apartado del manual para miembros de healthy choice de

Apartado del manual para miembros de Healthy Choice de WellCare

Quejas y Apelaciones

LAS SIGUIENTES SECCIONES DE SU MANUAL PARA MIEMBROS SE HAN MODIFICADO PARA TENER LA SIGUIENTE REDACCIÓN

CÓMO OBTENER ATENCIÓN Y REMISIONES ESPECIALIZADAS

Si necesita atención que su PCP no puede brindar, él o ella le REMITIRÁ a un especialista que pueda hacerlo. Si su PCP le remite a otro médico, le pagaremos por su atención. La mayoría de estos especialistas son proveedores de WellCare. Hable con su PCP para asegurarse de saber cómo funcionan las remisiones.

Si cree que un especialista no satisface sus necesidades, hable con su PCP. Su PCP puede ayudarle si necesita ver a un especialista diferente.

Hay algunos tratamientos o servicios para los que su PCP debe solicitar aprobación a WellCare antes de obtenerlos. Su PCP podrá decirle cuáles son.

Si tiene problemas para obtener una remisión que cree que necesita, comuníquese con Servicio para Miembros al 1-800-288-5441 (TTY 711).

Si no contamos con un especialista en nuestra red de proveedores que pueda brindarle la atención que necesita, le brindaremos la atención que necesita de un especialista fuera de nuestro plan. Esto se denomina una remisión fuera de la red. Su PCP o proveedor del plan debe solicitar aprobación a WellCare antes de poder obtener una remisión fuera de la red. Si su PCP o proveedor del plan le remiten a un proveedor que no pertenece a nuestra red, usted no es responsable de ninguno de los costos, excepto los copagos descritos en este manual.

Puede obtener una referencia fuera de la red. Simplemente solicite a su PCP que llame a WellCare y solicite una remisión en su nombre. Le informaremos nuestra decisión dentro de un plazo de 3 días hábiles (1 día hábil si su PCP envía una solicitud acelerada).

• En ocasiones, es posible que no aprobemos una remisión fuera de la red

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porque tenemos un proveedor en WellCare que puede tratarle. Si considera que nuestro proveedor del plan no cuenta con la capacitación o experiencia adecuada para tratarle, puede solicitar que verifiquemos si su remisión fuera de la red es médicamente necesaria. Deberá solicitar una Apelación del Plan. Consulte la página 55 para averiguar cómo hacerlo.

• A veces, es posible que no aprobemos una remisión fuera de la red para un tratamiento específico porque solicitó atención que no es muy diferente de la que puede obtener del proveedor de WellCare. Puede solicitarnos que verifiquemos si su remisión fuera de la red para el tratamiento que desea es médicamente necesaria. Deberá solicitar una Apelación del Plan. Consulte la página 55 para averiguar cómo hacerlo.

Si considera que nuestro proveedor del plan no cuenta con la capacitación o experiencia adecuada para tratarle, puede solicitar que verifiquemos si su remisión fuera de la red es médicamente necesaria. Deberá solicitar una apelación de acción. Consulte la página 55 para averiguar cómo hacerlo.

Usted tiene acceso para ver todos los proveedores dentro de la red de WellCare indicados en el Directorio de Proveedores. Sin embargo, es posible que algunos proveedores indicados no acepten pacientes nuevos. Nuestro Directorio de Proveedores le indicará qué proveedores están atendiendo a pacientes nuevos.

Si necesita ver a un especialista para recibir atención continua, es posible que su PCP le remita por un número específico de visitas o por un período de tiempo (una remisión permanente). Si tiene una remisión permanente, no necesitará una nueva remisión cada vez que necesite atención.

Si tiene una enfermedad a largo plazo o una enfermedad incapacitante que empeora con el tiempo, su PCP puede hacer los trámites para: • que su especialista actúe como su PCP; o • conseguir una remisión a un centro de atención especializada que se ocupa del

tratamiento de su enfermedad.

También puede llamar a Servicio para Miembros para obtener ayuda a fin de tener acceso a un centro de atención especializada.

Autorización de servicio

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Autorización previa:

Existen algunos tratamientos y servicios para los que debe obtener la aprobación antes de recibirlos o para poder seguir recibiendo los mismos. Esto se denomina autorización previa. Usted o alguien de su confianza pueden solicitarla. Los siguientes tratamientos y servicios deben ser aprobados antes de recibirlos:

Procedimientos y servicios Comentarios Equipo Médico Duradero Compras y Alquileres de Equipo Médico Duradero

Todos los alquileres de DME requieren autorización. Los artículos de compra DME que sean de $250 o menos NO requieren autorización.

Aparatos ortopédicos y prótesis Los artículos de compra que cuesten $500 o menos por artículo de línea NO requieren autorización.

Servicios de Cuidado de la Salud en el Hogar Servicios de Cuidado de la Salud en el Hogar

Incluye servicios de terapia especializada en el hogar.

Servicios para pacientes internados Servicios Domiciliarios, de Descanso en el Hogar y de Custodia Procedimientos Optativos para Pacientes Internados

Se requieren actualizaciones clínicas para prolongar la duración de la estadía.

Terapia Electroconvulsiva (ECT)

Admisión de Pacientes Internados Se requieren actualizaciones clínicas para prolongar la duración de la estadía.

