anestesia pediatrica

1Capítulo

Principios Básicos de la AnestesiaPediátricaPreeta John, Gladdy George

Los niños son gente especial que requierencuidados especiales a fin de recibir una anestesiasegura. Por cuanto la anestesia pediátrica es unade las especialidades profesionalmente masdificultosas, es sin embargo una de las quepersonalmente mas satisfacciones depara,demandando precisión y exactitud tanto delcirujano como del anestesiólogo, así como unalto grado de eficiencia y trabajo en equipo deotros especialistas, enfermeros y técnicos, queforman el equipo de las salas de operaciones.Para poder anestesiar niños con seguridad, sedeben conocer y seguir algunos principiosbásicos.

Fisiología del desarrollo

La organogénesis ocurre en las primeras 1-8 semanas, de la vida intrauterina, la funciónorgánica en el segundo trimestre y la gananciade peso en el tercer trimestre. El estrés materno,ingesta de drogas(Alcohol) o infecciones,especialmente durante los dos primerostrimestres, pueden causar anomalías congénitas.

Antes de avanzar más, algunos términosbásicos serán descriptos.

� Infante de termino: 37 – 42 semanas deedad gestacional

� Infante de pre-termino: menos de 37semanas de edad gestacional

� Infante de post termino: mas de 42semanas de edad gestacional.

� Recien nacido: primeras 24 horas� Neonato: hasta 28 dias� Infantes: hasta el año de edad

Los Infantes de pretérmino son susceptiblesa ciertas enfermedades como la de membranashialinas, hipoglicemia, hipocalcemia,hipomagnesemia, trombocitopenia,hiperbilirrubinemia, policitemia e infecciónviral.

La apnea de la prematurez es debida a lainmadurez del tronco encefálico, la cual secaracteriza por la fatiga respiratoria. Esta apneapuede ocurrir hasta las 60 semanas de la edadpost-concepción.

Los Infantes de término y post término sonsusceptibles a la hipoglucemia,hiperbilirrubinemia, trombocitopenia, traumadel parto y neumonía por aspiración demeconio.

Evaluación preoperatoria

Las metas principales de una cuidadosaevaluación pre operatoria son:

� Establecer si el niño esta apto o no parala cirugía

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2 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

� Observar la presencia de cualquierenfermedad que pudiese requerirtratamiento pre operatorio o mejorevaluación de una anomalía congénitala cual podría afectar el curso de laanestesia

� Decidir cual régimen anestésico es elóptimo para el niño

� Establecer confianza con el niño paradisminuir la ansiedad. La evaluaciónmédica pre operatoria se divide en dospartes, historia y exámen físico

Historia

� Obtener una observación somera deldesarrollo del niño así como lo másrelevante desde el nacimiento.

� Historia ante natal y del nacimiento.� Confirmar si el niño es de término o de

pretérmino.� Chequear sobre alergias.� Historia de enfermedad compleja.

Basarse en la historia medica previa..� Historia de la medicación actual

(incluyendo los suplementosnutricionales).

� Historia pertinente a cada sistema.� Historia materna, especialmente para

Diabetes, medicación materna,infecciones durante el embarazo y abusode drogas.

Examen físico

En todos los casos “MIRE, ESCUCHE ySIENTA”, lo cual consiste en inspección,palpación, percusión y auscultación.

Examen físico general de cabeza a pies. Lacircunferencia de la cabeza, fusión de lasfontanelas y la dilatación de las venas de lacabeza y el tronco son importantes en losneonatos y los infantes.

Busque palidez, cianosis, ictericia, dedos enpalillo de tambor, linfadenopatía, signos de

deshidratación, malnutrición, manifestacionesde parasitosis, heridas, sinusoides, hemorragiaspetequiales y prurito. Examinar por signosespecíficos de cada enfermedad.

Examen sistémico del sistema nerviosocentral, sistema cardiovascular, abdomen ysistema respiratorio.

Sistema nervioso central (SNC):� Examen de pares craneanos� Sistema sensitivo� Sistema motor� Neuropatía autonómica� Acontecimiento en el desarrollo� Alerta y contacto visual

Sistema cardiovascular, sistema respiratorioy examen abdominal deben ser hechos de lasiguiente manera:

� Inspección� Palpación� Percusión� Auscultación

Finalmente busque anomalías asociadascongénitas.

