anestesia y reanimación en el quemado
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ANESTESIA Y REANIMACIÓN EN EL QUEMADO
Javier Mauricio Ortegón BarreraResidente De Anestesia HSB
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Introducción
Tercera causa de muerte en la edad pediátrica
Térmica mas frecuente
Manejo multidisciplinario
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Fisiopatología
El conocimiento de la fisiopatología aumenta la supervivencia
Perdida de las funciones de la piel
• Manifestaciones locales• Manifestaciones sistémicas
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Fisiopatología
• Manifestaciones locales– Tres zonas:• Coagulación• Estasis• Hiperemia
– Respuesta inflamatoria local • Depende de profundidad y extensión• Compromiso sistémico
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Respuesta inflamatoria local
• Activación del complemento• Activación de la c. coagulación
• Liberación de bradikinina, histamina– Fragilidad capilar edema tisular
• Mediadores inflamatorios, TNF, IL 1, IL 8– Aumentan integrinas cell endotelio y neutros– Aumento de radicales libres
Trombosis de la microcirculación
AUMENTO DE EDEMA
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Respuesta sistémica SIRS
• Quemaduras de 20 – 30% SCT• Gran expresión de mediadores inflamatorios
• Aumento de la permeabilidad vascular• Aumento de la afinidad del tejido lesionado– Por agua– Sodio
• Disminución de la actividad de la ATP - asa
• Aumento del edemas• Disminución del volumen intravascular• Hipoperfusión tisular• Hipoxia• Acidosis• Falla multiorganica
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Edema
• Fluidoterapia + disminución de la presión oncotica
• Expresión de IL
• Permeabilidad alterada– Hasta 24 horas en zonas sanas– Hasta 72 horas en la lesión
Hipoperfusión
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Mediadores inflamatorios
• IL-1B, IL-8, IL-6• Alcanzan altos valores plasmáticos pocas horas
después
• IL-6 se expresa aun en ausencia de infección– Mediador permeabilidad vascular– Predictor pronostico
• TNF, IL, endotelina-1 y R. libres• Pico de 24 a 48 horas
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Periodo inicial
• 0 a 48 horas• Inestabilidad cardiopulmonar– Hipovolemia – Disminución de la contractilidad cardiaca • Disminución de la respuesta a las catecolaminas• Disminución de la afinidad del receptor y de la
producción de segundos mensajeros, disminución del flujo coronario, edema de fibras miocárdicas
• Disminución del gasto cardiaco
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Periodo inicial• Respiratorio• Lesiones directas o inhalación
– Toxinas– Quemaduras– Peróxido lipídico, prostanoides y complemento
• Mortalidad del 80%
• El humo – Ácidos y bases fuertes– Aclaramiento ciliar– Permeabilidad bronquial– Surfactante
HTP
SDRANeumonías
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Periodo inicial
La intoxicación por CO:
• Su toxicidad es derivada del desplazamiento del oxígeno de su unión a la hemoglobina• Afinidad 250 veces mayor por la hemoglobina • Disminuye la actividad de algunas enzimas intracelulares citocromo oxidasa, • Causa hipoxia tisular y acidosis metabólica
El cianuro
• Inhibe la actividad de la citocromo oxidasa• Detiene el ciclo tricarboxílico, • Resultado es una acidosis láctica.
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Periodo inicial
Electrolitos:
• Hiponatremia:– Depleción del volumen intravascular
• Hiperkalemia:– Necrosis masiva
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Periodo intermedio
• 2do a 6to día• Importantes cambios hemodinámicos• Pico máximo de la fase edematosa
• Aumento del gasto cardiaco• Diminución de RVS• IL-6
Choque hiperdinamicovasoplejico
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Periodo intermedio
• Hipernatremia:– Salida Na intracelular– Reanimación– Aumento R-A-A– ADH
• Hipokalemia:– Perdidas x superficie, G/I– Carbohidratos– Hipomagnesemia
• Hipocalcemia• Hipofosfatemia • Azoados
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Periodo intermedio
• Aumento de catecolaminas• Alcalosis respiratoria
Pueden variar en caso de choque, sepsis o SDRA
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Periodo final
• Hipermetabólico– Del día 7 a la cicatrización completa– Depende de SC comprometida
• El tejido de granulación depende de la glucosa– Reservas hepáticas– Proteólisis– Lipolisis
• El dolor aumenta aun mas el consumo metabólico
GlucagónCortisol
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Otras alteraciones
• Inmunosupresión – Quimiotaxis– Complemento– Área expuesta
• Falla renal
• Ulceras gástricas
• Dolor neuropatico
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Vía aérea quemada
• Siempre se debe realizar la valoración de la vía aérea
• Directas o por inhalación
• Directamente proporcional con el área quemada
• Mayor causa de mortalidad y complicaciones.
