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UNIDAD

I

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PRIMERA UNIDAD

“FORMACION DEL MEDICO”

TIEMPO ESTIMADO: 4 SESIONES

OBJETIVOS PARTICULARES

1. El alumno conocerá los elementos básicos que intervienen en la formación del médico.

2. El alumno describirá los mecanismos de producción, selección y delimitación del conocimiento medico.

3. El alumno identificara el perfil profesional del médico cirujano.

4. El alumno conocerá el mercado y campo de trabajo del médico cirujano.

CONTENIDOS 1. Epistemología medica. 1.1. Mecanismos de selección del conocimiento medico. 1.2. Mecanismos de delimitación del conocimiento medico. 2. Componentes del proceso enseñanza aprendizaje. 2.1. El sistema de enseñanza modular. 2.2. El modelo de enseñanza modular de la FES Iztacala.

3. Perfil profesional del médico. 3.1. El perfil del médico. 3.2. Las funciones generales del médico: investigación,

docencia y asistencia. 3.3. El compromiso social del médico.

4. Mercado y campo de trabajo del médico. 4.1. El mercado de trabajo del médico. 4.2. Disponibilidad y distribución de los médicos. 4.3. Necesidades institucionales: públicas y privadas.

3

DOCUMENTO:

PLAN DE ESTUDIOS DE LA CARRERA DE MÉDICO

CIRUJANO FESI

UNIDAD

PRIMERA: FORMACIÓN DEL MÉDICO

CONTENIDO

2. COMPONENTES DEL PROCESO

ENSEÑANZA APRENDIZAJE

OBJETIVO:

1.- EL ALUMNO CONOCERÁ LOS ELEMENTOS

BÁSICOS QUE INTERVIENEN EN LA FORMACIÓN

DEL MÉDICO.

3. EL ALUMJNO IDENTIFICARA EL PERFIL

PROFESIONAL DEL MÉDICO CIRUJANO.

4

INTRODUCCIÓN

La medicina en México ha pasado por diferentes etapas. En la actualidad

continúa vigente en lo básico, una medicina de tipo curativo tendiente a la

especialidad y la deshumanización. El fenómeno existente es complejo en su

génesis y entre muchos factores causales podemos citar que a partir de la era

científica los avances en medicina son extraordinariamente grandes y rápidos,

de tal suerte que aún en el área puramente somática es imposible que un

individuo pueda conocer a fondo al ser humano en su estructura, en su

función, en las variantes normales y. menos aún, en las desviaciones

estructurales y funcionales que caracterizan al estado que denominamos

enfermedad. Ni que decir en lo referente a la esfera psíquica, difícil siempre de

entender y más aún de evaluar, sobre todo en estos tiempos en que los

factores ecológicos influyen tanto en los seres humanos.

Los avances científicos y las modificaciones tecnológicas, propiciaron al

principio y obligaron después, a que los profesionales de la medicina se

preocuparan por profundizar más en áreas cada vez menores del saber ante la

imposibilidad de absorber todos los conocimientos médicos que día a día

aparecen. Si bien este tipo de medicina es factible en países económicamente

ricos -y aún en éstos se están confrontando problemas graves al respecto- en

países pobres como el nuestro, la especialización masiva no solo es

inconveniente, sino imposible.

El error de tomar como marco de referencia formas de vida distintas,

posibilidades económicas y científicas diferentes, ha propiciado la situación

médica actual con profesionales recién graduados que sólo conciben la

medicina a nivel de especialización y en grandes instalaciones hospitalarias.

De un tiempo a la fecha se hace hincapié en que este tipo de medicina no es

conveniente para el país ya que, perdida la conciencia de grupo y de servicio,

un gran número de compatriotas carece de los más elementales beneficios

médicos. Se insiste en una verdad de siempre: Prevenir la enfermedad es

desde todos los puntos de vista mejor que curarla. Se preconiza la necesidad

de una “medicina comunitaria", como sinónimo de servido, conciencia social y

5

humanismo. Se habla del médico comunitario y a nivel gubernamental se

vislumbra la creación de un "nuevo médico". Se exhorta a las instituciones de

educación superior para que modifiquen o cambien sus planes de estudio, para

que la juventud en formación olvide estilos de vida pasados y actuales y en

forma radical transforme su vida y metas, en beneficio de las clases

necesitadas. Pero para que esto acontezca, el marco social, el suprasistema

que da lugar a políticas, leyes, formas de pensamiento social, etcétera, debe

transformarse creando una infraestructura, tal que permita al profesional

acudir a esas clases necesitadas y ayudarlas, integrándose a ellas sin verse

envuelto en la misma vorágine de ignorancia, insalubridad, pobreza y

desaliento.

En la actualidad se hacen intentos en algunas instituciones de educación

superior de modificar los planes de estudio; sin embargo, en la gran mayoría

de las escuelas de Medicina del país, continúa vigente básicamente el plan de

estudios que rige en la Facultad de Medicina.

La escuela Nacional de Estudios Profesionales Iztacala, surge como una

necesidad de descentralización de la Universidad Nacional Autónoma de

México, la que afronta problemas de servicio y espacio por el aumento de la

población estudiantil, con gran deterioro de las condiciones adecuadas para

cumplir sus funciones básicas de docencia, investigación y difusión de la

cultura. Esta Escuela forma parte de cinco nuevos "campus" universitarios que

permiten aumentar la capacidad de atención a la demanda creciente de

educación superior. Los nuevos "campus persiguen también disminuir los

inconvenientes de las grandes distancias para los alumnos y, sobre todo,

favorecer y facilitar la introducción de innovaciones en las estructuras

académicas y administrativas tendientes a la superación de los niveles

académicos, que permita a la Universidad responder adecuadamente a los

procesos de cambio y transformación del país

La Escuela Nacional de Estudios Profesionales Iztacala está situada al noroeste

del Distrito Federal en el Municipio de Tlalnepantla, Estado de México, con una

superficie de 420.000 metros cuadrados Tiene encomendada el área biomédica

e imparte las carreras de Biología, Enfermería, Medicina, Odontología y

Psicología.

La premura para iniciar los cursos de la Carrera de Medicina en la E.N.E.P.

Iztacala, en marzo de 1975, así como la propia Legislación Universitaria,

hicieron necesario el tomar como modelo educativo el vigente en la Facultad

de Medicina, que en adelante denominaremos nacional, pero en forma paralela

al inicio de labores se efectúo un análisis de plan de estudios referido con el fin

de determinar si procedía o no modificarlo.

6

Como resultado de lo anterior surge el plan modular para la Carrera de Médico

Cirujano el que recibe la aprobación del H. Consejo Universitario en septiembre

de 1977, es aplicado a nivel masivo a partir de la Generación 1978.

LAS ETAPAS DEL PROCESO DE CAMBIO CURRICULAR

El sistema educativo forma parte de un contexto más amplio que es el sistema

socio-económico del país, que debe tomarse como marco de referencia para

cualquier acción educativa que se emprenda, ya que si la educación tiene como

fin primordial el dotar a los individuos de ciertas capacidades, éstas deben ser

congruentes con las necesidades del marco social en que se desenvuelven.

1. Diagnóstico del contexto social.

Se estudiaron situaciones y necesidades de salud; modelos de atención y

medios existentes; cobertura de servicios, costos y estimación de

requerimientos futuros para el país, que permitieron hacer las siguientes

consideraciones:

1.1 México es un país subdesarrollado, dependiente, con una estructura

socioeconómica de tipo capitalista mixto, que por razones de índole cultural y

socioeconómica presenta un alto índice demográfico, con una población muy

alta de menores de 15 años, lo cual condiciona que la población activa sea

proporcionalmente pequeña, misma que soporta todo el peso de la economía

nacional.

1.2 La mayor parte de la población es de tipo rural con elevadas cifras de

analfabetismo, con actividad fundamental de tipo primario y que, por aspectos

orohidrográficos, así como por falta de infraestructura y financiamiento,

produce carencias que condicionan la inmigración constante del campo a las

zonas urbanas.

Lo anterior ocasiona, por una parte, mayor deterioro del campo y, por otra, la

formación de cinturones de miseria en la periferia de las grandes ciudades, con

elevación de los índices de desempleo y subempleo.

1.3 La distribución de la población rural es dispersa, con un alto porcentaje de

poblados menores de 2,500 habitantes, lo que hace extremadamente difícil el

poder hacer llevar los servicios básicos indispensables para una vida decorosa.

1.4 La medicina en México presenta características uniformes en su ejercido,

no obstante las diferencias de modelos que desde el punto de vista doctrinario

existen. Es fundamentalmente de tipo curativo, sintomático, con actuación

preferente en hospitales y orientada hacia la especialización; la cobertura de

servidos es mínima, preferentemente para la población urbana activa, con

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costos máximos y con deficiente servicio a nivel de primer contado y apenas

regular a nivel segundo y tercero.

La pobreza socioeconómica en el país ocasiona que la participación de la

comunidad en la solución de los problemas de salud sea mínima con una

dependencia casi total hacia los servicios. Los equipos de salud necesarios en

cualquier nación, en nuestro país prácticamente no existen y es apenas en la

actualidad cuando se trata de formarlos, implementarlos y hacerlos funcionar.

1.5 El modelo médico predominante y los planes de estudio vigentes en

prácticamente todas las escuelas de medicina, influyen para que el egresado

considera como única la actividad médica que se ejerce en hospitales, por

especialistas y a nivel de segundo y tercer contacto.

1.6 Es evidente la necesidad de modificar los modelos de atención médica,

para adecuarlos con la realidad del país.

2. Análisis del plan de estudios tradicional.

El objetivo fue el obtener datos sobre resultados del proceso educativo factores

influyentes en estos resultados, así como ubicación de la enseñanza,

metodología empleada, modelos del ejercicio profesional y de servicios de

salud. Se empleó el estudio del incidente crítico, así como el de análisis de

funciones en las siguientes áreas: profesionales en ejercicio de la medicina,

profesionales médicos docentes, estudiantes de medicina y población que

recibe la atención médica.

De lo obtenido en el estudio se mencionan las siguientes consideraciones:

2.1 Los objetivos terminales de la Carrera de Médico Cirujano. Son operantes,

toda vez que son congruentes con los problemas de salud en el país y

aceptando que una profesión tiene razón de ser en la medida en que sus

funciones permiten la resolución de problemas en su área de influencia".

2.2 Las disciplinas básicas. Los tres primeros semestres están constituidos por

disciplina, denominadas básicas, tales como anatomía, fisiología, histología,

embriología humana, bioquímica, microbiología y farmacología, las cuales

tienen como característica el reducir la información a su propio razonamiento

disciplinario sin tomar en consideración la información de las otras disciplinas,

las relaciones existentes entre ellas y, sobre todo, los objetivos terminales de

la carrera que son, a fin de cuentas la razón de su existencia en el plan de

estudios.

La elaboración de contenidos programáticos se hecho en función a lo que los

profesores de cada materia consideran pertinente de tal forma que, en la

mayoría de los casos, dan la impresión de estar diseñados para formar futuros

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anatomistas, fisiólogos, etcétera, es decir, que se programan los contenidos de

las disciplinas por las disciplinas mismas.

Por otra parte, las materias se imparten en forma aislada sin dirección central

efectiva y con información fraccionada, sin tomar en consideración al sujeto en

estudio- el hombre- como un todo biológico, psicológico y social. Los alumnos

avanzan a través de materias divididas sin ordenamiento lógico, y se ven en la

necesidad de integrar los conocimientos, en el tiempo y forma y profundidad,

en la medida que cada uno puede.

Los logros de este tipo de enseñanza han sido y son muy pobres, como pudo

comprobarse en los estudios realizados de incidentes crítico y análisis de

funciones y mediante estadísticas de los Departamento de Servicios Escolares

y evaluaciones a la población estudiantil de niveles más avanzados.

2.3 Las disciplinas preclínicas y clínicas.

El plan tradicional contempla la enseñanza de la clínica en forma de

especialidades, abocándose el 100 de las mismas a los modelos de atención

que predominan en las instituciones de salud del país.

A las limitantes en tiempo, que determina el calendario escolar sea una la

anarquía imperante en los programas de estudio de cada clínica, ya que no

obstante el existir oficialmente un programa de estudios para cada

especialidad, en la realidad éste es modificado de acuerdo a cada campo

clínico, grupo de profesores y gustos de cada profesor titular.

Los problemas de salud analizados en los servicios correspondientes no son, en

general, los más frecuentes e importantes del país, sino aquellos que. por su

rareza grado de complejidad y sofisticación. son considerados como

importantes por el profesor o grupo de profesores del curso.

La enseñanza de la clínica, que por definición debiera ser una práctica del

alumno con reforzamientos teóricos como única forma para adquirir

habilidades, experiencia y destrezas, se efectúa en el 95% de los casos en

forma inversa, es decir, predominan los aspectos teóricos con un mínimo de

actividad real. Este es un capítulo al que no se le ha dado el valor debido y que

consideramos un factor importante que hace sentir en el recién egresado la

necesidad de proseguir estudios de especialidad.

Si bien es cierto que esta situación se debe en gran parte a los modelos de

atención existentes, y que el recién egresado toma como marco de referencia,

nos atrevemos a asegurar que en un alto porcentaje se debe también a la mala

preparación de los estudiantes que al salir de la Universidad se encuentran

incapacitados para ejercer la profesión

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3. Toma de decisión.

Cabe mencionar que además del análisis del plan de estudios tradicional, se

recabo información de otros planes de estudio nacionales y extranjeros.

Con los datos precedentes se tomó la decisión de diseñar un nuevo plan de

estudios procediendo, en primer lugar, a determinar el perfil profesional de

acuerdo con los objetivos terminales de la carrera. Estos objetivos terminales a

nivel cognoscitivo, psicomotriz y afectivo fueron analizados en función a los

factores externos que influyen en un plan de estudios, buscando congruencia y

equilibrio entre ellos, así como vigencia operacional y espacial amplia.

Los objetivos intermedios de la enseñanza clínica y de la enseñanza de ciencias

básicas derivaron en forma directa de los objetivos terminales.

4. Cambio curricular.

4.1 Primera fase.

En la fase inicial se modificaron los dos primeros años, en que no es necesario

considerar factores extra-universitarios, ya que los docentes de estos ciclos

básicos laboran fundamentalmente dentro de la propia Universidad.

Para la estructuración de la enseñanza de estos ciclos se estudiaron varías

alternativas:

a) Enseñanza por disciplinas aisladas reformando únicamente programas;

b) Enseñanza integrada por procesos vitales básicos, y

c) Enseñanza integrada por sistemas.

Finalmente, se decidió por la enseñanza integrada por sistemas. Hay que

señalar que el aprendizaje de la ciencia no puede efectuarse en un solo bloque

y que, cuando se habla de enseñanza integrada de las ciencias básicas, se

quiere indicar que dentro de la parcelación inevitable que la extensión de los

conocimientos y la duración de los estudios obliga, ésta debe ser hecha en

forma tal que los conceptos fundamentales, cuya integridad interesa que los

alumnos comprendan y resuelvan, no sean presentadas en forma separada La

reestructuración de las ciencias básicas en forma integrada y por sistemas, dio

lugar a unidades de aprendizaje que se denominaron módulos1, entendiéndose

éstos como unidades de aprendizaje autosuficientes en su contenido, que

tienen como característica el de interrelacionarse con las demás unidades en

sentidos horizontales y vertical.

Los módulos son de tres tipos: a) Predominantemente teóricos, b)

Metodológicos y c) Predominantemente prácticos.

1 Como en cualquier otro asunto de reciente aparición, la definición de los componentes, características, etcétera del sistema

modular, se ha prestado a una gran cantidad de interpretaciones. 1 Reunión de trabajo sobre Enseñanza Modular 1975). En este

capítulo se define lo que se entiende por “módulo” en el contexto del presente plan.

10

En estos últimos se incluye el de Práctica Clínica, que tiene la finalidad de dotar

al estudiante, desde etapas tempranas de su formación, de habilidades en las

acciones médicas, de una actitud y conciencia de servicio social, además de

realimentarlo y motivarlo en el aprendizaje de los aspectos teóricos.

Terminando el diseño de esta fase. se procedió a implementarlo con una

experiencia piloto formada por dos grupos de 30 alumnos y un grupo de

profesores voluntarios

Esta experiencia permitió:

• Efectuar ajustes en el diseño.

• Obtener experiencia de la metodología empleada.

• Evaluar la factibilidad para la implementación del plan a la generación que

ingreso en octubre de 1977.

Terminado el diseño y la implantación de los dos primeros años de la carrera,

se prosiguió con el estudio y análisis de los años clínicos a fin de determinar si

procedían cambios o no de la enseñanza clínica

4.2 Segunda fase

Para ser congruentes con la estructura establecida en los años básicos, en

torno a la teoría de sistemas, se adoptó este mismo concepto para analizar la

enseñanza clínica a la luz de factores dependientes, independientes e

intervinientes. De esta forma se consideró:

El supra-sistema actual ha originado un modelo de salud caracterizado por

acciones médicas en grandes instituciones hospitalarias, primordialmente de

segundo y tercer niveles de atención, prestadas por especialistas que atienden

casos raros o complicados de problemas que debieron resolverse y/o

prevenirse en el primero o segundo niveles: lo cual no acontece por carencia

de instituciones y recursos humanos adecuados.

El subsistema educativo, hasta el momento, se ha ajustado en el 100% a las

demandas de las instituciones prestadoras de servicios y a la oferta que las

mismas instituciones brindan a los egresados.

En la actualidad, y no obstante que el sistema asistencia! carece de

posibilidades para absorber a los egresados, que en general reciben educación

médica de acuerdo a los modelos de servicio imperantes, las instituciones

educativas prosiguen su tarea sin modificar ideológicamente la enseñanza y

limitándose a acciones “cosméticas" que no van más allá de quitar o agregar

disciplinar o temas a los programas y que no cambien el perfil de los egresados

ni el mercado de trabajo.

11

CARACTERÍSTICAS DEL CAMBIO CURRICULAR.

Se emplean estructuras didácticas diferentes a las tradicionalmente usadas,

nuevas formas de organización de la enseñanza-aprendizaje, a las que se les

ha denominado módulos.

Estas unidades sirven para dotar al alumno del instrumental científico teórico y

práctico que le posibilite un aprendizaje gradual y fundamentado de las

funciones profesionales.

De acuerdo a la lógica interna del plan. en relación con los objetivos generales

de la carrera, un modulo es una unidad de enseñanza-aprendizaje

autosuficiente en su contenido, basada en la integración de los conocimientos

teóricos v/o prácticos interrelacionada con otras unidades tanto en sentido

Horizontal como en el vertical.

La distribución de los contenidos se realiza en función de las posibilidades de

aprendizaje de estudiante y de los recursos institucionales. Por otra parte esta

organización permite al estudiante adquirir capacidades para el estudio y la

formación del pensamiento científico y lógico desde el inicio de la carrera.

En función de estos principios, durante los cuatro primeros ciclos se

estructuran tres tipos de módulos

• Módulos predominantemente teóricos, cuya función es garantizar el

aprendizaje de los contenidos científicos básicos, a partir del enfoque

interdisciplinario de núcleo temáticos sustanciales (sistemas).

• Módulos metodológicos, cuya función es garantizar el desarrollo de

habilidades para utilizar los principios y las operaciones de; método científico.

• Módulos predominantemente prácticos cuya función es garantizar el

aprendizaje de los principios y habilidades básicas del método clínico.

Entre los tipos de módulos descritos, existe una integración horizontal

(necesidades, funciones y objetivos educacionales) de carácter totalizador y

una integración vertical que relaciona funciones y objetivos entre los distintos

niveles.

Los ciclos V VI cuentan con un módulo de clínica integral que ocupa la mayor

parte del tiempo de, alumno y que completa ;a función de establecer un nexo

entre:

• Los conocimientos científicos básicos.

• El desarrollo metodológico.

• Las prácticas clínicas efectuadas.

• Los fundamentos del aprendizaje del método clínico.

Incluyen también dos módulos complementarios Administración v Pedagogía

que cumplen .una función de apoyo para el logro de las capacidades

profesionales al tiempo que orientan hacia una preparación especial en los

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campos de la administración de recursos para la salud y para la enseñanza de

las ciencias de la salud.

Durante los ciclos VII y VIII el módulo de clínica integral ocupa todo el tiempo

del alumno y contempla la misma función anotada para los ciclos V y VI.

En los ciclos IX y X se contempla la enseñanza de la clínica por las áreas de

medicina interna cirugía general, gineco-obstetricia. pediatría y comunidad, y

tiene como función primordial complementar los conocimientos y las

habilidades de los alumnos para que, al término de estos ciclos, estén

capacitados para resolver los problemas de salud que marcan los objetivos

terminales de la carrera

MAPA CURRICULAR

CICLO 1

CLAVE

MODULO

HORAS A LA SEMANA

T P TP TOT. CREDITOS

1100 INTRODUCCIÓN 4 4 8

1101 GENERALIDADES 12 12 24

1102 INSTRUMENTACIÓN (LABORAT. I)

12 12 12

1103 PRÁCTICA CLÍNICA I 6 6 6

TOTAL 16 12 6 34 50

CICLO 1I

CLAVE

MODULO

HORAS A LA SEMANA

T P TP TOT. CREDITOS

1200 SISTEMA NERVIOSO 10 10 20

1201 SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR 5 5 10

1202 SISTEMA ENDOCRINO 5 5 10

1203 LABORATORIO II 8 8 8

1205 PRÁCTICA CLÍNICA II 6 6 6

TOTAL 20 8 6 34 54

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CICLO III

CLAVE

MODULO

HORAS A LA SEMANA

T P TP TOT. CREDITOS

1300 SISTEMA CARDIOVASCULAR 10 10 20

1301 SISTEMA RESPIRATORIO 7 7 14

1302 SISTEMA LINFOHEMÁTICO 3 3 6

1303 LABORATORIO III 8 8 8

1305 PRÁCTICA CLÍNICA III 6 6 6

TOTAL 20 8 6 34 54

CICLO IV

CLAVE

MODULO

HORAS A LA SEMANA

T P TP TOT. CREDITOS

1400 SISTEMA DIGESTIVO 10 10 20

1401 SISTEMA GENITAL Y URINARIO 8 8 16

1402 SISTEMA TEGUMENTARIO 2 2 4

1403 LABORATORIO IV 8 8 8

1405 PRÁCTICA CLÍNICA IV 6 6 6

TOTAL 20 8 6 34 54

CICLO V

CLAVE

MODULO

HORAS A LA SEMANA

T P TP TOT. CREDITOS

1500 ADMINISTRACIÓN I 3 3 6

1501 PEDAGOGÍA I 3 3 6

1502 CLÍNICA INTEGRAL I 24 24 24

TOTAL 6 24 30 36

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OBJETIVOS TERMINALES DE LA CARRERA DE MEDICO CIRUJANO

El alumno, al terminar sus estudios, tendrá la capacidad de:

1. Distinguir entre normalidad y anormalidad, entendida esta última como una

manifestación del desequilibrio homeostático en los territorios biológicos, psicológicos y

social.

1.1 Enunciar y aplicar el concepto de historia natural de la enfermedad en la

clasificación e interpretación de los casos individuales de enfermedad de acuerdo al

concepto de historia natural.

1.2 Enunciar y aplicar los siguientes parámetros de normalidad bio-psico-social, de

acuerdo con la edad y sexo: Antropométricos, biotipológicos y conductuales, así como

sus desviaciones más comunes.

1.3 Hacer diferenciación y decidir si se encuentra ante un evento normal o patológico.

1 4 Valorar la normalidad o anormalidad del crecimiento y desarrollo.

2. Diagnosticar los padecimientos más frecuentes en el país.

2.1 Estudiar integralmente al paciente y tener el hábito de registrar la información en

la historia clínica y de actualizar ésta de acuerdo con la evolución del paciente.

2.2 Identificar los síntomas y signos mediante las técnicas y procedimientos básicos de

diagnóstico

2.3 Clasificar los síntomas y signos en síndromes y estudiar la nosología de acuerdo

con las reglas de la semiología.

2.4 Proponer hipótesis de trabajo (diagnóstico de presunción) y en base a ellas obtener

información complementaria para redefinir el problema a través de una

retroalimentación constante de la nueva información.

2.5 Identificar y manejar los elementos emocionales y culturales del paciente al hacer

el estudio integral.

2.6 Enunciar las causas más frecuentes de morbi mortalidad en la comunidad y en el

país y aplicar las probabilidades de ocurrencia de determinados eventos de

15

enfermedad en base a variables ecológicas, públicas y económicas dentro del medio en

que actúa.

2.7 Interpretar el lenguaje del paciente y traducirlo a terminología médica y viceversa

3. Enunciar el riesgo específico de cada individuo en cuanto a la probabilidad

enfermedad, enfermedad secundaria, enfermedad iatrogénica, incapacidad, restitución

de la salud y muerte.

3.1 Enunciar el riesgo específico del grupo familiar en los aspectos señalados.

3.2 Aplicar el criterio de muerte clínica y registrarla en el certificado de defunción

acuerdo a las normas internacionales.

3.3 Certificar estado de salud e incapacidad de acuerdo a la legislación y

reglamentación sanitarias vigentes.

34 Tipificar lesiones y muerte de acuerdo al Código Penal.

3.5 Clasificar los diagnósticos de acuerdo a la clasificación internacional de

enfermedades.

4. Aplicar las medidas específicas e inespecíficas de prevención a nivel primario,

secundario (diagnóstico temprano y tratamiento oportuno) y terciario (rehabilitación

con los medios del programa a que pertenece y/o con la coordinación de recursos

extra, intra o Inter- institucionales.

4.1 Ejecutar las técnicas y procedimientos de trabajo médico soda!, de gabinete y de

campo en cada uno de los niveles de prevención.

4.2 Reorganizar la conducta habitual, preventiva, diagnóstica y terapéutica, ante cada

caso específico, individual y de urgencias en su comunidad.

4.3 Describir y ejecutar las actividades que debe realizar en el programa de medicina

de la comunidad en la que trabaje.

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4.4 Obtener la información epidemiológica y de uso de recursos y comunicarla a la

institución responsable.

4.5 Distinguir los casos que no sea capaz de diagnosticar y tratar y decidir a donde

referirlos, así como hacerlo oportunamente.

4.6 Ejecutar los procedimientos médico-quirúrgicos que se detallan:

Manejo a primer nivel de un politraumatizado.

Atención de un parto normal.

Vigilancia de un embarazo normal.

Maniobras de reanimación de un recién nacido.

Venodisección.

Venoclisis.

Sutura de partes blandas.

Punciones, debridaciones y sondeos.

Manejo de las intoxicaciones más frecuentes.

Hemostasia en hemorragias superficiales.

Legado uterino.

Inmovilización y vendaje de fracturas.

Atención perinatal adecuada.

Medición y registro de presiones arterial y venosa

Técnicas de anestesia local y regional.

Técnicas de asepsia y antisepsia

Episotomía.

Rehidratación.

Instalación de un seno de agua neura.

Lavado gástrico.

Porción raquídea.

Toma de productos e interpretación de resultados de

Biometría hemática química sanguínea, examen general de orina,

coproparasitoscópico, coprocultivo serológicos, tiempo de sangrado, coagulación

y protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, grupos sanguíneos, pruebas

funcionales hepáticas y renales, pruebas funcionales respiratorias y

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cardiovasculares, frotis vaginal, exudado faríngeo, hemocultivo, urocultivo,

telerradiografía de tórax y simple de abdomen.

4.7 Prescribir, de una lista básica, los medicamentos más útiles de manejar en relación

con los padecimientos más frecuentes, con las sustituciones y adicciones que resulten

en el desarrollo de la terapéutica.

5. Manejar los medios de comunicación y didácticos.

5.1 Conducir una entrevista a nivel personal y familiar.

5.2 Realizar los procedimientos de búsqueda bibliográfica y obtener información

bibliográfica en sus fuentes originales.

5.3 Tener el hábito de estudio y de actualización de los conocimientos médicos.

5.4 Enunciar y aplicar las reglas del método científico.

5.5 Emitir un juicio crítico sobre una comunidad científica.

5.6 Aplicar los principios didácticos y usar los medios básicos audiovisuales en la

aplicación de las medidas preventivas y en el desarrollo de la comunidad.

6. Enunciar y aplicar los procedimientos, administrativos fundamentales en relación

con los objetivos anteriores.

7 Tener los hábiles de trabajo interdisciplinario en equipo:

Con el personal paramédico, con otros especialistas de la mediana y con profesionistas

de otras disciplinas científicas conectadas con la salud: valorar sus limitaciones y sus

responsabilidades con el paciente y con otros miembros del equipo.

8. Enunciar y ajustarse a los códigos éticos de la comunidad y de la profesión.

18

DOCUMENTO:

HENSHIKI, N. L. CALIDAD DE LA EDUCACIÓN MÉDICA.

UNIDAD:

PRIMERA: FORMACIÓN DEL MÉDICO

CONTENIDO:

2. COMPONENTES DEL PROCESO

ENSEÑANZA APRENDIZAJE

2.2 EL MODELO DE ENSEÑANZA MODULAR

DE LA FES IZTACALA

OBJETIVO:

1. EL ALUMNO CONOCERÁ LOS ELEMENTOS BÁSICOS QUE

INTERVIENEN EN LA FORMACIÓN DEL MÉDICO.

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CALIDAD DE LA EDUCACIÓN MÉDICA

Dr. Luis Heshiki Nakandakari, Profesor Titular del Módulo de Introducción - Medicina, FES Iztacala - UNAM.

1. EL CONCEPTO DE CALIDAD La evaluación constituye un acompañante obligado de toda actividad humana, que propicia la comparación entre los objetos, sujetos, acciones u obras con patrones de referencia, lo que a su vez conduce, como resultante, a aceptar o no si el producto alcanzó cierto estándar o nivel de competitividad. Esta comparación es lo que comúnmente se conoce como calidad, pero en la actualidad involucra otros aspectos que hacen más compleja su definición. El diccionario enciclopédico Grijalbo (1) define calidad como "el conjunto de propiedades o atributos que configuran la naturaleza de una persona o cosa/ lo que tiene más valor o está-más alto/ posición social, función u oficio de una persona / idoneidad para desempeñar un cargo/ valor o gravedad de una cosa/ cualidades morales. También se define como "conformidad con normas" (3). Las distintas acepciones que tiene este término derivan de su utilización en diferentes áreas o disciplinas de la vida económica, cultural y social, de tal manera que podemos encontrar una gran diversidad de formas de expresarla y de entenderla. Así tenemos que la industria y el comercio clasifican sus productos como de primera, de segunda, o de tercera categoría. También se recurre al simbolismo, como la aplicación de estrellas en la industria hotelera, la asignación de letras en la clasificación de universidades o competencias deportivas, etc. A diferencia de otros oficios, la prestación de servicios, como la medicina, tiene cualidades esencialmente distintas de los objetos producidos por la industria; tiene como mediación una relación interpersonal peculiar, lo cual acentúa su diferencia con respecto a la fabricación de cosas (15). También ha de considerarse la cobertura del concepto de calidad, ya que la hay de orden universal o internacional, nacional, regional o local. Y, a la inversa, han de tomarse en cuenta las variables propias al interior de un área para definir el enfoque que tendrá la valoración de la calidad. Todos estamos de acuerdo que tanto los procesos, como los productos y los servicios deben mejorarse constantemente. Como señala Narro (5) "ahora como nunca, la calidad es divisa de cambio en todas las áreas y latitudes".

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En la industria se toma como indicadores o estándares, la materia prima, el equipo para su procesamiento, la capacitación de los trabajadores, la planta física, la organización administrativa, la capacitación continua, la existencia de evaluadores internos o externos, etc. En la educación se toma en cuenta el nivel de preparación y capacitación de profesores, la existencia de planes y programas de estudio, la estructura académica, las áreas físicas, los servicios de apoyo didáctico y administrativo, la metodología de la enseñanza, la existencia de actividades deportivas y culturales, etc. Actualmente se habla mucho acerca de la "calidad total", término acuñado por Ishikawa, que hace énfasis en la "totalidad" del esfuerzo de mejoramiento de la calidad en toda la organización y en todo el proceso, incluso previo al propio proceso de producción (2), que sintéticamente se ha llegado a interpretar desde "mejoramiento continuo de la calidad"(10,13), hasta "cero errores o defectos". El intento de aplicación de esta nueva corriente en el occidente trajo consigo la "teoría Z" de Ouchi (6).

2. LA CALIDAD DE LA EDUCACIÓN Es un concepto que puede tener diversas interpretaciones y significaciones que dependen ya sea de los enfoques teóricos con que se aborde, de la extensión con que se trate, de la corriente u orientación pedagógica o educativa que se siga, y del lugar que se ocupe dentro de la situación educativa, o incluso de la situación laboral y económica del país (7). Puede hacerse referencia a:

3. El proceso educativo, sus elementos y factores. 4. Los aspectos cuantitativos y cualitativos de la educación. 5. Los recursos y los servicios de apoyo. 6. Los resultados o productos de la educación.

Para algunos, la educación es la enseñanza; es la acción de enseñar y nada más. Y la enseñanza se entiende, para muchos, como la acción de transmitir conocimientos. Luego entonces, la calidad del producto de la educación puede inferirse o verificarse mediante el balance entre los conocimientos que se pretendía enseñar y los que efectivamente demuestra tener el alumno (7). De esta manera, las mediciones dan grados o niveles de la calidad del aprendizaje y de la enseñanza. Para otros, también deben tomarse en cuenta los aspectos cualitativos, es decir, qué tan importantes son esos conocimientos adquiridos para la vida profesional y social; si son significativos para el sujeto; si son transferibles, o si son, finalmente, verdaderos aprendizajes (7).

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Todo lo anterior incluye, además de los conocimientos y su transmisión, a los métodos y técnicas de enseñanza, haciendo ver en forma simplista la solución del problema de calidad al ubicarlo en la tecnología educativa, lo que implica una visión simplista de la educación. La educación es un proceso social sumamente complejo, que no se da aislado de otros fenómenos y procesos sociales, que no se produce sólo en el aula o en la clase (7). 3. LA CALIDAD DE LA EDUCACIÓN MÉDICA A través de la historia, la educación médica se ha fortalecido a través de programas de formación, actualización y perfeccionamiento de los docentes, de cursos de capacitación, la obtención de grados académicos y otras formas de mejoramiento del profesorado, como su participación de la investigación y en la educación continua. Así mismo, para el alumno se han aplicado actividades académicas extracurriculares, como actualmente son la informática y los idiomas extranjeros, por ejemplo. Todas estas actividades, de superación académica, constituyen esfuerzos de las instituciones educativas por elevar la calidad de la educación que imparte; sin embargo, su efectividad resulta frecuentemente parcial debido a su carácter voluntario e individual. Por lo anterior, es razonable esperar que a nivel superior, llámese asociación, federación u organización mundial, adopten medidas que promuevan la elevación de la calidad de la educación médica mediante otros mecanismos que se complementen con las actividades de superación ya mencionados. Se atribuye a Billroth, en 1880, en Alemania, la preocupación de establecer patrones de calidad de la educación médica. Por influencia de esta orientación, la Asociación Americana de Colegios Médicos, inició en 1903 la primera inspección de las escuelas médicas, con la introducción de un sistema de clasificación en tres categorías: A - B -C, que alcanzó su punto culminante con el Informe Flexner y la aprobación por la Asociación Médica Americana del documento titulado "Elementos esenciales de una escuela médica aceptable". Este documento, después de sucesivas revisiones, reformulaciones y ampliaciones, fue sustituido por el documento titulado "Funciones y estructura de una escuela médica", vigente desde 1973 hasta la fecha, revalorado a raíz del GPEP Report publicado en 1984 por la Asociación Médica Americana bajo el título "Médicos para el siglo XXI"

(4). En América Latina, se cuenta con la publicación científica No. 483 de la OPS titulada "Marco de referencia para el desarrollo de la educación médica en la América Latina y el Caribe", como resultado del trabajo de dos grupos de especialistas en 1976 y 1979 (4). Después del incremento en la demanda de educación médica en la década de los 60s, que rebasó la capacidad de las instalaciones docentes y dio origen a la

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multiplicación de instituciones formadoras, se hizo patente un detrimento de la calidad de la formación médica. La preocupación por elevar la calidad de la educación médica, a su vez, proporcionó un espacio coyuntura! para la revisión de los planes y programas de estudio de la carrera de medicina, que hasta la fecha sigue su proceso de revisión, actualización o modificación, actividad que tiende a ser periódica y permanente. En este contexto, a partir del trabajo titulado "Evaluación de la calidad de una institución de educación médica", presentado por Ferreira, en la XXVII Reunión Anual de la Asociación Mexicana de Escuelas y Facultades de Medicina (AMFEM), en Guadalajara, México, el 31 de Agosto de 1985, se efectúa en México un intento de efectuar dicha evaluación en las instituciones educativas afiliadas a la mencionada asociación. Los resultados obtenidos, desafortunadamente no fueron los esperados, pero permitió la reflexión y nuevos trabajos para desarrollar un instrumento que cimentara con mayor firmeza la validez de sus resultados. La AMFEM, con el apoyo de FUNSALUD (Fundación Mexicana para la Salud)

(11,12), publicó, en 1994, el "Programa de calidad de la educación médica", que incluye el Sistema Nacional de Acreditación, con 73 indicadores que fueron producto del trabajo sobre el documento denominado Conceptos Básicos para la Evaluación y Acreditación de Escuelas y Facultades de Medicina, agrupados en diez rubros:

1. Bases generales y objetivos educacionales. 2. Gobierno y orientación institucional. 3. Plan de estudios y estructura académica. 4. Evaluación del proceso educativo. 5. Alumnos. 6. Profesores. 7. Coherencia institucional. 8. Recursos. 9. Campos clínicos. 10. Administración.

Dicho Sistema Nacional de Acreditación permite a las escuelas y facultades de medicina "confrontar los procesos y resultados de la educación médica que imparten con un conjunto de normas elaboradas y consensadas en el seno de la AMFEM" (11,12). Dependiendo del resultado de esta confrontación y su verificación, el dictamen puede ser "acreditado", cuando se cumplió con las normas establecidas; "acreditado bajo condiciones", cuando implica el cumplimiento de recomendaciones académicas específicas para subsanar las deficiencias detectadas, y "no acreditado". El proceso de realiza cada 5 años, al cabo de los cuales se somete al mismo procedimiento y, de acuerdo con ello, se obtiene un nuevo dictamen. Las escuelas

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y facultades que muestren deficiencias pueden recibir el apoyo necesario a través del Programa de Calidad de la Educación Médica para alcanzar su acreditación. El resultado es publicable, y de interés público, en la medida en que muchas personas desearán saber si la escuela o facultad donde han decidido realizar sus estudios de medicina está o no acreditada (12). La preocupación por la educación médica se manifiesta en la publicación de la Secretaría de Salud, en el que se evalúa la calidad de las escuelas de medicina del país, que en el 2002 se estimaba en 78, de los cuales sólo el 28% contaban con acreditación (14). En esta publicación, Enrique Ruelas Barajas, Subsecretario de Innovación y Calidad de la Secretaría de Salud, manifiesta que "la educación (médica) no es sólo ponerles (a los alumnos) los conocimientos del libro en el pizarrón o llevarlos al hospital para que exploren a un paciente, es orientarlos y decirles cómo está el escenario del país, cuáles son las necesidades v cuál debería ser su futuro profesional". El 22 de febrero del 2002, empezó a funcionar el Consejo de Acreditación para la Educación Superior, órgano que autoriza a los organismos que pueden a la vez acreditar las instituciones educativas (14). Actualmente (agosto de 2005), el proceso de acreditación está bajo el control del Consejo Mexicano de la Educación Médica, A.C. (COMAEM), presidida por el Dr. Guillermo Soberón Acevedo, habiéndose cubierto la primera fase en la mayoría de las escuelas y facultades de medicina, y desarrollándose en la actualidad la segunda fase, correspondiente a las reacreditaciones. La carrera de Médico Cirujano de la FES Iztacala, UNAM, obtuvo su reacreditación el 28 de abril del 2005 (16). A nivel de las especialidades médicas, están trabajando en actividades similares, como resultado de diversos cuestionamientos relacionados con los programas de formación de médicos especialistas, que ya han sido tratados en diversos foros, como los realizados por la American Association of Medical Colleges de E.E.U.U. y por la European Júnior Hospital Doctors Association (9). Por otra parte, la Academia Nacional de Medicina ha transitado por un importante proceso hacia la certificación de los especialistas y la creación de la Comisión Mexicana de Normalización y Certificación de Servicios de Salud constituye otro elemento para que, en conjunto, la calidad sea objeto de escrutinio tanto a nivel de organización de la educación y de los servicios, como en lo individual (10). En una reunión entre los titulares de la Secretaría de Salud, la Universidad Nacional Autónoma de México, el Instituto Mexicano del Seguro Social, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado y la Academia Nacional de Medicina, en 1992, se convinieron los lineamientos del Programa Nacional de Evaluación de las Especialidades Médicas, que aspira a conocer el estado actual de las diversas especialidades a través de una encuesta nacional

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sobre las sedes y programas de formación de médicos especialistas, misma que se analizaría en la Primera Reunión Nacional de Evaluaciones de las Especialidades Médicas, para someterse posteriormente la información a un análisis y a la formulación de recomendaciones para el logro de los objetivos propuestos (9). Este trabajo intenta dar un panorama resumido sobre las acciones emprendidas a diferentes niveles de la educación médica con los altos propósitos de lograr una mejoría substancial en la calidad y en la competitividad de futuros egresados en el área médica, tanto a nivel de la licenciatura como en las especialidades, para garantizar a su vez una mejor calidad de la atención médica, que en conjunto constituyen un componente esencial de la actual estrategia de desarrollo del país. En razón de que una parte importante del plan de estudios (aproximadamente 60%), se desarrolla en unidades asistenciales, de primero, segundo y hasta de tercer nivel de atención, debemos tener presente la íntima relación que existe entre la calidad de la educación médica y la calidad de la atención médica, en lo que se conoce como "ciclo iterativo de la calidad" y dice que: a mayor calidad en la educación, se tiende hacia una mayor calidad en los servicios y. a mayor calidad de los servicios se tiende hacia una mayor calidad de la educación(10). Indudablemente que todas estas acciones, y aquellas por venir, constituyen un gran esfuerzo de aquellos que con su preparación y capacidad académica han hecho suyas las reflexiones y preocupaciones del gremio médico, de las autoridades en salud y de la población demandante, por lo que cada uno de nosotros, en nuestra área de influencia y acción como médicos, docentes y/o investigadores, tenemos el deber ineludible de contribuir con nuestra parte al logro de los objetivos en cada nivel de la formación de recursos médicos y de la atención médica, desarrollando nuestra labor con "mejoramiento continuo" y acciones orientadas hacia estándares explícitos de calidad ya que, como menciona Ruelas (10), la calidad no es inercia sino esfuerzo conscientemente dirigido.

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4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Grijalbo Diccionario Enciclopédico, ediciones Grijalbo, España, 1986. 2. Ruelas-Barajas E. SOBRE LA GARANTÍA DE LA CALIDAD

CONCEPTOS, ACCIONES Y REFLEXIONES. Gac Med Mex 1994; 130:218-26.

3. Treviño-García-Manzo N y Valle-González A. MEJORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN. Gac Med Mex , 1992; 128:467-75.

4. Ferreira J. R. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE UNA INSTITUCIÓN DE EDUCACIÓN MÉDICA. Trabajo presentado en la XXVII Reunión anual de la AMFEM, Guadalajara, 31 de agosto de 1985, México.

5. Narro J. NUEVE REFLEXIONES SOBRE LA SALUD Y LA EDUCACIÓN MEDICA EN MÉXICO. Gac Med Mex 1994; 130:210- 17.

6. Ouchi W, editor. TEORÍA Z. Ediciones Orbis, España, 1982. 7. Arredondo-Galván M. EL CONCEPTO DE CALIDAD EN LA EDUCACIÓN

SUPERIOR. Perfiles Educativos, 1983; 19:43-52. 8. Donabedian A, editor. LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MEDICA, Editorial

La Prensa Médica Mexicana, México, 1984. 9. Aréchiga U H. EL PROGRAMA NACIONAL DE EVALUACIÓN DE LAS

ESPECIALIDADES MEDICAS. Rev Fac Med UNAM 1992; 35:135-42. 10. Ruelas-Barajas E. LA CALIDAD AHORA. Rev Fac Med UNAM

1994;37:117-8. 11. Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.

PROGRAMA DE CALIDAD EN LA EDUCACIÓN MEDICA, Sistema Nacional de Acreditación. Universidad Nacional Autónoma de México Campus Iztacala. Segunda edición, México, 1995.

12. Hernández Zinzún, Gilberto. LA CALIDAD DE LA EDUCACIÓN MEDICA EN MÉXICO, 1a edición, FES Zaragoza - Plaza y Valdés, México 1997.

13. Flores Vicario, Ericka. CALIDAD DE LA EDUCACIÓN MEDICA, Trabajo de fin de cursos (tesis) del Curso de Especialización en Pediatría, UNAM - Instituto Nacional de Pediatría, México 2003.

14. Ruiz, Sara. PREOCUPA A SSA CALIDAD DE LA EDUCACIÓN MEDICA, periódico Reforma, México D.F., lunes 29 de abril del 2002:8A.

15. Viniegra-Velázquez, Leonardo. EL CONTROL DE CALIDAD DEL EJERCICIO DE LA MEDICINA, Gaceta Médica de México, México 1990(4):283-295.

16. GACETA IZTACALA, 9a época, N° 257, México 2005:9.

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DOCUMENTO:

HERNÁNDEZ Z. &

INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO DE LA MEDICINA.

DOC. INÉDITO VERSIÓN PRELIMINAR 2007.

UNIDAD:

PRIMERA: FORMACIÓN DEL MÉDICO

CONTENIDO:

1. EPISTEMOLOGÍA MÉDICA.

1.1. MECANISMOS DE SELECCIÓN DEL CONOCIMIENTO

MÉDICO.

1.2. MECANISMOS DE DELIMITACIÓN DEL

CONOCIMIENTO MÉDICO.

OBJETIVO:

EL ALUMNO DESCRIBIRÁ LOS MECANISMOS DE

PRODUCCIÓN,

SELECCIÓN Y DELIMITACIÓN DEL CONOCIMIENTO

MÉDICO

27

INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO DE LA MEDICINA

Prof. Gilberto Hernández Zinzún2

Tal vez todos hayamos deseado que al momento de decidirnos por el estudio de la

carrera de medicina, hubiéramos tenido a la mano la información necesaria para

enterarnos cómo es la carrera, qué materias se estudian, cuáles son sus contenidos y

cómo son sus prácticas estudiantiles. Saber, además, si nuestras características como

estudiantes y como personas son compatibles con los estilos y las formas de trabajo más

frecuentes en la carrera; cómo es su práctica profesional y cuáles son las condiciones que

prevalecen en ella; cuáles y cómo son las instituciones donde se realiza el trabajo médico;

qué posibilidades habrá para conseguir un empleo, cuánto dinero se gana en promedio

como médico; entre otras muchas cosas.

Desgraciadamente no siempre ocurren las cosas de esta manera. Es frecuente encontrar

muchos jóvenes que ya inscritos en la carrera de medicina no tienen una idea clara, o

cuando menos aproximada, de aquellas interrogantes. Algunos de estos estudiantes

llegan a manifestar desde una cierta incomodidad hasta una frustración abierta.

"¡No es lo que esperaba!" es la expresión más común que escuchamos de estos jóvenes.

Sin embargo, cuando preguntamos "¿y qué es lo que esperabas?" la respuesta más

frecuente es "no sé..., algo diferente". Lo anterior constituye un problema complicado: por

un lado, hay estudiantes que no sienten atracción por las materias que están estudiando,

pero siguen deseando ser médicos. Por otra parte, algunos alumnos no encuentran en la

carrera lo que esperaban, pero, al mismo tiempo, no saben bien a bien, qué es lo que

deseaban encontrar en ella. Lo anterior, con frecuencia, desemboca en la famosa frase

"los jóvenes no saben lo que quieren".

Pero aun cuando esa expresión tiene algo de verdad, no es aplicable exclusivamente a

los jóvenes y; por otro lado, es importante responder ante esa situación de una manera

menos estéril; es decir, que no sea el mero señalamiento de "esa falla en la juventud".

2 Módulo de Introducción a la Medicina, Carrera de Médico Cirujano, FES Iztacala, UNAM.

28

Tratando de observar este problema desde una perspectiva más amplia es importante

mencionar algunas cosas más. Que la preparación de estos estudiantes se encuentra en

riesgo porque muchas de las veces, del estado incómodo en que se encuentran, transitan

hacia el desinterés. Esta situación repercute negativamente en su rendimiento escolar y,

en casos extremos, los lleva a abandonar de los estudios. Algunos estudiantes y sus

familias viven ese acontecimiento como "fracaso escolar", lo que afecta psicológicamente

al estudiante haciéndole creer que "no sirve para el estudio" cuando podría tratarse

simplemente de una mala elección vocacional o de un desajuste temporal.

Por otra parte, la Universidad y la sociedad también "fracasan" porque destinan recursos y

esfuerzos para formar a una persona que está insatisfecha con su carrera; que la

abandona o que, en su momento, realizará una mala práctica profesional o, más

radicalmente, que no ejercerá su profesión.

La idea vertida a lo largo de estas líneas es colaborar, en la medida de lo posible, a que si

eres aspirante a médico encuentres en ellas algunos elementos de utilidad para tomar

mejor tu decisión y, de esa manera, si decides perseverar en tu deseo, puedas tener un

mejor rendimiento escolar a través de una mayor satisfacción con tus estudios. Que

puedas lograr también una mayor calificación para tu desempeño profesional y encontrar

mejores condiciones para ganarte un lugar en el cada vez más competitivo mercado de

trabajo médico. De esta manera no sólo tú sales ganando, también la escuela, la medicina

y la sociedad en general.

Esta introducción a la medicina también ha sido escrita para los estudiantes que ya se

encuentran cursando la carrera. En relación con ellos, intentamos ofrecerles un panorama

general de la medicina que, desde diferentes puntos de vista, les permita enterarse

oportunamente acerca de los rasgos más significativos del mundo médico al que

pretenden incorporarse y, de esa forma, logren un mejor desempeño como estudiantes y

como profesionales de la medicina.

Para lograr lo anterior, es necesario que conozcas algunos elementos de historia de la

medicina. Cierto es que para muchos estudiantes la historia resultó en el pasado una

materia monótona y aburrida; sin embargo, entérate que para comprender el mundo

contemporáneo es requisito indispensable conocer su pasado ¿Por qué? Porque los

diferentes aspectos constitutivos de nuestra vida actual como las leyes, las instituciones,

la ciencia y la tecnología, entre otros, son el resultado de numerosas transformaciones

producidas a lo largo de la historia de la humanidad.

29

Tal vez podrías argumentar que no tiene caso conocer el pasado si, finalmente, vas a

trabajar en el mundo médico en su estado actual. Sin embargo, la historia es tan

importante que también en tu trabajo médico tendrás que echar mano de ella. Al respecto

elaborarás la historia de cada uno de tus pacientes en un documento que se llama historia

clínica y a través de ella conocerás objetivamente cuáles son las causas más probables

que influyeron en el desarrollo de la enfermedad de una persona. Fíjate bien: no es lo

mismo conocer el estado actual de una persona sin saber cuáles han sido las causas

específicas que lo llevaron hasta allí. En otras palabras, una misma enfermedad, por

ejemplo, puede ser provocada por diferentes causas y, por lo tanto, habrá formas

específicas para enfrentarla. Es probable que un médico descuidado en este sentido,

tenga que enfrentar muchos fracasos. Fracasos que se traducirán en perjuicios para sus

pacientes y en el deterioro de su prestigio profesional. De lo que se trata, entonces, es

que tú no seas uno de ellos.

De la misma manera como sucede en la historia clínica, pasa también en el mundo

médico. Es importante, entonces, conocer cuáles han sido las causas específicas que lo

han conformado tal y como lo conocemos en la actualidad. Al estudiar su historia no sólo

comprenderás mejor su presente, sino que también tendrás una idea aproximada de lo

que será en el futuro. De esa manera llevarás en tu formación muchas ventajas que te

permitirán desenvolverte en él de la mejor manera posible.

Desde otro punto de vista, la historia de la medicina ha sido, para muchas personas, una

fuente inagotable de inspiración para definir lo que quieren ser y para plantearse las

metas que las han llevado a lograrlo. Esto se debe a que en la historia de la medicina

también encontrarás el ejemplo de grandes hombres que a través de su vida y su obra

contribuyeron al avance de la ciencia y la tecnología médicas. Muchas de estos

personajes ilustres enfrentaron enormes obstáculos y el hecho de que los hayan vencido

nos permite ahora disfrutar de los beneficios de las vacunas, de la anestesia, de los

antibióticos, entre muchas otras cosas.

Es muy frecuente escuchar, por otro lado, que la medicina es una ciencia que está al

servicio del hombre. Esta afirmación también tiene mucho de verdad, sin embargo

debemos añadir que el hombre no existe en el aislamiento. Lo que el hombre es se debe,

en buena medida, a las relaciones establecidas con otros hombres: su manera de pensar,

sus creencias, sus estados anímicos, entre otras cosas; son comprensibles y explicables

sólo a partir de las relaciones del hombre con los demás hombres. Para un médico es

30

fundamental conocer esas relaciones debido a que son determinantes de muchos

aspectos de la salud y de la enfermedad. En este sentido, será necesario que estudies la

antropología o ciencia que se encarga de estudiar al hombre; y la sociología que tiene por

objeto el estudio de la sociedad o de las relaciones entre los hombres; además de la

psicología que te permitirá comprender los estados de ánimo de tus pacientes y la manera

en que éstos influyen en la salud-enfermedad. De hecho, en el campo de la medicina

existen ramas concretas de estas disciplinas conocidas como antropología, sociología y

psicología médicas.

Ahora bien, para que la sociedad pueda existir, hablando desde otro punto de vista, es

necesario que todos los que formamos parte de ella contemos con los medios que nos

permitan vivir y sobrevivir. En otras palabras, requerimos que haya comida disponible,

casas, zapatos, ropa, libros, transportes, electricidad, agua potable y, por supuesto, dinero

para adquirirlos. Esos elementos, conocidos como bienes y servicios son generados por

la producción económica.

A través del consumo de los bienes y servicios es posible, por ejemplo, que vayas a

estudiar a la escuela, que los profesores asistan a impartir clases; o que un médico del

Instituto Mexicano del Seguro Social, IMSS, se encuentre en condiciones de atender a

sus pacientes. Siempre que se realicen estas actividades existirán las escuelas, los

hospitales y otras instituciones. Ahora te será muy fácil advertir que la producción

económica es también la condición necesaria para que vivan y sobrevivan las

instituciones y, de esa manera, la sociedad entera.

Estos hechos constituyen un fenómeno de vital importancia para la sociedad: por una

parte, la salud y la enfermedad se encuentran estrechamente vinculadas con la

disponibilidad y el consumo de bienes y servicios y, por la otra, para que estos bienes se

produzcan se requiere que existan millones de personas en condiciones de realizar sus

actividades, es decir sanas. En este sentido, la salud y la enfermedad son causa y efecto

de la producción económica y, a su vez, la producción económica es condición de

existencia de las personas y de la sociedad que ellas forman. Esta relación fundamental

entre la salud-enfermedad y la economía hacen de ella un asunto de interés público, y por

lo mismo un terreno donde necesariamente interviene el gobierno a través de sus políticas

económicas y de salud.

En la medida en que el trabajo médico permite que millones de personas mantengan o

recuperen su salud, la mayoría de los gobiernos en el mundo hacen de él un instrumento

31

importante de sus políticas económicas y sociales. De esta manera, en tu formación como

médico será necesario el conocimiento de las instituciones de salud, de las políticas que

por medio de ellas se realizan, de los efectos que producen sobre la salud y la

enfermedad de la población y, por supuesto, de tu papel como médico en cada uno de

estos terrenos.

Para que las autoridades sanitarias elaboren las políticas de salud es necesario conocer

primero cuáles son las enfermedades más frecuentes en el país de acuerdo con sus

regiones geográficas y económicas; de qué manera afectan a la población según su edad,

su sexo, y su actividad productiva, entre otras cosas. Este conocimiento se produce a

través de una ciencia llamada epidemiología.

La epidemiología puede estudiar el estado actual de las enfermedades y su distribución y

con base en ello tomar medidas sanitarias para combatirlas; pero también resulta

necesario conocer el proceso a través del cual ese conjunto de enfermedades que hoy se

encuentran presentes en la población, llegaron a colocarse en los primeros diez o veinte

lugares en las estadísticas ¿Para qué? Para conocer las tendencias de su

comportamiento y con base en ello elaborar predicciones y proyecciones que permitan

saber, de manera aproximada, cómo será el panorama epidemiológico dentro de diez,

veinte o cincuenta años. Ese conocimiento permite, a su vez, tomar medidas de diversa

índole. Por ejemplo, atacar preventivamente una enfermedad que en el futuro causará

estragos en la salud de la población; que provocará enormes pérdidas económicas por

ausentismo laboral; que provocará desintegración familiar; o que absorberá enormes

recursos para su atención médica, entre muchas otras posibilidades.

El estudio del comportamiento de las enfermedades presentes en una población a lo largo

del tiempo se realiza desde teorías como la transición epidemiológica; y el

comportamiento de la población, es decir su tamaño global y su estructura por grupos de

edad y sexo, se conoce desde estudios económicos y demográficos.

Tal vez pensarás que conocer la estructura de la población por grupos de edad y sexo

resulta poco significativo y hasta poco gratificante para un estudiante de medicina y

también para el futuro médico. En parte tienes razón, pero no porque esos temas

carezcan de importancia, sino porque frecuentemente son mal trabajados por algunos

profesores lo que provoca la falta de interés y el aburrimiento por parte de los estudiantes.

Si te adentras un poco en el tema sabrás que cada grupo de edad es un universo distinto

en relación con las enfermedades que en él más frecuentemente se encuentran los

32

problemas de salud que, por ejemplo, afectan a los recién nacidos son distintos en las

diferentes clases sociales, y también si los comparamos entre el medio rural y el urbano.

Entre los cero y cinco años, los niños son afectados por enfermedades respiratorias y por

accidentes en el hogar. Una buena cantidad de jóvenes universitarios, como tú, sufre el

problema de los accidentes automovilísticos, asociados al consumo de alcohol, sobre todo

el medio urbano. Las mujeres jóvenes presentan menos accidentes de tránsito, aunque

desde hace varios años el consumo de alcohol se viene incrementando entre ellas. Pero

en ambos sexos la depresión es un problema de salud que viene creciendo desde hace

varios años.

Por otro lado, si comparas los problemas de salud que afectaban a la población mexicana

hace 50 años notarás que en su mayoría consistían en enfermedades infecto-contagiosas

y parasitarias, mientras que en la actualidad el panorama está dominado por las crónico-

degenerativas, sin que hayan desaparecido las primeras.

¿Y para qué me sirve saber cuáles son las enfermedades más frecuentes en cada grupo

de edad y en cada sexo? Podrías pensar con una legítima inquietud. Bueno, pues cuando

seas médico y llegue un paciente a tu consultorio, será un paciente de una determinada

edad, de un sexo específico; será una persona del medio rural o del medio urbano,

etcétera. Y muy probablemente esa persona se encontrará padeciendo alguno de los

problemas más frecuentes de su grupo de edad y su sexo, o algún otro problema

asociado con ellos. El conocimiento que tengas de esos problemas será un extraordinario

apoyo a tu práctica profesional porque tus diagnósticos y tratamientos estarán mucho

mejor fundamentados y por lo mismo serán más eficaces que si no lo tuvieras. Tu

prestigio profesional, en consecuencia, se verá fortalecido, entre muchas otras cosas.

Ahora continuemos con el tema epidemiológico.

Las medidas que, por otra parte, se toman para combatir los problemas detectados

epidemiológicamente, son instrumentos y estrategias que pertenecen al campo de la

salud pública. También será necesario que estudies algunos contenidos de estas

disciplinas.

Es probable que ya alguien te haya inquietado con la idea de que las ciencias que

acabamos de mencionar se encuentran en los planes y programas de estudios de las

diferentes carreras de medicina como "materias de relleno" y que tú esperabas en esta

lectura una introducción a la "verdadera medicina" como algunas personas llaman al

33

trabajo clínico; es decir, a la actividad médica en su relación directa con las personas y

sus enfermedades. No te preocupes, en esta Introducción también hablaremos acerca de

las actividades clínicas. Sin embargo será necesario que también analicemos el conjunto

de materias conocidas como "ciencias básicas". Ellas constituyen el fundamento racional

y científico de la actividad clínica, por tal razón tampoco pensamos dejarlas fuera de estas

líneas.

¿Por qué existen en los planes de estudio de medicina las mal llamadas materias de

relleno? Responder esta pregunta no es algo sencillo, sin embargo, a manera de una

breve respuesta comentaremos lo siguiente.

Durante muchos años, la enseñanza de la medicina se orientó fundamentalmente a

preparar a los estudiantes, en una primera etapa, sobre un conjunto de materias todas

ellas ramas de la biología como la anatomía, la fisiología y la histología. Posteriormente,

en un segundo momento, los alumnos realizaban un conjunto de actividades -

denominadas clínicas- donde los conocimientos previos debían servirles "como base para

actuar" ante las situaciones que los profesores o los programas de estudio indicaban

como necesarias para su preparación. Ahora bien, es innegable que ese tipo de

preparación da cuenta de una formación médica; sin embargo la crítica que esa forma de

enseñanza ha recibido, sobre todo durante los años setenta, es que la comprensión de la

salud y la enfermedad por parte de los médicos formados en ese esquema se circunscribe

casi exclusivamente en el terreno biológico y, por tal motivo, es limitada.

En otras palabras, llegó a plantearse que un médico formado de esa manera era poco

capaz de comprender las causas económicas y sociales que también se encuentran

presenten en el fenómeno de la salud-enfermedad y, en consecuencia, el alcance de sus

medidas en ocasiones no llegaba muy lejos.

Pongamos un ejemplo: una de las enfermedades más frecuentes en los niños

pertenecientes a los grupos o clases sociales de escasos recursos económicos es la

diarrea por causas infecciosas. Un médico formado en una perspectiva eminentemente

biológica intentará identificar el microorganismo causante de la enfermedad, consultará

cuál es el medicamento que ataca más específicamente a ese agente, seleccionará la

dosis adecuada y prescribirá un tratamiento. Ahora bien, por más específica que sea la

acción de un fármaco no existen todavía aquéllos que sean capaces de atacar

exclusivamente al agente o vector que invade al organismo. Por tal razón el fármaco

atacará, debilitándolo, también al organismo que lo recibe. En el caso de nuestro niño

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hipotético, cuando la infección haya cedido muy probablemente se encontrará muy débil.

Si lo anterior se combina con la mala nutrición y la insalubridad padecida frecuentemente

por esos niños, es probable que se produzca desde una recaída, una complicación, e

incluso la muerte del paciente. De hecho, en la población infantil que vive en pobreza

extrema las muertes por enfermedades diarreicas son de las más frecuentes.

Un punto de vista médico que sea más abarcador, también tomará en cuenta las causas

sociales de la enfermedad y procederá de manera diferente. No atacará frontalmente la

infección -por las consecuencias ya mencionadas-. Y evitará la deshidratación del

paciente de tal manera que su organismo no pierda las posibilidades de atacar la

enfermedad con sus propias defensas. Esta manera de proceder ha demostrado ser

mucho más eficaz que la anterior. Si observas con cuidado podrás ver que no se trata en

ella de negar la parte biológica de la enfermedad. De hecho el mejor aliado para el

combate de este problema, es un arma biológica: el sistema inmune del cuerpo humano.

No abundaremos más por el momento sobre este tema. Lo importante es establecer que

los puntos de vista biológico y sociológico no son incompatibles sino complementarios; y

que el hecho de su aparente conflicto o indiferencia recíproca al interior de los planes de

estudio se debe más la incapacidad de las personas que nos dedicamos a la enseñanza

de la medicina para presentar de una forma más atractiva la necesidad y dependencia

recíprocas entre ciencias biológicas y ciencias sociales.

Por otra parte y como resultado de la crítica señalada, durante los años setenta algunos

planes de estudio se transformaron de tal manera que admitieron en su interior un

conjunto de materias sociales y psicológicas; sin embargo, la mayoría de escuelas de

medicina continuaron con sus viejas formas de enseñar la medicina. No obstante, el

problema de una vinculación clara y explícita de estas disciplinas con el total de

asignaturas persiste hasta la actualidad, tanto en algunos planes modernizados como en

muchos de los tradicionales. Ofrecer algunos elementos para su articulación, es también

una de las intenciones de esta Introducción a la medicina.

De las páginas anteriores se desprende una idea de Introducción a la medicina que no

solamente pretende describir las materias y las prácticas constitutivas de la formación de

un médico; sino que también intenta incorporar un punto de vista comprensivo en relación

con algunos de los problemas más significativos que afectan el terreno de la enseñanza

de la medicina.

35

Hemos empezado argumentando la necesidad del estudio de la historia de la medicina,

de la antropología, de la sociología, de le economía, entre otras materias ¿Se plantea

acaso esta Introducción como un agregado de esas materias? ¡Claro que no! De hecho la

incorporación de ellas a los planes de estudio médicos ha traído consigo una gran

cantidad de problemas que nosotros trataremos de evitar.

En primer lugar el nombre de la asignatura "Historia de le medicina" o "Historia y filosofía

de la medicina" -como suele encontrársele también en los planes de estudios- no

corresponde casi nunca con los contenidos impartidos en ella. La historia es una disciplina

muy amplia dentro de la cual existen diferentes teorías que, por lo mismo, producen

diferentes versiones de un mismo acontecimiento, dependiendo de la teoría a través de la

cual el historiador examina el pasado. Esta diversidad se multiplica por el hecho de que a

cada teoría corresponde una determinada metodología y un conjunto de técnicas.

Cuando observamos los contenidos de la asignatura denominada "Historia de la medicina"

con frecuencia encontramos un conglomerado inconexo de nombres, lugares, fechas,

acontecimientos y anécdotas en lugar de una historia propiamente dicha.

Desde el punto de vista curricular; en el espacio-tiempo dedicado a esa asignatura

resultaría prácticamente imposible introducir la historia de la medicina apegándose a un

rigor académico mínimo; es decir, de un modo tal que los estudiantes pudieran valorar la

importancia, la conveniencia, la objetividad y la validez del punto de vista histórico en la

medicina.

Desde el punto de vista del diseño o del mejoramiento curricular, se presentan otras

situaciones problemáticas. Por ejemplo, cuando se argumenta la necesidad de otorgar

una amplia extensión y la profundidad a los contenidos de estas materias es frecuente

arribar a la afirmación de que "no se trata de formar historiadores de la medicina" sino

médicos. La misma situación y la misma conclusión se presentan cuando se analizan las

demás materias: "no se trata de formar psicólogos", "no se trata de formar sociólogos",

"no se trata de formar antropólogos" etcétera. Finalmente, esos contenidos vuelven a

quedar dispersos en los mapas auriculares y escasos o nulamente vinculados con el resto

de los contenidos del plan de estudios.

Esto provoca muchas veces el desinterés de los profesores en esas asignaturas y, a

veces de manera abierta y otras sin percatarse de ello, transmiten a los estudiantes la

idea de que son "materias de relleno" ¿Qué se puede hacer entonces? ¿Se trata acaso de

un problema sin solución? Tal vez estés pensando que no tiene mucho sentido analizar a

36

profundidad este problema ya que esas materias no son tan importantes para la formación

de un médico y que, finalmente, se puede prescindir de las "dudosas" ventajas que

pudieran aportar a la educación médica.

Debemos advertirte que pensar así te colocaría, automáticamente, en el grupo de

personas que ante el problema vuelven a dejar las cosas como las encontraron. Actuando

de esa manera, por otro lado, también aceptas de manera tácita que esas son "materias

de relleno". Como corolario de lo anterior se desprende la actitud de apatía, rechazo y de

aburrimiento que la mayoría de los estudiantes sienten hacia ellas. Habremos, entonces,

contribuido a cerrar un círculo vicioso.

En lugar de adelantar prematuramente nuestras propuestas, vayamos un poco más allá

en nuestro análisis; ahora examinaremos las materias "propiamente médicas". Para ser

médico tendrás que estudiar la anatomía humana, la fisiología, la embriología, la

farmacología, entre otras. Pero ¿qué de la anatomía? ¿Cuánto? ¿Cómo? Si afirmamos

que la anatomía es fundamental porque a través de ella conocerás las formas, la

localización y las relaciones entre los órganos del cuerpo humano y por medio de ello te

introducirás en su funcionamiento; entonces también tendríamos que aceptar que debes

estudiarla ampliamente y con profundidad. Sin embargo, en los planes de estudio de

medicina no hay tiempo suficiente para estudiarla de esa manera. Finalmente, en este

caso también se llega a la afirmación de que "no se trata de formar anatomistas", ni

fisiólogos, ni embriólogos, ni farmacólogos, etcétera; sino médicos. Tal vez con sorpresa

habrás descubierto que en el terreno que habías pensado como "propiamente médico"

también se repite el círculo vicioso anterior.

Con lo anterior queremos que te percates de que probablemente el llevado y traído

problema de las "materias de relleno" puede ser un falso problema o estar mal planteado,

mal comprendido, y mal manejado. Aquí entramos en un terreno interesante y trataremos

de sacarle el mayor provecho.

Tal vez cuando imaginaste por primera vez la posibilidad de ser médico pensaste que

para serlo estudiarías medicina ¿Por qué no? Un químico, por ejemplo, estudia bastante

química. Pero alguien que quiere ser médico, se inscribe en la carrera y en los primeros

años de estudio no encuentra por ningún lado una materia que se llame medicina. Al

respecto, muchos médicos afirman que, en realidad, en los primeros años de la carrera no

se encuentra la "verdadera medicina", que los estudiantes la encontrarán cuando, en la

clínica, estén al lado de sus pacientes. Esta afirmación, aunque tiene algo de verdad, no

37

podemos aceptarla como explicación. En la realidad funciona más como una forma de

trasladar al futuro algo que no se comprende bien en el presente.

Esta situación puede ser la causante del primer desfase entre lo que habían imaginado

muchos estudiantes y lo que encuentran en la realidad; y también lo que pudiera explicar

su desasosiego: quieren ser médicos pero no encuentran en la carrera lo que ellos

esperaban ¿Qué esperaban encontrar? Pues ¡LA MEDICINA!

Pero ésta brilla por su ausencia. En su lugar encontramos sólo la promesa de un

encuentro con ella en el futuro.

Algunas escuelas de medicina, con la intención de acercar a los estudiantes a la

"verdadera medicina" han introducido prácticas clínicas desde el primer año de estudios.

Esta iniciativa no deja de ser problemática: en ella está implícita la idea de que "la

verdadera medicina" es la "práctica", lo cual es incompatible con la idea de una disciplina

científica donde suponemos que las acciones realizadas se fundamentan en un

conocimiento válido y demostrable experimentalmente. En este sentido, algunos

profesores critican esas "prácticas tempranas" con la afirmación de que al momento de

ingreso los estudiantes no tienen bases sobre las cuáles realizar y comprender las

actividades clínicas que llevan a cabo.

El asunto se vuelve a complicar cuando se discute acerca de la extensión y la profundidad

con la que deben realizarse esas prácticas: "no se trata de formar cardiólogos,

ginecólogos, urólogos, etcétera, sino médicos generales" es la afirmación que suele

clausurar esas discusiones, para finalmente dejar también a esas prácticas clínicas como

un conglomerado de actividades inconexas entre sí y con el resto de las asignaturas de

los planes de estudios. Tal vez tu sorpresa sea mayor ahora porque "lo más médico" que

hubieras podido imaginar como "inyectar, tomar la presión, auscultar, diagnosticar",

etcétera, se te presenta ahora también con el mismo problema de las "materias de

relleno". Lo anterior nos da la impresión de que la medicina es algo intangible y

escurridizo que se escapa a los estudiantes y también a los profesores. La medicina

parece un encuentro que no cesa de posponerse.

Ahora bien, en la medida en que el estudio de la medicina no pasa solamente por el

camino obvio de estudiar una materia o conjunto de materias que se llamen "medicina", es

esencial preguntarse ¿Qué es la medicina? ¿Dónde se encuentra? ¿Qué estudia la

medicina o, en otras palabras, cuál es su objeto de estudio? En realidad, responder este

tipo de preguntas no sólo es importante para los estudiantes de medicina, también lo es

38

para todos los demás estudiantes. Cada cual en su campo podría resultar beneficiado al

planteárselas y, sobre todo, al tratar de responderlas. De hecho ningún ser humano

escapa en algún momento de su biografía, cualquiera que sea su condición social o nivel

intelectual, a preguntarse, entre otras cosas, qué es la vida o la muerte. Estas preguntas

son filosóficas, lo cual quiere decir, para fortuna nuestra, que "todo el mundo se interesa

en la filosofía, sin saberlo".3

Cierto es que no sólo los estudiantes de medicina necesitan plantearse la pregunta

fundamental ¿qué es la medicina? También es esencial que lo hagan las personas que

diseñan los planes de estudio, sus administradores, y aquellos que impartimos las clases.

Sin embargo, una interrogante de ese tipo por lo regular produce, en lugar de una

respuesta clara, opiniones dispersas y acalorados debates que dan la impresión de dividir

y hasta enemistar a las personas que participan en ellos. Frente a esta situación,

comúnmente se opta por eludir la interrogante; sin embargo, lejos de resolver alguna

cosa, con este procedimiento se transfieren los costos educativos a los estudiantes: entre

ellos el aburrimiento, la apatía y la falta de interés en los estudios.

Por nuestra parte afirmamos, remitiendo al sentido común, que una Introducción a la

medicina, para ser tal, requiere cuando menos ensayar una respuesta a esa pregunta

fundamental. Si no tenemos una idea, aunque sea preliminar, acerca de qué es la

medicina ¿cómo podríamos saber si la introducción nos introduce a ella o no? Por tal

motivo, en nuestro esquema de trabajo trataremos de construir una respuesta y, a través

de ella, introducirte en la medicina.

Planteamiento de trabajo

Es importante mencionar, en primer lugar, que la medicina no ha sido siempre como la

percibimos en la actualidad. Que, por ejemplo, no todo el tiempo han existido instituciones

de atención médica; que la práctica médica tecnologizada que caracteriza nuestra época

tampoco ha sido la única manera de ejercer la medicina. En otras palabras, lo que hoy

apreciamos como propiamente médico es el resultado de numerosos acontecimientos y

transformaciones que han ocurrido a lo largo de la historia. Por esta razón, en estas líneas

y desde un punto de vista muy general, entenderemos la medicina, en primer lugar, como

3 LACAN; Jacques. Escritos Vol. II. Siglo XXI Editores. México 1993. 17ª Edición p. 773.

39

una actividad social configurada históricamente. Dicho lo anterior, ya contamos con una

primera respuesta a nuestra interrogante.

Pero, como ya hemos mencionado, no podemos ni intentamos reproducir aquí toda la

historia de la medicina. Recurriremos, entonces, a elaborar una construcción conceptual

que, de manera sencilla, nos permita mostrar algunos de los acontecimientos más

significativos que han participado en la conformación de la medicina moderna.

Para realizar nuestra construcción conceptual utilizaremos un eje de trabajo que, a

manera de columna vertebral, nos permita conformarla a través de la articulación de un

conjunto de aspectos científicos, históricos, políticos, etcétera. Ese conjunto articulado

será nuestra representación de la medicina y como eje integrador emplearemos algunas

nociones básicas del conocimiento médico científico. Ahora ya tenemos un segundo punto

de vista; es decir, la medicina como una representación que tiene como esqueleto al

conocimiento médico científico.

Para tener una idea aproximada de cómo se formó nuestro esqueleto, analizaremos

algunos aspectos históricos relacionados con la producción de conocimientos científicos.

En esta parte exploraremos cuestiones mínimas de la racionalidad científica como marco

conceptual de su producción, del método experimental como procedimiento válido para la

producción; y de la epistemología observacional como visión global de este proceso.

En la medida que vayamos dando forma a nuestro esqueleto indicaremos nexos

importantes con otras partes del cuerpo de la medicina; como por ejemplo el fenómeno de

la distribución social del conocimiento médico y de la red de instituciones que la hacen

posible. De la misma manera examinaremos algunas cuestiones en relación con su

"transmisión"; es decir, en su relación con la institución escolar. Con su "aplicación"; en

sus nexos con la institución hospitalaria y con el consultorio médico; y con su regulación o

sus relaciones con la Ley.

En otras palabras, la medicina aparecerá para nosotros, algunas veces, semejante a un

cuerpo formado por un conjunto de instituciones. El conocimiento médico científico

funcionará para nosotros como el articulador del conjunto institucional. Las interacciones

entre instituciones constituirán el proceso de distribución social del conocimiento médico,

algo parecido a la fisiología del cuerpo de la medicina. La "transmisión" del conocimiento

médico como su proceso de "reproducción". La "aplicación" como algo parecido a su vida

productiva. Y la regulación como las reglas del juego donde se realizan estos procesos.

40

Ya te habrás percatado de que la escuela es sólo una parte del conjunto institucional

constitutivo de la medicina y que la "transmisión" del conocimiento médico que aquélla

realiza sólo es una función, entre otras, de las realizadas por la medicina globalmente

hablando. Lo anterior significa que, dentro de este punto de vista, no podemos decir, de

manera simplista, que el conocimiento médico es la medicina. Si así lo hacemos caemos

en los problemas y en las contradicciones señaladas anteriormente, cuando de lo que se

trata es de superarlos en la medida de lo posible.

Lo anterior forma parte de nuestra explicación en relación con la percepción de ausencia

qué muchos estudiantes —y también algunos profesores— vivencia en relación con la

medicina dentro de la escuela.

La producción de conocimientos científicos.

En este primer apartado intentaremos mostrarte un panorama muy general acerca de las

condiciones que hacen posible la producción de conocimientos científicos. La

epistemología es la disciplina que estudia esas condiciones y también sus consecuencias.

Cuando a través de la epistemología estudiamos la producción de conocimientos

médicos, nos encontramos en una rama de esa aquélla denominada epistemología

médica.

¿Por qué es importante conocer algunos conceptos básicos de epistemología médica?

Porque a través de ellos podrás entender, por ejemplo, qué es lo que distingue al

conocimiento científico de otro tipo de conocimientos; qué consecuencias tiene la

cientificidad de la medicina en tu preparación como médico y en tu futuro ejercicio

profesional; así como cuáles son los alcances y limitaciones de los conocimientos

científicos en el terreno de la salud y la enfermedad, entre otras cosas.

Acerca de la producción de conocimientos médicos

Como punto de partida es necesario recordar que la medicina es una actividad tan antigua

como la propia humanidad. Que a lo largo de la historia y a través de las diferentes

culturas que pueblan el mundo, la medicina se ha expresado de muchas maneras dando

lugar a innumerables prácticas y otras tantas maneras de entender la salud y la

enfermedad. Debido a lo anterior, en la cultura humana existen muchas "medicinas"; entre

las cuales se encuentra la medicina científica. Esta se constituyó durante el siglo XIX,

41

hecho que la convierte en un producto de la cultura muy reciente, hablando en términos

históricos.

Para su consolidación como ciencia la medicina se nutrió del trabajo de cientos de

médicos que a lo largo de muchos siglos aportaron los conocimientos y descubrimientos

que finalmente serían organizados y sistematizados durante el siglo pasado,

fundamentalmente en Francia. Debido a las intenciones puestas en este trabajo, te darás

cuenta que no es posible nombrar aquí a todos los médicos que han sido importantes —ni

siquiera los más esenciales— para el desarrollo de la medicina. Es una situación "injusta",

pero esperamos que te intereses en el tema y que, posteriormente, les hagas justicia

leyendo sus obras o, cuando menos, textos acerca de ellas.

Empezaremos por lo que, tal vez, pudo ser el principio para ti. Desde que estudiaste la

escuela primara tus profesores te informaron que los conocimientos científicos, a

diferencia de otro tipo de conocimientos como los empíricos, los mágicos o los religiosos,

son un conjunto de conceptos que relacionan diferentes ideas acerca de las cosas y de

los fenómenos naturales; que tienen las características de poder demostrarse; que

cuentan con evidencias que pueden observarse —si se realizan determinados

experimentos—, y que además cuentan con diferentes tipos de validez. La validez

estadística es, por ejemplo, una de ellas.

Lo que probablemente tus profesores no te enseñaron es cómo surgieron esas

características que confieren cientificidad al conocimiento. Y por lo mismo tampoco

podrías haberte preguntado de dónde tomó la medicina su carácter de ciencia. La

medicina se volvió ciencia cuando, para producir sus conocimientos, se apegó a los

postulados de la racionalidad científica. De ella también provienen las características

básicas de lo que te enseñaron, y todavía estudiarás, como método científico. Por lo

anterior, y para mantener la coherencia de nuestro tema, deberemos empezar por saber

cómo se constituyó ese conjunto de ideas llamada racionalidad científica.

Posteriormente, aprovecharemos esta ocasión para platicarte cómo fue que ilustres

médicos del siglo XIX, como el francés Xavier Bichat, realizaron un colosal esfuerzo,

pagado inclusive con su vida, para que los conocimientos de su disciplina, que ahora será

también la tuya, contaran con el soporte de la demostración y, de esa manera, la medicina

se volviera científica.

42

El conocimiento filosófico y el conocimiento técnico en la Grecia antigua

En la Grecia antigua había dos importantes tipos de conocimiento: el cono cimiento

técnico y el conocimiento filosófico. La principal diferencia entre ellos provenía de la clase

de actividad con la que eran producidos. Mientras el conocimiento técnico era elaborado

por personas —llamadas technitai dedicadas a la manipulación de las cosas: campesinos,

albañiles, artesanos, etcétera; el conocimiento de los filósofos, por su parte, era producido

por medio del pensamiento puro, es decir, a través de la abstinencia de toda manipulación

de las cosas debido a que su materialidad —se pensaba— era un "contaminante" de la

actividad del pensador.

La diferencia entre los manipuladores y los pensadores de las cosas aparecía como

resultado de una división "natural". Los antiguos griegos consideraban que la actividad de

pensar sólo debía realizarse por los hombres y, para ellos, los verdaderos hombres eran

los griegos varones. Las actividades manuales eran llevadas a cabo por sus esclavos y

por las mujeres4. Esta división no impedía que los technitai, a través de la relación con sus

objetos de trabajo, desarrollaran sus propios conocimientos; sin embargo, les estaba

prohibido escribirlos debido a que la escritura estaba reservada para los filósofos.

Ahora, imaginariamente, pongamos en actividad a los technitai y a los filósofos para

analizar sus trabajos y las características básicas del conocimiento que producían a

través de ellos.

Pongamos un ejemplo muy importante para el tema que nos interesa: el trabajo con los

animales. Había varios technitai que se relacionaban con ellos: los carniceros, los

criadores, los cazadores y también los médicos de aquella época.5 Ahora analicemos una

de esas actividades: pongamos por caso la de los cazadores. Para que tengas una mejor

idea de lo que trataremos de explicarte, imagínate que pudiéramos representar

gráficamente el trabajo del cazador como un triángulo equilátero —sería bastante útil que

lo vayas dibujando—. En el vértice superior colocaríamos la finalidad u objetivo del

cazador: en este caso, matar al animal. Luego dividiríamos en dos partes verticales la

4 Tal vez algunas de las explicaciones que encuentres en este escrito puedan provocarte algún tipo de rechazo, como el caso de la esclavitud y la

idea que los griegos tenían acerca de las mujeres. Al respecto queremos decirte que la historia de la humanidad es algo muy complejo y, en

ocasiones, difícil de comprender. Piensa que la existencia de esclavos en la Grecia antigua era la expresión concreta de las luchas entre los

diferentes pueblos de aquellos tiempos y que su resultado era la subordinación de unos a otros por vía de la fuerza militar. Piensa además, que la

división del trabajo entre pensadores y manipuladores de cosas podía aparecer como natural porque tenía como respaldo a la situación de fuerza

antes mencionada y que, por lo tanto, la producción de conocimientos era una actividad que se encontraba íntimamente ligada y matizada por el

orden social. En la actualidad podría parecernos absurda la división de actividades que los griegos ponían en práctica; eso se debe a que en nuestra

época parecería absurdo, también tiene su fundamento, en una determinada situación o correlación de fuerzas producida en la historia de nuestro país por la vía militar.. 5 Los médicos eran considerados trabajadores empíricos, technitai, y su relación con los animales se debía, fundamentalmente, a que su carne era

un elemento importante para la elaboración de dietas.

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superficie del triángulo: una izquierda y otra derecha, de tal manera que las dos partes

estén en contacto y desemboquen en el mismo vértice. En la parte derecha colocaríamos

los instrumentos requeridos para dar caza al animal; y en la parte izquierda estarían

requeridos para dar caza al animal; y en la parte izquierda estarían colocados los

conocimientos necesarios para el mismo fin.

Tal vez ya te hayas percatado de que el objetivo, la meta o la intención que relaciona al

hombre con el animal, en este caso matarlo, es el punto de referencia clave que también

relaciona y ordena todas las actividades del cazador: conoce del animal un conjunto de

aspectos que le permiten darle caza: si sus hábitos son nocturnos o diurnos, si es

gregario o solitario, si es feroz o manso, entre otras muchas cosas. El conocimiento de

cada uno de esos aspectos permite al technitai seleccionar, preparar y organizar sus

instrumentos, a) en relación con el tiempo: si matará de día o de noche; b) en relación con

el modo: si lo hará de cerca o de lejos, c) con qué instrumento, entre otras cosas.

Ahora te podrás percatar de que la práctica del technitai le va proporcionando, de manera

colateral, un conjunto de conocimientos sobre su objeto de trabajo. Tal vez como

resultado de múltiples intentos fallidos los primeros cazadores tuvieron que observar y

clasificar a los animales. Del conocimiento obtenido, se pudo elaborar un plan que

permitía seleccionar: tiempo, modo, e instrumento adecuados para lograr su fin.

Enfatizamos mucho estos aspectos porque queremos que enfoques otra cosa

fundamental de nuestro tema: la intención —en este caso matar— es la que convierte al

animal en un objeto de trabajo para el cazador. La intención es también lo que guía la

observación y orienta su conocimiento: conoce al animal para matarlo; esa intención

también le permite organizar sus conocimientos para seleccionar el modo, lo que hoy

nosotros llamaríamos método, y el instrumento; que requerirá una técnica específica..6

Ahora por favor observa lo siguiente: si tomamos al mismo animal de nuestro ejemplo y

asignamos otra intención en relación con él, por ejemplo criarlo, podrás percatarte de que

ahora se ha convertido en el objeto de trabajo del criador y, con ello, como por arte de

magia, todo cambia. Ahora, teniendo como finalidad la crianza, el technitai conocerá otros

aspectos del animal y elaborará otra clasificación: sabrá, por ejemplo, qué alimentos son

más favorables para el crecimiento, qué enfermedades lo atacan; en función de esto

6 Un rasgo fundamental de este conocimiento empírico es su eficacia. La persona empírica no sabe por qué suceden los fenómenos que

manipula, pero sabe que suceden de cierta manera que él aprovecha para lograr sus fines. La eficacia es, entonces, el soporte del

conocimiento empírico, lo cual no es decir poca cosa. Gracias a ello la empiria ha sobrevivido miles de años y se mantiene firme hasta la actualidad. Inclusiva se anida, muchas veces, hasta en la práctica médica “científica”

44

último clasificará a los animales en resistentes o débiles a ciertas enfermedades, entre

otras muchas cosas.

Con base en lo anterior queremos mencionarte otro elemento muy importante. Una misma

cosa puede dar lugar a diferentes objetos y, por esa razón, a la producción de diferentes

conocimientos que dependerán de la intención que se ponga en práctica. Esta

peculiaridad se enuncia de manera muy elegante en los libros de epistemología con la

siguiente frase: "la intención hace al objeto". Recuérdalo muy bien, ya que todo

conocimiento, inclusive el conocimiento científico, se produce siempre desde una

determinada intención o punto de vista. Ahora acerquémonos un poco al conocimiento

filosófico de la antigüedad griega. Para conservar nuestra línea o eje de exposición,

mantendremos la relación con los animales también en el terreno filosófico.

Tal vez el filósofo y matemático más notable que haya expresado una posición clara en

relación con los animales fue Pitágoras, que vivió aproximadamente entre los años 580 y

500, antes de Cristo. Pitágoras reprobaba enérgicamente la matanza de los animales,

afirmaba que eran seres sagrados cuya vida debía respetarse y que los seres humanos

debían abstenerse de comer su carne. Muchas personas siguieron sus planteamientos y

constituyeron una organización conocida como la "secta de los pitagóricos" quienes se

imponían severas restricciones en su manera de vivir y difundían un conjunto de

preceptos religiosos derivados de su sistema de pensamiento.

Pitágoras afirmaba que el conocimiento de la naturaleza y de todo el universo debía

producirse a través del pensamiento matemático; esta forma de pensamiento era

considerada por el filósofo como el único pensamiento verdaderamente puro. Pitágoras

pensaba que el número era la razón del cosmos y la expresión del vínculo entre todas sus

partes. Que la tarea fundamental de los filósofos era encontrar y establecer las relaciones

entre las cosas y expresarlas a través de relaciones entre números: éste era el

conocimiento para Pitágoras.

Posteriormente volveremos a considerar este planteamiento que, con el tiempo, se

convertiría en parte fundamental del pensamiento científico; por lo pronto sólo

destacaremos lo siguiente: La finalidad o intención de Pitágoras7, era una intención

7 En realidad no sólo fue Pitágoras quien sostenía esta posición. Era un conjunto de filósofos conocidos como “·presocráticos”: Tales,

Anaximandro y Anaxímenes, los tres de la ciudad de Mileto, parménides, Protágoras, Demócrito, Heráclito de Efeso, entre muchos otros. Cada uno de ellos hizo importantes aportaciones al logos que después tomaría la forma de “racionalidad científica.

45

abstracta; orientada a producir conocimientos; a diferencia de las intenciones de los

technitai cuyas finalidades o intenciones eran prácticas.

La conformación de la racionalidad científica.

En el año 422 antes de Cristo Anaxágoras propuso matar animales para conocerlos a

través de su disección. Como podrás notar, en la propuesta de Anaxágoras iba implícita la

idea de vincular la manipulación propia del mundo de los technitai, con la finalidad de los

filósofos: producir conocimientos.

¿Recuerdas que la intención que relaciona a los hombres con las cosas es determinante

para el tipo y las características del conocimiento que producen? ¿Recuerdas también

que si se cambia la intención una misma cosa puede dar lugar a diferentes

conocimientos? Ahora analizaremos las consecuencias de la proposición de Anaxágoras.

Retomemos la actividad del cazador para compararla con la actividad que se desarrolló a

partir de la propuesta anaxagoriana. El cazador conoce al animal para matarlo.

¡Anaxágoras propone matar al animal para conocerlo! ¿Qué implica la propuesta? Tal

vez, si no hubieras leído las páginas anteriores, podrías pensar que solamente se

invirtieron los términos de la relación entre el hombre y el animal, sin embargo, ya estás

capacitado para percatarte de que esa inversión trae consigo consecuencias

fundamentales.

Pongamos el asunto en términos de medios y fines: mientras que la finalidad del cazador

es matar, el conocimiento que éste tiene del animal es un medio para lograr su propósito.