Admisiones a Hospital de Atención Aguda a Largo Plazo (LTACH)


NICU/Admisión para Bebés Enfermos Se requiere notificación dentro de las 24 horas siguientes a la admisión. Se requieren actualizaciones clínicas para prolongar la duración de la estadía.


Procedimientos y servicios Comentarios Observaciones Los servicios de observación no

requerirán autorización; sin embargo, los procedimientos programados con anticipación estarán sujetos a los requisitos de autorización para pacientes ambulatorios.


Admisiones en Centros de Rehabilitación Se requieren actualizaciones clínicas para prolongar la duración de su estadía

Servicios de tratamiento residencial

Admisiones en un Centro de Enfermería Especializada

Servicios ambulatorios Servicios avanzados de CT, CTA, MRA, MRI, Cardiología Nuclear, Medicina Nuclear, Ultrasonidos OB, PET y SPECT Computarizado

Por favor, pregúntele a su médico o al plan.

No se requiere autorización para los primeros tres ultrasonidos OB.

Transporte de Ambulancia (que no sea de emergencia)

Procedimientos del Centro de Cirugía Ambulatoria


Tratamiento Asertivo Comunitario

Servicios Ambulatorios de Salud del Comportamiento

Algunos servicios requieren autorización previa. Por favor, pregúntele a su médico o al plan. Algunos servicios pueden requerir un registro anual. Por favor, pregúntele a su médico o al plan.

Servicios de Cardiología: Imágenes Cardíacas, Cateterización Cardíaca, Procedimientos Cardíacos de Diagnóstico y Pruebas de Esfuerzo de Eco



Procedimientos y servicios Comentarios Procedimientos Cosméticos (TODOS) * Por favor, pregúntele a su médico o al

plan.

Pruebas de Laboratorio de Medicina Reproductiva y Diagnóstico Citogenético y Molecular (TODAS)*

Nota: Algunas pruebas son manejadas por CareCore. Consulte la sección de Administración de Laboratorio a continuación también.


Terapia Electroconvulsiva (ECT)

Programa Intensivo para Pacientes Ambulatorios (IOP)

Procedimientos y tratamientos de investigación y experimentales


Pruebas de Laboratorio (rutinarias) Las pruebas de laboratorio deben ser realizadas por LabCorp, Quest u otras entidades contratadas para servicios de laboratorio.

Administración de Laboratorio (Determinadas Pruebas Moleculares y Genéticas)


Visitas al Consultorio y Tratamiento Por favor, pregúntele a su médico o al plan.

Procedimientos de Oftalmología Por favor, pregúntele a su médico o al plan.

Procedimientos y Servicios Hospitalarios para pacientes ambulatorios


Tratamiento para el Manejo del Dolor Por favor, pregúntele a su médico o al plan.

Programa de Hospitalización Parcial (PHP)

Terapia Física y Ocupacional Por favor, pregúntele a su médico o al plan.


Procedimientos y servicios Comentarios Pruebas Psicológicas

Administración de Radioterapia Por favor, pregúntele a su médico o al plan.

Diagnóstico del Sueño Por favor, pregúntele a su médico o al plan.

Procedimientos de Esterilización Por favor, pregúntele a su médico o al plan.

Terapia del lenguaje Terapia del lenguaje

Solicitar la aprobación para un tratamiento o servicio se denomina una solicitud de autorización de servicios. Para obtener la aprobación de estos tratamientos o servicios, necesita:

Llamar a nuestro número de Servicio para Miembros sin cargo al 1-800-288-5441 (TTY 711). O envíe su solicitud por escrito a WellCare, P.O. Box 31368, Tampa, FL 33631-3368.

También deberá obtener una autorización previa si está recibiendo uno de estos servicios ahora, pero necesita continuar o recibir más atención. Esto se denomina revisión concurrente.

Qué sucede una vez que recibamos su solicitud de autorización de servicio:

El plan de salud cuenta con un equipo de revisión para asegurarse de que reciba los servicios que le prometemos. Verificamos que el servicio que está solicitando esté cubierto por su plan de salud. Los médicos y enfermeras forman parte del equipo de revisión. Su trabajo es asegurarse de que el tratamiento o servicio que usted solicitó es médicamente necesario y adecuado para usted. Para ello, revisan su plan de tratamiento según los estándares médicamente aceptables.

Podemos decidir denegar una solicitud de autorización de servicio o aprobarla por un monto menor al solicitado. Estas decisiones serán tomadas por un profesional de cuidado de la salud. Si decidimos que el servicio solicitado no es médicamente necesario, la decisión será tomada por un colega clínico revisor, que puede ser un médico o un profesional de atención médica que generalmente brinda la atención que usted solicitó. Puede solicitar los estándares médicos específicos, denominados


criterios de revisión clínica, que utilizamos para tomar decisiones sobre necesidad médica.

Después de que recibamos su solicitud, la revisaremos bajo un proceso estándar o acelerado. Usted o su médico pueden solicitar una revisión acelerada si se considera que un retraso podría causar serios daños a su salud. Si su solicitud de revisión acelerada es rechazada, se lo informaremos y su caso se manejará según el proceso de revisión estándar.

