anestesicos locales

Universidad Mayor Temuco

ANESTESICOS LOCALESFARMACOLOGÍA – DR ANDRES ROIG

21 DE JUNIO DEL 2015

En cuanto a la historia lo primero que se ve es la cocaína, tiene un efecto que puede adormecer alguna zona (por ejemplo la lengua, cuando los policías piensan que es cocaína ellos ponen un poco en la lengua y si adormece la zona, lo es. Además es importante la calidad de la cocaína debido a que si trastapasa mejor las membranas, hace que adormezca mas y por lo tanto es mejor calidad.)

1860 Niemann: Cocaína (Erythroxylon coca) 1880 Von Anrep: Cocaína en piel 1884 S. Freud y S. Koller: Cocaína como anestésico oftálmico. (Primera cirugía oftalmológica, Después Freud se volvió

adicto a la cocaína.) 1884 Hall: Anestesia dental 1885 Corning: 1° anestesia espinal en perros 1905 Einhorn: 1° anestésico sintético : PROCAINA 1943 Löfgren: Sintetiza la Lidocaína

En las pruebas se suele preguntar que se utilizo primero COCAÍNA, pero el primer anestésico local que se sintetiza es PROCAÍNA (cuesta mucho en Chile conseguirla, y es muy útil en los casos de alergia, pero es difícil de conseguir). Una vez un dentista fue al circo donde se encuentra que a un payaso le ponían oxido nitroso y él como entretención hacia puras tonteras, pero en un momento se golpeo y empezó a sangrar pero sin dolor, por lo que este dentista muy observador se lo compro, y empezó a hacer pruebas con su asistente con el cual logra hacer la primera extracción dental sin dolor, hecha por el asistente al dentista. Luego que hizo muchas extracciones con éxito, fue donde una convención de médicos a mostrar su descubrimiento, en el cual pidió a alguien del público para hacerle una extracción, pero en el momento de hacer la extracción el paciente despierta por el dolor. Claramente lo abuchearon, pero un estudiante que no encontró tan loca la idea siguió investigando y así creo la primera anestesia.

Es difícil que le preguntemos quien creó las anestesias, solo queremos que sepan que la cocaína fue la primera natural, que se utilizó para experimentos con animales, cirugías oftalmológicas y que la procaína es la primera que se sintetizo. Les paso la lidocaína porque es la que se utiliza más hoy en día (no es la mejor, pero es la que más se utiliza).

ANESTESICOS LOCALES

DEFINICIÓN DE ANESTESIA LOCAL

Interrupción transitoria de la transmisión nerviosa, interfiriendo en los mecanismos electroquímicos de membrana para causar un bloqueo sensorial, neurovegetativo y motor.

Interrupción transitoria (Si yo le inyecto alcohol no le va a doler, pero no va a volver a recuperar la transmisión nerviosa, por lo cual no es anestesia (tiene que ser transitoria) y como lo hace interfiriendo en los mecanismos electroquímicos de membrana para causar un bloqueo sensorial (no va a sentir dolor, ni gusto), neurovegetativo (puedo anestesiar un nervio que inerva alguna glándula

Pía Bascuñán Rodríguez - III año Odontología 1

Universidad Mayor Temucosecretora, inhibiendo su secreción) y motor (no va a poder mover). BLOQUEO TRANSITORIO, BLOQUEA TODO LO QUE INERVA O DONDE LLEGUE.

MECANISMO DE ACCIÓN

Bloquean de manera reversible la conducción de los impulsos a lo largo de los axones y otras membranas excitatorias al bloquear canales de Na+.

SIEMPRE TIENE QUE SER REVERSIBLE

Los canales de sodio pueden ser bloqueados por:

Toxinas: Tetrodoxina (Al comer Pez globo se adormece el sistema GI porque tiene sensación anestésica) Toxinas marinas: Saxitoxina (Importante tener precaución con la marea roja, porque adormece muchos nervios) Venenos: Aconitina (Se llama Acotinum perforatum, cuando una persona esta intoxicada con aconitina siente que se va a

morir y le da miedo la muerte). Veneno de alacrán y escorpión

Todos los que he nombrado boquean IRREVERSIBLEMENTE los canales de Sodio, o sea si esta intoxicado con esto ya no hay nada que hacer en servicio de urgencias.

