análisis de las capacidades institucionales de la
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VI Congreso Internacional del CLAD sobre Reforma del Estado y de la Administración Pública Panel: Reformas federales en áreas estratégicas de gobierno en América Latina
Buenos Aires, Argentina, 5-9 de noviembre del 2001
Análisis de las capacidades institucionales de la Superintendencia de Servicios de Salud de la Argentina
Autor: Guillermo V. Alonso1 I. Introducción. En años recientes distintos países latinoamericanos, acompañando una más amplia tendencia
internacional, han promovido procesos de reforma de los sistemas de salud. Nuestro país no ha
escapado a esta tendencia. Sin duda, los cambios en el ámbito de la salud se vinculan al contexto mayor
de la crisis y la transformación de los sistemas de políticas sociales, así como a los reacomodos que
exigen los cambios estructurales.
En cuanto a los objetivos sustantivos de las reformas, la experiencia internacional reciente
muestra diversas estrategias hacia la reformulación de las funciones estatales en salud, tendientes a
redefinir un nuevo mix público-privado. Por ejemplo, a partir de las reformas introducidas en el Servicio
Nacional de Salud inglés se ha venido observando una tendencia a la disociación entre las funciones de
financiamiento y provisión. De acuerdo a este nuevo esquema el estado se concentra en la función de
compra y contratación de servicios a los prestadores, sean públicos o privados. Otra característica que
prevalece en las estrategias reformistas es la búsqueda de que el financiamiento acompañe la opción del
paciente, mediante el subsidio a la demanda antes que a la oferta. En este nuevo contexto el Estado
asume una función más cercana a la de asegurador y regulador que a la de prestador. En otros
esquemas de reforma se favorece una apertura hacia la expansión de los mercados en la esfera del
aseguramiento.
La introducción de mecanismos de cuasi-mercado, ya sea en la esfera del aseguramiento y/o la
provisión, está exigiendo un creciente desarrollo de funciones regulatorias por parte de los estados. La
solución organizada en torno a la definición de un paquete básico y común de prestaciones para todos los
beneficiarios exige mejor control y regulación pública antes que “menos” Estado. Pues aunque quede en
manos del individuo la elección del asegurador o prestador directo, alguna entidad tendrá
necesariamente que asumir las funciones de definir la composición de la canasta básica, negociar con los
prestadores los valores de ese paquete universal, garantizar el acceso igualitario a todos los beneficiarios
del sistema, distribuir información y vigilar por el mantenimiento de la calidad de los servicios. No parece
haber candidato más adecuado para asumir estos roles que el propio Estado.
Por ello resulta imprescindible el desarrollo de un eficaz estado regulador en el sistema del
seguro de salud en vías de reforma. Pero el mismo no se conformará por la simple invocación
voluntarista, sino que resultará del desarrollo de capacidades institucionales y de la suficiente autonomía
1 Universidad Nacional de San Martín, Departamento de Política y Gobierno.
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estatal para definir sus propios objetivos regulatorios. De ahí la relevancia de estudiar el nivel de
capacidades institucionales alcanzado por la agencia reguladora del sistema: la Superintendencia de
Servicios de Salud. Este trabajo consiste en un diagnóstico y balance de las capacidades regulatorias que
se heredan de la gestión que culminó en diciembre de 1999.2
En primer lugar, presentaremos brevemente los principales aspectos de la política de reforma
del sistema de obras sociales desarrollada en la última década, hasta la creación de la nueva agencia de
regulación, fiscalización y control en ese ámbito. Luego, abordaremos el análisis de la capacidades
institucionales disponibles para la realización de los objetivos de política.3 El análisis procederá entonces
a identificar las brechas de capacidades, considerando tanto los procesos que se desarrollan en el
interior del aparato estatal como los vinculados al nexo en la relación Estado-sociedad, atendiendo a los
actores con los que está relacionada la agencia estatal.
II. La reforma del sistema de obras sociales.
Si bien se han tomado iniciativas importantes que afectan al subsistema público de salud, tales
como la descentralización hospitalaria y el régimen del hospital de autogestión, así como se han dado los
primeros pasos hacia la regulación de los prepagos además de iniciativas puntuales sobre el PAMI, el
foco principal de las iniciativas de reforma al sistema de salud argentino en los últimos años se ha
concentrado en el subsistema de las obras sociales sindicales. Es decir que las principales acciones de
reforma se han concentrado en un subsistema cuya cobertura alcanza a alrededor del 25% de la
población total de la Argentina . Esto demuestra que la dinámica política que ha llevado a priorizar a
este subsector como ámbito de reforma no emerge necesariamente de la propia lógica del sistema de
salud en su conjunto, que exigiría operar en simultáneo sobre varios frentes. Por un lado, las políticas
tienden a sujetarse a las restricciones institucionales derivadas de la transferencia de los hospitales
públicos a las provincias y por lo tanto el gobierno central prioriza acciones en la jurisdicción nacional.
Por otro, para comprender esta política es necesario considerar el modo en que el sistema de obras
sociales se constituyó en una cuestión central en la relación Estado-sindicatos. Esta lógica marcó el ritmo
de avance de la política que analizaremos.4
Desarrollo y crisis del sistema de obras sociales. Sus rasgos principales.
El mayor número de las obras sociales de jurisdicción nacional se encuentran regidas por la Ley
23.660. Actualmente la agencia regulatoria que controla y fiscaliza a las obras sociales nacionales es la
Superintendencia de Servicios de Salud, organismo que continúa a la ex Administración Nacional del
2 Como parte de la elaboración del presente trabajo se realizaron entrevistas a tres funcionarios de nivel gerencial de la Superintendencia de Servicios de Salud, pertenecientes a la gestión que finalizó en diciembre de 1999. También fueron estrevistados: un funcionario de nivel medio del mismo organismo, un funcionario del Banco Mundial, así como un funcionario técnico que colaboró en el diseño organizacional de la Superintendencia, en la etapa de transición desde la ANSSAL. Además, se realizaron sendas entrevistas a dos expertos sanitaristas de larga vinculación con el sector, que fueron considerados como observadores externos del organismo. En todos los casos se acordó confidencialidad. 3 Con respecto a los lineamientos conceptuales que orientan el análisis de capacidades estatales puede consultarse: Alonso, Guillermo V. (1999): La regulación del Sistema de Salud en Argentina. Dimensiones conceptuales para el estudio de la capacidad institucional, Informe de Investigación, Serie III. Políticas Públicas, Documento Nº 41, Instituto Nacional de la Administración Pública, pags. 37-45. 4Para un análisis del proceso político subyacente a la reforma del sistema de obras sociales ver: Alonso, Guillermo V., 2000, Cap. 4.
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Seguro de Salud (ANSSAL) y al ex Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) y absorbió también a la
Dirección Nacional de Obras Sociales (DINOS). Es un organismo descentralizado ubicado en la esfera de
la Secretaría de Salud de la Nación. Junto a este sistema se agregan las obras sociales de jurisdicción
provincial, municipal y las del poder judicial, legislativo y de las fuerzas armadas y de seguridad, que
están reguladas por normas legales específicas.
El Cuadro 1 muestra el significativo descenso de la población cubierta por el sistema de obras
sociales nacionales en los últimos años. Según los datos recogidos por el INDEC, entre 1993 y 1997 no
sólo no se registró el incremento de cobertura asociado con el crecimiento poblacional, sino que ésta
declinó en términos absolutos en alrededor de un 1.500.000 personas. El creciente desempleo e
informalización del mercado de trabajo son los factores principales que explican este fenómeno.
Cuadro 1
Obras sociales de jurisdicción nacional
Total del país. Años 1993/1997
Naturaleza de la obra social 1993 1994 1995 1996 1997
Total 17.369.191 16.401.408 16.270.660 15.553.57715.842.245
Sindicales 8.031.908 6.699.849 9.508.330 9.358.428 9.351.876
Estatales 225.042 133.354 118.184 89.566 85.571
Por convenio 88.609 53.120 72.711 80.260 149.507
Personal de dirección 965.431 1.146.629 1.154.407 1.138.527 1.285.342
Administración mixta (1) 7.933.218 8.291.224 5.284.278 4.018.917 4.018.917
Por adhesión (2) 47.795 29.639 51.057 36.765 32.605
Ley Nro. 21.476 (3) 42.505 4.267 36.476 3.880 3.759
De empresas (4) 29.862 30.505 23.611 22.735 26.728
Especiales (5) 4.821 6.175 7.249 804.499 767.780
Agentes seguro 0 6.646 14.357 0 17.237
De otra naturaleza 0 0 0 0 102.923
Fuente: Administración Nacional del Seguro de Salud
(1) Creadas por ley y cuya conducción es ejercida por un organismo integrado por empresas del Estado,
beneficiarios y empleadores.
(2) Exceptuadas de la ley de Obras Sociales que no obstante se adhieren.
(3) De empresas estatales creadas por una disposición especial (Atanor, Papel Misionero, etc.)
(4) Se trata en realidad de una sola empresa
4
(5) Autorizadas a funcionar por cumplir con los requisitos de la Ley de Obras Sociales Nro. 23.660 art.1
inc. h.
Tomado de Anuario INDEC (1998)
En consideración al porcentaje que representan sobre el total de entidades (203 sobre 290;
Superintendencia de Servicios de Salud, 1999, vol. 1) así como al porcentaje de la población que
abarcan, las obras sociales sindicales constituyen el sector predominante dentro del sistema de
jurisdicción nacional. (Este último aspecto se destaca aun más si se excluye a la obra social de los
jubilados, con alrededor de 4.000.000 afiliados y que de hecho constituye una problemática particular
dentro del sistema). También debe considerarse que los institutos de administración mixta5 tuvieron
desde su origen un fuerte componente sindical, aspecto que hoy se destaca aun más pues la mayoría de
ellos han devenido obras sociales exclusivamente sindicales. En el cuadro 1 se observa el notable
descenso de población comprendida en la categoria de los institutos mixtos entre 1993 y 1997. Sin
embargo, ello no fue compensado por un equivalente aumento en la cobertura de las sindicales, lo que
mostraría el impacto del desempleo con la consiguiente caída de beneficiarios.
La sociedad argentina mantuvo tradicionalmente una elevada proporción de asalariados sobre el
total de la población económicamente activa (PEA). Ello favoreció una amplia cobertura del seguro social
de salud, más extendida que en otros países latinoamericanos con menor peso relativo del trabajo
asalariado en sus estructuras sociocupacionales. Se ha estimado que en los años setenta el sistema de
obras sociales había alcanzado a dar cobertura a aproximadamente dos tercios de la población total. Sin
embargo, la estrecha relación entre trabajo asalariado y base contributiva de financiamiento le
plantearon al sistema de obras sociales límites rígidos para extender su cobertura a la población que no
está contenida en el mercado de trabajo formal.
Cada trabajador quedaba afiliado a la obra social correspondiente a su sindicato, a favor de la
cual se destinaba los aportes obligatorios. El sistema de obras sociales se organizó siguiendo las líneas
de rama de actividad, con lo cual reprodujo las segmentaciones de la estructura productiva pero con
prestación homogénea dentro de cada obra social. Es decir, todo trabajador perteneciente a una rama
de actividad recibe la misma prestación independientemente de su nivel de aporte. Al interior de cada
obra social, la redistribución se opera desde los trabajadores con mayor salario hacia los de menor
ingreso, y desde los que tienen menor riesgo hacia los que presentan mayor riesgo.
La afiliación obligatoria a la obra social correspondiente a cada rama de actividad dio lugar a
“clientelas cautivas”, aspecto organizativo del sistema que se constituyó en el centro de los diagnósticos y
críticas predominantes sobre el régimen. Según éstas, el flujo asegurado de recursos, que implica la
afiliación obligatoria, y la ausencia de competencia hizo que las entidades no buscaran eficientizar el
gasto ni mejorar la calidad de los servicios.
El sistema de obras sociales significó el logro de un seguro de salud para los trabajadores
formales, lo que implicó un alto nivel de cobertura social mientras el mercado de trabajo presentó
5El caracter mixto de estas entidades estaba dado porque en su administración además del sector sindical también participaba el estado y el sector empresario. Por lo general estas entidades obtenían algún tipo de financiamiento adicional en base a convenios con el sector privado.
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condiciones de pleno empleo y una alta tasa de asalarización. Pero la crisis del mercado de trabajo le
planteó serios problemas de financiamiento y cobertura, ya que el sistema se financia con aportes del
trabajador y contribuciones patronales sobre la nómina salarial. La tendencia a la fuerte caída del salario
iniciada a mediados de los setenta es el principal factor que explica -por el lado del ingreso- los
problemas de financiamiento que aquejan al sistema. Los problemas de desempleo creciente tienen un
impacto sobre todo en disminución de la cobertura, mientras que sus efectos son más tenues en
términos de financiamiento pues la caída de aportantes también implica disminución de beneficiarios,
aunque este ajuste no es automático porque la obra social debe garantizar por un período de tres meses
la prestación al desocupado.
Junto con el crecimiento del desempleo y la caída del salario real se agregó el problema de la
alta evasión observada en la economía, aspecto que se encuentra vinculado a la creciente informalización
del mercado de trabajo y que origina serios problemas en la recaudación de aportes y contribuciones. El
impacto de los problemas de financiamiento ha sido muy disímil entre distintas obras sociales según la
rama de actividad en que se ubiquen. Esto se debe a los variables niveles de salario medio entre ramas y
a los diferentes niveles de evasión. El distinto nivel de ingreso medio implicó una distribución muy
desigual del gasto per cápita por obra social. La desigualdad en la disponibilidad de recursos
heterogeneizó en cantidad y calidad las prestaciones que recibían los beneficiarios del sistema.
El Fondo de Redistribución del sistema se creó con el propósito de otorgar subsidios
inversamente proporcionales a los ingresos promedios por beneficiario. Sin embargo, este no fue el
criterio que prevaleció en la práctica. El Fondo no cumplió con el objetivo redistributivo entre obras
sociales, consolidándose la lógica de un sistema que muestra solidaridad plena dentro de cada rama
pero con bajo nivel de solidaridad entre ramas de actividad.
En resumen, el sistema llegó a presentar problemas de eficiencia y de equidad, que son en parte
consecuencia de su organización institucional, así como de problemas estructurales vinculados a la crisis
del mercado de trabajo. Durante la década de los ochenta el sistema entró en una evidente crisis y ya no
podía seguir reproduciéndose de acuerdo a los parámetros de funcionamiento originarios, por lo cual se
volvía necesario establecer nuevos principios institucionales, o al menos una racionalización profunda. La
política de reforma durante los años noventa ha promovido la introducción de nuevas reglas de juego (la
libre elección) y la reconversión de las obras sociales.
Las principales medidas en el proceso de reforma.
En enero de 1993 el Poder Ejecutivo Nacional mediante el Decreto Nº 9 estableció la
desregulación del sistema de obras sociales. La nueva disposición tenía alcance sobre los trabajadores
comprendidos por la Ley 23.660, pero a diferencia de una propuesta oficial del año anterior, la libre
elección por parte del afiliado quedaba limitada al universo de las obras sociales y no eran incorporadas
a la competencia las empresas de medicina prepaga. En abril del mismo año, se dictó un nuevo Decreto
reglamentario (576/93) de la Ley 23.660, cuyo contenido buscaba armonizar con la nueva política
desregulatoria inaugurada con el decreto 9/93.
Razones de contexto político, así como el reconocimiento por parte del Poder Ejecutivo de la
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necesidad de contar con un padrón actualizado de afiliados al sistema abrieron un impasse en el impulso
desregulador a la espera de su efectiva implementación.6 Desde entonces, predominó la percepción de
que los tiempos de elaboración del padrón eran más políticos que técnicos, operando la demora de la
desregulación como un intercambio político que permitía concertar con los sindicatos sobre ésta y otras
políticas que los involucraban. Sin embargo, la persistente demora en contar con un padrón completo y
confiable, tanto de titulares como de familiares, aún después de implantado el derecho de opción, podría
mostrar que su elaboración también es afectada por dificultades técnicas y no sólo por el cálculo político
(Ver punto 4 del apartado III del presente trabajo).
