anestesia hipotensiva
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ANESTESIA HIPOTENSIVA. JAVIER ESTEBAN TORO LÓPEZ RESIDENTE DE ANESTESIA UNIVERSIDAD CES FEBRERO 2012. Técnica anestésica que procura la reducción electiva de la presión arterial, buscando minimizar perdidas sanguíneas, necesidad de transfusión y mejorar el campo quirúrgico. Definición. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
ANESTESIA HIPOTENSIVA
JAVIER ESTEBAN TORO LÓPEZ
RESIDENTE DE ANESTESIAUNIVERSIDAD CES
FEBRERO 2012
Definición
ANESTESIA HIPOTENSIVA
Técnica anestésica que procura la reducción electiva de la presión arterial, buscando minimizar perdidas sanguíneas, necesidad de transfusión y mejorar el campo quirúrgico.
PAS: 80 – 90 mmHg
PAM: 50 – 65 mmHg PAM: 30% EN HTA
Beneficios
• Disminuye sangrado y necesidad de transfusiones
• Campos Qx limpios
• Mejora la visibilidad en microQx.• ORL - Malformaciones AV – Neurocx• Diferenciación de tejido maligno y no maligno• Identificación de estructuras
• Tiempo quirúrgico?
Anestesia hipotensiva
BASES FISIOLOGICAS DE LA HIPOTENSIÓN CONTROLADA
Anestesia hipotensiva
Distribución de sangre en diferentes partes del sistema circulatorio
CONCEPTOS BÁSICOS
Anestesia hipotensiva
• Hipotensión por ↓ GC y/o ↓ RVS• GC adecuado para:
– Proveer O2 y sustratos energéticos– Remover productos de desecho
• Efectos adversos según magnitud y duración• Riesgos >res: Isquemia cerebral y miocardica
CONTROLAR LA RVS PARA CONTROLAR EL SANGRADO
CONCEPTOS BÁSICOS
Anestesia hipotensiva
CONCEPTOS BÁSICOS
Anestesia hipotensiva
Dificultades
Anestesia hipotensiva
• Objetivos de hipotensión en grandes vasos y no en micro circulación
• Diferencias en regulación según órgano• Aún no esta muy esclarecido hipotensión en
microcirculación
LA DIFICULTAD EN SANGRADO RADICA EN QUE LA P° BLANCO ES ≠ A LA P° DEL CAMPO
QUIRÚRGICO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
• Riesgo Isquemia• Seguridad
– PAM 50 - 55 mm Hg– PPC 30 – 40 mm Hg
• Vigilar adecuada oxigenación• FSC < 50 mm Hg frena la rta a PaCO2 (esto no se
presenta con nitroprusiato)• Isorane mantiene metabolismo cerebral con
PPC < 30 (neuroprotección?)
Anestesia hipotensiva
Anestesia hipotensiva
Anestesia hipotensiva
• Mantener entrega O2 para las necesidades metabólicas
• Taquicardia refleja – (Nitroprusiato, Ca++
antagonistas)– Isquemia por taquicardia
• CI: Enfermedad Coronaria• Robo coronario
– Nitroprusiato, Isorane, etc• de la perfusión < 55 mmHg
CORAZÓN
Anestesia hipotensiva
PULMONES
• ↑ Espacio muerto (V/Q)
• ↑ Shunt intrapulmonar
• ↓ oxigenación, ↑CO2
• Ventilación mecánica a todos
Anestesia hipotensiva
• Buen mecanismo de autorregulación.• Baja resistencia A Renal (Difícil dilatar en hipotensión)• PAM < 75 mmHg → TFG.• Rápida recuperación sin secuelas• No aumento de azoados
Riñones
Anestesia hipotensiva
• PAM → PIO.• Nutrición ppalmente por vasos uveales.• La PAM perfusión: complicaciones:
– Visión borrosa– Ceguera
• Posición en cirugía: – Evitar presión externa.