El examen de un niño es un “examen deoportunidad”; si el niño es calmo, escuche elcorazón y pulmones, examine el abdomen,mientras que si el niño llora examine entoncesla vía aérea, extremidades y coloración de lapiel.

Para un examen detallado físico recurra aun libro de texto de Pediatría.

Preparación preoperatorio inmediata

Ayuno preoperatorio

Se reconoce ahora que los ayunosprolongados son estresantes para el niño ypuede resultar en una significativa depleciónde líquidos. Los niños que reciben líquidosclaros 2 horas antes de la inducción de laanestesia tienen una sed disminuida, menorvolumen gástrico y menos hambre que un niñocon ayuno nocturno. Por lo tanto parece no

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necesaria la necesidad de prohibir líquidosclaros por más de dos horas (Tabla 1.1).

Tabla 1.1. Guías de ayuno

Edad leche de Leche de Líquidospecho formula, sólidos claros

<6 meses 3-4 horas 6 horas 2 horas6 meses 4 horas 6-8 horas 2 horasY más

Premedicación

Los objetivos de la premedicación son:� Producir sedación, disminuir la ansiedad

de la separación facilitar la inducción dela anestesia.

� Facilitar la analgesia disminuyendo losrequerimientos de drogas anestésicas.

� Bloquear los peligrosos reflejos vagales.� Disminuir las secreciones del tracto

respiratorio.

Sedantes. Estas drogas producen sedación,ansiolisis y amnesia. Los disturbios emocionalesy del comportamiento se reducen. Los infantesmenores de 6-10 meses no requieren unasedación pues la separación parental no es unproblema. Los sedantes no deben seradministrados a niños con problemas de la víaaérea o problemas del SNC.

El Midazolam es una benzodiazepina. Lasrutas de administración son:

� Oral 0.5 mg/kg� Intravenosa 0.05-0.1 mg/kg� Rectal 1 mg/kg� Intranasal 0.1- 0.2 mg/kg

Tricloroetanol� Hipnótico no barbitúrico� Dosis de 75-100 mg/kg (Maximo 2g)� Buena ansiólisis e inducción suave� Buen efecto antisialogogo� Produce un ph gástrico más elevado

El Metoexital es un barbitúrico. Vías deadministración:

� Intravenosa 1-2 mg/kg� Intramuscular 10 mg/kg� Rectal 20-30 mg/kg

Analgésicos.La ketamina es muy útil y se la puede dar

por vía oral (6 mg/kg), nasal (3 mg/kg),intramuscular a bajas dosis (3-4 mg/kg) ointramuscular a altas dosis ( 8-10 mg/kg). Ladosis intravenosa es entre 1-2 mg/kg. Susmejores ventajas son el rápido inicio de accióncon respuestas cardiovascular y respiratoriaestables. Sus desventajas, un gusto amargo,posible recuperación prolongada y aumento dela salivación si no se la administra con unantisialogogo.

Los Anticolinérgicos bloquean los reflejosvagales y disminuyen las secrecionesrespiratorias. Ejemplos son atropina, hioscinay glicopirrolato. Estas drogas son administradasa niños con dificultades en la vía aérea a fin deminimizar la tos y la contención de larespiración. Previenen la bradicardia ante lainstrumentación de las vías aéreas, que sigue aluso de la succinilcolina y el halotano. Su usoen el preoperatorio es opcional excepto en casosen que haya una propensión a la bradicardiacomo las cirugías oculares de estrabismo.

El Equipo de pre inducción debe estarsiempre listo. Esto se recuerda fácil por lanemotecnia

S - O-A-P + MES - SucciònO - OxigenoA - Vía aéreaP - Farmacia (Drogas)M- MonitoresE-Equipamiento, para la anestesia y la

resucitación, buena luz y comunicación.

Inducción

Existen varias formas de inducir la anestesiaa un niño. Recuerde-Los niños odian las agujas,

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sobre todo cuando gente con máscaras facialeslas administran.

Presencia de los padres. La presencia de lospadres durante la inducción de la anestesia esdeseable si va a significar que el niño cooperemas y si va a mitigar la ansiedad. Los estudiossugieren que los niños están mas seguros cuandolos padres están presentes. Los grupos depacientes que parece ser se benefician mas conla presencia de los padres son:

� Niños mayores de 4 años.� Niños cuyos padres no son ansiosos.� Niños con tendencia a la ansiedad.

