anestesia en pci
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La PC I es una enfermedad no progresiva que presenta varias etiologías,con lesiones del sistema nerviosocentral, que ocurren en elperíodo perinatal y conllevana un compromiso motor delniño.
Su incidencia es alrededor de 2:1000 nacidos vivos yaumenta en niños prematuros o de bajo peso al nacer
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ETIOLOGIA Hipoxia perinatal (6%)
En RN prematuros generalmente se debe a
leucomalacia periventricular secundaria a hemorragia Lesión isquémica intrauterina que puede ser causa de
parto prematuro y de lesion de sustancia blanca
En los pacientes de peso normal la causa principal es la
encefalopatía hipóxica-isquémica Causas post-natales se destacan meningitis, encefalitis
viral, trauma, oclusión de vasos encefálicos así comolesiones quirúrgicas
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La PC se clasifica de acuerdo con el compromisoneuromuscular en:
Espástica (70%) Discinética (que incluye las formas coreo-
atetoide y distónica)
Atáxica
Hipotónica
Mixta
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Puede haber enfermedades crónicas (ortopédicas,respiratorias y gastrointestinales) que suelen sersecundarias al problema principal.
Puede estar asociada con sordera, disartria y sialorrea.
Puede haber problemas convulsivos en 25-30% de losniños afectados (más frecuente en la hemiplejia
espástica).
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EVALUACIÓN PRE-OPERATORIASISTEMA GASTROINTESTINAL
enfermedades asociadas y medicación usada pueden
tener influencia decisiva en el manejo de estospacientes
El reflujo gastroesofágico es común
Alteraciones de la motilidad esofágica: tono en el
cardias y deformidad de columna Fundoplicatura, gastrostomía y dilatación del esófago
por estenosis por esofagitis son la segunda causa deprocedimientos qx en estos pacientes
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SISTEMA RESPIRATORIO
Complicaciones respiratorias son la causa mas
frecuente de muerte en niños con PC: aspiraciónpulmonar, infección respiratoria y enfermedadpulmonar crónica.
escoliosis puede llevar a neumopatía restrictiva y
compromiso cardiopulmonar, posibilidad de displasiabroncopleural con traqueomalacia, irritabilidad de la vía aérea y enfermedad pulmonar obstructiva asociadaa prematuros
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EPILEPSIA
Ocurre en cerca de30%de los pacientes con PC. Es más
frecuente en la hemiplejia espástica. Convulsiones tónico-clónica generalizadas o parciales
son frecuentes.
La terapia anti-convulsivante debe sermantenida hasta
el día de la cirugía y reiniciada lo antes posible
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MÁS
COMUNES EN NIÑOS CON PC Cirugías Ortopédicas: cirugía de escoliosis puede
comprometer en forma aguda la funciónrespiratoria.Abordaje toracoscópico para disminuir lamorbilidad. perdidas de sangre son casi 7 veces mas
Cirugía para el reflujo gastroesofágico: procedimientolaparoscópico es de elección
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Herniorrafia Inguinal: causa mas frecuente de cirugíaen el recién nacido con PC durante los primeros díasde vida, sobre todo < 2000 grs
Otros procedimientos quirúrgicos: cirugíasodontológicas, gastrostomía y traqueostomía
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MEDICAMENTOS USUALES EN
PACIENTES CON PC anti-convulsivantes
anti-espasmo muscular
anti-colinérgicos, anti-ácidos y anti-reflujo, laxantes
anti-depresivos.
Prácticamente todos deben ser mantenidos en elperíodo perioperatorio
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MEDICACIÓN PRE-ANESTÉSICA Los benzodiazepínicos deben ser considerados por sus
propiedades ansiolíticas y miorrelajante.
Antiácidos, gastrocinéticos, antieméticos y drogas quereducen secreciones pueden estar indicados
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MANEJO PERIOPERATORIO La monitorización básica (presión arterial no-invasiva,
oxímetro de pulso, eletrocardioscopio y capnógrafo)deberá ser realizada en todos los pacientes.
En pacientes mas graves puede ser necesaria lamonitorización invasiva
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La sialorrea puede dificultar la inducción inhalatoria.
La intubación traqueal debe ser siempre hecha como
en pacientes con antecedentes de reflujogastroesofágico.
Recordar que son px vulnerables a aspiración dentro dela vía aérea durante la intubación o extubación
traqueal
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Por deformación de columna puede ser necesario elauxilio de la fibrobroncoscopia para la intubacióntraqueal
La laxitud de ligamentos en columna cervical, la sub-luxación atlanto-axial o la estenosis del gran foramenpueden predisponer a compresión de la médula conriesgo de cuadriparesia durante la intubación
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pueden tener obstrucción en la vía aérea porlaringoespasmoo por espasmodel músculomasetero
niños con PC suelen ser pequeños para la edad pero eltamaño del tubo traqueal seleccionado debe ser elcorrespondiente a la edad.
