“beneficios del entrenamiento ambulatorio con ortesis para...
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Facultades de Quetzaltenango
Universidad Rafael Landívar
Facultad de Ciencias de la Salud
“Beneficios del Entrenamiento Ambulatorio con
Ortesis para Niños con Paraplejías Secundarias a
Mielomeningocele”
Evelia Beatriz Velásquez Illescas de Ulin
Quetzaltenango, Marzo de 2007
ii
Facultades de Quetzaltenango
Universidad Rafael Landívar
Facultad de Ciencias de la Salud
“Beneficios del Entrenamiento Ambulatorio con
Ortesis para Niños con Paraplejías Secundarias a
Mielomeningocele”
Evelia Beatriz Velásquez Illescas de Ulin
Al conferirle el título de
Fisioterapeuta
En el Grado Académico de
Licenciada
Quetzaltenango, Marzo de 2007
iii
Miembros del Consejo Directivo
del Campus Central
RECTORA Licenciada Guillermina Herrera
VICERRECTOR GENERAL Ingeniero Jaime Carrera
VICERRECTOR ACADEMICO Padre Rolando Alvarado S. J.
VICERRECTOR ADMINISTRATIVO Licenciado José Alejandro Arévalo
DIRECTOR DE INTEGRACIÓN UNIVERSITARIA Doctor Carlos Cabarrús S. J.
SECRETARIO GENERAL Doctor Larry Andrade
iv
Autoridades de la Facultad de Ciencias de La Salud
DECANO Doctor Claudio Amado Ramírez
VICEDECANO Doctor Mario René Aguilar Campollo
SECRETARIO Licenciado Luís Rodolfo Jiménez Solórzano
v
Miembros del Consejo de
Facultades de Quetzaltenango
DIRECTOR GENERAL Ingeniero Jorge Nadalini
DIRECTOR ADMINISTRATIVO Ingeniero Alfredo Camposeco
DIRECTORA ACADEMICA Licenciada Lilian de Santiago
DIRECTOR DE INTEGRACIÓN UNIVERSITARIA MSC. P. José María Ferrero S.J.
SECRETARIO GENERAL Ingeniero Marco Antonio Molina
VOCAL P. Juan Hernández Pico S.J.
VOCAL Dr. José Carmen Morales Véliz
VOCAL Lic. Edwin Daniel Gonzáles Juárez
VOCAL Dr. German Scheel Bartlett
vi
Terna
Examinadora
Licenciada Otilia Boj de Alvarado
Licenciada Nilmo López
Doctor Otto Vilmar Xicará
vii
Dedicatoria
A Dios: Señor te doy gracias por la sabiduría que me has permitido
alcanzar.
Se que toda dádiva y todo don perfecto provienen de ti.
A mi Esposo: Con amor inmenso por el apoyo incondicional y esfuerzos
durante la carrera que significó mi principal soporte.
A mis Hijos: Juan Daniel:
Motivación especial de superación y de mi deseo diario de
ser una mejor madre.
Bebé:
Quien aún gestándose dentro de mi vientre ya es parte
esencial de nuestra familia y quien con mayor esfuerzo me
lleva a alcanzar esta meta.
A mis Padres: Con gratitud por la vida.
viii
Agradecimientos
A Fundabiem
en general: Institución que me vio nacer como terapeuta y que durante
el camino recorrido me ha permitido llegar a estas instancias.
A la Sra.
Olga de Luna: Con agradecimientos sinceros por sus sabios consejos,
enseñanzas y motivación constante.
A mis compañeros
de trabajo: Con cariño sincero.
A mi amiga
Dinora Riveiro: Recordando los años maravillosos de nuestra formación
profesional.
Al Hogar del Niño Minusválido
Hermano Pedro: Por haberme permitido realizar parte de mi investigación.
ix
x
xi
Índice
I. Introducción .................................................................................................. 01
1.1 Entrenamiento ambulatorio con órtesis ....................................................... 08
1.1.1 Definición de entrenamiento ......................................................................... 08
1.1.2 Definición de ambulatorio .............................................................................. 08
1.1.3 Definición de órtesis ........................................................................................ 08
1.1.4 Locomoción humana ..................................................................................... 08
1.1.4.1 Definición de conceptos de uso frecuente en la marcha........................ 09
1.1.4.2 Características del cuadro de la marcha normal ..................................... 10
1.1.4.3 Distribución del tiempo dentro del ciclo de la marcha ............................ 11
1.1.5 Nomenclatura de las órtesis .......................................................................... 12
1.1.6 Funciones de las órtesis y mecanismos de acción ..................................... 13
1.1.7 Tipos fundamentales de órtesis ...................................................................... 14
1.1.8 Prescripción e indicaciones de las órtesis .................................................... 15
1.1.9 Tipos de materiales utilizados en órtesis ........................................................ 16
1.1.10 Órtesis de miembro inferior ............................................................................. 18
1.1.10.1 Órtesis posterior antiequino ............................................................................ 19
1.1.10.2 Bitutor corto anclado al calzado ................................................................. 21
1.1.10.3 Bitutor largo ....................................................................................................... 23
1.1.10.4 Órtesis posterior pasiva AFO ........................................................................... 26
1.1.10.5 Órtesis posterior pasiva KAFO ......................................................................... 28
1.1.10.6 Órtesis posterior pasiva HKAFO ...................................................................... 29
1.1.10.7 Ayudas para la marcha .................................................................................. 31
1.1.10.8 Complicaciones en la utilización de las órtesis ........................................... 34
1.2 Paraplejía secundarias a mielomeningocele .............................................. 34
1.2.1 Definición de paraplejía ................................................................................. 34
1.2.2 Definición de mielomeningocele ................................................................. 35
1.2.3 Historia .............................................................................................................. 36
1.2.4 Causas y prevalencia ..................................................................................... 36
1.2.5 Embriología ........................................................................................................ 37
1.2.6 Complicaciones y alteraciones secundarias .............................................. 38
xii
1.2.7 Valoración fisioterapéutica ............................................................................ 41
1.2.8 Equipo interdisciplinario .................................................................................. 45
1.2.9 Intervención fisioterapéutica . ....................................................................... 46
1.2.10 Niveles de lesión .............................................................................................. 46
1.2.11 Abordaje terapéutico según el nivel de lesión ........................................... 47
1.2.12 Otras sugerencias de tratamiento terapéutico según el nivel de lesión 49
II. Planteamiento del problema ...................................................................... 57
2.1 Objetivos ............................................................................................................ 58
2.1.1 General ............................................................................................................... 58
2.1.2 Específicos ......................................................................................................... 58
2.2 Hipótesis .............................................................................................................. 58
2.3 Variables de estudio ........................................................................................ 59
2.4 Definición de variables ................................................................................... 59
2.4.1 Definición conceptual .................................................................................... 59
2.4.2 Definición operacional .................................................................................... 61
2.5 Alcances y limites ............................................................................................ 61
2.5.1 Alcances ........................................................................................................... 61
2.5.2 Limites ................................................................................................................ 61
2.6 Aporte ................................................................................................................. 63
III. Método ........................................................................................................... 64
3.1 Sujetos ................................................................................................................ 64
3.2 Instrumento ........................................................................................................ 64
3.3 Procedimiento ................................................................................................... 65
3.4 Diseño ................................................................................................................. 66
3.5 Metodología estadística ................................................................................ 66
IV. Presentación de Resultados ........................................................................ 68
V. Discusión de Resultados ............................................................................... 71
xiii
VI. Propuesta . ...................................................................................................... 77
VII. Conclusiones ................................................................................................. 90
VIII. Recomendaciones ....................................................................................... 91
IX. Referencias Bibliográficas ........................................................................... 92
X. Anexos .......................................................................................................... 94
xiv
Resumen.
En los últimos años se conoce una elevada incidencia de niños con
mielomeningocele; quienes por desconocimiento de parte de su familia y de
algunos profesionales en salud tienden a confinarse a la postración en cama o en
silla de ruedas, empeorando de esta manera su situación, ignorando que con un
adecuado proceso de rehabilitación física el niño gradualmente puede lograr la
deambulación coadyuvando a mejorar su estado físico y emocional.
El propósito del estudio en mención es dejar documentado el proceso que
corresponde desde la prescripción ortèsica hasta la estabilidad o independencia a
la ambulación con òrtesis, todo esto realizado a través de técnicas
fisioterapéuticas adaptables a cada niño según su necesidad física y neurológica,
sobre todo que dicho estudio establece los beneficios a alcanzar cuando se
entrena al niño tempranamente a la marcha ortèsica sobresaliendo entre ellos;
que al estar de pie se favorece el crecimiento óseo, se evitan contracturas y
deformidades, se mejora la circulación, las condiciones de la piel y esencialmente
le permite al paciente de tan corta edad sentirse igual que los demás niños al
verse de pie y al caminar.
1
I. Introducción
Se puede observar con frecuencia la presencia de personas con distintas
afecciones del tubo neural, en edad de adolescentes o adultos en condiciones no
deseables, aisladas parcial o totalmente de la sociedad, postradas en una silla de
ruedas, posiblemente con grandes deformidades músculo esqueléticas debido a
la inactividad física, situación que condiciona a estas personas a una precaria
calidad de vida y que por lo tanto refleja la falta de atención profesional desde
edad temprana en el manejo y entrenamiento de rehabilitación en estos
pacientes.
Las lesiones del tubo neural son malformaciones congénitas que en su mayoría
consisten en un fallo en el cierre del tubo neural durante el periodo embrionario, las
cuales se clasifican según el compromiso neurológico que estas conllevan.
En Guatemala es común que cada día se presenten a los centros de rehabilitación
niños con defectos del tubo neural, solicitando tratamiento enfocado a mejorar su
condición física y mental.
Dentro de la gran variedad de anomalías del tubo neural se determinó trabajar
con la denominación Mielomeningocele y quizá porque en la actualidad existe
una elevada supervivencia de niños con este tipo de lesiones por lo que se hace
indispensable desarrollar programas que promuevan los métodos de habilitación,
desde el tratamiento de las complicaciones secundarias asociadas como la
hidrocefalia, cognición y percepción, problemas genitourinarios, problemas de
motricidad manual, hasta la importancia y necesidad que el niño presenta de
llegar a la bipedestación, fase que en un niño normal se da aproximadamente a
los 12 meses de edad y que indudablemente influirá en desarrollar la destreza para
la marcha autónoma; situación contraria respecto al niño con paraplejías
secundarias a mielomeningocele.
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Por lo expuesto anteriormente se hace necesario desarrollar programas enfocados
a buscar ayudas ortésicas para lograr en estos niños la bipedestación, y a discernir
criterios específicos formados por el equipo multidisciplinario en la selección de las
órtesis para la marcha y posteriormente su prescripción, la cual dependerá de la
edad del niño tanto mental como cronológica, el nivel de lesión o interés del niño
por estar de pie.
Estos programas involucran el seguimiento fisioterapéutico con actividades que
demanden de atención, fuerza muscular en general, mejoramiento o
mantenimiento de amplitudes articulares, higiene postural, seguido del
entrenamiento en el uso de las órtesis con énfasis a las actividades de la marcha.
Es por ello, que la presente investigación tiene como objetivo principal establecer
los beneficios que se obtienen al dar un entrenamiento adecuado a la marcha de
los pacientes con paraplejías secundarias a mielomeningocele con la utilización
de aparatos ortésicos.
Puede decirse entonces, que un manejo adecuado y a temprana edad en este
tipo de lesión puede ser condicionante para el futuro de los pacientes, no
solamente desde el punto de vista físico, sino también emocional.
Desde hace muchos años se han realizado estudios respecto al mielomeningocele
siendo mas recientes las propuestas para órtesis, en relación a lo anterior algunos
autores opinan:
Castillo (2004), en correos en español de la Sociedad mexicana de ortesistas y
protesistas, refiere en el artículo El manejo del paciente con mielomeningocele con
aparatos ortopédicos, que los aparatos ortopédicos se deben utilizar para
alcanzar una movilidad efectiva con restricciones mínimas, para estabilizar las
articulaciones, cuando hay desbalance muscular y para evitar deformidades. Es
necesario que el rango de movimiento de las articulaciones sea adecuado para
que los aparatos puedan ser efectivos. El primer paso a seguir respecto al
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entrenamiento ortésico es la preparación del paciente para el uso del standing
frame y parapodium que va desde el primer hasta el segundo año de vida, para
posteriormente entre los tres a cuatro años de vida iniciarlo en la preparación del
uso de aparatos ortopédicos y luego el entrenamiento de aparatos de
reciprocidad, todo lo anterior reforzado con sus respectivas sesiones diarias de
fisioterapia, de igual manera,
Fuentes (2004), en el boletín número 22 de Unión Latinoamericana de Ortesistas y
Protesistas, describe el manejo ortésico y considera el nivel neurológico tomándolo
de la siguiente manera. Nivel L-1 opción ortésica, el standing frame, parapodium,
aparato de reciprocidad. Nivel L-2 opción ortésica, el standing frame,
parapodium, aparato de reciprocidad. Nivel L-3 opción ortésica, parapodium con
movilidad, HKAFOS hip-knee-ankle-foot-orthoses = cadera-rodilla-tobillo-pie-órtesis.
Nivel L-4 opcion ortésica, órtesis de la cadera para simetría, KAFOS knee-ankle-foot-
orthoses = rodilla-tobillo-pie-órtesis indicados para proteger la cápsula de la rodilla,
AFOS ankle-foot-orthoses = tobillo-pie-órtesis con tobillo fijo. Nivel L-5 opciones en
órtesis, AFO ankle-foot-orthoses = tobillo-pie-órtesis con tobillo fijo. Nivel S_1
opciones en órtesis, AFO con tobillo fijo, UCBL University of California Berkeley
plantillas de pie plásticas. Nivel S-2 opciones en órtesis, plantillas para el pie, en el
mismo orden,
Fuentes (2004), en la recopilación de documentos sobre órtesis utilizadas en niños
con mielomeningocele, describe parámetros de importancia sobre la utilización de
los diferentes tipos de órtesis, las cuales tienen repercusión sobre la prevención de
deformidades músculoesqueléticas y dentro de ellas mencionó algunas según los
niveles de lesión neurológica:
L-1 flexión de cadera, deformidades de rodilla y tobillo debido a la gravedad.
L-2 flexión y aducción de cadera, deformidad de rodilla y tobillo debido a la
gravedad.
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L-3 flexión, aducción y rotación externa de cadera, rodilla en extensión fija,
deformidad del tobillo debido a la gravedad.
L-4 flexión, aducción y rotación externa de cadera, potencial alto a la dislocación
de cadera, deformidades de rodilla en extensión, así mismo,
Ceballos (2004), disponible en internet ofrece estrategias para la ambulación con
órtesis en niños con problemas de mielomeningocele, describe que al inicio de la
marcha será necesario el uso de órtesis, de acuerdo al nivel de la lesión, de ello
dependerá que estas sean mas altas o mas bajas. Al principio puede ser necesario
mas apoyo que se retirará gradualmente a medida que el niño se fortalece y se
hace mas confiado. La bipedestación comenzará desde el bipedestador, al
estimular el trabajo de brazos y manos con actividades en una mesa. Ofrece
también la clasificación de tipos de sostén para la ambulación de acuerdo al nivel
neurológico, describiéndolo de la siguiente manera: por arriba de nivel L1 órtesis
toracolumbosacra, por debajo de L2 órtesis toracolumbosacra, por debajo L3, L4
órtesis lumbosacra, por debajo de L5 órtesis de rodilla-tobillo-pie, por debajo de S1
órtesis tobillo-pie, de igual manera,
Cordero (2004), disponible en internet, describe las etapas de la marcha con
órtesis en niños con mielomeningocele e indica que después de un previo trabajo
encaminado al mejoramiento del trofismo muscular, el desarrollo de reflejos
posturales, movimientos del tronco y de las extremidades superiores e inferiores, se
comenzará el trabajo de la bipedestación, al lograr este objetivo se continua el
entrenamiento y uso de las órtesis para ambular, y en seguida se inicia así la etapa
de trabajo en paralelas con descargas de peso sobre cada pierna, lanzamiento
de las mismas al frente, secuencia de la marcha, coordinación de manos y piernas
para el sostén y la marcha, dominadas con utilización de los miembros superiores.
Posteriormente el entrenamiento con andador como etapa intermedia antes del
uso de los bastones canadienses, los cuales permiten buscar una mayor
independencia en la marcha así como preparación para otras etapas de trabajo
de mayor exigencia física. El trabajo de marcha en cintas eléctricas va a propiciar
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que el paciente se concentre mejor en los patrones de movimiento y balanceo de
las piernas y en el trabajo de caderas, además de planificar mejor la marcha por
distancia, tratando de adecuar la dosificación de la misma y de esta manera
repercutir en la capacidad de trabajo y el rendimiento físico del paciente además
en la calidad de la marcha permitiéndole al paciente corregir su postura con el
uso de espejos.
Fundabiem (2002), en el folleto Previniendo la discapacidad, hace conciencia de
la responsabilidad de ofrecer salud, bienestar y oportunidad a los niños que aun no
han nacido para que tengan una vida igual a todos los seres humanos, sin ninguna
discapacidad. En relación a las lesiones del tubo neural con especificación a la
espina bífida, menciona, que es una enfermedad que aparece antes del
nacimiento, que consiste en la separación de la columna vertebral, se presenta a
cualquier nivel de la misma y puede haber salida de la medula espinal como una
protuberancia que se observa en la espalda del niño. Las causas de estas lesiones
son de origen desconocido, pero pueden asociarse a contaminación ambiental,
problemas genéticos, hereditarios, mala alimentación, principalmente la ingesta
inadecuada de ácido fólico. Describen también la espina bífida abierta como el
meningocele, en la cual hay ausencia de piel, de hueso vertebral y sobresale la
protuberancia en la espalda pero sin medula espinal. Puede dar dificultad para
caminar, orinar y defecar. De la misma manera se menciona la espina bífida
abierta como mielomeningocele que es igual al anterior descrito pero si hay
presencia de medula espinal dentro de la protuberancia, esta es la más grave de
todas, ya que siempre causa imposibilidad para movilizar los miembros inferiores
deformidades de pecho y espalda, hidrocefalia, problemas para orinar y defecar,
siguiendo el mismo orden de ideas,
Tamayo (2004), en su Guía para padres, indica que los defectos del tubo neural
son condiciones congénitas muy severas que afectan al cerebro, al cordón espinal
y/o las membranas que protegen estos órganos, y afirma que la lesión más común
en relación al tubo neural es el mielomeningocele que es una condición congénita
de la espina dorsal a la que se denomina como hendidura o espina abierta.
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Ocurre cuando el tubo neural no se fusiona en algún punto a lo largo de la
extensión. Los lugares mas comunes de la lesión es la región toracolumbar, luego
en regiones lumbosacras, torácicas y cervical. La espina bífida puede ser desde
un defecto muy leve que no ocasiona problemas, hasta una condición muy severa
de parálisis muscular, pérdida de sensibilidad y falta de control de los esfínteres, así
mismo,
Fundación paso a paso (2004), disponible en internet, en el artículo titulado El niño
con espina bífida, y menciona que las lesiones del tubo neural, en especial, el
mielomeningocele es de causa desconocida, pero parece ser que intervienen
factores genéticos y ambientales. La falta de ácido fólico está considerada como
uno de sus principales responsables. Asimismo, se observa una mayor frecuencia
en familias con antecedentes.