Ojos
Anestesia hipotensiva
USO RACIONAL DE HIPOTENSIÓN CONTROLADA
Mejorar el campo quirúrgico
Anestesia hipotensiva
• Pocos estudios• No criterios claros de hipotensión• Valoración de visibilidad subjetiva• Útil para
– Cx endoscópica de SPN– Osteotomía mandibular– Timpanoplastia
• Reducción hasta del 50% de perdidas• Múltiples estudios lo soportan• Útil en:
– Osteotomía mandibular– Cx columna– Artroplastia de rodilla y cadera– Prostatectomía radical
Reducción de sangrado
Anestesia hipotensiva
• Nivel de hipotensión. • Hasta obtener el efecto deseado.
– Pérdidas sanguíneas.• Moderadas PA → Significativamente las pérdidas.
– Visibilidad quirúrgica.• Generalmente requieren menor presión.
Anestesia hipotensiva
Reducción de sangrado
• Morbilidad T. Alogénica: 1/1000• Efectos técnica hipotensiva no pueden tener
mayor morbimortalidad
Reducción de sangrado
Anestesia hipotensiva
Mortalidad: 0.055%
• 0.055%• Enf coexistentes• Hipotensión extrema• Mala selección del
paciente
Morbilidad: 3.3%
• Mareo• Despertar tardío• Síncope• Isquemia miocárdica• Trombosis retina• ACV• Sangrado POP• Anuria
Límites y complicaciones
Anestesia hipotensiva
ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA PRESIÓN ARTERIAL
• Fácil de administrar• Rápido inicio y rápido fin• Eliminación rápida sin metabolitos activos• Pocos efectos sobre órganos vitales• Efecto predecible y dosis dependiente
Agente hipotensor ideal
Anestesia hipotensiva
• Elevar el sitio quirúrgico > que el corazón
• Riesgo de embolismo
• Bloqueo ganglionar y Anestesia Regional.
– Remanso Sanguíneo y bloqueo simpático
• Hiperventilar (hipocapnia = vasoconstricción)
Mecánicas
Anestesia hipotensiva
PEEP• ↓ Retorno Venoso → ↓ PA.
• ↑ PVC → ↓ la PPC.
ISQUEMIA CEREBRAL
Anestesia hipotensiva
• Simpatectomía
• Dilat venosa RV GC PA.
• Desventajas:
– Impredecible.
– No fácilmente titulable
– Duración variable
– Hipotensión marcada
• Espinal: Útil para Cx de abdomen bajo y cadera
• Epidural: la mejor técnica para prótesis de cadera
Anestesia hipotensiva
Anestesia raquidea
Anestésicos Inhalados
• Iso ↓CMRO2 y PA• Bajas dosis, no ↑ PIC• Altas dosis:
– ↑ PIC– Perdida de
autorregulación– Edema cerebral, injuria,
isquemia
• ↓ RVS (Iso)• ↓ GC (Halot y Enflu)• HTA rebote• Taquicardia refleja• ↑ simpático
SNC Cardiovascular
Usar los inhalados con agentes hipotensores coadyuvantes
Opioides
• Como coadyuvantes en AH• X bloqueo simpatico• Morfina, fentanyl, remifentanil• Remi es el más usado actualmente• En adición a sevo y propofol• La mejor técnica hipotensiva, combinado con
inhalado o propofol
Anestesia hipotensiva
Drugs 2007; 67 (7): 1053-1076
NITROPRUSIATO DE SODIO
• Dilatación ppalmente arteriolar• Rápido inicio y recuperación, corta acción• No afecta contractilidad cardíaca, pero puede
variar el GC según volemia• Riesgo de toxicidad• Activa el eje RAA reflejamente• No afecta el FSC y mantiene la autorregulación
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NITROGLICERINA
• Dilatación ppal venular de capacitancia, con rápido inicio de acción
• Esto puede afectar el GC si hay compromiso de la precarga
• Compensación simpática rta bifásica• Rta alterada BAG
