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Resumen

Tarde o temprano, las personas se preocu-pan por la estética facial en función de laarmonía. Muchos autores han estudiadoampliamente esta armonía, pero en nuestropaís raramente se ha tratado este tema enescuelas y eventos científicos. En este traba-jo, el autor busca un nuevo enfoque paraestablecer las proporciones faciales de frentey perfil de nuestra etnia (multirracial); conestudios fotográficos, delimita puntos, líneas,ángulos y medidas en 40 personas conside-radas las más hermosas de 63 seleccionadasazarosamente. De esta manera, elaborauna plantilla facial, de acuerdo con pro-porciones y no con medidas numéricas, queda uniformidad al rostro considerado másbello. Se destacan las proporciones y angu-laciones que se presentan según un patrónde belleza que coincide con otras plantillasdel mundo, pero, también, difiere enmuchos aspectos con otras publicadas.

Introducción

En la actualidad, no es novedoso que laspersonas se interesen por convertir losubjetivo en algo palpable; este interés,como un deporte, cada vez se hace máspopular. Por ejemplo, un profesionalexperimentado antes atenuaba el dolor,subjetivo en todos sus niveles, sin tomaren cuenta el juicio del paciente; pero estasituación se revirtió con un sistema demedición denominado Escala visual aná-loga, aplicable también a otros campos.Lo mismo ocurría, por citar otro ejem-plo, con los niveles de glucemia, calcula-dos de acuerdo con signos y síntomas,métodos por demás obsoletos para cuan-tificar ciertos parámetros que se creíanno cuantificables. En cirugía estéticaocurre lo mismo: nuestros pacientesingresan con una expectativa que, porsupuesto, se basa en nuestra experiencia,pero ¿cuál es la relación entre la experien-cia y el concepto de estética del profesio-nal? Como se mencionó, esta subjetivi-dad depende casi en un 70-80% del pro-fesional y sólo el 20-30% restante delpaciente (estudio realizado por nuestrainstitución en noviembre del 2002),

como se observa en rinoplastias, lipoes-culturas, aumento mamario, etcétera.

Desde el punto de vista estrictamenteestético, no reconstructivo, un porcentajenada despreciable de pacientes están dis-conformes a mediano y largo plazo, pese aque el profesional considere que el resulta-do es aparentemente bueno. Por ejemplo,una nariz, con cierta concavidad, de puntabien proyectada y delgada y de base tam-bién delgada, no representa lo estéticopara todos, sobre todo porque esa piezafacial forma parte de un conjunto. Si estu-viera aislada, nadie la consideraría un maltrabajo, pero en conjunto no siempre es loideal, porque se deben considerar losdemás componentes del rostro para que elcirujano haga el trabajo adecuado valién-dose de su experiencia.

Sin embargo, el juicio subjetivo sobrela apariencia facial motiva al paciente abuscar ayuda profesional; el cirujano, dela misma manera, requiere de ese juicio(llamado experiencia) como base deobjetividad.

En los últimos años se ha medido en elámbito clínico a un número significativode personas atractivas para desarrollaruna guía estética y científica que ayude a

ESTRUCTURACIÓN y ESTANDARIZACIÓN dela ANTROPOMETRÍA

FACIAL en función de PROPORCIONES

DR. MAXIMILIANO FLÓREZ MÉNDEZ,

DR. IVÁN HERNÁNDEZ,

DR. GERMÁN ROSSANO

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la evaluación facial. Estos estudios antro-pométricos nos brindan los cánones facia-les de estética pero, lamentablemente,estos cánones no se pueden aplicar com-pletamente en nuestro medio porque sedesarrollaron para europeoides, caucásicos,americanos de ascendencia europea ade-más de afroamericanos, mongoles y árabes.Considerando, como principio, que unetíope es diferente de un mongol, sepudieron realizar múltiples comparacio-nes. Por este motivo, decidimos, en pri-mera instancia, determinar las propor-ciones faciales ideales en nuestra pobla-ción de carácter multiétnico que, con elpaso del tiempo y con la posible basegenética (evolución), manifiesta unpatrón de proporción diferente, de algu-na manera, a los establecidos en otraslatitudes.

