phmetriacuteas y no problemas con la teacutecnica

En conclusioacuten la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetriacutea de 24 horas en la

poblacioacuten pediaacutetrica no es adecuada

No evaluacutea el reflujo alcalino Mitchell y colaboradores estudiaron un grupo de RN

de teacutermino y prematuros y constataron que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute soacutelo

en el 245 del tiempo que duraron las pruebas de pHmetriacutea Otro estudio

realizado por el Dr L Grant en el Royal for Sick Children de Glasgow Escocia

demostroacute en una poblacioacuten de prematuros que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute

soacutelamente en el 8 del tiempo que duraron los estudios Este resultado seriacutea

consecuencia de que los prematuros se alimentan con intervalos muy cortos y que

la presencia de leche en el estoacutemago tiene un efecto neutralizante sobre el pH

La phmeriacutea no predice el diagnoacutestico de esofagitis Se ha comprobado una pobre

correlacioacuten entre la gravedad del RGE cuantificado por la pHmetriacutea y los cambios

histoloacutegicos compatibles con esofagitis en la porcioacuten distal del esoacutefago

No hay consenso entre los investigadores acerca de cuaacutel es el valor anormal del

IR (porcentaje de tiempo que el pH es lt de 4 en el tercio inferior del esoacutefago) en

los prematuros

El Dr Ewer de la Universidad de Birmingham Inglaterra sugiere un IR gt del 5

como anormal

45

El Dr Davidson de la Universidad de Adelaidea Australia considera un IR gt de

15 como patoloacutegico

Para la mayoriacutea de los investigadores los valores de IR en prematuros son

comparables con aquellos lactantes cuyos valores oscilan entre 5 y 10

A modo de conclusioacuten Se sugiere interpretar y evaluar los siacutentomas de RGE en forma cliacutenica y no con pHmetriacutea debido a que

El RGE en los pacientes prematuros es mayoritariamente no

aacutecido

La mayoriacutea recibe leche cada 2 horas que neutraliza el

contenido gaacutestrico en la etapa postprandial precoz cuando se

produce la mayor cantidad de reflujo

El iacutendice de falsos negativos es del 192

La reproductibilidad del estudio del 69

Existe muy poca informacioacuten sobre valores normales del IR

Utilidad

Es el mejor meacutetodo para demostrar y cuantificar el RGE aacutecido en el

esoacutefago Es uacutetil para el diagnoacutestico del RGE silente No se debe

solicitar pHmetriacutea de rutina en los pacientes operados de atresia de

esoacutefago sin siacutentomas cliacutenicos compatibles con RGE

Limitaciones La gran desventaja de la pHmetriacutea es que la misma se basa en la acidez gaacutestrica

El RGE no se puede detectar cuando el pH gaacutestrico es gt de 4 Este concepto es

relevante en lactantes particularmente en prematuros los cuales suelen tener un

pH gaacutestrico gt de 4 a veces durante maacutes del 90 del tiempo lo que hace casi

imposible detectar el RGE con esta teacutecnica Los pacientes no deberiacutean estar con

medicacioacuten supresora de la secrecioacuten aacutecida en el momento del estudio

46

La leche de madre o la leche artificial podriacutean actuar como neutralizante de la

secrecioacuten aacutecida por lo cual el RGE durante el periacuteodo postprandial podriacutea no ser

diagnosticado

Los siacutentomas de reflujo esofaacutegico o extraesofaacutegico pueden estar relacionados con reflujo menos aacutecido que no se detecta por pHmetriacutea

No existen estudios adecuados que hayan evaluado los valores de pHmetriacutea en el RN sano

Vandenplas y Sacre-Smits describieron valores normales en estudios de pHmtriacutea de

veinticuatro horas estudiando noventa y dos neonatos alimentados con biberoacuten cuyas

edades comprendiacutean de cinco a quince diacuteas La metodologiacutea de la seleccioacuten de los RN y

la salud de los mismos no se informa en el estudio

Gouyon y col seleccionaron a cuarenta y seis nintildeos de una unidad neonatal de los

cuales el 50 eran prematuros Fueron estudiados a la edad postnatal de entre dos y

veintiuna semanas No se consideroacute el posible impacto de los cambios motivados por el

desarrollo

Jeffery y Heacock monitorizaron setenta y cuatro RN de teacutermino normales durante cuatro

horas luego de la alimentacioacuten durante la primera semana de vida

Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patoloacutegico en los

prematuros iquestdebemos abandonar la pHmetriacutea como meacutetodo de diagnoacutestico en la

praacutectica meacutedica iquestexisten otros meacutetodos de investigacioacuten

Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)

La IIM ofrece la posibilidad de detectar y monitorear los movimientos de los liacutequidos y gases dentro del lumen del esoacutefago permitiendo una evaluacioacuten mas precisa del RGE independiente del pH El meacutetodo detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la corriente eleacutectrica entre dos electrodos cuando el bolo liacutequido o gaseoso se mueve entre ellos

47

De acuerdo con un consenso que reunioacute a once especialistas en RGE realizado en la ciudad de Oporto en noviembre de 2002 se concluyoacute que La IIM es el uacutenico meacutetodo que puede alcanzar una alta sensibilidad para la deteccioacuten de todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagnoacutestico de reflujo en los prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino) La utilidad de la pHmetriacutea se limita a cuantificar exclusivamente el reflujo aacutecido (pH lt de 4)

Sin embargo auacuten debe establecerse la funcioacuten de la IIM en el tratamiento

cliacutenico de los RN de teacutermino y prematuros con ERGE pero seguramente esta

teacutecnica nos proporcionaraacute nuevos conceptos con respecto al RGE

El uso de muacuteltiples segmentos a lo largo de un cateacuteter colocado en el esoacutefago

permite analizar la direccioacuten del bolo transportado De esta manera se

pueden distinguir los movimientos del bolo anteroacutegrado y retroacutegrado La

medicioacuten se realiza desde el cardias (canal 6) hasta la faringe (canal 1)

En la figura se observa el trazado del RGE no aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo (impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH gt 4

48

El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha

En la figura se observa el trazado de RGE aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo ( impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH lt 4 El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha

Perspectivas futuras para las investigaciones descriptas con anterioridad

La combinacioacuten de pHmetriacutea y IIL permite diagnosticar todos las episodios de reflujo en

teacuterminos de la frecuencia del reflujo y de las caracteriacutesticas del mismo En resumen esta

combinacioacuten de diagnoacutesticos permite la mejor evaluacioacuten de la funcioacuten de la barrera

antireflujo y seraacute muy importante en la evaluacioacuten del reflujo en los RN

El uso combinado de pHmetriacutea e IIL permitiraacute una deteccioacuten maacutes precisa del reflujo aacutecido

deacutebil Si se considera este nivel de pH ( entre 4 y 7) se estima que el diagnoacutestico de

episodios de reflujo en los neonatos se incrementariacutea en un 60

El reflujo episodio de reflujo en el cual el pH esofaacutegico es

49

Aacutecido lt de 4 Aacutecido deacutebil entre 4 y 7

Alcalino deacutebil no disminuye de 7

Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es

la siguiente

Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones cliacutenicas que figuran en el cuadro

La presencia de saliva aacutecida en la boca es un indicador del RGE Por lo tanto se debe medir el pH en las secreciones orofariacutengeas Si las mismas son aacutecidas debe sospecharse RGE aacutecido

Colocar al paciente en posicioacuten prona o en el decuacutebito lateral izquierdo (menor incidencia de reflujo)

Disminuir los voluacutemenes de cada toma y acortar los intervalos de las mismas

Si los siacutentomas persisten o no responden a las medidas antes sentildealadas considerar la realizacioacuten de pHmetriacutea Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)

Los resultados de la pHmetriacutea se deben considerar en el contexto cliacutenico de mejor referencia

Un IR gt de 5 en la pHmetriacutea podriacutea corresponder a ERGE en el contexto de un prematuro con siacutentomas de reflujo

50

El graacutefico ilustra los factores etioloacutegicos que podriacutean desencadenar RGE en el prematuro Tambieacuten se resumen las estrategias terapeacuteuticas

Conclusiones maacutes importantes del RGE en los prematuros

La pHmetriacutea es de uso limitado en los prematuros con RGE debido a que el pH gaacutestrico mayor de 4 puede llegar a presentarse en maacutes del 90 del tiempo en que se realiza el estudio

Los episodios de reflujo aacutecido disminuyen con la reduccioacuten del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre las mismas

La ADP no se relaciona con el RGE en la mayoriacutea de los casos

El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la mayoriacutea de los casos

La relacioacuten entre el RGE y la enfermedad respiratoria croacutenica en los prematuros no ha sido confirmada auacuten

51

Lesiones estructurales asociadas con apneas al nacimiento

Lesiones agudas Hallazgos cliacutenicos laboratorio anormales hallazgos patoloacutegicos

Asfixia Paraacutelisis respiratoria Necrosis bilateral y simeacutetrica

Peacuterdida de los reflejos del tronco encefaacutelico y sustan-

del tronco encefaacutelico y de la meacutedula cian nigra

Hipotoniacutea estupor coma Necrosis global variable

EEG hipovoltado o isoeleacutectrico de la corteza cerebral taacutelamo

Ecografiacutea ecodensidades en el taacutelamo y cerebelo

y nuacutecleos de la base

Hemorragia apnea bradicardia hematoma cerebelarinfratentorial

infratentorial hipotensioacuten herniacioacuten cerebelar

rigidez de nuca osteodiastasis occipital

pupilas fijas y dilatadas hematoma subdural

TC hemorragia infratentorial

Cerebelar

LCR hemorraacutegico

Lesioacuten de la meacutedula espinal apnea respiracioacuten diafragmaacutetica hemorragia y necrosis

Leve deacuteficit del sensorio de la meacutedula cervical

Arreflexia flaacutecida(precoz) +- hemorragia epidural

Hiperreflexia espaacutestica ( tardiacutea) y subdural

Actividad motora no espontaacutenea +- necrosis en tronco

por debajo de la lesioacuten encefaacutelico

Vejiga distendida

Lesiones croacutenicas degenerativas

Enfermedad de

Werdning- Hoffman Hipotoniacutea importante peacuterdida

Debilidad muscular de las ceacutelulas del

Atrofia asta anterior de la

Fasciculaciones de la lengua meacutedula

Dificultades para la succioacuten

deglucioacuten

Biopsia muscular atrofia neurogeacutenica

EMG fasciculaciones y fibrilacioacuten

Disminucioacuten de potencial de la unidad

Motora con aumento de la amplitud

52

Malformaciones

Malformacioacuten de Mielomeningocele herniacioacuten de la meacutedula

Arnold ndashChiari Hidrocefalia cuarto ventriacuteculo y

(Figura 1) La arquitectura de la fosa vermis cerebeloso

posterior estaacute alterada a traveacutes del foramen

maacutegnumhemorragia

necrosis o infarto en un

tegmento de la meacutedula

+- compromiso de la

Protuberancia

Hemorragias en

cerebelo y cervical

Malformacioacuten muerte intraparto aplasia del vermis cerebeloso

de Dandy - Walker extrema dilatacioacuten quiacutestica del

(Figura 2 ) cuarto ventriacuteculo lo que motiva

agrandamiento de la fosa posterior

con elevacioacuten del tronco el cual

puede estar hipoplaacutesico

Aplasia displasia de la oliva

inferior

Figura1 Malformacioacuten de Arnold - Chiari Alargamiento del tronco cerebral y deformacioacuten en forma de pico del mesenceacutefalo posterior (e-neuroneonatology Israel Alfonso http

pediatricneurocom)

9

observaron que la frecuencia de apneas se incrementaba cuando se produciacutea una flexioacuten

de la cabeza Luego se observoacute que la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se produciacutea en

ausencia de la flexioacuten de la cabeza El sitio de colapso de la viacutea aeacuterea maacutes frecuente en

los prematuros es la faringe aunque tambieacuten puede producirse a nivel de la laringe

Figura 3 apnea obstructiva La linea gruesa significa que el paciente se movioacute durante

el evento (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)

Las apneas obstructivas se asocian con mayor caiacuteda del volumen sanguineo cerebral en

comparacioacuten con las paneas mixtas y centrales Los pacientes con apneas obstructivas

mayores de 20 segundos de duracioacuten tiene una alta incidencia de

Hemorragia endocraneana

Hidrocefalia

Asistencia respiratoria prolongada

Deacuteficit neuroloacutegico

Si bien las apneas obstructivas son infrecuentes algunas causas que aumentan el nuacutemero de las mismas se detallan a continuacioacuten

10

La flexioacuten del cuello incrementa el nuacutemero de apneas Thach y Stark observaron un incremento en el nuacutemero de apneas cuando el cuello de los bebes prematuros se flexionaba

Acodamiento u obstruccioacuten del tubo endotraqueal

Obstruccioacuten nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos

Secresiones abundantes luego de intubaciones prolongadas

Incoordinacioacuten de la viacutea aeacuterea superior como parte de un compromiso neuroloacutegico

Las apneas obstructivas parecen ser maacutes comunes en nintildeos que han tenido largas intubaciones La presencia de un cuerpo extrantildeo en la viacutea aeacuterea superior por un tiempo prolongado puede comprometer significativamente la maduracioacuten de la coordinacioacuten motora faringea

Los experimentos en animales y en seres humanos han comprobado la importancia de los

muacutesculos geniogloso y geniohioideo para mantener permeable la viacutea aeacuterea y se ha

observado que la disminucioacuten del tono muscular permite que la lengua protruya sobre la

pared posterior de la faringe La hipotoniacutea de la viacutea aeacuterea superior puede predisponer a

episodios de obstruccioacuten parcial o completa en lactantes con defectos neuroloacutegicos

primarios como pueden ser los lactantes con paraacutelisis cerebral o con siacutendrome de Down

En los pacientes con paraacutelisis cerebral la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea puede presentarse

tanto durante el suentildeo como durante el estado de vigilia y se debe a un colapso

inspiratorio secundario a una hipotoniacutea severa de la orofaringe y la hipofaringe Se origina

una gran acumulacioacuten de secreciones en la garganta lo cual produce infecciones

recurrentes de las viacuteas aeacutereas superior e inferior El mecanismo de deglucioacuten tambieacuten

estaacute comprometido frecuentemente con la consecuente aspiracioacuten de secreciones a los

pulmones

En el siacutendrome de Down la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea tiene lugar durante el suentildeo Esta

complicacioacuten ocurre en un tercio a la mitad de estos nintildeos El sitio principal de la

obstruccioacuten es la base de la lengua En algunos lactantes se produce un colapso interno

de la hipofaringe y la epiglotis durante la inspiracioacuten En otros fundamentalmente en los

mayores de 1 antildeo puede haber agrandamiento de las amiacutegdalas y adenoides que puede

contribuir a la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

La obstruccioacuten al flujo aeacutereo tambieacuten puede ser secundaria a tumores traumatismos por

ejemplo estenosis subgloacutetica posintubaciones prolongadas infecciones como podriacutea ser

11

un crup viral y malformaciones congeacutenitas como en el siacutendrome de Pierre-Robin que

consiste en la asociacioacuten de micrognatia glosoptosis y paladar hendido

Apnea mixta

Las dos situaciones que con maacutes frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo

gastroesofaacutegico en prematuros y lactantes y la incoordinacioacuten del mecanismo de accioacuten-

deglucioacuten que se produce en los prematuros

La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas

centrales

Figura 4 Apnea mixta de 35 segundos de duracioacuten que comienza con una apnea

central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios La bradicardia y la

desaturacioacuten son secundarias a la cesacioacuten efectiva de la ventilacioacuten durante la apnea

mixta (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)

Mecanismo que obstruye la viacutea aeacuterea en la apnea mixta

El mecanismo responsable del cierre de la viacutea aeacuterea en la apnea mixta es especulativo Se consideran dos posibilidades

Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguido de colapso y obstruccioacuten

12

Contraccioacuten del diafragma que induce a la obstruccioacuten Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguida de colapso y obstruccioacuten Hipoxemia Apnea central Peacuterdida del tono muscular de la viacutea aeacuterea detencioacuten de la orden central

Colapso de la viacutea aeacuterea

iquestQueacute estiacutemulo desencadena la peacuterdida del tono muscular durante la apnea central a Teoriacutea Butcher -Puech un reflejo hipoacutexico produciriacutea una inhibicioacuten de la neurona

motora lo que llevariacutea a una disminucioacuten del tono de los muacutesculos de la viacutea aeacuterea

superior y a un colapso Sin embargo esta explicacioacuten es discutida debido a que otros

investigadores muestran que a lo sumo algunos muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior no se

veriacutean afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentariacutea la actividad de

los muacutesculos responsables de mantener permeable la viacutea aeacuterea superior

B La detencioacuten del manejo central de la respiracioacuten (como ocurre con la hipocapnia

extrema) La causa inmediata es la disminucioacuten del tono muscular de la viacutea aeacuterea y el

colapso de esta

Contraccioacuten del diafragma induciendo la obstruccioacuten

La obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se debe a un desequilibrio entre la contraccioacuten de los

muacutesculos respiratorios Ante un estiacutemulo como la hipercapnia el diafragma se contrae

primariamente que los muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior producieacutendose una significativa

presioacuten negativa en la viacutea aeacuterea que favoreceriacutea su colapso Consistentemente con esta

13

hipoacutetesis es que los episodios centrales son en casi todos los casos cortos y los

episodios largos (gt 15 segundos) corresponden a apneas mixtas

En los prematuros durante las primeras semanas del comienzo de la alimentacioacuten por

succioacuten es muy frecuente una incoordinacioacuten del mecanismo de succioacuten-deglucioacuten que

puede provocar apneas generalmente mixtas Mathew evaluoacute a 24 prematuros con

estudios poligraacuteficos durante el inicio de la alimentacioacuten por succioacuten y observoacute que 15 de

ellos presentaron apneas de maacutes de 10 segundos de duracioacuten y 3 presentaron apneas de

maacutes de 20 segundos

La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias durante las primeras dos

semanas del inicio de la alimentacioacuten por succioacuten indica que el control de la respiracioacuten

durante la alimentacioacuten en la mayoriacutea de los recieacuten nacidos prematuros es inmaduro a la

edad posconcepcional de 33-36 semanas

Itani y col evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existiacutea

una incoordinacioacuten de la succioacuten durante la alimentacioacuten con las apneas Este grupo no

encontroacute casos de RGE en la poblacioacuten estudiada

Relacioacuten entre apneas bradicardia y desaturacioacuten La bradicardia la apnea y la hipoxemia estaacuten muy relacionadas en el RN prematuro Sin embargo el mecanismo preciso de esta relacioacuten es controvertido Si no se monitoriza el flujo aeacutereo nasal bucal las apneas mixtas u obstructivas (en las cuales hay actividad toraacutexica) seraacuten identificadas como episodios de bradicardia yo desaturacioacuten Secuencia habitual La mayoriacutea de la veces la apnea (o hipoventilacioacuten) posiblemente acompantildeada de caida

en el volumen pulmonar es el evento inicial que induce a la hipoxemia

La hipoxemia desencadena la bradicardia viacutea quimiorreceptores carotideos y viacutea vago

( en respuesta a la ausencia de insuflacioacuten pulmonar)

El nivel de SaO2 previo a la apnea tiene importante influencia sobre el grado de

bradicardia Por lo que mantener un SaO2 en el valor oacuteptimo es un recurso terapeacuteutico

14

efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se pueden

acompantildear durante el evento apneico

APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos habituales Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen La hipoxemia como evento primario

La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar pueden provocar depresioacuten respiratoria y bradicardia (respuesta bifaacutesica a la hipoxia)

El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea La mucosa que

recubre el espacio interariitenoideo en la entrada de la laringe contiene terminaciones

nerviosas especiales Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en

contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas

de la aspiracioacuten que incluyen deglucioacuten detencioacuten de la respiracioacuten cierre de la viacutea aeacuterea

y tos Se denominoacute reflejo quimiolariacutengeo debido a que sus receptores son maacutes sensibles

al agua que a solucioacuten salina

En algunos nintildeos un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y

bradicardia Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como

por ej ADP apneas mediada por RGE y apnea asociada a infeccioacuten respiratoria superior

Mediante la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se observoacute que durante la apnea puede

disminuir considerablemente la oxigenacioacuten del paciente sin que disminuya la frecuencia

cardiacuteaca ( p ej respiracioacuten perioacutedica)

