ANESTESICOS LOCALES Y COMBINACIONES en el tratamiento del

DOLOR POSTOPERATORIO

AUTOR: Dr. Alfonso Vidal Marcos Hospital Prncipe de Asturias. Alcal de Henares Hospital Sur. Alcorcn ndice: Definicin Estructura qumica y clasificacin: Propiedades fisicoqumicas : Mecanismo de accin : Reacciones Adversas : Grupos farmacologicos

Los anestsicos locales son sustancias qumicas que bloquean la conduccin del impulso nervioso, produciendo insensibilidad reversible y predecible en un rea del cuerpo, sin alterar la conciencia. Su accin se basa en la modificacin de la permeabilidad de los canales de sodio lo que bloquea el potencial de accin en su inicio. Esta accin, se produce en la parte citoplasmtica del canal celular por lo que deben penetrar en la clula para producirla. Estructura qumica y clasificacin: Son bases dbiles y estn formados por un anillo aromtico, generalmente bencnico (que condiciona las propiedades lipoflicas) ; una amina terciaria (proporciona su carcter hidroflico) y una cadena intermedia (une la amina bsica con el anillo aromtico y presenta un enlace de tipo ester o amida, clasificando los anestsicos locales en aminoesteres y aminoamidas).Pueden ser de dos tipos (fig 1):

FIG. 1 Polo Lipfilo Cadena intermedia Polo Hidrfilo ESTER

-- CCOO

-- OO -- ((CCHH22 )) nn --

NN --

b) Amidas : dibucana, prilocana, lidocana, mepivacana, bupivacana, etidocana, ropivacana, levobupivacaina. El enlace amdico es ms estable que el estrico y resisten a la esterilizacin por el calor y a los cambios de pH. Son catabolizados por los microsomas hepticos mediante una N-desalquilacin seguida de hidrlisis, los metabolitos y el frmaco no metabolizado son eliminados por orina (favorecida por un pH urinario cido) y una pequea cantidad por heces.

Propiedades fisicoqumicas : La potencia viene determinada por la liposolubilidad, cuanto mayor es el coeficiente de particin lpidos / agua ms potente es el frmaco. El mayor grado de unin a protenas da lugar a una mayor duracin de los efectos, probablemente en relacin al mayor tiempo de unin con las lipoprotenas de la membrana nerviosa. El pKa (indica que cantidad se ioniza y que cantidad no se ioniza) condiciona la latencia, as cuanto menor es y, por tanto, ms cercano al pH fisiolgico, menor ser la latencia. Independientemente de los factores anteriores, cuanto mayor sean las dosis y la concentracin de la solucin administrada, menor ser su latencia, ms rpido el comienzo de accin y el bloqueo ser ms intenso y de mayor duracin. La extensin del bloqueo aumenta con el volumen de la solucin. A concentraciones bajas, los anestsicos locales, tienen un efecto vasoconstrictor. Cuando aumentan las concentraciones es reemplazado por un efecto vasodilatador (es el que predomina en la clnica). La vasodilatacin aumenta la absorcin a la sangre y disminuye la cantidad disponible localmente. La ropivacana es una excepcin, ya que es vasoconstrictora incluso a concentraciones altas. Segn la zona de inyeccin la absorcin y la concentracin plasmtica pueden variar. Las zonas ms vascularizadas se asocian a una absorcin rpida. As, el territorio intercostal, seguido del epidural producen altas concentraciones plasmticas y el tejido subcutneo abdominal bajas. Mecanismo de accin : Producen un bloqueo reversible de la conduccin de los impulsos en las fibras nerviosas mediante la estabilizacin de la membrana, debido a los cambios ocasionados en esta, que impiden la despolarizacin.(fig 2). Este efecto se alcanza impidiendo que se abran los canales de Na+, es decir, manteniendo un estado de polarizacin completa. (En reposo, las fibras nerviosa estn polarizadas, la concentracin de iones sodio es mayor que la de iones potasio en el compartimento extracelular y al revs ocurre en el compartimento intracelular ; los canales de sodio y potasio estn cerrados. La despolarizacin se produce por la apertura de los canales de sodio, que permite el paso de estos iones al interior de la fibra nerviosa. La repolarizacin consiste en flujo en direccin contraria de los iones potasio a travs de los canales de potasio abiertos y se produce cuando el nmero se iones potasio que salen de la neurona iguala al de iones sodio que haban entrado. El desequilibrio inico resultante, exceso de Na dentro y de K afuera, es corregido tras la repolarizacin por las bombas inicas. La espiga elctrica de la despolarizacin excita la membrana adyacente abriendo los canales de Na de esta seccin de la fibra, iniciando as la despolarizacin que se propaga a lo largo de la misma, de un extremo a otro).