Tienen que saber la cocaína primera anestesia natural, procaína primer anestésico local sintetizado, Lidocaína el más usado hoy y que bloquean los canales de sodio en forma transitoria.

CANAL DE SODIO

Complejo de proteína glicosiladas de 300 kDalton

Esta se supone que es una membrana plasmática que tiene un canal, y este canal donde tiene un receptor. El analgésico va a penetrar y va a llegar a actuar al receptor.

El receptor para A.I está en segmento S6 del dominio IV de α


Universidad Mayor TemucoEn este canal de sodio que es redondito que tiene receptores alfa y beta, lo abro (estirar),me queda como en la imagen anterior, cada vez que pasa la cadena de aminoácidos forman dominios o segmentos como códigos de barras, y este tiene 6 ( o sea que paso 6 veces). El alfa tiene 4 segmento o dominios, entonces en el cuarto en el sexto paso, voy a encontrar el receptor. Estan formado este canal por 3 aminoacidos: tirosina, alanina e isoleucina.

Los receptores para A.I no son accesibles desde el lado externo

Tenemos que tener claro que el receptor esta en el canal de sodio, en la parte más interna o intracelular, que está formado por lo dicho anteriormente.

ECUACIÓN DE HENDERSON – HASSELBACH

Log = forma polar = pKa – pH Forma no polar

Tenemos que acordarnos que según el pKa del fármaco íbamos a ver si podía entrar (se acuerdan que la aspirina entraba muy bien en un medio acido porque tenía el pka bajo o acido). Por lo general el anestésico local son casi todos alcalinos por lo cual necesita para poder ingresar un medio alcalino para que se vaya a la porción liposoluble he ingrese a la célula. POR LO CUAL NECESITAMOS QUE NO SEA ÁCIDO.

AFINIDAD POR CANALES DE SODIO

Nodos de Ranvier: Mayor densidad (Encuentro muchos más canales de sodio en estos nodos) Canales activados: Axones de descarga rápida y disminuyen velocidad de despolarización

Donde son más afines los anestésicos locales es en los axones de descarga rápida los cuales son todos los que no son para el dolor, como inflamacióno sensibilidad. Al ir a los canales activads disminuyen la velocidad de despolarización es decir si tengo un anestésico local de descarga rápida con hartos receptores y yo lo coloco, va a poder transmitir pero lento.

Canales inactivos: Alargan periodo refractario y recuperación 10- 1.000 más lenta Si Ca++ extracelular: Menor afinidad ( si hay mucho calcio el anestésico local no va a hacer efecto)

CONCENTRACIONES SUPERIORES DEL ANESTESICO LOCAL

Interfiere con permeabilidad de: Ca++ y K+

El potasio es importante en la transmisión de impulsos y el calcio es importante en músculos y corazón, que pasa si yo tengo concentraciones altas de anestésicos local voy a tener alteraciones cardiacas en el paciente. Lo que les pasa a los veterinarios después de un parto de una vaca, le inyectan Ca++ para que deje de hacer efecto la anestesia y la vaca se pare.



SUSCEPTIBILIDAD AL BLOQUEO ANESTÉSICO

Primero se duerme o las fibras más sensibles son las del dolor, pero si le colocan algo caliente, la persona va a sentir porque esas fibras aun no se duermen. Se hace una analgesia más que una anestesia, debido a que se va el dolor solamente.

Este cuadro no es para que lo memoricen si no para que se den cuenta que las que tienen más sensibilidad son las para el dolor y las que tiene menos son las propioceptivas motoras (músculos).