Durante 1995 se reactivarían las iniciativas de política en el proceso de reforma del sistema de
obras sociales. Primero, el Decreto 292/95 estableció el criterio de distribución automática de los
subsidios per cápita del Fondo de Redistribución. Este decreto también eliminaba la doble cobertura
producto del múltiple empleo y establecía la unificación de los aportes. Luego, el Decreto 492/95
estableció nuevas disposiciones que aceleraron el proceso de reforma. Por un lado, se atenuaba la
reducción, establecida por el anterior decreto, de los aportes patronales que contribuían a financiar el
sistema: su alícuota sólo disminuiría en un punto, con lo cual quedaría en 5% sobre la nómina salarial.
Por otro, la cápita por afiliado a compensar, que en el decreto anterior había sido fijada en 30 pesos,
ahora sería elevada a 40 pesos. Además, se establecía un mecanismo de fusión de obras sociales para
aquellas que no alcanzaran los diez mil afiliados o no pudieran cumplir con el paquete de prestaciones
básicas comunes. El Programa Médico Obligatorio sería aprobado en mayo de 1996 por la Resolución 247
del Ministerio de Salud y Acción Social.
Estas medidas se daban dentro de un nuevo contexto en el proceso de reforma, configurado a
partir de la ejecución del Programa de Apoyo a la Reforma del Sistema de Obras Sociales (PARSOS),
que cuenta con la asistencia financiera del Banco Mundial. Este programa tiene como objetivo principal
brindar apoyo técnico-financiero dirigido a lograr la reconversión de las obras sociales, mejorando su
eficiencia administrativa y de gestión para adecuarlas al nuevo marco normativo y regulatorio. Para
atender a este objetivo se creó un Fondo de Reconversión de Obras Sociales (FROS), que prevé la
adhesión voluntaria de las obras sociales.
Hacia fines de 1996 se dieron otros pasos fundamentales hacia la implementación efectiva de la
libre elección. El Decreto 1.141 reglamentó el derecho de opción de cambio entre las obras sociales
sindicales y el Decreto 1.615 creó la Superintendencia de Servicios de Salud. En rigor, el nuevo
organismo comenzó a operar a partir del decreto 405 de abril de 1998 cuando se aprobó su estructura
orgánico-funcional y su plan estratégico. Durante 1997 y parte del año ‘98 se operó la transición entre
ANSSAL y la Superintendencia.
Entre las principales funciones de la nueva Superintendencia se destacan:
-Fiscalización del Programa Médico Obligatorio, de las prestaciones para enfermos de SIDA y
drogadependientes y de otros planes médico-asistenciales.
-Contralor del cumplimiento del Programa de Garantía de Calidad por parte de los prestadores y
de los servicios brindados por ellos, y del requisito de su inscripción previa en un Registro Nacional.
6 En 1996 el gobierno informaba que además del padrón de titulares -confeccionado en base al padrón previsional- era necesario también un padrón de familiares a cargo, y que la confección de este último requeriría de una información que habría de obtenerse a través de las empresas.
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-Supervisión del derecho a la libre opción de obra social por parte de los beneficiarios del
sistema.
-Utilización, administración y actualización del padrón de beneficiarios.
-Control del cumplimiento del débito automático en relación al hospital público de autogestión.
-Fiscalización administrativa, financiera y contable de las obras sociales en todo el territorio
nacional. (Control sobre las estructuras presupuesarias y sobre la relación entre gastos médicos y
administrativos. Seguimiento sobre capítales mínimos, fondos de reserva y/o encajes técnicos).
-Atención al usuario en todo el país con instalación de servicios para ese objetivo. Producción de
información, publicaciones, encuestas de satisfacción y audiencia pública anual.
-Desarrollo de programas actuariales y estadísticos.
-Capacitación del personal de acuerdo a los nuevos objetivos y tareas de la Superintendencia.
III. La Superintendencia y su herencia institucional: entre la privatización del espacio público
y los déficits de capacidades.
Desde el punto de vista funcional y organizacional la Superintendencia de Servicios de Salud no
implica una innovación institucional significativa con respecto a los organismos que la precedieron: el
Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) y la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL).
En este sentido, la implementación de política que se institucionaliza con la Superintendencia representa
el caso típico de un cambio institucional en que el sendero histórico de desarrollo gravita fuertemente.
La reformulación del organismo que analizamos debe colocarse en el contexto general de la
política hacia las obras sociales nacionales, atendiendo a los rasgos particulares y de largo plazo que la
han caracterizado. En función de definir brechas de capacidad institucional originadas en el contexto
mayor de la política global y sectorial cabe destacar el bajo nivel de autonomía política y burocrática con
que se ha desarrollado históricamente un subsistema cuya especificidad debiera remitirnos
prioritariamente a las necesidades y objetivos de la política de salud. Esto alude indudablemente a la
centralidad que la cuestión de las obras sociales ha ocupado en la relación Estado-sindicatos. Desde
ambos lados de esta relación han surgido lógicas y estrategias que se han fortalecido mutuamente para
generar un descentramiento del factor salud.
Para los sindicatos, las obras sociales han significado el control de un importante recurso de
poder organizacional del que pueden derivar recursos de poder político, así como prerrogativas para sus
estratos dirigentes.7 Desde el Estado se ha reiterado una estrategia política frente a los sindicatos: en
cada una de las ofensivas gubernamentales -en períodos democráticos- sobre cuestiones que involucran
a este actor social se han desplegado acumulativamente todas las “cartas” y “monedas de cambio”
disponibles para el intercambio político en la inevitable negociación en que decantan los conflictos. De
este modo, como muestra la última década, la cuestión del seguro social de salud suele formar parte de
un mismo “paquete” que incluye la flexibilización laboral, el modelo de negociación colectiva y de
organización sindical, así como otras cuestiones más coyunturales. Al quedar colocada en el ámbito
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global de la política laboral y sindical, la cuestión de las obras sociales hace eco de conflictos
extrasectoriales y se generan en torno a ella intercambios políticos y compensaciones cruzadas entre las
diversas arenas en las que está implantado el actor sindical.
Sin duda, este recurrente desplazamiento de objetivos y pérdida de autonomía de la política,
junto con el creciente deterioro de largo plazo de las capacidades tecnoburocráticas en el sector salud,
ha servido, a su vez, para erosionar la autonomía de los organismos estatales que sucesivamente
estuvieron encargados de la supervisión, regulación y control del sistema, volviéndolos vulnerables a las
estrategias de captura burocrática y de imbricación negativa entre lo público y lo privado.
Algunos desarrollos teóricos recientes presentan una visión más compleja sobre la autonomía de
los aparatos estatales, y de los factores que garantizan la efectiva implementación de políticas. En este
sentido, la relación entre el poder del Estado y el de los actores sociales no debe ser entendida como un
juego de suma cero. Para una efectiva intervención es necesario que el Estado se encuentre imbricado
en una red de relaciones con importantes grupos sociales. Pero precediendo o interactuando con esta
lógica, el Estado debe asegurar la autonomía política y organizacional de las agencias implementadoras
junto a la preservación de sus capacidades administrativas y técnicas. La existencia de un aparato
burocrático relativamente aislado y autónomo es una precondición básica para la realización de las
capacidades estatales. Este es un factor indispensable para el logro de una imbricación “virtuosa” entre
estado y actores sociales, al modo de lo que Evans (1996) define como una situación de autonomía
enraizada.
Si no se dan las precondiciones aludidas, esto es la existencia de una burocracia pública
relativamente autónoma, con capacidad para disciplinar a, e interactuar con, los actores sectoriales
evitando los riesgos de la captura, sean aquellos: sindicatos, obras sociales gerenciales, corporaciones
profesionales o sanatoriales, empresas de medicina prepaga o, incluso, virtuosas ONGs, lo más probable
es que la lógica maximizadora de los intereses particulares derive en la obtención de “rentas” y en la
generalización de prácticas clientelísticas. Como dice Evans (1996: 557): “en ausencia de un tipo de
estructura administrativa coherente, autoorientadora, weberiana, es casi seguro que el enraizamiento
tendrá efectos nocivos”. Esta frase podría plantearse como un buen resumen anticipado de procesos a
los que no pudieron escapar las sucesivas agencias reguladoras en el sector del seguro de salud. Por
ello, es conveniente una breve historia de las políticas y de las agencias regulatorias en el ámbito del
sistema de obras sociales, para tratar de definir con precisión conceptual los tipos de arreglos
institucionales que cristalizaron en el sector y qué estructura de incentivos generaron para los actores
involucrados.
La ley 18.610 de 1970 fue el primer intento destinado a regular el funcionamiento del sistema
de obras sociales. La nueva ley abarcaba a las obras sociales de la administración pública nacional, de
empresas públicas, de administración mixta y las sindicales. Esta norma representó la institucionalización
del control sindical sobre las obras sociales. La ley establecía que en el caso de las obras sociales
sindicales la percepción y administración de los recursos quedaba a cargo del sindicato con personería
gremial, pero tenía que destinar dichos recursos prioritariamente a las prestaciones de salud. El
7Para un análisis tendiente a mostrar que el control sindical de las obras sociales responde a lógicas más complejas que la de
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establecimiento del aporte obligatorio de todos los trabajadores y empresarios según rama de actividad y
la administración sindical de los recursos transfirió un significativo poder a los sindicatos, que desde
entonces defenderían celosamente su control sobre las obras sociales. La progresiva evolución de éstas
como financiadoras en vez de prestadoras directas de sus propios afiliados, tal como había sido el perfil
de las obras sociales de “primera generación”, y el privilegiamiento del sector privado para la
contratación de los servicios constituyó a los prestadores privados y sus representaciones corporativas en
otro actor central del sistema.
Como instancia de coordinación y supervisión del sistema se creó el Instituto Nacional de Obras
Sociales (INOS), que en principio sería un organismo descentralizado en la órbita del Ministerio de
Bienestar Social y un año más tarde pasaría a depender del Ministerio de Trabajo. Además de ejercer el
control sobre los aspectos técnicos, administrativos, financieros y contables de las obras sociales, así
como llevar el Registro Nacional de Obras Sociales e incluso proponer la intervención de entidades que
acreditaran irregularidades, el Instituto tenía a su cargo la administración de un Fondo de Redistribución
tendiente a asistir financieramente a las obras sociales más débiles. Al reunirse en un mismo organismo
funciones de control y de manejo de fondos para financiar subsidios se generarían incentivos para la
sistemática acción de lobby sobre éste por parte de las obras sociales.
El INOS funcionaría como cuerpo colegiado. Sería conducido por un directorio compuesto por un
presidente, quien dispondría de doble voto en situaciones de empate, cinco vocales nombrados por el
Estado, tres en representación del sector laboral y dos por la parte empresaria. Todos ellos serían
nombrados y podrían ser removidos por el Poder Ejecutivo. En la conformación del directorio el
predominio de la parte estatal quedaba asegurada, esto favorecía potencialmente la autonomía política
del organismo.
La institucionalización del sistema de obras sociales implicó una delegación de autoridad del
Estado en favor de las asociaciones profesionales para administrar el acceso a los servicios de salud de
los trabajadores pertenecientes a cada rama de actividad, que en el caso de los sindicatos implicaba la
prolongación sobre este campo de política del modelo de la personería gremial única, es decir del
reconocimiento del monopolio de representación. Este aspecto, junto con los procesos de colegiación
profesional de los prestadores, que implicó también la representación corporativa por el lado de la
oferta, mostraría una evidente analogía con lo que habitualmente se entiende como un arreglo
institucional de tipo corporativo o corporativista.8
Sin embargo, esta caracterización podría superponer equívocamente el uso de ciertos
significados parciales del concepto de corporativismo. Por un lado, el concepto de corporativismo puede
remitir a las reglas y principios organizativos que rigen el acceso a la provisión y el financiamiento de los
sistemas de prestaciones sociales. Los sistemas de seguro social suelen cuadrar en la definición
corporativista, pues se caracterizan por estar fuertemente vinculados a la pertenencia a una categoría
laboral y tienden a fragmentar los beneficios según capacidades contributivas de cada grupo y/o estatus
ocupacional. En este sentido, el tipo de organización representado por el sistema de obras sociales
argentinas presenta evidentes semejanzas con las cajas de salud alemanas. Ha sido el predominio de
sólo representar la “caja de los dirigentes”, ver Alonso (2000), cap. 4.
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estos esquemas lo que ha dado lugar, según algunas tipologías (Esping Andersen, 1990), a un caso
específico de Estado de Bienestar, una de cuyas denominaciones es la de corporativo/corporativista..
Por otro lado, el concepto de (neo)corporativismo remite a un sistema de representación y/o
intermediación de intereses (Schmitter, 1992). En esta dimensión el corporativismo debe ser entendido
como un proceso socio-político a través del cual las organizaciones representativas de intereses
funcionales interactúan con las agencias estatales en la concertación e implementación de políticas
públicas (Cawson, 1986). Y es en este punto donde el caso bajo análisis muestra que algunos de los
rasgos que propendían a un arreglo de tipo corporativista no alcanzaron un desarrollo completo y
finalmente se frustrarían. Para que haya neo-corporativismo, en este caso sectorial y en el ámbito de la
política social, la agencia estatal interviniente debe disponer de autonomía y sólidas capacidades
técnicas. Según Cawson (1986: 19) para la viabilidad de un arreglo de este tipo “el aparato estatal debe
ser en mayor o menor medida autónomo. Si carece de autonomía y es ‘colonizado’ por intereses
privados, entonces no hay corporatismo”. Este requisito debe acentuarse todavía más por tratarse de una
política social, pues las condiciones que regulan sistemas de prestaciones entendidas como derechos del
ciudadano no pueden depender sobre todo, como en la esfera de la producción, del acuerdo entre partes
sino que exigen por definición un mayor involucramiento estatal.
Aquí es conveniente diferenciar nuestro análisis de algunas percepciones más o menos comunes
sobre el desarrollo histórico del sistema de obras sociales y el por qué de las distorsiones que
bloquearon la acción estatal. Primero, ya hemos mostrado que la organización del sistema como un
seguro social gestionado por organizaciones sociales estuvo lejos de representar una originalidad
argentina. Otros casos muestran que no necesariamente estos sistemas implican el predominio de un
particularismo que bloquee la acción pública. Segundo, tampoco se trata de recurrir a una explicación
quasi cultural, consistente en otorgar explícita o implícitamente algunos atributos a ciertos actores para
derivar de ahí la lógica de funcionamiento y sobre todo la explicación de la crisis del sistema. Entre los
intereses involucrados en el sistema, los sindicatos y sus dirigentes suelen ser el blanco predilecto9 a la
hora de descubrir la idiosincracia perversa que promovió desde el comienzo que los organismos
reguladores sucumbieran a la captura burocrática y la colonización privada.10 Es más provechoso, en
términos analíticos, observar cómo los conflictos sociopolíticos produjeron determinadas estructuras
institucionales articuladoras entre estado y sociedad, y los incentivos que éstas tendieron a generar. Para
lo cual es necesario volver algo más a la historia del sistema.
Hacia mediados de los años setenta estaban en desarrollo condiciones que parecían conducir
hacia algún tipo de arreglo meso-corporativista dentro del sistema. A pesar de los problemas que el
8 Para un análisis en clave de pacto corporativo ver Belmartino (1995). 9Aquí debe reconocerse que gran parte de los dirigentes sindicales se esmeran infatigablemente por convertirlo en un blanco fácil. Esta singular capacidad para el autodesprestigio resulta funcional a una interesada “estructura de razonamiento” por la cual se identifica hasta la simbiosis a las instituciones con los dirigentes que las conducen. Este tipo de percepción indiferenciada conlleva serios riesgos potenciales para la legitimidad democrática, pues si se expandiera hacia los políticos y los partidos -la “columna vertebral” del sistema democrático- los efectos de un qualunquismo generalizado podrían ser devastadores. 10 Explicada por la centralidad que la cuestión de las obras sociales ha mantenido en la relación Estado-sindicatos, la baja autonomía de la política y de los organismos de regulación y control del sistema permite ilustrar sobre una característica global del Estado argentino, que, al igual que otros casos latinoamericanos, resultó fuertemente “politizado” por los intereses societales pero, a su vez, reflejó la estructura de poder más igualitaria de la sociedad civil que lo penetraba. O’ Donnell (1977) se refiere a este aspecto del siguiente modo: “resultó un aparato estatal extensamente colonizado por la sociedad civil. En él no sólo se aferraban las fracciones superiores de la burguesía sino también sus fracciones más débiles y parte de las clases subalternas -otra fundamental diferencia respecto de resto de los casos latinoamericanos”.
