Dr. Nolasco Romn AcuaNoviembre 2012

ANESTESIA EN OBESIDAD MORBIDAtransoperatoriorecuperacin

OBESIDADINCREMENTO EN EL PORCENTAJE DE LA GRASA CORPORAL POR ENCIMA DE UNAS CIFRAS ACORDADAS COMO NORMALES.

INDICE DE MASA CORPORALBMI(BODY MASS INDEX) IMC (INDICE MASA CORPORAL)BMI- PESO(Kg)/TALLA2 (metros)CLASE BMICLASE BMICLASE 0 < 25CLASE I 26-30CLASE II 31-35CLASE III 36-40CLASE IV > 40 CLASE DE OBESIDAD BMIBAJO PESO 40

CARDIOMEGALIA-INSUFICIENCIA CARDIACADIABETESTRASTORNOS CIRCULATORIOS PERIFERICOSENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRONICASDETERIORO DE LA FUNCION RENALDETERIORO DE LA FUNCION HEPATICAENFERMEDADES ARTICULARESALTERACIONES DIGESTIVASDETERIORO CELULAR GENERAL (ENVEJECIMIENTO PREMATURO)DISMENORREAS-MENOPAUSIA PRECOZALTERACIONES DE LA VIDA SEXUALTRANSTORNOS EMOCIONALES-DEPRESIONALTERACIONES HORMONALESAPNEA DEL SUEOLIMITACIONES DE LA ACTIVIDAD FISICA,ETC.HIPERTENSION ARTERIAL-CORONARIOPATIAS

ES LA GENERADORA DE MULTIPLES ENFERMEDADES

OBESIDAD25 A 45% de poblacion adulta EUA

OBESIDAD MORBIDA5% de poblacion adulta EUA

Incremento de la morbilidad y mortalidad.MUERTE PREMATURA

ETIOLOGIAGENETICASMETABOLICASPSICOLOGICASSOCIOCULTURALESSEDENTARISMONEUROENDOCRINASMEDICAMENTOSASNUTRICIONALMULTIFACTORIALES

EFECTOS DE LA OBESIDAD SOBRE LA VENTILACION - VOLUMEN CORRIENTE IGUAL O ELEVADO - VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIA DISMINUIDO - VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIA DISMINUIDO - VOLUMEN RESIDUAL IGUAL - CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL DISMINUIDO - CAPACIDAD VITAL DISMINUIDO - CAPACIDAD PULMONAR TOTAL DISMINUIDO - VOLUMEN ESPIRATORIO EN UN SEGUNDO IGUAL O DISMINUIDO - VENTILACION MINUTO INCREMENTADO

VOLUMENES PULMONARES

- COMPLIANCE PARED TORACICA DISMINUIDO - COMPLIANCE PULMONAR NORMAL - COMPLIANCE TOTAL DISMINUIDA - TRABAJO RESPIRATORIO AUMENTADO - ESPIROMETRIA PATRON RESTRICTIVO - PaO2 BAJA: ALTERADO V/Q HT PULMONAR - PaCO2 DEPENDE SI HAY O NO HIPOVENTILACION ALVEOLAR - SHUNT ELEVADO

Obesidad e Intubacin Difcil

VIA AEREA SUPERIOR-LIMITACION DE FLEXO-EXTENSION CERVICAL-APERTURA DE BOCA LIMITADA POR GRASA SUBMENTONIANA-DISMINUCION DEL DIAMETRO DE LA VIA AEREA SUPERIOR(LENGUA,ETC. CON PREDISPOSICIN A LA OBSTRUCCION--GLOTIS ALTA Y ANTERIOR

Predictores de dificultad de Via Aerea Dificilde Intubaciones previas .El Score de Mallampati .El Score de la Laringoscopia . Caracteristicas Anatomicas .Examen Fisico de la via aerea .Historia Obstruccion de la Via Aerea .Inmovilizacion en linea de la Columna Cervical .Situaciones Clinicas Criticas : EPOC, ICC grado III- IV, Asma aguda potencialmente maligna , Shock , TEC grave , Politrauma , ancianos , embarazadas .