A diferencia de muchos estudios simi-lares, decidimos estandarizar proporcio-nes, no medidas, porque en nuestromedio hay mujeres de 1,60 metros conlos mismos rasgos de belleza que una de1,80. Aunque las medidas sean diferen-tes, una no es menos menos hermosa quela otra, puesto que ambas tienen unpatrón de proporciones que intentare-mos mostrar.

De acuerdo con estas premisas, esimperiosamente necesario desarrollaruna plantilla de proporciones faciales paranuestro medio, de tal manera que el pro-fesional se valga, además de su experien-cia, de un juicio objetivo que permiteque el paciente intervenga palpando demanera virtual lo que el profesional le vaa vender.

A menudo se compara al cirujanoplástico con el artista plástico. Amboshablan el lenguaje de la belleza, pero elartista plástico busca ser aceptado alexhibir sus obras y los cirujanos logra-mos algo trascendente en el ser huma-no, armonizamos cuerpo y espíritu,estableciendo paz y armonía interiorque le permiten al paciente encontrarnuevamente su imagen y lograr unequilibrio con el mundo que lo rodea entodos los aspectos. Así, podemos con-cluir que la belleza es una condición defelicidad (Juri, 1994).

Marco teórico

La antropometría facial es el conjunto delas medidas de la cara, un tema que pre-ocupa desde el Renacimiento (Boyd etal., 1980), aunque las medidas indivi-duales datan desde la segunda mitad delsiglo XIX.

En 1964, Burian et al. empezaron aestandarizar medidas en pacientes condeformidades craneofaciales adquiridas ycongénitas y lograron ser muy reconoci-dos en el mundo científico. Gracias aBurian et al., como Farkas y Ricketts, laantropometría volvió a tomar fuerzadesde hace 4 décadas aproximadamente.

El complejo facial consta de 6 compo-nentes (cabeza, órbita, nariz, labios,boca, orejas) globalizadas en regiones; deéstas ya se han descrito 150 líneas yángulos y 155 índices de proporción,dados entre la cabeza, cara-nariz, órbita,labio-oral y orejas. Estas proporcionesdan márgenes y todas las medidas dentrode este margen se consideran normales.Con esto se resuelve el concepto objetivode cara atractiva y no atractiva, de acuer-do con el origen étnico y el sexo, porsupuesto. Todas las variaciones de la carahumana sana se basan en resultadoscuantitativos, medidas y proporciones.

La clave de la armonía facial radica en lacombinación de las medidas y los índicesde proporción alrededor de los valoresmedios (±1 desviación estándar [DE]),especialmente en órbitas, nariz, labios,boca. Según nuestro estudio, esas propor-ciones son válidas en nuestro medio, conexcepción de la boca y las orejas (partien-do de la proporción comisura labial-inser-ción de alares). Según expertos, comoFarkas, Kolar et al., no existe en la natura-leza la armonía absoluta de la cara.Coincidimos completamente con estaidea. Esto se evidencia en la recuperaciónposoperatoria inmediata, con respecto aproporciones en cada hemicara, por ejem-plo, en posritidectomías, pero es pocoprobable observar estas variaciones de ±1DE fuera de la plantilla.

Nuestro pilar de trabajo es similar alpublicado por Farkas en 1985 en la revis-ta Plastic and Reconstructive Surgery, en

donde se postula que “la simetría en lacara, depende de la calidad de las relacio-nes entre las facciones parejas; cejas, hen-didura parpebral, inserción de alares,comisura labial y lóbulos de oreja, encontraste con las medidas dobles comoaltura, inclinaciones y profundidades”.

