ANATOMÍA DEL APARATO RESPIRATORIO.    Para llegar a los pulmones el aire atmosférico sigue un largo conducto que se conoce con el nombre de tractus respiratorio o vías aéreas; constituida por:VÍA RESPIRATORIA ALTA:

1. Fosas nasales.2. Faringe.

VÍA RESPIRATORIA BAJA:3. Laringe.4. Tráquea.5. Bronquios y sus ramificaciones.6. Pulmones.

1. FOSAS NASALES   Es la parte inicial del aparato respiratorio, en ella el aire inspirado antes de ponerse en contacto con el  delicado  tejido de  los pulmones debe ser  purificado de partículas de polvo, calentado y humidificado.   Las paredes de la cavidad junto con el septo y las 3 conchas, están tapizadas por la mucosa. La mucosa de la nariz contiene una serie de dispositivos para la elaboración del aire inspirado.     PRIMERO: Está cubierta de un epitelio vibrátil cuyos cilios constituyen un verdadero tapiz en el que se sedimenta el polvo y gracias a la vibración de los cilios en dirección a las coanas, el polvo sedimentados es expulsado al exterior.       SEGUNDO: La membrana contiene glándulas mucosas, cuya secreción envuelve las partículas de polvo facilitando su expulsión y humedecimiento del aire.       TERCERO: El tejido submucoso es muy rico en capilares venosos, los cuales en la concha inferior y en el borde inferior de la concha media constituyen plexos muy densos, cuya misión es el calentamiento y la regulación de la columna de aire que pasa a través de la nariz.  Estos dispositivos descritos están destinados a la elaboración mecánica del aire, por lo que se denomina REGIÓN RESPIRATORIA.   En   la  parte  superior  de   la   cavidad  nasal   a  nivel  de   la   concha  superior,  existe  un dispositivo para el control del aire inspirado, formando el  órgano del olfato y por eso esta parte interna de la nariz se denomina REGIÓN OLFATORIA; en ella se encuentran las terminaciones   nerviosas   periféricas   del   nervio   olfatorio,   las   células   olfatorias que constituyen el receptor del analizador olfatorio.

2. FARINGE   Es la parte del tubo digestivo y de las vías respiratorias que forma el eslabón entre las cavidades nasal y bucal por un lado, y el esófago y la laringe por otro. Se extiende desde la base del cráneo hasta el nivel de las VI - VII vértebras cervicales.Esta dividida en 3 partes:

1. Porción nasal o rinofaringe.2. Porción oral u orofaringe.3. Porción laríngea o laringofaringe.

    PORCION NASAL: Desde el punto de vista funcional, es estrictamente respiratorio; a diferencia de las otras porciones sus paredes no se deprimen, ya que son inmóviles. La pared anterior está ocupada por las coanas. Está tapizada por una membrana mucosa rica en estructuras linfáticas que sirve de mecanismo de defensa contra la infección.   PORCION ORAL: Es la parte media de la faringe. Tiene función mixta, ya que en ella se cruzan las vías respiratorias y digestivas. Cobra importancia desde el punto de vista respiratorio ya que puede ser ocluida por la lengua o secreciones, provocando asfixia.   PORCION LARINGEA: Segmento inferior de la faringe, situado por detrás de la laringe, extendiéndose  desde   la   entrada  a  esta  última  hasta   la  entrada  al   esófago.  Excepto durante la deglución, las paredes anterior y posterior  de este segmento, están aplicadas una a la otra, separadandose únicamente para el paso de los alimentos.

3. LARINGE:    Es un órgano impar, situado en la región del cuello a nivel de las IV, V y VI vértebras cervicales.  Por  detrás de  la   laringe se encuentra  la   faringe,  con  la  que se comunica directamente a través del orificio de entrada en la laringe, el ADITO DE LA LARINGE, por debajo continúa con la tráquea.    Esta   constituido   por   una  armazón  de   cartílagos  articulados  entre   sí   y   unidos  por músculos y membranas. Los principales cartílagos son 5:

Tiroide. Epiglotis. Aritenoideos (2).

    A la entrada de la laringe se encuentra un espacio limitado que recibe el nombre de GLOTIS. Cerrando la glotis se encuentra un cartílago en forma de lengüeta que recibe el nombre de EPIGLOTIS y que evita el paso de líquidos y alimentos al aparato respiratorio durante la deglución y el vómito, si permanece abierto se produce la bronco aspiración.    La laringe en su interior presenta un estrechamiento, producido por 4 repliegues, dos a cada  lado, denominándose cuerdas vocales superiores e  inferiores,  encargadas de  la fonación.

4.TRAQUEA:   Es la prolongación de la laringe que se inicia a nivel del borde inferior de la VI vértebra cervical y termina a nivel del borde superior de la V vértebra torácica, donde se bifurca, en el mediastino, en los dos bronquios.    Aproximadamente la mitad de la tráquea se encuentra en el cuello mientras que el resto es intratorácico. Consta de 16 a 20 anillos cartilaginosos incompletos (cartílagos traqueales) unidos entre sí por un ligamento fibroso denominándose ligamentos anulares. La pared membranosa posterior de la tráquea es aplanada y contiene fascículos de tejido muscular   liso   de   dirección   transversal   y   longitudinal   que   aseguran   los  movimientos activos de la tráquea durante la respiración, tos, etc.La mucosa está tapizada por un epitelio vibrátil o cilios (excepto en los pliegues vocales y región de la cara posterior de la epiglotis) que se encuentra en movimiento constante para hacer ascender o expulsar las secreciones o cuerpos extraños que puedan penetrar en las vías aéreas.   El movimiento ciliar es capaz de movilizar grandes cantidades de material pero no lo puede realizar sin una cubierta de mucus. Si la secreción de mucus es insuficiente por el uso de atropina o el paciente respira gases secos, el movimiento ciliar se detiene. Un Ph < 6.4 o > de 8.0 lo suprime.

5.BRONQUIOS Y SUS RAMIFICACIONES:   A nivel  de  la  IV vértebra torácica  la  tráquea se divide en  los bronquios principales, derecho e  izquierdo. El   lugar de  la división de  la  tráquea en dos bronquios recibe el nombre de bifurcación traqueal. La parte interna del lugar de la bifurcación presenta un saliente semilunar penetrante en la tráquea, la CARINA TRAQUEAL.    Los bronquios se dirigen asimétricamente hacia los lados, el bronquio derecho es más corto (3 cm), pero más ancho y se aleja de la tráquea casi en ángulo obtuso, el bronquio izquierdo es más largo (4 - 5 cm), más estrecho y más horizontal. Lo que explica que los cuerpos extraños, tubos endotraqueales y sondas de aspiración tiendan a ubicarse más frecuentemente en el bronquio principal  derecho. En  los niños menores de 3 años el ángulo que forman los dos bronquios principales en la Carina, es igual en ambos lados.   El número de cartílagos del bronquio derecho es de 6 a 8 y el bronquio izquierdo de 9 a 12. Los cartílagos se unen entre sí mediante los ligamentos anulares traqueales.   Al llegar los bronquios a los pulmones, penetran en ellos por el HILIO PULMONAR, acompañado  de   vasos   sanguíneos,   linfáticos   y   nervios,   iniciando   su   ramificación.  El bronquio derecho se divide en 3 ramas (  superior,  media e  inferior),  mientras que el izquierdo se divide en 2 ramas (superior e inferior).    En el interior de los pulmones cada una de estas ramas se divide en bronquios de menos   calibre,   dando   lugar   a   los   llamados   BRONQUIOLOS,   que   se   subdividen progresivamente   en   BRONQUIOLOS   de   1ero,   2do   y   3er   orden,   finalizando   en   el bronquiolo terminal, bronquiolo respiratorio, conducto alveolar, sacos alveolares y atrios.   A  medida  de   la   ramificación  de   los   bronquios   va   cambiando   la   estructura   de   sus paredes. Las primeras 11 generaciones tienen cartílagos como soporte principal de su pared, mientras que las generaciones siguientes carecen de el.

6.PULMONES:    El pulmón es un órgano par, rodeado por la pleura.   El  espacio  que  queda entre  ambos  recesos  pleurales,  se  denomina  MEDIASTINO, ocupado por órganos importantes como el corazón, el timo y los grandes vasos.   Por  otra  parte  el  DIAFRAGMA es  un  músculo  que  separa  a   los  pulmones  de   los órganos abdominales.

    Cada pulmón tiene forma de un semicono irregular con una base      dirigida hacia abajo y un ápice o vértice redondeado que por delante rebasa en 3 - 4 cm el nivel de la I costilla o en 2 - 3 cm el nivel de  la clavícula, alcanzando por detrás el nivel de  la VII vértebra cervical. En el ápice de los pulmones se observa un pequeño surco (surco subclavicular), como resultado de la presión de la arteria subclavia que pasa por ese lugar.   En el pulmón se distinguen 3 caras:

Cara diafragmática. Cara costal. Cara  media   (se   encuentra   el   hilio   del   pulmón   a   través   del   cual   penetra   los 

bronquios  y   la  arteria  pulmonar,  así  como  los  nervios  y  salen   las  dos  venas pulmonares   y   los   vasos   linfáticos,   constituyendo   en   su   conjunto   la   raíz   del pulmón).

    El pulmón derecho es más ancho que el izquierdo, pero un poco más corto y el pulmón izquierdo, en la porción inferior del borde anterior, presenta la incisura cardiaca.   Los pulmones se componen de lóbulos; el derecho tiene 3 (superior, medio e inferior) y el izquierdo tiene 2 (superior e inferior).Cada lóbulo pulmonar recibe una de las ramas bronquiales  que   se  dividen  en   segmentos,   los  que  a   su   vez  están   constituidos  por infinidad   de   LOBULILLOS  PULMONARES.   A   cada   lobulillo   pulmonar   va   a   para   un bronquiolo, que se divide en varias ramas y después de múltiples ramificaciones, termina en cavidades llamadas ALVEOLOS PULMONARES.Los alvéolos constituyen la unidad terminal de la vía aérea y su función fundamental es el intercambio gaseoso. Tiene forma redondeada y su diámetro varía en la profundidad de la respiración.    Los alvéolos se comunican entre sí por intermedio de aberturas de 10 a 15 micras de diámetro en la pared alveolar que recibe el nombre de POROS DE KOHN y que tienen como función permitir una buena distribución de los gases entre los alvéolos, así como prevenir su colapso por oclusión de la vía aérea pulmonar.

   Existen otras comunicaciones tubulares entre  los bronquiolos distales y  los alvéolos vecinos a el, que son los CANALES DE LAMBERT. Su papel en la ventilación colateral es importante tanto en la salud como en la enfermedad.   Existen diferentes características anatómicas que deben ser recordadas:

El   vértice   pulmonar   derecho   se   encuentra   más   alto   que   el   izquierdo,   al encontrarse el hígado debajo del pulmón derecho.

En  el   lado  derecho   la   arteria   subclavia   se  encuentra  por   delante  del   vértice, mientras que en el izquierdo su porción es más medial.

El pulmón derecho es más corto y ancho que el izquierdo. El   parénquima   pulmonar   carece   de   inervación   sensitiva,   por   lo   que  muchos 

procesos pulmonares resultan silentes.PLEURA:    Representa una túnica serosa, brillante y lisa. Como toda serosa, posee 2 membranas, una que se adhiere íntimamente al pulmón (pleura visceral) y otra que reviste el interior de  la cavidad  torácica (pleura parietal).  Entre ambas se  forma una  fisura (la  cavidad pleural), ocupada por una pequeña cantidad de líquido pleural que actúa como lubricante y permite el deslizamiento de ambas hojas pleurales.    La pleura visceral  carece de  inervación sensitiva mientras que  la  parietal  si  posee inervación sensitiva, esto hace que los procesos que afectan a la pleura parietal sean extremadamente dolorosos.    La pleura parietal se divide en 3: pleura costal, pleura diafragmática y mediastínica.

 FISIOLOGÍA PULMONAR    La función principal del Aparato Respiratorio es la de aportar al organismo el suficiente oxígeno necesario para el metabolismo celular, así como eliminar el dióxido de carbono producido como consecuencia de ese mismo metabolismo.    El   Aparato   Respiratorio   pone   a   disposición   de   la   circulación   pulmonar   el   oxígeno procedente de la atmósfera, y es el Aparato Circulatorio el que se encarga de su transporte (la mayor parte unido a la hemoglobina y una pequeña parte disuelto en el plasma) a todos los   tejidos   donde   lo   cede,   recogiendo   el   dióxido   de   carbono   para   transportarlo   a   los pulmones donde éstos se encargarán de su expulsión al exterior.   El proceso de la respiración puede dividirse en cuatro etapas mecánicas principales:

1. VENTILACIÓN PULMONAR: significa entrada y salida de aire entre la atmósfera y los alvéolos pulmonares.

2. PERFUSIÓN PULMONAR: permite la difusión del oxígeno y dióxido de carbono entre alvéolos y sangre.

3. TRANSPORTE: de   oxígeno   y   dióxido   de   carbono   en   la   sangre   y   líquidos corporales a  las células y viceversa,  debe realizarse con un gasto mínimo de energía.

REGULACIÓN DE LA VENTILACIÓNVENTILACIÓN PULMONAR.    Se denomina Ventilación pulmonar a la cantidad de aire que entra o sale del pulmón cada minuto. Si conocemos la cantidad de aire que entra en el pulmón en cada respiración (a esto se le denomina Volumen Corriente) y lo multiplicamos por la frecuencia respiratoria, tendremos el volumen / minuto.

Volumen minuto  =  Volumen corriente x Frecuencia respiratoriaPRESIONES NORMALES DE OXIGENO EN EL AIRE ATMOSFÉRICO

    La presión se mide en varias unidades como: cm de agua, kilopascales, mmHg.

    Si se toma como referencia el cm de agua, esto significa:     La presión que ejerce el agua en un cilindro que tiene un cm de alto sobre una superficie de un cm cuadrado = 1 cm de H2O.    La equivalencia en kilopascales (kpa) o mmHg es:

1 cm de H2O = 0.1 Kpa. 1 cm de H2O = 0.73 mmHg.

