ANOREXIA NERVIOSA EN NIÑO Y ADOLESCENTE

DR.ROMAN SOSA GARCIA.R1.MEDICINA FAMILIAR.

Definición

• La anorexia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria en el cual una persona presenta una aversión al alimento que ocasiona inanición y una incapacidad para permanecer en un peso corporal mínimo, considerado normal para su edad y estatura.

• El término anorexia proviene del griego a-/ an- (negación) + orégo (apetecer).Consiste en un trastorno de la conducta alimentaria que supone una pérdida de peso autoinducida y que lleva inexorablemente a un estado de inanición.

Criterios diagnósticos para anorexia

• Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla.

• Miedo intenso a aumentar de peso o a

convertirse en obeso, incluso con peso inferior al normal.

• Alteración en la percepción del peso o la

silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

• En las mujeres pospúberes, presencia de

amenorrea; es decir, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos.

Tipos especificos

• Tipo restrictivo: durante el episodio de AN, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

• Tipo compulsivo/purgativo:

durante el episodio de AN, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

Etiología

• Aún no se conoce la causa de la AN.• Si bien se reconocen hace tiempo factores

desencadenantes, tales como hacer dieta para bajar de peso, comentarios críticos sobre el peso de la adolescente.

• También es controvertida la propuesta de un origen infeccioso, por el cual un subgrupo desarrolla AN debido a un desorden autoinmunitario neuropsiquiátrico asociado al estreptococo.

• Para comprender la enfermedad se deben

considerar los componentes psicológico, cultural, biológico y genético.

Fisiopatología

• Esencialmente, la fisiopatología de la AN es la del ayuno, purga, intoxicación hídrica y síndrome de realimentación.

Ayuno• Cuando el ayuno se prolonga, el organismo

responde a la depleción proteica con un desplazamiento metabólico a quemar grasas y producir cuerpos cetónicos, con lo que se prioriza la conservación proteica.

• Finalmente, si no se interrumpe el ayuno se atraviesa la última barrera a la supervivencia, con el desencadenamiento de un síndrome cerebral orgánico que progresa desde la lentitud y confusión a la obnubilación, letargo, estupor, coma y muerte.

• En última instancia, la muerte por estado de inanición es consecuencia del deterioro neurológico que ya no permite la alimentación.

Purga• Los pacientes que en forma reiterada se

autoinducen el vómito desarrollan anomalías metabólicas graves debido a la pérdida de ácido clorhídrico.

• La pérdida de cloro interfiere con el mantenimiento de un volumen arterial efectivo, que depende en parte de las propiedades osmóticas del cloruro de sodio.

• Las pacientes que abusan de laxantes suelen manifestar deshidratación crónica y acidosis.

Intoxicación hídrica

• Ocasionalmente, las pacientes anoréxicas,

ante el temor de ser “castigadas” u hospitalizadas

• debido a la pérdida de peso, descubren que pueden “aparentar ganancia de peso”, mediante el proceso de “carga de agua”: toman inmensas cantidades de agua antes de ser pesadas.

• Esto puede provocar hiponatremia

dilucional, con la consecuente debilidad, irritabilidad y confusión.

• Cuando la natremia desciende por debajo de 120 mEq/ l, esta hiposmolaridad puede producir edema cerebral, convulsiones, estado epiléptico e incluso la muerte.

Síndrome de realimentación

• El síndrome de realimentación hipofosfatémico se manifiesta con náuseas, vómitos, dolor óseo y articular, debilidad y anorexia.

• En casos severos puede haber anemia hemolítica, rabdomiólisis, cardiomiopatía, insuficiencia respiratoria y paro cardíaco.

• El sistema nervioso central es particularmente sensible a la hipofosfatemia y responde con confusión, delirio, psicosis, convulsiones y muerte.

Interrogatorio

• El diagnóstico de AN debe basarse en algo más que la presencia de desnutrición y amenorrea; requiere la presencia de datos positivos, como distorsión de la imagen corporal y una búsqueda frenética de la delgadez.

• Las pacientes que han empezado con atracones y purgas tienden a guardar esto en secreto y sólo lo admiten al ser “atrapadas in fraganti”.

