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Agregados al formulario al 03/01/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTONIVEL DEL

MEDICAMENTO Requisitos/LímitesABACAVIR SULFATE-LAMIVUDINE TAB 600-300 MG

5

adriamycin inj 20mg 2 B/Dala-cort cre 2.5% 1alyacen tab 1/35 2amlodipine besylate-olmesartan medoxomil tab 10-20 mg

1

amlodipine besylate-olmesartan medoxomil tab 10-40 mg

1


1


1

4888 Loop Central Drive, Suite 300, Houston, TX 77081

PA = Autorización previa, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, LA = Acceso limitado, HR = Alto riesgo, NM = No disponible para venta por correo, B/D = Cubierto por las Partes B o D de Medicare,

Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura.En la primera columna del cuadro, se menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca

aparecen en mayúsculas (p. ej., COUMADIN) y los genéricos, en cursiva minúscula (p. ej., warfarina).

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Y0067_S_POST_FRMLYADD_1214 IA 12/16/2014 00017258 Version 16 10/24/2017 17S1-COHG-F-AD

Apéndice del Formulario con fecha del 11/01/2017Es posible que se hayan producido cambios desde la impresión del formulario actual de TexanPlus® HMO. A continuación se enumeran los medicamentos que se agregaron o eliminaron del Formulario.Esta no es una lista completa de todos los medicamentos del Formulario cubiertos por el plan. Para obtener una lista completa, llame a Servicios a los Miembros al 1-866-230-2513, de 8.00 a. m. a 8.00 p. m. en su zona horaria local (los usuarios de TTY deben llamar al 711), los 7 días de la semana o visite www.TexanPlus.com.

Conserve esto con su copia del Formulario.

City of Houston


MEDICAMENTO Requisitos/Límitesaprepitant capsule 125 mg 2 B/Daprepitant capsule 40 mg 2 B/Daprepitant capsule 80 mg 2 B/Daprepitant capsule therapy pack 80 & 125 mg 2 B/DARISTADA INJ 441MG/1. 5 QL (1 syringe / 28 days)ARISTADA INJ 662MG/2 5 QL (1 syringe / 28 days)ARISTADA INJ 882MG/3 5 QL (1 syringe / 28 days)BEVESPI AER 9-4.8MCG 3 QL (1 inhaler / 30 days)cholestyramine light powder 4 gm/dose 2daptomycin for iv soln 500 mg 5desogest-ethin est tab 0.1-0.025/0.125-0.025/0.15-0.025mg-mg

2

DILTIAZEM HCL COATED BEADS CAP SR 24HR 360 MG

2

docetaxel for inj conc 80 mg/4ml (20 mg/ml) 5 B/DELIQUIS TAB 2.5MG 4 PAELIQUIS TAB 5MG 4 PAergotamine w/ caffeine tab 1-100 mg 2estradiol vaginal tab 10 mcg 2ethynodiol diacetate & ethinyl estradiol tab 1 mg-50 mcg

2

ezetimibe tab 10 mg 2femynor tab 0.25-35 2gengraf cap 50mg 2 B/DINVOKAMET XR TAB 150-1000 3 QL (60 tabs / 30 days)INVOKAMET XR TAB 150-500 3 QL (60 tabs / 30 days)INVOKAMET XR TAB 50-1000 3 QL (60 tabs / 30 days)INVOKAMET XR TAB 50-500MG 3 QL (120 tabs / 30 days)LEVALBUTEROL TARTRATE INHAL AEROSOL 45 MCG/ACT (BASE EQUIV)

2 QL (2 inhalers / 30 days)

levetiracetam in sodium chloride iv soln 1000 mg/100ml

2




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MEDICAMENTO Requisitos/Límiteslevetiracetam in sodium chloride iv soln 1500 mg/100ml

2

levetiracetam in sodium chloride iv soln 500 mg/100ml

2

levoleucovorin calcium for iv inj 50 mg (base equiv)