Score de Mallampati

Score tiromentoniano y atlanto-occipital

Laringoscopia : Cormack-Lehane .Visin totalde la glotis,Comisura an-terior y pos-teriorSolo visinde la epiglo-tis y solo par-cialmente la glotis

- GASTO CARDIACO ELEVADO (0. 1L/min/Kg DE GRASA ADICIONAL - VOLUMEN SANGUINEO ELEVADO - HTA Y HVI - VSP ( Volumen SANGUINEO PULMONAR)ELEVADO - HTP HIPERTENSION PULMONAR Y COR PULMONALE - TRABAJO VENTRICULO IZQUIERDO: ELEVADO DISMINUIDO NORMAL

VARIABLES HEMODINAMICAS

- HERNIA HIATAL - LIQUIDO INTRAGASTRICO INCREMENTADO CONSIDERAR ALTO RIESGO DE ASPIRACION - HIGADO GRASO

SISTEMA GASTROINTESTINAL

SON PROPORCIONALES AL GRADO DE SOBREPESO OBESIDAD ANDROIDE O ABDOMINAL MAYOR MORBIMORTALIDAD COMPARADOS CON PERSONAS DE PESO NORMAL LA PREVALENCIA EN OBESOS SEVEROS SON: - CARDIOPATIA IZQUEMICA 5 15 VECES SUPERIOR - HTA 2 11 VECES SUPERIOR - ENFERMEDAD VASCULAR PERIF. 5 VECES SUPERIOR - DIABETES MELLITUS 5 25 VECES SUPERIOR - LITIASIS VESICULAR 2 VECES SUPERIOR - MORTALIDAD GLOBAL 12 VECES MAYOR (25-34 AOS INCIDENCIA DE MUERTE SUBITA ES HASTA 40 VECES MAYOR QUE EN LA POBLACION GENERAL.

MORBIMORTALIDAD ASOCIADA A LA OBESIDAD MORBIDA

PESO TOTAL = PESO MAGRO+ PESO TOTAL GRASA

PESO TOTAL DE GRASA= GRASA SUBCUTANEA+ GRASA VISCERAL

GRASA VISCERAL EN Kg GRASA TOTAL EN Kg - VARONES = 0.923 ( 0.731 X D 11.5) VARONES = 0.923 ( 1.36 X P / T 42.0 ) - MUJERES = 0.923 ( 0.370 X D - 4.85) MUJERES = 0.923 ( 1.61 X P / T 38.8 )

0.923 = DENSIDAD MEDIA DEL TEJIDO ADIPOSO EN LA ESPECIE HUMANA D = DIAMETRO SAGITAL DEL TRONCO A NIVEL DE L4 L5 ( CRESTAS ILIACAS ) P = PESO T = TALLA

ESTIMACIONES ANTROPOMETRICAS

CIRUGIA DE LA OBESIDAD

ANESTESIA EN LA CIRUGIA DE LA OBESIDADANESTESIOLOGO: PARTE DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO EXAMEN PREANESTESICO .. VALORACIONES SISTEMICAS - HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO COMPLETOS: ANAMNESIS: ..DURACION DE LA OBESIDAD .. CLINICA DE DISFUNCION CARDIACA .. CLINICA DE RESPIRATORIA : . APNEA DEL SUEO . GRADO DE TOLERANCIA AL DECUBITO . ANTECEDENTES DE TABAQUISMO . ANTEC. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO - HISTORIA PSIQUIATRICA . ANTECEDENTES ANESTESICOS

ANESTESIA EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD EXAMEN FISICO: ORIENTADO A DETECTAR PATOLOGIA CARDIORESPIRATORIA ASOCIADA A LA OBESIDAD Y A PREDECIR DIFICULTAD DE INTUBACION Y CANULACION VASCULAR. EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE RUTINA: HEMOGRAMA ESTUDIO DE COAGULACION PERFIL BIOQUIMICO (TRANSAMINASAS,COLESTEROL TOTAL, TRIGLICERIDOS, CREATININA, GLICEMIA. GASOMETRIA ARTERIAL EKG ESTNDAR RAYOS X DE TORAX

VALORACIONES COMPLEMENTARIAS NO SISTEMICAS DE ACUERDO CON LA PATOLOGIA ESPECIFICA ENCONTRADA O SOSPECHADA ASOCIADA O NO A LA OBESIDAD