15

En resumen En los prematuros la interrupcioacuten del esfuerzo respiratorio no explica todos

los episodos de hipoxemia debido a que existen otros mecanismos que podriacutean estar

involucrados como por ejemplo la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior e inferior una

alteracioacuten de la ventilacioacuten perfusioacuten o el reflejo quiomiolaringeo

Contenido de oxiacutegeno en la sangre arterial

En condiciones normales del 98 al 99 del oxiacutegeno presente en la sangre se combina con la hemoglobina Figura Sa02 indica el oxiacutegeno (02) transportado por la hemoglobina arterial Pa02 indica oxiacutegeno disuelto en el plasma arterial El contenido total de oxiacutegeno incluye el oxiacutegeno transportado por la hemoglobina arterial y el oxiacutegeno disuelto en el plasma Todas las veces que la SaO2 cae el contenido arterial de oxiacutegeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta

Monitoreo de la oxiacutegenacioacuten

El diagnoacutestico de los episodios de hipoxemia en los prematuros en base a la observacioacuten

cliacutenica de la cianosis es subjetivo

El grado de cianosis depende de varios factores y los maacutes importantes son el nivel de

hemoglobina y el grado de perfusioacuten perifeacuterica de la piel

Cuando se introdujeron los monitores que miden la presioacuten parcial de oxiacutegeno

transcutaacuteneo (TcPO2) fue posible observar que muchos prematuros presentaban

episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria y auacuten sin que se produjera

interrupcioacuten alguna del flujo aeacutereo en la viacutea aeacuterea

98 - 99

SaO2 PaO2

1-2

16

Los valores de TcPO2 reflejan la presioacuten parcial de oxiacutegeno a nivel del tejido celular

subcutaacuteneo arterializado maacutes que la oxigenacioacuten arterial y dependen de

Funcioacuten miocaacuterdiaca (Presioacuten sistoacuteloca gt a 35 mmHg)

Nivel de hemoglobina (hematocrito gt 28 )

pH arterial (gt702)

Perfusioacuten perisfeacuterica

De manera tal que puede ocurrir una severa caiacuteda en la TcPO2 sin la correspondiente caiacuteda en la oxigenacioacuten arterial

Por consiguiente soacutelo a partir de la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se pudo obtener informacioacuten objetiva de las caiacutedas intermitentes de la oxigenacioacuten arterial

Fig saturoacutemetro Permite medir la sasturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre en forma no invasiva mediante la absorcioacuten de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas por un fotodetector El oxiacutemetro de pulso evaluacutea en forma continua y no invasiva la oxigenacioacuten arterial de

manera mucho maacutes independiente de la funcioacuten miocaacuterdica o de la pefusioacuten perisfeacuterica

que el monitor transcutaacuteneo de oxiacutegeno Sin embargo requiere una presioacuten sistoacutelica no

menor a 30 mmHg para operar adecuadamente

El meacutetodo fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en

neonatos y lactantes

Una de las desventajas importantes de la oximetriacutea de pulso es que constituye un meacutetodo inadecuado para evaluar hiperoxemia

17

El Comiteacute de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatriacutea realizoacute recomedaciones para el control de la Saturacioacuten de Oxiacutegeno oacuteptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatriacutea Manejo de la FiO2 y Saturacioacuten de Oxiacutegeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxiahiperoxia para lo cual ninguacuten recieacuten nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2 soacutelo en respuesta a la lectura de la saturacioacuten del monitor de SpO2 Tener en cuenta 1 El oxiacutegeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g yo menores de 32 semanas de EG Es necesario evitar la hipoxia pero sin causar hiperoxia que conduce a

18

19

20

21

22

iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno normal en neonatos prematuros sin falla respiratoria

El rango normal de la liacutenea de base de la Sa02 medida durante la respiracioacuten espontaacutenea

y alejada de episodios apneicos es entre 93 y 100 tanto en los pacientes

prematuros como en los recieacuten nacidos de teacutermino que no reciben oxiacutegeno

El estudio de Southhall y colaboradores mostroacute que el 95 de los pacientes sin dificultad

respiratoria que respiran aire ambiente con edad gestacional entre 30 a 36 semanas

durante su primera semana de vida tienen una Sa02 entre 956 y 100

Los episodios de desaturacioacuten (Sp02 lt 80 por gt de 4 segundos) fueron detectados en

el 20 de los prematuros en el mismo estudio

En contraste con la liacutenea de base de la Sa02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional la incidencia de episodios de desaturacioacuten es inversamente proporcional a la edad gestacional

Posibles efectos terapeacuteuticos de la administracioacuten de oxiacutegeno

Menor incidencia de Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar croacutenica muestran que si la Sa02 luego de completar la vascularizacioacuten retiniana se mantiene gt 95 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno la incidencia de SMSL es considerablemente menor que cuando el oxiacutegeno se administra en forma maacutes

23

restringida y la SaO2 es lt de 95 La mayoriacutea de los nintildeos fallecidos por el SMSL muestran marcadores bioquiacutemicos y tisulares de hipoxia croacutenica

Mayor aumento de peso El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por encima del 90 que si se permiten Sa02 maacutes bajas

Disminucioacuten de la Presioacuten Pulmonar

El aumento de la Sa02 de 82 a 93 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno a bajo flujo resulta en una disminucioacuten del 50 de la presioacuten de la arteria pulmonar

Menos episodios de apneas intermitentes

El umbral de PaO2 a partir del cual se estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg Un estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute oxiacutegeno a bajo flujo (06 L min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del 93 respirando aire ambiental En forma concomitante hubo una disminucioacuten en la proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo lt 85

En un estudio no controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios de cianosis graves y recurrentes y disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos episodios

Anemia

Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxiacutegeno por saturometriacutea

El paciente aneacutemico tiene menos moleacuteculas de hemoglobina que el paciente normal Por

ejemplo consideremos un paciente aneacutemico y otro normal ambos con una Sa02 cercana

al 100 Aunque todas las moleacuteculas de hemoglobina en ambos pacientes estaacuten

transportando oxiacutegeno el contenido arterial total de oxiacutegeno del paciente aneacutemico es

menor debido a que tiene menos moleacuteculas de hemoglobina para transportar oxiacutegeno

Entonces el paciente aneacutemico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de

oxiacutegeno o disminuye el suplemento del mismo Conclusioacuten un paciente aneacutemico con

Sa02 dentro de liacutemites normales puede estar hipoacutexico

El oxiacutemetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo

de 5 gmdl

24

Episodios de desaturacioacuten en prematuros en asistencia respiratoria mecaacutenica Episodios transitorios y espontaacuteneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los

prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej Enfermedad de

Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que

presentan un esfuerzo respiratorio pobre

La mayoriacutea de estos episodios ocurre mientras los prematuros estaacuten tranquilos los

mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ninguacuten problema cliacutenico

agregado Durante estos episodios que duran desde breves segundos a algunos minutos

los prematuros requieren aumento de la concentracioacuten del oxiacutegeno en forma transitoria y

de la frecuencia del respirador o ambos paraacutemetros

Los repetidos episodios de hipoxemia especialmente si se acompantildean de bradicardia

pueden producir

1 Depresioacuten de las funciones neuroloacutegicas que incluyen apneas

2 Aumento del riesgo de enteritis necrotizante

3 Reapertura del ductus

4 Hipertensioacuten pulmonar

5 Riesgo de retinopatiacutea del prematuro (al aumentar la concentracioacuten de O2)

25

iquestCuaacuteles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturacioacuten

Disminucioacuten de esfuerzo respiratorio La disminucioacuten de respiraciones

espontaacuteneas del prematuro hacen que sea necesario aumentar la

frecuencia respiratoria del respirador

Hipoacutetesis de Boliacutevar JM La expiracioacuten activa desencadena un rapido

descenso de la Sp02 Una expiracioacuten activa (debido a intento de llanto o

a maniobra de Valsalva) induce a una disminucioacuten del volumen

pulmonar a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caiacuteda de la

compliance Como consecuencia de eacutestos cambios disminuye el

volumen minuto respiratorio La caja toraacutexico de eacutestos bebes prematuros

es muy riacutegida como para mantener un volumen pulmonar normal al final

de la expiracioacuten Se produciriacutea entonces una tendencia al colapso

pulmonar durante la expiracioacuten con hipoventilacioacuten alveolar La hipoxia

alveolar produciriacutea shunt intrapulmonar desarrollo de hipertensioacuten

pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a

izquierda a traveacutes de foramen oval

Hipoacutetesis de Dimaguila Las observaciones en prematuros ventilados

mostraban que el 80 de los episodios de hipoxemia comenzaban con

un movimiento corporal asociado a una aceleracioacuten del ritmo cardiacuteaco

Esta cardioaceleracioacuten relacionada con el movimiento produciriacutea una

respuesta refleja exagerada caracterizada por una disminucioacuten

espontaacutenea de la frecuencia respiratoria (disminucioacuten del estiacutemulo a

nivel central) asociada con una disminucioacuten del volumen tidal (alteracioacuten

de los mecanismos pulmonares)

Liberacioacuten de sustancia P activada por secreciones produce bronco-

obstruccioacuten cesacioacuten espontaacutenea de la respiracioacuten y bradicardia

26

Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de hipoxemia

a La sedacioacuten disminuiriacutea la intensidad de los esfuerzos expiratorios

ya sean estos generados por maniobras de Valsalva asiacute como el

llanto

b Aumentar el PEEP y la Presioacuten Inspiratoria lo suficiente como para

prevenir el colapso de la viacutea aeacuterea minimizar la hipoventilacioacuten y el

shunt intraalveolar en forma consecuente

c Colocar al bebe en posicioacuten prona

Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilacioacuten

raacutepidamente Sin embargo luego de superado el episodio se deben

disminuir los paraacutemetros del respirador raacutepidamente para evitar

episodios de hiperoxia e hipocapnia

27

Epidemiologiacutea de las Apnea del prematuro

Alden diagnosticoacute apneas de maacutes de 30 segundos en el 84 de una poblacioacuten de 161

prematuros con peso inferior a 1000 gramos

La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad

gestacional como puede observarse en la figura 4

Figura 5 Incidencia y duracioacuten de la apnea de la prematuridad seguacuten peso y edad

gestacional al nacimiento

Incidencia

50 de los RN con peso al nacer lt 1500 gramos

92 de los RN con peso al nacer lt 1250 gramos

95-100 de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional

Evolucioacuten temporal de las apneas

Inversamente proporcional a la edad gestacional

65 de los nacidos antes de las 28 semanas continuacutean teniendo apnea a las 36

semanas de edad postgestacional

16 continuacutean con pausas de apnea a las 40 semanas de edad

postconcepcional

0

20

40

60

80

100

p

rem

atu

ros

con

ap

nea

s

lt 28 28-29 30-31 32-33 34-35

Edad gestacional al nacimiento (en semanas)

Proporcioacuten de Prematuros con

Apneas Cliacutenicamente Importantes

28

En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizoacute un

cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia la edad media de

aparicioacuten de los episodios de apneas es de 30-36 horas en los prematuros que no

requieren ARM La edad media del uacuteltimo episodio fue a las 360 +-22 semanas de edad

postconcepcional y el nuacutemero y gravedad de los episodios se presentoacute al final de la

segunda semana de vida

29

Neuroanatomiacutea del aparato respiratorio

Israel Alfonso quien dirige el Departamento de Neurologiacutea Neonatal en el ldquoChildrenacutes

Hospital de Miamirdquo en su libro e-Neuroneonatologiacutea afirma que para realizar un abordaje

racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomiacutea de la

respiracioacuten

La respiracioacuten normal se cumple por una interaccioacuten equilibrada entre varias estructuras

neuroloacutegicas (Figura 1) y no neuroloacutegicas

Figura 1 Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal A mesenceacutefalo B protuberancia C bulbo raquiacutedeo D meacutedula espinal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el nuacutecleo

ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9

muacutesculos intercostales (e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)

Respiracioacuten normal

Una efectiva respiracioacuten requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de

aire que insuflen y exhalen los alveacuteolos Para que esto ocurra se deben presentar ciertas

condiciones

1 La contraccioacuten del diafragma debe ser eneacutergica y en el momento adecuado

2 La pared toraacutecica no debe colapsarse

3 La pleura visceral del pulmoacuten debe estar en contacto con la pleura visceral

formando una cavidad virtual

30

4 La viacutea aeacuterea debe estar permeable

5 El alveacuteolo no debe permanecer distendido

La contraccioacuten diafragmaacutetica eneacutergica y oportuna depende de la integridad de la unidad

freacutenico-diafragmaacutetica (Figura 2) La pared toraacutecica no se colapsa debido a la integridad

estructural de la parrilla costal y a la contraccioacuten eficaz y adecuada de los muacutesculos

intercostales Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensioacuten

interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas fiacutesicas que

tienden a separarlas durante la expiracioacuten La viacutea aeacuterea alta se mantiene libre debido a su

estructura riacutegida y a las contracciones eficaces y oportunas de los muacutesculos respiratorios

de las viacuteas respiratorias altas Los alveacuteolos permanecen distendidos por la constante

tensioacuten interalveolar

Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el

nuacutecleo ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9

muacutesculos intercostales ( e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)

Los centros respiratorios dorsal y ventral ubicados a nivel del bulbo raquiacutedeo en el

sistema nervioso central coordinan las contracciones del diafragma los muacutesculos

31

intercostales y los muacutesculos de la viacuteas aeacutereas superiores Los mismos tienen conexiones

aferentes y eferentes

Las conexiones eferentes conectan con el centro freacutenico las motoneuronas alfa de los

muacutesculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los muacutesculos de

las viacuteas respiratorias superiores Las contracciones de la musculatura de las viacuteas

respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la viacutea aeacuterea

superior y el colapso de la pared toraacutecica que de lo contrario ocurririacutea por la presioacuten

intratoraacutecica negativa generada cuando se contrae el diafragma

A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes Las fibras

aferentes maacutes importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo

raquiacutedeo que monitoriza el pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo el cual depende de la pCO2 en

sangre y refleja el estado del equilibrio aacutecido-baacutesico Los centros respiratorios

mencionados reaccionan a las sentildeales de este sensor modificando la frecuencia e

intensidad de sus descargas Los centros respiratorios dorsal y ventral tambieacuten reciben e

integran informacioacuten con respecto al volumen pulmonar flujo aeacutereo (a traveacutes de la viacutea

respiratoria superior) y oxigenacioacuten arterial mediante conexiones del quinto y deacutecimo

nervios craneales Ademaacutes fibras procedentes de las estructuras localizadas en la

protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con

los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiracioacuten durante todas

las etapas del ciclo respiratorio incluyendo el ritmo respiratorio durante el suentildeo activo

Durante el suentildeo activo la respiracioacuten no depende del pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo

como ocurre durante la vigilia o el suentildeo tranquilo Durante el suentildeo activo el ritmo

respiratorio estaacute dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro

32

FISIOPATOLOGIacuteA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO

Evidencia de inmadurez central

El tiempo de conduccioacuten cerebral cuantificado a traveacutes de potenciales evocados auditivos

es mayor en recieacuten nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen

Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la

funcioacuten cerebral que la esperada para la edad gestacional

El suentildeo y su relacioacuten con las apneas

El RN tiene dos fases de suentildeo el activo durante el cual presenta movimientos oculares

raacutepidos por lo que se denomina tambieacuten suentildeo REM ( rapid eye movement) y el tranquilo

sin movimientos oculares Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias en las

que el 80 de su suentildeo es activo Durante el suentildeo activo predominan los episodios de

apneas lo cual produce una disminucioacuten significativa de la pO2

Respuesta ventilatoria a la hipoxemia

Los adultos tienen una respuesta bifaacutesica ante la hipoxia pero la ventilacioacuten se mantiene

por sobre la liacutenea de base

La respuesta ventilatoria del recieacuten nacido tambieacuten es bifaacutesica con hiperventilacioacuten inicial

seguida de una disminucioacuten de la ventilacioacuten por debajo de la liacutenea de base

Parece que esta respuesta paradoacutejica desaparece luego de los primeros diacuteas en el recieacuten

nacido de teacutermino pero en el prematuro persiste varias semanas o meses lo cual

depende de la edad gestacional La depresioacuten de la actividad respiratoria frente a la

hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal pero cuando persiste luego del

nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y

posiblemente la muerte suacutebita Aunque el mecanismo exacto que explique la depresioacuten

respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente existen algunas

especulaciones

1 La disminucioacuten de la PaCO2 durante la hiperventilacioacuten inicial

33

2 Cambios en la mecaacutenica pulmonar la distensibilidad pulmonar

disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequentildeo como para

que justifique la hipoventilacioacuten

3 Fatiga muscular el suministro insuficiente de oxiacutegeno a los muacutesculos

respiratorios podriacutea ser un factor pero en realidad la ventilacioacuten

aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2 lo cual sugiere que la

bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo

4 Disminucioacuten de la actividad de los quimiorreceptores perifeacutericos esta

situacioacuten tambieacuten podriacutea justificar la declinacioacuten ventilatoria pero se

demostroacute en animales de experimentacioacuten que la disminucioacuten de la

actividad de los cuerpos carotiacutedeos no es responsable de la

hipoventilacioacuten

5 Depresioacuten del SNC la disminucioacuten de la actividad del centro respiratorio

debido a una depresioacuten central es el mecanismo maacutes probable para

explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia

a Depresioacuten hipoacutexica directa sobre el centro neuronal respiratorio Esto

es poco probable debido a que una disminucioacuten mayor de la

concentracioacuten de oxiacutegeno durante la hipoxia produce una estimulacioacuten

transitoria de la ventilacioacuten

b Liberacioacuten de sustancias depresoras de la ventilacioacuten endorfinas

adenosina prostaglandinas dopamina y GABA

Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia

Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras

como el naloxano la aminofilina y la indometacina aumentan la

respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con

animales con lo que de esta manera queda demostrado que las

sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilacioacuten

6 Cambios en el flujo sanguiacuteneo cerebral la disminucioacuten del flujo

sanguiacuteneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir

depresioacuten respiratoria14

7 Disminucioacuten del metabolismo basal los recieacuten nacidos presentan una

disminucioacuten del consumo de oxiacutegeno como respuesta a la hipoxemia

34

Este hecho podriacutea explicar el no aumento de la pCO2 durante la

depresioacuten ventilatoria hipoacutexica Entonces la disminucioacuten en la

ventilacioacuten no seriacutea secundaria a una depresioacuten respiratoria sino una

consecuencia de los bajos requerimientos de oxiacutegeno Este mecanismo

protector estaacute presente en el feto y puede persistir por alguacuten tiempo

luego del nacimiento

La magnitud de la disminucioacuten del metabolismo basal puede explicar

soacutelo en parte la disminucioacuten de la respuesta ventilatoria durante la

hipoxemia sostenida

Estiacutemulos aferentes al centro respiratorio

La actividad del centro respiratorio estaacute influida por estiacutemulos aferentes

que llegan a eacutel Se infiere entonces que con el aumento de esos estiacutemulos los

episodios de apneas disminuyen Se ha demostrado que la estimulacioacuten

cutaacutenea suave disminuye el nuacutemero de apneas aun por varios minutos despueacutes

de haber cesado la estimulacioacuten

Con la adecuacioacuten de la temperatura del medio ambiente para que el

prematuro mantenga una temperatura corporal entre 359 y 361degC se logra

una disminucioacuten de los episodios de apneas El mecanismo seriacutea un aumento

de los estiacutemulos teacutermicos aferentes al centro respiratorio

Reflejos gatillo

La estimulacioacuten de los receptores que estaacuten en las viacuteas aeacutereas

superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad

gestacional En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden

desencadenar apneas ante estiacutemulos mecaacutenicos y quiacutemicos como leche y agua

destilada hecho que explica la apnea observada durante la introduccioacuten de la

sonda nasogaacutestrica la aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores y la

regurgitacioacuten del contenido gaacutestrico

35

Existiriacutean receptores alveolares que induciriacutean la aparicioacuten de apneas

ante una insuflacioacuten pulmonar importante Asimismo habriacutea reflejos

vasculares los cuales como consecuencia de una distensioacuten brusca de la

pared del vaso sanguiacuteneo provocariacutean paro cardiacuteaco y respiratorio este

mecanismo podriacutea explicar la apnea que se produce a veces durante la

exanguinotransfusioacuten La zona de la cara inervada por el nervio trigeacutemino tiene

una marcada sensibilidad al calor y al friacuteo por lo que el oxiacutegeno

sobrecalentado o el muy friacuteo pueden desencadenar apnea por estiacutemulo reflejo