5 B/D, NM

lopinavir-ritonavir soln 400-100 mg/5ml (80-20 mg/ml)

5

MEDROXYPROGESTERONE ACETATE IM SUSP PREFILLED SYR 150 MG/ML

2

MESALAMINE TAB DELAYED RELEASE 800 MG 2naloxone hcl soln cartridge 0.4 mg/ml 2naloxone hcl soln prefilled syringe 2 mg/2ml 2NAMZARIC CAP 4NAMZARIC CAP 21-10MG 4NAMZARIC CAP 7-10MG 4nitroglycerin sl tab 0.3 mg 2nitroglycerin sl tab 0.4 mg 2nitroglycerin sl tab 0.6 mg 2norethindrone ace & ethinyl estradiol tab 1 mg-20 mcg

2

norethindrone ace & ethinyl estradiol tab 1.5 mg-30 mcg

2

NORETHINDRONE AC-ETHINYL ESTRAD-FE TAB 1-20/1-30/1-35 MG-MCG

2

nyata pow 100000 2olmesartan medoxomil tab 20 mg 1olmesartan medoxomil tab 40 mg 1olmesartan medoxomil tab 5 mg 1olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide tab 20-12.5 mg

1

olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide tab 40-12.5 mg

1




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MEDICAMENTO Requisitos/Límitesolmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide tab 40-25 mg

1

olmesartan-amlodipine-hydrochlorothiazide tab 20-5-12.5 mg

1


1

olmesartan-amlodipine-hydrochlorothiazide tab 40-10-25 mg

1


1

olmesartan-amlodipine-hydrochlorothiazide tab 40-5-25 mg

1

ORFADIN CAP 20MG 5 NM, LA, PAORKAMBI TAB 100-125 5 NM, PAoseltamivir phosphate cap 30 mg (base equiv) 2oseltamivir phosphate cap 45 mg (base equiv) 2oseltamivir phosphate cap 75 mg (base equiv) 2potassium citrate tab cr 15 meq (1620 mg) 2quetiapine fumarate tab sr 24hr 150 mg 2 QL (30 tabs / 30 days)quetiapine fumarate tab sr 24hr 200 mg 2 QL (30 tabs / 30 days)quetiapine fumarate tab sr 24hr 300 mg 2 QL (60 tabs / 30 days)quetiapine fumarate tab sr 24hr 400 mg 2 QL (60 tabs / 30 days)quetiapine fumarate tab sr 24hr 50 mg 2 QL (120 tabs / 30 days)rasagiline mesylate tab 0.5 mg (base equiv) 2rasagiline mesylate tab 1 mg (base equiv) 2RELPAX TAB 20MG 3 QL (12 tabs / 30 days)RELPAX TAB 40MG 3 QL (12 tabs / 30 days)TAXOTERE INJ 80MG/4ML 5 B/DTIGECYCLINE INJ 50MG 5TRACLEER TAB 125MG 5 QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PATRACLEER TAB 62.5MG 5 QL (120 tabs / 30 days), NM, LA, PAvalganciclovir hcl for soln 50 mg/ml (base equiv) 5VASCEPA CAP 0.5GM 4




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MEDICAMENTO Requisitos/LímitesZEPATIER TAB 50-100MG 5 NM, PAZERIT SOL 1MG/ML 5



MEDICAMENTO Requisitos/LímitesBROMSITE DRO 0.075% 4RUBRACA TAB 200MG 5 NM, LA, PARUBRACA TAB 300MG 5 NM, LA, PASELZENTRY TAB 25MG 4SELZENTRY TAB 75MG 5



MEDICAMENTO Requisitos/Límitesdesvenlafaxine succinate tab sr 24hr 100 mg (base equiv)

2 QL (30 tabs / 30 days)

desvenlafaxine succinate tab sr 24hr 25 mg (base equiv)


desvenlafaxine succinate tab sr 24hr 50 mg (base equiv)