Hay diferentes tipos de espina bífida, dentro de las más comunes figuran, la espina
bífida oculta, lipomeningocele, meningocele, mielomeningocele. Existen también
trastornos asociados; físicos como la hidrocefalia, parálisis y pérdida de
sensibilidad, incontinencia de esfínteres, otras como problemas visuales, úlceras de
decúbito, tendencia a la obesidad; trastornos psicológicos como problemas de
orientación espacial, problemas de percepción visual, problemas de habilidad
manipulativa, problemas de coordinación óculo manual, problemas de atención y
problemas emocionales, así mismo
Cortés (2004), 27 de agosto disponible en Prensa Libre en el artículo Más niños con
malformaciones, refiere una clasificación de los distintos tipos de espina bífida
dentro de los cuales se encuentran la espina bífida oculta, el meningocele,
mielomeningocele y algunos otros defectos. Menciona que atender a niños con
una especie de tumor en la espalda es cada vez más común en los hospitales
públicos. La población de infantes con las denominadas anomalías del tubo
neural ha aumentado considerablemente. La Fundación Pediátrica
Guatemalteca, manifestó preocupación por la alta incidencia de casos, que
tienen consecuencias para los menores, entre ellas, discapacidades. Se indicó
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que los departamentos con mayor incidencia de casos son Totonicapán y
Quetzaltenango. Las madres que tienen hijos con esas anomalías oscilan entre los
18 y 25 años según investigaciones realizadas por la Universidad San Carlos de
Guatemala.
Dela (2004), disponible en internet, en el artículo titulado espina bífida un drama
evitable, indica que existen dos tipos de espina bífida: la oculta que es la menos
grave, suele descubrirse en radiografía y no presenta síntomas y la quística la más
grave dentro de la que clasifica el mielomeningocele donde la lesión aparece
como una protuberancia recubierta por una membrana en forma de quiste,
produce un abultamiento claramente visible en la zona de la espalda.
Las secuelas que puedan quedar en el niño dependen de en qué punto se localiza
el mielomeningocele: cuanto más alta en relación con la espalda y más cerca de
la cabeza se halla, más graves son sus efectos.
Las principales secuelas son la pérdida o disminución de la sensibilidad al tacto, el
dolor, la presión, el frío o el calor en las zonas relacionadas con los nervios
afectados por la lesión y la hipomotilidad, estos son niños que no pueden andar y
se ven confinados en sillas de ruedas. Otras secuelas son la debilidad muscular
desde una debilidad leve hasta la parálisis, la alteración de los músculos de la
vejiga y esfínteres causa incontinencia urinaria y fecal y la hidrocefalia que se
refiere al aumento del tamaño de la cabeza a causa de una acumulación de
líquido cefalorraquídeo, así como los testículos mal descendidos en los varones, la
pubertad precoz en las niñas, y el prolapso rectal y la tendencia a la obesidad en
ambos sexos. La EB también tiene importantes efectos económicos, familiares,
psicológicos y sociales, tanto en el afectado como en sus familiares.
8
1.1 Entrenamiento ambulatorio con órtesis
1.1.1 Definición de entrenamiento
Encarta (2000), define que es la acción y efecto de entrenar, preparar, adiestrar y
dirigir con las tácticas y ejercicios adecuados. Preparar en cualquier actividad.
1.1.2 Definición de ambulatorio
Diccionario Mosby (2000), hace referencia por tanto a un paciente que no se halla
confinado a la cama, capaz de caminar.
1.1.3 Definición de Órtesis
Gonzáles (1997), según lo ha establecido la International Standards Organization,
una órtesis es un apoyo u otro dispositivo externo aplicado al cuerpo para
modificar los aspectos funcionales o estructurales del sistema
neuromusculoesqueletico.
Así una órtesis puede ser utilizada para prevenir un movimiento indeseado, asistir el
movimiento, resistir una deformidad o mantenerla en posición correcta. Además
una órtesis puede ser usada para redistribuir fuerzas y aliviar una elevada presión
sobre ciertas áreas o aligerar la carga que impedía el control en casos de
disfunción.
Por lo tanto, el entrenamiento ambulatorio con órtesis, es la forma dinámica que
se utiliza en el campo de la rehabilitación física, enfocada a entrenar al paciente
en la marcha o ambulación con ayudas ortésicas de los miembros inferiores.
1.1.4 Locomoción Humana
Universidad Don Bosco y Cooperación Técnica Alemana (1999), describe que el
conocimiento de la locomoción humana normal es la base del tratamiento
sistémico y del manejo de la marcha patológica, especialmente cuando se usan
órtesis.
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La locomoción humana normal se ha descrito como una serie de movimientos
alternantes, rítmicos de las extremidades y del tronco que determinan un
desplazamiento hacia delante del centro de gravedad. Más específicamente, la
locomoción humana puede describirse enumerando algunas de sus
características. Aunque existen diferencias en la forma de la marcha de un
individuo a otro, estas diferencias caen dentro de pequeños límites.
1.1.4.1 Definición de conceptos de uso frecuente en la marcha
Ciclo de Marcha: Este comienza cuando el pie contacta con el suelo y termina
con el siguiente contacto con el suelo del mismo pie. Los dos mayores
componentes del ciclo de la marcha son: la fase de apoyo y la fase de balanceo.
Fase de apoyo: Una pierna se encuentra en fase de apoyo cuando está en
contacto con el suelo.
Fase de balanceo: Una pierna esta en fase de balanceo cuando no contacta
con el suelo.
Longitud del paso completo: Es la distancia lineal entre los sucesivos puntos de
contacto del talón del mismo pie.
Longitud del paso: Es la distancia lineal en el plano de progresión entre los
puntos de contacto de un pie y el otro pie.
Apoyo sencillo: Se refiere al periodo cuando solo una pierna esta en contacto
con el suelo.
Apoyo doble: El periodo de doble apoyo ocurre cuando ambos pies estad en
contacto con el suelo simultáneamente.
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1.1.4.2 Características del cuadro de la marcha normal
a. División de la fase de apoyo
Contacto del talón: La fase de apoyo comienza en el instante en que el talón
de pierna de referencia toca el suelo.
Apoyo plantar: Se refiere al contacto de la parte anterior del pie con el suelo.
Apoyo medio: Ocurre cuando el trocánter mayor esta alineado verticalmente
con el centro del pie, visto desde un plano sagital.
Elevación del talón: Ocurre cuando el talón se eleva del suelo.
Despegue del pie: Ocurre cuando los dedos se elevan del suelo.
La elevación del talón sucede después del apoyo medio, cuando el talón de la
pierna de apoyo abandona el suelo, a pesar que el talón ya no tiene contacto
con el suelo, si lo tiene el antepié.
Inmediatamente después de que el talón de la pierna de apoyo abandona el
suelo, el cuerpo se acelera por medio de una acción vigorosa de los músculos de
la pantorrilla.
La fase de apoyo termina con el despegue del antepié, cuando todo el pie se
separa del suelo y la extremidad penetra en la fase de balanceo.
b. División de la fase de balanceo
La fase de balanceo puede dividirse en tres intervalos. Cada una de estas
subdivisiones constituye aproximadamente un tercio de la fase de balanceo:
11
Aceleración: La fase de balanceo comienza en el momento en que el antepié
abandona el suelo. En ese punto el pie es acelerado para impulsarlo y adelantarlo
al cuerpo.
Fase media de balanceo: Sucede cuando el pie hace un movimiento pendular
bajo el cuerpo. La pierna balanceada pasa a la otra pierna, moviéndose hacia
delante de la misma, ya que esta en fase de apoyo. En este punto debe elevarse
suficientemente la extremidad para no tocar el suelo.
Fase de frenado: Ocurre después de la fase media de balanceo, cuando se
desacelera el movimiento hacia delante de la pierna, para controlar la posición
del pie, poco antes del choque de talón.
c. Apoyo doble
Durante la marcha normal hay una fase de doble apoyo, cuando ambas
extremidades tienen contacto con el suelo al mismo tiempo. Esto ocurre entre el
despegue del talón y del antepie (de la pierna posterior) y entre el choque del
talón y el contacto plantar total (de la pierna anterior). La duración del apoyo
doble esta en relaciona directa con la velocidad de locomoción. Cuando esta
disminuye aumenta el tiempo del apoyo doble. La ausencia de un periodo de
doble apoyo distingue el correr del caminar.
1.1.4.3 Distribución del tiempo dentro del ciclo de la marcha
Los intervalos de tiempo relativos que se necesitan durante cada fase de la
marcha, a una velocidad normal pueden resumirse de la manera siguiente
Fase de apoyo: 50% del ciclo
Fase de balanceo: 40% del ciclo
Apoyo doble: 10% del ciclo
12
1.1.5 Nomenclatura de las órtesis
Gonzales (1997), indica que la terminología utilizada en ortopedia sigue las líneas
generales marcadas en los primeros años sesenta por la American Academy of
Orthopedic Surgeons junto con el Comittee on Prosthetics-Orthotics Education of
the Nacional Academy of Sciences y la American Orthotics and Prosthetics
Association. El término utilizado para describir una órtesis se escoge derivándolo de
la articulación o articulaciones controladas por las órtesis. Así una órtesis que
rodea al tobillo y el pie se denomina órtesis de tobillo y pie, o más brevemente OTP.
Esta terminología no detalla las especificaciones o el fin de las órtesis, pero permite
una fácil indicación de su localización y papel general.
Viosca, Peydro y Puchol (1999), indican que la nomenclatura ortésica puede
resultar confusa. Conforme se han desarrollado los diversos dispositivos ortésicos,
ha habido una tendencia a denominarlos por el nombre de su diseñador, o por la
función que desarrollan, o simplemente por el lugar donde fueron desarrollados.
Desde hace mucho tiempo se vio la necesidad de estandarizar esta
nomenclatura, pero fue solo en la década de 1960, cuando se efectuó tal esfuerzo
conjunto, participando la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, el
Comité de Educación sobre prótesis y órtesis de la Academia Nacional de
Ciencias, y la Asociación Americana de Protésico y Ortésica. Estos trabajos
condujeron al desarrollo de una nomenclatura aceptada internacionalmente.
Para facilitar la comunicación y estandarizar el uso de acrónimos, se desarrolló un
sistema que asocia la primera letra en ingles de cada una de las articulaciones
sobre las que actúa la órtesis y se agrega una O de órtesis al final de cada
palabra. Esta terminología no detalla las especificaciones, ni la finalidad de la
órtesis, pero permite una fácil identificación de su localización y de su papel
general. De esta forma las órtesis más comunes específicamente de miembro
inferior, se nombraran como:
FO foot orthosis u órtesis del pie
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KO Knee orthosis u órtesis de rodilla
HO Hip orthosis u órtesis de cadera
AFO Ankle-foot orthosis u órtesis de tobillo-pie
KAFO Knee-ankle-foot orthosis u órtesis de rodilla-tobillo-pie
HKAFO Hip-knee-ankle-foot orthosis u órtesis de cadera-rodilla-tobillo-pie
1.1.6 Funciones de las órtesis y mecanismos de acción
La finalidad de cualquier órtesis es mantener, mejorar o restaurar la función de las
partes movibles o de todo el cuerpo humano. Para el conocimiento de las órtesis y
para promover un uso racional de las mismas, se comentara cuales son las
funciones principales que desempeñan y el mecanismo de acción en que se
basan para lograr estas funciones, señalando los principios biomecánicos y/o
biológicos implicados. Ambos aspectos conforman la base científica ortésica.
A la hora de referirse al conjunto de todas las órtesis, podrían efectuar numerosas
clasificaciones de las mismas, en base a otros tantos criterios de clasificación. Por
ejemplo, según los segmentos anatómicos involucrados como FO, KO, HO, AFO,
KAFO, HKAFO, según el tipo de restricción que proporciona flexible, rígida,
semirrigida, según el objetivo de la proscripción de soporte, de inmovilización, de
corrección, según la patología a la que se dirigen. Como se tiene que elegir, se
afianza en un criterio terapéutico, basado en las funciones que realizan, ya que se
piensa que es de mayor utilidad práctica. No obstante, cada órtesis puede realizar
varias funciones, por lo que seguido este criterio de podrían incluir en más de un
grupo clasificatorio. Para obviar este inconveniente, se pueden dividir las funciones
de las òrtesis en principales, primarias o directas, llamadas así porque se dirigen a
conseguir aquellos objetivos terapéuticos más importantes, de los que dependen a
su vez otros objetivos de menor entidad; y secundarias o indirectas, llamadas así
14
porque se obtendrías como consecuencia de aquellas y se dirigen a lograr
objetivos terapéuticos de segundo orden, o porque ayudan a mejorar la
consecución de las funciones principales. Se puede afirmar que el criterio
empleado en esta clasificación está muy relacionado con la comprensión de la
fisiopatología del proceso patológico que se pretende resolver o controlar.
1.1.7 Tipos fundamentales de órtesis
Órtesis de descarga, protección-preventiva o antalgica
Órtesis de inmovilización, de reposo o de realineación
Órtesis de estabilización-protección
Órtesis funcionales-dinámicas
Órtesis posturales o preventivas de deformidades
Órtesis correctoras
Órtesis mixtas
A continuación se expondrán en términos muy generales y resumidos, algunos de
los principios biomecánicos en los que se basan las órtesis para conseguir sus
funciones principales:
La restricción de la rotación, a través de un sistema de fuerzas equilibradas en tres
puntos.
La reducción de las fuerzas de cizalladura o los movimientos de traslación
intraarticular producidos por estas fuerzas.
15
La reducción de la carga axial provocada por el peso corporal, que se transmite a
través de las estructuras óseas y de los cartílagos articulares.
El control de la línea de acción de la fuerza de reacción del suelo, en los tres
planos del espacio frontal, sagital, transversal.
Mediante la fijación de fuerzas axiales de distracción.
Mediante la fijación esquelética proximal y distal.
Finalmente a través de un efecto, basado en un conjunto de acciones, tales como
la estimulación refleja propioseptiva que produce cierta analgesia por el simple
contacto físico en la zona dolorosa; el efecto térmico de aumento de la
temperatura cutánea, el masaje producido por el contacto directo.
1.1.8 Prescripción e indicaciones de las Órtesis
En el pasado las órtesis se indicaban según la patología del paciente.
Posteriormente, conforme evolucionó el conocimiento se vio que, antes de indicar
cualquier órtesis, lo importante era hacer una buena evaluación de la anatómica
y finalidad funcional de la región a la que van destinadas, así como la función
neuromuscular concreta y el proceso especifico de la enfermedad. De esta
manera, se puede identificar, conocer y comprender lo mejor posible los déficits
funcionales, sus aspectos biomecánicos, Así como de las características del
trastorno motor detectado en ese paciente. Así pues, se puede decir que la
indicación del tratamiento con órtesis tendría un fundamento fisiopatologico. De
tal manera puede entonces verse que es muy importante la correcta elección y
proscripción del dispositivo ortésico. Para hacer una proscripción ortésica
adecuada, abra que incluir, además de la denominación del producto, las
funciones que se desea obtener, señalando cual es el objetivo terapéutico
principal, los materiales específicos de construcción, los diversos diseños
disponibles, los elementos accesorios, los ajustes oportunos y el entrenamiento que
16
el paciente debe recibir previo y posterior a su uso. La simple colocación de la
órtesis, sin ningún tipo de adiestramiento o entrenamiento, no resuelve nada. Otro
aspecto que conviene tomar en consideración es el costo económico y la relación
costo/beneficio terapéutico.
También conviene conocer las limitaciones que tiene el uso de las órtesis, ya que
nunca son un tratamiento definitivo de ningún proceso, sino de procesos en unas
condiciones particulares, en las cuales son útiles. Estas limitaciones derivan, por un
lado de la tolerancia de la piel y el tejido celular subcutáneo a las fuerzas que
aplica la órtesis, y, por otro lado, de sentar una buena indicación, sin abusar de su
prescripción indiscriminada, para no achacarles fracasos injustos. Además el
tratamiento ortésico no es un tratamiento único, sino que constituye un elemento
más del tratamiento integral. No obstante, tampoco conviene quedarse cortos en
su utilización pues, cuando están indicadas, son un tratamiento realmente útil y
eficaz.
1.1.9 Tipos de materiales utilizados en órtesis
Los materiales utilizados son diversos y entran a formar parte de cada aparato en
orden a cumplir una función específica ya sea de estructura, de apoyo o
simplemente de contacto o recubrimiento. Ello indica que la selección del
material adecuado a cada función obedece a criterios, de diseño, que a su vez
vendrán afectados por una multiplicidad de factores a tener en cuenta al
proyectar la órtesis.
Los materiales usados en las órtesis de miembro inferior deben combinar una gran
resistencia, porque en miembros inferiores las cargas pueden llegar a niveles
elevados y ademas exigen una rigidez que impida que flexione cuando se carga.
El conjunto de materiales que se emplean, pueden clasificarse de forma muy
simplificada en metales, termoplásticos, plásticos termoestables y composites.
17
Metales
Son elementos químicos que son brillantes, duros, maleables, pesados, dúctiles,
tenaces y buenos conductores de la electricidad y el calor. Aunque son
resistentes pueden laminarse o forjarse para darles forma, Así como alearse y
soldarse. Dentro de estos pueden mencionarse el acero, el aluminio y el titanio.
Termoplásticos
Los plásticos son materiales que resultan de la combinación de cadenas de
compuestos orgánicos, como el carbono, oxigeno, cloro, nitrógeno, hidrogeno y
otros elementos orgánicos e inorgánicos.
Un plástico es sólido en su estado final, pero en algunas de las fases de su
manufactura se aprovecha su condición liquida o viscosa que se consigue
mediante la aplicación de calor y/o presión para ser conformado. Dentro de estos
se conocen:
Polietileno : De todos los materiales termoplásticos conocidos, el polietileno es el
mas extendido; sus características fundamentales es el bajo costo, la gran
resistencia química, la baja permeabilidad al vapor de agua, la ausencia de
toxicidad y olor y su tenacidad y flexibilidad.
Polipropileno: Es un termoplástico semicristalino formado por cadenas lineales, que
se obtienen mediante la polimerización del propileno.
Plásticos termoestables y composites
Los plásticos termoestables compiten con los metales y los termoplásticos.
Comparados con los metales, poseen resistencia a la corrosión, menor peso y
pueden ser procesados a bajas temperaturas y presiones y es de bajo costo.
Respecto a los termoplásticos, los plásticos termoestables ofrecen la ventaja de
18
carecer de viscosidad en su etapa endurecida, y, por tanto no son vulnerables a
deformaciones viscosas, ademas mejoran la resistencia a rotura. Una limitación de
muchos termoestables es su pobre respuesta de resistencia a impacto, en
consecuencia en productos que requieran mayores exigencias en este sentido
deben ser construidas con termoplásticos.