    La presión atmosférica, también denominada presión barométrica (PB), oscila alrededor de 760 mmHg a nivel del mar.   El aire atmosférico se compone de una mezcla de gases, los más importantes, el Oxígeno y el Nitrógeno.    Si sumamos las presiones parciales de todos los gases que forman el aire, obtendríamos la presión barométrica, es decir: PB   =   PO2 + PN2 + P otros gases   Si  conocemos  la  concentración  de  un  gas  en  el  aire  atmosférico,  podemos conocer fácilmente a la presión en que se encuentra dicho gas en el aire. Como ejemplo vamos a suponer que la concentración de Oxígeno es del 21%.    La Fracción de O2  (FO2) =  21%  =  21/100  =  0,21(por cada unidad de aire, 0,21 parte corresponde al O2)    POR  LO TANTO:                                    PO2 = PB x FO2                                    PO2  =  760 mmHg x 0,21 =  159,6 mmHg    Si el resto del aire fuese Nitrógeno  (N2), la fracción de este gas representaría el 79%. Así tendríamos:                                   PN2   = PB x FN2                                    PN2  =  760  mmHg x 0,79  =  600,4  mmHg              Si   tenemos   en   cuenta   que   el   aire   atmosférico   está   formado   cuantitativamente   por Oxígeno   y   Nitrógeno   (el   resto   se   encuentra   en   proporciones   tan   pequeñas   que   lo despreciamos), obtendríamos.                                    PO2 + PN2 = PB                                    159,6 mmHg + 600,4 mmHg. = 760 mmHg    Conforme nos elevamos del nivel del mar (por ejemplo la subida a una montaña),  la presión barométrica va disminuyendo, y  consecuentemente  la presión de  los diferentes gases que  conforman el aire, entre ellos el O2.    Recordemos que el O2 pasa de los alvéolos a los capilares pulmonares, y que el CO2 se traslada en sentido opuesto simplemente mediante el fenómeno físico de la difusión. El gas se dirige desde la región donde se encuentra más concentrado a otra de concentración más baja. Cuando la presión del O2 en los alvéolos desciende hasta cierto valor, la sangre no podrá enriquecerse lo bastante de O2 como para satisfacer las necesidades del organismo, y con ello la demanda de O2 del cerebro no estará suficientemente cubierta, con lo que aparece   el   llamado   "  Mal   de   montaña   ",   con   estados   nauseosos,   cefalalgia   e   ideas delirantes.     A los 11.000 metros de altura la presión del aire es tan baja que aun si se respirase oxígeno puro, no se podría obtener la suficiente presión de oxígeno y por tanto disminuiría el aporte del mismo a los capilares de forma tal que sería insuficiente para las demandas del organismo.

    Es por esta causa que los aviones que se elevan sobre los 11.000 metros, van provistos de dispositivos que impulsan el aire al interior de la cabina de forma que se alcance una presión equivalente a la del nivel del mar, o sea 760 mmHg y es por esta misma causa que los enfermos respiratorios no deben vivir en lugares montañosos, donde está disminuida la presión atmosférica.    El aire entra en el pulmón durante la inspiración, y esto es posible porque se crea dentro de los alvéolos una presión  inferior a la presión barométrica, y el aire como gas que es, se desplaza de las zonas de mayor presión hacia las zonas de menor presión. Durante la espiración, el aire sale del pulmón porque se crea en este caso una presión superior a la atmosférica gracias a la elasticidad pulmonar.    De todo el aire que entra en los pulmones en cada respiración, solo una parte llega a los alvéolos. Si consideramos un Volumen Corriente (Vc) de 500 cc en una persona sana, aproximadamente 350 ml llegarán a los alvéolos y 150 ml se quedarán ocupando las vías aéreas. Al aire que llega a los alvéolos se le denomina VENTILACION ALVEOLAR, y es el que realmente toma parte en el intercambio gaseoso entre los capilares y los alvéolos.    Al aire que se queda en las vías aéreas, se le denomina VENTILACIÓN DEL ESPACIO MUERTO, nombre que le viene al no tomar parte en el intercambio gaseoso. A la ventilación alveolar también se denomina ventilación eficaz.El espacio muerto se divide en:

1. ESPACIO MUERTO ANATOMICO : Se extiende desde las fosas nasales, pasando por la boca, hasta el bronquiolo terminal. El volumen de este espacio es de 150 ml (VD).

2. ESPACIO MUERTO FISIOLOGICO : Es igual al anatómico en el sujeto normal. Solo en condiciones patológicas (enfisema, etc.), es distinto al anatómico y comprende los alvéolos que están hiperinsuflados y el aire de los alvéolos están ventilados pero no perfundidos.

3. ESPACIO MUERTO MECANICO : Es aquel espacio que se agrega al anatómico producto de las conexiones de los equipos de ventilación artificial o de anestesia.

    El espacio muerto puede aumentar con la edad por pérdida de elasticidad al igual que durante el ejercicio y disminuir cuando el individuo adopta el decúbito.    Aplicando la formula que ya conocemos, con una PB =  760 mmHg, y una FO2 (Fracción   de oxígeno)  del  20,9  %,   tenemos una PO2 atmosférico  de 152 mmHg.   Sin  embargo cuando el aire penetra en las vías aéreas, se satura de vapor de agua que se desprende constantemente de las mucosas de las vías aéreas. A una temperatura corporal de 37ºC, este vapor de agua es un nuevo gas que tiene una presión constante de 47 mmHg. Como la presión dentro de las vías aéreas una vez que cesa el momento inspiratorio es igual a la presión barométrica, la adición de este nuevo gas hace descender proporcionalmente las presiones parciales de  los otros gases (oxígeno y nitrógeno).  La  fórmula para hallar  la presión del oxígeno en las vías aéreas será la siguiente:

PIO2 = (PB – P vapor de agua) x FIO2

PIO2 = (760 mmHg – 47 mmHg) x 0,20.9 PIO2 = 149 mmHg PIO2 = Presión inspirada de O2

FIO2 = Fracción inspirada de O2

MECÁNICA DE LA VENTILACIÓN PULMONAR    En la respiración normal, tranquila, la contracción de los músculos respiratorios solo ocurre   durante   la   inspiración   (proceso   activo)   y   la   espiración   es   un   proceso completamente   pasivo,   causado  por   el   retroceso  elástico  de   los  pulmones   y  de   las estructuras de la caja torácica.    En consecuencia, los músculos respiratorios normalmente solo trabajan para causar la inspiración y no la espiración. Los pulmones pueden dilatarse y contraerse por:

1. Por  movimiento  hacia  arriba  y  abajo  del  diafragma,  alargando  o  acortando   la cavidad torácica.

2. Por   elevación   y   depresión   de   las   costillas,   aumentando   y   disminuyendo   el diámetro A - P de la misma cavidad.

MÚSCULOS INSPIRATORIOS MÁS IMPORTANTES: Diafragma Intercostales externos Esternocleidomastoidéo

MÚSCULOS ESPIRATORIOS MÁS IMPORTANTES: Abdominales Intercostales internos

TENDENCIA DE LOS PULMONES AL REBOTE Y PRESION INTRA-PLEURAL:    Los pulmones  tienen  tendencia  elástica  continua a estar  en colapso y  por   tanto  a apartarse de la pared torácica, esto está producido por 2 factores:

1. Numerosas fibras elásticas que se estiran al hincharse los pulmones y por tanto intentan acortarlos.

2. La tensión superficial del líquido que reviste los alvéolos también producen una tendencia elástica continua de estos para estar en colapso (es la más importante). Este efecto es producido por la atracción intermolecular entre las moléculas de superficie   del   líquido   alveolar;   esto   es,   cada   molécula   tira   de   la   siguiente continuamente tratando de producir el colapso del pulmón. La tendencia total al colapso de los pulmones puede medirse por el grado de presión negativa en los espacios   interpleurales   necesarios   para   evitar   el   colapso   pulmonar   (presión intrapleural), que normalmente es de  - 4 mmHg.

SUSTANCIA TENSOACTIVA (SURFACTANTE)    Hay células secretorias de agente tensoactivo que secretan la mezcla de lipoproteínas llamada así (Neumocitos Granulosos de tipo II), que son partes componentes del epitelio alveolar,  cuando no existe esta sustancia,  la expansión pulmonar es extremadamente difícil, dando lugar a atelectasias y al Síndrome de la Membrana Hialina o Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido, fundamentalmente si son prematuros. Esto evidencia la importancia del surfactante.    También es importante destacar el papel del surfactante para prevenir la acumulación de líquido en los alvéolos. La tensión superficial del líquido en los alvéolos no solo tiende a colapsarlos, sino también a llevar el líquido de la pared alveolar a su interior. Cuando hay cantidades adecuadas de tensoactivo los alvéolos se mantienen secos. ADAPTABILIDAD PULMONAR (COMPLIANCE).

     Es   la   facilidad  con  que   los  pulmones  se  dejan   inflar  en   relación  a   la  presión  de inflación. Esto significa que cada vez que la presión alveolar aumenta en 1 cm de H2O, los pulmones se expanden 130 ml FACTORES QUE CAUSAN DISTENSIBILIDAD ANORMAL:

Estados que produzcan destrucción o cambios fibróticos o edematosos de tejido pulmonar o que bloquee los alveolos.

Anormalidades   que   reduzca   la   expansibilidad   de   la   caja   torácica   (xifosis, escoliosis   intensa)   y   otros   procesos   limitantes   (pleuritis   fibrótica   o  músculos paralizados y fibróticos, etc.).

VOLÚMENES PULMONARES:    Para facilitar la descripción de los acontecimientos durante la ventilación pulmonar, el aire en los pulmones se ha subdividido en diversos puntos del esquema en 4 volúmenes diferentes y 4 capacidades diferentes:

A. VOLUMEN   CORRIENTE   (Vt)   O   VOLUMEN   TIDAL   : es   el   volumen   de   aire inspirado o espirado durante cada ciclo respiratorio, su valor normal oscila entre 500 - 600 ml en el varón adulto promedio. Su calculo se logra multiplicando un valor en mililitros que oscila entre 5 - 8 por los Kg. de peso.

B. VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIA (VRI)   : volumen de aire máximo que puede ser inspirado después de una inspiración normal.

C. VOLUMEN DE RESERVA EXPIRATORIA (VRE)   : volumen de aire máximo que puede ser  expirado en espiración  forzada después del   final  de una espiración normal.

D. VOLUMEN   RESIDUAL   (VR)   : volumen   de   aire   que   permanece   en   el   pulmón después de una expiración máxima.

CAPACIDADES PULMONARES:A. CAPACIDAD VITAL (CV)   : equivale al VRI + VT + VRE.B. CAPACIDAD INSPIRATORIA (CI)   : equivale al VT + VRI. Esta es la cantidad de 

aire que una persona puede respirar comenzando en el nivel de espiración normal y distendiendo sus pulmones a máxima capacidad.

C. CAPACIDAD   FUNCIONAL   RESIDUAL   (CFR)   : equivale   al   VRE   +   VR.   Es   la cantidad   de   aire   que  permanece   en   los   pulmones   al   final   de   una   espiración normal.

D. CAPACIDAD PULMONAR TOTAL (CPT)   : es el volumen máximo al que pueden ampliar los pulmones con el mayor esfuerzo inspiratorio posible, es igual a CV + VR.

PERFUSIÓN PULMONAR O RIEGO SANGUÍNEO PULMONAR.    Se denomina así al riego sanguíneo pulmonar. La circulación pulmonar se inicia en el VENTRICULO DERECHO, donde nace la Arteria Pulmonar. Esta arteria se divide en dos ramas pulmonares, cada una de ellas se dirige hacia un pulmón. Estas ramas pulmonares se van dividiendo a su vez en ramas más pequeñas para formar  finalmente el lecho capilar que rodea a los alvéolos, siendo éste en su comienzo arterial  y luego venoso. Del lecho venoso parte la circulación venosa que termina en las cuatro venas pulmonares, las cuales desembocan en la Aurícula Izquierda.

    A continuación veremos la presión en que se encuentran el O2 y el CO2 en la sangre en los distintos compartimentos:

SISTEMA VENOSO: (Po2: 40 mmHg, Pco2: 45 mmHg)    Cuando esta sangre se pone en contacto con el alvéolo, como en éste las presiones de oxígeno son más elevadas ( PAO2 =109 mmHg)  el O2 pasa desde el espacio alveolar al capilar intentando igualar las presiones. Simultáneamente ocurre lo contrario con el CO2, siendo la presión mayor en la sangre venosa, tiende a pasar al alvéolo para compensar las presiones.            

CAPILAR VENOSO ALVEOLAR: (Po2: 109 mmHg, Pco2: 40 mmHg).     Como quiera que el Aparato Respiratorio no es totalmente " perfecto ", existe territorios en él en que determinado número de capilares no se pone en contacto con los alvéolos, y esto hace que la sangre pase directamente con las mismas presiones  con las que llegó al pulmón hasta el ventrículo izquierdo, y aquí se mezclará toda la sangre, aquella que ha podido ser bien oxigenada y aquella otra que por múltiples razones no se ha enriquecido adecuadamente  de  O2.  Entonces,  en   la  gasometría  que   realizamos a  cualquier  arteria sistémica, la PO2 es inferior a la considerada a la salida de la sangre del territorio capilar pulmonar, por ser  la media de las presiones de todos los capilares pulmonares,  lo que conforma las presiones arteriales sistémicas. Por tanto podemos considerar una gasometría arterial normal a la que cumpla con las siguientes presiones y Ph:

Ph     ...............  entre  .........  7,35  y  7,45 PO2     ..............  entre .........  85 y 100  mmHg. PCO2   .............  entre .........  35 y 45  mmHg.

    Es importante señalar que al contrario de la circulación sistémica, las presiones existentes en la circulación pulmonar son más bajas, por lo que también es considerada como un CIRCUITO DE BAJAS PRESIONES, ya que el ventrículo derecho no necesita elevar sus presiones para enviar la sangre más allá de los hilios pulmonares.    Cuando la presión arterial pulmonar sistólica excede de 30 mmHg y la presión media de la   arteria   pulmonar  es   superior  a  15  mmHg,  estamos  en  presencia  de  un  estado  de HIPERTENSION PULMONAR. Estas mediciones se hacen mediante el  cateterismo,  en ausencia de este, el único indicador es el reconocimiento clínico. DISTRIBUCION DE LA VENTILACION PULMONAR:    La ventilación alveolar también sufre irregularidades en su distribución en las distintas zonas del pulmón debido a la acción de la gravedad, por lo que el mayor peso del órgano recae sobre sus porciones basales, condicionando una disminución de la presión negativa intrapleural a ese nivel, lo que provoca el hecho que en reposo, los alvéolos de la zona basal del pulmón estén reducidos de tamaño.    No   obstante,   durante   la   inspiración,   estos   reciben   mayor   aereación   debido   a   las características especiales de la dinámica respiratoria, pero de todas formas las diferencias son más evidentes en relación a la perfusión. DISTRIBUCIÓN DE LA PERFUSIÓN PULMONAR:    Como en condiciones normales el ventrículo derecho solo necesita bajas presiones para expulsar un gran volumen de sangre a corta distancia, la distribución de la misma no es 

uniforme y esa irregularidad está relacionada con la posición del sujeto, el volumen minuto del ventrículo derecho y la resistencia que pueden ofrecer los vasos en determinadas áreas del pulmón.    Los factores hidrostáticos juegan un papel importante y así, cuando el individuo está en posición erecta, las presiones en los vértices pulmonares serán menores, es decir, que la perfusión aquí está disminuida; sin embargo, en las zonas medias ( a nivel de los hilios pulmonares)   la  sangre   llega a   los  capilares  con  la  misma presión  que  tiene  la  arteria pulmonar, mientras que en las bases ocurre un fenómeno inverso a las zonas apicales, pues las presiones de la arteria pulmonar, se ve potencializada por la acción de la gravedad y  sus  efectos  se  suman,  es  decir,  que  la  perfusión  en   la  parte  baja  del  pulmón está aumentada. RELACIÓN VENTILACIÓN - PERFUSIÓN NORMAL (VA/Q):    Ya hemos visto la forma en que llega el aire a los pulmones con el fin de que los alvéolos estén bien ventilados pero no basta con esto, es necesario que el parénquima pulmonar disfrute de una buena perfusión para lograr una buena oxigenación de los tejidos.    Así   pues   es   necesario   que   los   alvéolos   bien   ventilados   dispongan   de   una   buena perfusión, y los alvéolos bien perfundidos dispongan de una buena ventilación. A esto se le denomina relación ventilación-perfusión normal.    Si no existiera diferencia entre ventilación alveolar (VA) y perfusión (Q), es decir, si todos los alvéolos fueran equitativamente ventilados y perfundidos, el intercambio de gases sería igual a 1, pero las alteraciones que se señalarán modificarán este resultado.    Si tenemos en cuenta que en el individuo en posición erecta los alvéolos apicales se encuentran a unos 10 cm por encima del hilio pulmonar, sabremos que en ellas la presión media (PM) de la sangre será 10 cm de H2O menor que la PM de la arteria pulmonar, pues será la presión consumida en su ascenso vertical hacia el vértice pulmonar, es decir, que si a nivel de la arteria pulmonar la PM es de 20 cm de H2O (aproximadamente 15 mmHg), a nivel   del   capilar   apical   la  PM será  de  10   cm de  H2O,   sin  embargo  aunque  el   riego sanguíneo en esta zona es menor, estos alvéolos son precisamente de mayor tamaño (más ventilados que perfundidos), lo que condiciona que una parte del aire alveolar no entre en contacto con el capilar pulmonar, creándose un incremento del espacio muerto fisiológico, aquí la VA/Q será >1.    A nivel de la zona media del pulmón, la situación es diferente, donde se logra un equilibrio perfecto de VA/Q pues en ella el intercambio gaseoso es normal (los alvéolos son también ventilados como perfundidos) y la relación VA/Q =1.    Y a nivel de los segmentos basales, por haber un mayor aporte de sangre y por efecto de la gravedad, las presiones sanguíneas aumentan en unos 10 cm de H2O por encima de la presión media de la arteria pulmonar, es decir que en estos segmentos la perfusión es mayor y las presiones de la sangre a nivel capilar podrá alcanzar unos 30 cm de H2O y aunque los alvéolos son más ventilados que en el resto del pulmón, no son aereados en correspondencia con el aumento de la perfusión (son menos ventilados que perfundidos), por tanto la relación VA/Q será <1, por lo que la ventilación de los alvéolos basales es insuficiente para el volumen de sangre que atraviesan sus capilares y por este motivo, parte de ella queda sin intercambiar gases con el aire alveolar.