Fig 2 Toxicidad Depender de agente anestsico y su potencia ; dosis total y concentracin ; va y velocidad de administracin ; presencia o no de vasoconstrictor ; velocidad de absorcin y difusin ; interacciones medicamentosas y de los factores del propio paciente (edad, enf. crnicas, embarazo, pseudocolinesterasas atpicas, alteraciones hidroelectrolticas y acidobsicas). La toxicidad puede ser : 1) Local . Se puede manifestar como : edema, inflamacin, abcesos, gangrena, hematoma y lesiones de tejidos nerviosos. 2) Sistmica : El efecto txico directo sobre la circulacin perifrica es una gran vasodilatacin. Sobre el SNC por orden creciente de gravedad se manifiesta como : acorchamiento de la boca y lengua, mareos, tinnitus, alteraciones visuales, conducta y habla irracionales, fasciculacin muscular, inconsciencia, convulsiones generalizadas, coma, apnea. La toxicidad sobre el SNC se acenta con la hipercarbia, hipoxia acidosis respiratoria y ms an si la acidosis es mixta. La tiritona, no es rara con el bloqueo epidural y se diferencia de la fasciculacin muscular por el estado de alerta del paciente. Por accin directa sobre el corazn puede aparecer bradicardia, hipotensin e incluso llegar al paro cardiaco (bloqueo del canal del sodio, alargamiento del periodo refractario, aumento del umbral de excitacin ventricular, prolongacin del tiempo de conduccin intracardaco, aumento de la amplitud del QRS y disminucin del inotropismo). En general la toxicidad cardiaca solo aparece cuando se administran dosis dos-cuatro veces mayores que las que producen convulsiones, la bupivacana constituye una excepcin, ya que puede alterar la conduccin dentro del miocardio y producir arritmias graves. La prevencin de la toxicidad se puede alcanzar en la mayora de los casos siguiendo unas normas simples : administrando la dosis recomendada ; aspirando de la aguja o catter antes de administrar el anestsico ; administrar, cuando sea necesario, dosis de prueba con adrenalina (si la aguja o catter est dentro de una vena se producir un incremento agudo de la frecuencia cardiaca a los 30-45 segundos de la inyeccin) ; utilizacin de un frmaco de baja toxicidad y volmenes pequeos crecientes (dosis de prueba con 3 ml de anestsico elegido y esperar 1 minuto) al establecer el bloqueo, prolongando el tiempo de inyeccin total , efectuando siempre una inyeccin lenta (no ms de 10 ml/m) manteniendo el contacto verbal con el paciente para detectar signos incipientes de toxicidad.