Los padres deben ser informados y se lesdebe anticipar de lo que puedan observardurante la inducción (giros de ojos, ruidos enla garganta, excitación) y cuándo se les pediráque abandonen la sala de inducción.

Ocasionalmente, los padres puedeninterferir con la inducción por conductasdisruptivas que pueden causar molestias alanestesiólogo. Uno debería ejercer la decisiónde no permitir la entrada de estos padres porcuanto es en beneficio del niño y no es derechonecesariamente de los padres.

La presencia de los padres no es debeneficio en caso de neonatos o de infantes.

Es mejor no contar con la presencia de lospadres cuando se anticipa un “estómago lleno”o una vía aérea difícil.

Técnicas de inducción

Inducción inhalatoria. Es la técnica máscomún. Si el niño está ya adormilado, se puedeusar la técnica del “segundo gas” administrandooxigeno y oxido nitroso por mascara sostenidasuavemente alrededor de la cara. Después de 2a 3 minutos se aumenta gradualmente elHalotano/sevoflurano hasta que el niño seaanestesiado y transferido a la mesa deoperaciones. Si el niño esta despierto, se lo puedepersuadir a que respire a través de una mascara

transparente con un buen aroma con oxigenoy oxido nitroso por 2-3 minutos seguidas dedosis incrementadas de halotano/sevoflurano.Juguetes y globos son recomendados en estaetapa. Niños con conducta inmanejable puedenrecibir dosis de 8% se sevoflurano o 5% dehalotano, en oxigeno y oxido nitroso, masbuena inmovilización. Esto es más bientraumatizante para los niños y los padres y noesta muy recomendado. El halotano y elsevoflurano son gases no irritantes y por cuantola solubilidad gas-sangre es menor para elultimo, la inducción es por tanto mas corta consevoflurano.

Es mejor utilizar una máscara transparenteporque es menos intimidatorio que una de colornegro de goma y así el niño no se sientesofocado. También ayuda al anestesiólogo lavisualización de la humedad exhalatoria,secreciones, vómitos y cianosis.

Inducción intravenosa. Esta ruta es lapreferida para aquellos con estomago lleno,trauma, niños mayores, con conocidapropensión a la hipertermia maligna.

Puesto que los niños aborrecen las agujas,debemos tratar de hacer la vía de la forma masrápida e indolora posible. La crema EMLA sepuede aplicar al dorso de la mano. Sin embargoactúa a los 45-60 minutos y puede causarvenoconstricción, haciendo más difícil lavisualización de la vena. Una técnica recienteconocida como iontoforesis produce anestesiapor transferencia transdérmica del anestésicolocal debido a una baja corriente de trasferencia.

Las ventajas de la inducción intravenosaincluyen:

� Inicio rápido� Eliminación de la máscara facial y la

sensación de sofocación� Riesgo reducido de laringospasmo� Riesgo disminuido en la fase excitatoria

Drogas usadas en la inducción:� Thipental 6-7 mg/kg

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� Propofol 2.5-3 mg/kg� Ketamina 1-2 mg/kgRuta intramuscular. Esta ruta es útil en

niños con severos retrasos del desarrollo yaquellos con anomalías cardiacas congénitas.También es útil en niños que rechazan cualquierotro tipo de inducción. Esta ruta es máspredecible que la rectal o intranasal. Ketamina6 mg/kg es utilizada. También el midazolam yla metohexitona pueden ser utilizadas.

Ruta intranasal. Midazolam 0.1-0.2 mg/kg pueden ser administrado por vía intranasal.Inicio en 5-10 minutos. Sufentanil 1.5-4.5 μg/kg puede ser también administrado por víanasal.

Ruta trans rectal. Esta ruta permite lapresencia de los padres. Los niños cooperan másy el inicio de acción ocurre en minutos.

La desventaja es que el inicio de acción eserrático y puede el niño sentir deseos de defecar.Puede producir depresión respiratoria pudiendorequerir ventilación a presión positivainmediatamente.

� Tiopentona y metohexitona 30 mg/kg –despertar prolongado.

� Ketamina 6-8 mg/kg – recuperaciònprolongada.

Problemas que pueden ocurrir durante lainducción

Obstrucción de la vía aérea. Existen variasformas de corregir esto, ello incluye la elevacióndel ángulo del maxilar, inserción de una vía aéreaoral o intranasal, o ubicando un rollo de toalladebajo de los hombros en caso de los infantes.