36

Apneas secundarias ( en prematuros y recieacuten nacidos de teacutermino)

Las patologiacuteas que pueden producir apneas secundarias en el periacuteodo neonatal son muy

numerosas por lo que soacutelo comentaremos las maacutes importantes

Patologiacutea cardiorrespiratoria

Membrana hialina El paciente preteacutermino que cursa una enfermedad de membrana

hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecaacutenica puede presentar

apneas Si esto ocurre se estaacute en presencia de una enfermedad grave con pronoacutestico

ominoso de no mediar un tratamiento eficaz Las causas de las apneas se deberiacutean a una

depresioacuten del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinaacutemica respiratoria

A su vez en los pacientes tratados con presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea las

apneas pueden deberse a una sobredistensioacuten alveolar Durante el periacuteodo de

convalecencia pueden observarse apneas secundarias a la interrupcioacuten temprana de la

asistencia respiratoria o a una obstruccioacuten traqueolariacutengea posextubacioacuten

Infecciones respiratorias Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial

respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden

causar apneas como un siacutentoma inicial

VSR Las apneas son predominantemente centrales Se sugiere que el VSR puede

incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo Diversos autores encontraron

similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR y demostraron que el VSR

produce una hiperestimulacioacuten del mismo Las citoquinas (interleuquinas IL-1 IL-6 y el

factor de necrosis tumoral FNT) estaacuten marcadamente elevadas en las secreciones de

nintildeos con infecciones respiratorias Esta descrito que la IL-1 produce apneas y

profundizacioacuten del suentildeo EL FNT produce una respuesta hiperteacutermica importante la

que podriacutea hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo

Las apneas tambieacuten podriacutean explicarse por la acumulacioacuten de secreciones bronquiales

que inducen hipoxemia y desencadenan tambieacuten reflejos vagales La prematurez la edad

cronoloacutegica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar croacutenica

incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten

apneas El riesgo de asistencia respiratoria mecaacutenica aumenta significativamente en nintildeos

que han presentado apneas recurrentes Es muy importante recalcar el hecho de que la

apnea puede ser el primer signo en una infeccioacuten adquirida por VSR en ausencia de otros

siacutentomas Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y siacutentomas que se

presentan maacutes frecuentemente en la infeccioacuten por VSR Entre el 10 y el 26 de los

37

nintildeos con infeccioacuten por VSR presentan apneas Los lactantes que presentaron apneas

durante la infeccioacuten por VSR no repiten las mismas cuando se recuperan de la infeccioacuten

Por lo tanto no estariacutea indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un nintildeo

que presentoacute apneas por VSR Excepto aquellos nintildeos con apneas pre-existentes o

anormalidades neuroloacutegicas

Cuadro secuencia en la aparicioacuten de signos y siacutentomas en los nintildeos con VSR

Apnea

diacuteas

Apnea

diacuteas

Bordetella Pertussis Las apneas en la infeccioacuten por bordetella pertussis se observan en

los lactantes menores de 6 meses Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos

pero tambieacuten ocurre espontaacuteneamente quizaacutes relacionado con estimulacioacuten vagal En un

estudio las apneas se presentaron en el 16 de los nintildeos menores de seis meses que

cursaron infeccioacuten por bordetella En otro estudio realizado en Canadaacute las apneas se

presentaron en el 30 de los nintildeos menores de 2 antildeos hospitalizados por esta

enfermedad

Displasia broncopulmonar En los lactantes con displasia broncopulmonar la hipoxia

durante la alimentacioacuten o el suentildeo puede adquirir mayor importancia que en los que

padecen otras neumopatiacuteas croacutenicas por lo que la vigilancia de estos nintildeos debe ser muy

minuciosa ya que estaacuten expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina

38

Ductus permeable (DP) En los RN con DP las apneas se explican por la presencia de

edema pulmonar ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria

pulmonar Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas El primero

seriacutea una disminucioacuten de la distensibilidad pulmonar cuya consecuencia es la fatiga de

los muacutesculos respiratorios El segundo estariacutea relacionado con reflejos vagales

estimulados por el edema pulmonar

Sepsis La sepsis es una causa frecuente de apneas Eacutestas sobrevienen por depresioacuten

directa del centro respiratorio El meacutedico debe considerar la posibilidad de infeccioacuten

cuando la apnea aparece en los primeros diacuteas de vida Despueacutes de la segunda semana

la apnea puede ser secundaria a una infeccioacuten bacteriana nosocomial en nintildeos internados

o a infecciones virales en general con compromiso de la viacutea aeacuterea

Reflujo Gastroesofaacutegico y Apneas

Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha

frecuencia en los prematuros Sin embargo la relacioacuten causal entre ambos episodios es

controvertida Es maacutes numerosos estudios cliacutenicos refutan la asociacioacuten de las ADP con el

RGE La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente

administracioacuten del cisapride en los prematuros con apneas El Dr Robert Ward de la

Universidad de Utah en Estados Unidos de Ameacuterica realizoacute una investigacioacuten sobre el uso

del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de

edad gestacional El 19 de eacutestos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride

porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas la bradicardia y la

desaturacioacuten

Sin embargo la evidencia de esta relacioacuten es circunstancial e incluye la observacioacuten

de que la ADP ocurre maacutes frecuentemente en el periacuteodo inmediatamente post-prandial

cuando el reflujo tiene maacutes posibilidades de presentarse

39

Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE

Un reciente estudio retrospectivo que analizoacute a 132 prematuros lt de 36 semana

concluyoacute que la medicacioacuten anti-reflujo no logroacute reducir la frecuencia de apneas

Un estudio muestra que los prematuros con apneas tratados con xantinas en

forma exitosa teniacutean iacutendices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin

apneas

El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoriacutea de los

casos (estudios realizados con pHmetriacutea como con impedancia intraluminal)

El RGE es frecuente en los prematuros en la mayoriacutea de los casos es

asintomaacutetico auacuten cuando es importante

En los casos en que se encontroacute una asociacioacuten entre el RGE y las apneas la secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE

Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes

prematuros Sin embargo salvo excepciones los mismos no estaacuten temporalmente

relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal

Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no

disminuyoacute el iacutendice de apneas centrales ni obstructivas

Recientemente Christopher Slocum Richard Martin y Susan Orestein publicaron un

artiacuteculo en la publicacioacuten ldquoPediatric Gastroenterologyrdquo sobre la relacioacuten entre las apneas y

el RGE

Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociacioacuten

A Inmadurez Apnea Reflujo

A La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo aunque no se observa relacioacuten causal directa En este contexto las apneas y el reflujo coinciden por casualidad es decir a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo

40

B Inmadurez

Apnea rarr Reflujo

B A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de reflujo las

apneas tambieacuten son una causa importante del mismo Por ejemplo la hipoxia puede desencadenar la relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior En este caso la apnea puede preceder o ser simultaacutenea al reflujo C Inmadurez

Apnea larr Reflujo

C A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de

apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella

D Inmadurez

Apnea harr Reflujo

A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella

41

En un muy pequentildeo sub - grupo de prematuros los episodios de apneas pueden estar relacionados con el RGE Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situacioacuten se resumen en el cuadro n

LLeecchhee oo bbiilliiss eenn aassppiirraaddoo ddee ffaauucceessttrraaqquueeaa dduurraannttee aappnneeaa

HHeemmaatteemmeessiiss

EEmmeessiiss ffrreeccuueennttee

VViissuuaalliizzaacciioacuteoacutenn ddee llaarriinnggooeessppaassmmoo

AAppnneeaass rreessiisstteenntteess aa xxaannttiinnaass

EEnnffeerrmmeeddaadd ppuullmmoonnaarr pprrooggrreessiivvaa

Laringoscopiacutea laringoespasmo laringomalacia en pared

posterior de la faringe se visualiza enrojecida y hay presencia de

macroacutefagos alveolares en el aspirado lariacutengeo

Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al teacutermino

responden a una infusioacuten de pequentildeos voluacutemenes de solucioacuten fisioloacutegica o agua destilada

en la faringe produciendo un aumento en el nuacutemero de degluciones No obstante no

observaron un aumento de las apneas Estos autores sugieren que las apneas y la

bradicardia tendriacutean un origen en la laringe y no en la faringe Este mecanismo no se

observa durante la regurgitacioacuten de pequentildeos voluacutemenes de liacutequido

El reflujo induciriacutea a apneas por dos mecanismos Reflejo vagal secundario a esofagitis y a motilidad esofaacutegica anormal Apneas centrales mixtas

42

Reflujo estimulacioacuten del reflejo quimiolaringeo laringoespasmo apnea obstructiva Las infecciones virales y el exceso de calor tambieacuten estimulan y prolongan el Reflejo Quimiolaringeo

iquestPuede la pHmetriacutea detectar RGE en los pacientes prematuros

pHmetriacutea

Un electrodo transnasal que se ubica en el tercio inferior del esoacutefago detecta en forma continua la frecuencia y duracioacuten de los episodios de exposicioacuten aacutecida

Un episodio de reflujo aacutecido se define cuando el pH lt de 4 se mantiene por un tiempo que oscila de 15 a 30 segundos

El pH del tercio inferior del esoacutefago en condiciones basales oscila entre 5 y 6

En el cuadro se observan las variables que cuantifican el reflujo aacutecido en la pHmetriacutea (liacutemite normal superior) Lactantes (n509)

El nuacutemero de episodios de reflujo diarios 73

El nuacutemero de episodios de reflujo que duran 5 minutos o maacutes 97

Indice de reflujo ( de tiempo pH lt 4) lt de 5

43

El IR es el paraacutemetro maacutes importante del estudio debido a que el mismo expresa la totalidad del reflujo expuesto a nivel del esoacutefago IR clasificacioacuten tratamiento 5 -10 leve medicacioacuten exclusiva 10-20 moderado la mayoriacutea de las veces se controla con medicacioacuten gt 30 severo muchas veces requieren cirugiacutea

Graacutefico de las oscilaciones del pH en el tercio inferior del esoacutefago Estudio realizado en el Servicio de Gastroenterologiacutea del Departamento de Pediatriacutea del Hospital Italiano

Limitaciones teacutecnicas del estudio

Si el pH gaacutestrico es gt de 4 los episodios de reflujo no seraacuten detectados por el

monitoreo convencional del pH esofaacutegico situacioacuten que ocurre entre el 25 y 40

del tiempo en los prematuros

La presencia de una sonda durante el estudio en la viacutea aeacuterea superior y en el

tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo La sonda

en la cavidad bucal puede actuar como un objeto extrantildeo provocando episodios

de deglucioacuten que pueden relajar al esfiacutenter esofaacutegico inferior y producir RGE

44

El reflujo post-prandial precoz no es detectable por la pHmetriacutea debido a que el

contenido gaacutestrico tiene un pH similar al del esoacutefago que es de 5-7 Esto puede

ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al bebeacute

No tiene adecuada reproductibilidad Dos estudios muestran que existe una

considerable variacioacuten de los resultados obtenidos en dos phmetriacuteas realizadas al

mismo paciente en condiciones similares Los padres manifiestan que sus hijos

con frecuencia vomitan solo algunos diacuteas No es sorprendente entonces que

exista una variabilidad de caracteriacutesticas bioloacutegicas tambieacuten en los resultados de

las phmetriacuteas y no problemas con la teacutecnica

En conclusioacuten la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetriacutea de 24 horas en la

poblacioacuten pediaacutetrica no es adecuada

No evaluacutea el reflujo alcalino Mitchell y colaboradores estudiaron un grupo de RN

de teacutermino y prematuros y constataron que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute soacutelo

en el 245 del tiempo que duraron las pruebas de pHmetriacutea Otro estudio

realizado por el Dr L Grant en el Royal for Sick Children de Glasgow Escocia

demostroacute en una poblacioacuten de prematuros que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute

soacutelamente en el 8 del tiempo que duraron los estudios Este resultado seriacutea

consecuencia de que los prematuros se alimentan con intervalos muy cortos y que

la presencia de leche en el estoacutemago tiene un efecto neutralizante sobre el pH

La phmeriacutea no predice el diagnoacutestico de esofagitis Se ha comprobado una pobre

correlacioacuten entre la gravedad del RGE cuantificado por la pHmetriacutea y los cambios

histoloacutegicos compatibles con esofagitis en la porcioacuten distal del esoacutefago

No hay consenso entre los investigadores acerca de cuaacutel es el valor anormal del

IR (porcentaje de tiempo que el pH es lt de 4 en el tercio inferior del esoacutefago) en

los prematuros

El Dr Ewer de la Universidad de Birmingham Inglaterra sugiere un IR gt del 5

como anormal

45

El Dr Davidson de la Universidad de Adelaidea Australia considera un IR gt de

15 como patoloacutegico

Para la mayoriacutea de los investigadores los valores de IR en prematuros son

comparables con aquellos lactantes cuyos valores oscilan entre 5 y 10

A modo de conclusioacuten Se sugiere interpretar y evaluar los siacutentomas de RGE en forma cliacutenica y no con pHmetriacutea debido a que

El RGE en los pacientes prematuros es mayoritariamente no

aacutecido

La mayoriacutea recibe leche cada 2 horas que neutraliza el

contenido gaacutestrico en la etapa postprandial precoz cuando se

produce la mayor cantidad de reflujo

El iacutendice de falsos negativos es del 192

La reproductibilidad del estudio del 69

Existe muy poca informacioacuten sobre valores normales del IR

Utilidad

Es el mejor meacutetodo para demostrar y cuantificar el RGE aacutecido en el

esoacutefago Es uacutetil para el diagnoacutestico del RGE silente No se debe

solicitar pHmetriacutea de rutina en los pacientes operados de atresia de

esoacutefago sin siacutentomas cliacutenicos compatibles con RGE

Limitaciones La gran desventaja de la pHmetriacutea es que la misma se basa en la acidez gaacutestrica

El RGE no se puede detectar cuando el pH gaacutestrico es gt de 4 Este concepto es

relevante en lactantes particularmente en prematuros los cuales suelen tener un

pH gaacutestrico gt de 4 a veces durante maacutes del 90 del tiempo lo que hace casi

imposible detectar el RGE con esta teacutecnica Los pacientes no deberiacutean estar con

medicacioacuten supresora de la secrecioacuten aacutecida en el momento del estudio

46

La leche de madre o la leche artificial podriacutean actuar como neutralizante de la

secrecioacuten aacutecida por lo cual el RGE durante el periacuteodo postprandial podriacutea no ser

diagnosticado

Los siacutentomas de reflujo esofaacutegico o extraesofaacutegico pueden estar relacionados con reflujo menos aacutecido que no se detecta por pHmetriacutea

No existen estudios adecuados que hayan evaluado los valores de pHmetriacutea en el RN sano

Vandenplas y Sacre-Smits describieron valores normales en estudios de pHmtriacutea de

veinticuatro horas estudiando noventa y dos neonatos alimentados con biberoacuten cuyas

edades comprendiacutean de cinco a quince diacuteas La metodologiacutea de la seleccioacuten de los RN y

la salud de los mismos no se informa en el estudio

Gouyon y col seleccionaron a cuarenta y seis nintildeos de una unidad neonatal de los

cuales el 50 eran prematuros Fueron estudiados a la edad postnatal de entre dos y

veintiuna semanas No se consideroacute el posible impacto de los cambios motivados por el

desarrollo

Jeffery y Heacock monitorizaron setenta y cuatro RN de teacutermino normales durante cuatro

horas luego de la alimentacioacuten durante la primera semana de vida

Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patoloacutegico en los

prematuros iquestdebemos abandonar la pHmetriacutea como meacutetodo de diagnoacutestico en la

praacutectica meacutedica iquestexisten otros meacutetodos de investigacioacuten

Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)

La IIM ofrece la posibilidad de detectar y monitorear los movimientos de los liacutequidos y gases dentro del lumen del esoacutefago permitiendo una evaluacioacuten mas precisa del RGE independiente del pH El meacutetodo detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la corriente eleacutectrica entre dos electrodos cuando el bolo liacutequido o gaseoso se mueve entre ellos

47

De acuerdo con un consenso que reunioacute a once especialistas en RGE realizado en la ciudad de Oporto en noviembre de 2002 se concluyoacute que La IIM es el uacutenico meacutetodo que puede alcanzar una alta sensibilidad para la deteccioacuten de todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagnoacutestico de reflujo en los prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino) La utilidad de la pHmetriacutea se limita a cuantificar exclusivamente el reflujo aacutecido (pH lt de 4)

Sin embargo auacuten debe establecerse la funcioacuten de la IIM en el tratamiento

cliacutenico de los RN de teacutermino y prematuros con ERGE pero seguramente esta

teacutecnica nos proporcionaraacute nuevos conceptos con respecto al RGE

El uso de muacuteltiples segmentos a lo largo de un cateacuteter colocado en el esoacutefago

permite analizar la direccioacuten del bolo transportado De esta manera se

pueden distinguir los movimientos del bolo anteroacutegrado y retroacutegrado La

medicioacuten se realiza desde el cardias (canal 6) hasta la faringe (canal 1)

En la figura se observa el trazado del RGE no aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo (impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH gt 4

48

El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha

En la figura se observa el trazado de RGE aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo ( impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH lt 4 El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha

Perspectivas futuras para las investigaciones descriptas con anterioridad

La combinacioacuten de pHmetriacutea y IIL permite diagnosticar todos las episodios de reflujo en

teacuterminos de la frecuencia del reflujo y de las caracteriacutesticas del mismo En resumen esta

combinacioacuten de diagnoacutesticos permite la mejor evaluacioacuten de la funcioacuten de la barrera

antireflujo y seraacute muy importante en la evaluacioacuten del reflujo en los RN

El uso combinado de pHmetriacutea e IIL permitiraacute una deteccioacuten maacutes precisa del reflujo aacutecido

deacutebil Si se considera este nivel de pH ( entre 4 y 7) se estima que el diagnoacutestico de

episodios de reflujo en los neonatos se incrementariacutea en un 60

El reflujo episodio de reflujo en el cual el pH esofaacutegico es

49

Aacutecido lt de 4 Aacutecido deacutebil entre 4 y 7

Alcalino deacutebil no disminuye de 7

Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es

la siguiente

Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones cliacutenicas que figuran en el cuadro

La presencia de saliva aacutecida en la boca es un indicador del RGE Por lo tanto se debe medir el pH en las secreciones orofariacutengeas Si las mismas son aacutecidas debe sospecharse RGE aacutecido

Colocar al paciente en posicioacuten prona o en el decuacutebito lateral izquierdo (menor incidencia de reflujo)

Disminuir los voluacutemenes de cada toma y acortar los intervalos de las mismas

Si los siacutentomas persisten o no responden a las medidas antes sentildealadas considerar la realizacioacuten de pHmetriacutea Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)

Los resultados de la pHmetriacutea se deben considerar en el contexto cliacutenico de mejor referencia

Un IR gt de 5 en la pHmetriacutea podriacutea corresponder a ERGE en el contexto de un prematuro con siacutentomas de reflujo

50

El graacutefico ilustra los factores etioloacutegicos que podriacutean desencadenar RGE en el prematuro Tambieacuten se resumen las estrategias terapeacuteuticas

Conclusiones maacutes importantes del RGE en los prematuros

La pHmetriacutea es de uso limitado en los prematuros con RGE debido a que el pH gaacutestrico mayor de 4 puede llegar a presentarse en maacutes del 90 del tiempo en que se realiza el estudio

Los episodios de reflujo aacutecido disminuyen con la reduccioacuten del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre las mismas

La ADP no se relaciona con el RGE en la mayoriacutea de los casos

El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la mayoriacutea de los casos

La relacioacuten entre el RGE y la enfermedad respiratoria croacutenica en los prematuros no ha sido confirmada auacuten

51

Lesiones estructurales asociadas con apneas al nacimiento

Lesiones agudas Hallazgos cliacutenicos laboratorio anormales hallazgos patoloacutegicos