11
INOS evidenciara en los primeros años de su gestión en cuanto a la generación de información técnica
relevante sobre el sistema (Cortés, 1985), se acepta que a mediados de los años setenta se había
conformado un núcleo técnico competente en el ámbito del organismo (Mera, 1993).
El desarrollo de esta tecnoburocracia en el contexto de un estado fragmentado y una persistente
crisis de inestabilidad política, que bloqueaba la consolidación de un sistema de mediaciones legítimo
entre estado y sociedad, no garantizaba per se que no resultara funcional para la conformación de
“anillos burocráticos” con otras agencias estatales y con actores sociales (Belmartino y Bloch, 1991). El
concepto de “anillos burocráticos” alude a una imbricación entre agencias estatales y grupos sociales
caracterizada por la opacidad, el predominio de intercambios particularistas e informales, articulaciones
ad hoc y personalizadas, inestabilidad en las reglas de juego e incertidumbre sobre los resultados
(Evans, 1996). Un modo de superar estos riesgos consiste en recurrir a la concertación explícita e
institucionalizada entre los actores sectoriales involucrados y el estado. Esto se intentaría en 1975, en el
contexto de un breve interregno constitucional que se había iniciado bajo la inspiración de un ensayo
neocorporativista. Sus ecos se reflejarían tardíamente en el ámbito del sistema de obras sociales.
Hacia fines de 1975 la Comisión Paritaria Nacional alcanzó diversos acuerdos que tendían a
favorecer una reorganización de largo plazo del sistema prestacional del seguro social de salud. Este
ámbito de concertación reunió a la CGT, a las corporaciones de los prestadores y al INOS. El acuerdo
alcanzado instituyó a través de varias actas elaboradas entre noviembre y diciembre de 1975 un conjunto
de normas a las que debía ajustarse el régimen de prestaciones, además se reconoció la legitimidad de
las corporaciones profesionales médico-asistenciales para ser inscriptas como prestadores en el
respectivo Registro Nacional. La introducción de un marco regulatorio consensuado, en el contexto de un
sistema prestacional relativamente joven, podría haber sustentado un reordenamiento perdurable del
modelo prestador (Mera, 1993). Reflejando la fuerte gravitación política que los sindicatos habían
alcanzado durante aquel período constitucional, tanto la Secretaría de Seguridad Social como el INOS
eran encabezados por sendos sindicalistas. Sin embargo, al no percibirse amenazado el control sindical
sobre las obras sociales11, los sindicatos no tuvieron motivos para movilizar recursos político-
institucionales que hubieran podido condicionar la conformación de la Comisión o bloquear la posibilidad
de alcanzar acuerdos (Mera, 1993).
La Comisión Paritaria Nacional había sido creada por la ley 19.710 en junio de 1.972. La función
de la Comisión era la celebración de los convenios tarifarios que regularían los servicios de atención
médica. Los convenios debían ser homologados por el Ministerio de Trabajo. Según la ley, la CGT
ejercería la representación por las obras sociales. La representación de los prestadores de servicios
estaría a cargo de la Confederación Médica de la República Argentina (COMRA), la Confederación
Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados (CONFECLISA); la Cámara de Instituciones Médico
Asistenciales (CIMARA), la Confederación Bioquímica Clínica y la Confederación Odontológica. Esto
significaba que la ley reconocía las representaciones corporativas de acuerdo a diferentes niveles de
11Recordemos aquí que previamente durante el mismo gobierno constitucional, los sindicatos se habían alineado en contra del proyecto del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Este proyecto contemplaba una reorganización general del sistema de salud argentino y fue objetado por los sindicatos en los aspectos que consideraban que afectaban su control sobre las obras sociales. Por las mismas características de la coalición entonces en el gobierno el veto de los sindicatos fue efectivo y el proyecto original del SNIS se diluyó considerablemente, quedando librada a la adhesión voluntaria la incorporación al nuevo sistema, cuyos alcances se limitaron al subsistema público.
12
agregación de intereses. En el caso de la CGT, quedaba constituida como interlocutora monopólica la
organización de cúspide representativa de la demanda. Pero en el caso de las corporaciones de
prestadores la contraparte aparecía fragmentada entre varias organizaciones. Por un lado, esto resultaba
inevitable por la misma naturaleza de los intereses que debían agregarse en función de concertar niveles
arancelarios según tipo de prestación y/o especialidad. Por otro, manifestaba conflictos al interior del
frente prestador que recibieron, en términos de mecanismos de representación de intereses, una
solución más pluralista que neo-corporativista, pues, en los hechos, organizaciones como la CONFECLISA
y CIMARA competían por parcelas de mercado y ámbitos de representación de intereses (ver Belmartino
y Bloch, 1991, cap. 5). Sin embargo, ambas eran reconocidas como representantes por el lado de la
oferta.
La fuerte implantación sindical en el sistema y la representación única de las obras sociales a
cargo de la CGT contrarrestaba la hegemonía de los prestadores que suele caracterizar a los sistemas de
prestaciones sociales (Cawson, 1982), pues donde los servicios sociales están fuertemente vinculados al
mundo del trabajo y la producción, y su provisión es gestionada por organizaciones de intereses
funcionales como los sindicatos “la organización de clase es un factor probablemente más potente que el
profesionalismo en la explicación sobre el funcionamiento del sistema de bienestar” (Cawson, 1986:
118). La ley 19.170 sería fuertemente criticada por las corporaciones profesionales y sanatoriales
(Belmartino y Bloch, ibídem).12
Se ha observado que el modelo argentino de organización sindical tiene su eje en los sindicatos
nacionales con monopolio de representación por rama de actividad, es decir en las organizaciones de
tercer grado, como federaciones y uniones. Son estas estructuras sindicales las que disponen
directamente de los recursos financieros y organizacionales, tales como las obras sociales. Este modelo
organizativo promovería un predominio de los intereses sectoriales por encima de las orientaciones más
generales que podría encarnar una confederación de cuarto grado y multisectorial (CGT) que, al
disponer de los recursos de autoridad suficientes, podría disciplinar a los sindicatos de rama (Murillo,
1997). Sin duda, este es un modelo de representación de intereses que limitaría significativamente la
posibilidad de instrumentar acuerdos de tipo neocorporativista, pero sobre todo a nivel macro. Sin
embargo, también se ha señalado que la CGT ha jugado históricamente una función de coordinación del
universo sindical (Tavares de Almeida y Ducatenzeiler, 1997). Este último rol aparece manifiesto y
reconocido institucionalmente en la concertación sectorial de 1975. Si la ley 18610 institucionalizó el
control sindical sobre las obras sociales, fortaleciendo el poder de los sindicatos de rama, la concertación
sectorial de 1975, al legitimar a la CGT como representante laboral en el acuerdo tripartito, buscaba
atenuar dinámicas heterogeneizantes y competitivas intrasindicales en torno a la disputa de recursos
dentro del sistema, que con el tiempo se derivarían del modelo obra social/sindicato de rama y que
revelarían rasgos más propios de un tipo de acuerdo institucional alejado de un esquema
12La implantación sindical dentro del seguro social de salud disminuyó el poder relativo de las corporaciones profesionales vinculadas al sector. Al consagrarse este predominio de la demanda en el sistema, en un marco de concertación en que la intervención estatal se articulaba a través de un núcleo tecnoburocrático competente, podrían haberse generado incentivos dirigidos a reorganizar el sistema prestacional evitándose a futuro problemas como el sobredimensionamiento de la oferta, que representa un factor de fuerte incidencia en el crecimiento del gasto en salud. Aunque esto también hubiera reclamado un mayor desarrollo de capacidad técnica por parte de las obras sociales para aprovechar su “poder de mercado” como efectivas entidades articuladoras de demanda, lo que exigía un papel mas proactivo del INOS como foco irradiador de información y
13
neocorporatista.
Pero los efectos del acuerdo mesocorporativista intentado en 1975 fueron rápidamente
desarticulados por la dictadura militar de 1976. En el contexto de una profunda descorporativización, que
incluiría la disolución de la CGT y la CGE, (Cavarozzi, 1983) y probablemente bajo el supuesto que el
organismo representaba un mero nicho de penetración de los sindicatos en el Estado, la represión
antisindical se propagó hacia el INOS y su “equipo técnico fue devastado” (Mera, 1993: 4). Además, las
disposiciones de la Comisión Paritaria Nacional quedaron sin efecto. Seis años después de la definitiva
institucionalización del sistema de obras sociales quedaba abortada la dificultosa gestación de una
“burocracia weberiana” -profesionalizada y autónoma- , y ello sería una herencia de largo plazo.
Un año más tarde, en 1977, la reforma del Nomenclador Nacional de prácticas y aranceles
introduciría nuevos incentivos que modificarían drásticamente los equilibrios de la puja distributiva al
interior del sistema. La estructura de precios relativos consagrada por el nuevo Nomenclador favorecía la
introducción generalizada de prácticas y tecnologías de alta complejidad en detrimento de las prácticas
más intensivas en trabajo médico. El sesgo que introdujo el Nomenclador de 1977 generó una fuerte
presión de crecimiento del gasto en salud; además, la nueva estructura de aranceles nominales indujo a
los médicos a reposicionarse en la puja distributiva a través de la práctica creciente de cobrar bonos
complementarios a los beneficiarios, incrementándose progresivamente el “gasto de bolsillo” de éstos
(Katz y Muñoz, 1988).
También en este área el régimen militar mostraría su rasgo dominante: la faz represiva terminó
subsumiendo cualquier pretensión “refundacional”. De los indefinidos resultados concretos que tuvo la
nueva ley de obras sociales (22.269) sólo su principal motivación pareció clara: debilitar a los sindicatos
mediante la pérdida del control de las obras sociales. Una vez superada la fase de alto aislamiento de los
aparatos estatales con respecto a la sociedad civil que suele caracterizar a los regímenes autoritarios, y
en el marco de un sistema que, si bien alteraba su tanteador distributivo, mantuvo su lógica de
funcionamiento sin modificar los patrones organizativos tradicionales, incluida la recuperación de
influencia sindical sobre algunos interventores de las obras sociales, el INOS se reinstalaría en un
contexto que favorecía la acentuación de las dinámicas más fragmentadoras que el sistema incubaba,
sumando ahora sus déficits crecientes de capacidades técnicas y administrativas. Todo esto resultaría
agravado por la crisis estructural que comenzaría a afectar al sistema durante los años ochenta y que
profundizaría la puja distributiva en su interior (ver Introducción).
La restauración democrática desde 1983 no logró desactivar la excesiva politización característica
del sistema, y que constituye un medio ambiente escasamente favorable para el desarrollo de una
instancia de supervisión estatal autónoma y dotada de sólidas capacidades administrativas. El proyecto
original del Seguro Nacional de Salud lanzado por el gobierno alfonsinista buscaba la integración del
sistema de salud y fortalecer la coordinación estatal, al mismo tiempo que evitaba restablecer el control
de los sindicatos sobre las obras sociales. De este modo, el proyecto no pudo evitar quedar dentro de un
“paquete” de medidas que con escasa fortuna tendieron a reformular el modelo sindical, y que generaría
la oposición de los sindicatos en un contexto en que el gobierno acumulaba frentes de conflicto.
capacidades técnicas al conjunto del sistema. La Ley 18610 establecía como una de las obligaciones del INOS brindar
14
Finalmente, sería la lógica del nivel macropolìtico, donde se dirimieron los conflictos y negociaciones
entre sindicatos/oposición parlamentaria justicialista y el gobierno, el factor más determinante que haría
perder centralidad una vez más a la especificidad sectorial de la polìtica. Luego, durante el gobierno
menemista las obras sociales se constituirían en la principal “moneda de cambio” que permitiría canjear
el apoyo del sindicalismo cegetista o neutralizar la oposición de éste a las políticas pro-mercado.
Llegados a este punto en el análisis la conclusión que se desprende es que el arreglo institucional
prevaleciente a lo largo de la historia del sistema de obras sociales, fundamentalmente en el punto que
nos interesa aquí, es decir, en la relación de los actores privados y las agencias estatales, decantó en un
híbrido. A las tendencias que parcial o superficialmente emparentaban la organización del sistema con un
arreglo de tipo corporativista se superpuso -y en muchos sentidos desplazó- la lógica más propia de un
“pluralismo de clientelas”.13
Un buen ejemplo de esta prevalencia está dada por los mecanismos y criterios -obviamente
informales- con que se distribuyeron habitualmente los subsidios administrados por el INOS-ANSSAL. A
pesar de los criterios cada vez más objetivos que buscaron establecerse para su distribución, los
subsidios fueron otorgados en base a una lógica de “premios y castigos” según alineamientos político-
sindicales o partidarios circunstanciales. En la disputa por estos recursos el propio universo de las obras
sociales se ha fragmentado en “réprobos y elegidos” según la mayor o menor cercanía con el poder
politico de turno o con el grupo o corriente politico-sindical que controlara o tuviera influencia
predominante sobre el organismo.14 Además, a los criterios de distribución objetivos les ha faltado su
sujeto: una burocracia pública autónoma y poco permeable a las presiones privadas.
Si el encuadre de la afiliación obligatoria por rama de actividad heterogeneizaba al sistema de
acuerdo a las líneas de la estructura productiva y de los distintos niveles de salario medio por rama, el
Fondo de Redistribución se mostró impotente para compensar las desigualdades y expandir la equidad
horizontal del sistema. La acción desplegada por una instancia estatal débil se imbricaba funcionalmente
con la lógica potencialmente fragmentadora del sistema, por la cual los servicios y prestaciones a los que
acceden los afiliados son tan variables como el poderío, la capacidad de presión o negociación, y los
recursos de las respectivas organizaciones sindicales que los administran. Los actores involucrados en el
sistema operarían sobre la agencia estatal mediante la dinámica propia de los grupos de presión
competitivos. La política del sistema se sobreimprimía reproduciendo y fortaleciendo las tendencias
estructurales que promovían la fragmentación y heterogeneización.
Esta dinámica fue realimentada muchas veces por el poder político, ya que le resultaba funcional
para el desarrollo de estrategias de compensación y fragmentación entre los sindicatos en los contextos
de determinadas políticas. La lógica del sistema generó incentivos para que gran parte de la propia
gestión de las obras sociales se volviera “lobby-intensiva” y proclive al desarrollo de estrategias
clientelísticas de captura burocrática.
asistencia técnica a las obras sociales. 13En este punto es conveniente reconocer el evidente paralelo entre las conclusiones a las que arriba Nun (1991) cuando analiza los mecanismos de representación de intereses que prevalecieron en el ámbito de la política lechera y nuestras propias conclusiones en lo referente a nuestro caso de política pública. Convergencia explicable por comunes referencias teóricas, pero sobre todo por las características compartidas por agencias estatales que reflejan la naturaleza de una relación global entre estado y sociedad. 14 Si bien esta dinámica llegó a su apogeo durante la década menemista, el manejo de los subsidios del Fondo de Redistribución con criterios clientelísticos parece ser un recurso de uso “universal” en la política argentina.
15
En el contexto -ya descripto- de una débil intervención estatal, estas dinámicas promoverían las
más diversas imbricaciones negativas entre la agencia estatal y los actores sectoriales. En los cargos
gerenciales, por ejemplo, se reflejaría la rotación de dirigentes o profesionales con fuertes intereses en
el propio sistema, que en breve plazo podían encontrarse del “lado” del organismo de control y
fiscalización o del “lado” de alguna obra social/sindicato, como así también no faltarían funcionarios
vinculados al sector prestador privado. Este tipo de imbricación involucraría a todos los niveles
profesionales del organismo, generalizándose una situación por la cual, según un funcionario medio de la
Superintendencia: "otra cosa que se permite de alguna manera es el trabajo con las controladas. A nadie
lo "apretan" por trabajar con una obra social, En los hechos, todos los profesionales son asesores de una
o más obras sociales. Acá todo el mundo sabe para qué obra social trabaja cada tipo".