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DERIVADOS PURINICOS
• ATP y ADENOSINA• Metabolismo a Ac úrico• Dilatación de vasos de resistencia • Aumento del GC, FSC y PIC• Vasodilatación coronaria riesgo Robo• Riesgo de Bloqueo AV
Anestesia hipotensiva
TRIMETAFAN• Bloqueador ganglionar• No selectivo Parasimpático y Simpático• Corta duración, metabolismo por
colinesterasas plasmáticas• Riesgo de liberar histamina, potenciar Sch• Mezclado con nitroprusiato le disminuye la
toxicidad y el riesgo de hipotensión severa
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BLOQUEADORES ADRENORECEPTORES
• FENTOLAMINA– Bloqueo a adrenérgico
• ESMOLOL– b bloqueador cardio selectivo
• LABETALOL– Bloqueador a1, b1, b2 – Sinergia con agentes inhalador– Enmascaran rta adrenal a la pérdida sanguínea
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OTROS…
• HIDRALAZINA– Relaja músculo liso, disminuyendo RVS
• NICARDIPINA– Calcio antagonista– Dialta vasos periféricos– No afecta tanto función miocárdica
• PROSTAGLANDINA E1– En estudios, parece adecuada
Anestesia hipotensiva
INDICACIONES PARA ANESTESIA HIPOTENSIVA
Grandes procedimientos ortopédicos– Artroplastia total de cadera o cx de columna complicada
• Grandes tumores• Cx exanguinante • Cabeza y cuello• Procedimientos de Cx plástica• Testigos de Jehová
Indicaciones
Anestesia hipotensiva
• ▼ sangrado – campo qx visible• Reemplazo cadera 1000cc vs 250 cc• ▼ transfusión en 50%• No sangrado POP▲• ▲ adhesión del cemento al hueso• ▼ incidencia de TVP• ▼ requerimientos LEV
Cirugía Ortopédica
Anestesia hipotensiva
• Menos sangrado • Mayor visibilidad QX• Cx oído: microcirugía• Oído medio: menor obliteración y fibrosis• Cx nariz: menor sangrado, mejor resultado
Cirugía de ORL
Anestesia hipotensiva
TÉCNICAS SEGÚN TIPO DE CIRUGÍA
ORL
• Campo Qx exangüe (oído)• Técnicas y acceso Qx difíciles• Imposibilidad de controlar sangrado con
clampaje o electro bisturí
• Elevar cabecera 15-20º + Farmacos
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Cx pediátrica
• Halogenados usados: Iso, Sevo• Remifentanil + sevo:
– Oído medio– Adecuado campo Qx– No complicaciones
Anestesia hipotensiva
Ortopedia
Oromaxilofacial
Anestesia hipotensiva
Urología
Anestesia hipotensiva
Neurocirugía
Anestesia hipotensiva
• Enfermedad renal, hepática o
pulmonar severas
• ECV, enf carotídea
• EAOC
• Diabetes mellitus
• Anemia e hipovolemia
• Reserva cardiovascular .
• Enf coronaria
• Inestabilidad hemodinámica.
• HTA no tratada
• Inexperiencia
Contraindicaciones
Anestesia hipotensiva
Monitoreo• EKG• PANI• Oxímetro + pletismografía• Capnografía• Temperatura (> perdida por dilatación)• Gasto urinario (Cx prolongada)• CVC: Cx exsanguinante• PAI: Nitroprusiato o nitroglicerina• Electrolitos y hematológicos: Individualizar
Anestesia hipotensiva
Por muchos triunfos que consiga la mente,por muchos dones que enriquezcan la humanidad,no habrá en el transcurso de los siglosuna hora más dulce que aquellaen que la esperanza, la duda y el temorcontemplaron, en medio de profundo silencio,a un cerebro audaz decretarcon voluntad casi divinala muerte del dolor.
WEIR MITCHELL 1896
Anestesia hipotensiva