Poliesteres: son las resinas mas comúnmente usadas. Tienen gran versatilidad
porque pueden ser moldeados sobre moldes de bajo costo. No libera humedad
en el proceso de curado y las posibilidades de coloreado son ilimitadas. Pero la
característica más importante es su resistencia, comparable a la del acero, y su
extremada resistencia a impactos.
Las órtesis deben combinar resistencia con rigidez para evitar doblarse y superar las
grandes fuerzas de los miembros inferiores. El acero y el aluminio han sido los
materiales tradicionales, sin embargo los nuevos plásticos presentan una gran
resistencia y rigidez, son más ligeros ya que su densidad es del orden de ocho
veces menor que el acero y más estéticos que los metales.
Composites: estos compuestos consisten en una resina base reforzada con fibra de
vidrio, carbono, kevlar u otros normalmente construidos en capas o láminas.
1.1.10 Órtesis de miembro inferior
El miembro inferior forma una unidad anatomo-funcional, cuya misión fundamental
es realizar el apoyo en la estática como en la bipedestación y en la dinámica
como en la marcha. Dentro de él, se pueden distinguir dos regiones
fundamentales: la porción terminal o tobillo-pie, especializada en la transmisión de
este apoyo al suelo, y la región proximal, o cintura pelviana, encargada de la
transmisión de peso desde el tronco a la extremidad inferior. Esta última tan bien
se ha especializado y diferenciado morfológicamente en la transmisión de fuerzas,
desde el tronco al suelo, cuando el individuo adopta la sedestación, por lo que
aparece un gran desarrollo del isquión.
19
Ballester (1997), refiere que en los miembros inferiores, se necesita una gran
movilidad y estabilidad articular, junto a una buena alineación, para que tengan
lugar las actividades funcionales requeridas a este nivel, como son la
bipedestación, la deambulación, la sedestación, las transferencias, los cambios de
posición, el aseo íntimo de la zona génito-urinaria e intestinal y, en su caso los
sondajes vesicales, los cuidados de esfínteres.
Hay numerosos datos clínicos que evidencian que las órtesis de miembro inferior
contribuyen a mejorar el equilibrio y el control de tronco en bipedestación, así
como la deambulación y la motricidad favoreciendo el control de los movimientos
involuntarios, en algunos casos la incoordinación. En cuanto a la mejoría de la
marcha, se sabe que aumentan la estabilidad en el apoyo de los miembros
inferiores, que aumenta la longitud de paso, mejoran el contacto del pie con el
suelo y eliminan algunas malas posturas. Quizá esto explique el hecho de que la
mayoría de órtesis prescritas en el miembro inferior son órtesis de marcha.
Cuando se prescribe una órtesis para el miembro inferior, dado que este constituye
una unidad funcional, hay que tener siempre presente una visión integral del
problema del paciente, ya que la colocación de una órtesis en uno de los
segmentos, aunque sea con fines terapéuticos, puede influir negativamente sobre
la alineación del resto del miembro. También conviene saber que un gran número
de órtesis de miembro inferior precisan el complemento de un zapato o bota
ortopédica, sobre la que se fijan.
1.1.10.1 Órtesis posterior antiequino
Viosca, Peydro Y Puchol (1999), describen que esta es una órtesis de miembro
inferior que protege, estabiliza y mantiene el tobillo y el pie en una posición
funcional, a manera de evitar la caída del pie en equino y/o la flexión plantar del
tobillo durante la marcha.
20
La finalidad principal de esta órtesis es compensar una debilidad dando
protección y estabilización al tobillo y pie en posición funcional, y de esta forma
evitar la flexión exagerada del tobillo y/o la inversión del pie, durante el apoyo
inicial o completo del pie, así como evitar la flexión plantar del tobillo y/o la caída
del pie, durante la fase de oscilación de la marcha, mejorando de esta forma el
patrón de marcha y la eficiencia de la misma.
a) Indicaciones
Entre sus principales indicaciones se encuentran:
Lesiones del sistema nervioso central que cursan con equinismo del pie y/o
flexión plantar del tobillo
Lesiones del sistema nervioso periférico, con parálisis flácida, total o parcial de
la musculatura del pie que cursan con equinismo a flexión plantar del tobillo y/o
desviación lateral del retropié. Por ejemplo en el Mielomeningocele
Otras lesiones neuromuscualres como distrofias musculares y enfermedades
heredodegenerativas.
Esta órtesis esta dirigida fundamentalmente a personas con debilidad o parálisis de
los músculos flexores dorsales y/o con espasticidad en los flexores plantares.
Se utiliza con calzado normal, aunque es importante utilizar zapatos con el mismo
tacón con el que fue probada la órtesis. Es recomendable utilizar un calcetín de
algodón entre el pie y la órtesis para evitar roces, erosiones y el contacto directo
del material con la piel del paciente. El uso debe ser prolongado durante el día, a
la vez que utiliza el calzado, y mientras que se efectúa la marcha o los descansos
en bipedestación o sedestación.
21
Es muy importante instruir al paciente en la colocación y uso de la órtesis. En
algunos casos será necesario un adecuado entrenamiento, asociando el empleo
de la órtesis a una adecuada rehabilitación con el fin de reeducar la marcha,
evitar rigideces articulares y retracciones de partes blandas.
Con la órtesis no solo se normaliza la marcha, sino que el paciente realiza un menor
consumo energético disminuyendo el cansancio y pudiendo realizar recorridos más
largos.
b) Descripción
La órtesis posterior antiequino es una órtesis de marcha perteneciente al grupo
AFO. Esta realizada en termoplástico conformado como el polietileno o
polipropileno. Se adapta totalmente a la morfología del segmento del miembro al
que va destinado.
Esta órtesis consta de una sola pieza de material termoplástico, pero se pueden
distinguir en ella tres zonas: cinchas de sujeción, valva posterior y plantilla.
c) Funcionamiento
La órtesis posterior antiequino es una órtesis funcional y dinámica, que aplica una
fuerza exterior sobre los segmentos corporales del pie y pierna, que estabiliza
externamente, mantiene y sujeta las articulaciones del pie y tobillo en la posición
funcional, es decir, con el tobillo a 90 grados y el pie en posición neutra de
inversión/eversión, apto para el apoyo plantígrado del mismo.
1.1.10.2 Bitutor corto anclado al calzado
El bitutor corto anclado al calzado es una órtesis de miembro inferior que protege,
estabiliza y mantiene el tobillo y el pie en una posición funcional evitando la caída
del pie en equino y/o la flexión plantar del tobillo durante la marcha.
22
Habitualmente el bitutor corto tiene la misión de evitar la marcha en estepagge
de los pacientes con un equinismo asociado a una espasticidad y/o a una
desviación lateral del retropie.
a) Indicaciones
Lesiones del sistema nervioso central que cursan con equinismo del pie y/o
flexión plantar del tobillo y/o desviación lateral del retropie.
Lesiones del sistema nervioso periférico, con parálisis flácida de la musculatura
del pie o tobillo que cursan con equinismo o flexión plantar del tobillo o desviación
lateral del retropie. Por ejemplo:
Poliomielitis
Mielomeningocele
Polineuropatías
Esta órtesis está fundamentalmente dirigida a personas con debilidad de los
flexores dorsales y/o con espasticidad de los flexores plantares.
El calzado con el que se utiliza la órtesis debe estar construido con suela de cuero,
para poder remachar el estribo. Se puede usar calzado bajo o botas, pero todo
depende de las desviaciones laterales del pie. Es recomendable usar un calcetín o
media de algodón entre el pie y la órtesis, de modo que cubra la zona de la piel
en contacto con el aparato ortopédico. De esta forma se evitaran roces,
erosiones y lesiones de hipersensibilidad cutánea al material.
Es muy importante explicar al paciente la finalidad de la órtesis y entrenarle en su
uso y cuidados.
23
Es indispensable asociar el empleo de la órtesis a un tratamiento de rehabilitación
adecuado, con el fin de reeducar la marcha, entrenar el uso de la órtesis,
compensar otras deficiencias. Con la esta no solo se procura normalizar la
marcha, sino que el paciente consume menos energía disminuyendo el cansancio.
b) Descripción
El bitutor corto anclado al calzado es una órtesis de marcha que pertenece al
grupo AFO (órtesis tobillo-pie). Esta formado por dos barras verticales de
duraluminio, cuyos extremos superiores están conectados a un semiaro posterior,
metálico o de termoplástico, que puede estar cubierto de cuero y de una anchura
aproximada de 4 centímetros. Distalmente conectan con una articulación ortésica
de tobillo que une las dos barras con los ejes del estribo, siendo este el medio con
el que se ancla la òrtesis a la suela del calzado.
c) Funcionamiento
El bitutor corto anclado al calzado es una órtesis funcional y dinámica, que explica
una fuerza exterior sobre los segmentos corporales del pie y pierna. Estabiliza
externamente, mantiene y sujeta las articulaciones del pie y tobillo en posición
funcional, es decir, con el tobillo a 90 grados y el pie en posición neutra de
inversión/eversión, apto para el apoyo plantígrado del mismo.
1.1.10.3 Bitutor Largo
El bitutor largo es una órtesis estabilizadora y alineadora de miembro inferior, sobre
todo de la rodilla, que proporciona una ayuda para la marcha por medio del
control que realiza sobre las articulaciones.
Su principal objetivo es estabilizar la extremidad inferior en extensión, durante la
fase de apoyo, controlando fundamentalmente la articulación de rodilla y
posibilitando la bipedestación y/o la marcha, en pacientes con debilidad o
parálisis muscular del miembro inferior por diversas patologías.
24
a) Indicaciones
En aquellas enfermedades que se manifiestan con debilidad muscular del miembro
inferior.
Como tratamiento complementario de fracturas, lesiones de tejidos blandos.
Paresia o parálisis de la musculatura proximal del miembro inferior que afecta a
una o varias extremidades inferiores. Por ejemplo en el mielomeningocele.
Alteraciones posturales del miembro inferior por afectación del sistema nervioso
central.
Dolores articulares de origen traumático, inflamatorio o degenerativo que
aumentan ante la carga axial.
En algunos casos donde existe inestabilidad de la cadera por secuelas
paralíticas el bitutor largo se prolonga con una articulación de cadera y un
cinturón pélvico para conseguir un mejor control de la cadera.
Por ejemplo:
Alteraciones posturales de la extremidad inferior que tienen su origen en la
cadera por desequilibrio muscular (generalmente rotación interna o externa).
Para evitar actitudes viciosas, sobre todo al iniciar la marcha, en casos de niños
con secuelas paralíticas que afectan a la cadera.
Para mantener o prolongar la bipedestación. Por ejemplo en lesionados
medulares, donde interesa mantener la bipedestación por los beneficios
fisiológicos y psicológicos de la misma.
25
Esta órtesis está dirigida a aquellos pacientes con paresia o parálisis de la
musculatura de la extremidad inferior por encima de la rodilla, y en los que es
necesaria la estabilización de las articulaciones para lograr la bipedestación y la
marcha, con todos los beneficios que esto aporta para el paciente.
Es aconsejable acompañar el uso de la órtesis con una correcta rehabilitación y
reentrenamiento de la marcha. El paciente debe recibir una buena información
sobre el tipo de órtesis que va a llevar y cuales son los principales objetivos que se
pretenden conseguir con ella. El uso será prolongado, durante la mayor parte del
día, mientras que el paciente realice la marcha o esté en bipedestación. Es
aconsejable hacer una deambulación frecuente, distribuida en periodos de corta
duración.
Se puede necesitar ayuda para su colocación, aunque ello siempre dependerá de
la capacidad motora del paciente y del tipo de patología que padece. En niños
se necesitan continuos ajustes por el crecimiento, teniendo en cuenta las
vigilancias de las posiciones en las articulaciones de tobillo y rodilla.
Existe contacto directo de la órtesis con la piel del paciente en las zonas de apoyo
o presión. La cuantía del contacto dependerá del diseño de la órtesis utilizada. Es
recomendable utilizar una media de algodón entre la pierna y la órtesis para evitar
este contacto directo. En el caso de utilizar un bitutor con corsé pélvico se puede
utilizar una camiseta de algodón. Hay que tener especial cuidado en las zonas de
presión de la órtesis, ya que suelen ser pacientes con alteración de la sensibilidad
por trastorno neurológico.
b) Descripción
El bitutor largo es una órtesis de miembro inferior que alinea y estabiliza la
extremidad inferior, controla deformidades y facilita la marcha. Pertenece al
grupo de las KAFO. Puede ser unilateral o bilateral, en este caso hablamos de dos
bitutores largos.
26
Los materiales con los que se realiza suelen ser metal, cuero, termoplástico o resina
acrílica, o la mezcla de ambos. La elección del tipo de material depende de las
características del paciente, teniendo en cuenta la solidez, el peso o la estética
del aparato.
c) Funcionamiento
El bitutor largo es una órtesis de marcha del miembro inferior cuyo fin es estabilizar y
alinear las articulaciones, favoreciendo la bipedestación y la marcha y
controlando/evitando las deformidades. Dependiendo de las estructuras ortésicas
utilizadas en su elaboración controlara una o mas articulaciones.
1.1.10.4 Ortesis posterior pasiva AFO
La órtesis posterior pasiva de tobillo-pie es un dispositivo ortopédico antiequino
usado como òrtesis postural para mantener la articulación del tobillo en una
posición determinada, habitualmente la posición funcional, con el fin de
protegerla.
Fuente: Fotografía proporcionada por Fundabiem Quetzaltenango
27
a) Indicaciones
Pacientes encamados durante periodos prolongados de tiempo
Parálisis de la musculatura dorsiflexora del pie
Traumatismo de pie y tobillo, donde interesa mantener la inmovilización
Durante el postoperatorio de pacientes intervenidos de esta articulación o
segmento del miembro inferior
Esta órtesis esta dirigida a todos aquellos pacientes en los que interesa mantener
estas articulaciones en una posición determinada durante un periodo de tiempo,
para asegurar un mayor potencial funcional de la pierna, tobillo y pie.
b) Descripción
La órtesis posterior pasiva de tobillo-pie es una órtesis antiequino postural, de
miembro inferior que pertenece al grupo AFO, realizada en termoplásticos
conformado, como el polietileno o polipropileno. Se adapta a la morfología del
miembro al que va destinado, ya que es una órtesis a medida. Esta órtesis esta
realizada de una sola pieza de material termoplástico, pero se pueden distinguir
tres secciones; la valva posterior de la pierna, la plantilla que se adapta a la planta
del pie y las cinchas de sujeción.
c) Funcionamiento
La órtesis posterior pasiva del tobillo-pie sujeta y mantiene esta región anatómica
en una posición particular. De esta forma restringe el eventual movimiento
provocado por cualquier fuerza muscular, el efecto de la gravedad.
28
1.1.10.5 Órtesis pasiva KAFO
La órtesis posterior pasiva KAFO es un dispositivo ortopédico usado como órtesis
postural para mantener las articulaciones de rodilla y tobillo en una posición
determinada, habitualmente la posición funcional, con el fin de protegerlas
durante la inmovilización.
a) Indicaciones
Parálisis de la musculatura de miembro inferior
Traumatismos de miembro inferior
Durante el postoperatorio de pacientes intervenidos de estas articulaciones o
segmento del miembro inferior.
Esta dirigida a personas inmovilizadas con tendencia a una mala posición con
flexión plantar del tobillo y equino del pie, con flexión de rodilla o flexión de cadera
o rotación externa del miembro inferior por diferentes causas como neurológicas o
traumáticas.
b) Descripción
La órtesis posterior pasiva de miembro inferior es una órtesis postural que pertenece
al grupo KAFO. Realizada en termoplástico conformado como el polietileno o
polipropileno.
Se adapta a la morfología del miembro al que va destinado, ya que es una órtesis
a medida.
29
c) Funcionamiento
La órtesis posterior pasiva del miembro inferior sujeta y mantiene esta región
anatómica en una posición particular.
De esta forma restringe el eventual movimiento provocado por cualquier fuerza
muscular.
1.1.10.6 Órtesis pasiva HKAFO
La órtesis posterior pasiva HKAFO es un dispositivo ortopédico usado como órtesis
postural para mantener las articulaciones de cadera, rodilla y tobillo en una
posición determinada, habitualmente la posición funcional, con el fin de
protegerlas durante la inmovilización.
Fuente: Fotografía proporcionada por Fundabiem Quetzaltenango
Viladot (1997), menciona tres palabras claves que caracterizan el
condicionamiento ortopédico de un niño que presenta mielomeningocele.
Realismo
30
Coherencia
Creatividad
La idea de una órtesis aplicada a un niño con espina bífida no es sustituir las
funciones que faltan o los deficits musculares. Las órtesis en estos casos tiene
ambiciones más nobles, como:
Aumentar las aptitudes del niño. Optimizar la función muscular restante.
Incluirlo en la colectividad y ayudarlo a afrontar su realidad.
Permitirle escapar a la lógica infernal de la marginación y a la fatalidad de su
discapacidad.
Se pretende que las órtesis para niños con espina bífida tengan como principal
prioridad que sean útiles y funcionales, si es posible también elegante. Los
aparatos deben ser de colores, inspirándose en los preferidos por los pequeños
como rojo, amarillo o verde.
Se debe sacar provecho de la evolución tecnológica; el velero, la fibra de
carbono, el polipropileno, los materiales termomaleables.
Evitar las órtesis vergonzosas.
El autor menciona que es de suma importancia cuando se aplican órtesis a niños
con espina bífida, clasificar el nivel de lesión, así:
a. Las torácicas, en las cuales los niños vivirán sentados. Son las más graves, las
más expuestas a la cifoescoliosis.
b. Las lumbares altas donde puede esperarse que los niños caminen
momentáneamente y que acaben sentados.
31
c. Las lumbares bajas, donde en general son reambulantes.
d. Las espinas sacras, es la situación mas favorable, en general son niños
reambulantes.
1.1.10.7 Ayudas para la Marcha
Son dispositivos ortopédicos que buscan un apoyo suplementario del cuerpo al
suelo durante la deambulación.
Indicaciones.
Mejorar el equilibrio
Ayudar al desplazamiento del cuerpo hacia delante al facilitar el impulso de
uno o ambos miembros inferiores
Conseguir una marcha con menor gasto energético
Cooperar a la realización de una deambulación que se asemeje a la correcta
Dentro de estas ayudas a la deambulación se encuentran:
a) Bastones
Que constan de tres partes
Empuñadura: Sirve para coger el bastón, debe permitir un agarre eficaz y
correcto.
Caña: Que es el segmento central vertical del bastón. La longitud de la caña
se determina aproximadamente por la distancia del trocánter mayor del paciente
al plano del suelo.
32
Parte distal: Generalmente son de caucho, son anchas y cóncavas para
permitir una buena fijación al suelo.
b) Bastones ingleses.
Abrazadera del antebrazo: Situada sobre la parte proximal del antebrazo, en
región posterior, a unos 5 centímetros por abajo del codo.
Segmento del antebrazo: este componente se halla inclinado unos 30 grados
sobre la vertical y se puede regular o no en altura.
Empuñadura: Al igual que la de los bastones.