Realizaremos un seguimiento rápido de su revisión si: • Una demora pondrá en grave riesgo su salud, su vida o su capacidad para

funcionar; • Su proveedor dice que la revisión debe ser más rápida: • Está pidiendo un servicio mayor que el que está recibiendo en este momento;

En todos los casos, revisaremos su solicitud tan pronto como lo requiera su afección médica, sin exceder los límites de tiempo detallados a continuación.

Nos comunicaremos con usted y con su proveedor tanto por escrito como por teléfono para informarles si su solicitud fue aprobada o rechazada. También le diremos las razones de nuestra decisión. Le explicaremos qué opciones de apelación o audiencias imparciales tendrá si no está de acuerdo con nuestra decisión. (Consulte también las secciones Apelaciones al Plan y Audiencia Imparcial más adelante en este manual).

Plazos para solicitudes de autorización previa:

• Revisión Estándar: Tomaremos una decisión sobre su solicitud dentro de los 3 días laborables a partir de la fecha en que hayamos reunido toda la información necesaria, pero recibirá noticias nuestras en no más de 14 días a partir de la fecha en que hayamos recibido su solicitud. Antes del día 14, le informaremos si necesitamos más información.

• Revisión Acelerada: Tomaremos una decisión y recibirá noticias nuestras dentro de 72 horas. Le informaremos dentro de las 72 horas si necesitamos más información.

Plazos para solicitudes de revisión concurrente:


• Revisión Estándar: Tomaremos una decisión dentro de 1 día laboral a partir de la fecha en que hayamos reunido toda la información necesaria, pero recibirá noticias nuestras en no más de 14 días a partir de la fecha en que hayamos recibido su solicitud. Antes del día 14, le informaremos si necesitamos más información.

• Revisión Acelerada: Tomaremos una decisión dentro de 1 día a partir de la fecha en que hallamos reunido toda la información necesaria. Recibirá noticias nuestras a más tardar 72 horas después de recibir su solicitud. Le informaremos dentro de 1 día laboral si necesitamos más información.

Plazos especiales para otras solicitudes: • Si está en el hospital o acaba de abandonar el hospital y está solicitando

cuidado de la salud en el hogar, tomaremos una decisión dentro de las 72 horas de su solicitud.

• Si está recibiendo tratamiento para trastornos por el uso de sustancias para pacientes internados y solicita más servicios al menos 24 horas antes de que le den de alta, tomaremos una decisión dentro de las 24 horas de su solicitud.

• Si está solicitando servicios de salud mental o trastorno de abuso de sustancias que pueden estar relacionados con una comparecencia ante el tribunal, tomaremos una decisión dentro de las 72 horas de su solicitud.

• Si está solicitando un medicamento con receta para pacientes ambulatorios, tomaremos una decisión dentro de las 24 horas de su solicitud.

• Un protocolo de terapia escalonada significa que le pedimos que pruebe otro medicamento primero, antes de que aprobemos el medicamento que está solicitando. Si solicita aprobación para anular un protocolo de terapia escalonada, tomaremos una decisión con 24 horas para los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Para otros medicamentos, tomaremos una decisión dentro de los 14 días de su solicitud.

Si necesitamos más información para tomar una decisión estándar o acelerada sobre su solicitud de servicio, haremos lo siguiente:

• Le escribiremos para comunicarle qué información se necesita. Si su solicitud se encuentra en una revisión acelerada, lo llamaremos de inmediato y le enviaremos un aviso por escrito más tarde.

• Le comunicaremos por qué el retraso es para su propio beneficio.


• Tomaremos una decisión en no más de 14 días a partir del día en que solicitamos más información.

Usted, su proveedor o alguna persona de su confianza también podrán solicitarnos más tiempo para tomar una decisión. Esto puede deberse a que usted tiene más información que pueda ayudarnos a tomar una decisión en su caso. Esto puede hacerse llamando al 1-800-288-5441 (TTY 711) o escribiendo a WellCare, P.O. Box 31368, Tampa, FL 33631.

Usted o su representante pueden presentar una queja ante el plan si no está de acuerdo con nuestra decisión de tomar más tiempo para revisar su solicitud. Usted o alguien de su confianza también puede presentar una queja sobre el tiempo de revisión ante el Departamento de Salud del Estado de New York llamando al 1-800-206-8125.

Le notificaremos antes de la fecha en que haya expirado nuestro tiempo de revisión. Pero si por algún motivo no recibe noticias nuestras para esa fecha, es lo mismo que si hubiéramos rechazado su solicitud de autorización de servicios. Si no respondemos a una solicitud para anular el protocolo de terapia escalonada a tiempo, su solicitud será aprobada.

Si considera que nuestra decisión de denegar su solicitud de autorización de servicio es incorrecta, tiene derecho a presentarnos una Apelación del Plan. Consulte la sección Apelación del Plan más adelante en este manual.

Otras Decisiones Sobre Sus Cuidados:

En ocasiones, llevaremos a cabo una revisión concurrente del cuidado que usted está recibiendo para ver si aún necesita la atención. También podremos revisar otros tratamientos y servicios que ya haya recibido. Esto se denomina revisión retrospectiva. Le diremos si tomamos estas decisiones.