En la propuesta de Anaxágoras la finalidad es conocer y el matar es un medio para lograr

ese fin. El conocimiento del cazador es un producto colateral, tangencial, de su actividad;

mientras que el conocimiento derivado de la propuesta anaxagoriana es el producto

central o principal. En otras palabras, el conocimiento es el objeto de trabajo de Pitágoras

y el animal es sólo un medio para producirlo.

La propuesta de Anaxágoras se llevó efectivamente a la práctica, sin embargo fue

Aristóteles quien posteriormente la formalizó y la dio a conocer al mundo. Se mataron

muchos animales, se disecaron y se hicieron los primeros descubrimientos basados en la

observación. El hallazgo más significativo para nuestro tema fue el que resultó de la

disección de los delfines: durante miles de años se había pensado que eran peces; sin

embargo la disección dejó al descubierto los pulmones del animal y, con ello, su primera

semejanza y posterior clasificación dentro del orden de los mamíferos.

46

El acontecimiento fue revolucionario. La disección del animal dejó expuestas a la mirada

del investigador un conjunto de formas anatómicas que se convirtieron, inmediatamente,

en la base material para la clasificación de los animales, es decir, para su taxonomía. Se

habían dado dos importantes pasos en la conformación de la racionalidad científica: a

través de la disección, el conocimiento contaba con evidencias materiales que, a partir de

entonces, se convertirían en requisito indispensable para todo el conocimiento científico.

La observación, que no es simplemente "ver" porque siempre lleva implícita cuando

menos una comparación a través del razonamiento, se convertiría con el paso del tiempo

en la noción central de esta manera de producir conocimientos. La manipulación del

medio de trabajo —el animal— con el paso de los siglos alcanzaría un alto nivel de

formalización hasta llegar a convertirse en experimentación, y a expresarse como método

experimental.

Habrás notado que en la última oración del párrafo anterior nos referimos al animal como

"medio de trabajo". Al respecto tal vez pienses que si sobre el animal recae la actividad

del investigador entonces el animal debe ser su objeto de trabajo. Al respecto te pido que

no olvides las páginas anteriores: el objeto de trabajo del investigador es el conocimiento

y el animal sólo es un medio para que alcance su fin.8

El nuevo procedimiento, por otro lado, también permitía mostrar las evidencias y, de esa

manera, convencer a propios y extraños de la veracidad de las observaciones realizadas

por aquellos primeros investigadores. Las evidencias observables, se convirtieron,

entonces, en el eje sobre el cual giraría toda la producción de conocimientos. Por tal

razón se dice en la actualidad que la epistemología -es decir el estudio de las condiciones

que hacen posible el conocimiento- de las ciencias experimentales es una epistemología

observacional.

En un momento de la historia de nuestro tema, al proceso anterior se unió la deducción,

un procedimiento mental aportado por Pitágoras que, a partir de ciertos enunciados

denominados axiomas9, consistía en deducir un enunciado más general llamado teorema.

Cuando esta manera de proceder se ligó con la experimentación permitió a los

investigadores comprobar sus razonamientos o hipótesis también en el campo de la

8 A lo largo de muchos años me he percatado de que errores conceptuales como este son comunes en nuestro medio universitario. Es muy importante no cometerlos debido a que una confusión de este tipo puede ser la diferencia entre producir o no producir conocimientos o,

desde otro punto de vista, entre una vida inútil y una productiva dentro del campo de la investigación científica. 9 Los axiomas son enunciados que pueden comprobarse de manera inmediata. Por ejemplo, que la suma de los cuadrados de los catetos de un triángulo rectángulo era igual al cuadrado de la hipotenusa.

47

lógica. Este procedimiento sería con el tiempo formalizado hasta convertirse en el método

hipotético-deductivo que es la "parte mental" del proceso de investigación científica.

Si te fijas bien, los dos polos fundamentales que dieron origen a la racionalidad científica;

es decir, la actividad práctica y la actividad mental, evolucionaron, siempre unidas y de

manera interdependiente, hasta alcanzar el rango de método experimental la una y

método hipotético-deductivo la otra. A través de este conjunto, la demostración hizo su

entrada en la escena investigativa con un doble poder: la demostración abstracta, como

en el caso de las matemáticas, y la demostración experimental que contaba con

evidencias materiales para sostener sus afirmaciones. Con el tiempo la demostración se

convertiría en el requisito indispensable para considerar válido un conocimiento y, por lo

mismo, en portadora de validez del propio conocimiento.

Cuando las hipótesis se comprobaron en experimentos realizados en serie apareció la

validez estadística que en la actualidad tiene diferentes usos, expresiones y modos de

elaborarse de acuerdo con las características del objeto de estudio de las diferentes

investigaciones.

Antes de continuar, es importante hacer algunas observaciones de lo que hemos

estudiado hasta ahora. Si bien es cierto que el conocimiento de los techinitai era

"criticable" porque era un conocimiento sesgado, es decir, producido de manera colateral,

como un producto residual de su actividad; es muy importante percatarse de que el

procedimiento racional nació a partir de que el hombre "mata para conocer", es decir, este

conocimiento se produce a partir del animal matado10. El conocimiento de los technitai por

su parte, aunque tenía la desventaja de carecer de evidencias materiales observables y

de demostración, tenía una característica muy importante: clasificaba al animal vivo, es

decir, consideraba su temperamento, su comportamiento, sus hábitos, etcétera. Estos

aspectos vitales no encontraron lugar donde expresarse dentro de la naciente

racionalidad científica. Este ángulo de la racionalidad tendría repercusiones más tarde,

cuando la medicina ingresara a la cientificidad.

A muy grandes rasgos hemos intentado llevarte por un recorrido que te muestre algunos

de los principales acontecimientos que dieron origen a la racionalidad científica. Es

importante notar que fue la biología la primera disciplina en inscribirse en esa racionalidad

y que la medicina tardó muchos siglos para hacerlo. En realidad se presentaron avances

10 Observa bien que no es lo mismo un “animal matado” que cualquier animal muerto. El animal matado era preparado desde que estaba vivo para su posterior disección.

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importantes que luego no fructificaron, inclusive también ocurrieron grandes retrocesos.

Ahora vamos a "dar un salto" de más de dos mil años hasta la Francia del siglo XIX, que

es donde la medicina alcanzó formalmente el rango de ciencia.

La medicina se volvió ciencia

Don Fernando Martínez Cortés cuenta en su libro La medicina científica y el siglo XIX

mexicano una anécdota muy interesante para nuestro tema. Resulta que los médicos

franceses del siglo antepasado deseaban ingresar a la Academia de Ciencias de París.

Sin embargo no se les permitía el acceso debido a que en esa época se pensaba que

eran charlatanes11. El famoso astrónomo Laplace abogó en favor de los médicos

argumentando que tal vez si se codeaban con los verdaderos científicos "algo se les

pegaría". Ya fuera de la anécdota, el único requisito de ingreso que debía cumplirse,

como te podrás imaginar, era que el conocimiento médico se adaptara a los cánones de la

racionalidad científica. Es decir, que fuera capaz de aportar evidencias materiales de sus

afirmaciones y que cumpliera, además, con la exigencia de la demostración científica a

través del método experimental.

Lo anterior se logró, como siempre, a través del trabajo de muchas personas y de

muchísimos años de esfuerzo que, como ya te hemos dicho, no es posible comentar aquí.

En primer lugar pondríamos los trabajos de Xavier Bichat. A través de la disección de

cientos de cadáveres humanos12, el médico francés encontró lesiones en los órganos de

los muertos. Por este medio Bichat relacionó los signos referidos en las historias clínicas

con las lesiones anatomopatológicas que había encontrado. ¿Qué había logrado? Pues

un montón de cosas importantísimas: aportó evidencias materiales observables y, de esa

manera, dio a la patología el rango de ciencia. Posteriormente sería posible producir, por

ejemplo, determinadas enfermedades causando de manera artificial, lesiones en órganos

de animales. Esa sería la comprobación de que los razonamientos de Bichat eran

correctos. Pero, además, con el tiempo se desarrollarían cientos de formas diferentes de

producir enfermedades artificiales para tomarlas como modelos de investigación.

11 Tal vez la opinión de los académicos de aquella época fuera justificada debido a que la medicina de ese entonces atravesaba por un

momento conocido como “barroco” donde muchos médicos anunciaban sus métodos personales para curar toda clase de enfermedades.

Algunos lo “curaban” todo con agua, otros con oxígeno, otros más con sangrías, entre una serie casi infinita de “métodos terapéuticos”. También había clasificaciones de enfermedades que el médico debía memorizar y que estaban organizadas al modo de una taxonomía

botánica. De esa manera, había géneros de enfermedades, clases, órdenes, variedade4s, etcétera. 12 La historia de la medicina refiere a que en una ocasión cuando Bichat realizaba una autopsia se hizo un corte accidental en una mano y murió a consecuencia de la infección que aquél le produjo.

49

A Bichat la historia le ha otorgado el mérito de haber aportado las evidencias materiales, y

a la luz de la observación directa del cadáver haber establecido las relaciones con la

patología. De esta manera la medicina ingresó por la puerta grande a la casa de la

ciencia. Sin embargo, la dimensión experimental de la medicina fue trabajada,

principalmente, por otro francés: Claude Bernard. Bernard partió de la tesis de que el

funcionamiento del organismo tenía una base bioquímica y que ese funcionamiento, o

fisiología, podía demostrarse experimentalmente. A Bernard debemos el conocimiento

sobre diferentes procesos bioquímicos de la digestión, destacándose entre ellas el

descubrimiento y explicación de una importante función hepática: el procesamiento de los

carbohidratos y su transformación en glucosa. Bernard experimentó mucho con animales.

A los perros, por ejemplo, les introducía una fístula hasta el estómago para observar el

comportamiento de la secreción de los jugos gástricos en relación con determinadas

variables que mantenía bajo control.

Otra vertiente de cientificidad para la medicina la proporcionó Luis Pasteur13. A él

debemos, según la expresión del gran historiador de la medicina Pedro Laín Entralgo, el

componente etiológico14 de la ciencia médica. Pasteur demostró experimentalmente que

una gran cantidad de fenómenos biológicos como la fermentación de sustancias

orgánicas y muchas infecciones en hombres y animales se debían a la intervención de

microorganismos. Los trabajos de Pasteur inauguraron el campo de la microbiología

médica y sentó las bases de lo que posteriormente sería la inmunología.

De esta forma, los trabajos de anatomía patológica de Bichat, los experimentos

fisiológicos de Bernard y las explicaciones etiológicas de Pasteur, conformaron la

sustancia del conocimiento médico en su versión científica.

Alcances y limitaciones del conocimiento científico.

Tal vez te resulte chocante la idea de que la ciencia tenga algún tipo de limitación.

Estamos acostumbrados a pensar la ciencia como un instrumento muy poderoso, casi

omnipotente. Todavía en el siglo pasado se pensaba que la razón científica era tan

poderosa que era cuestión de tiempo para que "echara" luz hasta en el último rincón del

13 Pasteur era químico. Sin embargo se ha ganado un lugar importante en la historia de la medicina por sus grandes contribuciones en

nuestro campo 14

La etiología hace referencia a las causas de las enfermedades.

50

universo. La realidad ha mostrado que es muy difícil prever hasta dónde podremos los

hombres llegar en cuanto a la producción de conocimientos.

A principios del siglo pasado se pensaba que la física clásica, es decir la que había

elaborado fundamentalmente Newton, ya estaba terminada y no había nada más que

agregar. Sin embargo, recordarás también que Albert Einstein construyó su Teoría

general de la relatividad y, con ello, dejó al descubierto que no había "ciencias

terminadas". La propia idea de "átomo" —que significa "sin división" y que daba la idea

que después de él ya no había algo más que formara parte de las cosas— se ha revelado

también errónea. Hoy en día el átomo se nos ha revelado como infinito dentro de su

pequeñez.

Pues bien, en el campo de la medicina todavía existen muchas interrogantes y

limitaciones que aún carecen de solución. En esta ocasión sólo referiremos algunas de

ellas. Recordarás que las características del animal vivo quedaron fuera de las

posibilidades de los primeros investigadores que utilizaron el método racional. Si te fijas

bien, los trabajos de Bichat también se elaboraron desde lo muerto. Esto significa que la

racionalidad científica nació matando animales para conocerlos, mientras que la medicina

científica emergió del cuerpo muerto del ser humano.

Michel Foucault, prominente psicólogo, sociólogo y filósofo francés del siglo pasado,

comenta en su obra El nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica que

cuando, por fin, el individuo se había convertido en motivo de la investigación científica -

haciendo referencia a los trabajos de Bichat— éste había ingresado muerto al ámbito de

la ciencia; es decir, como cadáver. El mismo autor refiere, en su obra Las palabras y las

cosas, que la ciencia de lo humano, entendida por algunos como "humanismo" es una

ciencia que nació muerta.

Y eso no es todo. La medicina también ingresó al campo de la ciencia en el terreno de la

enfermedad. Aunque parezca paradójico, dentro del campo de la investigación científica la

enfermedad es la única que puede ofrecer evidencias materiales, observables,

demostrables, verificables, etcétera. Lo que en la actualidad conocemos como salud

presenta toda una gama de dificultades a la lógica científica y es resistente a sus

métodos.

¿Por qué Foucault realiza esas afirmaciones? Porque desde el punto de vista dominante

en la producción actual de conocimientos, es muy difícil estudiar los aspectos que hacen

seres humanos a los individuos de nuestra especie; es decir las historias de sus vidas,

51

sus relaciones consigo mismos y con sus semejantes, entre otras muchas cosas. Podrás

pensar que para estudiar esos aspectos están las disciplinas como la psicología y la

sociología. Sin embargo, pronto te enterarás que esas disciplinas difícilmente pueden

producir conocimientos a través del método experimental y que, cuando lo han hecho,

como es el caso de la corriente de pensamiento conductista en psicología, los resultados

han sido muy pobres, escasos o nulos.

Las escuelas y facultades de medicina de todo el mundo durante decenios han intentado

relacionar, desde una lógica experimental, los conocimientos biológicos, psicológicos y

sociológicos acerca de los seres humanos, sin embargo, aquí también los resultados han

sido muy pobres, escasos o nulos. La incompatibilidad de los conocimientos producidos

experimentalmente con conocimientos producidos a través de otros métodos y otras

teorías, ya podrás notarlo, es un problema epistemológico.

El conocimiento médico y su transmisión.

Ya cuentas ahora con un panorama, muy esquemático pero un panorama al fin, del

conocimiento médico. Es hora de adentrarnos en el problema de su "transmisión".

Transmitir el conocimiento producido fue una necesidad que surgió también en la Grecia

antigua. Las disecciones que hicieron aquellos griegos no sólo permitieron observar los

órganos internos de animales y seres humanos, también se realizaron dibujos

denominados anatomai y explicaciones acerca de ellos conocidos como theoremata;

cuando ambos fueron recopilados se originó el tratado.

El tratado permitió que los interesados en conocer los órganos internos de los animales

no se vieran forzados a repetir todo el proceso de preparación y disección de animales

nuevos cada vez que resultara necesario. Algunos animales requerían semanas de

preparación antes de ser sacrificados y disecados. Las disecciones requieren, además,

mucha experiencia y habilidad. En suma, era poco viable que los estudiosos que se iban

sumando a la escuela, recorrieran desde el principio todo el camino que lleva al

conocimiento anatómico. El tratado permitía consultar sus páginas, observar sus dibujos y

leer las explicaciones.

La emergencia del tratado, demandaba un lugar específico para su estudio, así nació la

escuela; y en las paredes de la Escuela de Atenas colgaban los anatomai.

Pero la escuela introdujo otra situación novedosa. El tratado no contenía la anatomía real,

ni la contiene hasta la actualidad; en su lugar se encuentran un conjunto de

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representaciones anatómicas. Y si recordamos que las explicaciones anatómicas llevaban

el nombre de theoremata, te podrás percatar que, desde su nacimiento, en la escuela se

estudia la teoría. Que para muchos resulta muy "aburrida"; pero de nueva cuenta

afirmamos que no existen contenidos aburridos, sino profesores poco comprometidos con

la enseñanza y con el aprendizaje de los estudiantes. O tal vez profesores bien

intencionados, pero carentes del conocimiento y las habilidades necesarias para hacer

interesantes y atractivos los contenidos escolares.

Pero el nacimiento del estudio teórico en el espacio escolar no fue el único aconteci-

miento. Por otro lado, las descripciones contenidas en el tratado muy pronto se volvieron

prescripciones. Esto significa que el libro se encumbró rápidamente hasta ocupar el trono

escolar, de tal modo que su contenido no era ya pensado como una representación de la

anatomía real, sino como la anatomía misma. Esta confusión persiste hasta la actualidad

en la manera de enseñar de muchos profesores y luego se transfiere a los estudiantes.

La vieja separación entre la teoría y la práctica, iniciada con la enseñanza del tratado en

la escuela, se mantiene hasta la actualidad. Con fines esquemáticos te comentamos que

"la teoría" se sigue estudiando en la escuela, mientras "la práctica" se lleva a cabo en

clínicas y hospitales del Sector Salud. Lo anterior ha generado problemas desde hace

muchos años porque las instituciones del Sector Salud tienen como principal finalidad

ofrecer atención médica a la población; mientras que la misión de la escuela es formar

médicos. Esto implica que el personal médico de las instituciones de salud se encuentra

mucho más comprometido con su trabajo asistencial que con el educativo.

Para tratar de resolver este problema, desde hace algunos años, instituciones como la

Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AMFEM, y actualmente el

Consejo Mexicano para la Acreditación de la Educación Médica, COMAEM, exigen a las

escuelas que desean acreditar sus programas de estudios, convenios de colaboración

con las instituciones asistenciales donde sus estudiantes realizan su "formación práctica".

Los modelos pedagógicos

Tal vez puedas pensar que todas las escuelas enseñan sus contenidos de la misma

manera, y que todos los estudiantes aprenden del mismo modo, pero no es así. Desde la

antigüedad, otra vez en Grecia, se iniciaron diferentes maneras de organizar la

enseñanza-aprendizaje dentro de las escuelas.

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A muy grandes rasgos podríamos decir que existen dos grupos de escuelas o modelos

pedagógicos: las que ponen la enseñanza en primer lugar y como lo más importante del

proceso educativo, y las que colocan al aprendizaje como la cuestión central de la

educación.

Una pregunta obligada salta inmediatamente:

BIBLIOGRAFÍA

*ASIMOV, Isaac. Grandes ideas de la ciencia. Alianza Editorial. México. 1996.

*LAÍN, Entralgo P. Historia de la medicina. Salvat Editores. Barcelona. 1978.

*MARTÍNEZ, Cortés F. La medicina científica y el siglo XIX mexicano. SEP-F.C.E.

CONACyT. México. Colección "La ciencia desde México" No. 45.1987.

FOUCAULT, Michel. El nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica.

Editorial Siglo XXI. México, decimocuarta edición en español. 1991.

FOUCAULT, Michel. Las palabras y las cosas. Editorial Siglo XXI. México,

vigesimoprimera edición en español. 1991.

VEGETTI, Mario. Los orígenes de la racionalidad científica. El escalpelo y la pluma. Edi-

ciones Península. Barcelona. 1981.

54

DOCUMENTO:

ESCUELA DE MEDICINA TEC MONTERREY,

RELEVANCIA DEL PROFESIONALISMO EN LA

FORMACIÓN MÉDICA.

UNIDAD:

PRIMERA: FORMACIÓN DEL MÉDICO

CONTENIDO:

1. PERFIL PROFESIONAL.

OBJETIVO:

EL ALUMNO CONOCERÁ LOS ELEMENTOS

BÁSICOS QUE INTERVIENEN EN LA

FORMACIÓN DEL MÉDICO.

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RELEVANCIA DEL PROFESIONALISMO EN LA FORMACIÓN MÉDICA Resumen En el contexto de la sociología la profesión médica es un tipo específico de ocupación que da respuesta a los requerimientos económicos, políticos y sociales de la comunidad; sin embargo, en el ámbito médico dicho concepto trasciende este entorno al entrar en juego la perspectiva moral en la que, idealmente, el médico antepone los intereses de lo demás a los suyos propios. De esta manera, la profesión médica se convierte en una forma de vida con valores morales que la rigen, constituyéndose como una vocación y no como una simple ocupación. En la actualidad el ejercicio de la medicina ha incrementado su "profesionalismo experto" en detrimento de su carácter como "profesión con compromiso social". Es de relevancia trascendental para devolver a la Medicina su vocación distintiva el integrar conocimientos, habilidades, actitudes y valores que favorezcan el desarrollo del profesionalismo del médico en formación, lo que alcanzará como consecuencia natural el fortalecimiento de la relación médico-paciente y la disminución en la incidencia de conflictos legales relacionados con el quehacer médico.

1. El entorno actual de la Medicina.

Durante los últimos años ha renacido un creciente interés en la búsqueda de devolver a la Medicina el carácter de una profesión con un compromiso social más que el de una simple ocupación. Es decir, una vocación donde los Médicos actúen con altos estándares de profesionalismo. Sin embargo, para ser capaces de aplicar el concepto de profesionalismo es necesario comprender la naturaleza de una profesión y tener en consideración que precisamente el desarrollar profesionales -en el más amplio sentido del término- es uno de los objetivos principales de los responsables de la formación médica. Los rápidos avances en el conocimiento alcanzados en los últimos treinta o cuarenta años han impactado en el ejercicio de todas las profesiones, pero en ningún caso de manera tan dramática como en la Medicina. Como consecuencia, el incremento en el "profesionalismo experto" se ha acompañado del decremento en el "profesionalismo con compromiso social". Así llegamos al diagnóstico sobre la situación en la cual la profesión de la Medicina puede encontrarse hoy en día: se ha distraído de sus propósitos públicos y comunitarios perdiendo su vocación distintiva (1). ¿Podríamos pensar, a partir de tal conclusión, que se ha perdido el profesionalismo en Medicina? ¿En qué consiste este profesionalismo? ¿Dónde buscarlo y cómo restituirlo en el ejercicio médico? 2. ¿Qué es Profesionalismo?. La definición de profesionalismo en Medicina comprende lo que el Médico hace y el "cómo lo hace" es decir, integra las habilidades, actitudes y valores con los cuales el profesional de la Medicina demuestra que merece la confianza que el paciente y la comunidad le otorgan bajo la premisa de que antepondrá siempre la búsqueda del bienestar del paciente y de la comunidad como primer objetivo. (1)

La naturaleza del trabajo del médico es activa y, a largo plazo, de aprendizaje autodirigido.

Involucra la aplicación de un cúmulo de conocimientos especializados y la capacidad de ir

constantemente incrementando este conocimiento en función del beneficio de la sociedad. A este

respecto, la Asociación Americana de Escuelas de Medicina (American Medical Colleges, AAMC)

en su primer reporte respecto a su "Proyecto de Objetivos de Escuelas de Medicina" (Medical

School Objectives Projecf) identifica cuatro grandes atributos que todo estudiante médico debe

demostrar haber adquirido antes de su graduación y que el médico en el ejercicio de su profesión

debe poseer, estos atributos son: altruismo, conocimiento, destreza y cumplimiento. (2)

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En un intento por ampliar la definición de profesionalismo médico se puede establecer que abarca las siguientes características (1):

Capacidad para subordinar los intereses propios a los de terceros. No sólo en Medicina sino en cualquier profesión, es de esperarse de quién la ejerce que subordine sus propios intereses para satisfacer de la mejor manera posible las necesidades del otro, en este caso, del paciente. Dada la importancia de este principio fundamental en la práctica Médica, se ha tomado como sinónimo de Profesionalismo, puesto que se espera que el Médico siempre anteponga los intereses del paciente sobre los propios, e incluso, sobre los del sistema de Salud.

Apego permanente a la moral y la ética. El hecho de que la medicina, como profesión, esté bajo el marco de principios morales conlleva en sí el que el médico actúe y se comporte éticamente en su vida profesional y privada. En medicina se defienden los principios de beneficencia y no maleficencia que, expresados de otra manera, implican la obligación del médico de hacer el bien y no hacer el mal bajo ninguna circunstancia.

Respuesta a las necesidades sociales. Se manifiesta con el compromiso de servicio a la comunidad. Para que cualquier profesión alcance el objetivo para el cual fue creada debe dar respuesta a las necesidades económicas, sociales y culturales de la comunidad en la que se ejerce. Específicamente en medicina esto se traduce como el compromiso del médico de proveer y dar cuidado a los más necesitados, mejorar el acceso a los servicios de salud, así como del compromiso de ver más allá de la necesidad física del paciente para resolver los determinantes no biológicos de la falta de salud.

Actitud congruente con valores: honestidad, integridad, calidez, compasión, altruismo, empatía, respeto hacia los otros e inspirar confianza. A diferencia de otras ocupaciones donde los valores humanos no toman tanta relevancia, en medicina es imposible alcanzar un comportamiento profesional si quién la ejerce no pone en práctica estos valores. Incluso algunos autores han caracterizado esta parte humanística de la medicina como "obligaciones particulares" del Médico, por lo que si éste no es honesto, íntegro, cálido, compasivo, altruista, empático, respetuoso y digno de confianza nunca podrá cumplir con los objetivos de la profesión para la cual ha sido formado.

Ejercicio de la responsabilidad. En esta profesión es imperativo que los Médicos, tanto individuos como cuerpos colegiados, establezcan los estándares de la práctica médica que garanticen el ejercicio autónomo y con nivel de excelencia de la medicina.

Demostración de compromiso continúo en busca de la excelencia. Hoy en día las profesiones se basan en los más altos niveles de conocimiento, habilidades y destrezas, sin que la profesión médica sea la excepción. Es por esto que el médico tiene el compromiso de adquirir constantemente el conocimiento, así como de desarrollar continuamente las nuevas habilidades que harán de él un profesionista con los más altos niveles de excelencia. Dados los incesantes cambios que ocurren en el campo biomédico resulta tarea imposible adquirir todos estos nuevos conocimientos, por lo que el compromiso de mejora continua conlleva la capacidad de reconocer y aceptar las propias limitaciones en conocimientos y habilidades clínicas.

Compromiso con la transmisión del conocimiento v el avance científico en su área. Mientras que el compromiso con la búsqueda de la excelencia tiene un enfoque introspectivo, el compromiso con la transmisión del conocimiento y el avance científico tiene un enfoque hacia el exterior. Es decir, una vez alcanzado el conocimiento se debe reflejar un compromiso con el deseo de transmitirlo para el beneficio de los demás, sean pacientes, otros médicos o la comunidad en general. Este avance del conocimiento científico se puede dar a través de la investigación o garantizando que el ambiente del ejercicio de la Medicina sea el más favorecedor para el cuidado eficiente del paciente.

Capacidad de trábalo con alto nivel de complejidad e incertidumbre. En la práctica médica la incertidumbre y la ambigüedad son elementos característicos e inmutables. El médico debe ser capaz de ejercitar el juicio independiente para poder tomar las decisiones

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correctas en el ámbito de circunstancias complejas, inestables y, frecuentemente, con información incompleta.

Reflexión v capacidad de autocrítica respecto a sus decisiones y acciones. Todos los médicos deben de ser capaces de reflexionar respecto a sus decisiones y acciones tomadas, ser autocríticos respecto a éstas, no sólo para mejorar sus conocimientos y habilidades, sino para equilibrar sus vidas profesionales y privadas. Esta capacidad de reflexión y autocrítica es indispensable para la toma de decisiones clínicas.

Una vez que hemos abordado el concepto de profesionalismo en Medicina y sus características, describiremos la propuesta sobre los principios fundamentales y responsabilidades por medio de las que se manifieste en la práctica médica cotidiana. 3. Principios Fundamentales y Responsabilidades Profesionales. Los principios fundamentales y el conjunto de responsabilidades profesionales que todo Médico debe poseer han sido propuestos y establecidos de manera colegiada por el grupo Proyecto Profesionalismo (Professionalism Project) que incluye múltiples colegios médicos de Norteamérica y Europa - entre los que se encuentran el American College of Physicians-American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM), el American Board of Interna! Medicine (ABIM), la American Medical Association (AMA), la European Federation of Internal Medicine. En el año 2000 fueron difundidas como las recomendaciones generales respecto a Profesionalismo Médico en el Nuevo Milenio, posteriormente en el año 2002 debido a su trascendencia fueron publicadas simultáneamente en las revistas Lancet y Annals of Internal Medicine. 3.1 Principios fundamentales del Profesionalismo En ese documento se propone un conjunto de principios fundamentales y otro de responsabilidades profesionales como base y manifestación del profesionalismo en Medicina. Los principios fundamentales del Profesionalismo son: (3,4)

I. Primacía del bienestar del paciente. Este principio fundamental se refiere a la dedicación para servir al interés del paciente, se basa en el atributo profesional del altruismo que contribuye a la confianza esencial a la relación médico-paciente.

II. Autonomía del paciente. El principio de la autonomía del paciente se refiere a la honestidad que el Médico debe de tener con sus pacientes para que éstos puedan tomar decisiones informadas sobre su tratamiento, así como respetar dichas decisiones siempre y cuando se encuentren dentro del marco ético y legal.

III. Justicia social. La profesión médica debe promover la justicia en el sistema de salud, incluyendo la justa distribución de los recursos, eliminando la discriminación por raza, género, edad, estado socioeconómico, etnia, religión o cualquier otra categoría social.

3.2 Responsabilidades profesionales Las responsabilidades profesionales incluyen los compromisos para: (3,4)

I. La competencia profesional. Se refiere al compromiso del médico por el aprendizaje continuo, así como ser responsable de mantener el conocimiento médico, las habilidades clínicas y el equipo necesarios para garantizar la mejor calidad del sistema de salud.

II. La honestidad con el paciente. En conjunto con el principio fundamental de la primacía del bienestar del paciente, la responsabilidad profesional de la honestidad se refiere a proporcionar al paciente la información necesaria para que, en ejercicio de su autonomía, pueda decidir la terapéutica que más le convenga. No se refiere a que el paciente debe participar en todos los niveles de toma de decisiones, sino a que debe estar lo suficiente y honestamente informado para poder decidir sobre su tratamiento.

III. La confidencialidad del paciente. Al ganarse la confianza y confidencia del paciente, el médico debe de comprometerse a guardar la información que éste le proporciona. Esta

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responsabilidad cambia cuando la información dada por el paciente pone en riesgo su propia vida o la de otras personas.

IV. El mantenimiento de relaciones apropiadas con los pacientes. Dada la vulnerabilidad y dependencia del paciente, ciertas relaciones con éste deben ser evitadas. Particularmente, los médicos nunca deben buscar obtener ventaja sexual, económica o de cualquier otro tipo de sus pacientes.

V. Mejorar la calidad del cuidado de la Salud. Se refiere no sólo a la búsqueda de la excelencia en conocimiento sino también al trabajo en colaboración para la reducción del error médico, el incremento de la seguridad del paciente y la disminución del abuso de los recursos de salud. En otras palabras, se refiere al compromiso del médico por el desarrollo y aplicación de nuevas medidas de calidad que aseguren un mejor servicio para el cuidado de la Salud.

VI. Mejorar el acceso al servicio de Salud. Se refiere específicamente a reducir las barreras que impiden que el acceso al servicio de Salud sea equitativo para todos. Dentro de cada sistema de salud se debe perseguir eliminar todas estas barreras: educativas, legales, financieras, geográficas y de discriminación social.

VII. La justa distribución de los recursos. Dentro del concepto del principio fundamental de justicia social se encuentra la responsabilidad de la justa distribución de los recursos. Esta responsabilidad se refiere al manejo de los recursos para generar el mejor costo-beneficio de los recursos limitados del sistema de salud.

VIII. El conocimiento científico. El contrato que el médico adquiere con la sociedad está basado en el uso íntegro del conocimiento científico para beneficio de la comunidad. De esto se desprende el compromiso de los médicos para mantenerse en los más altos estándares científicos, así como para la creación de conocimiento científico nuevo y fidedigno.

IX. Mantener la confianza en conflictos de interés. El médico tiene la responsabilidad de reconocer y resolver los conflictos de interés que surjan en el transcurso de sus obligaciones y actividades profesionales.

X. Las responsabilidades profesionales. Como miembros de una profesión, los médicos deben trabajar en colaboración para maximizar el cuidado del paciente, respetarse unos a otros y participar en los procesos de autorregulación, incluyendo la disciplina de los miembros que no han alcanzado los estándares de profesionalismo.

3.3 Elementos para alcanzar el grado de excelencia en el ejercicio de la Medicina. Los elementos que se han definido para alcanzar el grado de excelencia en el ejercicio de la Medicina son: (5)

a) Altruismo: es la esencia del profesionalismo. La regla es buscar el mejor interés de los pacientes, no el propio.

b) Responsabilidad: se requiere en diversos niveles como el individual, profesional y social. Es decir, el médico es responsable de cumplir con el contrato implícito que tiene con su comunidad.

c) Excelencia: de acuerdo a lo definido anteriormente, se refiere a la búsqueda continua del conocimiento.

d) Obligación: es la libre aceptación de un compromiso para servir. e) Honor e integridad: es tanto el compromiso para cumplir con los códigos personales y

profesionales, como la negación a violarlos. f) Respeto para los otros: es la esencia del humanismo y, por lo tanto, elemento

indispensable para la armonía entre todos los miembros que integran un equipo de salud.

3.4 Impedimentos para ¡a adquisición de las competencias profesionales.

De la misma manera se han descrito ciertos impedimentos para la adquisición de las competencias profesionales:

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a) Abuso de poder: tradicionalmente la profesión médica ha gozado de un alto nivel de respeto, mismo que ha otorgado a los médicos un enorme poder sobre la sociedad. En las últimas décadas, desafortunadamente, se ha utilizado este poder para alcanzar fines económicos y personales. Ante esta situación es necesario reforzar el hecho de que el médico debe buscar utilizar este poder sólo en pos del bien de la comunidad.

b) Arrogancia: comportamiento de superioridad ofensiva y de auto-importancia que implica soberbia, vanidad, insolencia y desdén. Cualquiera de estas cualidades resulta en un comportamiento no profesional. Se debe tener conciencia de que la formación en medicina es larga, ardua y difícil por lo que en ocasiones se pueden fomentar actitudes de arrogancia. La responsabilidad de frenar este comportamiento y de fomentar las cualidades humanísticas del médico recae en los modelos educativos en medicina y en sus instituciones.

c) Avaricia: se refiere a la circunstancia en que el dinero se vuelve el motor del profesionista. En esta situación el médico se olvida del comportamiento profesional y se desvía hacia las acciones que le producen mayor beneficio económico.

d) Mentira y fraude: en el contexto de comportamiento no profesional está relacionado al constante fallo intencional en decir la verdad y el desvío de los recursos materiales para el propio beneficio. La mentira puede parecer que ocurre para conseguir el beneficio del propio paciente, pero al final de cuentas el hecho de mentir no lo es.

e) Impedimento médico: es un ejemplo de la necesidad del resurgimiento del profesionalismo. Se refiere al médico con problemas de drogas, uso de alcohol o mentalmente discapacitado que es protegido por sus colegas y al que se le permite brindar el cuidado a pacientes que no conocen la situación.

f) Falta de conciencia: es el fallo para cumplir con las responsabilidades médicas y es incompatible con la esencia del profesionalismo.

g) Conflictos de interés: se refiere al reconocimiento y evasión de las situaciones donde el interés del médico se pone sobre el del paciente. Por ejemplo, aceptación de regalos, referir pacientes a laboratorios donde el mismo médico tiene un beneficio económico, la utilización de servicios, la colaboración con la industria y con las investigaciones clínicas, etcétera.

3.5 Comportamiento ético profesional esperado en tos estudiantes de medicina.

En relación al comportamiento profesional de los médicos en formación, la ABIM (American Board of Interna! Medicine) ha establecido que el comportamiento ético profesional esperado en los estudiantes de medicina interna debe incluir (6):

I. Responsabilidad del Médico. II. Cualidades humanísticas.

III. Identificación de los impedimentos del médico. IV. Ética profesional.

La revisión anterior de los aspectos comprendidos en el profesionalismo en Medicina nos dirige ahora hacia la reflexión de la importancia de incluirlos académicamente en la formación médica tanto de pregrado y como en la educación médica continua y de posgrado. 4. Relevancia del Profesionalismo en la formación médica. Existe la idea generalizada de que los alumnos de la carrera de Medicina inician su formación requiriendo desarrollar ampliamente sus conocimientos y destrezas, pero con actitudes y valores tan bien sustentados que tal vez no requerirían de mayor atención. Sin embargo, todos los estudiantes son vulnerables a fallar en su comportamiento profesional y pueden beneficiarse de un programa de estudios explícito y sistemático al respecto. Tradicionalmente el énfasis en la

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educación médica se otorgó a los conocimientos y destrezas, hoy y para la medicina del futuro la atención otorgada a enseñar y evaluar aspectos de profesionalismo es vital. (7) Las competencias relacionadas con el profesionalismo médico sólo pueden ser establecidas a través del ejemplo de lo que el Médico realiza día con día: enfrentar su responsabilidad ante el paciente en lo individual y ante la comunidad en general. Las competencias con las que el médico es capaz de interactuar y responder a las demandas diarias del paciente y sus familiares, así como de otros colegas y miembros del personal de atención a la salud, son aquellas que sustentan el profesionalismo médico y, por lo tanto, deben ser desarrolladas desde la formación misma del futuro graduado. (7) En la actualidad, la patente necesidad de enseñar los valores y elementos del profesionalismo ha ido acompañada del rediseño de los métodos tradicionales de enseñanza-aprendizaje que garanticen que los nuevos médicos reflejen y practiquen dichos valores. El objetivo primordial de un currículo que enseñe Profesionalismo debe ser el que asegure que los estudiantes y residentes, además de conocer la definición del término profesión, desarrollen estas actitudes y guía de comportamiento por medio de la aplicación de métodos formales de enseñanza y modelos de ejecución respetados. (8)

4.1 Principios para guiar la enseñanza y evaluación del profesionalismo.

El "Proyecto Profesionalismo en Medicina" de la ABIM ha propuesto que estos métodos de enseñanza sean implantados tanto en el pregrado como en el posgrado, haciendo partícipes a todos y cada uno de los elementos que integran la institución de enseñanza (6). Dentro de los principios que deben guiar la enseñanza y evaluación del profesionalismo se incluyen:

1. Un acercamiento integral durante todos los años de pregrado. 2. Este acercamiento debe continuarse durante todo los años entrenamiento en posgrado.

reflejando la continuidad del conocimiento en medicina 3. El profesionalismo debe ser evaluado utilizando los mismos criterios en todos los

estudiantes y residentes a través del currículo. aunque el énfasis sea diferente en pregrado y posgrado.

4. Debe de haber apoyo evidente y demostrable por parte de los directores de la escuela, jefes de departamento v directores de programas.

4.2 Valores de los miembros distinguidos de la facultad como "modelos". Además de cumplir con estos principios básicos la ABIM recomienda que la institución educativa esté constituida por profesores que sirvan como modelos de comportamiento, que gocen del respeto de la comunidad y que sean un ejemplo de profesionalismo. Los valores que estos miembros distinguidos de la facultad deben demostrar son:

1. Compromiso con la excelencia profesional v personal. 2. Entusiasmo. 3. Comunicación efectiva con pacientes, colegas, estudiantes, residentes y miembros del

equipo educativo. 4. Integridad. 5. Competencia clínica. 6. Altruismo. 7. Respeto por la dignidad de pacientes, colegas y profesionales de la salud. 8. Un estilo de vida balanceado.

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4.3 Componentes de un currículo de pregrado basado en Profesionalismo.

En lo que se refiere al método de enseñanza, la ABIM ha desarrollado ciertos elementos que se proponen como componentes de un currículo basado en Profesionalismo. En lo que respecta a pregrado se propone lo siguiente (6):

a) Un conocimiento básico y central acerca de las profesiones y profesionalismo estructurado desde niveles iniciales del currículo.

b) Pequeños grupos de discusión que busquen aplicar este conocimiento utilizando casos problemas simulados, demostrando el comportamiento profesional y no profesional.

c) Como parte de un currículo basado en Profesionalismo, debe haber actividades que promuevan el comportamiento profesional así como humanista.

d) Se debe integrar a la enseñanza práctica y clínica, enfatizando las actitudes profesionales y no profesionales; es decir, enseñar el Profesionalismo en el día a día, en proyectos clínicos comunitarios.

e) Auto-regulación: en el currículo de pregrado se debe enseñar la disciplina entre colegas y debe incluir grupos de discusión sobre la revisión de la práctica de cada estudiante. La auto evaluación y la evaluación por parte de los compañeros es esencial.

f) Reforzamiento: el comportamiento profesional y no profesional se debe identificar y discutir en todos los niveles y se debe reconocer públicamente el comportamiento profesional, así como promover los proyectos independientes de profesionalismo.

g) Evaluación: Se deben utilizar criterios uniformes a través de todos los años de enseñanza.

4.4 Enseñanza-aprendizaje de profesionalismo en la formación médica de posgrado.

Por otra parte, estos elementos básicos de la enseñanza de profesionalismo en la formación médica deben continuarse durante el posgrado haciendo énfasis en (6):

a) El material fundamental relacionado con la naturaleza del profesionalismo debe ser parte de la estructura de los programas de posgrado.

b) Los temas referentes a profesionalismo deben ser incorporados en una base regular en la práctica clínica y debe ser combinado con la enseñanza de la Ética.

c) Los residentes deben participar obligatoriamente en actividades auto-regulatorias como audiciones.

d) Como parte de su responsabilidad profesional los residentes deben participar en el proceso de enseñanza.

e) La evaluación de profesionalismo es intrínseca al programa de residencia. f) Se pueden utilizar múltiples métodos de evaluación. g) Los temas relacionados con profesionalismo deben ser una parte de las evaluaciones

formales durante todo el programa de residencia. En resumen, la relevancia del profesionalismo en la formación médica radica en que estos valores deben ser parte integral del Médico como persona y como profesional para que éste pueda brindar de la mejor manera posible el servicio que la comunidad le demanda, anteponiendo los intereses de la sociedad ante los propios y actuando por los principios de beneficencia y no maleficencia. Por esto sostenemos que hoy en día, además de los programas formales establecidos para la enseñanza científica, se deben de implementar nuevos programas con énfasis explícito en profesionalismo (9).

5. Modelo de la formación médica con énfasis en profesionalismo: el compromiso de la Escuela de Medicina del Tec de Monterrey.

Desde sus inicios, en la Carrera de Medicina del Tec de Monterrey la formación de alumnos con habilidades, actitudes y valores relacionados con estos aspectos ha sido un elemento fundamental del Perfil del Egresado y es distintivo de nuestros graduados. Sin embargo, la revisión de nuestro

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proceso de enseñanza-aprendizaje nos llevó a reconocer que gran parte de las estrategias y evaluaciones relacionadas con el desarrollo de dichas habilidades pertenecían al currículo "oculto" de la Carrera. El reto se presentaba para que fueran incluidas en el currículo formalmente y de manera explícita. Ante este gran reto, nace el Proyecto de Profesionalismo en la Escuela de Medicina del Tec de Monterrey, el cual está fundamentado en el Currículo 2001 basado en competencias de la Carrera de Medicina con énfasis en profesionalismo. Actualmente el proyecto es implementado bajo la guía del Comité de Profesionalismo de la Escuela al tiempo que se realizan las actividades que, como protocolo de investigación educativa, plantea durante los primeros siete años de ejecución (10). En el Currículo 2001, las competencias relacionadas con Profesionalismo se desarrollan longitudinalmente y por niveles durante todos los cursos de la Carrera de Medicina; sin embargo, adquieren mayor relevancia en los cursos en los cuales el alumno, en estrecha relación con su profesor, tiene la oportunidad de ayudar y aprender de sus pacientes (11). Se estableció que el sistema de evaluación es un factor crítico para lograr el éxito esperado y, debido a que el currículo se basa en competencias, los métodos de evaluación deben enfocarse en las "acciones observables" que aseguren la competencia del médico en su práctica profesional (12). A través del desarrollo de estas competencias, pretendemos establecer un modelo mediante la cual los alumnos de nuestra escuela adquieran durante su formación académica las habilidades que van más allá del conocimiento científico y técnico que favorezcan que el médico cumpla del compromiso que, sólo por la profesión que desempeña, ha adquirido tanto con su paciente como individuo, como con la comunidad en la que se desenvuelve. Epílogo El "Proyecto de Profesionalismo en la Escuela de Medicina del Tec de Monterrey" establece explícitamente un currículo basado en competencias con énfasis en los aspectos de profesionalismo, manifestando así el compromiso con su relevancia en la formación médica. Por medio de un proceso de investigación educativa pretendemos demostrar que nuestros egresados no sólo son médicos expertos, sino que a través del intencionado desarrollo de sus competencias de profesionalismo son médicos de excelencia con compromiso social, es decir profesionales de la medicina actuando y colaborando para retribuir a ésta su vocación distintiva.

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Referencias bibliográficas

1. Swick HM. Toward a normative Definition of medical Professionalism. Acad Med. 2000;75:612-616

2. Gingburg S, Regehr G. Context, Conflict, and Resolution: A new conceptual framework for evaluating Professionalism. Acad Med. 2000;75:S6-S11

3. ABIM Foundation, ACP-ASIM Foundation, and European Federation of Internal Medicine. Medical Preofessionalism in the New Millennium: A Physician Charter. An Int Med 2002; 136:243-246

4. Medical Professionalism Project. Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter. Lancet. 2002;359:520-522

5. Cruess, R. The Teaching of Professionalism. ABIM. Medical Professionalism Project. 6. American Board of Internal Medicine. Project Professionalism. 2001. 7th Print.

Philadelphian, Pennsylvania 7. Van Luijk SJ. Assesing profesional bahaviour and the role of academic advice at the

Maastricht Medical School. Med Teach. 2000;22:168-172 8. ACGME/ABMS. Toolbox of Assessment Methods. 2000;1.1:11 9. Rudy DW, Elam CL Developing a Stage-appropiate Professionalism curriculum. Acad Med.

2001 ;76: 503 10. Hernández C, et al. The Tecnológico de Monterrey School of Medicine's competence-

based curriculum with emphasis in Professionalism: design and implementation of longitudinal and integrative development of Professionalism Competencies. Memorias de la Conferencia 2003 de la Asociación para la Educación Médica en Europa en Berna, Suiza

11. Hernández C, et al. Profesionalismo en Medicina. XX Reunión de intercambio de experiencias en estudios sobre educación año 2002.Sistema ITESM. Monterrey, N.L. México

12. Elizondo L, et al. Características principales del currículo 2001 de la Escuela de Medicina del Tec. de Monterrey. Medicina Universitaria2002; 4S:S45.

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DOCUMENTO:

HESHIKI NAKANDAKARI L.

PERFIL PROFESIONAL DEL MÉDICO

DOC. INÉDITO 2007

UNIDAD:

PRIMERA: FORMACIÓN DEL MÉDICO

CONTENIDO:

3. PERFIL PROFESIONAL DEL MÉDICO

3.1 EL COMPROMISO SOCIAL DEL MÉDICO.

OBJETIVO:

EL ALUMNO IDENTIFICARA EL PERFIL PROFESIONAL

DEL MÉDICO CIRUJANO.

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PERFIL PROFESIONAL DEL MEDICO

Dr. Luis Heshiki Nakandakari, Profesor Titular del Módulo de Introducción

Medicina, FES Iztacala, U.N.A.M.

1. INTRODUCCION En el Diccionario El Pequeño Larousse Ilustrado se menciona como perfil al conjunto de rasgos psicológicos sobresalientes que definen el tipo de persona adecuada para ejercer una función o desempeñar una tarea o una ocupación (1). Según Rivero (2), el perfil de una profesión es el conjunto de características que debe tener quien la ejerce, para cumplir idealmente las metas y los objetivos de la misma. Refiere que hay profesiones que requieren una o dos características muy señaladas para facultar su ejercicio; otras, como la medicina, exigen muy diversas cualidades de capacidad, disciplina, información, instrucción, adiestramiento, sensibilidad, generosidad para compartir conocimientos, humildad para continuar adquiriéndolos a cualquier edad y en cualquier posición, inconformidad con lo conocido y espíritu de innovación y búsqueda de la verdad. Reconoce que muchos poseen algunas, otros un número apreciable, y muy pocos maestros, la mayoría de ellas (2). Los estudiosos de la educación se han preocupado por definir el perfil de las profesiones que se desarrollan en una sociedad. Algunos afirman que dicho perfil se debe fundamentar en estudios de opinión de profesionales del área, educadores, usuarios y población en general, a fin de que aquel se acerque más a la realidad de la sociedad en el que ejercerá su profesión. Otros, lo consideran inserto en el concepto de profesiograma, que se entiende como el conjunto de objetivos que describen, definen, organizan y determinan una actividad en todas aquellas exigencias y requisitos que son necesarios para ejercerlas y desarrollarlas (3). Hay ciertas características del perfil profesional que permanecen invariables a través del tiempo y constituyen lo fundamental para ejercer esta profesión. Hay otras que varían con el tiempo, las corrientes y tendencias de las distintas épocas históricas. La adopción de este concepto en diversas actividades profesionales ha ido, con el tiempo, definiéndose de acuerdo con el desarrollo histórico de dichas actividades y las proyecciones que tienen a futuro. En la actualidad se vislumbran las tendencias de esta profesión vinculada indisolublemente a los avances técnicos y científicos, y a las situaciones sociales, económicas y políticas, que periódicamente sufren modificaciones, atribuibles al

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desarrollo local de la sociedad, la poderosa influencia que ejercen los países desarrollados y los fenómenos de la globalización. En México, esta influencia es evidente en casi todos los campos de la medicina y los paradigmas en la atención, la docencia y la investigación corresponden a los países del primer mundo. En consecuencia, los currícula de la carrera de medicina también están estigmatizados por esta influencia, aún cuando en las últimas décadas se ha tomado conciencia acerca de la inconveniencia de adoptar modelos que corresponden a sociedades diferentes a la nuestra en la construcción de un currículum para la formación de médicos mexicanos (4). Los planes de estudio actuales de las escuelas y facultades de medicina en México, en su mayoría, han volcado el perfil en los objetivos terminales de la carrera de médico-cirujano. El análisis de estos objetivos permite establecer, grosso modo, las características y aptitudes que debe reunir el médico general para desempeñar su labor con eficiencia y eficacia en la república mexicana, muchas de las cuales coinciden con la práctica médica mundial. El perfil profesional constituye entonces la base para elaborar el curriculum (8) Se ha considerado que los médicos generales, resuelven la gran mayoría de padecimientos y realizan importantes acciones de atención, prevención y educación en el primer nivel, costo-efectivas, es decir, de bajo costo y alto impacto (10). 2. ANTECEDENTES HISTORICOS Durante siglos, el médico tuvo poco que ofrecer. Era una figura apreciada, humanitario compañero del enfermo, cuyos conocimientos eran muy reducidos. No extraña pues que en el Satyrycon Cayo Petronio dijera: "El médico no sirve más que como consuelo del alma" y, diecisiete siglos después, Voltaire expresara acremente de los médicos de su tiempo: "inoculan medicinas que no conocen en cuerpos que conocen menos" (12). Los personajes más destacados de la historia de la medicina muestran algunos rasgos que podríamos considerar comunes (6), como el grado de inteligencia para alcanzar niveles elevados de intelectualidad, capacidad de observación y razonamiento reflexivo e inquietud para continuar los pasos empíricos de la investigación; búsqueda de respuestas a interrogantes personales, producto de una mentalidad inquisitiva; deseos casi obsesivos por la innovación de su práctica profesional. En muchas ocasiones, como se relata en la historia de la medicina (6), los resultados que obtuvieron, motivo de admiración y reconocimiento, se dieron de manera fortuita (serendipia); sin embargo, detrás de este hecho debe valorarse la

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intención de buscar soluciones o respuestas a sus propias interrogantes, y la reflexión inteligente para su correcta interpretación. También debemos destacar que, además del trabajo que todo esto representa, algunos habrían de enfrentarse a la oposición de los propios colegas, la difamación y la pérdida de credibilidad de sus pacientes y amigos, la represión de autoridades, hasta amenazas y castigos físicos, psicológicos, sociales y económicos, y otros, hasta la muerte, por desafiar creencias y conceptos “tradicionales”(6). La tecnología ha avanzado de manera exponencial, al grado de que los instrumentos “novedosos” de hoy, que apoyan al trabajo médico, en gran medida serán obsoletos mañana. Igualmente, los conocimientos científicos sufren tal evolución vertiginosa que las verdades son perecederas a corto plazo. A todo esto, la globalización a contribuido de manera fundamental acortando los tiempos y las distancias, de tal manera que la práctica médica actual requiere de un esfuerzo adicional del médico para ofrecer a los pacientes “el mayor beneficio posible, con los menores riegos y a un costo razonable”, de acuerdo con el concepto de calidad de la atención médica de Donabedian. Con la descripción de estos antecedentes intento dar datos directos e indirectos del perfil del médico desarrollado a través de la historia, para destacar a quienes de “motu proprio” se dieron a la tarea de contribuir al desarrollo de la medicina sin intereses personales de fama, posición social o económica; sin medir las consecuencias adversas de su inquietud por servir a los seres humanos y a la ciencia. De esta actitud se conserva, de manera universal, la difusión de nuevos conocimientos médicos, sin restricciones, para el beneficio de toda la humanidad. A la fecha, el perfil del médico se ha basado en definiciones de diversas declaraciones, juramentos, oraciones y escritos legales de la antigüedad, de los cuales se considera como más importante para la medicina occidental al Juramento hipocrático, con actualizaciones realizadas por diversas organizaciones médicas y científicas, instituciones de educación médica o de médicos prestigiados y escritores reconocidos, de origen local, regional, nacional e internacional. Casi todos estos escritos, enfocados a describir las características de destacados y reconocidos médicos maestros, quienes han dejado múltiples ejemplos de la ciencia y arte de la práctica médica a través de la historia, y se constituyeron en los paradigmas de la medicina. Algunas veces, las características del médico han sido descritas de manera personal, indirecta, mediante el relato de las actividades más relevantes que dicho profesional realiza habitualmente, con espíritu humanitario, altruista, bienhechor, a favor de los pacientes, etc. (5) Otras veces se derivan de estudios realizados en escuelas y facultades de medicina, como la efectuada en la Facultad de Medicina de la Universidad de

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Concepción, Chile, en la que participaron los docentes: médicos, enfermeras y matronas (6). Si abordamos esta cuestión desde el punto de vista social, de los requerimientos que tiene una sociedad, debemos aceptar que todas las profesiones, entre ellas la del médico, se desarrollan por las necesidades específicas que tiene dicha sociedad. De esta manera, la profesión médica existe y es requerida para resolver las necesidades de salud de la población en el que está inmerso. Así las cosas, la formación del médico, es decir, la educación médica, debe responder a este requerimiento para preparar profesionales de la medicina que enfrenten los problemas de salud-enfermedad (perfiles epidemiológico, demográfico, económico y social) que presente la sociedad a la que sirve y debe su existencia (7,11). 3. CONCLUSIONES Es indudable que definir el profesional del médico tiene un alto grado de dificultad debido a las diferentes facetas que presenta y a las descripciones históricas que han dominado hasta nuestros tiempos. Por ello, la propuesta sobre dicho perfil debe tomar en cuenta todas las observaciones anotadas en la parte introductoria y adecuarlas a la realidad de nuestro tiempo, tomando una actitud incluyente. Así planteado el trabajo, para fines didácticos, podemos distinguir, cuando menos, los siguientes perfiles del profesional médico:

* PERFIL IDEALIZADO POR LA HISTORIA Es el modelo clásico que revela dotes de gran valía que en ocasiones se describen en grado superlativo y que la historia de la medicina destaca por los diversos atributos profesionales y personales, así como por su capacidad para gestar o producir nuevos conocimientos e instrumentos que representan extraordinarios adelantos y beneficios invaluables, a nivel mundial, en la atención de los pacientes. El reconocimiento que tiene Hipócrates como padre de la medicina occidental se fundamenta en su capacidad para establecer conceptos que constituyen la base de la práctica médica, como los vertidos en su juramento y en las obras atribuidas a él, como los aspectos éticos y morales, sobre los actos docentes, el sentido gregario de la profesión, los aspectos de la metodología clínica y la aplicación de medios terapéuticos. Tales características han sido utilizadas como parámetros para caracterizar a diversos médicos que a través de la historia se han destacado por demostrar estos atributos, de manera total o parcial, aún cuando cada uno de ellos muestra cualidades propias y diferentes a medida que transcurre la historia.

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* PERFIL DEL MEDICO QUE DEMANDA EL PAIS

Este médico presenta características derivadas del estudio del contexto socioeconómico, político y cultural en el que se encuentra inmerso, el que a su vez define las necesidades de salud de su población y demanda que la formación del médico esté orientada a la conservación y solución de problemas de salud (congruente con el panorama de salud del país y proyecciones futuras)(8). En este contexto, se puede identificar a la población de médicos generales, lo que incluye por lo menos a los aspirantes frustrados a la especialidad y a los que tienen auténtica vocación de generalista (9). Desde el punto de vista formal, es cualquier egresado de la licenciatura en Medicina que posee una cédula de la Dirección General de Profesiones y que no ha hecho estudios de especialización, independientemente de las actividades de educación continua que realice (9). Además, deberá contar con certificación y recertificación periódica de competencia profesional que garantice a la sociedad su actualización constante y aptitud para el ejercicio de la profesión. En lo laboral, el médico general se ubica habitualmente en el primer nivel de atención, atendiendo pacientes ambulatorios y en visitas domiciliarias, realizando actividades en los tres niveles de prevención, con referencias y contrarreferencias del segundo y tercer niveles de atención, así como de investigación y docencia. Es decir, la atención integral de la salud y el cumplimiento de las funciones fundamentales del médico moderno: asistencia, investigación y docencia. La evolución progresiva que inevitablemente sufre el contexto social, que en la actualidad se ejemplifica con la globalización, obliga a que este perfil se modifique periódicamente de acuerdo con nuevas necesidades en la formación de médicos, como lo mencionado en el Plan Unico de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (1994) que incluye la utilización de "la informática y la tecnología computacional para la adquisición de nuevos conocimientos y como herramienta de trabajo dentro de su práctica profesional" (7). Así mismo, en las últimas décadas se ha cuestionado la calidad de la atención médica, la deshumanización, el aspecto comercial de la práctica profesional, el desapego al compromiso social y la mala práctica, todo lo cual obliga al gremio médico a establecer diversas acciones para revertir y superar la imagen que se ha ido formando la población en general. Como ejemplos tenemos: la campaña por la calidad de la atención médica, la creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, la certificación y recertificación periódica, la acreditación de las Escuelas y Facultades de Medicina, los cursos de Educación Médica Continua, los cambios de planes de estudio, etc.

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Por su parte, los médicos que ostentan una especialidad o subespecialidad, poseen las mismas características del médico general, con algunas adiciones propias del nivel de atención que ejercen, ya que primariamente es un médico general.

* PERFIL REAL DEL MEDICO EN EJERCICIO PROFESIONAL Las características de este profesional pueden corresponder con el perfil anterior, esperado por las instituciones formadoras de médicos, o tener diferencias significativas por la diversidad de planes de estudio, la formación personal y sus propios intereses, las tendencias en la práctica profesional, el mercado de trabajo médico, etc. Es decir, que para su objetivización implica una investigación que no ha sido hecha (9). Su determinación es compleja y requiere de un diseño de trabajo de investigación en el que participarían todos los niveles en los que actúa el médico: instituciones formadoras, instituciones de salud, que incluyen personal médico, paramédico y administrativo, usuarios, profesionales de otras disciplinas, población en general, etc. Para 2001, el Sistema Nacional de Salud contaba con 136,924 médicos y 186,373 enfermeras, 19,152 unidades médicas con 50,673 con 75,549 camas censables, y 50,673 consultorios. La distribución de médicos muestra variaciones notables entre los estados del país (13). Existen alrededor de 80 escuelas y facultades de medicina en nuestro país, algunas deterioradas por la sobrepoblación y masificación y otras afectadas por su carácter comercial; con egresos de un número excesivo de médicos formados con criterios diversos (8). A esto hay que agregar que el médico general recibe poco reconocimiento de la sociedad, el modelo existente está orientado a formar especialistas y el ambiente académico y laboral no es estimulante para el ejercicio de este tipo de medicina, aún cuando en el papel se le reconoce a nivel mundial como pieza fundamental en la atención a la salud de la población (Salud para todos en el año 2000).

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5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Diccionario El pequeño Larousse Ilustrado, 7ª. Edición, Colombia 2001:779 2. Rivero Serrano, Octavio. EL PERFIL DEL MEDICO EDUCADOR, conferencia magistral sustentada en las XXIV Jornadas Médicas Nacionales de la Academia Nacional de Medicina, Casa de la Cultura, Aguascalientes, Ags., México, 19 de octubre de 1984. 3. Schiappacasse, Ramírez, Retamal, Pérez e Ibañez. PERFIL PROFESIONAL DEL MEDICO, Educ Méd Salud, Chile 1984(3): 359-369. 4. Escuela Nacional de Estudios Profesionales Iztacala. PLAN DE ESTUDIOS DE LA CARRERA DE MEDICO CIRUJANO, 2ª. Edición, Universidad Nacional Autónoma de México, 1984: 5. Cesarman, Eduardo. SER MEDICO, edición de la lectura de ingreso a la Academia de Ciencias Médicas en Agosto de 1991, Grupo editorial Miguel Angel Porrúa, México 1992. 6. Palencia, Ceferino. EL MEDICO, EDITORIAL Everest, España 1983:5. 7. De la Fuente, Juan Ramón; Piña, Enrique y Gutiérrez, Héctor. LA FORMACION DEL MEDICO DEL SIGLO XXI Y EL PLAN UNICO DE ESTUDIOS DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO, Educ Med Salud, México 1994(3):335. 8. Rasgado, Pablo y Bazaldúa, Alejandro. EL PERFIL PROFESIONAL DEL MEDICO CIRUJANO, Facultad de Estudios Superiores Iztacala de la Universidad Nacional de México (fotocopias), con motivo de la Actualización Curricular de la Carrera de Médico-Cirujano, México 2002. 9. Lifshitz, Alberto. PERFIL DEL MEDICO GENERAL, Gac Méd Méx , México 1997(1):57-59.

10. Garza-Ramos, Juan. EL MEDICO GENERAL EN MEXICO. PRESENTE Y FUTURO. Gac Méd Méx , México 1997(1):53-55.

11. Arreguín, E.; Ruvalcaba, V y Lifshitz, A. EL PERSONAL QUE DEMANDA LA SITUACION DE SALUD EN EL PAIS, Rev Med IMSS, México 1995;33:133-136.

12. Wolpert, Enrique. SOCIEDAD Y SALUD. EL COMPROMISO DEL MEDICO MEXICANO, dictada en la sesión solemne de inauguración del CXXX Año académico, Academia Nacional de Medicina, México D.F., 3 de febrero de 1993.

13. Aguayo, Sergio. MEXICO EN CIFRAS, editorial Grijalbo, México 2002:69-77.

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EJEMPLOS: ANEXO 1: Perfil del egresado del Plan Unico de la Carrera de Médico

Cirujano de la Facultad de Medicina, U.N.A.M. ANEXO 2: Perfil del médico general en Gran Bretaña

ANEXO 1 PERFIL DEL EGRESADO. PLAN UNICO DE LA CARRERA DE MEDICO CIRUJANO DE LA FACULTAD DE MEDICINA, U.N.A.M. - Es un profesional capacitado para ofrecer servicios de medicina general de alta calidad y en su caso para referir con prontitud y acierto aquellos pacientes que requieren cuidados médicos especializados. - En la atención de los pacientes, además de efectuar las acciones curativas, aplica las medidas necesarias para el fomento de la salud y prevención de las enfermedades, apoyándose en el análisis de los determinantes sociales y ambientales, especialmente el estilo de vida. - Se conduce, según los principios éticos y humanistas, que exigen el cuidado de la integridad física y mental de los pacientes. - Como parte integral de su práctica profesional, examina y atiende los aspectos afectivos, emocionales y conductuales de los pacientes bajo su cuidado. - Conoce con detalle los problemas de salud de mayor importancia en nuestro país y es capaz de ofrecer tratamiento adecuado a los pacientes que los presentan. - Promueve el trabajo en equipo con otros médicos y profesionales de la salud, asumiendo la responsabilidad y el liderazgo que le corresponden, según su nivel de competencia y papel profesional. - Dispone de conocimientos sólidos acerca de las ciencias de la salud, lo que le permite utilizar la metodología científica como herramienta de su práctica clínica habitual y lo capacita para optar por estudios de postgrado, tanto en investigación como en alguna especialidad médica. - Tiene una actitud permanente de búsqueda de nuevos conocimientos y tecnológicos, por lo que cultiva el aprendizaje independiente y auto dirigido, lo que le permite actualizarse en los avances de la medicina y mejorar la calidad de la atención que otorga. - Se mantiene actualizado en relación a los avances científicos y tecnológicos más recientes; utiliza la informática y la tecnología computacional para la adquisición de nuevos conocimientos y como una herramienta de trabajo dentro de su práctica profesional.

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ANEXO 2 PERFIL DEL MEDICO GENERAL EN GRAN BRETAÑA El médico general es el que proporciona atención personal, primaria y continua a individuos, familias y a una población a la que sirve sin distinción de edad, sexo o enfermedad; atiende a sus pacientes en el consultorio, en sus hogares y ocasionalmente en hospitales; uno de los objetivos de su trabajo es establecer diagnósticos precoces, integrando los diversos factores físicos, psicológicos y sociológicos en sus consideraciones sobre la salud y la enfermedad. Toma la decisión inicial en relación a cualquier problema que se le presente; Se hace cargo de la atención continua de pacientes con problemas crónicos, reincidentes o terminales; Ejerce en colaboración con otros colegas, médicos o no médicos; y sabe cuándo y cómo intervenir por medio de prevención, tratamiento y educación para promover la salud de los pacientes y sus familiares, siempre consciente de su responsabilidad profesional hacia la comunidad. (Royal College of General Practitioners. The Future General Practitioner: learning and teaching. Londres, B.M.B., for the RCGP, 1972).

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DOCUMENTO:

RUIZ A. J., MOLINA J. Y NIGENDA G.

MÉDICOS Y MERCADO DE TRABAJO EN MÉXICO.

CALEIDOSCOPIO DE LA SALUD PP. 115-124

UNIDAD:

PRIMERA: FORMACIÓN DEL MÉDICO

CONTENIDO:

4. MERCADO Y CAMPO DE TRABAJO DEL MÉDICO.

4.1. EL MERCADO DE TRABAJO DEL MÉDICO.

4.2 DISPONIBILIDAD Y DISTRIBUCIÓN DE LOS MÉDICOS.

OBJETIVO:

EL ALUMNO CONOCERÁ EL MERCADO Y CAMPO DE

TRABAJO DEL MÉDICO CIRUJANO.

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DOCUMENTO:

GUTIÉRREZ, T. G. LAS NECESIDADES INSTITUCIONALES. EN

LA EDUCACIÓN MÉDICA Y LA SALUD EN MÉXICO. DE LA

FUENTE Y RODRÍGUEZ C. COORDINADORES, SIGLO XXI

EDITORES 1ª. ED. 1996 PP. 73-82

UNIDAD:

PRIMERA: FORMACIÓN DEL MÉDICO

CONTENIDO:

4. MERCADO Y CAMPO DE TRABAJO DEL MÉDICO.

4.3 NECESIDADES INSTITUCIONALES: PÚBLICAS Y

PRIVADAS.

OBJETIVO:

EL ALUMNO CONOCERÁ EL MERCADO Y CAMPO DE

TRABAJO DEL MÉDICO CIRUJANO.

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LAS NECESIDADES INSTITUCIONALES

GONZALO GUTIÉRREZ TRUJILLO

La salud, como proceso y como aspiración permanente del hombre, es un concepto siempre cambiante. Ha cambiado a lo largo de la historia de las civilizaciones y cambia durante la vida de los individuos. Se puede decir que es un concepto en "permanente transición". La organización de los servicios de salud y las características de la práctica médica están íntimamente ligadas al concepto que sobre salud tenga la comunidad y diré lamente relacionadas con su estructura política, económica y social. Estas estructuras, al igual que los servicios de salud, también están sujetas a procesos en "transición permanente". Pero hay etapas en la evolución de las sociedades en que los cambios son más evidentes y se habla entonces de períodos de transición. Tal es el caso de México en el momento actual. Es por ello por lo que se ha planteado la necesidad de revisar el perfil profesional del médico en un país en transición. Dentro de este marco general la pregunta que debo responder es la siguiente: ¿qué características debe tener el médico que trabaje en las instituciones de salud, en un país que como México se encuentra en transición? Para responderla es necesario: Definir qué son las instituciones de salud. Describir sus principales características y sus problemas más relevantes en el momento actual. Delinear, dentro de este panorama, el perfil profesional del médico que trabaja en las instituciones de salud. Corno se puede ver, la tarea no es fácil. Es más, resulta muy difícil por dos razones: en primer lugar, por mis limitaciones y, en segundo, por las limitaciones de espacio. Por ello, esta descripción será muy esquemática. I.LAS INSTITUCIONES DE SALUD Aun cuando, en sentido estricto, por instituciones de salud debe entenderse todas las existentes en un ámbito social determinado, en 1981, Bernardo Sepúlveda definió la medicina institucional de la siguiente forma [1]: "...el sistema organizado para la prestación de servicios médicos a grandes sectores de la población, sin que exista barrera económica para que el usuario obtenga tales servicios". Las instituciones encargadas de impartir esta clase de atención médica son dependencias estatales, aun cuando su régimen financiero puede ser diferente. La orientación de los servicios no es sólo hacia la medicina curativa, sino hacia la preventiva y la rehabilitación. Además, la medicina institucional está dirigida no sólo a la atención individual del paciente, sino, asimismo, a la promoción de la salud en la comunidad. Por otra parte, y como regla, los servicios no son impartidos por un médico aislado, sino por grupos de profesionales que incluyen diversas categorías de trabajadores de

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la medicina. Al mismo tiempo, en los establecimientos de la medicina institucional se llevan a cabo dos objetivos esenciales de la medicina contemporánea: la enseñanza y la investigación, sin las cuales se paralizaría el avance de la ciencia. De esta definición se pueden obtener los siguientes componentes que caracterizan a la medicina institucional: Están dirigidos a grandes sectores de la población. Están constituidos por diversas instituciones estatales y se sustentan en diversos sistemas financieros. El trabajo está organizado en grupos de profesionales, que incluyen varias categorías de trabajadores asalariados, entre ellos el médico.

- Llevan a cabo todas las funciones específicas de la medicina: - promoción - prevención - curación - rehabilitación

así como las funciones generales de la medicina contemporánea: - asistencia - docencia - investigación

A estas cuatro características se deben agregar otras dos: El servicio no se otorga sobre la base de un contrato individual entre el médico y el paciente. El paciente no selecciona libremente a su médico. En México, la aparición y extensión de instituciones médicas estatales y paraestatales fue un fenómeno cuya gestación y crecimiento ha sido difícil y actualmente amenazado. Han tenido que enfrentarse a innumerables obstáculos externos e internos pero, a pesar de todo, su crecimiento ha sido constante y a veces acelerado, incluso en épocas de crisis como fueron los años ochenta. Entre 1980 y 1990 el número de unidades médicas del sector salud (SSA, IMSS e ISSSTE, principalmente) se elevó de 7 983 a 13 191; los recursos humanos de 235 174 a 383 008; los consultorios de 19 735 a 34 724; y las camas censables de

hospital de 59 632 a 63 122 [2]. En relación con el crecimiento de la medicina institucional, el mismo Sepúlveda comentó: "Son innumerables los grandes beneficios que ésta multiplicación de los servicios médicos de carácter institucional ha traído consigo a nuestra población. Desde el punto de vista cuantitativo, la cobertura se ha ido extendiendo gradualmente... y en cuanto a la naturaleza de los servicios, puede también afirmarse que se han logrado avances considerables, tanto en lo que respecta a la medicina preventiva, como a la curativa y de rehabilitación" [1]. Es verdad que esto lo dijo en 1981, antes del período más doloroso de la crisis

económica, el de los años ochenta y del cual apenas se inicia la recuperación. Sin

embargo, la afirmación de Sepúlveda sigue siendo válida. Son muchas las virtudes

No incluye la medicina privada

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de la medicina institucional a pesar de que también son múltiples sus problemas, y

de que éstos se agravaron en la década pasada.

II. PROBLEMAS DE LA MEDICINA INSTITUCIONAL

Los problemas que afectan a las instituciones de salud del sector público son

numerosos y de índole diversa. Destacan los financieros, debido al incremento de

los costos y a las restricciones presupuéstales, los relativos a la accesibilidad y a

la equidad de los servicios, los derivados de la falta de coordinación entre las

instituciones del sector, de la administración ineficiente y burocratizada, de la

calidad heterogénea de los servicios, de la insatisfacción de los trabajadores y de

los usuarios, de la mala relación médico-paciente, de la insuficiencia de los

recursos humanos y de su deficiente formación y capacitación, etcétera. No es el

propósito de este trabajo consignar a todos ellos, ni mucho menos analizarlos.

Únicamente me referiré brevemente a dos que están relacionados con el perfil

profesional de los médicos institucionales.

a] Calidad de la atención médica

El análisis de la calidad de la atención médica es terriblemente complejo.

Intentarlo en forma exhaustiva ocuparía mucho tiempo y espacio. Comentaré

únicamente los aspectos que considero más relevantes en la atención primaria.

En primer lugar, es necesario consignar que la calidad de la atención médica es

heterogénea. Esto tiene diferentes causas. Las más importantes son las

relacionadas con:

- la organización y las condiciones de trabajo - la relación médico-paciente - la actitud y capacidad profesional de cada médico

En cuanto a la organización de los servicios y las condiciones de trabajo, también

hay una gran heterogeneidad. Pero existen, cuando menos, cuatro características

muy generalizadas:

- la práctica profesional, individual y aislada - la excesiva concentración de actividades en el médico - la falta de coordinación con la atención hospitalaria - la desvinculación con otras instituciones sociales

En el primer nivel de atención, la forma más frecuente de ejercicio profesional es

la práctica individual, con pocos recursos técnicos y sin contacto formal con otros

médicos o profesionales de la medicina. Esta situación es más frecuente en la

medicina privada, pero también se observa en la pública. La práctica médica

individual e independiente, por su carácter solitario y aislado, carece del apoyo

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moral e intelectual de una institución organizada con la cual se identifique el

médico y en la cual pueda observar y enjuiciar la conducta de los demás y estos,

la suya propia. Está más expuesta, por lo tanto, a realizarse con menos

escrúpulos éticos y menos estímulos intelectuales. Es por ello indispensable

estimular y organizar la práctica de equipo, con interacciones formales y

permanentes de tipo profesional, académico y cultural.

En el primer nivel de atención, la excesiva concentración de actividades en el

médico ha limitado su ámbito de acción e incluso ha deteriorado su calidad. Está

plenamente demostrado que el personal técnico e incluso el auxiliar puede hacer

con mayor entusiasmo, eficiencia y calidad tareas que realiza el médico en forma

rutinaria. Tal es el caso de diversas acciones comunes que actualmente ocupan

más del 50 por ciento del tiempo laboral de los médicos. La atención médica, en

todos los niveles, debe llevarse a cabo por verdaderos equipos de trabajo,

dirigidos por el médico, e integrados por enfermeras, técnicos y auxiliares. En esta

forma se ampliaría la cobertura, se mejoraría la calidad y se abatirían costos.

Para que la atención médica primaria aumente su eficiencia y se gane el respeto y

la confianza de la comunidad debe estar perfectamente coordinada y respaldada

por los hospitales. Los pacientes deben confiar en que cuando sufren un

padecimiento grave que amerite atención de segundo nivel su médico familiar

tenga la llave para abrirle las puertas del hospital. Esto es algo que casi nunca

sucede en los servicios para la población abierta, que con frecuencia tiene

obstáculos en los de seguridad social y un costo muy elevado en la medicina

privada. Paradójicamente, las camas de los hospitales de los servicios para

población abierta y las de los hospitales privados están subutilizadas y, por otra

parte, las de la seguridad social están sobresaturadas. En este campo, es mucho

lo que se puede alcanzar con los recursos actuales.

Los servicios médicos, cualesquiera que sea su naturaleza, con frecuencia están

desvinculados de otras instituciones sociales, también relacionadas directa o

indirectamente con la salud. Tal es el caso de las instituciones educativas, los

servicios municipales y la medicina tradicional.

El deterioro de la relación médico-paciente es preocupación de toda la sociedad

desde hace ya muchos años. Sus causas son muy diversas y tienen que ver con

la tecnificación, la especialización, la masificación y la comercialización de la

medicina. Se observa por igual, aunque por diferentes causas y con diferentes

matices, en la medicina pública y en la privada. Como problemas específicos cabe

destacar, en la primera, la imposibilidad, en la mayoría de los casos, de que el

paciente seleccione al médico que más confianza y simpatía le inspire; el

arraigado y ancestral concepto de que "lo más caro es lo mejor", el cual otorga al

paciente una percepción tal que le impide o dificulta ver, en la medicina privada,

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los errores y las deficiencias que fácilmente encuentra en los servicios públicos.

Un consultorio aglomerado, y su consecuente espera prolongada, se interpreta en

la primera como debido al éxito y al prestigio profesional, y como desorganización

y burocracia en la segunda. En la misma forma, un examen clínico rápido es

considerado como consecuencia de la experiencia y del buen "ojo clínico" en

aquélla, o como irresponsabilidad en ésta. Esto me hace recordar que a lo que en

el sector público se le llama "corrupción" en el privado se le conoce como

"habilidad para los negocios". Pero además es indiscutible que en la medicina

pública existe con frecuencia despersonalización y mal trato al paciente. Las

causas son múltiples, pero una muy importante es la falta de estímulos al buen

trabajador. Los salarios injustamente equivalentes son un ejemplo de ello. Se le

paga igual al trabajador capaz, honesto y responsable que al ignorante y

holgazán. En todo este complejo y difícil problema de la relación médico-paciente

existe un vasto campo de estudio y un enorme campo de acción.

Pero, en última instancia, la calidad de la atención médica es responsabilidad y

decisión de cada médico, en cada uno de sus actos y consultas. El buen

profesionista, aun en condiciones adversas, puede, al menos, hacer de cada uno

de ellos una acción con profundo sentido humano. Afortunadamente son muchos

los médicos que así lo hacen, tanto en las instituciones públicas como en las

privadas, pues, por otra parte, con frecuencia, son los mismos protagonistas.

b] Planeación y dirección de los servicios de salud

Es necesario admitir que con frecuencia la planeación y la dirección de las

instituciones de la salud están en manos de funcionarios improvisados surgidos de

las filas de los políticos o incluso del campo de la medicina, pero sin preparación ni

experiencia en la planeación, dirección y administración de servicios médicos. El

crecimiento de éstos se ha dado en forma desordenada, sin coordinación y sin

bases técnicas; ha obedecido mucho más a intereses políticos particulares de muy

diversos funcionarios que a una planeación ordenada y sistemática. El resultado

ha sido una inmensa red de unidades médicas (13 191 en 1990), fraccionada,

frecuentemente sin apoyos logísticos, con vacíos y duplicidades no justificados,

ineficiente e ineficaz en el uso y aplicación de los recursos y sin planeación

financiera.

Algo semejante acontece en la dirección de unidades médicas, con frecuencia en

manos inexpertas e improvisadas, y sin una visión completa del ejercicio integral

de la medicina: asistencial, docente y de investigación, pero, además, sin el apoyo

administrativo necesario.

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En una etapa de transición económica hacia una economía de mercado, con

reducción de las estructuras estatales, es urgente corregir la situación antes

descrita. De no hacerlo, se corre el peligro de la privatización indiscriminada, de

que se retroceda en las coberturas alcanzadas y de que aumente la población sin

acceso a servicios de salud, tal como ha sucedido en países que han optado por

esta estrategia.

I.PERFIL PROFESIONAL DEL MÉDICO INSTITUCIONAL

Como es evidente, las instituciones de salud tienen necesidad de una enorme

variedad de médicos, como puede deducirse de sus características, de las

funciones que llevan a cabo y de los múltiples problemas por los que atraviesan en

esta época de crisis y de transición. Nuevamente tendré que ser esquemático y

me referiré, genéricamente, sólo a dos tipos de profesionales de la medicina:

El médico en contacto directo con la población los directivos

a] El médico en contacto directo con la población

El médico que trabaje para las instituciones públicas de salud, en primer lugar y al

igual que cualquier otro médico, debe ser capaz de resolver los problemas que le

planteen los enfermos, primordialmente los relativos a la patología local y que en

México corresponden a los de un país en transición epidemiológica retardada, tal

como se comentó ampliamente en un trabajo previo. Resulta esto una

perogrullada y sin embargo no lo hemos logrado. La frecuencia con que se

cometen errores diagnósticos y terapéuticos en el manejo de padecimientos

comunes es muy elevada. Se estima, por ejemplo, que el 70% de las 16 000

muertes por diarrea infecciosa aguda en niños menores de 5 años, acontecidas en

1990, se pudieron evitar mediante un tratamiento médico sencillo y éste no se

otorgó a pesar de que al menos la mitad de los pacientes fueron llevados

oportunamente con el médico. Esto sucedió, en proporciones semejantes, con

médicos privados y en instituciones públicas [3]. Ejemplos como éste son muchos

los que desafortunadamente se podrían citar.

El médico en contacto directo con los pacientes debe ser capaz de ir más allá de

una práctica rutinaria de clasificador nosológico y recetador de medicamentos. Ya

se ha dicho repetidamente: debe atender enfermos y no sólo enfermedades. Pero

el médico institucional debe además realizar actividades de promoción de la salud,

de prevención y de detección oportuna de enfermedades. Para ello, y a diferencia

del médico privado, debe ser capaz de abandonar el consultorio y de trabajar

directamente en la comunidad, inter-actuando con instituciones no médicas, tal

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como se mencionó en párrafos anteriores. Los actuales brotes de cólera nos han

brindado, una vez más, esta oportunidad, al estimular a las autoridades

municipales y educativas a participar en su prevención y control.

Hemos dicho que es en las instituciones públicas de salud donde se realiza la

mayor parte de la investigación clínica y donde se forma la inmensa mayoría de

los médicos y de los trabajadores de la salud en general. Es por ello por lo que el

médico institucional lleva a cabo, con frecuencia, actividades docentes y de

investigación, que se suman a las que realizan los maestros y los investigadores

de carrera.

El médico que trabaje en la medicina institucional siempre deberá trabajar en

equipo. Ya hemos comentado los problemas derivados de la práctica profesional

aislada. Pero, además, deberá actuar como jefe del equipo de salud, en el hospital

y en las unidades de atención primaria. En estas últimas es urgente que asuma el

papel de coordinador, supervisor y capacitador de los técnicos en atención

primaria en sus diferentes modalidades: técnicos rurales, paramédicos,

enfermeras practicantes y auxiliares. El número y tipo de médicos que

actualmente se gradúan en México no satisface las necesidades de atención

primaria, sobre todo en áreas rurales y urbanas marginadas. En los últimos diez

años, el número de egresados de las escuelas de medicina en todo el país ha

disminuido al 50%. Por otra parte, en la medicina institucional no veo otro camino

para superar la calidad de la atención y para dignificar el trabajo del médico, que

convertirlo en verdadero jefe de equipos de salud.

Por último, quiero destacar que el médico institucional, al igual que cualquier otro,

debe estar preparado para realizar actividades permanentes de capacitación,

superación y desarrollo profesional. La experiencia ha demostrado que el que no

lo hace tiene dos riesgos: la burocratización y la corrupción.

Con lo hasta ahora señalado no se agotan los rasgos genéricos del perfil

profesional del médico en contacto directo con la población. Sólo he señalado

algunos de los que me parecen más relevantes.

b] Los directivos

En esta última parte quiero referirme a dos tipos de profesionales: el experto en

sistemas de salud y el director de unidades médicas. Las carencias en este

sentido son importantes, sobre todo del primero. Las divisiones de estudios de

posgrado y de capacitación continua tienen aquí un vasto y trascendental campo

de acción.

93

He comentado brevemente las deficiencias en la planeación de los servicios de

salud. En gran parte ello se debe a la falta de verdaderos expertos y al vacío de

conocimientos sobre el particular. Es imperiosa la necesidad de impulsar los

programas, hasta ahora modestos, para formar a estos expertos y para impulsar la

investigación en el área de sistemas y servicios de salud. De otra manera los

vacíos de poder y de conocimientos, hasta ahora no resueltos, permitirán que

continúen planeando nuestros servicios profesionales sin experiencia y, lo que es

más grave, sin verdadero interés en los problemas de salud.

El otro directivo clave en los servicios de salud es el director de una unidad

médica. En sus manos está, a pesar de todos los obstáculos, convertir su centro

de trabajo en un servicio de salud con niveles crecientes de calidad, que satisfaga

a los usuarios y que permita la superación de sus trabajadores. Ejemplos de ello

los hay en todo el país, en áreas urbanas y en zonas rurales. Desafortunadamente

no son muy numerosos pues los buenos directivos no abundan. Mediante un

proceso adecuado de selección hay que formarlos y hay que capacitar a los que

están en funciones.

Para terminar quisiera destacar que los profesionales más destacados de la

medicina y los científicos más renombrados han forjado y desarrollado su

personalidad en instituciones públicas, creándolas, impulsándolas o sirviéndolas.

Los ejemplos son numerosos y entre ellos se encuentran Ignacio Chávez,

Federico Gómez, Bernardo Sepúlveda, Miguel Bustamante, Luis Castelazo y

Manuel Martínez Baez, por mencionar algunos recientemente fallecidos; y Jesús

Kumate, Ramón de la Fuente, Ruy Pérez Tamayo, Guillermo Soberón y Adolfo

Martínez Palomo, por mencionar sólo a los actuales miembros médicos de El

Colegio Nacional.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1] B. Sepúlveda, La medicina institucional (I). Introducción. Seminario Sobre

Problemas de la Medicina en México, México, El Colegio Nacional, 1981.

2] Sistema Nacional de Salud, Breviario estadístico sectorial 1980-1990, México,

Secretaría de Salud, 1991.

3] G. Gutiérrez, "Análisis de las defunciones por diarreas e infecciones

respiratorias agudas por medio de la autopsia verbal", datos no publicados.

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UNIDAD

II

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SEGUNDA UNIDAD

“PRACTICA MEDICA”

TIEMPO ESTIMADO: 5 SESIONES

OBJETIVOS PARTICULARES

1. El alumno describirá los elementos básicos que interactúan en la práctica médica.

2. El alumno explicará el concepto del hombre como unidad integrada biológica, psicológica y sociológicamente.

3. El alumno analizará el acto médico considerado la relación médico paciente y los aspectos éticos y legales que la condicionan.

CONTENIDOS

1.-La práctica médica a través de la historia de la medicina. 1.1 El hombre “paciente” como sujeto y objeto de la práctica médica. 1.2 El proceso salud-enfermedad.

2. La unidad Biopsicosocial. 2.1 Concepto de UBPS. 2.2 El paciente como miembro de un grupo social. 2.3 El concepto de la enfermedad psicosomática.

3. Los aspectos condicionantes del acto médico. 3.1 La relación médico-paciente. 3.2 La calidad de la atención médica. 3.3 La medicina y la ética: Bioética. 3.4 La legislación médica 3.5 Las medicinas alternativas.

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DOCUMENTO:

DE LA FUENTE, R. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LOS

CONCEPTOS MÉDICO–PSICOLÓGICOS.. EN DE LA

FUENTE R. PSICOLOGÍA MEDICA NUEVA VERSIÓN FCE–

1998: 31-58

UNIDAD:

SEGUNDA: PRÁCTICA MÉDICA

CONTENIDO:

1. LA PRÁCTICA MÉDICA A TRAVÉS DE LA

HISTORIA DE LA MEDICINA.

1.1. EL HOMBRE “PACIENTE” COMO SUJETO

Y OBJETO DE LA PRÁCTICA MÉDICA.

1.2. EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD.

OBJETIVO:

1. EL ALUMNO DESCRIBIRÁ LOS ELEMENTOS BÁSICOS

QUE INTERACTÚAN EN LA PRÁCTICA MÉDICA.

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II. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LOS CONCEPTOS MÉDICO-PSICOLÓGICOS

Ventajas que se derivan de este estudio.—Conceptos médico-psicológicos del hombre primitivo: animismo, totemismo, ritos, pensamiento mágico, actitudes del hombre primitivo hacia el enfermo mental.—Las civilizaciones griega y romana: la cultura griega, aplicación sistemática del razonamiento objetivo, ideas médico-psicológicas de los griegos y romanos.—La Edad Media: la cultura medieval, reactivación de las ideas demonológicas, las cruzadas, epidemias de histeria colectiva, la posesión por el demonio y la brujería, actitudes de los primeros cristianos hacia el enfermo mental, tendencia creciente a la interpretación teológica.—Los siglos XV y XVI: humanismo, Renacimiento, protestantismo, desarrollo de las ciencias naturales.—El siglo XVII: racionalismo, la anatomía de la melancolía.—El progreso durante los siglos XVIII y XRX.—La reforma humanitaria.—Las enfermedades nerviosas: de los vapores al temperamento nervioso.—Desarrollos recientes: el enfoque de la psicología experimental, el enfoque taxonómico organicista, el enfoque psicoanalítico, descubrimientos básicos de Freud.

En cualquier rama del conocimiento, el estudio del proceso que conduce a los conceptos y métodos actuales tiene la virtud de ampliar la perspectiva individual enriqueciéndola con la experiencia de los predecesores. En nuestro campo, la revisión histórica de las ideas acerca de la naturaleza de la mente y de sus perturbaciones, así como de las actitudes colectivas hacia los problemas psicológicos y hacia los enfermos mentales, es particularmente instructiva. Una observación que se desprende de este estudio es que la historia de los conceptos psicológicos está inseparablemente ligada a la de los esfuerzos humanos por encontrar soluciones a los problemas del significado de la existencia; otra observación es que los logros del espíritu que señalan el progreso en una época determinada, aun los más audaces, están por lo menos germinalmente presentes en sociedades y culturas de épocas anteriores. Otra más es que el grado de evolución cultural no está inseparablemente ligado a la cronología, es decir, que en nuestro mundo actual existen pueblos que viven en fases de evolución ya superadas por otras sociedades humanas: unos en plena etapa paleolítica, otros transitan por su Edad Media y otros más experimentan las crisis inherentes al inicio de la industrialización. Es además evidente que en las sociedades actuales, postindustriales, continúan vigentes formas de vida y de pensamiento que representan la supervivencia del hombre primitivo o del hombre medieval; que grandes sectores de la población sólo superficialmente han adoptado los usos y costumbres del hombre moderno. Por último, una revisión histórica como la que haremos a continuación nos muestra que no es lo habitual que aquellas ideas y descubrimientos que señalan un paso hacia adelante en la evolución humana se generen espontáneamente en la mente de los genios, sino que esas ideas existen latentes durante un tiempo en el ambiente. Captarlas, darles vida y aplicación práctica es la misión histórica de algunos hombres selectos. Conceptos médico-psicológicos del hombre primitivo Desde sus orígenes, el hombre, que se experimenta a sí mismo como una entidad separada del resto de la naturaleza, dotado de razón que lo compele a preguntarse el porqué de las cosas y de imaginación que le permite prever el futuro, no ha dejado de ofrecerse a sí mismo respuestas que atenúen su angustia ante los enigmas de la vida y del mundo que lo circunda.