Caña: Metálica y regulable en altura con tornillo o botón con muelle.
Parte distal: Son del mismo tipo que las de los bastones.
c) Muletas.
Están indicadas cuando se quiere conseguir una buena estabilidad y equilibrio, ya
que realizan un apoyo directo sobre el tronco.
Para realizar la marcha pendular, son más eficaces que los bastones ingleses.
Aunque hay varios tipos las que más se usan, por lo general, son las muletas axilar
normal, y la muleta axilar regulable. Esta última se halla provista de un sistema
regulable en altura a nivel de la longitud total y también a nivel del apoyo de la
mano.
El apoyo axilar debe estar bien almohadillado con gomaespuma para evitar la
compresión nerviosa a nivel del hueco axilar, que se traduce en hormigueo y
pérdida de la fuerza muscular en una zona determinada del miembro superior.
Este apoyo debe estar situado a 5 cms por debajo y ligeramente por delante del
hueco axilar. El paciente debe apoyar las muletas contra el tórax y no quedar
33
suspendido por las axilas. Para mantener el equilibrio la parte distal de la muleta
debe quedar situada a unos 8-10 cms por delante y por fuera de la punta de los
pies. Con la mano cogiendo la empuñadura, el codo debe estar en una flexión
de 30 grados.
d) andadores
Con estos dispositivos los pacientes realizan una marcha semejante a la de las
paralelas, pero tienen la facultad de desplazarse junto con los aparatos, lo que
proporciona mayor independencia.
Su uso les da una gran seguridad, ya que además de un buen equilibrio les procura
mayor tranquilidad psicológica. Existen varios modelos de andadores que pueden
ser fijos o articulados, con conteras o con ruedas. La elección de uno u otro esta
en función de las características individuales del paciente.
Fuente: Fotografía proporcionada por Fundabiem Quetzaltenango.
34
1.1.10.8 Complicaciones en la utilización de órtesis en pacientes con
Mielomeningocele
También conviene conocer las limitaciones que tiene el uso de las órtesis, ya que
nunca son un tratamiento definitivo de ningún proceso, sino de procesos en unas
condiciones particulares, en las cuales son útiles. Las complicaciones más
comunes derivan, por un lado de la tolerancia de la piel y el tejido celular
subcutáneo a las fuerzas que aplica la órtesis, por lo que el niño debe ser bien
supervisado por el fisioterapeuta o por un adulto de su casa y así evitar las
complicadas ulceras por presión de la órtesis que solamente vienen a retrasar el
progreso ambulatorio del niño y, por otro lado, de sentar una buena indicación, sin
abusar de su proscripción indiscriminada, para no achacarles fracasos injustos.
Además el tratamiento ortésico no es un tratamiento único, sino que constituye un
elemento más del tratamiento integral. No obstante, tampoco conviene quedarse
cortos en su utilización pues, cuando están indicadas, son un tratamiento
realmente útil y eficaz.
1.2 Paraplejia secundaria a mielomeningocele
1.2.1 Definición de paraplejia
Diccionario Mosby (2000), define la paraplejia como un trastorno caracterizado
por una pérdida sensitiva o motora en las extremidades inferiores. También
pueden estar afectados los músculos de la espalda y los abdominales, por lo que
la parálisis puede ser completa o incompleta. Estas lesiones suelen ser el resultado
de accidentes de automóvil o moto, accidentes deportivos, caídas y heridas por
arma de fuego. Y con frecuencia es secundaria a lesiones no traumáticas, como
escoliosis y espina bífida.
Los signos y síntomas consisten en la perdida de la sensibilidad, movilidad y de los
reflejos por debajo del nivel de la lesión. Dependiendo del nivel de la lesión y de si
la sección de la medula espinal es completa o incompleta, el paciente puede
35
perder el control vesical e intestinal y presentar disfunciones sexuales. Una lesión
incompleta no suele inhibir la sensibilidad periférica, la flexión voluntaria de los
dedos de los pies ni el control de los esfínteres.
1.2.2 Definición de Mielomeningocele
Constituye una de las formas mas graves de disrafismo de la columna vertebral.
En la cavidad quistica se encuentra medula, raíces nerviosas, meninges y liquido
cefalorraquídeo. Esta malformación es la más frecuente. Generalmente se
asienta a nivel lumbar o lumbosacro. Además de la hernia y de las meninges se
caracteriza por:
En el plano cutáneo hay ausencia o disminución de la capa dérmica al nacer.
Las vértebras en número de dos o tres, con problemas en el cierre en el arco
posterior.
Las meninges con un importante defecto en la duramadre.
Raíces nerviosas que pueden conservar su potencial funcional o no.
La parte terminal de la medula o cono medular se encuadra eventualmente en
el fondo del saco.
Fuente: Enciclopedia médica en español
36
1.2.3 Historia
Macias y Fogoaga (2002), indican que la mielodisplasia como también se le
denomina a las anomalías del tubo neural, se conocían desde la antigüedad en
las momias egipcias. Antes del decenio de 1970 se empezó a reconocer la
importancia de cerrar precozmente la lesión espinal, controlar la hidrocefalia y
tratar los problemas renales para prevenir el reflujo vesical. Estas actuaciones
significaron un aumento de la supervivencia de los niños con mielodisplacia.
Con el aumento de la supervivencia en los últimos treinta años, se ha hecho
necesario mejorar los métodos de habilitación para niños con espina bífida.
1.2.4 Causas y Prevalencia
Las causas de las anomalías del tubo neural son de origen desconocido. Sin
embargo, se cree que la deficiencia de ácido fólico juega un papel importante en
los defectos del conducto neural. Este trastorno parece presentarse con mayor
frecuencia en familias; si un niño nace con mielomeningocele, los siguientes hijos
de esa familia corren un riesgo más alto que el resto de la población en general de
presentar dicha condición.
Hay teorías que hablan de una causa viral debido a que la incidencia del defecto
es mayor en los niños que nacen en los primeros meses de invierno. Las
investigaciones también indican posibles factores ambientales como la radiación.
Anualmente nacen en el mundo 500.000 niños con algún tipo de defecto del tubo
neural . Es la segunda causa de defectos congénitos, luego de las cardiopatías
congénitas.
Aunque la espina bífida se conoce desde hace muchos años, su causa sigue
siendo desconocida. Posiblemente se deba a una combinación de factores
genéticos y ambientales. Durante la gestación la espina bífida puede ser
detectada por los niveles de alfafetoproteina. Los niveles altos de alfafetoproteina
37
a las 15 – 20 semanas de gestación pueden indicar defectos en la medula espinal.
Por tanto es esencial que el diagnostico de espina bífida, a través de los niveles de
alfafetoproteina, este siempre confirmado con un examen de ultrasonido.
Existe una incidencia baja de defectos del tubo neural en el África negra, y una
incidencia alta en los pueblos celtas (Irlanda del Norte). Las poblaciones
hispánicas también tienen una alta incidencia; la incidencia en Estados Unidos es
del 0.4 al 0.9% de los nacimientos, según la región del país.
El consumo de alcohol o de drogas no se ha relacionado como posibles factores
etiológicos.
1.2.5 Embriología.
El estudio embriológico de la formación del tubo neural sugiere que el defecto del
tubo neural probablemente ocurre entre las 22 y 28 semanas de gestación.
Durante este periodo la medula espinal se forma por un proceso llamado
neurulacion, en el cual los pliegues del ectodermo sobre la medula espinal
primitiva forman un tubo. El fallo del ectodermo para completar este proceso del
plegamiento puede ocurrir en cualquier nivel espinal, C1 a S2, causando una lesión
medular. Según el nivel de lesión medular, las consecuencias musculares y la
capacidad motriz pueden variar.
Existen diferentes modificaciones anatómicas extendidas a lo largo de la columna
vertebral. Se pueden localizar en cualquier parte de la misma, pero con
prevalencia en la zona lumbar o lumbosacra. Las localizaciones altas, dorsales
superiores o cervicales, representan menos del 10% de las malformaciones.
Enciclopedia Medica en Español (2002), concluye al respecto de
mielomeningocele, que el compromiso neurológico y los problemas médicos
asociados son los determinantes primarios del futuro de estos niños. Una
combinación de parálisis fláccida o espástica está presente en el 20 a 40% de los
38
casos; tienen gran incidencia de malformaciones congénitas, 80% de ellos
presentan hidrocefalia. La hidrocefalia y sus complicaciones es una de las
principales causas de muerte en los primeros años de vida.
Afecta a niños y niñas en una proporción casi igual y provoca parálisis sensitivo-
motora de grado variable a nivel de extremidades inferiores, falta de control de
vejiga, recto y función sexual tanto en niños como en niñas.
1.2.6 Complicaciones y alteraciones secundarias
Macias y Fogoaga (2002), mencionan que existe una gran variedad de
complicaciones y alteraciones secundarias relacionadas a los problemas del
mielomeningocele, pero a continuación se citan las de mayor relevancia.
a) Hidrocefalia
La hidrocefalia es un exceso de líquido cefalorraquídeo en los ventrículos
cerebrales. Es una de las complicaciones del mielomeningocele y, si no está
controlada, puede distender los ventrículos del niño y, por tanto, el crecimiento de
la cabeza, comprometiendo el desarrollo del cerebro y de la función
sensoriomotriz. El 80% de los niños con mielomeningocele desarrollan hidrocefalia.
La malformación de Arnold-Chiari, aunque no es la única causa de hidrocefalia, es
una de las causas primarias. En estas condiciones, la circulación del liquido
cefalorraquídeo esta bloqueada para salir a través de la medula espinal,
desplazando el mesencéfalo hacia el agujero occipital. La colocación quirúrgica
de una válvula, shunt, en los ventrículos cerebrales drena el exceso de líquido
desde los ventrículos hacia la cavidad peritoneal. La válvula para la desviación
del líquido no deja de ser un cuerpo extraño que, con el crecimiento, puede
bloquear y dejar de funcionar. Cuando esto ocurre, se debe reemplazar o reparar
quirúrgicamente. Los síntomas del mal funcionamiento de la válvula suelen
consistir en cefalea, fiebre, cambios de carácter, alteración del comportamiento,
somnolencia, disminución de la agudeza visual, aumento de espasticidad en los
músculos inervados y disminución del rendimiento escolar.
39
Con la hidrocefalia, el niño con mielomeningocele puede desarrollar siringomielia.
El aumento de presión del líquido cefalorraquídeo provoca un ensanchamiento
del conducto raquídeo. En algunos casos, el aumento de presión en la medula
conduce aun aumento del tono en los músculos inervados. El aumento del tono
también se puede producir si el niño desarrolla una medula anclada o enclavada,
por ejemplo, si existen adherencias alrededor del cierre quirúrgico del tubo neural
o por la existencia de espolones que protruyen el canal medular.
b.) Cognición y percepción
Los déficits cognitivos y los problemas de percepción visual van asociados con el
mielomeningocele, particularmente en niños con hidrocefalia que tienen
incorporada una válvula.
Debido a la limitación en la movilidad y en el desplazamiento, los niños con
mielomeningocele pueden presentar alteraciones en el concepto espacio-tiempo
ya que recorren, en el mismo tiempo, menos espacio que un niño físicamente
capacitado. Estos problemas también se traducen en lentitud a la hora de ciertos
razonamientos, al resolver problemas escolares que para otros niños suelen ser
sencillos, en la realización de tareas escolares y falta de atención.
Los problemas de percepción visual pueden comportar dificultades en la
organización visomotriz. Por lo tanto, los terapeutas deben tener presente que el
niño con mielomeningocele puede tener dificultades en la percepción visual
cuando tiene dificultades en el aprendizaje de las secuencias motrices.
El niño con mielomeningocele suele poseer un vocabulario correcto, pero puede
tener dificultades para usar el lenguaje con un significado apropiado. Puede
charlar demasiado en su interacción social pero sin un engranaje del significado
de la comunicación.
La valoración individual es esencial para identificar estas dificultades, junto con las
limitaciones funcionales, y para poder desarrollar un plan terapéutico apropiado.
40
c) Problemas genitourinarios
Los esfínteres están inervados por los nervios sacros (S2, S3, S4); por ello, la mayoría
de los niños con mielomeningocele tienen incontinencia vesical y anal.
Normalmente los problemas de estreñimiento se pueden paliar con una
alimentación adecuada, un horario regular y masajes para facilitar la expulsión de
las heces.
El mielomeningocele conlleva siempre una alteración funcional del tracto urinario,
que con frecuencia afecta a la función renal. Las alteraciones de la dinámica
funcional se traducen en dos síntomas: la retención urinaria y la incontinencia.
La retención es consecuencia de un mal vaciado vesical por falta de eficacia
de la vejiga y/o por mala relajación del esfínter vesical. Esta retención urinaria será
la responsable de las complicaciones orgánicas graves.
La incontinencia se debe al fallo del cierre uretral durante el llenado vesical y/o
de la actividad anormal de la vejiga.
Esto supone un problema social grave que en la adolescencia suele acarrear una
limitación de la integración en la sociedad, con problemas de imagen corporal
que pueden incidir en la autoestima y en la estructuración de la personalidad.
Tanto la incontinencia vesical como la retención se tienen que controlar para
evitar infecciones del tracto urinario y lesiones en los riñones.
Para la incontinencia, normalmente el niño pequeño lleva un absorbente o pañal y
cuando es mayor suele utilizar un colector. Algunos niños utilizan una sonda
permanente y otros una derivación urinaria instaurada quirúrgicamente.
En la retención urinaria, la utilización del sondaje intermitente previene el reflujo. En
general, los padres utilizan esta técnica cuando el niño es pequeño y mas
adelante suele ser el mismo niño quien realiza en autosondaje.
41
d) Problemas de la motricidad manual.
Frecuentemente aparecen asociados problemas de motricidad manual con la
hidrocefalia y con la malformación de Arnold-Chiari. Se puede observar, en
algunos niños, signos de torpeza e incoordinación, falta de destreza manual, de
control espacial, dificultades para las actividades graficas y coordinación
bimanual. Otras alteraciones que pueden presentar y que repercuten en la
motricidad manual son la hidromielia y la siringomielia. Estas alteraciones provocan
problemas de paresias y amiotrofias que pueden afectar a músculos del brazo y
de la cintura escapular, pero es en la mano donde muestra sus aspectos mas
característicos. Estas alteraciones van unidas a una disminución de la sensibilidad
estereoceptiva. En estos casos es necesario informar a los maestros del niño sobre
este aspecto particular.
Enciclopedia Médica en Español (2002), de la misma manera hace mención de
otras dos complicaciones que son comunes en los niños con problemas de
mielomeningocele tales como:
Meningitis
Parálisis fláccida y arrefléxica y deformidades músculoesqueléticas de los
miembros inferiores; pie equino varo, luxación de caderas.
1.2.7 Valoración Fisioterapéutica
Macias y Fagoaga (2002), señalan varios aspectos de importancia sobre el
abordaje y la valoración en terapia física aplicables a niños con defectos del tubo
neural, entre ellos mencionan:
a) Relación con los padres
Después de la intervención inicial, realizada por los diferentes especialistas
médicos, es importante que el fisioterapeuta tenga información sobre lo que los
padres conocen acerca de la enfermedad de su hijo. El fisioterapeuta es el
42
profesional que trata con más asiduidad y durante más tiempo al niño. Durante las
sesiones los padres suelen hacer preguntas sobre los diferentes aspectos de la
enfermedad de su hijo, las posibilidades de que camine, problemas relacionados
con la incontinencia, integración escolar y otros. Por ello el fisioterapeuta debe
conocer de antemano las posibilidades que implican cada nivel de lesión, las
expectativas de pronóstico y las angustias que estos problemas pueden generar
en la dinámica familiar. La forma en que el fisioterapeuta trata al niño, tanto
físicamente (solicitándole las actividades que es capaz de realizar) como
psicológicamente (animando y proporcionando los instrumentos de juego con los
que el niño es capaz de interactuar), ayuda a los padres a entender mejor las
capacidades de su hijo y, por lo tanto, a tratarle sin un exceso de protección. Así
la familia podrá ser más participativa en los objetivos del tratamiento en cada una
de las etapas de la vida de su hijo.
b) Test muscular
Como parte de la valoración inicial, el fisioterapeuta necesita saber que músculos
están paralizados y cuales tienen capacidad de generar fuerza. En la valoración
del niño con espina bífida el test muscular es un componente esencial para poder
instaurar un plan de tratamiento adecuado. Aunque el neurocirujano asigna el
nivel de la lesión, el test muscular informa de la existencia de una posible
variabilidad de los músculos inervados. En el recién, nacido la simple observación
de los movimientos espontáneos en decúbito supino nos indica la posible
musculatura activa. Por ejemplo, que el niño mantenga sus piernas extendidas
sobre la cuna sin despegarlas del plano horizontal puede implicar un nivel alto de
lesión. Sin un niño mantiene un pataleo fisiológico, puede tener un nivel de lesión
medio en el cual funcionen los músculos psoas y cuadriceps. Estos movimientos
espontáneos pueden indicar que existe un nivel 3 de funcionalidad. Los músculos
que están en un grado 2 son mas difíciles de valorar en el recién nacido.
La parálisis flácida de la musculatura inervada por debajo del nivel de la lesión
suele ser simétrica y bilateral. Sin embargo, al no ser una lesión completa de la
43
medula puede haber algún músculo inervado por debajo del nivel de la lesión que
mantenga algún grado de actividad. Desde el momento del nacimiento, es
posible determinar el nivel de la lesión y hacer un pronóstico de la posible
actividad muscular y funcional del niño. Con el crecimiento y con la colaboración
del niño se puede determinar con mayor exactitud que músculos mantienen una
actividad funcional, en contraste con los paralizados. Normalmente se utilizan test
musculares clásicos, como la valoración de Daniels, que clasifica la actividad
muscular de 0 a 5, sin embargo, la habilidad motriz del niño indicará también un
nivel funcional, y este es el que predominara en la decisión de instaurar órtesis o en
otras determinaciones terapéuticas.
c) Amplitud de movimiento
La falta de equilibrio muscular entre agonistas y antagonistas en las articulaciones
implicadas conducirá al desarrollo de contracturas articulares, que finalmente
afectaran a la habilidad del niño en las actividades motrices. La amplitud de
movimiento se valora realizando un balance articular manual. En el nacimiento se
pueden distinguir dos tipos de deformidades:
Las que ha desarrollado el niño en la vida fetal, debido a una mala posición y a la
ausencia de movimiento articular. Normalmente se observan en niños con nivel de
lesión alto. Pueden ser contracturas en flexión de caderas, extensión de rodillas o
pies equinovaros o talos.
Las que aparecen por un desequilibrio muscular inducido por el nivel de la lesión.
Por ejemplo, con un nivel de lesión L5, presenta pies talos debido a la actividad de
los músculos flexores dorsales del tobillo y parálisis de los flexores plantares.
d) Sensibilidad
Además de la valoración muscular y articular, debe valorarse la sensibilidad,
aunque en un niño pequeño es difícil hacerlo. En fisioterapia se realiza una
44
evaluación de la sensibilidad la cual también pude ser aplicada en niños la cual
incluye: Prueba de vibración: se realiza manualmente. Prueba de sensación
táctil: esta puede realizarse pasando sobre la piel cerdas de diferentes texturas ya
sean duras o suaves. Prueba de temperatura: utilizando calor y frío. Pueden ser
toallas o algodones humedecidos. Prueba al dolor: lo mas frecuente es un
pinchazo agudo y observar la respuesta del grupo muscular estimulado.