Plazos para otras decisiones sobre su cuidado:

• En la mayoría de los casos, si tomamos la decisión de reducir, suspender o detener un servicio que ya hemos aprobado y que está recibiendo ahora, debemos informarle al menos 10 días antes de que cambiemos el servicio.

• Debemos informarle al menos 10 días antes de tomar cualquier decisión acerca de los servicios y apoyos a largo plazo, tales como atención médica a domicilio, atención personal, CDPAS, cuidado de la salud diurno para adultos y cuidado en residencia de ancianos.


• Si estamos revisando la atención que se ha brindado en el pasado, tomaremos la decisión de pagarla dentro de los 30 días posteriores a la recepción de toda la información que necesitamos para la revisión retrospectiva. En caso de negarle el pago por un servicio, le enviaremos un aviso a usted y a su proveedor en la fecha de negación del pago. Estos avisos no son facturas. No tendrá que pagar por la atención que recibió que estaba cubierta por el plan o por Medicaid, incluso si luego denegamos el pago al proveedor.

Apelaciones al plan

Existen algunos tratamientos y servicios para los que debe obtener la aprobación antes de recibirlos o para poder seguir recibiendo los mismos. Esto se denomina autorización previa. Solicitar la aprobación para un tratamiento o servicio se denomina una solicitud de autorización de servicios. Este proceso se ha descrito anteriormente en este manual. La notificación de nuestra decisión de denegar una solicitud de autorización de servicio o de aprobarla por un monto menor que el solicitado se denomina una Determinación Adversa Inicial.

Si no está satisfecho con nuestra decisión sobre su cuidado, puede seguir algunos pasos.

Su proveedor puede solicitar reconsideración:

Si tomamos una decisión de que su solicitud de autorización de servicio no era médicamente necesaria o era experimental o de investigación; y no hablamos con su médico al respecto, su médico puede solicitar hablar con el Director Médico del plan. El Director Médico hablará con su médico en el transcurso de un día hábil.

Puede presentar una Apelación del Plan:

Si considera que nuestra decisión sobre su solicitud de autorización de servicio es incorrecta, puede solicitar que volvamos a revisar su caso. Esto se llama Apelación del Plan.

• Dispone de 60 días calendario a partir de la fecha del aviso de Determinación Adversa Inicial para solicitar una Apelación del Plan.

• Puede llamar a Servicios para Miembros 1-800-288-5441 (TTY 711) si necesita ayuda para solicitar una Apelación del Plan o seguir los pasos del proceso de apelación. Podemos ayudarle si tiene alguna necesidad especial, como una discapacidad auditiva o visual, o si necesita servicios de traducción.


• Puede solicitar una Apelación del Plan o puede solicitar que alguien más, como un miembro de la familia, amigo, médico o abogado, lo solicite para usted. Usted y esa persona deberán firmar y fechar una declaración que indique que desea que esa persona lo represente.

• No lo trataremos de manera diferente ni lo trataremos mal porque solicita una Apelación del Plan.

Ayuda para continuar mientras apela una decisión sobre su atención:

Si decidimos reducir, suspender o detener los servicios que está recibiendo ahora, es posible que pueda continuar con los servicios mientras espera a que se decida su Apelación del Plan. Debe solicitar su Apelación del Plan:

• Dentro de los 10 días posteriores a que le digan que su cuidado está cambiando; o • En la fecha en que está programado que ocurra el cambio en los servicios, lo que

ocurra más tarde. Si su Apelación del Plan acaba en otra denegación, es posible que deba pagar el costo de los beneficios continuados que haya recibido.

Puede llamar, escribir, para solicitar una Apelación del Plan. Cuando solicita una Apelación del Plan, o poco después,deberá darnos:

• Su nombre y dirección • Número de afiliado • El servicio que solicitó y el/los motivo(s) de la apelación • Cualquier información que desee que revisemos, tal como registros médicos,

cartas del médico u otra información que explique por qué necesita el servicio.

• Cualquier información específica que indicamos que necesitábamos en el aviso de Determinación Adversa Inicial.

• Para ayudarle a prepararse para su Apelación del Plan, puede solicitar ver las directrices, registros médicos y otros documentos que utilizamos para la Determinación Adversa Inicial. Si se acelera su Apelación del Plan, podría disponer de poco tiempo para darnos la información que quiere que revisemos. Puede solicitar ver estos documentos o pedir una copia gratuita al llamar al 1-800-288-5441 (TTY 711).


Bríndenos su información y materiales por teléfono, fax o correo:

Teléfono………………………………………………. 1-800-288-5441 (TTY 711) Fax…………………………………………………… 1-866-201-0657 Correo……………………..………………………….. WellCare Appeals Department

P.O. Box 31368 Tampa, FL 33631

Si solicitó su Apelación del Plan por teléfono, a menos que se haya acelerado, también debe enviarnos la Apelación del Plan por escrito.

Si está solicitando un servicio o proveedor fuera de la red:

• Si le indicamos que el servicio que solicitó no es muy diferente de un servicio disponible de un proveedor participante, puede solicitarnos que comprobemos si este servicio es necesario médicamente para usted. Necesitará solicitarle a su médico que envíe esta información con su Apelación del Plan: 1) una declaración escrita de su médico que el servicio fuera de la red es muy

diferente al servicio que el plan puede ofrecer de un proveedor participante. Su médico debe ser un especialista elegible o certificado por la junta que trata a las personas que necesitan el servicio que solicita.