Tipo de fibra Función Diámetro (um) Mielinización Velocidad de conducción (m/seg)

Sensibilidad a la acción anestésica

Tipo AAlfa Propioceptiva

Motor12- 20 +++ 70- 120 +

Beta Tacto- presión 5- 12 +++ 30- 70 ++Gamma Husos muscular 3- 6 +++ 15- 30 ++Delta Dolor Temp 2- 5 +++ 12- 30 +++Tipo B Autónoma

preganglionar<3 + 3- 15 ++++

Tipo CRaíz Dorsal Dolor 0,4- 1,2 0 0,5- 2,3 ++++Simpático Postganglionar 0.3- 1,3 0 0,7- 2,3 ++++

TRONCO NERVIOSO

De fibras periféricas a fibras centrales (difusión)

En una estructura nerviosa en la parte sensitiva hay una cubierta por lo que cuesta que penetre al interior, por lo tanto el anestésico local va a ir penetrando primero a las fibras periféricas y luego a las centrales, ejemplo: El nervio alveolar inferior en general todas las fibras son sensitivas pero va a ir anestesiando las fibras más periféricas y luego las más centrales.

ESTRUCTURA QUIMICA

Tenemos que acordarnos que los anestésicos locales tienen una parte aromática lipofílica y una amina hidrofílica, por lo tanto una parte que va a penetra fácilmente la membrana y otra que no, o sea es una estructura bien compleja. Y la cadena se unen por un enlace tipo ester o amida, la cadena intermedia.


Dolor Frío Calor Tacto Presión Profunda


Bases Débiles pka alcalino, casi todos son alcalinos Grado de Lipofilia: Incrementa potencia, duración y toxicidad (Ojo que los anestésico más potentes son muy tóxicos) pH 8.0 – 9.0 (Por eso la necesidad de tamponarlo o estabilizarlo)

IONIZADOS A PH FISIOLÓGICO

Lo que quiero decir es que esta es la membrana celular (verde), extracelular (superior) e intracelular (inferior). Tenemos que entrar acá porque aquí está el receptor (amarillo). Entonces lo que ocurre es que inyectamos el anestésico, llegamos al liquido extracelular y el anestésico local está casi todo ionizado y se produce un equilibrio que va a quedar con un pH 7,4, que sería fisiológico más o menos equilibrado pero se redujo un poco en una cantidad menor. El lipofilico ingresa y parte de esto se va a poner hidrofilico de nuevo y se va a equilibrar, resulta que lo hidrofilico es lo que es capaz de actuar. Entonces que necesito del anestésico local que me inyecte que se haga lipofilico para que quede y que luego se vuelva a hacer hidrofilico para que actúe.

EFECTO PH TISULAR

Ya pero ahora le ponemos inflamación en una infección, pH más bajo. Entonces si inyectamos en un medio que está más acido, miren la cantidad liposoluble es más pequeña (letra más chiquitita), la cantidad que ingresa es más pequeña y lo que se hace hidrosoluble para poder actuar es mucho más pequeño aun. En estos casos no llega la cantidad suficiente de anestésico local.En la prueba le puedo preguntar qué es lo que pasa si el medio donde inyectamos es más ácido, lo que va a suceder es que no va a poder ingresar una cantidad suficiente de anestésico local por que la porción liposoluble se hace menor, por lo tanto la ecuación se va para el lado hidrosoluble, porque el pKa del anestésico es alcalino y necesitamos de un medio alcalino para que pueda ingresar.En un caso con el paciente le inyecto anestésico local que tenga bicarbonato o inyecto en el nervio pero lejos del medio acido. Lo ideal es que no sean cuando tiene una infección por que puedo provocar una bacteremia.

TIPO DE A.L


Universidad Mayor TemucoExisten dos tipos de anestésicos locales, que son:Esteres

Cocaína (No es anestésico local pero se ocupo antes, inhibe la recaptación de adrenalina) Procaína (Primero que se sintetizo y cuesta mucho conseguirla) Tetracaína (Tiene un efecto prologado, pero tiene efectos tóxicos, en chile solo se obtiene como anestesia tópica). Propoxicaína

Amidas

Lidocaína Mepivacaína Bupivacaína Etidocaína Prilocaína Ropivacaína

En la prueba hacemos nombrar ejemplos de esteres y amidas.Quien metaboliza a los esteres? Las esterasas plasmáticas y quien metaboliza las amidas? Las amidasas del hígado. En el caso que yo le inyecto a un insuficiente hepático me conviene inyectar un ester porque va a tener las esteras para metabolizar, en el caso de una embarazad debo inyectar lidocaína con adrenalina 1 x 100.000 por que el protocolo del ministerio lo dice (quizás no sea lo más adecuado pero eso dice).