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Desconocedor de las leyes de la causalidad natural y ante la necesidad de explicarse fenómenos tan sorprendentes como la salida diaria del sol, la periodicidad de las estaciones, la tormenta, el rayo y las erupciones volcánicas, el hombre primitivo los atribuyó a seres sobrenaturales a quienes concibió antropomórficamente e hizo responsables de todo aquello que para él resultaba incomprensible e inmanejable. Entre los seres de la naturaleza sólo el hombre tiene advertencia de su mortalidad. Lo mismo que el hombre actual, el hombre primitivo, impulsado a vivir por el más poderoso de sus instintos y obligado a enfrentar la muerte, se consoló con la idea de otra vida reservada para una parte inmortal de su propia naturaleza. La experiencia de los sueños, en los que se desprende de nosotros algo que es capaz de saltar la barrera del tiempo y anular las distancias y nos permite una vida misteriosa y omnipotente, debe de haber contribuido a la consolidación de las ideas animistas del hombre primitivo. La idea de su propia inmortalidad y la creencia en seres poderosos que manejan la naturaleza a su arbitrio son parte de la respuesta del hombre primitivo a su problema existencial y el origen de sus prácticas mágicas y religiosas. Los entierros con esqueletos en posición flexionada (posición fetal que simboliza el nacimiento en una vida futura), mirando hacia el oeste (el sol poniente, hora del sueño, principio de una nueva existencia), la trepanación post mortem (para permitir la salida del espíritu), así como los entierros ceremoniales, en los que al lado del cadáver se dejan ofrendas, objetos de uso personal e implementos, indican la creencia del hombre en una vida posterior. Una de las prácticas mágico-religiosas prevalecientes en las culturas primitivas es rendir homenaje a un animal o a una planta cuyo espíritu se considera ligado al grupo. El totemismo implica la creencia de que cada miembro del clan está mágicamente aliado con una especie de animal o de planta y que de esta relación depende su bienestar. El rito constituye la práctica religiosa más elemental. En muchos pueblos primitivos algunos "ritos de tránsito" se practican en ocasión de cambios importantes en la vida de los individuos: nacimiento, pubertad, matrimonio y defunción. Otros, "ritos de intensificación", sirven al propósito de superar crisis colectivas como las epidemias y el hambre o bien promover las buenas relaciones entre los espíritus y los miembros del grupo. Los estudios antropológicos ponen de manifiesto que, aunque la mente primitiva es potencialmente capaz del pensamiento lógico y del razonamiento objetivo, en su medio cultural funciona en forma diferente a la mente del hombre civilizado y es, en ciertos aspectos, semejante a la del niño y a la de ciertos enfermos psicóticos. Por ejemplo, el hombre primitivo no tiene impedimento para aceptar simultáneamente hechos contradictorios. Su incapacidad para diferenciar claramente entre lo que ocurre en el mundo de la realidad y en el de su fantasía le permite atribuir existencia real a cosas que él desea reales. Naturalmente, las teorías del hombre primitivo acerca de las perturbaciones mentales giraron en torno de sus conceptos mágico-animistas. El-miembro de la tribu cuya conducta era extraña y difería en forma importante de la del resto de los individuos era visto con admiración si se pensaba que un espíritu bueno se había apoderado de él, o con horror si su conducta peculiar era atribuida a su penetración por un espíritu maligno. En este último caso se recurría a los encantamientos y a la administración de algunos cocimientos y menjurjes; en casos extremos, los brujos y los chamanes, a cuyo cargo estaba el tratamiento, empleaban la flagelación y el hambre como recursos más enérgicos. Por algunos escritos se infiere que el pensamiento de los antiguos chinos, hebreos, caldeos, asirios y egipcios fue igualmente mágico y animista y que las perturbaciones

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mentales eran entre ellos atribuidas a demonios que se apoderaban de los individuos. En el papiro Ebers (1550 a.c.) se mencionan ciertos trastornos mentales relacionados con espíritus malignos. En el Ayur-Veda (1400 a.c.), el sistema médico más antiguo de la India, se establece una clasificación de enfermedades mentales debidas a posesión demoniaca. Conceptos semejantes se encuentran en el Talmud y en el Antiguo Testamento. LA CIVILIZACIÓN GRIEGA Durante su época clásica, los griegos produjeron en una u otra forma todas las expresiones intelectuales y emocionales que posteriormente el hombre occidental ha reconocido y nombrado. No sólo se plantearon la mayor parte de los problemas que aún en la actualidad debaten la filosofía y su hija, la psicología, sino que propusieron una gran variedad de soluciones. El que aún en nuestros días los psicólogos se sientan atraídos por las fuentes griegas no es una mera pedantería. Si de ellas se han extraído imágenes tales como la de Edipo (de la tragedia de Sófocles, en que Edipo, rey de Tebas, mata sin saberlo a su propio padre y se desposa con Yocasta, su madre) o la de Narciso (el joven que se enamoró de su propia imagen reflejada en el estanque) es porque la mitología de los griegos es un caudal de observaciones realistas y penetrantes acerca de las pasiones y aspiraciones humanas. Aunque quizá una buena parte de la masa del pueblo griego interpretó los fenómenos naturales como causados por la acción de dioses, espíritus, ninfas, gigantes y héroes, y no dudó de que, por ejemplo, la causa de las tormentas fuera la cólera de Zeus que arrojaba sus rayos a otros dioses, hubo en las ciudades estado suficientes ciudadanos escépticos que llegaron a la conclusión de que mucho de lo que ocurre en el universo ocurre por sí mismo; que las tormentas, por ejemplo, son fenómenos naturales sujetos a una explicación natural. La imagen que nos ha quedado de los griegos de los siglos V y IV a.c. es la de gente para quienes la vida era natural y lo natural era respetable; cuyas normas éticas y estéticas principales eran la mesura, el equilibrio y la dignidad; que no se consolaron cultivando esperanzas de inmortalidad ni creyeron en un dios moralmente interesado en su destino, y en quienes el sentimiento de pecado no fue un regulador importante de la conducta, tal como ocurrió en la civilización judeocristiana. Sin embargo, es posible que el hombre común atribuyera a los dioses del Olimpo una participación en su vida y que ocasionalmente hiciera uso de una de las instituciones religiosas, el oráculo, que, como el de Apolo en Delfos, ofrecía consolación y consejo por medio de sus sacerdotes, a quienes lo solicitaban. Seguramente el principal avance cultural de los griegos fue su aplicación sistemática del razonamiento objetivo a la comprensión de la naturaleza y de las experiencias personales. Fue precisamente el uso del razonamiento científico lo que permitió a Hipócrates (460-377 a.c.) y a sus discípulos hacer observaciones clínicas e inferir a partir de ellas conceptos que no sólo trascendieron el pensamiento animista sino que incluso superaron las ambiciosas teorías generales. Hipócrates, llamado el padre de la medicina, expresó el punto de vista de que el cerebro es el órgano del pensamiento y su creencia de que las enfermedades de la mente tienen, como cualquier otro padecimiento, causas naturales. Refiriéndose a la epilepsia, entonces considerada como una enfermedad sagrada, escribió:

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No me parece que sea más sagrada que cualquier otra enfermedad, sin embargo, a causa de su inexperiencia y superstición, los hombres creyeron que había algo de divino tanto en su naturaleza como en su causa, porque no se parece a ninguna otra enfermedad en ninguna forma... por mi parte, yo no creo que el cuerpo humano sea alguna vez sobrecogido por un dios.

Hipócrates enfatizó también el punto de vista de que las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro y las clasificó en tres categorías: manía, melancolía y frenitis. Basándose en la observación de los hechos escuetos, señaló la importancia de la herencia en las enfermedades y afirmó que las lesiones de la cabeza pueden ser causa de alteraciones motoras y sensoriales. En cuanto a la terapéutica, fue más allá de las prácticas exorcistas. Confiando más en la capacidad recuperativa del organismo que en los medicamentos, prescribió a los enfermos melancólicos una vida tranquila, sobria y sin excesos, dieta vegetal y sangrías en caso necesario. A las enfermas histéricas, cuyo padecimiento se atribuía a la migración del útero, les recomendaba con frecuencia el matrimonio. Platón (428-347 a.c.) enseñó que la salud depende del equilibrio entre el cuerpo y el alma y que los desórdenes mentales pueden deberse a trastornos morales o corporales. También contribuyó a una mejor comprensión de la conducta señalando el poder motivador de los apetitos naturales. Expresó el punto de vista de que cuando las pasiones no son inhibidas por las altas facultades, como ocurre en el sueño, los deseos tienden a ser satisfechos en la fantasía: ". Pero el punto que deseo hacer notar es que en todos nosotros, aun en los hombres buenos, hay una naturaleza de bestia salvaje que persiste en el sueño..." Las ideas de Platón acerca de los sueños se anticiparon a las teorías de Freud. Platón aludió también al problema de los enfermos mentales que cometen actos criminales y expresó claramente el criterio de que dichas personas no son responsables de sus actos: "...alguno puede cometer un acto cuando está loco o afligido con alguna enfermedad... que simplemente pague por el daño y exceptúesele de otro castigo". Este filósofo hace también una de las primeras referencias a la protección necesaria para el enfermo mental. En La República dice: "Si alguien está insano, no se permita que se le vea abiertamente en la ciudad, que sus parientes lo vigilen en casa de la mejor manera y que paguen una multa si son negligentes." Aristóteles (384-322 a.c.) acumuló conocimientos en campos tan diversos como la política y la biología y logró hacer la síntesis de los conocimientos de la naturaleza logrados hasta su época. Su prestigio fue tal que, a pesar de que su método, la lógica deductiva, representó un obstáculo para el desarrollo de la ciencia, su influencia no pudo ser eliminada hasta que los creadores del método científico en Francia y en Inglaterra se rebelaron contra su autoridad en los siglos XVI y XVII. Aristóteles pensó que si la mente era de naturaleza inmaterial, no podía ser atacada por ninguna enfermedad. Probablemente el hecho de que Aristóteles haya negado la causalidad psicológica de las enfermedades mentales influyó en el tardío desarrollo de la psicopatología. La civilización y la cultura griegas alcanzaron su esplendor máximo en los siglos V y IV a.c. Al no superar las luchas internas que dividían entre sí a sus ciudades, Grecia cayó finalmente bajo el dominio de Roma en el siglo II a.c., no sin que durante los siglos previos a su ocaso su cultura se viera desvirtuada por la pedantería, el academicismo y la falta de inspiración (helenismo). A su caída surgieron nuevos centros urbanos: Roma, Antioquía y Alejandría, en cuyas bibliotecas las ideas desarrolladas por los griegos se

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preservaron y después se difundieron entre las minorías ilustradas de más de cincuenta razas, unidas bajo el control de Roma.

LA CULTURA ROMANA

Asclepíades (124-40 a.c.), seguramente la figura más influyente entre los médicos romanos que desarrollaron la medicina griega, distinguió entre las ilusiones, los delirios y las alucinaciones y se opuso vigorosamente a las sangrías y a las restricciones mecánicas. Areteo de Capadocia (30-90 d.c.) señaló la relación entre ciertos rasgos psicológicos de las personas y su propensión a las enfermedades mentales; fue el primero en describir las fases maniaca y melancólica de las psicosis como expresiones de una misma enfermedad y expresó con toda claridad el concepto de que ciertas enfermedades físicas tienen causas psicológicas cuando hace mención a los trastornos de la mente y de la emoción como una de las causas de la parálisis: "...los vehementes afectos del alma tales como la sorpresa, el miedo, la depresión del espíritu y, en los niños, los sustos. También el gozo grande e inesperado ha ocasionado parálisis, aun la muerte, del mismo modo que la risa sin restricción". Galeno de Pérgamo (129-199 d.c.), además de haber contribuido al conocimiento de la anatomía del sistema nervioso, señaló diversas causas para las enfermedades mentales: lesiones en la cabeza, alcoholismo, miedo, la adolescencia, cambios menstruales, reveses económicos y fracasos amorosos. Con su muerte se inició una etapa regresiva en que la mayor parte de los médicos, con contadas excepciones, volvieron a la aceptación de conceptos demonológicos y se perdieron las contribuciones científicas de Hipócrates y sus discípulos griegos y romanos. LA EDAD MEDIA

La Edad Media abarca el periodo de diez siglos comprendidos entre la caída del Imperio Romano de Occidente (476) y la conquista de Constantinopla por los turcos (1453). El hecho político que caracteriza a esta época es la penetración y la injerencia de la Iglesia en todas las actividades humanas. Las universidades de París, Oxford, Colonia y Salamanca fueron inicialmente escuelas dependientes de la Iglesia. En ellas se enseñó la utilización del método deductivo, que consiste en razonar especulativamente tomando como punto de partida verdades apoyadas en la autoridad de quien las afirma. Esta manera de pensar, propia del escolasticismo medieval, es opuesta al pensamiento científico y se caracteriza por la reverencia por la autoridad clásica, la credulidad y la ausencia del escepticismo sano del científico y aun de la convicción, exhibida más tarde por los humanistas, de que no hay contradicción entre afirmar que lo común y lo misterioso son obra milagrosa de Dios e investigar y comprender los fenómenos científicamente. En la Edad Media, los hombres esperaban lo milagroso con la misma confianza con que ahora esperamos lo que está estadísticamente previsto, y este énfasis en lo milagroso no favoreció la creación del clima necesario para el estudio lento y paciente de los eventos naturales. El lema de Tertuliano fue "Credo quia impossibile", y San Ambrosio decía: "Discutir la naturaleza y posición de la Tierra no nos ayuda al logro de nuestras esperanzas en la vida venidera." La cultura medieval es la que corresponde a una sociedad estratificada, ordenada y estable; educada en la obediencia a la autoridad y en la aceptación de las normas y de las costumbres como si fueran parte fija de la naturaleza humana. En esta sociedad, la Iglesia

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se ocupaba de cuidar las almas, y la nobleza feudal de preservar el orden civil y de proteger a los siervos, a cambio de los servicios que recibía de ellos. Sin embargo, esta aparente tranquilidad estaba empañada por la angustia teológica, la escasez recurrente de alimentos y las epidemias que se extendían a través del continente segando millones de vidas. La cultura griega clásica y la medieval difieren entre sí tanto como un templo griego y una catedral gótica. El primero tiende hacia lo horizontal, lo armónico, lo medido, lo concreto; la segunda aparece más espontánea, menos planeada y tiende hacia lo vertical, en un afán de remontarse hasta lo infinito, lo imposible. En Europa, después del colapso de la civilización grecorromana, hubo una reactivación de las ideas demonológicas y el hombre se convirtió en el campo de batalla de demonios y espíritus que luchaban por la posesión de las almas. Algunas reacciones mentales colectivas son producto de las peculiares condiciones sociales y culturales de esta época: las procesiones de flagelantes, las cruzadas, la histeria colectiva, la posesión por el demonio y la brujería. Particularmente en Europa central, eran frecuentes durante la Edad Media las procesiones de flagelantes, viajeros ataviados con túnicas negras y portando antorchas que recorrían los campos y las ciudades haciendo penitencia pública por sus pecados y golpeándose a sí mismos con látigos de puntas metálicas, convencidos de que se aproximaba el fin del mundo. Entre las cruzadas, cuya finalidad explícita era arrebatar el Santo Sepulcro a los infieles, impresiona por insólita la llamada "cruzada de los niños". Otro fenómeno característico de la Edad Media fue la ocurrencia de crisis colectivas de histeria. Hacia el siglo IX y en los posteriores ocurrieron verdaderas epidemias de danzas, brincos y contorsiones en que participaban grupos de individuos. En el siglo XVI estas epidemias se conocieron con el nombre de "tarantismo" en Italia, mientras que en Alemania y en el resto de Europa con el de "danza de San Vito". Sigerist describe uno de esos episodios en los términos siguientes:

La enfermedad aparecía durante el verano, sobre todo en plena canícula. La gente dormida o despierta saltaba de pronto al sentir un dolor agudo como la picadura de una abeja. Algunos veían la araña, otros no; sin embargo, todos sabían que era la tarántula. Salían corriendo hacia la calle, al mercado, bailando con gran excitación. Pronto se les reunían otros que también acababan de recibir la picadura o que la habían recibido años atrás... De este modo se congregaban grupos de personas, ataviadas de la manera más rara, que bailaban frenéticamente... Otros se desgarraban los vestidos y mostraban su desnudez, pues perdían el sentido del pudor... Otros pedían látigos con los cuales se flagelaban unos a otros... A todos se les ocurrían cosas muy extrañas, como por ejemplo que los mantearan, o abrir hoyos en la tierra y revolcarse entre el fango como puercos. Todos tomaban vino hasta hartarse, cantaban y hablaban como ebrios.2

De hecho, la conducta de esta gente era muy similar a los antiguos ritos orgiásticos en los que la gente rendía culto a los dioses griegos Dionisio, Orfeo, etc., que habían sido desterrados con el advenimiento del cristianismo. Es aparente que el ser víctima de la tarántula permitía la libre expresión de tendencias reprimidas sin que la persona se considerara a sí misma o fuera vista por los demás como malvada. Otra condición prevalente en la Edad Media fue la posesión por el demonio. Se suponía que el demonio era capaz de empujar, jalar y tirar a sus víctimas causándoles gran excitación y violencia. Para expulsarlo era necesaria la intervención de alguien con

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verdadero poder espiritual. Hay numerosos grabados de la época en que se ve un diablillo negro con alas saliendo de la boca del poseso. Un hecho significativo es que en la Edad Media el hombre fue conceptualmente escindido en dos campos distintos e irreductibles: el de las operaciones del espíritu y el de las operaciones del cuerpo. El estudio de la mente quedó en el campo de los intereses del clérigo y del filósofo especulativo y el médico se limitó al estudio de las operaciones corporales. Esto se tradujo en un divorcio de la materia psicológica y la medicina cuyas consecuencias fueron notorias en el desarrollo de ambas: por una parte la psicología, desligada del resto de las ciencias naturales, no participó del desarrollo de ellas y el esfuerzo de sus estudiosos se desvió hacia las especulaciones metafísicas. Por otra parte, el médico dedicado al estudio del cuerpo, de un organismo truncado de aquello que le da unidad, la mente, bien pronto echó al olvido las concepciones personológicas preconizadas por los médicos sacerdotes de la antigua Grecia. Esto tuvo consecuencias graves en el campo de la psicopatología, la cual se vio invadida durante varios siglos por explicaciones demonológicas en nada superiores a los conceptos mágicos de los pueblos primitivos. El lugar que en la etiología de las enfermedades se había atribuido al relámpago, al viento o al espíritu de los muertos fue ocupado por otras criaturas sobrenaturales: ángeles o demonios. Los enfermos mentales, considerados como sujetos de "visitaciones" casi siempre deplorables, fueron tratados de acuerdo con la calidad atribuida al huésped que ocupaba su espíritu. Durante la primera parte de la Edad Media el tratamiento preferido fue la oración, el exorcismo o el uso de reliquias y untos sagrados. Una de las técnicas preferidas era la de insultar al demonio aplicándole letanías de epítetos y amenazas. Posiblemente todo esto se mezclaba en la práctica con la aplicación de algunas ideas galénicas. Entre los primeros cristianos hubo quienes, con celo y generosidad, se ocuparon del cuidado de los enfermos mentales. San Basilio (329-380) estableció un monasterio en Cesárea donde a los enfermos mentales se les daba un trato humano. San Jerónimo (343-420) estableció en su congregación que los enfermos mentales recibieran la misma atención que los físicamente enfermos. Algo semejante puede decirse de San Benito (480-543), los miembros de cuya orden atendían a los enfermos mentales en su monasterio de Monte Cassino. Conforme se acentuó la tendencia a interpretar teológicamente las enfermedades mentales, se llegó a pensar que la crueldad para con los afectados era una forma de castigar a los demonios residentes en ellos. De ahí que cuando los métodos suaves resultaban ineficaces se recurriera a métodos más drásticos como los azotes, el hambre, las cadenas, la inmersión en agua fría y otras, torturas. A la luz de las nociones medievales esta conducta es explicable. Los brujos y los herejes eran fruta podrida que había que separar para proteger al resto. Además, ya que estaban condenados de antemano, no tenía importancia quitarles la vida. Durante la última parte del siglo XV las creencias relativas a la posesión demoniaca alcanzaron un desarrollo que condujo a uno de los aspectos más crueles de la historia de la humanidad. Se distinguía entre aquellos sujetos que eran poseídos por el demonio contra su voluntad y los que se suponía que voluntariamente habían pactado con él entregándole el alma a cambio de ciertos poderes sobrenaturales tales como poder arruinar las cosechas a voluntad, agriar la leche, causar pestes, inundaciones o daño corporal a sus enemigos. Sin embargo, la distinción entre los dos tipos de poseídos no era fácil y los enfermos mentales eran generalmente considerados como endemoniados y brujas. Estas creencias eran favorecidas aun por personas ilustradas. Martín Lulero

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afirmó: "en casos de melancolía... es solamente el trabajo del diablo" (Colloquia Mensalia). La atribución de eventos desfavorables a las brujas alarmó tanto al papa Inocencio VII que en 1438, en la bula Summis Desiderantes, exhortó al clero de Europa a identificar a todas las brujas, particularmente a las destructoras de cosechas y causantes de tormentas. Johan Sprengel y Hendrick Kramer, monjes dominicos, publicaron por aquel entonces un manual, el Malleus Malleficarum, en el cual se confirma la existencia de las brujas, se descubren los signos que permiten identificarlas y las formas legales de examinarlas y sentenciarlas. La forma aceptada de comprobar la brujería era obtener una confesión mediante la tortura. Por supuesto que los métodos de tortura usados eran eficaces para obtener cualquier clase de confesión de cualquier persona. Estas persecuciones se veían reforzadas por las confesiones de muchos de los propios sospechosos, enfermos mentales que, participando de las creencias generalmente aceptadas, confesaban a menudo sus transacciones con el diablo y hacían gala de sus poderes sobrenaturales. Muchos infelices, afectos de depresiones severas, se acusaban de terribles pecados y admitían estar poseídos por el demonio más allá de toda posible redención. Otros, ansiosos de expiar sus culpas, buscaban deliberadamente el castigo. Entonces, como hoy, había muchos psicóticos que estaban convencidos en forma delirante de sus poderes sobrenaturales o de la inmensidad de sus pecados. LOS SIGLOS XV Y XVI

Con la caída de Constantinopla en manos de los turcos (1453), la invención de la imprenta por Gutenberg (1490) y el descubrimiento de América terminó la Edad Media y se inició una época de transición durante la cual el Humanismo, precursor del Renacimiento, la Reforma religiosa, el racionalismo y el desenvolvimiento de la ciencia natural socavaron el orden medieval y prepararon la cosmología moderna. Los cambios no se produjeron bruscamente. Desde el siglo XIII se percibía, tanto en el arte como en las letras, un intento de acercarse a una visión del mundo que, sin llegar a ser racionalista, dejara de ser predominantemente teológica. Los humanistas fueron escritores que se dedicaron con entusiasmo al estudio de las obras de la antigüedad clásica pues suponían que sólo el estudio de la cultura antigua podía hacer al hombre "verdaderamente humano". Se considera que el humanismo se inició en el siglo XIV con los escritores florentinos Petrarca y Boccaccio y alcanzó su apogeo en Italia a fines del siglo XV, desde donde se expandió rápidamente por Europa. Si bien los humanistas sustituyeron a Aristóteles por Platón, mostraron la misma inclinación por el pensamiento abstracto y deductivo y la misma falta de interés en el experimento. Hubo entre los humanistas grandes individualistas, como Cellini y Rabelais, que creyeron que el hombre es la medida de todas las cosas y cada hombre la medida de sí mismo; humanistas cristianos y moderados como Tomás Moro; académicos como Erasmo, y escépticos como Montaigne. Las primeras manifestaciones del Renacimiento en Italia se produjeron en el siglo XV; fueron obras arquitectónicas (Brunelleschi), escultóricas (Donatello) y pictóricas (Leonardo de Vinci, Miguel Ángel, Rafael y el Tiziano). El Renacimiento se caracterizó por una nueva orientación hacia la libertad que en la práctica se tradujo en oportunidades para que el hombre ordinario, si era talentoso y audaz, ocupara un lugar al lado de la vieja nobleza feudal. El protestantismo (siglo XVI), por su parte, cristalizó la creciente rebeldía contra la autoridad religiosa establecida.

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Cuando el hombre comenzó a confiar en sus propios sentidos y experiencias y no en los de la autoridad, fueran los autores clásicos o la Iglesia, surgió la ciencia. Tal cosa ocurrió en el Renacimiento. La convicción de que para saber hay que observar se convirtió en el imperativo de la ciencia. Vesalio se opuso a la autoridad de Galeno apoyándose en sus observaciones realizadas durante la disección de cadáveres. Los médicos, comenzaron a observar con atención a sus pacientes y a registrar cuidadosamente lo que apreciaban. Criticar la doctrina demonológica equivalía, durante la Edad Media, a arriesgar la vida. Sin embargo, durante la primera parte del siglo XVI los conceptos demonológicos que habían obstaculizado por siglos el progreso de la ciencia médica y principalmente de la psicología, comenzaron a ser atacados por hombres más grandes que su época. Paracelso (1493-1541) afirmó que las enfermedades mentales pueden tener causas psicológicas y recomendó su tratamiento mediante el uso del "magnetismo corporal". Aunque rechazó las teorías demonológicas, estaba convencido de que la luna y otros astros ejercen sobre el cerebro una influencia sobrenatural. De él proviene el término "lunáticos" para referirse a los enfermos, mentales. John Weyer (1515-1588) estudió el problema de la brujería y en 1573 publicó un libro en el cual hacía ver que un número considerable de los torturados, y quemados por brujería eran infelices enfermos mentales. La obra de Weyer recibió la aprobación de algunos médicos y teólogos, aunque también fue objeto de vehementes ataques. Weyer fue uno de los primeros médicos que se dedicaron especialmente al estudio de los desórdenes mentales. Reginald Scott (1538-1599) en su libro Discovery of Witchcraft, publicado en 1584, negó en forma convincente y arriesgada que los demonios o espíritus malignos pudieran causar trastornos mentales.

Estas mujeres —escribe Scott— no son sino desventuradas enfermas afectadas de melancolía, y sus palabras, sus acciones, sus razonamientos y sus gestos muestran que la enfermedad ha afectado sus cerebros y dañado su juicio. Debe entenderse que los efectos de la enfermedad en los hombres y aun más en las mujeres son casi increíbles. Algunas de estas personas se imaginan, confiesan y sostienen que son capaces de llevar a cabo milagros extraordinarios mediante las artes de la brujería; otras, debido al mismo trastorno mental, se imaginan cosas extrañas e imposibles que insistentemente afirman haber presenciado.

El libro de Scott fue decomisado y quemado por órdenes de Jaime I de Inglaterra. Algunos eclesiásticos comenzaron también a poner en tela de juicio las prácticas de su tiempo. San Vicente de Paúl (1581-1660), a riesgo de su vida, declaró que las enfermedades mentales no son diferentes de las enfermedades corporales y que ambas clases de enfermos requieren la misma ayuda. Gradualmente las ideas demonológicas perdieron fuerza. Como consecuencia, los enfermos, vistos ya como tales, fueron sacados de los monasterios y de las prisiones y tratados en asilos especiales. El primer asilo para enfermos mentales en Europa se fundó en Valencia en 1409 y otros más se establecieron en Zaragoza en 1425, en Sevilla en 1435, en Valladolid en 1436 y en Toledo antes de 1500. El asilo más famoso en Europa fue el de Santa María de Bethlehem, fundado en Londres por Enrique VIH en 1547, el cual se hizo proverbial por sus condiciones deplorables y por permitir a sus guardianes exhibir a los enfermos con fines de lucro. El hospital de San Hipólito fue establecido en México en 1566 por Bernardino Álvarez, que además fundó una orden religiosa, la de los "Hipólitos", dedicada al cuidado de enfermos mentales; fue el primer hospital para la atención de trastornos mentales que se estableció en América.3

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EL SIGLO XVII

Humanismo y protestantismo prepararon el terreno para el racionalismo, sistema de pensamiento que se desarrolla en tomo a la idea de que el universo y toda la experiencia humana son susceptibles de ser comprendidos cuando se usa la razón, es decir, cuando se piensa lógica y objetivamente. Durante el siglo XVII la ciencia llegó a convertirse en uno de los principales objetivos del hombre. La aparición del telescopio y del microscopio aumentaron la capacidad sensorial del ser humano. Galileo, basándose en los estudios de Copérnico y usando el recientemente inventado telescopio, llegó a conclusiones opuestas a la teoría geocéntrica. Afirmó que la Tierra gira en una órbita alrededor del Sol y que éste se mueve a su vez. En 1620 Francis Bacon, Lord Canciller de Inglaterra, publicó su Instauratio Magna o Novum Organon, punto de partida del método experimenta], elogio de la inducción y crítica demoledora del método deductivo y de las explicaciones metafísicas. En 1637 Descartes, filósofo y matemático, en el Discurso del método postuló el dualismo esencial entre el alma y el cuerpo. Antonie van Leeuwenhoek (1632-1723) fue el primero en ver animaluculus a través del microscopio y comprobar así la existencia del mundo microbiano; este descubrimiento permitiría las primeras propuestas de la etiología específica de la enfermedad. Thomas Sydenham, médico inglés, sugirió la idea radicalmente nueva de que era posible identificar enfermedades específicas. En su Method Curandi Fevre, publicado en 1666, expresó que algunas enfermedades eran debidas a agentes particulares en lucha contra los poderes curativos naturales del cuerpo. Baruch Spinoza (1632-1677) creó un importante sistema de filosofía. En su Ética, que es un verdadero tratado de psicología dinámica, negó la libre voluntad, pero afirmó que las pasiones pueden ser transformadas en instrumentos de autorrealización. En 1641 fue fundada en los suburbios de París la Maison Charenton, para el cuidado de dementes. Los llamados asilos se convirtieron en receptáculo de "lunáticos" y renegados de la sociedad. El Estado creó los asilos más para proteger sus intereses y los de la sociedad que para cuidar y proteger a los enfermos. En general, el cuidado de los enfermos era muy deficiente en estos sitios. En los peores de ellos, los enfermos eran mantenidos en celdas oscuras, atados con cadenas, alimentados con desperdicios y provistos solamente de un montón de paja para dormir. La Anatomía de la melancolía, publicada por Robert Burton, resume los conocimientos que sobre las "neurosis" se tenían en el Renacimiento. Para Burton el término melancolía sirve para designar tanto a una enfermedad corno a un humor (bilis negra), y ocasionalmente al temperamento melancólico. La define como "una especie de shock sin fiebre, normalmente acompañada por miedo y tristeza, sin razón aparente", pone el acento en la aparente falta de causa, para diferenciarla de las pasiones comunes, y subraya que la tristeza es uno de los "rasgos verdaderos y compañeros inseparables de la mayoría de las melancolías".4 La tradición galénica continuaba vigente y la teoría humoral era la explicación aceptable de la melancolía. Burton abordó en su obra, que alcanzó una notable difusión, el tratamiento de la melancolía aunque reconociendo sus dificultades, pero considerando que el proceso morboso no era inexorable. Aconsejó el empleo de las plegarias pero sin descuidar la dieta, el sueño, las evacuaciones y el ejercicio tanto del cuerpo como de la mente, así como evitar las pasiones y otras perturbaciones de la mente. Puso el acento en los esfuerzos del enfermo para resistir a la angustia y recomendó las distracciones.

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EL PROGRESO DURANTE LOS SIGLOS XVIII Y XIX

Los descubrimientos de Newton en matemáticas, sus formulaciones de la interrelación de los planetas y de la ley de la gravedad, mostraron la posibilidad de explicar todos los fenómenos, incluyendo la conducta humana, mediante la observación, la experimentación y el razonamiento naturalista. La más importante contribución de sir Isaac Newton al pensamiento científico fue su obra Principia Matemática, escrita en latín. Los Principios matemáticos de la filosofía natural se extendieron rápidamente a través de Europa conforme las personas con mentalidad científica captaron su notable poder explicativo. En efecto, Newton unió a los cielos y a la tierra a través de leyes uniformes que gobiernan a los cuerpos en movimiento, tales como los planetas. Propuso la gravedad como una fuerza universal, proveyó una explicación racional para las mareas en el océano y las órbitas de los planetas. Calculó correctamente la forma de la Tierra, ligeramente aplanada en los polos. Hoy damos por un hecho las leyes del movimiento propuestas por Newton y solemos olvidar que trascienden el sentido común y las teorías prevalentes. Se requirió que un genio, Leibniz, demostrara su validez usando una nueva rama de las matemáticas llamada "cálculo", que Newton y él habían inventado. En nuestro siglo, la mecánica de los cuanta y la teoría de la relatividad han puesto en duda el punto de vista ordenado y mecánico del universo que propuso Newton, pero muchos físicos consideran a este excéntrico profesor de Cambridge como un pensador más brillante aun que el mismo Albert Einstein. Newton creó la ciencia de la dinámica de un golpe. El principio que propuso subraya casi cada aspecto de la ciencia moderna. Y algo más sorprendente aún es que escribió su libro en sólo 18 meses. Las principales figuras de la época como Voltaire (1694-1778) y Montesquieu (1689-1755) creyeron firmemente que la razón permitiría a los hombres liberarse de la ignorancia y de la superstición. Coincidieron en afirmar la bondad innata del hombre, la posibilidad del progreso y del logro en esta vida, de la felicidad para la mayoría. Coincidiendo con la emergencia de una clase media y de una opinión pública poderosa, se llegó a creer que si cada hombre persiguiera su propio interés económico, inevitablemente la sociedad evolucionaría hacia la máxima producción y el máximo bienestar para los individuos. La Ilustración, como se conoce generalmente a la ideología escéptica y racionalista del siglo XSVIII, cuyos lemas fueron "atrévete a saber" y "la razón te hará libre", representa un movimiento intelectual de gran alcance. Sin embargo, hacia 1770, con la fama de Rousseau (1712-1778), se empieza a sospechar de la razón y se gesta una actitud que se desarrolla plenamente en el siglo XIX, el romanticismo. La Revolución francesa fue un excelente campo de pruebas para las ideas de la Ilustración, y aunque sus resultados inmediatos fueron el reino del terror, Napoleón y una guerra sangrienta, este evento señala en la historia del mundo occidental el triunfo de la razón, de la ciencia y de las ideas democráticas. La gran contribución del siglo XIX a la doctrina del progreso se encuentra en el trabajo de los biólogos y particularmente de Darwin, quien en 1859 publicó El origen de las especies. En el campo de la medicina, la teoría del germen cristalizó la idea de la etiología específi-ca. Las figuras centrales fueron Luis Pasteur, Roberto Koch y en los inicios del siglo XX Paul Ehrlich, quien inicia la era científica del tratamiento químico y de la terapia específica. También en el siglo XIX se inicia la reacción idealista (Kant, Hegel, etc.) contra el empirismo británico, y el auge del romanticismo, que representa el renacer de la

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emoción y de la imaginación y una reacción violenta contra el racionalismo matemático, que había intentado "eliminar totalmente de la vida del hombre el misterio y el drama". LA REFORMA HUMANITARIA

Conforme la moderna actitud científica se fue abriendo paso, fue posible para un cierto número de personas ilustradas ver que la locura se debe a causas naturales, y el problema de los enfermos mentales fue enfrentado en forma más comprensiva y racional. El año de 1792 señala, con Felipe Pinel (1745-1826), un cambio de rumbo. Pinel, director del hospital de La Bicétre en París, logró mediante su iniciativa y prestigio personal permiso de la comuna revolucionaria para remover las cadenas de algunos enfermos mentales, convencido de que tratados con bondad esos enfermos serían más fáciles de manejar que cuando se les trata como criminales o bestias peligrosas. Afortunadamente el experimento dio resultados positivos y fue el punto de partida de reformas importantes al régimen del hospital. Se permitió a los enfermos circular libremente en los patios, se les alimentó mejor y se les trató con suavidad. En las palabras del propio Pinel: "Toda la disciplina se caracterizó por su regularidad y su bondad, lo cual tuvo los efectos más favorables en los propios enfermos haciendo más tratables aun a los furiosos." Pos-teriormente, Pinel fue puesto a cargo del hospital de La Salpetriére, donde llevó a cabo una reforma semejante con excelentes resultados. Su discípulo y sucesor, Esquirol (1772-1840), continuó la obra de Pinel y la hizo extensiva a otras ciudades del país, creando además nuevas instituciones organizadas sobre una base humanitaria. Como culminación de su batalla contra la brutalidad e ignorancia de su época, William Tuke (1732-1822) estableció en Inglaterra el York Retreat, una institución campestre donde los enfermos mentales vivían, trabajaban y descansaban en una atmósfera tranquila y comprensiva. El trabajo de Pinel y de Tuke en Europa se reflejó en América en el de Benjamín Rush (1745-1813) quien, además de hacer la reforma del Hospital de Pennsylvania, publicó uno de los primeros textos de psiquiatría. A pesar de que sus ideas eran una mezcla de astrología y ciencia, puede considerarse una figura representativa de la transición hacia la psiquiatría y la psicología médica modernas. Ninguna revisión histórica de estos problemas, por somera que sea, puede pasar por alto a Dorotea Dix (1802-1887) quien, impresionada por las condiciones prevalecientes en las cárceles y en los asilos de Estados Unidos, sometió al Congreso un memorándum en que relataba las condiciones deplorables de los enfermos mentales. Durante 40 años de esfuerzo sostenido, esta mujer extraordinaria conmovió a la opinión pública y a los gobiernos estatales en beneficio de los enfermos. Directa o indirectamente intervino en la creación de 32 nuevos hospitales mentales y logró reformas legislativas orientadas hacia una protección efectiva del enfermo mental. LAS "ENFERMEDADES NERVIOSAS"

Durante el siglo XIX, los términos hipocondría, histeria, dispepsia, y los vapores, se usaron para designar a diversas "enfermedades nerviosas".5 En 1603 se publica Brief Discourse of a Disease Callea the Suffocation ofthe Mother, en el que su autor, Jorden, sostiene que síntomas que comúnmente se atribuían a la brujería tenían en realidad causas naturales en el propio cuerpo. Jorden aceptaba que la histeria era producida por el útero, pero su interés era explicar cómo un órgano podía producir síntomas tan diversos como desmayos, palpitaciones, sofocación, etc. Aunque desde Galeno se aceptaba que esto se producía por "simpatía", Jorden propuso tres mecanismos: contacto directo de un

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órgano con otro, difusión de un humor o vapor ofensivos y similitud de sustancia o función. El concepto de que el mecanismo de ésta eran los "humores" o vapores se mantuvo hasta bien entrado el siglo XVII. Después, empezó a enfatizarse el papel del sistema nervioso. Laurenties, alrededor de 1600, propuso que la "simpatía" entre el útero y los senos durante el embarazo podría transmitirse a través de la vena azigos y parcialmente por los nervios intercostales. Como se pensaba que la hipocondría y la histeria tenían su origen en órganos abdominales las vías naturales de la simpatía eran las cadenas de nervios abdominales. Winslow (1732) propuso que, debido a su asociación frecuente con casi todos los otros nervios del cuerpo, sería mejor llamar a los nervios intercostales "los grandes nervios simpáticos". La atribución al sistema nervioso como mediador de simpatía se aceptó hacia fines del siglo XVII, pero la falta de evidencia de daño en el bazo o en el útero en los casos de hipocondría o histeria llevó a la conclusión de que el origen del trastorno radicaría en los nervios, más que en los órganos. Es de pensarse que esta conclusión haya llevado al concepto de "enfermedad nerviosa", término que se popularizó en Inglaterra a partir de 1733, con la publicación del libro de Cheyne The English Malady or a Treaüse of Nervous Disease. Hasta antes de 1730, la idea de que la histeria y la hipocondría eran producidas por vapores o humores del bazo era ampliamente aceptada. A principios del siglo XVII, "vapor" fue el término preferido ya que podía identificarse con una sustancia real, el "aire" que podía generarse en los procesos digestivos. A mediados del siglo XVII se pensaba que la histeria se debía a vapores del tracto digestivo, y en el Treaüse of Vapour (1707) Purcell explicó muchos síntomas como resultado del "aire" del estómago e intestinos que causaban presión sobre los nervios. Durante mucho tiempo se pensó que los síntomas hipocondriacos se debían a la acumulación de sustancias de desecho en el bazo, la cual causaba evaporaciones que ascendían a las regiones superiores. Estas ideas sólo fueron abandonadas cuando se hizo patente que no había evidencia de trastorno en este órgano y además que los perros podían seguir vivos sin el bazo. En la mayoría de los escritos médicos del siglo XVIII los síntomas reconocidos como hipocondriasis se asociaban con el bazo. Entre estos síntomas se incluían la disminución del apetito y del espíritu, las regurgitaciones y murmullos del intestino, la debilidad y temblor de las piernas, la disminución de la memoria, la desesperación y los trastornos del sueño. El término dispepsia empezó a usarse hacia 1657, pero la creencia de que los trastornos hipocondriacos se asociaban a indigestión es muy antigua. La idea de esta asociación fue abandonándose; sin embargo, hasta 1830 todavía se mantenía la relación entre dispepsia, hipocondría e histeria. Hacia 1730, se debatía si la hipocondría y la histeria eran trastornos diferentes. La hipocondría era un estado anímico continuo que se presentaba en personas de más de 45 años, mientras que la histeria se presentaba en episodios aislados en personas menores de 35 años. La hipocondría se asoció con la melancolía. Blackmore observó que algunos hablaban de "hipocondría melancólica". La histeria, por otra parte, se relacionaba con la exaltación del ánimo. Asimismo, la idea de "excitabilidad", particularmente excitabilidad sexual, ha persistido como una característica de la histeria. A principios de siglo XVIII se asumía que el esplín, los vapores, la hipocondría y la histeria tenían en común el ser "enfermedades nerviosas". El uso del término se restringió a los trastornos sin patología aparente y que se suponía se debían a trastornos del sistema nervioso. Su reconocimiento como un grupo diagnóstico puso en evidencia que eran trastornos frecuentemente observados. Se les intentó explicar como alteraciones de la

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conducción nerviosa, cuyos mecanismos eran desconocidos. Al no encontrarse una causa específica se habló de una predisposición o temperamento nervioso. En 1807 Trotter consideró dichos trastornos en View ofthe Nervous Temperament como algo heredado o adquirido, particularmente por un debilitamiento del sistema nervioso o debido a formas de vida inadecuadas: alcoholismo, falta de ejercicio, excesos en la alimentación, etcétera.

Desarrollos Recientes

No hace más de dos siglos que la psicología inició su desprendimiento lento y tardío de la teología y de la filosofía especulativa. Los esfuerzos por constituirla en ciencia natural y por vincularla nuevamente con la medicina han tomado distintas direcciones. De las más importantes nos ocuparemos en las páginas siguientes, pero antes es necesario recordar que el progreso de cualquier ciencia depende esencialmente del desarrollo de conceptos y métodos adecuados. El mundo de la naturaleza, del cual la mente forma parte, consiste en cualidades y eventos innumerables que pueden ser clasificados en varias formas y enfocados desde distintos ángulos, de ahí que cada método y punto de vista debe valorarse objetivamente de acuerdo con su utilidad y el valor de sus aportaciones. El enfoque de la psicología experimental

En la primera mitad del siglo XIX, la psicología experimental nació como una rama de la fisiología y durante el resto del siglo sus investigaciones se hicieron en laboratorios. Su punto culminante fueron los trabajos de Wilhelm Wundt, profesor de la Universidad de Leipzig. Desde sus principios, la psicología experimental se ha empeñado en aplicar los métodos que tan buenos resultados han dado en otras ciencias, como la física y la biología, al estudio de funciones mentales aisladas: la percepción, la memoria, las emociones, etc. Los experimentos psicológicos en los laboratorios no han contribuido significativamente al esclarecimiento de algunos problemas fundamentales para la clínica, como el de los motivos de la conducta, clave de la previsión de las acciones y reacciones de una persona en situaciones concretas de la vida, por cierto, bien distintas de las creadas en el laboratorio. Un desarrollo importante en esta dirección tuvo como su representante ilustre a John Watson quien, continuando las ideas asociacionistas de Hobbes, Berkeley y Hume, e incorporando las formulaciones de Sechenov y Pavlov, propuso en 1924 la fundación de una psicología objetiva. El principio fundamental del sistema de Watson, psicología del comportamiento, es desechar corno artefactos introspectivos o meras abstracciones conceptos tales como el de conciencia, voluntad, instinto, etc., y enfocar selectivamente para su estudio sólo aquello que es susceptible de ser observado y medido. Desde este punto de vista, la conducta, considerada como el único objeto adecuado de la psicología, se entiende como un simple agregado de reflejos incondicionados innatos, modificados por la acumulación posterior de reflejos condicionados. Los "conductistas" dejan a un lado el hecho de que la conducta explícita puede corresponder a las más variadas motivaciones y que tras las similitudes conductuales están las profundas y significativas diferencias de los individuos. La fortaleza y la debilidad de la reflexología iniciada por Pavlov dependen de su principio de descomponer el ambiente en estímulos susceptibles de producir condicionamientos independientes. Los trabajos de Pavlov 6 tuvieron repercusiones importantes en el campo de la psicología experimental. Una de sus aplicaciones ha sido la producción experimental en animales, de condiciones equivalentes a la angustia humana, investigación iniciada por

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Pavlov y continuada en Estados Unidos por Gantt, Lidell, Masserman y otros. Sobre la base de sus hallazgos experimentales en perros, Pavlov intentó una formulación comprensiva de la psicopatología humana que sólo conserva un interés histórico. En 1938, con la publicación de The Behavior of Organisms,7 Skinner inició un nuevo enfoque en el estudio y manejo de la conducta. A diferencia del modelo de estímulo-respuesta, Skinner propone que el organismo puede iniciar conductas espontáneamente y que estas conductas persisten o no según el efecto que tienen sobre el medio. Sobre estas ideas, anticipadas por Hull y Thorndike, se basa la teoría del refuerzo en la que se sustenta el condicionamiento operante de Skinner; el refuerzo ha sido definido como un estímulo posterior a la conducta y que tiende a consolidarla. Tanto la patología mental como su tratamiento han sido abordados de acuerdo con este modelo: una conducta se presenta en relación directa con la cantidad de aprobación que recibe; la extinción, es decir, la desaparición de la misma, requiere que deje de ser reforzada. El modelado o imitación de la conducta fue propuesto como un tipo de aprendizaje por Albert Bandura.8 El individuo es capaz de aprender observando a otras personas que demuestran habilidades que son recompensadas. El sujeto puede no sólo observar al modelo, sino tomar parte él mismo en la misma actividad. Las limitaciones del punto de vista de la psicología del comportamiento fueron inicialmente señaladas en su momento por los psicólogos "estructuralistas" Koffka, Kohler y otros. La psicología de laboratorio ha hecho contribuciones importantes al conocimiento de la conducta, pero su marco teórico es insuficiente para explicar sus complejidades. Conciencia, subjetividad y significado son datos incontrovertibles y prescindir de ellos es pretender eliminar de la psicología lo esencialmente psicológico. Un desarrollo importante en la década de los setentas fue la introducción de conceptos y métodos cognoscitivos. El foco de interés pasó de la conducta observable a lo que las personas dicen o piensan de sí mismas y cómo estas cogniciones afectan sus sentimientos y su conducta. Autores como Albert Ellis y Aaron Beck 9 han desarrollado un modelo explicativo de la personalidad y tratamientos para diferentes condiciones psicopatológicas. El modelo general de las terapias cognoscitivas es la modificación de patrones erróneos de pensamiento. El trastorno mental es visto esencialmente como un trastorno del pensamiento que causa la distorsión de la realidad de un modo idiosincrásico. El enfoque de la psiquiatría clínica En el siglo XIX, hacia la misma época en que nacía la psicología experimental, la psiquiatría emergió de su estado pre-científico y vieron la luz numerosas descripciones e intentos de clasificación de las perturbaciones mentales. Esta primera etapa de la psiquiatría tuvo su mejor representante en Emilio Kraepelin (1855-1926), quien a principios del presente siglo elaboró, merced a un trabajo monumental de observación, una clasificación de las enfermedades mentales que fue más o menos universalmente aceptada y que aún es la base de las clasificaciones en uso. Kraepelin llevó a cabo sus trabajos en hospitales de enfermos mentales, en una época en que los descubrimientos de Pasteur y Lister habían preparado el camino para la comprensión de las enfermedades infecciosas. La patología había logrado notables avances en el conocimiento de las lesiones microscópicas de los tejidos, de ahí que además de describir y catalogar se empeñaría también en encontrar causas orgánicas específicas en los principales trastornos mentales. Cuando los estudios

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anatomopatológicos no mostraban lesiones cerebrales que explicaran los síntomas, lo cual ocurría señaladamente en los casos diagnosticados como esquizofrenia, psicosis maniaco-depresiva y neurosis, Kraepelín propuso como explicaciones etiológicas posibles cambios metabólicos, desórdenes sistémicos de la economía corporal o defectos hereditarios. Sus ideas se vieron reforzadas en 1913 cuando Noguchi y Moore demostraron la presencia de la treponema pálida en el cerebro de algunos enfermos paralíticos generales, y durante algunos años se mantuvo viva la esperanza de encontrar causas similares para el resto de las perturbaciones de la mente. Sin embargo, numerosas investigaciones subsecuentes evidenciaron la ausencia de cambios patológicos de significado etiológico en el sistema nervioso central, así como en otras partes del organismo de enfermos neuróticos. El camino iniciado por Kraepelin condujo a los avances espectaculares de las últimas décadas en la química y la fisiología del cerebro y la terapéutica. Por otra parte, las investigaciones genéticas han justificado el atribuir a la herencia un papel importante pero variable en la mayor parte de las enfermedades y trastornos mentales. Desde el punto de vista somatogénico u organicista, el énfasis se pone en la descripción clínica, la evolución y la clasificación de los trastornos mentales. Este enfoque nació en los hospitales de enfermos mentales y fue inmediatamente productivo en relación con trastornos tales como la parálisis general progresiva, el retardo mental del hipotiroidismo, los trastornos de la conducta consecutivos a las encefalitis, el deterioro mental de las demencias, etc. El énfasis en la descripción y clasificación de trastornos como la esquizofrenia, la psicosis maniaco-depresiva y los trastornos afectivos en las últimas décadas ha sido punto de partida del conocimiento del sustrato neural, endocrino y molecular de los procesos mentales y del notable progreso en los tratamientos farmacológicos en psiquiatría. Sin embargo, no se puede estar de acuerdo con quienes, impresionados por estos avances, restan importancia al estudio psicológico de los enfermos. En realidad, la oposición del punto de vista psicogénico al punto de vista biológico no es necesaria, pues desde que Hipócrates, cuatro siglos a.c., afirmó que el cerebro es el órgano de la mente nadie lo ha dudado con mucha seriedad, y la psicología médica, nutrida como es por la fenomenología y la psicodinamia, se asienta sobre conocimientos de la estructura y de las funciones del cerebro y del organismo que son asiento y sujeto de los procesos mentales. Las limitaciones del punto de vista somatogénico se hacen más notorias cuando el material de estudio deja de ser el que llena las salas de los hospitales para enfermos mentales, y el médico se encuentra ante los problemas que le plantean personas cuya patología es aparente en sus relaciones con los demás o sufren alteraciones afectivas o disfunciones de disantos órganos y sistemas, que no son aún comprensibles en términos de causas "orgánicas". Sin duda, estas personas son más susceptibles de ser ayudadas por el médico psicológica y socialmente perceptivo, ya que su sufrimiento puede entenderse en términos de personalidad, conflictos, relaciones interpersonales, etc. Por otra parte, aun padecimientos mentales que resultan de lesiones o alteraciones moleculares del cerebro requieren, para la debida comprensión de la persona que los sufre, del estudio de su experiencia subjetiva y de las situaciones externas que le rodean. Aun cuando un sujeto es víctima de infecciones, traumas o procesos degenerativos, sus síntomas y el curso de su padecimiento dependen en grados variables de su personalidad y de los factores psicológicos en juego. El mérito principal de Kraepelin, gran observador y taxonomista, fue haber puesto orden en el caos de las múltiples aberraciones de la conducta, agrupándolas en entidades nosológicas. Como es sabido, describir objetivamente y clasificar representa un estadio

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obligado en el desarrollo de cualquier ciencia, y es un paso previo a la explicación de las causas de los fenómenos que se observan, y el establecimiento de predicciones. Las clasificaciones modernas, como el DSM III de la Asociación Psiquiátrica Americana y el ICD IO de la Organización Mundial de la Salud, han alcanzado un alto grado de confiabilidad. Esto no sólo facilita la comunicación entre médicos sino que es un paso obligado en el conocimiento de las bases biológicas de las alteraciones mentales. El enfoque psicoanalítico

Hasta fines del siglo pasado, cuando Sigmund Freud hizo su ingreso al campo de la psicología, los psicólogos académicos y los psicopatólogos se acogían al concepto de que los seres humanos planean su conducta y que las personas están realmente conscientes de las fuerzas que los mueven. Ya algunos filósofos como Spinoza, Nietzsche y Schopenhauer y algunos literatos como Shakespeare y Balzac sabían que lo irracional no sólo determina la conducta de los enfermos mentales, sino que también y en grado importante la de los individuos normales. Sin embargo, los médicos y los psicólogos sólo consideraban como objetivos válidos para la investigación a los procesos mentales conscientes. De hecho, los términos mente y conciencia eran vistos como equivalentes. Freud, quien prescindió de la idea de que las cosas son lo que parecen ser, penetró más allá de la mera fenomenología de la conducta y enfocó el estudio de sus fuentes y determinantes más profundas, estudiando al hombre en su escenario natural: la sociedad y la cultura en que vive. Su método, el estudio minucioso de cada enfermó, dedicándole centenares de horas y aplicando la técnica de las asociaciones libres del pensamiento, ha sido esclarecedor. Si bien, hoy en día, se ha perdido interés en sus concepciones más especulativas, no puede decirse lo mismo de muchas de sus observaciones, las que, como sus grandes tesis generales, han sido incorporadas a la clínica. El estudio de dos fenómenos supuestamente no relacionados entre sí, la histeria y el hipnotismo, fue el punto de partida del desarrollo de la teoría psicogénica de las enfermedades mentales y de la serie de construcciones teóricas que en conjunto constituyen la teoría psicoanalítica freudiana, núcleo del que derivan otras teorías psicodinámicas. Por ello, es interesante que nos refiramos con cierta extensión a estos estudios originales. El hipnotismo, considerado desde épocas remotas como un fenómeno misterioso, se hizo conocer ampliamente en Europa a finales del siglo XVIII a través de las actividades del médico vienes Antonio Mesmer, un hipnotizador nato, quien logró curaciones notables, tanto en su lugar de origen como en Francia, mediante lo que él denominaba "magnetismo animal". Aunque Mesmer nunca comprendió la naturaleza de sus poderes curativos y fue rechazado por la medicina académica de su época, sus espectaculares demostraciones estimularon a otros investigadores, como el inglés Braid, quien usó el fenómeno apoyándose en concepciones más científicas y quien acuñó el término "hipnotismo". Actualmente sabemos que la sugestión y el hipnotismo son grados distintos del mismo proceso y que éste consiste esencialmente en un estado mental de sugestibilidad exagerada durante el cual la voluntad del sujeto es sustituida por la del hipnotizador. Durante el trance hipnótico es posible hacer que la persona vea y sienta cosas que no existen o que, por el contraigo, deje de percibir objetivamente la realidad; también es posible provocar síntomas semejantes, tales como parálisis, anestesias, etc., a personas histéricas. Uno de los aspectos más notables es que, al despertar, la persona puede no tener memoria de lo que acaba de ocurrir y además se siente compelida a

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obedecer las órdenes que le fueron dadas durante el trance, sin que tenga advertencia de ello. En el año de 1878, Charcot, neurólogo distinguido, inició en el Hospital de La Salpetriére de París investigaciones en enfermos clasificados como histéricos.10 Hasta entonces, la histeria, considerada como un padecimiento exclusivo de las mujeres, había sido uno de los enigmas de la medicina. Tiempo atrás Charcot había señalado dos características peculiares de los síntomas histéricos: que aparecen y se retiran en forma caprichosa y que, aunque expresados a través del sistema nervioso sensorial o motor, no obedecen a lesiones del cerebro o de sus vías, puesto que además de ser reversibles se presentan de acuerdo con la imagen que el enfermo tiene de los segmentos de su cuerpo como unidades anatómicas. Las observaciones de Charcot le permitieron comprobar que mediante la sugestión hipnótica era posible producir en algunas personas síntomas tales como parálisis, anestesias, convulsiones; etc., indiferenciables de las que espontáneamente presentan los enfermos histéricos y que, a su vez, los síntomas histéricos eran susceptibles de ser removidos o sustituidos por otros mediante el hipnotismo. El paso siguiente fue dado por Fierre Janet, discípulo de Charcot, quien se dedicó al estudio del problema de la histeria.11 En tanto que Charcot se había interesado principalmente en el estudio de los síntomas histéricos, Janet prestó atención al estado mental de los enfermos y pronto su atención recayó sobre el sonambulismo, fenómeno frecuente en los histéricos, que consiste en que un sistema de ideas se posesiona de la persona durante un tiempo y domina su vida mental y sus acciones. Cuando el sujeto despierta, no tiene memoria de lo que ha ocurrido durante el trance de sonambulismo. Un ejemplo clásico relatado por Janet fue el de Irene, una joven que en su estado normal no recordaba las circunstancias dramáticas de la muerte de su madre, pero que en periodos de sonambulismo revivía con gran dramatismo las escenas dolorosas al lado del lecho de su madre enferma, para inmediatamente después olvidarse de lo ocurrido y continuar con sus ocupaciones habituales. El caso de Irene es semejante al de las llamadas fugas histéricas, popularmente conocidas como "amnesias", en las que un individuo olvida un sector de su experiencia relacionada con su identidad, domicilio, ocupación, etc., y se traslada a otro sitio, donde lleva una vida "normal" durante semanas o meses hasta que súbitamente recuerda su verdadera identidad y las ideas y experiencias que había olvidado. Janet estudió cuidadosamente varios de estos casos en los que, como en el de Irene, un sistema de ideas se emancipa del resto de la experiencia del individuo y domina su conducta durante algún tiempo. Un elemento común que señaló Janet fue que las ideas emancipadas eran particularmente dolorosas para la persona, o bien le prometían obtener satisfacciones difíciles de lograr en la vida real, como en el caso de un joven de 17 años, empleado de una tienda, que cultivaba la amistad de algunos marinos cuyas conversaciones exaltaban sus deseos de viajes y aventuras y que durante una fuga histérica, olvidando su identidad y ocupación, se dedicó a viajar. Janet llegó a la conclusión de que la disociación, a la que definió como la separación o aislamiento de sistemas o ideas que normalmente coexisten juntas e influyen unas en otras, era el fenómeno esencial de la histeria. También enfatizó el hecho de que el sistema aislado, disociado del resto de la personalidad, es lo suficientemente poderoso para constituir el motivo principal de la conducta del sujeto mientras persiste la disociación, del mismo modo que en el sujeto hipnotizado las ideas sugeridas por el hipnotizador dominan su conducta con exclusión de otras. Janet no tuvo dificultades para hacer extensiva su explicación a los síntomas histéricos: las parálisis, anestesias, convulsiones, etc. Por ejemplo, Janet explicaba el que un enfermo fuera incapaz de caminar diciendo que el

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sistema de imágenes y sensaciones que forman parte del acto normal de caminar se había disociado del resto de su personalidad. Los trabajos de Janet fueron de un valor extraordinario para reforzar el punto de vista de que la histeria y otras neurosis son problemas psicológicos susceptibles de producirse por la sugestión y ofrecieron una explicación de los fenómenos histéricos. El concepto de disociación de Janet fue puramente descriptivo y, aunque siempre tomó en cuenta las tendencias y los conflictos del enfermo, no consideró necesario explicar las causas por las que ocurre la disociación; se conformó con postular en los enfermos histéricos una incapacidad hereditaria para mantener la síntesis y organización de sus experiencias y no pensó en que pudiera haber una relación específica entre el síntoma y la personalidad del enfermo. Quienes llevaron a cabo esta labor fueron dos médicos vieneses: Joseph Breuer y Sigmund Freud.12. Entre 1880 y 1882, Breuer, célebre internista, asociado con su colega más joven, Sigmund Freud, trató mediante el hipnotismo a una enferma que presentaba múltiples síntomas histéricos. Aunque no resultaba difícil hacer desaparecer algunos de sus síntomas mediante la sugestión, éstos tendían a reaparecer rápidamente a menos que la enferma lograra recordar durante el trance hipnótico las circunstancias en que el síntoma había aparecido por primera vez. Pronto Breuer y Freud se dieron cuenta de que los síntomas estaban relacionados con eventos conflictivos específicos y que, para que el síntoma desapareciera permanentemente, era necesario que la enferma experimentara las emociones que lo habían motivado. La importancia de los estudios iniciales de Breuer y de Freud y su principal diferencia con el punto de vista de los psiquiatras franceses radicó en haber atribuido importancia a las experiencias emocionales traumáticas y a los procesos afectivos en la producción de los síntomas. A diferencia de Janet, quien había postulado un estado general de debilidad que permitía el que ciertas ideas, recuerdos y sistemas neuromusculares fueran disociados de la personalidad, Breuer y Freud propusieron una explicación dinámica específica relacionando los anhelos, deseos y temores del enfermo con cada síntoma en particular. De hecho, Breuer y Freud mostraron que los síntomas histéricos aparentemente absurdos son inteligibles cuando se les ve como expresiones de la lucha entre impulsos conflictivos. Después de las publicaciones iniciales de Breuer y de Freud, el primero se desinteresó del problema, en tanto que el segundo continuó durante el resto de su vida descubriendo hechos nuevos que le condujeron gradualmente al desarrollo de un método para el estudio de los procesos mentales, al que denominó psicoanálisis, y de una teoría diná-mica de la personalidad. Después de sus trabajos con Breuer, Freud estaba convencido de que la histeria podía curarse cuando ciertos afectos retenidos encontraban su expresión normal. Pensaba que para ello era necesario que el enfermo recordara la situación patogénica inicial, la cual con frecuencia había sido olvidada, pero podía ser recordada durante el trance hipnótico. En cuanto Freud empezó a aplicar estas ideas a sus enfermos, se encontró con la seria dificultad de que no era fácil hipnotizar a muchos de ellos, por lo que se sintió inclinado a buscar otra técnica que no tuviera esta desventaja. Después de haber ensayado durante algún tiempo la sugestión directa y la persuasión activa y de haberse convencido de que ambas eran poco eficaces, ensayó un método menos activo, el de las asociaciones libres, este método consiste en lograr que el enfermo abandone todo intento consciente de dirigir su pensamiento y diga lo que pase por su mente. Lo importante es que el enfermo comunique al médico cualquier imagen que se presente en su conciencia y no intente supervisar el curso de su pensamiento en bien de la lógica, de la decencia o de los

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convencionalismos. Este método aparentemente tan sencillo pronto demostró ser de una eficacia mucho mayor que el hipnotismo para la recuperación de memorias olvidadas, y condujo a Freud a su siguiente observación original. En ciertos momentos, los enfermos encontraban grandes dificultades para obedecer la regla fundamental de decir todo lo que acudiera a su mente:, a pesar de sus deseos. Esta observación condujo a Freud a su teoría de la represión. Pensó que fuerzas poderosas impiden al enfermo recordar ciertas experiencias cargadas por emociones, y esas fuerzas son precisamente las responsables de que esas experiencias hayan sido y permanezcan olvidadas. La resistencia no duraba indefinidamente. Después de algún tiempo el material olvidado aparecía en la conciencia, y en otros casos observó que este material era incompatible con las pretensiones éticas y estéticas del individuo y que su retorno a la conciencia se acompañaba de estados de angustia, vergüenza, etc. Cuando la memoria dolorosa era recordada por el enfermo, el síntoma desaparecía. A diferencia de Janet, quien interpretó la escisión de la vida mental como un abatimiento de la tensión psicológica, Freud pensó que las memorias disociadas son activamente forzadas fuera de la conciencia, es decir, reprimidas, porque son dolorosas y repugnantes al resto de la personalidad. El concepto de represión implica el concepto de conflicto mental intrapsíquico, y por lo tanto representó un paso importante hacia la construcción de una psicología dinámica en la que los motivos, las tendencias y los conflictos ocuparon un lugar más prominente. De los casos de enfermas histéricas en los que Freud hizo sus observaciones iniciales, dedujo que las tendencias reprimidas eran impulsos de naturaleza sexual, cuyos orígenes podían ser ubicados en la infancia del sujeto. Observaciones similares en otros enfermos neuróticos le condujeron a hacer extensivas sus ideas al resto del campo de las neurosis. La teoría psicoanalítica, como un sistema que explica los motivos de la conducta normal y anormal, fue gradualmente elaborada por Freud en 40 años de trabajo continuo en que las teorías de la motivación inconsciente, la sexualidad infantil, los instintos básicos, la compulsión a la repetición, la transferencia, etc., fueron elaboradas y en algún grado modificadas en vista de nuevas observaciones.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Neugebauer, R., "Medieval and Early Modern Theories of Mental Illness", Arch. Gen. Psychiatry, núm. 36 (1979), pp. 477-483.

2. Sigerist, H. E., Civilizalion and Discase, The Ur iversity of Chicago Press, Chicago, 1943.

3. De la Fuente, R., "Historia de la psiquiatría en México", en J. Mariátegui (ed.), La psiquiatría en América Latina, Losada, Buenos Aires, 1989.

4. Jackson, W. S., Historia de la melancolía y la depresión. Ediciones Umer, Madrid, 1989.

5. Haré, E., "The History of Nervous Disorders from 1600 to 1840, and a Comparison with Modern Views", Br. J. Psychiatry, núm. 159 (1991), pp. 37-45.

6. Pavlov, P., A. L. Schniermann y K. N. Kornilov, Psicología reflexológica, Paidós, Buenos Aires, 1963.

7. Skinner, B. F., The Behavior of Organisms, Appleton-Century-Crofts Inc., Nueva York, 1938.

8. Bandura, A., Principies of Behavior Modification, Holt, Rinehart and Winston, Nueva York, 1969.

9. Beck, A. T., Cognitive Therapy and tlie Emolional Disorders, International Universities Press, Nueva York, 1984.

10. Chertok, L., "On the Centenary of Charcot: Hysteria, suggestibility and hypnosis", Br. J. Med. Psychoi, núm. 57 (2) (1984), pp. 111-120.

11. Baruk, H., "Signification de l'ouvre de Pierre Janet", Ann. Med. Psychoi., núm. 145 (1987), pp. 851-854.

12. Breuer, J., y S. Freud, "Estudios sobre la histeria", en Obra*; completas, Biblioteca Nueva, Madrid, 1973.

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LECTURAS RECOMENDADAS

Alexander, F.G., y S. T. Selesnick, Historia de la psiquiatría, Espasa, Barcelona, 1970. Obra clásica de la historia de la psiquiatría. Incluye desde los conceptos del hombre primitivo hasta las aportaciones de Sigmund Freud. Connor, J. W., "The Social and Psychological reality of European witch craft beliefs", Psychiatry, núm. 38 (1975), pp. 366-380. El autor propone que las creencias en brujerías durante la Edad Media en Europa pueden explicarse en el contexto de la cultura y la estructura social de la época. De la Fuente, R., C. Viesca, M. Krassoievitch y H. Pérez-Rincón, Salud Mental, núm. 13(1) (1990), pp. 1-18. En cuatro artículos magistrales se presenta la historia de la psiquiatría francesa: su nacimiento y evolución, de 1789 a 1989. Los temas tratados incluyen a Pinel, Charcot, Janet y la historia de la llamada "tercera revolución de la psiquiatría": la psicofarmacología. Jay Linn, S., y J. P. Garske (eds.), Psicoterapias contemporáneas, Desclóe de Brouwer, Bilbao, 1988. Al revisar diferentes modelos psicoterapéuticos, los autores analizan las teorías de la personalidad en las que se sustentan. Se incluyen fundamentalmente los modelos derivados de la teoría psicoanalítica y de las teorías del aprendizaje. Poütcl, J., y C. Quctel (comps.), Historia de la psiquiatría, FCE, México, 1987. Desde una perspectiva crítica se aborda la historia de la psiquiatría intentando presentarla objetivamente, sin consideraciones ideológicas.

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DOCUMENTO:

DE LA FUENTE, R. FUNDAMENTOS DE LA PSICOLOGÍA

MÉDICA Y DEFINICIÓN DEL CAMPO. EN DE LA FUENTE

R. PSICOLOGÍA MÉDICA NUEVA VERSIÓN FCE-1998: 11-

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UNIDAD:

SEGUNDA: PRÁCTICA MÉDICA

CONTENIDO:

2. LA UNIDAD BIOPSICOSOCIAL.

2.1. CONCEPTO DE UBPS.

2.2. EL PACIENTE COMO MIEMBRO DE UN GRUPO

SOCIAL.

2.3. EL CONCEPTO DE LA ENFERMEDAD

PSICOSOMÁTICA.

OBJETIVO:

2. EL ALUMNO EXPLICARA EL CONCEPTO DEL HOMBRE

COMO UNIDAD INTEGRADA BIOLÓGICA Y

SOCIOLÓGICAMENTE.

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FUNDAMENTOS DE LA PSICOLOGÍA MÉDICA Y DEFINICIÓN DEL CAMPO

DR. RAMÓN DE LA FUENTE

Actualmente, la medicina puede enorgullecerse de sus sorprendentes avances en el conocimiento cada vez más minucioso de la estructura y el funcionamiento de las partes que integran el organismo humano, de sus métodos para identificar las disfunciones de los órganos y determinar su patología y de sus recursos para prevenir y combatir las enfermedades. Sin embargo, con escasas excepciones, tanto el médico general como el que se dedica a la práctica de alguna de las especialidades tendrían que admitir que hay una marcada desproporción entre sus conocimientos acerca de la fisiología y la bioquímica del organismo y lo que conocen de ese organismo como persona que vive en relación recíproca con otros individuos y es parte activa del proceso social y cultural. A pesar de que el concepto expresado hace ya 130 años por Claude Bemard,1 "no hay enfermedades sino enfermos", es frecuentemente repetido y nadie se atrevería a refutarlo, la implicación profunda de este principio, su referencia a la indivisibilidad e individualidad de la persona, rio ha sido aún suficientemente asimilada por muchos médicos y, por lo tanto, no la aplican en su trato diario con los enfermos. Esto, a pesar de que su práctica profesional hace sentir a cualquier médico reflexivo que existe una relación estrecha e importante entre lo que una persona siente, quiere o teme y sus estados de salud o enfermedad, y que la angustia, la frustración, el abatimiento del humor, la hostilidad y la culpabilidad, etc., son afectos capaces de alterar funciones mentales y corporales. Una de las causas inmediatas de la relativa incapacidad de muchos médicos para entender problemas psicológicos es la orientación de la educación médica que recibieron durante sus años formativos. No hace mucho tiempo que en las escuelas de medicina la enseñanza en el área de la psicología y la salud mental se reducía a una serie de conferencias descriptivas de enfermos burdamente afectados en su conducta. Si bien es cierto que en los últimos años la situación tiende a cambiar, y que hoy en día muchas escuelas de medicina han integrado la psicología médica al adiestramiento profesional con distintas estrategias. Otra causa reconocida del descuido de la psicología por el médico es que la medicina se ha visto inevitablemente impulsada hacia la especialización. Aunque la creciente acumulación de conocimientos y la complejidad de las técnicas justifican plenamente que el médico, particularmente en las grandes urbes, se limite al manejo de áreas restringidas de la patología y de la terapéutica, y a pesar del progreso científico que esto ha significado, es necesario reconocer que la especialización conduce a convertir el aparato o el órgano aislados en el foco único de atención del médico, en tanto que el organismo como totalidad, la persona, se esfuma en el gabinete de investigaciones clínicas o se pierde en el camino de las consultas entre varios especialistas. A aquellos médicos que aún ven con escepticismo el papel que se atribuye a la psicología como parte integral de la medicina se les puede hacer notar que algunos tratamientos medicamentosos, dietéticos e intervenciones quirúrgicas que se practican apersonas emocionalmente enfermas, no identificadas como tales, no son, a pesar de su apariencia, más aceptables racionalmente que las "limpias" y las sangrías, y que además, son tanto

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más peligrosos cuanto que con frecuencia producen alivios temporales que contribuyen a convencer al médico, y transitoriamente a los enfermos, de su eficacia. Para comprender las causas del rezago en la integración de los conocimientos psicológicos en la medicina actual, es necesario tener en cuenta algunas condiciones inherentes a la naturaleza misma de la psicología y a la influencia de algunas circunstancias históricas y culturales. Aunque comprender la naturaleza de su espíritu ha sido para el hombre desde épocas remotas un incentivo poderoso, el carácter subjetivo de los fenómenos mentales y el hecho de que el instrumento que el hombre usa en sus excursiones científicas, la mente, sea en este caso al mismo tiempo el objeto de estudio han representado en el avance de la psicología escollos difíciles de superar. Es decir, los procesos mentales, normales y patológicos, no se pueden abordar con la misma disposición impersonal con que se estudian las plantas, los gases o los insectos. Nada tiene de extraño que el hombre tuviese que acumular primero un conocimiento considerable de otros fenómenos naturales antes de abordar con mente científica el conocimiento de su propia mente. Es un hecho verificable que siempre ha sido más fácil para el hombre prescindir de ilusiones acerca del resto de la naturaleza que aceptar descubrimientos que conmueven las ilusiones que tiene acerca de sí mismo. Prueba de ello es que tanto Copérnico, quien en el siglo XVI demostró que el planeta que habitamos no es el centro del universo, como Darwin, quien en el siglo XIX nos señaló nuestro lugar en la evolución de las especies animales, y Freud, quien demostró que los motivos de nuestras acciones suelen ser distintos de los que les atribuimos, tuvieron que enfrentar la ira y el desdén de sus contemporáneos antes de que la trascendencia de sus descubrimientos fuera universalmente reconocida. Otras causas de las dificultades para la integración de los conocimientos médicos y psicológicos son comprensibles en términos de la evolución del pensamiento occidental, y a ellos habremos de referirnos en el capítulo dedicado a la historia de los conceptos médico-psicológicos.

HUMANISMO Y MEDICINA En el pasado, ciencia y humanidades fueron dos modos de aproximarse a la realidad. Actualmente se distingue entre humanidades, como filosofía, literatura, poesía, etc., que no tienen una relación directa con la medicina, y ciencias humanas, como antropología, psicología, axiología, sociología e historia, que sí tienen con ella una relación directa. Las ciencias humanas estudian aspectos de la realidad distintos de aquellos de los que se ocupan las ciencias de la vida. Por ejemplo, estas últimas se ocupan de la base molecular del organismo, pero no se ocupan de la dimensión ética del hombre. Ambos grupos de ciencias son necesarios en el trabajo del clínico y en la investigación de algunos territorios de la medicina aún insuficientemente explorados. Los logros de la medicina técnica son notables, pero la técnica por sí misma ha mostrado tener limitaciones. Por ejemplo, una perspectiva exclusivamente técnica conduce a una impercepción de la subjetividad, es decir, de la experiencia de los enfermos. Cuando esto ocurre, la visión del médico se estrecha, su juicio se empobrece y sufre su trato con los enfermos. Lina corriente de opinión en la medicina ha advertido desde hace varias décadas el peligro de que bajo el signo del progreso la medicina se convierta en una tecnología fría y burocrática. Esta posibilidad es real y no puede ser soslayada por los médicos. Es claro también que la despersonalización de los actos médicos no es una consecuencia

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ineludible de la técnica, sino de la forma como se aplica. En realidad, el problema es complejo, porque la tecnificación ciertamente permite contender con los problemas más graves de la asistencia a los enfermos, si bien la magnitud de su poder puede impedir que muchos vean sus limitaciones. Además, desarrollo tecnológico y desarrollo humano no son procesos simultáneos. Por ello se ha dicho, no sin razón, que la técnica que no se pone al servicio del hombre se convierte en su amo. La posición humanista en la medicina postula que, al lado de la adquisición de conocimientos y habilidades técnicas, el estudiante de medicina necesita adquirir conceptos y educar su sensibilidad para aprender a percibir la humanidad de los enfermos; su lado subjetivo y su lado social. Los predicamentos humanos, la biografía, la personalidad, la interacción con otros, el estilo de vida y las circunstancias familiares, culturales y sociales ocupan un lugar central en las acciones médicas, y aspectos tales como la relación médico-paciente, las influencias psicoterapéuticas y la necesidad de que el médico adopte una posición crítica y reflexiva ante el uso de los recursos técnicos emergen como puntos centrales en el trabajo del clínico.

LA DIMENSIÓN SOCIAL EN LA MEDICINA

En todos los problemas médicos se encuentra, además de un componente psicológico, un componente social que debe ser ponderado. De hecho, ocurre que el abordaje social es el más apropiado para alcanzar las raíces y las consecuencias de algunos problemas médicos. Prestar atención a un paciente y cuidar la salud de la colectividad son dos de las tareas que la sociedad encomienda a los médicos. En lo que va del siglo, la medicina, las instituciones médicas y el cuidado de la salud han experimentado notables transformaciones. Los cambios son muy notorios si se les observa desde el punto de mira de las funciones que cumplen los hospitales. En su origen, su función fue proteger a la sociedad. Con el tiempo se convirtieron en instituciones al servicio de los enfermos; antes, instituciones fincadas en la noción de caridad, después han cumplido una función de solidaridad social. Los cambios han alcanzado al trabajo del médico y muchos han dejado de ser profesionistas libres para convertirse en servidores públicos. En un sentido amplio, la sociedad planifica la salud; el Estado emplea al médico y le dice qué es lo que espera de él. Un cambio de grandes consecuencias es el reconocimiento de que en gran medida la salud de los individuos depende de factores enraizados en la estructura socioeconómica: nutrición, educación, salubridad y otros que se derivan de las condiciones de vida en las grandes urbes, como son la contaminación ambiental, el ruido, la transportación ineficiente, el hacinamiento, cuando no la insalubridad y la pobreza extremas. Hoy en día, la medicina, como tarea de salud pública, se inclina a acciones preventivas y sale al encuentro de los problemas abordándolos en el seno de las comunidades. Virchow se adelantó a su tiempo y, a finales del siglo pasado, inspirado en los estudios de Engels, hizo explícita su convicción de la importancia que para la salud tiene el mejoramiento de las condiciones de vida. Los expertos de la Organización Mundial de la Salud han formulado el concepto de salud en términos del "desarrollo óptimo de las capacidades humanas y el bienestar integral de las personas". El nacimiento y el desarrollo de la medicina institucional y de la seguridad social, en sus distintas modalidades y versiones, es el avance más importante de la medicina en lo que va del siglo, porque ha hecho posible la extensión de los servicios de salud al mayor número de personas. Las ventajas y los beneficios de la colectivización de la asistencia médica han coincidido con los beneficios que resultan del gran avance de la tecnología.

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Sin embargo, en éste y en otros campos, el progreso tiene un lado negativo. Algunas de sus consecuencias no han sido del todo favorables a la práctica de la medicina y a sus instituciones. Uno de los objetivos de la psicología médica es ayudar al médico a contender racionalmente con estos predicamentos y encontrar su lugar en la sociedad cambiante.

MODELOS CONCEPTUALES EN MEDICINA

Un modelo científico es un marco de referencia que determina nuestras percepciones y también nuestras exclusiones. Quien lo usa sólo ve lo que el modelo le permite. En otras palabras, la forma como los médicos se aproximan a sus pacientes está muy influida por el modelo conceptual en torno al cual han organizado sus conocimientos y sus experiencias. Este modelo no es necesariamente explícito, y de hecho es frecuente que el médico desconozca el poder que ejerce sobre su pensamiento y sus acciones. El modelo está en la trama de su aprendizaje de la medicina y forma el trasfondo sobre el cual el estudiante aprende a ser médico. Sus maestros, los textos y las instituciones y organizaciones administrativas de las que forma parte, expresan el modelo conceptual prevalente en su época y en su cultura.

Modelo biomédico

El modelo que ha estado vigente en nuestras escuelas de medicina es el predominante en la medicina occidental: la aplicación del enfoque analítico de factores, que ha caracterizado a la ciencia por varios siglos. Merced a él la biomedicina ha llegado a ser un cuerpo de conocimientos, prácticas científicas y técnicas deslumbrantes, y sus logros inducen a anticipar a muchos que a la larga todos los problemas de salud serán resueltos por el refinamiento y la diversificación de la investigación biomédica. Sin embargo, en el grado en que el punto de vista biomédico no toma en cuenta "la humanidad" de los pacientes, tiene limitaciones. Su valor demostrado en la investigación científica de los problemas no lo convierte necesariamente en el modelo adecuado para la práctica de la medicina clínica, porque no incluye al paciente como persona. Conviene recordar que en su esencia el quehacer del clínico difiere del quehacer del científico. En tanto que este último tiene como objetivo aumentar el conocimiento, el clínico tiene como tarea principal cuidar la salud de las personas, prevenir sus enfermedades y curarlas cuando enferman. El científico aborda componentes de la totalidad organizada, en tanto que el clínico ha de abordar a la persona enferma como una totalidad. Quienes proponen en forma estrecha el modelo biomédico y no asignan en la medicina clínica un lugar al lado humano de los problemas, piensan que éste nunca podrá integrarse a una práctica verdaderamente científica. Sin embargo, es claro que el médico no puede aproximarse satisfactoriamente a los problemas de sus enfermos con el mismo modelo con que se aproxima a los problemas médicos en el laboratorio.

La teoría general de sistemas

La teoría general de sistemas propuesta por el biólogo Ludwig von Bertalanffy2 es un modelo intermedio entre las abstracciones de la matemática y las teorías específicas de las disciplinas, especializadas.

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La formulación central en esta teoría es precisamente que el organismo como totalidad es un sistema cuyas partes están en interacción dinámica, de modo que la alteración de una de ellas altera al resto. El punto de partida es la distinción entre sistemas cerrados y sistemas abiertos. Un sistema cerrado es cualquier sistema mecánico. Los sistemas biológicos son sistemas abiertos Algunas actividades de los organismos, como son las funciones del sistema músculo-esquelético o los actos reflejos, pueden explicarse siguiendo el modelo de los sistemas cerrados, mecánicos. Funciones más complejas, como son la regulación de la temperatura o la respiración, requieren también modelos mecánicos pero más complicados, como son los modelos cibernéticos. Los modelos cibernéticos permiten explicar algunos aspectos del funcionamiento cerebral y de la conducta. Sin embargo, otras actividades propias del hombre, como son la creatividad y las acciones dirigidas hacia la consecución de metas, no pueden ser comprendidas con base en estos modelos. Se puede decir, metafóricamente, que la computadora está contenida en el hombre pero no es suficiente para explicar al hombre y que éste es mucho más que una computadora o un juego de computadoras. Hay funciones del cerebro, como, por ejemplo, acumular información y procesarla, que las máquinas pueden reproducir, pero hay otras, como crear su propia actividad, tener acción continua, desarrollar capacidades mediante la práctica, etc., que las máquinas no pueden imitar. Tampoco pueden las máquinas reproducir los aspectos irracionales del hombre: sus pasiones, sus sentimientos y sus emociones. El modelo de los sistemas abiertos, que concibe a los seres vivos como sistemas en continua interacción con otros sistemas, es ciertamente más apropiado que los modelos cerrados para explicar las conductas complejas de los organismos. La concepción de sistemas abiertos es un marco teórico utilizable por diversas ciencias, especialmente la medicina y la psicología. Si tomamos la posición de que el individuo, la familia y la comunidad son sistemas que tienen entre sí interacciones recíprocas complejas y que ninguno de ellos tiene mayor realidad ni prioridad que el otro, sustituimos el concepto lineal de causalidad por un concepto circular. En los organismos, la totalidad es una entidad diferente de las partes y sus propiedades no son la suma de esas partes. De hecho, el principio que rige a los organismos es la jerarquización y la ordenación de las partes en relación con la totalidad. En los organismos animales complejos, esta integración es operada esencialmente por el sistema nervioso, el sistema endocrino, incluyendo el "sistema endocrino difuso", y el sistema cardiovascular. Todas las partes del organismo están en interacción recíproca, y los procesos que se integran en los niveles jerárquicos más elevados, los niveles mentales, ejercen una influencia sobre otros que se integran a niveles más bajos, los niveles somáticos, que a su vez influyen en los primeros. En la enfermedad puede verse, aun más claramente que en la salud, que la totalidad rige el funcionamiento de las partes. Kurt Goldstein3 puso de manifiesto la operación de este principio en enfermos con lesiones cerebrales, cuyos síntomas expresan siempre tanto el daño local como el intento de la totalidad de compensar las consecuencias de la lesión. La individualidades otro principio que rige a los organismos superiores y que se muestra en una variedad de formas: la vulnerabilidad al estrés, la proclividad a ciertas enfermedades, las reacciones a los medicamentos, el rechazo de tejidos y órganos trasplantados, etc. La individualidad es un hecho biológico: genético, hematología), fisiológico, inmunología), etc., y también psicológico. En el nivel psicológico, la individualidad se expresa en la forma de sentir, pensar y actuar que hace a un sujeto

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único y distinto de los demás y determina su experiencia personal. Tomar en cuenta la individualidad psicológica de los pacientes es tan esencial en la clínica como tomar en cuenta su totalidad como personas. La teoría general de sistemas aplicada a la psicología y a la medicina permite articular diversas teorías (por ejemplo, en el nivel intrapsíquico, la teoría psicodinámica, y en el nivel familiar, la teoría de las interacciones sociales). El cuerpo, la personalidad, el grupo, la sociedad y la cultura pueden ser conceptual izados como sistemas abiertos en interacciones recíprocas y continuas. En la práctica médica la teoría general de sistemas tiene su expresión en el modelo biopsicosocial.

El modelo biopsicosocial

Este modelo permite extender los alcances de la medicina para abordar con un criterio científico áreas tales como la personalidad del enfermo, la relación médico-paciente, la psicogénesis, etc., que habían sido relegadas al "lado intuitivo y artístico de la medicina".4 El punto de vista de que la mente, el soma y las manifestaciones de ambos deben ser entendidos en términos de una totalidad humana, que existe en interacción continua con el ambiente personal e impersonal que le rodea, es reconocido como un postulado básico en la psicología y en las ciencias del hombre en general. En forma limitada al campo de la percepción, el concepto de totalidad fue inicialmente enfatizado en el mundo moderno por los exponentes de la psicología de la estructura, quienes demostraron experimentalmente que ni aun el objeto más simple se percibe como un elemento aislado sino como una totalidad organizada, que es algo más y también algo diferente de los elementos que la integran. Por razón de nuestras deficiencias semánticas, no es fácil usar con todas sus implicaciones en la psicología médica el concepto del organismo como totalidad. Existe en nuestro lenguaje, profundamente arraigada, la tendencia a considerar a la mente y al soma como entidades separadas. El término "medicina psicosomática", que pretende restablecer la unión, es un ejemplo de ello. Sin embargo, tanto en la psicología como en la biología moderna hay una corriente que tiende hacia conceptos unitarios que pugnan por anular la dicotomía artificial entre organismo y psicologismo. Un beneficio que la medicina ha derivado de su vinculación con la psicología es, como Franz Alexander5 lo señaló hace ya algunas décadas, la posibilidad de situar el estudio de los procesos del organismo en una línea continua que se inicia en la civilización y la cultura y termina en el síntoma y la enfermedad teniendo como centro las emociones humanas. El médico que tiene una clara advertencia de que la sociedad y la cultura tienen una relación directa con el bienestar o el malestar de los organismos humanos tiene una imagen más completa de la salud y de la enfermedad y puede participar más efectivamente en el cuidado de la salud. A nuestro juicio, la psicología médica es el instrumento más apropiado para la aplicación de principios humanistas en la medicina. Ciertamente no resuelve los problemas, pero permite plantearlos en una perspectiva más justa. Es improbable que la medicina se humanice con sólo ponerle algunos parches de humanismo; lo que se requiere es una ampliación de sus bases en función de un modelo de hombre más real y también más complejo y contradictorio. Los conceptos y criterios humanísticos que la psicología médica introduce en el adiestramiento del estudiante se derivan de la práctica y en ella demuestran su valor y su utilidad.

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EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA MÉDICA La psicología médica es un campo de la psicología aplicada que reúne conocimientos y provee conceptos explicativos y criterios clínicos en relación con los aspectos psicológicos de los problemas médicos y del trabajo del médico. Al hacerlo, tiende un puente entre las ciencias biomédicas y las ciencias sociomédicas. En lo que se refiere a las primeras, relaciona la personalidad, sus trastornos y desviaciones con su sustrato orgánico: neural y endocrino, y por lo que respecta a las segundas, estudia la interacción de eventos psicológicos con eventos familiares y sociales. Para fines didácticos, el campo de la psicología médica se circunscribe a los aspectos psicológicos que el médico encuentra en su trabajo cotidiano y se le separa del campo de la psiquiatría como especialidad, cuyo objeto central de estudio son las enfermedades y los trastornos mentales. La psicología médica tiene estrechas relaciones con la medicina general y con las especialidades médicas, porque se ocupa de problemas que les son comunes a todas ellas. Esencialmente se trata de una disciplina clínica que se aproxima al hombre sano y enfermo como una totalidad. Se nutre de sus propias observaciones y recibe aportaciones tanto de las ciencias biomédicas como de las ciencias humanas (sociología, antropología, axiología, etc.). Incluye observaciones y conceptos que se derivan de diversas corrientes psicológicas: la corriente conductual aborda los problemas a nivel del comportamiento explícito; la corriente fenomenológica tiene como foco de interés las experiencias mentales, los estados y contenidos de la conciencia, y la corriente psicodinámica aborda los problemas humanos en términos de motivos y conflictos inconscientes y relaciones significativas. La sociología, la antropología y la psicología social aportan a la psicología médica datos relativos al funcionamiento de los grupos humanos: la familia, las sociedades, las culturas, y sus interacciones con el individuo. Ya hemos propuesto que un marco conceptual general adecuado a la psicología médica es la teoría general de sistemas, propuesta por Von Bertalanffy, la cual permite transitar conceptualmente en una y otra dirección, de lo que es biológico a lo que es psicológico y social, y también englobar teorías parciales específicas. El organismo, la personalidad, el grupo, la sociedad y la cultura son vistos como sistemas abiertos en interacción recíproca continua. En su aplicación al hombre, la concepción de sistemas se remonta a partir de la biología a lo que son características propias del hombre: mente autoconsciente, capacidad de simbolización, razón, imaginación, margen de autodeterminación y naturaleza social. La medicina, informada por la psicología, sitúa en el centro de su interés, en la enseñanza, en la práctica, en la investigación y en la salud pública, al hombre corno persona, restaurando la unidad de aquello que en su avance fragmentan la ciencia y la técnica. Los conceptos, los conocimientos y los métodos que aporta la psicología médica a la medicina la enriquecen y la amplían en sus aspectos etiopatogénicos y terapéuticos.