   A  este   fenómeno   se   le   denomina  SHUNT   INTRAPULMONAR o  CORTOCIR-CUITO PULMONAR, es decir, que en condiciones normales, una pequeña parte de la sangre que llega a la aurícula izquierda, después de haber atravesado los pulmones, no va totalmente saturada de oxígeno.     En decúbito estas irregularidades son menos intensas pues, aunque la perfusión sea mayor en las zonas posteriores de todo el pulmón, la distancia en altura para que la sangre alcance los capilares de la zona anterior, será menor y por tanto será mejor irrigada. DIFUSIÓN PULMONAR:    Se denomina de tal forma al paso de gases a través de la membrana alveolo-capilar desde las zonas de mayor concentración de gases a la de menor.  Esta membrana recibe el nombre de UNIDAD FUNCIONAL RESPIRATORIA.    El proceso de difusión está favorecido por las características anátomo-funcionales del tejido pulmonar.

El capilar está en íntimo contacto con la pared alveolar reduciendo al mínimo el tejido intersticial.

Los capilares forman una red muy amplia que rodea totalmente el alvéolo, por lo que algunos   autores   lo   identifican   como   una   verdadera   película   de   sangre   que   lo recubre.

El paso de la sangre por la pared alveolar dura el tiempo necesario para que la transferencia de gases resulte efectiva.

La   membrana   pulmonar   es   lo   suficientemente   delgada   como   para   que   sea fácilmente atravesada por los gases.

    En condiciones normales, esta membrana es tan delgada que no es obstáculo para el intercambio, los glóbulos rojos a su paso por la zona del capilar en contacto con el alvéolo, lo  hacen de uno en uno debido a  la  extrema delgadez del  capilar,  y  antes que haya sobrepasado   el   primer   tercio   de   este   territorio,   ya   se   ha   realizado   perfectamente   el intercambio  gaseoso,  pero en algunas enfermedades pulmonares como el  SDRA,  esta membrana se altera y dificulta  el paso de gases, por tanto los trastornos de la difusión son otra causa de hipoxemias. FACTORES   QUE   AFECTAN   LA   DIFUSION   A   TRAVES   DE   LA   MEMBRA-NA RESPIRATORIA:

1. ESPESOR DE LA MEMBRANA   : puede ser  afectado por  la presencia de  líquido (edema)   en   el   espacio   alveolar   o   intersticial.   También   se   afecta   por   fibrosis pulmonar.  La   rapidez  de  difusión  a   través  de   la  membrana,  será   inversamente proporcional al espesor de la misma.

2. SUPERFICIE   DE   LA   MEMBRANA   : puede   estar   disminuida   como   ocurre   en   el enfisema,   donde   la   ruptura   de   tabiques   alveolares   condicionan   bulas   que   se comportan como grandes cavidades mucho más amplia que los alvéolos, pero con reducción del área de membrana.

3. COEFICIENTE   DE   DIFUSION   DEL   GAS   : para   la   transferencia   de   cada   gas depende   de   la   solubilidad   de   cada   uno   de   ellos   y   de   su   peso  molecular.   La capacidad de difusión de la membrana respiratoria es similar a la del agua, por tanto 

el CO2 es 20 veces más di fusible que el O2 y este 2 veces más rápido que el N2. La lesión progresiva de la membrana se traduce por disminución de la capacidad de transportar O2 hacia la sangre, constituyendo un problema mayor que la capacidad menor de transportar CO2 hacia el alvéolo.

4. GRADIENTE   DE   PRESIONES      ENTRE   LOS   GASES   EXISTENTES   A   AMBOS     LADOS DE LA MEMBRANA: La presión parcial está determinada por el número de moléculas que chocan contra la superficie de la membrana a ambos lados de ella, lo que   significa   la   tendencia  de   cada  gas  de  atravesar   la  membrana.   Los  gases siempre se trasladarán de la zona de mayor presión a  la de menor presión. La difusión se establece en virtud de  los gradientes de presiones, es decir,  de  las distintas concentraciones de los gases según los diferentes sitios, proporcionando su movimiento desde las zonas de mayor concentración a las de menor concentración.

TRANSPORTE DE OXIGENO:    Hasta ahora hemos recordado los caminos que recorre el O2 para llegar desde el aire atmosférico hasta los capilares pulmonares. Pues bien ya en la sangre, el oxígeno en su mayor parte va unido a la Hemoglobina (porción hem) en forma de oxihemoglobina  y una parte   mínima   va   disuelto   en   el   plasma   sanguíneo.   Por   esta   razón   la   cantidad   de hemoglobina es un factor muy importante a tener en cuenta para saber si el enfermo está recibiendo una cantidad de oxígeno suficiente para su metabolismo tisular.    Por este motivo, un paciente puede tener una gasometría normal, pero si presenta una anemia importante (disminuye el número de transportadores del O2), la cantidad de O2 que reciben sus tejidos no es suficiente.   Por ejemplo, 1g de Hb puede combinarse químicamente o asociarse con 1.39 ml de O2, por   lo   que   en   100  ml   de   sangre,   que   contiene   15g   de  Hb,   esta   puede   combinarse químicamente con 20 ml de O2, aunque esto dependerá de la presión parcial del O2 en la sangre. Los tejidos consumen 5 ml por 100ml, por lo que para un volumen sanguíneo de 5 l se consumirán 250 ml de O2 aproximadamente. Si el total de O2 de la sangre es de 1000 ml, en caso de paro cardíaco, este será consumido en solo 4 min, por lo que solo tenemos ese margen para restablecer la circulación sin que quede daño cerebral, lógicamente en dependencia con el estado previo del paciente.    Otro factor a tener en cuenta es la función cardiaca. Si existe una insuficiencia cardiaca, la corriente sanguínea se va a tornar lenta, se formarán zonas edematosas y con ello el oxígeno   que   llegará   a   los   tejidos   será   posiblemente   insuficiente   para   el   adecuado metabolismo tisular.       En resumen, para que el oxígeno llegue en cantidad suficiente a los tejidos, se tienen que dar tres condiciones indispensables:

a. Normal funcionamiento pulmonarb. Cantidad normal de hemoglobina en la sangrec. Normal funcionamiento del corazón y circulación vascular

    Cualquier alteración en una de estas condiciones, va a poner en marcha un intento de compensación por parte de las demás, así una disminución de la hemoglobina se intentará compensar con un aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, etc.Existen otras muchas causas que dificultan un   transporte adecuado de oxígeno, pero las citadas anteriormente son las más importantes.

 TRANSPORTE DE CO2:    En condiciones de reposo normal se transportan de los tejidos a los pulmones con cada 100 ml de sangre 4 ml de CO2. El CO2 se transporta en la sangre de 3 formas:

1. Disuelto en el plasma.2. E forma de Carbaminohemoglobina.3. Como bicarbonato.

REGULACIÓN DE LA RESPIRACIÓN:    El   sistema   nervioso   ajusta   el   ritmo   de   ventilación   alveolar   casi   exactamente   a   las necesidades del cuerpo, de manera que la presión sanguínea de oxígeno (Po2) y la de dióxido   de   carbono   (Pco2)   difícilmente   se  modifica   durante   un   ejercicio   intenso   o   en situaciones de alarma respiratoria,  estos mecanismos de regulación son el  NERVIOSO (CENTRO RESPIRATORIO) y  el QUIMICO. CENTRO RESPIRATORIO:   Compuesto por varios grupos muy dispersos de neuronas localizadas de manera bilateral en el bulbo raquídeo y la protuberancia anular.   Se divide en 3 acúmulos principales de neuronas:

1. GRUPO RESPIRATORIO DORSAL   :  Localizado en la porción dorsal del bulbo, que produce principalmente la inspiración (función fundamental).

2. GRUPO RESPIRATORIO VENTRAL   : Localizado en la porción rectolateral del bulbo, que puede producir  espiración o   inspiración según  las  neuronas  del  grupo que estimulen.

3. CENTRO NEUMOTAXICO   : Localizado en ubicación dorsal en la parte superior de protuberancia,   que   ayuda   a   regular   tanto   la   frecuencia   como   el   patrón   de   la respiración.

    En los pulmones existen receptores que perciben la distensión y la compresión; algunos se hayan localizados en la pleura visceral, otros en los bronquios, bronquiolos e incluso en los alvéolos. Cuando los pulmones se distienden los receptores transmiten impulsos hacia los nervios vagos y desde éstos hasta el centro respiratorio, donde inhiben la respiración. Este reflejo se denomina reflejo de HERING - BREUER y también incrementa la frecuencia respiratoria a causa de la reducción del período de la  inspiración, como ocurre con las señales del centro neumotáxico.    Sin embargo este reflejo no suele activarse probablemente hasta que el volumen se vuelve mayor de 1.5 litros aproximadamente. Así pues, parece ser más bien un mecanismo protector   para   prevenir   el   hinchamiento   pulmonar   excesivo   en   vez   de   un   ingrediente importante de la regulación normal de la ventilación. REGULACIÓN QUÍMICA:    El   objetivo   final   de   la   respiración   es   conservar   las   concentraciones   adecuadas   de oxígeno, dióxido de carbono e hidrógeno en los líquidos del organismo.   El exceso de CO2 o de iones hidrógeno afecta la respiración principalmente por un efecto excitatorio directo en el  centro respiratorio en sí,  QUIMIORRECEPTOR CENTRAL, que determina una mayor intensidad de las señales inspiratorias y espiratorias a los músculos de 

la respiración. El aumento resultante de la ventilación aumenta la eliminación del CO2 desde la sangre, esto elimina también iones hidrógeno, porque la disminución del CO2 disminuye también el ácido carbónico sanguíneo.   El O2 no parece tener efecto directo importante en el centro respiratorio del cerebro para controlar la respiración.   Los QUIMIORRECEPTORES PERIFÉRICOS se encuentran localizados en los cuerpos carotídeo y  aórtico,  que  a  su  vez   transmiten  señales  neuronales  apropiadas  al   centro respiratorio para controlar la respiración. CAUSAS DE DEPRESIÓN DEL CENTRO RESPIRATORIO:

1. Enfermedades cerebrovasculares.2. Edema cerebral agudo.3. Anestesia o narcóticos.

CIANOSIS CENTRAL Y CIANOSIS PERIFÉRICA:    Es   importante,   diferenciar   claramente   los   conceptos   de   cianosis   central   y   cianosis periférica,   porque   diferentes   son   también   las   importantes   decisiones   terapéuticas, especialmente en los enfermos bajo VM.    Cianosis (del griego Kyanos = Azul) es la coloración azul de la mucosa y la piel, como consecuencia de un aumento de la hemoglobina reducida (no se encuentra combinada con el O2) por encima del valor absoluto de 5 gr por 100 ml, o lo que es lo mismo, cuando la cantidad de hemoglobina que transporta oxígeno ha disminuido considerablemente.    En   el   caso   de   la   llamada   CIANOSIS   CENTRAL,   la   disminución   del   oxígeno   que transporta   la   hemoglobina,   se   debe   a   enfermedad   pulmonar   o   anomalías   congénitas cardiacas (shunt anatómico, etc.), las extremidades suelen estar calientes y tienen buen pulso.    En el caso de CIANOSIS PERIFÉRICA, la hemoglobina se satura normalmente en el pulmón, pero la corriente circulatoria en la periferia es muy lenta o escasa, y suele ser secundaria a fenómenos locales como vasoconstricción por frío, oclusión arterial o venosa, disminución del gasto cardíaco, shock, etc. Las extremidades suelen estar frías y el pulso imperceptible o filiforme.Tanto una como otra se observa mejor en las zonas distales del cuerpo (pies, manos, labios, pabellones auriculares, etc.),  su significado es totalmente distinto y su confusión un grave error. HIPOVENTILACIÓN e HIPERVENTILACIÓN:    Estos   son   conceptos   que   deben   quedar   claros.   Son   conceptos   gasométricos   y   no clínicos. La hipoventilación equivale a una ventilación pulmonar pobre, de forma tal que no se puede eliminar el suficiente CO2, lo cual conlleva a una acumulación del mismo y se traduce en una gasometría arterial donde la PCO2 está por encima de 45 mmHg.   Hablamos de hiperventilación cuando la ventilación pulmonar es excesiva, de manera que se eliminan enormes cantidades de CO2, traducido gasométricamente en una disminución de la PCO2 arterial por debajo de 35 mmHg.    Por lo tanto solo hablaremos de hiperventilación ó hipoventilación cuando obtengamos los resultados de la PCO2 mediante una gasometría arterial, o la PET CO2 (Presión Espiratoria 

Total  del  CO2),   que  mediante  el   capnógrafo,  podemos  obtener  de   forma  incruenta  en pacientes sometidos a la VM.    La taquipnea y la bradipnea son síntomas clínicos que con frecuencia se asocian a la hipoventilación e hiperventilación, pero no siempre es así. PATOLOGÍA RESPIRATORIA    La patología más frecuente en pediatría, es debido fundamentalmente a:

1. Patología por inmadurez pulmonar: Síndrome de distres respiratorio del recién nacido ó Membrana hialina.

2. Infecciones de las vías aéreas, tanto bajas como altas3. Procesos inflamatorios de las vías aéreas, tanto bajas como altas4. Síndrome de distres respiratorio del adulto

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA RESPIRATORIOEl sistema respiratorio está formado por un conjunto de órganos que

tiene como principal función llevar el oxígeno atmosférico hacia las

células del organismo y eliminar del cuerpo el dióxido de carbono

producido por el metabolismo celular.  Los órganos que componen el

sistema respiratorio son cavidades nasales, la faringe, la laringe, la

tráquea, los bronquios, los bronquiolos y los dos pulmones. Los pulmones

son los órganos centrales del sistema respiratorio donde se realiza el

intercambio gaseoso. El resto de las estructuras, llamadas vías aéreas o

respiratorias, actúan como conductos para que pueda circular el aire

inspirado y espirado hacia y desde los pulmones,

respectivamente. Aunque la cavidad bucal permite la entrada de aire a

las vías respiratorias no forma parte el sistema respiratorio.