Sin duda, la doble condición de ser “juez y parte” no favorece el desarrollo de la lógica de
tercero imparcial que se encarnaría en una tecnoburocracia independiente, reclutada de acuerdo a
criterios meritocráticos.15 Pero, a su vez, estas incompatibilidades de intereses no hacen más que reflejar
y al mismo tiempo fortalecer la expansión de una vasta red de imbricaciones espúreas que abarca al
conjunto del sistema: no es infrecuente que algunos directivos de obras sociales tengan intereses en
empresas prestadoras de la propia entidad.
La conformación de estos anillos de interpenetración entre lo público y lo privado y de confusión
entre lo formal e informal, que, articulados sobre todo desde la cúspide, fueron involucrando en una u
otra forma a partes o al conjunto del organismo, promovieron prácticas institucionales seriamente
sospechadas de corrupción. Según un testimonio recogido en el propio organismo, con el tiempo se
fueron definiendo distintos segmentos de "beneficios": "por arriba es un negocio y por abajo es otro,
pequeños, de poca monta". Los segmentos tendieron a definirse por jerarquía organizacional y/o afinidad
política.
La imagen más adecuada para describir estos procesos organizacionales sería la de un anillo
burocrático que desplegó un "efecto goteo"; el cual derramó mediante virtuales sobresueldos y la
tolerancia de corruptelas menores. Estos arreglos informales permitieron lubricar las tensiones que
podían generarse hacia abajo, ante la ostensible e irritante "confusión" entre lo público y lo privado en la
cúspide del organismo. A modo de ejemplos representativos, pero insuficientes para agotar el repertorio
de prácticas organizacionales generalizadas, el mismo testimonio aludido señala que la pertenencia al
segmento profesional habilitaría para participar en la distribución de los honorarios generados por juicios
15 En rigor, este tipo de imbricación poco transparente entre lo público y lo privado no parece ser exclusiva de un área en gran medida sobreviviente de la anterior matriz sociopolítica argentina. En algunas áreas pertenecientes al “nuevo” Estado se observan imbricaciones público-privadas caracterizadas por una constante circulación de técnicos y profesionales entre las oportunidades laborales que ofrecen, por ejemplo, la agencia formuladora y/o implementadora y los regulados en un determinado espacio de política pública. Así se observó durante el proceso de formulación de la reforma previsional: según el testimonio de diputados que tuvieron importante participación en la discusión parlamentaria algunos asesores de la Secretaría de Seguridad Social durante el trámite de la nueva ley se convertirían casi inmediatamente después de aprobada en asesores y/o parte del cuerpo gerencial de algunas AFJPs (Alonso, 1998). Una vez implementada la política también se ha podido observar rápidos pasajes desde cargos superiores en la Superintendencia de AFJPs a puestos directivos en alguna AFJP. La conformación de estos mercados profesionales, en los que no parecen operar restricciones normativas efectivas que impidan que, en breve plazo, alguien se encuentre del “lado” del regulador o del regulado, no parecen ser las vías más adecuadas para que las agencias estatales desarrollen capacidades institucionales autónomas; además, al diluir una nítida frontera entre lo público y lo privado podrían tender a configurar un nuevo tipo de “anillos burocráticos”. Pero por estos circuitos de interpenetración público-privado ya no circulan ni sindicalistas “impresentables” ni empresarios prebendarios sino, en muchos casos, técnicos portadores de elevadas credenciales educativas. ¿Será esto condición suficiente para evitar el conflicto de intereses y asegurar el criterio independiente para salvaguardar el interés público aun frente a potenciales empleadores?
16
a favor del organismo, a través de mecanismos completamente informales y de acuerdo a criterios de
reparto totalmente discrecionales por parte de quienes "capturaban" con alta responsabilidad la "esencia"
del negocio; mientras que en un área administrativa podían surgir oportunidades para "peajes" de poca
monta, vinculados a trámites menores. Junto con estos sobresueldos extremadamente "informales" han
convivido formas más legítimas de mejorar los ingresos de los empleados, a través de adicionales en
favor de las escalas salariales inferiores, y financiados, a instancias de directivas de la máxima
conducción, con el aporte de gerentes y subgerentes. Quizás haya sido este singular "efecto goteo" el
factor que explica la virtual paradoja de un organismo ampliamente sospechado de corrupción durante
años que, sin embargo, casi nunca fue blanco de denuncias concretas. La información "pertinente" se
mantuvo bajo el resguardo de un implícito "pacto" organizacional, que se funcionalizaba recíprocamente
con un sistema también escasamente transparente.
Entre los incentivos perversos y la articulación de los nudos de intereses que han atravesado al
organismo difícilmente podía avanzarse hacia la conformación de una burocracia profesional y autónoma.
Dadas estas condiciones, desde dentro de la organización raramente podía surgir interés en formalizar y
pautar procedimientos más allá de requisitos operativos indispensables. De lo que se trataba era de
mantener el margen de acción discrecional en su máximo rango posible, para seguir reproduciendo los
"negocios" sin impedimento.
Si bien al comienzo de este apartado decíamos que el caso bajo análisis se trataba de un cambio
institucional “sendero-dependiente”, es conveniente aclarar que estos procesos no deben ser entendidos
como fatalmente predeterminados hacia la pura reproducción. Aun los erráticos y acumulativos cambios
marginales pueden gravitar hacia un punto en el que, al estructurarse nuevas oportunidades, la voluntad
política efectiva puede abrirse camino más allá del voluntarismo inocuo y la inercia fatalista.
En los últimos años se han producido cambios que favorecen el surgimiento de nuevas reglas de
juego que permitirían ganar autonomía y desarrollar capacidades a la agencia de regulación y control,
superando progresivamente el condicionamiento inercial de las brechas político-institucionales que hemos
mostrado. Estos cambios habrían modificado en alguna medida la distribución de los puntos de veto y de
acceso e influencia sobre el aparato estatal que disponían los actores sectoriales involucrados en esta
área de política.
Distintas series de acontecimientos pueden confluir hacia la creación de condiciones que
favorezcan el desarrollo de autonomía política y organizacional por parte de la Superintendencia. Aun
cuando la ubicación jurisdiccional de un organismo no garantice per se su autonomía política, es
indudable que al quedar situada la ANSSAL/Superintendencia en la órbita del Ministerio de Salud desde
la creación del Seguro Nacional de Salud en 1988 (Ley 23.661) se dan condiciones para atenuar el fuerte
enraizamiento de la cuestión de las obras sociales en la relación Estado-sindicatos, cuya
institucionalización emblemática era la pertenencia a la jurisdicción del Ministerio de Trabajo, y
avanzarse progresivamente en su delimitación como parte de la política de salud. El desplazamiento
jurisdiccional del organismo regulador introdujo nuevos actores (Ministerio-Secretaría de Salud) y cambió
ciertos espacios de interacción política y burocrática. El forzado aprendizaje político al que obligan las
nuevas rutas de acceso institucional (Fox, 1995) que enfrentan los actores puede ser aprovechado
17
como oportunidad para recuperar autonomía y capacidades estatales. Si bien la década menemista
parece confirmar, por un lado, que este aprendizaje ha sido muy rápidamente realizado, por otro,
también demuestra que el acceso privilegiado sobre los aparatos estatales vinculados al sistema puede
depender crecientemente del variable signo de la alternancia partidaria en el gobierno y ya no de una
institucionalización que por definición colocaba la cuestión en el ámbito global de la política laboral y
sindical.
Obviamente, esta transición desde un enraizamiento estado-sociedad que hizo perder centralidad
al factor salud no garantiza per se el logro de mayor autonomía de este área de política pública, así
como de las agencias involucradas en su gestión. La última década también ha mostrado un evidente
sesgo en dirección a considerar unilateralmente la dimensión económico-financiera de los problemas que
aquejan al sistema de salud y respecto a sus posibles reformas. Una posible manifestación institucional
de esto es la injerencia predominante del Ministerio de Economía en los procesos de formulación de una
política que debiera involucrar fundamentalmente al Ministerio de Salud. Es posible que este nuevo
desplazamiento resulte tanto de las disminuidas capacidades técnicas del ministerio sectorial como de
una percepción que descubre en el sector salud otra oportunidad para la apertura de nuevos espacios
para los negocios privados y, por lo tanto, de su posible instrumentación para lanzar señales políticas
favorables hacia los mercados.16 El predominio de estas lógicas no sólo contribuiría a la pérdida de
centralidad del factor salud, tampoco hay razones para suponer que una instancia estatal que se probó
incapaz para ejercer el control sobre obras sociales/sindicatos pueda ser eficaz -salvo un acelerado
proceso de fortalecimiento institucional- en el control de poderosos actores económicos.
Con respecto al surgimiento de nuevas oportunidades para alcanzar mayor autonomía por parte
de la instancia estatal puede considerarse también el proceso de diferenciación de las funciones
fiscalizadoras y subsidiadoras en sendos organismos. En 1998 se creó la Administración de Programas
Especiales (APE), que constituye una agencia diferenciada del ente regulador y está encargada de
administrar los subsidios a las obras sociales para financiar las prácticas de alta complejidad. La
creciente importancia de los programas especiales, que significan una porción cada vez mayor en el
presupuesto del Fondo de Redistribución, junto con la distribución automática de los subsidios que
garantizan la cápita mínima de $40, ha reducido notablemente la masa de recursos de “uso discrecional”
dedicados a atender situaciones particulares. En teoría, esto significaría la erosión de los incentivos para
el lobby sistemático. Estas acciones, además, deberían desplazarse ahora hacia un organismo diferente
de la instancia de control y supervisión del sistema, al mismo tiempo que disminuye significativamente la
principal fuente de financiamiento de relaciones clientelísticas entre la agencia estatal y los agentes del
sistema. 17
16 Aquí debe atenderse también a un subproducto que genera la fuerte implantación sindical en el sistema para instrumentar señales hacia los mercados: demostrar capacidad política para “poner en caja” a los sindicatos genera apoyos en el mundo de los negocios. 17 Aquí se imponen dos aclaraciones para evitar una lectura ingenua sobre las perspectivas que abre la diferenciación entre un organismo fiscalizador y otro subsidiador. Lo que argumentamos es que la separación de organismos abre la posibilidad de una mayor autonomía potencial de la Superintendencia, pero el cambio formal no garantiza per se que esto se produzca. En la corta vida de los dos organismos, al menos hasta diciembre de 1999, la realidad política e informal ha prevalecido sobre el cambio de las reglas de juego formales: las mismos redes de alianzas político-sindicales que se articularon en torno a la conducción de la Superintendencia se habrían reflejado en la distribución de los subsidios. Las decisiones de la APE sobre otorgamiento de subsidios se habrían mantenido bajo la dependencia política del máximo nivel de la Superintendencia. Quien estuvo a cargo de la APE durante la gestión concluida a fines del ‘99 provenía de la ex ANSSAL, donde estaba a cargo de la auditoría médica, y es alguien reconocidamente vinculado a la medicina privada y propietario de una clínica. Por otra parte,
18
IV. Identificación de brechas de capacidades.
1) Brechas respecto a la definición y al alcance de los objetivos y competencias de la Superintendencia:
Desde su creación el organismo arrastra una tensión irresuelta con respecto a la naturaleza y
alcance de sus competencias. Un síntoma claro de esta tensión aparece reflejado en las diferencias que
se manifiestan entre las normas fundacionales del organismo. En el Decreto 1615/96 de creación de la
Superintendencia se caracteriza a ésta como “ente de supervisión, fiscalización y control de los agentes
que integran el Sistema Nacional del Seguro de Salud”. En ningún caso en todo el articulado del decreto
se establecen competencias de índole explícitamente regulatoria. Estas funciones parecen quedar
exclusivamente a cargo de la Secretaría de Política y Regulación de Salud del Ministerio de Salud y
Acción Social.
Sin embargo, en los decretos posteriores (405/98 y 1576/98) que aprobaron la estructura
orgánico-funcional de transición, el plan estratégico y la estructura organizativa definitiva se señala que
la SSSALUD es “el ente de regulación y control de los actores del sector salud”, aunque sin especificar
claramente en qué consiste la función de regulación. Este cambio a nivel de las normas que dieron origen
al nuevo organismo muestra imprecisiones y genera ambiguedades sobre la atribución o no de facultades
regulatorias a la Superintendencia y el alcance de éstas. La ambiguedad se resuelve en una práctica
institucional propensa a autolimitarse al ejercicio de funciones de control y fiscalización, pero que, al
mismo tiempo, no puede eludir intervenciones regulatorias debido a la naturaleza de los problemas que
las originan.
Durante el proceso de diseño institucional que va desde la ANSSAL a la Superintendencia se
planteó el debate sobre si se trataba de un organismo regulador o solamente de fiscalización y control.
Durante la etapa fundacional del organismo se consideró la existencia de diferentes niveles de
regulación. Un nivel micro u operativo, que se vincularía con la normatización y control del
comportamiento de las obras sociales. Otro nivel, que podriamos llamar meso, cuya intervención
regulatoria involucra aspectos que hacen al funcionamiento del sistema en su conjunto. Finalmente, un
nivel macroregulatorio, que hace a las definiciones estratégicas de política: introducción o no de
competencia, alcance de la desregulación, etc. La consultora que participó en el diseño organizacional
entendía como regulación sólo el nivel macro, que debería estar a cargo del Ministerio, y por lo tanto la
Superintendencia era pensada como un organismo exclusivamente de control. Esta concepción fue
compartida por el funcionariado propio del organismo, proveniente de la ANSSAL, que en gran medida
terminó controlando el proceso de rediseño institucional. La estrategia que terminó predominando desde
el interior del propio organismo fue la de concebir de modo restrictivo los objetivos y funciones de la
Superintendencia, enfatizando el rol de control y fiscalización. Desde el ámbito de la Superintendencia se
tampoco la APE o la agencia formuladora de políticas que definió los listados de programas especiales habrían sido totalmente inmunes a otro tipo de lobby. Según uno de nuestros entrevistados, funcionario de un organismo internacional, es probable que el proceso de elaboración de los listados con las prestaciones cubiertas por la APE haya sido vulnerable a las acciones de lobby tendientes a lograr la incorporación de determinadas especialidades. El lobby de estas especialidades logra “capturar” de este modo porciones de gasto público, lo que les permite estabilizar y financiar su demanda. Pero la función de reaseguro debe cubrir gastos que se ubican por encima del tope que cubre el seguro normal, independientemente de cuál es la patología. Que el reaseguro se organice en base a listados de especialidades podría dejar fuera de cobertura a situaciones que, aun cuando no estuvieran incluidas en los programas especiales, devendrían catastróficas.
19
sostiene actualmente que “nosotros somos solamente un órgano de control”18, y se atribuye la exclusiva
responsabilidad en la formulación de regulaciones al ámbito ministerial, aunque de hecho el organismo
produce resoluciones que normatizan el sistema. La progresiva dilución de la competencia regulatoria ha
dejado marcas en la propia organización formal de la Superintendencia: la Gerencia de Regulación
existente en el organigrama de transición ha devenido, según la estructura orgánico-funcional definitiva,
en una conceptualmente más difusa Gerencia de Gestión Estratégica.
Ante las capacidades realmente existentes en la ex ANSSAL, tanto las decisiones macro-políticas
que configuraron al nuevo organismo como los reflejos predominantes en sus niveles de conducción
convergieron hacia una estrategia de cambio incrementalista o “conservadora”. Dadas las capacidades
disponibles, el desafío de asumir efectivamente funciones regulatorias habría generado un sendero de
cambio institucional de alta incertidumbre, pues hubiera exigido una refundación más profunda del
organismo, con la consiguiente alteración de los equilibrios intraorganizacionales que expresan, en gran
medida, la trama de imbricaciones público-privado que ya hemos explicado. El gatopardismo
organizacional contribuyó a configurar un contexto de cambio institucional que limitó su amplitud desde el
comienzo, pues los objetivos fueron ajustados a las capacidades disponibles, a pesar que el tipo de
política y la crisis organizacional heredada de la ex ANSSAL exigía la estrategia opuesta: el desarrollo y
fortalecimiento de nuevas capacidades para la posible realización de nuevos objetivos de política.