La importancia de la psicología para el médico Con frecuencia, el médico general es el primero y no pocas veces el único que toma contacto con enfermos cuyos problemas tienen implicaciones psicológicas importantes. Por ello, es necesario que esté capacitado para manejar conceptualmente los aspectos psicológicos con la misma destreza con que maneja los aspectos morfológicos y funcionales. El contacto diario con los enfermos, vivido en su dimensión psicológica, hace más profundas y comprensivas las acciones médicas. Esta dimensión contribuye también a

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fortalecer el sentido de dignidad del médico, porque le devuelve aquello que tradicionalmente tuvo: el acceso a la intimidad de los enfermos. Es claro que la capacidad y experiencia psicológica que el médico general necesita no son las mismas del especialista en enfermedades mentales ni las del psicólogo experimental, sino las que tienen relevancia inmediata para comprender y manejar en la clínica los problemas inherentes a la salud, la enfermedad y las acciones médicas. Es de pensarse que en todos los tiempos los buenos clínicos han tenido advertencia de que es importante tomar en cuenta los estados psicológicos de sus pacientes. En efecto, los médicos experimentados intentan dar sentido a la experiencia subjetiva de sus enfermos y tomar en cuenta las circunstancias de su vida. Cuando el médico no contaba aún con recursos fundados en la psicología, usaba su sentido común, que rara vez iba más allá del empeño en ganarse la confianza de los enfermos, consolarlos y aconsejarles descanso, tal vez un cambio de ambiente, y evitar preocupaciones y disgustos. Además, sus intervenciones eran frecuentemente matizadas por sus prejuicios. Hoy en día, la psicología aplicada provee a la práctica médica bases psicológicas que pueden estimarse como un complemento necesario de sus bases fisiológicas. Se estima que los enfermos en quienes los aspectos psicológicos, por sí mismos o en combinación con otros factores somáticos, son importantes suman de 30 a 40% de quienes acuden a la consulta externa y de 20 a 30% de los enfermos internados en hospitales generales. El médico debe estar preparado para contender con estos problemas; es decir, identificarlos, estudiarlos, evaluar su importancia y manejarlos, y referir aquellos casos que rebasen sus habilidades y experiencia a quienes tengan la capacidad de brindarles la ayuda que necesitan si tal cosa es posible. Lo que un médico general puede hacer en favor de ese conglomerado de enfermos que requieren ayuda psicológica depende de su adiestramiento, su experiencia y su interés. Hasta ahora, sus errores son más bien errores de omisión. Muchos médicos no tienen advertencia clara del papel que las experiencias subjetivas juegan en los estados de salud y enfermedad; no abordan los aspectos personales, familiares y sociales involucrados, y subestiman su propia personalidad como instrumento de influencia terapéutica. Como consecuencia, no proporcionan a sus enfermos el trato y el tratamiento que necesitan. La subestimación de los aspectos psicológicos tiene consecuencias adversas en la práctica de la medicina. Una de esas consecuencias es que el médico no identifique trastornos tan frecuentes y significativos como la depresión y la angustia, que son causa de grandes sufrimientos. Otra consecuencia es el abuso de los exámenes de laboratorio y gabinete y el exceso de consultas con otros médicos en busca de alguna forma sui generis de "patología orgánica" que explique las quejas del enfermo o el énfasis exagerado en cambios orgánicos irrelevantes o concomitantes, a los cuales atribuye un papel causal que no les corresponde. A los errores en el diagnóstico se siguen otros en el manejo de los enfermos. El hecho de que el médico general sepa identificar y manejar problemas psicológicos tiene ventajas. Una de ellas es que pueda apreciar y tomar realmente en cuenta el papel que los eventos adversos de la vida juegan en la iniciación, curso y desenlace de muchos trastornos; otra, que tenga la habilidad para asegurar la participación activa y perseverante de los enfermos en su curación. Es importante tomar en cuenta que no hay ni habrá suficientes especialistas para atender a todos los enfermos con problemas psicopatológicos. En nuestro país y también en otros países, la alternativa para muchos de ellos es, o bien recibir ayuda del médico no especialista, o no recibirla del todo. Que el médico dé a la medicina que practica una dimensión psicológica y social es la única respuesta satisfactoria a las tendencias

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deshumanizantes que hoy en día se dejan sentir en el ejercicio de la medicina tanto institucional como privada. Frente a una medicina centrada en la enfermedad y abrumada por la técnica, se propone una medicina centrada en la persona. Es claro que esta última requiere que el médico dedique el tiempo necesario a cada uno de sus enfermos. Desafortunadamente muchos médicos usan el tiempo de que disponen, siempre insuficiente, para buscar soluciones apresuradas y se cierran a sí mismos en el camino para abordar los aspectos humanos. El resultado es que su trabajo institucional se ve reducido a un ejercicio nosología) elemental que es tan insatisfactorio para los enfermos como para los propios médicos.

Bases psicológicas del trabajo del médico

La mente, el conjunto de funciones mentales y sus contenidos, y el cuerpo constituyen una unidad funcional. Sin embargo, en la etapa actual del conocimiento del hombre, la ciencia de la mente y la ciencia del cuerpo utilizan aún lenguajes diferentes: conceptos, niveles de abstracción y modos de aproximación diferentes. En principio, la subjetividad requiere ser abordada mediante la comunicación y la introspección, y el estudio de su sustrato neural se hace mediante la observación y la experimentación. Aun cuando la mente no sea vista como una sustancia aparte, sino como el conjunto de procesos que ocurren en los más altos niveles de integración del organismo, la conceptualización se dificulta porque la dicotomía cartesiana está arraigada en nuestro lenguaje. Es pertinente distinguir, aunque parezca innecesario, entre el concepto teológico de "cuerpo finito y alma inmortal", que es asunto de fe, y el concepto de cuerpo y mente, que es asunto de ciencia. Los contextos en que se dan son diferentes. No es aún posible usar un lenguaje que supere del todo la dicotomía mente-cuerpo, ni un marco conceptual compartido, ni conceptos "puente" que siendo isomórficos pudieran ser usados en ambos campos. Ocurre que el punto de vista dualista se deriva del sentido común, en tanto que el concepto monista es resultado de la reflexión científica. También es pertinente distinguir entre la mente entendida como el conjunto de las funciones mentales, y la mente entendida como los contenidos de la conciencia, y aún más, los contenidos que operan sin la clara advertencia consciente del sujeto. En la declaración final de la XXVII Asamblea Mundial de la Salud de 1974, se recomendó a los países apoyar la investigación del papel de los factores psicológicos y sociales en la salud y en la enfermedad, dado que "pueden precipitar o contrarrestar enfermedades físicas y mentales y son de importancia crucial en la prevención y en el manejo de todas las enfermedades". En esta resolución se expresó una corriente de pensamiento cada vez más generalizada en la medicina. En la psicología médica, las funciones mentales, los contenidos de la mente y la conducta son estudiados tanto en su propio derecho como en la relación con su sustrato biológico y sus raíces y efectos socioculturales. Aunque hemos enfatizado la individualidad, también es cierto que cada individuo enfermo no es totalmente distinto de los demás. Ocurre que tiene características que coinciden con las de otros enfermos. La psicopatología se ocupa de describir síntomas o especies morbosas cuya expresión es principalmente psicológica y también las reacciones y las actitudes que juegan un papel en el proceso salud-enfermedad. La regularidad de las manifestaciones facilita al médico la identificación de las distintas condiciones patológicas y también las situaciones, conflictos, actitudes y reacciones comunes que, modeladas por la individualidad, se ven reproducidas en los casos concretos.

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La psicología médica ayuda al médico a comprender a cada persona enferma como miembro de una clase o entidad nosológica y como sujeto único y a abordarlo en forma íntima y directa. Como dice Viktor von Weiszaecker, "no hay contradicción entre estudiar y tratar a los enfermos mediante técnicas objetivas y comprender su subjetividad". Hoy es posible investigar algunos procesos biológicos estrechamente relacionados con procesos psicológicos, que previamente habían sido inaccesibles, y también se han abierto nuevas perspectivas en el campo social y transcultural que permiten evaluar el papel de la sociedad y de las distintas culturas en el modelado de la personalidad y de sus perturbaciones. En la psicología médica son objeto de interés las emociones, el humor, los procesos cognitivos, etc., y sus sustratos y concomitantes cerebrales en el grado en que son conocidos. El acento cae en las respuestas psicobiológicas, las interacciones humanas, los estilos de vida y los sistemas de valores. Nos referiremos a continuación a algunos conceptos que engloban las principales aportaciones de la psicología al campo de la medicina, y de las ciencias biológicas al campo de la psicología. Estos conceptos apuntan hacia las áreas que vinculan ambas disciplinas.

Evolución y adaptación

Entre las ciencias que convergen en la medicina, ciencias de la vida y ciencias humanas son complementarias. Entre unas y otras, hay dos conceptos que sirven de "puente": el concepto evolutivo, que por los caminos de la biología conduce a la comprensión de lo que es específicamente humano, y el concepto ecológico, que sitúa al hombre en interacción recíproca con el ambiente en el cual evoluciona como especie. La conciencia de sí mismo es el logro supremo de la evolución biológica. El desarrollo de la autoconciencia es, tanto filogenética como ontogenéticamente, un estado que se alcanza a partir de un potencial básico. Una observación fundamental en el campo de la evolución de la conducta y de la mente es que, conforme se avanza en el proceso, los instintos pierden relativamente poder y hacen su aparición capacidades nuevas, suprainstintivas: la razón, que permite al hombre inquirir el porqué de las cosas; la simbolización, que le permite manejar el mundo mediante símbolos, y la creatividad, que le permite encontrar soluciones nuevas. Como consecuencia, el hombre, que "es parte de la naturaleza, se experimenta como algo aparte de la naturaleza" y, a diferencia de otros seres, "tiene que valerse de sus capacidades para dar a su vida un significado". La función biológica fundamental del organismo es la adaptación al ambiente. La adaptación de los organismos a los cambios ocurre en dos niveles: el evolutivo y el ontogenético; es decir, hay adaptación en el curso de la filogenia y adaptación en el curso de la vida. La adaptación incluye tres tipos de cambios: cambios estructurales, regulaciones funcionales y cambios conductuales. Refiriéndose a la adaptación, dice Rene Dubos:6 "El organismo es sabio, pero la sabiduría del organismo es una sabiduría a corto plazo." Por ejemplo: los humanos llegamos a adaptarnos a las condiciones de un ambiente insalubre y a la desnutrición, pero en el proceso de esta adaptación a condiciones adversas el organismo preserva la totalidad a expensas del sacrificio de algunas de sus partes. "El hombre —asevera Dubos— no ha aprendido aún a apreciar los efectos de su adaptabilidad, ni a cuestionar y prever los resultados de sus soluciones adaptativas a corto plazo."

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El concepto corriente de enfermedad contiene, aun en círculos médicos ilustrados, elementos residuales del pensamiento primitivo y mágico. La enfermedad sigue siendo vista como "algo que sobrecoge", que ataca a ciertos individuos desde fuera. Todavía solemos decir que una persona "contrae" una infección, cuando sería más apropiado decir que en realidad lo que ocurre, como dice Mes Masserman,7 es; que "reacciona adaptativamente con todos los medios fisiológicos a su alcance: fiebre, leucocitosis, antitoxinas, cambios inmunológicos, etc., ante una compleja combinación de circunstancias internas o externas que le hicieron temporalmente susceptible a una infección bacteriana". Una buena parte de los síntomas, tanto en las enfermedades mentales como en las orgánicas, se entienden mejor como procesos adaptativos del organismo, corno transacciones entre las fuerzas defensoras y las ofensoras. Este concepto de enfermedad ha sido ampliamente usado en el campo de la psicopatología, donde los síntomas son entendidos ya sea como expresiones de un desequilibrio o bien como intentos de restaurar un equilibrio que ha sido alterado por condiciones internas o externas.

Psicogénesis de los síntomas corporales

Un hecho apoyado en múltiples observaciones es que la mente influye en forma importante en el funcionamiento corporal, contribuyendo a generar disfunciones de los órganos y sistemas e influyendo en la iniciación y evolución de diversos procesos patológicos. Si los estados psicológicos de los enfermos son tomados en cuenta y estudiados con la misma objetividad y detenimiento con que se estudia el funcionamiento del hígado, de los intestinos o del corazón, se puede constatar que dadas ciertas condiciones estos estados son capaces de alterar las funciones de los órganos. En ciertas circunstancias, un sintonía corporal puede ser expresión de un conflicto mental o bien la respuesta del organismo a estímulos emocionales persistentes o recurrentes. En ocasiones, el síntoma corporal, su presencia o su persistencia, llena la función de satisfacer necesidades de afecto, seguridad, atención o prestigio del sujeto que lo sufre. Las emociones y los deseos son el motor, de la conducta. Este concepto ha sustituido gradualmente al de la psicología tradicional, que atribuía el papel más importante a la voluntad y a los procesos intelectuales. Lo que habitualmente mueve a la gente a actuar en determinada dirección no es tanto su pensamiento lógico y abstracto como la fuerza irracional de sus deseos, sus pasiones y sus temores. Siguiendo esta línea de pensamiento se llega a la conclusión de que la angustia, que expresa la reactividad del organismo total ante la incierta posibilidad de injurias o amenazas vitales, debe ser singularizada. Algunas teorías importantes de la personalidad consideran a la angustia como "el núcleo dinámico de las neurosis" y un generador prominente de patología. El estudio de este fenómeno debe ocupar un lugar importante en el campo de la medicina.

Enfermedades biológicas y enfermedades biográficas

La enfermedad no es suficientemente comprensible como un evento aislado sino como algo que se encadena con el resto de la biografía personal. Cuando estamos enfermos, el padecimiento que nos agobia pudo no habernos ocurrido, de no ser porque en un momento de nuestra existencia factores físicos, químicos u orgánicos y/o acontecimientos personales dependientes de nuestra relación con otros individuos han coincidido en un organismo cuya dotación genética e historia personal determinan su vulnerabilidad.

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A.Jores8 distinguió entre enfermedades biológicas (infecciones, parasitosis, traumas, etc.), que son comunes a los hombres y a los animales, y enfermedades biográficas o específicamente humanas. Estas últimas están estrechamente relacionadas con "el estilo de vida". Un ejemplo de enfermedad biográfica es la oclusión coronaria. Este padecimiento es sólo comprensible como una sucesión de interacciones y de respuestas en las que el estilo de vida y la personalidad forman parte de la cadena etiopatogénica.

La relación médico-enfermo como eje del trabajo del médico

Un capítulo central en la psicología médica es el estudio de la interacción médico-paciente porque es el eje en torno al cual gira el trabajo del médico. Cada intervención médica se inicia con el interrogatorio, cuya finalidad es buscar información sobre los síntomas y las circunstancias de la iniciación y evolución del padecimiento por el cual se consulta al médico, y también sobre los antecedentes personales y familiares que pudieran ser relevantes. Después del interrogatorio viene la exploración. El desarrollo del acto médico continúa con el pronunciamiento por el médico de un juicio acerca del trastorno o enfermedad que sufre el paciente, es decir, el diagnóstico y su probable evolución o pronóstico. Tanto en esta primera fase del contacto con los enfermos, como en la que le sigue, que es el tratamiento, es necesario que el médico tenga advertencia clara no sólo de la enfermedad, cuyos síntomas y signos trata de identificar, sino del padecimiento, es decir, la forma como el sujeto experimenta su enfermedad y el significado que le atribuye; su respuesta como persona. Del reconocimiento de esta dualidad depende en buena parte el éxito o el fracaso de su intervención. Pedro Laín Entralgo9 se ha referido a la relación del médico con el enfermo como un encuentro entre dos hombres determinado por la intención tanto consciente como inconsciente de ambos. Normalmente la intención del médico es conseguir la curación del enfermo o el alivio de su sufrimiento, pero lamentablemente también puede ocurrir una distorsión del acto y que el médico vea al enfermo como un objeto de lucro, un instrumento para incrementar su prestigio, o simplemente como un caso que encaja en la investigación científica que lleva a cabo. Por otra parte, es normal que la intención del paciente sea recibir ayuda competente, conocer la naturaleza de su enfermedad para hacer lo que convenga y así recuperar la salud, pero puede ocurrir que en forma desviada pretenda refugiarse en ella. También puede ocurrir y ocurre ocasionalmente que el paciente pretenda engañar tanto al médico como a las personas con quienes convive, y utilizar en su provecho su condición de enfermo. Un carácter esencial en la relación médico-paciente es la situación en la que se encuentran el médico y el enfermo. El primero cumple una función profesional y su relación con el paciente puede ser para él un acto rutinario, en tanto que éste se encuentra en una situación que para él es excepcional. Por ello y por la autoridad que la sociedad confiere al médico, la desigualdad es notable. En la relación médico-paciente, tanto Impersonalidad del médico como la del enfermo y el estrato social y cultural al que uno y otro pertenecen y el escenario en el cual se da el acto médico juegan un papel importante. La relación que se establece tiene aspectos cognoscitivos y afectivos y está sujeta a normas éticas y sociales. Las actitudes del médico, sus acciones y sus omisiones influyen en el enfermo, y la disposición y las actitudes de este último a su vez influyen en el médico. En tiempos recientes, como consecuencia de la tecnificación, la comercialización y la expansión de los servicios médicos, la relación ha experimentado cambios profundos y el lado humano de los actos

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médicos tiende a diluirse. Un objetivo de la psicología médica es ayudar al estudiante de medicina y al médico para que desarrollen la sensibilidad que les permita percibir y comprender la naturaleza de la relación y sus vicisitudes y responder a las necesidades y expectativas de sus pacientes, y no a sus propias necesidades y contradicciones. Otro objetivo es que el médico aprenda a usar su personalidad y su autoridad como instrumentos que aseguren la confianza y la cooperación de los enfermos. Se espera que el médico maneje siempre la relación en beneficio de su paciente, lo cual implica que pueda establecer con él una comunicación interpersonal viva y significativa y mantener una relación que le permita asegurar su cooperación a lo largo del examen y su apego al tratamiento, ya sea breve o de larga duración. De la capacidad de cada médico para comprender los elementos que veladamente participan en su relación con el enfermo depende su habilidad para identificar e influir en el padecimiento y los síntomas, estimulando en él la restitución del equilibrio perdido. Esto se facilita cuando el médico es consciente de que su propia personalidad es un instrumento terapéutico importante.

El sustrato neural de los fenómenos mentales

Seguramente la principal aportación de las ciencias biológicas al campo de la psicología es haberse apropiado de los fenómenos anímicos, tradicionalmente abandonados en manos del filósofo especulativo, para su estudio por los métodos de las ciencias naturales. Esto fue posible en buena parte merced al impulso derivado de los trascendentales descubrimientos de Charles Darwin, quien demostró que aun las formas de vida más complicadas, inclusive los altos atributos del espíritu humano, son susceptibles de ser trazados desde sus orígenes en formas de vida más primitivas. Cuando la mente pudo ser visualizada como expresión de las integraciones que ocurren en los más altos niveles del organismo, lo anímico perdió gran parte de su misterio y quedó en situación de ser abordado por métodos científicos. A partir de la noción empírica de que el cerebro es el órgano de la mente, los neurobiólogos, los fisiólogos, los neuroquímicos y los genetistas han avanzado en el conocimiento de la estructura y las funciones específicas del encéfalo. Aunque todavía existen y seguirán existiendo por mucho tiempo grandes lagunas, los progresos logrados en el último cuarto de siglo hacen posible que hoy pueda hablarse del sustrato neuronal del pensamiento, la emoción, la conciencia, la memoria, etc., así como de la participación de los sistemas endocrinos e inmunológicos en las respuestas adaptativas del organismo. Los primeros avances en el conocimiento de la relación del viejo cerebro olfatorio y del hipotálamo con la vida emocional y las reacciones viscerales, así como el conocimiento de las funciones de la sustancia reticular del mesencéfalo en procesos tales como la conciencia y la atención, fueron pasos iníciales en el conocimiento de las bases estructurales de la mente. El conocimiento íntimo de la sinapsis a nivel molecular y del papel de los neurotransmisores y de los receptores celulares ha abierto horizontes insospechados que, ligados a los progresos en el esclarecimiento de las bases genéticas de algunas enfermedades mentales, hacen de las neurociencias en su aplicación a la psicopatología un campo muy activo de la investigación biomédica en expansión. Nuestros conocimientos son aún fragmentarios y por ello es preciso resistir la tentación de hacer traspolaciones que conduzcan a simplificaciones mal sustentadas.

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Concepto de estrés

Uno de los conceptos originados en la biología que han ejercido una influencia mayor en la psicología es el concepto de estrés, propuesto por el fisiólogo canadiense Hans Selye10 y del cual se hace uso extenso tanto en el campo de la psicología como en el de la medicina. Si bien el concepto ha perdido validez en cuanto a sus aplicaciones específicas en las llamadas enfermedades de la adaptación, mantiene su valor como una formulación general de las tensiones que pueden llevar a los organismos al límite de sus capacidades de adaptación y hacerlos sufrir la alteración de sus funciones y aun daño tisular. De acuerdo con su uso común en el idioma inglés, el término estrés equivale a carga o fuerza externa. En mecánica, estrés significa la fuerza o resistencia interna suscitada por fuerzas o cargas externas que pueden ser breves y de gran intensidad, repetidas y de baja o moderada intensidad, o continuas y de baja intensidad. Por analogía, cuando se usa el término estrés en medicina o psicología se hace referencia a la interacción entre fuerzas externas y otras propias del organismo que ha sido modificada por experiencias pasadas. La magnitud de la fuerza externa y la capacidad del organismo para tolerar los cambios que se suscitan en él determinan eventualmente el restablecimiento del equilibrio o bien su ruptura. El concepto de estrés tiene sus antecedentes en Claude Bernard,11 quien consideró a la enfermedad como el resultado de los intentos del organismo, aunque insuficientes, para restablecer un equilibrio mediante respuestas adaptativas a los agentes ofensores. Ya Bernard había hecho notar que en ocasiones la respuesta adaptativa puede ser más destructiva que el ataque original. Después Cannon,12 ampliando las ideas de su precursor, introdujo el concepto de homeostasis. La homeostasis puede ser definida como la tendencia de los organismos a restablecer un equilibrio una vez que éste ha sido alterado por factores que suscitan cambios en su medio interno. La aplicación de estos conceptos al estudio de las integraciones que ocurren al nivel mental ha fortalecido y apoyado las observaciones agrupadas en la teoría de los mecanismos de defensa de la personalidad, que es la teoría de la homeostasis o del "estado estable" a nivel mental.

La enseñanza de la psicología médica en la clínica

Metodológicamente, la enseñanza de la psicología médica se basa principalmente en el material clínico que se recoge del estudio y tratamiento de casos concretos. Este material debe contener los datos de la participación de factores psicológicos y psicosociales: conflictos, pérdidas, frustraciones, etc., en la iniciación, curso y desenlace de los estados patológicos y de las vicisitudes de la relación del médico con el enfermo. Esto requiere que el médico esté realmente interesado en los problemas humanos y tenga la convicción de su importancia aun cuando no pueda medirlos satisfactoriamente. Precisamente algo que distingue al buen clínico es la capacidad de poder convertir los datos de la subjetividad de sus enfermos en juicios objetivos a través de la observación, la introspección, la reflexión y la inferencia lógica. El que los médicos generales adquieran destreza en la sensibilidad para percibir la subjetividad de los pacientes y los efectos que sobre ellos tienen sus palabras y sus actos, y den a su relación con ellos una orientación psicoterapéutica, requiere

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adiestramiento. El manejo de casos bajo supervisión, la discusión en grupo y la reflexión sobre la propia experiencia son el mejor camino, tal vez el único, para adquirir estas habilidades. A nuestro juicio, la enseñanza de la psicología médica tiene un carácter formativo, y más aún si el estudiante y el médico se toman a sí mismos como objeto de sus observaciones y adquieren advertencia clara del efecto de su personalidad y sus actitudes en los enfermos, sus familiares, los colegas y subalternos. Este aprendizaje a través del conocimiento de uno mismo es una posibilidad, única en el campo de la medicina.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Bernard, C. E., An Introduction to the Study of Experimental Medicine, Dover

Publications Inc., Nueva York, 1957. 2. Von Bertalanffy, L., Teoría general de sistemas, FCE, México, 1976. 3. Goldstein, K., The Organism, American Book, Nueva York, 1939. 4. Engel, G. L., "The Clinical Application of the Biopsychosocial Model", Journal Med.

Philos., Núm. 6 (1981), pp. 101-123. 5. Alexander, F., "Los aspectos psicológicos de la medicina", en A. Wonder,

Contribuciones de la psicología médica, Eudeba, 1962. 6. Dubos, R., Hombre, medicina y ambiente, Monte Ávila, Venezuela, 1969. 7. Masserman, J., Principles of Dynamic Psychiatry, Saunders, Filadelfia, 1946. 8. Jores, A., El hombre y sus enfermedades, Labor, Barcelona, 1961. Véase también

Id., La medicina en la crisis de nuestro tiempo, Siglo XXI, México, 1967. 9. Laín Entralgo, P., "La relación médico-enfermo. Historia y teoría", Revista de

Occidente, Madrid, 1964. 10. Selye, H., The Stress of Life, McGraw Hill, Nueva York, 1956. 11. Bernard, op. cit. 12. Cannon, W., The Wisdom of the Body, Norton, Nueva York, 1939.

LECTURAS RECOMENDADAS

De la Fuente, R., "La perspectiva del hombre desde el punto de vista de la teoría general de los sistemas", Psiquiatría, núm. 7(3) (1977), pp. 20-25. Se puntualiza la necesidad de poseer una visión del hombre que lo sitúe dentro de la naturaleza y a la vez lo distinga de las demás criaturas. La teoría general de sistemas provee este marco. Engel, G. L., "The Clinical Application of the Biopsychosocial Model", Am. J. Psychiatry, núm. 137 (1980), pp. 535-544. El autor analiza las implicaciones del modelo biopsicosocial en la atención a un paciente con infarto del miocardio. Se compara con el modelo biomédico tradicional. Leigh, H., y M. F. Reiser, The Patient. Biological, Psychological and Social Dimensions of Medical Practice, Plenum Medical Book Company, Nueva York, 1985. Se enfatiza el papel del paciente como el objetivo de la práctica médica. Se revisan los aspectos relevantes del ambiente, la familia y el personal médico y paramédico en el proceso de enfermedad-tratamiento. Walton, D. N., Physician-Patient Decision Making: A Study in Medical Ethics, Westport, C.N., Greenwood Press, 1985. Aborda la toma de decisiones, la ética médica, los modelos teóricos y la relación médico-paciente.

136

DOCUMENTO:

COCKERHAM C. W. LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE.

EN SOCIOLOGÍA DE LA MEDICINA 8ª. ED. PRENTICE

HALL.

MADRID 2002 PP. 203-223.

UNIDAD:

SEGUNDA: PRÁCTICA MÉDICA

CONTENIDO:

3. LOS ASPECTOS CONDICIONANTES DEL ACTO

MÉDICO.

3.1. LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE.

OBJETIVO:

1. EL ALUMNO DESCRIBIRÁ LOS ELEMENTOS BÁSICOS

QUE INTERACTÚAN EN LA PRÁCTICA MÉDICA.

137

LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

El concepto de sick role de Talcott Parsons (1951) proporciona unas líneas básicas para la

comprensión de la relación entre el médico y el paciente. Parsons explica que esta relación está

orientada a que el médico ayude de forma efectiva al paciente en el tratamiento de un problema de

salud. El médico desempeña el papel dominante puesto que dispone de los conocimientos médicos

y la experiencia, mientras que el paciente tiene un papel subordinado orientado hacia la aceptación,

rechazo, o acuerdo acerca de la recomendación terapéutica que se le ofrece. En el caso de una

urgencia médica, sin embargo, las opciones de rechazo o acuerdo por parte del paciente se pueden

descartar rápidamente ya que las necesidades médicas del paciente precisan una acción rápida y

decisiva por parte del médico.

El concepto de sick role (rol del enfermo) creado por Talcott Parsons señala las obligaciones mutuas

de los médicos y los pacientes. Los pacientes colaboran con los médicos y éstos procuran que el

paciente vuelva a 'funcionar' de la manera más normal posible. Cuando se acude al médico en busca

de tratamiento y ayuda, este último suele (aunque no siempre) llevar a cabo algún tipo de acción

para satisfacer las expectativas del paciente. Elliot Freidson (1970a) sugiere que los médicos

tienden a encontrar enfermedades en sus pacientes. Él cita la regla de la decisión médica como el

principio que guía la práctica médica cotidiana. Esta regla, descrita por Thomas Scheff (1966), es la

noción de que, puesto que el trabajo del médico favorece al paciente, los médicos tienden a achacar

la enfermedad a sus pacientes en lugar de negar su existencia y, por tanto, correr el riesgo de pasarla

por alto u omitirla. A pesar de que este enfoque puede llevar a una tendencia a recetar fármacos y

encargar análisis clínicos o radiografías, estas consecuencias no deben sorprendernos. Los pacientes

desean y exigen servicios, y los médicos están formados para satisfacer estas demandas suyas.

Como señala Freidson (1970a:258): «Mientras que el trabajo del médico consiste en tomar

decisiones, incluso la decisión de no hacer nada, parece que el médico se inclina a hacer algo

cuando los pacientes están angustiados».

Richard Tessler y sus colegas (Tessler, Mechanic y Dimond 1976) señalan que el rol del médico en

el cumplimiento de las necesidades de los pacientes es bastante amplio y que éste debe estar

pendiente no sólo de las dolencias, sino también de los factores que hicieron que el paciente

acudiera a su consulta en un momento determinado. Es posible que el problema sea sólo físico, pero

también ciertas necesidades psicológicas pueden determinar a ir al médico (Cockerham, Kunz y

Lueschen 1988b; Tessler, Mechanic y Dimond 1976). Por tanto, suponer que la relación médico-

paciente siempre sigue un curso predeterminado en el que ambas partes trabajan juntas dentro del

mismo marco de comprensión mutua, olvida la posibilidad de problemas e incertidumbres o la

indiferencia hacia los métodos del médico por parte del paciente. Sin embargo, el proceso es

importante debido a su capacidad para influir en la asistencia dada. Este capítulo repasará modelos

de interacción, problemas en la comunicación, diferencias culturales en la presentación de los

síntomas, y problemas de cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. Estos son temas de

interés para los sociólogos, ya que la relación médico-paciente constituye una relación estructurada

y un modo de discurso que son intrínsecamente sociales.

MODELOS DE INTERACCIÓN

Desde que Parsons formuló su concepto del sick role, otras dos perspectivas sobre la interacción

entre el médico y el paciente han aumentado nuestra comprensión de la experiencia. Son las

perspectivas de Szasz y Hollender y la de Hayes-Bautista. Thomas Szasz y Marc Hollender (1956),

ambos médicos, opinan que la gravedad de los síntomas del paciente es el factor determinante en la

interacción entre el médico y el paciente. Dependiendo de la gravedad de los síntomas, Szasz y

138

Hollender sostienen que esta interacción entra en uno de los tres modelos posibles: actividad-

pasividad, oríentación-cooperación, y participación mutua,

El modelo actividad-pasividad es aplicable cuando el paciente padece una enfermedad grave o está

recibiendo tratamiento de urgencia en un estado de indefensión relativa debido a una lesión grave o

a la pérdida del conocimiento. La situación suele ser grave y el médico trabaja en un estado de

intensa actividad para intentar estabilizar el estado del enfermo. La toma de decisiones y el poder en

la relación los tiene el médico, puesto que el paciente está en un estado pasivo y contribuye poco o

nada a la interacción. El modelo de orientación-cooperación surge normalmente cuando el paciente

padece una enfermedad aguda, a menudo contagiosa, como la gripe o el sarampión. El paciente sabe

lo que está ocurriendo y puede colaborar con el médico y seguir sus orientaciones; sin embargo,

quien toma las decisiones es el médico.

El modelo de participación mutua se aplica cuando el paciente padece una enfermedad crónica y

colabora con el médico como partícipe en el control de la enfermedad. A menudo el paciente

modifica su estilo de vida a través de cambios (por ejemplo, cambiar de dieta o dejar de fumar) y se

responsabiliza de tomar los medicamentos y pasar revisiones médicas según las indicaciones del

médico. Un paciente con diabetes o con una enfermedad cardiovascular entraría en esta categoría.

Lo que hacen Szasz y Hollender es mostrar cómo la relación entre el médico y el paciente queda

afectada por la gravedad de los síntomas de éste.

David Hayes-Bautista (1976a, 1976b) estudia la forma en que los pacientes intentan modificar el

tratamiento indicado por el médico. Hayes-Bautista encuentra que intentan convencer al médico de

que el tratamiento no funciona o lo contrarrestan con acciones propias; por ejemplo, reduciendo o

aumentando deliberadamente la cantidad de medicación que deben tomar. Los médicos responden

diciendo que ellos son los que tienen experiencia, que la salud del paciente puede verse amenazada

si no se sigue el tratamiento, que el tratamiento es correcto pero la mejoría puede ser lenta, o

simplemente piden al paciente que lo cumpla. La relevancia del modelo de Hayes-Bautista en la

comprensión de las relaciones entre el médico y paciente reside en que considera esta interacción

como un proceso de negociación en lugar de que el médico simplemente dé ordenes y el paciente

las siga ciegamente. El modelo se limita, sin embargo, a aquellas situaciones en las que el paciente

no está contento con el tratamiento y desea persuadir al médico para que lo cambie.

Lo que proponen los modelos de Szasz y Hollender y Hayes-Bautista es que, en las situaciones que

no son de urgencia, los pacientes no actúan necesariamente de forma pasiva cuando hablan con sus

médicos sobre asuntos de salud. Los pacientes hacen preguntas, piden explicaciones, y hacen juicios

sobre si la información y el tratamiento dados por el médico son adecuados o no. Sin embargo, la

interacción que se produce parece estar muy influenciada por la clase social del paciente. Las clases

más bajas suelen ser más pasivas en su trato con los médicos como figuras de autoridad y

demuestran tener un grado menor de control personal sobre los temas relacionados con la salud; en

cambio, las personas de las clases media y alta tienen más 'orientación de consumidor' y son

participantes activos en la relación médico-paciente (Cockerham et al. 1986a). Esta circunstancia

muestra que los pacientes de las clases media y alta tienen más posibilidades de 'negociar' con sus

médicos, de implicarse como 'socios' en la toma de decisiones sobre sus problemas médicos,

mientras que las personas de las capas sociales más bajas aparecen como receptores más o menos

pasivos de los servicios sanitarios profesionales.

En su estudio de la relación médico-paciente, Marie Haug y Bebe Lavin (1981, 1983) encontraron

que los adultos jóvenes con mayor nivel educativo tendían a ser más escépticos sobre la motivación

de los médicos a la hora de poner tratamientos. Cuestionaban más las pruebas y los servicios, en el

sentido de si éstos ayudaban al paciente o ayudaban al médico a ganar dinero. Estas personas

estaban convencidas de que la toma de decisiones en la relación médico-paciente no debe quedar

exclusivamente en manos del profesional.

139

Se debe destacar, sin embargo, que a pesar de la tendencia general hacia una igualdad mayor entre

el médico y el paciente a la hora de tomar decisiones sobre la salud, es evidente que hay momentos

en que los pacientes no desean asumir esta responsabilidad o son incapaces de hacerlo. También

hay momentos en que el médico ejerce su autoridad y toma decisiones a pesar de los deseos del

paciente y de sus familiares de tener algo que decir en el proceso. En estas situaciones el modelo de

actividad-pasividad se impone al de participación mutua. Por ejemplo, David Rier (2000), un

sociólogo de la medicina gravemente enfermo por una insuficiencia respiratoria y renal aguda,

encontró que el concepto del rol del enfermo de Parsons era muy aplicable a su dependencia de los

médicos en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Su enfermedad era tan grave -casi llegó a

fallecer en un momento determinado- que no tuvo más remedio que confiar en los médicos. Rier

(2000:88) estableció que las ideas de negociación y asociación con el médico sólo tienen una

relevancia limitada en el caso de pacientes en estado crítico y observa que «a estos pacientes les

suele faltar la fuerza y la claridad de ideas para cuestionar cosas o colaborar con el médico» y que

su estado puede limitar de forma importante las opciones de tratamiento.

En otro estudio, Rose Weitz (1999) pudo advertir que los médicos de una UCI que asistían a su

cuñado Brian, gravemente quemado en un accidente industrial, no estaban dispuestos a compartir la

autoridad para tomar decisiones. Estos médicos definían el consentimiento informado (el

asentimiento en forma de una palabra dada por Brian, apenas consciente) como algo que les

otorgaba autoridad total para tomar todas las decisiones e iniciar procedimientos invasivos sin

informar a la familia. Brian no recuperó el conocimiento y murió tres semanas y media después. A

pesar de que los médicos reconocieron que Lisa, la esposa de Brian, les había dado permiso antes de

emprender diferentes tratamientos, en general la ignoraron. Cuando hablaban con la familia

preferían hacerlo con el padre de Brian, un hombre de negocios rico y seguro de sí mismo. Sin

embargo, el padre no recibía más información que los demás, y tampoco le ofrecían mayor

participación en la toma de decisiones. Como dice Weitz (1999:219), «no sorprende que esta

experiencia dejase a la familia recelosa y hasta asustada, con la sospecha de que los médicos están

más interesados en sus propias trayectorias profesionales que en el bienestar del paciente».

Además de los médicos de la UCI, los cirujanos también tienen fama de reservarse la autoridad en

la toma de decisiones e informar a sus pacientes y a los familiares de éstos para justificar sus

acciones (Katz 1999). Los pacientes pueden sentirse presionados para aceptar la línea propuesta por

el cirujano. En algunos casos, sin embargo, los pacientes y/o sus familias deciden adoptar el rol de

'la toma de decisiones'. Pearl Katz nos ofrece el ejemplo de una señora de 80 años de edad cuyo

diagnóstico era de cálculos biliares. El cirujano se ofreció para tomar la decisión sobre una

intervención ("Si desean dejar la decisión en mis manos, la tomaré yo"; Katz 1999:120). Sin

embargo, el hijo de la señora le quitó esta autoridad. Como explica Katz (1999:120):

El hijo contestó: «No creo que usted, ni yo, ni mi mujer tengamos el derecho a tomar esta decisión

por ella. Nadie debe tomar esta decisión; lo que hay que hacer es hablarlo con ella y es ella quien

debe tomar la decisión final».

Cuando un paciente está gravemente enfermo o hay una situación de urgencia, en algunas ocasiones

los médicos tienen que tomar decisiones importantes en el momento, sin que haya tiempo para

consultas. En estas circunstancias la autoridad de los médicos se ejerce plenamente a pesar de lo que

puedan decir el paciente o sus familiares, puesto que el médico puede afirmar que tiene el

'imperativo moral' de tratar la enfermedad (Weitz 1999). Además, es posible que algunos médicos

no estén dispuestos a involucrar a los pacientes y a sus familiares en la toma decisiones, incluso si

las circunstancias lo justifican (Katz 1999; Weitz 1999). Sin embargo, a pesar de estas excepciones,

la participación mutua es lo más habitual en la mayoría de las relaciones entre el médico y el

paciente (Cockerham et al. 1986a; Frank 1991; Haug y Lavin 1981, 1983; Lowenstein 1997;

140

Warren, Weitz y Kulis 1998). En un estudio sobre médicos en Arizona, Mary Warren, Rose Weitz y

Stephen Kulis (1998) establecieron que el contexto donde ejercían su profesión había cambiado de

forma radical en los últimos veinte años. Entre los cambios figuraba una mayor igualdad en la

relación médico-paciente. Warren y sus colegas (1998:364) observaron que:

Nuestros datos sugieren que este contexto ha cambiado hasta tal punto que, independientemente de la

edad o de los años dedicados a la profesión, muchos médicos aceptan como normal una relación

bastante más colaboradora en lugar de comparar con envidia su situación con la de los médicos en un

pasado idealizado... De la misma manera, los médicos ahora aceptan que los pacientes busquen más

conocimientos médicos y deseen participar en las decisiones, y por tanto no encuentran que estos

pacientes sean un obstáculo en su satisfacción profesional.

PROBLEMAS EN LA COMUNICACIÓN

La interacción que se produce entre el médico y el paciente es un ejercicio de comunicación. El

tratamiento médico suele empezar con un diálogo. Como ocurre en cualquier situación de tipo cara

a cara, la efectividad de la relación médico-paciente depende de la capacidad de los participantes de

entenderse. Sin embargo, existe una barrera importante en la comunicación entre el médico y el

paciente en cuanto a su estatus social, formación académica, formación profesional y autoridad

personal. Varios autores señalan que un problema grave es la incapacidad del médico para explicar

al paciente su situación en términos fácilmente comprensibles (Allman, Yoels y Clair 1993; Clair

1993; Coe 1978; David 1972; Fisher y Todd 1990; Mishler 1984; Rier 2000; Waitzkin 2000; Weitz

1999). Los médicos, a su vez, señalan que la incapacidad de entender o el efecto potencialmente

negativo de la información amenazante son los dos motivos más habituales para no llegar a la

comunicación total con los pacientes (Davis 1972; Howard y Strauss 1975). Por tanto, como señala

Fred Davis (1972) en un estudio de la interacción entre padres de niños con poliomielitis paralítica

y sus médicos, la forma de comunicación más común era la evasión; los médicos solían contestar a

las preguntas cíe los padres con evasivas o de un modo ininteligible.

No obstante, algunos médicos son muy buenos comunicadores y, como explica Eric Cassell (1985),

la información puede constituir una herramienta importante en las situaciones médicas si cumple

tres criterios: (1) reduce la incertidumbre, (2) proporciona una base de acción, y (3) refuerza la

relación médico-paciente. Cassell (1985:165-166) facilita un ejemplo de esta situación en el

siguiente diálogo entre un médico y una paciente:

MÉDICO: Bueno, primero quiero que me escuche, escúcheme con atención. Con sus oídos, no

con sus miedos. Como sabe, hablo claro con la gente. La información que le doy es

muy completa. Bueno, en su radiografía del cráneo hay un lugar donde está la

glándula pituitaria. Se lo enseñaré. Aquí mismo...

PACIENTE: ¡Aja!

MÉDICO: ...aparece mayor de lo que debiera.

PACIENTE: Ya veo.

MÉDICO: La glándula pituitaria está aquí. Bueno, la glándula pituitaria tiene mucho..., influye

mucho en el cuerpo. Es minúscula y crea muchas hormonas pequeñas que dan

instrucciones a las otras partes del cuerpo sobre lo que tienen que hacer.

PACIENTE: Ah, sí...

MÉDICO: Cuando se agranda de esta manera, creemos que tiene un tumor. El tumor no es

cancerígeno. Esto no es lo que hace este tipo de tumor.

PACIENTE: Ya...

141

MÉDICO: Y es lo que estaría provocando los dolores de cabeza de los que usted se queja.

Porque los tumores producen ese efecto, al crecer lentamente. No es cáncer. Y crece muy, muy

despacio... En estos momentos, todo sugiere que tiene usted un tumor en la glándula pituitaria.

PACIENTE: Oh...

MÉDICO: El más común, es decir, el nombre más común, es 'adenoma cromofóbico', ¿sabe?

Bueno, el nombre no es lo importante, lo único que importa, como digo, es que no

es cancerígeno.

PACIENTE: Ah, sí...

MÉDICO: Bueno, si es lo que tiene, habrá que intervenirle. PACIENTE: Mmm...

MÉDICO: Bueno, aunque puede asustar si refiriéndose a su cabeza se le habla de tumores,

éste NO es un tumor de esos de asustar.

PACIENTE: Lo entiendo.

MÉDICO: quiero decir que en algún momento... no se vaya a asustar y preocuparse, con los

médicos alrededor y todo eso... porque sí que se asusta uno. Hasta que se arregle la

cosa va a preocuparse y nada de lo que yo diga le tranquilizará salvo que le estoy

diciendo la verdad. Saldrá bien de todo esto, si es lo que suponemos.

PACIENTE: Ya, doctor...

MÉDICO: ¿Vale? No quiero decir 'salir bien', quiero decir viva, quiero decir bien del todo.

PACIENTE: Ah, sí...

MÉDICO: ¿Sabe? Puede hacer vida normal, trabajar, hacer el amor, cocinar, enfadarse con los

niños, y llegar a los 110 como su madre. Con muy mal carácter, como ella.

PACIENTE: Se ríe. Vale.

Otros médicos no aciertan cuando se trata de comunicarse con los pacientes. Cassell ofrece otros

ejemplos de médicos que dicen a sus pacientes que no les van a explicar una enfermedad porque no

entenderían la información, u otros que dan explicaciones rebuscadas y acaban asustando a los

pacientes. En el siguiente ejemplo de un estudio británico, una mujer con un problema de cuello

como resultado de un accidente de tráfico quería tranquilizarse y saber que no existía ningún

problema grave. Sin embargo, el médico no fue capaz de tranquilizarla, como demuestra la

siguiente conversación:

PACIENTE: Verá doctor, de vez en cuando oigo un chasquido en el cuello. ¿Es normal?

MÉDICO: Sí.

PACIENTE: ¿Está bien?

MÉDICO: Sí, puede que sí. Sí.

PACIENTE: Muy bien. Gracias.

Ella siguió expresando su preocupación al entrevistador. "El médico se limitó a preguntarme si el

cuello estaba bien y no preguntó más, aunque me hubiera gustado seguir hablando del tema, me

refiero al dolor que tengo. No sé si está bien." (Fitton y Acheson, 1979:75).

Otro ejemplo cíe mala comunicación por parte de los médicos aparece en el estudio de Weitz (1999)

sobre la negativa de médicos de la UCI a compartir la toma de decisiones sobre el tratamiento para

Brian, su cuñado, cuyas quemaduras resultarían mortales. La mujer de Brian, Lisa, dijo que

«cuando intentaba sacar más información [de los médicos], sus reacciones iban desde 'esto no

encaja' -como si no hubiesen oído este tipo de pregunta antes- hasta casi la animosidad» (Weitz

1999:214). Los asistentes sociales, consejeros religiosos y psicólogos que trabajaban en el hospital

no ayudaban a la familia a conseguir información, sino que parecían más deseosos de que la familia

142

se relajara o tranquilizara. Los médicos sí dieron su consentimiento para celebrar una reunión

semanal con la familia. Weitz (1999:218) describe la situación:

... cuando la madre de Brian preguntó si su hijo iba a salvar las orejas, el médico contestó diciendo

que eso no tenía importancia teniendo en cuenta los últimos avances en la cirugía plástica. De la

misma manera, según varios miembros de la familia, el doctor Thompson les dijo que «con tal de

que los pulmones de Brian empiecen a funcionar, podremos arreglar todo lo demás»; una

aseveración que era claramente incorrecta, porque el mayor peligro para los pacientes quemados

proviene de las infecciones. Cuando Brian, que había estado conectado a un respirador artificial

desde el inicio, empezó a respirar de forma intermitente, los médicos decían que estaba «respirando

por su cuenta». Sin embargo, cuando se hicieron preguntas a las enfermeras (que eran siempre más

comunicativas que los médicos y ayudaban mucho más a Lisa que cualquier otro grupo de

empleados del hospital) éstas mostraban en la pantalla cómo sus inspiraciones eran demasiado

débiles e infrecuentes para mantenerle con vida.

Por supuesto, este es el tipo de situación que fomenta los malentendidos entre pacientes y médicos,

y deja a aquellos insatisfechos. Dos grupos en la sociedad, la clase más baja y las mujeres, han sido

identificados como los que más problemas de comunicación tienen con los médicos. Por ejemplo, se

ha encontrado que las personas con un bajo nivel de estudios tienen más probabilidades de que sus

preguntas sean ignoradas o reciban un trato impersonal, simplemente como alguien con una

enfermedad en lugar de un individuo que merece respeto (Atkinson 1995; Ross y Duff 1982). Las

clases alta y media suelen recibir un trato más personalizado por parte de los médicos (Anspach

1993; Link 1983; Taira et al. 1997). También son más activas a la hora de presentar sus ideas al

médico y buscar explicaciones (Boulton et al. 1986; Weitz 1999).

El médico y sociólogo de la medicina Howard Waitzkin (1985, 1991) estudió la información

proporcionada en la asistencia médica y encontró que las diferencias de clase social eran los

factores más importantes en la comunicación entre el médico y el paciente. Partiendo de que con

frecuencia la información supone una base de autoridad para los que la tienen en comparación con

los que no la tienen, Waitzkin determinó que los médicos no solían retener información para ejercer

un control sobre sus pacientes. Más bien, los médicos de procedencia social media y alta tendían a

comunicar más información a sus pacientes que los médicos procedentes de las clases media-baja u

obrera. Además, los pacientes de estatus y nivel educativo más alto, normalmente recibían más

información. El estatus socioeconómico, por tanto, aparece como un factor determinante, tanto en la

provisión como en la recepción de la información médica.

Según el sociólogo de la medicina británico Paul Atkinson (1995), una característica principal de la

consulta médica es el papel dominante del médico durante el encuentro. Atkinson observa que un

rasgo clave de la consulta es la reafirmación del control, por el cual el médico asume el problema

del paciente y empieza a controlar lo que hay que hacer. El médico suele limitar la discusión a los

temas médicos y las situaciones sociales sólo son tratadas de formas marginales en la conversación

(Waitzkin, Britt y Williams 1994). El médico se centra en averiguar lo que está mal en términos

médicos para hacer algo al respecto, y así poder ocuparse del siguiente paciente. En estas

circunstancias, los pacientes de las clases más bajas en particular tienen problemas a la hora de

retener el interés del médico más allá de breves comentarios sobre su problema de salud concreto

Mary Boulton y sus colegas (Boulton et al. 1986:328) explican que la influencia de la clase social

sobre la relación médico-paciente se entiende mejor en términos de distancia social. Aquellos

pacientes que provienen de la misma clase social que el médico tienen más posibilidades de

compartir su estilo de comunicación, y por tanto comunicarse bien; mientras que aquellas personas

procedentes de diferentes clases sociales, seguramente encontrarán que la comunicación resulta más

difícil porque su estilo de comunicación es diferente, y además carecen de las habilidades sociales

necesarias para desenvolverse de forma efectiva.

143

Respecto a las mujeres, Sue Fisher (1984:1-2) estudió la comunicación entre el médico y el paciente

en una consulta familiar de una pequeña ciudad del sudeste de los Estados Unidos; el personal

sanitario lo componían hombres blancos de clase media. Fisher estableció que muchas mujeres no

salían satisfechas de la consulta con las explicaciones dadas por los médicos. Afirma que las

decisiones sobre su tratamiento no siempre servían a los intereses de las mujeres. Ofrece el

siguiente ejemplo:

Una tarde sonó el teléfono. Era una compañera de la universidad que estaba en apuros. Durante

varios años había utilizado un diu como método anticonceptivo. Últimamente había desarrollado una

enfermedad inflamatoria de la pelvis y tomaba antibióticos. La primera tanda de antibióticos fracasó

y el médico aconsejó una histerectomía. Mi amiga Andrea se sentía indefensa frente a la

recomendación del médico. No sabía si la histerectomía era necesaria o no. Me llamó para ver si la

podía ayudar. Le sugerí que le dijera al médico que estaba a punto de casarse con un médico que

quería tener hijos, y preguntarle si podía haber otra solución al problema.

Unas semanas más tarde volvió a sonar el teléfono. Andrea había seguido mi consejo. Nada más

enterarse de la boda inminente, la actitud del médico cambió. Le aseguró que existían tratamientos

alternativos y que trabajaría a fondo para evitar la histerectomía. Le recetó otro programa de

antibióticos, esta vez con éxito y no tuvo que pasar por el quirófano.

La historia de Andrea es penosa, pero no aislada. Mientras hacía investigaciones en departamentos

de medicina reproductiva y familiar he visto en repetidas ocasiones cómo los médicos recomendaban

tratamientos que los pacientes aceptaban, normalmente sin cuestionarlos. Mis investigaciones me

dieron acceso a información reservada a los médicos. Apenas pasaba una semana sin que llamara

alguien, como hizo Andrea, para preguntarme cosas. Las mujeres que llamaban tenían un alto nivel

de estudios y se expresaban muy bien; sin embargo, no disponían de información que les permitiese

tomar decisiones razonadas. También tenían la sensación de que no entendían o no podían fiarse de

las recomendaciones hechas por el médico. Estas sensaciones eran exageradas cuando sus problemas

médicos estaban relacionados con la reproducción. Las preguntas de las mujeres siempre eran del

mismo tipo: ¿cómo puedo saber si el tratamiento o procedimiento recomendado es realmente bueno

para mí?

Básicamente, Fisher reclama más sensibilidad por parte de los médicos varones a la hora de tratar a

pacientes femeninos y sus dolencias. Un ejemplo de esto es la tendencia a hacer un diagnóstico

erróneo de ataques al corazón como problemas estomacales o de ansiedad. Se cree que el estrógeno

ofrece protección a las mujeres contra los problemas cardiacos hasta después de la menopausia,

cuando bajan los niveles de estrógeno; por tanto, con frecuencia se pasan por alto o no se llegan a

diagnosticar dolencias cardiovasculares en las mujeres premenopáusicas (McKinley 1996). Henig

(1993:58) ofrece un ejemplo de esta situación:

Paula Upshaw, de 36 años de edad, era terapeuta de la respiración en Laurel, Maryland. En 1991

sufrió un infarto y, como profesional de la salud, sabía más que la mayoría de la población sobre sus

síntomas, los llamados 'clásicos' en estos casos (fuerte dolor en el pecho, la parte izquierda del

cuerpo dormida, sudores y náuseas). Dice: «ni siquiera pensaron en mi corazón..., estaban seguros de

que se trataba del estómago». Después de insistir mucho le hicieron tres electrocardiogramas. Sin

embargo, dice que los médicos de guardia sostenían que sus síntomas eran normales (para problemas

estomacales) y la mandaron a casa prescribiéndole antiácidos y pastillas para las úlceras. No se

diagnosticó su dolencia cardiaca hasta su tercera visita a urgencias un viernes por la tarde y su

posterior negativa a marcharse a casa. A pesar de que la ingresaron, dijo que nadie pensaba siquiera

en el corazón. Al día siguiente, un cardiólogo de guardia repasaba un montón de electrocardiogramas

del sábado, entre ellos el de Paula. Sin reparar en el sexo del paciente, preguntó: ¿quién es la persona

de 36 años con un infarto masivo?

144

La falta de sensibilidad masculina hacia las pacientes fue un factor importante en la formación del

movimiento 'Mujeres para la Salud', movimiento creado para combatir la discriminación sexual en

la medicina. Como parte de este movimiento, las organizaciones feministas sanitarias han surgido

en áreas como el parto natural, la obstetricia, los partos en casa, la autoayuda, y el reconocimiento

de los derechos y la inteligencia de las pacientes (A. Clarke y Olesen 1999). Un enfoque particular

ha sido la forma en la que algunos médicos varones tratan a las pacientes y a las profesionales

sanitarias como seres inferiores en razón de su sexo. Un repaso de la literatura actual e histórica

muestra casos de pacientes presentadas como naturalmente enclenques, enfermas, incompetentes,

sumisas y necesitadas de consultas médicas frecuentes. Al estudiar la relación entre los médicos

varones y las pacientes a comienzos del siglo XX, Barbara Ehrenreich y Deirdre English (1979:127-

128) observaron lo siguiente:

Por supuesto, la perspectiva del médico hacia las mujeres como personas intrínsecamente enfermas

no las hace enfermas, ni delicadas ni vagas. Sin embargo, ofrece una base potente en contra de que

las mujeres actúen de otra manera. Se utilizaron argumentos médicos para explicar por qué las

mujeres debían ser excluidas de las facultades de medicina (por ejemplo se desmayarían en las clases

de anatomía) y de la enseñanza superior en general, o del derecho al voto... Parecía que los

argumentos médicos reducían el efecto de la opresión sexual: si no se permitía a una mujer hacer

algo activo o interesante, sólo se hacía por su propio bien.

A veces, en el caso de médicos mujeres, el ser mujer tiene un estatus más significativo que ser

médico. Candace West (1984) señala que algunos pacientes pueden considerar a una doctora como

una figura de menor autoridad que su homólogo masculino. En un caso concreto, West (1984:99)

observó que una doctora preguntó a un paciente masculino si tenía dificultad para orinar, y éste

contestó: «Sabe usted, el médico me lo preguntó". En este caso, indica West, era difícil saber quién

era «el médico», pero estaba claro que «el médico» no era la persona (femenina) que le estaba

tratando. Judith Hammond (1980) sugiere que las estudiantes de medicina desarrollan con intención

unas biografías personales que las muestran como iguales a todos los demás estudiantes de

medicina (masculinos). Lo hacen para obtener el reconocimiento de sus 'compañeros', que podrían

de otra forma cuestionar sus capacidades, motivación, y potencial para ejercer la profesión. Una

estudiante de medicina describió así la actitud de un compañero:

Este tío tenía una teoría... si eres mujer, lógicamente serás la que criarás a los niños... ya sabes, el

instinto maternal y todo eso. Como si no debieras pasar todo el tiempo ejerciendo de médico. No

puedes hacer ambas cosas. Bueno, eso es lo que creen la mayoría: que no puedes compaginar las dos

cosas (Hammond, 1980:39).

Existe evidencia, sin embargo, de que las actitudes adversas y los estereotipos respecto a las

mujeres empiezan a modificarse entre los miembros de la profesión médica. Se producen cambios

notables en la forma en la que algunos médicos y hospitales tratan a las mujeres (Davidson y

Gordon 1979). Una de las razones es el número cada vez mayor de doctoras. La primera licenciada

en Medicina en Estados Unidos fue Elizabeth Blackwell, por la Universidad de Yale en 1849,

aunque su experiencia no era común. Mientras hay evidencia de que los estudiantes de 'premedicina'

no intentan debilitar a sus compañeras en los exámenes de acceso (Conrad 1986b) y que ha habido

una ausencia de discriminación sexual en las facultades de medicina a la hora de aceptar mujeres

(Colé 1986), históricamente las mujeres no han estado representadas al 50 por ciento en las aulas.

Las diferentes experiencias de socialización (Colé 1986) y un grado mayor de persistencia entre los

varones con historiales académicos marginales (Florentine 1987) parecen haber producido esta

situación. Hasta los años setenta las mujeres no llegaron a representar al menos el 10 por ciento de

145

todos los estudiantes de medicina de primer año. Sin embargo, en el año académico 1993-94 ya

suponían el 42 por ciento.

Esto no quiere decir que el sexismo ya no tenga importancia en la medicina, puesto que los relatos

de muchas mujeres señalan los problemas encontrados a la hora de conseguir el reconocimiento

como colegas en igualdad de condiciones y como médicos 'reales' (Elston 1993; Hammond 1980;

Lorber 1984, 1993, 1997; Riska y Weger 1993; West 1984). Hay pocas mujeres en especialidades

como cirugía, donde el promedio de ingresos de los médicos masculinos con consulta privada

rondaba los 273.690 dólares al año en 1998, mientras que sus colegas mujeres ganaban una media

de 155.590 dólares. El sexismo es más evidente en los puestos de mayor rango en la medicina

académica, donde la presencia de mujeres es poco común; sin embargo, las doctoras tienen

problemas especiales a la hora de combinar un trabajo exigente con la maternidad y la educación de

los hijos, sobre todo si los hijos son pequeños. Normalmente, acaba padeciendo la situación una u

otra de las dos partes, a no ser que la madre, como médico, pueda encontrar un puesto con un

horario flexible o parcial. La remuneración más baja pero con un horario reducido deja más tiempo

para la vida familiar. Susan Hinze (1999) estudió la jerarquía de prestigio en la medicina desde la

perspectiva del género y encontró que las especialidades más destacadas, como la cirugía o la

medicina interna, se caracterizaban como algo masculino con rasgos como 'dureza', 'macho', y

'exigente', mientras que las menos valoradas -como la medicina de familia, la pediatría y la

psiquiatría- eran consideradas como 'blandas'. Las grandes especialidades estaban abiertas a las

mujeres, pero aquellas que entraban en ellas solían adoptar rasgos masculinos para poder triunfar.

Por ejemplo:

Un cirujano hablaba de la presidenta del programa de cirugía como una «cirujana competente, una

mujer impresionante». Sigue: «cuando empezó a trabajar todo el mundo decía que tenía mala uva,

pero es atractiva, se viste bien, es profesional, competente, y su rendimiento en el quirófano es

bueno, creo que por encima de la media; al menos está en la media o quizás un poquito por encima»,

(pone énfasis en estas palabras). «Si eres mujer en una profesión dominada por los hombres,

mantienes tu feminidad pero te haces valer como profesional..., serás respetada y progresarás» (pone

énfasis en sus palabras). Una cirujana dice que las únicas mujeres cirujanos que conocía «no eran

muy cariñosas y no eran femeninas». (Hinze 1999:230).

Otra doctora explicaba: «lo escandalizados que estaban sus compañeros cuando rechazó la

posibilidad de trabajar en una especialidad muy prestigiosa -la neurocirugía-, y optó por la menos

prestigiosa de obstetricia y ginecología, porque (parafraseando), le encantaba el milagro cotidiano

del nacimiento» (Hinze 1999:236). Esta doctora reconoció que le costaba aceptar una especialidad

'femenina' porque era una de los mejores estudiantes de su promoción y podía haberse especializado

en cualquier campo. Independientemente de las elecciones que hacen las mujeres en cuanto a su

trayectoria profesional en la medicina, supondrán casi la mitad del número total de médicos en el

futuro y su impacto sobre la relación médico-paciente será importante. Por ejemplo, Judith Lorber

(1984) encontró que cuando los médicos masculinos valoraban sus logros, solían hablar más de sus

capacidades técnicas y de su elección de tratamientos. En muy pocas ocasiones mencionaban la

relación médico-paciente. Las mujeres doctoras, en cambio, hacían hincapié en su valor para los

pacientes y lo expresaban mediante el uso de palabras como «ayuda» y «cuidados». Steven Martin y

otros (Martin, Arnold y Parker 1988) determinaron que los médicos, hombres y mujeres, tienen

capacidades diagnósticas y terapéuticas parecidas; sin embargo parece que existen diferencias en su

estilo de comunicación: las mujeres suelen ser más empáticas e igualitarias en sus relaciones con los

pacientes, más respetuosas con sus preocupaciones y más receptivas a las dificultades psicosociales.

Investigaciones recientes muestran que los pacientes se sienten mejor cuando el médico es una

mujer, probablemente debido a sus mejores habilidades de comunicación (Cooper-Patrick et al.

1999).

146

Hoy día, las mujeres no sólo ingresan en especialidades tradicionalmente atractivas para ellas -es

decir, la pediatría, la tocología, la ginecología y la medicina de familia- sino también, cada vez más,

en especialidades dominadas por los hombres, como la cirugía, la urología y la ortopedia. De esta

manera, las doctoras están asumiendo más especialidades que antes y están accediendo a áreas de la

medicina en las que entran en contacto con un tipo de pacientes más amplio. Por consiguiente, aquí

tenemos el inicio de una nueva tendencia que no sólo puede afectar a la relación médico-paciente

(en términos de mejor comunicación y disposición de relacionarse con los pacientes como

personas), sino que también puede tener un impacto sobre la imagen de la mujer en la profesión

médica.

DIFERENCIAS CULTURALES EN LA COMUNICACIÓN

La relación médico-paciente también puede verse influida por diferencias culturales en la

comunicación. Un importante estudio en este sentido es el de Irving Zola (1966), en el que hace una

comparación entre pacientes irlandeses e italoamericanos en su descripción de los síntomas en una

consulta oftalmológica y de otorrinolaringología. Zola encontró que los pacientes irlandeses solían

quitar importancia a sus síntomas, mientras que los italianos los dramatizaban. Es decir, los

irlandeses decían frases cortas y concisas («no llego a ver el otro lado de la calle») mientras que los

italianos, para describir exactamente el mismo problema ocular, ofrecían mucho más detalle («tengo

una sensación de picor en los ojos, sobre todo en el ojo derecho..., hace dos o tres meses me

desperté un día con los ojos hinchados. Los lavé y mejoró la situación, aunque seguía teniendo la

sensación de picor»). A los médicos les correspondía descifrar las diferencias en los estilos de

comunicación para poder llegar al diagnóstico correcto.

En la sociedad norteamericana actual surge un problema particular con personas de origen hispano

con bajos ingresos y un bajo nivel de estudios, que hablan poco inglés. Éstas se sienten incómodas

en las relaciones sociales impersonales, no tienen un lugar fijo de asistencia sanitaria, y tienen

dificultades para desenvolverse en el sistema sanitario de corte anglosajón (Andersen et al. 1981;

Madsen 1973).

William Madsen ofrece un ejemplo de malentendidos culturales en la siguiente conversación con un

hombre de origen mexicano que llevó a su mujer a una consulta médica en el sur de Texas. Este

hombre (Madsen 1973:94) dijo:

Entramos en la consulta del médico después de una larga espera, y entre tanto muchos 'gringos1

habían entrado antes. El médico le preguntó a mi mujer: «¿Qué le pasa?». Le dije que mi mujer

estaba cansada y no tenía apetito. Le conté que tenía pesadillas y lloraba mientras dormía. Dije que

tenía que haber tenido el susto pero no había respondido al tratamiento de un curandero. Por tanto,

tenía que tener el susto pasado. Le expliqué que había acudido a él porque mi hermano creía que

probablemente podría curar esta enfermedad. Mientras hablaba se me quedó mirando. Cuando

terminé mi explicación se rió, se incorporó y dijo con semblante serio: «Olvídense de esas tonterías.

Usted ha acudido a mí y yo atenderé a su mujer. Me corresponde a mí decidir lo que le pasa. Hay que

olvidar estas supersticiones estúpidas. ¡No entiendo cómo un hombre maduro como usted puede

creer en semejantes disparates!». Me trató como si fuera tonto.

A continuación, el médico pidió al marido que saliera a la sala de espera y a su esposa que se

desvistiera para un reconocimiento. El marido se negó a que su esposa fuera examinada de esta

manera y se marcharon para no volver. Madsen (1973) señala que la cada vez mayor dependencia

de los médicos ha eliminado algunas barreras sociales, puesto que algunos médicos explican las

enfermedades de forma sencilla y tratan con respeto a sus pacientes. Sin embargo, otros siguen

siendo poco respetuosos con ellos y con la cultura vinculada a la medicina popular.

147

Otras minorías de las clases más bajas, entre ellas de personas de raza negra, también pueden tener

problemas de comunicación con los médicos. Beverly Robinson (1990:211) informa de una mujer

negra que respondió con las palabras «dolorido» cuando el médico le preguntó cómo iba. El médico

creyó que la mujer iba recuperándose hasta que alguien le dijo que la mujer quería decir que el

dolor sólo se había ido temporalmente. El uso del idioma inglés por parte de la mujer estaba

influenciado por un dialecto africano en el que la palabra «ido» significaba una ausencia temporal.

La asistencia médica moderna se presta en un contexto de normas y valores de las clases medias,

con el énfasis en las creencias científicas, la aplicación de tecnologías sofisticadas y la colaboración

con los médicos. Para pacientes con una perspectiva cultural diferente la interacción con los

médicos puede resultar difícil y quedar sujeta a malentendidos por ambas partes.

EL GRADO DE CUMPLIMIENTO POR PARTE DEL PACIENTE

Otro aspecto importante en la relación médico-paciente es el cumplimiento por éste último de los

tratamientos médicos (Svarstad 1986; Thompson 1984). Los médicos recetan medicamentos, dietas,

etc., y esperan que los pacientes cumplan sus instrucciones al pie de la letra. Muchos de los

pacientes, quizás la mayoría, lo hace; pero también hay muchos que no. De hecho, algunos prestan

muy poca atención a las indicaciones del médico, sobre todo cuando empiezan a sentirse mejor o

cuando los síntomas no son tan claros.

Por ejemplo, en un estudio realizado en Escocia, Mildred Baxter y Richard Cyster (1984)

encontraron que una mayoría de pacientes con problemas hepáticos debidos al alcoholismo seguían

bebiendo a pesar de que los médicos hubiesen aconsejado una reducción en la ingesta de alcohol o

su eliminación total. O bien los médicos no habían comunicado adecuadamente el peligro asociado

con no dejar de beber, o los pacientes no habían entendido bien. Un paciente varón no debía beber

más de dos vasos de jerez al día como ejemplo de la cantidad que podía ingerir. Sin embargo, ya

que bebía güisqui en lugar de jerez, abandonó alegremente cualquier idea de beber jerez y seguía

bebiendo como de costumbre. Otros pacientes simplemente no creían en los médicos o no querían

cambiar sus hábitos de consumo de alcohol porque esto suponía cambiar un estilo de vida que les

gustaba.

El cumplimiento necesita comprensión por parte del paciente, y la comunicación es el factor clave a

la hora de evitar este incumplimiento. La motivación hacia la salud, la percepción de la

vulnerabilidad a la enfermedad, la posibilidad de consecuencias negativas, la eficacia del

tratamiento, la sensación de control personal, y la comunicación efectiva son las influencias más

importantes en el cumplimiento (Thompson 1984).

EL FUTURO DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Edward Shorter (1991) ha trazado la historia social de la relación .médico-paciente. Primero explica

cómo la profesión médica ha evolucionado de ser una ocupación de estatus bastante bajo hacia un

campo científico altamente respetado. La imagen de la relación ideal entre el médico y el paciente -

el médico bondadoso y el paciente confiado- no duró mucho; en realidad se había acabado en los

años sesenta, según Shorter. Los médicos se habían vuelto cada vez más distantes en su interacción

con los pacientes mientras éstos, a su vez, habían evolucionado desde una postura pasiva a otra

activa, a clientes informados que querían participar de forma más equitativa en su atención

sanitaria. El alto coste de la asistencia, los sueldos muy altos de muchos médicos y las actitudes de

superioridad por parte de algunos de ellos, junto con una oposición organizada a la reforma del

sistema sanitario, hacían que algunos pacientes acabasen desilusionándose respecto a la profesión

médica. Por su parte, los médicos se volvían resentidos respecto a los pacientes (y otros) que

148

cuestionaban su grado, de compromiso con la profesión. Como consecuencia, concluye Shorter, la

relación médico-paciente en Estados Unidos ha sufrido un gran deterioro en los últimos años.

No obstante, no todos los pacientes están igualmente descontentos y, como se ha observado ya, las

diferencias de clase social parecen ser una variable clave en esta situación. Según Freidson

(1989:13):

Es muy probable que personas de menor rango social que el médico, que carecen de los recursos

proporcionados por la enseñanza superior, que no tienen amplia información, que no tienen la

obligación de hacer elecciones calculadas, sean un problema para el médico. Pero también aquellas

personas que se consideran de estatus igual o superior, creyéndose bien informadas sobre los últimos

diagnósticos, pronósticos y tratamientos para sus dolencias, y que tienen experiencia en el lenguaje

de los contratos y los procedimientos burocráticos, son potencialmente problemáticas para la

profesión médica.

Por tanto, como explica Cassell (1986), la creencia entre los no profesionales de que «el médico lo

sabe todo» ha desaparecido casi por completo. Los ciudadanos norteamericanos saben de medicina

y, aunque no se consideran médicos, sí creen que son capaces de entender y quizás aplicar un poco

de conocimiento sobre su salud de forma similar al médico. Sin embargo, Cassell observa que el

mero hecho de saber algo de medicina no es suficiente para quitar a los médicos su privilegiado

estatus anterior. Más bien, observa que en los años sesenta, con la agitación social asociada con el

movimiento de los derechos civiles y de la guerra de Vietnam, la relación de los individuos con la

autoridad empezó a cambiar en los Estados Unidos. Los norteamericanos se volvían más

individualistas y cuestionaban más las actuaciones de las personas en puestos de autoridad, entre

ellas los médicos. Dice Cassell (1986: 196):

La naturaleza de la relación médico-paciente en esa época está siendo analizado minuciosamente, y

está claro que la relación misma es un factor potente en la asistencia médica, que es algo que puede

ponerse en peligro y que puede cambiar como consecuencia de fuerzas sociales e individuales.

Inicialmente considerados pasivos respecto al médico (salvo que siempre se ha esperado que el

paciente fuese activo en el sentido de «luchar para recuperar la salud"), hoy día los pacientes suelen

considerarse parte activa en su propia asistencia. Quieren participar en las decisiones que en el

pasado sólo tomaba el médico; quieren elegir las terapias y tienen expectativas muy altas sobre el

desenlace.

Por consiguiente, cuando se trata de asistencia sanitaria, el modelo que aparece entre muchos

norteamericanos es de 'consumismo'; el consumidor quiere hacer elecciones informadas dentro de

los servicios disponibles y no quiere que se le trate como a un ser inferior. En el futuro la relación

médico-paciente estará caracterizada por una participación mutua mayor en la toma de decisiones

sobre la salud del paciente.

LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE Y LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS

Otro factor que seguramente tendrá implicaciones profundas para esta relación en el futuro es el de

las nuevas tecnologías médicas. El desarrollo de las autopistas de la información, en las que el

ordenador personal del paciente puede conectarse a otros pertenecientes a médicos, hospitales,

empresas farmacéuticas, proveedores de material médico, compañías de seguros médicos y bases de

datos médicas, permitirá que los pacientes puedan obtener información directamente de su propio

ordenador en lugar de acudir a una consulta. Dispositivos electrónicos especiales permitirán al

paciente hacer un seguimiento de su estado físico y/o mental, además de comunicarlo directamente

al médico o a la base de datos. Se podrán hacer consultas a los médicos a través de ordenadores

149

personales, el correo electrónico, o por teleconferencia, en lugar de un encuentro cara a cara. El

ordenador puede utilizarse para diagnosticar las dolencias del paciente y determinar el tratamiento.

Los medicamentos podrán ser pedidos electrónicamente y entregados en el domicilio del paciente.

Además, los médicos podrán obtener información clínica en línea y nuevos protocolos y datos sobre

fármacos que puedan ser utilizados para mejorar la asistencia al paciente. También se podrán

contestar las preguntas planteadas por los pacientes.

Internet se ha convertido en una fuente importante de información médica, también para muchos no

profesionales. A pesar de que la información varía en términos de calidad y precisión, actualmente

hay unas 10.000 páginas web sobre problemas de salud, que van desde dolencias menores a

enfermedades mortales. Estas páginas web también incluyen artículos de las publicaciones médicas

más importantes, y esta información está al alcance de cualquier persona que tenga una conexión a

Internet. Como señala Michael Hardey (1999), esta novedad cambia la relación médico-paciente a

medida que los pacientes van adquiriendo acceso a información anteriormente restringida a los

médicos. Hardey estudió familias que tenían una conexión a Internet como fuente de conocimientos

médicos en Gran Bretaña. Vio que son los usuarios de la red y no los médicos quienes deciden qué

información es buscada y utilizada, interesándose sobre diferentes trastornos, medicamentos y

procedimientos considerados eficaces. Muchos de ellos discuten con sus médicos los tratamientos,

bien para sí mismos o para sus hijos, como consecuencia de lo que encuentran en la red. Según un

encuestado:

Me diagnosticaron alta tensión arterial y me dieron unas pastillas. Es cierto que me dijeron que

podría padecer algún efecto secundario y a veces me sentía bastante rnal después cíe tomarlas. De

todas formas, encontré una página web en Estados Unidos que tenía un montón de información sobre

este fármaco. Resulta que mis síntomas se producen en algunas personas, pero existe otra pastilla que

funciona mejor. Cuando acudí a mi médico de cabecera le sorprendió el nivel de conocimientos que

tenía sobre el medicamento y me cambió a este otro que funciona bien. Le enseñé unas hojas que

había impreso de la página web con información sobre los síntomas. Se desconcertó al principio,

pero tomó en serio mis palabras y pasó mucho más tiempo de lo habitual conmigo para repasar los

datos (Hardey 1999:289).

She-Fen Tseng y Liang-Ming Chang (1999) compararon las relaciones médico-pacientes en

Taiwán, por un lado en Internet y por el otro en visitas al médico en un hospital comunitario. Para

ambos grupos de pacientes, la participación mutua era la forma más común de interacción con el

médico. Sin embargo, los pacientes que acudían personalmente a la consulta del médico expresaban

más confianza en los profesionales; dependían más de ellos que de las páginas web para tratar sus

problemas de salud. Los usuarios de la Red, en cambio, mostraron menos confianza en los médicos,

un nivel de seguimiento de sus instrucciones menor y mayor disponibilidad para recurrir a la

medicina alternativa. Los usuarios de Internet también expresaron una marcada preferencia por el

uso de la Red para consultas a médicos y para recoger información médica. Sin embargo, no

dependían exclusivamente de Internet, sino que acudían a los médicos cuando era necesario. En

muchas ocasiones Internet servía como «una segunda opinión» para sus problemas de salud.

La tecnología informática no sólo surge como una herramienta educativa importante para los

profesionales -que por tanto está cambiando la relación médico-paciente-, sino que con toda

probabilidad los regímenes de medicación cambiarán con la llegada de una gran variedad de

fármacos: pastillas, inyecciones, parches, aerosoles o inhaladores nasales. Además, los tratamientos

habitualmente restringidos a los hospitales, como la quimioterapia, podrán administrarse en forma

de pastillas para su uso en casa. Otras medidas, como la rebotica o las imágenes guiadas por

ordenador pueden aumentar la eficacia y la precisión de la cirugía, y de paso reducir la necesidad de

largas estancias hospitalarias. Es posible que los médicos del futuro participen muy poco en ciertos

150

tipos de cirugía porque los robots y equipos de enfermeras con formación quirúrgica especial se

ocuparán de la mayoría de las tareas.

Por otra parte, es posible que sea el paciente el que descubra la necesidad de tratamiento a través de

la 'automonitorización' y el análisis asistido por ordenador de su historial médico y sus síntomas.

Asimismo, esta situación cambia radicalmente la relación tradicional entre el médico y el paciente

porque los pacientes, y no los médicos, tomarán la iniciativa en la asistencia médica. Los médicos

responderán a las necesidades determinadas por los pacientes, y no a la inversa. Los médicos y los

pacientes seguirán viéndose, aunque gran parte de sus contactos podrán producirse a través de

sistemas informáticos. Por tanto, las nuevas tecnologías están cambiando las relaciones asistenciales

conforme los proveedores y consumidores de asistencia sanitaria van obteniendo mayor precisión

en los diagnósticos y opciones terapéuticas, que antes no existían (Timmermans 2000).

NUEVOS AVANCES EN LA GENÉTICA

Los avances espectaculares en el campo de la genética también pueden cambiar la relación médico-

paciente a medida que los pacientes aprendan, a través del screening genético, el tipo de

enfermedades a que son más propensos y las medidas adecuadas para tratarlas. Este screening no

sólo indicará la propensión del individuo a ciertas enfermedades, sino que la terapia genética tiene

el potencial de eliminar muchos trastornos antes de que aparezcan. La base de la terapia genética es

sencilla: tratar o curar las enfermedades mediante la introducción de genes sanos para sustituir a

otros defectuosos.

La información genética (o 'genómica') también puede preparar el camino para los medicamentos

'de diseño', que se emparejarán con el ADN del individuo para proporcionar un proceso de curación

más precisa y con menos efectos secundarios. El potencial de la terapia genética y de los

medicamentos genéticos está por realizarse; sin embargo, la terminación del Proyecto Genoma

Humano ofrece a los investigadores un 'mapa' del código genético de los seres humanos. Es

probable que esto dé lugar a una época de 'nueva genética' en la que los ensayos genéticos,

probablemente, formarán una parte importante de la práctica médica. Al principio, es probable que

se utilicen ensayos genéticos para perfeccionar los medicamentos para trastornos comunes como las

migrañas, pero con el tiempo la terapia genética se convertirá seguramente en algo habitual.

El uso social, el control de la información, los riesgos, y la ética de la investigación genética han

dado lugar al nacimiento de un nuevo campo de la Sociología de la Medicina: la Sociología de la

Genética (Conrad 1999; Conrad y Gabe 1999; Cox y McKellin 1999; Cunningham-Burley y Kerr

1999; Ettore 1999; Hallowell 1999; Kolker y Burke 1998; Martín 1999). El interés de los

sociólogos de la medicina en la genética está aún en pañales, aunque se estudian ya cuestiones con

grandes implicaciones sociales. Por ejemplo, ¿las pruebas genéticas pueden convertirse en una

forma de control social? Si es así, ¿cuáles son las consecuencias para el individuo y la sociedad? De

momento no hay respuesta a estas preguntas, aunque este tipo de pruebas podrían conducir a nuevas

formas de estigmas y discriminaciones conforme se va clasificando a las personas en función de sus

rasgos genéticos y sus posibilidades de llevar una vida sana. En la actualidad, la terapia genética

también está en sus etapas iniciales de desarrollo. Ofrece la posibilidad de prevenir enfermedades

genéticas terribles, junto con el potencial para alterar la estructura genética de las futuras

generaciones, lo cual tiene lógicamente unas consecuencias sociales profundas (Conrad 2000).

Como señalan Peter Conrad y Jonathan Gabe (1999:514), las preguntas que surgen en torno a las

pruebas genéticas, el screening y las terapias constituyen «un recordatorio importante de que los

temas relativos a la genética no se limitan a los trastornos genéticos o las susceptibilidades

genéticas ya identificadas, sino que la nueva genética es probable que nos afecte a todos».

151

RESUMEN

Este capítulo ha examinado los diferentes factores sociales que afectan a la relación médico-

paciente. El modelo de relación más probable en los encuentros médicos del futuro es el de

participación mutua, propuesto por Szasz y Hollender (1956). Este modelo presenta una imagen del

médico y del paciente trabajando conjuntamente, más como equipo que el seguimiento casi ciego de

las órdenes del médico al paciente. Sin embargo, se ha visto que una barrera a la interacción es la

diferencia de clase social. Los médicos procedentes de la clase media o alta son probablemente

mejores comunicadores que los de las clases media-baja y obrera, mientras que los pacientes de

niveles socioeconómicos más altos exigirán (y recibirán) más información sobre su estado que los

pacientes de menor estatus.

Dos grupos en la sociedad tienen más posibilidades de tener problemas de comunicación en su

relación con el médico: 1) las clases más bajas, y 2) las mujeres, que a veces no reciben (a su juicio)

información adecuada de los médicos varones. Las diferencias culturales también pueden afectar a

la relación médico-paciente y, en los Estados Unidos, se han citado las diferencias entre pacientes

hispanos y profesionales sanitarios no hispanos como un condicionante negativo. Por último, el

cumplimiento de las instrucciones del médico por parte del paciente no siempre es automático y

algunos pacientes no llegan a cumplirlas por una comunicación deficiente u otras razones. La

relación médico-paciente suele empezar con un diálogo y la calidad de este diálogo está

frecuentemente influenciada por factores sociales. Las nuevas tecnologías y los recientes avances en

la genética sin duda traerán cambios añadidos en esta relación en el futuro.

152

PÁGINAS WEB DE INTERÉS SOBRE LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

La comunicación entre el médico y el paciente

1. Center for Communication Programs, Johns Hopkins University. http://www.jhuccp.org

Información, bases de datos y enlaces sobre todos los aspectos de la comunicación

relacionados con cambios de conducta y promoción de la salud.

Las diferencias culturales en la comunicación

1. U.S. Department of Health and Human Services, Race and Health Homepage.

http://raceandhealth.hhs.gov

Base de datos, información y otros recursos sobre temas étnicos/raciales y la salud.

2. U.S. Department of Health and Human Services, Office of Minority Health.

http://www.omhrc.gov

Contiene un buscador con acceso a gran cantidad de artículos sobre estrategias de

comunicación de las minorías.

3. Multiethnic Healthcare.

http://www.closing-the-gap.com

Enlaces, información y otros recursos sobre la atención a varias etnias.

4. Cross-Cultural Healthcare Program (CCHP).

http://www.xculture.org

Una página web dedicada a temas culturales generales que tienen un efecto sobre la salud

de las comunidades étnicas minoritarias. Se hace hincapié en la comunicación y la

interpretación efectivas.

5. Diversity Rx.

http://www.diversityrx.org

Promociona la competencia lingüística y cultural para mejorar la comunicación entre

pacientes de minorías étnicas y profesionales de la salud.

Información médica

1. U.S. Department of Health and Human Services.

http://www.healthfinder.gov

Permite búsquedas por temas y ofrece enlaces a información de entidades sanitarias

gubernamentales, grupos y profesionales de salud pública, universidades, grupos de apoyo,

publicaciones médicas y páginas de noticias. Se incluye información para inscribirse en

ensayos clínicos de cáncer y SIDA.

2. Medscape.

http://www.medscape.com

Proporciona acceso a publicaciones médicas, informes, y enlaces a especialidades médicas

e información sobre fármacos. Contiene un diccionario médico y un enlace a Medline (la

base de datos de la Biblioteca Nacional de la Medicina estadounidense). También ofrece

material técnico para médicos y una sección especial para no profesionales.

3. American Society of Health-System Pharmacists.

http://www.safemedication.com

Información sobre medicamentos con receta.

153

DOCUMENTO:

HESHIKI N. L. DE LA ÉTICA A LA BIOÉTICA. DOC. INÉDITO

JUL. 2013.

UNIDAD:

SEGUNDA: PRACTICA MEDICA

CONTENIDO:

3. LOS ASPECTOS CONDICIONANTES DEL ACTO MÉDICO.

3.1. LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE.

3.3. LA MEDICINA Y LA ÉTICA: BIOÉTICA.

3.4. LA LEGISLACIÓN MÉDICA.

OBJETIVO:

3. EL ALUMNO ANALIZARÁ EL ACTO MÉDICO

CONSIDERANDO LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE Y LOS

ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES QUE LA CONDICIONAN.

154

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

MODULO DE INTRODUCCIÓN - MEDICINA

DE LA ETICA A LA BIOÉTICA

DE LA ÉTICA A LA BIOÉTICA

Luis Heshiki Nakandakari

"Por tradición, la ética y la pericia se unen en el campo de la medicina: la ética sin pericia

puede ser ineficaz; la pericia sin ética nunca redundará en el bien del paciente" (Hans-

Martin Sass).

1. INTRODUCCIÓN

La amplitud de este tema necesariamente nos remite al análisis y síntesis de la

información recopilada para obtener un producto que contenga lo esencial, atraiga el

interés del alumno, sea fácilmente asimilable y, por ende, que alcance la comprensión

esperada.

El tema se desarrolla de lo general a lo particular y más específico de la ética médica

conformada a través de la historia, es decir, a la relación del médico con el paciente y sus

familiares, así como el nacimiento de la bioética y la amplitud de su campo de acción

como una necesidad sociomédica que esté acorde con los cambios que se van dando en

la humanidad. Sin embargo, debemos estar concientes de que muchos aspectos éticos y

bioéticos serán únicamente mencionados y algunos se omitirán por su especificidad o

rareza, por lo que el lector podrá ampliar la información de su particular interés en las

fuentes recomedadas.

1.2. CONCEPTOS

A manera de recordatorio se incluye algunos conceptos básicos para la comprensión del

texto que posteriormente se desarrolla.

155

HUMANISMO: Cultivo y conocimiento de las humanidades. Doctrina filosófica que

considera al hombre como instancia superior, al margen de visiones espiritualistas.

Implicaba para los griegos 1) Paiedia, educación del hombre sobre la base de normas que

coincidían con la "esencialidad humana" y 2) Philantropia, convivencia y amor en el

contexto de naturaleza y sociedad. Se fundamentaba en una concepción metafísica

concreta, el esencialismo.

ÉTICA: del griego ethiké y del latín aethica, conducta, carácter o modo de ser. Se

define como la ciencia de la moral o buena conducta. La rama de la filosofía que trata de

los valores morales de la cultura y de la civilización para encontrar las normas que deben

regir la conducta virtuosa en los grupos humanos. Rige la conducta humana de acuerdo

con las costumbres.

ÉTICA MÉDICA: se refiere a la moral, buena o mala conducta en el ejercicio de la

profesión médica. Es el conjunto de reglas y principios que rigen la conducta moral y

profesional de los médicos.

MORAL: del latín moralís, conducta, uso, costumbre. Trata de las acciones

humanas en virtud de su bondad o malicia. Como dice Polo, es la tendencia a los bienes,

la existencia de normas y la práctica de virtudes.

DEONTOLOGÍA: del griego deon-deontos, trata de los deberes.

DEONTOLOGÍA MÉDICA: se refiere a los deberes y las funciones profesionales

del médico.

Con el tiempo, los vocablos ética, moral y deontología han tomado una acepción

sinónima.

156

1.3. ÉTICA NORMATIVA

Toda la población se guía por lo que Ruy Pérez Tamayo denomina "ética humana

normativa", constituída por una mezcla de tradiciones morales, mandamientos religiosos y

obligaciones legales. En consecuencia, podemos afirmar con alto grado de certidumbre

que toda acción humana está vinculada a una ética general.

La sociedad, organizada desde tiempos remotos y evolucionada en complejidad creciente,

impone un orden de la conducta humana obligándolo a usos y costumbres que son

necesarios regir por normas.

1.4. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA ÉTICA

La ética debe tener principios que normen la conducta de todos los seres humanos,

independientemente de la raza, condición social, política o religión. Tres son los principios

fundamentales:

1. Todo ser humano es autónomo, inviolable. Autonomía: según su

etimología griega, significa facultad para gobernarse a sí mismo. Inviolabilidad: se refiere

a que toda persona tiene derecho a desarrollar su existencia. Violentar es desviar o

apartar a un ser de su existencia natural por medio de fuerzas físicas o psíquicas.

2. Todos los seres humanos tienen iguales derechos. El derecho a la vida,

a la educación, al trabajo, etc.

3. Ningún ser humano tiene derecho a hacer daño a otro sin necesidad.

Unico principio en el que todas las religiones coinciden.

1.5. NECESIDAD DE LA ÉTICA (1)

* Para el individuo: Adecúa todas las acciones al bien del hombre. Sin ética que rija sus

acciones, el individuo va a su propio aniquilamiento. Le da unidad existencial, a través de

sus actos centrífugos, es decir, que brotan de su interior.

157

* Para la Sociedad:

1. Es condición fundamental que todos los miembros de una sociedad

confíen entre sí para que exista el concepto verdadero de sociedad. Lo contrario, conduce

a una desmoralización social que se manifiesta por violación de leyes y normas sociales

en perjuicio de la misma sociedad.

2. Toda profesión es un servicio a los otros miembros de la sociedad. Quien

ejerce una profesión cualquiera debe ejercerla con honestidad y prestar el servicio que se

espera de él. Una actuación contraria es manifestación de patología social.

Actualmente asistimos a una desmoralización social que se manifiesta de muchas

maneras. En un clima así se acaba desconfiando de todos y destruyéndonos

mútuamente.

2. ÉTICA MÉDICA

De las profesiones humanísticas, la medicina está indisolublemente ligada a la ética.

Cuando Hipócrates estableció los principios fundamentales de la medicina

occidental, puso las normas éticas como imprescindibles y la ética médica ha venido

utilizando, para discernir lo bueno de lo malo, un criterio de carácter "naturalista", orden

natural es formalmente bueno y malo su desorden.

Lo que el médico pretendía lograr era un bien "objetivo", la restitución del "orden natural",

razón por la que debía imponérselo al enfermo aún en contra de su voluntad. Fué la

esencia del "paternalismo". En contraparte, las dos virtudes que se han exigido siempre al

paciente son el cumplimiento y la confianza.

La creación de códigos de ética, dictados por gobernantes o agrupaciones y academias

médicas en distintas etapas de la historia, regularon la práctica de la medicina. Sin

embargo, dichos códigos han sido, la mayoría de las veces, declaraciones de buenos

propósitos que no han sido completamente aplicados en la práctica.

158

A través de la historia, el auge del pensamiento científico y su poderoso impacto en el

desarrollo de las sociedades, dió lugar a avances científicos y tecnológicos

espectaculares en la lucha contra las enfermedades, pero también a desviaciones en la

práctica médica, que mostraron a la humanidad la parte negativa de la ciencia.

Así mismo, la institucionalización de la medicina ha logrado mayor cobertura en la

atención de la salud y un sentido más social de su función; pero a la par, ha modificado la

actitud del médico, atribuyéndosele en buena parte, un efecto negativo, la

deshumanización de la medicina.

Otros factores de esta deshumanización de la práctica médica son la burocraticación en la

atención médica institucionalizada, la comercialización en la práctica privada de la

medicina y la introducción de las aseguradoras en los modelos de atención.