Normalmente su pérdida corresponde a las áreas de los músculos con pérdida de
la actividad muscular. Cuando el niño crece, se pueden valorar más
específicamente las áreas del cuerpo que conservan la sensibilidad frente al dolor,
los cambios de temperatura o de presión. La falta de sensibilidad también
depende del nivel de la lesión. Se altera tanto la sensibilidad superficial como la
profunda. El niño no detecta posibles zonas de presión exagerada o prolongada
por el uso de aparatos ortésicos, calzado o posiciones mantenidas durante mucho
tiempo. Hay que informar a los padres de estos posibles riesgos para que revisen
las zonas cutáneas cuando se retiran las órtesis o el calzado por si detectan una
zona enrojecida que denote una posible aparición de una ulcera por presión.
También los roces producidos contra el suelo u otras superficies rugosas pueden
provocar lesiones cutáneas que pueden desembocar una ulcera por rozamiento.
La temperatura elevada puede producir quemaduras en la piel; por tanto, hay
que controlar cuidadosamente la temperatura del agua cuando se baña al niño,
ya que su piel puede ser mucho más propensa a lesionarse. Una consecuencia de
la alteración de la sensibilidad profunda o propioseptiva es la disminución o
ausencia de la información somatosensorial, que incidirá en el esquema corporal
del niño. El niño no percibe los cambios posiciónales de sus miembros paralizados,
ni tampoco los patrones de presión sobre sus miembros en carga, ya sean en
sedestación o bipedestación. Este factor influirá en el desarrollo motor y de la
marcha y puede atrasar la adquisición de muchas habilidades motrices.
e) Valoración del equilibrio.
Muchos de los problemas de equilibrio que presenta el niño con espina bífida se
ponen de manifiesto durante la valoración de la motricidad gruesa. La valoración
45
del equilibrio es útil para determinar cuando es necesaria una ayuda o
adaptación, ya sea para la sedestación o para la bipedestación. Hay que tener
en cuenta que la parálisis de las extremidades inferiores, particularmente de los
extensores de cadera, tiene un gran impacto en la capacidad del niño para
controlar la sedestación o la bipedestación. La forma de entrar a la practica para
evaluar el grado de equilibrio que posee el niño es la simple observación de la
capacidad que tenga el niño para sentarse y mantener esa postura. La prueba se
efectúa colocando al paciente en la posición sentada, la espalda sin apoyo y las
manos sobre el regazo. Si puede mantener esta posición, entonces se le inclina
ligeramente en varias posiciones y se observa su capacidad para recobrar la
posición normal. De igual manera debe valorarse el equilibrio en la posición de pie
si el niño es capaz de mantenerla lo cual es posible solamente en lesiones
medulares muy bajas, de no ser posible entonces se valora con el uso de sus órtesis.
El conjunto de estas valoraciones proporciona información no solo para el
fisioterapeuta, sino también para otros miembros del equipo medico, para el
equipo educativo y para los padres. La valoración y la observación constante que
el fisioterapeuta realiza en cada sesión es suficiente para anticipar el posible
desarrollo de contracturas o áreas de presión, el nivel de habilidad motriz que el
niño va adquiriendo, los objetivos que se van desarrollando dentro del entorno
familiar, y la necesidad de utilizar órtesis, adaptaciones o ayudas técnicas que
compensen la pérdida de fuerza muscular.
1.2.8 Equipo interdisciplinario
Todas lesiones del tubo neural se consideran una malformación con afectación
multisistemica, cuyo tratamiento debe ser abordado bajo una óptica multi e
interdisciplinaria, que incluye idealmente: neonatología, neurocirugía, urología,
cirugía ortopédica, enfermería, terapia física, psicología y oftalmología. Esta
atención interdisciplinaria se basa en la colaboración de los diferentes
especialistas, tanto para el análisis global como para la determinación de los
objetivos terapéuticos y el examen de los resultados. La atención multidisciplinar se
materializa en las unidades de espina bífida, cuyos objetivos fundamentales son:
46
Ofrecer a cada paciente la mejor asistencia
Reducir al mínimo el coste personal para cada paciente y su entorno personal
Conseguir la máxima eficiencia para los recursos de los que dispone el sistema
sanitario.
1.2.9 Intervención fisioterapéutica
El defecto espinal es una afectación que se detecta inmediatamente después del
alumbramiento. El equipo medico, junto con la familia, debe tomar las decisiones
quirúrgicas adecuadas como el cierre del tubo neural o colocación de válvula.
Durante el tiempo de hospitalización del niño, los padres pueden estar separados
de su hijo, lo cual, unido a las decisiones y cambios inesperados, a menudo
provoca sentimientos de angustia, ansiedad y culpabilidad. Todo el equipo
medico, incluido el fisioterapeuta, debe tener en cuenta esta situación.
Durante el periodo de hospitalización, el fisioterapeuta debe proporcionar al niño
un control y manejo postural para prevenir las contracturas articulares. Según las
posiciones que adopte el niño y su capacidad muscular, que dependerá del nivel
de lesión medular, es posible que con el tiempo se desarrollen en muchos niños
contracturas en flexión de cadera y rodilla. Los niños físicamente sanos suelen
mantener un flexo de caderas fisiológico en el periodo neonatal que desaparece
durante los primero meses, pero el niño con mielomeningocele, que no tiene
extensores activos de cadera, necesita contrarrestar la postura fetal flexa. Por ello,
es necesario enseñar a las familias y al equipo de enfermería ejercicios y pautas de
control postural desde la incubadora.
1.2.10 Niveles de lesión
Básicamente, se pueden definir tres niveles de lesión según el desarrollo motor o
nivel de habilidad motriz del niño.
47
a) Nivel alto: El nivel de lesión se localiza en D11, D12. La característica de este
nivel es la parálisis total de la musculatura de los miembros inferiores; incluso puede
estar implicado algún músculo de la zona abdominal baja.
b) Nivel medio: El nivel de lesión se localiza en L1, L2, L3. La característica de
este nivel es la parálisis de la musculatura de los miembros inferiores, excepto los
músculos psoas y aductores de la cadera. El músculo cuadriceps puede mantener
algún grado de actividad. Funcionalmente este nivel de lesión suele comportar la
posibilidad de que el niño pueda andar con alguna ayuda ortésica o de
movilidad.
c) Nivel bajo: El nivel de lesión se localiza en L4, L5. En cuanto al potencial
motor y el tipo de marcha dentro de este nivel, existen diferencias entre el nivel L4 y
el nivel L5. En el nivel L4, el cuadriceps mantiene algo de actividad, pero si el nivel
es mas bajo (L5), su actividad muscular es mejor y por tanto, el desarrollo del
potencial motor y funcional es también mejor.
1.2.11 Abordaje terapéutico según el nivel de lesión.
Toráxicos, aprenden las habilidades motrices básicas como el volteo, el rastro y
cambio a La mayoría de los niños con mielomeningocele, incluso con niveles
sedestación. Sin embargo, el tiempo de adquisición variara según el nivel de lesión
y el inicio del tratamiento precoz. Para el tratamiento se nombra una primera fase
que es común a los tres niveles de lesión y que va desde los primeros días de vida
hasta aproximadamente los 6 meses, lo cual incluye:
a) Cuidados posturales desde la hospitalización: Según las deformidades
articulares que haya desarrollado en la vida fetal y según el nivel de lesión, habrá
que contrarrestar estas posturas para evitar que se vuelvan fijas con el tiempo. Si
se ha colocado válvula, es importante que se cambie la posición de la cabeza
para evitar posibles contracturas asimétricas del cuello inducidas posturalmente.
48
b) Movilizaciones pasivas de los miembros inferiores
c) Confección de ferulas: Especialmente si el niño presenta pies talos o
equinovaros, se confeccionaran ferulas que alineen la articulación de tobillo y pie.
Es muy importante enseñar a los padres y personal de enfermería a revisar la piel
del niño.
d) Fomentar el contacto del niño con los padres: Especialmente con la madre,
e informar de los cuidados básicos de la crianza. Ello, unido a los objetivos
terapéuticos, es un elemento indispensable en el plan de tratamiento. Se
recomienda que los padres participen en actividades, como por ejemplo, cambio
de pañales, alimentación, higiene.
e) Incrementar el control cefálico: El tiempo de ingreso en el hospital, junto con
la hidrocefalia y la intervención para la colocación de válvula son factores que
retrasan la adquisición del control cefálico.
f) Estimulación en decúbito prono: El niño con espina bífida normalmente
presenta dificultades para levantar la cabeza en contra de la gravedad.
Favorecer el decúbito prono no solamente contrarresta el flexo de las caderas sino
que también facilita un apoyo de los antebrazos con apertura de las manos, que
suelen mantener cerradas.
g) Favorecer o facilitar el cambio espontáneo de decúbito: La disminución de
la movilidad espontánea , en los primeros meses debido a la hospitalización, a la
restricción de movilidad determinada por la parálisis muscular y el posible miedo
de los padres a manejar a su hijo, influyen en la posibilidad de experimentar los
cambios de decúbito.
Posteriormente existe una segunda fase del tratamiento que normalmente abarca
desde los 6 hasta los 12 meses. En esta fase es importante que el niño pueda
49
elaborar la representación interna del esquema corporal. La falta de sensibilidad
en los miembros inferiores influye en esta representación interna.
1.2.12 Otras sugerencias de tratamiento terapéutico según el nivel de lesión
La determinación del nivel neurológico afectado en el mielomeningocele es
crucial. Permite la evaluación de los siguientes cinco criterios funcionales
principales.
Determinación del grado de desequilibrio muscular alrededor de cada una de
las principales articulaciones de la extremidad inferior.
Evaluación del grado y carácter de cualquier deformidad
Evaluación de la función remanente y la necesidad de aplicar aparatos
ortopédicos de soporte o efectuar intervención quirúrgica
Evaluación de la función vesical e intestinal.
Análisis fundamental para el control a largo plazo.
Aunque el defecto a menudo produce una pérdida total de la inervación por
debajo del mismo, éste no siempre es el caso. En muchos pacientes habrá
invervación parcial de varios niveles por debajo del principal nivel de afección, o
denervación parcial de varios niveles por arriba del mismo. Por lo tanto, es
necesario determinar no solo el nivel que parece estar afectado principalmente,
sino también el grado en el cual pueden ser afectados otros niveles. El nivel de
afección puede ser determinado a través de examen muscular, de la sensación y
de los reflejos, inspección del ano y evaluación de la función de la vejiga.
50
Nivel neurológico L1-L2 (L1 esta integro, L2 no)
Función motora
Cadera
Flexión: ausente
Extensión: ausente
Aducción: ausente
Abducción: ausente
Rodilla
Extensión: ausente
Flexión: ausente
Pie
Dorsiflexión: ausente
Flexión plantar: ausente
Inversión: ausente
Eversión: ausente
Examen de la sensación
No hay sensación por debajo de la banda L1, la cual termina
aproximadamente en el límite del tercio superior del muslo.
51
Nivel neurológico L2-L3 (L2 está integro, L3 no)
Función motora
Cadera
Flexión: parcial
Extensión: ausente
Aducción: parcial
Abducción: ausente
Rodilla
Extensión: parcial
Flexión: ausente
Pie.
Se pierde la función.
Examen de la sensación
No hay sensación por debajo de la banda L2, la cual termina en los dos tercios
superiores del muslo.
52
Nivel neurológico L3-L4 (L3 está integro, L4 no)
Función motora
Cadera
Flexión: presente
Extensión: ausente
Aducción: presente
Abducción: ausente
Rodilla
Extensión: presente
Flexión: ausente
Pie
Dorsiflexión: ausente
Flexión plantar: ausente
Inversión: ausente
Eversión: ausente
Examen de la sensación
La sensación es normal hasta la rodilla. Por debajo de la misma, no hay
sensación.
53
Nivel neurológico L4-L5 (L4 está integro, L5 no)
Función motora
Cadera
Flexión: presente
Extensión: ausente
Aducción: presente
Abducción: ausente
Rodilla
Extensión: presente
Flexión: ausente
Pie
Dorsiflexión: parcial
Flexión plantar: ausente
Inversión: parcial
Eversión: ausente
Examen de la sensación
La sensación se extiende hasta el lado medial de la tibia y el pie. La superficie
externa de la tibia (L5) y las porciones medial y lateral del dorso del pie tienen
anestesia.
54
Nível neurológico L5-S1 (L5 está integro, S1 no)
Función motora
Cadera
Flexión: presente
Extensión: ausente
Aducción: presente
Abducción: ausente
Rodilla
Extensión: presente
Flexión: parcial
Pie
Dorsiflexión: presente
Flexión plantar: ausente
Inversión: presente
Eversión: ausente
Examen de la sensación
La sensación está ausente en el lado lateral y superficie plantar del pie. En otras
partes es normal.
55
Nivel neurológico S1-S2 (S1 está integro, S2 no)
Función motora
Cadera
Flexión: presente
Extensión: parcial
Aducción: presente
Abducción: presente
Rodilla
Extensión: presente
Flexión: presente
Pie
Dorsiflexión: presente
Flexión plantar: parcial
Inversión: presente
Eversión: presente
Examen de la sensación
La sensación es normal excepto por la franja posterior en el muslo, la pantorrilla
y la planta del pie.
56
Nivel neurológico S2-S3 (S2 está integro, S3 no)
Función motora
Cadera.
Normal
Rodilla.
Normal
Pie.
Con el tiempo los dedos del pie pueden estar deformados en garra, también
puede haber una deformidad de cavovaro.
Examen de la sensación.
Normal.
57
II. Planteamiento del Problema
En Guatemala la forma mas común de poder visualizar a los pacientes con
paraplejías específicamente secundarias a mielomeningocele, es en condiciones
físicamente indeseables, aislados parcial o totalmente de la sociedad, postrados
en una silla de ruedas, seguramente con grandes deformidades
musculoesqueléticas que traen consigo nuevas complicaciones, todo esto debido
a la falta de un buen tratamiento físico y por ende la inactividad a la que suelen
acomodarse, situación que condiciona a estas personas a una precaria calidad
de vida.
Por lo anteriormente expuesto y debido a la elevada supervivencia de niños con
estos problemas, se hace indispensable desarrollar programas que promuevan los
métodos de rehabilitación desde el tratamiento de las complicaciones
secundarias asociadas hasta la importancia de la etapa de bipedestación como
fase inicial para encaminarlo al proceso de ambulación con órtesis y de esta
manera lograr su independencia con las mismas.
Se hace la aclaración que cuando el niño llega al proceso ambulatorio, al mismo
tiempo alcanzará muchos beneficios, como por ejemplo liberarse de contracturas
y deformidades musculoesqueléticas de la espalda y de los miembros inferiores, a
la vez se favorece el crecimiento óseo de miembros inferiores, mejora el estado
emocional y el de la familia debido a que puede desplazarse sin depender de
alguien.
En virtud de las malas condiciones físicas y emocionales a las que se encuentran
confinados los niños con paraplejía y al poco conocimiento de técnicas para
entrenarlos hacia la independencia ambulatoria, surge la idea y el deseo de
realizar esta investigación, por lo que existe la necesidad de realizar la siguiente
pregunta: ¿Qué beneficios físicos, emocionales y sociales proporciona la
ambulación con órtesis en niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele?
58
2.1 Objetivos
2.1.1 General
Establecer los beneficios físicos, emocionales y sociales que ofrece el
entrenamiento ambulatorio con órtesis para niños con paraplejías secundarias a
mielomeningocele.
2.1.2 Específicos.
a) Establecer para el niño con mielomeningocele y su familia, la importancia del
uso temprano de las órtesis para iniciar el proceso de marcha.
b) Proponer que el uso de órtesis es determinante para obtener beneficios físicos,
emocionales y sociales en el niño con mielomeningocele.
b) Elegir las técnicas adecuadas para el proceso del entrenamiento ambulatorio
con órtesis en niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele.
d) Ofrecer al niño con mielomeningocele la oportunidad de incorporarse en el rol
familiar, escolar y social a través de la independencia ambulatoria con órtesis.
2.2 Hipótesis
H1. El niño con paraplejia secundaria a mielomeningocele puede recibir
beneficios físicos, emocionales y sociales a través del entrenamiento ambulatorio
con órtesis.
Ho. El niño con paraplejia secundaria a mielomeningocele no puede recibir
beneficios físicos, emocionales y sociales a través del entrenamiento ambulatorio
con órtesis.
59
2.3 Variables de estudio
a) Dependiente: Entrenamiento ambulatorio con Órtesis
b) Independiente: Paraplejia secundaria a mielomeningocele
2.4 Definición de variables
2.4.1 Definición conceptual
a) Beneficios del entrenamiento ambulatorio con órtesis
Definición de entrenamiento.
Encarta (2000), acción y efecto de entrenar. Preparar, adiestrar y dirigir con las
técnicas y ejercicios adecuados. Preparar en cualquier actividad.
Definición de ambulatorio
Diccionario Mosby (2000), hace referencia por tanto a un paciente que no se
halla confinado a la cama, capaz de caminar.
Definición de Ortesis
Gonzáles (1997), según lo ha establecido la International Standards Organization,
una órtesis es un apoyo u otro dispositivo externo aplicado al cuerpo para
modificar los aspecto funcionales o estructurales del sistema
neuromusculoesquelético.
Así una órtesis puede ser utilizada para prevenir un movimiento indeseado, asistir el
movimiento, resistir una deformidad o mantenerla en posición correcta. Además
una órtesis puede ser usada para redistribuir fuerzas y aliviar una elevada presión
60
sobre ciertas áreas o aligerar la carga que impedía el control en casos de
disfunción.
Por lo tanto, el entrenamiento ambulatorio con órtesis, es la forma dinámica que se
utiliza en el campo de la rehabilitación física, enfocada a entrenar al paciente en
la marcha o ambulación con ayudas ortésicas de los miembros inferiores
b) Paraplejía Secundaria a mielomeningocele.
Definición de paraplejia
Diccionario Mosby (2000), define la paraplejia como un trastorno caracterizado
por una pérdida sensitiva o motora en las extremidades inferiores. También
pueden estar afectados los músculos de la espalda y los abdominales, por lo que
la parálisis puede ser completa o incompleta. Estas lesiones suelen ser el resultado
de accidentes de automóvil o moto, accidentes deportivos, caídas y heridas por
arma de fuego. Con menor frecuencia es secundaria a lesiones no traumáticas,
como escoliosis y espina bífida.
Los signos y síntomas consisten en la perdida de la sensibilidad, movilidad y de los
reflejos por debajo del nivel de la lesión. Dependiendo del nivel de la lesión y de si
la sección de la medula espinal es completa o incompleta, el paciente puede
perder el control vesical e intestinal y presentar disfunciones sexuales. Una lesión
incompleta no suele inhibir la sensibilidad periférica, la flexión voluntaria de los
dedos de los pies ni el control de los esfínteres.