LINZESS CAP 72MCG 3 QL (30 caps / 30 days)methergine tab 0.2mg 2piperacillin sod-tazobactam inj 12-1.5gm 2VEMLIDY TAB 25MG 5




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MEDICAMENTO Requisitos/Límitesbusulfan inj 6 mg/ml 5 B/DLEVOLEUCOVOR INJ 175MG 5 B/D, NMtazarotene cream 0.1% 2 PA



MEDICAMENTO Requisitos/Límitesdocetaxel inj 200/10 5 B/DESBRIET TAB 267MG 5 NM, PAESBRIET TAB 801MG 5 NM, PAHERCEPTIN INJ 150MG 5 NM, PAKISQALI TAB 200DOSE 5 NM, PAKISQALI TAB 400DOSE 5 NM, PAKISQALI TAB 600DOSE 5 NM, PAroweepra tab 1000mg 2roweepra tab 750mg 2ZEJULA CAP 100MG 5 NM, LA, PAZYTIGA TAB 500MG 5 NM, LA, PA



MEDICAMENTO Requisitos/LímitesALUNBRIG TAB 30MG 5 LA, PAatomoxetine hcl cap 10 mg 2 QL (120 caps / 30 days)atomoxetine hcl cap 100 mg 2 QL (30 caps / 30 days)atomoxetine hcl cap 18 mg 2 QL (120 caps / 30 days)atomoxetine hcl cap 25 mg 2 QL (120 caps / 30 days)atomoxetine hcl cap 40 mg 2 QL (60 caps / 30 days)




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MEDICAMENTO Requisitos/Límitesatomoxetine hcl cap 60 mg 2 QL (30 caps / 30 days)atomoxetine hcl cap 80 mg 2 QL (30 caps / 30 days)KISQALI 200 PAK FEMARA 5 NM, PAKISQALI 400 PAK FEMARA 5 NM, PAKISQALI 600 PAK FEMARA 5 NM, PAolopatadine hcl ophthalmic soln 0.2% 2RUBRACA TAB 250MG 5 NM, LA, PARYDAPT CAP 25MG 5 NM, PAXATMEP SOL 2.5MG/ML 4 B/D



MEDICAMENTO Requisitos/LímitesARISTADA INJ 1064MG 5 QL (1 syringe / 56 days)CLINDMYC/NAC INJ 300/50ML 4CLINDMYC/NAC INJ 600/50ML 4CLINDMYC/NAC INJ 900/50ML 4DIASTAT ACDL GEL 12.5-20 4DIASTAT ACDL GEL 5-10MG 4DIASTAT PED GEL 2.5M GEL 4doxorubicin hcl for inj 10 mg 2 B/DISENTRESS HD TAB 600MG 5moxifloxacin hcl ophth soln 0.5% (base equiv) 2PICATO GEL 0.015% 3PICATO GEL 0.05% 3RESTASIS MUL EMU 0.05% 3 QL (1 bottle / 30 days)SELZENTRY SOL 20MG/ML 5testosterone td soln 30 mg/act 2 QL (440 mL / 30 days), PA




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MEDICAMENTO Requisitos/Límitesamnesteem cap 10mg 2 PAamnesteem cap 20mg 2 PAamnesteem cap 40mg 2 PACASPOFUNGIN INJ 50MG 5CASPOFUNGIN INJ 70MG 5eletriptan hydrobromide tab 20 mg (base equivalent)


eletriptan hydrobromide tab 40 mg (base equivalent)


HAEGARDA INJ 2000UNIT 5 NM, LA, PAHAEGARDA INJ 3000UNIT 5 NM, LA, PAisibloom tab 0.15-30 2prasugrel hcl tab 10 mg (base equiv) 2prasugrel hcl tab 5 mg (base equiv) 2RITUXAN INJ HYCELA 5 NM, LA, PAscopolamine td patch 72hr 1 mg/3days 4 QL (10 patches / 30 days), PA; PA if