No obstante, la dinámica del sistema de obras sociales promueve respuestas por parte del
organismo que también derivan en su normatización. Esta intervención regulatoria del organismo fue
explícitamente aludida por el Superintendente en el informe presentado en la Audiencia Pública del
30/11/99. En el informe, José Luis Lingieri sostuvo refiriéndose a un conjunto de resoluciones generadas
por la Superintendencia: “los mencionados actos administrativos han venido a establecer un marco
regulatorio integral (oríginal en negrita, GVA) relacionado con la contratación de los agentes del
Sistema Nacional del Seguro de Salud, avanzando con carácter innovativo en el establecimiento de
condiciones de actuación, contratación y registro de aquellas entidades que actúan en carácter de
gerenciadoras o concesionarias de tales agentes” (pag. 10).
Es probable que la concepción tendiente a limitar o desconocer la intervención regulatoria de la
SSSALUD responda al clásico esquema que dicotomiza entre agencias formuladoras e implementadoras
de políticas. En la práctica este esquema queda superado por una situación en la que se producen
superposiciones no pautadas, avances sobre ambiguedades o vacíos normativos, así como en torno a
cuestiones que exigen respuestas de más rápida gestión que la de los procesos macro-normatizadores.
Estos factores ocasionan que, en los hechos, el organismo genere intervenciones regulatorias.
El intento de aplicar el esquema dicotómico entre agencias formuladoras e implementadoras no
incurre en falta de precaución sino que peca por irrealista. En un ámbito de política que expone a un
organismo a fuertes vaivenes y presiones externas resultaría razonable el intento de aislar las funciones
regulatorias en la agencia formuladora, con el objetivo de elevar el umbral para el ejercicio de la
influencia directa de los actores en la definición de las reglas de juego. Sin embargo, tal propósito queda
superado por la realidad del propio sistema que exige un comportamiento regulatorio de la
18 Entrevista a funcionario de la gestión con mandato hasta el 10/12/99.
20
Superintendencia. El riesgo implicado por este ejercicio ambiguo de una función que las reglas de juego
formales reconocen imprecisamente termina siendo más alto que el que se derivaría de un
reconocimiento claramente delimitado. La atribución difusa de funciones regulatorias podría favorecer la
proliferación de regulaciones ad hoc, no pautadas, erráticas y expuestas a la acción de lobbies
particularistas. Por ello, el modo más eficaz de superar esta brecha consistiría en que las reglas de
juego formales asuman, propicien y fortalezcan un rol regulatorio para la Superintendencia, delimitando
y especificando con precisión el alcance de su intervención normatizadora.
Pero para que sea viable la realización efectiva de objetivos regulatorios a nivel meso es
necesario, por un lado, el desarrollo y fortalecimiento de nuevas capacidades por parte del organismo.
Esto se vincula con la profesionalización creciente de la SSSALUD, pues éste es el factor indispensable
para que el organismo procese eficazmente la información que genera el sistema, así como para que
produzca en forma directa, y también proponga a otros niveles de decisión, respuestas regulatorias
adecuadas. La ausencia de este factor es lo que explica que aun cuando el organismo produce
regulaciones, como hemos visto, éstas se resuelven en gran medida como mecanismos puramente
registrales, pues la organización reduce incertidumbre definiendo objetivos aparentemente alcanzables
con las capacidades existentes. El problema es que los registros, ya sea de prestadores, gerenciadoras o
de planes, ni siquiera permiten realizar una rigurosa función de control, pues no están disponibles las
capacidades técnico-profesionales necesarias para analizar y evaluar la información registrada. A todo
esto también se agrega las brechas de cumplimiento efectivo de algunas de las normas que regulan al
sistema. (Ver apartado siguiente)
Por otra parte, también debería producirse un cambio en el perfil del organismo. La SSSALUD
debería asumir un rol más proactivo, superando la imagen organizacional que se arrastra desde el
ANSSAL, que es la de un organismo limitado a una función de repartir y auditar fondos entre las obras
sociales. La consultora que había participado del diseño de la Superintendencia recomendó la asunción
de un rol de promoción, acción correctiva y de apoyo técnico a los agentes del sistema. Esta función más
proactiva es la que permitiría superar algunas de las brechas de cumplimiento efectivo de las
regulaciones; pues estas brechas no sólo resultan de prácticas tendientes a eludir el control y la
fiscalización sino que son también resultado de los grandes déficits de capacidades organizacionales que
presentan muchas obras sociales.
2) Brechas en el marco regulatorio:
Las brechas detectadas en el marco regulatorio son de dos tipos: 1) fallas y/o vacíos en el marco
regulatorio, y 2) a pesar de la existencia de regulaciones adecuadas, falta de cumplimiento efectivo
(enforcement).
La brecha de capacidad más importante en el primer sentido son las imperfecciones en la
normativa básica que regula la libre elección o el derecho de opción de cambio de obra social, sobre todo
en lo referido a contrarrestar estrategias de “descreme” y las consiguientes pérdidas de equidad y
solidaridad dentro del sistema y aun dentro de obras sociales individuales.
Con los decretos 9/93 y 576/93 se estableció la posibilidad de elección entre obras sociales por
21
parte de los afiliados al sistema, pero los criterios sustentados por ambas normas descuidaron el impacto
sobre la equidad. Según esta normativa básica del nuevo régimen de libre elección cada trabajador haría
uso de su derecho a opción con el porcentaje de su salario sujeto a aporte. Esto significa que si los
afiliados de ingresos altos deciden cambiar de obra social no desplazan hacia la nueva opción el aporte
medio de su gremio de pertenencia sino su propio aporte. Si se generalizara la tendencia de que los
aportes altos se desplazaran hacia las obras sociales con nivel de aporte medio más alto, la
consecuencia sería una alta concentración en pocas entidades de los niveles salariales más altos y se
profundizaría aún más el desfinanciamiento de las obras sociales más pobres. Por el contrario, si fueran
los trabajadores con menor nivel de aporte los que se desplazaran hacia una obra social en mejores
condiciones, lo más probable es que la opción sea afectada por mecanismos de selección adversa por
parte de la obra social elegida. El Decreto 504/98 habilita a las obras sociales a contraprestar a los
nuevos afiliados solamente un PMO, aun cuando ésta sea una cobertura que se ubique por debajo de la
que brinda a sus afiliados. Es decir que la lógica en desarrollo de la política puede llevar, aunque no en
forma inmediata, a la produndización de los elementos de fragmentación y desigualdad del sistema, pues
ahora, mediante la práctica de los planes diferenciales, estos factores se introducen también dentro de
cada obra social, y tiende a quebrarse la solidaridad intrarama característica del subsistema.
Por otra parte, la concepción que parece inspirar a los citados decretos no resultaría la más
compatible con esquemas propios de la seguridad social, que aún se mantienen incluso en el nuevo
sistema previsional. La idea de que la totalidad del aporte, menos la parte imputada al financiamiento del
Fondo de Redistribución, es “propiedad” del trabajador individual debilita estructuralmente los
mecanismos redistributivos propios de un seguro social. Aun en el sistema previsional reformado se ha
mantenido un esquema por el cual la parte que corresponde al aporte patronal constituye los recursos
que financian el sistema de reparto remanente, así como la Prestación Básica Universal y la Prestación
Compensatoria. Es decir que dicha parte cumple fines integramente redistributivos. De igual modo en el
seguro social de salud se podría haber establecido un esquema por el cual la parte correspondiente al
aporte patronal (5% después de las reducciones del 96) constituyera un fondo común que financiara
cápitas uniformes para el conjunto de los beneficiarios, los cuales podrían disponer individualmente de la
parte correspondiente al aporte del trabajador (3%). Este tipo de esquema permitiría mayores grados de
equidad horizontal del sistema que las soluciones prevalecientes pues, al mismo tiempo que habilitaría a
los aportes más altos a comprar planes complementarios más caros, tendería a evitar una alta
fragmentación en el nivel de acceso a los servicios de salud que simplemente refleje el creciente
diferencial de ingreso. Esta tendencia es la que parece abrirse camino en el sistema, a pesar de distintos
esfuerzos por mantener la equidad horizontal tales como el mantenimiento del Fondo de Redistribución
en base a una cápita mínima garantizada de $40.-, o el establecimiento del Programa Médico Obligatorio
(PMO).
En un proyecto oficial de 1992 se había propuesto reorganizar el financiamiento del sistema de
obras sociales sobre la base de un subsidio a la demanda mediante una cápita de nivel uniforme para
cada beneficiario, la CUPAM. La CUPAM consistiría en la cuota parte dineraria correspondiente a cada
beneficiario del nuevo sistema a crearse, y se calcularía a través del cociente entre el total de recursos
22
provenientes de los aportes y contribuciones y el total de beneficiarios del sistema (titulares y grupo
familiar primario). El valor resultante de dicho cálculo, la CUPAM, sería único e igual para todos los
beneficiarios del sistema incluidos en un mismo grupo etáreo. Esta era una solución que representaba un
esquema fuertemente redistributivo,19 pero generó resistencias políticas pues el peso del esfuerzo
subsidiador recaía sobre un núcleo reducido de asalariados de ingresos elevados20. Considerado este
paso inicial, el cambio en el tratamiento de la equidad representado por los decretos de 1993 resultó en
una solución considerablemente opuesta, mientras que una propuesta intermedia de reservarle al total
de recursos provenientes de la contribución patronal una finalidad integramente redistributiva hubiera
asegurado buenos niveles de equidad horizontal y al mismo tiempo hubiera sido políticamente menos
vulnerable. Pero esta estrategia no parece haber sido explorada por ningún actor relevante. A lo largo de
la política el sesgo eficientista en el diagnóstico de las fallas del sistema y el consiguiente énfasis
unilateral en el remedio de la libre elección, así como la búsqueda de viabilidad política parecen haber
predominado a expensas del factor equidad.
La institución del PMO buscó contrarrestar las tendencias que erosionan la solidaridad del
sistema, pues representa el propósito de garantizar a todos los beneficiarios (titulares y familiares) un
paquete obligatorio de prestaciones. El Decreto 492/95 estableció la cápita básica de $40.- que el Fondo
de Redistribución debe compensar en caso que el aporte del trabajador se ubique por debajo de este
valor. Pero al ser planteado de este modo el mecanismo de compensación se generan incentivos para
que las obras sociales hagan selección adversa según tamaño del grupo familiar.
En torno al PMO pueden desplegarse distintas percepciones. Para algunos consiste en un amplio
y numeroso listado de prestaciones al que tendrán acceso igualitario todos los afiliados al sistema. El alto
número de prestaciones cubiertas y el acceso igualitario demostrarían que no se trata de un paquete
mínimo, y lo convierte en un instrumento potencialmente idóneo para superar las desiguales y
heterogéneas prestaciones en que se fragmentaba el sistema, estableciendo un nivel solidario de acceso.
Dados estos supuestos, el principal desafío a la capacidad regulatoria del Estado para hacer cumplir el
programa no estaría dada por el control sobre la homogeneidad cuantitativa, sino por la capacidad de
garantizar la homogeneidad cualitativa del PMO, lo que asegurará el efectivo acceso equitativo a la
prestación de salud del conjunto de los afiliados. El cumplimiento efectivo en este sentido permitiría
contrarrestar las múltiples estrategias de selección adversa que se despliegan mediante la proliferación
de planes diferenciales, que tienden a devaluar cualitativamente el PMO para captar los mejores aportes
hacia los planes más caros. Pero en tanto el piso común de acceso se defina en base a un programa
estándar, mientras que los afiliados con más ingreso propendan a comprar coberturas más caras con el
total de su aporte, la tendencia llevaría inevitablemente a la dualización del sistema y al quiebre, aun, del
esquema de solidaridad segmentada propia del seguro social. Los gastos que se ubiquen por encima del
nivel establecido por el paquete obligatorio deberán ser financiados por el gasto de bolsillo de cada
19 No obstante, es conveniente aclarar que el diseño de la CUPAM se basaba en una concepción de la demanda que percibe a ésta de forma atomizada, lo que resulta inadecuado para contrarrestar las asimetrías características del mercado de salud. Estos problemas requerirían la creación de instancias articuladoras de demanda, que pudieran contrapesar la oligopolización por el lado de la oferta. Pero el proyecto de la CUPAM no contemplaba estos problemas y por lo tanto no propendía a un equilibrio entre oferentes y demandantes (Cetrángolo y otros, 1992). 20Según ciertos cálculos (Cetrángolo y otros, 1992), el peso de este esquema redistributivo hubiera recaído en aproximadamente un 11% de la población afiliada al sistema de obras sociales. Principalmente hubiera recaído sobre el segmento de las obras sociales de personal de dirección.
23
beneficiario. Por todo ello, según algunos análisis el establecimiento del paquete obligatorio define un
“estándar mínimo” antes que “igualitario” (OSDE-FADE, 1999). La única manera que el esquema de libre
elección permita expandir criterios de mayor equidad sería mediante el diseño de una cápita ajustada por
riesgo, de tal modo de contrarrestar los mecanismos de selección adversa.
A medida que se avanzó en la implementación de la política y se manifestaron los problemas de
selección de riesgos y descreme se propusieron distintos mecanismos de corrección. El sentido de los
traspasos puede ocasionar el riesgo de desfinanciamiento de ciertas obras sociales que pierden los
mejores aportes y al mismo tiempo reciben solicitudes de aportantes de bajos salarios y grupo familiar
numeroso. De mantenerse estas tendencias el sistema se segmentaría marcadamente entre obras
sociales de ricos y sanos y obras sociales de pobres y enfermos con gran carga familiar. Hacia noviembre
de 1998 el gobierno, con la coincidencia del Banco Mundial, dispuso que los subsidios se distribuyeran
por grupo familiar y no por afiliado titular de tal modo de compensar a las obras sociales que afiliaran
trabajadores de bajos salarios y grupo familiar numeroso. El decreto 1359/98 estableció que la cápita
garantizada sería de $22,40- por titular y de $11,50 por familiar a cargo. Sin embargo, este decreto fue
suspendido a comienzos de 1999.
También se consideró la propuesta de definir tres niveles salariales con distintas proporciones
sujetas a retención en la obra social de origen para evitar su desfinanciamiento. Este esquema
establecería la siguiente escala: cuando se tratara de salarios inferiores a $600 el asalariado podría
disponer de la totalidad del aporte en su opción, mientras que la franja ubicada entre el nivel anterior y
los $1500 debería dejar un 20% de su aporte en la obra social de origen en el caso de que optara por
otra. Finalmente, los salarios ubicados por encima de $1500 deberían dejar un 30% de su aporte en la
entidad originaria. No obstante, esta propuesta nunca fue aprobada.
Las imperfecciones en la normativa básica que regula la libre elección y las sucesivas
correcciones implementadas o propuestas han servido para generar incertidumbre e inestabilidad sobre
las reglas de juego. Además, no abordan la solución más estructural para contrarrestar los problemas de
la selección de riesgos, esto es, la creación de un sistema de compensación automática según cápitas
ajustadas por riesgo. Esto consiste en ajustar los subsidios de acuerdo a las diferencias en riesgos de
salud que presentan las poblaciones de cada obra social. Los sistemas de ajuste por riesgo son
considerablemente complejos tanto en su diseño como en su operación, y exigen la elaboración de un
padrón de afiliados al sistema que incorpore variables de índole demográfica (edad, sexo, lugar de
residencia) que pueden servir como adecuados predictores de riesgos de salud. Con posterioridad se
podría avanzar aun más en la incorporación de predictores de riesgo, tales como los niveles de utilización
previa de los servicios por parte de los beneficiarios a los sistemas. Esta información también debería ser
registrada en el padrón. La experiencia internacional muestra que este es un factor con mayor capacidad
predictiva del riesgo futuro (BANCO MUNDIAL, 1997).