Definición de Mielomeningocele
El Manual Merck (1994), indica que el mielomeningocele es el cierre defectuoso de
la columna vertebral, es una malformación grave del tubo neural compatible con
una vida prolongada. En el mielomeningocele el saco que protruye puede
contener meninges y medula espinal.
61
Por lo tanto las Paraplejías Secundarias a Anomalías del Tubo Neural, se refieren
a la parálisis específica de los miembros inferiores que es resultante de la
malformación del tubo neural de manera congénita.
2.4.2 Definición operacional
Las variables de la investigación se operan a través del trabajo de campo, por
medio de estudios de casos y aplicación de evaluaciones que servirán para
comparar la teoría con la práctica y detectar la realidad del problema.
2.5 Alcances y limites
2.5.1 Alcances
A través del presente estudio se pretende que dentro de los beneficios del
entrenamiento ambulatorio con órtesis para niños con paraplejías secundarias a
mielomeningocele, en primer lugar, se coadyuve a mejorar el aspecto y
personalidad del niño, como la dinámica emocional de los padres; a través de una
elevación en la autoestima y autoconcepto.
Aunado a ello desde el momento en que el niño inicia el entrenamiento
ambulatorio con órtesis realiza un enorme cambio en su aspecto físico, pasando
de la posición de sedentarismo a un estado de total acción, esto trae consigo
evitar riesgo de contracturas futuras, así como la adquisición de ulceras por
decúbito, lo cual significa inflamación, escara o úlcera de la piel sobre una
prominencia ósea y al mismo tiempo es un factor fundamental para un mejor
crecimiento óseo.
2.5.2 Limites
Por la naturaleza de los cuadros de paraplejía en Guatemala, es común que a las
personas quienes lo padecen sean siempre marginadas. Hasta ahora, en la
62
actualidad con la introducción de los servicios de rehabilitación, se inician los
primeros pasos como el del estudio en mención.
Por la misma situación se carece de bibliografía reciente que sirva como medio de
consulta para realizar trabajos e investigaciones relacionados a tal caso.
De la misma manera se hace evidente la falta de profesionales en la ciudad de
Quetzaltenango que tengan experiencia en el campo de la rehabilitación y
especialmente del tratamiento y cuidados que debe brindarse respecto al manejo
con órtesis para niños parapléjicos, lo que dificulta contar con una asesoría de tesis
eficiente.
De igual manera, existe la limitante que al rehabilitar a un niño, lo cual significa
independizarlo con las órtesis y algún tipo de apoyo al regresar a su casa se
encuentra con las muy comunes barreras arquitectónicas propias de la vivienda
guatemalteca que constituye la principal limitación en este proceso.
En su gran mayoría las órtesis representan un gasto fuerte para los padres del
paciente debido a que su costo es en ocasiones muy elevado y que por lo general
no existe financiamiento para la compra de los mismos.
En Guatemala no existe una escuela formadora de profesionales para la
elaboración de órtesis y prótesis, razón por la cual en nuestro país no contamos
con muchas opciones de referencia para la elaboración de las mismas.
A raíz de lo expuesto anteriormente existe mucha demanda de elaboración
ortésica por lo que el ortésista tarda algún tiempo en entregar la órtesis al
paciente.
63
2.5 Aporte
Con la presente investigación se pretende conocer los beneficios no solo del
entrenamiento, sino el uso adecuado de las órtesis para el proceso ambulatorio de
los niños parapléjicos con mielomeningocele; sin embargo, mas allá de este
entrenamiento se pretende dejar la inquietud a los futuros estudiantes de la carrera
en la Universidad Rafael Landívar sobre la necesidad de profundizar mas en
investigaciones que conlleven a dar una mejor calidad de vida a las personas
parapléjicas; y esto solo puede ser posible cuando principia a formarse un banco
de datos que nos revele la cruda realidad de las personas con discapacidad en
nuestras comunidades y al mismo tiempo constituya un S.O.S de estas personas
hacia el gremio de fisioterapeutas para que sean los artífices de una rehabilitación
verdaderamente integradora.
La investigación sobre las nuevas técnicas aplicables en el campo de la
rehabilitación de personas parapléjicos, además de los beneficios para el mismo
paciente debe ser también un factor de motivación para las comunidades, en
virtud de que al estar las personas discapacitadas físicas rehabilitadas la sociedad
o comunidad en si contribuya a su integración, de esta manera se evitará en
primer lugar el alto índice de mendicidad y simultáneamente se da inicio a la
apertura de brechas laborales u ocupacionales en donde estas personas puedan
incluirse en un alto porcentaje.
Todo paciente que halla logrado ser rehabilitado, debe sentirse motivado en su
fuero interno, esto quiere decir que todo proceso rehabilitativo bien llevado y que
ha alcanzado sus objetivos, va a mejorar las condiciones emocionales tanto del
paciente como de su familia y con ello la calidad de vida que deberá llevar en el
futuro, con la satisfacción de ser y sentirse como un ente pleno, libre y con
totalidad en su desenvolvimiento autónomo.
64
III. Método
3.1 Sujetos
El universo de la investigación se conformó por 10 personas, de las cuales se
trabajaron 10 porque representan el 100%, quienes actualmente se encuentran
utilizando aparatos ortésicos para la bipedestación y la ambulación, cuyas
edades oscilan entre 3 a 10 años, de ambos sexos, de los cuales solamente 2
pacientes en grados de escolaridad de nivel parvulario, 5 paciente en grado de
primaria y 3 que aun no asisten a la escuela, provenientes de la cabecera
departamental de Quetzaltenango y lugares aledaños, de clase social baja y
media, de los cuales 9 asisten regularmente al centro de fundabiem
Quetzaltenango y 1 paciente que se encuentra institucionalizado en el Hogar
Hermano Pedro en la ciudad de Quetzaltenango.
3.2 Instrumento
El instrumento de la investigación quedó plasmado en un documento que describe
en detalle todo el equipo necesario para la implementación de una técnica
innovadora para el tratamiento del entrenamiento ambulatorio con órtesis para
niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele, de los cuales algunos se
describen a continuación.
Boleta de recolección de datos
Test de amplitud articular
Test de fuerza muscular
Goneometros
Espejos
Colchonetas
65
Aparatos ortesicos
Barras paralelas
Ayudas ortésicas
3.3 Procedimiento
Elección del tema
Selección a través del procedimiento de la URL, se presentaron 2 sumarios, de los
cuales uno fue aprobado que es precisamente sobre el cual se está realizando la
investigación.
Fundamentación teórica
Se procedió a utilizar diferentes fuentes de información para elaborar
antecedentes y marco teórico de la investigación.
Selección de la muestra
Elección de 10 niños de Fundabiem Quetzaltenango y del Hogar Hermano Pedro
de Quetzaltenango, comprendidos entre las edades de 3 a 6 años, de ambos
sexos, por ser un universo con las características que se necesitan para la
investigación.
Elaboración del proyecto de tratamiento
Aplicación de métodos y técnicas terapéuticas recopiladas en la información
obtenida del marco teórico y la experiencia de disciplinas que trabajan con niños
con paraplejías secundarias a mielomeningocele, especialmente de médicos y
ortesistas certificados con quienes se tuvo la oportunidad de participar en la
jornada medico-ortésica para la prescripción y medida de las órtesis de cada niño
66
estudiado de igual manera la participación en la entrega y primera colocación de
las mismas, para después continuar con el entrenamiento fisioterapéutico para el
uso de las mismas; con todo lo descrito se elaboró el protocolo de beneficios del
entrenamiento ambulatorio para niños con paraplejías secundarias a
mielomeningocele, con lo que se pretende que sea un protocolo adecuado a la
patología en mención, de igual manera se tomó en cuenta el área física de
Fundabiem Quetzaltenango y del Hogar Hermano Pedro de Quetzaltenango
utilizando el material con que las dos instituciones cuentan.
3.4 Diseño
Achaerandio (2000), describe que la investigación es de tipo experimental porque
es una descripción y análisis de lo que en el futuro sucederá si se verifican ciertas
condiciones bien controladas.
3.5 Metodología estadística
Murria (1998), indica que el trabajo debe ser a un nivel de confianza establecido
del 5% que es igual a 1.96 obtenido para cada rango, la frecuencia absoluta,
porcentaje, error típico de proporciones, error muestral, intervalo confidencial,
razón crítica, la comparación con el nivel de confianza, cuya fiabilidad es la
comprobación de los objetivos y la verificación de la fiabilidad y significación de la
investigación.
El proceso estadístico que se utilizó para darle validez y fiabilidad a los datos
investigados es el de significación y fiabilidad de proporciones.
Medidas Estadísticas
- Porcentaje
100xNfP ⎥⎦⎤
⎢⎣⎡=
67
- Proporción
100%
=p
- Se establece el nivel de confianza
Nc - 5% = puntaje Z 1.96
- Error de la proporción
Npxq
p =σ
- Error muestral
xNcpσ∈= - Razón crítica
pc
pRσ
=
- Intervalo de confidencial
∈±= pIc
- Comparación de la raíz crítica con el nivel de confianza.
Si la razón crítica es mayor o igual al nivel de la confianza establecido es
significativa.
Si la razón crítica es menor el nivel de confianza establecido no es significativa.
- Si la proporción se encuentra dentro del intervalo confidencial, se dice que es
fiable.
68
IV. Presentación de Resultados
Cuadro No. 3 Significación y Fiabilidad de Proporciones. Murria (1998)
Ic
Item Preguntas f % P q °P E Rc + - Significativa Fiable
Edad 5 a 6 años 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si
en los 10 casos estudiados predominó la edad de 5 a 6 años equivalente al 50 % Observación:
femenino 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si
Sexo masculino 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si
se trabajó con igual numero de niños y niñas correspondiendo a cada sexo el 50% Observación:
Nivel de lesion L3 - L4 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si
la lesión neurológica de los pacientes se estableció en un 40% a nivel de L3-L4 Observación:
tipo de Ortesis HKAFO 8 80 0.80 0.20 0.13 0.25 6.15 1.05 0.55 Significativa si
el 80% de los niños entrenados con órtesis de miembro inferior utilizan aparatos tipo Observación:
HKAFO para la ambulacion.
andador 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si Tipo de ayuda externa
muletas conven. 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si
las ayudas externas que se establecieron para los niños estudiados fueron los Observación: andadores y las muletas convencionales correspondiendo a cada una el 40%
69
Cuadro No. 4
Significación y Fiabilidad de Proporciones
Ic Item Evaluación Rango f % P q °P E Rc + - Significativa Fiable
GONEOMETRIA Miembro Inferior Izquierdo Inicial 30º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si Extensión
cadera final 40º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si Inicial 30º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si Rotación
interna de cadera final 45º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si
Inicial 15º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si 10º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si Extensión
Rodilla final 0º 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si Inicial 20º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si Flexión dorsal
de tobillo final 25º 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si Inicial 10º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si Rotación
Externa tobillo final 25º 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si
Observación:
En el presente cuadro se muestran únicamente los porcentajes más altos obtenidos de los diez pacientes estudiados en cuanto al rango de amplitudes articulares del miembro inferior izquierdo en la evaluación inicial y final
GONEOMETRIA Miembro Inferior Derecho Inicial 25º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si Extensión
Cadera final 30º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si Inicial 30º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si final 35º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si
Rotación interna
de cadera 45º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si Inicial 15º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si Extensión
de rodilla final 0º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si Inicial 15º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si
final 15º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si Flexión dorsal tobillo 20º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si
Inicial 20º 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si final 20º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si
Rotación externa tobillo 25º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si
Observación:
En el presente cuadro se muestran únicamente los porcentajes más altos obtenidos de los diez pacientes estudiados en cuanto al rango de amplitudes articulares del miembro inferior derecho en la evaluación inicial y final
70
Examen Muscular
Inicial 3º 7 70 0.70 0.30 0.14 0.27 5.00 0.97 0.43 Significativa si final 4º 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si Miembro
Superior 5º 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si Inicial 3º 8 80 0.80 0.20 0.13 0.25 6.15 1.05 0.55 Significativa si
Tronco final 4º 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si Observación:
En el presente cuadro se muestran únicamente los porcentajes más altos obtenidos de los diez pacientes estudiados en cuanto a los grados de fuerza muscular de miembros superiores y tronco encontrados en la evaluación inicial y final
Inicial NO 10 100 1.00 0.00 0.32 0.62 3.12 1.62 0.38 no si
Independen-cia a la
posición de pie con órtesis y ayuda externa final SI 10 100 1.00 0.00 0.32 0.62 3.12 1.62 0.38 no si
Observación:
Respecto a la independencia a la posición de pie con órtesis y ayuda externa al inicio del estudio los 10 pacientes que corresponden al 100% no lo realizaban y al final del estudio se logró que el 100% lo realizara.
Inicial NO 10 100 1.00 0.00 0.32 0.62 3.12 1.62 0.38 no si
Independen-cia a la
ambulación con órtesis y
ayuda externa final SI 7 70 0.70 0.30 0.14 0.27 5.00 0.97 0.43 Significativa si
Observación:
Respecto a la independencia a la ambulación con órtesis y ayuda externa al inicio del estudio los diez pacientes estudiados que corresponden al 100% no lo realizaban y al final del estudio 7 niños que corresponden al 70% lograron independizarse.
71
V. Discusión de Resultados
De los niños investigados con paraplejia secundaria a mielomeningocele
comprendidos entre 3 a 10 años que son pacientes activos en Fundabiem
Quetzaltenango y el Hogar del Niño Minusválido Hermano Pedro de
Quetzaltenango se encontró que la edad de 5 a 6 años representa el 50%. Castillo
(2004), refiere que el primer paso a seguir respecto al entrenamiento ortesico es la
preparación del paciente para el uso del standing frame y parapodium que va
desde el primer al segundo año de vida, para posteriormente iniciarlo a la
preparación del uso de aparatos ortopédicos entre los 3 y 4 años de vida y luego
el entrenamiento de aparatos de reciprocidad.
Con respecto al sexo, el 50% de ellos son de sexo femenino y el 50% de sexo
masculino. Enciclopedia Medica en Español (2002), indica que el
mielomeningocele afecta a niños y niñas en una proporción casi igual y provoca
parálisis sensitivo motora de grado variable a nivel de extremidades inferiores, falta
de control de vejiga, recto y función sexual tanto en niños como en niñas.
En cuanto al nivel de lesión, se encontró que predominó el 40% que corresponden
al nivel L3-L4. tamayo (2004), menciona que los lugares de lesión es la región
toracolumbar, luego en regiones lumbosacras,toracicas y cervical. Y Macias y
Fagoaga (2002), señala que básicamente se pueden definir tres niveles de lesión
según el desarrollo motor a nivel de habilidad motriz del niño.
Nivel alto: El nivel de lesión se localiza en D11, D12. La característica de este
nivel es la parálisis total de la musculatura de los miembros inferiores; incluso puede
estar implicado algún músculo de la zona abdominal baja.
Nivel medio: El nivel de lesión se localiza en L1, L2, L3. La característica de este
nivel es la parálisis de la musculatura de los miembros inferiores, excepto los
músculos psoas y aductores de la cadera. El músculo cuadriceps puede mantener
algún grado de actividad. Funcionalmente este nivel de lesión suele comportar la
72
posibilidad de que el niño pueda andar con alguna ayuda ortèsica o de
movilidad.
Nivel bajo: El nivel de lesión se localiza en L4, L5. En cuanto al potencial motor
y el tipo de marcha dentro de este nivel, el cuadriceps mantiene algo de
actividad, pero si el nivel es mas bajo (L5) su actividad muscular es mejor y por
tanto, el desarrollo del potencial motor y funcional es también mejor.
En relación al tipo de órtesis se observo que al 80% de los pacientes investigados el
equipo interdisciplinario le prescribió aparatos tipo HKAFO bilateral para la
ambulación. Viosca, Peydro y Puchol (1999), indican que para facilitar la
comunicación y estandarizar el uso de acronimos, se desarrollo un sistema que
asocia la primera letra en inglés de cada una de las articulaciones sobre las que
actúa la òrtesis y se agrega una O de órtesis al final de cada palabra. Esta
terminología no detalla las especificaciones, ni la finalidad de la òrtesis, pero
permite una fácil identificación de su localización y de su papel general. De esta
forma las òrtesis más comunes específicamente de miembro inferior, se nombraron
como:
FO foot orthosis u órtesis de pie
KO Knee orthosis u órtesis de rodilla
HO hip orthosis u órtesis de cadera
AFO Ankle-foot orthosis u órtesis de tobillo-pie
KAFO Knee-ankle-foot orthosis u órtesis de rodilla-tobillo-pie
HKAFO Hip-knee-ankle-foot orthosis u órtesis de cadera-rodilla-tobillo-pie.
73
En todos los niños se hizo necesario el uso de ayudas externas para la
bipedestación y la ambulación con órtesis, encontrando que el 40% de los niños
utilizó andador terapéutico y el 40% muletas convencionales. Viladot (1997), se
refiere a dispositivos ortopédicos que buscan un apoyo suplementario del cuerpo
al suelo durante la deambulación. Sus indicaciones son mejorar el equilibrio,
ayudar al desplazamiento del cuerpo hacia delante al facilitar el impulso de uno o
ambos miembros inferiores, conseguir una marcha con menor gasto energético,
cooperar a la realización de una deambulación que lo asemeje a la correcta.
Dentro de estas ayudas a la deambulación se encuentran:
Bastones
Bastones ingleses
Muletas
Andadores.
En relación a los rangos de movimiento articular la cual se efectuó a través de la
goniometría y para que fueran resultados validos se evaluó articulación por
articulación de cada miembro inferior; sin embargo para interés clínico se toman
los resultados generales ya que es más importante ver la mejoría global de un
miembro que ver la mejoría de una sola articulación, razón por la cual se
mencionaran solamente los porcentajes de las articulaciones de mas interés para
el uso correcto de las òrtesis y en donde hubieron cambios muy significativos,
mostrando que los rangos de amplitud articular aumentaron de manera
considerable. En el miembro inferior izquierdo a la extensión de cadera en
evaluación inicial el 30% presentaron 30º de amplitud articular y en la evaluación
final el 30% de los niños presento 40º; mientras que en el miembro inferior derecho
en la evaluación inicial el 40% presento 25º y en la evaluación final el 30% presento
30º de amplitud. En la articulación de rodilla de miembro inferior izquierdo a la
extensión durante la evaluación inicial el 30% de los niños presento 15º, otro 30%
74
presento 10º y en la evaluación final el 50% alcanzo los 0º de amplitud articular; en
la rodilla derecha en la evaluación inicial el 40% presento 15º y en la evaluación
final en el 40% se observo 0º. En la articulación del tobillo izquierdo
específicamente en la rotación externa en la evaluación inicial el 30% mostró 10º
de amplitud mientras que en la evaluación final el 50% progreso a 25º; en el tobillo
derecho en evaluación inicial el 50% con 20º de amplitud articular y en la
evaluación final un 40% de los niños presento 20º y otro 40% que mejoro a 25º de
amplitud. Macias y fogoaga (2002), señala que la falta de equilibrio muscular
entre agonistas y antagonistas en las articulaciones implicadas conducirá al
desarrollo de contracturas articulares, que finalmente afectaran a la habilidad del
niño en las actividades motrices. La amplitud de movimiento se valora realizando
un balance articular manual. En el nacimiento se pueden distinguir dos tipos de
deformidades:
Las que ha desarrollado el niño en la vida fetal, debido a una mala posición y a la
ausencia de movimiento articular. Normalmente se observan en niños con nivel de
lesión alto. Pueden ser contracturas en flexión de caderas, extensión de rodillas o
pies equinovaros o talos.