La parte interna de las vías respiratorias está cubierta por:

- Una capa de tejido epitelial, cuyas células muy unidas entre sí protegen

de lesiones e infecciones.

- Una mucosa respiratoria, responsable de mantener las vías bien

húmedas y una temperatura adecuada.

La superficie de la mucosa respiratoria posee dos tipos de células:

- Células mucosas: elaboran y segregan moco hacia la entrada de las vías

respiratorias. 

- Células ciliadas: poseen cilios en constante movimiento con el fin de

desalojar el moco y las partículas extrañas que se fijan en la mucosa

respiratoria. 

CAVIDADES NASALES

Son dos estructuras, derecha e izquierda ubicadas por encima de la

cavidad bucal. Están separadas entre sí por un tabique nasal de tejido

cartilaginoso. En la parte anterior de cada cavidad se ubican las narinas,

orificios de entrada del sistema respiratorio. La parte posterior se

comunica con la faringe a través de las coanas. 

El piso de las cavidades nasales limita con el paladar duro y con el

paladar blando, que las separa de la cavidad bucal. Están recubiertas por

una mucosa que envuelve a los cornetes, serie de huesos enrollados en

número de tres (superior, medio e inferior). Dicha mucosa calienta el aire

inspirado.

Las cavidades nasales

presentan pelos que actúan como filtro, evitando que el polvo y las

partículas del aire lleguen a los pulmones. En la parte dorsal de las

cavidades hay terminaciones nerviosas donde asienta el sentido del

olfato.

Las cavidades nasales tienen las siguientes funciones:

-Filtrar de impurezas el aire inspirado

-Humedecer y calentar el aire que ingresa por la inspiración 

-Permitir el sentido del olfato

-Participar en el habla

FARINGE

Órgano tubular y musculoso que se ubica en el cuello. Comunica la

cavidad nasal con la laringe y la boca con el esófago. Por la faringe pasan

los alimentos y el aire que va desde y hacia los pulmones, por lo que es

un órgano que pertenece a los sistemas digestivo y respiratorio. Las

partes de la faringe son:

-Nasofaringe: porción superior que se ubica detrás de la cavidad nasal. Se

conecta con los oídos a través de las trompas de Eustaquio

-Bucofaringe: porción media que se comunica con la boca a través del

istmo de las fauces.

-Laringofaringe: es la porción inferior que rodea a la laringe hasta la

entrada al esófago. La epiglotis marca el límite entre la bucofaringe y la

laringofaringe.

Las funciones de la faringe son:

-Deglución

-Respiración 

-Fonación 

-Audición

LARINGE

Órgano tubular, de estructura músculo - cartilaginosa, que comunica la

faringe con la tráquea. El diámetro vertical mide 5-7 centímetros. Se

ubica por encima de la tráquea. El hueso hioides actúa como aparato

suspensorio.

La laringe posee nueve cartílagos: aritenoides, de Santorini y de Wrisberg

(pares) y los cartílagos tiroides, cricoides y epiglótico (impares). En la

deglución, el cartílago epiglótico (epiglotis) desciende para bloquear la

entrada a la laringe y obligar al bolo alimenticio a pasar hacia el esófago.

La laringe contiene las cuerdas vocales, estructuras fundamentales para

permitir la fonación.

De acuerdo a la posición que adopten las cuerdas vocales se establecen

dos características:

-Posición de respiración: las cuerdas vocales se abren hacia los lados y el

aire circula libremente.

-Posición de fonación: las cuerdas vocales se acercan y el aire choca

contra ellas.

Las funciones de la laringe son:

-Respiratoria

-Deglutoria: se eleva la laringe y el bolo alimenticio pasa hacia el

esófago.

-Protectora: se cierra la epiglotis evitando el paso de sustancias a la

tráquea.

-Tusígena y expectorante (función protectora)

-Fonética

TRÁQUEA

Es un órgano con forma de tubo, de estructura cartilaginosa, que

comunica la laringe con los bronquios. Está formada por numerosos

anillos de cartílago conectados entre sí por fibras musculares y tejido

conectivo. La función de los anillos es reforzar a la tráquea para evitar

que se colapse durante la respiración-

Las medidas aproximadas en humanos son de 10-11 centímetros de

longitud y 2 a 2,5 centímetros de diámetro. La tráquea posee unos 20-22

cartílagos con forma de herradura. La mitad de los anillos se ubican a la

altura del cuello, mientras que la otra mitad se aloja en la cavidad

torácica, a la altura del esternón. La tráquea se bifurca cerca del corazón,

dando lugar a dos bronquios primarios. 

La forma tubular de la tráquea no

es cilíndrica, ya que sufre un aplanamiento en su parte dorsal donde

toma contacto con el esófago. 

La tráquea está tapizada por una mucosa con epitelio cilíndrico y ciliado

que segrega mucus. El moco ayuda a limpiar las vías del sistema, gracias

al movimiento que los cilios ejercen hacia la faringe. El moco procedente

de la tráquea y de las cavidades nasales llega a la faringe y es

expectorado o deglutido. La tráquea tiene la función de llevar el aire

desde la laringe hacia los bronquios.

Esquema de la tráquea

BRONQUIOS

Son dos estructuras de forma tubular y consistencia fibrocartilaginosa,

que se forman tras la bifurcación de la tráquea. Igual que la tráquea, los

bronquios tienen una capa muscular y una mucosa revestida por epitelio

cilíndrico ciliado. El bronquio derecho mide 2-3 cm y tiene entre 6 y 8

cartílagos. El bronquio izquierdo mide de 3 a 5 cm y posee entre 10 y 12

cartílagos. 

Sección transversal de un bronquio

Los bronquios penetran en cada pulmón y

van reduciendo su diámetro. A medida que progresan van perdiendo los

cartílagos, se adelgaza la capa muscular y se forman finos bronquios

secundarios y terciarios. La función de los bronquios es conducir el aire

inspirado de la tráquea hacia los alvéolos pulmonares. 

BRONQUIOLOS

Son pequeñas estructuras tubulares producto de la división de los

bronquios. Se ubican en la parte media de cada pulmón y carecen de

cartílagos. Los bronquiolos están formados por una delgada pared de

músculo liso y células epiteliales cúbicas sin cilios. Penetran en los

lobulillos del pulmón donde se dividen en bronquiolos terminales y

bronquiolos respiratorios. 

Estructura de los bronquios y bronquiolos

ALVÉOLOS PULMONARES

Los bronquiolos respiratorios se continúan con los conductos alveolares y

estos con los sacos alveolares. Los sacos alveolares contienen muchas

estructuras diminutas con forma de saco llamadas alvéolos pulmonares.

El bronquiolo respiratorio, el conducto alveolar, el saco alveolar y los

alvéolos constituyen la unidad respiratoria. 

Componentes de la unidad respiratoria

En los alvéolos del

pulmón se lleva a cabo el intercambio de oxígeno y de dióxido de

carbono, proceso que se denomina hematosis. La pared de los alvéolos se

reduce a una muy delgada membrana de 4 micras de grosor. Uno de sus

lados contacta con el aire que llega de los bronquiolos. El otro lado se

relaciona con la red capilar, donde los glóbulos rojos realizan la

hematosis. 

Pared del alvéolo pulmonar

Dentro de los alvéolos

existe un tipo de células que elaboran una sustancia que recubre el

epitelio en su parte interna. Dicha sustancia es el surfactante, cuya

misión es evitar que el alvéolo se colapse luego de una espiración al

reducir la tensión superficial del alvéolo. El surfactante pulmonar produce

una mejor oxigenación, un aumento de la expansión alveolar y una mayor

capacidad residual del pulmón. El surfactante está compuesto por un 90%

de fosfolípidos y 10% de proteínas. 

PULMONES

Órganos huecos, situados dentro de la cavidad torácica, a ambos lados

del corazón y protegidos por las costillas. Posee tres caras: costal,

mediastínica y diafragmática.

Los pulmones están

separados entre sí por el mediastino. El mediastino es una cavidad virtual

que divide el pecho en dos partes. Se ubica detrás del esternón, delante

de la columna vertebral y entre ambas pleuras derecha e izquierda. Por

debajo limita con el diafragma y por arriba con el istmo cervicotorácico. 

Proyección del mediastino

Dentro del mediastino se ubican: el corazón, el esófago, la tráquea, los

bronquios, la aorta y las venas cavas, la arteria y las venas pulmonares y

otros vasos y estructuras nerviosas.

Los pulmones están llenos de aire, y su estructura es elástica y

esponjosa. Están rodeados por la pleura, que es una cubierta de tejido

conectivo que evita el roce de los pulmones con la cara interna de la

cavidad torácica, suavizando así los movimientos. La pleura tiene dos

capas (parietal y visceral) y entre ambas se encuentra el líquido pleural,

de acción lubricante. 

-Pulmón derecho: es algo mayor que el izquierdo y pesa alrededor de 600

gramos. Presenta tres lóbulos: superior, medio e inferior, separados por

cisuras. 

-Pulmón izquierdo: pesa cerca de 500 gramos y tiene dos lóbulos, uno

superior y otro inferior. 

Cada pulmón contiene alrededor de 300 millones de alvéolos. La principal

función de los pulmones es establecer el intercambio gaseoso con la

sangre. Es por esa razón que los alvéolos están en estrecho contacto con

los capilares. Además, actúan como un filtro externo ante la

contaminación del aire, mediante sus células mucociliares y macrófagos

alveolares. 

Esquema de los pulmones

Lóbulos pulmonares

CIRCULACIÓN PULMONAR

Los pulmones son órganos que reciben dos tipos de irrigación sanguínea. 

-Recibe sangre de las arterias pulmonares que parten del ventrículo

derecho (circulación menor) para su oxigenación.

-Es irrigado con sangre oxigenada por las arterias bronquiales,

procedentes de la arteria aorta (circulación mayor).

Las principales funciones del sistema respiratorio son:

-Realizar el intercambio gaseoso entre los alvéolos y la sangre 

-Acondicionar el aire que arriba a los pulmones 

-Regular el pH de la sangre

-Actuar como vía de eliminación de distintas sustancias 

-Permitir la fonación

MECÁNICA RESPIRATORIA

El intercambio de oxígeno y de dióxido de carbono (hematosis) tiene

lugar entre los alvéolos y los capilares del pulmón a través de la

membrana alveolocapilar, que es semipermeable. Con la inspiración, el

aire ingresa a los pulmones porque la presión dentro de ellos es menor a

la presión atmosférica. 

-Inspiración

Se contraen el diafragma, los músculos intercostales externos, los

serratos anteriores y los pectorales. La cavidad torácica se expande. Los

pulmones se dilatan al entrar aire oxigenado. Tras la inspiración, el

oxígeno llega a los alvéolos y pasa a los capilares arteriales. 

-Espiración

Intervienen los músculos intercostales internos, los oblicuos abdominales

y el recto abdominal. El diafragma, los músculos pectorales y los

intercostales externos se relajan. La cavidad torácica se reduce en

volumen. Los pulmones se contraen al salir aire desoxigenado. Con la

espiración el aire sale de los pulmones porque la presión en los alvéolos

es mayor que la atmosférica.

La inspiración es un proceso activo, ya que necesita del trabajo muscular.

Antes de cada inspiración, la presión intrapulmonar es casi igual a la

existente en la atmósfera. La espiración es un fenómeno pasivo, que solo

depende de la elasticidad de los pulmones. Antes de cada espiración, la

presión intrapulmonar es mayor a la atmosférica. 

HEMATOSIS

Es el proceso por el cual el oxígeno del aire inspirado pasa a la sangre y

se intercambia con el dióxido de carbono que es impulsado de la sangre a

los alvéolos para ser eliminado con la espiración al exterior. La hematosis

se rige cumpliendo con la ley de los gases, ya que la difusión se produce

desde un lugar de mayor a otro de menor concentración. La hematosis se

produce a nivel de los alvéolos (respiración externa) y de las células de

todos los tejidos (respiración interna o celular).

El aire inspirado, con alta carga de

oxígeno, atraviesa por difusión simple la membrana alveolocapilar y llega

a la sangre, que tiene menos concentración. El pasaje de oxígeno desde

los alvéolos a los capilares arteriales es favorecido por la presencia de la

hemoglobina presente en los glóbulos rojos. Cuando la sangre abandona

los pulmones transporta el 97% de oxígeno en forma de oxihemoglobina,

quedando un 3% disuelto en el plasma. Una molécula de hemoglobina se

une a cuatro de oxígeno en forma reversible.

El dióxido de carbono formado por el

metabolismo celular es volcado a la sangre venosa y captado por los

glóbulos rojos. Una parte se transforma en ácido carbónico, que

rápidamente se ioniza formando bicarbonato y protones. El resto es

llevado hacia los pulmones en forma de carbohemoglobina. La sangre que

llega a los pulmones tiene más concentración de dióxido de carbono que

el aire inspirado, con lo cual pasa a los alvéolos y es eliminado del

organismo con la espiración.

FRECUENCIA RESPIRATORIA

Es la cantidad de veces que se realiza un ciclo respiratorio por minuto, es

decir, cuantas inspiraciones seguidas de espiraciones se producen en ese

lapso de tiempo. En condiciones normales los humanos tienen una

frecuencia respiratoria de 12 a 18 ciclos por minuto, valor que depende

de la edad y del estado físico. 

VOLÚMENES RESPIRATORIOS

- Volumen corriente: es la cantidad de aire que ingresa y egresa en cada

movimiento respiratorio. En una persona adulta equivale a medio litro. 

- Volumen de reserva espiratorio: luego de una espiración normal, es la

cantidad de aire que se puede eliminar tras una espiración forzada. En

humanos es aproximadamente 2 litros. 

- Volumen residual: cantidad de aire que queda en los pulmones luego de

una espiración forzada. En una persona adulta equivale a un litro. 

- Volumen de reserva inspiratorio: luego de una inspiración normal,

cantidad de aire que puede ingresar a los pulmones tras una inspiración

forzada. El valor promedio es de 2 litros. 

RESPIRACIÓN FETAL

El intercambio de oxígeno y de dióxido de carbono entre la sangre fetal y

la sangre materna se realiza a través de la placenta. Los gases se

movilizan por difusión simple desde un lugar de mayor concentración a

otro de menor concentración (ley de gases). La placenta controla las

presiones parciales de los gases en la sangre del feto, para impedir que

el centro respiratorio del mismo se estimule ante la carencia o aumento

de alguno de ellos. 

RESPIRACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

A medida que la gestación avanza disminuye la actividad de la placenta,

con lo cual el aporte de oxígeno se reduce paulatinamente hasta cesar

por completo al momento del nacimiento. En ese instante aumenta la

presión parcial de dióxido de carbono, con lo cual se estimula por primera

vez el centro respiratorio del neonato que responde con una inspiración.