CARACTERISTICAS METABOLIZACIÓN

Esteres

Esterasas plasmáticas

Amidas

Hepática N- dealquilación (amidasas) seguida de hidrólisis Transportadas por alfa1- glicoproteína ácida

RESUMEN FARMACOCINETICO

1- Liposolubilidad: Potencia y más toxico 2- Grado de fijación PP: Duración del efecto3- pKa: Rapidez de efecto (pka lo más parecido al medio en el que se inyecta)4- Atraviesan: BHE, Barrera placentaria y excretan por leche materna. (Cuando este intoxicado voy a tener sintomatología a

nivel central, más lenta, depresión respiratoria, tener verborrea; no se puede dar a embarazadas, por lo que se asocia a un vasoconstrictor (adrenalina) para que quede en forma local y se absorba, pero tener precaución de no inyectarla cerca de un gran vaso para que no se produzca la hipoxia fetal. Se secreta bastante por la leche debido a que tiene pH alcalino)

5- Metabolización Esteres por esterasas plasmáticas y aminas por el hígado

SOLUCIÓN ANESTESICAPía Bascuñán Rodríguez - III año Odontología 6


A.L (base) + ácido hidroclorhídrico (ácido fuerte)= Clorhídratos: Solubilidad en agua Difusión tisular Estabiliza solución

Estabilizadores de pH (Para tener el pH estable, para que no se ponga acido e inyectar algo dañino al paciente) Antioxidantes (Actúa sobre el vasoconstrictor si lo tiene) Preservantes (Preserva el anestésico local)

En prueba puedo preguntar diga los componentes de la solución anestésica, lo que yo inyecto es una solución anestésica o sea aguita que entre muchas cosas que contiene, tiene anestésico local. Por lo que la solución anestésica es un anestésico local, más un ácido que es hidroclorhidrico fuerte para que se pueda formar un clorhidrato (una sal para que se pueda disolver en esa aguita), aguita y esto como se hace soluble va a poder disolver en la solución y va a poder estar estable.

Las anestesia que tienen vasoconstrictor tienen una expiración más cercanas en cambio las que no lo tienen su fecha de expiración es más lejana.

VASOCONSTRICTORES

1- Adrenérgicos:

- Adrenalina- Noradrenalina- Nordefrina- Fenilefrina

Tienen que saber el Mecanismo de acción, donde actúan, en que receptores, etc.La Adrenalina actúa sobre todos pero son más sensibles a los receptores beta, en capilares tengo receptores alfa 1, beta 2 en bronquios y beta 1 en corazón, por los receptores betas igual los puedo encontrar en los vasos grandes de las piernas.Se recapta gran parte o se metaboliza la MAO y la COMP ¿? O si no se difunde. Igual es pregunta de prueba

Para anestesiar tenemos que ir poniendo gotitas por gotita cuando entramos para que el paciente no sienta dolor.

ADRENALINA

- Reduce la velocidad de absorción (Porque hace que no se absorba el anestésico) Pía Bascuñán Rodríguez - III año Odontología 7


- Prolonga efecto- Disminuye riesgo de toxicidad sistémica (Pasa tan lentamente que el organismo la metaboliza)- Efectos sistémicos (Acelera al paciente, efecto en piernas, dilata los bronquios)- Alteran curación heridas, edema y necrosis (cuidado en áreas de circulación terminal, encía)- Paciente cardiópata y tensión y dolor da incremento endógeno (La adrenalina producida por el miedo sumado a

la de la anestesia puede causar problemas cardiacos) - No más de 0,2 mg de adrenalina en paciente sano- No más de 0,04 mg en pacientes con afección cardiovascular

1: 50.000 (este está más concentrado, por lo que tiene más vasoconstrictor)1: 100.0001: 200.000

Como está el paciente apoyado en el sillón y va a producir que llegue harta sangre a la piernas, pero cuando se va a devolver por la circulación superficial de las venas safenas, justo la safena palva ¿? Va a quedar apoyada en el sillón y el paciente va a empezar a sentir las piernas dormidas. Generalmente es cuando ponen la anestesia bien.