Laextubación traquealdebeser con el paciente
despierto y normotérmico
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CAM reducida de agentes inhalatorios
Puedehaber resistencia a bloqueadoresneuromusculares no despolarizantes con o sin uso de
anticonvulsivantes. El sevoflurano aparentemente tiene mayor capacidad
epileptogénica que el isoflurano en pacientes conepilepsia
La mayoría de los agentes anestésicos esanticonvulsivante y puede ser usado en anestesia enniños con PC. Enflurano,ketamina y etomidato debenser evitados
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MANEJO POST-OPERATORIO demora para recuperarse de la anestesia. Esto puede
ser por hipotermia, principalmente en los que estáalterada la regulación térmica.
sialorrea puede dificultar el mantener permeable
la vía aérea por lo que es necesario aspirar confrecuencia.
Mayores cuidados en px con parálisis seudo-bulbar porel riesgoderegurgitación y aspiración.
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Agitación al despertar de la anestesia es frecuente.Eliminar causas coadyuvantes y excluir etiologías comodolor o retención urinaria.
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Enfermedad Neuromuscular. Clasificación Anatómica: En función del lugar del defecto en la unidad motora
Unidad Motora
Célula Asta Anterior Fibra Nerviosa
Unión neuromuscular Fibra Muscular
- Atrofia muscular espinal-Poliomielitis-Enf de la neurona motora
- Atrofia muscular peronea-Polirradiculoneuropatía-Miopatía tóxica.-Síndrome de Guillain-Barré
-Miastenia gravis-Síndrome de Lambert-Eaton
-Distrofia musculares ( De Duchenne)-Miopatías (congénitas, mitocondriales, etc)-Trastornos del metabolismo de lípidost/oalmacenamiento de glucógeno.
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Otras Clasificaciones. Según:
Infecciosa
Etiológica Tóxica Metabólica
Aguda
Por su evolución Crónica
Progresiva
Regresiva
General
Por extensión del compromiso Focal
Difusa
Enfermedad Neuromuscular.
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Enfermedad Neuromuscular. Diagnóstico. • Aspectos Clínicos.
Antecedentes del embarazo, del recién nacido y de la primera infancia.Detección de portadoras de origen genético: Definida, probable y posible.Exámen físico.
• Exámen de laboratorio.Ej: aumento de las enzimas séricas: CPK
• Electromiografía (EMG).
• Biopsia muscular o histoquímica.
• Bioquímica muscular (sospecha de causa metabólica)
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Distrofia muscular de DuchenneEs un trastorno hereditario degenerativo que afecta
al tejido muscular, caracterizado inicialmente pordisminución de la fuerza muscular en los
miembros inferiores y la pelvis, que progresarápidamente y llega a afectar todo el cuerpo.
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DISTROFIA DE DUCHENNE-BECKER.• Historia Natural.
• • Distrofia más frecuente (1 : 3.500 niños)
• • Herencia recesiva ligada al X (sólo sexo masculino)
• • Afecta formación de proteína distrofina
• • Inicio en infancia temprana, debilidad progresiva proximal en piernas y brazos(signo de Gower)
• • Pantorrillas pseudohipertróficas
• • 70% tienen compromiso miocárdico
• • Requieren silla de ruedas ± 12 años
• • Muerte ± 20 años
• • Distrofia Becker: curso más benigno (Debuta 12a,muerte a los 40 – 50 años)
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SIGNO DE GOWERDISTROFIA DE DUCHENNE-BECKER
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La lengua también sufre la transformación de susmúsculos que al infiltrarse produce un aumento de sumasa (macroglosia)
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CONSIDERACIONES ANESTESICAS Cuando los pacientes con distrofia muscular son
expuestos a la anestesia general, un cierto numerode problemas serios pueden surgir. Son los
padres, quienes tienen que estar completamenteinformados sobre estos riesgos relacionados a laanestesia
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Las complicaciones relacionadas a la Anestesia enpersonas con distrofia muscular, se puedensubdividir en categorías generales y especificas.
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Generales La distrofia muscular no solamente afecta los
músculos de las extremidades, mientras avanza laenfermedad se ven afectados el corazón y los
músculos respiratorios.