Proporciones normales neoclásicas

En 1980, Boyd et al. describieron la rela-ción entre la cabeza y la cara, ya existen-te desde el Renacimiento y actualmenteuna regla de oro; sin embargo, Hreczkoen 1985 y Farkas en 1987 mostraron queen algunos casos era poco válida e inapli-cable al rostro humano. Estos autoresconcluyeron que la reglas para dividir elrostro en cara- frente en 3 ó 4 proporcio-nes no eran válidas y que al dividirla sóloen 2 (división a nivel de la fisura parpe-bral) igualaba al sólo 10% de los exami-nados. El hallazgo más evidente fue en ladivisión horizontal, orbitonasal = inter-cantal, donde se encontró más del 40%de concordancia. La regla de proporciónindica que el ancho de la nariz debe serigual al cuarto de la anchura facial y estose observó en menos del 35% de lapoblación general y en el 0% (alarmante)de mujeres atractivas.

La ley de igualdad intercantal = cantosinternos, sólo se observó en un 20%, lomismo para la medida intercomisural quedebe ser igual a la interalar, más 1/5 deésta.

La posición del párpado superior se haestudiado poco, pese a que es muyimportante, porque la parte superior dela cara envejece más rápido, las cejas des-cienden encapotando los párpados y sedeforma así la expresión de los ojos. Elmentón, sector medio y más prominentede la mandíbula, es especialmenteimpor-tante en la estética del tercio infe-rior de la cara y del conjunto, como líneaguía armónica desde un punto de vistadiagnóstico (proyección vertical-hori-zontal, macrogenia-microgenia). En con-secuencia, es importante establecer quécantidad de la anomalía del mentón se

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debe a una deformación congénita demandíbula y cómo ésta afecta al conjun-to. Se dice que la distancia entre el puntosubnasal y el borde labial superior esaproximadamente la mitad de la distan-cia entre el borde del labio inferior y lagnation, punto de mayor declive delmentón (Ricketts et al., 1972). El con-cepto del perfil se ha estudiado en nume-rosas publicaciones con más fuerza en lospuntos fronto-nasal y columnelo-labial,además de los 3 segmentos básicos de lacara ya mencionados. El segmentomedio tiene, sin duda, mucha importan-cia. En las clásicas cirugías de nariz, elvértice del ángulo columnelo-labial debeestar en íntima proyección con el men-tón y con la proyección de la frente, paraobtener los efectos estéticos deseados. Detodas estas proporciones básicas norma-les, de acuerdo con lo ya mencionado,hemos decidido homogeneizar propor-ciones orientadas a nuestra etnia, dentrode lo que consideramos belleza, comoexplicamos a continuación, así comoaumentar algunas medidas que hemosencontrado y determinar cómo se rela-cionan entre sí.

Materiales y métodos

1.Se estudió en Lima, entre diciembre yenero de 2002-2003 a 40 mujeres,captadas por un lente fotográfico digi-tal, con medidas límites en clavículas ya 2-3 cm por encima del borde superi-or de la cabeza, con una edad, talla ypeso promedios de 29,3 años, 1,62metros y 62 kg, respectivamente.

2.Ninguna mujer podía haberse sometidocon anterioridad a una cirugía facialestética.

3.Se presentó a las 63 mujeres, con suautorización, en un álbum fotográficoy se solicitó a diversas personas elegi-das al azar que dijeran quién les parecíamás atractiva; de esta manera, se selec-cionó a las 40 participantes que obtu-vieron el puntaje mayor.

4.Se sometió a todas las mujeres estudi-adas a un estudio fotográfico computa-rizado, Adobe Photoshop 7.0, paraestandarizar medidas y así poder

establecer proporciones con éstas for-mulas matemáticas de cálculo sencillas.

5. Después de normalizar las dimensionesfrente-mentón de todas las pacientes a17 cm, se realizaron las mediciones enproporción de diversas áreas del comple-jo facial, dividiéndolas en tercio superior,medio e inferior, tanto en la vista frontalcomo en la de perfil. De frente, se pro-pusieron 20 puntos referenciales impor-tantes, 5 ángulos básicos de acuerdo conlos puntos mencionados, 17 líneas refer-enciales verticales y 13 líneas horizon-tales de acuerdo con el patrón básico. Deperfil, tenemos 10 líneas horizontales, 1vertical, 3 líneas oblicuas, 15 puntos ref-erenciales y 8 ángulos.