Asfixia Paraacutelisis respiratoria Necrosis bilateral y simeacutetrica

Peacuterdida de los reflejos del tronco encefaacutelico y sustan-

del tronco encefaacutelico y de la meacutedula cian nigra

Hipotoniacutea estupor coma Necrosis global variable

EEG hipovoltado o isoeleacutectrico de la corteza cerebral taacutelamo

Ecografiacutea ecodensidades en el taacutelamo y cerebelo

y nuacutecleos de la base

Hemorragia apnea bradicardia hematoma cerebelarinfratentorial

infratentorial hipotensioacuten herniacioacuten cerebelar

rigidez de nuca osteodiastasis occipital

pupilas fijas y dilatadas hematoma subdural

TC hemorragia infratentorial

Cerebelar

LCR hemorraacutegico

Lesioacuten de la meacutedula espinal apnea respiracioacuten diafragmaacutetica hemorragia y necrosis

Leve deacuteficit del sensorio de la meacutedula cervical

Arreflexia flaacutecida(precoz) +- hemorragia epidural

Hiperreflexia espaacutestica ( tardiacutea) y subdural

Actividad motora no espontaacutenea +- necrosis en tronco

por debajo de la lesioacuten encefaacutelico

Vejiga distendida

Lesiones croacutenicas degenerativas

Enfermedad de

Werdning- Hoffman Hipotoniacutea importante peacuterdida

Debilidad muscular de las ceacutelulas del

Atrofia asta anterior de la

Fasciculaciones de la lengua meacutedula

Dificultades para la succioacuten

deglucioacuten

Biopsia muscular atrofia neurogeacutenica

EMG fasciculaciones y fibrilacioacuten

Disminucioacuten de potencial de la unidad

Motora con aumento de la amplitud

52

Malformaciones

Malformacioacuten de Mielomeningocele herniacioacuten de la meacutedula

Arnold ndashChiari Hidrocefalia cuarto ventriacuteculo y

(Figura 1) La arquitectura de la fosa vermis cerebeloso

posterior estaacute alterada a traveacutes del foramen

maacutegnumhemorragia

necrosis o infarto en un

tegmento de la meacutedula

+- compromiso de la

Protuberancia

Hemorragias en

cerebelo y cervical

Malformacioacuten muerte intraparto aplasia del vermis cerebeloso

de Dandy - Walker extrema dilatacioacuten quiacutestica del

(Figura 2 ) cuarto ventriacuteculo lo que motiva

agrandamiento de la fosa posterior

con elevacioacuten del tronco el cual

puede estar hipoplaacutesico

Aplasia displasia de la oliva

inferior

Figura1 Malformacioacuten de Arnold - Chiari Alargamiento del tronco cerebral y deformacioacuten en forma de pico del mesenceacutefalo posterior (e-neuroneonatology Israel Alfonso http

pediatricneurocom)

10

La flexioacuten del cuello incrementa el nuacutemero de apneas Thach y Stark observaron un incremento en el nuacutemero de apneas cuando el cuello de los bebes prematuros se flexionaba

Acodamiento u obstruccioacuten del tubo endotraqueal

Obstruccioacuten nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos

Secresiones abundantes luego de intubaciones prolongadas

Incoordinacioacuten de la viacutea aeacuterea superior como parte de un compromiso neuroloacutegico

Las apneas obstructivas parecen ser maacutes comunes en nintildeos que han tenido largas intubaciones La presencia de un cuerpo extrantildeo en la viacutea aeacuterea superior por un tiempo prolongado puede comprometer significativamente la maduracioacuten de la coordinacioacuten motora faringea

Los experimentos en animales y en seres humanos han comprobado la importancia de los

muacutesculos geniogloso y geniohioideo para mantener permeable la viacutea aeacuterea y se ha

observado que la disminucioacuten del tono muscular permite que la lengua protruya sobre la

pared posterior de la faringe La hipotoniacutea de la viacutea aeacuterea superior puede predisponer a

episodios de obstruccioacuten parcial o completa en lactantes con defectos neuroloacutegicos

primarios como pueden ser los lactantes con paraacutelisis cerebral o con siacutendrome de Down

En los pacientes con paraacutelisis cerebral la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea puede presentarse

tanto durante el suentildeo como durante el estado de vigilia y se debe a un colapso

inspiratorio secundario a una hipotoniacutea severa de la orofaringe y la hipofaringe Se origina

una gran acumulacioacuten de secreciones en la garganta lo cual produce infecciones

recurrentes de las viacuteas aeacutereas superior e inferior El mecanismo de deglucioacuten tambieacuten

estaacute comprometido frecuentemente con la consecuente aspiracioacuten de secreciones a los

pulmones

En el siacutendrome de Down la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea tiene lugar durante el suentildeo Esta

complicacioacuten ocurre en un tercio a la mitad de estos nintildeos El sitio principal de la

obstruccioacuten es la base de la lengua En algunos lactantes se produce un colapso interno

de la hipofaringe y la epiglotis durante la inspiracioacuten En otros fundamentalmente en los

mayores de 1 antildeo puede haber agrandamiento de las amiacutegdalas y adenoides que puede

contribuir a la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

La obstruccioacuten al flujo aeacutereo tambieacuten puede ser secundaria a tumores traumatismos por

ejemplo estenosis subgloacutetica posintubaciones prolongadas infecciones como podriacutea ser

11

un crup viral y malformaciones congeacutenitas como en el siacutendrome de Pierre-Robin que

consiste en la asociacioacuten de micrognatia glosoptosis y paladar hendido

Apnea mixta

Las dos situaciones que con maacutes frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo

gastroesofaacutegico en prematuros y lactantes y la incoordinacioacuten del mecanismo de accioacuten-

deglucioacuten que se produce en los prematuros

La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas

centrales

Figura 4 Apnea mixta de 35 segundos de duracioacuten que comienza con una apnea

central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios La bradicardia y la

desaturacioacuten son secundarias a la cesacioacuten efectiva de la ventilacioacuten durante la apnea

mixta (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)

Mecanismo que obstruye la viacutea aeacuterea en la apnea mixta

El mecanismo responsable del cierre de la viacutea aeacuterea en la apnea mixta es especulativo Se consideran dos posibilidades

Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguido de colapso y obstruccioacuten

12

Contraccioacuten del diafragma que induce a la obstruccioacuten Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguida de colapso y obstruccioacuten Hipoxemia Apnea central Peacuterdida del tono muscular de la viacutea aeacuterea detencioacuten de la orden central

Colapso de la viacutea aeacuterea

iquestQueacute estiacutemulo desencadena la peacuterdida del tono muscular durante la apnea central a Teoriacutea Butcher -Puech un reflejo hipoacutexico produciriacutea una inhibicioacuten de la neurona

motora lo que llevariacutea a una disminucioacuten del tono de los muacutesculos de la viacutea aeacuterea

superior y a un colapso Sin embargo esta explicacioacuten es discutida debido a que otros

investigadores muestran que a lo sumo algunos muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior no se

veriacutean afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentariacutea la actividad de

los muacutesculos responsables de mantener permeable la viacutea aeacuterea superior

B La detencioacuten del manejo central de la respiracioacuten (como ocurre con la hipocapnia

extrema) La causa inmediata es la disminucioacuten del tono muscular de la viacutea aeacuterea y el

colapso de esta

Contraccioacuten del diafragma induciendo la obstruccioacuten

La obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se debe a un desequilibrio entre la contraccioacuten de los

muacutesculos respiratorios Ante un estiacutemulo como la hipercapnia el diafragma se contrae

primariamente que los muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior producieacutendose una significativa

presioacuten negativa en la viacutea aeacuterea que favoreceriacutea su colapso Consistentemente con esta

13

hipoacutetesis es que los episodios centrales son en casi todos los casos cortos y los

episodios largos (gt 15 segundos) corresponden a apneas mixtas

En los prematuros durante las primeras semanas del comienzo de la alimentacioacuten por

succioacuten es muy frecuente una incoordinacioacuten del mecanismo de succioacuten-deglucioacuten que

puede provocar apneas generalmente mixtas Mathew evaluoacute a 24 prematuros con

estudios poligraacuteficos durante el inicio de la alimentacioacuten por succioacuten y observoacute que 15 de

ellos presentaron apneas de maacutes de 10 segundos de duracioacuten y 3 presentaron apneas de

maacutes de 20 segundos

La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias durante las primeras dos

semanas del inicio de la alimentacioacuten por succioacuten indica que el control de la respiracioacuten

durante la alimentacioacuten en la mayoriacutea de los recieacuten nacidos prematuros es inmaduro a la

edad posconcepcional de 33-36 semanas

Itani y col evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existiacutea

una incoordinacioacuten de la succioacuten durante la alimentacioacuten con las apneas Este grupo no

encontroacute casos de RGE en la poblacioacuten estudiada

Relacioacuten entre apneas bradicardia y desaturacioacuten La bradicardia la apnea y la hipoxemia estaacuten muy relacionadas en el RN prematuro Sin embargo el mecanismo preciso de esta relacioacuten es controvertido Si no se monitoriza el flujo aeacutereo nasal bucal las apneas mixtas u obstructivas (en las cuales hay actividad toraacutexica) seraacuten identificadas como episodios de bradicardia yo desaturacioacuten Secuencia habitual La mayoriacutea de la veces la apnea (o hipoventilacioacuten) posiblemente acompantildeada de caida

en el volumen pulmonar es el evento inicial que induce a la hipoxemia

La hipoxemia desencadena la bradicardia viacutea quimiorreceptores carotideos y viacutea vago

( en respuesta a la ausencia de insuflacioacuten pulmonar)

El nivel de SaO2 previo a la apnea tiene importante influencia sobre el grado de

bradicardia Por lo que mantener un SaO2 en el valor oacuteptimo es un recurso terapeacuteutico

14

efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se pueden

acompantildear durante el evento apneico

APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos habituales Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen La hipoxemia como evento primario

La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar pueden provocar depresioacuten respiratoria y bradicardia (respuesta bifaacutesica a la hipoxia)

El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea La mucosa que

recubre el espacio interariitenoideo en la entrada de la laringe contiene terminaciones

nerviosas especiales Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en

contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas

de la aspiracioacuten que incluyen deglucioacuten detencioacuten de la respiracioacuten cierre de la viacutea aeacuterea

y tos Se denominoacute reflejo quimiolariacutengeo debido a que sus receptores son maacutes sensibles

al agua que a solucioacuten salina

En algunos nintildeos un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y

bradicardia Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como

por ej ADP apneas mediada por RGE y apnea asociada a infeccioacuten respiratoria superior

Mediante la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se observoacute que durante la apnea puede

disminuir considerablemente la oxigenacioacuten del paciente sin que disminuya la frecuencia

cardiacuteaca ( p ej respiracioacuten perioacutedica)

15

En resumen En los prematuros la interrupcioacuten del esfuerzo respiratorio no explica todos

los episodos de hipoxemia debido a que existen otros mecanismos que podriacutean estar

involucrados como por ejemplo la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior e inferior una

alteracioacuten de la ventilacioacuten perfusioacuten o el reflejo quiomiolaringeo

Contenido de oxiacutegeno en la sangre arterial

En condiciones normales del 98 al 99 del oxiacutegeno presente en la sangre se combina con la hemoglobina Figura Sa02 indica el oxiacutegeno (02) transportado por la hemoglobina arterial Pa02 indica oxiacutegeno disuelto en el plasma arterial El contenido total de oxiacutegeno incluye el oxiacutegeno transportado por la hemoglobina arterial y el oxiacutegeno disuelto en el plasma Todas las veces que la SaO2 cae el contenido arterial de oxiacutegeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta

Monitoreo de la oxiacutegenacioacuten

El diagnoacutestico de los episodios de hipoxemia en los prematuros en base a la observacioacuten

cliacutenica de la cianosis es subjetivo

El grado de cianosis depende de varios factores y los maacutes importantes son el nivel de

hemoglobina y el grado de perfusioacuten perifeacuterica de la piel

Cuando se introdujeron los monitores que miden la presioacuten parcial de oxiacutegeno

transcutaacuteneo (TcPO2) fue posible observar que muchos prematuros presentaban

episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria y auacuten sin que se produjera

interrupcioacuten alguna del flujo aeacutereo en la viacutea aeacuterea

98 - 99

SaO2 PaO2

1-2

16

Los valores de TcPO2 reflejan la presioacuten parcial de oxiacutegeno a nivel del tejido celular

subcutaacuteneo arterializado maacutes que la oxigenacioacuten arterial y dependen de

Funcioacuten miocaacuterdiaca (Presioacuten sistoacuteloca gt a 35 mmHg)

Nivel de hemoglobina (hematocrito gt 28 )

pH arterial (gt702)

Perfusioacuten perisfeacuterica

De manera tal que puede ocurrir una severa caiacuteda en la TcPO2 sin la correspondiente caiacuteda en la oxigenacioacuten arterial

Por consiguiente soacutelo a partir de la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se pudo obtener informacioacuten objetiva de las caiacutedas intermitentes de la oxigenacioacuten arterial

Fig saturoacutemetro Permite medir la sasturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre en forma no invasiva mediante la absorcioacuten de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas por un fotodetector El oxiacutemetro de pulso evaluacutea en forma continua y no invasiva la oxigenacioacuten arterial de

manera mucho maacutes independiente de la funcioacuten miocaacuterdica o de la pefusioacuten perisfeacuterica

que el monitor transcutaacuteneo de oxiacutegeno Sin embargo requiere una presioacuten sistoacutelica no

menor a 30 mmHg para operar adecuadamente

El meacutetodo fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en

neonatos y lactantes

Una de las desventajas importantes de la oximetriacutea de pulso es que constituye un meacutetodo inadecuado para evaluar hiperoxemia

17

El Comiteacute de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatriacutea realizoacute recomedaciones para el control de la Saturacioacuten de Oxiacutegeno oacuteptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatriacutea Manejo de la FiO2 y Saturacioacuten de Oxiacutegeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxiahiperoxia para lo cual ninguacuten recieacuten nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2 soacutelo en respuesta a la lectura de la saturacioacuten del monitor de SpO2 Tener en cuenta 1 El oxiacutegeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g yo menores de 32 semanas de EG Es necesario evitar la hipoxia pero sin causar hiperoxia que conduce a

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19

20

21

22

iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno normal en neonatos prematuros sin falla respiratoria

El rango normal de la liacutenea de base de la Sa02 medida durante la respiracioacuten espontaacutenea

y alejada de episodios apneicos es entre 93 y 100 tanto en los pacientes

prematuros como en los recieacuten nacidos de teacutermino que no reciben oxiacutegeno

El estudio de Southhall y colaboradores mostroacute que el 95 de los pacientes sin dificultad

respiratoria que respiran aire ambiente con edad gestacional entre 30 a 36 semanas

durante su primera semana de vida tienen una Sa02 entre 956 y 100

Los episodios de desaturacioacuten (Sp02 lt 80 por gt de 4 segundos) fueron detectados en

el 20 de los prematuros en el mismo estudio

En contraste con la liacutenea de base de la Sa02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional la incidencia de episodios de desaturacioacuten es inversamente proporcional a la edad gestacional

Posibles efectos terapeacuteuticos de la administracioacuten de oxiacutegeno

Menor incidencia de Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar croacutenica muestran que si la Sa02 luego de completar la vascularizacioacuten retiniana se mantiene gt 95 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno la incidencia de SMSL es considerablemente menor que cuando el oxiacutegeno se administra en forma maacutes

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restringida y la SaO2 es lt de 95 La mayoriacutea de los nintildeos fallecidos por el SMSL muestran marcadores bioquiacutemicos y tisulares de hipoxia croacutenica

Mayor aumento de peso El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por encima del 90 que si se permiten Sa02 maacutes bajas

Disminucioacuten de la Presioacuten Pulmonar

El aumento de la Sa02 de 82 a 93 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno a bajo flujo resulta en una disminucioacuten del 50 de la presioacuten de la arteria pulmonar

Menos episodios de apneas intermitentes

El umbral de PaO2 a partir del cual se estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg Un estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute oxiacutegeno a bajo flujo (06 L min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del 93 respirando aire ambiental En forma concomitante hubo una disminucioacuten en la proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo lt 85

En un estudio no controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios de cianosis graves y recurrentes y disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos episodios

Anemia

Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxiacutegeno por saturometriacutea

El paciente aneacutemico tiene menos moleacuteculas de hemoglobina que el paciente normal Por

ejemplo consideremos un paciente aneacutemico y otro normal ambos con una Sa02 cercana

al 100 Aunque todas las moleacuteculas de hemoglobina en ambos pacientes estaacuten

transportando oxiacutegeno el contenido arterial total de oxiacutegeno del paciente aneacutemico es

menor debido a que tiene menos moleacuteculas de hemoglobina para transportar oxiacutegeno

Entonces el paciente aneacutemico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de

oxiacutegeno o disminuye el suplemento del mismo Conclusioacuten un paciente aneacutemico con

Sa02 dentro de liacutemites normales puede estar hipoacutexico

El oxiacutemetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo

de 5 gmdl

24

Episodios de desaturacioacuten en prematuros en asistencia respiratoria mecaacutenica Episodios transitorios y espontaacuteneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los

prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej Enfermedad de

Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que

presentan un esfuerzo respiratorio pobre

La mayoriacutea de estos episodios ocurre mientras los prematuros estaacuten tranquilos los

mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ninguacuten problema cliacutenico

agregado Durante estos episodios que duran desde breves segundos a algunos minutos

los prematuros requieren aumento de la concentracioacuten del oxiacutegeno en forma transitoria y

de la frecuencia del respirador o ambos paraacutemetros

Los repetidos episodios de hipoxemia especialmente si se acompantildean de bradicardia

pueden producir

1 Depresioacuten de las funciones neuroloacutegicas que incluyen apneas

2 Aumento del riesgo de enteritis necrotizante

3 Reapertura del ductus

4 Hipertensioacuten pulmonar

5 Riesgo de retinopatiacutea del prematuro (al aumentar la concentracioacuten de O2)

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iquestCuaacuteles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturacioacuten

Disminucioacuten de esfuerzo respiratorio La disminucioacuten de respiraciones

espontaacuteneas del prematuro hacen que sea necesario aumentar la

frecuencia respiratoria del respirador

Hipoacutetesis de Boliacutevar JM La expiracioacuten activa desencadena un rapido

descenso de la Sp02 Una expiracioacuten activa (debido a intento de llanto o

a maniobra de Valsalva) induce a una disminucioacuten del volumen

pulmonar a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caiacuteda de la

compliance Como consecuencia de eacutestos cambios disminuye el

volumen minuto respiratorio La caja toraacutexico de eacutestos bebes prematuros

es muy riacutegida como para mantener un volumen pulmonar normal al final

de la expiracioacuten Se produciriacutea entonces una tendencia al colapso

pulmonar durante la expiracioacuten con hipoventilacioacuten alveolar La hipoxia

alveolar produciriacutea shunt intrapulmonar desarrollo de hipertensioacuten

pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a

izquierda a traveacutes de foramen oval

Hipoacutetesis de Dimaguila Las observaciones en prematuros ventilados

mostraban que el 80 de los episodios de hipoxemia comenzaban con

un movimiento corporal asociado a una aceleracioacuten del ritmo cardiacuteaco

Esta cardioaceleracioacuten relacionada con el movimiento produciriacutea una

respuesta refleja exagerada caracterizada por una disminucioacuten

espontaacutenea de la frecuencia respiratoria (disminucioacuten del estiacutemulo a

nivel central) asociada con una disminucioacuten del volumen tidal (alteracioacuten

de los mecanismos pulmonares)

Liberacioacuten de sustancia P activada por secreciones produce bronco-

obstruccioacuten cesacioacuten espontaacutenea de la respiracioacuten y bradicardia

26

Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de hipoxemia

a La sedacioacuten disminuiriacutea la intensidad de los esfuerzos expiratorios

ya sean estos generados por maniobras de Valsalva asiacute como el

llanto

b Aumentar el PEEP y la Presioacuten Inspiratoria lo suficiente como para

prevenir el colapso de la viacutea aeacuterea minimizar la hipoventilacioacuten y el

shunt intraalveolar en forma consecuente

c Colocar al bebe en posicioacuten prona

Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilacioacuten

raacutepidamente Sin embargo luego de superado el episodio se deben

disminuir los paraacutemetros del respirador raacutepidamente para evitar

episodios de hiperoxia e hipocapnia

27

Epidemiologiacutea de las Apnea del prematuro

Alden diagnosticoacute apneas de maacutes de 30 segundos en el 84 de una poblacioacuten de 161

prematuros con peso inferior a 1000 gramos

La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad

gestacional como puede observarse en la figura 4

Figura 5 Incidencia y duracioacuten de la apnea de la prematuridad seguacuten peso y edad

gestacional al nacimiento

Incidencia

50 de los RN con peso al nacer lt 1500 gramos

92 de los RN con peso al nacer lt 1250 gramos

95-100 de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional

Evolucioacuten temporal de las apneas

Inversamente proporcional a la edad gestacional

65 de los nacidos antes de las 28 semanas continuacutean teniendo apnea a las 36

semanas de edad postgestacional

16 continuacutean con pausas de apnea a las 40 semanas de edad

postconcepcional

0

20

40

60

80

100

p

rem

atu

ros

con

ap

nea

s

lt 28 28-29 30-31 32-33 34-35

Edad gestacional al nacimiento (en semanas)