65 years and older



MEDICAMENTO Requisitos/LímitesAUSTEDO TAB 12MG 5 QL (120 tabs / 30 days), NM, LA, PAAUSTEDO TAB 6MG 5 QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PAAUSTEDO TAB 9MG 5 QL (120 tabs / 30 days), NM, LA, PAEPCLUSA TAB 400-100 5 NM, PAHARVONI TAB 90-400MG 5 NM, PAHYSINGLA ER TAB 100 MG 3 QL (30 tabs / 30 days)HYSINGLA ER TAB 120 MG 3 QL (30 tabs / 30 days)HYSINGLA ER TAB 20 MG 3 QL (60 tabs / 30 days)HYSINGLA ER TAB 30 MG 3 QL (60 tabs / 30 days)




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MEDICAMENTO Requisitos/LímitesHYSINGLA ER TAB 40 MG 3 QL (60 tabs / 30 days)HYSINGLA ER TAB 60 MG 3 QL (60 tabs / 30 days)HYSINGLA ER TAB 80 MG 3 QL (30 tabs / 30 days)IDHIFA TAB 100MG 5 NM, LA, PAIDHIFA TAB 50MG 5 NM, LA, PAMAVYRET TAB 100-40MG 5 NM, PANERLYNX TAB 40MG 5 NM, LA, PAsodium phenylbutyrate tab 500 mg 5 NM, PAvigabatrin powd pack 500 mg 5 QL (180 packets / 30 days), NM, LA,

PAVIRAMUNE SUS 50MG/5ML 4VOSEVI TAB 5 NM, PA

Eliminaciones del formulario al 01/01/2017Ninguno


Eliminaciones del formulario al 03/01/2017


MEDICAMENTO Requisitos/Límitesa-hydrocort inj 100mg 2buproban tab 150mg 2CERVARIX INJ 3gildess tab 1.5/30 2HEPARIN SOD INJ 2000/ML 3 B/DHEPARIN SOD INJ 2500/ML 3 B/Dnifedical xl tab 30mg 2nifedical xl tab 60mg 2PLASMA-LYTE INJ 56/D5W 4roxicet sol 5-325/5 3 QL (1800 mL / 30 days)




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MEDICAMENTO Requisitos/Límitesstavudine for oral soln 1 mg/ml 2




MEDICAMENTO Requisitos/Límitesdocetaxel inj 140/7ml 5 B/DVITEKTA TAB 150MG 5VITEKTA TAB 85MG 5



MEDICAMENTO Requisitos/LímitesASACOL HD TAB 800MG 4AZILECT TAB 0.5MG 3AZILECT TAB 1MG 3cafergot tab 1-100mg 4EPZICOM TAB 600-300 5ilotycin oin op 1NILANDRON TAB 150MG 5NITROSTAT SUB 0.3MG 3NITROSTAT SUB 0.4MG 3NITROSTAT SUB 0.6MG 3SEROQUEL XR TAB 150MG 4 QL (30 tabs / 30 days)SEROQUEL XR TAB 200MG 4 QL (30 tabs / 30 days)SEROQUEL XR TAB 300MG 4 QL (60 tabs / 30 days)SEROQUEL XR TAB 400MG 4 QL (60 tabs / 30 days)SEROQUEL XR TAB 50MG 4 QL (120 tabs / 30 days)TAMIFLU CAP 30MG 3




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MEDICAMENTO Requisitos/LímitesTAMIFLU CAP 45MG 3TAMIFLU CAP 75MG 3VAGIFEM TAB 10MCG 4XOPENEX HFA AER 3 QL (2 inhalers / 30 days)ZETIA TAB 10MG 3




MEDICAMENTO Requisitos/LímitesAMINOSYN II INJ 7% 4 B/DDOCETAXEL INJ 200MG/20 5 B/D




