anovulacion poliquistosis-hiperandrogenismo
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Área de la Salud Humana Medicina Humana
Universidad Nacional De Loja
MODULO X ALUMNA:
YANINA CUNYARACHE VITE
Dra. BETTY CARRIÓN
ANOVULACIÓN CRÓNICA- POLIQUISTOSIS
OVÁRICA-HIPERANDROGENISMO
ANOVULACIÓN CRÓNICA
DEFINICIÓN
Ciclo monofásico: F. estrogénica.
Amenorreas25% esterilización
Es un trastorno del ciclo bifásico caracterizado por
la falta de ovulación, por lo tanto la ausencia del cuerpo lúteo y
progesterona.
Se puede producir por:Alteraciones centrales hipotálamo-hipofisarias. Señales anormales de retrocontrolDefectos ováricos
Inhibe la secreción pulsátil de GnRH
Alteración en la liberación de LH y FSH
Factores como el estrés, ansiedad,
pérdida importante de peso, anorexia,
ejercicio intenso.
Fase lútea inadecuada
Cuadro anovulatorio
completo
Inhibe la liberación de GnRH
hiperprolactinemia
ALTERACIONES CENTRALES HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIAS
ANOVULACIÓN
El nivel de estradiol es el responsable de
cambios en la secreción
gonadotropa
estradiol que no disminuya los suficiente
como para permitir el estímulo que provoque
la liberación de FSH
embarazo, tumores ováricos suprarrrenales,
producción extraglandular
PÉRDIDA DEL ESTÍMULO DE FSH
Señales anormales de retrocontrol
1
AROMATIZACIÓN: ANDROGENOS A
ESTROGENOS• Músculos 25%• Tej. Adiposo 10%
• Hígado 4%
Pacientes permenopausica
s, estadíos iniciales de fallo ovárico precoz
Nivel de estradiol no aumente lo necesario para
generar la descarga de LH
PÉRDIDA DEL ESTÍMULO DE LH2
Insuficiencia folicular intrínseca, o defecto en la interacción entre el
folículo y las gonadotrofinas
(anticuerpos antirreceptores FSH)
Cualquier proceso local a nivel ovárico
puede alterar la producción de
esteroides
Microambiente androgénico con
múltiples folículos
pequeños por detención folicular
Los andrógenos ováricos locales producen atresia
folicular.
Infecciones, endometriosis,
procesos inmunológicos que
alteren los pasos de la esteroideogénesis
DEFECTOS OVÁRICOS
FALLA OVÁRICA
CLASIFICACIÓN DE ESTADOS ANOVULATORIOS:
1.- ANOVULACIÓN POR DISFUNCION HIPOTALAMO-HIPOFISARIO
• Causas psicógenas, estrés.• Pérdida de peso• Ejercicio intenso• Anorexia nerviosa• Tumores hipofisarios• Sd. Sheehan• Sd. Silla turca vacía
2.- ANOVULACIÓN E HIPERPROLACTINEMIA
• Inducida por drogas• Adenoma• Funcional
3.- ANOVULACIÓN HIPERANDROGÉNICA
• Poliquístosis ovárica• Hiperplasia suprarrenal• Enf. De Cushing• Tumores
4.- ANOVULACIÓN HIPERGONADOTRÓFICA• Insuficiencia ovárica• Disgenesia gonadal• Ooforitis autoinmune
ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO
Oligomenorrea
Amenorrea
Evaluación hipoestrogenismo
Aumento de peso
Hirsutismo
DATOS DE LABORATORIO
CLÍNICAExamen físico Peso corporal Magnitud del hirsutismo Acné Distribución androide de la
grasa corporal Relación de los diámetros
cintura/cadera > de 0,85 se correlaciona
con Hiperinsulinemia. Niveles disminuidos de E2 Concentraciones bajas LH y
FSH Evaluar estado estrogénico
Laboratorio
Testosterona
LH
FSH
17 OPH (17 hidroxiprogesterona)
DHAS (dehidroepiandrosterona sulfato)
SHBG (globulina fijadora de hormona sexual)
Relación FSH/LH, alteración revela hiperactividad de producción de LH
Esteroides suprarrenales: origen extraovárico del hiperandrogenismo como defectos enzimáticos suprarrenales
TRATAMIENTO
EtiológicoComplejidad del síndromeEdad de la pacienteTrastorno clínico metabólico asociadoInterés actual de fertilidad
Las pacientes con deficiencia GnRH la terapia puede ser realizada
mensualmente con estrógenos naturales más progestinas en dosis
(o,625mg-1,25mg de estrógenos conjugados o 1mg de valerianato de estradiol diario asociado a 10mg de medroxiprogesterona por 10 días.