2) dos documentos médicos o científicos que demuestren que el servicio que está solicitando es más provechoso para usted y no le provocará un daño mayor que el servicio que el plan puede ofrecer de un proveedor participante.

Si su médico no nos envía esta información, aún revisaremos su Apelación del Plan. Sin embargo, usted podría no ser elegible para una Apelación Externa. Consulte la sección Apelación Externa más adelante en este manual.

• Si considera que nuestro proveedor participante no cuenta con la formación o experiencia adecuada para ofrecer el servicio, nos puede solicitar que comprobemos si es médicamente necesario que se le remita a un proveedor fuera de la red. Necesitará solicitarle a su médico que envíe esta información con su apelación: 1) una declaración escrita que indique que nuestro proveedor participante no

tiene la formación y experiencia adecuadas para satisfacer sus necesidades, y 2) que recomiende un proveedor fuera de la red con la formación y experiencia

adecuada que sea capaz de brindar este servicio. Su médico debe ser un especialista elegible o certificado por la junta que trata a las personas que necesitan el servicio que solicita. Si su médico no nos envía esta


información, aún revisaremos su Apelación del Plan. Sin embargo, usted podría no ser elegible para una Apelación Externa. Consulte la sección Apelación Externa más adelante en este manual.

• Si su médico no nos envía esta información, aún revisaremos su apelación de la acción. Sin embargo, usted podría no ser elegible para una apelación externa. Consulte la página 59 para obtener más información acerca de las apelaciones externas.

Qué sucede una vez que recibimos su Apelación del Plan:

•

Dentro de los 15 días, le enviaremos una carta para informarle que estamos trabajando en su Apelación del Plan.

• Le enviaremos una copia gratuita de sus registros médicos y cualquier información adicional que utilizaremos para tomar la decisión de la apelación. Si se acelera su Apelación del Plan, podría haber poco tiempo para revisar esta información.

• También puede brindar en persona o por escrito información que se utilizará para tomar la decisión. Llame a WellCare al 1-800-288-5441 (TTY 711) si no está seguro sobre qué información debe brindarnos.

• Las Apelaciones del Plan de asuntos clínicos serán decididas por profesionales de cuidado de la salud calificados que no tomaron la primera decisión, de los cuales al menos uno es un profesional de atención médica.

• Las decisiones no clínicas serán manejadas por personas que trabajan a un nivel más elevado que las personas que trabajaron en su primera decisión.

• Se le darán las razones para la toma de nuestra decisión y nuestro raciocinio clínico, si este aplica. La notificación de nuestra decisión de la Apelación del Plan de denegar una solicitud de autorización de servicio o de aprobarla por un monto menor que el solicitado se denomina una Determinación Adversa Final.

• Si considera que nuestra Determinación Adversa Final es incorrecta: o puede solicitar una Audiencia Imparcial. Consulte la sección de Audiencia

Imparcial de este manual. o Para algunas decisiones, usted puede solicitar una Apelación Externa.

Consulte la sección Apelación Externa de este manual. o puede presentar una queja ante el Departamento de Salud del Estado de

New York al 1-800-206-8125.

Plazos para las Apelaciones del Plan:


•

Apelaciones del Plan estándar: Si contamos con toda la información que necesitamos, le informaremos nuestra decisión en 30 días calendario a partir de su Apelación del Plan.

• Apelaciones del Plan Aceleradas: Si tenemos toda la información que necesitamos, se tomarán decisiones aceleradas de Apelación del Plan en un plazo de 2 días hábiles a partir de la Apelación del Plan, pero no más de 72 horas después de la fecha en que solicitó su Apelación del Plan. o Le informaremos dentro de las 72 horas si necesitamos más información. o Si su solicitud fue denegada cuando solicitó mayor tratamiento para trastornos

de abuso de sustancias para pacientes internados al menos 24 horas antes de abandonar el hospital, tomaremos una decisión sobre su apelación en un plazo de 24 horas.

o Le informaremos acerca de nuestra decisión por teléfono y le enviaremos un aviso por escrito más tarde.

Su Apelación del Plan será revisada mediante el proceso acelerado si:

•

Usted o su médico solicitan que la Apelación del Plan se revise mediante el proceso acelerado. Su médico debería explicar de qué modo una demora puede perjudicar su salud. Si se rechaza su solicitud de revisión acelerada, se lo informaremos y su Apelación del Plan se revisará según el proceso de revisión estándar; o

• Si se rechazó su solicitud cuando solicitó seguir recibiendo el cuidado que recibe actualmente o necesita ampliar un servicio que se ha proporcionado; o

• Si su solicitud fue rechazada cuando solicitó cuidado de la salud en el hogar después de estar en el hospital; o

• Si su solicitud fue denegada cuando solicitó mayor tratamiento para trastornos de abuso de sustancias para pacientes internados al menos 24 horas antes de abandonar el hospital.

Si necesitamos más información para tomar una decisión estándar o acelerada sobre su Apelación del Plan, nosotros:

•

Le escribiremos para comunicarle qué información se necesita. Si su solicitud se encuentra en una revisión acelerada, lo llamaremos de inmediato y le enviaremos un aviso por escrito más tarde.