Proporcioacuten de Prematuros con

Apneas Cliacutenicamente Importantes

28

En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizoacute un

cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia la edad media de

aparicioacuten de los episodios de apneas es de 30-36 horas en los prematuros que no

requieren ARM La edad media del uacuteltimo episodio fue a las 360 +-22 semanas de edad

postconcepcional y el nuacutemero y gravedad de los episodios se presentoacute al final de la

segunda semana de vida

29

Neuroanatomiacutea del aparato respiratorio

Israel Alfonso quien dirige el Departamento de Neurologiacutea Neonatal en el ldquoChildrenacutes

Hospital de Miamirdquo en su libro e-Neuroneonatologiacutea afirma que para realizar un abordaje

racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomiacutea de la

respiracioacuten

La respiracioacuten normal se cumple por una interaccioacuten equilibrada entre varias estructuras

neuroloacutegicas (Figura 1) y no neuroloacutegicas

Figura 1 Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal A mesenceacutefalo B protuberancia C bulbo raquiacutedeo D meacutedula espinal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el nuacutecleo

ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9

muacutesculos intercostales (e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)

Respiracioacuten normal

Una efectiva respiracioacuten requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de

aire que insuflen y exhalen los alveacuteolos Para que esto ocurra se deben presentar ciertas

condiciones

1 La contraccioacuten del diafragma debe ser eneacutergica y en el momento adecuado

2 La pared toraacutecica no debe colapsarse

3 La pleura visceral del pulmoacuten debe estar en contacto con la pleura visceral

formando una cavidad virtual

30

4 La viacutea aeacuterea debe estar permeable

5 El alveacuteolo no debe permanecer distendido

La contraccioacuten diafragmaacutetica eneacutergica y oportuna depende de la integridad de la unidad

freacutenico-diafragmaacutetica (Figura 2) La pared toraacutecica no se colapsa debido a la integridad

estructural de la parrilla costal y a la contraccioacuten eficaz y adecuada de los muacutesculos

intercostales Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensioacuten

interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas fiacutesicas que

tienden a separarlas durante la expiracioacuten La viacutea aeacuterea alta se mantiene libre debido a su

estructura riacutegida y a las contracciones eficaces y oportunas de los muacutesculos respiratorios

de las viacuteas respiratorias altas Los alveacuteolos permanecen distendidos por la constante

tensioacuten interalveolar

Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el

nuacutecleo ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9

muacutesculos intercostales ( e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)

Los centros respiratorios dorsal y ventral ubicados a nivel del bulbo raquiacutedeo en el

sistema nervioso central coordinan las contracciones del diafragma los muacutesculos

31

intercostales y los muacutesculos de la viacuteas aeacutereas superiores Los mismos tienen conexiones

aferentes y eferentes

Las conexiones eferentes conectan con el centro freacutenico las motoneuronas alfa de los

muacutesculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los muacutesculos de

las viacuteas respiratorias superiores Las contracciones de la musculatura de las viacuteas

respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la viacutea aeacuterea

superior y el colapso de la pared toraacutecica que de lo contrario ocurririacutea por la presioacuten

intratoraacutecica negativa generada cuando se contrae el diafragma

A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes Las fibras

aferentes maacutes importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo

raquiacutedeo que monitoriza el pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo el cual depende de la pCO2 en

sangre y refleja el estado del equilibrio aacutecido-baacutesico Los centros respiratorios

mencionados reaccionan a las sentildeales de este sensor modificando la frecuencia e

intensidad de sus descargas Los centros respiratorios dorsal y ventral tambieacuten reciben e

integran informacioacuten con respecto al volumen pulmonar flujo aeacutereo (a traveacutes de la viacutea

respiratoria superior) y oxigenacioacuten arterial mediante conexiones del quinto y deacutecimo

nervios craneales Ademaacutes fibras procedentes de las estructuras localizadas en la

protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con

los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiracioacuten durante todas

las etapas del ciclo respiratorio incluyendo el ritmo respiratorio durante el suentildeo activo

Durante el suentildeo activo la respiracioacuten no depende del pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo

como ocurre durante la vigilia o el suentildeo tranquilo Durante el suentildeo activo el ritmo

respiratorio estaacute dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro

32

FISIOPATOLOGIacuteA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO

Evidencia de inmadurez central

El tiempo de conduccioacuten cerebral cuantificado a traveacutes de potenciales evocados auditivos

es mayor en recieacuten nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen

Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la

funcioacuten cerebral que la esperada para la edad gestacional

El suentildeo y su relacioacuten con las apneas

El RN tiene dos fases de suentildeo el activo durante el cual presenta movimientos oculares

raacutepidos por lo que se denomina tambieacuten suentildeo REM ( rapid eye movement) y el tranquilo

sin movimientos oculares Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias en las

que el 80 de su suentildeo es activo Durante el suentildeo activo predominan los episodios de

apneas lo cual produce una disminucioacuten significativa de la pO2

Respuesta ventilatoria a la hipoxemia

Los adultos tienen una respuesta bifaacutesica ante la hipoxia pero la ventilacioacuten se mantiene

por sobre la liacutenea de base

La respuesta ventilatoria del recieacuten nacido tambieacuten es bifaacutesica con hiperventilacioacuten inicial

seguida de una disminucioacuten de la ventilacioacuten por debajo de la liacutenea de base

Parece que esta respuesta paradoacutejica desaparece luego de los primeros diacuteas en el recieacuten

nacido de teacutermino pero en el prematuro persiste varias semanas o meses lo cual

depende de la edad gestacional La depresioacuten de la actividad respiratoria frente a la

hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal pero cuando persiste luego del

nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y

posiblemente la muerte suacutebita Aunque el mecanismo exacto que explique la depresioacuten

respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente existen algunas

especulaciones

1 La disminucioacuten de la PaCO2 durante la hiperventilacioacuten inicial

33

2 Cambios en la mecaacutenica pulmonar la distensibilidad pulmonar

disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequentildeo como para

que justifique la hipoventilacioacuten

3 Fatiga muscular el suministro insuficiente de oxiacutegeno a los muacutesculos

respiratorios podriacutea ser un factor pero en realidad la ventilacioacuten

aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2 lo cual sugiere que la

bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo

4 Disminucioacuten de la actividad de los quimiorreceptores perifeacutericos esta

situacioacuten tambieacuten podriacutea justificar la declinacioacuten ventilatoria pero se

demostroacute en animales de experimentacioacuten que la disminucioacuten de la

actividad de los cuerpos carotiacutedeos no es responsable de la

hipoventilacioacuten

5 Depresioacuten del SNC la disminucioacuten de la actividad del centro respiratorio

debido a una depresioacuten central es el mecanismo maacutes probable para

explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia

a Depresioacuten hipoacutexica directa sobre el centro neuronal respiratorio Esto

es poco probable debido a que una disminucioacuten mayor de la

concentracioacuten de oxiacutegeno durante la hipoxia produce una estimulacioacuten

transitoria de la ventilacioacuten

b Liberacioacuten de sustancias depresoras de la ventilacioacuten endorfinas

adenosina prostaglandinas dopamina y GABA

Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia

Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras

como el naloxano la aminofilina y la indometacina aumentan la

respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con

animales con lo que de esta manera queda demostrado que las

sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilacioacuten

6 Cambios en el flujo sanguiacuteneo cerebral la disminucioacuten del flujo

sanguiacuteneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir

depresioacuten respiratoria14

7 Disminucioacuten del metabolismo basal los recieacuten nacidos presentan una

disminucioacuten del consumo de oxiacutegeno como respuesta a la hipoxemia

34

Este hecho podriacutea explicar el no aumento de la pCO2 durante la

depresioacuten ventilatoria hipoacutexica Entonces la disminucioacuten en la

ventilacioacuten no seriacutea secundaria a una depresioacuten respiratoria sino una

consecuencia de los bajos requerimientos de oxiacutegeno Este mecanismo

protector estaacute presente en el feto y puede persistir por alguacuten tiempo

luego del nacimiento

La magnitud de la disminucioacuten del metabolismo basal puede explicar

soacutelo en parte la disminucioacuten de la respuesta ventilatoria durante la

hipoxemia sostenida

Estiacutemulos aferentes al centro respiratorio

La actividad del centro respiratorio estaacute influida por estiacutemulos aferentes

que llegan a eacutel Se infiere entonces que con el aumento de esos estiacutemulos los

episodios de apneas disminuyen Se ha demostrado que la estimulacioacuten

cutaacutenea suave disminuye el nuacutemero de apneas aun por varios minutos despueacutes

de haber cesado la estimulacioacuten

Con la adecuacioacuten de la temperatura del medio ambiente para que el

prematuro mantenga una temperatura corporal entre 359 y 361degC se logra

una disminucioacuten de los episodios de apneas El mecanismo seriacutea un aumento

de los estiacutemulos teacutermicos aferentes al centro respiratorio

Reflejos gatillo

La estimulacioacuten de los receptores que estaacuten en las viacuteas aeacutereas

superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad

gestacional En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden

desencadenar apneas ante estiacutemulos mecaacutenicos y quiacutemicos como leche y agua

destilada hecho que explica la apnea observada durante la introduccioacuten de la

sonda nasogaacutestrica la aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores y la

regurgitacioacuten del contenido gaacutestrico

35

Existiriacutean receptores alveolares que induciriacutean la aparicioacuten de apneas

ante una insuflacioacuten pulmonar importante Asimismo habriacutea reflejos

vasculares los cuales como consecuencia de una distensioacuten brusca de la

pared del vaso sanguiacuteneo provocariacutean paro cardiacuteaco y respiratorio este

mecanismo podriacutea explicar la apnea que se produce a veces durante la

exanguinotransfusioacuten La zona de la cara inervada por el nervio trigeacutemino tiene

una marcada sensibilidad al calor y al friacuteo por lo que el oxiacutegeno

sobrecalentado o el muy friacuteo pueden desencadenar apnea por estiacutemulo reflejo

36

Apneas secundarias ( en prematuros y recieacuten nacidos de teacutermino)

Las patologiacuteas que pueden producir apneas secundarias en el periacuteodo neonatal son muy

numerosas por lo que soacutelo comentaremos las maacutes importantes

Patologiacutea cardiorrespiratoria

Membrana hialina El paciente preteacutermino que cursa una enfermedad de membrana

hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecaacutenica puede presentar

apneas Si esto ocurre se estaacute en presencia de una enfermedad grave con pronoacutestico

ominoso de no mediar un tratamiento eficaz Las causas de las apneas se deberiacutean a una

depresioacuten del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinaacutemica respiratoria

A su vez en los pacientes tratados con presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea las

apneas pueden deberse a una sobredistensioacuten alveolar Durante el periacuteodo de

convalecencia pueden observarse apneas secundarias a la interrupcioacuten temprana de la

asistencia respiratoria o a una obstruccioacuten traqueolariacutengea posextubacioacuten

Infecciones respiratorias Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial

respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden

causar apneas como un siacutentoma inicial

VSR Las apneas son predominantemente centrales Se sugiere que el VSR puede

incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo Diversos autores encontraron

similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR y demostraron que el VSR

produce una hiperestimulacioacuten del mismo Las citoquinas (interleuquinas IL-1 IL-6 y el

factor de necrosis tumoral FNT) estaacuten marcadamente elevadas en las secreciones de

nintildeos con infecciones respiratorias Esta descrito que la IL-1 produce apneas y

profundizacioacuten del suentildeo EL FNT produce una respuesta hiperteacutermica importante la

que podriacutea hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo

Las apneas tambieacuten podriacutean explicarse por la acumulacioacuten de secreciones bronquiales

que inducen hipoxemia y desencadenan tambieacuten reflejos vagales La prematurez la edad

cronoloacutegica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar croacutenica

incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten

apneas El riesgo de asistencia respiratoria mecaacutenica aumenta significativamente en nintildeos

que han presentado apneas recurrentes Es muy importante recalcar el hecho de que la

apnea puede ser el primer signo en una infeccioacuten adquirida por VSR en ausencia de otros

siacutentomas Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y siacutentomas que se

presentan maacutes frecuentemente en la infeccioacuten por VSR Entre el 10 y el 26 de los

37

nintildeos con infeccioacuten por VSR presentan apneas Los lactantes que presentaron apneas

durante la infeccioacuten por VSR no repiten las mismas cuando se recuperan de la infeccioacuten

Por lo tanto no estariacutea indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un nintildeo

que presentoacute apneas por VSR Excepto aquellos nintildeos con apneas pre-existentes o

anormalidades neuroloacutegicas

Cuadro secuencia en la aparicioacuten de signos y siacutentomas en los nintildeos con VSR

Apnea

diacuteas

Apnea

diacuteas

Bordetella Pertussis Las apneas en la infeccioacuten por bordetella pertussis se observan en

los lactantes menores de 6 meses Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos

pero tambieacuten ocurre espontaacuteneamente quizaacutes relacionado con estimulacioacuten vagal En un

estudio las apneas se presentaron en el 16 de los nintildeos menores de seis meses que

cursaron infeccioacuten por bordetella En otro estudio realizado en Canadaacute las apneas se

presentaron en el 30 de los nintildeos menores de 2 antildeos hospitalizados por esta

enfermedad

Displasia broncopulmonar En los lactantes con displasia broncopulmonar la hipoxia

durante la alimentacioacuten o el suentildeo puede adquirir mayor importancia que en los que

padecen otras neumopatiacuteas croacutenicas por lo que la vigilancia de estos nintildeos debe ser muy

minuciosa ya que estaacuten expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina

38

Ductus permeable (DP) En los RN con DP las apneas se explican por la presencia de

edema pulmonar ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria

pulmonar Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas El primero

seriacutea una disminucioacuten de la distensibilidad pulmonar cuya consecuencia es la fatiga de

los muacutesculos respiratorios El segundo estariacutea relacionado con reflejos vagales

estimulados por el edema pulmonar

Sepsis La sepsis es una causa frecuente de apneas Eacutestas sobrevienen por depresioacuten

directa del centro respiratorio El meacutedico debe considerar la posibilidad de infeccioacuten

cuando la apnea aparece en los primeros diacuteas de vida Despueacutes de la segunda semana

la apnea puede ser secundaria a una infeccioacuten bacteriana nosocomial en nintildeos internados

o a infecciones virales en general con compromiso de la viacutea aeacuterea

Reflujo Gastroesofaacutegico y Apneas

Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha

frecuencia en los prematuros Sin embargo la relacioacuten causal entre ambos episodios es

controvertida Es maacutes numerosos estudios cliacutenicos refutan la asociacioacuten de las ADP con el

RGE La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente

administracioacuten del cisapride en los prematuros con apneas El Dr Robert Ward de la

Universidad de Utah en Estados Unidos de Ameacuterica realizoacute una investigacioacuten sobre el uso

del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de

edad gestacional El 19 de eacutestos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride

porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas la bradicardia y la

desaturacioacuten

Sin embargo la evidencia de esta relacioacuten es circunstancial e incluye la observacioacuten

de que la ADP ocurre maacutes frecuentemente en el periacuteodo inmediatamente post-prandial

cuando el reflujo tiene maacutes posibilidades de presentarse

39

Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE

Un reciente estudio retrospectivo que analizoacute a 132 prematuros lt de 36 semana

concluyoacute que la medicacioacuten anti-reflujo no logroacute reducir la frecuencia de apneas

Un estudio muestra que los prematuros con apneas tratados con xantinas en

forma exitosa teniacutean iacutendices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin

apneas

El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoriacutea de los

casos (estudios realizados con pHmetriacutea como con impedancia intraluminal)

El RGE es frecuente en los prematuros en la mayoriacutea de los casos es

asintomaacutetico auacuten cuando es importante

En los casos en que se encontroacute una asociacioacuten entre el RGE y las apneas la secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE

Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes

prematuros Sin embargo salvo excepciones los mismos no estaacuten temporalmente

relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal

Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no

disminuyoacute el iacutendice de apneas centrales ni obstructivas

Recientemente Christopher Slocum Richard Martin y Susan Orestein publicaron un

artiacuteculo en la publicacioacuten ldquoPediatric Gastroenterologyrdquo sobre la relacioacuten entre las apneas y

el RGE

Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociacioacuten

A Inmadurez Apnea Reflujo

A La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo aunque no se observa relacioacuten causal directa En este contexto las apneas y el reflujo coinciden por casualidad es decir a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo

40

B Inmadurez

Apnea rarr Reflujo

B A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de reflujo las

apneas tambieacuten son una causa importante del mismo Por ejemplo la hipoxia puede desencadenar la relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior En este caso la apnea puede preceder o ser simultaacutenea al reflujo C Inmadurez

Apnea larr Reflujo

C A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de

apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella

D Inmadurez

Apnea harr Reflujo

A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella

41

En un muy pequentildeo sub - grupo de prematuros los episodios de apneas pueden estar relacionados con el RGE Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situacioacuten se resumen en el cuadro n

LLeecchhee oo bbiilliiss eenn aassppiirraaddoo ddee ffaauucceessttrraaqquueeaa dduurraannttee aappnneeaa

HHeemmaatteemmeessiiss

EEmmeessiiss ffrreeccuueennttee

VViissuuaalliizzaacciioacuteoacutenn ddee llaarriinnggooeessppaassmmoo

AAppnneeaass rreessiisstteenntteess aa xxaannttiinnaass

EEnnffeerrmmeeddaadd ppuullmmoonnaarr pprrooggrreessiivvaa

Laringoscopiacutea laringoespasmo laringomalacia en pared

posterior de la faringe se visualiza enrojecida y hay presencia de

macroacutefagos alveolares en el aspirado lariacutengeo

Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al teacutermino

responden a una infusioacuten de pequentildeos voluacutemenes de solucioacuten fisioloacutegica o agua destilada

en la faringe produciendo un aumento en el nuacutemero de degluciones No obstante no

observaron un aumento de las apneas Estos autores sugieren que las apneas y la

bradicardia tendriacutean un origen en la laringe y no en la faringe Este mecanismo no se

observa durante la regurgitacioacuten de pequentildeos voluacutemenes de liacutequido

El reflujo induciriacutea a apneas por dos mecanismos Reflejo vagal secundario a esofagitis y a motilidad esofaacutegica anormal Apneas centrales mixtas

42

Reflujo estimulacioacuten del reflejo quimiolaringeo laringoespasmo apnea obstructiva Las infecciones virales y el exceso de calor tambieacuten estimulan y prolongan el Reflejo Quimiolaringeo

iquestPuede la pHmetriacutea detectar RGE en los pacientes prematuros

pHmetriacutea

Un electrodo transnasal que se ubica en el tercio inferior del esoacutefago detecta en forma continua la frecuencia y duracioacuten de los episodios de exposicioacuten aacutecida

Un episodio de reflujo aacutecido se define cuando el pH lt de 4 se mantiene por un tiempo que oscila de 15 a 30 segundos

El pH del tercio inferior del esoacutefago en condiciones basales oscila entre 5 y 6

En el cuadro se observan las variables que cuantifican el reflujo aacutecido en la pHmetriacutea (liacutemite normal superior) Lactantes (n509)

El nuacutemero de episodios de reflujo diarios 73

El nuacutemero de episodios de reflujo que duran 5 minutos o maacutes 97

Indice de reflujo ( de tiempo pH lt 4) lt de 5

43

El IR es el paraacutemetro maacutes importante del estudio debido a que el mismo expresa la totalidad del reflujo expuesto a nivel del esoacutefago IR clasificacioacuten tratamiento 5 -10 leve medicacioacuten exclusiva 10-20 moderado la mayoriacutea de las veces se controla con medicacioacuten gt 30 severo muchas veces requieren cirugiacutea

Graacutefico de las oscilaciones del pH en el tercio inferior del esoacutefago Estudio realizado en el Servicio de Gastroenterologiacutea del Departamento de Pediatriacutea del Hospital Italiano