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- La mayoría de los anestésicos disminuyen lacapacidad contráctil del corazón. Muchaspersonas con distrofia muscular presentan
problemas en la función cardiaca(cardiopatía). Una aspiración y exhalación prolongada de
manera espontánea durante laanestesia,podría resultar en una ventilación inadecuadade los pulmones, lo cual incrementa losniveles de bióxido de carbono en la sangre.Esto de hecho puede causar serios disturbiosdel ritmo cardiaco,
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Posteriormente a la anestesia general, algunosproblemas pueden surgir cuando el paciente recobrael control de su función respiratoria. Este control se ve
disminuido como resultado de efectos residuales delmedicamento, facilitando el que ocurran problemaspara toser y aspirar.
Debido a esto, es importante (y obligatorio enoperaciones quirúrgica mayores) que se realice una
extensiva valoración preoperatoria, la valoraciónpuede incluir estudios cardiacos de ultrasonido,electrocardiograma, y pruebas de función pulmonar,así como análisis sanguíneo de gases.
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Específicas Las membranas de las fibras musculares y/olos receptores de las células muscularespueden alterarse como resultado de la
enfermedad, y ambos tienen cierto numero defunciones. la administración de relajantes musculares de
tipo despolarizantes, tales como lasuccinilcolina*, puede resultar en la liberaciónde grandes cantidades de iones de potasio porlas células musculares hacia el flujosanguíneo.
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Este efecto de los relajantes muscularesdespolarizantes, causa que los músculos secontraigan brevemente antes de relajarse.
El súbito aumento de los niveles de potasio en lasangre, puede ser amenaza para la vida alempeorar el ritmo cardiaco.
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los relajantes musculares no despolarizantes,tales como el vecoronium, el atracuriumn o elmivacurium*, no inician el efecto de contracción
muscular. Es por esto, que su uso no acarrea elriesgo descrito anteriormente.
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El uso de la succinilcolina y anestésicos inhalados,tales como el halotano*, puede aumentar laposibilidad de que se produzca un serio daño
muscular conocido como, rabdomiolosis. Este daño muscular, conduce a que se liberan
grandes concentraciones de potasio, CK ymiogloblina en la circulación sanguínea.
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De forma adicional, el uso de succinilcolina yanestésicos inhalados, puede resultar en unsíndrome llamado hipertermia maligna.
La succinilcolina y los anestésicos inhaladosson particularmente conocidos por causar estesíndrome.
La hipertermia maligna ocurre con relativafrecuencia en pacientes con distrofiamuscular.
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Conclusión La anestesia general está acompañada de un
número importante de riesgos. Cuando laanestesia general sea requerida para la realización
de un procedimiento quirúrgico especifico, lasuccinilcolina* y los anestésicos inhalados debenser evitados.
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REANIMACION CARDIOPULMONAR EN
PEDIATRIALa causa más frecuente de RCP esta dada porenfermedades que producen insuficiencia respiratoriao circulatoria que progresa a la falla
cardiorrespiratoria, produciendo hipoxia grave queconduce al paro cardíaco sin pulso.
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Entre éstas hay que destacar:
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
asfixia por inmersión
Bronconeumonías
síndrome de muerte súbita
politrauma con compromiso de vía aérea
sofocación por cuerpo extraño inhalación de gases tóxicos
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El reanimador debe evaluar con rapidez la extensiónde las lesiones y si el paciente esta consciente. Si elpaciente no esta consciente pero respira, se debe dejar
en posición de recuperación (fig 1) y activar el SMU.
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Si el paciente no respira, se debe
iniciar la secuencia del ABC dela reanimacióncardiorrespiratoria pediátrica.
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La primera maniobra será colocar al niño en decúbitosupino sobre una superficie lisa y firme, manejando consumo cuidado la cabeza y la columna cervical.
Se inclinará la cabeza y se levantará el mentón (posición deolfateo), observando si hay movimientos del tórax,escuchando si hay ruido de respiración y sintiendo elaliento (look, listen and feel).
Si se sospecha daño cervical, se movilizarán cabeza y cuello
en bloque, traccionando la mandíbula hacia adelante, sinextender el cuello para despejar la vía aérea.
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Respiración Si el paciente comienza a respirar, se le dejará en
posición de recuperación y se activará el SMU. Si elpaciente NO respira, se deberá iniciar deinmediato respiración artificial, boca a boca o bocaa boca-nariz o boca a nariz en el lactante.
Se procederá entonces a dar dos respiraciones
lentas de 1 a 1,5 segundos de duración quedeterminen una adecuada expansión del tórax.
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Se debe recordar que:1. La respiración asistida es la maniobra másimportante para recuperar al niño en PCR.
2. El volumen de aire a insuflar es aquel que expande eltórax del niño en una respiración similar a la normal.3. Las insuflaciones deben ser lentas, para evitar queentre aire al estómago y lo distienda (riesgo de vómitos y aspiración).