Los pulmones se insuflan, se dilata el tórax y se crea una presión

negativa intrapleural que irá en aumento al desarrollarse la cavidad

torácica, hecho que sucede más rápido que el propio crecimiento de los

pulmones. 

A los siete meses de gestación, el sistema respiratorio del feto posee

todas las estructuras necesarias capaces de iniciar la respiración ante un

eventual parto prematuro.

TOS

Es un mecanismo de acción voluntaria o involuntaria donde se expulsa de

manera violenta el aire contenido en los pulmones. Tiene por finalidad

mantener despejadas las vías respiratorias. No obstante, es un signo de

enfermedad del sistema respiratorio (faringitis, laringitis, bronquitis,

neumonía, gripe, tuberculosis, etc.) y de causas extra-respiratorias

(trastornos cardíacos, tumores de esófago, etc.).

El mecanismo de la tos se inicia con una inspiración profunda y cierre de

la glotis (porción más estrecha de la luz laríngea). Se producen

contracciones de los músculos torácicos, hecho que provoca aumento de

presión dentro de los pulmones respecto de la atmósfera. La glotis se

abre de repente y se produce un típico sonido a raíz de la brusca salida

de aire.

EXPECTORACIÓN

Es el desprendimiento y expulsión, a través de la tos, de las flemas y

secreciones que se depositan en las vías respiratorias. El color del

contenido expectorado resulta ser de importancia clínica. Cuando es

blanquecino es de tipo mucoso, verde amarillento mucopurulento,

verdoso purulento y rojizo implica expectoración hemorrágica.

ESTORNUDO

Es un acto reflejo debido a numerosos factores que provocan irritación de

la mucosa nasal. El estornudo se inicia con una inspiración manifiesta

seguida por una violenta y sonora expulsión de aire de los pulmones. Se

acompaña con un movimiento hacia delante de la cabeza. Dentro de los

factores que desencadenan la necesidad de estornudar están los estados

alérgicos, los ambientes con mucho polvo, el polen de las flores, el pelo

de algunos animales, los productos tóxicos como el amoníaco y

determinadas enfermedades infecciosas como los resfríos y los estados

gripales.

BOSTEZO

Es un acto no controlado donde ingresa aire por la boca hacia los

pulmones a través de una amplia separación de los huesos maxilares,

seguida de la eliminación de una cantidad algo menor de aire por la

misma vía con cierre de la cavidad bucal. En general, se acompaña de un

leve lagrimeo. Duran alrededor de tres segundos y suelen ser contagiosos

entre humanos.

Las causas del bostezo no son aún del todo claras. Entre las numerosas

hipótesis se cree que sirve para regular la temperatura del cuerpo, como

también señalar determinados comportamientos anímicos en especies

animales gregarias, donde el bostezo indicaría cansancio al grupo

familiar, sincronizando así los patrones del sueño. En general, se acepta

que el bostezo es un indicador de aburrimiento, agotamiento, estrés y

rechazo.

HIPO

Son contracciones espasmódicas e involuntarias del diafragma, debido a

la irritación del nervio frénico. Este nervio es el responsable de la

contracción y relajación del músculo diafragmático. El hipo o singulto

produce una súbita inspiración y cierre de la glotis, con un sonido

característico. Las causas de esta manifestación son diversas, entre ellas

la ingestión muy rápida de alimentos, de bebidas gaseosas y muy frías,

consumo elevado de alcohol, tabaquismo, etc. Otras causas se deben al

estrés, la ansiedad, por una distensión gástrica y durante el embarazo.

La mayoría de las veces el hipo es pasajero. Una forma de detenerlo es

efectuando una inspiración profunda y reteniendo el aire en los pulmones

el mayor tiempo posible. Ello produce aumento del dióxido de carbono en

la sangre inhibiendo las contracciones.

Si el hipo se manifiesta de manera persistente puede que sea uno de los

signos de una enfermedad severa, con lo cual la consulta médica es

imperiosa.Concepto    El nivel de conciencia varía de forma fisiológica desde la vigilia hasta el sueño, pudiendo verse alterado en las patologías que provoquen alguna afectación en el sistema neurológico.    Existe diferente terminología para definir los estados por los que puede pasar un enfermo, desde la alerta o el estar despierto, hasta el coma en el que no hay respuesta a los estímulos. Independientemente de la terminología usada en cada caso, es importante recordar que estamos hablando de una graduación, necesariamente sutil, de la capacidad de respuesta del individuo a sus propios estímulos y a los del medio que le rodea.Técnica    Tradicionalmente se habla de cuatro niveles de alteración de la conciencia esquematizados en la palabra ALEG.    A. Alerta.    L. Letárgico.    E. Estuporoso    C. Comatoso.Alerta    El paciente está orientado y responde bien a los estímulos verbales y sensitivos.Letárgico    Es un estado de somnolencia y confusión donde al paciente le cuesta pensar con fluidez, aunque sale de su estado al estimularle verbal o sensitivamente.Estuporoso    El paciente atiende momentáneamente a estímulos vigorosos volviendo a su estado cuando éste cesa. Sus respuestas verbales son lentas e incoherentes.

Comatoso    En este estado hay una desconexión del medio que rodea al enfermo. La sensibilidad y la motilidad están disminuidas al máximo y sólo hay respuestas verbales incomprensibles ante estímulos muy enérgicos. En los estados más profundos del coma no hay respuesta al dolor y pueden estar suprimidos los reflejos corneal, pupilar faríngeo y osteotendinoso.Escala de Glasgow    Una forma rápida, fácil y precisa de medir el nivel de conciencia es la denominada Escala de Glasgow, de uso generalizado en servicios de urgencias y cuidados intensivos. Se evalúan tres parámetros: apertura de ojos, respuesta verbal y respuesta motora, obteniendo como resultado una puntuación numérica que oscila desde 15 que indicaría el estado alerta, hasta el 3 que supondría una situación de coma profundo.    No puede entenderse como detallado estudio neurológico, pero sí es de mucha utilidad a la hora de ir comprobando la evolución del nivel de conciencia de los enfermos con determinadas patologías.

1. La valoración y registro exactos son esenciales para determinar el deterioro o la mejoría en el estado del paciente. De ahí la importancia que tiene la gráfica de observación neurológica desarrollada por Jennett y Teasdale, quienes en Glasgow (año 1974) desarrollaron este sistema de valoración del nivel de conciencia.

2. La frecuencia de valoración depende de las necesidades de cada paciente individual (lo normal suele ser cada 1 ó 2 horas)

3. Valorar la posible interferencia de la sedación en los resultados.4. Al valorar la respuesta motora, antes de dar la mínima puntuación

(que se correspondería a ninguna respuesta al dolor), debemos asegurarnos que el estímulo doloroso es adecuado. Igualmente para valoración de la respuesta motora,  a los fines de valoración de conciencia sólo se utiliza la respuesta del brazo.

5. La respuesta debe evaluar por separado el lado derecho y el izquierdo. Puede ocurrir que durante la exploración un brazo localice el dolor y otro se flexione. En ese caso se registrará la mejor respuesta. En algunos textos hablan puntuar la respuesta motora en el brazo sano.

 Escala de Coma de Glasgow

Facultad a evaluar Tipo de respuestas Puntuació

nApertura de Ojos

EspontáneaAl sonido

43

al dolorNo hay respuesta

21

Respuesta Verbal

OrientadaConfusaIncoherenteIncomprensibleSin respuesta

54321

Respuesta Motora

Obedece ordenesLocaliza el dolorRetira el miembroFlexión anómala (decorticación)Extensión anómala (descerebración)Sin respuesta

654321

 

Los niveles de la conciencia

La conciencia es una cualidad del ser humano que le permite reconocerse a sí mismo. Nacemos y evolucionamos desde la autoconciencia hasta la autotrascendencia ( la integración de todos los niveles). Existen distintos niveles: físico, emocional, mental, existencial, espiritual.

Todos estos no son compartimentos aislados sino que se incluyen unos a otros. Por ejemplo, el nivel espiritual está presente en todos los demás. Cuando nos damos cuenta de las sensaciones corporales podemos descubrir, si profundizamos, ciertas emociones que están contenidas en esa zona corporal, ciertas ideas que mantienen la contracción, cierta actitud hacia la vida. También existe la posibilidad de liberarla desapegándonos de ellas, atravesándolas y trascendiéndolas.

Es un proceso de expansión o contracción. De reconocer en cada nivel cual es nuestra realidad. Es fundamental el cultivo de la atención y el desapego que fomentan la curación y el bienestar. Cada nivel puede convertirse en un camino que tiene sus distintos estadios de desarrollo. El camino hacia la autorealización es único en cada uno de nosotros, y la creatividad opera en todos los niveles.

Pinceladas breves de cada uno de estos niveles:

LO FISICO

Nuestra conciencia está identificada con el cuerpo. El objetivo fundamental es la supervivencia. Se atiende a la dieta, el ejercicio, la relajación, etc. La no atención fomenta las enfermedades, aunque la salud física no garantiza la salud mental.

La curación física se produce cuando atendemos a nuestro cuerpo, lo atendemos en cuanto a sus necesidades de dieta, ejercicio y descanso. Para explorar este nivel podemos utilizar técnicas de relajación, Hatha Yoga, danza, masaje, artes marciales, etc., que pueden convertirse en caminos espirituales físicos.

LO EMOCIONAL

La conciencia se identifica con las emociones. La persona es gobernada por ellas inconscientemente, por sus deseos y necesidades, aunque la mayoría de las veces es incapaz de reconocerlo.

La conciencia curativa emocional es estar dispuesto a mirar y afrontar la verdad sobre uno mismo, a reconocer las emociones y experimentarlas y aprender a comunicarlas. La salud emocional tiene que ver con la capacidad de dar y recibir amor, poder perdonarse a uno mismo y a los demás, de mantener relaciones íntimas y al mismo tiempo autónomas.

Para su exploración podemos usar distintos enfoques de la psicología humanista, la música, el arte o los distintos caminos devocionales (Bakti Yoga, etc.).

LO MENTAL

A la mente pertenecen los procesos de pensamiento, las actitudes y las creencias que afectan al bienestar emocional y mental. La percepción y el pensamiento están determinadas por patrones de condicionamiento de creencias y expectativas.

La identificación con el ego mental hace que la persona de importancia a la identidad y a la imagen de sí misma. Para sanarnos es necesario examinar nuestras ideas y presupuestos sobre el mundo y

la realidad. Buscar en la mente el origen del sufrimiento y del malestar. La conciencia curativa es prestar atención a los pensamientos tal y como surgen, sin intentar cambiarlos, y se expresa mediante la creatividad y la comunicación, la claridad de pensamientos, la comprensión y la originalidad. Su dominio pertenece a la mente racional, al discernimiento y a la sabiduría.

Se puede explorar con la Programación Neurolinguística, Análisis Transaccional, etc.

LO EXISTENCIAL

La conciencia se manifiesta en hechos como la soledad, el sentido de la vida, el absurdo y la muerte. Afrontamos la libertad personal y de elección. En este nivel nos reconocemos como una unidad de mente y cuerpo. Atendemos a nuestra identidad, autenticidad y al sentido de la vida.

La salud existencial consiste en asumir la naturaleza finita de la existencia, reconocer los límites del ego y estar dispuesto a aceptar sin engañarse a uno mismo. Si se evoluciona en este nivel uno se siente congruente con lo que hace, piensa y siente. Uno se siente libre y responsable a pesar de las dificultades.

Para explorarla podemos usar: Análisis Transaccional, Psicología Humanista, etc

LO ESPIRITUAL

Es abrirse a las dimensiones transpersonales. La búsqueda espiritual busca la verdad. No rechaza ni persigue nada.

El bienestar espiritual se caracteriza por la sensación de paz interna, de compasión, respeto y gratitud.

Aquí se despierta el testigo interno, ese observador de la experiencia que no es lo mismo que los contenidos de la conciencia. Si el ego se identifica con este nivel aparecen los delirios de grandeza.

Para explorarlo, las distintas tradiciones espirituales (budismo, cristianismo, taoismo, sufismo, hinduismo, etc.).

Estados de conciencia

1. FRANCISCO DE GOYA EL SUEÑO DE LA RAZON BRIDGMAN ART LIBRERY ESTADOS DE CONCIENCIA

2. LA CONCIENCIA LA CONCIENCIA ES UNA EXPERIENCIA SUBJETIVA DEL CONOCIMIENTO DE UNO MISMO Y DE LA REALIDAD QUE GUÍA NUESTRAS IMPRESIONES Y EXPERIENCIAS. NO ES UNA COSA NI UN ESPACIO DE LA MENTE SINO UN PROCESO ACTIVO Y SUPONE ATENCIÓN , MEMORIA , PENSAMIENTO A LO LARGO DE LA HISTORIA, MUCHOS FILÓSOFOS Y PSICÓLOGOS HAN INTENTADO DESCIFRAR LA NATURALEZA DE LA CONCIENCIA. CONVIENE HACER UN BREVE REPASO A LAS DIFERENTES POSTURAS QUE SE ADOPTARON EN TORNO AL PROBLEMA CEREBRO-MENTE

3. PROBLEMA MENTE-CEREBRO DESCIFRAR EL PROBLEMA CEREBRO-MENTE, QUÉ ES LA CONCIENCIA , EN QUÉ CONSISTEN LAS ALUCINACIONES O DÓNDE SE PRODUCEN LOS SUEÑOS ES OBJETO DE DEBATE FILOSÓFICO Y CIENTÍFICO. LOS ESTUDIOS SOBRE LA MENTE SE AGRUPAN EN TRES TEORÍAS: DUALISMO : CONSIDERA QUE EL CEREBRO Y LA MENTE SON ENTIDADES INDEPENDIENTES QUE PUEDEN INTERACTUAR O NO, PERO QUE TIENEN CARACTERÍSTICAS DIFERENTES. EL CEREBRO ES MATERIAL , ESPACIAL , PUEDE CONOCERSE MEDIANTE LA PERCEPCIÓN EXTERNA, PERO NO TIENEN CONCIENCIA NI ES INTENCIONAL. LA MENTE ES INMATERIAL , NO OCUPA ESPACIO Y SÓLO PUEDE CAPTARSE POR LA PERCEPCIÓN INTERNA (PRIVADA Y SUBJETIVA); ES INTENCIONAL Y EN ELLA RESIDE LA CONCIENCIA . DEFENDIDA POR PLATÓN , DESCARTES Y JOHN ECCLES MONISMO : RECHAZAN LA DIVISIÓN CEREBRO Y MENTE; LA MENTE Y SU ATRIBUTO MÁS MISTERIOSO (LA CONCIENCIA) ES EL RESULTADO DEL TRABAJO DE LAS NEURONAS ORGANIZADAS , NO ES INDEPENDIENTE, DEPENDE DE LA ACTIVIDAD CEREBRAL .DEFENDIDA POR FRANCIS CRICK EMERGENTISMO : LO MENTAL (LA CONCIENCIA) EMERGE DE PROCESOS FÍSICO-BIOLÓGICOS PERO NO SE REDUCE A ELLOS: EMERGE DE LA ORGANIZACIÓN CEREBRAL , PERO ES CAPAZ DE REACTUAR SOBRE EL CEREBRO, DIRIGIENDO SUS PASOS. DEFENDIDA POR ROGER SPERRY