Pero la posibilidad de implementar dicho sistema enfrenta restricciones vinculadas a varias
brechas de capacidad que afectan al organismo. 1) En la actualidad, la Superintendencia carece de las
capacidades técnicas para implementarlo, 2) A su vez, la posible implementación del sistema se monta
sobre la tensión irresuelta desde el momento del diseño institucional básico del organismo, entre
24
limitarse a la supervisión y control o asumir funciones realmente regulatorias. Finalmente, 3) Un sistema
de ajuste por riesgo requiere de recursos de información (padrón) que aluden precisamente a una
brecha de capacidad interinstitucional crítica de la Superintendencia, fundamentalmente la relación con la
ANSES y la AFIP. (Este punto lo veremos específicamente cuando tratemos las brechas
interinstitucionales).
Las dos primeras brechas señaladas tienen que ver, como ya dijimos, con déficits críticos de la
Superintendencia: bajo nivel de profesionalización21 y una práctica institucional de largo plazo propensa a
la mera función registral y de control formal.
La operacionalización de un sistema de ajuste por riesgo requeriría de una Superintendencia
constituida en un ámbito de discusión técnica, con un sólido núcleo de técnicos (actuarios, sanitaristas,
economistas, epidemiólogos, especialistas en estadística, etc.), capaz de estudiar las particularidades y
formular diagnósticos de los mercados de salud, elaborar propuestas de nuevas regulaciones y diseñar
los mécanismos de control más eficaces de éstas. En este aspecto también puede observarse una
situación en que a pesar de la existencia de normativa adecuada no se avanza en su cumplimiento
efectivo, y termina prevaleciendo la “propensión” a limitarse al mero registro. Así ocurre con las pautas
que regula la Resolución 650/97 producida por la ex ANSSAL. Esta regulación establece el tipo de
información que las obras sociales están obligadas a remitir a la Superintendencia: padrones
actualizados, capacidad instalada de las entidades, estadística de prestaciones e indicadores de uso y de
morbimortalidad de sus poblaciones. Como la propia normativa establece, estos elementos deberían
aportar al logro de un sistema de información gestionado por la Superintendencia, pero no sólo no
aparece claro el grado de cumplimiento de la norma por parte de las obras sociales, tampoco la agencia
dispone de las capacidades tecnicas para procesar esta información con un alcance mayor que el de su
simple recopilación.22 Además, el diseño organizacional dispersa el procesamiento de la información en
distintas áreas, cuando lo conveniente sería unificar el análisis en la Gerencia de Control Prestacional, ya
que la performance, la infraestructura, los planes y la cobertura geográfica de una obra social deberían
estar intimamente relacionados. Esta sería la única manera de evaluar, por ejemplo, la consistencia
entre las prestaciones ofertadas en los planes y la presencia o no de determinado prestador en la zona
bajo cobertura de la obra social que asegure el acceso efectivo al beneficiario. Pero en los hechos ningún
área se encarga de un análisis integrado y coherente de los planes, con lo cual todo termina
reduciéndose a una función meramente registral. A lo que viene a sumarse otro caso de brecha de
cumplimiento efectivo: si bien está normatizada la obligatoriedad de inscribir los planes y programas de
las obras sociales, en los hechos la presentación de esta información queda librada a la discrecionalidad
de cada entidad.
La brecha de capacidad en el marco regulatorio detectada con la necesidad de un sistema de
21 Como un indicador del bajo nivel de profesionalización puede referirse el siguiente ejemplo sintomático: cuando se produce la reconversión de ANSSAL en la Superintendencia, es decir, la agencia de regulación y control del seguro de salud, ésta sólo disponía en su planta permanente de cinco médicos. Dos de los cuales hacían medicina laboral, es decir fiscalizaban a los propios empleados. También había otros dos que estaban asignados a tareas administrativas, en el área de recaudación del Hospital de autogestión. Esto es un déficit de arrastre del organismo: en la vieja ANSSAL, donde existía un área de auditoría médica, había tres médicos. 22 No obstante, aquí es conveniente reconocer que la Superintendencia ha producido avances importantes en cuanto a recopilación y difusión de información, comparado con lo que fue habitual en la historia del sistema. Esto se hizo evidente con la publicación a mediados de 1999 de un segundo informe conteniendo información general del sistema de obras sociales. En
25
ajuste por riesgo requiere de insumos políticos, interinstitucionales y organizacionales que remiten a
otras tantas brechas de capacidad. Sólo la previa resolución de estas brechas permitiría abordar la
implementación del mecanismo de ajuste por riesgo. Toda propuesta de extender el alcance de la
desregulación debería contemplar cuidadosamente esta restricción.
Con respecto al cumplimiento y control del PMO se manifiestan distintos problemas. Existen
problemas en cuanto a la definición precisa de su integración, lo que ocasiona que el PMO se vuelva una
materia opinable sujeta a interpretación entre los prestadores, aseguradores y la agencia reguladora.
Esta circunstancia promovió la propuesta de creación de una comisión con el objetivo de definir,
interpretar y actualizar permanentemente la integración cuantitativa y cualitativa del PMO. Esta comisión
debería desagregar permanentemente la composición del paquete obligatorio en prácticas de acuerdo a
patologías, estableciendo sus valores, para observar si las obras sociales están en condiciones de
absorber las constantes variaciones del PMO. En el ámbito de la Superintendencia no se ha hecho una
valoración del PMO. En este punto también se detecta la inclinación de la gestión inaugural de la SSS en
reducir el alcance del organismo a funciones sólo de control y fiscalización, desplazando hacia el
Ministerio la responsabilidad exclusiva en las definiciones regulatorias. La propuesta de creación de la
comisión no había prosperado hasta diciembre del ‘99. Por otra parte, la definición cualitativa depende de
avances en el establecimiento de estándares y controles de calidad por parte del Programa de
Mejoramiento de la Calidad. Pero en esta área se ha avanzado muy lentamente, además es un programa
que depende directamente de las instancias ministeriales y la Superintendencia sólo asume funciones de
control y fiscalización.
Aun cuando se considerara que la Resolución ministerial 247/96, que definió el listado de
prestaciones del PMO, fuera suficiente como parámetro a medir es indudable que hay serios indicios de
que muchas obras sociales no cumplen efectivamente con el programa obligatorio. Con motivo del
monitoreo del cumplimiento de la matriz de condicionalidades del préstamo del Banco Mundial para el
ajuste estructural del sistema se efectuó un tercer relevamiento de obras sociales durante los meses de
abril, mayo y junio de 1999 a efectos de evaluar el cumplimiento del PMO. Se seleccionó una muestra de
87 obras sociales que con 790.400 beneficiarios son representativas del 8,6% del padrón general. Entre
estas obras sociales 37 entidades no acreditaban el cumplimiento efectivo del PMO. Estas obras sociales
tienen 398.300 afiliados y son representativas del 50,4% de la muestra de beneficiarios.
Si consideramos que la muestra seleccionada es representativa del conjunto del sistema, al
menos desde el punto de vista cuantitativo, podemos inferir que un gran número de obras sociales no
garantizan a sus afiliados el acceso al PMO. A su vez, este incumplimiento remite a otra falta de
cumplimiento efectivo de la normativa establecida durante los años noventa con respecto al sistema, ya
que ésta establece que las obras sociales que no puedan cumplir con el Programa Mëdico Obligatorio
deberán fusionarse con otras entidades. Sin embargo, durante el período bajo análisis no se produjeron
fusiones como resultado de esta causa ni tampoco se han conocido sanciones por el mismo motivo.
El control efectivo por parte de la Superintendencia del cumplimiento del PMO también presenta
distintos problemas. En principio, resulta claramente insuficiente el control efectuado a través de la
este informe se presenta informaciòn sobre población beneficiaria, producción y cobertura prestacional, así como niveles de
26
presentación ante la Superintendencia de los contratos que las obras sociales establecen con los
prestadores. La “ventaja” de este mecanismo esta dada porque remite a una función meramente
registral de la Superintendencia, lo que se adapta funcionalmente al déficit de capacidades técnico-
administrativas del organismo, pero no permite controlar el cumplimiento efectivo de lo que aparece
nominado en los contratos.
Otro mecanismo de control puede darse a través de las quejas y reclamos de los beneficiarios.
En este sentido se han producido avances con respecto a las prácticas habituales que caracterizaron al
sistema, pues la Superintendencia a diferencia de la ANSSAL ha incorporado en su estructura una
gerencia de Servicios al Beneficiario donde se receptan consultas y reclamos de los beneficiarios del
sistema. Además, también se ha establecido la obligatoriedad de que las obras sociales instalen oficinas
de atención al beneficiario. La Resolución 75/98 de la Superintendencia aprobó un procedimiento
administrativo para los reclamos por acciones u omisiones de los agentes del sistema. Por esta
resolución se estableció un procedimiento de dos instancias. La primera instancia se efectúa ante la
propia obra social y luego se da una etapa de alzada o segunda instancia, que se desarrolla ante la
Superintendencia. Sin embargo, podría observarse una inconsistencia entre lo que sería esperable en
cuanto a quejas referidas al PMO, de acuerdo a lo observado en la muestra aludida anteriormente, y la
cantidad de reclamos realmente efectuados por ese tema ante la Superintencia durante igual período.
Cuando, con motivo del monitoreo de la matriz de condicionalidades del préstamo del Banco Mundial, se
efectuó un relevamiento de los reclamos tramitados en la SSS como órgano revisor se observó que
sobre 52 denuncias solamente 3 se vincularon al tema del PMO, es decir un 6% del total.
Esta aparente inconsistencia mostraría que si bien es necesario fortalecer el sistema de quejas
del beneficiario como mecanismo de control, que además abarca otras cuestiones, éste presenta
limitaciones como indicador del (in)cumplimiento efectivo del PMO. Esto obedece a aspectos inherentes
a la prestación de salud, que limitan la capacidad de los beneficiarios para operar como un sistemático
mecanismo de alerta sobre la vigencia real del PMO . La existencia y la calidad de un servicio en salud
son comprobadas y “evaluadas” por el usuario recien cuando sobreviene la enfermedad, específicamente
cuando se sufre el problema o la patología que debería recibir el tratamiento o la prestación nominados
en el programa obligatorio. Aun cuando el beneficiario cuente con la información sobre la composición
del PMO que su obra social le garantizaría, suministrada a través de las cartillas de distribución
obligatoria y/o gracias a la difusión por parte de la Superintendencia, es muy difícil que la gente tenga
buena información sobre el bien salud, pues éste es cualitativamente diferente que otros mercados y
bienes. Por ello, el énfasis en la distribución de la información como el alfa y omega para lograr la
compensación de las asimetrías características del mercado de salud tiene evidentes limitaciones.
Sin duda, el principal mecanismo de control -sobre cumplimiento del PMO y otras cuestiones-
debe darse a partir del desarrollo de un eficaz poder de inspección -es decir el control “en terreno”- por
parte de la SSSALUD. En este sentido el papel de las auditorías y las sindicaturas colegiadas resulta
fundamental.
Las auditorías son de dos tipos: programadas y no programadas, dependiendo este diferente
ingreso y gasto de cada obra social.
27
carácter de que se realicen dentro del programa anual de auditoría o si se las implementa a partir de
alguna anomalía puntual que se haya detectado. Con respecto a las sindicaturas colegiadas, los alcances
de sus actividades fueron establecidas por la Resolución 074/98 de la Superintendencia, que fue
inspirada en gran medida por las recomendaciones de la consultora Estudio Halperín. (Esta fue la
consultora asignada mediante la contratación 004/97 Banco Mundial para el desarrollo del marco
normativo). Las sindicaturas están conformadas por un médico, un contador y un abogado. Tienen a su
cargo entre 5 ó 6 obras sociales, según la magnitud de la entidad. Efectúan el control de legalidad, del
PMO, de los restantes programas y de los contratos con los prestadores, así como evalúan el sustento
económico de todo esto. Al 30 de noviembre de 1999 las Juntas de Síndicos estaban integradas por 152
profesionales.
Pero más allá del importante avance sobre normatizaciòn del control del sistema que representa
la reglamentación del funcionamiento de las sindicaturas y el rol de las auditorías, este es un aspecto que
probablemente represente un buen ejemplo de la brecha de capacidad regulatoria consistente en la
probable falta de cumplimiento efectivo de lo normatizado, en parte consecuencia de las brechas político-
institucionales que se expresan en la imbricación negativa entre lo público y lo privado en el ámbito de la
SSSALUD.
En la Superintendencia existe un registro de los potenciales síndicos y auditores. Según un
entrevistado del nivel de dirección del organismo: “el registro está conformado por la crema del sistema
de obras sociales”. Entre los profesionales inscriptos en el registro se encontrarían profesores titulares
de medicina, directores de hospitales, jefes de servicios, personal directivo de la sociedad argentina de
auditoría médica, ex gerentes y jefes de entidades vinculadas al tema de la auditoría médica. Según la
matriz de competencias de las distintas áreas que define la estructura orgánico-funcional del organismo
es la Gerencia General la responsable de “intervenir en la designación e integración de Sindicaturas
Colegiadas”. De acuerdo al mismo funcionario, para la selección de los síndicos se procedería a un virtual
“concurso de antecedentes”. Pero no logramos mayores precisiones sobre cuáles son los criterios de
selección puntuales ni tampoco sobre quiénes son exactamente los que ejercen la selección. De hecho, la
Superintendencia no se caracteriza por tener mucha “capacidad instalada” cuali-cuantitativa en
competencias profesionales, con lo cual si la selección se opera desde el interior del propio organismo no
parece darse nada cercano a un “juicio de pares”, y esto exigiría la definición de criterios mucho más
rigurosamente despersonalizados y objetivos para la selección de los miembros de las sindicaturas. De
acuerdo a un funcionario externo a la Superintendencia, que colaboró puntualmente con la misma, en el
reclutamiento de los síndicos y auditores operaría la intermediación de dos o tres estudios jurídicos.
Es decir que más allá de las competencias profesionales de los inscriptos en el registro existen
otras versiones sobre la independencia de criterio y los mecanismos reales a través de los cuales son
conformadas las sindicaturas. Si bien es indudable que la creación de las sindicaturas colegiadas, así
como sus pautas de funcionamiento, ha significado un avance importante desde el punto de vista
normativo en las capacidades de contralor de la SSSALUD, existen considerables dudas de que el cambio
formal se traduzca en el ejercicio de un control realmente independiente y efectivo por parte de las
sindicaturas: se han dado casos en que los síndicos surgen de una negociación con la obra social.
28
Muchas veces es la obra social la que pide el nombramiento de determinado síndico. Esta circunstancia
depende del poder de presión que pueda ejercer determinada obra social sobre la agencia reguladora o
de la mayor o menor cercanía política. En otros casos, a pesar de la obligatoriedad de rotación anual de
los síndicos, se observan situaciones en que los mismos síndicos permanecen en funciones en la misma
obra social más allá de ese plazo. En otras oportunidades, tampoco se cumple con la obligatoriedad de
conformar las juntas de síndicos con los contadores. Según la visión de un observador externo, hay
serias dudas sobre la imparcialidad y objetividad del control ejercido por los síndicos y auditores: la
“dureza” o “blandura” con que evalúan y controlan diferencialmente a distintas obras sociales depende de
criterios negociados en forma política e informal. También existen dudas en cuanto al rigor con que se
realizan las sindicaturas. Según el funcionario de nivel medio entrevistado: "los síndicos van a la obra
social, le piden al contador el informe y lo pasan a buscar dentro de una semana".
Finalmente, es necesario atender a otras dos brechas a nivel del marco regulatorio. Por un lado,
es necesario desarrollar una normativa que regule la habilitación económico-financiera de las obras
sociales, de tal modo que se asegure la factibilidad económica de largo plazo de los agentes del seguro.
Para que no se ingrese con riesgo al sistema, ni que una caída de cartera como consecuencia de la libre
elección vulnere inmediatamente la viabilidad financiera de las entidades. Es necesario avanzar en la
constitución de entidades con economías de escala que permitan evitar estos riesgos. Para lo cual es
necesario hacer funcionar eficaz y eficientemente los mecanismos de control y fiscalización, de manera
que alerten sobre las entidades que acumulan anomalías y desvíos de los parámetros normales.