Limitaciones teacutecnicas del estudio

Si el pH gaacutestrico es gt de 4 los episodios de reflujo no seraacuten detectados por el

monitoreo convencional del pH esofaacutegico situacioacuten que ocurre entre el 25 y 40

del tiempo en los prematuros

La presencia de una sonda durante el estudio en la viacutea aeacuterea superior y en el

tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo La sonda

en la cavidad bucal puede actuar como un objeto extrantildeo provocando episodios

de deglucioacuten que pueden relajar al esfiacutenter esofaacutegico inferior y producir RGE

44

El reflujo post-prandial precoz no es detectable por la pHmetriacutea debido a que el

contenido gaacutestrico tiene un pH similar al del esoacutefago que es de 5-7 Esto puede

ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al bebeacute

No tiene adecuada reproductibilidad Dos estudios muestran que existe una

considerable variacioacuten de los resultados obtenidos en dos phmetriacuteas realizadas al

mismo paciente en condiciones similares Los padres manifiestan que sus hijos

con frecuencia vomitan solo algunos diacuteas No es sorprendente entonces que

exista una variabilidad de caracteriacutesticas bioloacutegicas tambieacuten en los resultados de

las phmetriacuteas y no problemas con la teacutecnica

En conclusioacuten la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetriacutea de 24 horas en la

poblacioacuten pediaacutetrica no es adecuada

No evaluacutea el reflujo alcalino Mitchell y colaboradores estudiaron un grupo de RN

de teacutermino y prematuros y constataron que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute soacutelo

en el 245 del tiempo que duraron las pruebas de pHmetriacutea Otro estudio

realizado por el Dr L Grant en el Royal for Sick Children de Glasgow Escocia

demostroacute en una poblacioacuten de prematuros que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute

soacutelamente en el 8 del tiempo que duraron los estudios Este resultado seriacutea

consecuencia de que los prematuros se alimentan con intervalos muy cortos y que

la presencia de leche en el estoacutemago tiene un efecto neutralizante sobre el pH

La phmeriacutea no predice el diagnoacutestico de esofagitis Se ha comprobado una pobre

correlacioacuten entre la gravedad del RGE cuantificado por la pHmetriacutea y los cambios

histoloacutegicos compatibles con esofagitis en la porcioacuten distal del esoacutefago

No hay consenso entre los investigadores acerca de cuaacutel es el valor anormal del

IR (porcentaje de tiempo que el pH es lt de 4 en el tercio inferior del esoacutefago) en

los prematuros

El Dr Ewer de la Universidad de Birmingham Inglaterra sugiere un IR gt del 5

como anormal

45

El Dr Davidson de la Universidad de Adelaidea Australia considera un IR gt de

15 como patoloacutegico

Para la mayoriacutea de los investigadores los valores de IR en prematuros son

comparables con aquellos lactantes cuyos valores oscilan entre 5 y 10

A modo de conclusioacuten Se sugiere interpretar y evaluar los siacutentomas de RGE en forma cliacutenica y no con pHmetriacutea debido a que

El RGE en los pacientes prematuros es mayoritariamente no

aacutecido

La mayoriacutea recibe leche cada 2 horas que neutraliza el

contenido gaacutestrico en la etapa postprandial precoz cuando se

produce la mayor cantidad de reflujo

El iacutendice de falsos negativos es del 192

La reproductibilidad del estudio del 69

Existe muy poca informacioacuten sobre valores normales del IR

Utilidad

Es el mejor meacutetodo para demostrar y cuantificar el RGE aacutecido en el

esoacutefago Es uacutetil para el diagnoacutestico del RGE silente No se debe

solicitar pHmetriacutea de rutina en los pacientes operados de atresia de

esoacutefago sin siacutentomas cliacutenicos compatibles con RGE

Limitaciones La gran desventaja de la pHmetriacutea es que la misma se basa en la acidez gaacutestrica

El RGE no se puede detectar cuando el pH gaacutestrico es gt de 4 Este concepto es

relevante en lactantes particularmente en prematuros los cuales suelen tener un

pH gaacutestrico gt de 4 a veces durante maacutes del 90 del tiempo lo que hace casi

imposible detectar el RGE con esta teacutecnica Los pacientes no deberiacutean estar con

medicacioacuten supresora de la secrecioacuten aacutecida en el momento del estudio

46

La leche de madre o la leche artificial podriacutean actuar como neutralizante de la

secrecioacuten aacutecida por lo cual el RGE durante el periacuteodo postprandial podriacutea no ser

diagnosticado

Los siacutentomas de reflujo esofaacutegico o extraesofaacutegico pueden estar relacionados con reflujo menos aacutecido que no se detecta por pHmetriacutea

No existen estudios adecuados que hayan evaluado los valores de pHmetriacutea en el RN sano

Vandenplas y Sacre-Smits describieron valores normales en estudios de pHmtriacutea de

veinticuatro horas estudiando noventa y dos neonatos alimentados con biberoacuten cuyas

edades comprendiacutean de cinco a quince diacuteas La metodologiacutea de la seleccioacuten de los RN y

la salud de los mismos no se informa en el estudio

Gouyon y col seleccionaron a cuarenta y seis nintildeos de una unidad neonatal de los

cuales el 50 eran prematuros Fueron estudiados a la edad postnatal de entre dos y

veintiuna semanas No se consideroacute el posible impacto de los cambios motivados por el

desarrollo

Jeffery y Heacock monitorizaron setenta y cuatro RN de teacutermino normales durante cuatro

horas luego de la alimentacioacuten durante la primera semana de vida

Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patoloacutegico en los

prematuros iquestdebemos abandonar la pHmetriacutea como meacutetodo de diagnoacutestico en la

praacutectica meacutedica iquestexisten otros meacutetodos de investigacioacuten

Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)

La IIM ofrece la posibilidad de detectar y monitorear los movimientos de los liacutequidos y gases dentro del lumen del esoacutefago permitiendo una evaluacioacuten mas precisa del RGE independiente del pH El meacutetodo detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la corriente eleacutectrica entre dos electrodos cuando el bolo liacutequido o gaseoso se mueve entre ellos

47

De acuerdo con un consenso que reunioacute a once especialistas en RGE realizado en la ciudad de Oporto en noviembre de 2002 se concluyoacute que La IIM es el uacutenico meacutetodo que puede alcanzar una alta sensibilidad para la deteccioacuten de todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagnoacutestico de reflujo en los prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino) La utilidad de la pHmetriacutea se limita a cuantificar exclusivamente el reflujo aacutecido (pH lt de 4)

Sin embargo auacuten debe establecerse la funcioacuten de la IIM en el tratamiento

cliacutenico de los RN de teacutermino y prematuros con ERGE pero seguramente esta

teacutecnica nos proporcionaraacute nuevos conceptos con respecto al RGE

El uso de muacuteltiples segmentos a lo largo de un cateacuteter colocado en el esoacutefago

permite analizar la direccioacuten del bolo transportado De esta manera se

pueden distinguir los movimientos del bolo anteroacutegrado y retroacutegrado La

medicioacuten se realiza desde el cardias (canal 6) hasta la faringe (canal 1)

En la figura se observa el trazado del RGE no aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo (impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH gt 4

48

El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha

En la figura se observa el trazado de RGE aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo ( impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH lt 4 El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha

Perspectivas futuras para las investigaciones descriptas con anterioridad

La combinacioacuten de pHmetriacutea y IIL permite diagnosticar todos las episodios de reflujo en

teacuterminos de la frecuencia del reflujo y de las caracteriacutesticas del mismo En resumen esta

combinacioacuten de diagnoacutesticos permite la mejor evaluacioacuten de la funcioacuten de la barrera

antireflujo y seraacute muy importante en la evaluacioacuten del reflujo en los RN

El uso combinado de pHmetriacutea e IIL permitiraacute una deteccioacuten maacutes precisa del reflujo aacutecido

deacutebil Si se considera este nivel de pH ( entre 4 y 7) se estima que el diagnoacutestico de

episodios de reflujo en los neonatos se incrementariacutea en un 60

El reflujo episodio de reflujo en el cual el pH esofaacutegico es

49

Aacutecido lt de 4 Aacutecido deacutebil entre 4 y 7

Alcalino deacutebil no disminuye de 7

Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es

la siguiente

Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones cliacutenicas que figuran en el cuadro

La presencia de saliva aacutecida en la boca es un indicador del RGE Por lo tanto se debe medir el pH en las secreciones orofariacutengeas Si las mismas son aacutecidas debe sospecharse RGE aacutecido

Colocar al paciente en posicioacuten prona o en el decuacutebito lateral izquierdo (menor incidencia de reflujo)

Disminuir los voluacutemenes de cada toma y acortar los intervalos de las mismas

Si los siacutentomas persisten o no responden a las medidas antes sentildealadas considerar la realizacioacuten de pHmetriacutea Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)

Los resultados de la pHmetriacutea se deben considerar en el contexto cliacutenico de mejor referencia

Un IR gt de 5 en la pHmetriacutea podriacutea corresponder a ERGE en el contexto de un prematuro con siacutentomas de reflujo

50

El graacutefico ilustra los factores etioloacutegicos que podriacutean desencadenar RGE en el prematuro Tambieacuten se resumen las estrategias terapeacuteuticas

Conclusiones maacutes importantes del RGE en los prematuros

La pHmetriacutea es de uso limitado en los prematuros con RGE debido a que el pH gaacutestrico mayor de 4 puede llegar a presentarse en maacutes del 90 del tiempo en que se realiza el estudio

Los episodios de reflujo aacutecido disminuyen con la reduccioacuten del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre las mismas

La ADP no se relaciona con el RGE en la mayoriacutea de los casos

El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la mayoriacutea de los casos

La relacioacuten entre el RGE y la enfermedad respiratoria croacutenica en los prematuros no ha sido confirmada auacuten

51

Lesiones estructurales asociadas con apneas al nacimiento

Lesiones agudas Hallazgos cliacutenicos laboratorio anormales hallazgos patoloacutegicos

Asfixia Paraacutelisis respiratoria Necrosis bilateral y simeacutetrica

Peacuterdida de los reflejos del tronco encefaacutelico y sustan-

del tronco encefaacutelico y de la meacutedula cian nigra

Hipotoniacutea estupor coma Necrosis global variable

EEG hipovoltado o isoeleacutectrico de la corteza cerebral taacutelamo

Ecografiacutea ecodensidades en el taacutelamo y cerebelo

y nuacutecleos de la base

Hemorragia apnea bradicardia hematoma cerebelarinfratentorial

infratentorial hipotensioacuten herniacioacuten cerebelar

rigidez de nuca osteodiastasis occipital

pupilas fijas y dilatadas hematoma subdural

TC hemorragia infratentorial

Cerebelar

LCR hemorraacutegico

Lesioacuten de la meacutedula espinal apnea respiracioacuten diafragmaacutetica hemorragia y necrosis

Leve deacuteficit del sensorio de la meacutedula cervical

Arreflexia flaacutecida(precoz) +- hemorragia epidural

Hiperreflexia espaacutestica ( tardiacutea) y subdural

Actividad motora no espontaacutenea +- necrosis en tronco

por debajo de la lesioacuten encefaacutelico

Vejiga distendida

Lesiones croacutenicas degenerativas

Enfermedad de

Werdning- Hoffman Hipotoniacutea importante peacuterdida

Debilidad muscular de las ceacutelulas del

Atrofia asta anterior de la

Fasciculaciones de la lengua meacutedula

Dificultades para la succioacuten

deglucioacuten

Biopsia muscular atrofia neurogeacutenica

EMG fasciculaciones y fibrilacioacuten

Disminucioacuten de potencial de la unidad

Motora con aumento de la amplitud

52

Malformaciones

Malformacioacuten de Mielomeningocele herniacioacuten de la meacutedula

Arnold ndashChiari Hidrocefalia cuarto ventriacuteculo y

(Figura 1) La arquitectura de la fosa vermis cerebeloso

posterior estaacute alterada a traveacutes del foramen

maacutegnumhemorragia

necrosis o infarto en un

tegmento de la meacutedula

+- compromiso de la

Protuberancia

Hemorragias en

cerebelo y cervical

Malformacioacuten muerte intraparto aplasia del vermis cerebeloso

de Dandy - Walker extrema dilatacioacuten quiacutestica del

(Figura 2 ) cuarto ventriacuteculo lo que motiva

agrandamiento de la fosa posterior

con elevacioacuten del tronco el cual

puede estar hipoplaacutesico

Aplasia displasia de la oliva

inferior

Figura1 Malformacioacuten de Arnold - Chiari Alargamiento del tronco cerebral y deformacioacuten en forma de pico del mesenceacutefalo posterior (e-neuroneonatology Israel Alfonso http

pediatricneurocom)

11

un crup viral y malformaciones congeacutenitas como en el siacutendrome de Pierre-Robin que

consiste en la asociacioacuten de micrognatia glosoptosis y paladar hendido

Apnea mixta

Las dos situaciones que con maacutes frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo

gastroesofaacutegico en prematuros y lactantes y la incoordinacioacuten del mecanismo de accioacuten-

deglucioacuten que se produce en los prematuros

La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas

centrales

Figura 4 Apnea mixta de 35 segundos de duracioacuten que comienza con una apnea

central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios La bradicardia y la

desaturacioacuten son secundarias a la cesacioacuten efectiva de la ventilacioacuten durante la apnea

mixta (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)

Mecanismo que obstruye la viacutea aeacuterea en la apnea mixta

El mecanismo responsable del cierre de la viacutea aeacuterea en la apnea mixta es especulativo Se consideran dos posibilidades

Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguido de colapso y obstruccioacuten

12

Contraccioacuten del diafragma que induce a la obstruccioacuten Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguida de colapso y obstruccioacuten Hipoxemia Apnea central Peacuterdida del tono muscular de la viacutea aeacuterea detencioacuten de la orden central

Colapso de la viacutea aeacuterea

iquestQueacute estiacutemulo desencadena la peacuterdida del tono muscular durante la apnea central a Teoriacutea Butcher -Puech un reflejo hipoacutexico produciriacutea una inhibicioacuten de la neurona

motora lo que llevariacutea a una disminucioacuten del tono de los muacutesculos de la viacutea aeacuterea

superior y a un colapso Sin embargo esta explicacioacuten es discutida debido a que otros

investigadores muestran que a lo sumo algunos muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior no se

veriacutean afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentariacutea la actividad de

los muacutesculos responsables de mantener permeable la viacutea aeacuterea superior

B La detencioacuten del manejo central de la respiracioacuten (como ocurre con la hipocapnia

extrema) La causa inmediata es la disminucioacuten del tono muscular de la viacutea aeacuterea y el

colapso de esta

Contraccioacuten del diafragma induciendo la obstruccioacuten

La obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se debe a un desequilibrio entre la contraccioacuten de los

muacutesculos respiratorios Ante un estiacutemulo como la hipercapnia el diafragma se contrae

primariamente que los muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior producieacutendose una significativa

presioacuten negativa en la viacutea aeacuterea que favoreceriacutea su colapso Consistentemente con esta

13

hipoacutetesis es que los episodios centrales son en casi todos los casos cortos y los

episodios largos (gt 15 segundos) corresponden a apneas mixtas

En los prematuros durante las primeras semanas del comienzo de la alimentacioacuten por

succioacuten es muy frecuente una incoordinacioacuten del mecanismo de succioacuten-deglucioacuten que

puede provocar apneas generalmente mixtas Mathew evaluoacute a 24 prematuros con

estudios poligraacuteficos durante el inicio de la alimentacioacuten por succioacuten y observoacute que 15 de

ellos presentaron apneas de maacutes de 10 segundos de duracioacuten y 3 presentaron apneas de

maacutes de 20 segundos

La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias durante las primeras dos

semanas del inicio de la alimentacioacuten por succioacuten indica que el control de la respiracioacuten

durante la alimentacioacuten en la mayoriacutea de los recieacuten nacidos prematuros es inmaduro a la

edad posconcepcional de 33-36 semanas

Itani y col evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existiacutea

una incoordinacioacuten de la succioacuten durante la alimentacioacuten con las apneas Este grupo no

encontroacute casos de RGE en la poblacioacuten estudiada

Relacioacuten entre apneas bradicardia y desaturacioacuten La bradicardia la apnea y la hipoxemia estaacuten muy relacionadas en el RN prematuro Sin embargo el mecanismo preciso de esta relacioacuten es controvertido Si no se monitoriza el flujo aeacutereo nasal bucal las apneas mixtas u obstructivas (en las cuales hay actividad toraacutexica) seraacuten identificadas como episodios de bradicardia yo desaturacioacuten Secuencia habitual La mayoriacutea de la veces la apnea (o hipoventilacioacuten) posiblemente acompantildeada de caida

en el volumen pulmonar es el evento inicial que induce a la hipoxemia

La hipoxemia desencadena la bradicardia viacutea quimiorreceptores carotideos y viacutea vago

( en respuesta a la ausencia de insuflacioacuten pulmonar)

El nivel de SaO2 previo a la apnea tiene importante influencia sobre el grado de

bradicardia Por lo que mantener un SaO2 en el valor oacuteptimo es un recurso terapeacuteutico

14

efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se pueden

acompantildear durante el evento apneico

APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos habituales Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen La hipoxemia como evento primario

La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar pueden provocar depresioacuten respiratoria y bradicardia (respuesta bifaacutesica a la hipoxia)

El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea La mucosa que

recubre el espacio interariitenoideo en la entrada de la laringe contiene terminaciones

nerviosas especiales Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en

contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas

de la aspiracioacuten que incluyen deglucioacuten detencioacuten de la respiracioacuten cierre de la viacutea aeacuterea

y tos Se denominoacute reflejo quimiolariacutengeo debido a que sus receptores son maacutes sensibles

al agua que a solucioacuten salina

En algunos nintildeos un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y

bradicardia Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como

por ej ADP apneas mediada por RGE y apnea asociada a infeccioacuten respiratoria superior

Mediante la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se observoacute que durante la apnea puede

disminuir considerablemente la oxigenacioacuten del paciente sin que disminuya la frecuencia

cardiacuteaca ( p ej respiracioacuten perioacutedica)

15

En resumen En los prematuros la interrupcioacuten del esfuerzo respiratorio no explica todos

los episodos de hipoxemia debido a que existen otros mecanismos que podriacutean estar

involucrados como por ejemplo la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior e inferior una

alteracioacuten de la ventilacioacuten perfusioacuten o el reflejo quiomiolaringeo

Contenido de oxiacutegeno en la sangre arterial

En condiciones normales del 98 al 99 del oxiacutegeno presente en la sangre se combina con la hemoglobina Figura Sa02 indica el oxiacutegeno (02) transportado por la hemoglobina arterial Pa02 indica oxiacutegeno disuelto en el plasma arterial El contenido total de oxiacutegeno incluye el oxiacutegeno transportado por la hemoglobina arterial y el oxiacutegeno disuelto en el plasma Todas las veces que la SaO2 cae el contenido arterial de oxiacutegeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta

Monitoreo de la oxiacutegenacioacuten

El diagnoacutestico de los episodios de hipoxemia en los prematuros en base a la observacioacuten

cliacutenica de la cianosis es subjetivo

El grado de cianosis depende de varios factores y los maacutes importantes son el nivel de

hemoglobina y el grado de perfusioacuten perifeacuterica de la piel

Cuando se introdujeron los monitores que miden la presioacuten parcial de oxiacutegeno

transcutaacuteneo (TcPO2) fue posible observar que muchos prematuros presentaban

episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria y auacuten sin que se produjera

interrupcioacuten alguna del flujo aeacutereo en la viacutea aeacuterea

98 - 99

SaO2 PaO2

1-2

16

Los valores de TcPO2 reflejan la presioacuten parcial de oxiacutegeno a nivel del tejido celular

subcutaacuteneo arterializado maacutes que la oxigenacioacuten arterial y dependen de

Funcioacuten miocaacuterdiaca (Presioacuten sistoacuteloca gt a 35 mmHg)

Nivel de hemoglobina (hematocrito gt 28 )

pH arterial (gt702)

Perfusioacuten perisfeacuterica

De manera tal que puede ocurrir una severa caiacuteda en la TcPO2 sin la correspondiente caiacuteda en la oxigenacioacuten arterial

Por consiguiente soacutelo a partir de la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se pudo obtener informacioacuten objetiva de las caiacutedas intermitentes de la oxigenacioacuten arterial