4. PROBLEMA MENTE-CEREBRO

5. NIVELES DE CONCIENCIA EN LA VIDA DIARIA VIVIMOS UN ESTADO DE LUCIDEZ : LA CONCIENCIA VIGIL NOS PERMITE PERCIBIR A PERSONAS, SUCESOS Y LUGARES COMO REALES Y SIGNIFICATIVOS. SIN EMBARGO, LOS ESTADOS DE CONCIENCIA RELACIONADOS CON LA FATIGA , EL SUEÑO , HIPNOSIS , DROGAS O ÉXTASIS DIFIEREN DE LA LLAMADA CONCIENCIA NORMAL SIGMUND FREUD REALIZÓ UNA CONTRIBUCIÓN FUNDAMENTAL AL ESTUDIO DE LA CONCIENCIA, AL DIFERENCIAR ENTRE LOS ESTADOS CONSCIENTE , PRECONSCIENTE , INCONSCIENTE : UN SER HUMANO EXPERIMENTA DIVERSAS VARIACIONES EN LA PERCEPCIÓN DE LOS ESTÍMULOS INTERNOS Y EXTERNOS. DURANTE EL DÍA, LOS CAMBIOS SE DAN DESPUÉS DE CORRER, ESCUCHAR MÚSICA, HACER EL AMOR. PERO LOS CAMBIOS MÁS EXTREMOS SE PRODUCEN DURANTE EL SUEÑO O BIEN TRAS LA INGESTIÓN DE ALGÚN TIPO DE DROGA CONCIENCIA INCLUYE TODAS LAS SENSACIONES Y PERCEPCIONES, RECUERDOS Y SENTIMIENTOS DE LOS QUE NOS PERCATAMOS EN CUALQUIER INSTANTE. LAS DIFERENCIAS ENTRE ESTAR DESPIERTO O DORMIDO PERMITEN DISTINGUIR VARIOS GRADOS DE CONCIENCIA: EL PRIMERO, CONCIENCIA VIGIL , EL SEGUNDO, CONCIENCIA ONÍRICA

6. NIVELES DE CONCIENCIA JEAN DELAY Y PIERRE PICHOT DESCRIBEN 7 ESTADOS DE CONCIENCIA GRAN ACTIVACIÓN DEL SUJETO, OBSERVABL EN LA EXPRESIÓN DE EMOCIONES FUERTES. SUPONE UNA ADAPTACIÓN A LA REALIDAD DEFICIENTE: LA CONCIENCIA DEL MUNDO ESTÁ DEBILITADA, LA ATENCIÓN ES DIFUSA Y NO HAY UN CONTROL DE LA CONDUCTA. NIVEL 1: VIGILANCIA EXCESIVA SE

CARACTERIZA POR LA ATENCIÓN SELECTIVA DE LOS ESTÍMULOS AMBIENTALES Y LAS NECESIDADES DE ADAPTACIÓN PERSONAL. NIVEL 2: ATENCIÓN SU PECULIARIDAD ES UNA ATENCIÓN NO CONCENTRADA O FLOTANTE, ASOCIACIONES LIBRES DEL PENSAMIENTO Y DESCENSO DE LA CONCIENCIA DEL MUNDO EXTERIOR. NIVEL 3: VIGILANCIA RELAJADA PERCEPCIÓN DEL MUNDO DEBILITADA: LAS IDEAS SE EXPRESAN EN FORMA DE IMÁGENES VISUALES, MENOS ORGANIZADAS. NIVEL 4: ENSOÑACIÓN HAY UNA PÉRDIDA DE LA CONCIENCIA DEL MUNDO EXTERNO Y LOS CONTENIDOS DE LA CONCIENCIA SON LOS PENSAMIENTOS DEL SUEÑO. NIVEL 5: SUEÑO LIGERO CONSISTE EN LA PÉRDIDA COMPLETA DE LA CONCIENCIA DE LOS ESTÍMULOS Y EN LA IMPOSIBILIDAD DE ACORDARNOS DE LOS CONTENIDOS DE LA CONCIENCIA. NIVEL 6: SUEÑO PROFUNDO EN EL ESTADO DE COMA NO EXISTEN O SON MUY DÉBILES LAS RESPUESTAS MOTORAS. NIVEL 7: COMA

7. ESTADOS ALTERADOS TODOS EXPERIMENTAMOS ESTADOS DE CONCIENCIA ALTERNATIVOS , EXPERIENCIAS DIFERENTES A LA VIGILIA, COMO DORMIR, SOÑAR O DELIRAR POR FIEBRE ALTA, Y ESTADOS DE CONCIENCIA ALTERADOS , PROVOCADOS POR EL PROPIO SUJETO CON LA PRÁCTICA DE YOGA, LA EMBRIAGUEZ, LA INGESTA DE DROGAS O DE FARMACOS… CUANDO EXPERIMENTAMOS UN ESTADO ALTERADO DE CONCIENCIA OCURREN DISTINTOS CAMBIOS EN EL PATRÓN DE ACTIVIDAD MENTAL . CONSECUENCIAS QUE PROVOCAN ESTOS ESTADOS PUEDEN SER: RESTRICCIONES DEL MOVIMIENTO POR PERMANENCIA EN LA CÁRCEL, POR INMOVILIZACIÓN COMPLETA DESPUÉS DE UNA OPERACIÓN, LARGOS PERIODOS DE SOLEDAD (CASO DE LOS MARINEROS)... CONFLICTOS EMOCIONALES O AFECTIVOS NO RESUELTOS CAMBIOS EN LA QUÍMICA CORPORAL POR PRIVACIÓN DEL SUEÑO, AYUNO, CONSUMO FÁRMACOS O DE DROGAS VISIONARIAS...

8. ESTADOS ALTERNATIVOS LOS ESTADOS ALTERADOS DE CONCIENCIA PRESENTAN ADEMÁS UNA SERIE DE CARACTERÍSTICAS COMUNES: TODOS EXPERIMENTAMOS ESTADOS DE CONCIENCIA ALTERNATIVOS , EXPERIENCIAS DIFERENTES A LA VIGILIA, COMO DORMIR, SOÑAR O DELIRAR POR FIEBRE ALTA, Y ESTADOS DE CONCIENCIA ALTERADOS , PROVOCADOS POR EL PROPIO SUJETO CON LA PRÁCTICA DE YOGA, LA EMBRIAGUEZ, LA INGESTA DE DROGAS O DE FARMACOS… SUGESTIONABILIDAD CAMBIO EN EL SENTIDO O SIGNIFICADO ALTERACIONES PERCEPTIVAS Y CAMBIOS EN LA IMAGEN CORPORAL CAMBIO EN LA EXPRESIÓN DE LAS EMOCIONES PÉRDIDA DE CONTROL (MOTOR O MUSCULAR) PÉRDIDA DE LA NOCIÓN DEL TIEMPO ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO

9. DROGAS PSICOACTIVAS LAS DROGAS PSICOACTIVAS SON SUSTANCIAS QUE ACTÚAN SOBRE EL SNC Y AFECTAN A LA PERCEPCIÓN, SENTIMIENTOS Y CONDUCTA. LLAMAMOS PSICOFARMACOLOGÍA A LA CIENCIA QUE INVESTIGA LOS EFECTOS DE LAS DROGAS EN EL CUERPO Y LA CONDUCTA HUMANA. EL FILÓSOFO ANTONIO ESCOHOTADO AFIRMA QUE LAS DROGAS SON SUSTANCIAS NEUTRAS : NO HAY DROGAS MEJORES NI PEORES, SINO MANERAS JUICIOSAS Y MANERAS INSENSATAS DE CONSUMIRLAS LAS DROGAS, CON FRECUENCIA, PRODUCEN DISTINTOS EFECTOS A DIFERENTES PERSONAS. LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS EFECTOS DE LAS DROGAS PRODUCEN SON: LA FRECUENCIA DEL USO Y EL AMBIENTE EN QUE SE TOMA EL CONOCIMIENTO , LAS EXPERIENCIAS PREVIAS Y LAS EXPECTATIVAS QUE SOBRE LA DROGA TIENE EL CONSUMIDOR LA PERSONALIDAD DEL CONSUMIDOR LAS CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS DEL CONSUMIDOR LA PUREZA DE LA DROGA Y SU COMPOSICIÓN REAL

10. DROGAS PSICOACTIVAS LA TEORÍA DEL APRENDIZAJE NOS ENSEÑA QUE SI UNA DROGA ES UN INSTRUMENTO DE RELACIÓN, SE CONVIERTE ASÍ EN UN REFUERZO. CUANDO UNA PERSONA SUPLE SUS CARENCIAS AFECTIVAS CON UNA DROGA, ÉSTA SE CONVIERTE EN UN REFUERZO POSITIVO , ES DECIR, UN ESTÍMULO PARA CONSUMIRLA O QUE INCITA A CONSUMIRLA UN CRITERIO USADO PARA CLASIFICAR LAS DROGAS ES EL QUE CONSIDERA LA ACCIÓN QUE ESTAS EJERCEN SOBRE EL SNC, ACTUANDO SOBRE LAS SINAPSIS CEREBRALES Y ESTIMULANDO O INHIBIENDO LA ACTIVIDAD DE LOS NEUROTRANSMISORES , LOS MENSAJEROS QUÍMICOS DEL CEREBRO. LAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS PUEDEN DIVIDIRSE EN TRES GRANDES GRUPOS: ALCOHOL, BARBITURICOS ANSIOLÍTICOS, OPIACEOS DEPRESORES DEL SNC (DROGAS DE PAZ) MARIHUANA, HACHIS, LSD, DROGA DE DISEÑO (MDMA) PSICOTRÓPICOS (SUSTANCIAS VISIONARIAS) CAFEÍNA (Y DERIVADOS) ANFETAMINAS, COCAINA EXCITADORES DEL SNC (DROGAS DE ENERGÍA)

11. DEPRESORES DEL SNC CONTRA LA ARRAIGADA CREENCIA POLULAR, EL ALCOHOL NO ES UN ESTIMULANTE, Y EL COMPORTAMIENTO ANIMADO SE DEBE A QUE ES UN SEDANTE DEL SNC . TAMPOCO ES UN AFRODISÍACO, DETERIORA EL DESEMPEÑO SEXUAL, SOBRE TODO EN LOS HOMBRES. LOS EFECTOS DEL ALCOHOL DEPENDEN DE LA CANTIDAD Y FRECUENCIA DE INGESTIÓN ALCOHOL AMINORAN LA ACTIVIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PRODUCEN CIERTO ESTADO DE RELAJACIÓN Y TRANQUILIDAD EN PEQUEÑAS CANTIDADES AMORTIGUA LA CONCIENCIA, RELAJA INHIBICIONES Y PRODUCE SENSACIÓN DE RELAJACIÓN Y EUFORIA . UN CONSUMO EXCESIVO PRODUCE EFECTOS MUCHO MÁS DAÑINOS: DAÑOS DEL SNC O DEL HÍGADO , INTERFIERE EN LA PERCEPCIÓN Y DISMINUYE LA AUTOCONCIENCIA. EN ALCOHÓLICOS CRÓNICOS ORIGINA DELIRIUM TREMENS O EL SÍNDROME DE KORSAKOV

12. DEPRESORES DEL SNC EN DOSIS LIGERAS TIENEN UN EFECTO SIMILAR A LA EMBRIAGUEZ ALCOHÓLICA. EN DOSIS ALTAS, OCASIONAN CONFUSIÓN MENTAL GRAVE O SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS (PÉRDIDA DE CONTACTO CON LA REALIDAD). LA SOBREDOSIS PUEDE CAUSAR EL COMA O INCLUSO LA MUERTE , PORQUE PRODUCEN PARÁLISIS DE LOS CENTROS CEREBRALES , REGULADORES DE LA RESPIRACIÓN. FARMACOS SEDANTES (BARBITÚRICOS) ESTOS SEDANTES FACILITAN LOS EFECTOS SINÁPTICOS DEL NEUROTRANSMISOR GABA Y SE UTILIZAN PARA INDUCIR EL SUEÑO , CONTROLAR LA EPILEPSIA O COMO SEDANTES PREOPERATORIOS AMINORAN LA ACTIVIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PRODUCEN CIERTO ESTADO DE RELAJACIÓN Y TRANQUILIDAD

13. DEPRESORES DEL SNC LA ANSIEDAD O TENSIÓN NERVIOSA PROVOCA SENTIMIENTO DE APRENSIÓN E INSEGURIDAD QUE IMPIDEN REALIZAR TAREAS COTIDIANAS. ANSIOLÍTICO PROVIENE DE ANSIEDAD Y DEL GRIEGO LYTIC , QUE SIGNIFICA DISOLVER. FUE A FINALES DE LOS AÑOS 60 CUANDO EL QUÍMICO LEO STERNBACH CONSIGUIÓ SINTETIZAR LAS BENZODIACEPINAS FARMACOS TRANQUILIZANTES (ANSIOLÍTICOS) ALGUNAS SON DE ACCIÓN LARGA SE UTILIZAN COMO ANSIOLÍTICOS: ASI EL DIACEPAM ( VALIUM ) Y EL CLORAZEPATO ( TANXILIUM ) ALIVIAN LA ANSIEDAD Y EL MIEDO, O TAMBIÉN EL NERVIOSISMO Y EL ESTRÉS. OTRAS, DE ACCIÓN CORTA, SE UTILIZAN PARA INDUCIR DEL SUEÑO: EL FLUNITRACEPAM ( ROHIPNOL ), AUNQUE TIENEN ESCASO PODER ADICTIVO, CON DOSIS ALTAS GENERA DEPENDENCIA FÍSICA AMINORAN LA ACTIVIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PRODUCEN CIERTO ESTADO DE RELAJACIÓN Y TRANQUILIDAD

14. DEPRESORES DEL SNC LAS SUSTANCIAS DERIVADAS DEL OPIO MÁS CONOCIDAS SON LA MORFINA Y LA HEROÍNA : LA PRIMERA, DESCUBIERTA POR EL QUÍMICO F.SERTÜRNER EN 1805, HA SIDO UNO DE LOS ANALGÉSICOS MÁS UTILIZADOS DURANTE LA HISTORIA PARA ALIVIAR DOLOR . LA SEGUNDA FUE PUESTA A LA VENTA EN 1898 POR BAYER COMO MEDICAMENTO PARA COMBATIR LA TOS OPIACEOS PRODUCEN TOLERANCIA, DEPENDENCIA FÍSICA Y PSICOLÓGICA. LA MORFINA PRODUCE EUFORIA, SOMNOLENCIA Y ALIVIO DEL DOLOR, Y CUANDO SE INTERRUMPE SU INGESTA, EL ADICTO SE VUELVE HIPEREXCITABLE , DEPRIMIDO E HIPERSENSIBLE AL DOLOR AMINORAN LA ACTIVIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PRODUCEN CIERTO ESTADO DE RELAJACIÓN Y TRANQUILIDAD

15. EXCITADORES DEL SNC HABITUALMENTE TOMAMOS MUCHOS ESTIMULANTES NATURALES , COMO LA CAFEÍNA (QUE APARECE EN EL CAFÉ, EN EL TÉ Y EN OTRAS BEBIDAS, ASÍ COMO EN EL CHOCOLATE). PERO LOS ESTIMULANTES MÁS CONOCIDOS SON LAS ANFETAMINAS Y LA COCAÍNA PRODUCEN ACTIVACIÓN GENERAL DEL ORGANISMO, AGILIZAN EL ENTENDIMIENTO Y AUMENTAN EL RENDIMIENTO MENTAL Y EL ÁNIMO.

