anestesia en paciente cardiopata en cirugia no cardiaca
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ANESTESIA EN PACIENTE CARDIOPATA EN CIRUGIA NO CARDIACA. SILVIA MARTINEZ NUEZ. ENF. CARDIOVASCULAR: EPIDEMIOLOGIA. Patología más frecuentes en pacientes operados : HTA C. Isquemica Valvulopatías Arritmias y alt. Conducción. miocardiopatías. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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ANESTESIA EN PACIENTE CARDIOPATA EN CIRUGIA NO CARDIACA
SILVIA MARTINEZ NUEZ
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ENF. CARDIOVASCULAR: EPIDEMIOLOGIA
Patología más frecuentes en pacientes operados: HTA C. Isquemica Valvulopatías Arritmias y alt. Conducción. miocardiopatías.
Pral causa de morbimortalidad perioperatoria.
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¡¡RIGUROSA VALORACION Y PREPARACIÓN PERIOPERATORIA!!
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VALORACION PREANESTESICA
Hº CLINICA + EXP. FISICA ->FUNDAMENTAL
CONOCER MEDICACIÓN: -antiarritmicos/antihipertensivos
-diureticos -digoxina -Anticoagulante/antiagregante
VALORAR CAPACIDAD FUNCIONAL (METS):si pt incapaz de actividades mayor a 4mets: >RIESGO PERIOPERATORIO Y A LARGO PLAZO
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ANALIZAR RIESGO QUIRURGICO:
1. SEGÚN PACIENTE
2. SEGÚN TIPO DE INTERVENCIÓN
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INTERVENCION DE RIEGO ELEVADO
Cirugía mayor emergente
Cirugía aórtica y vascular mayor
Cirugía de larga duración (<3 horas)
Cirugía con alt. Hidroelectrica o sangrado importante
Cirugía vascular periferica.
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INTERVENCIÓN DE RIESGO MODERADO
TEA carotídea
Cirugía de cabeza y cuello
Cirugía intraperitoneal
Cirugía intratorácica
Cirugía ortopédica
Cirugía prostática
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INTERVENCION DE RIESGO BAJO
Cataratas
Procedimientos endoscopicos
Cirugía de mama
Cirugía superficial
Cirugía ambulatoria
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Predictores de riesgo cardiaco alto:
Angor inestable o severo
IAM reciente (>7d y menos de 1mes)
ICC descompensada
Bloq AV avanzado
Arritma supraventr. Con frec ventricular no controlada o arritmia sintomatica en cardiopata.
Valvulopatia severa
POSPONER C.PROGRAMADAC.URGENTE: MONITORIZACION EXHAUSTIVA Y
POSTOP. CON VIGILANCIA INTENSIVA
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Predictores moderados de riesgo cardiaco:
Ángor estable
IAM previo (más de 1mes)
Historia previa de ICC o ICC compensada
DM (que requiere insulina)
I. Renal Cr. >2mg/dl
REALIZAR EXP.COMPLEMENTARIAS:<4mets y test no invasivos -: suspender para tto
especifico>4mets+ riesgo qx alto y test no invasivos -: suspender
para tto especificoMEDIDAS ESPECIALES INTRA Y POSTOPERATORIAS
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Predictores menores de riesgo cardíaco
Edad avanzada
ECG anormal
Ritmo no sinusal
Baja capacidad funcional
Historia de accidente vascular cerebral
HTA no controlada
•Si METS<4+riesgo qx alto+t.no invasivos -:suspender para tto especifico.•Si CABG hace5a.+asintomatico:cirugia sin estudios especificos•Si no CABG pero valoracion cardiologica favorable + asintomatico: cirugia sin estudios especificos
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Criterios que CONTRAINDICAN
c. programada
IAM reciente (últimos 30 días)
Angor inestable
ICC descompensada
Valvulopatia severa
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CARDIOPATIA ISQUEMICA
PRINCIPAL CAUSA DE MORBIMORTALIDAD PERIOPERATORIA.
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Arterioesclerosis coronaria:
FR: HPL, HTA, DM, tabaquismo, edad avanzada, sexo masculino, Hªfamiliar.
>complicaciones perioperatorias si:IAM previoDisfunción ventricularlesiones coronarias severas (>75%)lesión afectando 3 vasos o tronco común.
El riesgo principal de CAD es la aparición de IAM perioperatorio en postoperatorio (primeros 3-5días)
MONITORIZACIÓN INVASIVA Y TTO FCO AGRESIVO: VASODILATADORES + B.BLOQ
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MANEJO ANESTESICO
Pt asintomático con anterior IAM, cirugía programada a los 6 meses.
Pt asintomático con Q patológicas: enz. Cardíacas y si –, cirugía en 6 semanas.
Angor estable-clase III-IV, ergometría patológica: coronariografía y revascularización previa.-clase I-II o ergometría normal, mantener tto antianginoso
Angor inestableSuspender c programada hasta revascularización y si urgente, realizar previa angioplastia (BCIA, NTG, ECOTE)
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OBJETIVOS PERIOPERATORIOS
PREVENIR ISQUEMIA – estado de hipodinamia
DETECCION PRECOZ (monitorización)
TTO PRECOZ Y EFICAZ
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PROFILAXIS DE ISQUEMIA
B.BLOQUEANTES:1. Únicos de demostrada eficacia (NO RETIRAR NUNCA)
2. Atenolol NITRATOS
1. Actúan sobre la demanda/aporte de O22. Uso profilactico iv controvertido, uso iv sólo si pt de alto riesgo en tto
previo con nitritos o signos de isquemia sin hipotensión
ESTATINASASPIRINA
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INTRAOPERATORIO:
A. Locorregional:Bloq no superior a T1-T4 para mantener contractilidad cardiaca.
Disminución de la poscarga del VI que mejora el vaciado ventricular y contractilidad.