Las que aparecen por un desequilibrio muscular inducido por el nivel de la lesión.
Fuentes (2004), describe parámetros de importancia sobre la utilización de los
diferentes tipos de òrtesis, las cuales tienen repercusión sobre la prevención de
deformidades músculo esqueléticas y dentro de ellas menciono algunas según los
niveles de lesión neurológica: L-1 flexión de cadera, deformidades de rodilla y
tobillo debido a la gravedad. L-2 flexión y aduccion de cadera, deformidad de
rodilla y tobillo debido a la gravedad. L-3 flexión, aduccion y rotación externa de
cadera, rodilla en extensión fija, deformidad del tobillo debido a la gravedad. L-4
flexión, aduccion y rotación externa de cadera, potencial alto a la dislocaron de
cadera, deformidades de rodilla en extensión. Y Castillo (2002) menciona que es
necesario que el rango de movimiento de las articulaciones sea adecuado para
que los aparatos puedan ser efectivos.
75
Respecto al examen muscular el cual se realizó partiendo de la evaluación de
Daniels tomando los grados de fuerza muscular de 0 a 5 y para encontrar validez
se efectuó el chequeo músculo por músculo; sin embargo para interés clínico se
generalizo la fuerza muscular de los miembro superiores y del tronco quedando
como resultado que en los miembros superiores en la evaluación inicial el 70%
presentaba 3º de fuerza muscular y en la evaluación final un 50% de los niños
investigados presentaba 4º y otro 50% 5º de fuerza muscular. En los músculos del
tronco en la evaluación inicial un 80% con 3º y en la evaluación final un 50% con 5º.
Macias y fogoaga (2002) describe que en la valoración del niño con
mielomeningocele es test muscular es un componente esencial para poder
instaurar un plan de tratamiento adecuado. Aunque el neurocirujano asigna el
nivel de la lesión, el test muscular informa de la existencia de una posible
variabilidad de los músculos inervados. Normalmente se utilizan test musculares
clásicos, como la valoración de Daniels, que clasifica la actividad muscular de 0 a
5, sin embargo, la habilidad motriz del niño indicará también un nivel funcional, y
este es el que predominara en la decisión de instaurar órtesis o en otras
determinaciones terapéuticas.
En la independencia a la posición de pie con órtesis y ayuda externa se pudo
observar que al inicio del estudio el 100% de los niños no lo lograba y al final del
estudio el 100% de ellos logro la independencia a la posición de pie con òrtesis y
ayuda externa. www.neurorehabilitacion.com (2004), indica que después de de
un previo trabajo encaminado al mejoramiento del trofismo muscular, al desarrollo
de reflejos posturales, movimientos del tronco y de las extremidades superiores e
inferiores, se comenzará el trabajo de la bipedestación. Viosca, Peydro y Puchol
(1999), señala que el miembro inferior forma una unidad anatomo-funcional, cuya
misión fundamental es realizar el apoyo en la estática como en la bipedestación y
en la dinámica como en la marcha. Y Ballester (1997), refiere que hay numerosos
datos clínicos que evidencian que las órtesis de miembro inferior contribuyen a
mejorar el equilibrio y el control del tronco en bipedestación, así como la
deambulación y la motricidad favoreciendo el control de los movimientos
involuntarios, en algunos casos la incoordinación.
76
En la independencia a la ambulación con órtesis y ayuda externa que significa la
esencia del estudio, se encontró que en la evaluación inicial el 100% no ambulaba
y en la evaluación final el 70% de los niños logro ambular independientemente con
órtesis y ayudas externas. www.neurorehabilitacion.com (2004), señala que
posterior al logro de la bipedestación se continua el entrenamiento y uso de las
òrtesis para ambular, y en seguida se inicia así la etapa de trabajo en paralelas
con descargas de peso sobre cada pierna, lanzamiento de las mismas al frente,
secuencia de la marcha, coordinación de manos y piernas para el sostén y la
marcha, dominadas con utilización de los miembros superiores. Posteriormente el
entrenamiento con andador como etapa intermedia antes del uso de los bastones
canadienses, los cuales permiten buscar una mayor independencia en la marcha
así como preparación para otras etapas de trabajo de mayor exigencia física. Y
Ballester (1997), indica que en cuanto a la mejoría de la marcha se sabe que
aumenta la estabilidad en el apoyo de los miembros inferiores, que aumenta la
longitud de paso, mejora el contacto del pie con el suelo y se eliminan algunas
malas posturas. Quizá esto explique el hecho de que la mayoría de òrtesis
prescritas en el miembro inferior son òrtesis de marcha.
77
VI. Propuesta
Protocolo para el Entrenamiento Ambulatorio con Órtesis en Niños con
Paraplejías Secundarias a Mielomeningocele.
6.1 Presentación
Los niños con lesiones del tubo neural, específicamente con mielomeningocele
tienden a presentar varios problemas secundarios a la patología dentro de los
cuales se pueden enumerar la disfunción vesical e intestinal, la hidrocefalia y
problemas musculoesqueleticos; pero para este estudio se tomo en cuenta la
disfunción musculoesquelética, manifestándose la misma en su gran mayoría de
pacientes en una parálisis flácida generalizada de los miembros inferiores, con
tendencia a crear fácilmente posturas viciosas y deformidades de la cadera,
rodillas y tobillos.
Sin olvidar también los trastornos de la sensibilidad y de los efectos sobre la
circulación sanguínea de los miembros inferiores, lo cual conlleva a la disminución
del desarrollo en el crecimiento óseo, a consecuencia de la desmineralización
ósea. De igual manera en estos pacientes tiende a ser un problema el tránsito
intestinal debido a la lesión neurológica contribuyendo también a esto el
sedentarismo al que los lleva la patología.
6.2 Justificación
Existen varias razones por las que se eligió desarrollar este estudio con niños con
paraplejías secundarias a mielomeningocele y quizá la principal es que gracias a
los avances en la medicina se ha logrado incrementar el numero de niños
sobrevivientes con mielomeningocele, lo cual implica que cada día asistan mas
niños con necesidades de rehabilitación a los centros que prestan estos servicios, lo
cual nos compromete como profesionales de terapia física a crear o diseñar
programas que les ofrezcan un tratamiento adecuado a estos niños con el único
78
fin de mejorar su situación física actual, involucrando a su entorno familiar y de ser
posible insertarlos a la sociedad.
Es común que en Guatemala, quizá por motivos de cultura se tiene el hábito de
marginar, de alguna manera ocultar o hasta aislar socialmente a los niños con este
tipo de problema sin previamente comprender que en su mayoría son niños con
grandes potenciales capaces de tener muchos logros en la vida.
El niño con mielomeningocele, después de un proceso de rehabilitación
habitualmente puede volverse deambulatorio; esto conlleva al trabajo en equipo y
posteriormente a la toma de decisión de una prescripción de òrtesis compatible
con el daño neurológico existente.
El propósito del protocolo para el entrenamiento ambulatorio con órtesis en niños
con paraplejías secundarias a mielomeningocele es dejar documentado para
Fundabiem Quetzaltenango y el Hogar de Niño Minusválido Hermano Pedro el
proceso que corresponde desde la prescripción hasta la estabilidad o
independencia a la ambulación de los niños con paraplejías, sin dejar de lado
todos los beneficios que ocasiona el uso temprano de las órtesis para la
bipedestación y la ambulación, sobresaliendo entre ellos; que el estar de pie
puede favorecer en edad temprana el desarrollo del crecimiento óseo, se pueden
evitar contracturas y deformidades, así como también se mejora la circulación y
por ende las condiciones de la piel y de esta manera eliminar el aparecimiento de
ulceras y puntos de presión, propios del sedentarismo, así también cuando el niños
se moviliza con òrtesis obliga al incremento del transito intestinal y considero que lo
mas importante para el paciente de tan corta edad es el sentirse como los demás
al estar de pie o al poder caminar, lo cual indiscutiblemente mejora de sobre
manera su estado emocional y de su familia.
Se determino realizar el estudio en Fundabiem Quetzaltenango y el Hogar del Niño
Minusválido por ser instituciones altruistas que prestan el servicio de Terapia Física
entre otros, siendo las únicas dos instituciones que mas atienden niños con este tipo
79
de patología, por lo que se tiene la certeza de que con la colaboración de los
encargados de dicho servicio se dará un seguimiento adecuado al protocolo
propuesto. De igual manera en ambas instituciones existe un contacto seguro de
talleres de òrtesis para la fabricación y elaboración con transferencia inmediata al
servicio de fisioterapia para iniciar el proceso de entrenamiento.
Todo lo anterior se justifica tomando como base el estudio de investigación
realizado, en el que se pudo determinar que es importante que los niños con
paraplejías secundarias a mielomeningocele puedan adquirir una órtesis y recibir
un tratamiento temprano para poderse beneficiar físicamente y así evitar
complicaciones secundarias que los lleven al aislamiento o a confinarlos a una silla
de ruedas tempranamente y con grandes probabilidades de deformidades
irreversibles.
6.3 Objetivos
6.3.1 Generales.
Establecer la importancia y efectividad del protocolo para el entrenamiento
ambulatorio con òrtesis en niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele.
6.3.2 Específicos.
Realizar el correspondiente proceso de fortalecimiento muscular
especialmente de tronco y miembro superior.
Valorar las habilidades motoras del niño en equipo interdisciplinario para la
prescripción ortèsica.
Iniciar colocación ortèsica, acompañada de enseñanza a los padres y al
paciente mismo.
80
Evaluar periódicamente las condiciones de la piel y las posibles molestias
iniciales, y corregirlas si es posible.
Aplicar el entrenamiento utilizando el equipo adecuado siguiendo el proceso
del entrenamiento ambulatorio.
El monitorear constantemente la efectividad del protocolo para el
entrenamiento ambulatorio en niños con paraplejías secundarias a
mielomeningocele.
6.4 Actividades.
Preparación del paciente en actividades físicas de la etapa pre-ortésica.
En esta etapa se sobreentiende que todas las necesidades médicas de urgencia
del paciente ya han sido solucionadas.
Es importante que el fisioterapeuta lleve un control progresivo de la evolución física
del niño; lo cual implica involucrarlo en una variada lista de actividades físicas de
las cuales se describen las generalidades de algunas de ellas, estas pueden ser
adaptables a la necesidad de cada niño en particular.
Estimulación temprana
Control de cuello
Control de tronco
Traslados de rodado
Traslados a posición sedente
81
Reptación (para fortalecimiento de miembros superiores y tronco)
Dominadas
Control del equilibrio
Ejercicios competitivos
Ejercicios de coordinación (utilizando pelotas para lanzar, agarrar, alcanzar)
Ejercicios abdominales (fortalecimiento músculos anteriores de tronco).
Ejercicios de mantenimiento de amplitudes articulares de miembro inferior
especialmente cadera, rodillas y tobillos.
Iniciar la bipedestación alterna a todas las actividades. (en parapodium)
Enseñanza a padres de familia sobre los cuidados de la piel.
Enseñanza a padres de familia del manejo que deben dar al niño en casa.
Referencia al departamento de psicología para preparar tanto al niño como a sus
padres sobre la utilización de la órtesis.
Todo lo anterior descrito es un trabajo que amerita de tiempo, paciencia y amor.
Debe ser progresivo y constante.
Evaluación Interdisciplinaria.
Es importante que a pesar de que el diagnostico es conocido y claro, se hace
necesario determinar y distinguir el nivel de lesión tanto óseo como neurológico, ya
82
que esto determinará las habilidades motoras del niño y es un factor fundamental
para la prescripción ortèsica, para lo cual es necesario el trabajo interdisciplinario.
Referencia al taller de órtesis.
Con la respectiva prescripción médica, se refiere al niño con el especialista en la
elaboración de las òrtesis, quien se encarga de idealmente en el menor tiempo
posible entregar la òrtesis terminada con las medidas anatómicas adecuadas al
paciente.
Referencia al departamento de Terapia Física para el entrenamiento de la
etapa ortésica.
Se inicia la colocación de las órtesis, enseñándole al familiar encargado y si la
atención del niño es buena también se le debe enseñar al niño a colocarla y a
retirarla del cuerpo.
Posteriormente se coloca al paciente dentro de las barras paralelas con un espejo
al frente para tener la oportunidad de verse por primera vez de pie.
Se continúa con actividades dentro de paralelas que demanden fuerza muscular
de miembro superior como dominarse, balancear su cuerpo hacia delante o
simplemente mantener el equilibrio en posición de pie sostenido con ambas
manos.
Cuando por fin ha logrado afianzarse sobre sus brazos y tronco se le enseña a
levantar un pie y empujarlo hacia delante utilizando los músculos de miembros
superiores y tronco; alternando uno y otro pie a manera de disociación; de no ser
posible este tipo de desplazamiento, entonces se optará por realizarlo
dominándose y halando los miembros inferiores juntos o sea saltando.
Dentro de barras paralelas hacer juegos con pelota y coger y lanzar.
83
Posteriormente sacarle de las barras paralelas y trasladarle al andador.
Debido a que las habilidades de cada niño son diferentes encontraremos casos
donde el niño se quedará ambulando o parándose únicamente con el andador
sin progresar a otro tipo de ayuda externa.
Si el niño logra abandonar el andador le corresponderá utilizar muletas ya sean
convencionales o canadienses. En la primera sesión con muletas se inicia con el
niño recostado en la pared de pie con sus muletas, comandándole que
eventualmente se separe de la pared y quede apoyado solamente con la fuerza
que los miembros superiores y el tronco aplican sobre las muletas; luego se le
enseña a despegar un pie del suelo haciéndolo hacia delante y hacia atrás y así,
alternando un pie y otro se le separa cada vez mas de la pared hasta que el niño
inicie formalmente la ambulación con las muletas, en la mayoría de los casos es
necesario que el fisioterapeuta vaya sosteniéndolo, hasta soltarlo, esto es un
proceso que puede durar días, semanas o meses según la capacidad motora del
niño.
Monitoreo del tratamiento fisioterapéutico.
Se evaluará el progreso de los niños con sus aparatos ortésicos y las ayudas
externas, cuidando que el proceso de progresión desde paralelas hasta el uso de
muletas sea adecuado. Esto se realiza con intervalo de cada mes.
También se evaluará periódicamente al paciente y a su familiar encargado
respecto a la correcta colocación de los aparatos para evitar puntos de presión o
hasta ulceras en la piel.
84
Tiempo de duración.
La preparación física puede llevar los primeros años de vida del paciente, lo ideal
es iniciar de inmediato la rehabilitación, quizá después de que el niño es atendido
de todos los problemas que ameritan urgencia médica.
En la presente investigación se tomó 14 semanas consecutivas como tiempo limite
de estudio para lograr resultados en la ambulación de los niños con paraplejías
secundarias a mielomeningocele.
6.5 Descripción del proyecto.
El presente proyecto va orientado específicamente a los niños con paraplejías
secundarias a mielomeningocele en proceso de entrenamiento ortésico de
Fundabiem Quetzaltenango y Hogar del Niño Minusválido Hermano Pedro de
Quetzaltenango.
Que cuando se considere prudente durante el tratamiento fisioterapéutico se
realice una evaluación definitiva tomando decisiones en equipo respecto a la
posibilidad de la prescripción ortésica, tomando en cuenta que para esta fase el
niño debe llenar algunos requisitos físicos en relación a buena fuerza muscular de
miembros superiores y tronco, condiciones aceptables de amplitudes articulares,
idealmente debe tener una piel sana libre de puntos de presión o ulceras y que
tanto la familia como el niño deben estar motivados e interesados en el uso de la
órtesis.
Luego debe cuidarse que la referencia al ortesista se inmediata y de igual manera
sea entregada ya terminada la órtesis.
Dentro de las funciones del fisioterapueta están revisar la órtesis juntamente con el
médico tratante, probarla en el cuerpo del paciente dejándola por algún tiempo
colocada lo cual puede ser por 30 minutos o 1 hora y luego revisar si no ocasiono
85
algún roce o punto de presión enseñándole esto de una vez al encargado del
niño, recalcándole que el niño no nos puede informar de la posible molestia por los
claros problemas de sensibilidad de los miembros inferiores.
Debe enseñarse al niño y a su familiar encargado todos los medios de sujeción que
utiliza la órtesis y describirle la importancia de saber colocarlos en la articulación
adecuada para evitar lesiones o accidentes.
Por ejemplo, si la articulación de la rodilla no esta bien ajustada puede ser que al
poner al niño de pie, esta se doble hacia delante ocasionando un tirón muscular,
una caída o hasta una fractura, o si los candados de la articulación de la cadera
de la órtesis no estén bien ajustados puede que el niño no logre la posición erecta
vertical del cuerpo y por el contrario, se incline tanto hacia delante que puede
llegar a caerse de frente.
Posterior a la colocación ortésica continua el entrenamiento ambulatorio siguiendo
progresivamente los medios de ayudas externas, hasta lograr la independencia a
la bipedestación y aun mas, porque no trazarse el reto de lograr la ambulación
independiente con el uso de órtesis.
Es de esta manera como se fortalece el “anteproyecto de tesis”, dando
seguimiento al diseño propuesto por la Universidad Rafael Landivar para la
elaboración de trabajos de investigación científica.
6.6 Recursos
6.6.1 Humanos.
Fisioterapeutas de Fundabiem Quetzaltenango y Hogar del Niño Minusválido
Hermano Pedro de Quetzaltenango.
Niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele.
86
6.6.2 Materiales
Hojas de recolección de datos de los niños con paraplejías secundarias a
mielomeningocele
Aparatos ortésicos propiedad de cada niño
Ayudas externas como: barras paralelas, espejos muletas convencionales,
muletas canadienses
Material informativo del presente trabajo de investigación
6.6.3 Físicos
Áreas de Terapia Física y Mecanoterapia de Fundabiem Quetzaltenango y
Hogar del Niño Minusválido Hermano Pedro de Quetzaltenango.
6.6.4 Instituciones.
Fundabiem Quetzaltenango, ubicado en final diagonal 15 las Rosas zona 5 de
Quetzaltenango.
Hogar del Niño Minusválido Hermano Pedro, ubicado en 8ª calle 0-50 Zona 4
de Quetzaltenango.
6.7 Resultados esperados.
Que los niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele reciben el
tratamiento ambulatorio ortésico oportuno y eficiente para evitar el sedentarismo
y por ende las contracturas y deformidades, las lesiones de la piel, los problemas
intestinales y por consiguiente el aislamiento.