16. EXCITADORES DEL SNC ANFETAMINAS EL CONSUMO PROLONGADO PRODUCE TOLERANCIA Y DOSIS ELEVADAS PRODUCEN INSOMNIO , PÉRDIDA DE PESO Y DETERIORO DE LAS CONDICIONES FÍSICAS Y MENTALES. AUNQUE SU PODER ADICTIVO ES ESCASO, DOSIS ALTAS GENERAR DEPENDENCIA FÍSICA (TAMBIÉN ORIGINAN UNA PÉRDIDA DE CONTACTO CON LA REALIDAD : EL USUARIO SE VE AMENAZADOS Y SUFRE DELIRIOS PARANOIDES ) PRODUCEN ACTIVACIÓN GENERAL DEL ORGANISMO, AGILIZAN EL ENTENDIMIENTO Y AUMENTAN EL RENDIMIENTO MENTAL Y EL ÁNIMO. HACE TIEMPO SE RECETABAN PARA PERDER PESO O COMBATIR UNA DEPRESIÓN LEVE, PERO MUCHOS PACIENTES DESARROLLARON DEPENDENCIA. EN LA ACTUALIDAD, LOS USOS MÉDICOS LEGALES DE ESTAS SUSTANCIAS SON EL TRATAMIENTO DE LA NARCOLEPSIA , HIPERACTIVIDAD INFANTIL O LA SOBREDOSIS PRODUCIDA POR FÁRMACOS SEDANTES

17. EXCITADORES DEL SNC ES ORIGINARIA DE COLOMBIA, PERÚ Y BOLIVIA Y ERA UTILIZADA POR LOS INDIOS INDÍGENAS ANTES DE LA COLONIZACIÓN ESPAÑOLA PARA COMBATIR EL HAMBRE Y EL CANSANCIO . ESTE ESTIMULANTE DEL SNC, EXTRAÍDO DE LAS HOJAS DE LA PLANTA DE COCA , FUE UN COMPONENTE DE LA COCA-COLA HASTA 1906, AÑO EN QUE SE REEMPLAZÓ POR LA CAFEÍNA COCAINA ES UN ESTIMULANTE DEL SNC QUE INCREMENTA LA ACTIVIDAD DE LAS VÍAS DEL CEREBRO SENSIBLES A DOS MENSAJEROS QUÍMICOS: NORADRENALINA (ACTIVA EL CEREBRO) Y DOPAMINA (PLACER) PROVOCA SENSACIONES DE EUFORIA , SEGURIDAD Y BIENESTAR , Y CUANDO SE ACABAN SUS EFECTOS, EL SUJETO PUEDE SUFRIR TRANSTORNOS DEL SUEÑO , ADEMAS DE ANSIEDAD O DEPRESIÓN PRODUCEN ACTIVACIÓN GENERAL DEL ORGANISMO, AGILIZAN EL ENTENDIMIENTO Y AUMENTAN EL RENDIMIENTO MENTAL Y EL ÁNIMO.

18. PSICOTROPICOS SUSTANCIA DERIVADA DE PLANTA DE CÁÑAMO CANNABIS SATIVA : LA MARIHUANA ES LA FLOR DE LA PLANTA Y EL HACHÍS ES UN MATERIAL RESINOSO RASPADO DE HOJAS. LA PRINCIPAL SUSTANCIA QUÍMICA DE LA MARIHUANA ES EL DELTA-9-TETRAHIDROCANNABINOL O THC , UN ALUCINÓGENO MODERADO, QUE EN BAJAS PROPORCIONES SE DENOMINAN GRIFA O KIF MARIHUANA Y HACHIS CONOCIDAS COMO SUSTANCIAS VISIONARIAS POR SU PODER DE SUGESTIÓN O PORQUE INCENTIVAN LA IMAGINACIÓN Y LA FANTASÍA LA MARIHUANA AUMENTA LA VELOCIDAD DEL RITMO CARDÍACO Y A VECES LA TENSIÓN ARTERIAL , ENROJECE LOS OJOS Y PRODUCE SEQUEDAD DE BOCA Y

GARGANTA. ALTERA EL SENTIDO DEL TIEMPO PERJUDICA LA CAPACIDAD DE HACER TRABAJOS QUE REQUIEREN CONCENTRACIÓN, COORDINACIÓN Y REACCIONES RÁPIDAS. CAMBIA A MENUDO EL ESTADO DE ÁNIMO (EUFORIA, MELANCOLÍA, PÁNICO…)

19. PSICOTROPICOS SUSTANCIAS PSICODÉLICAS SUSTANCIAS PSICODÉLICAS CONOCIDAS SON: EL LSD ( DIETILAMIDA DEL ÁCIDO D-LISÉRGICO ), EL PCP ( HIDROCLORURO DE FENCILIDINA ), LA MESCALINA (OBTENIDA DEL PEYOTE ), LA PSILOCIBINA , EL STP ( FENILISOPROPILAMINA ), EL DMT ( DIMETILTRIPTAMINA ), ÓXIDO NITROSO Y CASI TODOS LOS FÁRMACOS SINTÉTICOS CONOCIDAS COMO SUSTANCIAS VISIONARIAS POR SU PODER DE SUGESTIÓN O PORQUE INCENTIVAN LA IMAGINACIÓN Y LA FANTASÍA PSICODÉLICAS ( ILUSTRADORAS DE LA PSIQUE ) ES TÉRMINO PROPUESTO POR EL PSIQUIATRA H. OSMOND . SON SUSTANCIAS QUE ALTERAN LA PERCEPCIÓN SENSORIAL , LA CONCEPCIÓN DEL ESPACIO , EL TIEMPO , EL SENTIDO DEL YO , ASÍ COMO LA CAPACIDAD DE JUICIO LÓGICO

20. PSICOTROPICOS EL MDMA ( ÉXTASIS ) FUE DESCUBIERTA (1920) ACCIDENTALMENTE POR LOS LABORATORIOS MERCK , PERO LA PRIMERA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA EN HUMANOS LA REALIZARÁ EL QUÍMICO Y FARMACÓLOGO A.SCHULGIN (1976) SEGÚN ANTONIO ESCOHOTADO , EL ÉXTASIS TIENE COMO RASGO PECULIAR LA EMPATÍA , ENTENDIDA ES SENTIDO ETIMOLÓGICO: CAPACIDAD PARA ESTABLECER CONTACTO CON EL PATHOS INTERIOR O SENTIMIENTO. NO PRODUCE VISIONES PROPIAMENTE DICHAS, DEJAJANDO EL MUNDO COMO ESTÁ, PERO ANQUE NO MODIFICA LA PERCEPCIÓN PERMITE CRUZAR LA PUERTA DEL CORAZÓN DROGAS DE DISEÑO CONOCIDAS COMO SUSTANCIAS VISIONARIAS POR SU PODER DE SUGESTIÓN O PORQUE INCENTIVAN LA IMAGINACIÓN Y LA FANTASÍA

1. PROCESO ATENCION ENFERMERO EN LA VALORACION DEL SISTEMA NERVIOSO SANDRA P. ZAFRA H. ENFERMERA DOCENTE UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI

2. 2. SISTEMA NERVIOSO • El sistema nervioso controla todo el organismo • Para su exploración clínica se puede considerar que funciona según el siguiente esquema. Sensibilidad Ingreso de estímulos Sistema motor Prodición de respuestas conciencia (ingreso de estímulos

3. 3. EL SISTEMA NERVIOSO4. 4. SISTEMA NERVIOSO • Está constituido por los CENTROS DE CONTROL. Estos

centros están formados por los cuerpos de las neuronas y por los NERVIOS quienes, a su vez, constan de fibras nerviosas y dendritas. Los centros de control se encuentran en: • * El ENCÉFALO * LA MÉDULA ESPINAL * LOS GANGLIOS NERVIOSOS

5. 5. SISTEMA NERVIOSO Sistema nervioso central (SNC) Sistema nervioso periférico (SNP) Sistema nervioso autónomo o vegetativo (SNA)

6. 6. 1. Sistema Nervioso Central (SNC) Está constituido por el Encéfalo y la Médula Espinal, es decir, los centros de control más importantes. Son los encargados de recibir e interpretar los estímulos que captan nuestros sentidos, así como de elaborar las respuestas que necesitamos en cada momento y de mantener nuestro funcionamiento orgánico.

7. 7. Para la evaluación clínica de este esquema de tres partes , debemos examinar lo siguiente en : ESTADOMENTAL • 1.Nivel de conciencia • 2.orientacion • 3. Lenguaje • 4.memoria • 5.Calculo • 6. juicio SISTEMAMOTOR • 1.Pares craneanos • 2.Fuerza muscular • 3.Coordinacion y marcha • 4. reflejos SENSIBILIDAD • 1. Superficial • 2. Profunda • 3.discriminativa SISTEMANERVIOSO

8. 8. ESTADO MENTAL • Inicia desde el primer contacto con el enfermero. Se aprecia su comportamiento, ademanes, humor etc. En la descripción del estado mental evaluamos:

9. 9. NIVEL DE CONCIENCIA. • . • El deterioro de la conciencia es continuo y va desde alerta hasta el coma. • .se refiere al grado de conexión del paciente consigo mismo y con su medio ambiente

10. 10. NIVELES DE CONCIENCIA • Es el máximo nivel de conciencia . • Paciente normalALERTA • Deterioro de funciones intelectuales • Paciente desorientado, con alteraciones en la memoria reciente, piensa y responde lentamente. CONFUCION • El paciente permanece dormido. • Al estimulo despierta y responde ordenes , cuando el estimulo cesa vuelve a dormir. SOMNOLENCIA

11. 11. NIVELES DE CONCIENCIA • Permanece dormido, inquieto, habla incoherencias • No despierta ante los estímulos, pero se defiende retirando estímulos dolorosos. ESTUPOR SUPERFICIAL • Mayor depresión del nivel de conciencia • Responde inadecuadamente al estimulo doloroso con movimientos incordinados, solo funciones vegetativas, respiración, circulación, temperatura. ESTUPOR PROFUNDO • No hay

contacto con el medio , no hay respuesta a estímulos dolorosos • Se empiezan a alterar las funciones vegetativas. COMA PROFUNDO

12. 12. ESCALA DE GLASGOW APERTURA • OCULAR • 1 RESPUESTA • VERBAL • 2 RESPUESTA • MOTORA • 3 Maximo puntaje15 Mínimo puntaje3 Se valora con el tiempo +/_

13. 13. APERTURA OCULAR • Estimulo: dirigirse al paciente en voz alta. 4 puntos • Mantiene los ojos abiertos espontáneamente 3 puntos • Los abre al llamado, pero los vuelve a cerrar 2 puntos • Los abre con estimulo doloroso, vuelve a cerrarlos 1 Punto • No abre los ojos

14. 14. RESPUESTA VERBAL • Estimulo: preguntas sobre orientación en persona, tiempo, espacio o estimulo doloroso 5 PUNTOS • Orientado 4 PUNTOS • Parcialmente orientado, confuso 3 PUNTOS • Palabras no relacionadas entre si 2 PUNTOS • Sonidos ininteligibles 1 PUNTO • No emite sonidos

15. 15. RESPUESTA MOTORA • Estimulo: dar ordenes. Estimulo doloroso 6 puntos • Respuesta motora apropiada 5 puntos • Retiro del estimulo doloroso apropiadamente 4 puntos • Retiro de la extremidad estimulada 3 puntos • Respuesta flexora en masa 2 puntos • Respuesta extensora 1 Punto • Ausencia de respuesta

16. 16. ORIENTACION PERSONA: nombre, edad, estado civil TIEMPO: fecha, dia de la semana, dia o noche ESPACIO: sabe en que lugar se encuentra

17. 17. LENGUAJE • El lenguaje es de dos tipos y debe ser coherente Se explora LENGUAJE Oral LENGUAJE escrito • Entiende lo que se le habla o escribe • Si es capaz de hablar y escribir

18. 18. MEMORIA se valora 3 tipos Inmediata repite 5 palabras o dígitos Reciente Eventos antes de 24 horas Desayuno Remota.

19. 19. CALCULO • Evaluar operaciones matemáticas sencillas. Depende de la escolaridad del paciente.

20. 20. JUICIO • Se evalúa fácilmente interrogando al paciente sobre refranes populares.21. 21. SISTEMA MOTOR Seguir un orden de arriba hacia abajo.22. 22. LOS PUNTOS A EVALUAR SON: 1 Pares craneanos 2 Fuerza muscular y tono 3

Coordinación y marcha 4 Reflejos.23. 23. PARES CRANEANOS • Los pares craneanos no son totalmente motores, algunos

también son sensitivos que se exploran conjuntamente para ganar tiempo y expertísimo .

24. 24. 1 PAR OLFATORIO • El paciente cierra los ojos • Tapa una de las ventanas nasales • Junta a la otra se coloca sustancias olorosas no irritantes y conocidas • El paciente las debe identificar

25. 25. 2 PAR OPTICO 1. Agudeza visual 2. Visión de colores 3. Campimetria 4. Fondo de ojo 5. Reflejo pupilar.

26. 26. EL REFLEJO PUPILAR • Esta mediado por los pares II y III que se interconectan en el mesencéfalo (esta evaluando la parte motora delb III par) y se exploran dos tipos de reflejos • 1. directo • 2. consensual

27. 27. REFLEJO DIRECTO • Ilumine tangencialmente con una linterna el ojo derecho del paciente observe que la pupila se cierra de inmediato • Evalué de la misma manera el otro ojo.

28. 28. REFLEJO CONSENSUAL • Mientras se examina el reflejo directo se aprovecha para evaluar este reflejo que consiste en observar la respuesta de la pupila del otro ojo que no se ilumina la cual también debe cerrarse.

29. 29. III, IV Y VI PARES • Son los motores oculares y se evalúan a la vez. Tienen como función los movimientos conjugados de los ojos. MUSCULO ACCION NERVIO Elevador parpado superior Elevar parpado superior III par Recto superior Mirar arriba y afuera III par Oblicuo menor Mirar arriba y adentro III par Recto interno Mirar hacia adentro III par Recto inferior Mirar abajo y afuera III par Oblicuo mayor Mirar abajo y adentro IV par Recto externo Mirar hacia afuera VI PAR

30. 30. . Obsérvese exoftalmos izquierdos con toma de IV, VI y VII pares craneales del mismo lado

31. 31. V PAR TRIGEMINO • Es un par sensitivo y motor que se valora en los siguientes aspectos: Sensibilidad de la cara Reflejo corneal Valora V y VII par Movimiento de la mandíbula

32. 32. SENSIBILIDAD DE LA CARA • Con una mota de algodón o un pincel valore tocando suavemente zonas simétricas de la cara e interrogando al paciente que tiene los ojos cerrados sobre: • La sensibilidad debe ser clara y simetrica táctil Térmica dolorosa

33. 33. MOVIMIENTOS DE LA MANDIBULA • El V par inerva los músculos masetero, temporal y pterigoideos. • Se evalúa la función pidiendo al paciente que abra y cierre la mandíbula y la mueva hacia los lados en contra resistencia del examinador evaluando su fuerza.