En angor inestable reduce nº y duración de procesos de isquemia por normalización de flujo y analgesia.
Frente a a.general: Mayor analgesia, menor complicaciones
tromboembolicas y menor nºy tiempo de isquemia perioperatoria.Anestesicos locales: evitar bupivacaina y ropivacaina, de elección
mepi y lidocaína
CONTRAINDICADO:FE<40 y C.OBSTRUCTIVA(estenosis aortica, cardiopatia hipertrofica)
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INTRAOPERATORIO
A.GENERALInducción: oxigeno puro, No recomendado protoxido de nitrogenoEvitar inotropos – si i.cardiaca como tiopental o propofol, recomendado
etomidato.
Mantenimiento:Halogenados y morfina
Profilaxis antibiotica iv 1 h antesAmoxicilina+ gentamicinaSi alergia vancomicina o teicoplanina y gentamicina
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POSTOPERATORIOAsegurar ventilación y oxigenaciónMantener tto habitualPrevenir incremento de SNSimpatico:
Ansiolitico, analgesico, b bloqEvitar taquicardia (FC optima 60)Evitar HTA e hipoT, mantener TAD>60Reducir demanda de o2, b bloq disminuye contractilidadHb>9mg/dlTto agresivo de alt. HemodinamicasMonitorizacion continua, si alt ECG control enzimatico
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VALVULOPATIAS
MEC. ADAPTACION:
HIPERTROFIA Y/O DILATACIÓN DE A Y V
ALTERACIONES DE LA COMPLIANCE
REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SANGUINEO PULMONAR
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PROFILAXIS
Tromboembolica
(PASO DE ACO A HEPARINA 2-3 DIAS ANTES Y HASTA 3-4
DÍAS DESPUES SEGÚN IQ)
Antibiótica
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ESTENOSIS AORTICA
Obstruccion de salida de VI que causa sobrecarga de VI.
Disminución de compliance, compromiso de diastole
Alto riesgo de isquemica miocardica.
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ESTENOSIS AORTICA
Mantener RS, evitar BC y TC
Mantener volemia
Evitar hipotensión (agonistas alfa)
Vigilar isquemia
Evitar vasodilatación
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INSUFICIENCIA AORTICA
Aguda (sin m. Adaptación, debuta como EAP o sd bajo gasto o crónica)
Sobrecarga de volumen diastolico de VI
Grado de regurgitación
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INSUFICIENCIA AORTICA
Evitar bradicardia y favorecer taquicardia
Favorecer vasodilatación
Mantener precarga
Usar precozmente vasodilatadores e inotropicos
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ESTENOSIS MITRAL
Evolución lenta, suele debutar por aumento de GC con AC x FA
Obstrucción de llenado de VI
Sobrecarga de volumen y presión de AI con HTP y dilatación de VD
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ESTENOSIS MITRAL
Mantener RS, evitar taquicardia y control de frec ventricular media y evitar bradicardia para mantener GC
Mantener volumen intravascular
Evitar hipoxia, hipercapnia, acidosis para no favorecer la HTP
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INSUFICIENCIA MITRAL
Sobrecarga de volumen en AI y VI
Hipertrofia excentrica de AI y VI
Aumento de compliance AI y VI
Arritmias auriculares por dilatacion AI
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INSUFICIENCIA MITRAL
Favorecer aumento de FC (80-100 lpm)
Evitar bradicardia
Evitar aumento de postcarga
Favorecer la vasodilatación.
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HIPERTENSION
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MANEJO ANESTESICO
Mantener b bloqueantes y clonidina si los toman por efecto rebote sobre TA y FC si se retiran.
El pt con historia de HTA, mayor riesgo de hipotensión perioperatoria especialmente si tto con IECAS
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ARRITMIAS
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MANEJO ANESTESICO
Descartar patologia cardiopulmonar,toxicidad por farmacos o drogas o alt. Metabólicas y/o endocrinas.Supra: Control de FC<100lpm con cardioversion o tto farmacologicoVentriculares: asintomaticas y no cardiopata, b bloqsintomaticas: supresión en periodo preoperatorio con lidocaina, procainamida o amiodarona.
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CONCLUSIONES
Episodios de isquemia y de infarto se dan en primeras 24-48 horas de postoperatoro y más especificamente durante despertar.
La > de veces asintomáticos y silentes con depresión de segmento ST
La valoración preoperatoria incluye el riesgo del enfermo, su tolerancia al esfuerzo y el riesgo inherente del acto quirurgico.
En caso de riesgo del paciente pedir valoración por cardiologo para juzgar y ajustar tto.
La estrategia anestesica y el tipo de monitorización se deciden según paciente y cirugía.
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CONCLUSIONES
Aparte de la insuf. Cardiaca grave, la a. Locorregional, en especial peridural,permitiría reducir las arritmias y la anemia.
El periodo de despertar agrupa procesos humorales, mecánicos e inflamatorios capaces desestabilizar el equilibrio energetico del miocardio.
La detección de los episodios de isquemia postoperatoria ( que son factores predictivos de un IAM) mediante ECG y enz.cardiacas son indispensables.
La mayoría de ttos de enf coronaria, b bloq, estatinas y antiagregantes, no se interrumpen antes de la intervención o se reanudan lo antes posible en el postoperatorio.
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BIBLIOGRAFIA
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Férnandez JA., El paciente cardiopata en cirugia no cardiaca. Servicio de anestesiologia y reanimación Hospital Santa Creu i Sant Pau
Fraile JR., de Diego R., Manual de medicina preoperatoria. Ediciones Ergon, SA, Madrid, 2004.