87
6.8 Cronograma.
Cronograma de actividades para los niños con paraplejías secundarias a
mielomeningocele de Fundabiem Quetzaltenango y del Hogar del Niño
Minusválido Hermano Pedro de Quetzaltenango, plan de 2 o 3 sesiones por
semana con duración de 45 minutos cada sesión, durante 3 meses.
Actividad Lugar Fecha Recursos Responsables Evaluación diagnostica inicial
-Fundabiem Quetzaltenango -Hogar del niño minusválido Hermano Pedro
Semana 1
-Expediente médico -formato de evaluación de amplitud articular. -formato de evaluación de fuerza muscular. -evaluación de la piel -colchonetas
-personal del área de T.F de Fundabiem Quetzaltenango -encargada del área de T.F. del Hogar Hermano Pedro
Inducción: Colocar y retirar aparatos (enseñanza a padres de familia y pacientes)
-Fundabiem Quetzaltenango -Hogar del niño minusválido Hermano Pedro
Semana 2
-colchonetas -espejos -aparatos ortésicos
-personal del área de T.F de Fundabiem Quetzaltenango -encargada del área de T.F. del Hogar Hermano Pedro
Colocación de aparatos ortèsicos
-Fundabiem Quetzaltenango -Hogar del niño minusválido Hermano Pedro
Semana 3
-colchonetas -espejos -bancas -pared
-personal del área de T.F de Fundabiem Quetzaltenango -encargada del área de T.F del Hogar Hermano Pedro
88
Entrenamiento a la posición de pie en la pared con aparatos ortèsicos
-Fundabiem Quetzaltenango -Hogar del niño minusválido Hermano Pedro
Semana 4
-aparatos ortésico -pared -bancas
-personal del área de T.F. de Fundabiem Quetzaltenango -encargada del área de T.F del Hogar Hermano Pedro
Entrenamiento con aparatos ortésicos y ayudas externas
-Fundabiem Quetzaltenango -Hogar del niño minusválido Hermano Pedro
Semana 5
-barras paralelas -espejos -bancas -muletas, bastones, andadores
-personal del área de T.F de Fundabiem Quetzaltenango -encargada del área de T.F del Hogar Hermano Pedro
Evaluación a padres de familia y pacientes sobre el aprendizaje de la colocación del aparato ortésico
-Fundabiem Quetzaltenango -Hogar del niño minusválido Hermano Pedro
Semana 6
-colchoneta -aparato ortésico
-personal del área de T.F de Fundabiem -encargada del área de T.F del Hogar Hermano Pedro
Entrenamiento de tolerancia a la posición de pie con òrtesis y ayuda externa
-Fundabiem Quetzaltenango -Hogar del niño minusválido Hermano Pedro
Semana 7 y 8
-espejos -barras paralelas -aparatos ortésicos -muletas, bastones. Andadores -bancas
-personal del área de T.F de Fundabiem -encargada del área de T.F del Hogar Hermano Pedro
Monitoreo del entrenamiento ambulatorio con órtesis y ayuda externa
-Fundabiem Quetzaltenango -Hogar del niño minusválido Hermano Pedro
Semana 9,10 y 11
-aparatos ortésicos -muletas, bastones, andadores -rampas -gradas -diferentes tipos de terrenos
-personal del arrea de T.F de Fundabiem Quetzaltenango -Encargada del área de T.F del Hogar Hermano Pedro -Padres de familia o encargados.
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Enseñanza al paciente a las posibles caídas con aparatos ortésicos
-Fundabiem Quetzaltenango -Hogar del niño minusválido Hermano Pedro
Semana 12
-aparatos ortésicos -muletas, bastones, andadores -colchonetas
-personal del área de T.F. de Fundabiem Quetzaltenango -Encargada del área de T.F. del Hogar Hermano Pedro
Evaluación diagnostica final
-Fundabiem Quetzaltenango -Hogar del niño minusválido Hermano Pedro
Semana 13
-expediente médico -formato de evaluación de amplitud articular -formato de evaluación de fuerza muscular -evaluación de la piel -colchonetas
-personal del área de T.F. de Fundabiem Quetzaltenango -Encargada del área de T.F. del Hogar Hermano Pedro
6.9 Evaluación
La evaluación se efectuará al inicio y al final del tratamiento fisioterapéutico
propuesto, la cual se aplicará a cada niño individualmente tratado de la
fundación probienestar del niño y adolescente minusválido de Quetzaltenango y
del Hogar del niño minusválido Hermano Pedro de Quetzaltenango.
90
VII. Conclusiones
1. El entrenamiento ambulatorio con órtesis ofrece al niño con paraplejia
secundaria a mielomeningocele la oportunidad concreta de beneficiarse física,
emocional y socialmente.
2. Durante el desarrollo del proceso del entrenamiento ambulatorio con órtesis en
niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele se emplearon varias
técnicas fisioterapéuticas las cuales se adecuaron a la capacidad física de
cada niño.
3. Los beneficios físicos logrados a través del entrenamiento ambulatorio con
órtesis en niños con paraplejías secundarias a meilomeningocele se tradujo en
las mejoras de las amplitudes articulares, en la disminución de contracturas y
deformidades y especialmente en la oportunidad de poder desplazarse por si
solo.
4. El entrenamiento ambulatorio con órtesis aparte de contribuir a la
independencia de la ambulación también se comprobó que ayuda al
fortalecimiento del ego y por ende al enaltecimiento de la autoestima del
paciente; permitiendo una autopercepción diferente a la de su estado de
sedentarismo.
5. La independencia de la ambulación ortésica en el niño con paraplejia
secundaria a mielomeningocele conlleva a una inmediata inserción de sus
actividades de la vida diaria.
6. El objetivo del protocolo del entrenamiento ambulatorio con órtesis en niños
con paraplejías secundarias a mielomeningocele es el aprovechamiento al
máximo de todos los beneficios que implican la bipedestación y la ambulación
en edad temprana
91
VIII. Recomendaciones
1. Que se puedan establecer los beneficios físicos, emocionales y sociales que
brinda el entrenamiento ambulatorio con òrtesis.
2. Que se elijan adecuadamente las técnicas a emplear para el desarrollo del
entrenamiento ambulatorio con òrtesis en niños con paraplejías secundarias
a mielomeningocele.
3. Que el proceso de rehabilitación física sea en función del beneficio del
mejoramiento de amplitudes articulares, de la disminución de contracturas y
deformidades y de la oportunidad de desplazarse autónomamente.
4. Que el entrenamiento ambulatorio con òrtesis en el niño con
mielomeningocele sea una motivación para el niño para mejorar su
autopercepción tanto física como emocional.
5. Que los niños que han alcanzado un máximo nivel de rehabilitación a través
del entrenamiento ambulatorio ortésico sean insertados de manera
inmediata tanto en actividades sociales, educacionales y de otra índole.
6. Que los niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele se involucren
inmediatamente a un entrenamiento ambulatorio con òrtesis para el
aprovechamiento al máximo de todos los beneficios que garantiza la
bipedestación y la ambulación a temprana edad.
92
IX. Referencias Bibliográficas
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Guatemala. Edición U.R.L.
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• Déla (2004). Disponible en internet en:
http:/www.univision.com/content.jhtml?chid=10&schid=8141&secid=8142&cid=4
4694&pagenum=3, Espina bifida, un drama inevitable
• Diccionario Mosby, medicina, enfermería y ciencias de la salud, (2000). Quinta
edición. Edición electrónica
• Enciclopedia Encarta, (2000). Edición electrónica
• Enciclopedia médica en español, (2002). Editorial electrónica
• Fuentes, J. (2004). Recopilación de documentos sobre órtesis utilizadas en niños
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93
• Fuentes, L. (2004). El manejo ortésico. Boletín numero 22 de unión
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• Fundabiem, (2002). Folleto previniendo la discapacidad
• Fundación paso a paso, (2004). El niño con espina bìfida.
wwwpasoapaso.com.ve/cyber/cyberpasos
• Gonzáles, R. (1997). Rehabilitación mdica. Masson, S.A.
• Macias, M., y Fagoaga, J. (2002). Fisioterapia en pediatría. Primera edición.
McGraw-Hill-Interamericana.
• Tamayo, (2004). Guía para padres. wwwtamayo_dr.com
• Universidad Don Bosco y Cooperación Técnica Alemana, (1999). Biomecánica.
Primera edición
• Viladot, R. (1997). Ortesis y prótesis del aparato locomotor. Cuarta edicion.
Masson, S.A.
• Viosca, E., Peydro, F., Puchol, A. (1999). Guía de uso y prescripción de productos
ortoprotesicos a medida. Instituto de biomecánica de Valencia.
94
X. Anexos
95
Formato De Recolección de Datos de Pacientes con Paraplejías Secundarias a Mielomeningocele del Área de Terapia Física de Fundabiem Quetzaltenango y Hogar del Niño Minusválido de Quetzaltenango Edad ________________________________________________ Sexo ________________________________________________ Nivel De Lesión ________________________________________________ Tipo De Órtesis ________________________________________________ Tipo De Ayuda Externa ________________________________________________
Evaluaciones Realizadas
Goneometria ARTICULACION NORMAL EVALUACION INICIAL EVALUACION FINAL Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Extensión cadera Rotación interna cadera Extensión rodilla Flexión dorsal tobillo Rotación externa tobillo Examen Muscular ARTICULACION EVALUACION INICIAL EVALUACION FINAL Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Miembros superiores Tronco Independencia A La Posición De Pie Con Órtesis Y Ayuda Externa PREGUNTA EVALUACION INICIAL EVALUACION FINAL SI NO Independencia A La Ambulación Con Órtesis Y Ayuda Externa PREGUNTA EVALUACION INICIAL EVALUACION FINAL SI NO
96
Cuadro No. 1 Significación y Fiabilidad de Proporciones
Evaluación Inicial Objetivos
Ic Especifico Item Preguntas f % P q °P E Rc + - Significativa Fiable
Ge-neral a b c d
5 a 6 años 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si 7 a 8 años 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si
Edad 10 años 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si femenino 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si
Sexo masculino 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si D11 - L1 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si
L2 - L3 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si L3 - L4 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si L4 - L5 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si
Nivel de
Lesión L5 - S1 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si HKAFO con
corse 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si HKAFO 8 80 0.80 0.20 0.13 0.25 6.15 1.05 0.55 Significativa si
Tipo de
Ortesis KAFO 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si andador 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si muletas conven. 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si Tipo de
ayuda externa
muletas canadi. 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si
GONEOMETRIA Miembro Inferior Izquierdo 20º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si X X 25º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si 30º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si 35º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si
Extensión Cadera 40º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si
20º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si X X 25º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si 30º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si 40º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si
Rotación interna cadera 45º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si
20º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si X X 15º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si 10º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si 5º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si Extensión
Rodilla 0º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si 10º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si X X 15º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si
Flexión dorsal tobillo 20º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si
10º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si X X 15º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si 20º 2 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si
Rotación Externa tobillo 25º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si
97
GEONEOMETRIA Miembro Inferior Izquierdo
20º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si X X 25º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si 30º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si
Extensión Cadera 40º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si
20º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si X X 25º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si 30º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si 40º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si
Rotación interna cadera 45º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si
15º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si X X 10º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si 5º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si Extensión
Rodilla 0º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si 10º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si X X 15º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si
Flexion dorsal tobillo 20º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.55 0.03 Significativa si
10º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si X X 15º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si 20º 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si
Rotacin externa tobillo 25º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si
Examen Muscular 3º 7 70 0.70 0.30 0.14 0.27 5.00 0.97 0.43 Significativa si X Miembro
Superior 4º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si 3º 8 80 0.80 0.20 0.13 0.25 6.15 1.05 0.55 Significativa si X
Tronco 4º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si
SI 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 no si X X
Independencia a
la posición de pie
con órtesis y ayuda externa NO 10 100 1.00 0.00 0.32 0.62 3.12 1.62 0.38 Significativa si
SI 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 no si X X X
Independencia a
la Ambulaci
ón con órtesis y ayuda externa NO 10 100 1.00 0.00 0.32 0.62 3.12 1.62 0.38 Significativa si
98
Cuadro N. 2
Significación y Fiabilidad de Proporciones
Evaluación Final Objetivos
Ic Especifico Item Preguntas f % P q °P E Rc + - Significativa Fiable
Ge-neral a b c d
5 a 6 años 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si
7 a 8 años 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si Edad 10 años 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si
femenino 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si Sexo masculino 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si
D11 - L1 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si
L2 - L3 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si
L3 - L4 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si
L4 - L5 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si Nivel de Lesión L5 - S1 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si
HKAFO con corse 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si
HKAFO 8 80 0.80 0.20 0.13 0.25 6.15 1.05 0.55 Significativa si Tipo de órtesis KAFO 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si
andador 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si muletas conven. 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si Tipo de
ayuda externa
muletas canadi. 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si
GONEOMETRIA Miembro Inferior Izquierdo
25º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.13 no si X X
30º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.13 no si
35º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.13 no si
40º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.06 Significativa si Extensión Cadera 45º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.13 no si
25º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.13 no si X X
30º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.13 no si
40º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.13 no si Rotación interna cadera 45º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.01 Significativa si
15º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.13 no si X X
10º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.06 Significativa si
5º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.13 no si Extensión Rodilla 0º 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.09 Significativa si
10º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.13 no si X X
15º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.06 Significativa si
20º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.01 Significativa si Flexión dorsal tobillo 25º 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.09 Significativa si
15º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si X X
20º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si Rotación Externa tobillo 25º 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si
99
GONEOMETRIA Miembro Inferior Derecho
25º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si X X
30º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si
35º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si
40º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si Extensión Cadera
45º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si
20º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si X X
25º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si
30º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si
35º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si Rotación interna cadera 45º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si
15º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si X X
10º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si
5º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si Extensión Rodilla 0º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si
10º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si X X
15º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si
20º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si Flexión dorsal tobillo 25º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si
15º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si X X
20º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si Rotación externa tobillo 25º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si
Examen Muscular
4º 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si X Miembro Superior 5º 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si
3º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si X
4º 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si Tronco 5º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si
SI 10 100 1.00 0.00 0 0.62 0 1.62 0.38 no si X X
Indepen-dencia a la posición de pie con órtesis y ayuda externa NO 0 0 0.00 0.00 0 0 0 0 0 no si
SI 7 70 0.70 0.30 0.14 0.27 5.00 0.97 0.43 Significativa si X X X
Indepen-dencia a la Ambulación con órtesis y ayuda externa NO 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si
100
Glosario
Antepié Parte del pie que incluye el metatarso y los dedos.
Barra Paralela: Aparato paralelo de metal situado sobre una base metálica o de
madera o simplemente incrustada en el piso, que se utiliza para sostener el peso
del paciente durante su ambulación.
Bipedo: Que tiene dos pies.
Cizallamiento: Fuerza aplicada o presión ejercida contra la superficie y las capas
de la piel a medida que los tejidos se deslizan en planos opuestos, pero paralelos.
Congénito: Presente al nacimiento, como un defecto o anomalía congénita.
Escoliosis: Curvatura lateral de la columna, anomalía frecuente en la infancia.
Entre sus causas se encuentran malformaciones congénitas de la columna,
poliomielitis, displasias esqueléticas, parálisis espástica y diferente longitud de las
piernas. Un signo de esta enfermedad puede ser la desigualdad de la altura de las
caderas o de los hombros.
Ectodermo: La más externa de las tres capas primarias del embrión. Del ectodermo
se origina el sistema nervioso, los órganos de los sentidos, como los ojos y los oídos,
la epidermis y los tejidos epidérmicos, como las uñas, el pelo y las glándulas
cutáneas y las mucosas de la boca y del ano.
Ectodermo Neural: Parte del ectodermo embrionario que da lugar al tubo neural.
Esfínter Vesical: Músculo circular que rodea la abertura de la vejiga urinaria en la
uretra.
Flexión Plantar: Movimiento de descenso de la punta del pie a la altura del tobillo.
Se mide en grados, correspondiendo los 0 grados a la posición de descanso del pie
sobre el suelo en bipedestación.
101
Hidrocefalia: Trastorno caracterizado por la acumulación anormal de líquido
cefalorraquídeo, habitualmente con una presión aumentada, dentro de la
bóveda craneal, con la dilatación subsiguiente de los ventrículos. La alteración del
flujo normal del líquido cefalorraquídeo puede estar causada por la secreción
aumentada de líquido, la obstrucción dentro del sistema ventricular (hidrocefalia
no comunicante o intraventricular) o por un defecto en la reabsorción desde el
espacio subaracnoideo (hidrocefalia comunicante o extraventricular),
produciéndose como consecuencia de anomalías del desarrollo, infecciones,
traumatismos o tumores cerebrales.
Hipomotilidad: Estado de motilidad disminuida o de pérdida de la capacidad para
moverse libremente.
Lumbosacro: Relativo a las vértebras lumbares y al sacro.
Motor: 1. relativo o perteneciente al movimiento, al aparato corporal implicado en
el movimiento o a las funciones cerebrales que dirigen las actividades voluntarias.
2. relativo o perteneciente al músculo, nervio o centro cerebral que produce o
facilita el movimiento.
Neurulacion: Desarrollo de la placa neural y procesos implicados en su cierre
ulterior para formar el tubo neural durante las fases precoces del desarrollo
embrionario.
Ortésico: Persona que diseña, fabrica y coloca correctores u otros dispositivos
ortopédicos prescritos por los médicos. En EE.UU., un ortésico diplomado es la
persona que ha completado con éxito los exámenes de la American Orthotist and
Prosthetic Association.
Parálisis: Trastorno caracterizado por la pérdida de la función muscular, por la
pérdida de sensibilidad o de ambas. Se puede producir por diversos problemas,
como traumatismos, enfermedades e intoxicaciones. Las parálisis se pueden
102
clasificar de acuerdo con su causa, tono muscular, distribución o parte del cuerpo
afectada.
Paralisis Espastica: Trastorno caracterizado por la contracción involuntaria de uno
o más músculos, con pérdida asociada de la función muscular.
Paralisis Flacida: Trastorno caracterizado por la pérdida o debilitamiento del tono
muscular.
Paresia: Parálisis parcial, relacionada en algunos casos con una neuritis local. 2.
manifestación tardía de la neurosífilis, caracterizada por parálisis generalizada,
incoordinación temblorosa, convulsiones transitorias, pupilas de Argyll Robertson y
demencia progresiva provocada por la degeneración de las neuronas corticales.
Rotación Interna: Giro de una extremidad del cuerpo hacia la línea media.
Sensitivo: Relacionado con las sensaciones. Perteneciente a una parte o a la
totalidad de la red nerviosa sensitiva del organismo.
Sensitivomotor: Perteneciente a ambas funciones, sensitiva y motora.
Trofismo Muscular: Influencia de la nutrición del músculo.
Tubo Neural: Tubo longitudinal situado a lo largo del eje central del embrión en fase
de desarrollo precoz, que da origen al encéfalo, la médula espinal y otros tejidos
nerviosos del sistema nervioso central.
Ulcera Por Presión: V. úlcera de decúbito.
Válvula: Estructura natural o dispositivo artificial en una vía o vaso que evita el
reflujo del contenido líquido que lo atraviesa