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Sospecha
• Sitios cerrados
• Quemaduras faciales periorbitales
• Esputo carbonaceos
• Edema orofaringeo, estridor
• Quemadura de vibrisas, bello facial
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Vía aérea
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Que hacer
• Entubación precoz ante la clínica
• Aparición de indicaciones absolutas
• fibrobroncoscopia
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Indicaciones absolutas
• La intubación está indicada ante: SCQ >10% con quemaduras faciales, alteración del nivel de conciencia,PaO2 < 70 mmHg, COHb >20% o acidosis grave.
• Falla ventilatoria
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Manejo • IOT:
– Lavado broquioalveolar – Titular PEEP– Beta 2, heparina / cisteína– Niños mas susceptibles mas Fio2
• Monóxido de carbono– COHG, niveles < 5% observación O2, 5 – 20% Fio2 100%, > 20 % IOT
• Cianuro – 0,1 µg síntomas, 1 µg letal– Síntomas no específicos– A. láctica, a gap 10 mejora con O2
• Para el manejo clínico, se administra tiosulfato sódico, 125-250 mg/Kg9
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Superficie corporal quemada SCQ
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Gravedad y profundidad
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Reanimación
• Discutidas en menores de 10 años y con mas de 40 SCQ
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Y entonces con cual y como reanimar?
• Hora cero el inicio de la quemadura• Inicio rápido de la reanimación• Inicio empírico 20cc/k/h
• Canalizar • No retrasar la reanimación
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En niños
Relación mayor entre superficie / volumen
• El exceso de glucosa aumenta el choque• L. ringer + dad 5%
< de 20 kg glucosa exógena titulada a glucometria
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Esquema en niños
Carvajal Calculo exacto de SCQTDe % calculo de SC en m2
Solución de glucosa isotónica y albúmina durante las primeras 24 horas
Primeras 24 horas: 5000 ml/m2 SCQ + 2000 ml/m2 SC.
La mitad de la solución se administra en las primeras 8 horas y el resto en las restantes 16 horas
Segundas 24 horas: 4000 ml/m2 SCQ + 1500 ml/m2 SC (solución 0,45%)
Días sucesivos: Mantenimiento + pérdidas concurrentes.
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Esquema en niños
• Mas utilizada – Parkland modificada:• L. ringer 3 – 4 cc/k/SCQ + basales + 1500cc / m2
• 50% en las primeras 8 horas y resto en las siguientes
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Que liquido poner
• L. ringer mas utilizado y recomendado en población general
• Coloides: no recomendados• Adicional albumina 12,5 gramos para las
siguientes 16 horas• Hipertónicas: 240 – 180 meq• Albumina menor de 1 o entre 1,5 – 2 con falla
ventilatoria y NVO se debe reponer– 1 – 2g /k/día
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Tener en cuenta
• No transfundir de rutina
• Después de 24 a 48 horas los requerimientos bajan
• La sobrehidratacion aumenta la morbilidad
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Metas
• Diuresis:– GU: 1 – 2 cc/k/h, en las primeras 8 horas– Mayor a 2 cc/k/h sobrehidratación– Carvajal: 200 – 400 cc por m2 de SC
• Si requerimientos mayores a 6cc/k/%SCQ– Monitoreo invasivo– Mantener RVS >600 dinas, PC > 10, GC 3l/m/m2– α1 agonista– En menores de 10 años es común disfunción
miocárdica, dopamina, dobutamina.
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Canalización
• Un reto • Periférico sano• Central sano• Periférico comprometido• Ultima opción central comprometido
• Disminuir el cambio de canalización
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MANEJO ANESTESICO
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Manejo anestésico
Fijación TOT
• Quemadura en cara, seda a la encía superior
Monitoreo
• Oximetría• PNI o invasiva• EKG, agujas
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Inducción
• Opioide • Relajante no despolarizante• Inductor – Tener en cuenta el estado hemodinámico– ansiolítico
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Mantenimiento
• General inhalatoria• General balanceada
• Ventilación protectora– Patrones restrictivos por escaras– Obstructivos espasmo– Mixtos, SDRA– Intoxicación por CO y cianuro
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Ventilación en SDRA
• Tratar la hipoxemia– Fio2 altas– Titular PEEP no mayor a 15 y PIP no mayor a 35– Aumentar el tiempo inspiratorio– Aumentar Fr con diminución de Vt a 4 – 7– Hipercapnia permisiva• No mayor a 60 y PH no menor a 7,2
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A tener en cuenta
• SSN + bupi o lidoca• Ketamina y midazolam
• Hipotermia:– Difícil control de temperatura– Pte que será lavado– Mantas estériles
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Relajantes musculares
• Succinilcolina:– Primeras 24 horas• Se puede utilizar a menos que sea eléctrica
– 2 – 5 día, muy debatido, preferiblemente no– Después del 5 día contraindicado
• Eléctrica: rabdiomiolisis con hiperkalemia y mioglobinuria, falla renal• 2 – 5 día: hiperkalemia 2ria a apoptosis,
depende de SCQ y dosis• Mas de 5 días: receptores nicotínicos inmaduros
No despolarizante:• Día 0 – 5 dosis normal• Mayor al día 5 resistencia• Aumento de dosis
• La resistencia y la susceptibilidad a la succinilcolina puede durar hasta los dos años
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