ANTIBIOTICOS

Son sustancias químicas producidas por bacterias, hongos y actinomicetos, capaz de inhibir el crecimiento o capaz de destruir a otros microorganismos.

Los antibióticos se rigen por dos leyes:

FARMACOCINETICA: es como se metaboliza el medicamento en el organismo como es el LADME (liberación, absorción, distribución, metabolismo y eliminación)

FARMODINAMIA: es de lo que hace el medicamento o de la unión del medicamento a su receptor.

Es muy importante tener en cuenta por donde es la eliminación de cada medicamento.

ASPECTOS FARMACODINAMICOS:

Concentración inhibitoria mínima (CIM): es la mínima cantidad de un antibiótico que es capaz de inhibir el crecimiento bacteriano y puede ser definida de acuerdo a la proporción de colonias inhibidas en un cultivo.

Concentración bactericida mínima (CBM): es la mínima cantidad de antibiótico o medicamento que destruye esa colonia de bacteria.

Tolerancia: mide la relación entre CIM y CBM la cual no se debe exceder en más de cuatro diluciones

Ejemplo:

En un cultivo se aisló E. coli, tenemos nos antibióticos:

Ceftriaxona: MIC de 60 Cefepime: MIC de 4

El antibiótico que se utiliza es cefepime porque es el que tiene una concentración inhibitoria menor por lo tanto su acción inhibitoria va ser mucho mejor.

No todos los antibióticos pueden alcanzar concentraciones bactericidas por cual han sido clasificados como antibióticos bacteriostáticos (pueden inhibir la replicación celular pero no eliminan los microorganismos y requieren del sistema inmune para erradicar la infección).

En infecciones graves como choque séptico, endocarditis, meningitis o neutropenia y fiebre, se prefieren antibióticos bactericidas buscando la disminución del inoculo bacteriano independiente del sist. Inmune.

Otro concepto importante es que los antibióticos son dependiente de:

Dependiente de Tiempo: - Cuando es tiempo dependiente se necesita mantener la MIC por mayor tiempo y más alta- la eliminación bacteriana no se incrementa de forma significativa con el aumento en la

concentración del antibiótico.

- Ej: betalactamicos, macrolidos, lincosamidas - El límite de erradicación se logra con concentraciones cercanas a la MIC y se previene la resistencia

bacteriana con concentraciones 4 veces superiores a la MIC. Debido a que entre más cerca este la concentración al MIC el germen puede generar resistencia. Es por esta razón que lo betalactamicos se dan de forma más seguida (entre 3 y 4 veces al día) o incluso en infusión continua con el fin de mantener la mayor cantidad de tiempo por encima de MIC.

- La molécula de oxacilina (colombiana no es muy buena) no se está utilizando porque se ha observado que genera resistencia de manera muy rápida.

- El tiempo por encima de la CIM depende del microorganismo y no del antibiótico.

Dependiente de Concentración:- La eliminación bacteriana se incrementa con el aumento de concentración del antibiótico

independientemente del tiempo. - Ej: aminoglucosidos, quinolonas y metronidazol.

Los aminoglucósidos son muy efectivos pero son muy tóxicos. Es por esto que se da una sola dosis por día excepto la Gentamicina que se da varias veces al día en el caso de endocarditis bacteriana. Hay antibióticos betalactamicos que se dan varias veces al día pero no para buscar un efecto concentración dependiente sino que alguno de ellos se unen fuertemente a las proteínas como la ceftriaxona.

- La limitación está dada por las concentraciones toxicas del antibiótico.- El efecto terapéutico máximo con la menor toxicidad se alcanza con 8 a 10 veces la MIC.

Hay antibióticos que tiene una mecanismo dual tanto dependiente de tiempo como de concentración como son las fluoroquinolonas tiene un fenómeno que se llama el área bajo la curva donde no solamente es mantener la concentración de la MIC en el tiempo si no también una concentración adecuada.

Efecto postantibiotico: capacidad que tiene algunos antibióticos de impedir el crecimiento o recuperación bacteriana aun cuando la cantidad medible del antibiótico en sangre ha caído por debajo de la dosis inhibitoria mínima. Ej: aminoglucosidos, en los betalactamicos solo los carbapenes tiene un efecto postantibiotico de relevancia clínica.

