anestesia regional en el paciente bajo anestesia general anestesiología y reanimación universidad...
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ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA
GENERAL
Anestesiología y reanimaciónUniversidad de Antioquia
CASO CLINICO
• Paciente de 65 años de edad
• Sexo masculino• Fumador 60 paq/a• EPOC• Nódulo pulmonar
solitario• Programado para bx
por toracoscopia
• Anestesia general• Procedimiento técnicamente difícil• Deciden convertir a toracotomía
abierta• Finalizan sin mayores
eventualidades
Analgesia postoperatoria?
CONTENIDO
• Epidemiología• Fisiopatología de la lesión nerviosa en el
abordaje neuroaxial• Evidencia actual en complicaciones
neurológicas en anestesia regional• Recomendaciones • Conclusiones
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia baja• Sobreestimada en reportes
medicolegales• Bajo nivel de reporte por clínicos
Hematoma: 1,3-2,7 x 100.000 (Suecia)Infecciones: 0 casos en 70.000 Epidurales (Francia)Incidencia de lesión directa por aguja aún menor
Parestesias post-bloqueo periférico: 15%99% resueltos a 1 añoLesión severa 2,4 x 10.000 Mayor incidencia con respecto a bloqueos periféricos de lesión neurológica permanente: 15-80%
Menos del 50% de los Anestesiólogos Americanos incluyen la posibilidad de
daño neurológico permanente en sus
consentimientos informados
FISIOPATOLOGÍA
Daño directo •Lesión ocasionada por aguja
Lesión vascular
•Lesión vaso•Infarto medular
Efecto de masa
•Hematoma•Abceso
Neurotoxicidad
•Medicamento•Aditivos
DAÑO DIRECTO
• Reportes de caso• Terminación muy caudal
cono medular• Determinación
inadecuada de las marcas anatómicas
• Línea de Tuffer• Errores hasta en 4
espacios en pacientes obesos
DAÑO DIRECTO
Inervación de las meninges es pobreAumento de la presión intraneural estimulo doloroso importanteParestesias en neuroaxial 6,3%Daño real 0-8 10.000 anestesias
LESION VASCULAR
• Rara incidencia• Autorregulación espinal PAM 50-150 mm
Hg• Anestésicos disminuyen la tasa
metabólica basal• Daño directo con aguja• Síndrome de ASA (Arteria Espinal
Anterior)• Hipotensión prolongada y uso de
vasoactivos espinales
EFECTO DE MASA
• Masas en el centro del canal medular pueden ocasionar injuria
• Infarto espinal• Causa mas común hematoma y abceso• Posición del paciente: decúbito lateral,
litotomía y condiciones preexistentes (ependimoma, tumores medula, etc.)
• Seguimiento de guias en asepsia y anticoagulación y neuroeje
NEUROTOXICIDAD
• Efectos sumatorios• Daño físico a la barrera puede
incrementar labilidad tejido neural• Cauda equina parcialmente
mielinizada y gran área de superficie → mas susceptible
• Maldistribución droga: microcatetéres• Dosis elevadas• Lidocaína espinal/Aditivos
EVIDENCIA: ANESTESIA REGIONAL EN PACIENTE
BAJO ANESTESIA GENERAL
TOXICIDAD SNC ANESTESICOS
• Progresión gradual síntomas• Inician con sensación de mareo,
alteraciones visuales y auditivas• Individuos no premedicados
detectaron infusiones 1,5mg/kg lidocaína 100% casos
• Midazolam 1,5-3mg disminuye la capacidad de detección 60%
TOXICIDAD CARDIOVASCULAR
• Toxicidad cardiovascular generada usualmente por inyección intravascular
• Marcadores asociados a anestésico local (epinefrina) para detectar cambios hemodinámicos
• Poca diferencia entre hacerlo con paciente despierto vs dormido
INJURIA NERVIOSA
• Dolor con la inyección• Retiro de la aguja no
garantiza evitar el daño• Paciente consciente no es
igual a ausencia de lesión• Paciente dormido es
incapaz de advertir síntomas
• Anestesia regional en pacientes dormidos no debe ser practica de rutina
INJURIA NERVIOSA
• Puede sin embargo sopesarse como riesgo beneficio en situaciones especiales
• Mayor asociación de lesión neurológica en paciente dormido con bloqueos de miembro superior (interescalenico)
• No hay evidencia fuerte de que uso de ecografía, estimulación periférica o presión intraneural disminuya el riesgo
REGIONAL PEDIATRICA
• Pacientes pediátricos consideraciones especiales
• Poca capacidad comunicación
• Movimiento puede ser factor de riesgo para injuria nerviosa
• Aplica también a adultos con condiciones mentales alteradas
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES
• No se disminuye el riesgo de toxicidad por AL por la aplicación dormido vs consciente
• Paciente consciente tiene la capacidad de informar dolor o parestesias: incrementa seguridad de la intervención
• No hay evidencia de que la neuroestimulación, verificación de presión intraneural o guía ecográfica disminuyan el riesgo de lesión neurológica en pacientes con compromiso del sensorio
RECOMENDACIONES
Anestesia neuroaxial pediátrica
•Paciente despierto mayor riesgo•Sopesar riesgo/beneficio
Anestesia neuroaxial en adulto
•Evitar
Bloqueos Periféricos Pediátricos
•Sopesar riesgo/beneficio
Bloqueos Periféricos en Adultos
•Sopesar riesgo/beneficio•Poblaciones especiales
Bloqueo Interescalenico •Evitar•Recomendación Clase I
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
• Recomendaciones basadas en opiniones de expertos o evidencia escasa
• Tecnologías nuevas: Aún falta por avalar beneficios en seguridad, posiblemente la incrementen
• Valorar el riesgo beneficio de la intervención
• Poblaciones especiales
Metas Fisiológicas
Seguridad de los Pacientes
Anestesia:ANTICIPACIÓN DE
ESCENARIOS