Fig saturoacutemetro Permite medir la sasturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre en forma no invasiva mediante la absorcioacuten de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas por un fotodetector El oxiacutemetro de pulso evaluacutea en forma continua y no invasiva la oxigenacioacuten arterial de

manera mucho maacutes independiente de la funcioacuten miocaacuterdica o de la pefusioacuten perisfeacuterica

que el monitor transcutaacuteneo de oxiacutegeno Sin embargo requiere una presioacuten sistoacutelica no

menor a 30 mmHg para operar adecuadamente

El meacutetodo fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en

neonatos y lactantes

Una de las desventajas importantes de la oximetriacutea de pulso es que constituye un meacutetodo inadecuado para evaluar hiperoxemia

17

El Comiteacute de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatriacutea realizoacute recomedaciones para el control de la Saturacioacuten de Oxiacutegeno oacuteptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatriacutea Manejo de la FiO2 y Saturacioacuten de Oxiacutegeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxiahiperoxia para lo cual ninguacuten recieacuten nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2 soacutelo en respuesta a la lectura de la saturacioacuten del monitor de SpO2 Tener en cuenta 1 El oxiacutegeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g yo menores de 32 semanas de EG Es necesario evitar la hipoxia pero sin causar hiperoxia que conduce a

18

19

20

21

22

iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno normal en neonatos prematuros sin falla respiratoria

El rango normal de la liacutenea de base de la Sa02 medida durante la respiracioacuten espontaacutenea

y alejada de episodios apneicos es entre 93 y 100 tanto en los pacientes

prematuros como en los recieacuten nacidos de teacutermino que no reciben oxiacutegeno

El estudio de Southhall y colaboradores mostroacute que el 95 de los pacientes sin dificultad

respiratoria que respiran aire ambiente con edad gestacional entre 30 a 36 semanas

durante su primera semana de vida tienen una Sa02 entre 956 y 100

Los episodios de desaturacioacuten (Sp02 lt 80 por gt de 4 segundos) fueron detectados en

el 20 de los prematuros en el mismo estudio

En contraste con la liacutenea de base de la Sa02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional la incidencia de episodios de desaturacioacuten es inversamente proporcional a la edad gestacional

Posibles efectos terapeacuteuticos de la administracioacuten de oxiacutegeno

Menor incidencia de Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar croacutenica muestran que si la Sa02 luego de completar la vascularizacioacuten retiniana se mantiene gt 95 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno la incidencia de SMSL es considerablemente menor que cuando el oxiacutegeno se administra en forma maacutes

23

restringida y la SaO2 es lt de 95 La mayoriacutea de los nintildeos fallecidos por el SMSL muestran marcadores bioquiacutemicos y tisulares de hipoxia croacutenica

Mayor aumento de peso El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por encima del 90 que si se permiten Sa02 maacutes bajas

Disminucioacuten de la Presioacuten Pulmonar

El aumento de la Sa02 de 82 a 93 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno a bajo flujo resulta en una disminucioacuten del 50 de la presioacuten de la arteria pulmonar

Menos episodios de apneas intermitentes

El umbral de PaO2 a partir del cual se estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg Un estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute oxiacutegeno a bajo flujo (06 L min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del 93 respirando aire ambiental En forma concomitante hubo una disminucioacuten en la proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo lt 85

En un estudio no controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios de cianosis graves y recurrentes y disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos episodios

Anemia

Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxiacutegeno por saturometriacutea

El paciente aneacutemico tiene menos moleacuteculas de hemoglobina que el paciente normal Por

ejemplo consideremos un paciente aneacutemico y otro normal ambos con una Sa02 cercana

al 100 Aunque todas las moleacuteculas de hemoglobina en ambos pacientes estaacuten

transportando oxiacutegeno el contenido arterial total de oxiacutegeno del paciente aneacutemico es

menor debido a que tiene menos moleacuteculas de hemoglobina para transportar oxiacutegeno

Entonces el paciente aneacutemico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de

oxiacutegeno o disminuye el suplemento del mismo Conclusioacuten un paciente aneacutemico con

Sa02 dentro de liacutemites normales puede estar hipoacutexico

El oxiacutemetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo

de 5 gmdl

24

Episodios de desaturacioacuten en prematuros en asistencia respiratoria mecaacutenica Episodios transitorios y espontaacuteneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los

prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej Enfermedad de

Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que

presentan un esfuerzo respiratorio pobre

La mayoriacutea de estos episodios ocurre mientras los prematuros estaacuten tranquilos los

mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ninguacuten problema cliacutenico

agregado Durante estos episodios que duran desde breves segundos a algunos minutos

los prematuros requieren aumento de la concentracioacuten del oxiacutegeno en forma transitoria y

de la frecuencia del respirador o ambos paraacutemetros

Los repetidos episodios de hipoxemia especialmente si se acompantildean de bradicardia

pueden producir

1 Depresioacuten de las funciones neuroloacutegicas que incluyen apneas

2 Aumento del riesgo de enteritis necrotizante

3 Reapertura del ductus

4 Hipertensioacuten pulmonar

5 Riesgo de retinopatiacutea del prematuro (al aumentar la concentracioacuten de O2)

25

iquestCuaacuteles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturacioacuten

Disminucioacuten de esfuerzo respiratorio La disminucioacuten de respiraciones

espontaacuteneas del prematuro hacen que sea necesario aumentar la

frecuencia respiratoria del respirador

Hipoacutetesis de Boliacutevar JM La expiracioacuten activa desencadena un rapido

descenso de la Sp02 Una expiracioacuten activa (debido a intento de llanto o

a maniobra de Valsalva) induce a una disminucioacuten del volumen

pulmonar a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caiacuteda de la

compliance Como consecuencia de eacutestos cambios disminuye el

volumen minuto respiratorio La caja toraacutexico de eacutestos bebes prematuros

es muy riacutegida como para mantener un volumen pulmonar normal al final

de la expiracioacuten Se produciriacutea entonces una tendencia al colapso

pulmonar durante la expiracioacuten con hipoventilacioacuten alveolar La hipoxia

alveolar produciriacutea shunt intrapulmonar desarrollo de hipertensioacuten

pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a

izquierda a traveacutes de foramen oval

Hipoacutetesis de Dimaguila Las observaciones en prematuros ventilados

mostraban que el 80 de los episodios de hipoxemia comenzaban con

un movimiento corporal asociado a una aceleracioacuten del ritmo cardiacuteaco

Esta cardioaceleracioacuten relacionada con el movimiento produciriacutea una

respuesta refleja exagerada caracterizada por una disminucioacuten

espontaacutenea de la frecuencia respiratoria (disminucioacuten del estiacutemulo a

nivel central) asociada con una disminucioacuten del volumen tidal (alteracioacuten

de los mecanismos pulmonares)

Liberacioacuten de sustancia P activada por secreciones produce bronco-

obstruccioacuten cesacioacuten espontaacutenea de la respiracioacuten y bradicardia

26

Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de hipoxemia

a La sedacioacuten disminuiriacutea la intensidad de los esfuerzos expiratorios

ya sean estos generados por maniobras de Valsalva asiacute como el

llanto

b Aumentar el PEEP y la Presioacuten Inspiratoria lo suficiente como para

prevenir el colapso de la viacutea aeacuterea minimizar la hipoventilacioacuten y el

shunt intraalveolar en forma consecuente

c Colocar al bebe en posicioacuten prona

Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilacioacuten

raacutepidamente Sin embargo luego de superado el episodio se deben

disminuir los paraacutemetros del respirador raacutepidamente para evitar

episodios de hiperoxia e hipocapnia

27

Epidemiologiacutea de las Apnea del prematuro

Alden diagnosticoacute apneas de maacutes de 30 segundos en el 84 de una poblacioacuten de 161

prematuros con peso inferior a 1000 gramos

La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad

gestacional como puede observarse en la figura 4

Figura 5 Incidencia y duracioacuten de la apnea de la prematuridad seguacuten peso y edad

gestacional al nacimiento

Incidencia

50 de los RN con peso al nacer lt 1500 gramos

92 de los RN con peso al nacer lt 1250 gramos

95-100 de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional

Evolucioacuten temporal de las apneas

Inversamente proporcional a la edad gestacional

65 de los nacidos antes de las 28 semanas continuacutean teniendo apnea a las 36

semanas de edad postgestacional

16 continuacutean con pausas de apnea a las 40 semanas de edad

postconcepcional

0

20

40

60

80

100

p

rem

atu

ros

con

ap

nea

s

lt 28 28-29 30-31 32-33 34-35

Edad gestacional al nacimiento (en semanas)

Proporcioacuten de Prematuros con

Apneas Cliacutenicamente Importantes

28

En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizoacute un

cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia la edad media de

aparicioacuten de los episodios de apneas es de 30-36 horas en los prematuros que no

requieren ARM La edad media del uacuteltimo episodio fue a las 360 +-22 semanas de edad

postconcepcional y el nuacutemero y gravedad de los episodios se presentoacute al final de la

segunda semana de vida

29

Neuroanatomiacutea del aparato respiratorio

Israel Alfonso quien dirige el Departamento de Neurologiacutea Neonatal en el ldquoChildrenacutes

Hospital de Miamirdquo en su libro e-Neuroneonatologiacutea afirma que para realizar un abordaje

racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomiacutea de la

respiracioacuten

La respiracioacuten normal se cumple por una interaccioacuten equilibrada entre varias estructuras

neuroloacutegicas (Figura 1) y no neuroloacutegicas

Figura 1 Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal A mesenceacutefalo B protuberancia C bulbo raquiacutedeo D meacutedula espinal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el nuacutecleo

ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9

muacutesculos intercostales (e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)

Respiracioacuten normal

Una efectiva respiracioacuten requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de

aire que insuflen y exhalen los alveacuteolos Para que esto ocurra se deben presentar ciertas

condiciones

1 La contraccioacuten del diafragma debe ser eneacutergica y en el momento adecuado

2 La pared toraacutecica no debe colapsarse

3 La pleura visceral del pulmoacuten debe estar en contacto con la pleura visceral

formando una cavidad virtual

30

4 La viacutea aeacuterea debe estar permeable

5 El alveacuteolo no debe permanecer distendido

La contraccioacuten diafragmaacutetica eneacutergica y oportuna depende de la integridad de la unidad

freacutenico-diafragmaacutetica (Figura 2) La pared toraacutecica no se colapsa debido a la integridad

estructural de la parrilla costal y a la contraccioacuten eficaz y adecuada de los muacutesculos

intercostales Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensioacuten

interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas fiacutesicas que

tienden a separarlas durante la expiracioacuten La viacutea aeacuterea alta se mantiene libre debido a su

estructura riacutegida y a las contracciones eficaces y oportunas de los muacutesculos respiratorios

de las viacuteas respiratorias altas Los alveacuteolos permanecen distendidos por la constante

tensioacuten interalveolar

Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el

nuacutecleo ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9

muacutesculos intercostales ( e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)

Los centros respiratorios dorsal y ventral ubicados a nivel del bulbo raquiacutedeo en el

sistema nervioso central coordinan las contracciones del diafragma los muacutesculos

31

intercostales y los muacutesculos de la viacuteas aeacutereas superiores Los mismos tienen conexiones

aferentes y eferentes

Las conexiones eferentes conectan con el centro freacutenico las motoneuronas alfa de los

muacutesculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los muacutesculos de

las viacuteas respiratorias superiores Las contracciones de la musculatura de las viacuteas

respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la viacutea aeacuterea

superior y el colapso de la pared toraacutecica que de lo contrario ocurririacutea por la presioacuten

intratoraacutecica negativa generada cuando se contrae el diafragma

A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes Las fibras

aferentes maacutes importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo

raquiacutedeo que monitoriza el pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo el cual depende de la pCO2 en

sangre y refleja el estado del equilibrio aacutecido-baacutesico Los centros respiratorios

mencionados reaccionan a las sentildeales de este sensor modificando la frecuencia e

intensidad de sus descargas Los centros respiratorios dorsal y ventral tambieacuten reciben e

integran informacioacuten con respecto al volumen pulmonar flujo aeacutereo (a traveacutes de la viacutea

respiratoria superior) y oxigenacioacuten arterial mediante conexiones del quinto y deacutecimo

nervios craneales Ademaacutes fibras procedentes de las estructuras localizadas en la

protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con

los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiracioacuten durante todas

las etapas del ciclo respiratorio incluyendo el ritmo respiratorio durante el suentildeo activo

Durante el suentildeo activo la respiracioacuten no depende del pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo

como ocurre durante la vigilia o el suentildeo tranquilo Durante el suentildeo activo el ritmo

respiratorio estaacute dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro

32

FISIOPATOLOGIacuteA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO

Evidencia de inmadurez central

El tiempo de conduccioacuten cerebral cuantificado a traveacutes de potenciales evocados auditivos

es mayor en recieacuten nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen

Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la

funcioacuten cerebral que la esperada para la edad gestacional

El suentildeo y su relacioacuten con las apneas

El RN tiene dos fases de suentildeo el activo durante el cual presenta movimientos oculares

raacutepidos por lo que se denomina tambieacuten suentildeo REM ( rapid eye movement) y el tranquilo

sin movimientos oculares Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias en las

que el 80 de su suentildeo es activo Durante el suentildeo activo predominan los episodios de

apneas lo cual produce una disminucioacuten significativa de la pO2

Respuesta ventilatoria a la hipoxemia

Los adultos tienen una respuesta bifaacutesica ante la hipoxia pero la ventilacioacuten se mantiene

por sobre la liacutenea de base

La respuesta ventilatoria del recieacuten nacido tambieacuten es bifaacutesica con hiperventilacioacuten inicial

seguida de una disminucioacuten de la ventilacioacuten por debajo de la liacutenea de base

Parece que esta respuesta paradoacutejica desaparece luego de los primeros diacuteas en el recieacuten

nacido de teacutermino pero en el prematuro persiste varias semanas o meses lo cual

depende de la edad gestacional La depresioacuten de la actividad respiratoria frente a la

hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal pero cuando persiste luego del

nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y

posiblemente la muerte suacutebita Aunque el mecanismo exacto que explique la depresioacuten

respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente existen algunas

especulaciones

1 La disminucioacuten de la PaCO2 durante la hiperventilacioacuten inicial

33

2 Cambios en la mecaacutenica pulmonar la distensibilidad pulmonar

disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequentildeo como para

que justifique la hipoventilacioacuten

3 Fatiga muscular el suministro insuficiente de oxiacutegeno a los muacutesculos

respiratorios podriacutea ser un factor pero en realidad la ventilacioacuten

aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2 lo cual sugiere que la

bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo

4 Disminucioacuten de la actividad de los quimiorreceptores perifeacutericos esta

situacioacuten tambieacuten podriacutea justificar la declinacioacuten ventilatoria pero se

demostroacute en animales de experimentacioacuten que la disminucioacuten de la

actividad de los cuerpos carotiacutedeos no es responsable de la

hipoventilacioacuten

5 Depresioacuten del SNC la disminucioacuten de la actividad del centro respiratorio

debido a una depresioacuten central es el mecanismo maacutes probable para

explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia

a Depresioacuten hipoacutexica directa sobre el centro neuronal respiratorio Esto

es poco probable debido a que una disminucioacuten mayor de la

concentracioacuten de oxiacutegeno durante la hipoxia produce una estimulacioacuten

transitoria de la ventilacioacuten

b Liberacioacuten de sustancias depresoras de la ventilacioacuten endorfinas

adenosina prostaglandinas dopamina y GABA

Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia

Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras

como el naloxano la aminofilina y la indometacina aumentan la

respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con

animales con lo que de esta manera queda demostrado que las

sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilacioacuten

6 Cambios en el flujo sanguiacuteneo cerebral la disminucioacuten del flujo

sanguiacuteneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir

depresioacuten respiratoria14

7 Disminucioacuten del metabolismo basal los recieacuten nacidos presentan una

disminucioacuten del consumo de oxiacutegeno como respuesta a la hipoxemia

34

Este hecho podriacutea explicar el no aumento de la pCO2 durante la

depresioacuten ventilatoria hipoacutexica Entonces la disminucioacuten en la

ventilacioacuten no seriacutea secundaria a una depresioacuten respiratoria sino una

consecuencia de los bajos requerimientos de oxiacutegeno Este mecanismo

protector estaacute presente en el feto y puede persistir por alguacuten tiempo

luego del nacimiento

La magnitud de la disminucioacuten del metabolismo basal puede explicar

soacutelo en parte la disminucioacuten de la respuesta ventilatoria durante la

hipoxemia sostenida

Estiacutemulos aferentes al centro respiratorio

La actividad del centro respiratorio estaacute influida por estiacutemulos aferentes

que llegan a eacutel Se infiere entonces que con el aumento de esos estiacutemulos los

episodios de apneas disminuyen Se ha demostrado que la estimulacioacuten

cutaacutenea suave disminuye el nuacutemero de apneas aun por varios minutos despueacutes

de haber cesado la estimulacioacuten

Con la adecuacioacuten de la temperatura del medio ambiente para que el

prematuro mantenga una temperatura corporal entre 359 y 361degC se logra

una disminucioacuten de los episodios de apneas El mecanismo seriacutea un aumento

de los estiacutemulos teacutermicos aferentes al centro respiratorio

Reflejos gatillo

La estimulacioacuten de los receptores que estaacuten en las viacuteas aeacutereas

superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad

gestacional En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden

desencadenar apneas ante estiacutemulos mecaacutenicos y quiacutemicos como leche y agua

destilada hecho que explica la apnea observada durante la introduccioacuten de la

sonda nasogaacutestrica la aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores y la

regurgitacioacuten del contenido gaacutestrico

35

Existiriacutean receptores alveolares que induciriacutean la aparicioacuten de apneas

ante una insuflacioacuten pulmonar importante Asimismo habriacutea reflejos

vasculares los cuales como consecuencia de una distensioacuten brusca de la

pared del vaso sanguiacuteneo provocariacutean paro cardiacuteaco y respiratorio este

mecanismo podriacutea explicar la apnea que se produce a veces durante la

exanguinotransfusioacuten La zona de la cara inervada por el nervio trigeacutemino tiene

una marcada sensibilidad al calor y al friacuteo por lo que el oxiacutegeno

sobrecalentado o el muy friacuteo pueden desencadenar apnea por estiacutemulo reflejo

36

Apneas secundarias ( en prematuros y recieacuten nacidos de teacutermino)

Las patologiacuteas que pueden producir apneas secundarias en el periacuteodo neonatal son muy

numerosas por lo que soacutelo comentaremos las maacutes importantes

Patologiacutea cardiorrespiratoria

Membrana hialina El paciente preteacutermino que cursa una enfermedad de membrana

hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecaacutenica puede presentar

apneas Si esto ocurre se estaacute en presencia de una enfermedad grave con pronoacutestico

ominoso de no mediar un tratamiento eficaz Las causas de las apneas se deberiacutean a una

depresioacuten del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinaacutemica respiratoria

A su vez en los pacientes tratados con presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea las

apneas pueden deberse a una sobredistensioacuten alveolar Durante el periacuteodo de

convalecencia pueden observarse apneas secundarias a la interrupcioacuten temprana de la

asistencia respiratoria o a una obstruccioacuten traqueolariacutengea posextubacioacuten

Infecciones respiratorias Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial

respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden

causar apneas como un siacutentoma inicial

VSR Las apneas son predominantemente centrales Se sugiere que el VSR puede

incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo Diversos autores encontraron

similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR y demostraron que el VSR

produce una hiperestimulacioacuten del mismo Las citoquinas (interleuquinas IL-1 IL-6 y el

factor de necrosis tumoral FNT) estaacuten marcadamente elevadas en las secreciones de

nintildeos con infecciones respiratorias Esta descrito que la IL-1 produce apneas y

profundizacioacuten del suentildeo EL FNT produce una respuesta hiperteacutermica importante la

que podriacutea hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo

Las apneas tambieacuten podriacutean explicarse por la acumulacioacuten de secreciones bronquiales

que inducen hipoxemia y desencadenan tambieacuten reflejos vagales La prematurez la edad

cronoloacutegica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar croacutenica

incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten

apneas El riesgo de asistencia respiratoria mecaacutenica aumenta significativamente en nintildeos

que han presentado apneas recurrentes Es muy importante recalcar el hecho de que la

apnea puede ser el primer signo en una infeccioacuten adquirida por VSR en ausencia de otros

siacutentomas Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y siacutentomas que se

presentan maacutes frecuentemente en la infeccioacuten por VSR Entre el 10 y el 26 de los