6.Se relacionaron estas medidas entre síy esto dio como resultado 24 propor-ciones y angulaciones para la vista defrente y perfil.

7. La información procesada se adjuntó auna base de datos para realizar un pro-grama de computación que nos permitasobre poner imágenes, aumentar y dis-minuir el tamaño de esta plantilla, segúnlo que necesite el médico, de manera talque las medidas puedan variar, pero nola proporción establecida.

8.Como puntos importantes para lavista frontal se registraron:

g: glabelagn: gnationsn: subnasalcae: conducto auditivo externoCe: canto externoCi: canto internoAl: alarPn: punta nasalCl: comisura labialAm: ángulo de mandíbulaP: pupilaBs: rango de apertura de párpado superiorBi: rango de apertura párpado inferiorLm: latero mentónSl: sublabialSpl: supralabialNc: nacimiento de cejasTr: triquionMr: medio ramaAc: arco cigomático

9.Como ángulos importantes se registraron:

A: punta nasal-bialarB: glabela-intercantal internoC: nacimiento de cejasD: cae, cl, ceE: am

Marcado lineal:

Horizontal 01: línea de triquion 02: línea de glabela 03: línea de sn04: línea de gn05: línea bs06: línea ce07: línea ci08: línea bi09: línea del cae10: línea spl11: línea cl12: línea sl13: línea media sl-gn

Verticales:14: g, pn, gn15: lm, media (sn-al)16: al, ángulo c, ci17: cl18: p19: bs, bi20: ce, am21: mr, media (ce-cae) 22: ac

Como puntos importantes para la vistade perfil se registraron:

Spm: supramentonianoCd: caudal

Además de los ya existentes

Líneas horizontales:Frankfurt, además de las ya existentes

Líneas verticales:g-gn

Líneas oblicuas:Oc: ocularoc: óculo-frontal

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Ángulos:

cd-5-gncd-spm-slsl-cd-5spl-sn-pnsn-cae-cepn-5-cdpn-5-ocgn-tr-oc

Resultados

En las vistas de frente, se lograron prome-dios ideales entre cada medida de las 40participantes y se obtuvieron 24 relacio-nes entre ángulos y puntos referenciales.

Figura 1. Relaciones de oro (Ricketts)

Tr = g = sn = gnAl-al’ = ce-ci Al-al’ = ci-ci’Ce-ci’ = ci-ci’

Los ángulos obtenidos difieren enmenos del 10% de los ángulos estableci-dos para otras razas. Cabe destacar elángulo d suele ser menor a 85º en nues-tra raza, a diferencia de otros autores quemencionan que es mayor a 90º.

Angulo a = (al-pn-al) = 90ºAngulo b = (ci-g-ci) = 90ºAngulo c = *(nc) = 120º-130ºAngulo d = (cl-cae-ce) = 70º-90ºAngulo e = (lm-am-cae) = 160º

* El ángulo c, se forma por el cruce en elpunto nc (línea 16 y línea 2) con la trans-versal que viene del punto p del lado con-tralateral. Por ejemplo, en la raza europeoi-de se observa este ángulo por debajo de los150º, con mayor proyección y prominen-cia del ángulo y la rama del maxilar.

A continuación, se enuncian las rela-ciones de altura entre dos puntos conuno de referencia, en algunos casos conlíneas verticales y/u horizontales.

lm-lm’ = 1/3 (cl-cl’) sl = fi (sn-gn)altura sn-11 = 2/3 (sn-sl)altura spl-11 = (sn-11)altura sn-10 = fi (sn-sl)am-am’ = ce-ce’ (cruce 11-20)mr-mr’ = 25/7 (al-al’)altura bi (línea 8) = 1/3 (g-sn) altura bs (línea 5) = 1/10 (g-sn)altura ce (línea 6) = fl (g-bi)altura ci-bi = fi (ce-bi)altura g-cae = fi (g-sn)bi = fi (ce-ci)al-al’ = 2/3 (cl-cl’)