ASPECTOS FARMACOCINETICOS:

Concentración máxima: - Es fundamental para los antibióticos dependientes de concentración- Es fundamental no pasarse de la concentración máxima evitando efectos adversos en el pte - Ej: aminoglucosidos, quinolonas

Concentración mínima:- No tener una dosis tan baja la cual no va producir ningún efecto sobre el germen - En antibióticos en los cuales la eliminación bacteriana depende del tiempo que se mantiene el nivel

del antibiótico sobre la MIC Vida media:

- Es el tiempo en cual se disminuye la concentración pico o máxima a la mitad.

- Puede ser afectada por la eliminación renal Volumen de distribución:

- Los medicamentos hidrofilicos como los aminoglucosidos y los betalactamicos el volumen de distribución es lento . Esta casi siempre en el torrente sanguíneo.

- Los medicamentos lipofilicos el volumen de distribución es alto (cruzan todas la barreras de una forma más rápida) penetran de forma rápido los tejidos.

- Ej: 1. A un paciente se le va hacer una apendicetomía y se requiere administrar un antibiótico profiláctico. ¿Utilizaría un antibiótico de distribución alto o bajo? R/ el ideal en este caso es un antibiótico de distribución lenta porque este va a mantener más sus concentraciones a nivel sanguíneo 2. en meningitis se utilizarían antibióticos de distribución alto3. en prostatitis se utilizarían antibióticos de distribución alto4. en un absceso se utilizarían antibióticos de distribución alto

Las bacterias Gram negativa (pared delgada) y Gram positivas (pared gruesa). La pared está constituida por peptidoglicano (N-acetil muramico y glucosamico)

Los Gram negativos son los que más generan resistencia.

Mecanismos de acción de los antibióticos:

Antibióticos que actúan en la pared bacteriana --- betalactamicos Antibióticos que actúan en la membrana --- aminoglucosidos Antibióticos que actúan en las unidades ribosomales --- macrolidos Antibióticos que actúan en los ácidos nucleicos --- quinolonas Antibióticos que actúan en las vías metabólicas --- trimetoprim sulfa

ANTIBIOTICOS QUE ACTUAN SOBRE LA PARED BACTERIANA

- La pared bacteriana está formada por un complejo peptiglicano que protege a la bacteria contra los cambios de osmolaridad externa.

- Los antibióticos que actúan en la pared lo que buscan es inhibir su crecimiento o evitar que la pared se recupere.

1. GLICOPEPTIDOS- Encontramos la vancomicina y la teicoplanina- Actúan en Gram positivos.

Vancomicina:- Es el comparador obligado de todos los antibióticos con actividad contra Stafilococcus Aureus

meticilinoresistente.

- Son bacterisidas, excepto contra enterococcus que por ser tolerante solo sufre la acción inhibitoria- Vida media: 6 a 12 horas- En el caso de un choque séptico o neuroinfeccion la vacominicina se debe dar más seguido porque

en el caso de las neuroinfecciones tiene una buena penetración a meninges pero en meninges sanas la penetración no es muy buena

- Volumen de distribución bajo- Eliminación: renal por filtración y secreción activa en túbulo. Esta es la razón de porque es tan

nefrotoxica. Por lo tanto la vancomicina siempre se debe ajustar a función renal.- Dosis: 30 mg/kg/ dosis inicial y luego 15 mg /kg/día. En Tuluá se utiliza 1 g cada 12 horas- En caso de ptes con una depuración de creatinina menores de 50 ( se debe espaciar la dosis) se

puede dar un 1 gramo cada 24, 48 o 72 horas - Espectro: gram positivos aerobios, enterococcus y anaerobios con excepción de leuconostoc,

lactobacillus, pediococcus, enterococcus flavescens, enterococcus gallinarum y erysipelothrix.- se utiliza cuando hay resistencia a penicilinasas- Es un antibiotico de elección en el tratamiento de infecciones graves por Stafilococcus aereus

meticilinoresistentes, enterococcus resistentes a penicilinasas, corynebacterium jeikeium y streptococcis pneumoniae resistentes a bectalatamicos.

- Se utiliza en la profilaxis prequirurgica o endocarditis en ptes alérgicos a betalactamasas o cuando se encuntran S. aureus meticilinorsistentes.