• Le comunicaremos por qué el retraso es para su propio beneficio.


• Tomaremos una decisión en no más de 14 días a partir del día en que solicitamos más información.

Usted o su representante también podrá solicitarnos más tiempo para tomar una decisión. Esto puede deberse a que usted tiene más información que pueda ayudarnos a tomar una decisión en su caso. Esto se puede hacer llamando al 1-800-288-5441 (TTY 711) o por escrito.

Usted o su representante pueden presentar una queja ante el plan si no está de acuerdo con nuestra decisión de tomar más tiempo para revisar su Apelación del Plan. Usted o alguien de su confianza también puede presentar una queja sobre el tiempo de revisión ante el Departamento de Salud del Estado de New York llamando al 1-800-206-8125.

Si no recibe una respuesta a su Apelación del Plan o no tomamos una decisión oportuna, incluyendo extensiones, puede solicitar una Audiencia imparcial. Consulte la sección de Audiencia Imparcial de este manual.

Si no tomamos una decisión oportuna sobre su Apelación del Plan e indicamos que el servicio que está solicitando: 1) no es médicamente necesario; 2) es experimental o investigativo; 3) no es diferente al cuidado que puede recibir en la red de su plan; o 4) está disponible de un proveedor participante que cuenta con la formación y experiencia adecuada para satisfacer sus necesidades, se revertirá el rechazo original. Esto significa que su solicitud de autorización de servicio será aprobada.

Apelaciones Externas

Tiene otros derechos de apelación si indicamos que el servicio que está solicitando: 1) no es médicamente necesario; 2) es experimental o investigativo; 3) no es diferente al cuidado que recibe en la red del plan; o 4) está disponible de un proveedor participante que tiene la formación y

experiencia adecuada para satisfacer sus necesidades.

Para este tipo de decisiones, puede solicitarle al Estado de New York una Apelación Externa independiente. Se denomina Apelación Externa porque la decisión es tomada por revisores que no trabajan para el plan de salud ni para el estado. Estos revisores son personas calificadas y aprobadas por el Estado de New York. El servicio debe estar en el paquete de beneficios del plan o ser un tratamiento experimental, ensayo clínico o


tratamiento para una enfermedad rara. No es necesario pagar por una Apelación Externa.

Antes de solicitar una Apelación Externa:

•

Debe presentar una Apelación del Plan y obtener la Determinación Adversa Final del Plan; o

• Si no ha recibido el servicio y solicita una Apelación del Plan acelerada, puede solicitar una Apelación Externa acelerada al mismo tiempo. Su médico deberá indicar que se requiere una Apelación Externa; o

• Usted y el plan pueden llegar a un arreglo para evitar el proceso de apelaciones del plan y pasar directamente a una Apelación Externa; o

• Usted puede demostrar que el plan no siguió las normas correctamente al procesar su Apelación del Plan.

Tiene 4 meses después de recibir su Determinación Adversa Final del plan para solicitar su Apelación Externa. Si usted y el plan acordaron evitar el proceso de apelaciones del plan, entonces puede solicitar una Apelación Externa dentro de los 4 meses posteriores a la fecha en que realizó ese acuerdo.

Para solicitar una Apelación Externa, rellene una solicitud y envíela al Departamento de Servicios Financieros. Puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-288-5441 (TTY 711) si necesita asistencia para presentar la apelación. Usted y sus médicos deberán brindar información sobre su condición médica. La solicitud de Apelación Externa indica qué información se requiere.

Existen dos maneras de obtener una aplicación: •

Llame al Departamento de Servicios Financieros, 1-800-400-8882 • Visite la página web del Departamento de Servicios Financieros en www.dfs.ny.gov • Comuníquese con el plan de salud al 1-800-288-5441 (TTY 711)

Su Apelación Externa será decidida dentro de los 30 días. Se puede necesitar más tiempo (hasta 5 días hábiles) si el revisor de Apelaciones Externas solicita más información. A usted y al plan se les informará la decisión final dentro de los 2 días posteriores a la toma de la decisión.

Puede obtener una decisión más rápida si: • Su médico dice que una demora causará un daño grave a su salud; o


http://www.dfs.ny.gov/

• Usted está en el hospital después de una visita a la sala de emergencias y el plan le niega la atención hospitalaria.

Esto se denomina una Apelación Externa Acelerada. El revisor de Apelaciones Externas decidirá una apelación acelerada en 72 horas o menos.

Si solicitó tratamiento para el trastorno por abuso de sustancias para pacientes internados al menos 24 horas antes de abandonar el hospital, seguiremos pagando su estadía si: • solicita una Apelación del Plan acelerada dentro de las 24 horas, Y • solicita una Apelación Externa acelerada al mismo tiempo.

Seguiremos pagando su estadía hasta que se tome una decisión sobre sus apelaciones. Tomaremos una decisión acelerada sobre su Apelación del Plan en 24 horas. La Apelación Externa acelerada se decidirá en 72 horas.

El revisor de Apelaciones Externas le informará a usted y al plan la decisión de inmediato por teléfono o fax. Más tarde, se enviará una carta para comunicarle la decisión.