Por otra parte, se mantiene la brecha consistente en la todavía demorada legislación sobre la
medicina prepaga. La disponibilidad de esta capacidad no depende de la Superintendencia, ni tampoco
del Poder Ejecutivo pues la legislación está pendiente de aprobación parlamentaria. Con respecto a los
alcances de la incorporación de las prepagas ya no parece haber dudas en que sea la misma
Superintendencia de obras sociales la encargada de la supervisión. Sin embargo, subsisten las dudas
sobre la posibilidad de desregular totalmente el sistema de obras sociales e incorporar a las prepagas a
la competencia por el aporte obligatorio. De cumplirse esta última posibilidad, y dadas las capacidades
regulatorias realmente disponibles, la desregulación total serviría para la incorporación de un know how
en estrategias de descreme todavía más sofisticado, fortaleciendo las tendencias, ya analizadas, que
llevarían hacia la dualización del sistema.
4) Brechas a nivel de las relaciones interinstitucionales.
Para la Superintendencia una articulación interorganizacional fundamental es la que se da con la
ANSES y la AFIP, pero en este aspecto se observan notorias fallas. La actualización permanente del
padrón confeccionado y controlado por la ANSES, así como la validación de la existencia de los aportes a
través de la AFIP son insumos informativos básicos para la Superintendencia. Esto permite controlar la
operación del derecho de opción, mediante el registro de las altas y bajas de cada obra social. Desde la
percepción de las áreas de la Superintendencia más involucradas en estas funciones la relación con la
AFIP no es percibida como demasiado problemática, pues el contacto es fluido y habitualmente funciona
con buena respuesta. Pero el logro de una adecuada articulación interorganizacional con la ANSES es
29
mucho más difícil y problemática.
La principal dificultad es ¿cómo crear incentivos para que los tres organismos cooperen en la
actualización permanente del padrón? El problema básico es que son organismos con funciones y
objetivos distintos. Cada uno de los organismos es usuario del padrón por diferentes motivos y eso
dificulta la coordinación de objetivos. A la ANSES le interesa tener registrados a los trabajadores en
relación de dependencia y al grupo familiar primario por el tema del control de los salarios familiares,
mientras que el objetivo de la AFIP es solamente recaudatorio, por eso le interesa el CUIL del titular,
pero no tiene familiares nominados. La Superintendencia, en cambio, necesita disponer de un padrón con
la totalidad de los beneficiarios del sistema, que en algunos casos no son sólo el grupo familiar
primario.23
La Superintendencia necesita insumos informativos tales como datos demográficos básicos. Aún
sin plantearse las exigencias operativas de un sistema de ajuste por riesgo, resulta necesario conocer
con precisión las fechas de nacimiento de los familiares, en especial de los hijos para poder generar
mecanismos de baja automática una vez que se supera el límite de edad con cobertura obligatoria, a los
21 años ó 25 en el caso de estudiante. Pero esta no es una información relevante para el ANSES ni
interesa a la AFIP. Si bien es conveniente que los tres organismos dispongan del mismo padrón, se
equivocó el diseño y no se contemplaron sus diferentes intereses como usuarios.
El padrón elaborado por la ANSES, que contó con la asistencia financiera del Banco Mundial, ha
mostrado serias fallas desde el comienzo y éstas se mantienen. Falló la recolección de información y el
sistema administrativo de actualización. Cuando la ANSES saca su padrón censal tenía un millón de
titulares menos que las declaraciones juradas de los empleadores presentadas ante la AFIP y se debió
recurrir a éstas para poder completarlo.24 No obstante, la Superintendencia no puede eludir la
intermediación de la ANSES, pues oficialmente es ésta la que tiene a su cargo la administración del
padrón único de la seguridad social. Cada traspaso de obra social debe informársele al ANSES, y a su
vez la AFIP sólo recibe la información a través de ella, a efectos de chequear la existencia de los aportes
y el código del beneficiario.
La Superintendencia, como continuadora de la ANSSAL, contaría con un padrón “propio”, que es
confeccionado a partir de los padrones de las obras sociales. Pero este padrón ha gozado también de
escaso prestigio, ya que las obras sociales tradicionalmente propendieron a “inflarlo” para negociar los
subsidios. Sin embargo, según fuentes de la Superintendencia, si se comparan los titulares que surgen
de las declaraciones juradas presentadas ante la AFIP con el registro de titulares que genera el padrón
del ANSES y con el padrón de titulares que se procesa en la Superintendencia a partir de los padrones
individuales de las obras sociales, los padrones que más se asemejan son los de la AFIP y el de las obras
sociales. Esto hace que mientras la Superintendencia se maneja oficialmente con el padrón de ANSES,
para la producción de estadísticas25 recurra más a la información propia producida por los informes de
las sindicaturas y de las obras sociales para cruzarla con los datos de la AFIP antes que lo proveniente
del ANSES. La solución a este problema de articulación interinstitucional debería pasar por la
23 La normativa autoriza, por ejemplo, que un nieto pueda estar a cargo de un titular, así como que a través de procedimientos de excepción los padres estén a cargo del titular. 24 Los problemas del padrón de ANSES también afectan al hospital público de autogestión, pues al estar incompleto el hospital público podría perder la facturación a beneficiarios de la seguridad social que no se declaran como tales.
30
generación de incentivos para que todos los organismos se comprometan en la coordinación,
favoreciendo la realización de los objetivos de cada uno. Desde la Gerencia de Servicios al Beneficiario de
la Superintendencia, que como administrador del sistema de opciones es el principal usuario interno del
padrón, se elaboró un proyecto de resolución conjunta para que los tres organismos se comprometieran
en el cumplimiento de su parte del sistema, pero la resolución finalmente no se concretó.
La articulación de los organismos como usuarios de un único padrón representaría la solución
más racional desde el punto de vista de la asignación de los recursos, pues evitaría la superposición de
recursos y funciones que implicaría la elaboración de un padrón propio por parte de la Superintendencia.
Tanto ésta como el ANSES comprometerían recursos para obtener un mismo producto. Sin embargo, de
mantenerse esta brecha crítica se estimularía la búsqueda de alguna solución más unilateral. Desde
algunas áreas de la Superintendencia se vislumbra como viable elaborar un padrón propio tomando
como insumos básicos la información que proveen las obras sociales, utilizando tanto el padrón del
ANSES como los datos de la AFIP como elementos de validación y de cruce. Además, se recurriría al
Registro Nacional de Personas para mantener actualizadas las bajas por defunciones. También sería
necesario ejercer un control puntual a través de las sindicaturas y auditorías a efectos de comprobar la
veracidad de la información brindada por las obras sociales.
En un esquema tendiente a generar incentivos para mantener completo y actualizado al padrón
un mecanismo eficaz podría ser la emisión de un carnet único de la seguridad social, que se otorgaría a
través de los registros validados por la Superintendencia. Este carnet sería la única habilitación para que
el beneficiario acceda a la prestación de servicios. De este modo se genera un fuerte incentivo, ya que al
no tener el carnet no se recibe prestación y el beneficiario será el primer interesado en reclamar por su
inclusión. Este mecanismo del carnet serviría también para garantizar la entrega de los padrones por
parte de las obras sociales, pues su emisión se haría contra entrega de éstos. La obra social que no
cumpla en tiempo y forma con la presentación de los padrones dejaría sin cobertura a sus beneficiarios.
5) Brechas organizacionales:
En el proceso de transición de la vieja ANSSAL a la Superintendencia el rediseño de la nueva
estructura no surgió como una necesidad de reconversión detectada y asumida por la propia
organización. La reestructuración vino impuesta desde afuera al organismo, en un proceso abierto por el
decreto de la segunda reforma del Estado en el año 1995.26 Aparentemente la organización no disponía
de capacidad para reformularse a sí misma y entonces fue necesario recurrir a consultoras.27 Se contrató
a la consultora William Mercer S. A., especializada en temas de recursos humanos y diseño
organizacional. Para actuar como contraparte de la consultora se recurrió a la asistencia técnica del
cuerpo de Administradores Gubernamentales, que destinó dos miembros en la Superintendencia.
Según un entrevistado que participo en el proceso de diseño de la nueva organización, la
interacción entre la consultora y el organismo mostró “una relación entre dos lenguajes diferentes”. Esto
25 Ver Información general del sistema, Vol.2, 1999. 26 Por este decreto se incluían a varios organismos además de la ANSSAL, tales como ANSES, DGI-Aduana y Superintendencia de Seguros. Estos organismos deberían presentar un plan estratégico para su reconversión. 27 Por supuesto, los organismos necesitaron recurrir a consultoras para abordar su reconversión. Aquí es conveniente recordar que el decreto de la segunda reforma del Estado fue gestado por la Jefatura de Gabinete, uno de cuyos funcionarios
31
no facilitaría, en general, construir coaliciones internas favorables al cambio organizacional perdurables
en el tiempo. Según el mismo testimonio, a nivel de la máxima conducción del organismo se mostraría
poco interés en el involucramiento del proceso. Donde sí pudo lograrse creciente interés fue en la línea
gerencial, porque la transformación en un organismo descentralizado iba a implicar una promoción y
también un recambio. Los gerentes ya no estarían comprendidos en el escalafón del Sistema Nacional de
la Profesión Administrativa (SINAPA), y por lo tanto su nuevo status extraescalafonario permitiría una
sustancial mejora salarial28. Además, con la Superintendencia se crearon nuevas gerencias y esto
permitiría algunos recambios a nivel gerencial.
La herencia organizacional representada por la ex ANSSAL puede resumirse en una serie de
aspectos. En principio, la casi unilateralización del ANSSAL en la función de redistribución de fondos no
sólo colocaba al organismo en el centro de constantes y múltiples presiones, también implicaba una
disminución del peso relativo de las estructuras organizacionales dedicadas a la regulación y control.
Desde el punto de vista organizacional, podría decirse que sólo en torno a la función de distribución de
subsidios se desarrolló un proceso de auténtica burocratización, pues fue en esta área donde más se
observaron pautas normatizadas que regularizaban procedimientos administrativos y las rendiciones de
cuenta a ellos vinculados.
La estructura organizacional de la ex ANSSAL estaba caracterizada por la separación entre
unidades y tareas. El organismo no se estructuraba en torno a los procesos centrales de su gestión
(Tesoro, 1999). Esto impedía captar la unidad del servicio que se realizaba a través de cada proceso. La
fragmentación organizacional reiteraba innecesariamente las transferencias y comunicaciones entre
áreas, y esto servía para incrementar los controles y verificaciones internas, volviéndose crecientemente
lentos los procedimientos. El “tabicamiento” de la estructura dificultaba la circulación de la información y
tendía a duplicar tareas entre las distintas áreas. El resultado agregado fue el sobredimensionamiento de
las estructuras y una mala asignación de los recursos humanos y organizacionales en general.
Aun cuando la ANSSAL estuvo lejos de desarrollarse como una burocracia profesionalizada no
pudo evitar, sin embargo, las prácticas inerciales con que comúnmente se identifica a la burocracia: gran
parte de la energía organizacional se destinaba a la tramitación de expendientes, con el agravante de
que no disponía de un adecuado apoyo informático (Tesoro, 1999).
El breve resumen de las características de la ex ANSSAL muestra el statu quo organizacional que
se esperaba modificar con el rediseño institucional. En los avances del Plan Estratégico de la
Superintendencia aprobado junto con la estructura orgánico-funcional provisoria se planteaban cuatro
transiciones clave que debía enfrentar el organismo. Estos procesos de transición son: “a) de orientación
a funciones a orientación a procesos, b) de orientación a subsidios a orientación a la regulación y control,
c) de procesos por expedientes a procesos informatizados y d) de falta de sistemas de información para
la toma de decisiones a sistemas de información gerencial.”
Estos objetivos del cambio organizacional eran propuestos en los primeros meses de 1998,
cuando se avanza en la institucionalización de la Superintendencia. A partir de ahora nos referiremos a
estaba vinculado a alguna de las consultoras que serían contratadas para diseñar la reconversión de los organismos. Cuando se conoció esta mera casualidad el funcionario repentinamente renunció.
32
algunas tendencias del cambio organizacional observables durante el proceso que lleva a diciembre de
1999, cuando habría de concluir la primera gestión al frente del nuevo organismo.
Algunos aspectos sobre el diseño de la estructura orgánico-funcional.
En el proceso de diseño organizacional la consultora William Mercer estaba encargada de
elaborar un directorio de competencias29. El resultado final estaría dado por la definición de indicadores
de desempeño. Pero el proceso se demoró porque gran parte del tiempo se empleó en definir las
acciones que debería realizar cada área. Se avanzó en la definición de competencias gerenciales y
funcionales, pero lo que finalmente resultó fue un compromiso con las expectativas y las conveniencias
de los niveles gerenciales que ya provenían de ANSSAL. Por ello, no es una imagen errónea sostener que
la Superintendencia es: “la vieja ANSSAL más atención al beneficiario, menos administración de
subsidios”.
El trabajo de la consultora debía desembocar en un Manual de Procedimientos, pero a diciembre
de 1999 el organismo carecía de este instrumento. En cierto modo la transferencia de la función de
administración de subsidios a un nuevo organismo ha tenido un efecto ambiguo. Por un lado, genera
oportunidades para que el organismo recupere autonomía política; por otro, implica cierto proceso de
pérdida de capacidades burocráticas, pues en la vieja ANSSAL se había desarrollado una pauta de
procedimientos en función de la actividad de rendición de cuentas de subidios, de registro contable y
financiero. El actual organismo perdió la función que tenía razonablemente pautada por un manual de
procedimientos y hasta el momento el vacío originado respecto de una estandarización de operaciones
no ha sido superado. Sólo en el área de atención al beneficiario se han estandarizado respuestas
mediante la elaboración de un manual de las consultas posibles de los beneficiarios. Esto facilita la
gestión del personal en la atención al usuario, pero ha sido una iniciativa hasta ahora aislada y limitada.
Con respecto al “tabicamiento” de las áreas de la organización se produjeron avances. El diseño
organizacional estuvo orientado hacia la definición de los procesos claves, en torno a cuyo eje se
desplegaría la estructura. El proceso de rediseño generó cierto dinamismo y se observó traspasos de
gente entre áreas. A nivel de la organización informal se han producido mejoras que favorecen una
articulación más fluida.
No obstante, en el diseño de la organización formal y en el funcionamiento real de ciertas áreas
predominaron lógicas que reproducen la fragmentación organizacional. Por ejemplo, la solución
consistente en la descentralización de los registros, por la cual un área usuaria del registro termina a
cargo del mismo, implica superposición de tareas y confusión de funciones sustantivas y de apoyo, ya
que cuando las áreas sustantivas empiezan a manejar registros se dispersan y desplazan objetivos. Esto
parece haber ocurrido con la Gerencia de Servicios al Beneficiario, para la cual el registro de
beneficiarios es un insumo fundamental pero no debería manejarlo la propia gerencia. Esta dinámica de
28Los salarios de los niveles extraescalafonarios se fijaron por decreto con intervención de la Comisión de Política salarial y se establecieron mediante un acuerdo tripartito entre Jefatura de Gabinete, el Ministerio de Economía y ANSSAL-Superintendencia.
33
trabajo, junto con el disminuido rol público finalmente asumido por el organismo, ha llevado a que la
Gerencia de Servicios al Beneficiario se concentre demasiado en lo que es una función registral. En
principio se esperaba que la Superintendencia se instalara con alta visibilidad en la opinión pública,
implantándose en todo el país a través de delegaciones provinciales. En algún momento la
Superintendencia fue pensada como una virtual “calificadora de riesgo”, que mediría y evaluaría el
desempeño de las obras sociales y distribuiría esa información entre todos los beneficiarios del país. Pero
la lógica del ajuste de los objetivos a las capacidades existentes restringió la amplitud de las funciones
asumidas por la Gerencia de Servicios al Beneficiario y la lógica de reproducción burocrática de la propia
área la lleva a concentrarse en el desarrollo de una función de apoyo que debería estar en manos de un
área registral pura.30 Este área debería ser la Subgerencia de Informática, pero luego veremos los
déficits de la organización a este nivel.