Esta es la cantidad de adrenalina que se secreta por la glándula suprarrenal en condiciones de reposo y la cantidad que inyecta a piel 3 cm3 por min lidocaína con adrenalina 1 x 100.000, nos da el promedio que nosotros utilizamos es un 16avo de lo que secretamos en condición de reposo (cuando está nervioso secreta mucho más que eso) . Si usamos en 2 minutos 32avo en condiciones de reposo, entonces es mucho más la cantidad de adrenalina que llega al paciente por el estrés que provoco que lo que estoy inyectando.

*No entendí, pero lo explique textual.Si lo inyecto dentro del vaso despacito, no hay problema. Pero si lo coloque y le puse rápido, el liquido con la presión va a provocar una distención de la pared del vaso provocando la activación de los receptores del vaso, diciendo que aumento la presión arterial, lo que a nivel central va a dar una descarga vagal, y el nervio vago va a dar una vasodilatación, por lo que provoca bradicardia y el paciente se va a desmayar. Y ustedes se van a asustar y le van a poner adrenalina y ahí me matan al paciente. Por lo que primero tienen que saber bien porque le ocurrió (lo que inyecte, como se lo inyecte es lo malo, etc).

En un estudio probamos con aguita y anestesia sin vasoconstrictor y la presión subía, pero cuando pusimos anestesia con vasoconstrictor bajaba. Y por que era? Porque colocábamos con una técnica adecuada, despacito y al final de todo ocurría primero una activación de los receptores beta, aumentaba la cantidad de sangre en las piernas y daba una baja de presión.

Hay que poner cuidado en la concentración de la anestesia porque si está más concentrada hay que tener cuidado en ciertos pacientes como niños o embarazados, por lo que hay que poner menos cantidad.

NORADRENALINA

- Mayor tiempo de acción- Mayor efecto sobre presión arterial



- No más de 0,34 mg en paciente sano

1: 50.0001: 30.000 (más concentrada)

Más vasoconstricción en arterias, dura más tiempo y tiene menor acción en el corazón

FENILEFRINA

- Alfa adrenérgicos selectivo- Muy estable (Para el vencimiento, almacenamiento, etc)- Efecto similar a adrenalina- Efecto un poco más prolongado - Pocos efectos sistémicos - No más de 4 mg en pacientes sanos

1:5.000

Un poco más cara, no se ocupa tanto pero no quiere decir que sea mala y el hipertenso se va a ver un poco más afectado

NORDEFRINA

- Menor acción que adrenalina- Dosis total no más de 1 mg - Su única ventaja es ser más estable que adrenalina - Mayor costo

(levonordefrina) 1:20.000

CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA USO VASOCONSTRICTORES ADRENÉRGICOS: TIROTOXICOSIS

Pregunta de prueba, La tirotoxicosis es el bocio, o sea que tiene mucha actividad de la glándula tiroides o hipertiroidismo, el paciente presenta exoftalmo , esta acelerado, inquieto. Si yo a este paciente le doy un vasoconstrictor adrenérgico podemos desembocar en él un atormenta tiroidea, o sea que secrete mucha cantidad de adrenalina y el paciente se siente morir, se acelera mucho. Una alternativa son los péptidos.

2- Peptidos- Vasopresina - Ornipresina- Felipresina (Pacientes con tratamientos con antidepresivos tricíclicos) Repasar Antidepresivos tricíclicos

VASOPRESINA

- Neurohormona hipofisiaria (ADH)



- Efecto vasoconstrictor menor y más lento que adrenalina (no es un efecto vasoconstrictor como tal)- Menor impacto sobre función cardiovascular que ornipresina y felipresina

PEPTIDOSNO USAR EN EMBARAZADAS POR EFECTO OXITOCICO (Compromiso circulatorio a nivel placentario) Puede tener el bebé en la consulta

ANTIOXIDANTES

- Bisulfito de sodio

ANTISEPTICOS

- Metilparabeno- Cloruro de benzalconio

Actúan sobre anestésicos locales o vasoconstrictores.

ESTABILIZADORES DE PH Y OSMOLARIDAD

- Hidróxido de sodio- Ácido cítrico - Cloruro de sodio- Ácido clorhídrico

Muchos provocan hipersensibilidad, es la causa más frecuente de alergia en las anestesias. Si es alérgico a esto no tengo con que anestesiar, por lo que veremos en la clase de antihistamínicos que podemos anestesiar con eso.