34. 34. VII PAR FACIAL • Este es un nervio mixto, sensitivo y motor. En el se debe explorar: • La función motriz de la cara se explora pidiendo al paciente que: Movilidad de los músculos de la cara Gusto de los dos tercios anteriores de la lengua Arrugue la frente Cierre los ojos contra resistencia Sople y muestre los dientes Mueva hacia ambos lados la comisura labial

35. 35. VIII PAR AUDITIVO • Tiene dos ramas: • Pruebas 1. coclear-audición 2. vestibular- equilibrio Weber Rinné Voz cuchicheada Reloj Dedos

36. 36. IX PAR GLOSOFARINGEO • Da inervación sensitiva al velo del paladar, faringe y la función gustativa del tercio posterior de la lengua . • El reflejo nauseoso brinda información sensitiva del glosofaríngeo y de la motora del vago (par X) • Con un bajalenguas se toca la pared posterior de la faringe y se aprecia el reflejo nauseoso.

37. 37. X PAR NEUMOGASTRICO (VAGO) • Ofrece inervación sensitiva- motora a la faringe y velo del paladar y motora de la laringe. Se evalua: Se observa la elevación simétrica del velo del paladar y central de la úvula “haaa” En la conversación del paciente se debe apreciar la tonalidad de la voz

38. 38. XI PAR ESPINAL • Ofrece inervación motora de los músculos ECM y trapecio. Gire la cabeza a un lado Contra resistencia ECM Se aprecia la simetria de los hombros Fuerza aplica contraresistencia trapecio

39. 39. XII HIPOGLOSO • Aporta inervación motora a la lengua Que saque la lengua y la mantenga en la línea media (desviaciones?) Se pide al paciente que empuje con la lengua la superficie interna del carrillo mientras el examinador palpa externamente.

40. 40. FUERZA MUSCULAR Y TONO Es la valoración de los diferentes grupos musculares Se hace comparativamente Siguiendo un orden cefalocaudal

41. 41. SE DEBE EXPLORAR: Musculatura facial: se explora con el par VII Región cervical : flexo extensión, rotación, flexión lateral . Hombros superiores: Hombro: flexo extensión, aducción, abducción Codo: flexo extensión Muñeca: flexo extensión, pronosupinación Mano: apretón de manos

42. 42. COMPLETANDO LA EXPLORACION: tronco • Flexo extensión • Flexión lateral • Rotación. Miembros inferiores • Cadera: flexo extensión, aducción, abducción. • Rodilla: flexo extensión • Tobillo: flexo extensión, inversión, eversión. • Pie: flexo extensión de los dedos

43. 43. La fuerza muscular se califica de cero a cinco • El paciente debe estar lo máximo relajado VALOR 0 Ausencia de movimiento 1 Movimientos musculares sin desplazamiento delmiembro 2 Desplazamiento eliminando la fuerza de la gravedad ( sobre una mesa). 3 Desplazamiento contra la gravedad 4 Desplazamiento contra resistencia ligera 5 Desplazamiento contra resistencia maxima

44. 44. COORDINACION Y MARCHA • Es la ejecución precisa de los movimientos corporales, depende de una integridad del aparato visual, laberinto, cerebelo y vías de interconexión cerebrales y medulares (sensitivo-motoras).

45. 45. MARCHA • Es el producto de una compleja y delicada integración funcional de los sistemas: nervioso, muscular, esquelético y auricular

46. 46. REFLEJOS • Un reflejo es una respuesta motora involuntaria a un estimulo adecuado . Profundos osteotendinosos • maseterino • Bicipital • Tricipital • Estilorradial • Rotuliano • aquiliano superficiales • Cutáneo abdominal • Cremasteriano • plantar otros • corneal • Foto motor • nauseoso

47. 47. Para la gradación de la intensidad de los reflejos se utiliza la siguiente convención: Valor 0 Ausencia de reflejos 1+ Hipo activos 2+ Intensidad normal 3+ Hiperactivos 4+ Con clonus agotable 5+ Con clonus permanente

48. 48. La representación grafica de los reflejos se presenta de la siguiente manera:49. 49. reflejo técnica respuesta Maseterino Percusión del mentón con la boca

entreabierta Ascenso de la mandíbula Bicipital Percusión del tendón del bíceps con el codo flexionado a 90° Flexión del brazo contra el antebrazo Tricipital Percusión del tendón tríceps con el codo en flexión a 90° Extensión del antebrazo sobre el brazo Estilorradial Percusión sobre apófisis estiloides del radio, cara lateral Pronación del antebrazo Rotulismo Percusión del tendón cuádriceps con la rodilla en flexión de 90° Extensión de la rodilla Aquiliano Percusión del tendón de Aquiles sosteniendo el pie a 90° con una mano Flexión plantar del pie Cutaneo Trazar líneas hacia el ombligo en la pared abdominal con un objeto romo Jalonamiento del ombligo hacia el estimulo Cremasteriano Trazar líneas sobre la cara interna del muslo Ascenso del testiculo plantar Rayar con un objeto romo la cara externa de la planta del pie Flexión plantar de los dedos

50. 50. SENSIBILIDAD El examen clínico de la sensibilidad esta sujeto a subjetividad para hacerlo objetivo es importante tener las siguiente recomendaciones.

51. 51. RECOMENDACIONES • Explique al paciente lo que se va hacer • No debe tener alteraciones en la conciencia paciente en alerta • Nivel intelectual o académico del paciente • El paciente debe tener los ojos cerrados • Buena habilidad y experiencia del examinador

52. 52. La sensibilidad se evalúa en tres modalidades Superficial profunda Discriminativa53. 53. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL • Es aquella recogida por los receptores de la piel y

transmitida por los fascículos espinotalamicos del SNC. Se debe buscar la sensibilidad. Táctil dolorosa Térmica

54. 54. SENSIBILIDAD TACTIL • Con una torunda de algodón o con la yema del dedo y con el paciente en ropa interior y en decúbito dorsal , explore rosando la piel de áreas simétricas siguiendo un orden. • Pregunte al paciente: • Que siente • Donde se le esta tocando • Si es igual en todos los puntos

55. 55. SENSIBILIDAD DOLOROSA • Se explora con la punta de un alfiler ejerciendo una presión moderada por igual en toda parte. Se realiza igual a la de táctil

56. 56. SENSIBILIDAD TERMICA • De manera practica se evalúa utilizando el martillo de reflejos, siendo el mango metálico frio y el mango plástico caliente , con iguales recomendaciones.

57. 57. SENSIBILIDAD PROFUNDA • Este tipo de sensibilidad viaja por los cordones posteriores de la medula . Se evalúan dos tipos. Vibratoria Propiocepción

58. 58. SENSIBILIDAD VIBRATORIA • Se explora con un diapasón de 128 ciclos/segundo , que se hace vibrar suavemente y se pone sobre prominencias óseas simétricas • El paciente debe decir que siente y en que lugar del cuerpo • Se debe compara zonas simétricas. • Lo normal es que el paciente sienta un quiscolleo igual en todo el cuerpo

59. 59. PROPIOCEPCION • Permite conocer la posición de cada parte de su cuerpo y la dirección en la cual se mueven • Se explora en manos y pies. • Se toma la mano o el pie al paciente y se le pide que diga en que dirección esta su dedo.

60. 60. SENSIBILADA DISCRIMINATIVA • Este tipo de sensibilidad requiere de una corteza cerebral integra. Localización de puntos • Se utiliza un compas con puntas romas estereognosia • Reconocer objetos comunes solo con el tacto Grafestesia •

Capacidad de reconocer los que se escribe solo por el tacto sobre la piel Topognosia • Reconoce el sitio donde se le toca Barognosis • Capacidad de diferenciar el peso de dos cuerpos

El estado de conciencia es aquel en que se encuentran activas las funciones

neurocognitivas superiores. El estado de conciencia determina la percepción y el conocimiento

del mundo psíquico individual y del mundo que nos rodea.

Índice

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1 Generalidadeso 1.1 Los estados ordinarios de la concienciao 1.2 Las alteraciones de la conciencia

1.2.1 Cuantitativas 1.2.1.1 Por actividad motora disminuida o disminución del nivel de conciencia 1.2.1.2 Por actividad motora incrementada

1.2.2 Cualitativas 2 Conducta a seguir frente a una alteración de la conciencia

o 2.1 Perspectivas 3 Véase también 4 Referencias 5 Enlaces externos

Generalidades[editar]

Un niño durmiendo.

Existen muchos fenotipos en el estado de conciencia. Ejemplos claros son el estado

de sueño y el estado de vigilia.

Los estados de conciencia alterados (o modificados) muestran la existencia de niveles o fases

de vigilia distintas. Estos niveles distintos pueden ser inducidos y alterados de forma artificial o

ser producto de otras causas.

Pueden ser inducidos mediante drogas o alucinógenos o por una práctica, como

discusión, autosugestión, deporte, hipnosis, meditación, pranayama, arengar, etc.

Pueden ser producto de una patología,

agotamiento, ayuno, deshidratación, esquizofrenia, intoxicación, manía, insomnio,

privación de sueño, etc.

Los estados ordinarios de la conciencia[editar]

Los fisiólogos distinguen los siguientes estados normales de conciencia:

La vigilia, estado de alerta caracterizado por un conocimiento permanente de sí mismo y

de su entorno. Es una etapa de actividad.1

El sueño, que a su vez se divide, para su estudio, en dos grandes etapas:

El sueño lento o sueño de ondas lentas (SOL).

El sueño REM o sueño MOR (sueño con movimientos oculares rápidos), etapa en la

cual se presentan con mayor frecuencia los sueños, es decir, las imágenes oníricas o

ensoñaciones.

Algo importante para recordar es que no debemos confundir estados mentales con estados de

conciencia.

Las alteraciones de la conciencia[editar]

Artículo principal: Estado alterado de conciencia

La alteración de la conciencia es una constante que aparece en la mayoría de los problemas

psiquiátricos y en gran cantidad de problemas médicos. En su estado normal, la conciencia

permite al sujeto dar una respuesta apropiada a los estímulos sensitivos y sensoriales. Sobre

todo a las más complejas: los estímulos verbales, como escuchar, y las espaciales, como

conducir. Difiere de la vigilia en que la vigilia, la capacidad del sistema nervioso de adaptarse

a una situación nueva, depende del sistema reticular activador. Los factores causales más

comunes incluyen: trauma,

accidentes cardiovasculares, drogas,envenenamientos, fiebre, desórdenes

metabólicos, meningitis, infecciones, tumores cerebrales, desórdenes

convulsivos, descompensación cardiaca.

Alteraciones no patológicas: El sueño es una etapa del funcionamiento del organismo

absolutamente necesaria. Tiene dos estados o fases distintas, que son: sueño NREM o

sueño NMOR (sueño sin movimientos oculares rápidos) y sueño REM o sueño MOR

(sueño con movimientos oculares rápidos, caracterizado también por sueños muy

frecuentes).

Alteraciones patológicas: cualitativas y cuantitativas.

Cuantitativas[editar]

Por actividad motora disminuida o disminución del nivel de conciencia[editar]

Comprendido por grados, está dividido en 3 grupos principales:

Coma . Es el más grave de los problemas de la conciencia y de la vigilia. Altera de forma

más o menos total las funciones de relación. Un enfermo en coma puede no reaccionar ni

a estímulos nociceptivos (que provocan una agresión dolorosa de los tejidos, por ejemplo

pincharlos o perforarlos). Físicamente no funcionan y mentalmente están dormidos, pero a

veces suelen responder a ciertos estímulos aunque no es muy frecuente.

Somnolencia y sopor . Es un oscurecimiento homogéneo de la conciencia, de mayor

profundidad que la Obnubilación. Se caracteriza por una disminución de la actividad vigil,

siendo la diferencia la mayor intensidad y profundidad del sopor frente a la somnolencia.

Frecuentemente se confunde con el estupor en el que hay conciencia vigil.

Obnubilación . Es un estado menos severo. La persona responde correctamente a las

órdenes complejas (ejecuta órdenes escritas, realiza cálculo mental, etc.) pero con

lentitud, fatiga o bastante dificultad de concentración.

Obnubilación de consciencia:

Grado leve a moderado. Comprensión dificultada, sopor, confusión, estupor,

incapacidad de acción espontánea y coma.

Grado profundo. Imposible cualquier actividad voluntaria consciente y ausencia de

cualquier indicio de conciencia.

Confusión mental . Es una alteración global y aguda de las funciones psíquicas, cuyas

causas orgánicas o psíquicas son múltiples.

Síndromes psicopatológicos asociados a la disminución del nivel de conciencia:

1. Delírium : diferente de delirio, es una desorientación temporoespacial con trazas

de ansiedad, de ilusiones alienantes y/o alucinaciones visuales.

2. Estado onírico: el individuo entra en un estado semejante a un sueño muy vívido;

estado recurrente de psicosis tóxicas, síndromes de abstinencia a drogas y cuadros

febriles tóxico-infecciosos.

3. Alienación : excitación psicomotora, incoherencia del pensamiento, perplejidad y

síntomas alucinatorios oniroides.

4. Síndrome del cautiverio: la destrucción de la base del puente promueve una parálisis

total de los nervios craneales bajos y de los miembros.

Por actividad motora incrementada[editar]

Excitación

Manía

Delirio

Cualitativas[editar]

Estados crepusculares: Surgen y desaparecen de forma abrupta y tienen duración

variable - de pocas horas a algunas semanas. Ejemplos

serían: alucinación, sonambulismo, terror nocturno.

Disociación de conciencia. Pérdida de la unidad psíquica común del ser humano, en la

cual el individuo se “desliga” de la realidad para dejar de sufrir.

Trance . Especie de sueño acordado, con la presencia de actividad motora automática y

estereotipada acompañada de suspensión parcial de los movimientos voluntarios.

Estado hipnótico. Técnica refinada de concentración de la atención y alteración inducida

del estado de conciencia.

Conducta a seguir frente a una alteración de la conciencia[editar]

La alteración de la conciencia es un síntoma. El caso más grave es el de la parada

cardiorrespiratoria, que requiere avisar rápidamente a los servicios de socorro y emprender

una reanimación cardiopulmonar.

Si la persona no reacciona pero respira, se tienen que proteger sus vías aéreas, poniéndola

en posición lateral de seguridad, esperando poder determinar la causa de este estado.

Si la persona está consciente pero presenta trastornos de la conciencia: somnolencia fuera del

ritmo natural del sueño, palabras incoherentes o incomprensibles, cambios de humor rápidos

e incomprensibles, actitud agresiva... es necesario llamar a los equipos de emergencia y

describirles el estado de la persona, y después seguir sus consejos.

Perspectivas[editar]

Los estados de conciencia son estudiados por la medicina, la psiquiatría, la psicología,

la fisiología y las neurociencias, en estrecha colaboración con la física para crear modelos

explicativos del funcionamiento de la conexión sináptica en el cerebro.

El método científico ha considerado los estados de conciencia alterados desde una

perspectiva fisiológica. En este sentido se han configurado modelos explicativos de la

alteración de conciencia, basados todos ellos en la dinámica de los neurotransmisores y de

las áreas cerebrales que serían sobreestimuladas o infraestimuladas. Desde esta perspectiva,

cuando la ciencia ha estudiado las mentes de santos o místicos, ha considerado sus estados

de conciencia alterados: éxtasis, visiones, etc., como productos de

alteraciones neuroquímicas cerebrales y por tanto patológicas. Un ejemplo, para citar un caso,

serían los estudios acerca de las visiones y éxtasis de la santa alemana del siglo XII, Santa

Hildegarda de Bingen; ciertos estudios hablarían de la hipótesis, entre otras, de un

origen migrañoso de sus visiones.