Terapias de reemplazo hormonal con anticonceptivos
tratamiento de anovulación crónica hipogonadotrópica en la paciente sin
interés de fertilidad
• Asociarse a macro o microadenoma.• Hipersecreción de prolactina: Inhibir
mediante agonistas de la dopamina (bormoergocriptina, cabergolina)
• Reducción del tamaño del micro y macroadenoma
• Remoción quirúrgica de los adenomas• Coadministración con terapias de reemplazo
esteroidal (los agonistas no inhiben la síntesis y liberación de prolactina)
Hipersecreción de
prolactina de causa
hipofisaria
tratamiento de anovulación crónica hiperprolactinémica sin interés de
fertilidad
INDUCCIÓN DE OVULACIÓN CON GnRH
Administración pulsátil de GnRH mediante bomba de infusión, que estimula la síntesis y liberación de LH y FSH.
GnRH 5-10ug/pulso, con una frecuencia de 60- 90 min. Ovulación 90 -100%
Monitoreo del desarrollo folicular por ultrasonografía transvaginal seriada, determinaciones de estradiol y LH.
INDUCCIÓN DE OVULACIÓN EN PACIENTE HIPOGONADOTÓPICA
NORMOPROLACTINÉMICA (AMENORREA HIPOTALÁMICA)
Antagonistas de la dopamina
Bromoergocriptina VO entre 2,5 a 10mg
Efectos colaterales: vomito, mareos, inestabilidad.
desarrollo folicular y biosíntesis de estradiol se establecen en un 90%
INDUCCIÓN DE OVULACIÓN EN amenorrea hipogonadotrópica asociada a hiperprolactinemia
Antiandrógenos
Acetato de ciproterona
Espirolactona 50-100mg/día
Flutamida 250mg/día
Finesteride 5mg/día.
tratamiento de anovulación crónica normogonadotrópica con o sin
Hiperandrogenismo sin interés de fertilidad
SINDROME DE OVARIO
POLIQUÍSTICO
DEFINICIÓN
Endocrinopatía caracterizada por
hiperplasia ovárica con presencia de múltiples quistes foliculares, con hiperandrogenismo, amenorrea, obesidad,
hirsutismo, anovulación e infertilidad..
Los posibles factores etiológicos son:Hiperandrogenismo adrenal.Incremento de los andrógenos ováricos.Hiperinsulinemia.Disfunción hipotalámica-hipofisiaria.
ETIOLOGÍA
SECRECIÓN DE ANDRÓGENOS
elevación de testosterona y
Androstenediona
Niveles elevados de hormonas androgénicas y sus precursores ováricos y
suprarrenales..
Fracción libre de testosterona
mayor ascenso
Causa: estímulo por aumento de la LH, actúa sobre la
teca, falta de aromatización por
déficit de FSH
Aumento de Androstenediona
trasformada estrona.
FISIOPATOLOGÍA
Exceso de andrógenos
responsable de la elevación de estrógenos
piel, musculo, cerebro, tejido
adiposo.
inversión de la relación estrona-estradiol debido al
incremento de androstenediona y su conversión a estrona
SECRECIÓN DE ESTRÓGENOS
A pesar del déficit de aromatización por
disminución de FSH, la producción excesiva
de andrógenos posibilita el
incremento de estrona.