- Efectos adversos:la infusión rapida de vancomicina se asocia con la aparición de prurito, exantema que inicia en el cuello, cara y desciende al torax es llamado SINDROME DEL HOMBRE ROJO O DEL CUELLO ROJO (no es una reacción alérgica) se debe a la liberación no mediada inmunológicamente de histamina por los basófilos y puede evitarse prolongando la infusión a 60 min. No se debe administras en menos de una hora

- Vías de administración Administrar por via IV No IM Via oral solo para el tratamiento de colitis seudomembranosa por clostridium difficile

- la nefrotoxicidad es reversible en el 75 %- si se tiene los factores de riesgo para un Gram negativo se debe iniciar como que el pate tenga algún

dispositivo endovascular, catéter, lesiones en la piel compatibles con estafilococo. Se inicia empíricamente con la vancomicina antes de esperar los cultivos si existen esos factores de riesgo en caso de no existan estos factores no habría ningún beneficio. (solo si hay factores de riesgo para S. aureus se empezaría la vancomicina)

Teicoplamida: no está en nuestro medio- Se puede administrar IM y no sirve vía oral

2. LIPOGLICOPEPTIDOS no se cuentan en nuestro medio - Son muy similares a los glicopeptidos - Se encuentran Dalbavacina, Oritavancina y la telavancina- Vida media de 200 horas ( se podrían administrar semanalmente)- Se pueden dan en ptes con alteraciones renales

3. BETALACTAMICOS- La mayoría se unen a unas proteínas fijadoras de penicilinas - Mecanismo de acción tiene tres procesos:

Inhibición de la transpeptidacion al unirse competitivamente con la tranpeptidasa(PBP) Activación de las enzimas autoliticas Afectación del estado electrofisiológico de la membrana celular.

- Con el descubrimiento de la penicilina se redujo en 50 % las muertes.

Penicilina naturales1. Penicilina G:- Solo es efectiva por vía endovenosa- Es destruida rápidamente por el jugo gástrico ´por eso no se administra por vía oral- Vida media de 30 min (dosis cada 4 horas como minimo)- Es eliminada principalmente por el riñón y requiere ajuste a la función renal- Debe considerarse que cada millón de UI de penicilina aporta hasta 2 meq de sodio y puede afectar

el control en paciente con falla cardiaca y falla renal descompensadolas. En estos casos se debe ajustar aporte de líquidos o la diuresis

- La forma benzatinica permite alcanzar niveles de 0.03 UI/ ml en las primeras 24 horas, detectables hasta el dia 32 a muy bajas dosis

- Útil en tto y profilaxis de la faringitis estreptocócica, la celulitis recurrente por S. pyogenes y en el de la sífilis sin compromiso del sistema nervioso central.

2. Penicilina V- Se puede dar por via oral - Dosis 500 mcg / 6 o 4 horas

Penicilinas resistentes a penicilinasas- Desarrolladas después de la aparición de la resistencia de S. aureus a la penicilina - La primera que realizaron fue la meticilina - Encontramos la

o dicloxacilina para uso oral 500 mcg /6-4 hraso oxacilina para uso parenteral 12 g para 24 horas

Aminopenicilinas- Encotramos la ampicilina y la amoxicilina- Espectro amplio contra gérmenes gram negativos - Dosis: 500 mcg /6 horas - Mas efectiva que la penicilina G contra enterococos pero menos efectiva contra S. pyognes, S.

pneumoniae y neisseria

Carboxipenicilinasas- Tenemos la carbenicilina y la ticarcilina (esta ultima no la tenemos)- La ticarcilina es cuatro veces mas efectiva contra P. aeruginosa - Los efectos adversos asociados a carbenicilina relacionados como trombocitopenia,hipocalemia e

hipernatrenia han limitado su uso clínico

Ureidopenicilinasas- Encontramos la piperacilina- Tiene menos efectos adversos que las carboxipenicilinasas. Puede producir trombocitopenia o

disfunción en la plaqueta por eso hay que tener en cuenta el hemograma y el nivel de las plaquetas- Tiene excelente penetración a los tejidos, incluidas meninges inflamadas, hueso y próstata.- Tiene excelente actividad contra P. aeruginosa un espectro que incluye enterobacterias y gram

positivos

Inhibidores de bectalactamasa- Fueros desarrollados para prevenir la resistencia progresiva de los gram negativos contra las

penicilinas.- Se conocen como inhibidores suicidas ya que actúan mediante la unión irreversible de alta afinidad

al sitio catalítico de la betalactamasa inactivandola. - Tiene acción antibiótica débil ( se condirea bacteriostático) y no deben ser como antibacterianos

excepto en tto de A. baumannii, cuyo caso el sulbactam tiene gran actividad bactericida- Encontramos el sulbactam, tazobactam y acido clavulanico.

Muchas veces se utilazan combinación como:

- Ampicilina-sulbactam- Amoxacilina- ac. Clavulanico- Piperacilina-tasobactam - Ampicila – ac. Clavulanico