Connotados médicos y diversos autores proponen y promueven acciones que

reivindiquen el ejercicio de la medicina, entre las cuales se registra un nuevo impulso para

retomar aspectos éticos y bioéticos tanto en la enseñanza de la medicina como en su

práctica profesional, a través de publicaciones, reuniones nacionales e internacionales,

diplomados, maestrías y doctorados y formación de comisiones y asociaciones de

bioética.

Fué en la década de los 70s cuando los enfermos empezaron a tener conciencia plena de

su condición de agentes morales autónomos, libres y responsables absolutos de todas

sus acciones. Las viejas relaciones humanas medievales del orden jerárquico se vieron

excesivamente monárquicas y paternalistas, proponiéndose uno de carácter más

horizontal y democrático.

En las circustancias actuales, el enfermo actúa guiado por el principio moral de

"autonomía", en contraposición al "paternalismo"; el médico, por el de "beneficiencia", y la

sociedad, por el de "justicia", aunque lograr que estos tres principios sean respetados

escrupulosamente es, en la práctica, muy difícil, y a veces imposible.

159

3. INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA

El 1º de octubre de 1946, un tribunal internacional constituído en Nuremberg condenó a

22 nazis por crímenes contra la humanidad; pero al año siguiente, al descubrirse los

atroces experimentos llevados a cabo con los prisioneros, el tribunal proclamó el CODIGO

DE NUREMBERG, que estableció un decálogo de principios para la experimentación

médica en humanos.

Tal código es retomado y profundizado por la Asociación Médica Mundial en Ginebra, en

1961, y la Declaración de Helsinki de la Asamblea de 1964, recomendado expresamente

en la Declaración de Tokio de 1945, a partir de la cual se consolidan mundialmente los

Comités de Investigación que desde entonces funcionan en diversas instituciones de

salud.

En 1981, la Organización Mundial de la Salud difundió la Propuesta de Normas

Internacionales para la Investigación Biomédica en Sujetos Humanos.

En México, La Ley General de Salud especifica en su capítulo 5º la conformación de una

Comisión de Investigación, una de Etica y una de Bioseguridad en las instituciones de

salud. El Reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación para la

salud, publicado en 1987, determinó con precisión y amplitud todos los aspectos que

deben tenerse en cuenta al realizar investigación en seres humanos.

En el marco de las ciencias biológicas, al cuestionamiento moral que surgió sobre las

armas nucleares capaces de destruir la humanidad y los límites que la sociedad debe

imponer a la ciencia y la tecnología, se suman actualmente otras cuestiones éticas en

torno al control de la natalidad, la reproducción humana, la manipulación genética, el

enfermo terminal, el concepto de muerte cerebral, los trasplantes de órganos, la

eutanasia, la atención a discapacitados, los instrumentos de guerra, la senectud, el trato a

los animales de experimentación, la participación de la industria farmacética, la

conformación de los programas de salud, etc.

160

Los gobiernos se ven impotentes para frenar la invasión tecnológica, cuyos éxitos no

pueden ignorarse por la utilidad real que prestan y por la publicidad que los acompaña. En

general, todo ello se debe fundamentalmente a la dependencia tecnológica y a la escasez

de análisis adecuados de los beneficios que aporta en función de los costos (relación

costo/efectividad) y su adecuación a la situación socioeconómica y política que vive el

país.

En los EEUU, de 6,200 pruebas diagnósticas preoperatorias practicadas a 2,000

pacientes, más del 60% no estuvieron justificados por la historia clínica; el 17% de las

endoscopías digestivas y el 17% de 1,677 angiografías coronarias no tuvieron indicación

precisa.

Muchos facultativos ignoran la utilidad real de las pruebas paraclínicas que indican y

sobre la seguridad que deben proveer a los pacientes que requieren de procedimientos

médico-quirúrgicos, así como la elevación del costo de la atención médica que se provoca

con los excesos terapéuticos y de estudios paraclínicos.

"No se concibe a un hombre que se consagre a la medicina para engañar con ella, para

simular servicios que no valen; se es médico para salvar enfermos, para ayudarlos

cuando menos. Y no es la ignorancia la que ayuda, es el saber. Esa es nuestra obligación

primera si hemos de ser médicos honrados, no mercaderes" (Dr. Ignacio Chávez),

4. BIOÉTICA

En los 70s. nace la Bioética, definida en la Encyclopedia of Bioethics como el "estudio

sistemático de la conducta y la atención de la salud, en la medida en que esta conducta

se examine a la luz de valores y principios morales", que abarca cuatro aspectos

importantes:

- Problemas relacionados con valores que surgen en la profesión médica y

profesiones afines.

- Investigaciones biomédicas y sobre el comportamiento.

161

- Amplia gama de cuestiones sociales, como las que se relacionan con la

salud pública, la salud ocupacional e internacional, y la ética del control de la natalidad,

entre otras.

- Cuestiones relativas a la vida de los animales y las plantas; por ejemplo,

experimentos en animales y demandas ambientales conflictivas.

El término se debe a Van Renselaer Potter, profesor de oncología en la Universidad de

Wisconsin, quien publicó su libro Bioethics: Bridge To The Future.

Por otra parte, la democracia, los derechos humanos civiles y políticos señalados como

conquistas de la modernidad, han influido notablemente en la práctica de la medicina y la

relación médico-paciente.

Ya no bastan los conceptos filosóficos como nil facere, ´no causar daño´, y bonum facere,

´hacer el bien´(al paciente) en la práctica médica, se considera que el futuro de la bioética

será determinado por el éxito que se pueda lograr en reintroducir y reafirmar no solo la

ética del médico y del paciente, sino de todas las instancias involucradas en la atención a

la salud.

El paradigma de la bioética consiste en una "trinidad" de principios morales:

BENEFICIENCIA, que requiere que los agentes morales como mínimo se abstengan de

perjudicar a otros, promuevan el bien al prójimo y su bienestar; JUSTICIA, que obliga a

garantizar la distribución justa y equitativa de los beneficios de los servicios de salud; y

AUTONOMIA, que significa que debemos tratar a las demás personas como fines en sí

mismos, en particular en lo que concierne a su libertad de acción y su autodeterminación.

5. COMITÉS HOSPITALARIOS DE ÉTICA (CHE)

En su artículo The Physician's dilemma: A Doctor's View; What The Law Should Be, en

1975, la pediatra Karen Teel propuso la formación de un Comité de ética integrado por

médicos, trabajadoras sociales, abogados y teólogos, como instrumento de diálogo para

la evaluación de diferentes opciones terapéuticas aplicables a un determinado paciente.

162

El 31 de marzo de 1976, el juez Richard Hughes de la Corte Suprema de Nueva Jersey,

se basó en este artículo para responder a la demanda de suspender la respiración

artificial de una joven en coma profundo prolongado, señalando que debía consultarse al

Comité de Etica del hospital en el que se hallaba internada. Era la Morris View Nursing

Home y la paciente, Karen Quinlan, que tuvieron gran relevancia en la opinión pública.

El Juramento Hipocrático, adoptado por la Declaración de Ginebra y el Código

Internacional de Ética Médica de la Asociación Médica Mundial en su Asamblea General

de 1948, es el antecedente mayor de los Comités de Ética de los colegios, gremios

médicos y escuelas de medicina, que frecuentemente se extiende a los hospitales.

En 1984, los CHE se consolidan a petición de la Asociación Médica Americana y la

Asociación Americana de Hospitales.

Veatch (2), identifica cuatro tipos generales de CHE:

* los que revisan valores éticos y de otro tipo en decisiones sobre la

atención de cada paciente.

* los que se ocupan de decisiones y políticas éticamente más generales

(distribución de recursos, disponibilidad hospitalaria para atender determinadas

problemáticas, etc.).

* los de carácter consultivo (su función es aconsejar al médico tratante,

especialmente en el caso de pacientes terminales).

* los de pronóstico.

El primer paso de un CHE es de identificación de la sensibilidad ética, de la preocupación

por el bien y del afán de enseñanza. La formación de un CHE no es cuestión

perfectamente normalizada, cada hospital, cada grupo, cada individuo hará su experiencia

única dentro de unas líneas muy generales.

163

6. DERECHOS DEL PACIENTE

La Asociación Médica Mundial, reunida en Lisboa, en 1981, aprobó la Declaración de los

Derechos del Paciente, que entre otros puntos establece que, después de haber sido

adecuadamente informado sobre el tratamiento propuesto, el paciente tiene el derecho de

aceptarlo o rechazarlo, y que el paciente tiene el derecho de morir con dignidad. (2)

Básicamente se describen los siguientes derechos:

* a la información veraz.

* a la atención médica basada en el mejor conocimiento científico.

* a la atención médica basada en una relación interpersonal

humanística.

La conjunción del concepto legal de intimidad con el concepto moral de autonomía ha

producido un paradigma ampliamente aceptado en la toma de decisiones médicas: los

pacientes en pleno uso de sus facultades tienen el derecho moral y legal de tomar sus

propias decisiones, y estas tienen prioridad sobre las del médico o la familia.

La realización más concreta de los principios de intimidad y autonomía yace en la doctrina

del CONSENTIMIENTO INFORMADO (o consentimiento bajo información), que se ha

convertido en el requisito central de la toma de decisiones médicas moralmente válidas.

Cuando el paciente es incompetente, como ocurre con los niños pequeños y los pacientes

con alteraciones mentales o en estado de coma, las decisiones son tomadas por los

familiares legalmente responsables de estos pacientes.

Los pacientes SIEMPRE tienen el derecho de consentir o declinar su participación en las

investigaciones médicas y los investigadores SIEMPRE tinen la obligación de solicitar el

consentimiento informado y acatar las decisiones del paciente en cualquier momento de la

investigación.

164

Así mismo, el paciente no puede violar la integridad del médico como persona. Si el

médico se opone por razones morales, como al aborto, la eutanasia, etc., no se puede

esperar que respete la autonomía del paciente.

Es claro que muchas personas prefieren ser tratadas paternalmente y "se ponen en

manos del médico". Para ellos, el ejercicio de la autonomía es más una fuente de

frustración y de ansiedad que de satisfacción.

Un problema que surge es el de la información adecuada. El primer escollo es la

terminología médica, difícil de entender para la persona lega, y la disparidad de criterios

que surgen entre el médico y el paciente. La manipulación médica se presenta cuando

las acciones que el médico ejecuta, anulan la autonomía del paciente y no le permite

decidir libremente. El médico debe ser cuidadoso en que la información dada al paciente

sea completa, libre de prejuicios y adecuada a sus condiciones culturales y

socioeconómicas.

7. LA ENSEÑANZA DE LA BIOÉTICA

La enseñanza de la deontología y ética médicas, tradicionalmente trasmitida de

forma tutorial y, posteriormente, con algunos cursos teóricos en las escuelas y facultades

de medicina, fué decayendo en las últimas décadas, para resurgir en estos años en virtud

de lo señalado. y ya se cuenta en la actualidad con la Comisión de Arbitraje Médico

(CONAMED), que además de abordar la ética médica, incluye en su función los aspectos

legales de la práctica médica, y la Comisión Nacional de Bioética de México (CNBM),

presidido inicialmente por el Dr. Manuel Velasco Suárez, para la consolidación de la

Bioética en México. Sin embargo, el Dr. Guillermo Soberón Acevedo, al tomar posesión

como Secretario Técnico de la CNBM, en marzo de 2005, comentó que “la bioética se

encuentra todavía en busca de una definición, pero sus orígenes están en la étca médica,

la cual debe retomarse, al igual que otras ramas de la medicina, para poder darle

sustento”.

165

Adicionalmente, han aparecido cursos de Bioética en los planes de estudio de la carrera

de medicina, inicialmente en la Universidad de Anáhuac, impulsado por su director el Dr.

……Kutty Poter, así como maestrías y doctorados en Bioética, nacionales e

internacionales. Los planes de estudio de la carrera de médico cirujano en revisión y

actualización ya incluyen a la bioética como un aspecto fundamental en la formación

actitudinal del médico; sin embargo, el ejemplo o modelo más efectivo para su aprendizaje

por el alumnado, seguirá siendo los médicos que fungen como docentes durante su

práctica profesional.

8. TEMAS DE ACTUALIDAD EN MÉXICO

ABORTO La palabra aborto procede del latín abortus o aborsus, derivado de ab-orior opuesto a

orior, nacer, es la interrupción y expulsión del producto de la gestación. Hay dos tipos de

aborto: los espontáneos o naturales debidos a diversos procesos como las

malformaciones del producto o la placenta, y los inducidos articialmente, que se realiza

por decisión personal.

La primera propuesta para la despenalización del aborto data de 1920 por un grupo de

mujeres feministas. Esta propuesta exige el derecho a la interrupción voluntaria del

embarazo, procedimiento principalmente quirúrgico.

La justificación tiene que ver con la provocación del aborto en condiciones ilegales, que

representa un gran riego para la mujer, especialmente en las mujeres pobres, y que

constituyen un problema de salud pública, como se menciona en la Plataforma de Beijing.

Según la Organización Mundial de la Salud, en 2008, el 12% de las muestes maternas en

América Latina y el Caribe, se debieron a abortos inseguros.

En 1995, la legislación sobre aborto en el Distrito Federal (DF) preveía tres causales de

no punibilidad: violación, riesgo para la vida de la mujer y accidente.En 2000, se suman a

las causales a las malformaciones graves del producto e inseminación artificial no

consentida.

La legalización del aborto en el DF se consumó en la Gaceta Oficial el 26 de abril de

2007, con las respectivas reformas a la Ley de Salud y al Código Penal (CPDF), donde se

permite la interrupción de de la gestación no mayor de las doce semanas y se espera que

esta medida incida en la disminución de la morbi-mortalidad de mujeres por aborto y en la

eliminación del “mercado negro”, que carece de control sanitario. Hasta el 2011, se

reportan 52,484 interrupciones voluntarias del embarazo en el D.F. desde su

despenalización.

166

Todos los códigos estatales consideran legal el aborto en casos de violación, y todos,

salvo los códigos de Guanajuato, Guerrero y Querétaro, lo permiten cuando hay riesgo

para la vida de la mujer; catorce de los treinta un estados incluyen el causal de

deformidades fetales graves; y el estado de Yucatán, desde 1922, incluye factores

económicos cuando la mujer ya ha tenido tres o más niños.

EUTANASIA Del griego eu, bueno y tanathos, muerte, se puede traducir como “buena muerte”; sin

embargo, en la actualidad se refiere al acto de acabar con la vida de una persona, a

petición suya, con el fin de minimizar su sufrimiento.

Su importancia actual se debe a las condiciones de gravedad de algunos padecimientos,

del estado terminal de otros, de la sintomatología intensa y persistente que sufren, de las

nulas posibilidades de recuperación, etc. que afectan negativamente en la calidad de vida

que le queda al paciente y que generan diversos dilemas éticos en el ejercicio profesional

de la atención a la salud.

De manera sencilla, puede decirse que existen:

Eutanasia pasiva, en la que se retiran los soportes artificiales al paciente y se permite que la naturaleza siga su curso hasta que termina su vida. No significa abandono total, ya que se continúan los cuidados higiénicos, sedación del dolor, hidratación, con el mayor confort posible. Coincide con Ortotanasia, nuevo término incluido en el tema.

Eutanasia activa, que consiste en provocar la muerte por acción directa, a petición del paciente.

Suicidio asistido, en el que el médico proporciona información y/o los medios para que el paciente cometa el suicidio. Llamado también eutanasia activista.

Distanasia, que se refiere a aplicar medidas extraordinarias, excesivas, llamada también obstinación o empecinamiento terapéutico, que se aplican a un paciente sin posibilidades de curación o recuperación y cuyo empleo sólo consigue prolongar el proceso de morir.

El caso que sentó precedente fue el de Nancy Cruzan, una joven en estado vegetativo

persistente causado por un accidente automovilístico en 1983. Después de más de un

año en esas condiciones, sus padres solicitaron a la Corte Suprema de Missouri la

autorización para retirarle el tubo de alimentación, pero fue denegado alegándose que los

intereses del Estado es preservar la vida.

167

Más reciente es el caso de Terri Schavo, quien en febrero de 1990, a los 25 años de

edad, sufrió un Accidente Cardiovascular (AVC) que causó graves daños cerebrales,

quedando inmovilizada y alimentada mediante una sonda, como único medio de

sobrevivencia. Después de 15 años, este caso desató una enconada disputa entre

miembros de su propia familia: sus padres deseaban que se continuara con la

alimentación por sonda, y su marido, supuestamente sabedor de “lo que ella habría

querido”, optaba por que se le retirara definitivamente el tubo gástrico. Finalmente, se

retiró la alimentación artificial y falleció días después.

En el mundo, sólo dos países, Holanda y Bélgica, permiten la autanasia bajo ciertas

condiciones, y la Ciudad de Oregon, en Estados Unidos, cuenta con la ley de muerte con

dignidad.

En México la Ley General de Salud reconoce, en su Artículo 343, que la muerte cerebral

es equivalente a la muerte del individuo, y la eutanasia se considera una forma de

homicidio, delito que se persigue de oficio. Un médico convicto de homicidio por eutanasia

está sujeto a pena de prisión de cuatro a doce años. La discusión sobre la

despenalización de la eutanasia continúa en el país.

El exceso de tratamiento médico que, en muchos casos ha precedido a la muerte, ha

generado un creciente clamor en la sociedad a favor de la eutanasia al considerarla una

forma más digna de morir, y por el temor a fallecer en las unidades de cuidados intensivos

con un gran arsenal de aparatos, tubos, sondas, catéteres, agujas y, muchas veces, en

intensa soledad.

En 2005, el Dr. Armando Garduño Espinosa, obtuvo la autorización para un servicio que

desde años previos venía ofreciendo a niños con padecimientos en fase terminal en el

Instituto Nacional de Pediatría, la Unidad de Cuidados Paliativos. que cubre el gran

descuido en la asistencia de pacientes ante la cercanía de la muerte y ofrece una real

posibilidad de otorgar dignidad al proceso de morir. Para su función cuenta con un equipo

interdisciplinario y multiprofesional que trabaja tanto en el hospital como en los domicilios

de los pacientes. Este enfoque, de indudable utilidad para la atención integral de

pacientes, beneficia también al personal de la salud que realiza su labor con mayor

sentido humanístico y, también atenúa, indirectamente, las discusiones sobre eutanasia,

ya que ofrece asistencia a los pacientes para aliviar los síntomas de forma flexible y

contínua, con comodidad, para mejorar en lo posible la calidad de vida, que cada vez será

más precaria, con apoyo emocional para él y su familia. Es decir, ya se está

168

proporcionando asistencia profesional integral hasta el final de la vida del paciente como

se define a la ortotanasia, con una muerte digna y natural, en su domicilio y rodeado de

sus seres queridos. En algunas unidades hospitalarias del Instituto Mexicano del Seguro

Social se cuenta con el servicio de Atención de Enfermos Crónicos (ADEC), que ofrece

cuidados paliativos.

9. CONCLUSIONES

Se han expuesto los puntos fundamentales de la ética médica, ahora ampliada en el

concepto de bioética, estableciéndose nuevas normas de conducta del médico ante los

pacientes, en sus actividades de investigación y docencia, que incluye sus relaciones con

cuerpos administrativos, directivos, empresas farmacéuticas, establecimientos médicos y

de apoyo diagnóstico-terapéuticos privados, etc. Ha quedado en el tintero problemáticas

diversas como la dicotomía, la muerte cerebral y donación de órganos, la ingeniería

genética y el genoma humano, etc., que por la amplitud del campo que abarca, el propio

Potter lo redefinió como Ëtica global.

Lo esencial es comprender los diversos aspectos de la ética médica y la bioética.

así como los nuevos dilemas que se presentan en la práctica médica siempre cambiante,

y mantener el ojo avizor, con la mente abierta y receptiva, en el transcurso de la

formación profesional, el internado rotatorio y el servicio social, para valorar crítica y

analíticamente la actuación de los tutores, profesores, compañeros médicos y

paramédicos, y de sí mismo, en la atención de los pacientes, en el trato con el personal,

con los colegas, en el trabajo de equipo, etc., para formarse un criterio personal. Tal

proceso puede efectuarlo simultáneamente con el aprendizaje de los elementos

biológicos, patológicos, sociológicos, terapéuticos, etc., durante la formación y la práctica

profesional, teniendo siempre presente la visión integral del acto médico, en sus

componentes científico, técnico, ético y legal que indisolublemente lo acompañan.

REFERENCIAS

1. Vélez Correa, Luis. Ética médica, Corporación para Investigaciones Biológicas,

Colombia, 1987

2. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, OSP, Washington, 1990; 180:5 y 6

169

3. Sepúlveda, Bernardo. Etica y Medicina, Gac Med Mex, México 1984, 120; 7-8:271-273

4. Villalpando, Javier. Etica Médica, Rev Med IMSS (México) 1991; 29; 1:5-12

5. Amor Villalpando, Alberto. Rev Sanid Milit Mex, 1995; 49(5): 101-105

6. Norma. Diccionario enciclopédico práctico, Grupo editorial Norma, Barcelona, 1991

7. Mendoza Carrera, Enrique. Bioética, Editores de Textos Mexicanos, México

2007

8. Aborto en México. http://htnl.rincondelvago.com/aborto-en-mexico.html (25/05/2013)

9. Aborto en México http://es.wikipedia.org/wiki/AbortoenM%C3%A9xico (21/05/2013)

10. Grupo de Información en Reproducción Elegida, A.C., febrero de 2005

11. México: La Ley del Aborto en el D:F: se publica en la Gaceta Oficial

http://www.contactomagazine.com/articulos/abortoenmexico0407.htm (21/05/2013)

12. Weisberg, Andrés. Enigmas de la muerte, Grupo editorial Tomo, 1ª. edición, México

2004:263-281

13. Aquí estamos. Un caso de eutanasia que debe hacernos cambiar, jueves 31 de marzo

de 2005. http://dehoy.blogspot.mx/2005/03/un-caso-deeutanasia-que-debe-hacernos.html.

(14/05/2013)

14. González Crussi, Francisco. La eutanasia y el Caso de Terri Schavo.

15. Uribe, Jessica. Eutanasia en México, Vivir México, 24 de octubre de 2007

http://vivirmexico.com/2007/10/eutanasia-en-mexico (14/05/2013)

16. Rodríguez Estrada, Mauro. La controversia de las autanasias, primera edición, Botas

& Alonso Editores, México, 2004:23-29

17. Noticia de impacto. 11/08/2010. Casos de eutanasia en Holanda aumentan 13 por

ciento en 2009, http://www.noticiadeimpacto.com/2010/08/casos-de-eutanasia-en-holanda-

aumentan.html (14/05/2013)

18. Rachels, James. Eutanasia activa y pasiva, The New England Journal of Medicine,

1975, 292:78-80

170

DOCUMENTO:

HESHIKI, N. L. CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA.

UNIDAD:

SEGUNDA: PRACTICA MEDICA

CONTENIDO:

3. LOS ASPECTOS CONDICIONANTES DEL ACTO MÉDICO.

3.1. LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE.

3.2. LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA.

OBJETIVO:

1. EL ALUMNO DESCRIBIRÁ LOS ELEMENTOS BÁSICOS QUE

INTERACTÚAN EN LA PRÁCTICA MÉDICA.

171

CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

Dr. Luis Heshiki Nakandakari, profesor titular del módulo de Introducción - Medicina, FES Iztacala - UNAM.

1. INTRODUCCIÓN Tradicionalmente, la labor del médico ha sido percibida por la comunidad como una actividad profesional humanista, altruista, de buena voluntad, en beneficio indiscutible del paciente y sus familiares, derivada de una firme vocación de servicio, estudios profundos y permanente, responsabilidad ante la sociedad, mente inquisitiva de investigador, habilidades psicológicas y manuales propias de la profesión, etc. Tales atributos, considerados de manera muy general, condujo a la actitud paternalista del médico, al grado de que los pacientes no se "atrevían" siquiera preguntar a su médico sobre alguna duda de su padecimiento o tratamiento; menos aún, discutir algún aspecto de los mismos. A cambio, podemos mencionar que la atención era personal, familiar, amistosa, que proveyeron al médico una imagen especial, a quien no solo se le confiaba los padecimientos sino también dificultades familiares no médicas. Pero no todo ha sido siempre así, y a través de la historia podemos recoger diferentes momentos que destacan los aspectos negativos de la práctica médica, expresados en diferentes grados, mediante publicaciones, caricaturas y representaciones teatrales satíricas. La institucionalización de la medicina trajo consigo una práctica médica burocrática y despersonalizada, que deterioró la relación médico-paciente-familia, la responsabilidad ética y profesional (16) y, por ende, la calidad de la atención. A esto se agrega la formación deficiente de un número no determinado de médicos egresados en de los años 60 y 70, debido a la matrícula excesiva en la carrera de medicina, que se solucionó improvisadamente mediante el acomodo de las áreas físicas de las escuelas y facultades, y la impartición de cursos clínicos en unidades asistenciales no apropiadas, con resultados que fueron haciéndose evidentes ante la vista de los usuarios, los pacientes y familiares, así como del propio personal médico y paramédico. La medicina de la segunda mitad del siglo XX ha tenido mucho interés en evaluar la calidad, seguramente debido a su organización en macrosistemas de servicios públicos (instituciones) que interactúan con instituciones educativas, asociaciones profesionales o empresas diversas que intervienen en su financiamiento (1). Se reconoce que la mala calidad tiene alto costo; mayor que cuando se ofrecen servicios médicos de buena calidad.

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Los progresos en la información, a través de medios masivos, así como la introducción de la tecnología computacional, proporcionó a la población mayor acceso a los aspectos médicos, en constante avance tanto en los conocimientos como en la tecnología empleada. Tales progresos tecnológicos, a su vez, condujeron a nuevos dilemas éticos relacionados con el concepto de muerte, el uso de respiradores, la terapéutica excesiva, la eutanasia, etc., que fueron retomados en 1973 por una nueva corriente llamada Bioética. Así mismo, los derechos humanos sufrieron diferentes ramificaciones, con los derechos del niño, de los discapacitados, etc., que obviamente llevaron, junto con los avances en Bioética, a la declaración de los "derechos del paciente". Así las cosas, vemos en la actualidad que la población demandante de servicios de salud participan activamente en la exigencia de una mejoría en la calidad de la atención médica, en todos los aspectos que esto involucra: instalaciones ad hoc, equipamiento moderno, suficiencia en materiales y medicamentos, personal médico y paramédico capacitado que se traduzca en calidad y calidez en el trato, para la solución de sus problemas de salud. Además, una demanda cada vez mayor del respeto a sus derechos humanos y de su condición de paciente, fundamentalmente la autonomía y el derecho a la información veraz y suficiente para la toma de decisiones.

2. ACCIONES EMPRENDIDAS La preocupación por la calidad de la atención tiene antecedentes desde la época colonial, principalmente enfocados a evitar abusos o práctica médica no autorizada, así como a sancionar errores en el ejercicio profesional de la medicina, a cargo de autoridades que atendían quejas: la Corona Española, los virreyes, las audiencias, los cabildos, los protomedicatos, los tribunales de la inquisición y la Iglesia; estructuras que tenían problemas de definición en cuanto a campos y límites de sus actividades (2). El trabajo médico ha tenido, a través de la historia, una evolución hacia la mejoría continua de la práctica médica a través de reuniones científicas de diversas organizaciones como los Colegios, las Academias y los Congresos, para nombrar sólo algunos. En ellos se dan a conocer los avances logrados en conocimiento y tecnología que son compartidos por todos los países. Al interior de las unidades asistenciales, se promueve la mejoría de la actuación del equipo de salud mediante sesiones clínicas y anatomoclínicas, cursos de educación continua y de capacitación y desarrollo del personal, reuniones científicas de diversos tipos; y la formación de comités del expediente clínico, morbi-mortalidad, tejidos, ética, infecciones nosocomiales, investigación, entre otros. Con el mismo objetivo, las autoridades sanitarias cuentan con mecanismos

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de supervisión y control, así como con evaluaciones periódicas de las diversas áreas que conforman las unidades asistenciales. De manera específica, existen dependencias en las instituciones de salud asignadas para diseñar mecanismos de mejoría continua de la calidad de la atención, que de cuándo en cuándo publican sus propuestas institucionales

(9,10,11,12,13,14,17), pero la mayoría de los trabajos ha quedado en el terreno conceptual; no se han informado resultados derivados de procedimientos aplicables al mejoramiento continuo de la calidad de la atención médica (13); o sea que, a nivel operativo, ha tenido poca aplicación y escaso impacto hasta la fecha. La encuesta nacional de satisfacción de los servicios de salud, efectuada en 1994 por la Fundación Mexicana para la Salud informa que la población mexicana opina que los servicios de salud son, en general, de mala calidad (15). Además se ha detectado un número creciente de quejas sobre los servicios de salud, tanto públicos como privados (1,3). Esta situación genera a su vez, como respuesta de los médicos, con la "medicina defensiva", que incluye la adquisición de seguros y la exageración de estudios paraclínicos e interconsultas que incrementan los costos de la atención médica. Otro estudio revela que de un grupo de profesionistas, en el que el 86% fueron derechohabientes de seguridad social, considera que los servicios médicos públicos fueron buenos 30%, regulares 14% y malos 56% y reporta como principal falla la falta de calidez, 42%; seguido de deficiencia en la formación de recursos humanos, 28%; deficiencias organizativas, 28%; falta de infraestructura, 28%, entre las más importantes (4). El 20 de septiembre de 2002 se publicó en el Diario Oficial de la Federación el acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentación del Programa Nacional de Certificación de Hospitales, el que se prevé una serie de disposiciones y normas, entre las que destaca la ISO 9901 y la ISO 9004 que regulan diversos aspectos de los establecimientos para la atención médica.

3. CALIDAD DE LA ATENCIÓN MEDICA De manera general, se reconoce a Avedis Donabedian, como el máximo exponente de la corriente sobre la calidad de la atención médica (2), quien en 1980 publicó su primer libro sobre calidad, en el que propone para su estudio en tres puntos principales: 1. La estructura, 2. El proceso y 3. El resultado (1,6,17). La estructura se refiere a: instalaciones, equipamiento, mobiliario, medicamentos, material de consumo, instrumental, personal médico, paramédico y administrativo, etc. El proceso se refiere a la accesibilidad al servicio, recepción y tiempo de espera, ambiente confortable, el trato al paciente, las normas institucionales, conocimientos y ética profesional, utilización de tecnología, los procedimientos clínicos y la información sobre diagnóstico y tratamiento, etc. El resultado se

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refiere a la resolución del problema de salud, satisfacción del paciente, del prestador del servicio y de la institución, morbilidad, mortalidad, las conclusiones de los comités hospitalarios, etc. Como funciones institucionales relacionadas íntimamente con la calidad en la prestación de servicios, se considera que las unidades médicas deben desarrollar simultáneamente actividades de investigación y docencia; es decir, que idealmente debiera existir la vinculación de las tres áreas: asistencia, investigación y docencia. Donabedian define la calidad de la atención como una propiedad que puede ser obtenida en diversos grados y que consiste en "la obtención de los mayores beneficios posibles de la atención médica, con los menores riesgos para el paciente, de acuerdo con los recursos con los que se cuenta para proporcionar la atención, y de acuerdo con los valores sociales imperantes" (7). Tal definición también es resumida como "la obtención de los máximos beneficios, con los menores riesgos para los pacientes, al menor costo posible" (5). Ruelas(5) señala que el viejo paradigma de la calidad de la atención médica, que aún está vigente, está basado en las siguientes creencias y valores:

1. La calidad es implícita en el propio médico, que por serlo es buen médico; o existe por el simple hecho de contar con un servicio de salud.

2. A mayor cantidad de servicios, con más médicos, equipos, enfermeras, etc., mayor calidad.

3. "No importa lo que cueste el tratamiento o el equipo necesario, la vida humana no tiene precio".

4. La mejor manera de controlar la calidad es por medio de la supervisión estrecha, mediante la inspección, la auditoria y la evaluación, que corrige las situaciones anómalas de la atención.

5. La complejidad de los servicios de salud hace que la calidad dependa de los propios servicios, que se conocen a sí mismos.

El nuevo paradigma de la calidad de la atención médica exige que:

1. la calidad sea explícita. 2. la cantidad de servicios de salud coincidan con la calidad. 3. la calidad esté vinculada estrechamente con la eficiencia. 4. se provea al mismo tiempo de una garantía de la calidad. 5. exista demostración fehaciente de los niveles de calidad. 6. exista una relación recíproca de calidad entre la educación y la atención

médicas. Además de la corriente técnica descrita, la calidad de la atención se refuerza con una aportación de la McMaster University School of Medicine de Canadá, que en

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el decenio de 1980, propuso una estrategia de enseñanza clínica denominada Medicina Basada en Evidencias (MBE), la cual es definida como "...el uso concienzudo, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones en la atención del paciente individual" (18); es decir, utilizar los conocimientos validados por las investigaciones (la mejor evidencia actual) para la atención específica del problema de salud de cada paciente.

4. GARANTÍA DE LA CALIDAD De acuerdo con lo mencionado, no basta con determinar los elementos que conforman la calidad, sino que es necesario también establecer una garantía de la calidad de la atención médica. Esta es definida por Ruelas como "el conjunto de acciones sistematizadas y continuas tendientes a prevenir y/o resolver oportunamente problemas o situaciones que impidan el mayor beneficio o que incrementen los riesgos a los pacientes, mediante cinco elementos fundamentales: evaluación, monitoria, diseño, desarrollo y cambios de organización"(8). Garantizar significa proteger contra riesgos o necesidades, o responder de la calidad de algo

(5); acción y efecto de afianzar lo estipulado; cosa que asegura o protege contra algún riego o necesidad (8). La evaluación, es el punto cardinal de garantía de la calidad de la atención, que realiza el diagnóstico situacional de estructura, proceso y resultado, que permite identificar los procesos que requieren ser mejorados, los logros alcanzados y los problemas que es necesario resolver. La monitoria se refiere a la evaluación periódica del desarrollo del proceso, mediante el registro, análisis y seguimiento de indicadores seleccionados, que permitan identificar cambios significativos el mismo. El diseño debe contemplar diversos elementos, como asignación y distribución de autoridad, definición de responsabilidades, mecanismos de coordinación y coordinación, grados de formalización y estandarización de los procesos, mecanismos de control y tipos de incentivos (8), El desarrollo consiste en el establecimiento de estrategias que permitan a los trabajadores hacer conciencia de sus propios objetivos y los de la organización, así como la manera de mejorar su desempeño y el de los demás. Los cambios de organización, es una necesidad que permite corregir las conductas o procedimientos que conduzcan a la mejora continua y la posibilidad de obtener una calidad de excelencia. Para terminar, la íntima relación que existe entre la calidad de la educación médica y la calidad de la atención médica, que se denomina ciclo iterativo de la calidad indica que "a mayor calidad en la educación, se tiende hacia una mayor calidad en los servicios y. a mayor calidad de los servicios se tiende hacía una mayor calidad de la educación" (15), que es un aspecto muy importante a considerar dentro de los elementos fundamentales de la garantía de la calidad de la atención médica.

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5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Editorial. CALIDAD MEDICA: UN RETO AL TALENTO, Directivo Médico,

México, julio-agosto 1994:18-24. 2. Fajardo Ortiz, Guillermo y Ferrer Burgos, Yolloxóchitl, ORGANISMOS

REGULADORES DE QUEJAS MEDICAS EN LA ÉPOCA COLONIAL EN IBEROAMÉRICA, Rev Med IMSS, México 2001 ;39(2):115-119.

3. Ruelas Barajas, Enrique. LA CALIDAD AHORA, Rev. Fac Med UNAM, México 1994; 34(3): 117-119.

4. García Manzo, Norberto y Valle González, Armando. MEJORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA, Gac Med Méx, México 1992; 128(4): 467-475.

5. Ruelas Barajas, Enrique. LOS PARADIGMAS DE LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN MEDICA, Gac Med Méx, México 1994; 133(2): 141-146.

6. Donabedian, Avedis. GARANTÍA Y MONITORIA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MEDICA: UN TEXTO INTRODUCTORIO, 1a edición, Instituto Nacional de Salud Pública, México 1990.

7. Donabedian A, editor. LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MEDICA, Editorial La Prensa Médica Mexicana, México, 1984.

8. Ruelas-Barajas E. SOBRE LA GARANTÍA DE LA CALIDAD. CONCEPTOS, ACCIONES Y REFLEXIONES. Gac Med Méx.1994; 130:218-26.

9. Morales González, Félix y García Peña Carmen. SATISFACCIÓN DE USUARIOS EN UNIDADES DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN MÉDICA, Rev Med IMSS (Méx) 1997; 35(2): 139-143.

10. Sandoval Priego, Araceli y cois. SATISFACCIÓN DEL USUARIO EXTERNO: ANÁLISIS COMPARATIVO DE ACUERDO CON VARIABLES ORGANIZACIONALES, Rev Med IMSS (Méx) 1997; 35(1):43-47.

11. Martínez Ramírez, Armando y cois. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN A LA SALUD MEDIANTE INDICADORES Y SU ESTÁNDAR, Rev Med IMSS 1998; 36(6):487-496.

12. García Garro, Alberto y cois. CALIDAD DE LA ATENCIÓN MEDICA EN MEDICINA FAMILIAR, Rev Méd IMSS (Méx) 1995;33: 405-408.

13. Aguirre Gas, Héctor. PROGRAMA DE MEJORAMIENTO CONTINUO. RESULTADOS EN 42 UNIDADES MÉDICAS DEL TERCER NIVEL, Rev Méd IMSS 1999; 37(6):473-482.

14. Arnaiz Toledo, Carlos Javier y Franco Vázquez, Sergio. MODELO PARA VALORAR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA, Revista Mexicana de Pediatría, México 1985; 52(7):297-317.

15. Treviño-García-Manzo N y Valle-González A. MEJORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN. Gac Méd Mex 1992; 128:467-75.

16. Viniegra Velázquez, Leonardo. EL CONTROL DE CALIDAD DEL EJERCICIO DE LA MEDICINA, Gac Méd Méx 1990; 126(4):283-295.

17. Aguirre Gas, Héctor. CALIDAD DE LA ATENCIÓN MEDICA, 3a edición, Noriega editores, México 2002.

18. Lifshitz, Alberto y Sánchez-Mendiola, Melchor. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS, McGraw-Hill Interamericana, México 2002.

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DOCUMENTO:

HESHIKI NAKANDAKARI L.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS.

DOCUMENTO INÉDITO JUL. 2013

UNIDAD:

SEGUNDA: PRÁCTICA MÉDICA

CONTENIDO:

3. LOS ASPECTOS CONDICIONANTES DEL

ACTO MÉDICO.

OBJETIVO:

3 EL ALUMNO ANALIZARÁ EL ACTO MÉDICO

CONSIDERANDO LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE Y LO

ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES QUE LA CONDICIONAN.

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MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

Luis Heshiki Nakandakari

1. INTRODUCCIÓN

El movimiento por mejorar la educación y la atención médicas que

surgió en la mitad del siglo XX, generó contribuciones de diferentes

instituciones que modificaron algunos conceptos y estrategias ya

obsoletas para la práctica de la medicina moderna, como producto del

auge de la investigación biomédica, y de avances en la tecnología

aplicada a la medicina, con las consecuentes reacciones en la

enseñanza de la medicina y en el ejercicio de la profesión.

Indudablemente, los progresos en la ciencia y la tecnología han

aportado grandes beneficios a la práctica médica y a la atención de los

pacientes, con medios diagnósticos y terapéuticos que en épocas

previas no existían ni se pensaba que podrían existir. A la par, se

empezaron a presentar nuevas complicaciones iatrogénicas, cambios

en los conceptos biomédicos, dilemas éticos en pacientes

hospitalizados, elevación de los costos de la atención médica,

modificación de la práctica clínica con tendencia a la dependencia en

la tecnología creciente, deterioro de la relación médico-paciente-

familia, dificultades en la cobertura de la atención a la salud, etc.

Así las cosas, en la década de 1970 a 1980, la McMaster University

School of Medicine en Hamilton, Ontario, Canadá, desarrolla una

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estrategia de enseñanza clínica que denomina Medicina Basada en

Evidencias (MBE), que consiste en “un proceso por medio del cual se

realiza la búsqueda sistematizada de los hallazgos de investigación

relevantes a un problema clínico específico, para su evaluación crítica

y posterior puesta en práctica en la toma de decisiones diagnósticas,

terapéuticas, preventivas y pronósticas en el paciente individual”

(Lifshitz, Sánchez, 2002). El origen de esta orientación sedebe a un

grupo de epidemiólogos clínicos, entre ellos David Sackett, Brian

Haynes Y Peter Tugwell, en una serie de artículos sobre cómo leer

revistas médicas (Canadian Medical Association Journal 1981) y el

término MBE se debe a Gordon Guyatt (ACP Journal Club 1991).

¿CÓMO SE PROCEDÍA ANTES DE LA MBE?

Para aquilatar la importancia de esta nueva estrategia, recordemos los

mecanismos que utiliza habitualmente el médico para enfrentar los

problemas de salud, dentro de sus limitaciones y la reconocida

incertidumbre del ejercicio de esta profesión (Lifshitz, 2011). El trabajo

médico individual, de visita domiciliaria y de consultorio, aportaba al

médico un sinnúmero de experiencias en la atención de la diversidad

de pacientes y enfermedades, que unas veces resolvía a satisfacción,

otras veces de manera parcial y, otras más, sin los resultados

esperados. Probablemente adquiría la experiencia de haber tratado a

varios enfermos con el mismo padecimiento y se ha percatado de la

utilidad o no de sus indicaciones diagnósticas y terapéuticas, lo que le

confiere cierto grado de efectividad y le permite hacer correcciones en

el manejo de los pacientes.

180

Cuando se enfrentaba a un problema del paciente, que constituía

dificultad o duda para establecer el diagnóstico y, consecuentemente,

el tratamiento, recurría al consejo de los colegas y a la consulta de

libros y revistas científicas, con lo cual se sumaban las experiencias de

otros médicos en la solución del problema, con resultados

probablemente mejores o similares. Para tal efecto, el médico adquiría

periódicamente libros de nuevas ediciones y suscripciones a revistas

científicas de su preferencia.

La presencia de colegas en consultorios compartidos o los equipos

médicos que laboran en clínicas y hospitales, obviamente se

constituyen en apoyo profesional de los compañeros de trabajo, que

con algún acervo bibliohemerográfico permiten solventar con mayor

facilidad las dificultades o dudas clínicas que presentaban algunos

pacientes al médico tratante.

Según Greenhalgh (1997), existen más de 10 millones de artículos

médicos en las bibliotecas importantes del mundo; cada mes se

publican alrededor de 4,000 revistas médicas en el mundo, de los

cuales considera que solamente el 10 a 15% del material publicado

será de valor científico duradero. El libro requiere de un proceso

editorial que representa, por lo menos, de 3 a 5 años de retraso en la

información en el momento de ser puesto a la venta y ante el

descomunal volumen de publicaciones médicas, se estima que para

estar al día en las revistas médicas relevantes a su práctica clínica, el

181

facultativo debe analizar 19 artículos al día los 365 días del año. Por

ello, en la actualidad, es casi imposible que el médico pueda

mantenerse actualizado en los nuevos conocimientos que

constantemente se generan en el área biomédica.

Las agrupaciones médicas, sobretodo las hospitalarias, participan

activamente en programas de Educación Continua, como un medio

más para confrontar e intercambiar experiencias de sus respectivas

especialidades, lo que ha derivado en la emisión conjunta de los

Consensos nacionales e internacionales como recomendaciones para

el manejo de determinados padecimientos. Los programas de

Educación Médica Continua, establecidos para impulsar la

actualización permanente de los profesionales de la salud, si bien son

útiles para una parte de los asistentes, la realidad nos dice que han

tenido poco impacto sobre la atención de pacientes y, en muchas

ocasiones, solamente son utilizados como proveedoras de constancias

para engrosar el curriculum vitae para concursar en promociones,

estímulos económicos, o simplemente para anexarlas a los informes

de actividades que exigen las instituciones en las que laboran.

El análisis de la calidad de las publicaciones y de las revistas

científicas, a conducido a la clasificación por niveles para distinguir la

revelancia de los artículos publicados, de acuerdo con el diseño, la

población en estudio y el planteamiento metodológico en la realización

de las investigaciones, de tal manera que se van sumando las

condiciones que hicieron posible para la emergencia de la Medicina

Basada en Evidencias; pero también los requisitos para realizar dicho

análisis con mayor seguridad en la calidad de su contenido (revisión

sistemática, epidemiología clínica, metaanálisis, por mencionar

algunas).

182

La clínica, que ha vivido un deterioro progresivo, tanto en la formación

de médicos como en su ejercicio profesional con el advenimiento de la

tecnología cada vez más sofisticada en los procedimientos de

diagnóstico y tratamiento, cuenta actualmente con la posibilidad de

apoyarse en este nuevo método para la atención mas objetiva y

efectiva de los problemas de salud. Según Lifshitz (1994), la MBE se

erige como un enlace entre la investigación y la clínica a modo de

ofrecer a cada paciente la mejor alternativa posible; se opone a la

“Medicina basada en opiniones” (ver cuadro comparativo), que en mi

opinión podría comprenderse mejor como “Medicina basada en

experiencias”, como se vislumbra en algunos textos.

CUADRO COMPARATIVO

M.B. EN OPINIONES M.B.EN EVIDENCIAS

Sustento principal Experiencia Método

Velocidad Rápida Lenta

Variabilidad Amplia (personas,

escuelas, hospitales)

Mínima

Actualizada No necesariamente Por definición

A todos los problemas Si No

Dificultad Mínima (con experiencia) Grande

Características del

proceso cognitivo

No sistemático

No transferible

Sistemático

Accesible

Fuente: Lifshitz, Alberto. Tendencias de la educación médica, Gac Med Mex 1994; 133(1):25-33

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2. ¿QUE ES LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA?

Según David Sackett y colaboradores, la MBE es “...el uso

concienzudo, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la

toma de decisiones en la atención del paciente individual”.

Evidencia es: Certeza clara, manifiesta y tan perceptible, que nadie

puede racionalmente dudar de ella (Diccionario de la Lengua

Española, Real Academia Española, 21ª edición, 1992). En este

escrito, la “evidencia” se refiere a los resultados publicados de

investigaciones sobre el problema de salud consultado, y “mejor”

implica que dichas investigaciones sean las más relevantes, de la más

alta calidad existente, lo que significa que para su calificación se han

aplicado algunas técnicas de lectura y análisis críticos que avalen

dicha calidad.

Una de las técnicas utilizadas se denomina Revisión Sistemática de la

literatura médica, que consiste en la revisión que incluye una

descripción explícita y detallada de cómo fue realizada y dónde se

incorporan estrategias para minimizar sesgos y aumentar la precisión.

Cuando las revisiones sistemáticas utilizan métodos estadísticos

(cuantitativos) para resumir sus resultados, entonces se denomina

Metaanálisis (Sánchez y cols, 2000).

La mejor decisión tomada con la MBE sería aquella recomendada por

la mejor evidencia disponible, apoyada por la experiencia clínica del

médico tratante y aceptada libre y conscientemente por el paciente.

184

3. ¿CÓMO ES EL PROCEDIMIENTO DE LA MBE?

Se describen cinco pasos básicos:

(1) Reconocer la necesidad de información y convertirla en una pregunta clínica estructurada.

(2) Buscar y obtener la mejor y más reciente información sobre el problema planteado.

(3) Efectuar la evaluación crítica de la evidencia (los artículos) en cuanto a su validez interna, impacto y aplicabilidad.

(4) Aplicar la información al problema clínico, integrando la evidencia con la pericia clínica, valores del paciente y circunstancias.

(5) Evaluar nuestra efectividad en el proceso y el resultado.

4. ¿CUÁLES SON SUS ALCANCES Y SUS LIMITACIONES?

El impulso de la calidad de la educación médica y de la atención

médica ha revelado, a través de diversos estudios y los respectivos

procedimientos de acreditación de escuelas y facultades de medicina y

de unidades asistenciales del sector salud, que la práctica médica ha

sufrido un proceso de sistematización que la ha convertido en una

“práctica rutinaria”, mediante la aplicación de reglas y normas

institucionales, que con el afán y premura de proporcionar atención a

la población creciente de pacientes se puso en marcha de manera

similar a las “líneas de producción” de las industrias. Así, se reconoce

que han caído en la rutina la historia clínica, la solicitud de exámenes

de laboratorio, las notas de evolución, los formatos de referencia y

185

contrarreferencia, etc., a los que hay que agregar también algunos

esquemas de diagnóstico y tratamiento.

Esta práctica médica rutinaria, favorece la atención de pacientes de

manera “casi grupal”, no individualizada, con el deterioro de la relación

médico-paciente, de la calidad de la atención misma, de los

documentos médicos oficiales, de los proyectos de investigación, del

propio desempeño profesional y personal, etc. Esta forma de ejercer la

medicina está muy arraigada, favorecida por las circunstancias ya

analizadas de la medicina institucional, que dificultan su cambio. El

abandonar esta rutina requiere de un esfuerzo personal del médico,

que pone a prueba sus valores profesionales, su convicción

vocacional, la recuperación de los valores éticos, romper la inercia

establecida, estar inconforme con lo cotidiano, buscar mejores

alternativas, realizar autoevaluaciones periódicas de su actuación

profesional y, consecuentemente, mejorar la práctica profesional.

Ante este panorama, la MBE propone que el procedimiento diseñado

se incluya dentro de la formación del médico, se integre en los planes

de estudio con sus elementos básicos que permitan su desarrollo a lo

largo de la carrera y de la práctica médica profesional, en el

entendimiento de que los apoyos conceptuales y de procedimiento se

irán asimilando de los más simple a lo más complejo, de manera

paulatina y sistemática, para que al término del proceso éste se realice

con facilidad (casi automáticamente) ante cualquier problema o duda

que se detecte en el paciente bajo su cuidado. Es decir, que la MBE

influye favorablemente en la calidad de la atención médica al

incorporar su procedimiento en la formación de los estudiantes de

medicina y, en consecuencia, la educación médica también se

beneficia al contar con médicos en unidades asistenciales que aplican

la MBE en sus funciones (ciclo iterativo de la calidad). De esta manera,

186

el ejercicio del médico se verá favorecido al realizarse con menor

incertidumbre, con mayor seguridad y con respaldo científico; es decir,

con menores riesgos y costos para los pacientes.

Por lo mencionado, puede inferirse que las limitaciones para la

utilización de la MBE pueden ser: desde la disponibilidad de un equipo

de cómputo y la internet, para el acceso a las fuentes que están al

alcance sin costo, hasta las que requieren de pago; la adquisición de

bases mínimas para llevar los pasos de la MBE; las variables de la

información elegida con respecto a su aplicación en la población local;

y principalmente, el convencimiento de su bondad y el compromiso de

su aplicación por parte del gremio médico dado que la asistencia

médica absorbe gran parte del tiempo disponible y este procedimiento

requiere también de tiempo para su aplicación; además, se requiere

de preparación para adquirir habilidades y destrezas específicas

(búsqueda de fuentes de información y análisis de los trabajos

publicados)(Sánchez y Lifshitz, 2010).

5. PERSPECTIVAS DE LA MBE

Los impulsores de la MBE manifiestan que ésta “llegó para quedarse”,

con la madurez y potencial de una disciplina y la sistematización de

actividades que tiene mucho que aportar a la educación y práctica de

la medicina. Tal afirmación se apoya en el hecho de que ya obtuvo, en

1997, su adopción como término MeSH (Medical Subject Heading) por

parte de la National Library of Medicine de Estados Unidos, con el

término Evidence-Based Medicine, como reconocimiento de que el

concepto debe indizarse para clasificar el creciente volumen de

publicaciones médicas que lo identificaba como un concepto clave en

su contenido (Lifshitz y Sánchez, 2002).

187

En varias escuelas de medicina de Estados Unidos, Canadá y Gran

Bretaña, se han incorporado al plan de estudios los conceptos de MBE

de diversas maneras, y en el reciente informe publicado por el grupo

para definir los estándares internacionales de educación médica

básica, integrado por la World Federation on Medical Education, se

recomienda: “...la escuela de medicina debe enseñar los principios de

la ciencia y de la medicina basada en evidencias, así como del

pensamiento analítico y crítico a lo largo del curriculum...”.

Un informe reciente de la American Association of Medical Colleges

(AAMC) señala que 88% de las escuelas de medicina en Estados

Unidos enseñan a sus alumnos MBE y temas relacionados.

El porcentaje de bibliotecas de hospital con conexión a Internet en

Estados Unidos aumentó de 24 a 72% entre 1993 y 1997, cifra que

actualmente debe estar cercana al 100% en los países mas

industrializados.

Hay recursos gratuitos disponibles en internet, el más importante es la

base de datos MEDLINE de la Biblioteca Nacional de Medicina de

Estados Unidos (www.pubmed.gov). De revistas mexicanas: base de

datos ARTEMISA, IMBIOMED (http://www.inmbiomed.com/),

MEDIGRAPHIC (htpp://www.medigraphic.com/) y proyecto SCIELO

(htpp://www.scielo.org/)

188

6. CONCLUSIONES

En suma, la MBE significa un nuevo modo de tratar los problemas y

las dudas que surgen en la atención de pacientes, basado en pruebas

y demostraciones científicamente validadas. Es decir, el manejo de

problemas médicos de manera mas objetiva, con mayor seguridad de

lo que hacemos y, consecuentemente, con menos incertidumbre.

Significa para el médico una carga adicional al trabajo que realiza

cotidianamente, dedicarle más tiempo a la solución de dudas y

problemas que surgen en la atención de pacientes, realizar un gasto

para en la adquisición de equipo y pago de información vía Internet, y

estudiar algo más que lo dispuesto por los planes de estudio vigentes

y los programas de educación médica continua operantes; sin

embargo, debemos considerar que, además de los beneficios

mencionados, que seguramente proporcionarán mayor tranquilidad a

la vida personal y familiar, también se favorecerá la ruptura de la

“práctica rutinaria” de la medicina, elevará la calidad profesional del

propio médico, mejorará los resultados obtenidos en el paciente,

reducirá los costos de la atención médica al eliminar estudios

paraclínicos y fármacos innecesarios o poco efectivos, y finalmente,

incrementará el prestigio de la profesión médica.

Quiérase o no, debemos reconocer que la propia población, cada vez

más informada de todos los aspectos médicos y de sus avances,

exigirá con mayor frecuencia e insistencia la aplicación de esta

metodología en la atención de sus problemas de salud. Para terminar,

189

cito a Frank Davidoff: “Todos querríamos que se utilizara la mejor

evidencia disponible en la toma de decisiones sobre nuestra atención

médica si llegáramos a enfermarnos. Lo justo es que los pacientes

bajo nuestro cuidado no reciban nada menos” (Lifshitz y Sánchez,

2002).

7. REFERENCIAS

1. Lifshitz, Alberto y Sánchez-Mendiola, Melchor. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS, McGraw-Hill Interamericana, México 2002.

2. Sánchez Mejía, Pascual y colaboradores. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS, 1ª edición, JGH editores, México 2000.

3. Lifshitz, Alberto. TENDENCIAS DE LA EDUCACIÓN MÉDICA, Gac Med Mex 1994; 133 (1):25-33.

4. Moreno, Cano y García. EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA, 1ª edición, Nueva Editorial Interamericana, México 1994.

5. Lifshitz, Alberto. LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA CLÍNICA EN LA ERA TECNOLÓGICA, 2ª. EDICIÓN, UNAM 2000:216-217.

6. Halabe Cherem, José y Nellem Hummel, Haiko. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS, Rev Med IMSS (Mex) 1996:34 (5):413-414.

7. Guerra Romero, Luis. LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA: UN INTENTO DE ACERCAR LA CIENCIA AL ARTE DE LA PRÁCTICA CLÍNICA, Med Clin (Barc) 1996; 107:377-382.

8. Green, Michael L. GRADUATE MEDICAL EDUCATION TRAINING IN CLINICAL EPIDEMIOLOGY, CRITICAL APPRAISAL, AND EVIDENCE-BASED MEDICINE: A CRITICAL REVIEW OF CURRICULA, Academic Medicine, 1999 (75) 6:686-694.

9. Sánchez-Mendiola, Melchor y Lifshitz, Alberto. LA MBE Y LAS RESIDENCIAS MÉDICAS. En: Graue, Sánchez, Durante y Rivero, EDUCACIÓN EN LAS RESIDENCIAS MÉDICAS, Editores de Textos Mexicanos, México 2010:259-272.

10. Lifshitz, Alberto. LOS RETOS DE LA EDUCACIÓN MÉDICA EN MÉXICO, Academia Nacional de Educación Médica, México 2011:109-117.

190

DOCUMENTO:

CASA MADRID M. O. R. LA ATENCIÓN MÉDICA Y EL

DERECHO SANITARIO. JGH EDITORES. PRIMERA EDICIÓN

1999 MÉXICO D.F. CAPÍTULO 1

SEGUNDA: PRACTICA MEDICA

CONTENIDO:

3. LOS ASPECTOS CONDICIONANTES DEL ACTO MÉDICO.

3.1. LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE.

3.3. LA MEDICINA Y LA ÉTICA. BIOÉTICA.

3.4. LA LEGISLACIÓN MÉDICA.

OBJETIVO:

3. EL ALUMNO ANALIZARÁ EL ACTO MÉDICO

CONSIDERANDO LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE Y LOS

ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES QUE LA CONDICIONAN.

191

CAPÍTULO I

ASPECTOS CONCEPTUALES

1. Legitimación del acto biomédico

El término legitimar deriva del latín legitimus, de lex, legis, y se refiere al modo de hacer

algo conforme a la ley.

San Isidoro de Sevilla escribía: "Las leyes se dan para que se refrene, por temor a ellas, la

audacia de los hombres."

Por ende, cuando hablamos de legitimar, no aludimos a un cumplimiento estrictamente

formalista; la legitimación del acto médico es algo más profundo, constituye una técnica,

una metodología.

El examen de la legitimidad es imprescindible al quehacer médico, pues entendido el

tratamiento médico como un proceso durante el curso del mismo es frecuente la necesidad

de decidir entre distintas alternativas y posibilidades y esto no se reduce a un problema

exclusivamente técnico, se trata de optar entre di versas acciones que habrán de incidir en el

estado físico y aun en la vida del paciente.

Innegablemente el primer rubro de interés para el derecho sanitario, en cuanto a la atención

médica se refiere, es el examen de los parámetros objetivos que hacen legítima la

intervención del personal médico; al respecto se han formulado incontables opiniones

doctrinarias, entre ellas, acaso las de mayor interés son las presentadas en el siguiente

cuadro:

Derecho profesional del médico (Carrara).

Consentimiento del paciente (Jurisprudencia francesa y derecho alemán de

principios de siglo).

Derecho consuetudinario de curar y aliviar el dolor (Schmidt).

Teoría objetivo-subjetiva (Grispigni).

Fin reconocido por el Estado (Von Liszt).

Exclusión del concepto de atentado corporal (Carlos Stooss).

Para Carrara el médico se encuentra legitimado en razón de su derecho al libre ejercicio

profesional; esta teoría tiene honda raigambre en el derecho positivo mexicano pues la

facultad de libre ejercicio se desprende del artículo 5° constitucional (garantía de libertad

de trabajo).

El precepto constitucional mencionado establece:

"A ninguna persona podrá impedirse que se dedique a la profesión, industria, comercio o

trabajo que más le acomode, siendo lícitos."

El derecho profesional del médico tiene su origen, asimismo, en el juramento hipocrático,

el cual señala a la letra: "seguiré la forma de tratamiento que, de acuerdo con mi leal saber

y entender, considere mejor para beneficio de mis pacientes, absteniéndome de todo aquello

que pueda ser peligroso o dañino.,"

Puede afirmarse por tanto que la libertad prescriptiva del facultativo es una subgarantía de

libre ejercicio profesional tutelado constitucionalmente.

192

Para el segundo criterio, la legitimidad del actuar médico se sustenta en la libre expresión

del consentimiento del paciente. Este criterio, uno de los principios básicos del modelo de

autonomía combinada postulado por las comentes bioéticas contemporáneas, ha sido

recogido en diversos preceptos de las normas de derecho sanitario; en esos términos es

obligatorio para el personal de salud obtener la libre aceptación (consentimiento) del

paciente o su representante legal, siendo obligatorio obtenerlo por escrito en los siguientes

casos:

Ingreso hospitalario.

Intervención quirúrgica.

Amputación, mutilación o extirpación orgánica

Empleo de anestesia general.*

Uso de medios invasivos.*

Empleo de medios definitivos de planificación familiar.

Actos de investigación clínica en seres humanos.

Actos de disposición de órganos, tejidos (incluida la sangre*) y cadáveres humanos.

En general para actos que entrañen alto riesgo.

El tercer criterio también tiene sustento en el derecho positivo mexicano, pues si bien existe

una abundante legislación sanitaria, no todo acto médico se encuentra expresamente

reglado y se rige, por tanto, en el uso y costumbre médicos; así podemos señalar que la

inmensa mayoría de actos terapéuticos han de ser interpretados en términos de los

principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, es decir, atendiendo a la lex

artis y a la deontología médica.

La referencia objetiva a la lex lex artis se encuentra en la literatura médica aceptada, que

establece cuánto es posible hacer, en tanto que la deontología informa hasta dónde y

cuándo se debe hacer. El derecho sanitario tiene un buen componente de derecho

consuetudinario, es decir, se rige, según hemos expuesto, por el uso y costumbre aceptados

en términos del estado del arte médico y para ello es imprescindible examinar cada acto

concreto apelando al criterio medio en términos de las circunstancias de modo, tiempo y

lugar; así valga recordar el viejo aforismo: hay enfermedades, no enfermos.

Filippo Grispigni, adelantándose al modelo de autonomía combinada, señaló la necesidad

de correlacionar el acto médico y su naturaleza objetiva, en términos del consentimiento del

paciente, o dicho en otros términos, al ser el acto médico realizado en beneficio del

paciente y ser consentido por éste para su beneficio en términos de un fin reconocido por el

Estado, su legitimación resulta de la unión objetiva de los elementos antes descritos.

Esta interpretación doctrinaria también encuentra sustento en la legislación nacional pues

no bastaría el simple consentimiento para legitimar cualquier acto médico, pensemos por

ejemplo en la práctica de la eutanasia, la cual está prohibida en el derecho nacional y, por

* En términos de lo previsto en los artículos 80 y 82 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de

atención médica y del artículo 324 de la Ley General de salud basta el simple consentimiento por escrito, en los demás casos será necesario otorgar la carta de consentimiento bajo información ante dos testigos idóneos, los cuales deberán suscribirla para constancia.

193

ende, no bastaría el consentimiento del paciente para su práctica pues se trata de algo

expresamente prohibido.15

Para Franz Vón Liszt el acto médico se justifica en razón de ser un fin públicamente

reconocido: "la conservación y el restablecimiento de la salud". Este criterio también

encuentra sustento constitucional; así el artículo 4° de la Ley Fundamental señala: "toda

persona tiene derecho a la protección16

de la salud.

Finalmente, Stooss excluye el concepto de atentado corporal en el actuar del médico, es

decir se refiere al ánimus, a la intención del médico, pues el tratamiento tiene por objeto

proteger la salud, es decir no se trata de un ánimus necandi o laedendi (de dañar) y menos

aun de ánimus necandi (de matar); por el contrario, la voluntad es de aliviar el dolor,

restablecer la salud, prolongar la vida y la calidad de ésta.

Sin duda resultan sugerentes las distintas teorías apuntadas; sin embargo, ninguna de ellas

puede, por sí, explicar el acto biomédico en su complejidad; en efecto todas ellas se refieren

a distintos aspectos de un problema por demás complejo; en esos términos, el derecho

positivo mexicano ha recogido mediante un criterio ontológico-subjetivo los distintos

criterios apuntados, en la legislación en vigor, de tal suerte que el acto biomédico es

legítimo al conjuntar los siguientes aspectos:

Participar de un fin reconocido por el Estado, como lo es la protección de la salud.

Para ello no basta la sola voluntad del médico; en efecto, en términos de la lex artis

y la deontología médica, el acto ha de revestir idoneidad científica, técnica y ética y

los medios empleados han de ser justificados clínicamente en el caso concreto, en

términos de razonable seguridad', por ende, no podrá exponerse al paciente a riesgos

innecesarios. Merced a lo anterior, no basta que se afirme tratarse de un acto

tendiente a la protección de la salud, el acto por sí mismo en términos de la lex artis

deberá guardar justa relación con la necesidad del enfermo; sólo en ese momento, es

decir, atendiendo a su antología podrá establecerse que el acto participa del fin de

orden público definido constitucionalmente la protección de la salud.

La aceptación libre por el paciente. Como en toda relación jurídica, la existente

entre médico y paciente amerita el libre y espontáneo consentimiento de ambas

partes; en esos términos el paciente ha de ser sabedor de los riesgos a que será

sometido, de los beneficios esperados y de las distintas alternativas disponibles. De

otra suerte el consentimiento sería ineficaz en términos jurídicos.

Cuando se trate de actos que por su naturaleza requieran de carta de consentimiento,

será imprescindible su obtención; de otra suerte el acto sería ilícito en términos de

no haberse cumplido las formalidades esenciales del procedimiento médico.

15 Al respecto señala el artículo 312 del Código Penal para el Distrito Federal: “El que prestare auxilio o indujere a otro para que se

suicide, será castigado con la pena de uno a cinco años de prisión; si se lo prestare hasta el punto de ejecutar él mismo la muerte, la

prisión será de cuatro a doce años.” 16 Habrá de observarse que el legislador atinadamente habló de protección a la salud, no de un derecho a la salud; proteger significar

apoyar, ayudar, alentar, favorecer, amparar. El derecho sólo es idóneo para normar la conducta humana; por ende los hechos de la naturaleza entre los cuales se encuentra la enfermedad no son susceptibles de regulación. En esos términos el derecho a la protección de

la salud entraña el conjunto de obligaciones a cargo del Estado y los particulares para favorecer la salud individual y colectiva. Hablar de

un derecho a la salud desde el plano lógico resultaría una reducción al absurdo; en efecto, ni el Estado ni los particulares pueden garantizar a nadie su salud, empero si pueden ser obligados a la no afectación de la misma.

194

Al respecto es imprescindible hacer notar que la ratio legis (el motivo de la ley) no

es el agobio hacia el personal de salud mediante trámites meramente

administrativos, se trata de asegurarse que el paciente fue debidamente informado y

la prueba idónea es la carta de consentimiento y es por ello que en un número

limitado de supuestos se exige el concurso de dos testigos idóneos (por ejemplo en

caso de mutilación, trasplante, etc.).

En el derecho es esencial disponer de medios de prueba para producir certeza legal;

la experiencia procesal demuestra la necesidad de recurrir a los instrumentos

escritos, pues, ante dos versiones contrapuestas y teniendo por presupuesto la

igualdad de las partes en el proceso, se requiere mucho más que la mera intuición

para saber cuál de ellas se conduce verazmente y no siempre sería posible recurrir a

un juicio salomónico.17

La tendencia jurídica inspirada en principios bioéticos, a partir de la Declaración de

Helsinki, es igualar a las partes en la relación jurídica médico-paciente y por ello y

tratándose de una relación en la que, no obstante cualquier previsión teórica, existe

dependencia, se atribuye al facultativo la carga documental, pues sólo de esta suerte

existirá, insistimos, certeza legal y con ella la necesaria seguridad jurídica en el

sentido de preservar la igualdad de las partes en la relación jurídica a que nos

venimos refiriendo.

En torno a este elemento es imprescindible hacer notar que ninguna libertad es ni

puede ser irrestricta; así resulta imprescindible situarnos en los límites instaurados

para la autonomía del paciente, los cuales derivan necesariamente del orden

público;18

al respecto es necesario recordar que el artículo 6° del Código Civil para

el Distrito Federal en materia común y para toda la República en materia federal

señala en forma por demás precisa uno de los principios generales del derecho: "La

voluntad de los particulares no puede eximir de la observancia de la ley, ni alterarla

o modificarla. Sólo pueden renunciarse a los derechos privados que no afecten

directamente al interés público, cuando la renuncia no perjudique derechos de

tercero."

Así no sería lícito que el paciente renunciase a la atención médica, al derecho a la

protección de la salud o a la protección de la vida; esta pretendida renuncia

inexorablemente atentaría en contra de los derechos del Estado, del médico y de la

sociedad y, por tanto, amén de no producir efectos jurídicos, ha de entenderse

prohibida por la ley.

La protección del derecho de tercero. Al igual que en toda relación jurídica, la

existente entre el médico y el paciente entraña efectos hacia tercero; así por

ejemplo, no resultaría lícito un acuerdo entre ambos para elevar injustificadamente

honorarios en agravio de una compañía de seguros; trataríase de una simulación que

17 Se recordará la celebérrima referencia a Salomón, rey de Israel, el cual ante la disputa entre dos mujeres que afirmaban la maternidad

de un niño, propuso entregar la mitad a cada una, ante lo cual la madre verdadera prefirió verse privada de sus derechos a cambio de protegerlo. En realidad se trataba de una argucia del juzgador para establecer la certeza legal; sin embargo, no siempre podría valerse el

juez de procedimientos como éste para emitir un fallo y menos aún dentro de un régimen de estricto derecho. 18 El orden público ha sido definido por Rafael de Pina como “el estado o situación social derivada del respeto a la legalidad establecida por el legislador”.

195

por supuesto entraña un fraus legis19

y que podría traer aparejada responsabilidad

civil y penal.

Podrían citarse gran cantidad de supuestos; así tenemos, a modo de ejemplo, el caso

de la notificación obligatoria de enfermedades prevista en diversos preceptos de la

Ley General de Salud; en este supuesto es la protección de la salud pública y con

ella del interés general, el bien tutelado; así no podría esgrimirse una interpretación

extra lógica del secreto profesional para obligar al facultativo a guardar en reserva

información obtenida en el consultorio. Ciertamente la notificación de casos no

tiene el fin de hacer pública la identidad del paciente, sin embargo, cuando éste se

opone a observar las medidas tendientes a controlar el peligro de contagio es

evidente que no puede exponerse a la colectividad al socaire de preservar intereses

de orden individual.

Sin duda existen casos extremos (verbigracia la tentativa de infectar a otras

personas, de suyo ilícita) en los cuales es un deber del médico adoptar las medidas

necesarias a través de prudente información para evitar la consumación de algún

delito (contagio, lesiones, etc.) En síntesis, podemos afirmar que el acto biomédico

da origen a diversos actos jurídicos y en todos ellos será menester respetar los

derechos no solamente del médico y el paciente, sino de los terceros extraños a la

relación jurídica que, de otra suerte, podrían verse irremisiblemente afectados por

actos u omisiones atribuibles a cualquiera de las partes.

El examen de la legitimación del acto biomédico no sólo reviste un interés meramente

teórico, en igual sentido, no tiene por objetivo esencial el dilucidar los casos de mala

práctica (pese a ser herramienta metodológica esencial); su fin primordial lo es el de servir

de guía al facultativo para adoptar la decisión correcta en la atención, y en tanto cada caso

presupone una dialéctica propia, el método de abordaje no puede reducirse a la mera

explicación o análisis de los signos, síntomas y circunstancias; se trata de identificar la

causalidad e incidir en la causalidad. Así y siguiendo a Georges Gurtvich20

hemos de

insistir en que "la dialéctica no dogmática es el único medio de liberar las investigaciones

empíricas”.

Merced a lo antes señalado, los elementos del proceso de análisis entrañan la justa

interrelación del apuntado binomio lex artis-deontología, los cuales en términos de un

soporte necesariamente experimental (evidencia clínica) darán origen a la decisión correcta.

El proceso apuntado comprende los siguientes rubros:

Identificar el problema de salud: marco referencial.

Identificar los objetivos de la atención médica: marco valorativo.

Definir los cuidados mínimos (medios ordinarios), en términos de los medios

disponibles: derechos del paciente.

Definir los límites de la decisión e intervención médica: derechos del médico.

19 Fraude a la ley. 20 Dialéctica y Sociología. Segunda Edición. Alianza Editorial. Madrid, 1971, pág. 325.

196

De manera gráfica podría ilustrarse el proceso atendiendo a la siguiente ilustración:

Esquema de análisis del acto médico

En esos términos, la dinámica del proceso entraña una referencia de causalidad dinámica,

concreta y permanente, en la cual la decisión del facultativo y la adopción de medios

inciden en el problema de salud en términos de la correcta decisión; no obstante, es

imprescindible insistir en que, independientemente de la decisión, la historia natural de la

enfermedad y el estado del arte médico, en términos de las posibilidades científicas y

técnicas juegan un papel importante, de ahí que haya de sostenerse que no siempre, y pese a

una correcta decisión del médico, exista curación.

Dicho en términos jurídicos "nadie está obligado a lo imposible ", así establecen los

artículos 1827 y 1828 del Código Civil para el Distrito Federal:

"El hecho positivo o negativo, objeto del contrato, debe ser:

I. Posible;

II. Lícito."

"Es imposible el hecho que no puede existir porque es incompatible con una ley de la

naturaleza..."

La medicina, según informa Arthur Jores,21

tropieza con "una gran laguna", la cual es digna

de advertirse, pues no siempre se conoce la causa de las enfermedades; así pues resulta

imprescindible distinguir entre etiología y patogenia, términos que a menudo se emplean

como sinónimos, cuando en puridad no lo son; así mientras que la etiología es la causa

21 La medicina en la crisis de nuestro tiempo. Sexta Edición. Siglo XXI Editores. México, 1981. pág. 9 y s.s.

197

verdadera de la enfermedad, la patogenia es la causa inmediata de la sintomatología

patológica.

La correcta diferenciación de ambas marca, en términos generales, el estado del arte

médico y por ende el tratamiento; así cuando se conocen etiología y patogenia el

tratamiento ha de ser causal, ahora bien, cuando sólo se conoce la patogenia la terapia será

activo-genética y, por último, al ignorar ambas el tratamiento será sólo sintomático. Por

ende las obligaciones del facultativo serán distintas en tratándose de cada uno de los tres

supuestos.

Para mejor explicación de este rubro esencial, se presenta a continuación una versión

modificada de la tabla del propio autor:22

A B C

Etiología + * *

Patogénesis + + *

Terapia Causal Activo-genética Sintomática

Obligaciones Medios y seguridad Medios y seguridad Medios y seguridad

+ conocida

* desconocida

Si ponderamos que aproximadamente del 50 al 60 de todos los pacientes pertenecen al

grupo C, difícilmente podremos exigir al facultativo la curación y esto es un hecho que

necesariamente repercute en el terreno jurídico; por ende, las obligaciones exigibles se

refieren, por lo general, a los medios ya la segundad observados y sólo en casos

excepcionales al resultado de la atención.

Ahora bien, en tanto son los medios escogidos el único parámetro objetivo es importante su

caracterización; a dicho propósito y en ánimo sistemático procedemos a ilustrarlos en el

siguiente cuadro:

Naturaleza

Personales Servicio

Técnicos Técnicas

Procedimientos

Materiales Insumos

Infraestructura

Equipamiento

Biológicos Órganos y tejidos

Información Consentimiento

inducción convencimiento

22 Idem, pág. 10 y s.s.

198

El análisis del proceso, dialéctico por naturaleza, según hemos insistido, estaría orientado a

cada momento por una solución funcional de las diversas antinomias que presenta cada una

de las distintas etapas de la atención (diagnóstico, escogitación de medios, empleo de

medios, evaluación del estado clínico modificaciones al tratamiento, curación, alivio o

agravamiento del paciente) lo cual ha de llevarse a efecto en tres planos:

A. Valoración de apego a principios científicos (en términos de la lex artis).

Establecer si:

Existió un diagnóstico y pronóstico.

El diagnóstico y pronóstico fueron correctos.

La técnica empleada se ajustó a las indicaciones y contraindicaciones establecidas

en la literatura aceptada.

Cada uno de los integrantes del equipo de salud cumplió su cometido.

Existió supervisión adecuada.

Las instrucciones fueron precisas y bien fundamentadas.

Fueron adoptadas las medidas de sostén terapéutico.

Elaboración de reportes obligatorios.

Consecuencias en la salud del paciente doctrina de res ipsa loquitur.23

B. Valoración de apego a principios éticos:

(en términos de la deontología médica)

Identificar:

El ánimus (intención, propósito) del personal de salud al ofrecer sus servicios (lícito

o ilícito, ético o no ético).

Si existió información suficiente al paciente o su representante legal.

Si se obtuvo el consentimiento bajo información.

Si el paciente fue sometido a riesgos y daños innecesarios (ensañamiento

terapéutico).

Consecuencias en la salud del paciente, doctrina de res ipsa loquitur.

C. Equilibrio o desequilibrio entre los derechos de las partes:

Médico Paciente

Libertad prescriptiva Autonomía

Derechos económicos (honorarios) Derechos a los medios terapéuticos.

Derechos a la imagen profesional. Derechos a razonable seguridad en los medios

empleados

Facultad de proteger la salud pública Confidencialidad.

23 Las cosas hablan por sí mismas.

199

Merced a cuanto llevamos dicho el método de evaluación del acto médico es más una

herramienta para el apoyo cotidiano en las decisiones terapéuticas que un esquema para

evaluar la mala práctica; ciertamente se emplea con este segundo propósito, pero se trata

más bien de una consecuencia, no es un fin esencial.

2. Obligaciones del personal de salud

A reserva de ampliar su examen en el capítulo destinado a la glosa de las principales

disposiciones contenidas en la legislación sanitaria y en ánimo de síntesis podemos

caracterizar las obligaciones del personal de salud en tres grandes grupos:

Obligaciones de medios.

Obligaciones de seguridad.

Obligaciones de resultados.

Las primeras, sin duda las de mayor importancia en relación a la atención médica y que

siempre son exigibles al personal de salud, podrían definirse de manera genérica como la

correcta aplicación de las medidas de sostén terapéutico.

El facultativo está obligado a la adopción de medios ordinarios, merced a lo anterior

corresponderá al facultativo determinar en cada caso concreto, en términos de su libertad

prescriptiva, cuales son éstos y aplicarlos en términos de la lex artis y, en sentido negativo,

la falta de adopción de los mismos invariablemente será tenida como hecho ilícito.

Es importante señalar que el incumplimiento de las obligaciones de medios no sólo puede

ser atribuible al personal de salud, frecuentemente es atribuible al personal directivo y

administrativo de los establecimientos (encargados de suministros, responsables, etc.) y por

supuesto que también lo es al establecimiento mismo, en tanto persona moral.

El segundo grupo, las obligaciones de seguridad, caracterizadas como el deber de evitar

siniestros, esencialmente se refieren al uso correcto y al mantenimiento de aparatos y

equipos a fin de evitar accidentes y al igual que en el caso anterior son atribuibles no sólo al

personal médico sino extensivas al personal administrativo y de mantenimiento, así como al

establecimiento mismo.

El tercer y último grupo, las obligaciones de resultados o determinadas, son más bien

infrecuentes en cuanto al tratamiento médico, pues como llevamos visto, difícilmente se

puede obligar al personal de salud a obtener un resultado en su atención. No obstante, debe

hacerse notar que en términos de la legislación en vigor sí existen casos en los cuales podrá

exigirse un resultado, tales se ilustran en el cuadro 1-1.

La exigibilidad de resultados se sustenta esencialmente en la protección de los derechos de

contratación de las partes. Se trata de evitar el engaño del que podría hacerse víctima a

quien obtiene bienes y servicios; cabe observar, no obstante, que en determinados

200

supuestos, verbigracia en el ofrecimiento o suministro de insumos alterados o caducados, la

protección de la salud llega a resultar de mayor importancia y trascendencia que la mera

protección patrimonial del afectado. No obstante, el propósito original es el de tutelar la

libertad de contratación.

Cuadro 1-1.

Obligaciones de resultados

Tratándose de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. La obligación consiste

en el reporte de laboratorio o gabinete y este deberá señalar los valores encontrados en

términos de la técnica o técnicas empleadas, señalando en su caso las variaciones

estándar admitidas, en términos de la literatura médica aceptada.

Tratándose de insumas para la salud.24

Éstos deberán suministrarse sin adulteración,

alteración o contaminación25

y de igual modo no podrán suministrarse insumos

caducados (con fecha de caducidad vencida) Esta obligación incluye la fabricación de

prótesis, órtesis y ayudas funcionales en los términos pactados (especialmente en la

atención odontológica y de rehabilitación).

Tratándose de cirugía de resultados. La cirugía de resultados es únicamente la de

naturaleza estética y son exigibles esta especie de obligaciones cuando el facultativo

hubiere asumido expresamente el resultado, siendo ello posible.

3. La mala práctica

En los apartados previos nos hemos referido a los aspectos positivos de la metodología para

evaluar la legitimación del acto médico. Pasemos ahora a caracterizar los aspectos

negativos, es decir los actos iatropatogémcos, agrupados en términos de la doctrina

norteamericana, bajo el género de mala práctica termino éste que bien puede asimilarse al

derecho sanitario mexicano, pues si bien nuestro régimen guarda mayor semejanza con los

sistemas europeos (español, francés e italiano), existen instituciones como ésta que no

resultan desdeñables, no obstante, cabe advertir que no necesariamente las fuentes

norteamericanas pueden tener una equivalencia ni son asimilables al sistema jus-sanitario

mexicano.

Es ingente señalar que por una inadecuada manipulación terminológica se habla del género

negligencias médicas, lo cual resulta injustificado; en efecto, las especies de la mala

práctica reconocidas en el derecho mexicano son la impericia, la negligencia y el dolo.

Así el artículo 2615 del Código Civil para el Distrito Federal en materia común y para toda

la República en materia federal, señala:

24 Bajo el genérico insumos para la salud se incluye a los medicamentos, fármacos, materias primas y, en general, los diversos recursos

materiales destinados a la atención médica. 25 En términos de lo previsto en la Ley general de Salud (artículos 206 a 208): Se tendrá por adulterado un producto cuando su naturaleza

o composición no correspondan a aquellas con que se etiquete, anuncie, expenda o suministre; cuando sus naturaleza o composición no correspondan a su autorización o cuando haya sufrido tratamiento que disimule su alteración, sus defectos o falta de calidad sanitaria. Se

considera contaminado un producto o materia primera que contenga microorganismos, hormonas, bacteriostáticos, etc., en cantidades que

rebasen los límites permisibles establecidos por la Secretaría de salud. Se considera alterado un producto cuando haya sufrido modificaciones que reduzcan su poder nutritivo o terapéutico, lo conviertan en nocivo para la salud o repercutan en su calidad sanitaria.

201

"El que preste servicios profesionales sólo es responsable, hacia las personas a quienes

sirve, por negligencia, impericia o dolo..."

La caracterización de los mismos se precisa en el siguiente cuadro:

Mala práctica (especies)

Impericia Falta de conocimiento

Impericia temeraria (temeridad) Exposición innecesaria a riesgos por falta de

conocimiento

Negligencia Falta de conocimiento

dolo Maquinación o artificio para engañar o

intención de dañar.

El común de la doctrina jurídica identifica también, dentro de la impericia, a la temeridad,

también designada impericia temeraria y ésta se define como "el sometimiento a riesgos

innecesarios a causa de la falta de conocimiento del personal".

El cuadro 1-2 tiene por objeto caracterizar grosso modo los principales elementos para

establecer la mala práctica en un caso concreto:

Cuadro 1-2.

Sometimiento del paciente a riesgo innecesario. A dicho propósito no es el

riesgo potencial el idóneo para tener por cierta la mala práctica, ha menester que

el paciente haya estado en o sufrido el riesgo. Es decir no se trata del riesgo

teórico previsto en la literatura médica, es necesario que el riesgo se haya

actualizado en el caso concreto.

Agravamiento o muerte del paciente por atención con falta de calidad.

Presencia de lesiones injustificadas.

Obtención de remuneraciones fraudulentamente obtenidas.

Realización de prácticas o suministro de insumos notoriamente inapropiados.

Sustitución o simulación medicamentosa.

Presencia de actos de violencia física o moral.

Incumplimiento de obligaciones de medios, seguridad y, en su caso, de

resultados.

Realización de actos médicos sin la previa sanción de comisiones y comités (de

investigación, de ética o de bioseguridad o del comité interno de trasplantes).

Trasgresión a normas prohibitivas (por ejemplo práctica de abortos delictivos o

eutanasia)

202

Es por supuesto necesario que el análisis se refiera a los siguientes aspectos:

Ánimus (intención) y valoración de los estados afectivos especiales del

paciente (duelo, expectativas infundadas en cuanto a la atención médica, etc.).

Ponderación de las obligaciones y cargas de las partes.

Respecto al último aspecto es ingente señalar que la obligación supone forzosidad, es decir,

si el obligado incumple podrá hacerse acreedor a una medida coactiva a cargo del Estado;

en cambio, la carga es una conducta deseable atribuible a una persona para conservar su

interés o derecho y en su caso obtener mejores expectativas, así cada paciente tiene la carga

de cuidar su salud, de donde se sigue que no podría obligársele a ser atendido y en tal virtud

es que el derecho no sanciona al suicida fallido; no obstante sí podría obligársele a observar

los medios de profilaxis para evitar el contagio a terceros.

Sin duda éste ha sido un punto ampliamente debatido por la doctrina y encontramos dos

posiciones extremas, la liberal que en aras de una autonomía exacerbada supone que el

paciente tiene el derecho incluso a privarse de la vida en determinados supuestos

(verbigracia en el caso de enfermedades incurables) y su contrapartida el proteccionismo

irrestricto.

No es el propósito del presente examinar el grueso de los planteamientos teóricos, baste

señalar, portante, que en términos de interpretación sistemática tenemos que en el derecho

mexicano se dispone el no reconocimiento de posiciones autonómicas exacerbadas, así en

aras de uno de los principios esenciales del orden público preservar la vida específicamente

humana han de entenderse proscritos todos los actos tendientes al suicidio o a la negativa

de atención médica hacia un paciente (aun en mérito a creencias religiosas o políticas);

entendiéndose por otra parte que el médico está facultado para atender al paciente y de

hecho tiene la obligación de hacerlo en términos de un consentimiento presunto que deriva

igualmente del orden público; es decir, en tanto el Estado y el orden jurídico han sido

establecidos para proteger la vida y la salud, resultará contrario al orden público todo acto

tendiente a hacer nugatorios estos derechos, aun cuando la tentativa proviniese del propio

interesado.

Aunado a lo expuesto, la doctrina de res ipsa loquitur (las cosas hablan por sí mismas) es de

saliente importancia para dilucidar la mala práctica; el cuadro siguiente ilustra los

elementos de dicha institución interpretativa ampliamente reconocida en el derecho

sanitario:

Teoría de res ipsa loquitur

1. El acto no puede ser por accidente.

2. Debe ser producto de cualquier grado de culpa (impericia, temeridad,

negligencia o dolo).

3. No son sancionables los actos de protección de la salud.

4. El efecto adverso (en su caso, el daño) no debe ser atribuible a la idiosincrasia

del paciente.

203

Sin duda queda mucho por decir; sin embargo, ante la ingente necesidad de presentar un

esfuerzo de sistematización, parece necesario precisar a algunas reglas del orden práctico

para evaluar los casos de mala práctica, que aunadas a los elementos supracitados, podrán

arrojar elementos objetivos:

1. En cada proceso terapéutico es imprescindible definir el límite de responsabilidad

de cada uno de los integrantes del equipo de salud.

2. Esto presupone un principio conocido como principio de confianza, merced al cual

cada uno debe esperar que los demás actúen como es debido. Este principio no es

absoluto, así para el encargado de supervisar el trabajo no es válido dar por supuesto

que los demás realizaron su actividad correctamente. En esos términos el principio

de confianza no exime al supervisor de su actividad. Este principio es corolario de

un principio general del derecho: la buena fe se presume salvo prueba en contrario.

3. El principio de confianza sólo exime de responsabilidad al personal cuando en razón

de su función específica o merced a las circunstancias del hecho, no le fuera

imputable el resultado producido o éste sea consecuencia de la intervención de otro

de los integrantes del equipo de salud.

4. En el derecho mexicano no opera la regla que priva en otros países en el sentido de

ser el médico responsable per se de los actos del resto del equipo, a menos que esto

entrañe la omisión en su actividad de supervisión, o cuando la mala práctica derive

de instrucciones indebidas, de su falta de conocimiento o del incumplimiento a un

deber de cuidado propio.

5. Para establecer cabalmente el grado de culpa siempre será necesario revisar

acuciosamente en todas y cada una de sus partes, el procedimiento seguido, pues de

otro modo las conclusiones serán inválidas desde el ángulo metodológico y, por

ende, jurídico.

6. Será factor preponderante el resultado obtenido en términos de res ipsa loquitur,

empero será necesario establecer si el personal cumplió sus obligaciones de medios

y seguridad y hacer referencia comparativa a las condiciones del enfermo antes de

la atención y establecer en términos objetivos, la historia natural de la enfermedad.

A mayor abundamiento será imprescindible comparar el estado inicial con el estado

final del paciente al concluir la atención.

7. En cada caso será necesario retrotraerse a las circunstancias de modo, tiempo y

lugar de la atención evaluada.

8. Asimismo, es imprescindible determinar si las consecuencias lesivas para la salud o

la vida del paciente no tuvieron origen en su imprudencia. Al respecto debe

señalarse que la legislación positiva exime de responsabilidad al facultativo cuando

el agravamiento o daño resulte de la imprudencia del paciente.

9. La evidencia documental (expediente) será imprescindible y la carencia de la misma

será atribuida al personal o establecimiento médicos, en su caso, a ambos.

10. Finalmente será necesario evaluar la teleología, es decir, los fines que perseguía el

personal de salud; si éstos fueren ilícitos invariablemente el acto biomédico traería

aparejada la estimación de mala práctica y por ende se tratará de un caso de

responsabilidad.

204

A título de corolario hemos estimado conveniente glosar algunas reglas tendientes a la

buena práctica:

Es imprescindible sustentar el diagnóstico empleando los medios disponibles. No es

ocioso ordenar estudios de laboratorio confirmatorios.

Estas evidencias se constituyen en inapreciables. (No ha de confundirse esto con la

medicina defensiva, en la cual se ordenan estudios injustificados por el mero temor

a un juicio o con el ánimo de obtener mayores ingresos.)

Es ingente evaluar en cada caso el binomio riesgo-beneficio. La mejor ilustración es

pensar en una balanza, si el fiel arroja mayor riesgo, indudablemente el

procedimiento estará contraindicado y por ende será ilegítimo.

Si no existe razonable seguridad para aplicar un procedimiento, será recomendable

buscar otro.

En igualdad de circunstancias entre dos procedimientos, será preferible inclinarse

por el procedimiento de menor costo y de menor duración, tomando en cuenta la

autonomía del paciente.

La elección de procedimientos quirúrgicos o invasivos estará legitimada cuando

previamente se analice la conveniencia de procedimientos menos agresivos.

En cada caso deberán adoptarse los medios de sostén terapéutico.

Deberá llevarse correctamente el expediente clínico, haciendo las anotaciones

necesarias.

En el expediente deberán omitirse las notas meramente subjetivas o para ventilar

cuestiones de carácter administrativo o disciplinario. Las notas subjetivas serán

válidas para señalar las apreciaciones teóricas inherentes al estudio del caso, para

establecer el diagnóstico o bien para solicitar estudios confirmatorios.

Será menester procurar la participación del paciente y su familia.

Es imprescindible informar adecuadamente al paciente y su familia, con el

detenimiento necesario, especialmente de los riesgos existentes y de los signos de

alarma.

Es adecuado anotar las apreciaciones médicas en el expediente con sustentó en

bibliografía ad hoc y con el apoyo, en su caso, de las comisiones y comités previstos

en la legislación sanitaria.