Tratamiento de la toxicidad : 1.- Soporte vital: Administrar oxigeno (con ventilacin asistida si es preciso) y sueroterapia 2.- Tratar la posible neurotoxicidad mediante benzodiacepinas para evitar las convulsiones persistentes ms de 15-20 segundos (benzodiacepinas o barbitricos IV). 3.- En caso de hipotensin o signos de depresin miocrdica se administrar volumen y un vasopresor con efecto y adrenrgico (ej. 15-30 mg de efedrina IV) e inotrpicos si fuesen necesarios. La parada cardiaca se tratar con reanimacin cardiopulmonar inmediata incluyendo adrenalina (0,5-1 mg) y atropina (0,6 mg). La taquicardia ventricular debe tratarse mediante cardioversin y la fibrilacin ventricular se trata con choque elctrico de alta energa. Para las arritmias ventriculares asociadas a inyecciones IV de bupivacana el bretilio puede ser ms eficaz que la lidocana. Hasta que los efectos cardiotxicos del frmaco se reduzcan con la redistribucin, puede ser necesaria la reanimacin cardiopulmonar prolongada y el paciente debe mantenerse hemodinmicamente estable. Precisamente la mejora de la seguridad, sin merma de las prestaciones anestsicas, ha propiciado la aparicin en el mercado las ultimas incorporaciones de anestsicos locales. Otro de los problemas clave del uso de los bloqueos regionales y de los anestsicos locales sigue siendo como adaptar la accin anestesica y/o analgsica a las necesidades del paciente o la ciruga problema; acortar la latencia, aumentar la duracin o intensidad del efecto sin incrementar las complicaciones o secundarismos. Para ello se ha investigado multitud de frmacos anestsicos, combinaciones de frmacos que potencien la accin o preparados con excipientes que permitan una disponibilidad progresiva y duradera Ropivacaina y levobupivacaina La idea de usar ismeros aislados de la Bupivacaina data de 1970 cuando se relacionaron los efectos txicos a uno de los ismeros ms que a otro y es que como sustancias bloqueantes de los canales de calcio tambin afectan a las neuronas a nivel del SNC y a las clulas del miocardio. Los S-isomeros afectan mucho menos a los canales de sodio y potasio miocrdicos que los R-ismeros. La bupivacana posee una cadena de cuatro carbonos igual que la L-Bupivacaina mientras que la Ropivacaina solo tiene tres lo que las diferencia en caractersticas qumicas. Si llevamos esto a estudios prcticos. La afinidad por los canales de calcio de la Bupivacaina la L-Bupivacaina y la Ropivacaina es bien distinta y aunque esto no parece ser un factor diferencial en la incidencia de arritmias (+) la concentracin media plasmtica necesaria para producir colapso es comparada de 1:1,3:2 entre Bupivacaina, L-Bupivacaina y Ropivacaina con una mortalidad de 50%:30%:10%. Incluso la inyeccin intracoronaria de Bupivacaina, L-Bupivacaina y Ropivacaina arranca unos ratios de toxicidad cardiaca de 2: 1,2: 1 con mrgenes ms amplios para L-Bupivacaina y Ropivacaina. De esta manera la L-Bupivacaina y la Ropivacaina parecen alternativas a igualdad de potencia analgsica. Este tema tambin se ha estudiado siendo el resultado en algunos casos controvertido. La potencia anestesica y analgsica de la Bupivacaina y la L-Bupivacaina parecen similares mientras que la de la Ropivacaina quiz sea algo inferior. Igualmente parece mejor la separacin del bloqueo motor y sensitivo para los nuevos anestsicos por la menor lipofilia, en el caso de la Ropivacaina que evita su acumulacin en las clulas de mielina y por la menor afinidad por los ismeros S por las fibras A-alfa. Siendo la instauracin de los bloqueos, su calidad y duracin semejantes con accin analgsica diferencial mayor y su toxicidad menor parece muy aconsejable su uso en vez de la Bupivacana racmica.

Tonicana Desde hace tiempo se ha perseguido la sntesis de un frmaco que produzca analgesia con menor bloqueo motor y con una duracin prolongada lo que sera beneficioso para las aplicaciones en analgesia postoperatoria y obsttrica. La Tonicana es un derivado de la lidocana (N--fenil-etil-lidocaina) con dos extremos lipoflicos lo que dara una gran afinidad por el canal y una rpida absorcin. A estas posibles ventajas se aade una potencia al menos doble en intensidad y triple en duracin del bloqueo. Por el contrario , en los primeros ensayos en ratas se evidencian indicios de neurotoxicidad lo que limita, junto con el pequeo rango teraputico, su posible aplicacin actualmente a la clnica. No obstante, son precisos nuevos estudios para definir si tendr un papel en la clnica en un futuro. Sameridina La sameridina es un derivado de la meperidina (N-etil-1-hexil-N-metil-4-fenil-4-piperidina carboxiamida hidroclorato) con propiedades anestsicas locales y agonista opioide cuando se usa por va intratecal la suma de ambos podra permitir un efecto anestsico intraoperatorio y analgsico en el postoperatorio, siempre que los efectos secundarios sean poco relevantes. Tanto los estudios preclnicos en ratones y perros, como los posteriores en humanos, indican ausencia de neurotoxicidad y una potencia anestsica por va intratecal semejante a la bupivacana. Un nuevo estudio multicntrico revel una accin anestsica, por va intratecal, semejante a la lidocana, con una duracin del la analgesia postoperatoria de 4 h. de duracin. Por ultimo, el estudio sobre la funcin respiratoria no ha aportado datos negativos, lo que convertira la sameridina en una alternativa interesante para su utilizacin clnica tanto en ciruga sin ingreso como en ciruga ambulatoria. Su uso en bloqueos regionales solos o con mantenimiento de sistemas continuos postoperatorios se presenta prometedor aunque aun son escasos los datos de que disponemos en este sentido. Amitriptilina Debido al a accin sobre los canales de sodio y su afinidad a los mismos se han demostrado propiedades anestsicas locales en la amitriptilina, un frmaco usado hasta la saciedad para el dolor neuroptico desde hace aos. Su administracin intratecal ha producido resultados contradictorios en los grupos investigadores, que la han considerado eficaz o no. Gerner investigo sus cualidades encontrando una accin anestsica semejante a la bupivacana cuando se administra por via intratecal y la analgesia cutnea producida era semejante a la bupivacana. Sin embargo, su alta afinidad por los canales de sodio cardiacos parecen desaconsejarla para su uso en bloqueos neuraxiales centrales (10mg intratecales resultaron fatales en uno de los experimentos preliminares. El uso tpico o regional puede minimizar esos riesgos y convertirlo en una alternativa vlida en el futuro. Sistemas de implementacin de la accin: frmacos coadyuvantes y encapsulacin Mltiples combinaciones se han ensayado en la mejora de la accin de los anestsicos locales:

- La adicin de vasoconstrictores persigue disminuir la absorcin vascular del anestsico a nivel local con lo que se prolonga la duracin de su efecto, ya que casi todos tiene un efecto vasodilatador. El procedimiento ms comn es la asociacin de adrenalina al 1:200.000 (aadir 0,1 ml de una solucin 1:1.000 a 20 ml de anestsico local). Puede sustituirse la

adrenalina por fenilefrina (5mg), metoxamina o derivados de la vasopresina (octapresina 0,03 U/ml que se aade a la prilocana para el tratamiento dental ).

- La alcalinizacin con bicarbonato sdico (1 mEq por cada 10 ml de lidocana o mepivacana

y 0,1 mEq por cada 10 ml de bupivacana) inmediatamente antes de la utilizacin del anestsico local acorta la latencia y prolonga la duracin de accin.

- Los dextranos se han empleado para prolongar la accin anestsica aunque este efecto

parece deberse, ms a la alcalinizacin de la solucin, que una actividad qumica especfica de estas sustancias.

- La demostracin de receptores Opioides perifricos y su papel en la modulacin perifrica

del dolor, desencaden un sinfn de trabajos e iniciativas para potenciar la accin de los anestsicos locales con fentanilo, morfina, meperidina o tramadol a dosis bajas. El resultado parece indicar un incremento en la intensidad y duracin de los efectos analgsicos de los anestsicos locales sin incrementarse los efectos secundarios.

- La accin de la Clonidina como coadyuvante de los anestsicos locales es conocida desde

hace aos tanto en su administracin sistmica como asociada por la va neuroaxial La Clonidina posee un efecto anestsico local dbil per se actuando sobre las fibras A-delta y C actuando especialmente sobre las fibras resistentes a la tetrodotoxina. Este hecho explica la potenciacin de la intensidad y duracin de la accin en la administracin asociada en bloqueos regionales. Adems, la Clonidina inhibe parcialmente la accin de las motoneuronas de la corteza anterior reforzando el bloqueo motor de los anestsicos locales. Puede disminuir la reabsorcin de los anestsicos locales por accin sobre los receptores alfa2 vasculares. El uso de Clonidina para alargar la duracin del bloqueo y sobre todo para potenciar la analgesia postoperatoria con dosis menores de 150 mcg (2,5mcg/Kg.), siendo esta analgesia superior en calidad y tiempo al la obtenida con la adrenalina

- El Ketorolaco es otro de los agentes que se ha demostrado como til en la asociacin con los

anestsicos locales en varios tipos de bloqueos especialmente en la anestesia regional intravenosa (superando su accin a la administracin combinada intravenosa o infiltrando la herida quirrgica).

- La Ketamina, redescubierta en los ltimos aos por su accin analgsica sobre los

receptores NMDA ha sido utilizada con AL especialmente en anestesia epidural con una prolongacin significativa de los resultados Casi 12,5 H frente a 5,8 con clonidina o 3.2 con epinefrina epidurales algunos trabajos postulan incluso una accin sobre el metabolismo de la bupivacana en modelos animales

- La historia de la encapsulacin de los AL data de 1979 cuando se encapsul lidocana. Estos trabajos postulan una accin ms intensa y duradera tanto como analgsico como prolongando los efectos bloqueantes motores de todas maneras los prometedores resultados clnicos deben contrastarse con los posibles efectos adversos neurotxicos y las posibles reacciones de sensibilizacin antes de generalizar su utilizacin

- Otros como ATP, prostigmina, sulfato de magnesio se han empleado para reforzar acciones

combinndose con anestsicos locales aunque su utilidad a nivel perifrico no est todava bien definida.

Lecturas recomendadas

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