La relación del área que maneja las sindicaturas con el resto de la organización muestra otro
ejemplo de desconexión y fragmentación. El área, que de hecho está tercerizada pues se contratan
síndicos para que ejerzan su trabajo en cada obra social, arrastraba desde la ex ANSSAL un muy bajo
grado de involucramiento con el resto del organismo, disponía de una excesiva autonomía y estaba
caracterizada por la opacidad desde la perspectiva de la organización en su conjunto. Durante el período
que analizamos, según algún testimonio, es probable que el estilo de gestión personal de quien la
encabezaba contribuyera a mantener aislada el área en cuestión.31 No obstante, desde la creación de las
sindicaturas colegiadas la Gerencia General y de Jurídicos comienzan a ganar más influencia sobre el
área de sindicaturas.
Evidentemente, la virtual tercerización de las acciones de esta área origina una dinámica de
funcionamiento que lleva a su autonomización con respecto a la organización en su conjunto, al mismo
tiempo que constituye un área de articulación y contacto directo con las obras sociales en el ejercicio de
facultades de fiscalización y control. Por ello, es indispensable que la organización articule lo máximo
posible al área, pues en los hechos puede constituir un punto de entrada para estrategias de “captura”
privada y de bloqueo efectivo de los mecanismos de contralor.
Areas de apoyo
El principal déficit que se observa en cuanto a funciones de apoyo se da en el área informática.
Esta es una función que el organismo debería desarrollar mucho más tanto para la realización eficiente
de sus tareas internas como para el desarrollo de su función sustantiva de distribución de información, y
de captación de demandas del público en general. A diciembre de 1999 el organismo carecía de correo
electrónico y de un sitio propio en Internet. Esta es la manifestación más clara del déficit informático que
afronta el organismo, y que además limita los canales de comunicación con los beneficiarios y los
agentes del sistema. Desde el punto de vista del equipamiento, la relación entre número de
29Un directorio de competencias consiste en la enumeración y definición del conjunto de conductas esperables para cada uno de los cargos. 30 La Gerencia de Servicios al Beneficiario recibe aproximadamente 12000 solicitudes de cambio mensuales. 31 Este funcionario provenía de la “vieja tradición de ANSSAL” y se caracterizaba por sólidos contactos y relación fluida con las obras sociales. Quizá constituya un ejemplo casi académico de la baja frontera entre lo público y lo privado que el organismo delimita.
34
computadoras y personal es buena, pero la mayoría de las máquinas así como el software existente
están obsoletos. Además de la mejora en equipamiento, es necesaria la incorporación de más
aplicaciones que permitan informatizar adecuadamente algunas áreas.
Los registros de consultas de beneficiarios se llevan en forma precaria. Aquí sería necesario un
sistema de registro más integral, a través de cual no sólo registrar las consultas, atendiendo al grado de
resolución y midiendo los tiempos del trámite, sino también haciendo un seguimiento de acciones
posteriores de respuesta que se disparan a partir de la consulta. También es limitado el apoyo
informático en el sistema de control de opciones. El control actual es fundamentalmente formal (firma,
distinta letra, etc.). Es necesario avanzar en el diseño de un sistema informático que facilite otro tipo de
controles: congruencia del CUIL o CUIT, existencia o no de una opción anterior en el último año, optante
registrado en el padrón, etc. Estos controles se agilizarían considerablemente mediante la operación de
un sistema de control interactivo, que permitiría efectuar un chequeo inmediato de los formularios
contenidos en los diskettes que debe presentar cada obra social con las opciones. De la implementación
de este sistema de control integral también se derivaría como subproducto un mecanismo de control de
gestión, pues facilitaría una entrada interactiva desde instancias gerenciales para controlar las distintas
acciones en cada una de las etapas del proceso.
En principio, para implementar este mecanismo de control no es necesario tener conectadas on-
line a todas las obras sociales con la Superintendencia, pues semanalmentes éstas entregan los
formularios cargados con un aplicativo desarrollado por el organismo. Pero, obviamente, la conexión on-
line de todo el sistema eficientizaría mucho más, pues permitiría efectuar el proceso en tiempo real con
aproximadamente 240 obras sociales. Aunque en este punto hay que considerar las restricciones que
imponen las bajas capacidades institucionales de obras sociales muy chicas, que tienen muy poca
infraestructura informática. La necesidad de cumplir con el plazo establecido de veinte días entre la
afiliación ante la obra social y su validación por la Superintendencia también complica la operatoria de las
obras sociales grandes. Pues éstas, aunque disponen de más recursos informáticos, están implantadas
en todo el país y afilian en varias provincias, lo que ocasiona demoras e incumplimientos de plazo. Por
eso, cuanta más conectividad haya con las obras sociales y más inversión organizacional en tecnología
informática se efectúe tanto en el sistema como en la Superintendencia se lograrán reducciones
significativas en los plazos.
En un área donde se observa un notorio déficit en el nivel de informatización es en la Mesa de
Entradas, pues la consulta de los expedientes sólo puede darse a través del núimero de registro de
éstos. No es posible la consulta por tema, subtema, iniciador o fecha. Estas limitaciones sólo sirven para
recargar administrativamente aún más a la mesa de entradas, pues si sólo se puede buscar al
expediente por su número se vuelve necesario mantener un registro manual para ubicar la búsqueda
cuando se conoce el número. Al comienzo de las actividades de la Superintendencia, cuando la mesa de
entradas estaba a cargo de la Gerencia de Servicios al Beneficiarios, se intentó desarrollar un sistema de
informatización que permitiera llegar al expediente electrónico. Se recurrió al ANMAT con el propósito de
adaptar su sistema de informática a las necesidades de la Superintendencia. Aunque existe una
disposición de la Jefatura de Gabinete de que los recursos del estado deben ser aprovechados por todas
35
las áreas, ANMAT quería cobrar la consultoría para la instalación y la implementación del sistema fue
finalmente desestimada.
En fuentes vinculadas al área de la Subgerencia de Informática se sostiene que se desaprovechó
la oportunidad de jerarquizarla en el momento de la transición desde ANSSAL: formalmente no se le dio
el rango de gerencia ni se le habría adjudicado una dotación suficiente de personal. Según esta visión, la
organización ha descuidado el desarrollo del área informática y por eso los límites para impulsar un
proceso de informatización. Sin embargo, de acuerdo a un funcionario que participara en el diseño
organizacional existirían problemas de gestión de la propia área; además, la función informática es un
área de apoyo y no justificaría un nivel gerencial. Según esta versión, es en el propio trabajo cotidiano
cuando se produce la desjerarquización del área. Por ejemplo, en un plantel donde prácticamente todos
son profesionales en informática (diez profesionales y un administrativo) el segundo del área “podía
dedicarse a arreglar una diskettera o a pasar un antivirus”. En los hechos, no se definía una
diferenciación de roles entre el nivel de conducción y concepción del área y un nivel más propiamente
operacional. A su vez, esto coincidía con una confusa distribución de tareas que, durante la etapa de
lanzamiento del organismo, llevó a que gran parte del tiempo la subgerencia estuviera absorbida por la
instalación de los internos e incluso de la operación de la central telefónica, que se halla en el mismo
piso. Diversificada en múltiples - y, muchas veces, menores- tareas, junto con una excesiva
concentración en la gestión del enlace con ANSES, el área de informática no habría producido ningún
impacto significativo dentro de la organización.
Presupuesto, personal y remuneraciones del organismo
Según las previsiones del Presupuesto Nacional para 1999 el presupuesto operativo de la
Superintendencia fue de 19.834.000 pesos. Comparado con 1998 el crédito presupuestario disminuyó
fuertemente. Esto se debió a la notable reducción de los fondos de contraparte nacional del Programa de
Reconversión de Obras Sociales (FROS). En niveles gerenciales del organismo se estima que el
presupuesto operativo es adecuado.32
La Superintendencia cuenta con 178 cargos permanentes. Este total debe desagregarse entre
cargos superiores y gerenciales extraescalofanarios (11) y el personal comprendido por el régimen del
SINAPA (Sistema Nacional de la Profesión Admistrativa): 167. De acuerdo a los niveles escalafonarios
establecidos en el SINAPA, el personal se distribuye de la siguiente manera: A, 10; B, 33; C, 61; D, 42;
E, 21.
Con respecto a contratados no se obtuvo información precisa. De acuerdo a la estimación de un
funcionario que participara en el diseño del nuevo organismo durante la transición desde el ANSSAL,
hacia fines de 1997 el personal total oscilaba entre 230 y 240 personas sin contemplar a los síndicos. Una
parte de ese personal fue derivado a la APE a partir de 1998. El perfil de los contratados es muy diverso,
pero predominaban administrativos y no profesionales.
32 Aquí es conveniente recordar que el organismo ya no tiene a su cargo la distribución de subsidios. Además de los subsidios automáticos adjudicados por ANSES, la Administración de Programas Especiales contó en 1999, según datos del Presupuesto Nacional, con $118,8 millones para subsidiar a 11330 pacientes. La APE utiliza estos recursos provenientes del Fondo Solidario
36
En general, en casi todo el personal de la organización había expectativa de que la constitución
en organismo descentralizado promovería una mejora salarial. La señal favorable a esta expectativa está
justificada por los niveles salariales de otros organismos descentralizados con convenios laborales
especiales, tales como las superintendencias de AFJP o ART, que son superiores a los niveles SINAPA.
Esto ha generado una expectativa, que aún se mantiene, entre el personal de la Superintendencia
favorable a salir del ámbito del SINAPA. Si bien la Gerencia de Asuntos Jurídicos y la Subgerencia de
Administración de la Superintendencia han elaborado un Proyecto de Convenio Colectivo de Trabajo, y se
ha solicitado sustraer al organismo del ámbito de aplicación del SINAPA, hasta ahora no se ha podido
avanzar en la aprobación del convenio. Debido al contexto de seria crisis fiscal que se manifestó durante
el año 1999, la aprobación de este cambio de régimen laboral, del que podía derivarse un impacto
salarial, hubiera operado como una señal de fuerte propagación en el sector público, en un año electoral
y en momentos en que se discutían otros convenios descentralizados como el de la Superintendencia de
Seguros.33 Este es uno de los principales bloqueos para sustraer a la Superintendencia del ámbito del
SINAPA y por lo tanto uno de los factores que más limitan la generación de incentivos al conjunto del
personal del organismo.
La única variación salarial efectiva que hubo hasta el momento ha sido a nivel de Gerentes y
Subgerentes. Estos niveles salariales son superiores a los niveles de las funciones ejecutivas del SINAPA.
En el diseño de las escalas remuneratorias los salarios gerenciales se definieron en base a un básico fijo
y a un módulo móvil. Pero la movilidad salarial debería vincularse a la definición e implementación del
directorio de competencias, que, junto a la definición de indicadores de desempeño, hasta ahora está
pendiente. No obstante, el decreto que aprobó la estructura orgánico-funcional de transición habilitó al
Superintendente para que de manera provisoria asignara hasta el 80% de los módulos funcionales para
los cargos directivos. En cuanto a la elaboración de los perfiles y puestos de trabajo del núcleo más
operacional del organismo se ha observado todavía más demora, aunque también se había elaborado
una propuesta de recomposición salarial supeditada a la aprobación del nuevo convenio. (Ver cuadro 2).
CUADRO 1
REGIMEN RETRIBUTIVO PARA EL PERSONAL EXTRAESCALAFONARIO DE CONDUCCIÓN SUPERIOR
CARGO SUELDO BASICO MODULO FUNCIONAL SUMA TOTAL
de Redistribución para financiar la atención a patologías de baja incidencia pero alto costo de tratamiento, trasplantes, cobertura de enfermos de SIDA, drogadependientes y hemofílicos. 33 Hasta el momento tampoco este convenio ha sido aprobado.
37
Conducción
Superintendente 6.500.- 110 12.000
Gerente General 5.265.- 100 10.265
Gerentes 5.265.- 84 9.465
Subgerentes 4.740 45 6.990
Capacitación
El organismo también presenta serios déficits en este aspecto, que funcionan como una clara
restricción para avanzar en su profesionalización y que exigirían una importante inversión organizacional
en la capacitación del personal. Entre el nivel educativo de los agentes del organismo hay un fuerte
presencia de personal con secundaria incompleta.34 Entre las habilidades requeridas que habría que
priorizar es la capacitación en conocimientos informáticos.
A pesar de la necesidad de desarrollar una fuerte capacitación del personal el organismo no ha
tenido un plan articulado al respecto. No han faltado algunas iniciativas puntuales pero no constituyeron
una actividad estructurada de capacitación. Así ocurrió con las diecisiete jornadas de capacitación sobre
“Calidad y Servicios de Salud” organizadas conjuntamente con la Administración Nacional de Programas y
Servicios de Atención de la Salud del Ministerio durante 1999..
Una de las principales restricciones para avanzar en un proyecto de capacitación esta dado por la
carencia de capacidades técnicas adecuadas en el área de Recursos Humanos. Aquí también se
manifiesta la “limitación registral” del organismo. El área de RRHH sólo parece estar en condiciones de
llevar registros de personal y legajos, pero no tiene capacidades para desarrollar cuestiones más amplias
vinculadas a recursos humanos. En algún momento se evaluó la posibilidad de tercerizar la función de
capacitación, articulando en parte con INAP y otra parte con capacitación externa.
Los déficits de capacitación y las fallas de circulación de información en el propio organismo son
factores que se fortalecen mutuamente. Por ejemplo, la producción normativa no se difunde hacia el
interior del organismo, lo que contribuye a acentuar un profundo déficit de "doctrina" entre los mandos
medios de la organización con respecto a los lineamientos básicos de la política que se implementa.
CUADRO 2
PROPUESTA DE ESCALA SALARIAL PARA EL PERSONAL DE PLANTA PERMANENTE
34 Aquí es conveniente advertir que esta característica que presenta el organismo en cuanto a nivel educativo de su planta de personal coincide con las características que presenta la planta SINAPA del Ministerio de Salud. En esta jurisdicción la proporción de agentes que sólo poseen estudios primarios completos sobre el total de la planta es de 44.2% (Redondo, 1999).
38
CARGO SUELDO BASICO MODULO FUNCIONAL SUMA TOTAL
Administrativos
Jefes de Departamento 2.000.- 20 3.000
Jefes de División 1.500.- 15 2.250
Encargados de Area 1.300.- 10 1.800
Administrativos 1.000.- 10 1.500
Auxiliares Administrativos 800.- 10 1.300
Ordenanzas 700.- 10 1.200
Profesionales
SupervisoresProfesionals 1.500.- 15 2.250
Profesionales 1.300.- 10 1.800
Técnicos
Supervisor Técnico 1.300.- 15 2.050
Técnico Elect. Mec. Etc 1.000.- 10 1.500
Auxiliares
Recepcionistas-Telefonistas 800.- 10 1.300
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Reseña biográfica
Doctor de Investigación con especialización en Ciencias Políticas. Facultad Latinoamericana de Ciencias
Sociales, Sede Académica de México, 1997.
Magister Scientiarum en Administración Pública. Universidad de Buenos Aires, Facultad de Ciencias
Económicas, 1995.
Premio Iberoamericano 2001 de la Latin American Studies Association por su libro: Política y Seguridad
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Social en la Argentina de los noventa, Miño y Dávila Editores, Madrid-Buenos Aires, 2000.
Investigador del Departamento de Política y Gobierno de la Universidad Nacional de San Martín.
Profesor Adjunto Regular de la Universidad Nacional de San Martín , Departamento de Política y
Gobierno. Area: Políticas Públicas. Profesor de Licenciatura y de la Maestría en Políticas Públicas y
Gerenciamiento del Desarrollo. Georgetown University y Universidad Nacional de San Martín.
Domicilio: Migueletes 1821, 3º "A", Ciudad de Buenos Aires (1428). Teléfono: 4781-3892.
Correo electrónico: [email protected].