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Circulación Una vez permeabilizada la vía aérea y practicadas
dos insuflaciones se debe evaluar la circulación.
deberán buscar además de signos de circulación, lapresencia de pulsos. En el lactante se debe buscar
el pulso braquial y en el niño mayor, el pulsocarotídeo
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Masaje cardíaco El niño debe estar sobre una superficie lisa y dura, enposición supina. La posición del corazón en el niño es másbaja y la mejor zona de compresión es la mitad inferior del
esternón.En el lactante, comprimir con dos dedos (medio y anular),un dedo por debajo de una línea imaginaria intermamilar,con una profundidad de un tercio a la mitad de laprofundidad del tórax con una frecuencia de 100 por min.Una técnica alternativa y preferida en los lactantesdependiendo de su tamaño es la técnica de "dos pulgarescon manos rodeando el tórax". En ésta se busca por el
reborde costal el fin del esternón y con un dedo sobre estepunto y sobre el esternón se realiza la compresión del tóraxcon los dos pulgares, rodeando el tórax con el resto deambas manos
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En el niño, se debe comprimir también en la mitadinferior del esternón, utilizando el talón de lamano hasta una profundidad de la mitad a un
tercio de la profundidad del tórax con unafrecuencia de 100 por min .
En el paciente mayor de 8 ó 10 años se debe usar elmétodo de adultos, que es igual al anterior con la
diferencia que los dedos de la mano sobre elesternón deberán ser tomados por los dedos de laotra mano
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Coordinación de masaje y ventilación. La compresión del tórax debe acompañarse de
ventilación artificial con una relación de 5compresiones por 1 ventilación para lactantes yniños, tanto con uno como dos rescatadores.
En pacientes de 8 años y adultos, tanto para uno ydos rescatadores, se recomienda una relación de
15:2 hasta que la vía aérea esté asegurada. En estepunto, se sugiere una relación de 5:1 compresión y
ventilación.
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El O2 siempre se debe utilizar en la concentración más altaposible, es decir 100%. La administración de O2 y la
ventilación se entregan a través de una bolsa de
reanimación (autoinflable o de anestesia) y mascarilla,tubo endotraqueal o máscara laríngea según sea el caso.Para lograr una concentración cercana al 100% en la bolsaautoinflable se debe agregar un espaciador (cola) queconcentra el O2
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Durante la reanimación avanzada, el mantener la vía aéreapermeable ya no sólo se logra con medidas como inclinar lacabeza y levantar el mentón. Existen una serie decoadyuvantes que contribuyen a que esta labor sea másefectiva:
1. Cánulas orofaríngeas (Mayo), si el paciente ventilaespontáneamente y se encuentra inconsciente.
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2. Máscaras de ventilación: Son elementos primordiales que realizan lainterfaz entre la bolsa de reanimación y la cara del niño. Deben ser deun tamaño adecuado, transparentes y con borde acolchado para hacerun adecuado sellado
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La intubación endotraqueal Se debe actuar con calma y seguridad. Ventilar siempre antes, con mascarilla, bolsa de reanimación y O2 al
100%.
No se deben realizar intentos por más de 30 segundos y no se debepermitir que la frecuencia cardíaca baje de 60 latidos/min o lasaturación caiga a niveles inaceptables.
Cada vez que se fracase, volver a ventilar con bolsa y O2 al 100%. Antes de intubar se debe aspirar secreciones u otro material de
orofaringe utilizando cánulas anchas, rígidas, de grueso calibre y punta
curva y roma (Yankauer) que permiten aspirar incluso sólidos, siestuvieran presentes (vómitos). Tendremos en cuenta que la lengua del niño es grande y tiende a
desplazarse hacia atrás y a ocluir faringe y vía aérea, y que la glotis esalta y toda la vía aérea, estrecha y colapsable.
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Las indicaciones de intubación endotraquealincluyen: Apnea o inadecuado esfuerzo respiratorio
Obstrucción funcional o anatómica de la vía aérea Gran trabajo respiratorio que este determinando fatiga o
agotamiento
Necesidad de entregar altos niveles de presión en la vía
aérea Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea
Imposibilidad de ventilar a un paciente con bolsa dereanimación y mascarilla
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Defibrilación y cardioversión Se entiende por defibrilación la depolarización asincrónicadel miocardio, la que está indicada en caso de fibrilación
ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Se deben aplicar tres choques de energía sucesivos. La dosis
de energía es de 2 Joule/kg para el primer choque y 4 Joule/kg para el segundo y tercero.
Luego, si no hay respuesta se deberá aportar una dosis deepinefrina, para luego entregar tres nuevos choques de 4
Joule/kg cada uno.
Si no hay respuesta, se deberá administrar algúnantiarrítmico como Amiodarona, Lidocaína o magnesio sise sospecha torsión de las puntas.
La dosis es de 0.5 a 1 joule/k.