Para la vista de perfil, se han propues-to otra serie de líneas, angulaciones y

proporciones que se detallan a continua-ción. Los ángulos obtenidos han sido elpromedio de los perfiles de las 40 muje-res. Se observaron:

cd-5-gn = 5ºcd-spm-sl = 110ºsn-cd-5 = 7,5º = sl-cd-5spl-sn-pn = 104ºsn-cae-ce = 28º-30ºpn-5-cd = 34ºpn-5-oc = 135ºgn-tr-oc = 8º

Los puntos referenciales obtenidos,que no son los expuestos con anteriori-dad en la vista frontal son:

cd = intersección de 4 (gn) y la oblicuaque viene de g con una inclinaciónhacia fuera de 5º.

spm= intersección entre la proyección decd hacia el cae y de sl hacia gn, conuna angulación promedio de 110º.

El cae en angulación con ce y sn formanuna ángulo de 28º a 30º, teniendo encuenta la angulación en el punto sn enoblicua.

Distancia cae-(g-gn) = 3/2(g-sn).Puntos bs-bi = línea oblicua (oc) que

compromete al tr y al gn en proyección.Uniendo los puntos ce-sn, se logra la

posición y proyección adecuada alpómulo.

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RecomendacionesSi se considera sólo la estructura facial, laplanificación quirúrgica en cirugía plásticarequiere procedimientos de ayuda, comoradiografías, fotografías, moldes y, en algu-nos casos, tomografía. La fotografía es, sinduda, el mejor procedimiento con del ciru-jano plástico para evaluar y, a su vez, valer-se de un documento tangible para medir,con las tomas frontales, de perfil y de trescuartos necesarias.

Al incluir una plantilla para diagnosti-car nos acercamos más al modo en que elpaciente percibe los cambios que podrí-an ser necesarios para armonizar su ros-tro, de tal manera que el paciente puedetomar decisiones sobre sus expectativasposquirúrgicas junto al cirujano. Se debetener presente que lo observado en elordenador dista mucho de los resultadosde la cirugía, si el médico diseñador gra-fico no tiene la suficiente experienciapara reconocer qué puede y qué nopuede realizar. Así, la comunicacióndirecta con el paciente sobre lo real y lovirtual debe ser franca y sincera paratener resultados óptimos físicos y bioló-gicos en el posquirúrgico.

Compartimos la idea de que todo ciruja-no plástico debe contar con una secciónde fotografía para intercambiar en direc-to con el paciente ideas sobre el cambioy palpar de manera virtual qué desea elpaciente, qué es lo recomendable y quées lo que se le va a vender. Estos concep-tos, sumados a la expectativa del pacien-

te, nos proporcionan una visión de con-junto que nos ayudará a indicar la mejoropción quirúrgica para un determinadocaso, con la mejor ejecución de técnicas,y para la que esta plantilla, quizás, sirvacomo parámetro para una mejor progra-mación quirúrgica en determinado seg-mento de la cara.

Conclusiones

Los valores encontrados después de muchos cálculos difieren, de alguna manera,con los encontrados para otras razas, de algunas de las cuales descendemos, aun-que hay sin duda valores similares entre punto y punto. Una diferencia tangibledetectada es la angulación del cae en vista frontal, referente a ce-cl. Además, ennuestra raza, la región del arco zigomático es de mayor proporción horizontal queen las poblaciones ya estudiadas, sobre todo la anglosajona. Por último, la posicióny la distancia del bs-bi es menor y suele parecer más mongoloide por las dimensio-nes, pero no por la forma en conjunto.Las proporciones de oro que se mencionan se emplean si la pieza elegida encaja,pero no es la medida extrema, detectándose en el 12% que entraría en la plantilla.Las medidas encontradas por otros autores no coinciden con las nuestras, perogran parte de sus proporciones concuerdan con cierta distorsión que se ha trata-do de corregir en este estudio.Se requiere estudiar más poblaciones de una mayor proporción de universo parapoder sacar conclusiones tangibles y palpables; sin duda se podrá avanzar en futu-ras investigaciones.

Bibliografía

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Dirigir correspondencia a:

DR. IVÁN HERNÁNDEZ P.San Borja Sur 247, San Borja, España

E-mail: ivhepamed@hotmail.com

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