EXAMENES DE RUTINA OBLIGATORIOS PESO TOTAL PESO MAGRO INDICE DE MASA CORPORAL WHR ( RELACION PERIMETRO ABDOMEN/CADERA) DIAMETRO SAGITAL NIVEL L4-L5 HIPERTENSION ARTERIAL DIABETES MELLITUS HIPERLIPIDEMIA

CARDIOPATIA ISQUEMICA FRACASO VENTRICULAR IZQUIERDO HIPERTENSIN PULMONAR SIND.DE HIPOVENTILACION DEL OBESO DIFICULTAD DE INTUBACION RED VENOSA PERIFERICA REFERENCIAS PARA CANULACION VIA CENTRAL PULSOS ARTERIALES

AL FINAL DE LA VALORACION PREANESTESICA.SE INFORMA AL PACIENTE DEL PLANEAMIENTO ANESTESICO. DE REANIMACIN Y ANALGESIA POST OPERATO- RIA.. SE SOLICITA CONSENTIMIENTO INFORMADO

PREPARACION ESPECIFICA DEL QUIROFANOPOSICION Y PROTECCION DEL PACIENTE

P ERIODO PERIOPERATORIO

MEDICACION PREANESTESICA

-. SOLO RESULTAN ADMISIBLES LA VIA ORAL O INTRAVENOSA . NO SE DEBE PRESCRIBIR USO DE SEDANTES EN SU CUARTO . USO DE ATROPINA DEBE SER VALORADO PREVIAMENTE . ANTIHEMETICO I.V . ANTAGONISTA DE RECEPTORES H2 ( ranitidina ). . USO DE HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR.

CONSIDERACIONES ANESTESICAS

VIA AEREA.- ES IMPRESCINDIBLE VALORAR EL GRADO DE DIFICULTAD DE INTUBACION . - LA SUSPICACIA DE UNA INTUBACION DIFICIL ES ALTSIMA. . SE DEBE DE TOMAR TODAS LAS PRECAUSIONES NECESARIAS: . CONTAR CON UN ANESTESILOGO DE AYUDA AL LADO - POSIBILIDAD DE INTUBACION DESPIERTA - EQUIPO DE INTUBACIN DE RESCATE A LA MANO: - MASCARA LARINGEA - FAST TRACK - EQUIPO FIBROPTICO DE INTUBACIN - BUEN EQUIPO DE INTUBACION - BUENA POSICIN DEL PACIENTE - BUEN NIVEL DE PREOXIGENACIN E INDUCCION - CONSIDERAR SIEMPRE COMO UN PACIENTE CON CONTENIDO GASTRICO PRESENTE.

1. BMI= PESO en Kg/ TALLA2 en metros BMI= 164 / ( 1.68 )2 BMI= 164/ 2.82 = 58.16 BMI = 58.16 2. BMI= 140 / (1.65 )2 BMI= 140 / 2.72 = 5I.47 BMI = 51.47 3.-BMI= 130 / ( 1.73 )2 BMI= 130 / 2.99 = 43.45 BMI = 43.45 4.-BMI= 154 /(1.65 )2 BMI= 154 / 2.72 = 56.61 BMI = 56.61

OBESIDAD MORBIDA > 40

DOSAJE DE DROGAS

PESO TOTAL = PESO MAGRO + PESO TOTAL DE GRASA

PESO TOTAL DE GRASA = GRASA SUBCUTANEA + GRASA VISCERAL.

1.-GRASA TOTAL EN Kg. = 0.923 ( 1.61 x 164 / 1.68 38.3 ) 1: 164Kg GRASA TOTAL = 88.15 Kg. PESO MAGRO= 164-88.15= 75.85 2.-GRASA TOTAL EN Kg = 0.923 ( 1.61 x 140 / 1.65 38.3 ) 2: 140Kg GRASA TOTAL = 69.17 Kg. PESO MAGRO= 140-69.17= 70.83 3.- GRASA TOTAL EN Kg = 0.923 (1.61 X 130 / 1.73 38.3 ) 3: 130Kg GRASA TOTAL = 54.75 Kg PESO MAGRO = 130-54.75= 75.25 4.- GRASA TOTAL EN Kg = 0.923 ( 1.36 X 154 / 1.65 42.0) 4: 154 Kg GRASA TOTAL = 64.44 Kg. PESO MAGRO = 15464.44= 89.56