Elevación de los niveles de LH con disminución de FSH e inversión
FSH/LH
Disociación de los mecanismos dopaminérgicos y opiodérgicos
Exagerada liberación de LH, alteración de los pulsos de GnRH
Incremento de liberación de GnRH
SECRECIÓN DE GONADOTROFINAS
Resistencia periférica a la
insulina, intolerancia a la
glucosa e hiperinsulinismo
Defectos del receptor,
mutaciones de ADN
Presencia de anticuerpos contra
el receptor de insulina
Anormalidades en receptores de
insulina
Correlación entre
hiperandrogenismo e
hiperinsulinismo
INSULINA Y FACTORES DEL CRECIMIENTO
HALLAZGOS MORFOPATOLÓGICOS
• Ovarios aumentados de tamaños (2-3 veces).
• superficie lisa, sin indicios de ovulaciones pasadas.
• Al corte: cápsula engrosada y debajo folículos corticales
de 5 y 10 mm.
• Albugínea esclerosada,• Hiperplasia de células tecales y
estromales. • Inexistencia de cels. granulosa
• Focos de luteinizaciónNo hay cuerpos amarillos
funcionantes ni involutivosNo hay cuerpos blancos
Anovulación crónica Esterilidad
obesidad (50%)hirsutismo (80%)
acnéamenorrea
resistencia a la insulina acantosis nigricans
Cuadro clínico
Clínico
Bioquímico
Ecográfico
FSH y LH
Delta-4-androsten
ediona
testosterona
DHEA DHEA-S
Prolactina, insulina, glucosa
diagnóstico
Ecográfico• Aumento del tamaño
ovárico
• Múltiples quistes subcapsulares
diagnóstico
Gestágenos naturales: Progesterona micronizada 300 mg/día Medroxiprogesterona 10 a 20 mg/día
Anticonceptivos orales:Etinilestriadol +
gestodenoEtinilestriadol +
ciproterona
Hirsutismo:Glucocorticoides Anticonceptivos Antiandrógenos
Tratamiento promedio de 6 meses de duración
Pacientes sin deseos de gestación
tratamiento
Drogas inductoras de la ovulación
Citrato de clomifeno
Gonadotrofina menopaúsica humana
Análogos de la Gn-RH
Procedimientos quirúrgicosResección en cuña de los
ovarios
Pacientes con deseo de gestación
tratamiento
HIPERANDROGENISMO
Condición en la que la acción biológica de los andrógenos se encuentra anormalmente aumentada
Esta dado por una mayor producción de andrógenos por el ovario o la suprarrenal, la disminución de la SHBG o una mayor sensibilidad del folículo piloso.
Fisiología de andrógenos en la mujerTestosterona
Delta-4-androstenediona
Dehidroepiandrosterona (DHEA)
Androstenediol
Globulina fijadora de los esteroides sexuales (SHBG)
Fisiología de andrógenos en la mujerTestosterona
Hipófisis
Ovario Suprarrenal
Anrdrostenediona
Testosterona
ACTHLH
25% 25%50%
Fisiología de andrógenos en la mujer
Suprarrenal
Ovario
DHEA-SAnrdrostenedionaTestosterona
DHEA
25% 10%50%
25% 50%90% 100%
CAUSAS
OVÁRICO
SUPRARRENAL
PERIFÉRICO
SECUNDARIO
HIPERANDROGENISMOOVÁRICO
• Síndrome de ovario poliquístico
• Tumores ováricos• Hipertecosis ovárica
COMPRENDE
TUMORES OVÁRICOS
Tumores de las células hiliares
Los de las células de Sertoli y Leydig
(arrenoblastomas)
Hirsutismo severo
Alopecia
CliteromegaliaEl tecoma luteinizado
HIPERTECOSIS OVÁRICA
Se caracteriza por islotes de células tecales luteinizadas en el estroma ovárico.
• Los signos de androgenización son severos• Niveles de gonadotrofinas normales (LH y FSH).• Ausencia de respuesta al citrato de clomifeno• Presencia de hiperinsulinismo mayor que en la
poliquistosis ovárica.