205

DOCUMENTO:

CASO CONAMED 2008

UNIDAD:

SEGUNDA: PRACTICA MEDICA

CONTENIDO:

3. LOS ASPECTOS CONDICIONANTES DEL ACTO MÉDICO.

3.1. LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE.

3.2. L A CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA.

3.3. L A MEDICINA Y LA ÉTICA: BIOÉTICA.

3.4. L LEGISLACIÓN MÉDICA.

OBJETIVO:

3. EL ALUMNO ANALIZARÁ EL ACTO MÉDICO

CONSIDERANDO LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE Y LOS

ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES QUE LA CONDICIONAN.

206

CASO DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

Caso CONAMED

María del Carmen Dubón Peniche,1 Edgar Díaz García1

1Departamento de Arbitraje.

Queja

La paciente asistió al servicio de urgencias de un hospital público, donde se diagnosticó tumor abdominal, se realizaron diversos estudios y se programó tratamiento quirúrgico. Un día antes de la cirugía, los familiares de la paciente presentaron un documento de Exoneración de Responsabilidad Médica y ese mismo día hablaron con el médico tratante, manifestándole que por ser de la congregación de los Testigos de Jehová, se negaban a recibir transfusiones de sangre y a donar sangre; el facultativo aceptó siempre y cuando se donaran dos unidades de expansores de plasma, mismas que se llevaron al hospital; empero no se efectuó la cirugía, pues en la fecha programada, el anestesista informó que si no había donación de sangre no habría operación; tres días después, la enferma acudió al hospital particular, donde se operó.

Resumen clínico

Femenino de 32 años de edad, Testigo de Jehová, el 31 de agosto de 1999 asistió a hospital público por presentar amenorrea y dolor abdominal tipo punzante de tres meses de evolución. La nota reporta: “Menarca a los doce años; ritmo 28 x 3; inició vida sexual activa a los 21 años; no utiliza método de planificación familiar; última menstruación 5 de julio de 1999; prueba inmunológica de embarazo negativa. A la exploración física: signos vitales normales, abdomen blando, despreciable, con palpación de masa a nivel de meso e hipogastrio, móvil, no dolorosa, de aproximadamente 10 cm. Impresión diagnóstica: Esterilidad primaria, tumoración en estudio, probable quiste de ovario. Se solicita ultrasonido abdominal”.

El citado estudio confirmó la existencia de quiste de ovario derecho y se programó laparotomía exploradora para septiembre del mismo año; en la fecha programada, aparece nota, la cual señala: “Favor de proporcionar cita en una semana a consulta externa de ginecología, para reprogramar cirugía, pues no se cuenta con donadores y por el momento no hay datos de alarma o urgencia referida al padecimiento actual de la paciente”.

Otra nota del mismo día consigna: “Paciente programada para exéresis de quiste de ovario, Testigo de Jehová. Por norma institucional si el médico tratante estima necesario que tenga donadores y la paciente no cumple con ello, si no hay urgencia, la cirugía debe diferirse hasta que cumpla con el requisito; aunque no se utilice en el transoperatorio”.

207

En el expediente existe documento suscrito por la paciente, dirigido al jefe del servicio de gineco-obstetricia del hospital público, que señala: “le comunico que exonero de responsabilidad a los médicos, cirujanos, anestesiólogos, personal médico, al hospital y a la institución por cualquier daño que resulte de mi negativa a aceptar sangre, a pesar del cuidado competente que en otro sentido se me dé; así mismo, renuncio a cualquier acción civil, penal o de cualquier índole”.

Resumen clínico del hospital particular refiere: “La paciente acudió a este nosocomio con dolor y aumento de volumen pélvico, se palpa masa tumoral dura y poco movible de 20 cm aproximadamente, con dolor al movimiento, por ello se indicó laparotomía con diagnóstico de quiste gigante; cistadenoma seroso. El hallazgo operatorio fue cistadenoma parasalpingueano derecho de 20 x 20 cm”.

Análisis del caso

El presente análisis, está basado en los datos obtenidos del expediente; el problema se centra en determinar si la atención médica observó deficiencias en términos de la lex artis.

Los testigos de Jehová aceptan por lo regular tratamiento, es decir, llevan a sus familiares a los hospitales y acuden a las instituciones médicas. Sin embargo, rechazan la hemotransfusión. En las instituciones privadas, donde se paga por un servicio, es más fácil considerar esta negativa, pues el paciente está pagando el servicio (sin perjuicio de que esto pudiera ser indicativo de mal praxis). En unidades médicas del sector público, es difícil la situación, pues en varias ocasiones no ha sido posible el tratamiento médico, ante la oposición para la hemotransfusión, esto equivale a negarse el consentimiento por el paciente, causa no atribuible a las instituciones.

Es importante hacer notar que no existe terapia alternativa a la hemotransfusión y el personal no puede ser compelido a realizar actos quirúrgicos sin disponer de los medios necesarios (en este caso la sangre); suponerlo de otra suerte sería atentar contra las garantías mínimas del personal, especialmente en contra de su libertad prescriptiva garantizada en el artículo 5o. de la Constitución (libertad para el ejercicio de la profesión).

Por otra parte, debe señalarse que para intervenir, el personal debe (según le obligan las disposiciones sanitarias) recabar el consentimiento bajo información; de donde se sigue que si no se obtiene dicho consentimiento, el personal no está siendo autorizado y por ello, no puede estimarse negativa de atención.

La Ley General de Salud establece en su artículo 51 que: “los usuarios tendrán derecho a obtener prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea y a recibir atención profesional, y éticamente responsable, así como trato respetuoso y digno de los profesionales, técnicos y auxiliares”. El médico es responsable de proporcionar dicha atención de calidad y es de suponerse que, para estar en posibilidades de cumplir con este precepto, es necesario estimar cualquier contingencia (que en el presente caso, sería la posibilidad de un sangrado de tal magnitud que pudiera poner en peligro la vida de la paciente). En este entendido, no se podría hablar de una atención de calidad idónea, pues no se tendrían los elementos necesarios para ofrecer la multicitada atención, por causas no imputables al médico.

208

La paciente a través de escrito, manifestó que exime a las autoridades institucionales así como al personal médico, por cualquier daño que pudiera resultar por su negativa a recibir cualquier transfusión. A pesar de ello, el personal responsable decidió no efectuar la cirugía, en primer lugar según la nota, no existían datos de alarma o urgencia y previendo, además, la necesidad de que la enferma durante el evento quirúrgico, requiriera ser transfundida.

Conviene aclarar:

a) Un criterio esencial en el derecho sanitario y en la lex artis médica refiere que el principio de autonomía, al igual que los demás principios bioéticos, no es ni puede ser ilimitado. En efecto, permite elegir entre diversas opciones de atención, pero de ninguna suerte faculta a negar medios imprescindibles para la atención médica (medios ordinarios), pues equivaldría a una franca omisión de auxilio médico, conducta sancionada por la Ley General de Salud (artículo 469).

b) Siguiendo prácticas iniciadas en otros países, se ha pretendido que el paciente puede eximir al médico a través de una simple carta de exención de responsabilidad; sin embargo, este criterio no está convalidado en la lex artis, y tampoco se ajusta a las normas vigentes. En efecto, la Norma Oficial Mexicana del expediente clínico en su parágrafo 4.2, a la letra señala: “Cartas de consentimiento bajo información, a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico o, con fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilitatorios.

Estas cartas se sujetarán a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, serán revocables, mientras no inicie el procedimiento para el que la hubiera otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente”. De lo anterior se sigue que los pacientes no pueden eximir al médico de responsabilidad; por el contrario, los harían participes de un acto irregular a la luz de la lex artis médica. El Código Civil Federal es meridianamente claro en su artículo 6o., que refiere a la letra: “La voluntad de los particulares no puede eximir de la observancia de la ley, ni alterarla o modificarla. Sólo pueden renunciarse los derechos privados que no afectan directamente al interés público, y cuando la renuncia no perjudique derechos de tercero”.

En esos términos ni la vida ni la salud son bienes disponibles y su renuncia afecta, innegablemente, al orden e interés públicos y afecta a los derechos de tercero.

c) En caso extremo, la renuncia a medios ordinarios (en este caso a la hemotransfusión) podría entrañar para el médico que la convalide, un ilícito penal; en efecto, el artículo 312 del Código Penal Federal refiere a la letra: “El que prestare auxilio o indujere a otro para que se suicide será castigado con la pena de uno a cinco años de prisión; si se lo prestare hasta el puesto de producirse la muerte, la prisión será de cuatro a doce años”.

Por otra parte, el artículo 313 del citado ordenamiento penal refiere: “Si el occiso o suicida fuere menor de edad o padeciere alguna de las formas de enajenación mental, se

209

aplicarán al instigador las sanciones señaladas al homicidio calificado o a las lesiones calificadas”.

Por otro lado, es importante resaltar que las objeciones surgen en la elección de los medios. Así, virtual y potencialmente, el paciente podría objetar todos y cada uno de los propuestos, sea por la falta de confianza que le inspire el facultativo o por motivos de sus propias convicciones; sin embargo, no se puede rebasar el marco legal mencionado.

En el presente caso, es necesario resaltar que el personal médico actuó, además, considerando las políticas institucionales, las cuales en la especie, se ajustan a la lex artis y a la legislación en vigor. El médico tiene la obligación de prever cualquier posibilidad de riesgo que se pudiera presentar durante el acto quirúrgico, merced a lo anterior, el personal actuó con arreglo a la lex artis médica y por ende, no se observan elementos de mala práctica.

Por otra parte, el diagnóstico presuncional no aseguraba que el quiste fuera benigno; la lex artis refiere que una tumoración de este tipo, debe ser sometida a estudio transoperatorio, cuyo resultado es fundamental para realizar cirugía limitada o extensa.

En este caso la tumoración fue de tipo benigno, pero las condiciones hubieran sido distintas si el resultado obtenido demostrara cáncer de ovario o de otro tipo, pues la cirugía tendría que haberse ampliado condicionando una mayor pérdida sanguínea: en el supuesto que el tumor fuera maligno, el procedimiento a realizar sería: histerectomía, omentectomía o una cirugía de citorreducción, ello incrementaría la extensión del área quirúrgica expuesta, requiriendo obligadamente transfusión.

Ahora bien, por cuanto hace a la donación de sangre es posible dispensarla, máxime que se trata de un programa inspirado en la solidaridad y no en la obligatoriedad. En esos términos, conviene enfatizar que no se puede condicionar la atención médica a la falta de donación sanguínea.

El riesgo de que pudiera existir hemorragia era alto por el solo hecho de ser un acto quirúrgico aunque puede haber diferencias de apreciación en el personal médico tratante. Aquí se mezclaron las dos situaciones, la negativa a la donación y a la recepción (lo cual es, además, un error frecuente en la interpretación y abordaje de estos temas); sin embargo y pese a todo, no existió mal praxis pues es evidente que el personal pretendía, exclusivamente, prever el riesgo, en protección de la paciente.

210

Referencias

1. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Circulation 93; 1276: 1996. 2. Archer C et al. Value of routine preoperative chest X-rays: A meta-analysis. Can J Anaesth 40; 1022:1993. 3. Bouillot JL et al. Are routine chest radiographs useful in general surgery? A prospective, multicentre study in 3,959 patients. Eur J Surg 162; 597: 1996. 4. Carson J et al. Severity of anemia and operative mortality and morbidity. Lancet 1; 727:1998. 5. Ley General de Salud. Editorial Porrúa. Decimocuarta Edición, México 1997. 6. Código Civil del Distrito Federal. Editorial Ediciones Fiscales ISEF. Sexta Edición. México 1999. 7. Colección Penal Delma. Quinta Edición, México. 8. Norma Oficial Mexicana del expediente clínico.

211

UNIDAD

III

212

TERCERA UNIDAD

“PANORAMA DE SALUD EN MEXICO”

TIEMPO ESTIMADO: 5 SESIONES OBJETIVOS PARTICULARES

1. El alumno identificara el perfil epidemiológico del país, así como sus factores determinantes.

2. El alumno describirá los principales problemas de salud en México. 3. El alumno describirá los principales indicadores de salud y daño. 4. El alumno identificara las estrategias utilizadas para enfrentar los

problemas de salud en el país. 5. El alumno identificara el rol administrativo del médico.

CONTENIDOS

1. El perfil epidemiológico del país. 1.1 La transición en salud. 1.2 Los factores condicionantes del estado de salud en nuestro país.

2. Los indicadores de salud y daño.

2.1 México en el contexto de la salud mundial. 2.2 Indicadores de salud y daño.

3 Los problemas de salud en México.

3.1 La patología en los países pobres: patología de la pobreza. 3.2 La patología en los países desarrollados.

4 Los programas prioritarios de la salud en México.

4.1 Campo de acción de la salud pública y medicina preventiva. 4.2 La atención primaria en nuestro país. 4.3 La investigación socio médica.

5 El rol administrativo del médico.

5.1 El proceso administrativo en salud 5.2 Los servicios de salud en México.

213

214

DOCUMENTO:

LA SALUD PÚBLICA: CAMPO DEL

CONOCIMIENTO Y AMBITO PARA LA ACCIÓN.

JULIO FRENK MORA

UNIDAD

TERCERA: PANORAMA DE SALUD

CONTENIDO

1. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO DEL PAIS

1.1. LA TRANSICIÓN EN SALUD

1.2. LOS FACTORES CONDICIONANTES DEL ESTADO DE

SALUD EN NUESTRO PAIS

4.1 CAMPO DE ACCION DE LA SALUD PÚBLICA Y

MEDICINA PREVENTIVA

4.3 LA INVESTIGACIÓN SOCIO MÉDICA

OBJETIVO:

1.- EL ALUMNO IDENTIFICARÁ EL PERFIL

EPIDEMIOLOGICO DEL PAIS, ASI COMO SUS

FACTORES DETERMINANTES.

2. EL ALUMNO DESCRIBIRÁ LOS PRINCIPALES

PROBLEMAS DE SALUD EN MÉXICO

4. EL ALUMNO IDENTIFICARÁ LAS ESTRATEGIAS

UTILIZADAS PARA ENFRENTAR LOS PROBLEMAS

DE SALUD EN EL PAÍS

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LA SALUD PÚBLICA: CAMPO DEL CONOCIMIENTO Y AMBITO PARA LA ACCIÓN.

JULIO FRENK MORA

Cualquier proyecto para renovar la salud pública sería inútil si no partiera de un esfuerzo sistemático por precisar su significado actual y deslindarlo de concepciones obsoletas. Debido a ello, en este capítulo intentaremos primero definir las dos caras de la salud pública: como campo de investigación y como ámbito para la acción. En el caso de la investigación propondremos una tipología y haremos una reflexión sobre la contribución de las distintas disciplinas científicas a la salud pública. También examinaremos las razones por las cuales consideramos que el término "salud pública" debe mantenerse. En efecto, siempre que se le defina con rigor, este término resulta superior a las alternativas que han propuesto otros proyectos renovadores. La actualización que hoy exige la salud pública debe ser realmente conceptual y no únicamente terminológica. Ahora bien, un desarrollo conceptual completo no puede limitarse a las definiciones, sino que debe también abordar los modelos que han guiado a la salud pública. La última parte de este capítulo hace una somera revisión de tales modelos, con el afán de introducir un tema que, sin duda, deberá ocupar mucho más atención en el despegue de la nueva salud pública. DEFINICIÓN DE SALUD PÚBLICA El término salud pública está cargado de significados ambiguos. En su historia han sido particularmente prominentes cinco connotaciones. La primera equipara el adjetivo pública con la acción gubernamental, esto es, el sector público. El segundo significado es un poco más amplio, pues incluye no sólo la participación del gobierno sino de la comunidad organizada, es decir, el público. El tercer uso identifica la salud pública con los llamados servicios no personales de salud, es decir, aquellos que se aplican al ambiente (por ejemplo, el saneamiento) o a la colectividad (por ejemplo, la educación de las masas de modo que acepten los programas de salud) y que por lo tanto no son apropiables por un individuo específico. El siguiente uso va un poco más allá del tercero, al cual le añade una serie de servicios personales de naturaleza preventiva dirigidos a grupos vulnerables (por ejemplo, los programas de atención materno-infantil). Por último, la expresión problema de salud pública se usa a menudo, sobre todo en el lenguaje común, para referirse a padecimientos de alta frecuencia o peligrosidad. También existen asociaciones entre estos diferentes significados. Por ejemplo, en algunos países industrializados ha habido una tendencia a que el sector privado preste la mayor parte de los servicios terapéuticos personales, mientras que el

216

sector público ha asumido la responsabilidad de los servicios preventivos y no personales, los cuales suelen ocuparse de problemas que se producen con alta frecuencia. Ello ha reforzado la noción de la salud pública como un subsistema separado de servicios, proporcionados por el Estado y paralelos a la corriente principal de la medicina curativa de alta tecnología. Esta visión limitada aún permea algunos intentos recientes de redefinir la salud pública. Hay dos vertientes en tales intentos. La primera se deriva del impulso que el concepto de atención primaria a la salud ha recibido a partir de la histórica reunión de Alma Ata en 1978.1 Ante la importancia de este nuevo paradigma,2 se ha identificado, explícita o implícitamente, a la salud pública con la atención primaria.3,4 La segunda vertiente ha surgido en los países industrializados. Ante la superación de las enfermedades infecciosas comunes y el auge de las enfermedades crónico-degenerativas, algunos autores hablan de una "nueva salud pública" que se ocupa de la promoción de la salud a través del cambio de los estilos de vida, en contraste con la salud pública tradicional, que actuaba sobre los aspectos biológicos del individuo y el medio ambiente.5,6,7 Aunque ofrecen muchos ángulos innovadores, estos intentos de redefinición siguen restringiendo la salud pública a un conjunto discreto de servicios. La visión limitada de la salud pública dificulta la integración de las anteriores corrientes de pensamiento con las concepciones auténticamente nuevas. ¿Existe una "nueva" salud pública? La idea de una "nueva" salud pública no es, ella misma, nueva. En 1913, el doctor Hibbert Winslow Hill, entonces director del Instituto de Salud Pública de la ciudad de Londres en Ontario, Canadá, reunió en un volumen la serie de conferencias que había impartido dos años antes para "presentar las concepciones modernas [de la salud] a la profesión médica y al público". El título de ese volumen fue The New Public Health (La Nueva Salud Pública).8 En 1920, las conferencias fueron revisadas y ampliadas, dando lugar a un libro con el mismo título.9 ¿A qué se refería el doctor Hill cuando hablaba de la "nueva salud pública"? Ante el triunfo de la microbiología unas cuantas décadas antes, lo "nuevo" consistía en encontrar el agente específico de cada enfermedad. Para no dejar dudas sobre su adhesión a lo que Dubos ha llamado la "doctrina de la etiología específica",10 Hill escribió: "... a través de toda la higiene y el saneamiento, los problemas específicos deben ser enfrentados con medidas específicas dirigidas específicamente contra las causas reales específicas de ese problema."11 Esta visión permitía individualizar los problemas de salud, en contra de la anterior concepción que buscaba las causas de la enfermedad en la influencia inespecífica del ambiente. Así, Hill podía ofrecer la siguiente diferenciación: El cambio esencial es este: La vieja salud pública se ocupaba del ambiente; la nueva se ocupa del individuo. La vieja buscaba las fuentes de las enfermedades infecciosas en el entorno del hombre; la nueva las encuentra en el hombre mismo.12

217

Transcurrieron 68 años para que, en 1988, los ingleses John Ashton y Howard Seymour publicaran —con aparente desconocimiento de la obra de Hill, la cual no citan— otro libro con el título The New Public Health, que mencionamos líneas arriba. Ahora la definición era exactamente la opuesta a la de la "vieja nueva salud pública": ...la Nueva Salud Pública va más allá de la comprensión de la biología humana y reconoce la importancia de aquellos aspectos sociales de los problemas de salud que son causados por los estilos de vida... Muchos problemas de salud son por lo tanto vistos como algo social, más que como problemas solamente individuales.13 Desde luego, esta historia muestra los peligros de usar el poderoso adjetivo "nuevo". Lo más interesante, sin embargo, es la forma en que la salud pública ha trazado un círculo completo en la búsqueda de su identidad a base de negar su pasado. Lo que hace falta es una fórmula para integrar lo biológico y lo social, de tal modo que las sucesivas concepciones sobre la salud pública evolucionen en espiral ascendente más que en círculo. Esa fórmula consiste en definir una nueva esencia para la salud pública, que trascienda las cambiantes concepciones de cada momento histórico. La esencia: el nivel de análisis En un esfuerzo por superar las contradicciones anteriores, está surgiendo un punto de vista más integral sobre el concepto de salud pública. Éste sostiene que el adjetivo "pública" no significa un conjunto de servicios en particular, ni una forma de propiedad, ni un tipo de problemas, sino un nivel de análisis, a saber, el nivel poblacional. A diferencia de la medicina clínica, la cual opera a nivel individual, y de la investigación biomédica, que analiza el nivel subindividual, la esencia de la salud pública consiste en que adopta una perspectiva basada en grupos de gente o poblaciones. Es este enfoque en los niveles de análisis el que permite legítimamente hablar de una nueva salud pública. A diferencia de los usos anteriores de este término, lo nuevo no es la negación del pasado, sino su asimilación a un plano superior dentro de una tradición intelectual. La perspectiva poblacional de la salud pública inspira sus dos aplicaciones, como campo del conocimiento y como ámbito para la acción.14 Desde sus orígenes, la salud pública asumió esta dualidad, que constituye una más de sus riquezas. Así, el Informe Welch-Rose de 1916, que guió el establecimiento de las primeras escuelas en este campo, tomó como punto de partida la existencia de dos raíces de la salud pública.15 La primera fue la tradición inglesa que, a partir de la Ley de Salud Pública de 1848, generó un movimiento social encaminado a mejorar las condiciones de vida de la población, gravemente deterioradas como resultado de la Revolución Industrial.

218

Nivel de análisis

Objeto de análisis

Condiciones Respuestas

Individual y subindividual

Investigación biomédica (Procesos biológicos básicos; estructura y función del cuerpo humano; mecanismos patológicos)

Investigación clínica (Eficacia de procedimientos preventivos, diagnósticos terapéuticos)

Poblacional

Investigación epidemiológica (Frecuencia, distribución y determinantes de las necesidades de salud; historia natural de las enfermedades)

Investigación en sistemas de salud (Efectividad, calidad y costos de los servicios; desarrollo y distribución de recursos para la atención)

Figura I.1 Tipología de la investigación de salud, con ejemplos de fenómenos

a estudiar. Esta tradición se materializó principalmente en instituciones gubernamentales con una fuerte orientación hacia la práctica. La segunda raíz fue la alemana, que desarrolló los aspectos científicos a partir del establecimiento del primer instituto de higiene por Von Pettenkofer en 1865. Esta tradición se materializó principalmente en institutos o departamentos universitarios. La nueva salud pública se nutre de estas dos raíces. Por ello, el esfuerzo de definición debe incluir a ambas. La investigación en salud pública En tanto que campo multidisciplinario de investigación, la nueva salud pública puede definirse como la aplicación de las ciencias biológicas, sociales y de la conducta al estudio de los fenómenos de salud en poblaciones humanas. De ahí que abarque dos objetos principales de análisis: por un lado, el estudio epidemiológico de las condiciones de salud de las poblaciones; por el otro, el estudio de la respuesta social organizada a esas condiciones, en particular, la forma en que se estructura dicha respuesta a través del sistema de atención a la salud. Clasificación de la investigación en la salud. A fin de situar el lugar de la salud pública dentro del campo más general de la investigación en salud, es posible desarrollar una clasificación o tipología, tal como se muestra en la figura I.1. Esta

219

tipología se basa en el cruce de dos dimensiones: los objetos y los niveles de análisis.16 Por lo que respecta a la primera dimensión de la tipología, podemos decir que, en un sentido abstracto, el campo de la salud analiza dos grandes objetos: las condiciones y las respuestas. Las condiciones son los procesos de carácter biológico, psicológico y social que definen la situación de salud en un individuo o una población. Por respuesta no nos referimos a la reacción fisiopatológica interna frente a un proceso mórbido, sino a la respuesta externa que la sociedad instrumenta para mejorar las condiciones de salud. En cuanto a la segunda dimensión de la tipología, reconocemos, con fines de simplificación, dos niveles de análisis: uno se refiere a individuos o partes de individuos (esto es, órganos, células o elementos subcelulares); el otro es el nivel agregado de grupos o poblaciones. Al cruzar estas dos dimensiones, resultan los tres tipos principales de investigación que caracterizan al campo de la salud: la biomédica, la clínica y la investigación en salud pública. Así, la mayor parte de la investigación biomédica se ocupa de las condiciones, los procesos y los mecanismos de la salud y la enfermedad sobre todo en el nivel subindividual. Por su parte, la investigación clínica se enfoca primordialmente hacia el estudio de la eficacia de las respuestas preventivas, diagnósticas y terapéuticas que se aplican al individuo. Los objetos anteriores también pueden analizarse en el nivel poblacional. Esto es, justamente, lo que constituye la investigación en salud pública, la cual se subdivide en dos tipos principales, como se muestra en la figura I.1: la investigación epidemiológica y la investigación en sistemas de salud. La primera estudia la frecuencia, distribución y determinantes de las necesidades de salud, definidas como aquellas condiciones que requieren de atención.17 Por su parte, la investigación en sistemas de salud (ISS) puede definirse como "el estudio científico de la respuesta social organizada a las condiciones de salud y enfermedad en poblaciones".18 En el siguiente capítulo, estudiaremos con mayor detalle los fenómenos específicos que conforman las necesidades y los sistemas de salud.

220

Figura I.2. Clasificación de la investigación en salud pública. A fin de extender la tipología, la figura I.2 muestra que las investigaciones epidemiológicas pueden, a su vez, clasificarse según su punto de partida. De un lado, es posible partir de algún grupo de determinantes para estudiar sus diversas consecuencias; es el caso de la epidemiología ambiental, ocupacional, genética o social. Del otro lado, las investigaciones pueden partir de alguna condición específica de salud o enfermedad (por ejemplo, la salud positiva, las enfermedades transmisibles, los padecimientos no transmisibles o las lesiones) para indagar sus múltiples determinantes. La ISS también comprende dos grandes categorías. La primera puede denominarse "investigación en organización de sistemas de salud", la cual se enfoca en los procesos que ocurren dentro de las organizaciones de atención a la salud. Así, estudia la combinación de diversos recursos para la producción de servicios de salud de cierta calidad y contenido tecnológico, tal como se explicará en el capítulo II. Por ello, comprende a la investigación en recursos para la salud y a la investigación en servicios de salud. Como puede verse, esta última es tan sólo una parte de la. Investigación en sistemas de salud, la que se ocupa de analizar los productos primarios del sistema que son, precisamente, los servicios. No obstante, en la bibliografía todavía es común que los términos investigación en sistemas e investigación en servicios se sigan empleando de manera indistinta. La

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segunda categoría de la ISS se denomina "investigación en políticas de salud" y se enfoca en la interrelación de las diversas organizaciones que forman parte del sistema de salud o influyen sobre él. Su propósito es investigar los procesos sociales, políticos y económicos que determinan las modalidades específicas adoptadas por la respuesta social organizada. Por lo tanto, se ocupa de estudiar los determinantes, el diseño, la implantación y las consecuencias de las políticas de salud. Desde luego, las tipologías aquí propuestas representan meras abstracciones para sintetizar distinciones que en la vida real nunca son tan nítidas. En particular, las cuatro celdas de la figura I.1 no deben verse como comportamientos impermeables. Por el contrario, existen numerosas conexiones entre los grandes tipos de investigación en salud. Así, por ejemplo, diversos campos emergentes (como la bioepidemiología, la epidemiología clínica, el análisis de decisiones y la evaluación de tecnologías) se ubican en las interfaces entre los cuatro tipos. De hecho, el principal mensaje de la figura I.1 es uno de integración: la diferencia esencial entre la investigación en salud pública, por una parte, y la investigación biomédica y clínica, por la otra, no radica en los objetos sino únicamente en el nivel de análisis. Es posible que gran parte del aislamiento de la salud pública tradicional se haya debido a una concepción que le postulaba objetos diferentes a los de las ciencias biomédicas y clínicas, lo cual erigía una barrera infranqueable. Como intentaremos demostrar más adelante, el futuro de la salud pública dependerá de su capacidad para construir puentes con los demás tipos de investigación en salud, aportando en esta empresa su contribución específica e insustituible: el nivel de análisis poblacional. Así pues, el reto estriba en integrar niveles y objetos de análisis para lograr una comprensión cabal del amplio ámbito de la salud. En el caso de la salud pública, ello exige también una integración entre disciplinas científicas. El lugar de las disciplinas. La salud pública no es, en sí misma, una disciplina, en el sentido de un conjunto de proposiciones articuladas dentro de un cuerpo teórico y sujeto a verificación empírica. La riqueza de la salud pública consiste en que ofrece un espacio para la confluencia de múltiples disciplinas. En efecto, la definición que hemos propuesto de la investigación en salud pública implica una intención de integración interdisciplinaria. Un obstáculo importante para lograr tal integración ha sido la tendencia a identificar cada nivel de análisis con alguna disciplina. En particular, existe la confusión de que las ciencias biológicas son aplicables únicamente a los niveles individuales y subindividual, mientras que el poblacional es jurisdicción exclusiva de las ciencias sociales. Es obvio que todas las poblaciones humanas están organizadas en sociedades. De ahí que las ciencias sociales sean indispensables para una comprensión cabal

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de la salud en poblaciones, esto es, de la salud pública. Sin embargo, también existe una dimensión biológica de las poblaciones humanas, expresada, entre otros fenómenos, en la distribución de características genéticas, la inmunidad grupal y la interacción de los humanos con otras poblaciones, como las microbiológicas. En particular existe un amplio campo que podría denominarse bioepidemiología, el cual abarca el estudio de los determinantes, los factores de riesgo y las consecuencias de índole biológica de los fenómenos de salud en poblaciones, así como el uso de métodos y técnicas derivadas de las ciencias biológicas para caracterizar tales fenómenos. Entre los ejemplos de este tipo de aplicaciones se encuentran la seroepidemiología, las encuestas de salud que requieren de pruebas de laboratorio para medir la prevalencia o incidencia de alguna enfermedad, los estudios bromatológicos y somatométricos que forman parte medular de la epidemiología nutricional y el análisis toxicológico de riesgos ambientales. Así pues, lejos de ser patrimonio exclusivo del estudio de los fenómenos individuales, las ciencias biológicas contribuyen también a la comprensión de las poblaciones humanas. El otro lado de la moneda es que las ciencias biológicas son un componente tan esencial de la salud pública como las sociales. Además, existe una segunda razón por la cual las ciencias biológicas deben formar parte integral de la salud pública: para lograr un conocimiento cabal sobre cualquier condición de salud en la población (por ejemplo, una enfermedad particular), es necesario comprender los procesos biológicos que subyacen a dicha condición. La rica tradición de investigación en torno a las llamadas "enfermedades tropicales" ofrece incontables ejemplos sobre este tipo de vínculo entre lo biológico y lo poblacional. Por todo lo anterior, postulamos que un elemento fundamental del renacimiento de la salud pública es volver a incorporar plenamente la enseñanza y la investigación de las ciencias biológicas —algo que muchas escuelas de salud pública han ido perdiendo a lo largo de las últimas décadas. Junto con este reencuentro, es preciso un desarrollo amplio, riguroso y plural de las ciencias sociales —algo que también ha estado ausente de muchas instituciones académicas dedicadas a la salud. Esta urgente necesidad de integración interdisciplinaria es una de las razones por la que nosotros preferimos utilizar el concepto de población en la definición de salud pública, más que el de colectividad, presente en propuestas como la de salud colectiva de Brasil. Los términos colectividad y comunidad aluden a la organización social; población es, en cambio, más amplio, pues incluye tanto la dimensión social de los grupos humanos como la biológica.

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Concepto Producto

Nivel de aprehensión

de la realidad

Averiguación o pesquisa

Datos Descriptivo

Estudio Información Correlativo

Investigación Inteligencia Explicativo

Figura I.3. Criterios para diferenciar el concepto de investigación. Este razonamiento también fundamenta la necesidad de preservar el término salud pública sobre los que han surgido en las últimas décadas para designar algunos proyectos innovadores, como medicina social o sociomedicina. Estos términos son aceptables cuando se trata de estudiar únicamente la dimensión social de los fenómenos de salud,19 pero no lo son como substitutos del concepto de salud pública, que es más amplio. En efecto, lo que define la esencia de la nueva salud pública no es el uso exclusivo de unas ciencias sobre otras. El reduccionismo biologicista del pasado no debe ser remplazado por un reduccionismo sociologicista. Lo que se requiere, por el contrario, es un esfuerzo de integración entre disciplinas científicas. Esta es precisamente la apertura conceptual a que da lugar el definir la salud pública por su nivel poblacional de análisis. ¿Qué es investigación? Hasta ahora hemos hablado de la investigación en salud, de su clasificación y de sus disciplinas. Pero aún no hemos especificado lo que entendemos por investigación. Un análisis completo debe hacer este esfuerzo de definición, pues el término investigación se usa con diversos sentidos, algunos de ellos cargados de ambigüedad. No es nuestro propósito proponer un análisis semántico exhaustivo. Conviene, sin embargo, hacer una distinción entre tres conceptos: investigación, estudio y averiguación o pesquisa. A fin de reducir confusiones, la figura I.3 presenta algunos criterios para diferenciar estos tres conceptos. El primer criterio se refiere al producto de la actividad en cuestión. Siguiendo a White y Murnagham,20 clasificamos dichos productos en tres categorías: datos, información e inteligencia. El segundo criterio alude al nivel de aprehensión de la realidad que cada producto permite.

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Los datos constituyen una representación, generalmente numérica, de algún segmento (bit) de la realidad. Aunque a menudo se le llama investigación, la recolección de datos sólo permite una aproximación descriptiva a algún fenómeno. El término que proponemos para este tipo de actividad es el de averiguación o pesquisa. La descripción por medio de datos es la materia prima para el siguiente nivel de acercamiento a la realidad, el cual puede llamarse correlativo, ya que permite documentar la covariación entre fenómenos. Este nivel ocurre mediante un producto denominado información, el cual se define como un conjunto de datos ligados a una pregunta o problema. El tipo de actividad cuyo objetivo es producir información lo llamamos estudio. Así pues, la investigación propiamente dicha se limita estrictamente al nivel más complejo de aprehensión de la realidad, esto es, el nivel que permite explicar algún fenómeno. El producto central de la investigación es inteligencia, definida como un conjunto de información analizada para explicar un problema, para identificar nuevos problemas y para generar oportunidades de acción. Es decir, inteligencia es información transformada en conocimiento.21 El análisis previo no implica, en modo alguno, una división tajante ni una subordinación intelectual de las actividades de averiguación o estudio a las de investigación. Por el contrario, existe una relación complementaria entre esos tres tipos de actividad. Así, el nivel explicativo de aprehensión de la realidad resulta imposible sin una firme base descriptiva y correlativa. Más aún, en un solo proyecto de investigación suelen generarse productos de gran valor en los tres niveles. Debe destacarse, además, que el grado de desarrollo teórico de ciertas disciplinas exige de un esfuerzo importante de descripción que haga posible una mejor definición del objeto de estudio para su subsecuente elaboración teórica. Al igual que todas las tipologías, la propuesta anterior tiene un elemento inevitable de arbitrariedad. Su propósito es simplemente acotar un concepto, el de investigación, cuyo aparente poder legitimador conduce a usos inapropiados. En efecto, tradicionalmente las actividades de salud pública han incluido la producción de datos e información a través de pesquisas y de estudios. Sin duda, es menester mejorar la calidad de estos productos. Pero además la renovación intelectual de la salud pública requiere de un amplio desarrollo de la investigación, tal como la hemos definido, para así avanzar en la explicación de los fenómenos de la salud en poblaciones. Firmemente sustentada en la descripción y la correlación, la investigación permite entender por qué el mundo es como es. Mientras más efectivas sean nuestras explicaciones, mayor será nuestra comprensión de la realidad y mayor, también, nuestra capacidad de transformarla. Así pues, no hay divorcio entre investigación y acción. El conocimiento científico resulta esencial para actuar racionalmente. Esa acción representa la otra cara de la salud pública.

225

La acción de la salud pública Como hemos señalado, la salud pública no es únicamente un campo de investigación, sino también un espacio para la acción práctica. Históricamente, la acción en el campo de la salud pública ha tenido dos formas principales de expresión: los movimientos sociales y la práctica profesional. El análisis detallado de la historia de los movimientos sociales ligados a la salud pública está más allá del carácter conceptual de este libro. Lo importante, para nuestros fines presentes, es que la salud pública nació vinculada a una preocupación militante por mejorar las condiciones materiales de vida en el curso de la industrialización y la expansión desordenada de las ciudades.22,23,24,25 Como se mencionó antes, la Ley de Salud Pública de Inglaterra —promulgada en 1848, un año de revoluciones en Europa— encarnó la tradición aplicativa de este campo. Este tipo de legislación dio expresión a la lucha por un ambiente saludable. Más adelante, el saneamiento habría de ser utilizado como un importante instrumento en el control colonial sobre las zonas tropicales del mundo.26,27,28 De este movimiento deriva el término —tan obsoleto como cargado de ideología— de "enfermedades tropicales". Los movimientos de la salud pública se han mantenido vigentes hasta nuestros días, como lo evidencian las múltiples organizaciones que, en todo el mundo, actúan en torno a cuestiones como la contaminación ambiental, el SIDA o la salud de las mujeres. Ahí se articula gran parte de la participación del público en las cuestiones de salud. Al lado de estos vigorosos movimientos, la cara aplicativa de la salud pública fue encontrando su principal espacio institucional en la práctica profesional. Inicialmente, el movimiento de la salud pública fue impulsado por reformadores sociales que incluían a algunos médicos entre ellos, aunque éstos no eran necesariamente los líderes. Conforme dicho movimiento se fue profesionalizando, los médicos empezaron a ocupar posiciones predominantes.29,30 Más adelante, la salud pública fue aglutinando a otras profesionales, entre ellos ingenieros, estadísticos, biólogos, químicos, enfermeras, administradores, economistas, sociólogos, antropólogos y psicólogos. A medida que fueron creándose departamentos o ministerios de salud, se generó una demanda de personal especializado en la obtención de información y el desarrollo de programas sobre la salud de la población. Como veremos en el capítulo VI al hablar de la reproducción del conocimiento, las escuelas de salud pública surgieron como respuesta a dicha demanda. Hoy, la renovación de la práctica de la salud pública requiere de un ejercicio de esclarecimiento que, como en el caso de la investigación, permita superar las limitaciones de las concepciones más convencionales para así vislumbrar las potencialidades de un enfoque integral.

226

En tanto que ámbito para la acción, el concepto moderno de salud pública va más allá de dicotomías fragmentarias, tales como servicios personales versus ambientales, preventivos versus curativos, o públicos versus privados. En lugar de prestarse a estas dicotomías, la nueva salud pública se refiere a los esfuerzos sistemáticos para la identificación de las necesidades de salud y la organización de servicios integrales con una base definida de población. Así pues, incluye los procesos de información requeridos con objeto de caracterizar las condiciones de la población y la movilización de los recursos necesarios para responder a tales condiciones. En este sentido, la esencia de la salud pública es la salud del público. Por lo tanto, incluye "la organización de personal e instalaciones a fin de proporcionar todos los servicios de salud requeridos para la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico y tratamiento de padecimientos, y la rehabilitación física, social y vocacional".31 La figura I.4 ofrece una representación visual de estos conceptos. Ahí se presenta una tipología de las acciones de salud que permite ubicar tanto a la definición tradicional como a la definición moderna de la práctica de la salud pública. Como puede apreciarse, la nueva concepción de la salud pública engloba al ámbito más estrecho de la atención médica, mas no en lo que toca a sus aspectos técnicos e interpersonales según se aplican a individuos en situaciones clínicas, sino con respecto a su dimensión organizacional en relación a grupos definidos de proveedores y usuarios. Además, incluye la coordinación de las acciones que tienen consecuencias sobre los niveles de salud de la población aunque trasciendan a los servicios de salud en sentido estricto. Tal es el sentido de la definición sobre la misión de la salud pública que propuso un comité especial del Instituto de Medicina de Estados Unidos: "El cumplimiento del interés de la sociedad en asegurar las condiciones en las cuales las personas pueden estar sanas."32 Un factor importante en el surgimiento de este punto de vista amplio sobre la práctica de la salud pública ha sido la creciente participación del estado en el financiamiento y la prestación de todos los tipos de servicios de salud. En efecto, cualquier limitación original del sector público a la organización únicamente de servicios ambientales o preventivos ha sido invalidada en casi todo el mundo, a medida que el Estado ha asumido el papel dominante en el sistema de salud, incluyendo la atención médica personal. De hecho, la mayor parte de los recursos que actualmente gasta el sector público en casi todos los países se destina a los servicios curativos personales, ya sea que los proporcionen contratistas privados o personal asalariado del gobierno.33

227

Figura I.4. Tipología de acciones en salud. Las definiciones que hemos propuesto para las dos dimensiones de la salud pública son el producto de una evolución histórica en la cual se han ido conformando distintos modelos conceptuales sobre el conocimiento y la acción en este campo. Dado que la historia del pensamiento no es una mera progresión de concepciones, muchos de estos modelos persisten en la actualidad. Conviene, por ello, conocerlos. LOS MODELOS CONCEPTUALES EN LA SALUD PÚBLICA Toda vez que los límites entre los campos del conocimiento no provienen de una división intrínseca o predeterminada de la realidad, el primer paso en el desarrollo de una disciplina o profesión es —para utilizar la expresión de Bourdieu y sus colaboradores— la "construcción del objeto" 34 Como señalamos antes, el campo de la salud incluye dos grandes objetos de análisis: las condiciones y las respuestas a tales condiciones. Esta distinción nos sirve para identificar los principales modelos conceptuales que han guiado a la salud pública, tal como se muestra esquemáticamente en la figura 1.5.

228

Figura I.5. Principales modelos conceptuales sobre la salud pública. En forma simplificada, proponemos que históricamente las condiciones han sido analizadas desde dos perspectivas principales: la salud y la enfermedad. Los límites entre ambos términos no siempre son claros, y de hecho las concepciones más integrales tratan de superar esta dicotomía. No obstante, en el pensamiento sobre la salud pública han existido dos grandes corrientes que, como nos recuerda Dubos, se remontan al culto diferencial de Higia contra el de Esculapio.35 Una de ellas se centra en el estudio de la enfermedad; la otra, sin excluir dicho estudio, aspira a entender los determinantes de la salud, en una concepción amplia que incluye al desarrollo humano y al bienestar. Por su parte, la respuesta social a las condiciones de salud y enfermedad puede dirigirse hacia distintos objetos de intervención. Históricamente, los principales han sido el individuo, incluyendo su entorno familiar directo, y el medio ambiente; este último puede subdividirse entre los componentes biológicos y físicos, de un lado, y los sociales, del otro. Al cruzar las dos dimensiones señaladas, se produce la tipología de modelos que se muestra en la figura 1.5. La denominación de los modelos trata de corresponder a las principales tendencias históricas en el pensamiento sobre la salud. Así, por ejemplo, el modelo que llamamos "higienista/preventivo" tuvo un desarrollo importante en el siglo XIX, cuando surgió un movimiento social para instruir a la familia en una serie de reglas de conductas que definían una ''vida sana'' y conformaban lo que Foucault ha llamado "una moral del cuerpo".36 Este movimiento fue desplazado por el modelo biomédico que, sobre la base de los descubrimientos microbiológicos, colocó en el centro de la salud pública al control de enfermedades transmisibles especificas.37 La "nueva salud pública" propuesta por Hill en 1913 es un ejemplo acabado de esta concepción.38 Más recientemente, el modelo higienista/preventivo ha resurgido en el auge de los programas tendientes a cambiar los estilos de vida como estrategia básica de la promoción de la salud.39 La "nueva salud pública" propuesta por Ashton y Seymour en 1988 se ubica, en su mayor parte, dentro de esta perspectiva.40

229

No todos los modelos conceptuales encajan perfectamente en las categorías propuestas. Tal es el caso del modelo ecologista, cuyo principal exponente es Dubos41 y que, como puede verse, aspira a transformar tanto el ambiente físico como el social. Por su parte, el modelo sociomédico encierra, en realidad, muy diversas concepciones cuyo único punto de contacto es que todas intentan explicar los fenómenos de salud en la sociedad.42,43,44 Está más allá de los alcances de este libro el hacer un análisis exhaustivo de cada uno de los modelos propuestos en la figura I.4. Nuestro propósito ha sido simplemente mostrar la riqueza de tradiciones intelectuales que ha caracterizado a la salud pública. La nueva salud pública de finales del siglo XX deberá construirse sobre esta riqueza, para así conformar un auténtico punto de encuentro. Cada uno de los modelos ha implicado un programa de desarrollo para la vertiente de conocimiento y la vertiente de acción de la salud pública.45 Por lo tanto, constituyen un elemento fundamental para ubicar en su contexto conceptual al universo de fenómenos de los que se ocupa la salud pública.

230

DOCUMENTO:

EL UNIVERSO DE LA NUEVA

SALUD PÚBLICA JULIO FRENK MORA

UNIDAD

TERCERA: PANORAMA DE SALUD

CONTENIDO

1. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO DEL PAIS

1.2. LOS FACTORES CONDICIONANTES DEL ESTADO DE

SALUD EN NUESTRO PAIS

4.1 CAMPO DE ACCION DE LA SALUD PÚBLICA Y

MEDICINA PREVENTIVA

OBJETIVO:

1.- EL ALUMNO IDENTIFICARÁ EL PERFIL

EPIDEMIOLOGICO DEL PAIS, ASI COMO SUS

FACTORES DETERMINANTES.

2. EL ALUMNO DESCRIBIRÁ LOS PRINCIPALES

PROBLEMAS DE SALUD EN MÉXICO

4. EL ALUMNO IDENTIFICARÁ LAS ESTRATEGIAS

UTILIZADAS PARA ENFRENTAR LOS PROBLEMAS

DE SALUD EN EL PAÍS

231

EL UNIVERSO DE LA NUEVA SALUD PÚBLICA JULIO FRENK MORA

LAS DIMENSIONES FUNDAMENTALES

EN EL capítulo anterior definimos por separado la investigación y la práctica de

la salud pública. Ello sirvió simplemente para facilitar el análisis. En la

realidad, la investigación y la práctica se refieren a un mismo universo, el cual delimita el espacio para integrar las dos caras de la salud pública.

Tal universo puede concebirse como una matriz tridimensional, la cual se representa gráficamente en la figura II.1. En su primera dimensión, la matriz contiene las diversas áreas a las que pueden aplicarse los esfuerzos por

generar conocimientos y por actuar sobre la realidad. Estas áreas de aplicación pueden ser grupos específicos (por ejemplo, niños, mujeres embarazadas,

ancianos, migrantes), problemas particulares (por ejemplo, la salud mental o dental) o programas concretos (por ejemplo, salud ambiental y ocupacional, salud internacional). La segunda dimensión de la matriz está representada por

los objetos de análisis. Refiriéndonos al tratamiento que se les dio en el capítulo I, en cada una de las áreas de aplicación es posible investigar y actuar

sobre las condiciones de salud o las respuestas a ellas. La tercera dimensión son las disciplinas científicas que convergen en la salud pública. Así, el conocimiento de las áreas de aplicación y de los objetos de análisis se basa en

las ciencias biológicas, sociales y de la conducta.

Áreas de aplicación (Grupos, problemas, programas) Otras Salud internacional

Salud ambiental y ocupacional Salud dental

Salud mental Gerontología Salud materno-infantil condiciones

Objetos de análisis Respuestas

Ciencias Ciencias Ciencias de Biológicas Sociales la conducta

Bases científicas Figura II.1. El universo de la salud pública.

El universo de la salud pública permite configurar diversas combinaciones de áreas de aplicación, objetos de análisis y disciplinas científicas para especificar

un programa de investigación o de acción. De estas tres dimensiones, son los objetos de análisis los que requieren de mayor clarificación, pues de ellos depende la especificidad de la salud pública. En efecto, ni las disciplinas

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científicas ni las áreas de aplicación constituyen patrimonio exclusivo de la salud pública. Lo que marca la identidad de la salud pública es su enfoque

sobre las condiciones y las respuestas desde el nivel de análisis poblacional. En el capítulo anterior ofrecimos una definición general de los dos grandes objetos de estudio. Cada uno de ellos comprende varios fenómenos

sustantivos más específicos. Ahora pasamos a examinar con detenimiento cuáles son esos fenómenos que integran el universo de la salud pública.

LOS FENÓMENOS SUSTANTIVOS DE LA SALUD PÚBLICA Los fenómenos sustantivos conforman la materia de la investigación y la

acción en salud pública. La especificación de estos fenómenos genera el modelo que se muestra en la figura II.2. Ahí se presenta la triada fundamental

de los fenómenos de la salud pública: a) las necesidades de salud, b) los servicios que satisfacen esas necesidades y c) los recursos que se requieren para producir dichos servicios.

Las necesidades de salud

Los tres fenómenos sustantivos representan una forma más concreta de expresar los dos objetos de análisis. Así, las necesidades permiten estudiar con mayor precisión las condiciones de salud. En efecto, siguiendo a

Donabedian, las necesidades pueden definirse como aquellas condiciones de salud y enfermedad que requieren de atención.1 En el lenguaje común no es

raro que se use el término "necesidad" para referirse a un servicio o a un recurso, como por ejemplo, cuando se dice que una persona "necesita" una consulta o que una comunidad "necesita" un hospital. Este uso es incorrecto.

En rigor, el concepto de necesidad debe reservarse para aludir a las condiciones de salud. Al hablar de servicios o recursos es mejor usar el

término requerimientos.2 La distinción no es únicamente semántica. En un sentido general, una necesidad representa una situación que debe ser

satisfecha, pues de lo contrario el individuo sufrirá consecuencias negativas. Ni los servicios ni los recursos cumplen con este requisito, pues ambos son medios para satisfacer las necesidades de salud, mas no representan, en sí

mismos, una necesidad. El reservar este término para las condiciones de salud subraya que su mejoramiento constituye el fin de la atención.

233

Figura II.2. Áreas sustantivas de la salud pública.

Fuente: Modificado de Donabedian, A. Los espacios de la salud: aspectos

fundamentales de la organización de la atención médica. México, D.F.: Fondo de Cultura Económica, 1988: 71-79.

Como puede verse, las necesidades son un subconjunto de las condiciones: aquéllas que la sociedad ha determinado que requieren de una respuesta en

forma de atención. Cualquier proceso vital —el nacimiento, el crecimiento, el desarrollo, la reproducción, el bienestar, la disfunción, el dolor, la enfermedad,

la incapacidad o la muerte— puede considerarse como una condición de salud. De este universo, cada sociedad, en cada momento histórico, define un

subconjunto para el cual se propone ofrecer atención. Una condición objetiva, por ejemplo un síntoma o una conducta, puede ser interpretada como un crimen o como un castigo divino más no como una enfermedad, por lo cual no

constituye una necesidad de salud. Así mismo, la sociedad puede carecer de respuestas para esa condición, por lo que tampoco se le considera una

necesidad. Sólo cuando socialmente se especifica que una condición requiere de atención, dicha condición se convierte en una necesidad de salud. En consecuencia, el concepto de necesidad se construye socialmente.

Desde luego, la sociedad puede no mostrarse homogénea a este respecto.

Varios grupos pueden diferir en su definición de una misma condición como

234

necesidad. En particular, no es raro que los prestadores de servicios y la población tengan definiciones diferentes sobre las necesidades de salud. Por

ejemplo, el riesgo de contraer una enfermedad infecciosa puede ser considerado por los profesionales como una necesidad que requiere de atención preventiva (por ejemplo, vacunación), mientras que la población

puede no sentir tal necesidad. No revisaremos aquí el amplio debate sobre el choque potencial entre las necesidades objetivas y las necesidades sentidas.3,

4 Baste señalar que una de las características de la modernización es que las interpretaciones científicas y profesionales de la experiencia humana adquieren preeminencia sobre las interpretaciones populares. En

consecuencia, las definiciones profesionales de las necesidades de salud tienden a predominar en la sociedad. Idealmente, las sociedades deberían

contar con mecanismos para armonizar las definiciones de los profesionales y de la población. Un criterio fundamental para lograrlo es la evidencia científica sobre la importancia de cada condición de salud, la eficacia de los servicios

para responder y la capacidad de los recursos para producir los servicios a un costo que la sociedad pueda sufragar. Tal evidencia puede servir para educar

tanto a la población como a los profesionales.5 Sin duda, el grado de convergencia entre las definiciones de ambos grupos constituye un indicador del éxito del sistema de salud.

Aun cuando esté basada en evidencia científica, la definición de las

necesidades de salud tiene un carácter normativo, pues delimita cuáles condiciones deberían recibir una respuesta. Esta posición normativa es particularmente prominente en las definiciones profesionales y marca todo un

enfoque para la planeación de los servicios y los recursos. Como veremos más adelante, la especificación de las necesidades permite determinar qué

servicios deben prestarse para satisfacerlas y qué recursos deben estar disponibles para producir esos servicios. Como alternativa a este enfoque

normativo basado en las necesidades, se ha propuesto un enfoque empírico cuya base es la demanda de servicios. En este caso, simplemente se observan los tipos de servicios que la población decide consumir y se estiman los

recursos requeridos para satisfacer tal demanda.

Existen diferencias filosóficas, metodológicas y prácticas muy profundas entre un enfoque basado en necesidades y otro basado en demandas. Nuestra intención no es revisar con detalle esas diferencias ni los argumentos que las

sustentan. Lo que deseamos es dejar clara la posición que inspira a nuestra concepción de la salud pública. Aunque hay muchos puntos en los que las

necesidades y las demandas coinciden, el hecho es que hay también muchas divergencias. Como señalamos antes, puede existir una condición grave, para la cual existe una respuesta efectiva, y sin embargo ciertos grupos de la

población —usualmente los menos privilegiados— pueden no demandar los servicios respectivos, sea por falta de conocimientos y de recursos propios o

por una percepción inadecuada sobre la importancia de la condición. Ello es particularmente claro en el caso de la prevención de enfermedades, aunque

235

también se observa en muchos servicios curativos. Un enfoque de planeación basado únicamente en demandas hace caso omiso de este tipo de condiciones

y tiende, por lo tanto, a reproducir el status quo. Eso resulta inadmisible, desde un punto de vista ético, en sociedades marcadas por insuficiencias y desigualdades. A medida que aumentan los ingresos, el nivel educativo y el

acceso a los servicios, tiende a darse una convergencia entre la definición normativa de necesidades por parte de los expertos y la demanda efectiva de

servicios por parte de la población. Pero bajo condiciones de desigualdad social y de barreras al acceso, un enfoque basado en la satisfacción de necesidades es la única forma de transformar las condiciones de salud para lograr una

mayor equidad.

Lo anterior implica que el concepto de condiciones de salud es neutral, mientras que el de necesidades implica una serie de valores y de políticas sociales. En este sentido, el concepto de necesidades empieza a incluir ya algo

de la respuesta social organizada, pues la primera respuesta de la sociedad es, precisamente, seleccionar cuáles entre los diversos procesos de salud y

enfermedad serán considerados necesidades. Por ello, la noción de necesidad de salud sirve para tender un puente conceptual entre las condiciones y las respuestas. A su vez, los servicios y los recursos dan cuerpo concreto a dicha

respuesta.

Relaciones entre necesidades, servicios y recursos La figura II.2 muestra que la dirección de las relaciones entre estos tres fenómenos depende de la fase del ciclo de planeación que se esté

considerando. En las fases iniciales se parte del objetivo de satisfacer ciertas necesidades, de acuerdo a las definiciones de los profesionales o de la

población. Como apuntamos antes, la especificación de las necesidades de salud sirve, entonces, para establecer las metas de producción de servicios. A

su vez, estas metas sirven para estimar los requerimientos de recursos humanos, materiales y financieros. En la fase de evaluación, la dirección de estas relaciones se invierte. Generalmente se parte de los recursos disponibles

para evaluar cuántos servicios se han producido y, a su vez, cuántas necesidades han sido satisfechas por tales servicios.

Una de las contribuciones fundamentales de Donabedian a la comprensión de los sistemas de salud fue postular que las relaciones entre necesidades,

servicios y recursos están mediadas por una serie de factores, los cuales permiten establecer equivalencias entre los tres fenómenos.6 Basada en la

obra de este gran pensador la figura II.2 presenta dichos factores. Cada uno de ellos constituye un elemento de gran importancia para la salud de la población y la operación del sistema de atención. En esta introducción al tema

no es posible explicarlos en detalle. Conviene, sin embargo, definirlos aunque sea someramente.7

236

La productividad de los recursos determina su capacidad de producir servicios. La productividad es simplemente la relación entre insumos y productos,

expresada en unidades físicas (por ejemplo, número de consultas por médico o número de egresos por cama de hospital). Dada la naturaleza de los servicios, la productividad es una condición necesaria más no suficiente para

que exista producción. A diferencia de los bienes materiales, los servicios no pueden almacenarse una vez producidos. En el caso de los servicios, el

momento de la producción y el momento del consumo son simultáneos. Por esta razón, el sistema de atención a la salud sólo puede entenderse dentro

de un marco de relaciones entre los prestadores y los usuarios, como veremos más adelante. Dichas relaciones se expresan principalmente en la

producción/consumo de servicios. Dentro de esta relación, la productividad es un atributo de los recursos, entre los cuales los más importantes son los recursos humanos, o sea, los prestadores de servicios. Diversas características

de los recursos (por ejemplo, la edad, el nivel educativo, la presencia de recursos materiales y las formas de organización) determinan su

productividad, es decir, su capacidad potencial de producir servicios. A fin de que esa capacidad se traduzca en utilización, es necesario que los recursos sean accesibles a la población para que así pueda darse el encuentro entre

producción y consumo.

Por lo anterior, la figura II.2 muestra que entre la capacidad potencial de producir servicios y la utilización real de dichos servicios interviene la accesibilidad. Ésta representa algo más que la mera disponibilidad o presencia

física de un recurso. Donabedian8 concibe la accesibilidad como el "grado de ajuste" entre las características de la población y las de los recursos, en el

proceso de búsqueda y obtención de la atención a la salud.9

Existen cuatro formas fundamentales de accesibilidad. La primera es la geográfica, la cual se refiere al grado de ajuste entre la distribución espacial de la población y la de los recursos. Para que éstos sean accesibles, deben

localizarse cerca de donde la población vive. La segunda forma es la accesibilidad financiera, es decir, el grado en que los ingresos de los usuarios

potenciales alcanzan para pagar el precio de los servicios. El costo a la población incluye no sólo el precio monetario directo, sino también el costo del transporte y el valor del tiempo utilizado en buscar y obtener atención. La

tercera forma es la accesibilidad organizativa, la cual abarca los obstáculos a la utilización que se generan en los modos de organización de los recursos, por

ejemplo, las demoras para obtener una cita o los horarios restringidos que no corresponden al tiempo libre de la población. Finalmente, se encuentra la accesibilidad cultural, que se refiere a la distancia entre los prestadores y los

usuarios potenciales en aspectos tan cruciales como el idioma o las creencias sobre la salud.

237

Como puede verse, la accesibilidad implica una relación funcional entre la población y los recursos (incluyendo las instalaciones y los prestadores de

servicios), la cual refleja la existencia diferencial ya sea de obstáculos, impedimentos y dificultades, o bien de factores facilitadores para los beneficiarios potenciales de la atención.10 La distribución de estos obstáculos y

facilitadores suele ser muy desigual, de tal suerte que los grupos más pobres de la población enfrentan las mayores barreras geográficas, financieras,

organizacionales y culturales, a pesar de ser los que tienen mayores necesidades de salud. Esta relación negativa entre necesidad y acceso se presenta en tantos países que Hart habla de una "ley inversa de la atención".11

El gran reto de la equidad consiste en revertir esta situación, como veremos en seguida.

Una vez que se ha dado la utilización de servicios, es fundamental conocer su efecto sobre la satisfacción de las necesidades de salud. Desgraciadamente, la

mayor parte de las evaluaciones se limitan a medir la producción de servicios, pero no dan el paso de medir el impacto sobre las necesidades. Dicho impacto

depende de tres factores mediadores: a) la equidad en la utilización de servicios, b) la adecuación y eficacia de la tecnología empleada y c) la calidad de la atención. Estos son tres de los temas centrales de nuestro tiempo.

Existen dos posibles definiciones de equidad. Según la primera, un sistema de

salud es equitativo cuando los recursos para la atención se distribuyen en forma proporcional a la contribución de cada quien. La segunda definición, más amplia, considera la equidad como la distribución de servicios en forma

proporcional a las necesidades de salud, independientemente de la contribución previa de la persona.

La primera definición forma la fundamentación de los seguros sociales. Sin

negar la justicia que pueda asistir a esta posición, lo cierto es que encierra muchas limitaciones cuando existen grandes desigualdades sociales y la cobertura de los seguros no abarca a toda la población. Como veremos en el

capítulo IV, la salud no puede ser vista como un elemento más del mercado al cual se accede en función del ingreso o la contribución previa. Por el contrario,

la atención de la salud constituye, junto con la educación, el ingrediente fundamental para que cada generación ingrese a la vida social en igualdad de oportunidades. De entrada, las necesidades de salud se encuentran

desigualmente distribuidas, pues son los grupos más desposeídos quienes suelen tener mayores necesidades. El. sistema de salud tiene entonces el

objetivo primordial de corregir esta distribución desigual. La única forma de lograrlo es distribuyendo los servicios en forma proporcional a las necesidades. Eso es, precisamente, lo que constituye la definición amplia de equidad. Un

sistema equitativo tendrá mayor impacto agregado sobre la satisfacción de las necesidades, pues permitirá concentrar la atención en los grupos con mayor

potencial de beneficiarse de los servicios.12

238

A diferencia de la equidad, que se refiere al efecto agregado de los servicios sobre las necesidades, la tecnología y la calidad son factores mediadores que

actúan en cada instancia específica en que se presta un servicio de salud. Ambos conceptos están íntimamente interrelacionados. En un sentido general

la tecnología puede definirse como conocimiento aplicado.13 Así pues,

incluye no sólo los aparatos, dispositivos y medicamentos, sino también la tecnología de información y de organización. Esta visión amplia es la razón por la cual la tecnología no se presenta como parte de los recursos materiales en

el modelo de la figura II.2. Lo que interesa es el contenido tecnológico de los servicios, como factor determinante de su efecto en la satisfacción de

necesidades de salud. A este respecto, la tecnología establece el límite de lo que el conocimiento permite alcanzar en el tratamiento de una enfermedad o la satisfacción de alguna otra necesidad de salud. Existe una "frontera

tecnológica", que es el mejoramiento de la salud que podría lograrse si la tecnología disponible se aplicara sin restricciones.14

Dentro de los límites de dicha frontera, la calidad se refiere al grado en que las posibilidades de mejoramiento en la salud de hecho se logran en una instancia

específica de atención. En efecto, Donabedian define la calidad como "la mejoría esperada en el nivel de salud que es atribuible a la atención".15 Aquí es

importante hacer una aclaración. Como veremos más adelante, la salud tiene muchos determinantes además de los servicios. La calidad de los servicios se

refiere únicamente a la mejoría que puede atribuirse a los servicios y no a los otros determinantes. Esa mejoría tiene, como límite superior, lo que el conocimiento científico y su traducción en tecnología hacen alcanzable en un

momento histórico dado. Cuando la tecnología disponible es incapaz de satisfacer una necesidad de salud, no es un problema de limitaciones en la

calidad, sino en el conocimiento; por lo tanto, debe ser resuelto mediante mayor investigación y desarrollo tecnológico. Pero cuando los resultados alcanzados son inferiores a lo que la tecnología hace posible, entonces sí se

trata de un defecto de calidad. Por ejemplo, si una persona muere de un padecimiento que es prevenible o curable con la tecnología disponible,

podemos afirmar que la calidad fue deficiente. En los términos de Williamson, la calidad puede concebirse como la diferencia entre lo alcanzable y lo alcanzado.16

Por razones de simplificación hemos analizado sólo el lado técnico de la

calidad. De hecho, Donabedian ha demostrado que la calidad de la atención incluye, además de esos aspectos técnicos, una dimensión interpersonal.17El manejo de la relación entre el prestador de servicios y el usuario constituye un

componente esencial de la calidad. Su reflejo más importante es la satisfacción del usuario. Además de su valor intrínseco, la satisfacción afecta

la efectividad de los aspectos técnicos de la atención. Constituye, así, un elemento más para lograr que los servicios resuelvan las necesidades de salud.

239

El entorno Las relaciones entre necesidades, servicios y recursos no ocurren en un

vacío. En primer lugar, hay todo un sistema de información e investigación sobre los tres fenómenos sustantivos y los factores mediadores. Dicho sistema es, en sí mismo, parte de la respuesta social organizada. De hecho,

se le podría considerar como uno más de los recursos. Sin embargo, preferimos mostrarlo como un proceso que envuelve a las necesidades, los

servicios y los recursos, dado que la información y la investigación se refieren a todos ellos.

A su vez, los fenómenos anteriores ocurren en el contexto de un conjunto de políticas públicas, las cuales pueden ser explícitas, tal como se manifiestan

en documentos oficiales, o implícitas, tal como se revelan en las prácticas reales. Las políticas permean todo el sistema de salud. En primer lugar, existen políticas para definir cuáles condiciones de salud serán consideradas

como necesidades a ser atendidas legítimamente por el sistema de salud. También hay políticas para fijar las normas de producción de servicios,

incluyendo su contenido tecnológico, su nivel de calidad y las reglas de acceso que determinan el grado de equidad. Finalmente, existen políticas que guían la movilización de recursos financieros, la formación de recursos

humanos y el desarrollo de recursos materiales (incluyendo la infraestructura física). En todo los casos, el Estado —con el mayor o menor concurso de la

sociedad civil, según sea el nivel de democracia— establece prioridades entre los distintos tipos de necesidades, servicios y recursos. De la forma en que tales prioridades se fijan depende, en gran medida, la configuración y la

efectividad del sistema de salud.

A partir del modelo general presentado en la figura II.2 puede derivarse, como se muestra en la figura II.3, una clasificación más detallada de los

fenómenos sustantivos de la salud pública. Como se sugirió antes, nuestro concepto amplio de necesidades de salud no se limita a los fenómenos convencionales de los daños a la salud, esto es, la enfermedad, la

discapacidad y la muerte. La salud y la enfermedad no son fenómenos dicotómicos, sino que forman un continuo. Por ello, un grupo muy importante

de necesidades son los riesgos a la salud, definidos como la probabilidad de sufrir un daño. Al analizar los determinantes de la salud en el siguiente capítulo se explicarán con mayor detalle los distintos tipos de riesgos a la

salud. Las necesidades también incluyen la salud positiva, la cual es algo más que la ausencia de enfermedad pues abarca el bienestar, el desarrollo

biopsíquico y algunas condiciones que, sin ser enfermedades, requieren de atención (por ejemplo, el embarazo).

En términos de clasificación de la investigación en salud que propusimos en el capítulo I, las necesidades de salud en las poblaciones constituyen la materia

de la investigación epidemiológica. El resto de las áreas sustantivas enlistadas en la figura II.3 (es decir, desde los factores mediadores entre necesidades y

240

servicios hasta las políticas de salud) constituyen los objetos de estudio de la investigación en sistemas de salud.

El marco conceptual presentado en el diagrama de la figura II.2 y en el listado de la figura II.3 ofrece una visión general sobre el universo sustantivo de la

salud pública. Es necesario, ahora, examinar en mayor detalle los aspectos dinámicos que rigen las condiciones y las respuestas de salud.

A. Necesidades de salud

1. Salud positiva

a. Bienestar

b. Procesos de desarrollo biopsíquico

c. Condiciones no mórbidas que requieren atención (p.e. embarazo)

2. Riesgos de salud

a. Riesgos biológicos

b. Riesgos ambientales

c. Riesgos ocupacionales

d. Riesgos sociales

e. Riesgos conductuales

3. Daños a la salud

a. Enfermedad

b. Incapacidad física y mental

c. Muerte

B. Factores mediadores entre necesidades y servicios

1. Equidad

2. Tecnología de la salud

3. Calidad de la atención

C. Servicios de salud

1. Factores determinantes de la utilización de los servicios

2. Tipos de servicios

a. Servicios no personales de salud

i. Ambientales

b. Servicios personales de salud

i. Preventivos

ii. Diagnósticos

iii. Curativos

iv. Paliativos

v. De rehabilitación

vi. De asistencia social

D. Factores mediadores entre servicios y recursos

1. Productividad

2. Accesibilidad

241

E. Recursos para la salud

1. Factores determinantes de la disponibilidad de recursos

2. Modelos de organización de recursos

3. Sistemas de programación y administración de recursos

4. Movilización, formación y desarrollo de recursos

5. Tipos de recursos

a. Humanos

b. Materiales

c. Financieros

F. Información e investigación en salud

H. Políticas de salud

1. Políticas de definición de necesidades

2. Políticas de producción de servicios

3. Políticas de movilización, formación, desarrollo y uso de recursos

242

DOCUMENTO:

DINÁMICA DE LA SALUD

JULIO FRENK MORA

UNIDAD

TERCERA: PANORAMA DE SALUD

CONTENIDO

1. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO DEL PAIS

1.1. LA TRANSICIÓN EN SALUD

1.2. LOS FACTORES CONDICIONANTES DEL ESTADO DE

SALUD EN NUESTRO PAIS

4.1 CAMPO DE ACCION DE LA SALUD PÚBLICA Y

MEDICINA PREVENTIVA

OBJETIVO:

1.- EL ALUMNO IDENTIFICARÁ EL PERFIL

EPIDEMIOLOGICO DEL PAIS, ASI COMO SUS

FACTORES DETERMINANTES.

2. EL ALUMNO DESCRIBIRÁ LOS PRINCIPALES

PROBLEMAS DE SALUD EN MÉXICO

4. EL ALUMNO IDENTIFICARÁ LAS ESTRATEGIAS

UTILIZADAS PARA ENFRENTAR LOS PROBLEMAS

DE SALUD EN EL PAÍS

243

DINÁMICA DE LA SALUD JULIO FRENK MORA

Los fenómenos de salud son dinámicos. Desde la aparición de los primeros

humanos se inició una profunda interacción con las condiciones físicas del medio ambiente y con los otros seres vivos ahí presentes. Este ambiente natural empezó a ser transformado mediante la organización social de las

poblaciones humanas. Sobre el trasfondo de la composición genética, la relación de los humanos entre sí y con el ambiente natural fue determinando

la sucesiva aparición y desaparición de diferentes enfermedades y otras causas de muerte, como la violencia.

Durante los primeros milenios de la existencia humana, el panorama de la salud estuvo dominado por las enfermedades infecciosas y su acompañante

perenne: el hambre. La evolución humana fue testigo de la aparición de nuevas infecciones y de la pérdida de virulencia de otras, aun en ausencia de medidas preventivas o terapéuticas. En algunos casos, este ir y venir de las

infecciones obedeció a la adaptación mutua entre la población humana y la microbiana.1 En otros, reflejó algunos de los grandes movimientos culturales

de la humanidad.2 En efecto, es común que hoy en día se hable de las "enfermedades de la civilización" para referirse a ciertos padecimientos no

transmisibles, como el infarto al miocardio, el cáncer o las afecciones mentales. Esta es una concepción equivocada. Si acaso podemos hablar de enfermedades de la civilización, éstas serían, ante todo, las infecciosas, cuya

diseminación siempre estuvo ligada a las grandes fuerzas civilizadoras representadas por la migración, el comercio y la conquista militar.3,4

Así pues, el dinamismo ha caracterizado la salud humana desde el principio. El ritmo del cambio, sin embargo, se ha acelerado exponencialmente durante el

último siglo. Las grandes fuerzas de la industrialización, la concentración urbana, el crecimiento demográfico, los desequilibrios ecológicos, la explosión

de conocimientos científicos, el invento de nuevas tecnologías, el acceso a las escuelas, los medios de comunicación de masas, la participación democrática y la globalización económica han alterado condiciones y estilos de vida, dando

por resultado una transformación radical en los niveles de salud.

Al mismo tiempo, se han multiplicado las medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento. Es probable que, con excepción de la vacuna contra la viruela y de algunos cuantos medicamentos naturales, los médicos hayan carecido de

medios de intervención realmente eficaces que ofrecer a sus pacientes hasta

el segundo tercio del siglo XX, cuando empezaron a usarse los medicamentos

antimicrobianos.5 En el breve lapso que ha transcurrido desde entonces, el

desarrollo del vasto aparato de atención médica cuenta entre las transformaciones sociales más importantes. No hay duda de que los avances

de la ciencia, la tecnología y la organización han permitido mayores

244

reducciones de la enfermedad y la muerte durante el último medio siglo que durante toda la historia anterior de la humanidad.

LA TRANSICIÓN DE LA SALUD

El dinamismo de las décadas recientes se ha traducido en una creciente complejidad, tanto en las condiciones de salud como en las respuestas. Para

comprender esta complejidad y anticipar su evolución futura es necesario encender nuevas lámparas conceptuales que iluminen la investigación y la toma de decisiones. El concepto de transición ofrece ventajas analíticas para

este fin, siempre que se le use con rigor y se le refiera a la realidad concreta que se desea examinar.6 En particular, es común que este término se utilice

para referirse a un periodo acotado entre dos eras, cuando en realidad constituye un proceso continuo de cambio que sigue un patrón identificable en el largo plazo. Otro problema común consiste en suponer que tales patrones

se repiten en distintos países y momentos, cuando en realidad las experiencias transicionales tienen una alta especificidad de tiempo y espacio, como

veremos más adelante. Bien utilizado, el concepto de transición permite capturar la dinámica del cambio en salud para así ordenar y dar coherencia a las evidencias empíricas cada vez más numerosas.

La transición de la salud incluye dos grandes procesos de cambio, que

corresponden a los dos objetos de análisis que hemos discutido a lo largo de este libro. Por un lado, se encuentra la transición epidemiológica, que se refiere al cambio en las condiciones de salud. En segundo lugar, se encuentra

la transición de la atención a la salud, la cual se refiere a las transformaciones en la respuesta social organizada que, como hemos señalado antes, se articula

primordialmente a través del sistema de salud.7 En este capítulo revisaremos la transición epidemiológica, para pasar, en el siguiente, a analizar los

principales componentes de los sistemas de salud. ¿Qué es la transición epidemiológica?

Después de los trabajos de autores clásicos como Virchow, Malthus, Marx y Engels, Frederiksen 8 intentó analizar, hace más de dos décadas las

implicaciones para la salud de las transiciones demográfica y económica. Fue Omran quien en 1971 acuñó el término de transición epidemiológica, con lo cual abrió paso a una verdadera reconceptualización sobre la dinámica de las

causas de muerte en las poblaciones.9 En forma casi simultánea y al parecer independiente, Lerner10 presentó un trabajo donde postulaba una transición de

la salud, concepto que ampliaba el utilizado por Omran, al incluir elementos de las concepciones y las conductas sociales en torno a los determinantes de la salud.

La actividad de conceptualización e investigación subsecuente a aquellos

trabajos pioneros fue poca durante la década siguiente a su aparición (aunque algunos de sus aspectos particulares, como el análisis de las causas de

245

muerte, continuaron dando múltiples frutos académicos). En contraste, los últimos años han sido testigos de una especie de redescubrimiento de la

transición epidemiológica, en la que numerosos grupos de investigadores, organismos nacionales y agencias internacionales han encontrado en el concepto una explicación útil para reflejar los intensos cambios que han

ocurrido en la salud de las poblaciones.

Debido en gran parte a este resurgimiento, el concepto de transición epidemiológica ha sido investido de significados diversos, que deben ser esclarecidos como un requisito para cualquier avance. Ya se apuntaba antes

que un error común consiste en concebir a la transición epidemiológica como un periodo más que como un proceso de cambio. Desde este punto de vista, la

transición se ve como un lapso, con un principio —cuando predominaban las enfermedades infecciosas— y una terminación —cuando los padecimientos no transmisibles finalmente dominan como causa de muerte.

En lugar de esta perspectiva un tanto estática, es necesario concebir la

transición como un proceso dinámico en el cual los patrones de salud y enfermedad de una sociedad se van transformando en respuesta a cambios más amplios de índole demográfica, económica, tecnológica, política, cultural y

biológica. La teoría de la transición epidemiológica debe entonces orientarse a comprender las características, determinantes y consecuencias de dicho

proceso.11 Como las condiciones de salud se están transformando

continuamente —a medida que desaparecen, emergen o reemergen distintos padecimientos— puede afirmarse que la transición epidemiológica es un proceso continuo y no un periodo de tiempo relativamente simple y

unidireccional. Obviamente, una transición no es cualquier cambio; es un cambio que sigue un patrón identificable y que ocurre durante un largo

tiempo. Otro motivo de confusión se origina al incluir, dentro de la definición de

transición epidemiológica, procesos que más bien constituyen mecanismos a través de los cuales ocurre dicha transición. En particular, tal confusión puede

observarse en relación con los cambios de la fecundidad. Desde el trabajo original de Omran, existe una tendencia a incluir el descenso de esta variable como definitorio de los distintos modelos de transición epidemiológica,

tendencia que es aún más explícita en una revisión posterior del propio Omran.12 Sin embargo, más adelante intentaremos demostrar cómo el

descenso de la fecundidad es uno de los principales mecanismos por los cuales se produce el cambio en los patrones predominantes de morbilidad y mortalidad, mas no constituye, por sí mismo, parte de la definición de la

transición epidemiológica.

246

¿Cómo se caracteriza la transición? Según veremos después, la transición epidemiológica puede tener variadas

manifestaciones en distintos grupos de países. Más allá de estas diferencias, la transición epidemiológica comprende cuatro procesos fundamentales de cambio en la configuración del perfil de salud de una población, esto es, en los

patrones de mortalidad, morbilidad e incapacidad. Tales cambios se refieren a: 1) la composición por causa de la mortalidad, 2) la estructura por edad de la

mortalidad, 3) el peso relativo de la morbilidad versus la mortalidad en el panorama epidemiológico y 4) el significado social de la enfermedad.

En primer lugar, la transición epidemiológica implica un cambio de las principales causas de muerte en un sentido predominante: de las

enfermedades infecciosas comunes, la desnutrición y los problemas derivados de la reproducción a las enfermedades no transmisibles, las

lesiones, los padecimientos mentales y las nuevas infecciones (como el SIDA).

El grupo inicial —al que, por conveniencia, podemos llamar patología pretransicional— está asociado a carencias primarias (por ejemplo, de nutrición, educación, vivienda y abastecimiento de agua). El grupo

emergente —que puede denominarse patología postransicional— está relacionado con factores genéticos, conductas destructivas y carencias

secundarias (por ejemplo, de seguridad personal o ambiental, afecto y oportunidades para la plena realización de las potencialidades individuales).

El segundo sentido del cambio consiste en que la carga principal de la enfermedad y la muerte se mueve de los grupos más jóvenes hacia los de

mayor edad. Como se explicará más adelante al hablar de los mecanismos de la transición epidemiológica, este proceso se debe primordialmente a una serie de factores demográficos. Así, el descenso inicial en la mortalidad que

caracteriza a la transición demográfica se concentra selectivamente en las causas de muerte de tipo infeccioso y tiende a beneficiar a los grupos de

edad más jóvenes, en los que las infecciones son más frecuentes y graves. Además, la supervivencia más allá de la infancia aumenta el grado de

exposición a factores de riesgo asociados con las enfermedades crónicas y las lesiones propias de la edad adulta. Por su parte, el descenso en la fecundidad que ocurre en estadios ulteriores de la transición demográfica afecta la

estructura por edades y repercute sobre el perfil de morbilidad, pues la proporción creciente de personas de edad avanzada aumenta la importancia

de los padecimientos crónicos y degenerativos. El tercer sentido del cambio epidemiológico estriba en el tránsito de una

situación de salud dominada por la mortalidad, a otra donde la morbilidad es la fuerza predominante. A este respecto, el concepto de transición

epidemiológica va más allá del de transición demográfica, ya que no sólo intenta explicar los cambios en la mortalidad, sino también en la morbilidad. El aumento en la importancia de esta última obedece a causas complejas. Un

factor primordial es el incremento relativo de las enfermedades crónicas, que

247

por definición tienen una mayor duración que los padecimientos agudos característicos de la patología pretransicional. Además, los avances de la

ciencia médica han sido menores para la prevención de la patología postransicional. Este hecho se combina con la disponibilidad de medidas paliativas que permiten posponer la muerte, a veces por muchos años. El

resultado es un incremento en la prevalencia y la duración de las enfermedades crónicas. En el caso de aquéllas que tienen una base genética,

como la diabetes, la mayor sobrevivencia mejora las probabilidades de que los portadores de los genes respectivos tengan descendencia. En consecuencia, las generaciones siguientes tienen una mayor proporción de personas en

riesgo de sufrir la enfermedad. Por último, hay que considerar que el aumento en la escolaridad y otros cambios culturales amplían la definición de las

experiencias consideradas como enfermedad. Todos estos procesos hacen posible la combinación, aparentemente paradójica, de una mortalidad descendente junto con una morbilidad creciente.13

Como resultado de los cambios anteriores, transición epidemiológica conlleva

una transformación profunda en el significado social de la enfermedad. De ser un proceso agudo y transitorio, que se resuelve ya sea con la curación o con la muerte, la enfermedad pasa a constituirse en un estatus crónico,

frecuentemente estigmatizado, en el que la carga psicológica, social y económica se acrecienta.

Como puede verse, el concepto de transición epidemiológica nos permite capturar muchas de las transformaciones más trascendentales en el campo de

la salud y a fin de comprenderlas cabalmente es indispensable abordar uno de los temas más debatidos que, al propio tiempo, encierra las claves para

descifrar los procesos de la salud y la enfermedad. Ese tema es el de las relaciones de determinación que permiten explicar por qué una población

exhibe ciertas condiciones de salud. Los determinantes de la salud

Como la transición epidemiológica se refiere a los cambios en los patrones de salud y enfermedad en una sociedad, es claro que cualquier explicación

completa en este campo debe incluir una formulación respecto a los determinantes del nivel de la salud.14 En efecto, para poder entender la dinámica que rige el cambio de la salud se deben tomar en cuenta los factores

que la determinan en un momento dado. El esquema conceptual que a continuación se presenta pretende identificar esos factores, al mismo tiempo

que especifica sus interrelaciones en un marco de multicausalidad jerárquica, en donde los factores operan en diferentes niveles de determinación. El eslabón final en esta cadena es el individuo, en quien se expresan los procesos

de enfermedad. Los niveles más altos de determinación imponen límites estructurales a la variación en los niveles bajos.

248

Existe un creciente consenso de que la salud y la enfermedad están determinadas de manera multicausal l5,l6,l7 y que necesitan ser enfocadas

desde una perspectiva interdisciplinaria e integral. Para poder hacerlo así, es necesario integrar los múltiples factores determinantes dentro de un marco de referencia coherente. Al respecto, se han realizado varios intentos para

identificar y dilucidar tales factores.18,19,20,21,22

El marco de referencia que se propone a continuación intenta organizar conceptualmente la compleja multicausalidad de las condiciones de salud. Este marco de referencia se resume en la figura III.1, en la cual se señalan las

principales relaciones entre la salud y sus determinantes. No pretendemos examinar a fondo cada una de esas relaciones ni tampoco revisar la evidencia

empírica correspondiente. En lugar de ello, nos concentramos en los aspectos analíticos básicos.

El punto de partida de la figura III.1 es la relación entre la población y su medio ambiente. Desde el punto de vista de la determinación de la salud, los

atributos más importantes de la población son el tamaño, el índice de crecimiento, la estructura por edades y la distribución geográfica. Con respecto al medio ambiente, la altitud, el clima, los recursos naturales y los

tipos de parásitos y vectores continúan ejerciendo importantes influencias en procesos específicos de enfermedad. Sin embargo, el atributo fundamental

que le da forma a la naturaleza del hábitat humano es el grado y la calidad de urbanización. La población y su medio ambiente se encuentran ligados por dos puentes fundamentales.

El primero es la organización social, a través de la cual los seres humanos

desarrollan las estructuras y los procesos necesarios para transformar la naturaleza. El segundo está representado por el genoma, el cual modifica la

constitución más profunda de las poblaciones humanas en respuesta a cambios en el ambiente. Estos cuatro elementos establecen los límites más amplios para el análisis de la determinación de la salud.

249

Figura III.1. Los determinantes de la salud.

En efecto, todos los fenómenos de salud suceden dentro de una población

cuyos miembros tienen una determinada constitución genética y quienes se organizan socialmente para transformar el ambiente. Las relaciones específicas

de determinación tienen lugar dentro de este marco básico. Debe señalarse que esta formulación conceptual no supone una multicausalidad difusa donde todo influye sobre todo. Por el contrario, nuestro modelo ordena los

determinantes de acuerdo a una jerarquía: este principio se esquematiza en el lado derecho de la figura III.2, misma que resume las principales relaciones

propuestas en la figura III.1.

A fin de analizar estas relaciones en mayor detalle, es conveniente comenzar

por el lado izquierdo de la figura III.1, la cual se enfoca sobre los determinantes sociales. Como puede verse, existen cuatro dimensiones principales de la

250

organización social: la estructura económica, las instituciones políticas, la ciencia y la tecnología, y la cultura y la ideología. Juntas, estas dimensiones

determinan el nivel total de riqueza de una sociedad y las reglas para la estratificación de los diversos grupos. Dos factores principales regulan el acceso diferencial de estos grupos a la masa total de la riqueza: la estructura

ocupacional y los mecanismos de redistribución utilizados por el Estado, principalmente los impuestos y subsidios. El análisis de la compleja relación

entre estas diferentes categorías rebasa los límites del presente libro, ya que es tema de profundos debates en las ciencias sociales. Para nuestros propósitos, baste decir que estos elementos constituyen los determinantes estructurales del

proceso de salud y enfermedad. Juntos, restringen la variación de un conjunto de determinantes próximos, a saber las condiciones de trabajo, las condiciones

de vida, los estilos de vida y el sistema de atención a la salud (figura III.2).

Figura III.2. Niveles de determinación de la salud.

La separación entre las condiciones de trabajo y de vida es por supuesto arbitraria. El propósito es resaltar la importancia crítica del trabajo como

determinante directo del nivel de salud de los trabajadores y como contribuyente indirecto a la salud del resto de la familia. Reconociendo su

251

efecto directo, las condiciones de trabajo se ilustran en la figura III.1 como parte del ambiente inmediato del trabajador. Tal efecto se debe a los riesgos

ocupacionales derivados de las condiciones de trabajo. En este momento, es necesario resaltar la posición central dada a la categoría

de riesgo en nuestro análisis. Last define el riesgo como "la probabilidad de que ocurra un suceso, por ejemplo, que un individuo se enferme o muera

dentro de un periodo determinado de tiempo o edad".23 Para los propósitos de este análisis, los determinantes de la salud pueden concebirse como factores de riesgo, es decir, procesos, atributos o exposiciones que determinan la

probabilidad de que ocurra enfermedad, muerte u otra condición de salud.

Como se muestra en la figura III.1, las condiciones de vida ocupan un papel importante entre los determinantes próximos de la salud. A su vez, las

condiciones de vida dependen de lo que Sen 24 llama "los derechos de

intercambio" (exchange entitlement) de un individuo o familia, esto es, los

bienes y servicios que puede adquirir una persona a cambio de los recursos que posee o de que dispone. Para nuestros propósitos es muy importante

distinguir dos tipos de derechos, según si se les confiere a través de mecanismos públicos o privados. Esta distinción se basa en las reglas que rigen el acceso a los bienes y servicios. Dicho de una manera simple, los

derechos de intercambio basados en el mercado son bienes y servicios obtenidos a través de transacciones privadas de comercio o producción. En

contraste, los derechos conferidos públicamente son los bienes y servicios que son sustraídos de la distribución por el mercado a través de la intervención de un agente colectivo —generalmente el Estado— para otorgarse como

suplementos de los intercambios privados o como una garantía social; se les considera como un requisito para la igualdad de oportunidades, la cual

representa el fundamento ético de la competencia en el mercado.25 Desde luego, no basta que el Estado declare un bien o servicio como un

derecho social, por ejemplo, a través de una enmienda constitucional; es

preciso analizar el grado en que tal declaración se lleva a la práctica.26 La

distinción entre los derechos basados en el mercado y las prestaciones

públicas varía según las épocas y las sociedades. Además, el acceso al mismo producto (por ejemplo, ciertos alimentos) puede ser regido por el mercado para algunos grupos sociales y por el estado para otros (por ejemplo, para

aquéllos que ganan menos de un ingreso mínimo determinado). A pesar de tal complejidad, es posible en casi todos los casos percibir las diferencias

propuestas. Dentro de los derechos basados en el mercado, la alimentación y la vivienda

son de especial interés por sus efectos en la salud.27La alimentación incluye, entre otros procesos, la nutrición, que constituye un condicionante del

desarrollo biológico, pues afecta la estructura y la función del cuerpo, incluyendo la resistencia a la infección. A su vez, la vivienda se representa en

252

la figura III.1 como un puente entre las condiciones de vida y el ambiente, pues constituye el hábitat inmediato del ser humano. Además, mientras que

una vivienda en buenas condiciones puede proteger contra riesgos ambientales, las malas condiciones de vivienda se suman a los factores ambientales deletéreos al constituirse en fuente de contaminación.28 Entre los

principales elementos que relacionan la vivienda con el ambiente se encuentra el aprovisionamiento de agua y el saneamiento básico, los cuales han sido

propuestos como determinantes importantes.29,30 En términos de efectos sobre la salud, la educación y los sistemas de

seguridad social destacan entre los derechos conferidos por el Estado. En particular, la educación de la mujer ha demostrado ser un factor crítico en la

salud del niño, a pesar de que los mecanismos concretos a través de los cuales se ejerce este efecto continúan en debate.31,32,33 ,34,35 ,36 Con respecto a los servicios formales de seguridad social es conveniente distinguirlos de los

servicios de atención a la salud, aunque en muchos países una misma institución sea responsable de ambos. Estrictamente, los servicios de

seguridad social se refieren a las prestaciones que aseguran los niveles mínimos de bienestar económico y social. Se incluyen dentro de ellos los servicios de seguro social, entendidos como prestaciones económicas y

sociales otorgadas a trabajadores que pagan cuotas obligatoriamente, así como los servicios de asistencia social dirigidos a personas indigentes a

quienes no se exige cotización. Es necesario señalar que los derechos sociales no sólo son una forma de

regular el acceso a ciertos bienes y servicios, sino que también poseen valor económico, político e ideológico. En un sentido económico, representan un

medio para la sobrevivencia de amplios grupos de la población. Además, las prestaciones sociales poseen un valor político, entendido en un doble sentido:

por un lado, como conquista y como meta de lucha de algunos grupos; por el otro, como medio para ejercer control político. En este último sentido debe entenderse también el valor ideológico de las prestaciones como forma de

legitimación de un sistema social. Estos valores múltiples explican, al menos en parte, el carácter desigual de los derechos sociales en muchos países, lo

cual a menudo está en contradicción con la universalidad declarada del acceso a ellos. Así, algunas prestaciones particularmente la seguridad social se ha dirigido principalmente a los grupos que participan en la economía formal,

donde los valores de tales prestaciones pueden realizarse con mayor efectividad.