DOSIS DROGA

DOSIS = PESO MAGRO + 10% GRASA + 10 a 15% EDAD

1.- 75.85 + 8.8 + 8.8 = 93.45 DOSIS DROGA CON 90 Kg 2.- 70.83 + 6.9 + 10.3 = 88.03 DOSIS DROGA CON 90 Kg 3.- 75.23 + 5.4 + 5.4 = 86.03 DOSIS DROGA CON 85 Kg4.- 89.56 + 6.4 + 9.6 = 111.86 DOSIS DROGA CON 105 Kg

PACIENTE DE SEXO MASCULINO

Anesthesiology vol.99 No 5 Nov.2003

INDUCCION E INTUBACION ENDOTRAQUEAL

- CUANDO EL NIVEL DE PROPOFOL ESTA EN EL SITIO EFECTO POR ENCIMA DE 4 ug / ml. -TOPICALIZACIN DE OROFARINGE CON XILOCAINA SPRAY -CONTROLES HEMODINMICOS EN NIVELES ACEPTABLES, -TODOS LOS EQUIPOS DE INTUBACIN EN ORDEN - ASISTENTES EN OPTIMA ATENCION - PACIENTE EN POSICIN OPTIMA - INTUBACION ENDOTRAQUEAL CON TET CONVENCIONAL - DE NO SER POSIBLE ELLO POSIBILIDAD DE FAST TRACK O INSERCIN DE MASCARA LARINGEA,O INSERCION DE TET POR FIBROSCOPIA.

TENER MUCHO CUIADDO EN USO DE DROGAS LIPOFILICAS Y DE VIDA MEDIA LARGA. BARBITURICOS,BENZODIAZEPINAS FENTANYL EN FUNCION A DOSIS RESPUESTA SE PUEDE MODIFICAR A 0.04, O.O5, 0.1 ug / Kg /min. PROPOFOL NIVELES EN SITIO EFECTO DE 3 ug/ml HASTA 6 ug/ml: . RELAJANTE MUSCULAR A DEMANDA SEGN MONITOREO, EN LO POSIBLE NO LLEGAR A REVERTIR O EN TODO CASO REVERSIN DE RESIDUO MNIMO. DEXAMETASONA 4 mg.STAT CLONIXINATO DE LISINA O KETOROLACO AL INICIO DEL ACTO ANESTESICO.stat.

PROGRESIVAMENTE REDUCIR DOSIS DE PROPOFOL,DE MANERA QUE AL FINAL DEL ACTO QUIRURGICO EL NIVEL EN LA SITIO EFECTO ESTEE LLEGANDO A 2 ug/ml.TERMINADO LA CIRUGIA SE CIERRA EL DIPRIFUSOR.EL FENTANYL SE CIERRA FALTANDO MAS O MENOS30 MINUTOS ANTES DEL ACTO QUIRRGICOTOF WATCH POR ENCIMA DE 90%

Caso 1TIVA TCI sexo femenino edad 48 aos talla 1.68 m peso total 164 Kg peso dosaje 90 Kg tiempo anestesia 4h15min FENTANYL 150 + 450 ug. PROPOFOL 2800 mg. ROCURONIUM 100 mg ATRACURIUM 25 mg.

Caso 2: sexo femenino edad 22 aos peso total 140 Kg talla 1.65 m peso dosaje: 90 Kg tiempo anest. 3h05 min. fentanyl 150 + 450 ug. propofol 2156 mg. rocuronium 75 mg.

Caso 3: sexo femenino edad 58 aos peso total 130 Kg talla 1.73 m peso dosaje: 90 Kg tiempo anest. 5h25 min. fentanyl 150 + 1200 ug. propofol 3856 mg. rocuronium 100 mg. TRACRIUM 25 mg

Caso 4: sexo masculino edad 41 aos peso total 154 Kg talla 1.65 m peso dosaje: 105 tiempo anest. 5h10 min. fentanyl 150 + 1250 ug. propofol 3924 mg. rocuronium 125 mg. TRACRIUM 25 mg