Examen físico

• Las medidas antropométricas deberían incluir una cuidadosa evaluación de la altura, peso e índice de masa corporal (IMC). Un IMC de 16 o menor en un adolescente es un hallazgo frecuente en las adolescentes con AN.

• Los signos vitales deben incluir la temperatura, frecuencia cardíaca, tensión arterial, así como mediciones ortostáticas.

Pesquisa de laboratorio

• Los exámenes de laboratorio pueden ser falsamente tranquilizadores, ya que se han informado casos de pacientes que fallecen con laboratorios normales.

• Los exámenes de rutina deberán incluir un hemograma, eritrosedimentación, química completa,niveles plasmáticos de prealbúmina, transferrina, amilasa, función tiroidea, orina completa y una prueba de embarazo.

Estudios especiales

• En los pacientes más gravemente enfermos, el electrocardiograma puede detectar rápidamente hipocalemia, prolongación del intervalo QT y arritmias.

• El perfil hormonal es útil en las mujeres que, falsamente, dicen presentar períodos menstruales.

• En casos seleccionados, los

especialistas considerarán otros estudios como endoscopia y biopsia intestinal.

Diagnósticos diferenciales de la anorexia nerviosa.

• No toda joven con pérdida de peso y amenorrea padece anorexia.

• Es bastante habitual el descontento con el

cuerpo entre las jóvenes adolescente el diagnóstico requiere otros hallazgos positivos además de la pérdida de peso y dieta.

• Por esto, siempre que una paciente con

sospecha de AN no cumpla los criterios diagnósticos, se debe considerar la posibilidad de que esté ocultando la verdad o bien padezca otra enfermedad.

• El diagnóstico diferencial es extenso, tanto

desde una perspectiva médica como psiquiátrica.

TABLA. Diagnósticos diferenciales de la anorexia nerviosa.

• Patología médica • Gastrointestinal:• Enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca y otros síndromes

de malabsorción, acalasia, síndrome de la arteria mesentérica superior. • Endocrina:• Hipertiroidismo, diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de Addison, tumores

hipotalámicos, síndrome de Sheehan.

• Enfermedades emaciantes:• SIDA, tuberculosis, cáncer metastático, enfermedad fibroquística. • Obstétricas:• Hiperemesis gravídica.

TABLA. Diagnósticos diferenciales de la anorexia nerviosa.

• Patología psiquiátrica/ del comportamiento

• Variaciones del desarrollo:• Dieta/variación de la imagen corporal, dieta/problemas con la imagen

corporal. • Otros trastornos alimentarios:• Trastorno alimentario no especificado, bulimia nerviosa, trastorno emocional

de evitación del alimento, alimentación selectiva, disfagia funcional. • Otros trastornos psiquiátricos:• Depresión mayor, psicosis/ ezquizofrenia, abuso de sustancias (cocaína,

anfetaminas), fobia social, trastorno obsesivo compulsivo, dismorfofobia.

Tratamiento

• Todavía se debate el tratamiento psicoterapéutico óptimo ya que la evidencia para intervenciones efectivas es sorprendentemente débil.

• La rehabilitación nutricional es esencial.

• La psicoterapia no es

compatible con un cerebro hambriento.

Tratamiento• La terapia familiar sería útil para los

niños y adolescentes. • La terapia cognoscitiva sería de ayuda

para algunos pacientes. • No se ha encontrado diferencia

significativa entre el tratamiento ambulatorio y la internación en cuanto a ganancia de peso.

• La hospitalización se recomienda

siempre que haya desnutrición grave o purga descontrolada, no sólo por el peligro de esta conducta, sino porque no es posible el tratamiento bajo esas circunstancias.

Prevención primaria• Consiste en combatir los factores

culturales que favorecen la enfermedad.

• Por este motivo, se debe anticipar a todos los adolescentes y sus familias que entre los 12 y 18 años se incrementa la cantidad de tejido adiposo en las nalgas, muslos, abdomen inferior y brazos, y que esto es un proceso normal y necesario, que permite el desarrollo puberal.

prevención secundaria• Implica la identificación

precoz de esta enfermedad, cuando aún no cumple con todos los criterios diagnósticos.

• Los antecedentes personales de la paciente, sus hábitos alimentarios, los rasgos de su personalidad, la percepción de su imagen corporal, ayudarán a alertar al pediatra.