Como se mencionó anteriormente, la suma de los derechos de intercambio basados en el mercado y conferidos por el Estado define el conjunto total de

bienes y servicios a disposición de una persona, determinando así las condiciones de vida. A través de la mediación de la estructura y dinámica

familiar, las condiciones de vida afectan, a su vez, al siguiente determinante próximo del nivel de salud: los estilos de vida. Otros factores que también

253

influyen directamente sobre los estilos de vida son la cultura e ideología; las leyes, reglamentos, impuestos y subsidios generados por el Estado, y la

publicidad de las empresas comerciales (aunque estas últimas relaciones no están representadas en la figura III.1, por razones de simplificación). Como Coreil y colaboradores37 han argumentado, la noción del estilo de vida ha

ganado amplio terreno en el campo de la salud sin un análisis conceptual adecuado. El uso más común reduce su significado a conductas específicas

individuales que se interpretan como factores de riesgo; este uso no toma en cuenta el contexto sociocultural de la conducta, elemento principal del significado sociológico original de estilo de vida. Coreil y colaboradores

proponen que este concepto sea aplicado a conductas que son compartidas por un grupo social en un contexto específico. En este sentido representa un

puente conceptual entre los patrones culturales y conductuales. De acuerdo con esta perspectiva más amplia, la figura III.1 hace una

distinción fundamental entre las condiciones de vida y los estilos de vida. Las primeras se refieren a la situación objetiva material en la cual existen los

diferentes grupos sociales. Los segundos representan la manera en la cual esos grupos sociales traducen su situación objetiva en patrones de conducta. Así, las condiciones de vida generan lo que se puede llamar riesgos sociales,

mientras que los estilos de vida producen riesgos conductuales. Considerados como un todo, ambos definen la calidad de vida. Sin duda alguna, un

desarrollo conceptual exhaustivo requerirá operacionalizar las categorías de las condiciones y estilos de vida. Sin embargo, por el momento basta con establecer su posición en la determinación del nivel de salud.

Hasta este punto, nuestro esquema analítico ha postulado distintos tipos de

riesgos que se van generando a lo largo de la cadena de determinación. Como se señaló antes, el concepto de riesgo ocupa un lugar central en nuestro

marco de referencia. En efecto, una concepción dinámica de la salud y la enfermedad no puede limitarse a visualizar un estado de salud ideal y otro de enfermedad como los dos extremos de un continuum,38 sino que debe

incorporar los diversos gradientes dentro de ese continuum, es decir, los niveles de riesgo. Puede postularse que la compleja interacción entre los

determinantes básicos, estructurales y próximos (figura III.2) define todo un espectro de niveles de riesgo.

Toda vez que el concepto de riesgo denota una cierta probabilidad de sufrir un daño a la salud, se refiere necesariamente a grupos poblacionales (que

ofrecen los denominadores indispensables para calcular probabilidades). En un momento dado, una situación de alto riesgo puede sufrir un cambio de estado y producir un daño a la salud. Es en este paso entre el riesgo y el daño donde

se ejerce la dimensión individual de la salud. En efecto, el fenómeno poblacional del riesgo se traduce, a nivel individual, en lo que podría llamarse

susceptibilidad a diversos agentes de enfermedad. Como se muestra en la figura III.1, la susceptibilidad es un fenómeno donde convergen las

254

condiciones de trabajo, las condiciones de vida y los estilos de vida —determinados por procesos sociales— con la estructura y la función del cuerpo

—determinados por procesos biológicos. La susceptibilidad es, además, producto de la interacción entre el medio interno y el medio externo, de cuyo equilibrio depende la salud, según la concepción de Dubos39 y de otros

proponentes de la teoría ecológica. Así, la transformación de la naturaleza por el ser humano genera contaminación, entendida en sentido lato como la

presencia de todos los agentes biológicos, químicos y físicos que pueden incidir sobre los individuos susceptibles para provocar enfermedad. Debe notarse que esta definición amplia de contaminación no sólo incluye la

introducción activa de agentes de enfermedad en el ambiente como resultado de la actividad humana, sino también la ausencia de esfuerzos para eliminar

los agentes presentes de manera natural. En síntesis, los niveles de salud son el resultado del equilibrio entre la

exposición a agentes de enfermedad y la susceptibilidad individual, que resulta de una compleja red de riesgos, producto a su vez de un conjunto articulado

de determinantes sociales y biológicos. El amplio tema de la medición de los niveles de salud está más allá de los límites de este análisis (para tres revisiones sucesivas, véanse Donabedian,40 Bergner y Rothman,41 Schlaepfer e

Infante42). Un tópico relacionado se refiere a las percepcioes sociales e individuales sobre el conjunto de experiencias humanas incluidas dentro del

dominio de la salud, así como a los umbrales que señalan los límites de la normalidad.43,44 A pesar de la importancia de estos puntos para el estudio de los niveles de salud, no intentaremos discutirlos; baste señalar que, al igual

que los riesgos, los niveles de salud también se manifiestan en varios grados, que van desde la salud positiva —concepto que incluye al desarrollo

biopsíquico y al bienestar— hasta el extremo irreversible de la muerte, pasando por la enfermedad sin comunicaciones y la enfermedad que produce

incapacidad temporal o permanente. Tampoco examinaremos aquí el debate sobre la importancia relativa que

tienen para la determinación de los niveles de salud los factores antes analizados versus el sistema de atención a la salud,45 tema que será abordado

someramente en el capítulo IV. Lo cierto es que toda sociedad cuenta con diversos medios que puede aplicar en uno varios puntos del proceso de determinación, esto es, en la transformación de los riesgos, la reducción de la

susceptibilidad individual y/o la reparación de los daños. La importancia, efectividad y eficiencia relativas de las intervenciones dirigidas a cada uno de

estos puntos dependen de diversas condiciones de índole económica, política, científica, cultural e ideológica. En efecto, la figura III.1 muestra que el sistema de atención a la salud es principalmente producto de la interacción

entre las esferas denominadas determinantes estructurales.46 Obviamente, un análisis completo del sistema de atención a la salud no puede limitarse a este

nivel agregado de determinación, sino que también debe incluir los arreglos organizativos y las conductas de los prestadores de servicios y de la población,

255

que definen el desempeño de dicho sistema, de acuerdo con los fenómenos sustantivos mencionados en el capítulo II. Además, se deben incluir las formas

de práctica tradicional e informal. El siguiente capítulo examina algunos de estos temas centrales a los sistemas de salud. Por ahora, nos interesa enfocarnos en los determinantes.

Como retroalimentación de los procesos de determinación el sistema de

atención a la salud puede a su vez incidir en: 1) los determinantes básicos y estructurales (por medio de la planificación familiar, los servicios de salud ambiental y, en forma aún incipiente, el consejo genético); 2) los

determinantes próximos (por medio de los servicios de salud ocupacional y la promoción de la salud); 3) la susceptibilidad individual (mediante acciones

preventivas en el sentido restringido del término, como la vacunación), y 4) los niveles de salud cuando éstos ya han sido determinados (por medio de los servicios de diagnóstico y tratamiento).

El conjunto de procesos incluidos en nuestro marco de referencia queda

sintetizado en la figura III.2. Un elemento fundamental del marco de referencia se muestra en el lado izquierdo de la figura y consiste en distinguir cinco niveles de análisis: el sistémico, el socioestructural, el institucional, el doméstico y el

individual. Los niveles sistémico y socioestructural corresponden a los determinantes básicos y estructurales, respectivamente. A su vez, los

determinantes próximos se pueden analizar en dos niveles: las instituciones sociales que les dan una expresión organizacional y los procesos familiares que ejercen su expresión en el hogar.47 Finalmente, el nivel de salud se define,

como se mencionó anteriormente, en el nivel individual. De arriba hacia abajo cada nivel de análisis "explica" (o marca los límites de variabilidad de) los

factores que operan en el nivel inferior; de abajo hacia arriba tienen que buscarse "explicaciones de los elementos en cada nivel a través de las

características y operación de los factores de los niveles superiores. Esta figura debe verse simplemente como una manera esquemática para

ilustrar la noción de la multicausalidad jerárquica subyacente a nuestro marco teórico; de ninguna manera sugiere que los niveles analíticos superiores sean

intrínsecamente más importantes o complejos que los inferiores. Por el contrario, muchos de los avances en la explicación y el mejoramiento del nivel de salud se originarán de un mejor entendimiento de las interacciones sutiles

que operan en los niveles institucional, doméstico e individual. Además, nuestra formulación no implica un flujo unidireccional de determinación; si bien las

flechas continuas en la figura III.2 postulan una dirección dominante de determinación, las flechas punteadas ilustran la existencia de relaciones de retroalimentación importantes.

Aunque todavía requiere una mayor elaboración, el marco de referencia

desarrollado aquí permite apreciar la compleja determinación de los procesos de salud, así como identificar áreas de investigación futura. Este marco de

256

referencia también proporciona las bases para comprender los mecanismos de cambio, los cuales constituyen el siguiente elemento fundamental de la teoría

de la transición epidemiológica. Los mecanismos de la transición

Como se indicó anteriormente, el nivel de salud se expresa en el nivel individual; su agregación define el perfil epidemiológico de una población y el

cambio a largo plazo de tal perfil constituye la transición epidemiológica. Al haber especificado los determinantes de la salud individual, la teoría de la transición debe también incluir los mecanismos que conducen al cambio en el

nivel agregado.

En la transición epidemiológica están comprometidos tres mecanismos principales48 que se refieren a cambios de largo plazo: 1) la disminución de la fecundidad, que altera la estructura por edades de la población; 2) la

modificación de los factores de riesgo, que afecta la incidencia de las enfermedades; 3) el mejoramiento en la organización y la tecnología de la

atención a la salud, que modifica las tasas de letalidad.49 Disminución de la fecundidad. Este proceso, que es parte de la transición

demográfica, implica el cambio de una fecundidad dominada por factores naturales y biológicos, hacia una fecundidad controlada en gran medida por las

decisiones de las parejas. Como resultado de la reducción de la fecundidad, las sociedades cambian de manera fundamental sus estructuras por edad; de una distribución tendiente

hacia el predominio de las edades jóvenes, se pasa a otra en que predominan los adultos.

El número absoluto de adultos aumenta desde la primera etapa de la transición

demográfica, como resultado del crecimiento de la población que se deriva del descenso de la mortalidad y de una alta tasa de fecundidad. Cuando esta última disminuye, la población de adultos sigue creciendo debido al envejecimiento de

las personas nacidas en el pasado bajo condiciones de fecundidad elevada. Además, el predominio relativo de los adultos se hace patente, ya que el

descenso de la fecundidad reduce el número de individuos jóvenes.

En términos epidemiológicos, el resultado de este proceso es el incremento del

número absoluto y la proporción de personas expuestas a enfermedades no transmisibles, como los padecimientos cardiovasculares y el cáncer. Aun

manteniendo constantes las tasas de incidencia específicas por edad, se eleva sustancialmente el volumen absoluto de enfermos y muertos por este tipo de padecimientos. Además, el número total de muertes también aumenta como

resultado de la nueva estructura por edades.50

Modificación de los factores de riesgo. A diferencia del anterior, este mecanismo actúa primariamente sobre la probabilidad de enfermar, esto es,

257

sobre las tasas de incidencia de las enfermedades. De acuerdo con nuestro marco de referencia, la fuerza subyacente a la modificación de tal probabilidad

es el cambio de los diferentes tipos de riesgo: ocupacionales, ambientales, sociales, biológicos y conductuales (figura III.1).

Muchos de estos cambios están asociados con el proceso de modernización. El análisis detallado de sus dimensiones sociales, económicas y culturales rebasa

los límites de este trabajo. Sin embargo, es importante mencionar algunas de las manifestaciones de la modernización que tienen mayor influencia sobre los riesgos a la salud. En términos generales, incluyen los cambios de una

sociedad donde predomina la producción agrícola a otra en la que impera la producción industrial, lo cual también implica un notable incremento en la

productividad. Íntimamente relacionado con este proceso se encuentra el cambio en la distribución de la población de un predominio rural a uno urbano. Estos cambios socioeconómicos han ocurrido de modo paralelo con dos

transformaciones culturales: la expansión de la educación, que provee acceso a niveles mínimos comunes de escolaridad a la mayor parte de la sociedad, y

un incremento en la participación de la mujer en la fuerza de trabajo, que se relaciona con profundas modificaciones en la dinámica de las familias y de las comunidades. Una condición importante que acompaña a estos cambios es el

mejoramiento promedio de la nutrición, las condiciones de la vivienda, el abastecimiento de agua y el saneamiento, lo cual disminuye de manera

apreciable los riesgos a la salud.51,52 Desde el punto de vista de la transición epidemiológica, la mayor parte de los

cambios económicos, sociales y culturales que suelen identificarse con la modernización tienen una doble cara: algunos ayudan a reducir la incidencia de

las enfermedades infecciosas y de los problemas derivados de la reproducción otros generan aumento de las enfermedades no transmisibles y de las lesiones.

En efecto, no todos los aspectos de la modernización son positivos para la salud. En muchos países en desarrollo existe la creencia de que los cambios implicados en la transición epidemiológica son un signo de progreso.

Difícilmente puede negarse que posponer la muerte sea algo positivo. Sin embargo, es muy cuestionable que los padecimientos degenerativos, los

accidentes o la violencia representen una forma más "civilizada" de morir que

las enfermedades infecciosas.53 De hecho, muchas de las circunstancias

emergentes en la transición no son en absoluto un signo de progreso, sino más bien la expresión de modos deficientes de industrialización, urbanización y

consumo masivo que se traducen, entre otros, en problemas de contaminación atmosférica, accidentes laborales y de tránsito, trastornos mentales, consumo de sustancias nocivas como tabaco, alcohol y otras drogas, y hábitos de

alimentación poco saludables. El reto de los países en desarrollo consiste en superar el rezago epidemiológico representado por las infecciones, la

desnutrición y los problemas ligados a la reproducción, sin que se repitan los patrones patológicos de las naciones actualmente desarrolladas. Más aún, los

países con menos recursos pueden aprender importantes lecciones que les

258

permitan adoptar desde ahora estrategias preventivas para no repetir las costosas experiencias de las naciones industrializadas.

Disminución de las tasas de letalidad. Diversos cambios ocurridos en la cantidad, distribución, organización y calidad de los servicios de salud han

contribuido a la transición epidemiológica. Principalmente durante este siglo, la investigación médica y el desarrollo tecnológico han producido avances

importantes en el manejo efectivo de muchas enfermedades, tanto transmisibles como no transmisibles. Una parte importante de la mayor supervivencia de los seres humanos se debe a la disminución de las tasas de

letalidad, lograda mediante la aplicación de tecnologías diagnósticas y terapéuticas efectivas.

Las intervenciones terapéuticas, como el manejo de la tuberculosis pulmonar con antifímicos, de las infecciones respiratorias agudas con antibióticos o de la

diarrea aguda con sales de rehidratación oral, no modifican el riesgo de enfermarse, sino sólo en tanto el tratamiento temprano reduce el riesgo de

contagio a otros miembros de la población. El efecto más importante de las intervenciones terapéuticas es el de disminuir la probabilidad de morir entre los que ya han enfermado. Esta probabilidad es la tasa de letalidad. En cambio, las

intervenciones preventivas primarias, como las vacunas, sí actúan sobre la probabilidad de enfermar. En todo caso, el principal efecto de ambos tipos de

intervención en los países subdesarrollados ha sido reducir el peso proporcional de las muertes por enfermedades infecciosas y parasitarias, contribuyendo así a los estadios iniciales de la transición epidemiológica. En etapas más avanzadas

de la transición, las innovaciones tecnológicas pueden producir una reducción de la letalidad o incluso (aunque con menor frecuencia) de la incidencia de

algunas enfermedades no transmisibles, dando lugar a un patrón epidemiológico que Olshansky y Ault 54 caracterizan como el aplazamiento de

las muertes por enfermedades degenerativas. La diversidad de modalidades que cada uno de los tres mecanismos puede

asumir en distintos contextos históricos explica por qué la transición epidemiológica no es uniforme en todas las naciones o regiones. En efecto, las

características de cada mecanismo, así como su interrelación, seguramente establecen diferencias importantes en la dinámica epidemiológica de un país. Ello plantea la posibilidad de que existan distintos modelos para dicha dinámica.

Modelos de la transición

Los efectos combinados de los determinantes y los mecanismos explican los cuatro cambios básicos que caracterizan a la transición epidemiológica, tal como fue explicado antes. Más allá de estos cambios comunes, las

experiencias de la transición parecen variar de un tipo de país a otro. Sin embargo, estas distinciones no parecen haber sido consideradas cabalmente

en muchas de las formulaciones originales de la teoría de la transición epidemiológica. Por su naturaleza pionera, casi todas las obras clásicas sobre

259

este tema encierran una perspectiva lineal y unidireccional. De manera similar a la concepción de Rostow 55 sobre los estadios relativamente fijos del

desarrollo económico, en dichas obras se supone que todos los países tienen que pasar por una serie de etapas epidemiológicas.

Así, Frederiksen propone cuatro "estadios de la sociedad" —tradicional, transicional temprano, transicional tardío y moderno—, cada uno de los cuales

corresponde a un patrón predominante de morbilidad, mortalidad y fecundidad, así como a un modo específico de organizar la atención a la salud.56 Omran identifica tres eras secuenciales: pestilencia y hambruna,

disminución de las pandemias, y enfermedades degenerativas y producidas por el hombre.57 En su artículo semanal, Omran reconoce que pueden haber

diferentes modelos de transición a los cuales denomina modelo clásico u occidental, característico de Europa y Norteamérica; modelo acelerado, ejemplificado por Japón, y modelo contemporáneo o tardío, típico de algunas

sociedades en desarrollo como Sri Lanka y Chile. Sin embargo, las diferencias entre los modelos se limitan al momento de inicio de la transición y a la

velocidad con la que cada país atraviesa las diferentes eras. Se mantiene el supuesto básico de una secuencia lineal y unidireccional. De manera similar, Lerner presenta tres etapas: vitalidad baja, control creciente sobre la

mortalidad y concepción ampliada de la salud.58 Algunos autores posteriores han propuesto etapas adicionales.59,60

Muchas de las críticas a la teoría de la transición epidemiológica se han dirigido contra esta imagen lineal y contra el supuesto de que todos los países

seguirán, tarde o temprano, los mismos pasos. Pero no hay nada intrínseco al concepto de transición que nos obligue a adoptar dicho supuesto. Por el

contrario, una comprensión cabal de la dinámica de la salud exige tomar en cuenta las complejidades del proceso de transición. Tal complejidad ha ido

aumentando a medida que se han acelerado los cambios demográficos, sociales, económicos, culturales y tecnológicos que subyacen a la transición epidemiológica. En efecto, podemos afirmar que actualmente la experiencia

transicional de muchos países es más compleja y rápida que la de las naciones industrializadas. Al menos entre los países de ingresos medios como México,

parece existir un nuevo modelo de transición, al que podemos denominar el modelo prolongado y polarizado.61 Éste presenta los siguientes rasgos distintivos:

Traslape de etapas. La secuencia de las etapas descrita por autores previos

pudiera sugerir que cada una está claramente separada de las otras. En realidad, varios momentos de la transición pueden superponerse. Por ejemplo, el descenso de las enfermedades infecciosas puede ser lento o aun estancarse

en segmentos importantes de la población, mientras que el aumento de las enfermedades no transmisibles puede estar ocurriendo rápidamente en otro

segmento de la misma población. Más que la sustitución de un problema por

260

otro, se da una yuxtaposición de los viejos y los nuevos retos. Así pues, las patologías pre y postransicionales coexisten en la misma población.

Contratransiciones. La naturaleza unidireccional de la teoría original no contemplaba la posibilidad de que se dieran movimientos de contraflujo. No

obstante, muchos países han sufrido un resurgimiento de enfermedades antes controladas, tales como el paludismo, el dengue, la tuberculosis y el cólera. Es

interesante notar que, en muchos casos, el resurgimiento ha ocurrido con tasas de letalidad considerablemente menores que en el pasado. Ello indica que el cambio de mortalidad a morbilidad puede ocurrir no sólo para las

enfermedades degenerativas, como ha sido característico de los países desarrollados, sino también para los procesos infecciosos, como está

ocurriendo ahora en algunos países en desarrollo. El resurgimiento de las infecciones del pasado y la persistencia de morbilidad

infecciosa aun en presencia de menor mortalidad, son dos de las razones por las cuales no debe suponerse que la transición epidemiológica implica una

reducción en la importancia de las enfermedades transmisibles. Otra razón más es la aparición de nuevas enfermedades infecciosas, de las cuales el

ejemplo reciente más dramático es el SIDA. Además, es necesario tener

presente que muchas enfermedades crónicas no transmisibles o su tratamiento puede debilitar la respuesta inmune, como ocurre a menudo con el cáncer. En consecuencia, estas enfermedades no transmisibles

frecuentemente se acompañan de infecciones agregadas, que de hecho pueden ser la causa precipitante de muerte.62 Como puede verse, la transición

epidemiológica es un proceso mucho más complejo que la simple sustitución de las enfermedades infecciosas por las no transmisibles. Las primeras seguirán teniendo la mayor importancia.

Transición prolongada. El traslape de etapas y las contratransiciones conducen

a una situación en la que no existe una resolución clara del proceso de transición. Muchos países de ingresos medios parecen estar estancados en una

situación de morbimortalidad mixta en la que sigue habiendo una gran incidencia de infecciones comunes, sin que se llegue al predominio de los padecimientos crónicos. En este sentido puede hablarse de una transición

prolongada. Ésta es una de las características distintivas del nuevo modelo de transición. Podría argumentarse que la mayor parte de los países

industrializados experimentaron también la superposición de etapas, ya que pasaron por un periodo en el que coexistieron los dos tipos de patología. El rasgo distintivo de muchos países de ingresos medios es el carácter

prolongado de dicha coexistencia. Polarización epidemiológica. Las tres características hasta ahora descritas no

afectan de igual forma a los diferentes grupos sociales y regiones geográficas,63 sino que, por el contrario, exacerban las desigualdades previas en materia de salud. En efecto, tradicionalmente han existido marcadas

diferencias cuantitativas en el número de muertes que sufre cada grupo social.

261

Pero la transición prolongada y polarizada introduce diferencias cualitativas en el tipo de enfermedades que padecen los diversos grupos sociales. Así, el

traslape de etapas en el nivel nacional ocurre porque las poblaciones pobres y rurales continúan sufriendo la patología pretransicional, mientras que los habitantes urbanos experimentan en mayor grado un patrón de morbilidad

postransicional. Sin duda, en las zonas pobres y rurales se empiezan a registrar incrementos de los padecimientos no transmisibles, pero el peso

abrumador de la enfermedad sigue estando representado por dolencias cuya permanencia no tiene justificación técnica, dado que pueden prevenirse con tecnologías utilizadas desde hace muchos años o incluso décadas. La

persistencia e incluso la exacerbación de las desigualdades sociales parecen explicar la naturaleza prolongada de la transición.

Es necesario aclarar que no suscribimos la visión maniquea que a menudo se refleja al contrastar categorías vagas como "enfermedades de la pobreza"

versus "enfermedades de la abundancia". La realidad resulta mucho más compleja de lo que sugeriría una simplificación de dos perfiles opuestos. En

particular, resulta equivocado identificar la patología pretransicional como un problema de los pobres y la postransicional como un problema de los ricos. Más bien, la polarización epidemiológica parece obedecer a procesos históricos

que han conducido a la división entre una población rural cuya economía es primordialmente agrícola y una población urbana basada en una economía

industrial y de servicios. Aunque éste es un punto que requiere mayor investigación, existe evidenciae64 ,65 que son los pobres quienes experimentan en mayor grado los dos tipos de patología, cuya diferenciación depende

entonces de la ubicación rural o urbana.66 Como ya señalamos, los padecimientos crónico-degenerativos y las lesiones no deben considerarse

como signos de progreso, sino que son también parte de la patología de la pobreza.

Existe un grupo especial cada vez más numeroso, los inmigrantes recientes a las grandes ciudades, en el que parecen chocar los dos tipos de patología, de

forma que el proceso de transición se comprime. Desgraciadamente, no hay información suficiente sobre las condiciones de salud de los inmigrantes

rurales al medio urbano para poder confirmar esta hipótesis, la cual requiere de mayor investigación.67

En síntesis, el análisis precedente sugiere que, junto con los modelos descritos por Omran, parece estar surgiendo en años recientes un modelo prolongado y

polarizado de la transición, en el cual el traslape de tendencias subsiste por un largo periodo y la distribución social de los cambios es muy heterogénea. En todo caso, resulta claro que la dinámica del cambio epidemiológico varía

sustancialmente entre y dentro de los países. Por esta razón, Murray y Chen68sugieren la necesidad de usar el plural al referirse a las varias

transiciones de la salud.

262

LOS RETOS La creciente complejidad del campo de la salud queda subrayada por la

intrincada red de consecuencias que la transición epidemiológica tiene sobre sus propios determinantes. Cada una de esas consecuencias plantea nuevos retos que el Estado y la sociedad civil deben enfrentar. Entre ellos destacan los

efectos demográficos, por los cuales la transición epidemiológica genera cambios adicionales en la estructura por edades y en las tasas de crecimiento.

Existen también consecuencias económicas derivadas de las condiciones cambiantes de salud, con efectos sobre la productividad de la fuerza de trabajo, sobre los esquemas de pensiones y sobre los costos de la atención

médica. El modelo de transición prolongada y polarizada también tiene efectos sociales, pues exacerba la desigualdad que le dio origen. Asimismo, la carga

de dependencia se traslada de los niños a los viejos y de la familia a la empresa y al Estado.

Desde luego, la transición epidemiológica tiene (o debería tener) un efecto determinante sobre el sistema de atención a la salud. La emergencia de los

padecimientos no transmisibles suele agudizar la presión sobre los servicios de mayor complejidad, como los hospitalarios. El aumento de la demanda por recursos humanos especializados y por tecnologías más elaboradas (aunque

no necesariamente más efectivas) tiende a aumentar los costos. Ello exacerba el riesgo de una competencia por la definición de prioridades entre tipos de

patología y por la asignación correspondiente de recursos.69 En efecto, como hemos señalado antes, el modelo de transición prolongada y polarizada implica la presencia simultánea de viejos y nuevos problemas. A menos que

haya una expansión real de recursos adicionales o un uso más eficiente de los actuales, este tipo de dinámica epidemiológica conduce, necesariamente, a

una competencia entre tipos de padecimientos. En virtud de la polarización, ésta es también una competencia entre poblaciones. Es altamente probable

que sea la población depauperada, sobre todo de las áreas rurales, la que pierda en esta competencia por la asignación de recursos. Ello no haría sino aumentar el rezago epidemiológico y la polarización.

La forma de abordar estos posibles conflictos consiste en asumir el reto de

desarrollar modelos innovadores de servicios, mediante los cuales la transición epidemiológica sirva como guía para lograr la correspondiente transición de la atención a la salud. Atender este reto exige entender los sistemas de salud.

263

DOCUMENTO:

LA RESPUESTA SOCIAL

ORGANIZADA: LOS SISTEMAS DE SALUD

JULIO FRENK MORA

UNIDAD

TERCERA: PANORAMA DE SALUD

CONTENIDO

1. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO DEL PAIS

1.2. LOS FACTORES CONDICIONANTES DEL ESTADO DE

SALUD EN NUESTRO PAIS

4.1 CAMPO DE ACCION DE LA SALUD PÚBLICA Y

MEDICINA PREVENTIVA

5.2 LOS SERVICIOS DE SALUD EN MÉXICO

OBJETIVO:

1.- EL ALUMNO IDENTIFICARÁ EL PERFIL

EPIDEMIOLOGICO DEL PAIS, ASI COMO SUS

FACTORES DETERMINANTES.

2. EL ALUMNO DESCRIBIRÁ LOS PRINCIPALES

PROBLEMAS DE SALUD EN MÉXICO

4. EL ALUMNO IDENTIFICARÁ LAS ESTRATEGIAS

UTILIZADAS PARA ENFRENTAR LOS PROBLEMAS

DE SALUD EN EL PAÍS

5. EL ALUMNO IDENTIFICARÁ EL ROL

ADMINISTRATIVO DEL MÉDICO

264

LA RESPUESTA SOCIAL ORGANIZADA: LOS SISTEMAS DE SALUD

JULIO FRENK MORA

En el capítulo anterior se delinearon los rasgos del intenso cambio en las

condiciones de salud. Los trazos de la transición epidemiológica van dibujando una imagen más sutil y compleja que antes. Para completar el retrato de la salud debemos ahora iluminar la respuesta social organizada, la cual encuentra

su vehículo principal en los sistemas de salud. La investigación y la acción en torno a estos sistemas son una parte integral de la nueva salud pública. Es

aquí donde se abren algunos de los campos más fértiles para la aplicación de las ciencias sociales al campo de la salud.

En este capítulo examinaremos los conceptos básicos sobre los componentes, las relaciones y los efectos de los sistemas de salud. Un análisis de esta índole

es indispensable para mejorar la efectividad, la eficiencia y la equidad de la respuesta. A fin de cuentas, un mejor sistema de salud será aquél que tenga

mayor capacidad de anticipar el curso de la transición epidemiológica para movilizar los recursos y producir los servicios que reduzcan las desigualdades y logren los mayores incrementos en los niveles de salud al menor costo.

El tema de la respuesta social organizada empezó a tocarse desde el capítulo

II, cuando examinamos el universo de la salud pública. Como se recordará, ahí se dijo que la respuesta de la sociedad empieza desde el momento en que las condiciones de salud son definidas como necesidades. Los factores mediadores

de la equidad, la calidad y la tecnología permiten entonces calcular los servicios requeridos para satisfacer tales necesidades. A su vez, la

accesibilidad y la productividad establecen las equivalencias en términos de los recursos requeridos para producir dichos servicios. Estos fenómenos dan contenido a los sistemas de salud. Es indispensable, además, entender la

estructura del sistema, pues de ella dependerá la forma concreta en que se definan las necesidades, se produzcan los servicios y se movilicen los recursos.

En este capítulo analizaremos los elementos fundamentales de esa estructura. LOS TEMAS DE LOS SISTEMAS

Ante la cambiante realidad de la salud, todas las sociedades humanas han desarrollado alguna forma de respuesta. Desde la invocación de las fuerzas

sobrenaturales hasta la innovación de las fuerzas atómicas, siempre ha existido una actitud activista ante el curso de la enfermedad. Gran parte de esta respuesta ha estado confinada al hogar y confiada a la responsabilidad del

núcleo familiar. Aun hoy, la producción doméstica de servicios sigue representando una fuente principal de cuidados, la cual absorbe una cantidad

muy considerable de tiempo, sobre todo de las mujeres. El valor económico de este tiempo no suele incluirse en los cálculos sobre los costos de la atención a

265

la salud, pero sin duda representa una aportación de primer orden al bienestar individual y colectivo.

Al lado de la persistente producción doméstica de servicios, se ha desarrollado un conjunto diferenciado de instituciones cuya función especializada es cuidar

de la salud. El curso de la modernización ha incluido una transferencia gradual de responsabilidades de la familia y la Iglesia a las profesiones y el Estado.

Pensemos en las profundas diferencias que ofrece el actual paisaje urbano comparado con el de hace apenas un siglo. Hoy encontramos por todos lados los signos conspicuos de nuestros esfuerzos colectivos por conservar o

restaurar la salud. Desde los grandes centros hospitalarios hasta el botiquín personal, desde la omnipresencia de las ambulancias hasta la proliferación de

expertos, la vasta industria de la salud se ha incorporado a nuestra cotidianeidad.

Se ha dicho que los hospitales son las catedrales del siglo XX: un sitio donde

convergen el sufrimiento, la esperanza de salvación, la autoridad para alterar destinos individuales y los códigos para interpretar la experiencia humana.

Son, también, los espacios donde un número creciente de personas experimenta los procesos esenciales de la vida desde el nacimiento hasta la

muerte. Pero el hospital es tan sólo el vértice de una creciente pirámide de

organizaciones y especialistas que formulan conocimientos y prácticas sobre algún aspecto de la salud. Los límites del campo de la salud se van

expandiendo conforme las explicaciones científicas sobre la experiencia humana se van imponiendo a las interpretaciones legales, morales y religiosas. Alrededor de los signos y síntomas biológicos se han ido construyendo círculos

concéntricos que abarcan un área cada vez mayor de vivencias y conductas. La alimentación, la reproducción, la crianza de los niños, la sexualidad, el ejercicio

físico, el consumo de sustancias adictivas, las condiciones del ambiente y del trabajo, el crimen, la locura, la tristeza, la belleza corporal, son todos ámbitos

que se suman a la tradicional responsabilidad médica por el dolor, la enfermedad y la muerte. No se trata, como a veces se ha querido presentar, de un afán de "medicalización" para aumentar el poder de los prestadores de

servicios.1 En muchas ocasiones, la ampliación de las responsabilidades del sistema de salud ha sido impuesta a dichos prestadores por un Estado o una

sociedad ansiosos de encontrar una base racional a sus intentos de control sobre el destino humano.

En suma, hoy los sistemas de salud representan simultáneamente: una fuente de diferenciación institucional en la sociedad, donde se absorben funciones

antes desempeñadas por el individuo y la familia; un conjunto creciente de organizaciones complejas con estructuras de autoridad sui generis; una fuente de empleo y de ingresos para un ejército de profesionales, administradores y

técnicos, quienes funcionan dentro de una complicada división del trabajo; un

266

canal para movilizar, intercambiar y redistribuir grandes cantidades de dinero, tanto público como privado; un punto focal para la innovación tecnológica; el

sitio por excelencia donde el ciudadano común entra en contacto personal con la ciencia; un vigoroso sector de la economía, con importantes efectos sobre variables macroeconómicas como la productividad, la inflación, la demanda

agregada, el empleo y la competitividad; una arena para la competencia política entre partidos, grupos de presión y movimientos sociales; una serie de

significados culturales para interpretar aspectos fundamentales de la experiencia humana, tales como el nacimiento y la muerte, el dolor y el sufrimiento, la normalidad y la desviación; un espacio donde se formulan y a

veces se responden varias de las preguntas éticas clave de nuestros tiempos.

Como puede verse, los sistemas de salud encierran múltiples dimensiones cuya comprensión requiere del concurso de varias disciplinas. En este capítulo no intentaremos disecar todas las dimensiones de la complejidad de los sistemas

de salud. Para empezar, realizaremos un ejercicio conceptual sobre sus componentes y relaciones. Ello nos permitirá entender qué es un sistema de

salud. Dentro de este marco de referencia daremos especial consideración al papel del Estado, subrayando los principios generales más que las políticas específicas. Pero no basta con un ejercicio conceptual de este tipo. En realidad

no hay ninguna razón a priori para suponer que el vasto aparato de la respuesta social organizada produzca mejorías tangibles en las condiciones de

salud. De hecho, éste es el tema de un importante debate al que intentaremos contribuir en la parte final.

¿QUÉ ES UN SISTEMA DE SALUD?

Sistemas complejos Antes de explicar los elementos que conforman el sistema de salud, es

necesario definir este concepto. La palabra sistema se usa con diferentes sentidos en la ingeniería, la informática, la biología, las ciencias sociales, la filosofía y el lenguaje común. En el campo de la salud presenta dos significados

predominantes.2 El primero puede denominarse el enfoque de inventario. En este caso, sistema se refiere a un conjunto de elementos que se encuentran

más o menos vinculados por una función común, sin que se especifique la índole de sus interrelaciones. Así, es común que el sistema de salud se defina como una mera lista de las diversas organizaciones o personas que participan

en la producción de servicios, sin que se requiera que tales componentes se encuentren coordinados o integrados.

El segundo enfoque, más estricto, puede denominarse de relación. En este caso, la definición de sistema incluye no sólo sus unidades componentes, sino

también las interrelaciones entre ellas. Por lo tanto, un sistema no es cualquier conjunto de elementos sino un conjunto cuya esencia es que el todo resulta

mayor que la suma de las partes. En las palabras de Rapoport, un sistema puede verse como "un haz de relaciones".3

267

Está más allá de los propósitos de este capítulo el examinar la cuestión

filosófica de si existe una sola teoría de base que pueda explicar todos los tipos de sistemas. Tampoco discutiremos en detalle si las propiedades de los sistemas de orden superior (o de mayor nivel de agregación), como las

sociedades, pueden inferirse de los atributos de los sistemas de orden inferior, como los individuos. Entre otras, existe una diferencia fundamental entre los

sistemas biológicos y los sociales: mientras que los primeros tienden a armonizar las funciones en aras de un objetivo común (la sobrevivencia), los segundos pueden verse preñados de conflicto, de forma que los intereses de

algunas de sus unidades constitutivas pueden no coincidir con los de la totalidad del sistema.

No obstante tales diferencias, todos los sistema adaptativos tienden hacia la complejidad, la cual puede concebirse como el límite entre el orden y el caos.4

La complejidad deriva no sólo de las relaciones internas entre los componentes del sistema, sino también de sus relaciones con el entorno.

En el caso del sistema de salud, la tendencia hacia la complejidad creciente se ha acelerado durante las últimas cuatro décadas. En este periodo

relativamente corto, los dispositivos sociales para el manejo de la salud han sufrido una transformación radical. Hoy en día, la mayoría de la gente entra en

contacto —ya sea regular o esporádico— con médicos, enfermeras, técnicos, hospitales, clínicas, centros de salud, farmacias, laboratorios clínicos, compañías de seguros, vacunas, medicamentos, equipos —todo el vasto y

diferenciado conjunto de personas, organizaciones y tecnologías que se especializan en el cuidado de la salud. Una proporción creciente de personas

nacen, mueren y pasan periodos considerables de sus vidas en instituciones relacionadas con la salud. A la luz de tal complejidad, es necesario tener un

mapa conceptual que nos permita navegar por las profundidades de los sistemas de salud con una dirección definida: comprenderlos para así poder mejorarlos.

Componentes y relaciones

Como un primer paso para desentrañar la complejidad, el análisis de los sistemas de salud debe especificar su arquitectura y sus funciones.5 La arquitectura se refiere al conjunto de elementos componentes y a la estructura

de sus relaciones, tanto entre sí como con su entorno. Respecto a las funciones, el sistema de salud puede ser visto, en sentido abstracto, como el

vehículo de la respuesta social organizada a las condiciones de salud de una población.6 Así, comprende al conjunto de instrumentos sociales (por ejemplo, legislación, organizaciones y tecnologías) que se encargan, tal como se revisó

en el capítulo II, de movilizar recursos para transformarlos en servicios de salud, guiados por políticas e información acerca de las necesidades de salud y

sobre el desempeño del propio sistema.

268

Esta serie de funciones de los sistemas de salud pueden entenderse mejor dentro de un marco relacional que especifique los principales actores

involucrados, sus intercambios y las bases de su interrelación. Tal marco se presenta en la figura IV.1. En esencia, todo sistema de salud implica la interacción entre los prestadores de servicios y los miembros de una población.

Esta interacción se caracteriza por diversas dimensiones de complejidad.

Primero, ni los prestadores de servicios ni los miembros de la población actúan de manera aislada, sino que pertenecen a diversas organizaciones que dan forma a su interacción. Las organizaciones de los prestadores incluyen tanto

sus lugares de trabajo como las asociaciones que representan sus intereses. En el caso de la población, existen diversos niveles de organización, incluyendo el

hogar, la comunidad y los muchos lugares y motivos por los que la gente se reúne, tales como las empresas, los sindicatos, los partidos políticos, los grupos de interés, etc. (Un tipo de organización particularmente importante se

refiere a las empresas que generan riesgos a la salud, ya sea por medio de la contaminación o mediante la producción de sustancias peligrosas.)

Segundo, ni los prestadores de servicios ni las poblaciones constituyen categorías homogéneas. Las organizaciones de atención a la salud abarcan una

gran variedad de grupos profesionales y ocupacionales, cada uno con diferente grado de control dentro de la división del trabajo.7 Incluso pueden darse

divisiones dentro de un mismo grupo, como sucede con los médicos.8 Por lo tanto, no todos los prestadores comparten necesariamente los mismos intereses. A su vez, las poblaciones se encuentran estratificadas a lo largo de

diversas líneas, entre las cuales la ocupación, el ingreso, la educación, el género, la etnicidad y la ubicación geográfica tienen importantes efectos sobre

la distribución de las condiciones de salud y el acceso a los prestadores.

269

Figura IV.1. Componentes y relaciones de los sistemas de salud.

Tercero, la relación entre los prestadores y la población no es directa, sino que

es mediada por un actor colectivo. Si bien en el pasado diversas instituciones sociales, como la Iglesia, pudieron haber desempeñado tal papel de intermediación, en la mayoría de los países contemporáneos el Estado se ha

convertido en el mediador colectivo fundamental.9 En este capítulo seguiremos la práctica común de adoptar la definición restringida del Estado como las

instituciones de gobierno que proporcionan los vehículos administrativos, legislativos y judiciales para el ejercicio de la autoridad y el poder públicos, más que la definición amplia del Estado como la organización política total de una

sociedad.10

Como veremos con mayor detalle en la siguiente sección, el Estado puede participar en la atención a la salud mediante tres mecanismos principales: regulación, financiamiento y prestación directa de servicios. Cabe notar que

estos mecanismos no son mutuamente excluyentes; por el contrario, existe una suerte de asociación concatenada entre ellos, pues la prestación directa implica

también financiamiento, y el financiamiento implica regulación. Qué tantas de estas funciones desempeñe el Estado determinará su grado de control sobre los

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prestadores. Así, la producción directa de servicios significa un mayor control que el financiamiento solo. A su vez, el financiamiento implica un mayor control

que en una situación en la que el Estado se limita a regular las actividades de

los agentes privados.11 Estos conceptos resultarán más claros en la siguiente

sección, cuando los apliquemos a la tarea de clasificar las modalidades de intervención del Estado. Por ahora, lo importante es entender que el grado de control representa la forma principal en que el Estado se relaciona con los

prestadores de servicios, dentro del conjunto de interrelaciones que definen al sistema de salud.

A su vez, la base de la relación del Estado con la población y sus organizaciones se da a través de los principios que el propio Estado establece para regular el

acceso de distintos grupos a los servicios de salud (figura IV.1). Históricamente, es posible identificar cuatro principios: el poder de compra, que simplemente

considera la atención de la salud como un elemento más de la economía de mercado; la pobreza, que ha sido la base de la asistencia pública mediante la cual el Estado proporciona determinados servicios a quienes carecen de medios

para adquirirlos; la prioridad socialmente percibida, que ha encontrado su expresión en la seguridad social y que permite a ciertos grupos definidos como

estratégicos hacer contribuciones financieras para adquirir un derecho efectivo a servicios de salud y otras prestaciones; finalmente, la ciudadanía, que implica el acceso universal al definir a la atención de la salud como un derecho social de

todos los habitantes.12 Ésta es otra dimensión esencial para clasificar las modalidades de intervención del Estado, por lo cual también será explicada con

mayor detalle en la siguiente sección. Como se señaló antes, la población, los prestadores de servicios y el mediador

colectivo constituyen los componentes centrales de los sistemas de salud. Su interacción se complica aún más por la presencia de otros actores. Así, se ven

apoyados por diversas organizaciones que obtienen recursos potenciales de la población y los convierten en recursos efectivos para los servicios. Entre los ejemplos de este tipo de organizaciones se cuentan las universidades en el caso

de los recursos humanos y la investigación científica, las compañías aseguradoras o las cajas de seguros sociales en el caso de los recursos

financieros y las múltiples empresas productoras de tecnologías. Como sucede con los prestadores de servicios, el Estado puede ejercer diversos grados de

control sobre estos generadores de recursos, incluyendo la propiedad, el financiamiento y la regulación.

Por último, existen muchos otros sectores económicos que producen bienes y servicios con efectos sobre la salud (por ejemplo, alimentos, educación,

construcción de viviendas, agua y saneamiento, protección ambiental). Gran parte de la dinámica política del sistema se da en la definición de los límites —muchas veces arbitrarios— entre estos otros sectores y los prestadores de

servicios de salud en sentido estricto. De tal definición dependerá qué tan

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amplia o estrechamente se defina el ámbito de actividad de las organizaciones de atención a la salud.

La figura IV.1 permite establecer una distinción sutil pero útil entre el sistema de salud y el sistema de atención a la salud. Tal como se usa comúnmente, este

último es un concepto más estrecho que se restringe a los prestadores de servicios, a algunos generadores de recursos y al mediador colectivo. La

categoría de sistema de salud abarca a todos los actores descritos en la figura IV.1, incluyendo la población y los otros sectores. Esta definición más amplia de los sistemas de salud otorga un mayor peso a la acción multisectorial y a la

participación de la población.

La figura IV.1 también contiene los intercambios entre los actores; por simplicidad se muestran sólo los más importantes. Además de los obvios intercambios de servicios, recursos y participación, conviene destacar que,

como se mencionó antes, los prestadores ofrecen al Estado esquemas interpretativos sobre la experiencia humana. Por representar alternativas a las

explicaciones mágicas y religiosas, el Estado puede usar dichos esquemas para legitimar distintas ideologías modernizadoras y para controlar a la población (por ejemplo, en el caso de las enfermedades transmisibles y los padecimientos

mentales). Una cuestión básica para comprender los sistemas de salud se refiere a la forma en que los diversos actores emiten y detectan señales,

formadas por información y conductas que generan una retroalimentación por parte de los otros actores,13 la cual constituye, sin duda, un área de investigación básica para el futuro.

EL PAPEL DEL ESTADO

Queda claro, a partir de la figura IV.1, que el Estado no es un actor unidimensional u homogéneo. Además del papel estrictamente regulador y

mediador del Estado, ciertas organizaciones gubernamentales pueden ser prestadoras de atención a la salud (cuando el Estado está comprometido en la producción directa de servicios) o generadoras de recursos (por ejemplo,

cuando el Estado maneja fondos de seguridad social o participa directamente en el adiestramiento del personal de salud). Más aún, existen muchas instancias

públicas que no forman parte del sistema de salud per se, pero que constituyen un elemento clave de su entorno organizacional. Este es el caso de las ramas legislativa y judicial del gobierno, así como de las dependencias ejecutivas

encargadas del presupuesto público, la recolección de impuestos y el cumplimiento de la ley. Se puede concluir, por lo tanto, que el Estado ocupa

múltiples posiciones en el sistema de salud y su entorno. Entender la configuración precisa de la participación del Estado es un requisito

para comprender los sistemas de salud. Dicha participación es vista a menudo como un fenómeno relativamente reciente.14 Lo cierto, sin embargo, es que

varios historiadores de la medicina, como Rosen15 y Foucault,16 han documentado los orígenes, desde los siglos XVIII y XIX, de una vasta

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intervención de los estados europeos en asuntos de salud. Desde entonces, el papel protagónico del Estado se ha extendido a países en todos los niveles de

desarrollo y con todos los sistemas políticos, a un grado tal que Donnangelo17 habla de la "universalidad" de la intervención estatal en salud. Al mismo tiempo, sin embargo, las características de la intervención han variado entre los

distintos países y momentos históricos. Así, encontramos diferencias importantes en la cobertura de la población, los tipos de beneficios y el grado

de control sobre la producción de los servicios de salud. Por ello es necesario analizar las razones y las formas de la intervención del Estado. A continuación revisaremos las bases de la intervención, para pasar después a presentar una

tipología de las modalidades de organización de los sistemas de salud.

La necesidad de un mediador colectivo Además de los determinantes sociales, económicos y políticos que explican la intervención del Estado en el campo de la salud,18 existen también importantes

motivos de carácter normativo. El más importante de ellos se refiere a la naturaleza particular de la atención de la salud. Al igual que la educación, la

salud no puede ser tratada simplemente como un elemento más del sistema

general de recompensas que se obtienen a través del ingreso monetario.19

Para empezar, la pérdida de la salud no suele ser un acontecimiento voluntario. Tampoco es predecible para un individuo en particular (aunque sí lo es, sobre bases probabilísticas, para grupos de personas). Más aún, los servicios de salud

no producen satisfacción por sí mismos ni pueden ser considerados como una "recompensa" al mérito social, como podrían serlo algunos bienes de consumo.

Además, el mercado de los servicios de salud exhibe tantas imperfecciones que bien se le podría caracterizar como un mercado "perfectamente imperfecto". La

más importante de esas limitaciones se refiere a las asimetrías de información entre los productores y los consumidores.20 Esta cuestión contiene varias

facetas. En primer lugar, la información misma es el producto de muchos episodios de atención médica: a menudo los pacientes acuden al doctor precisamente para obtener información experta sobre su propia condición. En

segundo lugar, muchas necesidades de salud ocurren con tan poca frecuencia o amenazan a tal grado la vida que hacen muy poco factible obtener información

para guiar las decisiones de compra.21 En tercer lugar, la ignorancia sobre los aspectos técnicos de la atención a la salud deja la mayor parte de las decisiones

sobre la utilización de servicios en manos del proveedor, dando así lugar a lo que en economía se llama demanda inducida por la oferta.

Otra importante imperfección del mercado se refiere el hecho de que los beneficios de la atención a la salud no son estrictamente individuales, sino que

llegan a la familia, la comunidad y el resto de la sociedad. Esto es obvio en el caso de numerosos servicios no personales de salud, tales como las acciones ambientales, que constituyen bienes públicos. Además, no todos los beneficios

de los servicios personales de salud se limitan al paciente individual, pues pueden existir externalidades significativas. Por ejemplo, la prevención y el

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tratamiento de las enfermedades transmisibles benefician no sólo a la persona que recibe el servicio sino a toda la población. Aun en el caso de los

padecimientos no transmisibles, la salud individual constituye un valor social pues representa un insumo para el desarrollo económico y una inversión en el capital humano de una nación.22 Por último, aun en ausencia de argumentos

utilitarios, puede existir una preferencia social y política por no permitir que ningún individuo sufra deterioros evitables en sus niveles de salud.23

Así pues, si los beneficios de la atención a la salud son sociales, entonces se justifica diseñar mecanismos para que los costos también se distribuyan entre

los miembros de la sociedad. Por su complejidad y su valor político, estos mecanismos comprenden la participación de algún actor colectivo que, como se

indicó antes, casi siempre es el Estado. Tal participación también se requiere para atender los problemas de incertidumbre y de información insuficiente que caracterizan el mercado de los servicios de salud.

En particular, la incertidumbre ante la pérdida de la salud se puede abordar

agregando los riesgos individuales mediante los seguros médicos. Esta agregación de riesgos los vuelve predecibles, mediante cálculos actuariales, para la colectividad de asegurados, con lo cual se puede administrar la

incertidumbre. A fin de lograr una masa crítica de asegurados y de evitar la selección adversa que acompaña a los seguros voluntarios, el Estado suele

imponer un grado de obligatoriedad al aseguramiento. Su expresión más acabada son los seguros sociales con cobertura universal, donde toda la población queda cubierta. La obligatoriedad también sirve para contrarrestar la

tendencia de muchos individuos a subestimar sus propios riesgos. Se elimina así la probabilidad de que una persona tenga que enfrentar gastos catastróficos

para atender su salud o la de sus familiares. Si son financiados mediante un esquema progresivo de primas, de tal modo que las contribuciones sean

proporcionales a la capacidad de pago, los seguros sociales también se convierten en un instrumento redistributivo que promueve la igualdad.

Las consideraciones anteriores establecen la racionalidad de la intervención del Estado en la atención a la salud. Dentro de los límites de tal racionalidad, ha

existido un alto grado de variación en las formas concretas que la intervención ha adoptado. De ellas se derivan las diferentes modalidades que han surgido para organizar la atención a la salud. Es necesario, por lo tanto, estudiar dichas

modalidades, así como los grandes principios políticos y éticos que subyacen a cada una de ellas.

Modalidades de organización de los sistemas de salud Esquemas existentes de clasificación. En vista de la variación arriba

mencionada, no debe sorprendernos que la bibliografía acerca de los sistemas nacionales de salud contenga varios esquemas de clasificación basados en

diferentes criterios. Una clasificación ampliamente utilizada distingue entre asistencia pública, seguro nacional de salud y servicio nacional de salud.24 Otra

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clasificación reconoce, además de los sistemas de "libre empresa", tres tipos principales de programas públicos: seguridad social, asistencia pública y

servicio universal.25 Field 26 basa su análisis en cuatro "tipos ideales" de sistemas de salud: plural, seguro de salud, servicio de salud y socializado.

Aunque útiles para realizar comparaciones amplias, estas tipologías engloban bajo una sola categoría sistemas totales de salud que en muchos casos mezclan

varios sectores o programas muy diferentes. Un ejemplo es el del Servicio Nacional de Salud de la Gran Bretaña, el cual tiene dos componentes muy distintos: la medicina general, en la que el Estado financia la atención

proporcionada por contratistas privados, y los servicios hospitalarios, que son proporcionados directamente por organizaciones gubernamentales. Otro

ejemplo es el de muchos países de América Latina, donde el Estado maneja dos subsistemas distintos: por un lado, la asistencia pública para la población rural y los indigentes urbanos; por el otro, la seguridad social principalmente para los

asalariados. Una caracterización sumaria de la totalidad del sistema es aún más difícil cuando, como sucede frecuentemente en América Latina, el sistema de

seguridad social se encuentra formado por diversas agencias para diferentes grupos ocupacionales.27

En resumen, muchas de las tipologías existentes consideran a los países en su totalidad como unidades de análisis. Los problemas que ello acarrea pueden

resolverse si se basa la tipología en un nivel analítico de agregación inferior al del país entero. Utilizaremos el término modalidad de organización de la atención a la salud para referirnos a este nivel de análisis. Algunos países

pueden tener una modalidad única de organización, pero la mayor parte de los sistemas de salud se caracterizan por la coexistencia de diversas modalidades

de importancia variable. Por lo tanto, es posible describir el patrón nacional de organización sanitaria mediante un perfil de modalidades.

No debe considerarse el término modalidad como sinónimo de programa. Un programa específico de atención a la salud podría constituir el único medio de

organización de una modalidad; pero, de la misma manera, varios programas, cada uno dirigido por un establecimiento público diferente, podrían constituir

una sola modalidad en un país. En esta forma, las modalidades representan un nivel de análisis intermedio entre el macronivel de los sistemas totales de salud y el micronivel de los programas específicos.

Definición de modalidades. Las modalidades de organización se definen con

base en uno o más atributos importantes. La especificación precisa de estos atributos se convierte, entonces, en el problema crucial al definir las modalidades y, en consecuencia, al desarrollar un esquema de clasificación. Las

distintas opciones de atributos clasificatorios permanece como tema de controversia en la bibliografía referente a la comparación entre sistemas de

salud.28,29,30,31

275

Proponemos una clasificación que se deriva de nuestro esquema sobre los componentes y las relaciones de los sistemas de salud, tal como fue presentado

en la figura IV.1. En particular, adoptamos la concepción de Johnson ,32 en el sentido de que la intervención del Estado representa una forma de mediación entre los prestadores de servicios y la población. El resultado es una tipología

basada en dos dimensiones fundamentales. La primera —el grado de control sobre la producción de los servicios de salud— refleja la relación del Estado con

los prestadores. La segunda dimensión —los principios de acceso— indica la relación del Estado con los usuarios reales o potenciales. La figura IV.2 presenta la clasificación resultante de modalidades de organización de la atención a la

salud. Antes de examinar con detalle la tipología propuesta, conviene hacer algunas

aclaraciones. Como todas las clasificaciones, ésta hace una abstracción de las complejidades de la vida real para enfocarse en aquellos aspectos que permitan diferenciar entre un tipo y otro. Por eso, la tipología se concentra únicamente

en el eje central de los sistemas de salud, a saber, la relación entre prestadores, población y Estado. Esto no significa que los demás actores

identificados en la figura IV.1 —los generadores de recursos y los otros sectores con efectos sobre la salud— no sean importantes, sino que sus diferentes formas de organización son compatibles con varios tipos de modalidad y por lo

tanto no resultan esenciales para la clasificación.

Figura IV.2. Tipología de modalidades de organización de los sistemas de salud.

Una aclaración adicional se refiere a los nombres de las modalidades que se

presentan en las celdas de la figura IV.2. A fin de mantener cierta continuidad con la bibliografía anterior sobre el tema, hemos conservado designaciones

convencionales como "seguro nacional de salud". Reiteramos, sin embargo, que los usos anteriores de estos términos se aplicaban al sistema total de salud, mientras que nosotros los empleamos para designar una modalidad que puede

coexistir con otras dentro del mismo sistema de salud.

276

Hechas estas aclaraciones, pasemos a examinar cada una de las dos dimensiones de la tipología, las cuales encierran algunos de los principios

fundamentales que rigen la organización de los sistemas de salud. Grado de control: relación con los prestadores de servicios. Con respecto a la

primera dimensión, es necesario, como ha sugerido Abel-Smith,33 distinguir el control estatal de la simple regulación pública. Como vimos antes, la regulación

es sólo uno de tres mecanismos que el Estado tiene a su disposición para intervenir en la atención a la salud. Además, el Estado puede comprometerse en el financiamiento de servicios producidos por contratistas privados. En este

caso, el Estado es un comprador en el mercado de los servicios de salud. En otras ocasiones, el Estado puede asumir la propiedad directa de las

instalaciones para la atención de la salud, de modo que los prestadores individuales son empleados públicos.34 En este caso, se convierte en productor dentro del mercado de servicios. Manteniendo otros factores constantes, la

propiedad significa un grado más alto de control estatal que el mero financiamiento y este último incluye mayor control que la sola regulación. Lo

anterior puede expresarse como una asociación concatenada entre los tres grados de control, tal como se explicó en la sección sobre los actores y las relaciones de los sistemas de salud.

El concepto de asociación concatenada es necesario para interpretar

correctamente los renglones de la figura IV.2. Así, cuando el Estado participa directamente en la prestación de servicios también lo hace en el financiamiento y en la regulación. En forma semejante, si un Estado financia los servicios

también participa en su regulación. Cuando se limita a regular el mercado, entonces el financiamiento y la prestación quedan ambos a cargo de agentes

privados.

Como puede verse, la participación del Estado no es una cuestión de todo o nada, como a veces se presenta en los debates. En la vida real es muy poco común que se den los extremos de la privatización total o del monopolio

público. El Estado generalmente se reserva para sí la función regulatoria (aunque incluso en este caso la operación de ciertas actividades específicas,

como el licenciamiento de los prestadores de servicios, puede ser delegada a instancias privadas, como los cuerpos profesionales). En el caso de las otras dos funciones —el financiamiento y la prestación de servicios— existe una

amplia variación en los grados de participación pública y privada, como se refleja en las distintas modalidades de la figura IV.2.

La regulación, el financiamiento y la prestación se pueden aplicar a diferentes grupos, según los principios que regulan su acceso a los servicios. Para tener

una imagen completa de las modalidades es indispensable, por lo tanto, incorporar al otro actor central de los sistemas de salud: la población.

Principios de acceso: relación con la población. En el fondo del asunto de la participación del Estado en la atención a la salud subyace un asunto de

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fundamental importancia política y ética. Nos referimos a los principios que guían el acceso de los distintos grupos de la población a los beneficios de la

atención. Por su propia naturaleza, estos principios determinan la equidad en la utilización de los servicios y las prioridades en la distribución de los recursos para la salud.

Como se apuntó antes y como se muestra en las columnas de la figura IV.2,

existen cuatro principios alternativos de acceso a los servicios de salud. El primero es el poder de compra. Este principio determina el acceso al mercado privado de servicios; su base ética es que los servicios de salud no son

diferentes a otros satisfactores que forman parte del sistema general de recompensas al que se accede por medio del ingreso monetario. Por tanto, este

principio postula que los servicios de salud pueden comprarse y venderse en el mercado privado; el único mecanismo para regular el acceso es el precio.35

En la sección anterior quedó claro que el mercado de servicios de salud exhibe muchas características especiales, las cuales obligan a sustraerlos del sistema

general de recompensas. Ello sólo puede realizarse a través de la mediación del Estado. Las formas concretas en que el Estado resuelve esta cuestión forman la base de los restantes tres principios de acceso: la pobreza, la prioridad

socialmente percibida y la ciudadanía.

Según el principio de la pobreza, la atención a la salud se destina a quienes demuestran indigencia o necesidad financiera. Este principio ha tomado cuerpo en las instituciones de asistencia pública, entre las que han destacado los

ministerios de salud. Lejos de establecer una obligación pública, su fundamento es el interés político y la responsabilidad moral del Estado por ayudar a los

grupos más necesitados de la sociedad y, de esta manera, proteger también a los demás.

El acceso a los servicios de salud según el principio de prioridad socialmente percibida ha sido característico de los seguros sociales en sus primeros

momentos, aunque en la mayor parte de los países latinoamericanos ha permanecido como el criterio rector de las instituciones de seguridad social. El

nombre de este principio se deriva del hecho de que beneficia únicamente a ciertos grupos sociales que son definidos por el Estado como prioritarios, sea porque tienen algún mérito especial o porque ocupan una posición estratégica

(por ejemplo, los trabajadores industriales, los funcionarios públicos o los miembros del ejército). Una vez reconocida la prioridad de tales grupos, el

Estado establece una contribución financiera obligatoria a sus integrantes, a los empleadores y al propio Estado. Esta contribución especial no sólo asegura el financiamiento de los servicios, sino que además define un derecho a la

atención de la salud, si bien únicamente para grupos limitados de la población.

Hasta ahora, los sistemas de salud de muchos países en desarrollo, incluyendo México, se han caracterizado por la aplicación simultánea de los tres principios

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descritos, es decir, poder de compra, pobreza y prioridad social. Cada uno ha dado lugar a una modalidad diferente, a saber, la atención privada, la asistencia

pública y la seguridad social, respectivamente. A su vez, cada una de estas modalidades se ha ocupado, con notoria desigualdad de recursos, de algún subgrupo de la población, a pesar de lo cual ha persistido un segmento

importante de habitantes que no es protegido por ninguno de los subsistemas.

Las inequidades a que han dado lugar los principios anteriores ha hecho necesario el desarrollo de una nueva forma de distribuir la atención a la salud, con la finalidad de cerrar la brecha entre sus beneficios potenciales y el acceso

real de la población a ellos. Este nuevo principio es el de ciudadanía y representa un salto cualitativo respecto a los anteriores, pues es el único que

por definición no se restringe a algún grupo en particular, sino que aspira a tener vigencia universal dentro de un país.36

El principio de ciudadanía surge de una extensión de los derechos civiles y políticos hacia los asuntos sociales. Una de sus premisas es que la libertad, la

igualdad y la justicia social son nociones vacías a menos que todos los habitantes de un país hayan alcanzado un nivel decoroso de vida. Al igual que la educación, la salud se vuelve, entonces, una de las condiciones necesarias

para una verdadera igualdad de oportunidades. En efecto, el acceso universal a la atención de la salud se concibe como un medio para que cada generación

entre a la vida social con las mismas oportunidades. Tal igualdad constituye, a su vez, la base ética para distribuir los beneficios del desarrollo económico. Según esta concepción, la atención a la salud deja de ser una mercancía, un

objeto de ayuda o un privilegio, para convertirse en un derecho social.37 Tipos de modalidades. Al relacionar el grado de control con los principios de

acceso, se generan los tipos de modalidades que se muestran en la figura IV.2. A diferencia de otras clasificaciones, que tienden a enfocarse únicamente en la

oferta de los servicios, la nuestra adopta una perspectiva de relación derivada de la definición de sistema de salud. Así, cada modalidad de organización es el resultado de una combinación específica entre un nivel de control y un principio

de acceso.

Además de la obvia capacidad para clasificar modalidades en un país y momento dados, la tipología propuesta puede revelar ciertos patrones mundiales. Vemos, por ejemplo, que no todas las modalidades son igualmente

probables en la práctica. Así, el Estado no suele financiar ni prestar servicios cuyo acceso se basa en el poder de compra. (A través de subsidios o de la

autorización para deducir ciertos gastos médicos de los impuestos, el Estado puede llegar a financiar indirectamente la atención privada, pero estas situaciones no representan modalidades de organización de la atención.)

Otra modalidad muy poco frecuente es aquella en la que el Estado limita su

participación al financiamiento de los servicios médicos para los pobres. Hasta donde sabemos, el único caso actual está representado por el programa

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Medicaid en EUA. Tal escasez de casos puede reflejar el hecho de que, al tratar de subsidiar la asimilación de los pobres a la atención privada, estas

modalidades van en contra de la práctica común de proveer servicios de salud para los pobres a través de una modalidad separada, propiedad del Estado, como es característico en la asistencia pública.

Aparte de aquellas modalidades que tradicionalmente no se han usado o se han

usado raramente, existen otras que ahora son poco frecuentes, pero que en el pasado se encontraban con regularidad. Es el caso de los servicios de empresa, en los cuales ciertas compañías privadas organizaban el financiamiento y la

prestación de atención para sus trabajadores.38 A medida que fueron ampliándose los seguros sociales obligatorios, esta modalidad tendió a ser

desplazada, aunque no ha desaparecido del todo. De hecho, se le encuentra con frecuencia en Estados Unidos de América.

Además, la tipología tiene la ventaja de diferenciar situaciones que generalmente no se distinguen en las clasificaciones más convencionales de los

sistemas de salud. El caso más importante se refiere a las diferentes modalidades de seguro social incluidas en la figura IV.2. En sus fases incipientes, muchos de los primeros programas de seguridad social estuvieron

dirigidos solamente a los asalariados que percibían menos de un cierto nivel de ingresos; generalmente quedaban excluidos sus dependientes, así como los

trabajadores independientes, los campesinos y las clases media y alta.39 Este esquema se encuentra hoy en algunos países asiáticos y africanos donde recientemente se han introducido seguros obligatorios de salud.40 En el caso de

Europa, la cobertura fue extendiéndose progresivamente a grupos más amplios, hasta que todos los países terminaron adoptando el principio de ciudadanía.

Aun así persistieron diferencias en el grado de control. Por ejemplo, en Alemania, el financiamiento quedó a cargo de fondos privados no lucrativos que

contratan con prestadores de servicios privados. El Estado se limitó a regular a ambos, estableciendo los niveles mínimos de beneficios a que todo ciudadano tiene derecho. En casi todos los demás países de Europa occidental la

prestación quedó en manos privadas, pero el Estado se encargó del financiamiento, dando así lugar a la modalidad generalmente conocida como

seguro nacional de salud. Dos importantes excepciones a este patrón fueron Gran Bretaña y Suecia, donde el Estado se encargó de la mayor parte de la prestación, de manera que la modalidad dominante fue la atención socializada,

también conocida como servicio nacional de salud. Como se señaló antes, en casi todos estos países se dieron también otras modalidades.

En efecto, la tipología nos permite identificar las varias modalidades que pueden coexistir en un determinado país, proporcionando una imagen más

completa que la que puede obtenerse con categorías únicas. Una diferencia primordial entre los países es, precisamente, el grado de fragmentación de la

participación del Estado en la atención de la salud, medido por el número y la fuerza relativa de las modalidades. A este respecto, resulta necesario distinguir

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dos situaciones en lo que respecta a la coexistencia de diferentes modalidades dentro un mismo sistema de salud. En la primera, las diversas modalidades

coexistentes se refieren a diferentes tipos de servicios, pero cada una de ellas cubre a la población entera, como sucede con el caso de la Gran Bretaña antes referido. En la segunda, las modalidades se encuentran fragmentadas por

subgrupos de población. Esta clase de segmentación suele tener efectos negativos en la equidad, ya que las modalidades que se encargan de los pobres

usualmente cuentan con menos recursos para atender una mayor carga de necesidades de salud. Dado el carácter polarizado de la transición epidemiológica, tales arreglos terminan reproduciendo la desigualdad social.41

Así ha ocurrido en la mayoría de los países latinoamericanos que, como se vio antes, cuentan con un sector público bimodal, a lo cual hay que añadir una

atención privada concentrada en los grupos mejor acomodados. Más que plurales, se trata de sistemas polarizados.

Como queda ilustrado por este último caso, no todas las combinaciones de modalidades resultan óptimas para hacer avanzar el objetivo de la equidad o

para alcanzar los mayores niveles de salud al menor costo posible. En efecto, los estudios comparativos revelan enormes discrepancias en el desempeño de diferentes sistemas de salud. Existe una variación muy amplia en los

indicadores de salud entre países que se encuentran en niveles semejantes de desarrollo y que gastan aproximadamente lo mismo en sus respectivos

sistemas de salud.42 Ello demuestra que, manteniendo constante la riqueza nacional total y la porción destinada a la salud, los niveles de desempeño dependen de qué tan eficiente y equitativamente se utilicen los recursos para la

atención.

En virtud de esta variación, se ha dado una búsqueda casi universal de mejores formas de regular, financiar y prestar los servicios de salud. La búsqueda es

igualmente intensa tanto en los países ricos como en los antiguos regímenes socialistas y en las naciones en vías de desarrollo. Junto con los motivos económicos y políticos, este proceso ha sido alimentado por la necesidad de

encontrar respuestas a los complejos retos de la transición epidemiológica.

Uno de los elementos medulares en los intentos de reforma ha sido el replanteamiento del papel del Estado. Se ha generado, así, un amplio debate sobre lo que se ha dado en llamar la "mezcla público/privada", es decir, la

distribución de atribuciones entre el Estado y los actores privados con o sin fin de lucro. Éste no es el sitio para analizar esta cambiante discusión, que sin

duda se mantendrá como un tema central durante muchos años por venir.43 Baste señalar que en éste, como en tantos otros aspectos, el campo de la salud no escapa a los tratamientos más amplios sobre el modelo de la sociedad

futura. Es probable que en el proceso de búsqueda puedan inventarse modalidades de organización, hasta ahora insospechadas, que combinen lo

mejor de los sectores público y privado. Si así ocurriera, la salud volvería a

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ofrecer un espacio donde se diseñen soluciones innovadoras a problemas generales del desarrollo social.

Para que la búsqueda de soluciones tenga sentido, es necesario estar convencidos de que los servicios tienen de hecho un efecto positivo sobre las

condiciones de salud. La fundamentación más profunda del sistema de salud es que, en efecto, constituye una respuesta social a dichas condiciones, las cuales

mejoran como resultado de esa respuesta. Pero no todos han estado convencidos de que esta relación exista. Nuestro análisis del sistema de salud no puede concluir sin revisar, así sea en sus líneas generales, la cuestión crítica

del efecto de los servicios sobre la salud de la población.

¿PARA QUE SIRVEN LOS SISTEMAS DE SALUD? Esta pregunta ha ocupado y preocupado a muchos pensadores, profesionales, políticos y público en general. Como se señaló antes, la atención de la salud es

un conjunto complejo y multidimensional de actividades que comprende muchos actores, cada uno con sus respectivas expectativas e intereses. Por

ello, los sistemas de salud pueden cumplir múltiples propósitos secundarios, como generar empleos o ganancias económicas. Más allá de tales propósitos, todo mundo parece coincidir en que los servicios deben ser, ante todo, un

medio para alcanzar el fin de una mejor salud. Lo que ha generado discrepancia es la fuerza de esta relación comparada con otros determinantes de los niveles

de salud. La forma en que se resuelva esta cuestión afectará, de manera fundamental, el lugar de los programas de salud dentro de las prioridades nacionales.

Las líneas del debate han quedado trazadas con bastante claridad. Un lado

sostiene que la mejoría en los niveles de salud se ha debido a avances específicos de la medicina y la salud pública. El otro lado afirma, por el

contrario, que los servicios tienen un efecto muy bajo sobre los niveles de salud. De acuerdo con este punto de vista, la clave para explicar el avance de la salud no debe buscarse en los "milagros médicos", sino en un proceso general

de desarrollo que ha incidido favorablemente sobre los otros determinantes próximos analizados en el capítulo III, a saber, las condiciones de trabajo, las

condiciones de vida y los estilos de vida. Las implicaciones de esta controversia no son sólo académicas, pues repercuten directamente sobre las estrategias de asignación de recursos que el Estado debe seguir en su política de salud.

En virtud del carácter conceptual de este libro, no revisaremos aquí la génesis y

la evolución de este debate, que ha sido particularmente intenso al menos desde la década de los años cincuenta, justo cuando la mayor parte de los países del mundo empezaron a registrar descensos espectaculares en la

mortalidad.44 En cambio, nos enfocaremos en una cuestión esencial para empezar a resolver muchos de los dilemas planteados por el debate. Esa

cuestión consiste en dilucidar cuál es el producto de la atención a la salud.

282

En sus aspectos medulares, el debate sobre el valor de los servicios de salud ha girado en torno al supuesto de que el principal producto de la atención es la

reducción de la mortalidad. De hecho, la mortalidad se ha usado como el principal indicador de las condiciones de salud y, por lo tanto, como el criterio para comparar los efectos de la atención a la salud versus los otros

determinantes. Sin embargo, por más sorprendentes que sean las intervenciones para salvar vidas, lo cierto es que forman parte mínima de lo

que los sistemas de salud hacen y producen. Son otras variables, de mucho más difícil cuantificación que la mortalidad, las que reflejan el impacto del grueso de la atención a la salud. Algunos de los productos de la atención tienen

que ver más con la calidad que con la cantidad de vida. Es el caso, por ejemplo, del alivio del dolor y el sufrimiento, así como de la corrección de invalideces y

deformidades anatómicas. Los servicios personales también generan algo que no suele reflejarse en las estadísticas de salud, pero que puede tener importancia vital. Se trata de la información que permite al paciente organizar

la experiencia de su propio estado de salud, a fin de aliviar preocupaciones o de inducirlo a tomar alguna medida terapéutica. La información, como producto del

sistema de salud, también puede dirigirse a la población en general. En esta misma línea se encuentra la seguridad que un sistema bien organizado brinda a la población, así como las múltiples oportunidades que ofrece para la

participación y la movilización comunitarias.

La relación entre los servicios y los niveles de salud presenta otras sutilezas que es necesario analizar. Así, en muchos casos, el éxito mismo de la atención produce "efectos paradójicos". 45 Algunos de ellos simplemente reflejan el hecho

de que un buen sistema detecta y reporta más casos de enfermedad. Otros efectos paradójicos, sin embargo, sí son reales.46 Como se explicó en el capítulo

III al abordar la dinámica de la transición epidemiológica, la prevención y el tratamiento con éxito de enfermedades letales agudas mejoran la sobrevivencia

y la longevidad pero, por ello mismo, también aumentan el riesgo de desarrollar padecimientos crónicos. Más aún, cuando una enfermedad crónica puede ser controlada mas no curada, el efecto neto es que su duración promedio en la

población se alarga y por lo tanto su prevalencia se incrementa.47 Además, la incidencia también puede crecer en las siguientes generaciones cuando la

enfermedad en cuestión tiene una base genética y su tratamiento aumenta las probabilidades de reproducción de los pacientes, tal como se mencionó en el capítulo III. En todos estos casos, el uso de mediciones sin refinar de

mortalidad o morbilidad para evaluar la atención a la salud revelaría falsos fracasos.48

Reconocer los aspectos positivos de la atención no implica soslayar sus deficiencias cuantitativas y cualitativas, pero sin ese reconocimiento resulta

imposible, innecesario e ilógico hacer propuestas para la extensión y el mejoramiento de los servicios.

283

El hecho, antes referido, de que países con el mismo nivel de desarrollo económico puedan tener condiciones de salud muy diferentes, revela que los

sistemas de atención sí importan y que, por lo tanto, es necesario hacer esfuerzos explícitos por mejorar su desempeño.

Por otra parte, este planteamiento no se opone a la necesidad de emprender cambios sociales más amplios como estrategia para elevar los niveles de salud

de la población. De hecho, el debate que enfrenta a los servicios versus el desarrollo socioeconómico como determinantes alternativos de la salud encierra un falso dilema. Los servicios no están desmembrados de las condiciones

sociales, como a veces parece sugerirse. Por el contrario, la calidad y la cobertura de los servicios de salud forman parte de la definición misma de

desarrollo y constituyen uno de los principales indicadores del bienestar social. Es probable que el descenso inicial de la mortalidad en algunos países

subdesarrollados se haya debido a intervenciones que, como el control de vectores, pueden imponerse a una población pasiva, con relativa autonomía de

su nivel de desarrollo socioeconómico. Pero esta estrategia tiene serias limitaciones. En general, parece claro que los descensos subsiguientes en la mortalidad y la morbilidad se dan a través de un proceso de desarrollo que

incluye, como uno de sus componentes principales, la infraestructura necesaria para proporcionar servicios de alta calidad.

En suma, las complejas interrelaciones que caracterizan al campo de la salud exigen superar los falsos dilemas. Como se señaló desde la Introducción de este

libro y como se trató de demostrar con mayor detalle en el capítulo III, la salud tiene múltiples determinantes. Entre ellos se encuentran los servicios, los cuales

están, a su vez, determinados por varios de los procesos sociales más amplios que afectan las condiciones de salud. Dentro de esta intrincada red de

influencias recíprocas, la calidad de los servicios tiene un efecto propio sobre los niveles de salud. Es necesario, por lo tanto, adoptar una visión integral que guíe las políticas de salud para que éstas se orienten, simultáneamente, hacia el

mejoramiento de las condiciones de vida y la extensión de servicios, el control de los riesgos ambientales y la atención de los individuos, la promoción del

bienestar social y la reparación oportuna de los daños a la salud. Esta visión integral justifica la necesidad de estudiar en detalle los sistemas de

salud, como se ha tratado de hacer en este capítulo, y de diseñar con cuidado las modalidades de la respuesta social organizada. Un sistema de salud

equitativo y de alta calidad puede, a su vez, ayudar a dirigir el curso de la transición epidemiológica.

Sin embargo, es indispensable tener presente que, aun si se resolvieran los problemas actuales, siempre surgirían nuevos retos, pues la salud total es,

finalmente, un espejismo, tal como nos lo recordó René Dubos: Desde los días del hombre de las cavernas, la Tierra nunca ha sido un Jardín del Edén, sino un

284

valle de la decisión, donde la adaptabilidad es cualidad esencial para la sobrevivencia. La Tierra no es un lugar de descanso. El hombre ha elegido

luchar, no necesariamente para sí mismo, sino para un proceso de crecimiento emocional, intelectual y ético que estará siempre en marcha. Crecer en el seno de los peligros es el destino del género humano, pues tal es la ley del espíritu.49

285

DOCUMENTO:

EL ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN EN MÉXICO

CONSEJO NACIONAL DE POBLACIÓN, MÉXICO.

UNIDAD

TERCERA: PANORAMA DE SALUD

CONTENIDO

1. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO DEL PAIS

1.1. LA TRANSICIÓN EN SALUD

1.2. LOS FACTORES CONDICIONANTES DEL

ESTADO DE SALUD EN NUESTRO PAIS

2. LOS INDICADORES DE SALUD Y DAÑO

OBJETIVO:

1.- EL ALUMNO IDENTIFICARÁ EL PERFIL

EPIDEMIOLOGICO DEL PAIS, ASI COMO SUS

FACTORES DETERMINANTES.

2. EL ALUMNO DESCRIBIRÁ LOS PRINCIPALES

PROBLEMAS DE SALUD EN MÉXICO

4. EL ALUMNO IDENTIFICARÁ LAS ESTRATEGIAS

UTILIZADAS PARA ENFRENTAR LOS PROBLEMAS DE

SALUD EN EL PAÍS

286

Transición Demográfica de México

México también ha experimentado un proceso acelerado El envejecimiento de

la población en México Transición demográfica de México de transición demográfica. La primera fase se ubica a partir de los años 30 con el inicio del

descenso de la mortalidad, que junto con la persistencia de elevados niveles de natalidad, trajo consigo un periodo caracterizado por un elevado crecimiento demográfico. En esta etapa se observó, incluso, un ligero incremento de la

natalidad, como resultado de mejores condiciones de salud. Posteriormente la natalidad también disminuyó notablemente, lo que aminoró el crecimiento

demográfico. Para 1960 la natalidad se ubicó en 46 nacimientos por cada mil habitantes; mientras que para el año 2000 este indicador descendió a 21 nacimientos. La fecundidad de las mujeres mexicanas disminuyó de 7.0 a 2.4

hijos por mujer en promedio, en el mismo periodo. Se espera que en las próximas cinco décadas la natalidad siga descendiendo

hasta alcanzar 11 nacimientos por cada mil habitantes en 2050. Por su parte, la mortalidad descenderá hasta alrededor de 5.0 defunciones por cada mil habitantes en 2006 y posteriormente aumentará hasta 10.4 en 2050. El

aumento en la tasa de mortalidad a partir de 2007 se producirá por el incremento relativo en la población de adultos mayores, que propiciará un

mayor número de defunciones a pesar de que continuarán las ganancias en la esperanza de vida.

Transición demográfica de México, 1930-2050

EL ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN EN MÉXICO

287

La esperanza de vida en México alcanzará 80 años en 2050.

La vida media de los mexicanos se duplicó durante la segunda mitad del siglo XX, al pasar de 36 años en 1950 a 74 años en 2000. Se espera que en las

próximas décadas continúe su incremento hasta alcanzar 80 años en 2050, un nivel similar al de Japón, el país que actualmente tiene la mayor esperanza de

vida en el mundo. Como ocurre en casi todos los países del mundo, las mujeres mexicanas tienden a vivir más que los hombres. Se estima que la esperanza de vida de

las mujeres en 2005 ascienda a 77.9 años y la de los hombres a 73.0 años, cifras que se incrementarán a 83.6 y 79.0 años, respectivamente, en 2050.

Esperanza de vida al nacimiento por sexo, 1950-2050

La población de México será de alrededor de 130 millones en 2050.

Los cambios en la natalidad y en la mortalidad, aunados al incremento de la migración internacional, han determinado el volumen de la población. La población mexicana pasó de alrededor de 18 millones de habitantes en 1930 a

100 millones en 2000. Se espera que su volumen siga aumentando hasta llegar a poco más de 130 millones a principios de la década de los 40, para

comenzar a disminuir paulatinamente a partir de entonces. Asimismo, es posible advertir que el ritmo de crecimiento total de la población alcanzó su

288

máximo histórico en la década de los sesenta (3.5% anual, aproximadamente), a partir de la cual ha registrado un franco descenso. Esta tendencia continuará

su curso hasta que el alcance niveles menores a cero en 2050.

La pirámide de población de México perderá su forma triangular, característica de una población joven, para adquirir un perfil rectangular abultado en la cúspide, propio de las poblaciones

envejecidas.

La estructura por edades de 1970, con una base muy amplia y una cúspide angosta, da cuenta del predominio de la población infantil que caracterizó la

época de alta fecundidad. En aquel año, cerca de 50 por ciento de la población tenía menos de quince años de edad. En el año 2000 se presenta una pirámide

abultada en el centro que refleja el aumento en el número de personas en edades jóvenes y laborales, así como con una base más estrecha, que es el resultado de la disminución en la proporción de niños de 0 a 4 años de edad.

En 2000, sólo una tercera parte de la población tenía menos de 15 años de edad y cerca de 60 por ciento tenía entre 15 y 59 años.

La evolución previsible de la fecundidad y de la mortalidad permiten anticipar que la base de la pirámide continuará reduciéndose, por lo que la población infantil tendrá menor peso relativo y será menos numerosa. Las cuantiosas

generaciones que nacieron en la época de alta fecundidad (1960-1980) comenzarán a engrosar la parte superior de la pirámide conforme alcancen la edad de 60 años. Esto producirá notorios cambios en la forma de la pirámide, que será cada vez

más amplia en su cúspide y más estrecha en su base.

289

290

Fuente: Estimaciones del CONAPO.

291

Entre 2000 y 2050 la proporción de adultos mayores en México pasará

de 7 a 28 por ciento.

El proceso de envejecimiento demográfico de México no es reversible, pues los

adultos mayores de mañana ya nacieron. Las generaciones más numerosas,

las nacidas entre 1960 y 1980, ingresarán al grupo de 60 años y más a partir

de 2020. Esto se refleja en el aumento de las proporciones de adultos mayores

en las próximas décadas. En 2000 la proporción de adultos mayores fue de

alrededor de 7.0 por ciento. Se estima que este porcentaje se incremente a

12.5 por ciento en 2020 y a 28.0 por ciento en 2050.

El proceso de envejecimiento brinda al país una ventana de oportunidad demográfica.

El proceso de envejecimiento demográfico trae consigo un período o ventana

de oportunidad en el que se presentan las condiciones demográficas más favorables para el desarrollo, debido al aumento de la población en edad

laboral y a la reducción de la población menor de quince años, al tiempo que la población adulta mayor todavía mantiene un peso relativamente pequeño. Las ventajas que ofrece esta situación serán mayores durante el período 2005-

2030, cuando el índice de dependencia total1 será menor a 60 personas en edades dependientes por cada cien en edad laboral. A partir de la tercera

década de este siglo el incremento pronunciado de la población adulta mayor cerrara este período de oportunidad demográfica.

292

1 Suma de la población menor de 15 años y de 60 años o más dividida por la población de 15 a 59 años.

293

México se transformará paulatinamente en un país con más viejos que

niños.

El índice de envejecimiento de la población2 permite apreciar la relación

numérica que hay entre niños y adultos mayores. En 2000 había 20.5 adultos

por cada 100 niños; este índice se incrementará paulatinamente en el presente

siglo. Se espera que el número de adultos mayores sea igual al de niños

alrededor de 2034 y que el índice alcance una razón de 166.5 adultos mayores

por cada 100 niños en 2050.

2 Población de 60 años o más dividida por la población menor de 15 años.

El ritmo de crecimiento de los adultos mayores es más acelerado que

el del conjunto de la población. La población adulta mayor incrementa su tamaño a un ritmo que duplica al de

la población total del país. Esta brecha en las tasas de crecimiento se ampliará aún más en los años por venir, pues la tasa de crecimiento de los adultos

mayores pasará de 3.5 a 4.3 por ciento entre 2000 y 2018, mientras que la tasa de crecimiento de la población total continuará su descenso de 1.3 a 0.7 por ciento en el mismo período. A partir de la segunda década de este siglo se

desacelerará el ritmo de crecimiento de la población de adultos mayores, aunque seguirá siendo mucho mayor al de la población total del país.

294

Se espera que a mediados de siglo haya poco más de 36 millones de

adultos mayores, de los cuales más de la mitad tendrán más de 70 años.

En el año 2000 residían en México 6.9 millones de personas de 60 años y más, en 2030 serán 22.2 millones y se espera que para la mitad del siglo alcancen

36.2 millones. Cabe destacar que 72 por ciento de este incremento ocurrirá a partir de 2020, lo que brinda al país apenas dos décadas para preparar las condiciones que permitan encarar adecuadamente este proceso.

El grupo de adultos mayores en las edades más avanzadas es el que registra mayor crecimiento. Se puede anticipar que la proporción de personas de 70 y

más años respecto al total de adultos mayores aumentará de 43.0 por ciento en 2000 a 45.9 en 2030 y a 55.5 en 2050.

295

La edad media de los mexicanos pasará de 27 años en Intensidad del

envejecimiento de la población de México 2La edad media de los mexicanos pasará de 27 años en Intensidad del envejecimiento de la población de México 2000 a 43 años en 2050.

Otro indicador que da cuenta del proceso de envejecimiento es la edad media de la población del país. Durante los últimos treinta años del siglo pasado la

edad media aumentó tan sólo 5 años, al pasar de 21.8 a 26.6 años entre 1970 y 2000. En contraste, en los próximos treinta el incremento será de más de diez años: alcanzará 37 años en 2030 y llegará a los 43 años en 2050. Este

fenómeno implicará una profunda transformación en el espectro de demandas sociales, así como la reestructuración y reorganización de muchas de nuestras

instituciones, las cuales deberán responder a las necesidades sociales de empleo, vivienda, educación y salud asociadas a una estructura por edad que dejó de ser predominantemente joven para transitar muy rápidamente a

etapas de pleno envejecimiento.

La vejez tiene un rostro mayoritariamente femenino. Los hombres mueren más que las mujeres en todas las edades. Esto propicia

que haya más mujeres que hombres en las edades avanzadas. Este comportamiento es característico del proceso de envejecimiento en todos los

países del mundo, pero es mucho más pronunciado en los desarrollados, ya que en ellos las diferencias en la esperanza de vida entre hombres y mujeres son mayores.

296

Si bien nacen más hombres que mujeres, la mayor mortalidad masculina propicia que el número de hombres y mujeres se iguale a determinada edad.

En 2000, esto ocurría entre los 20 y 24 años. A partir de esta edad hay sistemáticamente más mujeres que hombres. Entre los adultos mayores estas diferencias son más marcadas; por ejemplo, entre las personas de 60 a 64

años, hay casi 90 hombres por cada 100 mujeres; este valor continúa disminuyendo conforme se avanza en la edad y llega a alrededor de 80

hombres por cada 100 mujeres en el grupo de 75 a 79 años. Debido a esta dinámica, de los 6.9 millones de adultos mayores que tenía el país en el año 2000, 3.2 millones eran hombres y 3.7 millones mujeres.

297

La mayoría de los adultos mayores vive en el medio urbano; pero la población

de las localidades no urbanas está más envejecida. La distribución territorial de los adultos mayores refleja el proceso de

urbanización que vivió México en el siglo pasado. La mayoría de los adultos mayores (54.8%) vive en localidades urbanas,3 el resto vive en localidades

mixtas o rurales.4 Sin embargo, el porcentaje de adultos mayores en localidades urbanas es menor al que presenta la población total nacional, que es de 65 por ciento.

A pesar de que la mayor parte de los adultos mayores vive en áreas urbanas, la estructura por edad de la población de las áreas rurales y mixtas está más

envejecida. Mientras que en las ciudades del país los adultos mayores representan 6.1 por ciento del total de la población, en las localidades no urbanas este porcentaje asciende a 7.9 por ciento.

298

3 El Consejo Nacional de Población define 364 ciudades y conurbaciones (de 15 000 habitantes y más) en la fecha del levantamiento del XII Censo General de Población y Vivienda, 2000. Las localidades mixtas son aquellas unidades territoriales con un rango de población que va de 2 500 a menos de 15 000 habitantes; mientras que las localidades rurales tienen menos de 2 500 habitantes. 4 El Consejo Nacional de Población define como localidades urbanas a 364 ciudades y conurbaciones (de 15 000 habitantes y más) en la fecha del levantamiento del XII Censo General de Población y Vivienda de 2000. Las localidades mixtas son aquellas unidades territoriales con un rango de población que va de 2 500 a menos de 15 000 habitantes; mientras que las localidades rurales tienen menos de 2 500 habitantes.

Todas las entidades federativas del país experimentarán el envejecimiento de su población, aunque con ritmos distintos.5

Los ritmos diferentes del envejecimiento entre las entidades federativas se

deberán no sólo a que tienen distinto grado de avance en su transición demográfica, sino también al efecto de la migración, tanto entre los estados como hacia el exterior del país. Las entidades que presentan mayor avance del

envejecimiento en el 2000 son el Distrito Federal, Zacatecas, Oaxaca, Nayarit, Yucatán, Michoacán, Veracruz y San Luis Potosí. Algunas de ellas se

encuentran en una fase más avanzada de la transición demográfica, como el Distrito Federal, pero en otros, como Zacatecas y Oaxaca, el envejecimiento se debe más bien a la emigración. En estos estados, igual que en el medio rural,

gran parte de la población en edad laboral emigra, lo que genera un proceso de envejecimiento demográfico atípico, en el que la población se va

componiendo de adultos mayores y niños. En el otro extremo están los estados con mayor rezago en la transición demográfica, como es el caso de Chiapas y Tabasco; pero también llama la atención el caso de Quintana Roo, en el que la

inmigración favorece el crecimiento de la población en edades laborales y reproductivas.

299

En la medida que avanza el proceso de envejecimiento se harán más pronunciadas las diferencias entre entidades federativas. Sin embargo, en

2030 sólo tres entidades tendrán una proporción de adultos mayores menor a quince por ciento, y en dos entidades —Veracruz y Distrito Federal— el porcentaje será superior a 20.