MEDICAMENTO Requisitos/Límitesclindamax gel 1% 2MENHIBRIX INJ 3molindone hcl tab 5 mg 2



MEDICAMENTO Requisitos/Límitesgentam/nacl inj 0.9mg/ml 2gentam/nacl inj 1.4mg/ml 2




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Cambios en el formulario al 01/01/2017Ninguno


Cambios en el formulario al 03/01/2017


MEDICAMENTO Requisitos/LímitesAPTIOM TAB 800MG 5 QL (60 tabs / 30 days)BRILINTA TAB 60MG 3BRILINTA TAB 90MG 3ENTRESTO TAB 24-26MG 3ENTRESTO TAB 49-51MG 3ENTRESTO TAB 97-103MG 3












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TexanPlus® HMO es un plan de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en TexanPlus® HMO depende de la renovación del contrato. Para tener acceso a los beneficios de medicamentos recetados, debe usar las farmacias de la red, excepto en circunstancias excepcionales. Pueden aplicarse restricciones y limitaciones de cantidad. Esta información no es una descripción exhaustiva de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar algunas limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/coseguro pueden cambiar a partir del 1.º de enero de cada año. *Si actualmente es un miembro y ya estaba tomando este medicamento antes de la fecha de entrada en vigencia del cambio, continuaremos cubriendo el medicamento durante el resto del año del plan siempre que este siga siendo médicamente necesario para tratar su afección y se lo recete la persona adecuada, y que no haya sido excluido por motivos de seguridad.

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Discrimination is Against the Law

TexanPlus® HMO, TexanPlus® HMO-POS, TexanPlus® HMO-SNP, Today’s Options® PFFS, y Today’s Options® PPO (el Plan) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. El Plan no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

El Plan:

• Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen demanera eficaz con nosotros, como los siguientes:– Intérpretes de lenguaje de señas capacitados.– Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).

• Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes:– Intérpretes capacitados.– Información escrita en otros idiomas.

Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con el Civil Rights Coordinator.

Si considera que el Plan no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona: Civil Rights Coordinator, P.O. Box 18200, Austin, TX 78760-8200, c/o Appeals and Grievances, 1-866-422-1690 (TTY users call 711), Fax: 1-800-817-3516, Email: [email protected]. Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator está a su disposición para brindársela.

También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación: U.S. Departmentof Health and Human Services, 200 Independence Avenue, SW., Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201,1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Y0067_S_PRE_Nondiscrim_0816 IA 08/24/2016

Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-888-736-7442 (TTY: 711).

Chinese: 1-888-736-7442 (TTY: 711)

Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-888-736-7442 (телетайп: 711).

French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-888-736-7442 (ATS: 711).

Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-888-736-7442 (TTY: 711).

Korean:

1-888-736-7442 (TTY: 711)

Arabic: ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم

.)711: قم ھاتف الصم والبكمر ( 1-888-736-7442Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-888-736-7442 (TTY: 711).

Yiddish: אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי

.(TTY: 711) 1-888-736-7442 אפצאל. רופט פוןBengali: ল�� ক�নঃ যিদ আপিন বাংলা, কথা বলেত পােরন, তাহেল িনঃখরচায় ভাষা সহায়তা িেপরষবা �পল� েআছ। ��ান ক�ন ১-888-736-7442 (TTY: 711)।

Urdu: میں دستیاب ہیں خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں، تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت

.(TTY: 711) 7442-736-888-1 ۔ کال کریں

Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-888-736-7442 (TTY: 711).

Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-888-736-7442 (TTY: 711).

Greek: ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε 1-888-736-7442 (TTY: 711).

Albanian: KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në 1-888-736-7442 (TTY: 711).

Hindi: �या� द�: य�द आप ��ं� बोलत ेह� तो आपके �लए म�ुत म� भाषा सहायता सेवाएं �पल�� ह�। 1-888-736-7442 (TTY: 711) पर कॉल कर�।

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