Laringoespasmo. Esto ocurre generalmentedurante los planos superficiales de la anestesia,cuando hay secreciones o sangre a nivel de lascuerdas vocales. El tratamiento es con 100%oxigeno, una mascara facial bien ajustada,presión positiva en las vías aéreas, mas presiónen el ángulo del maxilar, profundización de laanestesia, y si es persistente, se puedeadministrar propofol o metohexitona. La

succinilcolina (con atropina) puede seradministrada como último recurso.

Broncospasmo. El mejor tratamiento paraesto es la prevención. Un plano profundo de laanestesia es mandatario y crítico antes de lainstrumentación de las vías aéreas.

Cuando ocurre, profundice la anestesia. ElHalotano es un buen broncodilatador. Sepueden administrar broncodilatadores,nebulizaciones y esteroides.

Hipovolemia (antes de la inducción). Estopuede ser visto en pacientes con obstrucciónintestinal, perforación intestinal, trauma, yamigdalas muy sangrantes. El líquido debe serrepuesto rápidamente y es bueno inducir conla ketamina.

Estómago lleno. Si una sonda nasogástricaya esta colocada hay que aspirarlacontinuamente y dejarla abierta.

La preoxigenación vaseguida de unainducción de secuencia rápida con maniobrade Sellick continua.

MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA

El mantenimiento de la anestesia se lapuede considerar bajo los métodos demanutención de la vía aérea y los métodos demantenimiento de la anestesia.

Mantenimiento de la vía aérea (referirse alCapitulo 2 de equipamiento)

Esto reviste la mayor importancia y se puedelograr de varias formas tanto para la respiraciónespontánea como para la mecánica.

Ventilación espontánea

Máscaras faciales.� Esto es lo menos invasivo y lo mas

aceptable con elevación del mentón yapertura del ángulo del maxilar.

� Se prefiere una máscara de plásticotransparente.

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� Puede ser utilizada con la respiraciónespontánea.

� Reservada a niños mayores de 6 meses.� La presión positiva continua en la vía

aérea de 2-3 cm de agua( CPAP) puedeser aplicada.

� Existe riesgo elevado de aspiración.

Vía aérea orofaríngea.� El tamaño apropiado está determinado

por la distancia entre el ángulo de la bocay el ángulo de la mandíbula.

� Previene la obstrucción por la lengua.� Previene la mordida del tubo

endotraqueal.� También facilita para la aspiración.� Si la vía aérea mecánica es muy grande-

puede ocurrir una epiglotitis, edema dela úvula y obstrucción de la vía aérea.

� Si la vía aérea mecánica es pequeña, sepuede doblar la lengua.

Máscara laríngea.� Es una máscara elíptica que sella la

entrada laríngea.� Las mayores ventajas son su fácil

introducción, falta de estimulación dela glotis y ausencia de la necesidad deinstrumentar la laringe.

� Las desventajas son el riesgo deaspiración y el laringoespasmo.

La ventilación espontánea no esrecomendada en infantes de pre término y enneonatos como se discute en el capítulo deneonatos.

Ventilación controlada

Intubación endotraqueal.� Esta es la vía mas segura para mantener

la vía aérea permeable.� Recuerde las diferencias anatómicas en

los niños: boca pequeña, lengua grande,laringe anterior, epiglotis prominente y

movediza, cabeza y occipucioprominentes que inducen a la flexión.

� Para facilitar la intubación en neonatose infantes, mantenga el rollo debajo delos hombros para lograr la posiciónneutra.

� Un rollo o almohada pequeña se debemantener debajo de la cabeza en losniños.

� La alineación de los ejes orales, faríngeosy traqueales son de suma importancia.

Mantenimiento de la anestesia general

Las metas principales son:� Adecuada anestesia con buenas

condiciones para la operación� Mantenimiento de la homeostasis

fisiológica� Mantenimiento del volumen de sangre

circulante

Agentes anestésicos inhalatorios

Los agentes anestésicos inhalatorios ayudana proveer la anestesia con condiciones optimaspara la cirugía.

Los agentes usados son:Oxido nitroso. Este agente causa una

mínima depresión respiratoria. Posee un bajocoeficiente de dilución gas-sangre, por lo tantosu ingreso como su eliminación son rápidos.Debe ser evitado en pacientes con depresión dela médula ósea o aquellos que recibieron untransplante de médula ósea. También se lo debeevitar en cirugías abdominales prolongadas yen aquellas donde existen bullas y quistespulmonares.