Si solicita una Apelación del Plan y recibe una Determinación Adversa Final que niega, reduce, suspende o detiene su servicio, puede solicitar una audiencia imparcial. Puede solicitar una Audiencia Imparcial o solicitar una Apelación Externa, o ambas. Si pide una Audiencia Imparcial y una Apelación Externa, la decisión del funcionario de la audiencia imparcial será la que cuente.

Audiencias imparciales

Puede solicitar una Audiencia Imparcial del Estado de Nueva York si:

•

No está contento con una decisión tomada por su Departamento de Servicios Sociales local o por el Departamento de Salud del Estado sobre su estadía o su partida de WellCare.

• No está contento con una decisión que tomamos para limitar sus servicios. Siente que la decisión limita sus beneficios de Medicaid. Tiene 60 días calendario a partir de la fecha de la Notificación de Intención de Restricción para solicitar una Audiencia Imparcial. Si solicita una audiencia imparcial dentro de los 10 días posteriores a la Notificación de intención de restricción, o antes de la fecha de entrada en vigencia de la restricción, lo que ocurra más tarde, puede seguir recibiendo sus servicios hasta la decisión de la Audiencia Imparcial. Sin embargo,


si pierde su Audiencia Imparcial, es posible que tenga que pagar el costo de los servicios que recibió mientras esperaba la decisión.

• No está satisfecho con la decisión de que su médico no solicite los servicios que deseaba. Siente que la decisión del médico detiene o limita sus beneficios de Medicaid. Debe presentar una queja con WellCare. Si WellCare está de acuerdo con su médico, puede solicitar una Apelación del Plan. Si recibe una Determinación Adversa Final, tendrá 120 días calendario a partir de la fecha de la Determinación adversa final para solicitar una Audiencia Imparcial del estado.

• No está contento con una decisión que tomamos sobre su atención. Siente que la decisión limita sus beneficios de Medicaid. No está contento porque decidimos: •

reducir, suspender o detener la atención que estaba recibiendo; o • negar la atención que deseaba; • negar el pago por la atención que recibió; o • no se le permitió disputar un monto de copago, otro monto que adeuda

o el pago que realizó por su cuidado de la salud.

Primero debe solicitar una Apelación del Plan y recibir una Determinación Adversa Final. Tendrá 120 días calendario a partir de la fecha de la Determinación Adversa Final para solicitar una Audiencia Imparcial.

Si solicitó una Apelación del Plan y recibe una Determinación Adversa Final que reduce, suspende o detiene la atención que está recibiendo ahora, puede continuar recibiendo los servicios que le recetó su médico mientras espera que se decida su audiencia imparcial. Debe solicitar una audiencia imparcial dentro de los 10 días a partir de la fecha de la Determinación Adversa Final o antes de que la acción entre en vigor, lo que ocurra más tarde. Sin embargo, si opta por solicitar la continuación de los servicios y pierde su Audiencia Imparcial, es posible que tenga que pagar el costo de los servicios que recibió mientras esperaba una decisión.

• Usted solicitó una Apelación del Plan, y el tiempo para que nosotros decidamos su Apelación del Plan ha expirado, incluidas las extensiones. Si no recibe una respuesta a su Apelación del Plan o si no decidimos a tiempo, puede solicitar una Audiencia imparcial.

La decisión que reciba del funcionario de la audiencia imparcial será definitiva.


Puede usar una de las siguientes formas para solicitar una Audiencia imparcial:

1. Por teléfono, llame a la línea gratuita: 1-800-342-3334 2. Por fax: 518-473-6735 3. Por Internet: www.otda.state.ny.us/oah/forms.asp 4. Por correo: Oficina de Asistencia Temporal y por Discapacidad

del Estado de Nueva York Oficina de Audiencias Administrativas Unidad de Audiencia de Atención Administrada P.O. Box 22023 Albany, New York 12201-2023

Cuando solicite una Audiencia Imparcial sobre una decisión tomada por WellCare, debemos enviarle una copia del paquete de evidencia. Esta es información que utilizamos para tomar nuestra decisión sobre su atención. El plan brindará esta información al funcionario de audiencias para explicar nuestra acción. Si no hay tiempo suficiente para enviársela por correo, llevaremos una copia del paquete de evidencia a la audiencia por usted. Si no recibe su paquete de evidencia la semana anterior a su audiencia, puede llamar al 1-800-288-5441 (TTY 711) para solicitarlo.

Recuerde, puede presentar una queja en cualquier momento ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York llamando al 1-800-206-8125.

Proceso de Queja

Quejas:

Esperamos que nuestro plan de salud cumpla con sus necesidades. Si tiene un problema, hable con su PCP o llame o escriba al Servicio para Miembros. La mayoría de los problemas se pueden resolver de inmediato. Si tiene un problema o disputa con su atención o servicios, puede presentar una queja ante el plan. Los problemas que no son resueltos de inmediato por teléfono, y cualquier queja que llegue en el correo electrónico, serán manejados de acuerdo con los procedimientos de quejas que se describen a continuación.

Puede llamar al Servicio para Miembros [Insertar el número de teléfono gratuito del plan de salud correspondiente] si necesita ayuda para presentar una queja o seguir los


http://www.otda.state.ny.us/oah/forms.asp

pasos del proceso de queja. Podemos ayudarle si tiene alguna necesidad especial, como una discapacidad auditiva o visual, o si necesita servicios de traducción.