5 En el anexo “Indicadores demográficos para los adultos mayores por entidad federativa, 2000-2030” se encuentra información específica para cada entidad federativa.

Algunas entidades tienen bajas proporciones de adultos mayores, pero experimentarán un proceso de envejecimiento acelerado.

Quintana Roo tiene la tasa de crecimiento más alta de adultos mayores (7.2%), a pesar de que actualmente tiene la menor proporción de población en

este grupo de edades. Una situación similar se registra en Baja California (5.1%), Baja California Sur

(4.7%), Estado de México (4.7%) y Chihuahua (4.6%). La mayor rapidez en el ritmo de envejecimiento de las poblaciones de estas entidades se debe en buena medida al elevado número de personas en edades laborales, producto

de la inmigración.

300

Una tercera parte de los adultos mayores no sabe leer ni escribir. La educación impacta directamente en la calidad de vida de la población y los

adultos mayores no son la excepción. Quienes enfrentan la vejez con un nivel de instrucción adecuado poseen más herramientas para responder activamente

y adaptarse a los retos y oportunidades de esta etapa del curso de vida. Si bien en México se han logrado incrementos sustantivos en el nivel educativo de la población, los adultos mayores son depositarios de los rezagos acumulados

por décadas, lo que los ubica en una situación de desventaja con respecto a otros grupos de edades. Así, por ejemplo, entre las personas entre 15 y 19

años la tasa de analfabetismo apenas alcanza 3.0 por ciento; mientras que casi una tercera parte de los adultos mayores (30.1%) es analfabeta.

301

La distribución por nivel de escolaridad de los adultos mayores también refleja

su rezago educativo. Alrededor de 70 por ciento no ha alcanzado a terminar la instrucción primaria; entre ellos, más de la mitad no completó siquiera un año de instrucción. El resto alcanzó primaria completa (17.0 %), secundaria

incompleta (1.1%), secundaria completa (5.3%) y sólo 6.0 por ciento tiene educación media superior o más.

Las inequidades de género en el analfabetismo son mayores entre los

adultos mayores. En las generaciones jóvenes, las diferencias entre hombres y mujeres en las

tasas de analfabetismo casi han desaparecido. Por ejemplo, entre los niños y jóvenes menores de 30 años, la brecha en los niveles de analfabetismo entre

hombres y mujeres no alcanza siquiera un punto porcentual —siempre a favor de los varones. Sin embargo, entre los adultos mayores la situación es diferente: mientras que en los hombres el analfabetismo asciende a 24.0 por

ciento, en las mujeres supera 35 por ciento.

302

Alrededor de una tercera parte de los adultos mayores aún trabaja.

A diferencia de lo que ocurre en países industrializados, en México una alta proporción de los adultos mayores aún trabaja. Alrededor de 65 por ciento de

los hombres de 60 a 64 años de edad permanece económicamente activo. Las tasas de actividad se reducen en edades posteriores, pero incluso a los 80

años uno de cada cuatro varones sigue trabajando. Estas altas tasas de participación laboral se asocian en buena medida a la baja cobertura de los sistemas de pensiones entre los adultos mayores, que obstaculizan la

institucionalización del retiro al no ofrecer una fuente de ingresos alternativa al trabajo.

A pesar del incremento en las tasas de participación laboral de las mujeres, sus niveles de participación son aún menores a los de los hombres en todos los grupos de edades. Esto también ocurre en las edades avanzadas, donde las

tasas de participación de los hombres más que duplican a las de las mujeres.

303

304

Los motivos de la inactividad laboral de los adultos mayores son diferentes entre hombres y mujeres.

Más de 70 por ciento de las personas de 60 años o más se declaran como económicamente inactivas (50% de los hombres y 88% de las mujeres). No

obstante, los motivos que declaran hombres y mujeres para no trabajar son distintos.

Entre los hombres, 35.7 por ciento son jubilados o pensionados, 5.0 por ciento se declaran incapacitados permanentes; 3.0 por ciento se dedica a los quehaceres del hogar y la mayoría declara realizar otro tipo de actividades. En

contraste, 68.3 por ciento de las mujeres se dedica a los quehaceres del hogar, sólo 6.3 por ciento son jubiladas o pensionadas y 23.5 por ciento realiza otra

actividad.

Casi la mitad de los adultos mayores que trabajan lo hacen en

actividades primarias.

El trabajo de los hombres de edades avanzadas se vincula estrechamente a las actividades agropecuarias. Mientras que en el conjunto nacional una de cada seis personas que trabajan lo hacen en el sector primario, entre los adultos

mayores varones esta proporción es de casi uno de cada dos (44.6%). Por el contrario, en el caso de las mujeres de edades avanzadas el trabajo se

concentra en las actividades del sector terciario (74.6%, contra 55.0% en el conjunto nacional).

305

La mitad de los adultos mayores que trabajan lo hacen por su cuenta.

Otro indicador de las condiciones laborales de los adultos mayores es su

situación en el empleo. La mayor parte son trabajadores por su cuenta (49.9% de los hombres y 55.2% de las mujeres). Le siguen los empleados u obreros

(25.7% de los hombres y 28.6% de las mujeres), jornaleros y peones (12.6% de los hombres y 3.1% de las mujeres), y los trabajadores sin pago (6.7% de los hombres y 9.5% de las mujeres). Finalmente, 5.2 por ciento de los

hombres y 3.6 por ciento de las mujeres son patrones.

306

El empleo informal es predominante.

El empleo informal no se presenta sólo entre las personas en edades avanzadas, pero en este grupo alcanza proporciones muy altas. Más de 80 por

ciento de los adultos mayores (79.2% de los hombres y 85.0% de las mujeres) tienen un trabajo considerado como informal. Esta situación continuará

reproduciéndose en el futuro, toda vez que en la actualidad poco menos de una de cada cuatro personas que integran la población económicamente activa está cubierta por la seguridad social.

La mayoría de los adultos mayores que trabajan perciben ingresos

laborales muy bajos.

Los bajos montos de los ingresos laborales son otro indicador de la precariedad del empleo entre los adultos mayores. Una cuarta parte de los trabajadores con 60 años o más no recibe ningún ingreso por su trabajo; otra cuarta parte

recibe menos de un salario mínimo; y otra cuarta parte recibe entre uno y dos salarios mínimos. En otras palabras, más de 75 por ciento de los adultos

mayores que trabajan reciben una remuneración menor a dos salarios mínimos. Entre las mujeres este porcentaje alcanza 83.0 por ciento.

En síntesis, los elevados porcentajes de trabajadores por cuenta propia o sin pago, con empleos informales, y con bajos ingresos, revelan la alta

precariedad del trabajo en las edades avanzadas. En este sentido, la participación en el trabajo de los adultos mayores en México no debe interpretarse como un rasgo positivo asociado a una vejez productiva, sino

307

como un resultado de la insuficiencia de los programas de pensiones, que obstaculiza la institucionalización del retiro y obliga a muchos a permanecer

trabajando en actividades precarias y de baja productividad.

Los sistemas públicos de transferencias durante la vejez tienen una cobertura limitada.

Entre los adultos mayores sólo un poco más de 20 por ciento están jubilados. Esta situación es más favorable entre los hombres (27.4%) que entre las

mujeres (14.4%). Por otra parte, las remesas que envían familiares contribuyen al ingreso de un

considerable sector de los adultos mayores: 10.4 por ciento recibe remesas de familiares que residen en México y 5.2 por ciento de parientes que residen en el extranjero. En la mayor parte de los casos los destinatarios de estas

remesas son mujeres. Asimismo, alrededor de uno de cada diez adultos mayores es beneficiario del sistema PROCAMPO (15.2 y 8.0% para hombres y

mujeres, respectivamente), que es un programa federal que permite canalizar apoyos y brindar servicios para fortalecer el ingreso de los productores agropecuarios y pesqueros.

Otro indicador asociado con los apoyos durante la vejez es la seguridad social,

ya que puede facilitar el acceso a servicios que de otra manera representarían gastos para el adulto mayor, particularmente aquellos relacionados con la atención a la salud. Casi la mitad de los adultos mayores cuentan con

seguridad social.

308

Uno de los principales retos del envejecimiento demográfico es su impacto sobre los sistemas de salud.

El envejecimiento de la población implicará una mayor demanda de servicios de salud, pues en este grupo de edad se presentan mayores tasas de

morbilidad y necesidades de atención médica que en el resto de la población. Al mismo tiempo, los padecimientos de la población en edades avanzadas

tienden a concentrarse en males crónico- degenerativos, como lo ilustra la distribución de las defunciones por causa para el año 2000.

Durante los últimos veinte años, las defunciones por afecciones infecciosas y parasitarias continuaron disminuyendo a favor de las de carácter crónico y

degenerativo, tanto en el grupo específico de los adultos mayores como en la población general. Las cinco principales causas de muerte de las personas de la

tercera edad de ambos sexos en el año 2000 fueron las enfermedades cardiovasculares, las neoplasias malignas, la diabetes mellitus, las enfermedades digestivas y las respiratorias. Esta tendencia se acentuará en el

futuro, por lo que los costos de la atención a la salud de los adultos mayores se incrementarán, debido a que las enfermedades crónico-degenerativas son

de más larga duración, implican el uso de terapias basadas en tecnologías y medicamentos más costosos, y se asocian a periodos de hospitalización más prolongados.

309

El envejecimiento demográfico también implicará un incremento en la

prevalencia de la discapacidad. La prevalencia de la discapacidad se incrementa gradualmente a partir de los

45 años de edad tanto en hombres como en mujeres, pero alcanza niveles sustanciales a partir de los 70 años de edad, cuando los riesgos de

experimentar deterioro funcional asociado a la incapacidad para realizar de forma autónoma actividades de la vida diaria son mayores. En la medida en que avance el proceso de envejecimiento, la proporción de individuos en los

grupos etáreos de mayor riesgo se incrementará, por lo que es previsible que también lo haga la prevalencia de la discapacidad.

El tipo de discapacidad predominante entre los adultos mayores es la motriz, que afecta a 56 por ciento de los hombres y 62 por ciento de las mujeres. Le

siguen la discapacidad visual (33% y 32%, respectivamente) y la auditiva (27% y 19%, respectivamente). Uno de los retos el envejecimiento

demográfico es instrumentar medidas y programas preventivos que permitan reducir las tasas de morbilidad y discapacidad, para así incrementar la esperanza de vida libre de discapacidad y permitir que un mayor número de

individuos disfrute su vejez en plenitud de condiciones físicas y mentales.

310

311

Se prevé que en 2050 la esperanza de vida a los 60 años sea de alrededor de 24 años.

En la medida que avanza el proceso de envejecimiento no sólo habrá cada vez más adultos mayores, sino que éstos vivirán por más años, debido a la

reducción de la mortalidad en las edades avanzadas. En 1930 el promedio de años restantes de vida para quienes cumplían 60 años era de alrededor de 13

años. En 2000 se había incrementado a alrededor de 21 años (20.2 y 22.1 años para hombres y mujeres, respectivamente). Se espera que para el año 2050 se aproxime a los 24 años. Esto significa que un número creciente de

adultos mayores sobrevivirán hasta alcanzar las edades más avanzadas, como los 75 u 80 años, lo cual presenta importantes retos en los sistemas de salud.

Otro desafío del envejecimiento es incrementar la esperanza de vida libre de discapacidad. Actualmente, un hombre que llegó sin discapacidad a los 60 años de edad

vivirá en promedio 2.5 años de lo que resta de su vida (20.2 años en promedio) con algún tipo de discapacidad. Esta cifra aumenta a 3.1 años en las

mujeres, cuya esperanza de vida a esa edad es de 22.1 años. Esto significa que a partir de los 60 años el promedio de los individuos pasará más de 10 por ciento de su vida con discapacidad. Es importante instrumentar estrategias

preventivas que permitan reducir la prevalencia de las discapacidades, para así incrementar la esperanza de vida libre de discapacidad y reducir los costos que

ésta genera en la vida de los adultos mayores y de quienes los rodean.

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Las personas en edades avanzadas tienen el índice de desarrollo social más bajo.

Uno de los derechos fundamentales de los adultos mayores es gozar de una vejez digna. Una forma de identificar la presencia de condiciones que

favorecen el desarrollo pleno de capacidades y opciones es el índice de desarrollo social, el cual es una medida resumen de las condiciones de desarrollo que ofrecen las regiones y municipios del país. El cálculo de este

índice para los distintos grupos de edades revela que la población de 60 años y más registra el índice más bajo entre las distintas etapas del curso de vida

(0.580).6 En la mayoría de los municipios del país se advierten condiciones precarias para la población en edades avanzadas. De los 2 442 municipios del país, 1 359 registran muy bajo nivel de desarrollo social. En estos municipios

viven casi 1.6 millones de personas en edades avanzadas. Ningún municipio presenta un grado muy alto, y sólo uno (la Delegación Benito Juárez del

Distrito Federal) registra grado alto. En esta delegación viven sólo 51 245 adultos mayores.

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6 El índice de desarrollo social para los adultos mayores comprende seis dimensiones analíticas: la capacidad de adquirir

conocimientos, la de gozar de un nivel de vida adecuado, la de disfrutar de vivienda digna, la proporción que es atendida en una clínica, centro de salud o consultorio cuando se enferman y la proporción que no sufre discapacidad (véase CONAPO,

Índices de desarrollo social en las etapas del curso de vida, 2000, Colección: Índices sociodemográficos, México, 2003).

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Uno de cada dos adultos mayores se encuentra en condiciones de

pobreza patrimonial. El envejecimiento demográfico en México ocurre en un contexto de altos

niveles de pobreza, profunda desigualdad en la distribución del ingreso, e insuficiencias en la creación de empleo que alimentan la informalidad y la

precariedad laboral. México tendrá que hacer frente a estos problemas a la vez que se prepara para adecuar sus instituciones a los desafíos del envejecimiento, a fin de que éste último no se traduzca en una carga adicional

a los rezagos acumulados.

La pobreza se presenta con distintas intensidades a lo largo del curso de vida y afecta de manera desigual a hombres y mujeres. La infancia (0-14 años de edad) es la etapa de la vida en que la pobreza es mayor; ésta se recrudece en

la etapa que corresponde a la crianza de hijos pequeños, se reduce en etapas posteriores, y se vuelve a incrementar a partir de los 65 años entre los

hombres y de los 60 años entre las mujeres.

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La vida en pareja durante la vejez es menos frecuente entre las mujeres.

Ocho de cada diez hombres de 60 años y más se encuentran casados o unidos. En contraste, cinco de cada diez mujeres se encuentran viudas, divorciadas o

separadas. Estas diferencias se deben a varias causas, entre las que destacan la menor mortalidad de las mujeres y un conjunto de pautas sociales y

culturales que brindan a los hombres viudos o divorciados mayores oportunidades de unirse nuevamente. En todo caso, estas diferencias revelan que las mujeres mexicanas son más propensas que los hombres a vivir una

vejez sin pareja, lo que puede llevarlas a una situación de mayor vulnerabilidad en términos de sus relaciones afectivas y apoyos domésticos.

En uno de cada cuatro hogares hay un adulto mayor, y en uno de cada veinte sólo viven adultos mayores.

El cuidado a la vejez en México recae principalmente en la familia, por lo que la composición del hogar en el que residen los adultos mayores puede incidir en

forma importante en su bienestar físico y emocional. En 2000 había 22.3 millones de hogares en México, de los cuales uno de cada cuatro tenía la

presencia de al menos un adulto mayor (5.2 millones de hogares) y uno de cada cinco tenía como jefe de hogar una persona con 60 años o más. El porcentaje de hogares donde sólo residen adultos mayores es bastante menor

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(5.4%), lo que indica que la mayoría de los adultos mayores en México residen con otros familiares de menor edad.

En la mayoría de los hogares donde hay adultos mayores uno de ellos es el jefe.

Las personas en edades avanzadas presentan mayores tasas de jefatura del

hogar que el resto de la población: en 2000, 60 por ciento eran jefes de hogar, frente a 38.8 por ciento de las personas entre 20 y 59 años. Más de 85 por ciento de los adultos mayores varones encabezan sus hogares, porcentaje

también superior al de la población de 20 a 59 años de edad (67.3%). Entre las mujeres mayores de 60 años, el porcentaje que posee la jefatura del hogar

también es alto, pues alcanza casi 40 por ciento, frente a 13 por ciento entre las mujeres de 20 a 59 años de edad.

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Existen importantes diferencias en la composición de los hogares dirigidos por mujeres y hombres.

Los hogares encabezados por mujeres en edades avanzadas son principalmente hogares extensos (46.8%), hogares monoparentales —jefes

con hijos solteros— (20.0%) y un alto porcentaje de mujeres que viven solas (28.2%). En cambio, más de tres cuartas partes de los hogares dirigidos por varones son conformados por una pareja que integra una unidad nuclear o

extensa, mientras que sólo una pequeña parte viven solos (8.8%) o sin pareja pero con hijos (3.1%). Esto sugiere que la ausencia de pareja es una condición

casi indispensable para que las mujeres en edades avanzadas asuman la jefatura del hogar.

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Los hogares dirigidos por adultos mayores tienen un tamaño promedio

inferior a la media nacional. En México, los hogares tienen un tamaño aproximado de 4.3 miembros; en

cambio, los hogares cuyo jefe es un adulto mayor tienen un tamaño promedio de 3.6 miembros. Lo anterior se relaciona estrechamente a la salida de los

hijos del hogar y la viudez, que implican una reducción en el número de miembros de los hogares. Es previsible que el tamaño promedio de los hogares encabezados por adultos mayores decrezca en las próximas décadas, en la

medida en que arriben a las edades avanzadas las generaciones con menor fecundidad.

Es cada vez más frecuente que las personas alcancen las edades avanzadas con alguno de sus padres aún vivo.

La reducción de la mortalidad ha permitido no sólo que un creciente número de

personas alcance las edades avanzadas, sino también que lo hagan con al menos uno de sus padres aún vivo. En el caso de las mujeres, por ejemplo, actualmente más de 40 por ciento alcanzan los 50 años de edad con su madre

aún viva, mientras que a principios de los setenta sólo lo hacía alrededor de 25 por ciento. Esto significa que un número creciente de adultos mayores deberán

no sólo enfrentar los retos de su edad, sino también brindar cuidados a sus padres en edades muy avanzadas.

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DOCUMENTO:

LOZANO R. RELACIÓN ENTRE POBREZA Y SALUD

UNIDAD:

TERCERA PANORAMA DE SALUD EN MÉXICO

CONTENIDO:

3. LOS PROBLEMAS DE SALUD EN MÉXICO.

3.1. LA PATOLOGÍA EN LOS PAÍSES POBRES:

PATOLOGÍA DE LA POBREZA.

3.2. LA PATOLOGÍA EN LOS PAÍSES DESARROLLADOS.

OBJETIVO:

EL ALUMNO IDENTIFICARÁ LAS ESTRATEGIAS

UTILIZADAS PARA ENFRENTAR LOS PROBLEMAS DE

SALUD EN EL PAÍS.

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RELACIÓN ENTRE POBREZA Y SALUD

Rafael Lozano LA POBREZA En muchos círculos académicos y políticos se maneja la idea de que la pobreza es un fenómeno tan obvio y visible que resulta innecesario dedicar esfuerzos a conocerla y estudiarla. Sin embargo, alrededor del concepto mismo de pobreza y su traducción en mediciones no existe, consenso alguno. El hecho es que sin un concepto aceptado y sin los instrumentos de medición adecuados, los esfuerzos por abatir o superar la pobreza resulta infructuoso. Como bien señala Boltvinik,"... conocer el volumen y las características de la población pobre equivale a definir la población objetivo para determinadas políticas. Sin este conocimiento, se corre el peligro de terminar beneficiando a grupos poblacionales diferentes. Tampoco resulta eficiente emprender acciones sin conocer las carencias específicas de los diferentes grupos de pobres, para lo cual son sumamente valiosos los métodos que permitan subclasificar a los pobres según la naturaleza de sus carencias..." Los intentos contemporáneos por definir y medir la pobreza datan de finales del siglo XIX, destacando entre ellos los trabajos clásicos de Rowntree sobre la pobreza en York. Otros estudios muy respetables realizados durante el presente siglo son el de Towsend sobre la situación de los pobres en el Reino Unido a inicios de la segunda mitad del siglo XX y el de Mollie Orshansky sobre la pobreza en los Estados Unidos durante los sesentas. Desde el punto de vista conceptual, las reflexiones de A. Sen han permitido aclarar múltiples aspectos relacionados con los determinantes de la pobreza. Más recientemente en América Latina se han realizado múltiples estudios e importantes aportes a la metodología complementando el amplio panorama de literatura que existe alrededor de la definición y medición de la pobreza. El estudio pionero fue realizado por la Comisión Económica de las Naciones Unidas para América Latina y el Caribe (CEPALC) utilizando datos de 1970 y criterios uniformes para 11 países y actualizado por Altimir. En particular destacan entre otros, los trabajos publicados por Boltvinik y Hernández Laos, sobre la pobreza en México: el estudio sobre la pobreza en Uruguay de Katzman ; la publicación de Minujin y Vinocur sobre los pobres en Buenos Aires , y otros estudios que se han enfocado al análisis de la pobreza a través de la medición de las necesidades básicas insatisfechas. Notas sobre conceptos y formas de medición de la Pobreza La definición clásica de pobreza procede de los lineamientos desarrollados por Soohohm Rowntree en 1899 en su famoso estudio sobre la pobreza, realizado a principios de siglo en York. A las familias en "pobreza primaria" las definió como "aquellas cuyos ingresos totales resultan insuficientes para cubrir las necesidades básicas relacionadas con el mantenimiento de la simple eficiencia física...".

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Este enfoque biológico es muy polémico, ya que por un lado ha soportado el desarrollo de la medición indirecta de la pobreza a partir del establecimiento de las líneas de pobreza, y por el oro, ha sido muy criticado. Al respecto Sen menciona que este enfoque presenta serios problemas por el hecho de que hay variaciones significativas de acuerdo con los rasgos físicos de las personas, las condiciones climáticas y los hábitos de trabajo. En segundo lugar, para convertir requerimientos nutricionales mínimos en general, la dieta es sumamente monótona y barata y no refleja los hábitos de alimentación de la gente. Por último, resulta muy difícil definir los requerimientos mínimos para los rubros no alimentarios. Este es el típico ejemplo de definición absoluta de pobreza. Otro enfoque que se le ha identificado a la pobreza es equipararla con la desigualdad. Miller y Roby señalan: "En este enfoque, nos alejamos de los esfuerzos de medir las líneas de pobreza con precisión seudocientífica. En lugar de eso, consideramos la naturaleza y la magnitud de las diferencias entre el 20 y el 10 por ciento más bajo de la escala social y el resto de ella". Sin embargo, se argumentan en contra que aunque la desigualdad y la pobreza están relacionadas, ninguno de los dos conceptos subsume al otro. "Una transferencia de ingresos de una persona del grupo superior de ingresos a una en el rango medio, tiene que reducir la desigualdad ceteris paribus; pero puede dejar la percepción de la pobreza prácticamente intacta". De hecho el Banco Mundial es muy claro en su informe de 1990 en donde explícita "...la pobreza no es igual a desigualdad,...pobreza se refiere al nivel de vida absoluto de una parte de la sociedad.... mientras que desigualdad se refiere a los niveles de vida relativos en una sociedad general...." También se identifica en la literatura el empleo de una definición oficialista de pobreza. Mediante su uso los gobiernos que la practican establecen a partir de las líneas oficiales de pobreza, cual es la proporción de la población a la que van dirigidos los programas de bienestar. La administración del Seguro Social en Estados Unidos, agencia oficial encargada de publicar anualmente las estadísticas sobre los pobres de ese país, se basa en un concepto de pobreza económica o lo que otros llaman pobreza material. Para ellos la pobreza es una circunstancia definida por un conjunto específico de condiciones que son reflejo de la de privación económica sin considerar otras posibles privaciones. Una familia pobre en los Estados Unidos es aquella que "... no cuenta con los recursos económicos suficientes para consumir los bienes y servicios que le permiten obtener un estándar adecuado de vida, definido este apropiadamente para los Estados Unidos...". A pesar de mantener un mínimo de necesidades básicas (alimentación, vestido, y vivienda) a satisfacer en la estimación de la línea de pobreza la inflación ha modificado el punto de corte en los últimos 35 años. En 1963 una familia de 2 adultos y 2 niños obtenía este mínimo nivel de consumo con 3.100 dólares: para 1992 se requiere para obtener los mismos productos en un grupo familiar similar 14.228 dólares al año. Otro término frecuentemente utilizado para acercarse al estudio de la pobreza es el de "privación relativa". En este término están contenidas las nociones de sentimientos de privación y "condiciones de privación". Peter Townsend sostiene que la segunda de las acepciones resulta más aceptable, y arguye que es posible "definir el estilo de vida generalmente compartido o aprobado en cada sociedad y evaluar si... hay un punto en la

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escala de la distribución de recursos por debajo del cual las familias encuentran dificultades crecientes para compartir las costumbres, actividades y fiestas que conforman ese estilo de vida". Sin embargo, Sen señala que para definir el estilo y el nivel de vida, cuya imposibilidad de compartir se considera importante, hay que tomar también en cuenta los sentimientos de privación y discutir cuáles grupos de referencia se escogen para fines comparativos. "El marco de comparación", afirma Sen, "no es independiente de la actividad política en la comunidad estudiada, ya que el sentimiento de privación de una persona está íntimamente ligado a sus expectativas, a su percepción de lo que es justo y a su noción de quién tiene derecho a disfrutar qué". Además, hay situaciones- las hambmas, por ejemplo- en donde el patrón relativo dentro de una sociedad resulta intrascendente. Por lo mismo, puede concluirse que "existe un núcleo irreductible de privación absoluta en nuestra idea de la pobreza, que traduce los informes sobre el hambre, la desnutrición y el sufrimiento visibles en un diagnóstico de pobreza, sin necesidad de conocer antes la situación relativa. Por tanto, el enfoque de la privación relativa es complementario, y no sustitutivo del análisis de la pobreza en términos de desposesión absoluta". Desde los estudios de Rowtree hasta la actualidad ha existido el interés por identificar y diferenciar la pobreza primaria y secundaria. Para esto se han desarrollado diferentes métodos que permiten aproximarse a cada una de ellas. Uno de ellos "método directo" consiste en determinar el conjunto de personas cuya canasta de consumo actual deja insatisfecha alguna necesidad básica (NBI): otro es el "método del ingreso" o indirecto que consiste en calcular el ingreso mínimo por familia para posteriormente construir la línea de pobreza abajo de la cual, las familias no logran satisfacer sus necesidades básicas (LP). En general ambos tienen una visión parcial de la pobreza por lo que tienden a subestimarla, pero más que considerarlos métodos alternativos, deben ser identificados como complementarios. De hecho, a partir de este razonamiento surge en los noventas una corriente que propone la medición integral de la pobreza, es decir, "... la medición integral de la pobreza implica revisar los distintos pasos de los métodos NBI y LP suprimir redundancias y buscar su complementariedad... por ningún motivo se recomienda la aplicación acrítica 'de ambos métodos conjuntamente..."

LA SALUD A lo largo de la historia el concepto de salud ha sufrido múltiples transformaciones. En cierta época se la identificó como la ausencia de enfermedad, como un fenómeno estrictamente biológico: en las últimas décadas ha existido la preocupación por ampliar el contenido de éste término e incorporar en él elementos del bienestar. Así, a finales de la Segunda Guerra Mundial, la Organización Mundial de la Salud definió a la salud como "un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo como la ausencia de enfermedad". Partiendo de esta definición podemos considerar que la salud es un campo de encuentro de los fenómenos económicos , políticos y las acciones orientadas a garantizar el mejor nivel posible de salud conciernen no sólo al sector salud sino también aquellos sectores encargados de garantizar un nivel adecuado de nutrición, educación, vivienda y servicios de bienestar social. En este sentido, la salud puede considerarse como la variable dependiente de este conjunto de factores, y los servicios de salud, públicos e individuales,

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como los factores que median ente los determinantes socio-político- económicos y la salud de la población. Sin embargo, cabe mencionar que en la medición del proceso de salud enfermedad en poblaciones, por lo general se utilizan indicadores que documentan sólo el componente biológico del proceso midiendo de manera indirecta la salud, es decir, se miden los daños a la salud a través de evaluaciones de la morbilidad o de la mortalidad. Ciclo pobreza- enfermedad-pobreza Aunque para la mayoría puede resultar clara la relación ente pobreza y deterioro de la salud - en donde la nutrición juega un papel fundamental- también es importante reconocer que, en sentido opuesto, los déficits de salud profundizan y ayudan a perpetuar la pobreza. Comúnmente la pobreza se identifica como una importante condición que contribuye directamente con el riesgo de enfermar y morir por causas bien identificadas. Los mecanismos del en los que inicia el ciclo pobreza- enfermedad se expresan desde los momentos de la gestación, en los que la mala nutrición de la madre pobre, las características de su patrón de reproducción (edad, paridad, duración del período intergenésico) y la inapropiada atención prenatal y del parto que recibe, se asocian con elevada mortalidad infantil o con el alto riesgo de procrear niños con bajo peso al nacer y otras afecciones perinatales. Durante la infancia, la deficiente satisfacción de los requerimientos nutricionales deja huellas irreversibles en la población pobre. Por ejemplo, problemas en el desarrollo y crecimiento se reflejan en la baja estatura de la mayoría de la población pobre o el elevado riesgo de contraer enfermedades infecto-contagiosas se exacerba por las condiciones insalubres del medio ambiente en que viven. Lo mismo sucede en la edad adulta respecto al trabajo: los bajos niveles de energía por la insuficiente en inadecuada dieta y las enfermedades frecuentes que contraen producen un bajo rendimiento laboral, situación especialmente desfavorable para aquellos trabajadores que desarrollan trabajos con altas demandas físicas. El ciclo enfermedad-pobreza continua cuando la pérdida de la salud que puede llegar a un sujeto y a su familia a condiciones de pobreza extrema. Este hecho se exacerba cuando los jefes de familia dejan de generar ingresos por las consecuencias de su problema de salud, las familias pobres que tienen que afrontar tratamientos costosos que las llevan a realizar excesivos gastos para reparar la salud, la falta de cumplimiento de los tratamientos prolongados o de rehabilitación y otros sucesos denominados gastos catastróficos de salud. De acuerdo con Sen, la pérdida de la salud atenta contra una de las dotaciones naturales más importantes, que es la fuerza de trabajo. La pérdida de la capacidad de trabajo (deterioro de la fuerza de trabajo) ocasionada por las enfermedades o por lesiones accidentales o intencionales obligan a los individuos a hacer uso de los servicios de salud públicos (derecho conferido por el Estado) o privados (derecho que resulta de las relaciones de mercado a las que se somete esa persona a través del producto de su trabajo) para recuperar su estado de salud anterior y reincorporarse al mercado laboral. Sin embargó, cuando el individuo no cuenta con derechos que derivan de sus relaciones

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del mercado, ni tiene acceso a las dotaciones sociales que confiere el Estado, hace inminente su empobrecimiento. Riesgos para la salud relacionados con la pobreza La información que a continuación se muestra responde a algunas preguntas fundamentales sobre los riesgos a la salud de los pobres en México. Esta información deriva de un estudio realizado en el Instituto Nacional de Salud Pública sobre "Desigualdad, Pobreza y Salud en México" desarrollado en 1992.

I. ¿Cómo se reproducen los pobres en México? Los aspectos más relevantes de la reproducción de los pobres se mencionan a continuación.

1- Las mujeres en pobreza extrema presentan una TGF para el período de 1984-1986 de 5 hijos en promedio: en cambio las mujeres no pobres presentan una TGF de 3.2 hijos.

2- Las mujeres pobres y las que viven en pobreza extrema tienen en promedio más

hijos que las mujeres no pobres. Esta diferencia se hace más evidente a partir de los 25 años. A esa edad existe una diferencia de un hijo en promedio entre las mujeres pobres extremas y las no pobres, y al completar su ciclo reproductivo (45 a 49 años) la diferencia entre estos dos grupos es de 4 hijos en promedio. Esto es. Las mujeres en pobreza extrema presentan a los 25 años 3 hijos y las no pobres 2; a los 45 años las primeras llegan a 8 hijos en promedio y las no pobres a 4.

Algunas de las razones que contribuyen a las diferencias en la fecundidad son:

a) las mujeres en pobreza extrema inician su vida reproductiva en edades más jóvenes que las mujeres no pobres. La primera unión en las mujeres en pobreza extrema se presenta entre los 15 y los 17 años, en cambio en las mujeres no pobres, se presenta después de los 19.

b) las mujeres en pobreza extrema tienen su primer hijo más jóvenes que las mujeres no pobres. Existe una probabilidad 2.5 veces mayor de que las mujeres en pobreza extrema tengan su primer hijo antes de los 17 años, en comparación con las mujeres no pobres.

c) los patrones de reproducción característicos de las mujeres pobres son:

Madres adolescentes con más de un nacimiento y con menos de dos años entre los partos.

Madres de 20 a34 años entre cuatro y seis hijos, bien y mal espaciados. Ambos patrones contribuyen en promedio con el 23% de los nacimientos.

d) los patrones de reproducción característicos de las mujeres en extrema pobreza son:

madres de 20 a 34 años con más de seis hijos, bien y mal espaciados.

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nacimientos de mujeres de 35 años y más. Ambos patrones contribuyen en promedio con el 35% de los nacimientos.

e) En comparación con las mujeres no pobres, una proporción menor de mujeres en extrema pobreza conoce cada uno de los métodos de regulación de la fecundidad existiendo entre ellas una mayor heterogeneidad en el conocimiento de los diversos métodos.

f) Las mujeres en extrema pobreza tienen una mayor probabilidad (1.7) de no haber usado nunca un método anticonceptivo en comparación con las mujeres no pobres.

3- Actualmente las mujeres que usan métodos anticonceptivos, lo hacen de manera

diferente según sea su situación económica. Por ejemplo, las mujeres pobres preferentemente usan métodos definitivos o inyecciones mensuales, y cuando habitan en el medio rural consumen anovulatorios orales. Las no pobres por su parte prefieren ei uso del dispositivo intrauterino o de las pastillas y de los métodos definitivos en menos proporción.

II. ¿En qué condiciones nacen los pobres en México?

Un factor determinante de mayor importancia para la supervivencia y cantidad de vida de los individuos es su estado de salud al nacer. Un indicador muy sensible al estado de salud al nacer es el peso al nacimiento. Al análisis de la distribución de este indicador se añaden dos aspectos que le anteceden temporalmente y a la vez le condicionan su presentación: La atención médica prenatal y el parto. Los aspectos relevantes en este sentido son:

1- Una de cada cuatro mujeres en pobreza extrema que se embarazan no reciben atención prenatal. Por su parte, una de cada ocho mujeres pobres y una de cada veinte mujeres no pobres que se embarazan no reciben atención prenatal. De las que reciben atención prenatal, más de la mitad de las mujeres pobres extremas posterga la atención al segundo trimestre del embarazo, en cambio el 75% de las mujeres no pobres reciben atención desde el primer trimestre del embarazo. La atención prenatal la brinda el médico al 90% de las embarazadas no pobres y al 55% de las pobres extremas.

2- Una de cada dos mujeres en pobreza extrema tiene su parto en la casa, en contraste con las mujeres no pobres que son una de cada diez. Los servicios de seguridad social y los privados concentran partos de mujeres no pobres (siete de cada diez) en cambio solo tres de cada diez son de mujeres pobres. De cada diez mujeres en pobreza extrema que presentan un parto, la mitad son atendidas por médico o enfermera, cuatro por partera y una se atiende o con un familiar o sola. El riesgo de que la mujer reciba solo la asistencia de un familiar o este sola durante el parto es siete veces mayor en las mujeres en pobreza extrema que en las no pobres.

3- Dada la alta atención del parto no institucional en general y en particular en la población pobre se observa una proporción importante de niños (35%) a los que no se les registra el peso al nacer. Siete de cada diez niños a los que no se les registró el peso al nacer eran pobres extremos, de los tres restantes, dos eran pobres y uno no pobre.

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Con respecto a los niños que sí se les registró peso al nacer, 15% de los niños de pobreza extrema presentan bajo peso en contraste con el 7% de los niños no pobres. Desafortunadamente el subregistro del peso al nacer no hace confiables las comparaciones a nivel internacional. Sin embargo, con la solo se puede considerar que la subpoblación de no pobres se encuentra en cifran aceptables dentro de los estándares internacionales. De que mueren las mujeres en edad fértil que son pobres. En 1990, la tasa de mortalidad a nivel nacional fue de 125.5/100.000. El 30% de las defunciones se presenta en comunidades de menos de 2500 habitantes. Cabe recordar que estas muertes adolecen de un importante subregistro cuya magnitud es probablemente mayor en las zonas aisladas, pobres y marginadas. Con relación a las mujeres de baja marginación, las de marginación media presentan n nesgo de morir 10% mayor, las de alta marginación un 24% mayor y las de muy alta marginación un 90% mayor. A diferencia de resto de la población en donde la primera causa de muerte de las mujeres son los tumores malignos, en los municipios de muy alta marginación las muertes maternas, es decir las que ocurren durante el embarazo o en los 40 días después del parto, ocupan el primer lugar en importancia (20,3/100.000 mujeres), seguidas de las infecciones intestinales (10,9/100.000 mujeres). Al menos 30% de las muertes en las mujeres en edad fértil de los municipios de muy alta marginación son evitables, si la meta es alcanzar por lo menos los niveles del resto de la población. De las muertes por diarrea e infecciones intestinales, el 90% son evitables y de las muertes maternas, el 70% lo son. Muertes Maternas Una vez más, hay que recalcar la existencia de serios problemas de subregistro. Su magnitud no se ha podido cuantificar más que el Distrito Federal, en el que se encontró que por cada muerte que se registra, se presenta otra que no se registra. Es lógico asumir que en los lugares donde más necesidad existe de conocer con detalle los decesos es donde menos información existe al respecto: en 1990, el 65% de las muertes maternas ocurrieron en el medré rural (46% en comunidades de menos de 2500 habitantes); más del 60% en mujeres no derechohabientes; una tercera parte en mujeres que no tuvieron asistencia médica antes de morir. Cabe notar que las mujeres que murieron por una causa materna y que no eran derechohabientes presentan un riesgo 7 veces mayor de no ser atendidas que las que sí son derechohabientes. A pesar del sesgo que la falla de información ocasiona, los resultados son contundentes: el riesgo de morir por una causa materna, en términos de defunciones por 10.000 nacimientos, es 3 veces mayor en los municipios de muy alta marginación que en aquellos de baja marginación. La mayoría de las muertes maternas son directamente atribuibles a cinco causas: hemorragia, infección causada por falta de higiene durante el parto, aborto, eslampsia y trabajo de parto prolongado u obstruido. El estado nutricional de la mujer puede incrementar los riesgos asociados con el embarazo y el parto

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De que refieren las mujeres pobres que se enferman El estudio de tos datos de la Encuesta Nacional de Salud que se abocó a describir aquellos grupos entre los pobres extremos que presentan los mayores excesos de morbilidad para determinados padecimientos, muestra tos siguientes resultados: a- los pobres extremos tienen una mayor prevalencia de desnutrición que el resto de la población. El 50% del exceso en la prevalencia es aportado por las mujeres de 25-44 años de edad; b- aunque los accidentes por choque y atropellamiento no fueron más frecuentes en los pobres extremos, existen entre ellos subgrupos en que éstos fueron reportados con mayor frecuencia que en el resto de la población. Las mujeres de 25-44 años acumulan el 20% del exceso; c- todas las incapacidades se presentan en exceso entre los pobres extremos. A las mujeres de 25-44 años corresponden un 26% del exceso de incapacidad de origen congénito, un 13% de incapacidad parcial reciente y un 8% del de incapacidad parcial permanente. ¿Cuál es el riesgo de morir de los menores de un año que son pobres en México? Las estadísticas vitales muestran que, en México, la mortalidad infantil ha tenido un notable descenso en los últimos 40 años hasta llegar a 23.8% en 1990. Sin embargo, este descenso no ha sido uniforme entre los estados, ni entre las regiones de marginación del país. Los resultados establecen que la desigualdad geográfica de la mortalidad infantil se ha incrementado. La polarización epidemiológica se presenta tanto en la mortalidad neonatal, como en la posneonatal y la preescolar, aunque para esta última en forma más importante. El análisis de la Encuesta Nacional sobre Fecundidad y Salud arroja una tasa de mortalidad infantil, para los nacidos vivos entre 1982 y 1988, de 41.1 por 1000 nacidos vivos. Los niños pertenecientes a los estratos socio-económicos más bajos, muestran consistentemente una mayor probabilidad de morir en el primer año de vida que sus contrapartes de los estratos más altos. Así, por ejemplo, los niños nacidos en condiciones de pobreza extrema tienen un riesgo relativo de muerte dos veces mayor que los no pobres: los que residen en viviendas en malas condiciones tienen 3.7 veces más oportunidades de morir en la infancia que aquellos que residen en viviendas de buenas condiciones; el riesgo para los niños que nacen en comunidades de menos de 2500 habitantes (39.8% de la muestra) es 5 veces mayor que para sus contrapartes que nacen en grandes ciudades. Su tasa de mortalidad infantil es de 64.6, es decir, 23 puntos porcentuales por arriba del promedio nacional. La variable macro-social que muestra el mayor efecto sobre la mortalidad infantil es el tamaño de la localidad de residencia. Es probable que esta variable refleje el grado de acceso a servicios públicos cono son el abasto de agua, drenaje, electricidad y transporte, así como de los servicios educacionales y de salud. Para casi todas las variables de necesidad de salud puede observarse que la variación por condiciones de la vivienda es mayor que la que se encuentra para pobreza. En otras palabras, son las condiciones materiales de vida que resultan de un determinado ingreso, las que afectan el nivel de mortalidad infantil y no el ingreso per se.

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Los diferenciales en mortalidad infantil encontrados entre grupos definidos por niveles por pobreza y de vivienda se atenúan al controlar por rama de actividad, apoyando el supuesto de que parte del efecto de la pobreza sobre la mortalidad infantil se puede explicar por la zona de residencia y todo lo que ella implica. La escolaridad de la madre es la variable que, junto con tamaño de localidad, muestra la mayor asociación con mortalidad infantil. Es, a la vez, una variable de estratificación social y una característica de la madre que, de hecho, antecede en el tiempo a toda una serie de otros atributos maternos que son factores de riesgo de la mortalidad infantil, como son el patrón reproductivo, la salud de ia madre y del niño, la utilización de servicios de salud, etc. Es posible que la escolaridad de la madre opere a través de estas variables para lograr su efecto sobre la sobrevivencia de los hijos. Entre los determinantes de mortalidad infantil se encuentran el peso al nacer. El 35.5% de los niños mexicanos no tienen registrado su peso al nacer. La razón inmediata del subregistro es la alta prevalencia de niños que nacen en ámbitos no institucionales. Los niños con y sin registro del peso al nacer difieren en prácticamente todos los aspectos, en particular en el ambiente cultural y socio- económico en el que están insertos. Entre los que no tienen peso, e 70.6% vive en condiciones de pobreza extrema y un 17.5% más en condiciones de pobreza. Esto se compara con 29.9% y 20.2%, respectivamente, para los niños a los que sí se les registró el peso al nacer. Una situación similar se verifica para los demás indicadores de nivel socio- económico. Las condiciones de salud de los niños con y sin registro de peso al nacer difieren significativamente. Los niños sin peso al nacer registrado tienen una mortalidad infantil (80.3 por mil nacidos vivos) dos veces mayor que la de los niños con algún peso al nacer registrado (30.6). Esto es producto, por un lado, de la carencia de atención médica en el parto que tos caracteriza y de que, previsiblemente, ésta continuará por lo menos durante el período infantil. Por el otro lado, dado el perfil socio-económico de este grupo, es probable que en él se encuentre una gran proporción de niños con bajo peso al nacer, mayor que para el caso de los niños con algún peso al nacer registrado. El bajo peso al nacer (menos de 2.5 kg) ha sido señalado como el determinante más importante de la mortalidad neonatal. Los niños de bajo peso al nacer que sobreviven al período neonatal, se ven más afectados por la desnutrición y las infecciones que aquellos que nacen con un peso adecuado; por lo tanto, tienen una mayor probabilidad de muerte en la infancia. Entre los niños que tienen un peso al nacer registrado, la prevalencia de* bajo peso al nacer a nivel nacional es de 18.8% y muestra una relación inversa con el nivel socioeconómico. Así, por ejemplo, el riesgo relativo de nacer con bajo peso de los niños en extrema pobreza, comparados con los no pobres es de 2.1. ¿De qué enferman y mueren los preescolares pobres? Los datos de la Encuesta Nacional de Salud muestran que la diarrea es más frecuente entre los pobres extremos que en el resto de la población, y que casi la mitad del exceso de prevalencia se concentra en los menores de 5 años (46%). La infección respiratoria no

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fue más frecuente entre los pobres extremos, pero, dentro de éstos, existen subgrupos en los que la enfermedad es más frecuente que en el resto de la población: cerca del 60% del exceso de morbilidad se acumula en los niños preescolares. Los datos de la Encuesta Nacional sobre Fecundidad y Salud muestran que la prevalencia de diarrea en preescolares (menores de 5 años) disminuye a medida que tas condiciones socio- económicas mejoran. Los diferenciales son mayores para las características de la vivienda que para la variable de pobreza y se vuelven aún mayores para rama de actividad. El medio ambiente más adverso de las poblaciones agrícolas y el hecho de que éste está estrechamente ligado a la prevalencia de diarrea, dan cuenta de las variaciones encontradas. En cuanto al tamaño de la localidad de residencia, la prevalencia de diarrea disminuye, como se esperaba, a medida que el área se vuelve más urbana. Sin embargo, en las áreas metropolitanas, ésta se incrementa una vez más. De acuerdo a las estadísticas vitales, las defunciones preescolares representan el 5% del total de muertes en la población mexicana, y su proporción aumenta conforme aumenta la marginación. La mortalidad preescolar desciende en un 90% en los últimos 40 años, de 26% a 2.4%, pero no de manera uniforme a través de los estados y niveles de marginación. La principal causa de muerte en este grupo de edad son las infecciones intestinales y respiratorias, salvo en el caso de los municipios de baja marginación, en donde las muertes por lesiones accidentales ocupan el primer lugar. Para todas las causas, existe una asociación directa entre marginación y muerte, con excepción de las anomalías congénitas, las lesiones accidentales y los tumores malignos. Los diferenciales son mayores para las muertes por enfermedades evitables con saneamiento básico, por neumonías, por enfermedades evitables de vacunación (e. g. la mortalidad por sarampión es 3 veces mayor en tos municipios de muy alta marginación que el nivel nacional) y por desnutrición. La proporción de muertes evitables en los municipios de muy alta marginación es de 38% con relación al resto del país. En estos municipios, más del 50% de las muertes por enfermedades infecciosas o carenciales son evitables. En resumen, los problemas en esta población, las mujeres y niños más pobres del país, se reducen a tres categorías: aquellos relacionados con el proceso reproductivo, los de tipo carencial y los infecciosos, y pueden solventarse o mitigarse con un número relativamente reducido de intervenciones, independientemente de los cambios estructurales que sin duda alguna, son imprescindibles. Estas son : incremento de la accesibilidad y optimización de la atención proporcionada en los servicios de salud materno, infantil existentes, promoción de la lactancia materna, regulación de la fecundidad, prevención y control de las enfermedades infecciosas más frecuentes, y educación y vigilancia nutricional.

333

BIBLIOGRAFÍA Altimir O. Income distribution statistics in Latin America and their reliability. Rev. Income Wealth, 1978, 33. Boltvinik J. El método de medición integrada de la pobreza. Una propuesta para su desarrollo. Comercio. Exterior 1992; 42 (4): 354-365. Boltvinik J. Pobreza y necesidades básicas. Venezuela, UNDP, 1990. Boltvinik J. Satisfacción desigual de las necesidades esenciales en México. Comercio Exterior 1992, 42 (4): 402-10. Conocer la pobreza para superarla. Comercio Exterior 1992,42 (4), 302-309. Haralmabos M. Sociology, themes and perspectives. Sloug, UK: University Tutorial, 1981. Hernández Laos E. La pobreza en México. Comercio Exterior 1992,42 (4): 402-410. Hernández Laos E. El crecimiento económico y la pobreza en México. Una agenda para la investigación. México, D.F.: UAM-1,1989. Katzman R. La heterogeneidad de la pobreza. El caso de Montevideo. Rev. CEPAL 1989,37:142-160. Miller SM, Roby P. Poverty: Changing social stratification. In Towsend P.The concept of poverty. London, Heineman, 1971:143. Minujin A. and Vinocur P. Política Social y pobreza en Argentina, UNDP, Bogotá 1991. National Research Council Measuring Poverty. A new approach. National Academy Press. Washington, 1995. Orshansky M. Children of the poor. Social Security Bulletín, 1963, 26 (27): 3-38. Piñeira S. Medición, Análisis y Descripción de la pobreza en ale/unos países latinoamericanos. Santiago, CEPALC. 1978. Rowntree BS. Poverty: a stuy on town life. London Macmillan, 1899. Sen A. Sobre conceptos y medidas de la pobreza. Comercio Exterior 1992,42 (4): 310-322. Sen A. The standard of living. Cambridge: Cambridge University Press. Townsend P. Poverty in the United Kingdom, Middlesex: Penguin, 1979. Townsend P. Poverty as relative deprivation: resources and styles of living. In: Wedderbrun D, ed. Poverty, inequality and dass estructure. Cambridge University Press, 1974. World Bank. World Development Report. 1990 Poverty. Washington 1990. World Health Organization. Constitution of the WHO. In: Goodman NM. International Organizations and their work. Edinburg and London: Churchill Livingstone, 1971:186-200. "http://www.idrc.ca/lacro/publicaciones/948756_s8.html" \l "top"

334

DOCUMENTO:

COMPILADO Y ELABORADO POR:

DELGADO SERRANO A., ESPINOSA VILCHIL B., MUNGO

QUEZADA G., RODRÍGUEZ CASTILLO CH., TORRES ROJAS

B., ALUMNOS DEL GPO. 2503 DE ADMINISTRACIÓN II.

REVISIÓN Y COORDINACIÓN GENERAL: M EN ISS PROFA.

MA. ELENA REYES GUTIÉRREZ, M EN ISS PROFA. MA.

SALOME GRAJEDA LÓPEZ.

ATENCIÓN PRIMARIA A LA SALUD.

TERCERA: PANORAMA DE SALUD EN MÉXICO

CONTENIDO:

4.2. LA ATENCIÓN PRIMARIA EN NUESTRO PAÍS.

OBJETIVO:

4. EL ALUMNO IDENTIFICARA LAS ESTRATEGIAS

UTILIZADAS PARA ENFRENTAR LOS PROBLEMAS DE SALUD

EN EL PAÍS.

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ATENCION PRIMARIA A LA SALUD

DOCUMENTO COMPILADO Y ELABORADO POR:

Delgano Serrano A, Espinosa Vilchis B.,

Mungo Quezada G.., Rodríguez Castillo Ch, Torres Rojas B.

Alumnos del gpo 2503, de Administración ll.

REVISION Y COORDINACIÒN GENERAL:

M en ISS Profa. Ma. Elena Reyes Gutiérrez,

M en ISS Profa. Salomé Grajeda López.

La Atención Primaria a la Salud (APS), de acuerdo con lo establecido en el Vl punto de la Declaración de Alma Ata, es la estrategia para alcanzar la meta “Salud para todos en el año 2 000”; se define como “la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria” Este importante concepto fue acuñado en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata, realizada en Kazajistán, URSS, del 6 al 12 de septiembre de 1978; constituyó el evento de política de salud internacional más importante de la década de los 70. Fue organizado por la OMS/OPS y UNICEF, y patrocinado por la entonces URSS. La síntesis de sus intenciones se expresa en la Declaración de Alma-Ata, subrayando la importancia de la APS como estrategia para alcanzar un mejor nivel de salud de los pueblos. Su lema fue "Salud para Todos en el año 2000". Producto de dicha reunión fue elaborada la declaración el 12 de septiembre de 1978, expresando la necesidad urgente de la toma de acciones por parte de todos los gobiernos, trabajadores de la salud y la comunidad internacional, para proteger y promover el modelo de APS para todos los individuos en el mundo. En ella participaron 134 países y 67 organizaciones internacionales. El contexto socio-político de la época fue determinante: en la década de los 70 se vivía en la cresta de la revolución científica y tecnológica que había comenzado al final de la Segunda Guerra Mundial y que determinaría, junto a otros grandes cambios en lo que hoy se conoce como “globalización”.

336

Políticamente, el mundo estaba en plena bipolarización ideológica y económica, así como también en una nueva forma histórica de confrontación llamada la “guerra fría”. En el ámbito de la salud, en las décadas de los 60 y 70, en el mundo, se estudiaban experiencias sobre formas diferentes de afrontar los problemas de salud practicadas desde muchos años antes, a pesar de las limitaciones de recursos financieros, tecnológicos y humanos en las sociedades pobres o menos desarrolladas. A la par, ya se reconocían las grandes y crecientes desigualdades e injusticias sociales en las condiciones de vida, así como la pobreza y el abandono de sectores mayoristas de la población. De otra manera, no se habría decidido en las Asambleas Mundiales de la Salud de 1975 y 1976 que eran necesario establecer el compromiso de “Salud para todos en el año 2000”. Desde un año antes empezaron a prepararse borradores de trabajo y consulta de la Conferencia, los cuales, con la participación activa de los gobiernos y otras organizaciones, se convertirían en los documentos oficiales a ser revisados y aprobados. Tanto la declaración como las recomendaciones fueron el resultado de 18 borradores, revisados y corregidos en reuniones regionales (en las seis regiones de la OMS y en la Reunión Especial de Ministros de Salud de 1977). En la Declaración Final de la conferencia de Alma – Ata se obtuvieron 10 puntos principales, los cuales se resumen a continuación:

I. La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y es un derecho humano fundamental. La consecución del nivel de salud mas alto posible es un objetivo social prioritario en todo el mundo, que requiere de la acción de muchos sectores.

II. La desigualdad existente en la salud de las personas es inaceptable e

involucra de manera común a todos los países.

III. El desarrollo económico y social es esencial para poder alcanzar la salud para todos, y la salud es esencial para el desarrollo sostenible y la paz en el mundo.

IV. Las personas tienen el derecho y el deber de participar en la planificación e

implementación de su atención sanitaria.

V. Un objetivo principal de los gobiernos y la comunidad internacional debería ser la promoción, para todos los habitantes del mundo, en el año 2000, de un nivel de salud que les permitiera llevar una vida productiva social y económicamente sustentable. La APS es la clave para conseguir este objetivo.

VI. La APS se basa en la práctica, en las pruebas científicas y en la

metodología y la tecnología socialmente aceptables, accesible

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universalmente a través de la participación social, y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar. Es el foco principal del sistema sanitario y su primer nivel de contacto, acercando al máximo posible, la atención sanitaria al lugar donde las personas viven y trabajan.

VII. La APS refleja las condiciones del país y de sus comunidades, y se dirige hacia los principales problemas sanitarios de la comunidad. Debería llevar a una mejora progresiva de la atención sanitaria para todos, dando prioridad a los más necesitados.

VIII. Los gobiernos deberían formular políticas y planes de acción para

establecer la APS como parte de un sistema nacional de salud integrado y en coordinación con otros sectores. Esto requiere del ejercicio de voluntades políticas, a fin de movilizar recursos internos y externos.

IX. La consecución de la salud, por la población de un país, afecta y beneficia

directamente a cualquier otro país. Todos los países deberían cooperar para asegurar la APS en todo el mundo.

X. Puede conseguirse un nivel aceptable de salud para todo el mundo en el

año 2000 mediante una utilización mejor de los recursos mundiales, gran parte de los cuales se gastan hoy día en conflictos militares.

Una vez finalizado el evento, quedo establecido el compromiso internacional del cumplimiento, progresivo pero firme, de la meta social y política de “Salud para todos”. Desde entonces, Alma- Ata y APS son términos indisolubles. La Reunión de Alma – Ata, marca un hito en la historia de la salud pública mundial ya que en ella, se obtuvieron varios beneficios significativos:

La Conferencia permitió que la definición de Salud, incorporada por la OMS desde 1946, se comprendiera mejor, lográndose dirigir la atención internacional hacia el concepto de salud como un derecho humano y propuso la APS como la mejor estrategia para poner la salud al alcance de todos los miembros de la sociedad, reorientando los recursos hacia el cuidado básico y la prevención, no solo hacia la atención hospitalaria y a alta tecnificación médica, e involucrando a otros sectores de la sociedad como actores clave en el éxito de la estrategia.

Se empezó a comprender que la salud es una realidad social, cuyo ámbito no puede ser separado con nitidez de otros ámbitos sociales y económicos; que la salud es una realidad compleja, un proceso social aun más complejo y un proceso político dentro del cual las decisiones que se toman son políticas, no solo sectoriales.

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Se enarboló como lema la “Salud para todos” en el sentido de poder alcanzar un nivel de salud que permitiese a todos los habitantes del mundo, sin excepciones ni marginaciones, llevar una vida social y productiva (un nivel mínimo de vida digna), estableciendo como compromiso de los países el diseñar estrategias para lograrlo, a su ritmo y con base en sus recursos.

En ella, fueron cristalizadas las ideas revolucionarias que dieron como resultado un consenso que fundamenta los principios de salud y desarrollo internacional.

La Declaración preparó el camino y creó las condiciones para lograr significativos compromisos de ámbito global tales como los logrados en otras cumbres tales como: Cumbre Mundial de la Infancia, la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, la Conferencia Mundial sobre la Mujer, los compromisos de Copenhague, entre otros.

Muchos años después, en pleno siglo XXl, a más de 25 años de ese momento histórico, en el marco de ceremonias y celebraciones, la 44º Reunión del Consejo Directivo de la OMS, analizó en retrospectiva lo logrado con dicha iniciativa, habiéndose llegado en foros internacionales a las siguientes conclusiones:

Si bien es cierto que como tal, la Salud para todos, no se logró en su totalidad, hubo logros importantes durante el último cuarto del siglo XX, logros que fueron producto de la aplicación de la estrategia de la atención primaria a la salud, esto es: considerando a la salud como un derecho humano básico e involucrando a diferentes actores incluidos los otros sectores de la sociedad, en su cuidado.

Que quizá una nueva declaración regional, que se realice con el espíritu de Alma Ata, constituiría un nuevo llamado al desarrollo y puesta en práctica de políticas públicas y estrategias costo-efectivas, tanto locales como nacionales, para seguir mejorando la salud de los pueblos.

Que es necesario realizar actividades específicas, tanto de índole política como técnica, para difundir la contribución y la vigencia de la estrategia de APS y el objetivo claro de Salud para Todos.

Además de lo anterior, en la reciente reunión fueron establecidas otras prioridades inmediatas referentes a la eliminación y/o control de algunos padecimientos como la rubéola, rubéola congénita, el dengue y la violencia, en particular la relacionada con el género, la etnicidad y la clase social.

Hace años, la Declaración de Alma Ata desafió al mundo a adherirse a los principios de la APS; los principios establecidos en esa ocasión siguen siendo indispensables para tener una visión coherente de la salud mundial, la cual para ser transformada debe permitir distinguir tanto las posibilidades como los obstáculos que han frenado los progresos hacia la satisfacción de las necesidades de salud, lo anterior significa un intenso trabajo de todos los países pero especialmente de los más necesitados, en la construcción de sistemas de salud sostenibles y equitativos.

339

Después de Alma Ata, ante los desafíos de la humanidad, los países han continuado en su constante búsqueda de asociaciones y consensos mundiales, a través de la realización de reuniones cumbres, sin embargo, lo establecido en Alma Ata, constituye un parteaguas en la historia de la salud pública, pues la APS sigue siendo por excelencia, una estrategia efectiva. En este contexto, a fines del siglo XX, ese interés volvió a manifestarse, por lo que los líderes del orbe, se reunieron en el año 2000, en la Cumbre del Milenio, producto de la cual, se emitió la Declaración del Milenio, que establece una serie de valores y principios fundamentales para el Siglo XXl, y aborda temas centrales como la pobreza, la paz, la seguridad, el desarme, los derechos humanos, la democracia, el buen gobierno y el fortalecimiento de la ONU, entre otros. En esta cumbre se lograron establecer objetivos concretos, que se conocen como Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), mismos que proporcionan un marco para que todos los países firmantes y la ONU trabajen conjuntamente hacia los mismos fines. También fueron establecidas unas metas ambiciosas para luchar en contra de la pobreza, el analfabetismo, el hambre, la falta de educación, la enfermedad, la desigualdad entre hombres y mujeres, la mortalidad infantil y materna y la degradación del medio ambiente; para ello fueron establecidos :

8 objetivos

18 metas

48 indicadores Los ocho ODM son:

1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre 2. Lograr la enseñanza primaria universal. 3. Promover la igualdad entre los sexos y la autonomía de la mujer 4. Reducir la mortalidad infantil 5. ;Mejorar la salud materna 6. Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades 7. Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente 8. Fomentar una asociación mundial para el desarrollo.

En tal iniciativa, la salud ocupa un lugar central, ya que tres de los objetivos (4,5 y 6), ocho de las metas y dieciocho de los indicadores están relacionados con ella. Ante la situación sanitaria mundial, el informe sobre la Salud en el Mundo 2003 de la OMS/OPS, señala que la tarea decisiva de la comunidad mundial es reducir las disparidades en salud que actualmente existen entre los países y propone estrategias para lograrlo tales como el fortalecimiento de los sistemas de salud orientados por las estrategias y principios de la APS y en la preparación de respuestas que promuevan el desarrollo integrado y a largo plazo de los sistemas de salud en beneficio de toda la población.

340

Como podemos ver, los planteamientos en Alma Ata siguen vigentes, ya que los sistemas de salud basados en la APS, deberán fundamentarse en los principios de equidad, acceso universal, participación de la comunidad y acción intersectorial; tendrá en consideración cuestiones sanitarias generales, reforzando las funciones esenciales de la salud públicas; creará las condiciones necesarias para asegurar un suministro eficaz de servicios a los pobres y a grupos excluidos, organizara una asistencia integrada que vinculara la prevención, la atención a enfermos agudos y crónicos en todos los elementos del sistema sanitario y evaluara continuamente la situación para procurar mejorar el desempeño. La OMS/OPS establece que los países que no desarrollen sistemas de salud que respondan a los complejos retos existentes, solo conseguirán adelantos limitados hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio, de las Naciones Unidas, reconoce que la APS constituye la estrategia principal del sector salud para que los países alcancen los Objetivos de Desarrollo del Milenio, trabajando principalmente en lo que se refiere a:

reducir la pobreza

eliminar la desnutrición aguda y crónica

reducir la mortalidad infantil y materna mediante el acceso universal a servicios básicos integrales de salud

agua segura

disposición sanitaria de excretas

prevención y control de enfermedades con la activa participación de las comunidades organizadas.

Según el informe de avance 2005, los logros de nuestro país con respecto a los ODM relacionados con la salud son:

La tasa de mortalidad en menores de cinco años se ha reducido de 44.2 a 25 defunciones por cada mil nacimientos entre 1990 y 2003, sin embargo la meta establecida para el año 2015 es de 14.7 aun es lejana.

Por su parte, la razón de mortalidad materna en el mismo periodo, se redujo de 89 a 65.2 por cada 100 mil nacimientos, siendo la meta establecida de 22.2, por lo que también su logro es difícil.

En cuanto al combate de enfermedades como VIH/SIDA, paludismo y tuberculosis es reducir su incidencia para 2015, México actualmente se encuentra prácticamente libre de paludismo y pretende mantener por debajo de 3% el porcentaje de población que la padece. También se han instrumentado importantes acciones para reducir la incidencia de VIH/SIDA y tuberculosis.

Es posible afirmar que las condiciones que dieron origen a la meta social y política de “Salud para Todos”, y a la estrategia de Atención Primaria a la Salud, subsisten y aun más, se han profundizado, Las grandes diferencias, las inequidades y la injusticia social dejan aun vastos sectores sin un cuidado integral de su salud; la

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pobreza aumenta y aun es confundida la salud con la atención médica curativa orientada a unas pocas enfermedades, todo ello sigue inquietando a los líderes y organizaciones mundiales. Es imprescindible transferir o devolver el poder de tomar decisiones que afectan a las sociedades a su lugar de origen: la ciudadanía, y a esto, se le llama: democracia; por lo tanto, la mejor forma de expresar la genuina atención primara es “el cuidado integral de la salud para todos y por todos”. Este entonces, es el panorama de la Atención Primaria a la Salud, desde su punto de origen hasta el día de hoy, en el que los alumnos de la carrera de medicina, deberán conocer, sopesar y dar su justo valor dentro de los contenidos temáticos aprendidos cotidianamente en el aula, como una forma de poner en práctica de la manera más sencilla, la atención básica fundamentada en la promoción, educación y participación comunitaria, para el cuidado de la salud de las poblaciones.

342

BIBLIOGRAFIA

1.-Organización Panamericana de la Salud. Declaración de Alma Ata. Conferencia

Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Disponible en:

http://www.paho.org/Spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm.

2.- Organización Panamericana de la Salud. Alma-Ata: 25 años después. Revista

Perspectivas de Salud. (8)1, 2003. Disponible en :

http://www.paho.org/Spanish/dd/pin/Numero17_articulo1_4.htm

3.-Los objetivos del Desarrollo del Milenio en México; Informe de avance 2005.

Poder Ejecutivo Federal. Disponible en:

http://www.cinu.org.mx/ODM/Documentos/ProyectodelMilenio/ResumenEjecutivo.p

df

4.- UNFPA. Estado de la Población Mundial 2005. Panorama General Cumbre del

Milenio. Capítulo l. Panorama General. Disponible en:

http://www.unfpa.org/swp/2005/espanol/ch1/index.htm

5.-Organización Panamericana de la Salud. El nuevo Compromiso de Salud para

todos en el Siglo XXl. Comunicado de prensa. Washington, D.C. 27, septiembre

del 2004, disponible en: http://www.paho.org/Spanish/dd/pin/ps040824.htm

6.-Organización Panamericana de la Salud. Boletín informativo de la Organización

Panamericana de la Salud. 44ª. Reunión del Consejo Directivo. Disponible en:

http://www.paho.org/Spanish/dd/pin/ahora01_oct03.htm

343

DOCUMENTO:

OSORIO G. J. ADMINISTRACIÓN GENERAL. EN

FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA TOMO II:

ADMINISTRACIÓN GENERAL. EN FUNDAMENTOS DE

SALUD PÚBLICA TOMO II: ADMINISTRACIÓN DE

SERVICIOS DE SALUD, 1ª. ED CIB MEDELLÍN COLOMBIA,

2000 PP. 1-8

UNIDAD:

TERCERA: PANORAMA DE SALUD EN MÉXICO

CONTENIDO:

5. EL ROL ADMINISTRATIVO DEL MÉDICO.

5.1. EL PROCESO ADMINISTRATIVO EN SALUD.

5.2. LOS SERVICIOS DE SALUD EN MÉXICO.

OBJETIVO:

5. EL ALUMNO IDENTIFICARÁ EL ROL

ADMINISTRATIVO DEL MÉDICO

344

ADMINISTRACIÓN GENERAL Dr Jorge Julián Osorio Gómez

CONCEPTOS BÁSICOS

Se puede definir la administración como la estrategia que logra mantener un proceso de trabajo grupal, que guía hacia el alcance de los objetivos emprendidos en una organización determinada. Esto implica un conocimiento y un esfuerzo organizado del hombre para lograr eficientemente la satisfacción de una necesidad. La administración busca lograr que una necesidad sea satisfecha eficientemente, con máximo aprovechamiento de los recursos. La prestación de atención en salud exige algún tipo de acción colectiva organizada, que requiere ser coordinada para alcanzar los objetivos comprendidos en la prestación del servicio, es aquí donde el personal de salud se convierte en actor clave en:

La ejecución de las funciones administrativas: previsión, organización, dirección, coordinación y control.

Aplicación de principios administrativos a toda organización.

Administrar el cambio y la productividad.

De lo dicho anteriormente, surge la evidencia de que la administración es un medio y no un fin, es una herramienta a disposición del hombre cuya eficacia estará determinada especialmente por las características

de quienes la utilizan y cómo la utilizan. Foresta razón es que aparecen "administraciones" de diferente sello: autocráticas, indolentes, democráticas, anárquicas, burocráticas. En resumen, la administración, que si bien es una disciplina del pensamiento y la acción, universal y definida en su aplicación y resultados, será lo que los hombres hagan de ella. Regional E. Giltmor afirma que "actualmente la administración es, con mucha aproximación, un arte. No tiene leyes que hayan sido verificadas por la observación exacta. Los principios enunciados no se aceptan universalmente, o no se conocen; la sociedad no reconoce ninguna profesión de administrador o su deseabilidad, con frecuencia los hombres llegan a posiciones administrativas importantes con muy pocos conocimientos sobre los principios de la administración y sin experiencia o aptitud para ella". Carlos A. Bread, opina que la administración se ha desarrollado como un "cuerpo de reglas y axiomas que la experiencia ha demostrado ser aplicables, en la práctica". La estimación de Bread sobre la relatividad de los principios y axiomas que se han desarrollado, es que éstos descansan sobre bases firmes y que continuamente los expertos en administración están haciendo predicciones, que con frecuencia concuerdan exactamente con la realidad. El mayor problema en su conceptualización se centra en su

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teorización. Todas las disciplinas tienen problemas de terminología. En la administración lo ha sido el ponerse de acuerdo sobre los términos que habrán de aplicarse a los distintos aspectos de la disciplina y no sólo eso sino que el problema se inicia desde el nombre que debe llevar. Los autores no se han puesto de acuerdo unánimemente en el vocablo que ha de designarla. Los ingleses y americanos la llaman indistintamente: "management", "administration", "organization". En España e Hispanoamérica se emplean los términos "administración", "dirección" u "organización", indistintamente. Pero el problema no es solamente de terminología, lo grave del caso es que se trata también de conceptos. Varios ejemplos confirmarán lo anterior. Taylor, el "fundador" de esta disciplina, la llama "management" y lo mismo hacen otros autores franceses e ingleses, palabra que se ha traducido indistintamente por: "administración", "gerencia" o "dirección", no obstante que tanto en el francés como en el inglés, existe la palabra cuya traducción literal es "administración" y, lo que es más, en ambas lenguas extranjeras tienen idéntica ortografía aunque difiere en fonética. Fayol, el gran impulsor y sistematizador de esta disciplina, la llama "administración" en tanto que otros autores gustan de emplear la palabra "organización", o ambas. Lffingwll y Robinson dicen que en la práctica la palabra inglesa "administration" tiene dos sentidos esenciales: uno es la función que determina la mejor política

encaminada al logro de una empresa, el otro es el individuo o grupo de individuos que ejercen la función administrativa. En la práctica "management" tiene también dos sentidos esenciales, uno es la función misma; el otro, el individuo o grupo de individuos responsables del ejercicio de esa función. La función "management" incluye el hecho de determinar los fines, planear, organizar, dirigir y controlar. Dexter S. Kimball en su libro "Administración Industrial", dice que bajo el término general de "management" se incluyen todas las actividades inherentes a la iniciación de una empresa, su funcionamiento, política de provisión del equipo, selección del personal, organización y la dirección y administración de la misma, una vez que se encuentra operando. "En general dice: la organización es una de las funciones del management" que se encarga de establecer la empresa, seleccionar el equipo, planear, seleccionar el personal y especificar las relaciones que deben existir entre los individuos y los departamentos. Es lo que podría llamarse el mecanismo del "management". Administración o dirección de management y la que ejecuta efectivamente lleva adelante los fines para los cuales la empresa se organizó. En síntesis, si comparamos todas las explicaciones, se encuentra lo siguiente:

Confusión en los términos "administration", "management" y "organization".

Confusión en el contenido de

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cada uno de los términos.

Falta de unidad, es decir, imposibilidad de pensar en la existencia de los tres conceptos si no se logra encontrar uno que lo ligue y coordine.

EL PROCESO ADMINISTRATIVO

Se llama proceso porque se plantea

un cierto orden de sucesión de

eventos o ideas que llevan a la

consecución de un fin. Las etapas

que componen las partes del proceso

administrativo son:

Previsión

Organización

Coordinación

Dirección

Evaluación

Control

1. PREVISIÓN (planeación) Según Fayol se entiende como "calcular el porvenir y prepararlo". Contemporáneamente se le conoce como planeación y lo identifica con el cálculo del porvenir. Una buena planeación conlleva un programa de acción que implica:

Previsión: Proyección hacia el futuro

Unidad: Un solo plan

Continuidad: Persistencia en el tiempo

Flexibilidad: Capacidad de adaptación y cambio

Precisión: Apuntar hacia el

factor clave de éxito La planeación se dirige hacia una forma de proceder e implica una claridad del futuro (visión), la razón de ser de la institución (misión), los objetivos y las acciones para lograrlos. La planeación permite que la orientación alcance la meta donde desea llegar, hace posible que ocurran cosas que de otra manera no hubieren sucedido. Aunque raras veces puede predecirse el futuro con exactitud y aunque los factores que escapan a nuestro control pueden inferir con los planes mejor diseñados, si no se planea, se deja que los sucesos ocurran por casualidad. La planeación es un proceso que requiere un esfuerzo intelectual: requiere una determinación consciente de los cursos de acción y que las decisiones se basen en propósito, conocimiento y estimaciones. La planeación debe anteceder a la ejecución de cualquier acción, permite controlar acciones. La planeación es el fundamento de la administración (Cuadro 1-1). La planeación salva la brecha desde donde se está y hasta donde se quiere llegar a un futuro. Implica fuertemente no sólo la introducción de cosas nuevas, sino también su implantación razonable y funcional. No hay un elemento más importante y fundamental en el establecimiento de un ambiente para el desempeño, que el hecho de hacerles saber a los empleados sus propósitos y objetivos, las tareas que deben ejecutar y las normas a seguir para llevarlas a cabo. Para que el esfuerzo de grupo sea capaz, la gente debe saber lo que se espera que haga.

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Las etapas de una planificación comprenden:

Diagnóstico: Naturaleza y magnitud de los problemas

Pronóstico: Diagnóstico hacia el futuro

Formulación de objetivos: Fines a perseguir

Estudio de recursos: Cantidad y calidad de recursos

Determinación de metas: Determinación del objetivo final

2. ORGANIZACIÓN Es aquella parte de la administración que implica establecer una estructura intencional de papeles que las personas desempeñan en la organización. Es intencional en el sentido de que asegura que todas las tareas necesarias para lograr las metas estén asignadas y, en teoría, asignadas a personas que las puedan realizar mejor

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El propósito de la estructura de una organización es ayudar a crear un ambiente propicio para la actividad humana. Se trata entonces, de una herramienta administrativa y no de un fin en sí mismo. Aunque la estructura debe definir las tareas a realizar, los papeles así establecidos deben diseñarse a la luz de las capacidades y motivaciones de las personas disponibles. Diseñar una estructura organizacional eficaz no es tarea administrativa fácil. Se encuentran muchos problemas al hacer que las estructuras se ajusten a las situaciones, incluyendo tanto la definición del tipo de trabajos que deben hacer como encontrar quién los haga. Existen organizaciones formales que se plasman en el organigrama y organizaciones informales que se forman como parte del sistema social que aparece en el interior de toda empresa

1. COORDINACIÓN Comprende la habilidad del gerente para armonizar los esfuerzos individuales en la búsqueda de metas comunes (cada función administrativa contribuye a la coordinación). La mejor coordinación ocurre cuando las personas ven la forma como sus trabajos contribuyen a las metas de una empresa. Sólo pueden ser capaces de ver esto cuando conocen esas metas. Por ejemplo, si los gerentes no están seguros de si la meta de su firma es el volumen de ventas, la calidad, las técnicas avanzadas o el servicio al cliente, no pueden coordinar sus esfuerzos para lograr ningún objetivo.

Para evitar tal división de esfuerzos, la meta dominante de la empresa debe definirse con claridad y comunicarse a todas las personas

afectadas. Y naturalmente, las metas de los departamentos subordinados deben estar diseñadas para que contribuyan a las metas de la empresa. El logro de una buena coordinación depende de un contacto directo entre las personas, relación recíproca y contacto continuo.

2. DIRECCIÓN

La dirección consiste en influir en los seres humanos para que contribuyan a obtención de las metas de la organización y del grupo; se refiere predominantemente a los aspectos interpersonales de la administración. Todos los gerentes están de acuerdo con que sus problemas más importantes surgen de los seres humanos (sus deseos, actitudes y conductas), y que los gerente eficaces también necesitan ser buenos líderes, como liderazgo implica seguidores y los seres humanos tienden a seguir a aquellos que ofrecen un medio para satisfacer sus propias necesidades, deseos y anhelos, es comprensible que la dirección implique motivación, estilo y enfoques de liderazgo y comunicación. Las personas encargadas de dirigir,

además de la técnica, deben poseer

ciertas condiciones:

Conocimiento adecuado de los objetivos de la institución.

Capacidad para decidir, condición de carácter

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sicológico que se traduce en la condición que tiene para escoger entre varias alternativas.

Voluntad de decidir, condición de carácter psicológico que permite expresar la decisión.

Capacidad para captar las motivaciones y aspiraciones de los que integran el grupo.

3. EVALUACIÓN Consiste en medir, a través de diferentes estrategias, las acciones que se emprendieron, la convergencia con lo planeado, los logros alcanzados, con el objetivo de realizar cambios hacia un futuro. Mide el desempeño en comparación con las metas y los planes, muestra dónde existen desviaciones negativas y, al poner en marcha acciones para corregirlas, ayuda a seguir el logro de los planes. Aunque la planeación debe preceder al control, los planes no alcanzan por sí solos.

1. CONTROL Las actividades de control generalmente se relacionan con la medición del logro. Algunos medios de control, como el presupuesto de gastos, los registros de inspección y los registros de horas laborales perdidas, son generalmente conocidos. Cada uno mide y muestra si los planes están funcionando bien. Si persisten las desviaciones, se indica la corrección. ¿Pero qué se corrige? Las actividades, a través de las personas. Nada puede hacerse para reducir los desperdicios, hacer

compras de acuerdo con especificaciones, o manejar devoluciones de ventas a no ser que sepa quién es responsable por estas funciones. Lograr que los hechos se ajusten a los planes significa encontrar a las personas que sean responsables por los resultados que difieren de la acción planeada y dar entonces los pasos necesarios para mejorar el desempeño. Así, los resultados se controlan al controlar lo que hace la gente. El control implica la medición de lo logrado en relación con el estándar (es decir, lo fijado previamente) y la corrección de las desviaciones, para asegurar la obtención de los objetivos de acuerdo con el plan. Por lo tanto, el control está estrechamente relacionado con la planificación. Una vez que el plan se ponga en funcionamiento, el control es necesario para medir el progreso, para descubrir las desviaciones en relación con los planes y para indicar una acción correctiva. El control implica por lo tanto la existencia de metas y planes.

ELEMENTOS ADMINISTRATIVOS Si nos ubicamos en el proceso administrativo podemos enfocar los siguientes elementos constitutivos.

1. POLÍTICAS

Las políticas son declaraciones de intención que sirven de marco general para la toma de decisiones y la acción. Se pueden por lo tanto entender como normas muy

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generales, amplias y dinámicas que indican los límites de los cuales deben tomarse esas decisiones y desarrollar esa actividad. Así hay quienes definen las políticas como "directrices u orientadoras para las decisiones y acciones al interior de una institución o empresa". El objetivo de toda empresa adquiere mayor significado si existe una política, ya que ellas, las políticas, orientan para el logro de los objetivos. Las políticas son el resultado de una decisión tomada en los niveles superiores y son amplias porque "sirven" a muchas situaciones y personas y son generales porque se aplican una y otra vez. A partir de la política se toman otras decisiones pero ya en relación a situaciones más particulares: son las políticas y normas particulares. Todas ellas, políticas y normas, son las que coordinan eficientemente los

esfuerzos de los grupos, sincronizando sus decisiones y acciones: fijan límites, permitiendo dentro de ellos cierta libertad de acción. Para quienes dirigen, constituyen igualmente marco de referencia para conducir y mantener las acciones de la organización dentro de los límites prescritos por ella.

1. PERSONAL Constituye un elemento dinámico dentro del proceso administrativo y se refiere al trato y organización de los individuos en una situación de trabajo de manera que cada uno de ellos pueda lograr el máximo desarrollo posible de sus habilidades

intrínsecas, con el máximo de satisfacción alcanzado, así como un rendimiento eficiente para ellos mismos y para su grupo, conduciendo además a la empresa de la que forman parte, a resultados óptimos. En el manejo de personal es importante considerar las siguientes etapas:

Alejamiento Desarrollo

Conservación Obtención de personal 2.1. Obtención de personal El objetivo consiste en conseguir personal idóneo, para ello es importante tener en claro la descripción y la especificación del cargo así como los criterios de selección. 2.2. Conservación de personal El objetivo se centra en conservar el personal una vez se ha seleccionado. Ello implica tener claro las acciones de: promoción: preparar y dar posibilidades del ascenso, movilidad interna: ubicaren el cargo para el que tenga mejores condiciones, asistencia: esfuerzo para disminuir ausentismo y atraso, feriados y turnos: equitativos, disciplina: oportuna atención de quejas y reclamos, salud: preocupación efectiva, bienestar: mejorar condiciones de trabajo y satisfacer necesidades del personal. Participación, seguridad: controlar y eliminar riesgos, incentivos: no económicos, reconocimientos.

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2.3. Desarrollo de personal El objetivo apunta hacia la obtención de mejores condiciones de vida y mejor posicionamiento del personal, ello implica tener claro las acciones de: supervisión, evaluación, revisiones académicas y comités de trabajo. Lo que lleva a mejores oportunidades de perfeccionamiento para ocupar cargos de mayor jerarquía. 1.4. Alejamiento del personal A todo individuo que se aleja se debe conceder entrevista para conversar con él, con los siguientes objetivos específicos: saber las causas por las cuales se aleja, agradecerle su colaboración, y más que agradecerle, reconocer su ayuda a los buenos resultados del servicio, y ofrecerle, si desea volver, un lugar nuevamente dentro del servicio.

2. MAQUINARIA Y EQUIPOS Hay tres razones para tener en cuenta estos elementos en el proceso administrativo: constituyen un riesgo, alto costo, requieren habilidad y destreza de quien los maneja. Esto implica varios aspectos a considerar:

Tipo y características de los equipos y maquinarias requeridos

Especificación del uso

Forma de operación

Mantenimiento (preventivo y rutinario)

Estandarte de uso

Depreciación y obsolescencia

3. INSUMOS

Los insumes están constituidos por los artículos que se consumen con el uso, desaparecen, tienen corta duración; para su administración debemos considerar:

Qué y cuántos consumos se requieren

Cuáles son sus especificaciones

Conjunto de necesidades

Dinámica de compras: ¿Qué comprar? ¿Dónde? ¿Cuándo?

Cantidad de insumes adquiridos

Stock de máximos y mínimos de almacenamiento

Mecanismo de almacenamiento

Criterios de obsolescencia Proceso de distribución: ¿Quién distribuye? ¿Cómo? ¿Para cuánto?

4. PLANTA FÍSICA Toda planta física debe constituir una respuesta arquitectónica a las necesidades que se originan en la ejecución de actividades heterogéneas. En salud se deben considerar las siguientes áreas: Hospitalización Con sus anexos como estación de enfermería, salas de procedimientos y exámenes para los pacientes, baños..., etc. Atención ambulatoria También con sus anexos.

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Intermedia o de colaboración diagnóstica y terapéutica De apoyo clínico: rayos X, laboratorios clínicos, banco de sangre entre otros. Servicios generales o de apoyo administrativo Alimentación central, abastecimiento de enfermería, contabilidad y finanzas, subdirecciones y asesores. Administración En esta zona están ubicadas la Dirección del Hospital, Jefatura de Enfermería, Contabilidad y Finanzas, Personal, Subdirecciones y asesores. Otros aspectos importantes a considerar son la ACCESIBILIDAD al establecimiento, la protección frente a RUIDOS MOLESTOS del MEDIO, DURABILIDAD del material de construcción y FÁCIL MANTENIMIENTO, especialmente de las partes exteriores.

TEORÍAS ORGANIZACIONALES

1. DIFERENCIA ENTRE ORGANIZACIÓN Y ADMINISTRACIÓN

Organización Hace referencia a empresas o grupos que producen servicios o especies (cosas materiales), pueden ser públicas, privadas, grandes, pequeñas. El término no se circunscribe sólo a empresas productivas y privadas, sino que abarca todos los grupos de personas organizadas en función de una misión y unos objetivos comunes, ejemplo: bancos, universidades, sindicatos, hospitales. Las organizaciones son

entes sociales y en ellas se maneja poder, control, división de trabajo, comunicación, liderazgo, motivación, aspectos que serán abordados en próximos capítulos. Administración La administración hace referencia al proceso interno de la organización que busca diseñar y mantener un medio ambiente en el cual los individuos que trabajan juntos, logren eficientemente (con productividad) los objetivos seleccionados. Para administrar es necesario ejecutar

funciones administrativas al interior de la organización (planeación, organización, dirección y control).

2. CARACTERÍSTICAS DE LAS

ORGANIZACIONES

Son dinámicas: crecen, cambian, se reproducen, deterioran, progresan y a veces mueren.

Son conflictivas: se presenta oposición de intereses que llegan a la negociación de conflictos.

Son sistemas abiertos: la sociedad influye sobre ellas y éstas sobre la sociedad.

Tienen cultura propia: en la organización se generan valores, creencias, normas propias de las personas que la constituyen.

Son racionales: actúan con un propósito.

Son interactuantes: la organización es más que la sumatoria de sus miembros y acciones.

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3. TEORÍAS ORGANIZACIONALES

3.1. Teoría de la doctrina administrativa Su pionero fue Henry Fayol (1891-Francia), explica que en la organización se dan procesos administrativos con los elementos de previsión, control, organización, coordinación y dirección. Postula que toda organización tiene un cuerpo compuesto por los siguientes órganos:

Accionistas

Consejo de administración

Plana mayor (staff)

Direcciones locales

Jefes de servicios

Jefes de taller

Obreros Enumera los principios de la administración

División de trabajo

Autoridad y responsabilidad

Disciplina

Unidad de mando

Unidad de dirección

Subordinación del interés general al particular

Remuneración

Centralización

Jerarquía

Estabilidad

Equidad

Iniciativa personal 3.2. Teoría de la racionalización del trabajo organizacional

Su pionero fue Frederick Taylor quien concebía la organización centrada en la producción ("Hombre como máquina"); buscaba que la organización maximizara la producción a través de una eficiencia en el recurso humano. La teoría esboza los siguientes principios: La máxima prosperidad del patrón conlleva la máxima prosperidad del obrero; Hay que inducir al trabajador para que haga los máximos esfuerzos; Los sistemas de incentivos económicos aumentan la productividad; Los trabajadores aprenden por observación; No existe uniformidad en la forma de desempeñar un oficio; La división del trabajo lo fragmenta haciendo imposible la reconstrucción total del proceso. Estos principios se aplican en la empresa en:

Medición de tiempos

Salario condicionado al rendimiento

Selección adecuada del trabajador

Adiestramiento, enseñanza y formación del personal

Los mecanismos que utiliza son:

Estandarización de procesos

Guía de instrucciones para el trabajador

Establecimiento de departamento de planeación

Estructuración de sistemas de costos de producción

Bonificación según productividad

Tarifa diferencial condicionada por producción

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Supervisión funcional: en vez de un supervisor deben existir varios supervisores distintos encargados de indicarle al obrero lo que debe hacer en relación con el área de competencia de cada supervisor.

3.3. Teoría de la organización burocrática Su pionero fue Max Weber, sociólogo alemán, quien al analizar las condiciones sociales y psicológicas en una fábrica textil estructuró un pensamiento sobre la organización. Planteando que la organización típica del capitalismo es la burocracia y que la vida cotidiana se teje dentro de ese marco, esboza las siguientes características de una burocracia:

Es una organización con continuidad, no pasajera ni temporal.

Opera de acuerdo con reglas y normas.

Las actividades regulares se distribuyen de modo fijo, como deberes oficiales. Dichos deberes oficiales están relacionados entre sí por medio de reglas.

Existen áreas de competencia.

Cada oficina está bajo la supervisión y el control de una oficina superior.

Sistema de super y subordinación permite que exista una forma "claramente regulada" por medio de la cual un inferior puede apelar una decisión de su superior. Se busca así evitar la

arbitrariedad del superior y proveer una forma de defensa del subordinado.

Sistema de política y actos, reglas y normas escritas para tratar con las situaciones del trabajo.

El cuerpo administrativo está separado. Separación entre la actividad oficial y la actividad privada.

Impersonalidad de actos, sin atención a preferencia, afecto u odio.

Existencia de una carrera que establece las normas y requisitos para la selección, reclutamiento, promoción y transferencia de los funcionarios dentro de los cargos de la misma.

Orientación hacia objetivos determinados.

Niveles de sueldo según el cargo.

3.4. Teoría de la organización de las relaciones humanas Trasciende el concepto económico y técnico de las organizaciones, y encuentra al hombre como parte fundamental de una organización. Ve la organización como un agregado de individuos en acuerdos o conflictos. Las relaciones humanas apuntan hacia la superación de conflictos a través de la supervisión, modificación, cooperación e integración de intereses entre trabajadores y patrones, lo que llevará a un desarrollo organizacional de valores, conceptos, cultura, propios en cada organización.

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3.5. Teoría de la organización sistémica El enfoque sistémico se basa en la teoría general de sistemas, cuyos

conceptos básicos fueron desarrollados por el biólogo Ludwing Bertalanffy. El esquema básico parte del concepto de sistema como un todo organizado, compuesto por dos o más partes, componentes o subsistemas

interdependientes y delineado por los límites identificables de su ambiente o suprasistema con influencia recíproca e interdependientes entre sí, que busca una finalidad última en la cual participan todas las partes. La visión sistémica orienta el énfasis hacia el logro de objetivos. Una visión conjunta, lo que llevará a

la búsqueda de fines similares en

espacios y tiempos determinados (las

organizaciones son más que la suma

de sus componentes).

3.6. Teoría de la organización

contingente

Postula que no existe un solo tipo de

organización, sino que ésta depende

de factores como la tecnología, el

cambio en el entorno y las estrategias

adoptadas que determinarán el

comportamiento y la estructura

organizacional.

LECTURAS RECOMENDADAS

Barquin, C.M: Dirección de

Hospitales. Interamericana. Me Graw-

Hill. 1992.

Burns, Tom y Stalker, GM: The

Management of Innovation. Londres:

Tavistoc Publication, 1961.

Chiavenato, Idalberto:

Administración de Recursos

Humanos. Me Graw Hill. Segunda ed.

1994.

Dávila L., Carlos: Teorías

Organizacionales y Administración.

Me Graw Hill. 1985.

Dessier, Gary. Organización y

Administración. Enfoque Contingente.

Traducción: Jorge Cárdenas. Madrid:

Pretice Hall, 1978.

Emery, FE y Trist, EL: "The Causal

Texture of Organizational

Enviroments". Human Relations, 18,

agosto 1963, pág 20-26.

Koontz, Harold y Weirich, Heinz:

Administración. Novena edición. Me

Graw Hill.

Temes, JL Pastor, U. Díaz, J. L.

Manual de Gestión Hospitalaria.

Interamericana. Me Graw-Hill.

Varo, Jaime: Gestión Estratégica de

la Calidad en los Servicios Sanitarios.

Díaz de Santos. 1978.