Halotano. Este agente posee un oloragradable y no es irritante. A pesar de que sucoeficiente de solubilidad gas-sangre es máselevado, da una rápida inducción debido a lafalta de efectos colaterales como la tos y lacontención de la respiración. Una sobre

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presurización ayuda a evitar el segundo planoo estadio de la anestesia. A fin de lograr unrápido equilibrio entre sangre y tejidos, seaumenta hasta valores mayores a la dosisrecomendada para el mantenimiento de laanestesia convencional. Esto permite unaperdida de la conciencia en forma rápida. Elhalotano sin embargo puede ocasionar unasevera depresión miocárdica si la ventilacióncontrolada se inicia y no se disminuyerápidamente las concentraciones inspiradas. Lasarritmias pueden ocurrir en presencia dehipercarbia, anestesia superficial y adrenalinaexógena.

Sevoflurane. Este agente tampoco esirritante. Tiene un coeficiente gas-sangre bajode 0.69 y por lo tanto una absorción rápida.Flujos frescos de gas menores de 1 litro debenser evitados. Es costoso pero es menoscardiodepresor comparando con el halotano.

Agentes parenterales

Los narcóticos y la ketamina pueden serusados para proveer analgesia. ( Referir aCapítulos 3 y 20 ).

Morfina. Dosis 0.1-0.2 mg/kg. Laeliminación y el aclaración están prolongadosen neonatos.

Fentanyl. Dosis de 2-5 mcg/kg. Se puedeusar en pretérmino, infantes y niños. Elaclaramiento depende del flujo hepático y elvolumen de distribución. El aclaramiento estáprolongado en prematuros y lactantes.

El fentanyl produce depresión respiratoriacon dosis crecientes. Produce bradicardia yrigidez torácica.

Bloqueo neuromuscular

Unos conceptos importantes para recordaren el grupo neonatal:

� El sistema neuromuscular es inmaduro.� La vida-media de eliminación esta

prolongada.

� Hay menos músculos diafragmáticosresistentes a la fatiga.

� El volumen de cierre esta dentro delvolumen corriente.

Siempre recuerde que debe comparar eltono muscular pre y post operatorio, laprofundidad inspiratoria y el vigor del llanto.La flexión bilateral de la cadera contra lagravedad se ha reportado equivalente a cincosegundos de elevación de la cabeza de un adultoy es un signo de buena reversión muscular.

Consideraciones especiales durante elmantenimiento

Fluidos. Los fluidos isotónicos son losutilizados usualmente en el intra operatorio,porque los líquidos que se pierden songeneralmente isotónicos por lo que importantesvolúmenes de soluciones hipotónicas como porejemplo el SG 5% puede disminuirrápidamente la osmolalidad sérica. Esto resultaen una inestabilidad electrolítica (Alta glucosay bajo sodio) y en un indeseable intercambiode iones entre compartimientos. La expansióndel volumen plasmático es necesario enrespuesta a la disminución del tono vascularbajo anestesia y es difícil lograrlo con solucionesisotónicas, por lo que puede requerirse el usode coloides. En el pretérmino y el neonato muypequeño, la albúmina y el plasma frescocongelado (si hay necesidad de tratar unacoagulopatía) deben ser utilizados (referir alCapitulo 8). El aumento de la hormonaantidiurética y otras hormonas del estrésaumentan la retención hídrica en exceso delsodio llevando a una hiponatremia dilucional.

La glucosa intravenosa en un ambientequirúrgico puede ser potencialmente dañino sien algún momento durante la anestesia hay unaposibilidad de hipoxia e isquemia cerebral. Elmetabolismo anaeróbico produce altasconcentraciones de acido láctico. Esto reduceel pH cerebral lo que aumenta el daño cerebral.

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Varios estudios demuestran que losneonatos toleran niveles menores de glucosacomparando con los niños mayores. Sinembargo los neonatos, niños severamentedesnutridos y aquellos con alimentaciónintravenosa previa pueden beneficiarse confluidos de mantenimiento que contienenglucosa suplementando a soluciones salinasbalanceadas para el tercer espacio y pérdidasde sangre.