37

nintildeos con infeccioacuten por VSR presentan apneas Los lactantes que presentaron apneas

durante la infeccioacuten por VSR no repiten las mismas cuando se recuperan de la infeccioacuten

Por lo tanto no estariacutea indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un nintildeo

que presentoacute apneas por VSR Excepto aquellos nintildeos con apneas pre-existentes o

anormalidades neuroloacutegicas

Cuadro secuencia en la aparicioacuten de signos y siacutentomas en los nintildeos con VSR

Apnea

diacuteas

Apnea

diacuteas

Bordetella Pertussis Las apneas en la infeccioacuten por bordetella pertussis se observan en

los lactantes menores de 6 meses Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos

pero tambieacuten ocurre espontaacuteneamente quizaacutes relacionado con estimulacioacuten vagal En un

estudio las apneas se presentaron en el 16 de los nintildeos menores de seis meses que

cursaron infeccioacuten por bordetella En otro estudio realizado en Canadaacute las apneas se

presentaron en el 30 de los nintildeos menores de 2 antildeos hospitalizados por esta

enfermedad

Displasia broncopulmonar En los lactantes con displasia broncopulmonar la hipoxia

durante la alimentacioacuten o el suentildeo puede adquirir mayor importancia que en los que

padecen otras neumopatiacuteas croacutenicas por lo que la vigilancia de estos nintildeos debe ser muy

minuciosa ya que estaacuten expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina

38

Ductus permeable (DP) En los RN con DP las apneas se explican por la presencia de

edema pulmonar ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria

pulmonar Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas El primero

seriacutea una disminucioacuten de la distensibilidad pulmonar cuya consecuencia es la fatiga de

los muacutesculos respiratorios El segundo estariacutea relacionado con reflejos vagales

estimulados por el edema pulmonar

Sepsis La sepsis es una causa frecuente de apneas Eacutestas sobrevienen por depresioacuten

directa del centro respiratorio El meacutedico debe considerar la posibilidad de infeccioacuten

cuando la apnea aparece en los primeros diacuteas de vida Despueacutes de la segunda semana

la apnea puede ser secundaria a una infeccioacuten bacteriana nosocomial en nintildeos internados

o a infecciones virales en general con compromiso de la viacutea aeacuterea

Reflujo Gastroesofaacutegico y Apneas

Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha

frecuencia en los prematuros Sin embargo la relacioacuten causal entre ambos episodios es

controvertida Es maacutes numerosos estudios cliacutenicos refutan la asociacioacuten de las ADP con el

RGE La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente

administracioacuten del cisapride en los prematuros con apneas El Dr Robert Ward de la

Universidad de Utah en Estados Unidos de Ameacuterica realizoacute una investigacioacuten sobre el uso

del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de

edad gestacional El 19 de eacutestos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride

porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas la bradicardia y la

desaturacioacuten

Sin embargo la evidencia de esta relacioacuten es circunstancial e incluye la observacioacuten

de que la ADP ocurre maacutes frecuentemente en el periacuteodo inmediatamente post-prandial

cuando el reflujo tiene maacutes posibilidades de presentarse

39

Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE

Un reciente estudio retrospectivo que analizoacute a 132 prematuros lt de 36 semana

concluyoacute que la medicacioacuten anti-reflujo no logroacute reducir la frecuencia de apneas

Un estudio muestra que los prematuros con apneas tratados con xantinas en

forma exitosa teniacutean iacutendices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin

apneas

El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoriacutea de los

casos (estudios realizados con pHmetriacutea como con impedancia intraluminal)

El RGE es frecuente en los prematuros en la mayoriacutea de los casos es

asintomaacutetico auacuten cuando es importante

En los casos en que se encontroacute una asociacioacuten entre el RGE y las apneas la secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE

Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes

prematuros Sin embargo salvo excepciones los mismos no estaacuten temporalmente

relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal

Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no

disminuyoacute el iacutendice de apneas centrales ni obstructivas

Recientemente Christopher Slocum Richard Martin y Susan Orestein publicaron un

artiacuteculo en la publicacioacuten ldquoPediatric Gastroenterologyrdquo sobre la relacioacuten entre las apneas y

el RGE

Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociacioacuten

A Inmadurez Apnea Reflujo

A La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo aunque no se observa relacioacuten causal directa En este contexto las apneas y el reflujo coinciden por casualidad es decir a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo

40

B Inmadurez

Apnea rarr Reflujo

B A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de reflujo las

apneas tambieacuten son una causa importante del mismo Por ejemplo la hipoxia puede desencadenar la relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior En este caso la apnea puede preceder o ser simultaacutenea al reflujo C Inmadurez

Apnea larr Reflujo

C A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de

apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella

D Inmadurez

Apnea harr Reflujo

A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella

41

En un muy pequentildeo sub - grupo de prematuros los episodios de apneas pueden estar relacionados con el RGE Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situacioacuten se resumen en el cuadro n

LLeecchhee oo bbiilliiss eenn aassppiirraaddoo ddee ffaauucceessttrraaqquueeaa dduurraannttee aappnneeaa

HHeemmaatteemmeessiiss

EEmmeessiiss ffrreeccuueennttee

VViissuuaalliizzaacciioacuteoacutenn ddee llaarriinnggooeessppaassmmoo

AAppnneeaass rreessiisstteenntteess aa xxaannttiinnaass

EEnnffeerrmmeeddaadd ppuullmmoonnaarr pprrooggrreessiivvaa

Laringoscopiacutea laringoespasmo laringomalacia en pared

posterior de la faringe se visualiza enrojecida y hay presencia de

macroacutefagos alveolares en el aspirado lariacutengeo

Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al teacutermino

responden a una infusioacuten de pequentildeos voluacutemenes de solucioacuten fisioloacutegica o agua destilada

en la faringe produciendo un aumento en el nuacutemero de degluciones No obstante no

observaron un aumento de las apneas Estos autores sugieren que las apneas y la

bradicardia tendriacutean un origen en la laringe y no en la faringe Este mecanismo no se

observa durante la regurgitacioacuten de pequentildeos voluacutemenes de liacutequido

El reflujo induciriacutea a apneas por dos mecanismos Reflejo vagal secundario a esofagitis y a motilidad esofaacutegica anormal Apneas centrales mixtas

42

Reflujo estimulacioacuten del reflejo quimiolaringeo laringoespasmo apnea obstructiva Las infecciones virales y el exceso de calor tambieacuten estimulan y prolongan el Reflejo Quimiolaringeo

iquestPuede la pHmetriacutea detectar RGE en los pacientes prematuros

pHmetriacutea

Un electrodo transnasal que se ubica en el tercio inferior del esoacutefago detecta en forma continua la frecuencia y duracioacuten de los episodios de exposicioacuten aacutecida

Un episodio de reflujo aacutecido se define cuando el pH lt de 4 se mantiene por un tiempo que oscila de 15 a 30 segundos

El pH del tercio inferior del esoacutefago en condiciones basales oscila entre 5 y 6

En el cuadro se observan las variables que cuantifican el reflujo aacutecido en la pHmetriacutea (liacutemite normal superior) Lactantes (n509)

El nuacutemero de episodios de reflujo diarios 73

El nuacutemero de episodios de reflujo que duran 5 minutos o maacutes 97

Indice de reflujo ( de tiempo pH lt 4) lt de 5

43

El IR es el paraacutemetro maacutes importante del estudio debido a que el mismo expresa la totalidad del reflujo expuesto a nivel del esoacutefago IR clasificacioacuten tratamiento 5 -10 leve medicacioacuten exclusiva 10-20 moderado la mayoriacutea de las veces se controla con medicacioacuten gt 30 severo muchas veces requieren cirugiacutea

Graacutefico de las oscilaciones del pH en el tercio inferior del esoacutefago Estudio realizado en el Servicio de Gastroenterologiacutea del Departamento de Pediatriacutea del Hospital Italiano

Limitaciones teacutecnicas del estudio

Si el pH gaacutestrico es gt de 4 los episodios de reflujo no seraacuten detectados por el

monitoreo convencional del pH esofaacutegico situacioacuten que ocurre entre el 25 y 40

del tiempo en los prematuros

La presencia de una sonda durante el estudio en la viacutea aeacuterea superior y en el

tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo La sonda

en la cavidad bucal puede actuar como un objeto extrantildeo provocando episodios

de deglucioacuten que pueden relajar al esfiacutenter esofaacutegico inferior y producir RGE

44

El reflujo post-prandial precoz no es detectable por la pHmetriacutea debido a que el

contenido gaacutestrico tiene un pH similar al del esoacutefago que es de 5-7 Esto puede

ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al bebeacute

No tiene adecuada reproductibilidad Dos estudios muestran que existe una

considerable variacioacuten de los resultados obtenidos en dos phmetriacuteas realizadas al

mismo paciente en condiciones similares Los padres manifiestan que sus hijos

con frecuencia vomitan solo algunos diacuteas No es sorprendente entonces que

exista una variabilidad de caracteriacutesticas bioloacutegicas tambieacuten en los resultados de

las phmetriacuteas y no problemas con la teacutecnica

En conclusioacuten la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetriacutea de 24 horas en la

poblacioacuten pediaacutetrica no es adecuada

No evaluacutea el reflujo alcalino Mitchell y colaboradores estudiaron un grupo de RN

de teacutermino y prematuros y constataron que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute soacutelo

en el 245 del tiempo que duraron las pruebas de pHmetriacutea Otro estudio

realizado por el Dr L Grant en el Royal for Sick Children de Glasgow Escocia

demostroacute en una poblacioacuten de prematuros que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute

soacutelamente en el 8 del tiempo que duraron los estudios Este resultado seriacutea

consecuencia de que los prematuros se alimentan con intervalos muy cortos y que

la presencia de leche en el estoacutemago tiene un efecto neutralizante sobre el pH

La phmeriacutea no predice el diagnoacutestico de esofagitis Se ha comprobado una pobre

correlacioacuten entre la gravedad del RGE cuantificado por la pHmetriacutea y los cambios

histoloacutegicos compatibles con esofagitis en la porcioacuten distal del esoacutefago

No hay consenso entre los investigadores acerca de cuaacutel es el valor anormal del

IR (porcentaje de tiempo que el pH es lt de 4 en el tercio inferior del esoacutefago) en

los prematuros

El Dr Ewer de la Universidad de Birmingham Inglaterra sugiere un IR gt del 5

como anormal

45

El Dr Davidson de la Universidad de Adelaidea Australia considera un IR gt de

15 como patoloacutegico

Para la mayoriacutea de los investigadores los valores de IR en prematuros son

comparables con aquellos lactantes cuyos valores oscilan entre 5 y 10

A modo de conclusioacuten Se sugiere interpretar y evaluar los siacutentomas de RGE en forma cliacutenica y no con pHmetriacutea debido a que

El RGE en los pacientes prematuros es mayoritariamente no

aacutecido

La mayoriacutea recibe leche cada 2 horas que neutraliza el

contenido gaacutestrico en la etapa postprandial precoz cuando se

produce la mayor cantidad de reflujo

El iacutendice de falsos negativos es del 192

La reproductibilidad del estudio del 69

Existe muy poca informacioacuten sobre valores normales del IR

Utilidad

Es el mejor meacutetodo para demostrar y cuantificar el RGE aacutecido en el

esoacutefago Es uacutetil para el diagnoacutestico del RGE silente No se debe

solicitar pHmetriacutea de rutina en los pacientes operados de atresia de

esoacutefago sin siacutentomas cliacutenicos compatibles con RGE

Limitaciones La gran desventaja de la pHmetriacutea es que la misma se basa en la acidez gaacutestrica

El RGE no se puede detectar cuando el pH gaacutestrico es gt de 4 Este concepto es

relevante en lactantes particularmente en prematuros los cuales suelen tener un

pH gaacutestrico gt de 4 a veces durante maacutes del 90 del tiempo lo que hace casi

imposible detectar el RGE con esta teacutecnica Los pacientes no deberiacutean estar con

medicacioacuten supresora de la secrecioacuten aacutecida en el momento del estudio

46

La leche de madre o la leche artificial podriacutean actuar como neutralizante de la

secrecioacuten aacutecida por lo cual el RGE durante el periacuteodo postprandial podriacutea no ser

diagnosticado

Los siacutentomas de reflujo esofaacutegico o extraesofaacutegico pueden estar relacionados con reflujo menos aacutecido que no se detecta por pHmetriacutea

No existen estudios adecuados que hayan evaluado los valores de pHmetriacutea en el RN sano

Vandenplas y Sacre-Smits describieron valores normales en estudios de pHmtriacutea de

veinticuatro horas estudiando noventa y dos neonatos alimentados con biberoacuten cuyas

edades comprendiacutean de cinco a quince diacuteas La metodologiacutea de la seleccioacuten de los RN y

la salud de los mismos no se informa en el estudio

Gouyon y col seleccionaron a cuarenta y seis nintildeos de una unidad neonatal de los

cuales el 50 eran prematuros Fueron estudiados a la edad postnatal de entre dos y

veintiuna semanas No se consideroacute el posible impacto de los cambios motivados por el

desarrollo

Jeffery y Heacock monitorizaron setenta y cuatro RN de teacutermino normales durante cuatro

horas luego de la alimentacioacuten durante la primera semana de vida

Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patoloacutegico en los

prematuros iquestdebemos abandonar la pHmetriacutea como meacutetodo de diagnoacutestico en la

praacutectica meacutedica iquestexisten otros meacutetodos de investigacioacuten

Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)

La IIM ofrece la posibilidad de detectar y monitorear los movimientos de los liacutequidos y gases dentro del lumen del esoacutefago permitiendo una evaluacioacuten mas precisa del RGE independiente del pH El meacutetodo detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la corriente eleacutectrica entre dos electrodos cuando el bolo liacutequido o gaseoso se mueve entre ellos

47

De acuerdo con un consenso que reunioacute a once especialistas en RGE realizado en la ciudad de Oporto en noviembre de 2002 se concluyoacute que La IIM es el uacutenico meacutetodo que puede alcanzar una alta sensibilidad para la deteccioacuten de todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagnoacutestico de reflujo en los prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino) La utilidad de la pHmetriacutea se limita a cuantificar exclusivamente el reflujo aacutecido (pH lt de 4)

Sin embargo auacuten debe establecerse la funcioacuten de la IIM en el tratamiento

cliacutenico de los RN de teacutermino y prematuros con ERGE pero seguramente esta

teacutecnica nos proporcionaraacute nuevos conceptos con respecto al RGE

El uso de muacuteltiples segmentos a lo largo de un cateacuteter colocado en el esoacutefago

permite analizar la direccioacuten del bolo transportado De esta manera se

pueden distinguir los movimientos del bolo anteroacutegrado y retroacutegrado La

medicioacuten se realiza desde el cardias (canal 6) hasta la faringe (canal 1)

En la figura se observa el trazado del RGE no aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo (impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH gt 4

48

El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha

En la figura se observa el trazado de RGE aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo ( impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH lt 4 El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha

Perspectivas futuras para las investigaciones descriptas con anterioridad

La combinacioacuten de pHmetriacutea y IIL permite diagnosticar todos las episodios de reflujo en

teacuterminos de la frecuencia del reflujo y de las caracteriacutesticas del mismo En resumen esta

combinacioacuten de diagnoacutesticos permite la mejor evaluacioacuten de la funcioacuten de la barrera

antireflujo y seraacute muy importante en la evaluacioacuten del reflujo en los RN

El uso combinado de pHmetriacutea e IIL permitiraacute una deteccioacuten maacutes precisa del reflujo aacutecido

deacutebil Si se considera este nivel de pH ( entre 4 y 7) se estima que el diagnoacutestico de

episodios de reflujo en los neonatos se incrementariacutea en un 60

El reflujo episodio de reflujo en el cual el pH esofaacutegico es

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Aacutecido lt de 4 Aacutecido deacutebil entre 4 y 7

Alcalino deacutebil no disminuye de 7

Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es

la siguiente

Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones cliacutenicas que figuran en el cuadro

La presencia de saliva aacutecida en la boca es un indicador del RGE Por lo tanto se debe medir el pH en las secreciones orofariacutengeas Si las mismas son aacutecidas debe sospecharse RGE aacutecido

Colocar al paciente en posicioacuten prona o en el decuacutebito lateral izquierdo (menor incidencia de reflujo)

Disminuir los voluacutemenes de cada toma y acortar los intervalos de las mismas

Si los siacutentomas persisten o no responden a las medidas antes sentildealadas considerar la realizacioacuten de pHmetriacutea Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)

Los resultados de la pHmetriacutea se deben considerar en el contexto cliacutenico de mejor referencia

Un IR gt de 5 en la pHmetriacutea podriacutea corresponder a ERGE en el contexto de un prematuro con siacutentomas de reflujo

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El graacutefico ilustra los factores etioloacutegicos que podriacutean desencadenar RGE en el prematuro Tambieacuten se resumen las estrategias terapeacuteuticas

Conclusiones maacutes importantes del RGE en los prematuros

La pHmetriacutea es de uso limitado en los prematuros con RGE debido a que el pH gaacutestrico mayor de 4 puede llegar a presentarse en maacutes del 90 del tiempo en que se realiza el estudio

Los episodios de reflujo aacutecido disminuyen con la reduccioacuten del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre las mismas

La ADP no se relaciona con el RGE en la mayoriacutea de los casos

El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la mayoriacutea de los casos

La relacioacuten entre el RGE y la enfermedad respiratoria croacutenica en los prematuros no ha sido confirmada auacuten

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Lesiones estructurales asociadas con apneas al nacimiento

Lesiones agudas Hallazgos cliacutenicos laboratorio anormales hallazgos patoloacutegicos

Asfixia Paraacutelisis respiratoria Necrosis bilateral y simeacutetrica

Peacuterdida de los reflejos del tronco encefaacutelico y sustan-

del tronco encefaacutelico y de la meacutedula cian nigra

Hipotoniacutea estupor coma Necrosis global variable

EEG hipovoltado o isoeleacutectrico de la corteza cerebral taacutelamo

Ecografiacutea ecodensidades en el taacutelamo y cerebelo

y nuacutecleos de la base

Hemorragia apnea bradicardia hematoma cerebelarinfratentorial

infratentorial hipotensioacuten herniacioacuten cerebelar

rigidez de nuca osteodiastasis occipital

pupilas fijas y dilatadas hematoma subdural

TC hemorragia infratentorial

Cerebelar

LCR hemorraacutegico

Lesioacuten de la meacutedula espinal apnea respiracioacuten diafragmaacutetica hemorragia y necrosis

Leve deacuteficit del sensorio de la meacutedula cervical

Arreflexia flaacutecida(precoz) +- hemorragia epidural

Hiperreflexia espaacutestica ( tardiacutea) y subdural

Actividad motora no espontaacutenea +- necrosis en tronco

por debajo de la lesioacuten encefaacutelico

Vejiga distendida

Lesiones croacutenicas degenerativas

Enfermedad de

Werdning- Hoffman Hipotoniacutea importante peacuterdida

Debilidad muscular de las ceacutelulas del

Atrofia asta anterior de la

Fasciculaciones de la lengua meacutedula

Dificultades para la succioacuten

deglucioacuten

Biopsia muscular atrofia neurogeacutenica

EMG fasciculaciones y fibrilacioacuten

Disminucioacuten de potencial de la unidad

Motora con aumento de la amplitud

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Malformaciones

Malformacioacuten de Mielomeningocele herniacioacuten de la meacutedula

Arnold ndashChiari Hidrocefalia cuarto ventriacuteculo y

(Figura 1) La arquitectura de la fosa vermis cerebeloso

posterior estaacute alterada a traveacutes del foramen

maacutegnumhemorragia

necrosis o infarto en un

tegmento de la meacutedula

+- compromiso de la

Protuberancia

Hemorragias en

cerebelo y cervical

Malformacioacuten muerte intraparto aplasia del vermis cerebeloso

de Dandy - Walker extrema dilatacioacuten quiacutestica del

(Figura 2 ) cuarto ventriacuteculo lo que motiva

agrandamiento de la fosa posterior

con elevacioacuten del tronco el cual

puede estar hipoplaacutesico

Aplasia displasia de la oliva

inferior

Figura1 Malformacioacuten de Arnold - Chiari Alargamiento del tronco cerebral y deformacioacuten en forma de pico del mesenceacutefalo posterior (e-neuroneonatology Israel Alfonso http

pediatricneurocom)