Diferencias con la poliquistosis ovárica:
HIPERANDROGENISMO
SUPRARREANALSÍNDROME DE
CUSHING
HIPERPLASIA SUPRARENAL
DEFICIT ENZIMÁTICOS
SÍNDROME DE CUSHING
Resultado de un exceso crónico de glucocorticoides independientemente de la causa productora. Enf. Cushing es el hipercortisolismo debido a la hipersecreción de ACTH hipofisiaria
Dependiente de ACTH:• Exceso de ACTH hipofisiaria
(tumoral o no tumoral)• Secreción ectópica de ACTH
tumoral• Secreción CRF tumoral
Independiente de ACTH:• Adenoma y carcinoma
suprarrenal• Tumor ovárico de restos
adrenales• Administración exógena de
glucorticoides.
HIPERPLASIA SUPRARRENAL
CONGÉNITA
Defectos enzimáticos
Deficiencia de 21-hidroxilasa
Provoca aumento de los
precursores hidroxiprogesterona y andrógenos.
Hipersecreción de ACTH y
andrógenos
Deficiente formación de
cortisol y aldosterona
Déficit de 11-beta-
hidroxilasaALTERACIÓN ENZIMÁTICA
HIPERANDROGENISMOperiférico
- El folículo piloso recibe un estímulo aumentado de la testosterona.
HIPERANDROGENISMOsecundario
- Los andrógenos están aumentados por la administración de ciertas drogas como: danazol, glucorticoides, norestisterona, anabólicos; que estimulan la síntesis de hormona masculina.
diagnóstico
CLÍNICO
BIOQUÍMICO
• HIRSUTISMO LEVE: Puntuación inferior o igual a 12
• HIRSUTISMO MODERADO: 12 a 14 puntos
• HIRSUTISMO SEVERO: 24 a 36 puntos
METODO DE EVALUACIÓN PUNTAJE DE FERRIMAN Y GALLAWEY
d. clínico
d. bioquímico
• Niveles superiores a 2ng/ml• Sospecha de tumor
productor de andrógenosTESTOSTERONA (0,2-0,9
ng/ml)
• Andrógeno adrenal por excelencia
• Niveles superiores a 7 000 ng/ml
• Presencia de tumor suprarrenal productor de andrógenos.
DEHIDROEPIANDROSTERONA SULFATO (DHEA-S)
• Marcador de hiperplasia suprarrenal congénita
• Su aumento refleja un déficit congénito de 21-hidroxilasa.
• >10ng/ml suficiente para diagnosticar hiperplasia suprarrenal congénita.
17-HIDROXIPROGESTERONA
• De la vena ovárica o suprarrenal
• Son de rara utilización • Indicado en los casos de
elevación importante de testosterona.
CATETERISMO VENOSO SELECTIVO
tratamiento
SUPRESIÓN OVÁRICA
SUPRESIÓN SUPRARREN
AL
BLOQUEO PERIFÉRIC
O
• Anticonceptivos orales• Medroxiprogesterona de
depósito 150 mg c/3meses IM
SUPRESIÓN DE LOS ANDRÓGENOS
OVÁRICOS• Se logra con
glucocorticoides• 0,25 mg de
dexametasona, dosis nocturna para disminuir el pico de cortisol.
• Es de utilidad en los defectos congénitos (déficit de 21-hidroxilasa)
SUPRESIÓN SUPRARRENAL
• Acetato de Ciproterona
• Poseee propiedades antiandrogénicas y antigonadotróficas
• Dosis elevadas 50 mg/día
BLOQUEANTES PERIFÉRICOS • Se lo emplea
como diurético inhibidor de aldosterona
• Dosis usual 100mg/día
ESPIRONOLACTONA
• Potente antiandrógeno no esteroideo selectivo, sin actividad progestacional estrogénica ni glucocorticoidea.
• Dosis 250 mg/día
FLUTAMIDA
• Utilizado para el adenoma de próstata posee acción antiandrógena.
• Dosis diarias 5mg.
FINASTERIDE