Metabólico. Algunos paros cardíacosintraoperatorios están relacionados a eventosmetabólicos, especialmente hipocalcemia ehipoglicemia.

Hipocalcemia: esto ocurre cuando losniveles séricos de calcio son menores a 8.0 mg/dl del calcio total.

La administración del gluconato de calcio,25-30 mg/kg en 2-3 minutos eleva los nivelesdel calcio sérico. Una infusión continua degluconato de calcio 100-400 mg/kg/díatambién puede ser administrada, (Referir alCapitulo 20).

Hipoglicemia: Se define como una glucosasérica de < 30 mg/100 ml en el primer día devida y de < 45 mg/100 ml después de 24 horas.El tratamiento consiste en administrar 3-4 mg/kg/min de dextrosa y regularlo de acuerdo alos requerimientos.

Hiperglicemia: Cuando la glucosa es de>150 mg/100 ml. La infusión de glucosa debedetenerse si es mayor a 250-300 mg/100 ml, yconsiderar el inicio de Insulina en dosis de0.05-0.2 unidades/kg/h, para luego medir larespuesta a la insulina.

Termorregulación: Los neonatos e infantesson propensos a la hipotermia por la grandesproporción entre superficie corporal y peso.Tienen disminuida la capacidad de manejar elestrés de la hipotermia. La pérdida de calorocurre por conducción, convección, radiacióny evaporación. La pérdida de calor se puedeminimizar calentando la sala de operaciones.

Utilizando colchones térmicos, humedeciendolos gases inspirados, entibiando los fluidos,usando envolturas de plástico para disminuirla pérdida de agua a través de la piel.

La temperatura central y la periférica debenser siempre medidas en neonatos, infantes yniños cuando son sometidos a cirugías mayores.El aumento de ambas temperaturas (central yperiférica), significa hipertermia y sudisminución implica hipotermia. Sin embargo,la caída de la temperatura periférica contemperatura central normal denota una pobreperfusión periférica pudiendo requerirreposición de volumen.

La temperatura debe ser monitoreadacontinuamente pudiendo ser medida en lossiguientes lugares anatómicos: axila, piel,esófago y membrana timpánica debiendo sermantenida entre 36 y 37ªC. La hipotermiaprolonga el despertar y la recuperación, producehipoxemia debido al temblor ( que aumenta elconsumo de oxígeno) lo que puede llevar a unaacidosis metabólica. No extubar si latemperatura es menor a 35ªC. La disminuciónde la coagulación con el aumento del riesgo desangrados están asociados a la hipotermia.

Lo que comúnmente se desconoce es quela hipovolemia esta frecuentemente relacionadaa la hipotermia con una vasoconstricciónperiférica en un intento de retener calor y evitarla evaporación.

Hipotensión y bradicardia durante lacirugía. La bradicardia es definida como unacaída de la frecuencia del pulso como mínimoen un 40% y la hipotensión es la caída tensionalen aproximadamente el mismo nivel ( no sedan números absolutos puesto que varían deacuerdo a los diferentes grupos etarios). Lasprincipales causas de la hipotensión y labradicardia son la hipoxia, la sobredosis de laanestesia, la hipovolemia, los reflejos vagales,la anafilaxis, la hiperkalemia y la emboliagaseosa. La aparición repentina de hipoxia y

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desaturación debe ser considerada como a unacondición del paciente y no como una falla delos monitores. Siempre crea en los monitores.

La hipotensión y la bradicardia requierenque el anestesiólogo:

� Suspenda los anestesicos.� Ventile con 100% de oxígeno ( chequear

el tubo ET).� Administrar un bolo de fluidos o sangre.� Administre adrenalina 5-10 mcg/kg y

repita de ser necesario.� Notifique al cirujano ( quien ya

probablemente captó los monitores).� Instituya la RCP. Luego busque la

causa!.

Monitoreo durante la cirugía

El propósito del monitoreo es la detecciónde problemas potenciales. No es un substitutode una cercana observación del paciente por elanestesiólogo. De acuerdo a las guías del ASA,la oxigenación debe ser chequeada por eloxímetro de pulso y midiendo la fraccióninspirada de oxígeno ( Fi02). La ventilacióndebe ser monitoreada por el capnógrafo quecapta al dióxido de carbono de final de laespiración (ErC02) debiendo utilizarse lasalarmas del ventilador. La circulación debe sermonitoreada por el ECG, frecuencia cardiacay monitoreo de la presión sanguínea. Latemperatura debe ser monitoreadacontinuamente.