Ojo con las personas que son alérgicas a las cosas envasadas como conservas o pescado en lata por que puede ser alérgico a la anestesia. Hacer test cutáneo antes.

PRECAUSIONES MANEJO SOLUCIÓN ANESTESICA

Almacenamiento (adrenalina) Lo primero que se vence es la adrenalina, sobre todo cuando uno la deja al sol. Ojalá dejar en un lugar seco, frío y sin luz.

Soluciones antisépticas Colocar directamente en el tubo no sumergirla debido a que puede introducir parte del el antiséptico.

Templado No poner cuando está muy frío el tubo Dosis vasoconstrictor Caducidad

PROCAÍNA

- Se comercializa 1906 (Novovaina)



- Ester- Prototipo (actividad y potencia 1)- Más alto efecto vasodilatador de los A.L (no efectivo sin v/c)- Metabolización fase 1 y 2, excreción renal- Alto “poder” alergénico- Poco utilizada (más bien con propoxicaína)- Dosis 3 cartuchos en niños y 7 en adultos, Dosis baja

Ester provoca más alergias. La propoxicaina es como un ester pero más nuevo

LIDOCAÍNA

- 1948 amida- Potencia y toxicidad doble de procaína- pH solución 5,5 (pka 7,9)- Metabolización hepática y excreción renal - 2% 50.000, 100.000 y 200.000 (Adrenalina)- Latencia corta anestesia pulpar 1 hora- “Dosis máximas” 4,4 mg/kg peso??

Es antiarritmico

MEPIVACAÍNA

- 1960 amida - Potencia doble de procaína, toxicidad 1,5 de procaína - pH solución 4,5 con v/c 3,5- Escasa vasodilatación 3% aprox 30’ anestesia pulpar- Con levonordefrina 1x 20.000 anestesia pulpar 1 a 1,5 horas- No se “relata” alergia- “D. máxima” 2 cartuchos niños , 7,5 adulto.

Es el que menos se vasodilata, no se va a mover tan rápido, por lo que es el que más se comercializa sin vasoconstrictor porque provoca poca vasodilatación y por lo tanto tiene un efecto que dura un poco más

PRILOCAÍNA

- 1960 amina secundaria- Potencia con lidocaína, toxicidad como procaína- pH solución 4,5 sin v/c. 3,5 aprox con v/c- Vasodilatación superior a mepivacaína- Metahemoglobinemia- 4% sin vasoconstrictor (a pulpar de 1 hora). Con adrenalina 1x 200.000 (anestesia pulpar 2-4 horas si técnica

troncular)- “D. máxima” 6 mg/kg peso


Universidad Mayor TemucoEs tóxica y puede provocar metahemoglobinemia

ARTICAINA

- 1976 amidas- Potencia 1,5 superior a lidocaína, toxicidad como procaína- pH solución 5,2 y pKa 7,8- Metahemoglobinemia- 4% con adrenalina 1x 100.000 o 1x 200.000 - Latencia corta, anestesia pulpar de 1 hora, se ocupa mucho en cirugía - “D. máxima “ 7 mg/kg peso

BUPIVACAINA

- 1983 amidas- Potencia 4 veces el de la lidocaína, toxicidad superior a lidocaína - 0,5% con adrenalina 1x 200.000- Latencia 6- 10 min a pulpar de 3 horas- Cardiotoxicidad mayor (Alta unión a receptor); por eso “D. máxima” 1,3 mg/kg peso- Alta UPP es el anestésico local que alcanza menores concentraciones en el feto

ETIDOCAÍNA

- 1971 amidas- Potencia 4 veces el de la lidocaína y toxicidad doble de lidocaína - 1% con adrenalina 1x 200.000- Latencia 1,5 a 3 min. A pulpar de 3 horas- “D. máxima” 8 mg/kg peso - Para Dolor pulpar más efectivo

POTENCIA

Liposolubilidad pH sitio inyección Afinidad del A.L por el receptor Concentración alcanzada en el sitio de inyección Características regionales de vasodilatación Redistribución a tejidos


anestesicos locales

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