No le haremos las cosas difíciles ni tomaremos ninguna medida en su contra por presentar una queja.

Usted tiene el derecho a ponerse en contacto con el Departamento de Salud del Estado de New York acerca de su queja al 1-800-206-8125 o escribiendo a: Unidad de Quejas, Oficina de Servicio al Consumidor, OHIP DHPCO 1CP-1609, Departamento de Salud del Estado de New York, Albany, New York 12237

También puede contactar a su Departamento de Servicios Sociales local con su queja en cualquier momento. Puede llamar al Departamento de Servicios Financieros del Estado de New York al (1-800-342-3736) si su queja involucra un problema de facturación.

Cómo presentar una queja con nuestro plan:

Puede presentar una queja, o puede hacer que otra persona, como un familiar, amigo, médico o abogado, presente la queja por usted. Usted y esa persona deberán firmar y fechar una declaración que indique que desea que esa persona lo represente.

Para realizar la presentación por teléfono, llame a Servicio para Miembros al 1-800-2885441 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Si nos llama fuera del horario de atención, deje un mensaje. Le devolveremos la llamada al siguiente día hábil. Si necesitamos más información para tomar una decisión, le informaremos.

Puede escribirnos con su queja o llamar al número de Servicio para Miembros y solicitar un formulario de queja. Debe enviarse por correo a WellCare, P.O. Box 31370, Tampa, FL 33631-3370.

Qué ocurre después:

Si no resolvemos el problema de inmediato por teléfono o después de recibir su queja por escrito, le enviaremos una carta dentro de los 15 días hábiles. La carta le informará lo siguiente:

• quién está trabajando en su queja • cómo contactar a esta persona • si necesitamos más información


También puede proporcionar información que se utilizará para revisar su reclamo en persona o por escrito. Llame a WellCare al 1-800-288-5441 (TTY 711) si no está seguro sobre qué información debe brindarnos.

Su queja será revisada por una o más personas calificadas. Si su queja implica asuntos clínicos, su caso será revisado por uno o más profesionales calificados del cuidado de la salud.

Después de que revisemos su queja:

•

Le informaremos nuestra decisión dentro de los 45 días posteriores a la fecha en que tenemos toda la información que necesitamos para responder a su reclamo, pero nos informará en un plazo máximo de 60 días a partir del día en que recibamos su reclamo. Le escribiremos y le diremos las razones de nuestra decisión.

• Si un retraso pudiera poner en riesgo su salud, le informaremos acerca de nuestra decisión en 48 horas a partir de la fecha en que hayamos reunido toda la información necesaria para responder a su reclamo, pero se le informará en un plazo máximo de 7 días a partir de la recepción de su reclamo. Le llamaremos con nuestra decisión o trataremos de contactarnos con usted para decírsela. Recibirá una carta para continuar con nuestra comunicación en 3 días laborables.

• Se le informará cómo apelar nuestra decisión si no está satisfecho e incluiremos los formularios que pueda necesitar.

• Si no podemos tomar una decisión sobre su queja porque no tenemos suficiente información, le enviaremos una carta para informárselo.

Apelaciones de quejas:

Si no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre su queja, puede presentar una apelación de queja ante el plan.

Cómo hacer una apelación de queja:

• Si no está satisfecho con lo que decidimos, tiene al menos 60 días hábiles después de recibir noticias nuestras para presentar una apelación de reclamo;

• Puede hacerlo usted mismo o pedirle a alguien de su confianza que presente la apelación de queja por usted;


• La apelación de queja debe realizarse por escrito. Si realiza una apelación de queja por teléfono, debe ser formalizada por escrito. Después de su llamada, le enviaremos un formulario que es un resumen de su apelación telefónica. Si está de acuerdo con nuestro resumen, debe firmar y devolvernos el formulario. Puede realizar los cambios necesarios antes de devolvernos el formulario.

Qué sucede después de recibir su apelación de queja:

Una vez que recibamos su apelación de queja, le enviaremos una carta dentro de los 15 días hábiles. La carta le informará lo siguiente:

•

quién está trabajando en su apelación de queja • cómo contactar a esta persona • si necesitamos más información

Su apelación de queja será revisada por una o más personas calificadas en un nivel más alto que aquellas que tomaron la primera decisión sobre su queja. Si su apelación de queja involucra asuntos clínicos, su caso será revisado por uno o más profesionales de la salud calificados, con al menos un revisor clínico colegiado, que no participaron en la toma de la primera decisión sobre su queja.

Si contamos con toda la información que necesitamos, usted sabrá de nuestra decisión en 30 días hábiles. Si un retraso pudiera poner en riesgo su salud, recibirá nuestra decisión en 2 días hábiles a partir de la fecha en que hayamos reunido toda la información necesaria para decidir respecto a la apelación. Se le darán las razones para la toma de nuestra decisión y nuestro raciocinio clínico, si este aplica. Si aun así no está satisfecho, usted o alguna persona en su nombre puede presentar una queja en cualquier momento ante el Departamento de Salud del Estado de New York al 1-800206-8125.


apartado del manual para miembros de healthy choice de

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