El Monitoreo de rutina es definido como(R), y el monitoreo especial como (S) en losparágrafos siguientes.

Monitoreo cardiovascular

Frecuencia cardiaca (R). Puede ser medidapor el ECG o por un estetoscopio precordial oesofágico conectado al oído del anestesiólogo.

Monitoreo de la presión sanguínea (R). Elmonitoreo no invasivo de la presión sanguíneapuede ser utilizado de rutina porque los

anestésicos disminuyen mas la presiónsanguínea en infantes y niños que en adultos.El monitoreo continuo de la presión sanguínea(S) ( línea arterial) debe ser hecha en situacionesdonde se esperan grandes movimientos defluidos y pérdida sanguínea.

Presión venosa central (S). Debe serutilizada en casos mayores donde se esperanconsiderables y grandes pérdidas de sangre yfluidos. Debe ser medida en forma continuapues pequeñas perdidas de líquidos y sangredisminuyen significativamente la presión dellenado auricular en los niños. Las PVC comolíneas, se insertan usualmente en la subclavia,la yugular externa, o la vena yugular interna.Algunas de las complicaciones incluyen a lapunción, neumotórax, hemotórax y elsíndrome de la vena cava superior.

Presión arterial pulmonar y gasto cardiaco(S). No son utilizados de rutina en niños.

Temperatura cutánea(S). Es una medida dela perfusión tisular. Si la perfusión tisular esadecuada el paciente esta tibio hasta en losdedos de pies y manos. El relleno capilar estambién un buen indicador de perfusiónperiférica tanto como el gasto urinario(S). Elgasto debe ser mayor a 1 ml/kg/h.

Monitoreo respiratorio

Gases sanguíneos y pH(S). Lamonitorización de la oxigenación esespecialmente importante en infantes depretérmino quienes son mas susceptibles a laretinopatía de la prematurez (RDP). A fin dereducir la incidencia de RDP en infantespretérmino con menos de sesenta semanas deedad post concepcional, el PaO2 debe sermantenido en el rango normal de 50-70mmHg.

Oximetria de pulso (R). Reflejan con muchaexactitud la saturación del oxigeno ( Sa02) eninfantes y niños de todas las edades cuando laSa02 esta por arriba del 70%. La Sa02 debe ser

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mantenida por arriba de 95% excepto eninfantes de pretérmino donde debe sermantenido entre 87% y 92% a fin de evitar laRDP. Es útil para detectar la hipoxia o lahiperoxia en infantes.

Gases de final de espiración (R). Elmonitoreo de los gases espirados dan un alertatemprana de cambios del oxigeno inspirado,dióxido de carbono espirado y concentracionesde anestésicos. Es un elemento aditivoimportante para la detección de la hipertermiamaligna. Existen dos tipos de analizadores-losde flujo lateral y central. Los analizadores deflujo lateral son preferidos en niños por el pocopeso que poseen.

Temperatura (R). La temperatura debe sermedida para monitorear la hipo o hipertermiaen neonatos e infantes y en niños sometidos acirugías mayores.

Despertar y recuperación

Hay tres etapas del despertar y larecuperación:

Primera etapa. Esto es el inicio de larecuperación y ocurre entre los 10-15 minutos.Esto incluye a la recuperación de la respiración,estabilización hemodinámica y el retorno dela conciencia. Se inicia en la sala de operacionesy termina en la Sala de recuperación postanestésica o en la UTI.

Segunda etapa. Esto es el estadiointermedio. Toma entre minutos a horasdespués de la cirugía e incluye la vuelta de lacoordinación y retorno del sensorio.Usualmente ocurre en la Sala de recuperaciónpost anestésica.

Tercera etapa. Esto puede tomar horas odías envolviendo al retorno de las funciones debase (ambas, motora y mental) ocurriendo enla Sala o el domicilio.

Complicaciones durante la recuperación

� Delirio del despertar� Dolor� Nausea y vómitos� Broncoespasmos� Laringoespasmos� Hipoventilación� Aspiración� Hipotensión o hipertensión� Sangrado post operatorio, etc.

Conclusión

Un buen conocimiento básico de laanatomía, fisiología, farmacología y física, conun genuino amor hacia los niños hace que laanestesia pediátrica sea placentera.

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